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Funciones ejecutivas 1. Movimiento ocular Adecuacin de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo)
y dificultades visuoespaciales
2. Bsqueda visual y resolucin de problemas Buscar una palabra determinada en un texto
Construcciones de figuras
Explicacin de artculos de manera ordenada
Antes de hacer la tarea:
1. Bsqueda de alternativas
2. Toma de una decisin
3. Organizacin de los pasos
realizar la exploracin adecuadamente y pueden tener una visin tan optimizar las capacidades de localizacin espacial y bsque-
ms completa del campo visual; es decir, la desintegracin o da visual [34,35]. Sigue una metodologa basada en aspectos
alteracin de la bsqueda visual se torna visible [21]. Este reque- generales y centrales de la Neuropsicologa, tales como el entre-
rimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad, namiento sistemtico y especfico de los procesos cognitivos
que es habitual en rehabilitacin neuropsicolgica, es una estra- alterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36,37],
tegia efectiva en el entrenamiento de la programacin oculomo- como base para trabajar las estrategias que permitan compensar
tora, y constituye una parte importante del trabajo con las altera- los problemas propiamente visuoespaciales, adems de englo-
ciones en la orientacin visuoespacial [5,21] bar el aumento de la conciencia del dficit alterado y su reper-
La bsqueda visual en condiciones normales, en una habi- cusin en la vida cotidiana; todo ello, fundamentado en princi-
tacin, en un papel o en un ordenador, se acompaa de un patrn pios de aprendizaje sin error.
de movimientos oculares organizado, y plantea una bsqueda De este modo, el tratamiento especfico de las dificultades
de detalles relevantes para extraer la informacin necesaria [21]. visuoespaciales [38,39] se basa tanto en el trabajo de estrategias
Por esta razn, las dificultades visuoespaciales en ocasiones que permitan su compensacin como en estrategias encaminadas
pueden reducirse mediante el uso de instrucciones, guas o pau- a la restitucin. En la tabla I se pueden observar los aspectos
tas externas; es decir, la monitorizacin en la realizacin de la trabajados para desarrollar una adecuada orientacin visuoespa-
tarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control del cial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontal
campo visual. izquierda-derecha permitir aumentar el campo visual [34,35] y
La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encon- cubrir aspectos omitidos por el dficit del campo visual o atencio-
trar el objeto diana permite orientar la bsqueda visual a loca- nal, o por la alteracin de la programacin oculomotora [21].
lizaciones espaciales adecuadas, lo que, a su vez, permitir la Permite, adems, trabajar las dificultades de rastreo visual y re-
completa percepcin de la escena visual. Todo este proceso se ducir la desorientacin espacial. De la misma manera que Zhil
encuadra en un conjunto de estrategias de gua visual, control [36], tambin se trabaja la bsqueda visual, y se hace en dos fases,
oculomotor y bsqueda de informacin visual. Para trabajar con la ayuda de programas de ordenador [40]:
estas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centra- 1. La primera fase persigue la automatizacin del movimiento
do en los procesos de control visuomotor relacionado con los de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abar-
procesos de control atencional y las FE. El desarrollo y entrena- car la mayor longitud posible de visin y tener siempre una
miento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabili- completa visin de la escena visual. Una tarea que se trabaja
tacin a objetivos concretos. Un planteamiento posible sera un es la lectura de frases presentadas a travs de un programa
programa de rehabilitacin de las dificultades visuoespaciales de ordenador. Las palabras de cada frase aparecen separadas
centrado en el entrenamiento y compensacin de las capacida- y, sucesivamente, en diferentes puntos de un monitor de 17
des de atencin selectiva [32,33], que permita orientar el com- pulgadas. Van apareciendo en el centro de la pantalla, a la
portamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomoto- derecha y a la izquierda, sucesivamente, hasta formar una
res y la bsqueda visual. El objetivo del programa que a conti- frase completa, como se puede apreciar en la figura, y, tras
nuacin se expone se dirige a conseguir una mejora de los una pausa y una pantalla negra, el paciente ha de evocar la
aspectos visuoespaciales que dificultan la realizacin de las tareas frase que ha aparecido en el monitor del ordenador. El pa-
cotidianas a pacientes que han sufrido dao cerebral, y se inten- ciente se coloca a unos 50 cm del monitor, de manera que
pueda ver todas las letras y as se facilite el movimiento to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamiento
ocular necesario (Figura). de las FE, de manera que antes de realizar cualquier tarea se le
2. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreo plantea al paciente cules son sus dificultades y cmo va a enfren-
vertical y horizontal, as como la bsqueda visual. Se trabajan tarse a la tarea. En este sentido, creemos importante potenciar la
tambin mediante tareas presentadas en el monitor y el sujeto capacidad intencional de auto-gua [21] en el comportamiento de
colocado a la misma distancia. La tarea consiste en buscar una bsqueda visual y aplicar la gua en actividades de la vida diaria,
tarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras que desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a rea-
estn juntas y apiladas en forma piramidal. La seleccin de la lizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I).
