Protocolo de Enfermagem

na Ateno Primria Sade

no Estado de Gois

GOINIA
2014
 Conselho Federal de Enfermagem
Lei 5.905 de 12 de julho de 1973
Conselho Regional de Enfermagem de Gois
Filiado ao C.I.E. - Genebra

Diretoria
Presidente: ENF Maria Salete Silva Pontieri Nascimento
Secretria: ENF Marysia Alves da Silva
Tesoureira: ENF Luzia Helena Porfrio Berigo
Comisso de Tomada de Contas
TEC Joo Batista Lindolfo
TEC Gilberto Ferreira Rosa
ENF ngela Bete Severino Pereira
Conselheiros Vogais
ENF Ana Ceclia Coelho Melo
TEC Irani Tranqueira dos Reis Almeida
AUX Maria Helena Carvalho S
Conselheiros Suplentes
ENF Zilah Cndida Pereira das Neves
ENF Cristiane Jos Borges
ENF Michelle da Costa Mata
ENF Marta Valria Calatayud Carvalho
ENF Kenia Barbosa Rocha
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TEC Rosair Pereira Rosa
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Unidade Vapt Vupt - Av. Presidente Vargas n 1.650, Jardim Gois - CEP: 75.903-220
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Valparaso de Gois
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Shopping Sul, loja 140-A - CEP: 72876-301
Telefone/Fax: (61) 3629.2371
Protocolo de Enfermagem na Ateno
Primria Sade no Estado de Gois

Organizadores

Claci Ftima Weirich Rosso

Karla Prado de Souza Cruvinel

Marisa Aparecida de Souza e Silva

Nilza Alves Marques Almeida

Valdivina Mendes Pereira

Dase Cristina de S Pinheiro

 PREFCIO

O Conselho Regional de Enfermagem de Gois tem o prazer de apresentar

e dividir com toda a categoria de enfermagem e demais profissionais da rea este
protocolo de Ateno em Sade.
A diversidade de procedimentos hoje disponveis na sade, assim como, a
premente necessidade da organizao dos servios, do desenvolvimento de atitudes
interdisciplinares exigem, dos profissionais e gestores, a elaborao, divulgao
e adoo de ferramentas que sejam capazes de instrumentalizar as aes dentro do
Sistema nico de Sade (SUS) e demais servios.
Essas aes so sustentadas por meio de procedimentos e processos simples ou
complexos constitudos a partir do seu prprio conhecimento, no caso, a disciplina
enfermagem, os quais interagem com a aplicao do conhecimento de outras disciplinas,
como as que resultam em Protocolos de preveno e de aes clnicas franqueadas pelo
Ministrio da Sade, compondo diretrizes teraputicas fundamentadas em evidncias
cientficas e prticas de consenso.
Nos vrios cenrios da ateno sade, a enfermagem com seus atores,
enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem busca garantir um atendimento
individualizado, personalizado, coletivo ou grupal em consonncia com a natureza do
seu cuidado, isto , um cuidar compartilhador de princpios como integralidade, olhar
holstico, assertividade, sensibilidade, dignidade, sistematizao, entre outros.
O presente protocolo objetiva contribuir, de forma tica, crtica e responsvel,
com essa busca para a transformao das prticas e a consequente ampliao da
qualidade e autonomia da enfermagem em nosso estado. Unir para transformar! Esse
o desafio!
 SUMRIO
Apresentao.......................................................................................................................................................... 9

1 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade da Famlia.............................................................11

2 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade da Criana.............................................................27

3 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade do Adolescente..................................................89

4 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade da Mulher.......................................................... 107

5 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade do Homem ....................................................... 133

6 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade do Idoso............................................................. 159

7 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade do Trabalhador............................................... 179

8 Protocolo de Enfermagem na Ateno Sade Mental................................................................. 203

9 Protocolo de Enfermagem na Ateno Imunizao..................................................................... 221

10 Protocolo de Enfermagem na Ateno s Doenas Sexualmente Transmissveis.............. 228

11 Protocolo de Enfermagem na Ateno Tuberculose................................................................. 257

12 Protocolo de Enfermagem na Ateno Hansenase.................................................................. 270

13 Protocolo de Enfermagem na Ateno Raiva Humana............................................................. 281

14 Protocolo de Enfermagem na Ateno Dengue.......................................................................... 299

15 Protocolo de Enfermagem na Ateno Hipertenso................................................................. 311

16 Protocolo de Enfermagem na Ateno Diabetes Mellitus....................................................... 329

 9

Apresentao

A ideia de criao de Protocolos de Enfermagem na Ateno Primria Sade foi

inspirada na preocupao do Conselho Regional de Enfermagem do Estado de Gois
(Coren-GO), em elaborar um instrumento prtico e objetivo, para nortear as aes
dos profissionais de enfermagem. O objetivo subsidiar a conduta profissional para
a promoo de atendimento de qualidade e segurana aos usurios do Sistema nico
de Sade, respaldado pelo rgo competente na fiscalizao das atividades desses
profissionais.
Os Protocolos de Enfermagem podem ser estabelecidos para todos os servios de
enfermagem nos diferentes nveis de Ateno, entretanto os Protocolos apresentados
nesta edio esto direcionados s aes na Ateno Primria Sade. Esses
constituem instrumento para nortear a sistematizao da assistncia de enfermagem,
nas consultas de enfermagem no mbito das Unidades Bsicas de Sade e nas aes a
serem desenvolvidas na comunidade, como visitas domiciliares e atividades de grupos.
Ao considerar que os processos de trabalho desses profissionais tornam-se cada
vez mais complexos, e os avanos tecnolgicos intermediam o saber-ser e o saber-
fazer das pessoas, destaca-se a relevncia de protocolos que orientem, normatizem e
proporcionem segurana e qualidade no desempenho das atividades da enfermagem.
A reedio com atualizao deste documento se torna necessria, visto que o
profissional enfermeiro, membro ativo da equipe multiprofissional, precisa desenvolver
um trabalho com autonomia e maior resolutividade, inserido nos programas de sade
pblica preconizados pelo Ministrio da Sade, conforme salienta a Lei 7.498/86 do
Exerccio Profissional da Enfermagem.
Alm de que, como a Ateno Primria Sade est em constante atualizao
frente aos Programas e Diretrizes adotados pelo Ministrio da Sade e o conhecimento
cientfico dinmico e aperfeioado constantemente, as atualizaes dos Protocolos
de Enfermagem so um processo natural e necessrio, que visa incorporar novos
conhecimentos e procedimentos s aes de enfermagem para objetividade, agilidade,
qualidade e maior segurana ao cliente, ao profissional e ao servio.
Nesse contexto, subsidia esta reedio dos protocolos a Portaria n 2.488/2011
que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), verso atualizada, a qual
estabelece a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica
de Sade (ABS), para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e, tambm, estimula a
elaborao de protocolos e/ou outras normas tcnicas estabelecidas pelos gestores
federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais de
cada profisso da rea da sade. Tambm a Portaria n 687 MS/GM, de 30 de maro
de 2006, que aprova a Poltica Nacional de Promoo da Sade, possui o objetivo de
10

promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidades e riscos sade relacionados

aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho,
habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. Frente
a todo esse contexto, tornam-se oportunas a elaborao e a reedio de Protocolos de
Enfermagem, nas mais diversas reas de atuao na Ateno Primria em Sade.
Aos profissionais enfermeiros, as principais vantagens dos protocolos de
enfermagem incluem a oferta de um valioso material consolidado, validado e de
fcil consulta. Permitem sistematizar o cuidado ofertado e corroborar a tomada de
decises. Da sua caracterstica de instrumentalizao das aes cotidianas, tais como
as consultas de enfermagem no mbito das Unidades de Sade e, tambm, nas aes
desenvolvidas na comunidade e nos diferentes espaos de atuao. A atual tendncia
que as pessoas, em qualquer segmento, trabalhem em equipe, incentivando-se
colaborao, ao relacionamento harmonioso, comunicao e troca de experincias.
Com esse intuito e para atender proposta de organizar o trabalho, coordenar,
acompanhar e colaborar para o desenvolvimento das atividades de reviso, atualizao
e ampliao do Protocolo de Enfermagem em Ateno Sade de Gois, editado
em 2010, foi constituda a Cmara Tcnica de Reviso dos Protocolos de Ateno
Primria em Sade. A mesma comps-se de enfermeiros gestores, assistenciais e
docentes, representantes da Secretaria de Estado da Sade de Gois (SES-GO), da
Secretaria Municipal de Sade de Goinia (SMS/Goinia), da Universidade Federal
de Gois (UFG) e da Pontifcia Universidade Catlica de Gois (PUC-Gois), em sua
maioria, elaboradores da primeira edio do protocolo. Esse grupo foi composto com
representatividade local para tal finalidade, cuja legitimidade foi conferida atravs da
Portaria COREN-GO n 0999, de 1 de maro de 2013.
A Cmara Tcnica estruturou os trabalhos a partir da composio de Grupos
de Trabalho (GT), divididos de acordo com as reas temticas de expertise dos
profissionais, representados por segmentos dos setores de servio e ensino.
Pelo exposto, fica clara a pretenso em elaborar protocolos que atendam s
principais demandas em Ateno Primria Sade e apoiem o enfermeiro no seu
trabalho cotidiano. Assim sendo, por meio do trabalho integrativo, reflexivo e atinente
prtica em sade, apresenta-se o trabalho elaborado pelos Grupos de Trabalho em
parceria com a Cmara Tcnica.
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1 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DA FAMLIA
Brbara Souza Rocha1
Laidilce Teles Zatta2
Marcela Alvarenga de Morais3
Marisa Aparecida de Souza e Silva4
Mirlene Guedes de Lima5

Introduo
A ateno Sade da Famlia est inserida no sistema de sade brasileiro Sis-
tema nico de Sade (SUS), como a estratgia capaz de consolidar as propostas do
sistema e de fortalecer a Ateno Bsica (AB) como fora motora das Redes de Ateno
em Sade (RAS).
Dentre as caractersticas mais marcantes da AB, est seu alto grau de descentra-
lizao e capilaridade, ou seja, chegar o mais prximo possvel da vida das pessoas.
A AB se torna o contato preferencial dos usurios, a principal porta de entrada deles
no SUS. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade, do vncu-
lo, da continuidade do cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da
humanizao, da equidade e da participao social. A AB considera o sujeito em sua
singularidade e insero sociocultural, buscando produzir ateno integral (BRASIL,
2011; BRASIL, 2012).
Nesse sentido, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) considerada a estratgia de
expanso, qualificao e consolidao da AB por favorecer uma reorientao do pro-
cesso de trabalho com maior potencial de aprofundar os princpios, diretrizes e funda-
mentos da AB, de ampliar a resolutividade e impacto na situao de sade das pessoas
e coletividades, alm de propiciar uma importante relao custo-efetividade (BRASIL,
2012). Vale ressaltar que a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) considera os
termos Ateno Bsica e Ateno Primria Sade, nas atuais concepes, como
termos equivalentes.

Objetivos
Os objetivos da ESF esto ligados diretamente aos fundamentos e diretrizes da AB

Enfermeira, doutoranda, Universidade Federal de Gois

1

Enfermeira, mestre, Pontifcia Universidade Catlica de Gois, Secretria Municipal de Sade de Gois
2

Enfermeira, especialista, Secretaria de Sade do Estado de Gois

3

Enfermeira especialista, Secretaria de Sade do Estado de Gois

4

Enfermeira, Secretaria Municipal de Sade

5
12

(BRASIL, 2012) sendo assim, para que o servio seja entendido na perspectiva da AB
e da ESF preciso:
I - Ter territrio adstrito, de forma a permitir o planejamento, a programao
descentralizada e o desenvolvimento de aes setoriais e intersetoriais;
II - Possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e
resolutivos;
III - Adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao
entre as equipes e a populao adscrita, garantindo a continuidade das aes de sade
e a longitudinalidade do cuidado;
IV - Coordenar a integralidade, integrando as aes programticas e demanda es-
pontnea; articulando as aes de promoo sade, preveno de agravos, vigilncia
sade, tratamento e reabilitao e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de
gesto necessrias a esses fins e ampliao da autonomia dos usurios e coletividades;
V - Estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua autonomia
e capacidade na construo do cuidado sua sade, s pessoas e s coletividades do
territrio.

Locais de desenvolvimento das aes

As aes podem ser desenvolvidas nas unidades de sade, na comunidade ou no
domiclio.
Nas unidades de sade: geralmente, so os locais onde se realizam os procedi-
mentos de enfermagem, mdico e odontolgico. Entretanto, podem ser feitas consul-
tas, palestras, rodas de conversa, atividades de educao permanente, reunies entre
outras aes;
Na comunidade: com a identificao de equipamentos sociais, possvel desen-
volver diversas aes na comunidade, utilizando os espaos como as creches, escolas,
igrejas, centros comunitrios entre outros;
No domiclio: o domiclio representa o epicentro da maioria dos processos e
aes da ESF, pois nesse local que tem-se acesso aos condicionantes individuais, cole-
tivos, sociais de cada indivduo e famlia cadastrada. Nesse aspecto, a visita domiciliar
se torna uma ferramenta indispensvel para a efetividade das aes de sade realizadas
nas unidades bsicas de sade e na comunidade.

Princpios norteadores da Estratgia Sade da Famlia

A ESF trabalha de forma a garantir a prestao da assistncia integral e contnua
de boa qualidade populao, elegendo a famlia e o seu espao social como ncleo
bsico de abordagem no atendimento sade; a interveno sobre os fatores de risco a
que essa populao est exposta, humanizando as prticas de sade por meio de esta-
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belecimento de vnculo de confiana e contribuindo para a democratizao do conhe-

cimento do processo sade-doena.
Os princpios norteadores da Sade da Famlia so:
Territorializao e Adscrio da Clientela: a Unidade de Sade Familiar (USF)
trabalha com territrio de abrangncia definido, sendo responsvel pelo cadastramen-
to e acompanhamento dessa populao.
Equipe Multiprofissional: composta por um enfermeiro, um mdico genera-
lista ou de famlia, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de
sade (ACS). Alm desses, odontlogos e auxiliar ou tcnico em sade bucal, dentre
outros, podero fazer parte das equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as
necessidades locais.
Carter Substitutivo: substituio das prticas tradicionais de assistncia, com
foco nas doenas, por um novo processo de trabalho, centrado na Vigilncia Sade.
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima
da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usurios, a principal porta de
entrada e centro de comunicao da Rede de Ateno Sade.
Para integrar os princpios da AB no desenvolvimento da ESF e consolidao do
SUS, sero trabalhadas, neste protocolo, questes norteadoras da atuao da Enferma-
gem.

Territrio adstrito (Territorializao)

A territorializao pressupe o diagnstico das caractersticas sociais, demogr-
ficas e epidemiolgicas e deve impactar, de forma favorvel, as condies de sade da
populao adscrita.
Nesse contexto, a territorializao em sade se coloca como uma metodologia
capaz de operar mudanas no modelo assistencial e nas prticas sanitrias vigentes,
desenhando novas configuraes loco-regional, a partir do reconhecimento e esqua-
drinhamento do territrio, segundo a lgica das relaes entre ambiente, condies de
vida, situao de sade e acesso s aes e servios de sade (TEIXEIRA et al., 1998).
O reconhecimento do territrio um passo bsico para a caracterizao da popu-
lao e de seus problemas de sade, bem como para a avaliao do impacto dos servi-
os sobre os nveis de sade dessa populao. Alm disso, permite o desenvolvimento
de um vnculo entre os servios de sade e a populao, mediante prticas de sade
orientadas por categorias de anlise de cunho geogrfico (MONKEN, BARCELLOS,
2005).
Alguns dos pilares de uma noo de territorializao mais abrangente seriam,
ento, a valorizao:
da experincia cotidiana das populaes locais
14

dos usurios do sistema

dos profissionais de sade formados na prpria comunidade, nesse caso, os
ACSs.
A territorializao, pois, um pressuposto bsico do trabalho da unidade de sa-
de. Precisa-se, portanto, cuidar do territrio, da sade do municpio, alm da sade das
pessoas, e, para que isso acontea, exige-se que as pessoas que l vivem participem da
definio dos problemas prioritrios e de sua resoluo, incluindo aqui, tambm, o re-
conhecimento das suas potencialidades. a partir do fortalecimento da solidariedade
local que podem-se pensar as intervenes tomando a populao como sujeita, inse-
rindo-a nos processos, estimulando o compartilhamento de decises e a responsabili-
dade cidad. A territorializao possibilita, por isso, um melhor acesso dos usurios ao
servio de sade e facilidade do acesso ao sistema, em funo da cobertura do Agente
Comunitrio de Sade (NEVES, 2011).

Mapeamento
O mapeamento o conhecimento sobre a sua rea, um retrato de sua microrea
vista de cima que, ao ser observado, mostra com clareza os locais onde se encontram os
principais problemas de sade e do meio ambiente.
Ao desenhar o mapa, voc representa, no papel, o que existe na microrea: ruas,
casas, prefeitura, escolas, servios de sade, feira, comrcio, igrejas, correio, posto poli-
cial, rios, pontes, crregos e outras coisas importantes.
A partir do reconhecimento da rea atravs da confeco do mapa e do estudo da
rea, possvel desenhar a cobertura de assistncia necessria para o territrio. No caso
do nmero de ACS que deve ser suficiente para cobrir 100% da populao cadastrada,
preciso considerar que uma ACS pode ter cadastrado em sua microrea um mximo de
750 pessoas e que cada equipe pode ter no mximo 12 ACS, no ultrapassando o limite
mximo recomendado de pessoas por equipe.
Cada equipe de SF deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 pessoas, sendo a
mdia recomendada de 2.000, respeitando critrios de equidade para essa definio.
Recomenda-se que o nmero de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilida-
de das famlias daquele territrio, sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade,
menor dever ser a quantidade de pessoas por equipe (BRASIL, 2012).

Cadastramento
O cadastramento, praticamente delegado exclusivamente ao ACS, realizado me-
diante o preenchimento de fichas padronizadas que ajudar na definio precisa do
territrio. Esse cadastro est organizado nas dimenses domiciliar e individual.
O cadastro o primeiro passo para o conhecimento da realidade das famlias re-
 15

sidentes na rea de adscrio de sua responsabilidade. importante que a equipe tenha

em mente que esse um momento importante para o estabelecimento de vnculo entre
a equipe de SF e as famlias. A meta sempre ser de 100% das famlias de sua rea de
responsabilidade cadastradas.

