ABDOMEN, PRINSIP UMUM

Nyeri perut non-akut dan gejala dan tanda perut lainnya

PENGANTAR
Diagnosis dan penanganan keluhan abdomen non-akut merupakan bagian penting dari beban kerja
klinik rawat jalan bedah umum. Sebagian besar pasien dengan keluhan perut diselidiki dan diobati
sebagai pasien rawat jalan dan hanya sebagian yang memerlukan perawatan di rumah sakit atau
operasi. Proporsi masalah perut bervariasi dari satu klinik ke klinik lainnya tergantung pada
tersedianya layanan gastroenologi medis dan layanan bedah gastroenterologis spesialis.
Diagnosis yang dilakukan pada pasien yang terlihat di klinik bedah sangat berbeda dengan
pemeriksaan darurat yang dilakukan di rumah sakit. Namun demikian, ahli bedah di klinik harus
tetap waspada terhadap presentasi umum yang tidak biasa yang biasanya terjadi secara akut, mis.
Massa usus buntu.
Gejala penyajian utama gangguan perut non-akut ditunjukkan pada Kotak 18.1. Selain itu, pasien
sering dirujuk ke ahli bedah setelah ditemukannya massa perut, ikterus obstruktif atau anemia
defisiensi besi yang disebabkan oleh kehilangan darah kronis.
Sejarah dapat memberikan 70% atau lebih petunjuk untuk diagnosis dan harus dilakukan dengan
serius, akurat dan sangat hati-hati.
RASA SAKIT
KARAKTER, WAKTU DAN SITUS PAIN
Poin penting yang harus dibahas dalam mengambil riwayat nyeri perut dirangkum dalam Kotak 18.2.
Rasa sakit adalah fenomena yang sangat subjektif dan sejarah akan diwarnai oleh persepsi pasien
sendiri tentang rasa sakit dan kemungkinan pentingnya. Pasien sering menggunakan istilah samar-
samar seperti 'gangguan pencernaan' dan 'dispepsia' untuk menggambarkan nyeri perut bagian atas
atau ketidaknyamanan yang terkait dengan makanan. Istilah ini harus memiliki sedikit tempat dalam
terminologi medis, dan apa sebenarnya arti pasien harus diklarifikasi dengan pertanyaan lebih lanjut.
Dalam sejarah, fitur nyeri yang terkait waktu sangat penting dalam bekerja menuju diagnosis
banding dan hanya akan ditimbulkan oleh penyelidikan yang rajin. Penting untuk menentukan kapan
rasa sakit dimulai. Terkadang, menanyakan kapan pasien terakhir benar-benar sembuh akan
membantu menentukan onset yang sebenarnya. Saat menyajikan sejarah kasus di lingkungan
bangsal, katakan 'rasa sakit itu dimulai enam hari yang lalu' dan bukan, katakanlah, 'itu dimulai pada
hari Kamis yang lalu'. Rincian lainnya termasuk apakah rasa sakit itu kontinu atau periodik; Mungkin
ada eksaserbasi akut pada nyeri latar belakang yang terus berlanjut, misalnya. Jika nyeri periodik,
tanyakan seberapa sering terjadi (menit, jam, hari, minggu atau bahkan terus-menerus), dan apakah
frekuensi dan tingkat keparahannya bervariasi.
Nyeri dijelaskan oleh pasien dengan berbagai cara, walaupun masing-masing entitas patologis
cenderung memiliki karakteristik rasa sakitnya sendiri. Pola itu hanya akan terungkap jika semua
aspek sejarah rasa sakit ditanyakan.
Situs asal rasa sakit, terutama di tempat yang pertama kali diwujudkan, menunjukkan struktur
anatomi yang paling mungkin untuk dilibatkan. Ini ditunjukkan pada Gambar 18.1 (hal 277).
Distribusi dan radiasi rasa sakit memberikan petunjuk lebih lanjut. Rasa sakit yang meluas sampai ke
belakang menunjukkan adanya keterlibatan struktur retroperitoneal, mis. Pankreas (karsinoma atau
pankreatitis kronis) atau aorta perut (aneurisma). Rasa sakit kandung empedu cenderung menyebar
dari hipokondrium kanan ke punggung di sisi kanan. Nyeri ginjal cenderung menyebar dari pinggang
ke arah pangkal paha dan kadang-kadang ke alat kelamin.