tarjeta diana se determina por dos condiciones, uno de los
lados de dicha tarjeta derecho o izquierdo debe esta libre, sin
otra ficha al lado, y debe encontrarse otra tarjeta que sea exac- REHABILITACIN DE TRES PACIENTES
tamente igual y en las mismas condiciones. Es decir, es una CON DIFICULTADES VISUOESPACIALES
tarea de emparejamiento, bajo algunas condiciones que el pa- Se describe la puesta en prctica del programa expuesto anterior-
ciente debe recordar siempre, y, una vez detectadas las posi- mente con tres pacientes que presentan diferentes dificultades
bles tarjetas, deben seleccionarse mediante el cursor del ratn visuoespaciales y que se llev a cabo en la Unidad de Dao Ce-
(se cliquea encima). La instruccin es mira la pantalla del rebral del Hospital Beata Mara Ana, en Madrid.
ordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a la
izquierda y, segn las dificultades del paciente, se podr adaptar Paciente A
con una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha. Se trata de un varn de 68 aos de edad, de profesin abogado,
Adems de buscar tarjeta por tarjeta, se tiene que identificar la con antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad vascular
posible tarjeta diana, y se deben recordar las normas de selec- perifrica y cardiopata isqumica, que sufri un accidente ce-
cin para poder tomar una decisin correcta. En esta prctica, rebrovascular en el transcurso de una operacin de revascula-
la participacin del terapeuta es necesaria, ya que al principio rizacin miocrdica. En la resonancia magntica se objetiv
deber guiar el comportamiento del paciente adems de la isquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo, el rea parie-
gua sobre la pantalla del ordenador se debern recordar las tooccipital izquierda y el centro semioval derecho. Diagnosti-
normas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas. A me- cado como sndrome de Blint, acudi al Servicio de Dao Ce-
dida que el paciente mejora en la tarea, el terapeuta elimina la rebral tras el alta hospitalaria, para su evaluacin y rehabilitacin
ayuda, hasta que el paciente automatiza la bsqueda. Poste- neuropsicolgica (sntomas que presentaba: ataxia ptica,
riormente, se exigen tiempos de ejecucin menores en la rea- apraxia de la mirada y marcha de precaucin). Los resultados de
lizacin de la bsqueda visual, con el objetivo de mejorar la la evaluacin neuropsicolgica evidenciaron dificultades aten-
velocidad de procesamiento. Los aspectos esenciales deman- cionales, un control atencional alterado, dificultades en la orien-
dados y que se trabajan directamente son las capacidades de tacin espacial (negligencia) y en el rastreo visual, debidas a
memoria operativa, atencin alterna, planificacin conduc- dificultades de focalizacin atencional (apraxia de la mirada),
tual y el control de la impulsividad, al tener que recordar siem- dificultades en el clculo y en la linealidad de la escritura debido
pre las normas de actuacin y controlar la secuencia exigida a problemas de ubicacin espacial y, de modo destacado, ataxia
(rastreo ordenado, bsqueda de una tarjeta, etc.), aspectos ptica unilateral derecha no foveal. No se observaron proble-
fundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregu- mas perceptivos (buena ejecucin en los tests de Hooper, Pop-
lacin del comportamiento [41]. Las tareas de bsqueda visual pelreuter y BNT) ni simultagnosia. Aunque con la capacidad
se trabajan con una gran variedad de actividades y en diferen- constructiva preservada, tanto en dibujo como en imitacin de
tes situaciones, debiendo graduarse la amplitud de rastreo es- figuras manuales, la precipitacin de la respuesta y la apraxia
pacial, para generalizar lo mximo posible la estrategia traba- ptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse con
jada y aprendida [33]. De este modo, se pueden plantear acti- aumentos en la latencia de respuesta y con feedback externo. En
vidades como, por ejemplo, bsqueda de palabras en un texto, la tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicol-
laberintos, tareas que exijan una mnima capacidad de estrate- gicas administradas.