Sistema de informao da Ateno Bsica

O e-SUS uma das estratgias do Ministrio da Sade para desenvolver, reestru-
turar e garantir a integrao dos Sistemas de Informaes em Sade, de modo a permi-
tir um registro da situao de sade individualizado por meio do Carto Nacional de
Sade. O cadastro era gerido pelo SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica) que
foi substitudo pelo novo Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica (SI-
SAB) que moderniza a plataforma tecnolgica, por meio do software e-SUS AB (BRA-
SIL, 2013). Esse composto pelo Sistema com Coleta de Dados Simplificada (CDS-AB)
e seus instrumentos de coleta de dados e pelo sistema com Pronturio Eletrnico do
Cidado (PEC-AB), atendendo a diversos cenrios de informatizao e conectividade.
Outro avano do SISAB contemplar o registro das informaes produzidas pe-
las seguintes equipes: Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), Consultrio na
Rua (CnR), Ateno Domiciliar (AD), plos de Academia da Sade, assim como as
aes das equipes participantes do Programa Sade na Escola (PSE) (BRASIL, 2013).
O sistema de Cadastramento Domiciliar Simplificado utiliza sete fichas para o re-
gistro das informaes, as quais esto divididas em trs blocos: Cadastro da AB, Fichas
de Atendimento de Nvel Superior e Ficha de Atendimento de Nvel Mdio e outros.
Link para acesso s fichas (http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/
manual_cds.pdf)

Acesso e vnculo
Na perspectiva de se garantir acesso aos usurios e aos servios de sade, o Mi-
nistrio da Sade preconiza o Acolhimento demanda espontnea nas unidades como
mecanismo de ampliao/facilitao do acesso, dispositivo de reorganizao do pro-
cesso de trabalho da equipe em funo das reais necessidades do seu territrio, alm
de promover a vinculao e responsabilizao das equipes para com seus usurios. O
Acolhimento permite conhecer a populao que est demandando servios de sade,
sendo subsdio para a construo das agendas das equipes enquanto dispositivos que
organizam e orientam o trabalho coletivo cotidiano em funo das necessidades e prio-
ridades de sade da populao (BRASIL, 2012).
Todos os profissionais tm por atribuio participar do acolhimento desde que
se garanta a escuta qualificada das necessidades de sade com uma primeira avaliao,
observando o risco e vulnerabilidade, coleta de informaes e sinais clnicos dos usu-
16

rios que procurem a unidade de sade. O Acolhimento demanda espontnea pode

ocorrer de diversas formas, so alguns exemplos de modalidades de Acolhimento:
Acolhimento pela equipe de referncia do usurio
Equipe de acolhimento do dia
Acolhimento misto (equipe de referncia do usurio + equipe de Acolhimento
do dia)
Acolhimento coletivo
O principal papel do profissional no momento do Acolhimento, ou seja, na pri-
meira escuta do usurio, organizar a demanda de acordo com a necessidade indivi-
dual e a equipe deve estar atenta a:
Avaliar a necessidade de cuidados imediatos;
Prestar ou facilitar os primeiros cuidados;
Identificar as vulnerabilidades individuais ou coletivas;
Classificar o risco para definir as prioridades de cuidado (Anexo 01);
Organizar a disposio dos pacientes no servio, de modo a acomodar os que
necessitam de observao, administrao de medicao, espera de remoo para outro
servio ou que sejam suspeitos de portar doenas infectocontagiosas de transmisso
area;
Encaminhar o usurio para o cuidado de acordo com sua classificao.
 17

Fluxograma para organizao do trabalho das equipes para atendimento

demanda espontnea

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

Bsica. 2011

Gesto do cuidado
A gesto do cuidado uma ferramenta essencial para organizao das Redes de
Ateno Sade (RAS) nas quais os profissionais devem coordenar a integralidade das
aes prestadas aos usurios de sade, coordenando-as na RAS atravs da organizao
do fluxo de usurios dentro dos pontos de ateno da rede e possibilitando a integrao
dos nveis assistenciais (OPAS, 2011).
18

A incorporao de ferramentas e dispositivos, para a gesto do cuidado tais

como: gesto das listas de espera (encaminhamentos para consultas especializadas,
procedimentos e exames), pronturio eletrnico em rede, protocolos de ateno or-
ganizados sob a lgica de linhas de cuidado, discusso e anlise de casos traadores,
eventos-sentinela e incidentes crticos, reconhecimento explcito das responsabilidades
de cada nvel, instrumentalizam os profissionais para a produo da gesto do cuidado
(BRASIL, 2012).

NASF Ncleos de Apoio Sade da Famlia

Os NASF fazem parte da AB, mas no se constituem um servio com unidades
fsicas independentes ou especiais e no so de livre acesso para atendimento individu-
al ou coletivo (esses, quando necessrios devem ser regulados pela ESF). Os mesmos
foram criados com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da AB,
bem como sua resolubilidade (BRASIL, 2012).
So constitudos por profissionais de diferentes reas de conhecimento que de-
vem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de SF, das
equipes de AB para populaes especficas (Consultrios de Rua, equipes Ribeirinhas e
Fluviais Etc.) e Academia da Sade, atuando diretamente no apoio matricial s equipes
as quais o NASF est vinculado e no territrio dessas equipes (BRASIL, 2012).
De acordo com Brasil (2012, p.70), so atividades desenvolvidas pelo NASF:
discusso de casos, atendimento conjunto ou no, interconsulta, construo con-
junta de Projetos Teraputicos, educao permanente, intervenes no territrio e na
sade de grupos populacionais e da coletividade, aes intersetoriais, aes de preven-
o e promoo da sade, discusso do processo de trabalho das equipes etc.

SAD Servio de Ateno Domiciliar

O Servio de Ateno Domiciliar (SAD) possui a inteno de reduzir a demanda
por atendimento hospitalar e/ou reduzir o perodo de permanncia de usurios inter-
nados, a humanizao da ateno, a desinstitucionalizao e a ampliao da autonomia
dos usurios, sendo a AB a ordenadora da ateno domiciliar (BRASIL, 2013).
O SAD dividido em duas equipes: Equipe Multiprofissional de Ateno Domi-
ciliar (EMAD), composta por mdico, enfermeiro, fisioterapeuta e/ou assistente social
e tcnico em enfermagem; e Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP), composta
por fisioterapeuta, assistente social, psiclogo, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional,
farmacutico, nutricionista e cirurgio dentista (BRASIL, 2013).
A ateno domiciliar (AD) dividida em trs modalidades de acordo com a com-
plexidade e as caractersticas do quadro de sade do usurio: modalidade AD1 inclui
usurios que necessitam de cuidados de menor complexidade, possuam problemas de
 19

sade controlados/compensados e com dificuldade de locomoo at uma unidade de

sade, sendo esses assistidos pelas equipes da ESF,com apoio do NASF; AD2 destina-
se a usurios que possuam problemas de sade e dificuldade ou impossibilidade de
locomoo at uma unidade de sade e que necessitam de cuidados com maior frequ-
ncia; AD3 destina-se aos usurios que possuam problemas de sade e dificuldade ou
impossibilidade de locomoo at uma unidade de sade e que necessitam de cuidados
com maior frequncia, recursos de sade, acompanhamento contnuo e uso de equi-
pamentos, podendo ser oriundos de diferentes servios da rede de ateno sade.
Os pacientes classificados como AD2 ou AD3 devem ser assistidos pelo SAD, porm,
quando em rea coberta pela ESF, devem ser assistidos pelo Projeto Teraputico Singu-
lar do paciente, sendo o mesmo assistido pelas equipes do SAD e ESF (BRASIL, 2013).

Reunio de equipe
Para obter melhor impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo
sade-doena, importante que as aes da ESF tenham por base uma equipe formada
por profissionais de diferentes reas que estejam integrados e sejam capazes de desen-
volver Projetos Teraputicos Singulares em conjunto para cada paciente e/ou famlia.
Por meio das reunies com todos os membros da equipe, possvel conhecer
e analisar o trabalho, verificando as atribuies especficas e do grupo, na unidade,
no domiclio e na comunidade; compartilhando conhecimentos e informaes para o
desenvolvimento do trabalho em equipe; participao na formao e no treinamento
de pessoal auxiliar, voluntrios e estagirios de outros servios, preparando-os para
identificar os principais problemas biolgicos, mentais e sociais da comunidade. atri-
buio comum de todos os componentes da ESF organizar e participar de reunies de
equipe, de forma peridica, a fim de discutir em conjunto o planejamento e avaliao
das aes da equipe, a partir dos dados disponveis (BRASIL, 2012).

Educao Permanente
A Educao Permanente na SF deve ser constitutiva, garantindo a qualificao
das prticas de cuidado, gesto e participao popular.
A Educao Permanente deve ir alm de sua dimenso pedaggica, a mesma deve
ser encarada como uma importante estratgia de gesto, com o objetivo de permitir
mudanas no cotidiano dos servios e deve ser embasada num processo pedaggi-
co que contemple desde a aquisio/atualizao de conhecimentos e habilidades at o
aprendizado que parte dos problemas e desafios enfrentados no processo de trabalho
que podem ser definidos por mltiplos fatores (BRASIL, 2012).
fundamental, antes de iniciar os trabalhos em uma equipe de SF, que os pro-
fissionais reconheam suas atribuies e as atribuies dos colegas de equipe. Por isso,
20

como sugesto, procurem realizar, sempre que necessrio, atividades de Educao Per-
manente e discutam as devidas atribuies e papis dentro da equipe.

Consulta de Enfermagem / SAE

Faz-se importante que a equipe de enfermagem que atua na ESF, atue de for-
ma sistematizada, com registro de todas as aes planejadas e desenvolvidas para o
indivduo, famlia e/ou comunidade. Atualmente, uma das formas de atuao siste-
matizada acontece por meio do Processo de Enfermagem, que composto por cinco
etapas: coleta de dados; diagnsticos de enfermagem; planejamento (meta, objetivos e
prescries); implementao e evoluo. O profissional de enfermagem precisa lanar
mo de teorias e terminologias em enfermagem, capazes de contemplar a realizao do
processo de enfermagem e sistematizar sua assistncia.
Algumas teorias so muito usadas e so mais adequadas para a atuao do enfer-
meiro na AB, tais como a teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta
de Aguiar e a teoria do Autocuidado de Oren. Quanto s terminologias que so funda-
mentais para a construo de diagnsticos e prescrio esto a North American Nur-
sing Diagnosis Association (NANDA) e a Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE).

Visita domiciliar
A visita domiciliar a atividade mais importante do processo de trabalho das
equipes de SF, destacando o servio do ACS. Ao entrar na casa de uma famlia, a equipe
no adentra somente no espao fsico, mas em tudo o que esse espao representa. Nessa
casa vive uma famlia, com seus cdigos de sobrevivncia, suas crenas, sua cultura e
sua prpria histria (BRASIL, 2009).
Para ser bem feita, a visita domiciliar deve ser planejada. Ao planejar, utiliza-se
melhor o tempo e respeita-se, tambm, o tempo das pessoas visitadas. Para auxiliar no
dia a dia do seu trabalho, importante que o profissional tenha um roteiro de visita
domiciliar, o que vai ajudar muito no acompanhamento das famlias da sua rea de
trabalho. Tambm recomendvel definir o tempo de durao da visita, devendo ser
adaptada realidade do momento. A pessoa a ser visitada deve ser informada do moti-
vo e da importncia da visita (BRASIL, 2009).
Aps a realizao da visita, faz-se importante verificar se o objetivo dela foi al-
canado e se foram dadas e colhidas as informaes necessrias. Toda visita deve ser
realizada tendo como base o planejamento da equipe, pautado na identificao das
necessidades de cada famlia. Pode ser que seja identificada uma situao de risco e
isso demandar a realizao de outras visitas com maior frequncia (BRASIL, 2009).
 21

Coordenao do cuidado
Trata-se da elaborao, acompanhamento e gerao de projetos teraputicos sin-
gulares, bem como o acompanhamento e organizao do fluxo dos usurios entre os
pontos de ateno das Redes de Ateno Sade (RAS). Para que seja implementada a
coordenao do cuidado so necessrios a incorporao de ferramentas e dispositivos
de gesto do cuidado, tais como: gesto das listas de espera para consultas especiali-
zadas, procedimentos e exames, pronturio eletrnico em rede, protocolos de ateno
organizados sob a lgica de linhas de cuidado, discusso e anlise de casos traadores,
eventos-sentinela e incidentes crticos, entre outros (BRASIL, 2012).

Participao do usurio
Direito de todo cidado, a sade vem sendo assumida desde a Constituio de
1988 como uma responsabilidade do Estado, regulamentado pela Lei n. 8080 (Lei Or-
gnica da Sade) do Sistema nico de Sade (SUS) e pelo Decreto n. 7408 e Lei 8.142,
que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade
(SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da
sade.
A participao do usurio ou a participao social se d em diversos nveis, pas-
sando do vnculo do usurio equipe de sade da famlia, destacando-se, preponde-
rantemente, a figura do Agente Comunitrio de Sade (ACS), que conquistou a empa-
tia do usurio e representa o elo entre o poder pblico e a comunidade, alm de ser o
ator que facilita o vnculo dos usurios com os demais membros da Equipe de Sade
da Famlia.
Outra forma de participao social do usurio atravs dos Conselhos de Sade
que podem ser Nacional, Estadual, Municipal e Local sendo instncias coletivas com
poder de deciso, ligadas ao Poder Executivo. So compostos por 50% de usurios, 25%
de trabalhadores de sade e 25% de prestadores de servios, nos quais se consolidam o
controle social e a gesto no processo de construo coletiva do cuidado em sade no
Pas.

Direitos dos usurios

Os direitos do usurio esto descritos na Carta dos Direitos dos Usurios da Sa-
de, que se baseia nos princpios bsicos da cidadania e caracteriza-se como uma im-
portante ferramenta para que o cidado conhea seus direitos e deveres no momento
de procurar atendimento sade, passando sobremaneira para construo coletiva da
sade.
Faz-se importante ressaltar que responsabilidade dos profissionais de sade dis-
ponibilizarem a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade aos usurios nas unidades de
22

sade, bem como utilizar como ferramenta de trabalho das equipes da ESF a avaliao
da satisfao do usurio em relao acessibilidade geogrfica, ao cuidado produzido
pela equipe, ao vnculo, ao acolhimento e resolubilidade.

Atribuies do profissional da ESF

De acordo com a PNAB (BRASIL, 2012) em relao infraestrutura e funciona-
mento da AB, as atribuies dos profissionais das equipes devem seguir as referidas
disposies legais que regulamentam o exerccio de cada uma das profisses, com as
seguintes determinaes:

Atribuies comuns a todos os profissionais

I - Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da
equipe, identificando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos e vulnerabilidades;
II - Manter atualizado o cadastramento das famlias e dos indivduos no sistema
de informao indicado pelo gestor municipal e utilizar, de forma sistemtica, os dados
para a anlise da situao de sade, considerando as caractersticas sociais, econmi-
cas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio, priorizando as situaes a
serem acompanhadas no planejamento local;
III - Realizar o cuidado da sade da populao adscrita, prioritariamente no m-
bito da unidade de sade e, quando necessrio, no domiclio e nos demais espaos
comunitrios (escolas, associaes, entre outros);
IV- Realizar aes de ateno sade conforme a necessidade de sade da popu-
lao local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local;
V- Garantir a ateno sade buscando a integralidade por meio da realizao de
aes de promoo, proteo e recuperao da sade e preveno de agravos; e da ga-
rantia de atendimento da demanda espontnea, da realizao das aes programticas,
coletivas e de vigilncia sade;
VI- Participar do acolhimento dos usurios, realizando a escuta qualificada das
necessidades de sade, procedendo primeira avaliao (classificao de risco, ava-
liao de vulnerabilidade, coleta de informaes e sinais clnicos) e identificao das
necessidades de intervenes de cuidado, proporcionando atendimento humanizado,
responsabilizando-se pela continuidade da ateno e viabilizando o estabelecimento
do vnculo;
VII - Realizar busca ativa e notificar doenas e agravos de notificao compuls-
ria e de outros agravos e situaes de importncia local;
VIII - Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do
cuidado, mesmo quando necessitar de ateno em outros pontos de ateno do sistema
de sade;
 23

IX - Praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais que visa

propor intervenes que influenciem os processos de sade-doena dos indivduos,
das famlias, das coletividades e da prpria comunidade;
X - Realizar reunies de equipes a fim de discutir, em conjunto, o planejamento e
avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;
XI - Acompanhar e avaliar sistematicamente as aes implementadas, visando
readequao do processo de trabalho;
XII - Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informao
na ateno bsica;
XIII - Realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando reas tcnicas e
profissionais de diferentes formaes;
XIV - Realizar aes de educao em sade populao adstrita, conforme pla-
nejamento da equipe;
XV - Participar das atividades de educao permanente;
XVI - Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar
o controle social;
XVII - Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar
aes intersetoriais e
XVIII - Realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo com as
prioridades locais.

Atribuies do enfermeiro
I Realizar ateno sade aos indivduos e famlias cadastradas nas equipes e,
quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios
(escolas, associaes etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infncia,
adolescncia, idade adulta e terceira idade;
II Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e,
conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor federal,
estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profis-
so, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e encaminhar, quando
necessrio, usurios a outros servios;
III Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
IV Planejar, gerenciar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS em conjunto
com os outros membros da equipe;
V Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente da equi-
pe de enfermagem e outros membros da equipe e
VI Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado fun-
cionamento da UBS.
24

Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagem

I Participar das atividades de ateno, realizando procedimentos regulamen-
tados no exerccio de sua profisso na UBS e, quando indicados ou necessrios, no
domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.);
II Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
III Realizar aes de educao em sade populao adstrita, conforme plane-
jamento da equipe;
IV Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado fun-
cionamento da UBS e
V Contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente.

Atribuies do agente comunitrio de sade

I Trabalhar com adscrio de famlias em base geogrfica definida, a microrea;
II Cadastrar todas as pessoas de sua microrea e manter os cadastros atualiza-
dos;
III Orientar as famlias quanto utilizao dos servios de sade disponveis;
IV Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
V Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famlias e indivduos sob
sua responsabilidade. As visitas devero ser programadas em conjunto com a equipe,
considerando os critrios de risco e vulnerabilidade de modo que famlias com maior
necessidade sejam visitadas mais vezes, mantendo como referncia a mdia de uma
visita/famlia/ms;
VI Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a
populao adscrita UBS, considerando as caractersticas e as finalidades do trabalho
de acompanhamento de indivduos e grupos sociais ou coletividade;
VII Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e
agravos e de vigilncia sade, por meio de visitas domiciliares e de aes educativas
individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, mantendo a equipe informada,
principalmente a respeito das situaes de risco;
VIII Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes edu-
cativas, visando promoo da sade, preveno das doenas e ao acompanhamento
das pessoas com problemas de sade, bem como ao acompanhamento das condiciona-
lidades do Programa Bolsa-Famlia ou de qualquer outro programa similar de transfe-
rncia de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo governo federal,
estadual e municipal, de acordo com o planejamento da equipe.
 25

Anexo 01 - Classificao geral dos casos de demanda espontnea na Ateno Bsica

Situao no aguda

Condutas possveis:

Orientao especfica e/ou sobre as ofertas da unidade.