Kotak 18.1 Gejala penyajian utama gangguan perut non-akut
Sakit perut
Kesulitan menelan (disfagia)
Penurunan berat badan
Anoreksia (kehilangan nafsu makan)
Mual atau muntah terputus-putus
Perubahan kebiasaan buang air besar, termasuk pendarahan rektum

PENYAKIT PENYEBAB NON-ACUTE PAIN

Kotak 18.2 Menilai sakit perut dari riwayat
1. Onset dan durasi nyeri
Berapa lama yang lalu mulai (jam, hari, minggu)?
Onset bertahap atau tiba-tiba? (Onset tiba-tiba menyiratkan penyebab mekanis)
Ada episode atau serangan serupa sebelumnya?
2. Periodisitas
Apakah rasa sakit datang dalam pertarungan berulang setiap jam, harian, mingguan, bulanan?
Terutama siang hari atau malam hari?
Setiap periode bebas dari rasa sakit?
Pada wanita, ada hubungan dengan siklus haid? Kemungkinan kehamilan?
3. Lokasi rasa sakit
Dari mana rasa sakit dimulai dan kapan sekarang, mis. Tengah, epigastrik, kanan atau kiri subkostal
(hipokondria), pada fosa iliaka kanan atau kiri, suprapubik, 'perut bagian bawah', atau pinggang?
Apakah sakit itu baik atau buruk terlokalisir? (Yaitu lokalisasi jika peritoneum parietal terlibat karena
persarafan somatiknya)
Apakah ada radiasi rasa sakit? (Yaitu menyebar ke daerah terdekat)
4. Keparahan dan karakter rasa sakit
Ketidaknyamanan saja, sakit sedang atau sakit parah?
Seberapa banyak mengganggu aktivitas hidup normal?
Kata-kata deskriptif apa yang pasien gunakan: 'tajam'; 'tumpul'; 'pembakaran'; 'penumpasan';
'dalam'; 'perih sekali'; 'Boreing'; 'Kembung'; 'Pisau-seperti'; 'Menikam'
Apakah rasa sakitnya lebih cenderung fisiologis (mis., Pra-defaekasi kolik atau dismenorea) atau
patologis?
5. Variasi keparahan nyeri dengan waktu
Apakah karakter rasa sakit bervariasi selama serangan, mis. Konstan, intermiten atau episodik, 'kolik'
(yaitu datang dengan gelombang kejang yang parah), nyeri latar belakang dengan eksaserbasi?
6. Memperburuk dan mengurangi faktor
misalnya Diperbaiki atau diperburuk oleh makanan, postur tubuh, olahraga atau narkoba?
7. Gejala terkait
misalnya Muntah, perubahan kebiasaan buang air besar, penurunan berat badan atau mual

Kondisi berikut biasanya menyebabkan nyeri perut non-akut. Masing-masing memiliki fitur
karakteristik tertentu:
Batu empedu dan disfungsi kandung empedu. Biliary colic hadir dengan serangan berulang yang
tidak teratur, yang meskipun digambarkan sebagai kolik, secara karakteristik berlangsung terus
menerus selama 1-12 jam. Beberapa episode lebih parah dan berkepanjangan dibandingkan yang
lain dan seringkali serangan yang sangat parah membawa pasien ke rumah sakit. Rasa sakit biasanya
terletak di perut bagian atas-seringkali di sisi kanan, jarang terjadi di epigastrium-dan bisa memancar
ke belakang di sebelah kanan. Hal ini sering diendapkan oleh makanan kaya atau berlemak dan
mungkin terkait dengan muntah di akhir serangan
Penyakit ulkus peptikum Biasanya ada nyeri epigastrik 'boreing' intermiten yang berulang beberapa
kali dalam setahun dan berlangsung berhari-hari atau berminggu-minggu dalam satu waktu. Ini tidak
seberat kolik bilier kecuali ada perforasi, yang hampir selalu hadir dengan akut. Retrosternal
'terbakar' terjadi pada oesofagitis peptik dan cenderung terjadi setelah makan besar dan pada saat
berbaring. Hubungan rasa sakit dengan makanan bervariasi sesuai dengan lokasi penyakit maag:
nyeri ulkus duodenum cenderung berkurang dengan makanan hambar dan berulang 3-4 jam
sesudahnya, biasanya pada dini hari, sedangkan rasa sakit pada tukak lambung dan Oesophagitis
cenderung diperparah oleh makanan, terutama jika bersifat asam atau pedas. Nyeri peptik
umumnya dikurangi oleh antasida dan hampir selalu oleh obat penghambat H2 (misalnya ranitidin)
