Monitoring pelaksanaan ART(Atraumatic Disahkan oleh

Restorative Treatment) Kepala Puskesmas

No. Kode : :
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
PUSKESMAS Tilik Tgl. Mulai Berlaku : dr.Dian Hayu Noormawati
WATUMALANG Halaman : NIP.197807252008012018

Unit :Klinik Gigi dan Mulut

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan?
2. Apakah petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu masker
dan sarung tangan?
3. Apakah petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll. Daerah kerja
dalam mulut harus tetap kering?
4. Apakah petugas membersihkan permukaan gigi dari plak dengan
cotton pellet basah?
5. Apakah petugas mengeringkan permukaan gigi dengan cotton pellet?
6. Apakah petugas memperluas lubang masuk kavitas dengan hatchet?
7. Apakah petugas membuang dentin yang terkena karies dengan
excavator?
8. Apakah petugas memecahkan email yang tipis dengan hatchet?
9. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan cotton pellet basah,
kemudian mengeringkannya?
10. Apakah petugas membuang jaringan karies dekat pulpa dengan hati-
hati?
11. Apakah petugas membersihkan kavitas dengan cotton pellet basah?
12. Apakah petugas mengeringkan kavitas dengan cotton pellet?
13. Apakah petugas membersihkan kavitas dan fissure dengan cotton pellet
yang diberi dentin conditioner atau cairan glass ionomer yang
diencerkan selama 10 15 detik?
14. Apakah petugas segera mencuci kavitas dan fissur paling sedikit 2 kali
dengan cotton pellet yang dibasahi dengan air steril?
15. Apakah petugas mengeringkan kavitas dengan cotton pellet?
16. Apakah petugas mengulangi tindakan 11 13 bila kavitas terkontaminasi
saliva/ darah?
17. Apakah petugas mengaduk bahan glass ionomer (20 30 detik)?
18. Apakah petugas memasukkan adukan sedikit demi sedikit ke dalam
kavitas dan fissur di sekitarnya menggunakan ujung tumpul dari
carver. Untuk mendorong adukan ke tempat-tempat yang
dalam/overhang digunakan excavator sendok?
19. Apakah petugas mengulaskan vaselin pada bagian jari telunjuk dari sarung
tangan yang dipakai?
20. Apakah petugas meletakkan jari telunjuk pada bahan tambalan, menekan,
dan setelah beberapa detik menggerakkan jari ke samping?
21. Apakah petugas menghilangkan kelebihan glass ionomer dengan
excavator?
22. Apakah petugas menunggu 1 2 menit sampai bahan terasa keras sambil
menjaga agar gigi tetap dalam keadaan kering?
23. Apakah petugas memeriksa gigitan dengan kertas artikulasi, dan bila perlu
menyesuaikan tinggi tambalan dengan carver?
24. Apakah petugas mengulas lagi tambalan dengan vaselin?
25. Apakah petugas melepaskan cotton roll?
26. Apakah petugas meminta pasien untuk tidak makan apa-apa selama
minimal 1 jam?

Jumlah