Adiantamento de aes previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez, imuniza-

o).

Agendamento/programao de intervenes.

Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em considera-
o a histria, vulnerabilidade e o quadro clnico da queixa.

Situao aguda ou crnica agudizada

Condutas possveis:

Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de interveno da equipe no

mesmo momento, obrigatoriamente com a presena do mdico. Ex.: Parada car-
diorrespiratria, dificuldade respiratria grave, convulso, rebaixamento do nvel de
conscincia, dor severa.

Atendimento prioritrio (risco moderado): necessita de interveno breve da equi-

pe, podendo ser ofertadas inicialmente medidas de conforto pela enfermagem at
a nova avaliao do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de
atendimento. Ex.: Crise asmtica leve e moderada, febre sem complicao, gestante
com dor abdominal, usurios com suspeita de doenas transmissveis, pessoas com
ansiedade significativa, infeces orofaciais disseminadas, hemorragias bucais es-
pontneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violncia.

Atendimento no dia (risco baixo ou ausncia de risco com vulnerabilidade impor-

tante): situao que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe, levando em
conta a estratificao de risco biolgico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo
poder ser feito pelo enfermeiro e/ou mdico e/ou odontlogo ou profissionais do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) dependendo da situao e dos proto-
colos locais. Ex.: disria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovao de
medicamento de uso contnuo, conflito familiar, usurio que no conseguir acessar
o servio em outro momento.

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Acolhimento demanda espontnea. 2012.
26

Referncias
ALVES, US Um Modelo de Educao em Sade para o Programa Sade da Famlia pela
Integralidade da Ateno e Reorientao do Modelo Assistencial. In: Inteface, BA, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
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Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Guia Prtico do Programa Sade da Famlia volume 2 / Ministrio da Sade.
Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio
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______ Ministrio da Sade. Universidade Federal de Santa Catarina. E-SUS. Ateno
Bsica: sistema com coleta de dados simplificada - CDS: Manual para preenchimento das
fichas. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
______ Ministrio da Sade. Direitos dos Usurios dos Servios e das Aes de Sade no
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Pan-Americana da Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. 113 p.:
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tores e Usurios. IN. Revista Cincia e Sade Coletiva, MG, 2008.
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TEIXEIRA CF; PAIM JS; VILLASBOAS AL. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da
sade. Inf Epidemiol SUS, 7:7-28, 1998.
 27

2 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DA CRIANA
Julia Carneiro Godoi de Sousa1
Karina Machado Siqueira2
Lana Teixeira Nascimento3
Lillian Lcia Alves4
Nilza Alves Marques Almeida5
Thala Corra Castral6

Introduo
O presente protocolo foi elaborado para ser um facilitador no momento da assis-
tncia prestada criana, famlia e/ou ao cuidador, durante a consulta de enferma-
gem, o atendimento a grupos educativos e a visita domiciliar.
As aes do enfermeiro registradas neste manual esto respaldadas pela Lei do
Exerccio Profissional n 7.498/86 e Resolues do Cofen 195/1997, 317/2007, 358/2009.
A atuao do enfermeiro na ateno sade da criana visa proteo, promo-
o e recuperao da sade da criana, conforme as aes preconizadas pelo Minis-
trio da Sade (MS).
O MS, com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade na infncia (0 a 5
anos), implantou vrias aes, dentre as quais se destacam a Agenda de Compromissos
para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil, Estratgia Brasi-
leirinhas e Brasileirinhos Saudveis, Estratgia Nacional para a Alimentao Comple-
mentar Saudvel e Assistncia Integral s Doenas Prevalentes na Infncia e a Rede
Cegonha. Com isso, o MS prope um conjunto de aes bsicas, a saber:
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil (CD - Infantil)
Realizao da Triagem Neonatal (Teste do Pezinho, Teste da Orelhinha, Teste do
Olhinho e Teste do Coraozinho)
Estmulo e apoio ao aleitamento materno e orientao para alimentao saudvel
Diagnstico e tratamento das doenas prevalentes na infncia
Imunizao
Sabe-se que a sade da criana, nos primeiros anos de vida, tem relao direta

Enfermeira, mestre, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

1

Enfermeira doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

2

Enfermeira, Secretria Municipal de Sade de Goinia

3

Enfermeira, mestre. Secretria Municipal de Sade de Goinia

4

Enfermeira doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

5

Enfermeira doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

6
28

com o planejamento familiar, a adequada assistncia ao pr-natal, parto e puerprio,

assim como as medidas de promoo, de proteo e de recuperao sade.
A finalidade deste documento apoiar a organizao da assistncia populao
infantil de 0 a 10 anos e possibilitar que o profissional enfermeiro atuante na Ateno
Bsica identifique as aes prioritrias para a sade da criana. No entanto, cabe a esse
profissional adequar as informaes contidas neste protocolo para o contexto de atua-
o, procurando atender s reais necessidades de cada regio.

Consulta de enfermagem criana de 0 a 10 anos

A consulta de enfermagem consiste na avaliao sistemtica do crescimento e
desenvolvimento infantil (CD Infantil), estado nutricional, situao vacinal, social e
psquico da criana, teraputica ou encaminhamento adequado. A Resoluo do Cofen
159/1993 e Resoluo 358/2009 tornam obrigatria a consulta de enfermagem com
a Sistematizao da Assistncia em todos os nveis de assistncia sade, sendo essa
executada privativamente pelo enfermeiro (Decreto 94.406/87).
O acompanhamento do CD da criana de 0 a 10 anos dever ser realizado em
consultas intercaladas entre o profissional enfermeiro e o mdico, visitas domiciliares
e grupos educativos. Para as crianas sem fator de risco, deve-se seguir o calendrio
preconizado pelo Ministrio da Sade (Quadro 1).

Quadro 1. Calendrio bsico de consultas para a assistncia criana de 0 a 10 anos

Calendrio de consultas Agendamento
Consultas no primeiro ano de vida Primeira consulta com 10 dias e as
demais no 1, 2, 4, 6, 9, 12 ms
Consultas no segundo ano de vida 15, 18 e 24 ms
Consultas no terceiro ao dcimo ano de vida uma consulta ao ano
Fonte: Sade da criana: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil.
BRASIL, 2002, p. 28 (adaptado).

Condies da populao infantil podem configurar situaes de risco para sade

da criana e impor acompanhamento mais rigoroso e encaminhamento para o pediatra
e/ou especialista. Essas situaes de risco esto apresentadas em dois grupos (Quadros
2 e 3), conforme o grau de complexidade requerido para a sua abordagem (MINAS
GERAIS/SES, 2005).
 29

Quadro 2.Situaes de risco para a sade da criana acompanhada pela equipe de aten-
o bsica de sade com indicao de avaliao peridica e encaminhamento (grupo1)
Me com baixa escolaridade
Me adolescente
Me deficiente mental
Me soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sfilis, com criana negativa para
essas doenas
Morte materna
Histria de bito de menores de 1 ano na famlia
Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis
Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas
Criana nascida de parto domiciliar no assistido
Recm-nascido retido na maternidade
Desmame antes do 6 ms de vida
Desnutrio
Internao prvia
Criana no vacinada ou com vacinao atrasada
Fonte: Ateno Sade da Criana. MINAS GERAIS/SES, 2005, p 26-27 (adaptado).

Quadro 3.Situaes de risco para a sade da criana com necessidade de acompanha-

mento pelo pediatra e/ou especialista juntamente com a equipe de ateno bsica de
sade (grupo 2)
Baixo peso ao nascer (abaixo de 2.500g)
Prematuridade (menor de 37 semanas)
Desnutrio grave
Triagem neonatal positiva para hipotireoidismo, fenilcetonria, anemia falciforme/
fibrose cstica
Doenas de transmisso vertical (toxoplasmose, sfilis, AIDS)
Sem diagnstico negativo ou ainda no concludo para toxoplasmose, sfilis e AIDS
Intercorrncias importantes no perodo neonatal, notificadas na alta hospitalar
Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados
Evoluo desfavorvel de qualquer doena
Fonte:Ateno Sade da Criana. MINAS GERAIS/SES, 2005, p 26 e 27 (adaptado).
30

Para as crianas com o fator de risco prematuridade, preconiza-se um calendrio

especial de seguimento ambulatorial (quadro 4).

Quadro 4.Calendrio de seguimento ambulatorial de 0 a 10 anos para crianas com o

fator de risco prematuridade
Calendrio de consultas Agendamento
Primeira consulta 7 a 10 dias
Revises mensais at 6 meses
Revises bimestrais ou trimestrais 6 meses aos 12 meses
Revises trimestrais 13-24 meses
Revises semestrais 2 a 4 anos 2 a 4 anos de idade cronolgica
Revises anuais 4 anos at a puberdade
Fonte:Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco. SBP, 2012, p.6 (adaptado).

Objetivos da consulta de enfermagem

Acompanhar o Crescimento e Desenvolvimento (CD) de criana de 0 a 10 anos;
Identificar situaes de risco para a sade da criana e encaminhar os casos que ne-
cessitem de acompanhamento pelo pediatra e/ou especialista, juntamente com a equi-
pe de ateno bsica de sade;
Estimular o Aleitamento Materno e os Dez Passos da Alimentao Saudvel;
Prestar assistncia de enfermagem s queixas comuns na infncia;
Estimular a formao de grupos educativos de puericultura;
Reduzir a morbidade e mortalidade nessa faixa etria;
Contemplar os direitos da criana (Estatuto da criana);
Identificar, denunciar e encaminhar s instituies competentes os casos de aciden-
tes e violncia domstica contra a criana.
 31

Consulta de enfermagem no domiclio purpera e ao recm-nascido

Consulta de enfermagem ambulatorial da criana de 0 a 10 anos

32

Observaes
*Sinais indicativos de negligncia aos cuidados relacionados higienizao, alimenta-
o e estado de sade e de violncia como equimoses, hematomas, pequenos traumas
e comportamento de hipoatividade ou abatimento da criana. Em caso de evidncias
desses sinais, encaminhar a criana para o conselho tutelar local.
**Alteraes de pele: Eritema txico pequenas leses eritematopopulosos dissemina-
das; Mancha monglica mancha arroxeada localizada na regio dorso glteo, relacio-
nada miscigenao de raa; Nerus materno manchas avermelhadas disseminadas,
no salientes, na fronte, plpebras, lbios e nuca; Milium sebceo glndulas sebceas
aumentadas (queixo, bochecha, nariz) que desaparecem nos dois primeiros meses de
vida; Descamao fisiolgica nas mos e ps; Marca do bico da cegonha cor rsea
localiza-se na regio frontal e nuca, desaparece at o primeiro ano de vida; Marca vinho
do porto colorao vermelho-prpura varia o tamanho e dificilmente desaparece;
Hemangioma afeta o tecido subcutneo, so vnulos interligados dando cor azulada
pele que a recobre e raramente desaparece.

Exame fsico
Sinais vitais: temperatura (regio axilar no mnimo 3 minutos), respirao (ob-
servar trax e frequncia respiratria), pulso (radial ou carotdeo com frequncia e
amplitude) e presso arterial (caso necessrio).
Cabea: formato e simetria do crnio e face, integridade do couro cabeludo,suturas
(disjuntas simtricas ou assimtricas, justapostas, cavalgadas), traumatismos revers-
veis (amoldamento craniano, bossa serossanguinolenta, cefalohematoma, pega de fr-
ceps, mscara ciantica, craniotable), medir permetro ceflico.
Fontanelas: anterior (bregmtica) 4 a 6 cm ao nascer, fechamento entre 18 e 24 me-
ses; posterior (lmbdia) mede de 1 a 2cm, fecha por volta de 2 meses. Avaliar tamanho,
tenso e se esto abauladas, deprimidas ou planas.
Olhos: aspecto e simetria dos olhos, presena de viso pela observao de reflexos
visuais, constrico visual direta e consensual luz, presena e aspecto de secreo,
lacrimejamento, fotofobia, anisocria, exoftalmia, microftalmia, cor da esclertica, es-
trabismo.
Ouvidos: forma, alteraes, implantao das orelhas. Acuidade auditiva atravs do
pestanejamento dos olhos, susto ou direcionamento da cabea em resposta ao estmulo
sonoro. Em crianas maiores sussurrar a uma distncia de aproximadamente 3 metros.
Nariz: inspeo e palpao, pesquisar desvio de septo nasal e presena e aspecto de
secreo, presena de batimento de asas nasais.
Boca e faringe: inspeo dos dentes e gengivas, face interna das bochechas, lngua
e palatina, presena de hiperemia, integridade da mucosa e palato (fenda palatina ou
 33

labial) e outras alteraes.

Pescoo: inspeo e palpao de gnglios (tamanho, mobilidade, dor), rigidez de
nuca.
Trax: forma, simetria, deformidades, sinais de raquitismo e mamilos (nmero,
simetria, ingurgitamento, secreo, tecido areolar, integridade, ndulos), medir per-
metro torcico.
Pulmo: percusso e ausculta, presena de tiragem, expansibilidade torcica e uso
de msculos acessrios, tipo e ritmo respiratrio.
Corao: ausculta de frequncia, intensidade, ritmo e qualidade do batimento; pre-
sena de cianose e edema.
Abdmen: presena de hiperemia e secreo no coto umbilical (mumificao com-
pleta entre o 7 e o 10 dia de vida), alteraes globais de forma, volume e abaulamento,
presena de hrnias umbilicais, inguinais e ventrais. Observar sinais de alterao na
regio do fgado e rins (percutir, auscultar e realizar palpao superficial e profunda),
observar presena de dor e rigidez.
Pele e mucosas: elasticidade, colorao, leses e hidratao. A pele do RN, normal-
mente est lisa, macia, rsea e opaca. A presena de cor amarelada significa ictercia,
visvel aps as primeiras 24 horas de vida.
Genitlia: 1) Meninos integridade da pele e mucosa, edema, secreo e esmeg-
ma, comprimento do pnis, orifcio uretral (hipospdia, epispdia), verificar presena
de fimose, testculos na bolsa escrotal (ectpicos) ou criptorquidia (condio mdica
na qual no houve uma descida correta do testculo da cavidade abdominal para o
escroto), observar presena de Blano (inflamao do prepcio e glande ocorre devido
ao estreitamento do prepcio, fimose ou contaminao por urina, fezes e sujeiras), pre-
sena de hrnias e hidrocele; 2) Meninas - integridade da pele e mucosa, presena dos
grandes e pequenos lbios, hmen, edema, secreo vaginal (pode ocorrer presena de
secreo mucoide ou sanguinolenta nos primeiros dias de vida), existncia de fstulas.
nus prvio ou presena de fstula ou fissuras.
Membros superiores e inferiores - tamanho, simetria, amplitude dos movimentos,
deformidades ou malformaes (ps tortos, sindactilia, polidactilia, paresias, parali-
sias, luxaes congnitas de quadril - Manobra de Ortoloni), fraturas, presena de mas-
sas, linha palmar e plantar, presena de acesso venoso e arterial (local, tipo de cateter,
sinais de infeco ou extravasamento).
Coluna vertebral: rigidez, postura, mobilidade e curvatura, espinha bfida, tufos de
pelos e hipersensibilidade.

Avaliao do crescimento e desenvolvimento infantil

O crescimento e o desenvolvimento (CD) so eixos de referncia para todas as ati-
34

vidades de ateno criana e ao adolescente idealizadas e desenvolvidas pelo servio

de sade pblica, sob os aspectos biolgico, afetivo, psquico e social.
As medidas de promoo, proteo e recuperao da sade nos primeiros anos
de vida so condies cruciais para que o crescimento e o desenvolvimento infantis se
processem de forma adequada.

Crescimento o aumento do tamanho corporal, sendo um processo dinmico e

contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, considerando-se os
fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e rgos. Cessa com o trmino
do aumento em altura (crescimento linear) e um dos melhores indicadores de
sade da criana, pois reflete as condies em que ela vive.

Desenvolvimento o aumento da capacidade do indivduo na realizao de funes

cada vez mais complexas, indo alm de uma determinao biolgica e, por isso,
necessita de uma abordagem multidisciplinar. Cada criana tem um curso nico de
desenvolvimento.

Alguns fatores podem interferir no CD da criana, sendo estes considerados in-

trnsecos (ex.: potencial gentico ao nascimento) e extrnsecos (ex.: hbitos alimenta-
res; uso de drogas; saneamento bsico; ambiente estimulador; educao; sade e lazer),
que impedem ou melhoraram o alcance da programao gentica para crescimento e
desenvolvimento.
importante salientar que qualquer contato com crianas em servios de sade,
mesmo que em uma situao eventual, caracteriza-se como oportunidade para avaliar
e registrar seu crescimento e desenvolvimento.
Um dos instrumentos de registro do CD da criana a Caderneta de Sade da
Criana, na qual o profissional de sade dever anotar todas as informaes mais im-
portantes sobre a histria da sade e desenvolvimento da criana at os 9 anos de idade.
A partir dos 10 anos, a caderneta a ser utilizada a Caderneta de Sade do Adolescente
(BRASIL, 2013).
O crescimento da criana pode ser acompanhado pelos grficos de peso, altura e
ndice de massa corporal (IMC) e o desenvolvimento pela ficha de marcos do desenvol-
vimento infantil da Caderneta de Sade da Criana.
Para a avaliao do crescimento, utilizam-se os indicadores demogrficos sexo e
idade (data de nascimento em meses) e os indicadores antropomtricos peso e massa
corporal em quilogramas (kg), estatura e permetro ceflico em centmetros (cm).
A combinao entre os indicadores antropomtricos e demogrficos determina o
ndice a ser registrado nos grficos da Caderneta de Sade da Criana como peso x ida-
de, ndice de massa corporal (IMC) x idade, comprimento x idade, permetro ceflico
x idade (Quadro 5) (BRASIL, 2005; 2013). Esses ndices so expressos em percentis ou
 35

escores Z, nos grficos da Caderneta de Sade da Criana.

Quadro 5.ndices de avaliao do estado nutricional de crianas de 0 a 9 anos a partir

da combinao entre indicadores antropomtricos e demogrficos
ndices Objetivo
Peso (ou IMC) x idade Avaliar o estado nutricional; caracterizar o baixo peso e
detectar precocemente desnutrio aguda e sobrepeso
Comprimento x idade Detectar precocemente dficits de estatura, sendo a
causa mais provvel a associao entre dieta deficiente
e ocorrncia de infeces pregressas
Permetro ceflico x idade Avaliar o crescimento da cabea/crebro
Fonte: Caderneta de Sade da Criana. BRASIL, 2013 (adaptado).