atau inhibitor pompa proton (misalnya omeprazol), 'uji coba pengobatan' ini memberikan bukti
untuk diagnosis
Pankreatitis kronis dan karsinoma pankreas. Ini biasanya terkait dengan 'pengunyahan' parah, nyeri
pusat persisten dan buruk lokal yang biasanya menyebar ke belakang dan sering dikaitkan dengan
anoreksia dan penurunan berat badan. Rasa sakit bisa lega dengan mencondongkan tubuh ke depan
('posisi pankreas'). Karsinoma dini pankreas, bagaimanapun, seringkali tidak menimbulkan rasa sakit
Sindrom iritasi usus dan konstipasi, Kondisi ini dapat menyebabkan kompleks gejala kronis yang
meniru obstruksi parsial usus yang disebabkan oleh episode nyeri kolik. Ini adalah nyeri yang tidak
terlokalisir, sering 'kembung', terutama pasca-prandial (setelah makan). Ini adalah intensitas variabel
dan sering dikaitkan dengan gangguan fungsi usus sementara, terutama diare dan konstipasi bolak-
balik. Passage flatus atau tinja sering menghilangkan gejala secara sementara
Penyakit divertikular dan penyakit Crohn. Obstruksi usus parsial dapat terjadi dengan penyakit
divertikular dari kolon sigmoid atau dengan penyakit Crohn usus kecil. Gejalanya mirip dengan
obstruksi usus halus namun lebih banyak dibungkam. Pada obstruksi usus yang tidak lengkap,
seringkali ada beberapa saluran flatus atau bahkan kotoran tapi pasien dinyatakan mengalami
penghalang. Istilah penyumbatan sub-akut tidak ada artinya dan harus ditinggalkan
Obstruksi aliran keluar ginjal kronis (hidronefrosis) disebabkan oleh batu, tumor atau fibrosis.
Mungkin ada nyeri pinggang yang 'kusam', kurang didefinisikan, cukup konstan yang mungkin
disertai gejala khas saluran kemih, mis. Hematuria dan disuria. Hal ini sering diperparah secara akut
oleh asupan cairan yang tinggi
Kondisi ginekologis, terutama penyakit radang panggul kronik dan tumor ovarium. Ini bisa mencapai
ahli bedah karena sakit perut bagian bawah yang kurang jelas. Sejarah ginekologis harus diambil
pada pasien wanita; Pemeriksaan panggul bisa mengungkapkan penyebabnya
Kelainan non bedah (yaitu 'medis') yang menyebabkan sakit perut. Ini termasuk kemacetan hati
pada gagal jantung (umum), infark limpa atau diabetes (tidak biasa tapi penting), porfiria intermiten
akut, anemia sel sabit atau sifilis tersier (sangat jarang). Pasien terkadang hadir dengan nyeri perut
dimana tidak ada penyebab organik yang dapat ditemukan meski dilakukan pemeriksaan ekstensif.
Dalam hal ini, sindrom iritasi usus besar atau kepekaan terhadap makanan tertentu, mis. Protein
gluten atau wheat, perlu dipertimbangkan. Hanya sebagai upaya terakhir jika rasa sakit itu
disebabkan oleh gangguan psikologis. Operasi yang tidak perlu terkadang dilakukan pada pasien ini
NON-ACUTE PAIN PADA ANAK-ANAK
Ini umum; Penyebab utama organik adalah: 'kolik kekanak-kanakan' (kadang-kadang karena alergi
susu sapi), sindrom iritasi usus besar pada anak yang lebih tua, penyakit usus inflamasi kronis, infeksi
streptokokus berulang, dan kadang-kadang hidronefrosis yang disebabkan oleh penyumbatan
saluran kemih. Yang disebut 'periodic syndrome' ditandai dengan episode berulang dari nyeri
abdomen yang tidak jelas dan tidak konsisten dan / atau muntah berulang, kadang-kadang cukup
parah bagi anak untuk meminta masuk dan cairan intravena. Migrain perut dengan atau tanpa mual,
pucat, fotofobia dan berlangsung hingga tiga hari paling sering terjadi pada tahun-tahun sebelum
pubertas. Sakit perut psikosomatik mungkin menjadi penjelasan jika penyebab organik telah
dikecualikan dan dengan demikian faktor psikologis dan lingkungan, termasuk kemungkinan
pengabaian dan pelecehan anak, harus dieksplorasi (lihat Bab 50).