gia y planificacin en la orientacin visual, etc. Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron ini-
cialmente al aumento de las diferentes capacidades atenciona-
Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de manera les, se entren la focalizacin de la atencin a determinados
constante a lo largo del programa de rehabilitacin son el aumen- objetos y su posterior recuerdo (oral y escrito), y se reforzaron
Llegados a este punto, y al existir todava dificultades en la familiares, la bsqueda de objetos en el domicilio, la lectura, la
ubicacin de los cubiertos o de las mesas, por la precipitacin de alineacin de la escritura, la marcha en espacios abiertos (calle de
la respuesta, se plante un plan de exposicin a tareas de natura- una ciudad), etc. Slo uno de los pacientes refiere dificultades para
leza visuoespacial que exigan procesos de memoria operativa y desplazarse en la calle cuando hay muchas personas, debido a que
control de la conducta, tales como la orientacin en planos y la si se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivo
organizacin mediante objetivos. En la actualidad, el paciente diana o punto de referencia, aparecen dificultades de orientacin,
trabaja como jefe de camareros no ha llegado a recuperar su al dejar de compensar el campo visual alterado. Aun as, en el
puesto anterior y no presenta ningn tipo de dificultad en la momento actual, es capaz de desplazarse y moverse en lugares
orientacin visuoespacial, habiendo retomado incluso la conduc- abiertos sin perderse, realizar compras en el supermercado y coor-
cin de vehculos. dinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo, por ejem-
plo; de tal manera que, aunque las dificultades visuales persisten,
Paciente C la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permite
El paciente es un varn de 50 aos, de profesin perforador de desplazarse solo. En los otros dos pacientes, se observa una mejora
pozos de agua, que sufri un traumatismo craneoenceflico (GCS significativa de todas las capacidades neuropsicolgicas trabaja-
inicial = 10; 20 das en coma), con fractura occipital izquierda das, incluida la atencin a las dificultades visuoespaciales, y des-
y contusin parietooccipital, con hemianopsia homnima dere- taca la mejora de la ataxia ptica en el paciente diagnosticado de
cha. La evaluacin neuropsicolgica determin la existencia de sndrome de Blint.
trastorno de coordinacin y de equilibrio, adems de dificulta- Con relacin a los procesos de rehabilitacin, no podemos
des de orientacin topogrfica y dificultades de rastreo visual. olvidar la capacidad de recuperacin espontnea de los dficit
Tambin se observaron dificultades para percibir la profundi- espaciales y perceptivos. As, en un trabajo ya citado, el de Zihl,
dad, en la percepcin del movimiento, rastreo visual errtico, del ao 2000 [1], se observa la recuperacin de dichas alteracio-
dificultades en la memoria operativa, tanto en la modalidad nes despus de un dao cerebral derecho posterior sin trata-
visual como verbal, y alteracin en los procesos de memoria miento especfico. Otro trabajo central en esta rea es el de
episdica. Dichos dficit provocaban limitaciones para captar Kerhoff et al [40], quienes plantean una capacidad de recupera-
escenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. La cin de los dficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70%
gravedad de las dificultades de este paciente hizo necesario de 41 pacientes, sin poder concluir nada acerca de la restaura-
trabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre el cin y recuperacin espontnea de las funciones daadas. Por
programa de entrenamiento de la localizacin visual, funda- tanto, es posible que en los pacientes que muestran una reduc-
mentando la rehabilitacin, principalmente en estrategias de cin de todas las dificultades visuoespaciales, se hayan produ-
compensacin oculomotora debido a los graves dficit relacio- cido avances debido a mecanismos de recuperacin espontnea
nados con el campo visual [1]. El tratamiento rehabilitador se y restitucin, pero tambin es importante destacar que el entre-
encamin inicialmente al aumento de la conciencia de las difi- namiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de los
cultades y al entrenamiento de estrategias de bsqueda visual, procesos ejecutivos ha ayudado, cuando menos, a compensar
una vez afianzada la correcta focalizacin atencional y la capa- dichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas ms exi-
cidad de atencin alterna, esenciales en la localizacin y orien- tosas [42].