No quadro 6, apresentam-se a evoluo do ganho de peso, estatura e permetro

ceflico do 1 ao 2 ano de vida.

Quadro 6. Evoluo do ganho de peso, estatura e permetro ceflico - 1 ao 2 ano de vida

Ms ou ano Peso (1 ano de vida)
1 trimestre 20 a 30 g/dia
2 trimestre 15 a 20 g/dia
3 trimestre 10 a 14 g/dia
Ms ou ano Estatura
1 semestre 15 cm
2 semestre 10 cm
1 ano 25 cm
2 anos * 10 a 12 cm
3 a 4 anos 7 cm
At o incio da puberdade 5 a 6 cm
Ms ou ano Permetro Ceflico
1 e 2 ms 2 cm/ms
3 e 4 ms 1,5 cm/ms
5 ao 12 ms 0,5 cm/ms
2 ano 0,3 cm/ms
*(50% da estatura a ser atingida na fase adulta)
36

Evoluo do peso
Registrar a aferio de peso e estatura na Caderneta de Sade da Criana, para ga-
rantir a avaliao e o diagnstico nutricional, atravs da curva de percentil ou escore Z.
O recm-nascido, geralmente, perde 10% do peso de nascimento at o 10 dia de vida,
depois ganha de 20 a 30 g/dia durante os 3 primeiros meses de vida e triplica o peso de
nascimento at o 12 ms de vida. Considera-se a marcao de vrios pontos na curva
(pelo menos trs) e avaliam-se o traado ascendente como satisfatrio, o horizontal
como sinal de alerta e o descendente como sinal de perigo.

Avaliao do desenvolvimento
A avaliao do desenvolvimento compreende todas as atividades relacionadas
promoo do desenvolvimento normal e deteco de problemas no desenvolvimento.
um processo contnuo, flexvel, envolvendo informaes dos profissionais de sade,
pais, professores e outros.
Cada criana possui o seu ritmo de amadurecimento do sistema nervoso central,
mas h algumas caractersticas consideradas marcos que so mais frequentes e espera-
dos para uma determinada idade. Alm disso, cada criana ocupa um lugar social no
contexto familiar e seu desenvolvimento depende da maneira como ela tratada pelos
seus pais e familiares.
Assim, durante as consultas, importante perguntar para a me/cuidador sobre
fatores associados ao desenvolvimento da criana (Figura 1), observar alguns detalhes
no seu exame fsico e finalizar com a observao da criana na realizao de comporta-
mentos esperados para a sua faixa etria.

Figura 1.Fatores associados ao desenvolvimento da criana

 37

preciso que o profissional busque informaes, durante uma consulta de rotina

em consultrio de CD, sobre questes relacionadas higiene da criana e famlia, con-
dies sociais, alimentao, educao, estabelecimento de vnculo afetivo entre me/
cuidador-criana, alm do papel do pai ou figura masculina nas relaes afetivas, tam-
bm, precisam ser observadas de perto, pois influenciam diretamente no crescimento
e no desenvolvimento da criana.
Os instrumentos de vigilncia do desenvolvimento de crianas de 0 a 12 meses
(Figura 2) e 12 meses a 3 anos (Figura 3) da Caderneta da Criana apresentam instru-
es de como cada marco dever ser avaliado pelo profissional de sade, sendo algu-
mas atividades estimuladas para serem feitas com a ajuda da me/cuidador.
A rea rachurada de amarelo significa o perodo no qual adequado o marco
correspondente ser encontrado, na avaliao da criana. Sendo assim, o profissional
dever marcar com a letra P (marco presente), A (marco ausente) ou NV (marco no
verificado) em cada marco, de acordo com a faixa etria da criana. Podem ser neces-
srios alguns objetos ou brinquedos na avaliao dos marcos do desenvolvimento e,
portanto, a criana precisa se sentir vontade, confortvel e em ambiente tranquilo.

Figura 2. Instrumento de vigilncia do desenvolvimento de crianas de 0 a 12 meses

Fonte: Caderneta de Sade da Criana, 2009.

38

Figura 3. Instrumento de vigilncia do desenvolvimento de crianas de 12 meses a 3 anos

Fonte: Caderneta de Sade da Criana, 2009.

Aps avaliao dos marcos no desenvolvimento infantil, o profissional dever

classificar e tomar as condutas adequadas (Quadro 7).

Quadro 7. Avaliao dos marcos no desenvolvimento infantil

Avaliar Classificar Tratar
Permetro ceflico< - 2 Provvel atraso no de- Referir para avaliao neu-
escores Z ou > +2 esco- senvolvimento ropsicomotora
res Z ou presena de 3 ou
mais alteraes fenotpi-
cas ou ausncia de dois ou
mais marcos para a faixa
etria anterior
Ausncia de um ou mais Alerta para o desenvolvi- Orientar a me/cuidador
marcos para a sua faixa mento sobre a estimulao da
etria criana
Marcar retorno em 30 dias
Todos os marcos para a Desenvolvimento nor- Informar a me/cuidador
sua faixa etria esto pre- mal com fatores de risco sobre os sinais de alerta
sentes, mas existem um
ou mais fatores de risco
 39

Todos os marcos para a Desenvolvimento nor- Elogiar a me/cuidador

sua faixa etria esto pre- mal Orientar a me/cuidador
sentes para que continue estimu-
lando a criana
Retornar para o acompa-
nhamento conforme a roti-
na do servio de sade
Informar a me/cuidador
sobre os sinais de alerta
Fonte: Ministrio da Sade, 2009.

O preenchimento adequado da Caderneta da Criana assim como as anotaes

pertinentes no pronturio da criana so indispensveis para o adequado acompanha-
mento do crescimento e desenvolvimento pelo enfermeiro, principalmente, se a crian-
a for encaminhada a um servio especializado, caso seja necessrio.

Dentio
A boca da criana deve ser limpa desde o nascimento, aps cada mamada e/ou
refeio com a ponta de uma fralda de pano ou outro tecido macio, umedecido em
gua filtrada. Algumas crianas j nascem com dentes, outros podero no t-los at
um ano de idade. No h consenso sobre o fato de a erupo estar relacionada com
picos febris ou diarreia.

Profilaxia medicamentosa
Suplementao de ferro
A anemia por deficincia de ferro o problema nutricional de maior magnitude
no Brasil, com uma prevalncia de aproximadamente 50% nas crianas brasileiras. A
Portaria n 730, de 13 de maio de 2005, do Ministrio da Sade, instituiu o Progra-
ma Nacional de Suplementao de Ferro, destinado a prevenir a anemia ferropriva em
crianas de 6 a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20 semana e mulheres at o 3
ms ps-parto.
40

Quadro 8. Dose profiltica de ferro elementar para preveno de anemia ferropriva em

crianas de 6 a 18 meses de idade
Dose profiltica de
Recm-nascido Indicao Apresentao
ferro elementar
A partir dos 6 meses
1mg/kg/dia at 2 anos
de idade (quando em
de idade*
AME)
a termo ou
A partir dos 4 meses
25mg por semana at
de idade (quando
18 meses**
NO em AME)
2mg/kg/dia durante
12 meses, a partir
> 1500g de 30 dias de vida,
Soluo oral
pr-termo e 1 mg/kg/dia at
25mg/ml
(<37 semanas) completar 24 meses
(1 gota=1mg
ou de baixo 3 mg/kg/dia durante de ferro)
peso 12 meses a partir
(< 2500g) 1500-100g de 30 dias de vida,
e 1 mg/kg/dia at
Solicitar completar 24 meses
hemograma aos 4 mg/kg/dia durante
15 meses 12 meses, a partir
< 1000 g de 30 dias de vida,
e 1 mg/kg/dia at
completar 24 meses
Fonte: Ministrio da Sade, 2005.

*Recomendao do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

(2006).
**Recomendao do Programa Nacional de Suplementao de Ferro do Ministrio da
Sade (2005).

Orientaes para a me/famlia

Administrar o suplemento no mesmo horrio, entre as refeies (mnimo de 30
minutos antes da alimentao), de preferncia com suco de fruta (ex.: laranja, caju,
acerola) quando no em AME.
Ocorrncia de possveis efeitos adversos (ex.: fezes escurecidas, diarreia).
 41

Suplementao de Vitamina A
No Brasil, a deficincia de vitamina A considerada um problema de sade p-
blica, sobretudo na regio Nordeste e em alguns locais da regio Sudeste e Norte. A
suplementao com vitamina A, em crianas de 6 a 59 meses de idade (4 anos e 11
meses), reduz em 24% o risco global de morte, em 28% da mortalidade por diarreia e
mortalidade por todas as causas, e, em 45%, em crianas HIV positivo.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda administrao de suple-
mentos de vitamina A para prevenir a sua carncia, a xeroftalmia e a cegueira de ori-
gem nutricional em crianas de 6 a 59 meses (4 anos e 11 meses).

Medidas importantes de preveno da deficincia de vitamina A

99 Promoo do aleitamento materno exclusivo at o 6 ms e complementar at 2
anos de idade (pelo menos) com a introduo dos alimentos complementares em
tempo oportuno e de qualidade.
99 Promoo da alimentao adequada e saudvel, assegurando informaes para
incentivar o consumo de alimentos que sejam fontes em vitamina A pela populao.
99 Suplementao peridica e regular das crianas de 6 a 59 meses de idade, com
megadoses de vitamina A.
99 Suplementao com megadoses de vitamina A para purperas no ps-parto
imediato, antes da alta hospitalar.

Alimentos ricos em vitamina A

Animais Vegetais Frutas e oleaginosas
Leite humano Espinafre Manga
Leite integral Beldroega Mamo
leos de peixe Couve Buriti
Gema Caruru Pupunha
Carnes (fgado) Abbora Dend
Cenoura Pequi

O Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A consiste na suplemen-

tao medicamentosa para crianas de 6 a 59 meses de idade (4 anos e 11 meses) por
no atingirem, pela alimentao, a quantidade diria necessria para prevenir a defici-
ncia dessa vitamina no organismo.
42

Quadro 9. Suplementao de vitamina A para crianas de 6 a 59 meses de idade

Idade Dose Frequncia
Crianas: 6 11 meses 100.000 UI Uma dose
Crianas: 12 59 meses 200.000 UI Uma vez a cada 6 meses
Fonte: Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vita-
mina A (Brasil, 2012).

Os suplementos de vitamina A devem ser oferecidos criana de 6 em 6 meses,

com intervalo mnimo de 4 meses entre a administrao de duas megadoses. A admi-
nistrao feita via oral. No h contraindicaes para a administrao de suplementos
de vitamina A para crianas. Geralmente, no h efeitos colaterais, mas possvel que
a criana coma menos durante um dia, vomite ou sinta dor de cabea. Avise me
que esses sintomas esto previstos, so temporrios e no necessitam de tratamento
especfico.
Na Caderneta de Sade da Criana, existe espao para registro das doses admi-
nistradas, data e retorno da criana. muito importante orientar a me ou responsvel
pela criana a voltar unidade de sade sempre que for marcado o retorno de vacina
ou de administrao de vitamina A.

Suplementao de Vitamina D
O raquitismo, atribudo baixa ingesto de alimentos ricos em vitamina D e
restrio exposio solar, uma condio prevenvel. Estima-se que a quantidade de
luz solar necessria para prevenir a deficincia de vitamina D seja de 0,5 a 2 horas por
semana (17min/dia), com exposio apenas da face e das mos do beb (SPECKER et
al., 1985). Se o beb estiver usando apenas fraldas, a exposio deve ser de 30min/se-
mana (4min/dia). importante lembrar que crianas com pele escura podem requerer
de 3 a 6 vezes mais exposio do que a indicada para bebs de pele clara para produzir
a mesma quantidade de vitamina D
A Academia Americana de Pediatria recomenda evitar a exposio solar direta
dos bebs at 6 meses, pelo risco cumulativo de cncer de pele.

Recomendao
Administrar de 200 a 400UI/dia de vitamina D a crianas que apresentam os
seguintes fatores de risco: prematuridade, pele escura, exposio inadequada luz
solar (por hbitos culturais ou porque se use filtro solar em todos os passeios ao ar
livre) e filhos de mes vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados.
 43

Suplementao para o beb prematuro

O beb prematuro possui necessidades nutricionais aumentadas em relao ao
recm-nascido a termo. Tanto o leite humano, quanto as frmulas infantis de incio no
suprem integralmente as necessidades nutricionais tericas das crianas prematuras no
1o ano de vida, podendo haver carncias nutricionais diversas e indesejveis.
Como o depsito das vitaminas lipossolveis ocorre nos tecidos fetais no 3 tri-
mestre da gestao, semelhante a outros nutrientes, as necessidades de vitaminas dos
prematuros so maiores do que as de nascidos a termo, devido a seu ritmo de cresci-
mento e carncia de depsitos. A suplementao de vitaminas por via oral, a partir da
1 semana de introduo da dieta enteral e durante todo o 1 ano de vida, geralmente
supre as necessidades nutricionais dirias das vitaminas hidrossolveis.

Polivitamnico (soluo oral) contendo vitaminas A, C e D: 12 gotas VO 1x/dia;

ou Vitamina A + D, 4 gotas VO 1x/dia, mais vitamina C, 3 gotas VO 1x/dia (a oferta
de vitamina D deve ser de 400 UI/dia).

Sulfato de zinco (10 mg/ml): 0,5-1 mg/kg/dia VO desde 36 semanas at 6 meses de

idade corrigida.

Alimentao saudvel
Recomendaes para crianas menores de 2 anos
A prtica do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida da criana
deve ser recomendada por todos os profissionais de sade como importante estratgia
para a promoo da sade da populao infantil. Alm disso, o Ministrio da Sade
recomenda a adequao das prticas da alimentao complementar ao leite materno,
tambm a partir dessa idade (BRASIL, 2010).
Em 2010, o Ministrio da Sade (MS) iniciou a implantao da Estratgia Nacio-
nal para a Alimentao Complementar Saudvel (ENPACS) que divulgou uma verso
atualizada dos Dez passos para uma alimentao saudvel.
Em parceria com a Organizao Mundial de Sade (OMS) e Organizao Pan-A-
mericana de Sade (OPAS), o MS recomenda a operacionalizao dos Dez passos da
Alimentao Saudvel para Crianas Brasileiras Menores de 2 Anos, sintetizados no
Quadro 10.
44

Quadro 10. Dez passos da alimentao saudvel para crianas menores de dois anos
Passo 1 - Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou
qualquer outro alimento.
Passo 2 - Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
Passo 3 - Ao completar 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos,
carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana estiver em
aleitamento materno.
Passo 4 - A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios
de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da
criana.
Passo 5 - A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida
de colher; iniciar com a consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente,
aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia.
Passo 6 - Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada
uma alimentao colorida.
Passo 7 - Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.
Passo 8 - Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e
outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.
Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu
armazenamento e conservao adequados.
Passo 10 - Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
Fonte: BRASIL, 2010. Adaptado.

De forma resumida, o Quadro 11 apresenta o esquema alimentar recomendado

pelo MS para os dois primeiros anos de vida de crianas que amamentam. Esse esque-
ma mostra que o aleitamento materno deve ser continuado, porm, a partir dos seis
meses de vida, devem ser introduzidos novos alimentos.
Importante ressaltar que a introduo deve ser gradual, respeitando as particula-
ridades de cada criana. Desde as primeiras refeies no recomendado processar os
alimentos no liquidificador ou pass-los na peneira.
 45

Quadro 11. Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida de crianas que
recebem leite materno
Do nascimento Ao completar Ao completar Ao completar
at completar 6 6 meses 7 meses 12 meses
meses
Aleitamento Leite materno sob Leite materno Leite materno sob
materno livre demanda sob livre livre demanda
exclusivo sob demanda
livre demanda Papa de fruta Papa de fruta Papa de fruta
Papa salgada Papa salgada Refeio bsica da
famlia
Papa de fruta Papa de fruta Fruta, po simples,
tubrculo ou cereal
Leite materno Papa salgada Refeio bsica da
famlia
Fonte: BRASIL, 2010. Adaptado.

Os alimentos complementares, especialmente preparados para a criana, so cha-

mados de alimentos de transio. A partir dos 8 meses, alguns alimentos que fazem
parte da refeio bsica da famlia j podem ser oferecidos criana (arroz, feijo, carne
cozida, legumes). Importante estarem amassados ou desfiados e que no tenham sido
preparados com excesso de temperos ou condimentos (BRASIL, 2012).
Com a introduo dos alimentos complementares importante que a criana re-
ceba gua nos intervalos. Para garantir o aporte de nutrientes, a papa salgada deve con-
ter um alimento de cada grupo, desde a primeira oferta. Ressalta-se a importncia da
carne para prevenir a anemia. Os grupos de alimentos so apresentados no Quadro 12.

Quadro 12. Grupos de alimentos a serem utilizados no preparo das papas salgadas
Grupo de Alimentos Exemplos
Cereais, tubrculos arroz, aipim/mandioca/macaxeira, batata-doce, macarro,
batata, car, farinhas, batata-baroa e inhame
Leguminosas feijes, lentilha, ervilha seca, soja e gro-de-bico
Legumes, verduras e folhas verdes, laranja, abbora/jerimum, banana, beterraba,
Frutas abacate, quiabo, mamo, cenoura, melancia, tomate e manga
Carnes ou ovo frango, peixe, pato, boi, ovo, midos e vsceras
Fonte: BRASIL, 2010. Adaptado.
46

Os familiares da criana que est iniciando a alimentao complementar devero

ser informados pelo profissional de sade que normal a criana recusar determinados
alimentos e, por isso, devero ser oferecidos novamente em outras refeies. Lembrar
que so necessrias, em mdia, oito a dez exposies a um novo alimento para que ele
seja aceito pela criana. O Quadro 13 resume a quantidade e consistncia dos alimentos
recomendadas nos dois primeiros anos de vida.

Quadro 13. Consistncia e quantidade de alimentos recomendadas para crianas nos

dois primeiros anos de vida, segundo a faixa etria.
Idade Consistncia Quantidade
A partir de 6 meses Alimentos bem amassados Iniciar com 2 a 3 colheres
de sopa e aumentar a
quantidade conforme
aceitao
A partir dos 7 meses Alimentos bem amassados 2/3 de uma xcara ou tigela
de 250 ml

9 a 11 meses Alimentos bem cortados ou 3/4 de uma xcara ou tigela

levemente amassados de 250 ml

12 a 24 meses Alimentos bem cortados ou Uma xcara ou tigela de

levemente amassados 250 ml
Fonte: BRASIL, 2010. Adaptado.