PENDEKATAN UNTUK INVESTIGASI PAIN NON-AKUT NON-AKUT
Diagnosis banding pertama-tama harus dibuat berdasarkan alasan klinis (Kotak 18.3 dan Gambar
18.1). Pilihan (dan urutan) dari banyak kemungkinan penyelidikan harus efisien dan ekonomis,
setelah mempertimbangkan bagaimana masing-masing akan mendukung atau membantu
menghilangkan diagnosis yang paling mungkin (dan umum) dan bagaimana hal itu dapat
mempengaruhi manajemen. Diagnosis yang jarang biasanya memerlukan penyelidikan yang lebih
luas dan khusus.
DYSPHAGIA
PRESENTASI KLINIS
Disfagia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kesulitan dalam menelan. Gejala yang
paling umum adalah ketidakmampuan menelan makanan padat, yang akan digambarkan oleh pasien
sebagai 'tersumbat' atau 'diangkat' sebelum masuk ke perut atau muntah. Pasien biasanya
melaporkan bahwa jenis makanan tertentu lebih sulit daripada yang lain; Makanan berserat, seperti
potongan daging, biasanya menimbulkan masalah terbanyak. Pasien biasanya dapat menunjukkan
tingkat yang tepat untuk penyumbatan yang dirasakan. Tingkat penyumbatan sebenarnya biasanya
agak jauh dari titik itu.
Disfagia hampir selalu disebabkan oleh penyakit di atau bersebelahan dengan kerongkongan tapi
kadang lesi ada di faring atau perut. Penyempitan esofagus biasanya menyebabkan gejala hanya bila
lumen tidak dapat melebar melampaui diameter sekitar 10 mm - semakin sempit lumen, semakin
parah gejalanya. Dalam banyak kondisi patologis yang menyebabkan disfagia, lumen menjadi
semakin terbatas dan tidak dapat dikendalikan. Awalnya hanya padatan berserat yang menyebabkan
kesulitan tapi kemudian masalah meluas ke semua padatan dan kemudian, bahkan sampai cairan.
Karena penyempitan adalah proses yang bertahap dan berbahaya, pasien sering memberi
kompensasi pada tingkat yang mengejutkan (misalnya dengan melikuidasi semua makanan) dan
mungkin hanya hadir bila mereka mengalami kesulitan menelan cairan atau bahkan air liur mereka
sendiri. Pada saat ini biasanya ditandai penurunan berat badan.
Penyebab umum disfagia diuraikan dalam Kotak 18.4, hal. 279. Nyeri saat menelan atau
odynophagia (biasanya dipicu oleh makanan dan minuman, terutama jika panas) adalah gejala khas
yang sangat mencurigakan karsinoma.

Kotak 18.3 Pemeriksaan abdomen: 28 poin yang perlu diingat dalam memeriksa pasien dengan
gejala perut
Pemeriksaan umum
Tampan atau sakit (kurus, kurus, lemas)?
Waspada dan merespons secara normal atau terlahir dan merosot di tempat tidur?
Dehidrasi (warna kulitnya buruk, cekung pipi)?
Warna kulit tidak normal (pucat, kuning, abu-abu)
Tanda-tanda luka bedah atau dressing
Diagram akhir tidur-demam, takikardia, keseimbangan cairan, grafik trauma, diagram nyeri, bagan
obat (misalnya kekuatan dan frekuensi analgesia), skor peringatan dini dimodifikasi (MEWS)
'Aksesori medis'-i.v. Infus, kateter urin, nutrisi parenteral, peralatan pemantauan, masker oksigen
Stigmata periferal penyakit perut
Kuku jari untuk koilonychia (kuku berbentuk sendok dengan defisiensi besi) dan leuconychia
(keputihan dan opasitas kuku, kadang karena hypoalbuminaemia)
Tangan untuk eritema palmar dan kontraktur Dupuytren (berasosiasi dengan penyakit hati)
Mata-kuning sklerae pada penyakit kuning, konjungtiva pucat pada anemia
Mulut dan lidah-untuk ulserasi yang menandakan stomatitis sudut Crohn pada anemia, dehidrasi,
telangiektasia pada telangiektasia hemoragik herediter.
Palpasi palsi supraklavikular untuk kelenjar getah bening yang membesar, terutama simpul Virchow
sisi kiri yang menunjukkan keganasan GI atas (tanda Troisier)
Periksa kulit perut untuk ikterus dan bekas goresan akibat pruritus (gatal), nevi laba-laba
(mengindikasikan kemungkinan penyakit hati)
Dada pada laki-laki untuk gynaecomastia pada penyakit hati
Pemeriksaan perut
Posisikan pasien dengan benar (nyaman, dekat rata, lengan demi lengan) dan pajankan seluruh
bidang perut ('puting lutut', tapi tidak sekaligus)
Bentuk perut yang membesar atau skafoid (cekung)?