tacin visuoespacial. Fue el trabajo en la automatizacin del El desarrollo de las capacidades visuoespaciales, apoyado
movimiento ocular y la localizacin espacial (mediante com- en el desarrollo de las capacidades de control motor, la atencin
pensacin) el principal pilar del tratamiento. El paciente lleg y las FE [32,41] pone de relieve la necesidad de trabajar de una
a orientarse perfectamente en la calle y en su casa, siempre y manera coordinada las capacidades cognitivas alteradas; por
cuando utilizara las estrategias de compensacin entrenadas, y esta razn, es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitador
en la actualidad se han reducido significativamente sus dificul- de los procesos cognitivos a trabajar [32]. Uno de los aspectos
tades de rastreo visual o de orientacin visuoespacial, ya que se esenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidades
compensan eficazmente. Las dificultades que perduran no le visuoespaciales ser el tratamiento de las capacidades atencio-
permiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que tena nales. La adecuada organizacin del comportamiento dirigido a
antes del accidente (medicin, clculo, perforacin y explora- una meta requiere, en este caso, los procesos de bsqueda vi-
cin de pozos de agua), pero es capaz de llevar una vida inde- sual, la organizacin de la conducta, el desarrollo de mecanis-
pendiente, ya que puede orientarse en diferentes entornos, tanto mos de atencin [32,41], y la participacin de las funciones
en la calle como en su casa. ejecutivas, por su contribucin en la formacin de planes de
movimiento [8,10,25,34] y en la capacidad para orientar la con-
ducta a metas y objetivos concretos [4,21,43]. Un ejemplo de la
DISCUSIN gran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estos-
El objetivo del tratamiento en los tres casos incluy el entrena- pacientes, por la conjuncin de diferentes procesos cognitivos,
miento de las capacidades atencionales, el aumento de la eficacia es el ya mencionado sndrome de Blint [28,29], ya que no es
del rastreo visual mediante la automatizacin de los movimientos fcil determinar con precisin la causa ltima que provoca cada
oculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas de uno de los dficit que lo caracterizan.
bsqueda visual de informacin relevante a un objetivo. Tras el
proceso rehabilitador se observ una mejora en las dificultades A modo de conclusin se pueden plantear algunas reflexiones
visuoespaciales de los pacientes, en especial en la orientacin to- finales:
pogrfica, la orientacin interpersonal, el rastreo visual y la coor- 1. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinacin e im-
dinacin visuomotora, con repercusin funcional en las activida- plicacin de un conjunto de procesos cognitivos diferentes a
des de la vida diaria, tales como la orientacin en ambientes los propiamente visuoespaciales [4,31,35,44].
2. Las capacidades cognitivas, como la atencin y las FE, pare- 4. El desarrollo de la localizacin espacial como intento de com-
cen necesarias para trabajar la localizacin espacial y la bs- pensar las dificultades en el campo visual alterado, as como
queda visual, y pueden, de alguna manera, formar parte del el trabajo en los procesos de bsqueda visual, pueden ayudar
procesamiento visuoespacial y visuoperceptivo [4,45,46]. a los pacientes con dao cerebral adquirido que presentan
3. Un aspecto que se deriva del anterior es que el planteamiento dificultades visuoespaciales [1,39,41].
de programas de rehabilitacin en pacientes con problemas 5. Debido a la importancia de las FE en la coordinacin de los
visuoespaciales necesita partir de una detallada y exhaustiva procesos cognitivos y del comportamiento [47], la implica-
evaluacin neuropsicolgica, que proporcione una definicin cin de estas habilidades en la planificacin del tratamiento
clara de las capacidades alteradas y conservadas para adecuar rehabilitador puede favorecer la mejora de las capacidades de
un programa de tratamiento coherente y apropiado a la persona. bsqueda visual y la programacin oculomotora [44,48].
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