Recomendaes gerais s famlias de crianas pequenas, com dificuldades de

adaptao ou recusa na introduo de outros alimentos (BRASIL, 2010)
99 Separar a refeio em um prato individual para ter certeza do quanto a criana
est realmente ingerindo.
99 Estar presente junto s refeies mesmo que a criana j coma sozinha e ajud-la
se necessrio.
99 No apressar a criana. Ela pode comer um pouco, brincar e comer novamente.
necessrio ter pacincia e bom humor.
99 Alimentar a criana to logo ela demonstre fome. Se a criana esperar muito, ela
pode perder o apetite.
99 Evitar forar a criana a comer para no aumentar estresse e diminuir mais o
apetite. Fazer das refeies momentos tranquilos e felizes.
 47

Recomendaes para as crianas que no recebem leite materno

A proteo amamentao e a orientao apropriada sobre alimentao devem
estar entre as prioridades de ao dos profissionais de sade que trabalham com a po-
pulao infantil. No entanto, esses profissionais podero se deparar com situaes de
contraindicao ao aleitamento materno ou desmame precoce, por isso necessitaro de
informaes acerca da alimentao recomendada para a criana que no amamenta.
As recomendaes anteriores, relativas consistncia, quantidade e tipo de ali-
mentos a serem ofertados para crianas que amamentam, tambm devem ser seguidas
para aquelas que no amamentam, com exceo a poca de introduo desses alimen-
tos, conforme destacado no Quadro 14 (BRASIL, 2010).

Quadro 14. Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida de crianas que
no recebem leite materno
Nascimento at Ao completar Ao completar Ao completar
completar 4 meses 4 meses 8 meses 12 meses
Leite Leite Leite e fruta ou cereal
ou tubrculo
Papa de fruta Fruta Fruta
Alimentao lctea
Papa salgada Papa salgada ou Papa salgada ou
refeio bsica da refeio bsica da
famlia famlia
Papa de fruta Fruta Fruta ou po simples
ou tubrculo ou
cereal
Papa salgada Papa salgada ou Refeio bsica da
refeio bsica da famlia
famlia
Leite Leite Leite
Fonte: BRASIL, 2010.

Diluio e preparo de leite artificial

Nos casos em que h necessidade de se orientar o preparo das frmulas lcteas e
diluies de leite (Quadro 15), tais orientaes devem ser feitas de forma individuali-
zada e por um profissional qualificado (BRASIL, 2012).
48

Quadro 15. Volume e nmero de refeies lcteas por faixa etria no primeiro ano de vida
Idade Volume* Nmero de refeies por dia
At 30 dias 60 a 120 ml 6a8
De 30 a 60 dias 120 a 150 ml 6a8
De 2 a 4 meses 150 a 180 ml 5a6
De 4 a 8 meses 180 a 200 ml 2a3
Acima de 8 meses 200 ml 2a3
Fonte: BRASIL, 2012.

* Valores aproximados de acordo com a variao do peso corporal do lactente nas dife-
rentes idades. Recomenda-se, aps os quatro meses, oferecer o leite e outros alimentos.
Para o preparo do leite de vaca integral em p, deve-se diluir o leite em p em
um pouco de gua tratada, fervida e filtrada e, em seguida, adicionar a gua restante
necessria, conforme as quantidades descritas no Quadro 16.

Quadro 16. Preparo do leite de vaca integral em p e fluido

Tipo de leite Preparo
Leite em p integral 1 colher rasa das de sobremesa para 100ml de gua fervida
1 colher rasa das de sobremesa para 150ml de gua fervida
2 colheres rasas das de sobremesa para 200ml de gua fervida
Leite integral fluido 2/3 de leite fluido + 1/3 de gua fervida
70ml de leite + 30ml de gua = 100ml
100ml de leite + 50ml de gua = 150ml
130ml de leite + 70ml de gua = 200ml
Fonte: BRASIL, 2010. Adaptado.

Recomendaes
99 o preparo de leites artificiais nunca deve ser coletivo;
99 o leite de vaca integral diludo a 10% ou 2/3 pode necessitar de acrscimos
calricos pela adio de 5% de acar, 3% de amido (farinha de milho, aveia, arroz)
e 3% de leo vegetal (BRASIL, 2012).
99 no oferecer o mel de abelha para crianas at 1 ano de idade devido ao risco de
transmisso do botulismo, que causado por uma bactria chamada Clostridium
botulinum, risco que existe principalmente devido deficincia de fiscalizao nas
propriedades produtoras do mel in natura.
 49

Recomendaes para crianas de 2 a 10 anos

A promoo da alimentao saudvel fundamental durante a infncia, quando
os hbitos alimentares esto sendo formados. importante que a criana adquira o
hbito de realizar as refeies com sua famlia, em horrios regulares (BRASIL, 2012).
Para as crianas maiores de 2 anos, algumas recomendaes gerais foram feitas
pelo Ministrio da Sade, as quais esto sintetizadas nos Dez passos para uma alimen-
tao saudvel para crianas de 2 a 10 anos, encontrados na atual Caderneta de Sade
da Criana - Passaporte da Cidadania e apresentados no Quadro 17.

Quadro 17. Dez passos para uma alimentao saudvel para crianas de 2 a 10 anos.
Passo 1 Oferecer alimentos variados, distribuindo-os em pelo menos trs refeies
e dois lanches por dia.
Passo 2 Incluir diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubrculos
(batatas), razes (mandioca/macaxeira/aipim), pes e massas, distribuindo esses
alimentos nas refeies e lanches da criana ao longo do dia. Dar preferncia aos
alimentos na sua verso integral e na sua forma mais natural.
Passo 3 Oferecer legumes e verduras nas duas principais refeies do dia; oferecer
tambm, diariamente, 2 frutas nas sobremesas e lanches.
Passo 4 Oferecer feijo com arroz todos os dias ou, no mnimo, cinco vezes por
semana. Logo aps a refeio, oferecer copo de suco de fruta natural ou fruta
que seja fonte de vitamina C, como limo, laranja, acerola e outras para melhorar o
aproveitamento do ferro pelo corpo e prevenir anemia.
Passo 5 Oferecer leite ou derivados (queijo e iogurte) 3 vezes ao dia. Se a criana
ainda estiver sendo amamentada, no necessrio oferecer outro leite. Carnes, aves,
peixes ou ovos devem fazer parte da refeio principal da criana. Alm das carnes,
oferecer criana vsceras e midos (fgado, moela), que tambm so fontes de ferro,
pelo menos uma vez por semana.
Passo 6 Evitar alimentos gordurosos e frituras; preferir alimentos assados,
grelhados ou cozidos. Retirar a gordura visvel das carnes e a pele das aves antes da
preparao para tornar esses alimentos mais saudveis.
Passo 7 Evitar oferecer refrigerantes e sucos industrializados ou com muito
acar, balas, bombons, biscoitos recheados, salgadinhos. Esses alimentos podem
ser consumidos no mximo 2 vezes por semana, em pequenas quantidades. Uma
alimentao muito rica em acar e doces aumenta o risco de obesidade e cries.
Passo 8 Diminuir a quantidade de sal na comida; no deixar o saleiro na mesa.
Evitar temperos prontos, alimentos enlatados, carnes salgadas e embutidos como
mortadela, presunto, salsicha, linguia e outros, pois contm muito sal.
50

Passo 9 Estimular a criana a beber no mnimo 4 copos de gua durante o dia.

Suco natural de fruta tambm uma bebida saudvel, mas s deve ser oferecido aps
as principais refeies, para no tirar a fome da criana.
Passo 10 - Incentivar a criana a ser ativa e evitar que ela passe mais do que 2
horas por dia assistindo TV, jogando videogame ou brincando no computador.
importante sair para caminhar com ela, lev-la para andar de bicicleta, passear com
o cachorro, jogar bola, pular corda, ou seja, fazer alguma atividade fsica.
Fonte: Caderneta de Sade da Criana Passaporte da Cidadania, 2009. Adaptado.

Importante orientar que a criana deve se alimentar juntamente com os outros

membros da famlia, seguindo os mesmos horrios. Alm disso, no se deve substituir o
almoo e o jantar por mamadeiras de leite ou por outros produtos lcteos. importante
tambm no recompensar as crianas com sobremesa ou guloseimas (BRASIL, 2012).
Para o ambiente escolar, foram institudas diretrizes nacionais para a promoo
da Alimentao Saudvel nas escolas de Educao Infantil, Fundamental e nvel Mdio
nas redes pblicas e privadas (BRASIL, 2006). Os profissionais de sade que atuam em
parceria com as escolas devem assumir o papel de colaborar na implementao dos
Dez Passos para a Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas:
reforar a abordagem da promoo da sade e da alimentao saudvel nas ativida-
des curriculares da escola;
restringir a oferta, a promoo comercial e a venda de alimentos ricos em gorduras,
acares e sal;
desenvolver opes de alimentos e refeies saudveis na escola. Aumentar a oferta
e promover o consumo de frutas, legumes e verduras, com nfase nos alimentos regio-
nais;
desenvolver um programa contnuo de promoo de hbitos alimentares saudveis,
considerando o monitoramento do estado nutricional dos escolares, com nfase em
aes de diagnstico, preveno e controle dos distrbios nutricionais.

Queixas mais comuns na infncia

Anemia
A anemia por deficincia de ferro pode instalar-se em qualquer indivduo que
no receba a quantidade adequada desse nutriente na dieta ou que tenha dificuldades
em sua absoro, como por exemplo, carncia nutricional e parasitoses intestinais. As
crianas fazem parte desse grupo de risco para a anemia ferropriva.

Principais sinais e sintomas: palidez (palmar, conjuntiva ocular e oral), dificuldade

de concentrao/memorizao, irritabilidade e alterao do apetite.
 51

Como observar sinais de palidez palmar:

Inspecione a palma da mo da criana mantendo-a aberta, caso a observe plida, a
criana ser identificada por palidez palmar leve, se for grande a intensidade que pare-
a branca, a palidez palmar ser considerada grave.
Associe a cor da palma da mo da criana com a cor da palma da mo de sua me
ou de uma pessoa da mesma raa.
Em caso de dvidas, solicitar hemograma para definio de condutas.
O diagnstico estabelecido por avaliao dos sinais e sintomas e solicitao de
hemograma (taxa de hemoglobina menor que 11).
As principais fontes de ferro (Quadro 18) so os alimentos que oferecem os nu-
trientes: o ferro heme (maior absoro) e o ferro no heme (menor absoro e menos
eficiente).

Quadro 18. Principais alimentos ricos em ferro heme e ferro no heme

Ferro heme Ferro no heme
Carnes vermelhas, Fgado de Verduras de folhasescuras (espinafre, brcolis,
todos os animais couve, salsa, etc.)
Carne das aves e peixes Leguminosas (feijo,lentilhas, gro-de-bico,
ervilhas, etc.)
Ovos Frutas (uvas, mas, nozes, amndoas,castanhas,
etc.)
Fonte: Departamento Cientfico de Nutrologia SBP 2012.

Recomenda-se oferecer uma fruta com vitamina C in natura, amassada, aps as

refeies principais, como o almoo e o jantar. O cido ascrbico, presente nas frutas
ctricas (laranja, limo, caju, lima, acerola, abacaxi, goiaba, tomate, etc.) facilita a absor-
o de ferro. O suco natural (feito na hora) pode ser oferecido, em pequenas quantida-
des, aps as refeies principais. Para no reduzir a absoro do ferro pelo organismo,
orienta-se no oferecer criana ch preto ou mate, caf e refrigerante prximo s re-
feies.
52

Cuidados de enfermagem:
Avaliar o tipo de aleitamento e aceitao das refeies de sal.
Avaliar alimentao e orientar a me para o uso de alimentos ricos em ferro.
Avaliar antecedentes de criana: prematuridade, baixo peso e morbidade neonatal.
Associar o Sulfato Ferroso a sucos ricos em vitamina C e administrar 30 minutos
antes das refeies.
Orientar o uso de Sulfato Ferroso com canudinho devido destruio do esmalte
dos dentes.
Alertar para a mudana de colorao das fezes e os cuidados com os dentes.

Escabiose
uma doena dermatolgica e altamente infecciosa, cujo agente etiolgico o
Sarcoptes scabie. O agente sobrevive at 36 horas no ambiente. A transmisso ocorre
mediante contato direto ou indireto, sendo o tempo de incubao entre 24 horas at 6
semanas.
As reas de leses mais comuns so entre os dedos das mos e atravs das mos
e podem se estender para punhos (face anterior), coxas, regio periumbilical, n-
degas, axilas, cotovelo e couro cabeludo. Forma-se erupo ppulo eritomatosa em
 53

consequncia da infestao e da reao de hipersensibilidade ao caro. O prurido

se manifesta intensamente no perodo da noite, devido reproduo e deposio
dos ovos do agente. Crianas imunodeprimidas esto mais susceptveis infeco,
apresentao de leses com crostas ou generalizadas. especificada como sarna norue-
guesa e h intensa descamao.

Tratamento: via tpica (Permetrina creme 5% e Lidano 1% loo ou creme) ou oral

(Ivermctina).
O Benzoato de Benzila, loo a 10 ou 25%, no mais indicado devido toxicidade
acentuada e resistncia parasitria.

Cuidados de Enfermagem:
Manter precauo at 24 horas aps o tratamento.
Lavar roupas e objetos pessoais em temperatura mnima de 55C.
Tratar pessoa infectada e contatos ao mesmo tempo.
54

Pediculose
a infestao por parasitas (piolhos) que acomete a cabea (Pediculus humanus
capitis), o corpo (Pediculus humanus corporis), ou a rea genital (Phitiris pubis). A
transmisso ocorre de uma pessoa para outra e por meio de objetos pertencentes a essa
pessoa. O tempo de incubao de 8 a 10 dias.
As crianas em fase escolar so as mais sujeitas a infestaes e se no forem trata-
das, podem apresentar prejuzo no desempenho escolar e na sade (coceira, noites mal
dormidas) e, em casos mais graves, a anemia provocada pelo parasita.
Para o tratamento, so utilizados os mesmos medicamentos tpicos usados na
escabiose. O ideal que sejam usados por 5 dias consecutivos e repetir aplicao sete a
dez dias depois.
 55

Orientaes de enfermagem:
Inspecionar frequentemente a cabea da criana.
Trocar roupas de cama e pessoais regularmente, assim como dos demais membros
da famlia.
Instruir a criana a no compartilhar escovas de cabelo ou bons de colegas de
escola.
Lembrar que o tratamento estende-se as pessoas de convvio.
Usar pente fino e umedecer os cabelos com vinagre morno diludo em gua (1:1),
em partes iguais.

Dermatite por picada de inseto

Ppulas pruriginosas, em forma de cpula, com vesculas s vezes umbilicadas
que desaparecem frequentemente pela escoriao. So desencadeadas por picada de
insetos (uma s picada faz com que surjam inmeras leses). As extremidades e regio
da cintura plvica so as mais acometidas.
56

Orientaes de enfermagem:
Usar mosquiteiro ou telas nas janelas.
Manter unhas curtas e limpas.
Indicar uso de pasta dgua, amido de milho 3 a 4 vezes ao dia ou ch de camomila
para o banho.
Retornar unidade, caso haja piora do quadro clnico ou dvidas.

Dermatite amoniacal
conhecida como dermatite das fraldas e por monlia /cndida. Acomete a regio
da pele da criana que tem contato com as fraldas.

Quadro 19. Formas de apresentao e caractersticas de dermatites segundo causas

Forma de Apresentao Causas Caractersticas

Moniacal Urina, frico, umidade, Erupo inflamatria

microorganismo, fezes e
irritantes qumicos
Monilase Fungo monlia que prolifera Pele avermelhada com ou
em ambiente mido, sem pontos esbranquiados
presena de fezes e urina
Candidase Fungo cndida Pele avermelhada com ou
sem pontos esbranquiados
 57

Orientaes de enfermagem:
Lavar o local com gua morna a cada troca de fralda.
Suspender o uso de lenos umedecidos, assim como outros produtos industrializa-
dos (leos, lavandas, solues de limpeza de pele);
Usar amido de milho na gua do banho e/ou fazer pasta (diluir em gua at obter
consistncia cremosa) para uso local, retirar cuidadosamente todo o resduo aps cada
troca de fralda;
Suspender fraldas descartveis;
Lavar as fraldas com sabo neutro, enxaguar bem e evitar o uso de produtos perfu-
mados;
Usar Nistatina creme aps cada troca de fralda por 5 dias;
Usar cremes base de xido de zinco;
Retornar unidade, caso haja piora do quadro clnico ou dvidas.

Dermatite seborreica
Leso eritemato descamativa, papulosa, no pruriginosa podendo apresentar, de
forma focal ou generalizada, em couro cabeludo, em face, pescoo, axilas e rea de fral-
das. Podem evoluir para leses ps-inflamatrias pigmentadas.
58

Orientaes de Enfermagem:
Passar vaselina ou leo mineral no couro cabeludo uma vez ao dia, deixar por 1
hora e retirar seborreia com escova ou pente fino delicado.
Lavar a cabea com sabonete neutro.
Retornar unidade, caso haja piora do quadro clnico ou dvidas.

Intertrigo
Trata-se de uma infeco de pele causada pelo mesmo fungo responsvel pela
candidase (Candida albicans). Esse fungose aloja na pele sem causar nenhuma alte-
rao, com o objetivo de alimentar da queratina para manter-se ativo. No entanto, nas
reas sujeitas a atritos (dobras da pele, axilas, virilhas e nuca), sob o efeito do calor e
da umidade, pequenas fissuras podem servir de porta de entrada para a infeco por
esse fungo.
A irritao da pele pode ser causada pela urina e pelas fezes nas fraldas, favore-
cendo o desenvolvimento do fungo e de eritema intenso nas reas de dobras cutneas,
de aspecto mido e descamativo a qual se propaga com leses eritemato-vesicopustu-
losas na periferia (leses satlites). As vesculas rompem-se, unem-se, e assim, novas
placas se formam intensificando o quadro. Nesse caso, o melhor mtodo de preveno
manter as dobras da pele seca e evitar uso de tecidos sintticos.

Recomendaes
99 Lavar a regio ntima da criana com gua e sabo neutro aps ter urinado e/ou
evacuado.
99 Enxaguar bem a pele da criana principalmente na regio das dobras e coloque
outra fralda.
99 Trocar a roupa da criana aps transpirao ou banho no mar ou piscina.
99 Dar preferncia por roupas de algodo.