Luka dan bekas luka kulit, kemerahan, debit purulen atau tanda infeksi lainnya, eritema ab igne (lihat
Gambar 18.2)
Memar-umbilikus atau sayap pada pankreatitis akut; Pencetakan kain (kasus trauma)
Herniasi (termasuk situs primer biasa dan hernia insisional)
Capum medusae-pembesaran vena yang memancar dari umbilikus menunjukkan sumbatan vena
portal
Terlihat peristaltik-biasanya menunjukkan obstruksi usus kecil yang sudah berlangsung lama
Palpasi abdomen (jangan sakiti pasien; awasi wajah untuk tanda ketidaknyamanan)
Palpasi keseluruhan yang lembut untuk kelainan yang jelas
Keseluruhan palpasi yang lebih kencang pada tingkat yang lebih dalam memberikan pemeriksaan
terperinci terhadap massa abnormal - hubungan dengan dinding perut, ukuran, bentuk, posisi,
mobilitas, tekstur, kekerasan, fiksasi di posterior atau anterior, nyeri tekan. Kemungkinan situs atau
organ asal?
Palpasi organ khusus-tekan terlebih dahulu, lalu mintalah pasien bernafas dalam-dalam; Secara
bertahap rilekskan tekanan Anda dan cari tepi bawah organ yang menurun; Ulangi pada interval 3
cm yang bergerak ke atas:
Hati-mulai serendah mungkin, mis. Fosa iliaka kanan, dan bekerja ke atas seperti di atas. Peta keluar
tepi hati yang teraba. Jika besar, palpasi permukaan untuk penyimpangan, mis. Metastasis Hati yang
membesar biasanya tetap bersentuhan dengan dinding perut anterior dan kusam pada perkusi.
Percuss juga untuk batas atas untuk mengukur ukuran hati; Auskultasi hati yang besar untuk latihan
pembuluh darah
Pasien limpa sedikit miring ke arah kanan, letakkan tangan kiri di belakang tulang rusuk kiri bawah
dan angkat perlahan. Mulai serendah mungkin memperbesar jangkauan, mis. Fosa iliaka kanan, dan
palpasi untuk hati. Carilah takik di tepi bawah. Agar teraba, limpa perlu diperbesar 2-3 kali normal.
Percuss untuk resonansi di atas karena gas di usus superficial untuk itu
Ginjal - seperti halnya dengan hati, massa ginjal biasanya turun dengan inspirasi karena ginjal
berbaring tepat di bawah diafragma. Palpasi bimanual memungkinkan ginjal posterior ditempatkan
untuk dirasakan dengan menggesernya ke arah anterior (lihat Gambar 18.3). Letakkan tangan kiri di
pinggang dan usahakan untuk mendorong organ yang diperbesar ke depan untuk memeriksa tangan
Pemeriksaan untuk asites (lihat Gambar 18.4)
Hernial orifice-inguinal dan femoralis untuk impuls batuk; Reducibility (lihat Bab 32)
Pemeriksaan rektal dan / atau vagina jika sesuai (lihat Tabel 18.1)
Perkusi dan auskultasi jika tepat.

Achalasia adalah pengecualian utama pola disfagia biasa yang menelan cairan cenderung
menyebabkan lebih banyak kesulitan daripada menelan zat padat. Pada achalasia, terjadi
penghancuran idiopatik ganglia parasimpatis pada pleksus Auerbach (submukosa) dari keseluruhan
kerongkongan, yang menghasilkan penyempitan fungsional kerongkongan bawah dan kegagalan
peristaltik sepanjang panjangnya. Dengan demikian kerongkongan menjadi sangat membesar dan
melebar, dengan padatan menempel ke arah ujung bawah dan cairan mengalir ke saluran udara
yang menyebabkan disfagia spluttering. Gejala berlebih dan konsekuen ini cenderung terjadi saat
pasien berbaring datar di malam hari. Achalasia sering hadir dengan infeksi dada kronis dan bukan
disfagia dan diagnosisnya sering sampai terlambat. Gejala serupa dari kelebihan aliran udara ke
saluran pernafasan bisa dipicu oleh palung bulbar, yang paling sering dipicu oleh stroke.
Obstruksi Bolus adalah bentuk disfagia akut, di mana segumpal makanan menempel pada bagian
yang menyempit, benar-benar menghalangi kerongkongan.