FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

Bersama ini saya :

Nama : ANGGA SAHRIL
Nomor STR : 13 01 5 1 1 17 - 1318596
Kualifikasi :
Pendidikan Terakhir : DIPLOMA III KEPERAWATAN
Tingkatan Klinik :
Jabatan Fungsional : PERAWAT PELAKSANA
Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level III (Tiga)
dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

No Kewenangan Klinik
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual
Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level
6) Sertifikat..
 Cibinong 15 januari 2017
Disetujui: Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

() (..)
 FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN
PERAWAT KLINIK IGD
Bersama ini saya :
Nama : ANGGA SAHRIL
Nomor STR : 13 01 5 1 1 17 - 1318596
Kualifikasi :
Pendidikan Terakhir : DIPLOMA III KEPERAWATAN
Tingkatan Klinik :
Jabatan Fungsional : PERAWAT PELAKSANA
Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level 1 (satu)
dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Cibinong 15 januari 2017

Disetujui: Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

() (..)
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan area IGD ( PK III )

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan area IGD Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
8 Menjadi asistensi pada saat tindakan