Impetigo
uma doena comum que na infncia, geralmente, manifesta-se entre o segundo
e terceiro dia de vida, com alta probabilidade de transmisso. Os agentes causadores
mais frequentes so: Staphylococcus aureus ou Streptococcus beta-hemoltico.

Impetigo bolhoso
Leso inicial assemelha-se queimadura de cigarro. As reas mais afetadas so:
tronco, face, coxa, ndegas. Na pele ntegra, desenvolvem-se bolhas, vesculas, porm
sem sinais de eritema ao redor. A crosta amarelada que se forma aps resultado da
dessecao do contedo seroso inicial.
 59

Impetigo no bolhoso
H eritema seguido de formao de vesculas que facilmente rompem-se.
Observam-se reas com eroso de pele e crostas amareladas que localizam-se
mais frequentemente na face, braos, pernas e ndegas. As reas acometidas so
costumeiramente as midas como virilha, dobras do pescoo e axilas.

O surgimento ou no de impetigo nos locais de atendimento neonatal evidencia

a excelncia da preveno de infeco. A transmissibilidade ocorrer enquanto houver
agentes colonizados nas narinas do doente ou do portador sem sintomas. As mos so
os meios de maior propagao da infeco.
O tratamento ocorrer segundo as condies do recm-nascido. Havendo evi-
dncias sistmicas infecciosas, o tratamento ser via parenteral (antibioticoterapia).

Indicaes para tratamento com antibiticos sistmicos

Mais de cinco leses, linfadenomegalia, febre, infeces no couro cabeludo,
pela dificuldade do uso de cremes ou pomadas no local, faringite associada,
acometimento de estruturas mais profundas (tecido subcutneo, fscia muscular), e
infeces prximas cavidade oral uma vez que a criana pode retirar a medicao
tpica com a boca.

Na ausncia de manifestaes sistmicas, o tratamento institudo poder ser t-

pico. Deve-se, nesse caso, remover as crostas, com gua e sabo antissptico (triclosan,
irgarsan ou clorexidina), duas a trs vezes ao dia. Havendo dificuldade na remoo,
pode-se usar aplicao de vaselina. As drogas de escolha para os casos de menor gravi-
dade so as Cefalosporinas orais de primeira gerao. Macroldeos tambm podem ser
utilizados, como azitromicina, claritromicina e eritromicina, em pacientes alrgicos
penicilina e s cefalosporinas. Nos casos graves, a Oxacilina (intravenosa) ou a Clinda-
micina podero ser utilizadas.
60

Miliria (Brotoeja)
Leso eritematosa microvesicular, pruriginosa, apresenta-se devido ao calor ex-
cessivo e umidade ou a substncias que podem obstruir os poros, tais como cremes,
talcos ou leos.

Quadro 20. Formas de apresentao e caractersticas de miliria segundo localizao.

Formas de Caracterstica Localizao
apresentao

Cristalina Pequenas vesculas de colorao clara Pescoo e axilas

e pruriginosas
Rubra Vescula em base eritematosa, ppulas Regies cobertas por
e prurido roupas, tais como:
tronco e braos
Profunda Ppulas rosadas com pouco ou Tronco
nenhum prurido
 61

Orientaes de Enfermagem:
Usar roupas leves.
Lavar as roupas novas antes de us-las e evitar amaciantes, talcos, cremes e perfume.
Realizar banhos frequentes na criana com sabonetes neutros.
Enxaguar a criana aps o banho com 1 litro de gua e 2 colheres (sopa) de amido
de milho 3 vezes ao dia ou aplicar o amido de milho diretamente na pele como se fosse
talco ou aplicar pasta dgua 3 vezes ao dia aps o banho, caso as leses sejam das for-
mas rubra e/ou profunda.
Orientar o pai quanto ao contato com a barba.
Retornar unidade, caso haja piora do quadro clnico ou dvidas.

Constipao intestinal
A constipao intestinal uma situao muito comum em crianas e definida
de diversas formas, mas sumariamente a eliminao das fezes, endurecidas, com dor
ou dificuldade, alm da sensao de evacuao insatisfatria e incompleta, que pode ou
no ser acompanhada pelo aumento do intervalo entre as evacuaes.
A constipao pode ser dividida de forma didtica em aguda e crnica. A consti-
pao aguda pode ser observada durante um curto perodo como jejuns, anorexia, mu-
danas de ambiente (como em viagens, por exemplo, algumas pessoas no conseguem
evacuar). Tais situaes, na maioria das vezes, retornam ao seu estado de normalidade,
62

assim que os hbitos de vida se reestruturam.

A constipao crnica pode ser dividida em funcional e orgnica. Algumas causas
orgnicas so as anormalidades anorretais (nus imperfurado, nus ectpico anterior,
nus anteriorizado, doena de Hirschsprung) e clon. Alm dessas, h extras intesti-
nais como uso de alguns medicamentos, doenas endcrinas, metablicas e neurol-
gicas. J as causas funcionais so as responsveis pela grande maioria da constipao
crnica nas crianas e so condies que envolvem mltiplos fatores.
As manifestaes clnicas variam com a idade da criana. As caractersticas das
fezes podem apresentar diferenas entre elas. Enquanto algumas evacuam fezes em
cbalas e com dificuldade, outras evacuam fezes volumosas a cada 5 a 7 dias.
Em recm-nascidos pode haver um longo perodo (at 10 dias) sem evacuaes,
uma vez que o seu intestino est adaptando ao novo alimento (leite materno) e de-
senvolvendo o peristaltismo. J em lactentes, aps o desmame ou a transio para a
alimentao complementar, pode-se observar a eliminao, com dor ou dificuldade,
de fezes ressecadas no muito volumosas. importante saber que, em lactentes em
aleitamento natural exclusivo, no devem receber tratamento para constipao, pois
uma situao fisiolgica ocorre quando eliminam fezes amolecidas e volumosas sem
dificuldade/dor em intervalo de tempo maiores.
Nos pr-escolares frequente a ocorrncia do comportamento de reteno. Na
maioria das vezes, o motivo o medo de evacuar e algumas atitudes so observadas
na anamnese, como segurar a defecao, averso ao vaso sanitrio, e busca de novas
posies e lugares para evacuar. A partir dos quatro ou cinco anos, aumenta a queixa
de escape fecal. Apesar de um longo histrico de constipao, o escape fecal passa a ser
uma preocupao para os pais e para a prpria criana devido ao constrangimento e
rejeio no convvio social da mesma. O programa teraputico dever ser individuali-
zado de acordo com a idade, tipo de alimentao, relaes sociais da criana com a fa-
mlia, amigos e dentro do ambiente escolar e, principalmente, com a gravidade do caso.
Grande parte dessas crianas com constipao no recebe um tratamento espe-
cfico e/ou adequado e convive com o problema at a fase adulta. Na avaliao ini-
cial, deve-se decidir qual a teraputica a ser adotada. Em casos menos complicados,
a teraputica voltada para orientao alimentar, como aumento da oferta hdrica e
alimentos ricos em fibras. Alm disso, de extrema importncia que a criana tenha
acesso irrestrito ao banheiro e que nesse tenha um vaso sanitrio na altura adequada
para que ela apoie os ps durante a evacuao. importante, tambm, que a criana
seja encorajada a ficar no vaso sanitrio aps refeio para estimular a evacuao por
meio do reflexo gastro-clico.
Nos casos mais graves, sempre que puder, as crianas devem ser encaminhadas a
um ambulatrio especializado para um tratamento que utilize laxantes. Esses medica-
 63

mentos, apesar de alguns serem caseiros, devem ser administrados com cautela e sob
orientaes.
Os laxantes podem ser divididos em quatro categorias:
formadores de bolo fecal: includas aqui as fibras alimentares solveis e insolveis.
Ambas podem auxiliar na preveno e no tratamento da constipao, mas as fibras in-
solveis so mais eficazes. O aumento do bolo fecal aumenta o peristaltismo intestinal;
lubrificantes: no interferem no peristaltismo intestinal, mas lubrificam e amole-
cem as fezes. Nesse grupo esto: leo mineral, leos vegetais (oliva, algodo e milho)
e vaselina;
osmticos: aqui podem ser citados o sulfato de magnsio, o leite de magnsia, o
sulfato de sdio, a lactulose, o manitol. Substncias essas que no absorvidas pelo in-
testino que, por fora osmtica, aumentam a quantidade de gua na luz intestinal, acar-
retando estmulo do peristaltismo;
estimulantes do peristaltismo intestinal: aqui encontram-se aqueles que, em contato
com a mucosa do clon intestinal, fazem aumentar o peristaltismo. Alguns exemplos
so os derivados antraquinnicos extrados de plantas (senna, cscara sagrada), o leo
de rcino e os derivados de defenilmetano (fenoftalena, picossulfato e bisacodil).
Alguns produtos so comercializados com uma mistura de vrios agentes laxan-
tes pertencentes aos diferentes grupos supracitados, podendo assim causar efeitos in-
tensos e prolongados. Dessa maneira, no devem ser usados em crianas, pois podem
causar distrbios hidroeletrolticos, alm de clicas abdominais intensas.
64

Parasitose intestinal
Infestao ou infeco do trato intestinal por parasitas.

Orientaes de enfermagem:
Beber gua tratada ou fervida e lavar bem os alimentos e deix-los de molho em
gua com hipoclorito 2,0% (duas gotas por litro) por 30 minutos e lavar novamente.
Comer carne bem cozida ou assada.
Manter as mos limpas e as unhas curtas e lavar as mos antes de preparar os ali-
mentos, de todas as refeies e aps cada evacuao.
Proteger os alimentos contra poeira, moscas e outros animais.
Manter os ps limpos e calados.
Manter vasos sanitrios e fossas sempre cobertos e higienizados.
No usar gua parada para banho ou brincar.
Quadro 20. Tratamento medicamentoso indicado para parasitose intestinal
Doena Idade/peso Medicamento Posologia Observao
Acima de 10Kg Mebendazol 20mg/ml
5ml 2x/dia VO por 3 dias 99 Repetir aps 3 semanas
Ascaridase 01 cp ou 10ml VO/dose nica
Acima de 2 anos Albendazol 400mg
Ancilostomase Acima de 10Kg Mebendazol 20mg/ml 5 ml 2 x/dia por 3 dias 99 Repetir aps 3 semanas
35 mg/kg/dia 3x/dia nos casos 99 Efeito Colateral:nuseas, cefaleia,
Metronidazol
leves por 5 dias gosto metlico, vmitos, diarreias,
Amebase Acima de 2 anos No exceder 750
Extra intestinal ou sintomtica erupo cutnea, ataxia, leucopenia,
mg/dose
50 mg/kg/dia por 10 dias convulses
Dose para todas
Enterobase Mebendazol 20mg/ml
as crianas, 5 ml 2 x/dia VO por 3 dias 99 Repetir aps 3 semanas
ou
independente do 99 Tratar todas as crianas da casa
Oxiurase
pesoe da idade
1 cp VO dose nica 99 Repetir em 3 semanas
Estrongiloidase Acima de 2 anos Albendazol 400 mg
99 Tratar todas as crianas da casa
99 Efeito Colateral:nuseas, cefaleia,
15 mg/kg/dia
gosto metlico, vmitos, diarreias,
Giardase Acima de 2 anos Metronidazol (mximo 250mg)
erupo cutnea, ataxia, leucopenia,
VO 2x/dia por 5 dias
convulses.
10ml em dose nica ou 99 Repetir aps 14 dias s/n
Tricocefalase Acima de 2 anos Albendazol 400 mg 1 cp de 400 mg VO 99 Efeitos colaterais:dor abdominal,
cefaleia, diarreia, nuseas e vmitos
Mebendazol 20mg/ml 10 ml 2x/dia por 3 dias
Tenase Acima de 2 anos 99 Tratar todas as crianas da casa
ou Albendazol 400 mg 1cp VO dose nica
65

Fonte: SMS/SP, Sade da Criana e do Adolescente nas Unidades Bsicas de Sade, 2012.
66

Diarreia
Situao caracterizada pela perda de gua e eletrlitos e consequente aumento
do volume e da frequncia das evacuaes e, na diminuio da consistncia das fezes,
apresenta, em algumas vezes, muco e sangue (disenteria).

Plano A
As aes deste plano visam evitar a desidratao no domiclio e so direcionadas
aps a avaliao dos seguintes aspectos:
1 Observe estado geral: bem e em alerta; olhos: normais; lgrimas: presentes; sede:
bebe normal, sem sede
2 Exame fsico/explore sinal de prega: desaparece rapidamente; pulso: normal; en-
chimento capilar: cheio
3 Decida se no tem sinais de desidratao, trate com o plano A

Tratamento do Plano A
Orientar pais ou responsveis a:
1 Dar mais lquido do que o habitual em casa, para prevenir a desidratao. A criana
deve tomar lquidos caseiros (gua de arroz, soro caseiro, ch, sucos e sopas) ou Sais de
Reidratao Oral (SRO) aps cada evacuao diarreica.
2 Manter a alimentao habitual para prevenir a desnutrio. Continuar o aleitamen-
to materno. Se a criana no mamar na me, continuar com o leite habitual. Manter a
dieta normal para as crianas maiores de 4 meses que comem alimentos slidos.
3 Levar ao servio de sade, se a criana no melhorar em dois dias ou se apresentar
qualquer um dos sinais abaixo:
Sinais de perigo
piora da diarreia
recusa de alimentos
vmitos repetidos
febre
muita sede
sangue nas fezes

Quantidade de SRO aps Quantidade de SRO para

Idade
evacuao diarreica levar para o domiclio
Menores de 1 ano 50 a 100 ml 1 envelope por dia
1 a 10 anos 100 a 200 ml 2 envelopes por dia
Maiores de 10 anos Tudo que quiser 4 envelopes por dia
Fonte: Manejo da diarreia, Ministrio da Sade, Brasil, 2011.
 67

Plano B
As aes deste plano visam prevenir, por via oral, a desidratao e so direciona-
das aps a avaliao dos seguintes aspectos:
1 Observe estado geral: irritado, intranquilo; olhos: fundos; lgrimas: ausentes;
sede: sedento, bebe rpido e avidamente;
2 Exame fsico/explore sinal de prega: desaparece lentamente; pulso: rpido, dbil;
enchimento capilar: prejudicado;
3 Decida se apresentar dois ou mais sinais supracitados, tem desidratao; tratar
com Plano B.

Tratamento Plano B
Sempre que possvel, pesar a criana e seguir os seguintes passos:
1 Administrar Sais de Reidratao Oral (SRO). A quantidade de soluo ingerida
depender da sede da criana. O SRO dever ser dado continuamente, at que desapa-
ream os sinais de desidratao. A orientao inicial que a criana dever receber de
50 a 100 ml/kg, no perodo de 4 a 6 horas.
2 Observar o paciente continuamente, durante a reidratao, e ajudar a famlia a dar
o soro oral.
3 Durante a reidratao, reavaliar o paciente. Usar os sinais supracitados para ava-
liao do estado de hidratao da criana. Se no apresentar sinais de desidratao,
retorne ao Plano A. Caso continue desidratada, repetir o Plano B por mais 2 horas e
reavaliar. Se a criana evoluir para desidratao com choque, passar para o Plano C (a
seguir).
4 Aproveitar a permanncia do responsvel no servio de sade para ensinar a: re-
conhecer os sinais de desidratao; preparar e administrar o SRO; praticar medidas de
higiene pessoal e domiciliar.
5 As crianas que estiverem em estado de desidratao devero permanecer na Uni-
dade de Sade at a reidratao completa.

Plano C
As aes deste plano visam prevenir a desidratao grave e so direcionadas aps
a avaliao dos seguintes aspectos:
1 Observe estado geral: comatoso, hipotnico; olhos: muito fundos e secos; lgri-
mas: ausentes; sede: bebe mal ou no capaz de beber;
2 Exame fsico/explore sinal de prega: desaparece muito lentamente (> 2 segundos);
pulso: muito dbil, ausente; enchimento capilar: muito prejudicado;
3 Decida Se apresentar dois ou mais sinais supracitados, incluindo um sinal, tem
desidratao grave; tratar com Plano C.
68

Tratamento Plano C
Pesar a criana e referenciar para uma unidade de suporte mais avanada para
iniciar terapia intravenosa e ser monitorizada.

Tratamento para crianas menores de 5 anos

FASE RPIDA
Soluo (1:1) Volume total Tempo de infuso
soro glicosado 5% 100 ml/kg 2 horas
soro fisiolgico 0,9%
Fonte: Manejo da diarreia, Ministrio da Sade, Brasil, 2011.

Aps infuso, avaliar a criana e, assim que ela puder beber, iniciar o SRO, man-
tendo hidratao por via venosa.

FASE DE MANUTENO E REPOSIO

Volume para manuteno (SG 5%)4 : 1(SF 0,9%) => 100ml/kg em 24h
+
(SG 5%) 4 : 1 (SF 0,9%) =>100 ml/kg / 24
Volume para reposio
horas
+
KCl a 10% 2ml / 100 ml
Fonte: Manejo da diarreia, Ministrio da Sade, Brasil, 2011.

Tratamento para maiores de 5 anos

FASE RPIDA
Soluo (1:1) Volume total Tempo de infuso
SF 0,9% 30 ml/kg 30 minutos
Ringer Lactato ou soluo
70 ml/kg 2 horas e 30 minutos
poli eletroltica
Fonte: Manejo da diarreia, Ministrio da Sade, Brasil, 2011

Manter a avaliao da criana continuamente. Se no estiver melhorando, au-

mentar a velocidade da infuso.
Fase de manuteno
Aps a fase rpida do quadro acima, quando a criana puder, oferecer (geralmen-
te em 2-3 horas) o soro oral, mantendo a hidratao por via endovenosa com 20 ml/
 69

kg/dia. Manter a criana em observao durante pelo menos 6 horas. E retirar a via
endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO suficiente para manter-se
hidratado. A quantidade de SRO necessria varia de um paciente para outro, depen-
dendo do volume de evacuaes.
Lembrar aos pais ou responsveis que a quantidade de SRO a ser ingerida maior
nas primeiras 24 horas do tratamento, principalmente para aquelas crianas desidrata-
das graves. Como orientao, considerar a quantidade mdia de SRO necessria para
esses pacientes: entre 250-500 ml (SRO/kg de peso/24 horas).
ATENO! Caso exista sangue nas fezes (disenteria), fazer uma anamnese e exa-
me fsico cuidadosos para investigar parasitoses, verminoses ou at infeces bacteria-
nas e encaminhar para consulta mdica. A prescrio de antibiticos e anti-hemticos
deve ser cuidadosa e sob responsabilidade mdica.

