UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS

ODONTOLGICOS

Fecha: ___/___/___ Historia Clnica N____________________

Nombre del Paciente:_______________________________________________________________
Edad: ____________ aos ___________ meses

Yo,____________________________________________ identificado con DNI________________,

madre ( ), padre ( ), otro ( ) del menor _______________________________________,
en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales, certifico que el estudiante
____________________________________________________ del ________ ciclo, bajo la
supervisin del Cirujano Dentista________________________________________ con registro
profesional COP____________ me han explicado de forma clara y adecuada:

1. El diagnstico que se me ha dado para el menor es: __________________________________

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2. El Plan de tratamiento propuesto consistir en:______________________________________

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ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

3. Conociendo los beneficios y riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales
como:________________________________________________________________________
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4. He realizado las preguntas que consider oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
respuestas que considero suficientes y aceptables.
5. Autorizo que se obtengan (marque la opcin que desee):
Radiografas (Si) (No)
Modelos de estudio (Si) (No)
Fotografas (Si) (No)
Videos (Si) (No)
Otros registros grficos (Si) (No)
6. Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y
asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.
7. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen despus
del tratamiento al menor que por este medio acepto.
8. Por lo anteriormente expuesto doy autorizacin a realizar el tratamiento que me han
planteado.

En constancia firman

Firma del Tutor del paciente Firma del estudiante

DNI DNI

Firma del docente de la asignatura