Clica do recm-nascido
A clica infantil usualmente afeta crianas nas primeiras semanas de vida e re-
gride por si mesmo, antes do 6 ms de vida. Traduz em choro excessivo, em tom alto
e gritante, ataques de irritabilidade e angstia, rubor facial, flexo das pernas, arquea-
mento das costas, punhos cerrados, eliminao de flatus, abdome rgido e dificuldade
para se acalmar. Geralmente o choro tem durao de 3 horas, por pelo menos 3 vezes
na semana, durante pelo menos 3 semanas nos primeiros 3 ou 4 meses de vida.
70

Monilase oral
causada pelo fungo Candida Albicans, naturalmente presente na boca. Seu au-
mento leva ao desenvolvimento da candidase oral, que se caracteriza pelo apareci-
mento de placas brancas com aspecto de queijo, exudativas, cremosas, sobre a lngua, a
mucosa oral, o palato e outras superfcies da cavidade oral.
A candidase oral acomete adultos e crianas e tambm pode ser conhecida por
sapinhos. Como consequncia, podem surgir a esofagite e suas complicaes, como
a disfagia, dificuldades com a alimentao do beb e da criana e odinofagia.
O tratamento recomendado 1,0 ml de Nistatina Suspenso Oral 100.000UL/
ML. O uso dirio, sendo aplicado 4 vezes ao dia, na mucosa oral por sete dias. Deve-
se realizar antes a higiene oral com gua bicarbonatada, aguardar 10 minutos e, ento,
aplicar a soluo de nistatina, metade em cada regio da mucosa oral. Desaparecendo
os sintomas, manter esquema por mais 2 dias.
 71

Orientaes de enfermagem (COREN-RJ, 2012):

Limpar as leses superficiais com soluo bicarbonatada: 1 xcara de ch com gua
(fervida e j fria) e 1 colher de ch de bicarbonato de sdio. Essa higiene oral deve ser
feita antes da mamada, assim como do seio materno, antes e aps cada oferta ao beb.
Remover, quando possvel, bicos de mamadeiras, chupetas, mordedores e outros.
Caso no seja possvel, suspend-los ou lav-los com gua e sabo e ferver por 15 mi-
nutos.
Evitar beijar a criana prximo aos lbios.
Lavar sempre as mos antes e aps contato com a criana, antes e aps higienizar
as mamas.
Agendar retorno aps 2 dias.

Coto umbilical
a parte do cordo umbilical que fica anexa ao abdome, aps o clampeamento
e corte do mesmo. Inicialmente apresenta-se gelatinoso e seco, progressivamente, mu-
mificando perto do 3 ou 4 dia de vida e costuma desprender-se do corpo em torno do
6 ao 15 dia. importante pesquisar a presena de secrees na base do coto umbilical
ou de eritema da pele ao redor da implantao umbilical.
72

Orientaes de enfermagem:
Realizar higiene diria com gua e sabo, enxaguar e secar bem.
Aplicar lcool 70% com cotonete ou gaze limpa aps cada troca de fralda e aps o
banho, no mnimo 3 vezes ao dia.
Procurar atendimento mediante sinais de infeco (secreo purulenta, odor ftido,
vermelhido na pele ao redor do umbigo).
No cobrir o coto umbilical com faixas.
No utilizar outros produtos como: pomadas, talcos, moedas etc.

Tosse
As crianas comumente apresentam episdios de tosse no decorrer de seu cresci-
mento e desenvolvimento. A tosse isolada inespecfica e as possveis causas da mesma,
na maioria das vezes, so diferentes em crianas. Ela um reflexo fisiolgico importan-
te, ajuda a expulsar secrees e partculas aspiradas pelas vias areas. Apesar do amplo
diagnstico diferencial para tosse em crianas, so imprescindveis a identificao da
causa e o tratamento adequado.
A tosse aguda geralmente tem um curso menor de durao, em torno de 3 se-
 73

manas, enquanto que a tosse crnica pode variar em um intervalo de 3 a 12 semanas.

Grande parte das crianas que apresenta tosse aguda decorrente de algum resfriado
ou infeco viral, logo costuma ser mais autolimitada.
Vrias crianas saudveis tossem diariamente e por vrias vezes durante o ano. A
criana com infeco viral aguda pode apresentar coriza e espirros, e estudos mostram
que a maioria delas em idade pr-escolar continuam tossindo, mesmo aps resoluo
do quadro. Entretanto, a tosse aguda, tambm, pode estar ligada infeco das vias
areas inferiores, bem como alergias ou aspirao de um corpo estranho. E, quando
mais raro, pode ser o sintoma de uma patognese mais grave como fibrose cstica ou
imunodeficincia primria.
Assim, devem-se realizar uma anamnese (ver quadro abaixo) e exame fsico com-
pleto e detalhado para se ter um diagnstico real da situao da criana. A criana deve
ser encaminhada com urgncia para avaliao peditrica em casos de sinais de alarme
(batimento de asa de nariz, tiragem intercostal, cianose de extremidade e/ou central,
baixa saturao de oxignio, taquidispneia, estertor ou estridor respiratrio, queda do
estado geral).

Aspectos importantes na anamnese da criana

Natureza da tosse: Intensidade/gravidade, tempo de durao, variabilidade diurna,
produo de escarro, sibilo associado, ocorrncia durante o sono, sinal de hemoptise
Idade de incio
Relao com alimentao/deglutio (chance de aspirao?)
Contato com tuberculose ou HIV
Sintomas crnicos de nariz e ouvido
Fatores de alvio (bronco dilatadores ou antibiticos)
Exposio a alrgenos (fumaa de cigarro, produto qumico)
Imunizao
Histria familiar de distrbios respiratrios crnicos (asma)
Crescimento e desenvolvimento geral
Fonte: Adaptado de Shields MD et al. Guidelines: recommendations for the assess-
ment and management of cough in children. Thorax 2008.

O tratamento, nesses casos de tosse aguda, voltado, apenas, para os sintomas.

Antipirticos para febre (conforme necessrio), ingesto de lquidos, vestir as crianas
adequadas ao clima (elas so mais sensveis s variaes trmicas), evitar lugares com
aglomerao de pessoas, evitar contato com poluentes e produtos qumicos. Os anti-
74

biticos devem ficar restritos aos sinais de pneumonia, e os broncodilatadores no so

eficazes para tosse aguda em crianas sem asma. Assim, o uso de ambos deve conter
indicaes e prescries mdicas.
A tosse crnica em crianas, muitas vezes, gera preocupaes nos pais e pode
tambm perturbar o sono da famlia, bem como prejudicar o rendimento escolar da
criana durante o dia, a realizao de exerccios e at mesmo o lazer. Para alguns pro-
fissionais, mais complexo avaliar crianas com tosse crnica, pois pode haver um
diagnstico incorreto (como asma, por exemplo) e, por isso, tratamento incoerente.
O tratamento adequado da tosse crnica em crianas depende de um diagns-
tico correto e tratamento coerente. Alguns tratamentos usados para tosse crnica em
adultos no so favorveis em crianas porque as principais causas de tosse crnica
em adultos (tosse variante de asma, refluxo gastresofgico e gotejamento ps-nasal)
raramente so relevantes em crianas. Por isso, deve-se ter o cuidado, ao avaliar uma
criana com tosse,com o manejo correto, sempre alertando para sinais de alerta e his-
trico da criana.

Febre em crianas
Fluxograma do atendimento de Enfermagem criana com febre

Orientaes de Enfermagem:
Indicar o uso de antitrmico (paracetamol ou dipirona), ver quadro abaixo.
Orientar o risco de administrao de antitrmicos em intervalos menor de 6 horas.
Orientar o uso de vestimentas leves.
 75

Orientar retorno imediato a qualquer sinal de perigo ou piora do quadro, conforme

fluxograma acima;
Orientar retorno em dois dias, se persistir a febre.

Idade ou peso Paracetamol gts 200mg/ml Dipirona gts 500mg/ml

1 gt/ kg/ dose 1 gt/ 2 kg/ dose
2 a 11 meses (6 a 9 kg) 6a9 3a5
1 a 2 anos (10 a 14 kg) 10 a 14 5a7
3 a 4 anos (15 a 19 kg) 15 a 19 8a9
Fonte: Protocolo Coren RJ,2012 ( Adaptado).

Dor de ouvido
A dor de ouvido o sintoma mais frequente de otite mdia. A otite mdia aguda
uma infeco aguda localizada no ouvido mdio com incio rpido de sinais e sinto-
mas. A otite mdia recorrente definida quando ocorre por trs vezes, em um inter-
valo de seis meses ou, quando ocorrem quatro eventos, em um perodo de doze meses.
A otite mdia tem como fatores de risco: infeco viral ou bacteriana; refluxo
gastresofgico; estao do ano; imaturidade e deficincia imunolgica; idade, predis-
posio familiar, amamentao, sexo e raa; ambiente de creche (especialmente se for
superlotado) e fumantes passivos; disfuno da tuba auditiva, fenda palatina e fenda
palatina submucosa que fazem parte dos fatores anatmicos; hipertrofia e infeces
das adenoides.
A ocorrncia de otite mdia aguda antes dos seis meses de vida oferece maior
risco de evoluir para otite mdia recorrente e secretora. O perodo de maior probabili-
dade de surgir o primeiro episdio de otite mdia aguda entre 6 meses a 17 meses de
vida. H evidncias de que a amamentao diminui os riscos de otite mdia aguda em
virtude de certos mecanismos protetores.
As bactrias mais frequentes na otite mdia aguda so: Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenzae e a Moraxella catarrhalis.
O diagnstico deve estar associado histria (exposio fumaa de cigarro,
posio durante mamada, frequncia creche, incio dos sintomas, outros tratamen-
tos institudos e sua adeso) e ao exame fsico (inspeo da cabea e do pescoo com
ateno fenda palatina e palatina submucosa, desvio de septo e Sndrome de Down).
76

Diagnstico Diferencial

Otite Mdia Aguda

Apresenta dor e febre (febre > 39,5C se acompanhada de bacteremia), irritabilidade,
cefaleia, vmitos, anorexia e diarreia. A membrana timpnica visualizada por
otoscopia apresenta aumento da vascularizao, abaulada, opaca, hiperemiada e
com otorreia purulenta. Torna-se difcil a visualizao de perfurao de membrana
timpnica em detrimento do edema e secreo.

Otite Mdia Secretora

silenciosa e assintomtica, acompanhada de sensao de orelha entupida e
diminuio da audio.
A membrana timpnica visualizada por otoscopia apresenta-se retrada e no h
sinais de inflamao. Para avaliao auditiva na otite mdia secretora so realizados
exames audiomtricos e impedanciometria. Essa otite pode provocar alteraes no
desenvolvimento cognitivo e na linguagem, dependendo da idade.

Tratamento
Otite Mdia Aguda: em crianas maiores de dois anos, em casos no complicados,
recomenda-se a averiguao clnica sem introduo de antibioticoterapia, com ressal-
vas para que a criana seja monitorada no perodo de 48-72horas, ocorrendo sintomas.
A Amoxicilina o frmaco de escolha. Ocorrendo falha teraputica e objetivando
atuar sob H. influenza e M. Catarralis resistentes administra-se Amoxicilina-Clavulato.
O Ceftriaxone utilizado em situaes em que no houve xito na cobertura com
a Amoxicilina-Clavulato, persistncia nos vmitos ou outras causas que inviabilizem a
administrao oral.

Complicaes da otite mdia aguda: mastoidite (tumefao atrs da orelha dolorosa

ao toque); otite mdia crnica (otorreia persistente por mais de quatro semanas) e
efuso persistente (apresentao de coleo serosa por at trs semanas).

Otite Mdia Recorrente: a anlise de aumento de casos de recorrncias deve ser ava-
liada, assim como a dificuldade de tratamento exitoso para a infeco do ouvido mdio.
 77

Orientaes de enfermagem
Inspecionar hipertermia e medicar (temperatura > ou = 37,5C).
Orientar a secagem do pavilho auditivo com algodo ou gaze, conforme necessida-
de e realizar a substituio desses at quando o pavilho auditivo estiver seco.
Recomendar o uso de compressa morna e alertar quanto aos cuidados com quei-
maduras.

Recomendaes para um ambiente seguro para dormir (AAP, 2011; MS, 2011)
Manter o beb em posio supina (barriga para cima) sempre que for dormir, at
que ele complete 1 ano de idade. As posies lateral ou ventral no so seguras e, por-
tanto, no so recomendadas.
Colocar o beb para dormir em superfcies firmes. O carrinho e cadeirinhas no so
locais seguros para o beb dormir.
Levar o beb para dormir no mesmo quarto dos pais, porm nunca deixar a criana
dormir na cama dos pais.
No deixar objetos no bero do beb.
Evitar a exposio ao cigarro ou ingesto de lcool durante a gestao e aps o parto.
No superaquecer o beb. Utilizar apenas uma camada a mais de roupa do que um
adulto estiver usando.
78

Triagens Neonatais
Teste do Pezinho
A coleta de sangue para o teste do pezinho deve ser realizada preferencialmen-
te aps 48 horas de vida e at o 5 dia de vida do beb. As amostras so colhidas nas
maternidades e unidades bsicas de sade.
O Brasil encontra-se habilitado por fases de implantao deste programa (Fase
I, Fase II, Fase III e Fase IV) e a meta do Governo Federal que todos os estados habi-
litem-se na fase IV que corresponde nova proposta.
A Portaria n 639, de 19 de junho de 2013, habilita o Estado de Gois na Fase
IV de implantao do Programa Nacional de Triagem Neonatal, Quadro 21 (Dirio
Oficial da Unio Seo 1, n 117, quinta feira, 20 de junho de 2013).

Quadro 21. Doenas pesquisadas pelo Programa de Triagem Neonatal no Estado de Gois
Fenilcetonria Definio:doena gentica caracterizada por um erro do
metabolismo (geralmente na enzima fenilalanina hidroxilase)
responsvel por processar o aminocido fenilalanina resultando
no acmulo deste aminocido no sangue.
Consequncias: atraso global do desenvolvimento
neuropsicomotor, deficincia mental, comportamento agitado
ou padro autista, convulses e odor caracterstico na urina.
Tratamento: restringe-se a uma dieta com baixo teor de
fenilalanina para promover o crescimento e desenvolvimento
adequados. A dieta personalizada e calculada segundo a
idade, peso e grau de deficincia enzimtica. H tambm a
prescrio de leite especial.
Hipotireoidismo Definio: deficincia de hormnios tireoidianos.
congnito Consequncias: descompensao de todos os outros processos
metablicos incluindo o crescimento e desenvolvimento
mentais. A partir de 4 semanas de vida, essa deficincia pode
causar leses neurolgicas.
Tratamento: Reposio hormonal com levotiroxina.
 79

Anemia Definio: hemoglobinopatias decorrentes do defeito estrutural

falciforme na cadeia Beta da hemoglobina, acarretando alterao fsico-
e outras qumica na molcula de hemoglobina e no formato das
hemoglobi- hemcias (formato de foice) e falta de oxignio.
nopatias Consequncias: os glbulos vermelhos tomam a forma de meia
lua ou foice. A membrana dessas clulas alterada, rompe-se
facilmente, causando a anemia hemoltica (palidez, ictercia)
e, tambm, tem maior predisposio de aderirem aos vasos
sanguneos, causando obstruo.
Manifestaes clnicas: Crise de dor mais frequente nos
ossos e nas articulaes, geralmente relacionada a mudanas
climticas, infeces ou desidratao; Ictercia devido ruptura
do glbulo vermelho e surgimento de um pigmento amarelo
no sangue que a bilirrubina; Sndrome mo-p inchao e
dor local; Infeces: as crianas so mais susceptveis e, por
isso, devem receber vacinas especiais e, ao primeiro sinal
de febre, imprescindvel buscar atendimento qualificado;
Sequestro esplnico de sangue no bao (mais frequente em
crianas menores de 5 anos) com aumento de volume do bao
e palidez repentina; lcera de perna que se manifesta a partir
da adolescncia.
Tratamento: realizado com o frmaco Hidroxiureia e uso
concomitante do cido flico, uma vez que a hidroxiureia
produz macrocitose.
Medidas gerais da doena falciforme: educao dos familiares e
do paciente sobre os principais aspectos da doena; orientao
sobre nutrio, hidratao, uso de roupas adequadas
temperatura, exerccios; orientao sobre a importncia do
acompanhamento regular, imunizao adequada, manuteno
da profilaxia e realizao do esquema vacinal; ensinar a palpar o
bao e medir a temperatura; acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento; suplementao com cido flico; realizao
de exames peridicos; aconselhamento gentico e deteco de
outros portadores na famlia.
80

Fibrose cstica ou Definio: doena hereditria autossmica e recessiva, mais

mucoviscidose frequente na populao branca, manifesta-se em ambos os
sexos. Causa alterao no transporte de ons das membranas
das clulas, afetando o muco e as glndulas sudorparas.
Consequncias: compromete o funcionamento de praticamente
todos os rgos e sistemas, mas afeta principalmente os
aparelhos respiratrio e gastrointestinal.
Nas glndulas sudorparas, causa a deficincia de reabsoro
de cloro que resulta em suor hipertnico. Por isso, as alteraes
caractersticas da doena so suor com concentrao de cloreto
de sdio acima dos nveis normais (suor salgado), secrees
viscosas e espessas, alm de maior suscetibilidade a infeces de
repetio nas vias areas e de colonizao crnica por algumas
bactrias, especialmente Pseudomonas aeruginosa.
O muco alterado favorece o bloqueio dos ductos pancreticos,
impedindo que as enzimas cheguem ao intestino auxiliando
a absoro das gorduras e protenas, o que leva o indivduo
desnutrio, deficincia de vitaminas A, D, E, K, produo
de fezes volumosas, gases intestinais, abdome globoso, dor
e desconforto. Os recm-nascidos podem apresentar uma
obstruo no intestino, chamada ileomeconial, que impede a
criana de evacuar. Devido a essas caractersticas, a Fibrose
Cstica conhecida, tambm, como mucoviscidose ou doena
do beijo salgado.
Tratamento: dieta hipercalrica e hiperproteica; atentar a
reposio de eletrlitos (sdio), a reidratao adequada,
sobretudo nos dias mais quentes; suplementao enzimtica;
reposio das vitaminas lipossolveis A, D, E, K; inalaes
dirias com soro fisiolgico, broncodilatadores ou mucolticos;
fisioterapia respiratria para facilitar a higiene dos pulmes e
evitar infeces; antibiticos nos casos mais graves.
 81

Hiperplasia Definio: erro inato do metabolismo do cortisol e em

Adrenal mais de 90% dos casos causada pela deficincia da enzima
Congnita 21-hidroxilase (D21-OH).
ou Sndrome Consequncias: sndromes clnicas da HAC
Adrenogenital - Forma clssica perdedora de sal: corresponde a forma mais
(HAC) comum da HAC clssica. H casos em que ocorre a virilizao
da genitlia externa dos recm-nascidos do sexo feminino
(aumento do clitris, fuso labial e formao de seio urogenital),
devido ao excesso de andrgenos durante a vida intrauterina.
Nos casos dos recm-nascidos do sexo masculino e nos do
sexo feminino, nos quais a virilizao da genitlia externa no
foi identificada, como existe a deficincia mineralocorticoide,
ocorrer nos primeiros dias de vida a crise adrenal: depleo de
volume, desidratao, hipotenso, hiponatremia e hipercalemia.
- Forma clssica no perdedora de sal (virilizante simples):
nesse caso h virilizao da genitlia externa do recm-nascido
do sexo feminino. Os recm-nascidos do sexo masculino so
identificados mais tarde, visto no ocorrer para essa situao a
deficincia mineralocorticoide com repercusso clnica, sendo
assim, esses recm-nascidos (do sexo masculino) apresentam
sinais de hiperandrogenismo: velocidade de crescimento
aumentada, maturao ssea acelerada ou pubarca precoce.
- Forma no clssica (de incio tardio): em geral as pessoas
acometidas pela forma no clssica so assintomticas, ou
quando h manifestaes, estas so tardias (na infncia ou
adolescncia). Em virtude da deficincia enzimtica no sexo
feminino, h o hiperandrogenismo e a apresentao clnica pode
ser: aumento do clitris, pubarca precoce, ciclos menstruais
irregulares e hirsutismo. O quadro costuma ser assintomtico
nos recm-nascidos do sexo masculino.
Tratamento da forma clssica: usualmente, administra-se
glicocorticoide (Prednisolona via oral) e, na adolescncia, d-
se preferncia Dexametasona.
Tratamento da forma clssica perdedora de sal: reposio
mineralocorticoide (Fludrocortisona) em doses assistidas e
provvel suplementao com Cloreto de Sdio.
Tratamento da forma no clssica: para o sexo feminino,
usam-se os corticoides, anticoncepcionais hormonais e
antiandrognicos, de forma associada ou isoladamente.
82

Deficincia da Definio: falha total ou parcial da enzima biotinidase, que

Biotinidase extremamente importante na cadeia de reaes qumicas
envolvidas na utilizao e reutilizao da biotina no organismo.
Consequncias: a ausncia de tratamento acarreta ataxia,
hipotonia, perda auditiva sensorial, deficincia intelectual,
problemas respiratrios, convulses e atrofia tica.
Tratamento: reposio da vitamina biotina o mais precoce
possvel reduz as chances de manifestao dos sintomas da
doena e assegura uma vida normal ao recm-nascido.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao-
Geral de Ateno Especializada. Manual de Normas Tcnicas e Rotinas Operacionais
do Programa Nacional de Triagem Neonatal / Ministrio da Sade, Secretaria de As-
sistncia Sade, Coordenao-Geral de Ateno Especializada. Braslia: Ministrio
da Sade, 2002.
 83

Relatrio de recomendao da CONITEC Biotina para o tratamento da Deficincia

de Biotinidase, de outubro de 2012.

Triagem Auditiva Neonatal (Teste da Orelhinha)

A triagem auditiva neonatal realizada por meio do exame de Emisso Evocada
Otoacstica. um exame simples, rpido e indolor. Coloca-se um pequeno fone na
parte externa do ouvido do beb que permite a produo de um estmulo sonoro e a
captao do seu retorno (eco), sendo registrado no computador se as partes internas da
orelha (cclea) esto funcionando. O resultado do exame emitido na forma de um
grfico. indicado nos primeiros dias de vida (24-48horas) e, no mximo, no primeiro
ms de vida.
84

Fatores de risco para a surdez

99 Histrico familiar
99 Infeco intrauterina (causas: rubola, citomegalovrus, sfilis, herpes genital ou
toxoplasmose)
99 Peso inferior a 1500g ao nascer
99 Internao em unidade de terapia intensiva por mais de 5 dias ou que independente
do tempo de internao, se submeteram a condies como: ventilao mecnica,
uso de drogas Oto txicas como antibiticos aminoglicosdeos
99 Meningite bacteriana
99 Hiperbilirrubinemia
99 Anomalias crnio-faciais (deformaes que afetam a orelha e o osso temporal).
99 Apgar menor que 4 no primeiro minuto de vida e menor que 6 no quinto minuto
de vida
99 Tratamento quimioterpico
99 Traumatismo craniano
99 Certas sndromes genticas (Waardenburg, Alport, Pendred, entre outras)

Triagem Visual Neonatal - teste do reflexo vermelho ou teste do olhinho

A Triagem Visual Neonatal foi instituda pela Portaria n 793, de 24 de abril de
2012, que contempla aes de preveno e de identificao precoce de deficincia vi-
sual.
um teste rpido, fcil, indolor e no necessita de colrio. O exame realizado
com um oftalmoscpio para facilitar a inspeo ocular. Ao serem atingidos pelo foco
de luzes nos olhos, refletiro tons de vermelho, laranja ou amarelo, na presena de re-
tinas saudveis. Em caso de alterao, o reflexo de luz ser esbranquiado ou no ser
possvel observ-lo.
Ao exame, avalia-se estrabismo, diferenas de grau e patologias como glaucoma,
catarata congnita, retinoblastoma, cegueira, traumas de parto e algumas infeces. No
caso de prematuros, a avaliao deve ser por mais tempo e sob outros mtodos para
detectar a retinopatia da prematuridade.

Teste de Oximetria de Pulso - Teste do Coraozinho

O teste do Coraozinho recomendado antes da alta hospitalar ou at a primeira
semana de vida. Consiste em um exame no invasivo, simples, indolor e rpido reali-
zado com um aparelho chamado oxmetro. Tem o objetivo de identificar manifestao
de cardiopatias congnitas.
Para avaliao, encosta-se o sensor do aparelho, na mo direita e em um dos ps
do recm-nascido, para efetuar a medida de oxigenao do sangue. O resultado normal
 85

indica nvel de oxigenao maior ou igual a 95% nas duas extremidades e diferena
menor que 3% entre as medidas do membro superior direito e do membro inferior. Se
o resultado for menor que 95% ou houver uma diferena maior ou igual a 3% entre as
extremidades, o teste deve ser repetido aps 1 hora. Persistindo o resultado alterado,
a criana dever ser submetida a uma ecocardiografia dentro das 24 horas seguintes e
receber acompanhamento cardiolgico.

Fluxo teste de Oximetria de Pulso/ teste do Coraozinho

Fonte: Departamentos de Cardiologia e Neonatologia da SBP, 2013.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao-Geral
de Ateno Especializada. Manual de Normas Tcnicas e Rotinas Operacionais do Pro-
grama Nacional de Triagem Neonatal / Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia
Sade, Coordenao- Geral de Ateno Especializada. Braslia: Ministrio da Sade,
2002.
_________Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas: Hiperpla-
sia Adrenal Congnita. Portaria SAS/MS n16, de 15 de janeiro de 2010.
_________ Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Diretrizes de Ateno da Triagem Auditiva Neonatal
/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Progra-
mticas Estratgicas e Departamento de Ateno Especializada. Braslia: Ministrio
da Sade, 2012.
_________ Ministrio da Sade. Portaria n793, de 24 de abril de 2012: Institui a Rede
de Cuidados Pessoa com Deficincia no mbito do Sistema nico de Sade. Anexo:
86

Diretrizes Brasileiras da Sade Ocular na Infncia: Deteco e Interveno Precoce

para Preveno de Deficincias Visuais.
_________ Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao de
Ateno Bsica. Organizao Pan-Americana de Sade. Dez Passos da Alimentao
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 89

3 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DO ADOLESCENTE
Damiana Aparecida Andrade de Carvalho Moreira1
Daniela Alves Cardoso Guadalupe2
Mrcia Maria de Souza3
Maria Aparecida Vieira4

Introduo
Adolescncia um fenmeno singular caracterizado por influncias sociocultu-
rais que vo se concretizando por meio de reformulaes constantes de carter social
e cultural, sexual e de gnero, ideolgico e vocacional.Constitui o perodo de transio
entre a infncia e a vida adulta, caracterizado pelos impulsos do desenvolvimento fsi-
co, mental, emocional, sexual, social e esforos do indivduo em alcanar os objetivos
relacionados s expectativas culturais da sociedade em que vive (MALAGUTTI, 2009).
Essa fase se inicia com as mudanas corporais da puberdade e termina quando o indi-
vduo consolida seu crescimento e sua personalidade, obtendo progressivamente sua
independncia econmica, alm da integrao em seu grupo social.
A puberdade um parmetro universal, ocorre de maneira semelhante em todos
os indivduos e constitui uma parte da adolescncia caracterizada, principalmente, pela
acelerao e desacelerao do crescimento fsico, mudana da composio corporal,
ecloso hormonal, evoluo da maturao sexual. (MINISTRIO DA SADE, 2008b).
O Ministrio da Sade segue a conveno elaborada pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) que delimita a adolescncia como o perodo entre 10 e 19 anos, 11
meses e 29 dias de idade e juventude, como o situado entre 15 e 24 anos. Adota ainda
o termo pessoas jovens para se referir quelas com idade entre 10 e 24 anos (MINIS-
TRIO DA SADE, 2010a).
Institudo em 13 de julho de 1990 pela Lei n 8.069, o Estatuto da Criana e do
Adolescente (ECA) que considera adolescente a pessoa entre 12 e 18 anos de idade e
sustenta uma doutrina da proteo integral, prioridade e poltica de atendimento
criana e ao adolescente. E ainda, reconhece-os como sujeitos sociais, portadores de
direitos e garantias prprias, independentes de seus pais e/ou familiares e do prprio
Estado.
O ECA preconiza que o adolescente tem direito sade, independente de sua

Enfermeira, especialista, Secretaria de Sade do Estado de Gois

1

Enfermeira, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

2

Enfermeira doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

3

Enfermeira, Pontifcia Universidade Catlica de Gois

4
90

condio de vida, gnero, classe social, cor, raa ou religio, valorizando seu crescimen-
to e desenvolvimento. Tais direitos estendem-se aos adolescentes em conflito com a lei
que cumprem medidas socioeducativas, privados de liberdade (ECA - Lei 8.069/90;
MINISTRIO DA SADE, 2010a).
No Brasil existem vrias legislaes com limites de idade diferentes para o exerc-
cio de direitos: eleitoral, civil, trnsito, penal. No mbito dos servios de sade, diversas
situaes envolvendo adolescentes podem gerar dvidas ticas, legais e receios para
profissionais de sade de se prestar atendimento sem um responsvel legal por se tratar
de adolescentes.

Princpios e diretrizes do atendimento a adolescentes e jovens

A histria mostra que, at h pouco tempo, havia uma lacuna em relao legisla-
o, direitos e deveres dos adolescentes brasileiros. O mesmo acontecia na rea da sa-
de, pois no havia profissionais destinados ao atendimento especfico aos adolescentes.
A populao de jovens vem crescendo vertiginosamente no Brasil. A estimativa
preliminar da populao de adolescentes no Brasil, na faixa etria entre 10 e 19 anos
de 34.157.631, sendo 17.284.281, do sexo masculino e 16.873.350, do sexo feminino,
correspondendo a 18% da populao brasileira (IBGE, 2011).
No estado de Gois, a populao de 10 a 19 anos de 1.064.548, sendo que de 10
a 14 anos, 520.958 e de 15 a 19 anos, 533.590. Portanto, faz-se necessrio preparar os
profissionais enfermeiros para assistir com competncia a populao de adolescentes
em suas especificidades e complexidades, inerentes a essa fase da vida.
O Ministrio da Sade, com intuito de dar uma maior visibilidade ao pblico
adolescente e subsidiar os servios de sade na ateno integral sade dessa popu-
lao, apresentou a Caderneta de Sade do (a) adolescente que um instrumento de
apoio aos profissionais para o atendimento ao adolescente visando autodescoberta
e ao autocuidado com foco nos aspectos biolgicos, sociais e comportamentais, so-
bretudo com o conhecimento do seu corpo e as mudanas inerentes dessa importante
fase da vida. A caderneta de sade contempla informaes e espao para registros dos
dados pessoais, direitos e deveres, dicas de sade, alimentao saudvel, estatura, de-
senvolvimento puberal, sade bucal, higiene corporal, imunizao, direitos sexuais e
reprodutivos e projeto de vida (MINISTRIO DA SADE, 2012).
Institudo em 2007 pelo Decreto Presidencial n 6.286, por parceira entre o Mi-
nistrio da Sade e do Ministrio da Educao, o Programa Sade na Escola (PSE) vem
contribuir para o fortalecimento de aes na perspectiva do desenvolvimento integral e
proporcionar comunidade escolar a participao em programas e projetos que articu-
lem sade e educao, para o enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem
o pleno desenvolvimento de crianas, adolescentes e jovens brasileiros. Essa iniciativa
 91

reconhece e acolhe as aes de integrao entre sade e educao j existentes e que

tm impactado, positivamente, a qualidade de vida dos educandos, principalmente, o
que se refere Sade Ocular, Sade Sexual e Reprodutiva, Alimentao Saudvel, Sade
Mental, Direitos Humanos e Cultura de Paz (MINISTRIO DA SADE, 2008b).
O acesso ao servio de sade muito importante, mas, em se tratando de popu-
lao adolescente e jovem, alguns aspectos devem ser considerados para melhor or-
ganizao da ateno sade como suas necessidades e caractersticas especficas e o
favorecimento do protagonismo juvenil. os princpios da tica, privacidade, confiden-
cialidade e sigilo so fundamentais (MINISTRIO DA SADE, 2005).
So princpios fundamentais na ateno ao adolescente:
tica a relao profissional de sade com os adolescentes e jovens deve ser pau-
tada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade, prescritos pelo Estatuto da
Criana e do Adolescente e pelos cdigos de tica das diferentes categorias.
Privacidade adolescentes e jovens podem ser atendidos sozinhos, caso desejem.
Confidencialidade e sigilo adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as
informaes obtidas no atendimento no sero repassadas aos seus pais e/ou respons-
veis, bem como aos seus pares, sem a sua concordncia explcita. No entanto, eles de-
vem ser informados sobre as situaes que requerem quebra de sigilo, ou seja, sempre
que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o cliente quanto para
terceiros, a exemplo de situaes como abuso sexual, idia de suicdio, informao de
homicdios e outros (MINISTRIO DA SADE, 2010a,b).
O enfermeiro deve estar qualificado para o acolhimento e classificao de risco
na ateno integral do adolescente, nas unidades de sade, em todas as suas complexi-
dades e especificidades.
Nesse sentido, o grupo tcnico composto por enfermeiras de instituies de sade
e educao superior organizou este protocolo de Ateno Sade do Adolescente des-
tinado aos enfermeiros do estado de Gois.
Foram elencados neste protocolo temas correspondentes sade do adolescente
que, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade, viabilizaro o trabalho
desses profissionais para um atendimento organizado e sistematizado podendo instru-
mentaliz-los no manejo com o adolescente.
Foram trabalhados os seguintes temas: Crescimento e desenvolvimento; Nutri-
o; Sexualidade e sade reprodutiva; Sade bucal; Sade mental; Atendimento a situ-
aes de violncia e Ateno quanto ao uso de lcool e outras drogas.

Crescimento e desenvolvimento
O crescimento e desenvolvimento humano acontecem em trs diferentes fases
lactncia, infncia propriamente dita e puberdade. Durante todas essas fases, ocorrem
92

o crescimento e a maturao (LOURENO, QUEIROZ, 2010).

A puberdade, perodo curto de dois a quatro anos, compe a adolescncia, pe-
rodo entre a infncia e a idade adulta e responsvel por intensas modificaes do
corpo ora infantil para o corpo adulto. nessa fase da vida que se inicia a capacidade
reprodutiva e ocorrer o fim do crescimento estatural. (COUTINHO, BARROS, 2001).
O crescimento estatural est relacionado maior secreo dos esteroides sexuais
e do hormnio de crescimento (GH), que tem como principal fenmeno o aumento da
estatura, influenciado diretamente pelas aes hormonais (glucagon, testosterona, do-
pamina, alfo-adrernrgicos, serotonina); fatores externos como a alimentao, ativida-
de fsica e fatores psicossociais. Deve-se observar, tambm, a presena de ginecomastia
puberal (aumento do tecido mamrio no sexo masculino), podendo regredir de forma
espontnea.
A velocidade de crescimento varia para os sexos, sendo de 10-12 cm/ano para o
sexo masculino e 8-10 cm/ano para o sexo feminino e, 2 a 3 kg/ano no peso (SAITO,
SILVA, 2001).
As informaes pertinentes ao acompanhamento do crescimento e desenvolvi-
mento devem ser registradas na caderneta de sade do/da adolescente que contempla
tambm a Prancha de Tanner (TANNER, 1962), definida pelo Ministrio da Sade, que
permite, portanto, a identificao do estgio de maturao sexual e sua correlao com
outros eventos da puberdade, assim como dados antropomtricos (peso, altura e IMC).
Na consulta de enfermagem, deve-se fazer a avaliao clnica clssica (anamnese
e exame fsico) considerando sempre a demanda e aspecto geral do adolescente e as
alteraes ou fatores de risco para distrbios do crescimento e desenvolvimento, sejam
eles ambientais, sociais, genticos e fsicos (LOURENO, QUEIROZ, 2010).
Na anamnese, o enfermeiro deve fazer perguntas variadas sobre menarca/esper-
marca, atividade sexual, uso de drogas, situao vacinal, dentre outras. Aps o exame
clnico, sero levantadas as hipteses diagnsticas e se necessrio, solicitar exames. Os
exames so hemograma completo, EAS, parasitolgico de fezes O enfermeiro deve es-
clarecer sobre as condutas, fazer orientaes gerais e realizar os encaminhamentos ne-
cessrios para as diversas especialidades.
Embora alteraes no perodo da adolescncia no sejam esperadas, podem ocor-
rer a identificao de alteraes do crescimento e desenvolvimento do adolescente, e
alteraes gonadais, provocada por alteraes hormonais, de alimentao, baixas con-
dies socioeconmicas ou at mesmo a identificao de sndromes genticas (COU-
TINHO, BARROS, 2001).
No atendimento ao adolescente, o enfermeiro deve exercer a sensibilidade de es-
cuta, estar atento s queixas e dvidas e proceder a consulta de forma segura. O enfer-
meiro deve registrar todos os dados referentes ao crescimento e desenvolvimento no
 93

modelo de protocolo do adolescente (OPAS) e caderneta - Anexo 1.

Atendimento ao adolesente em situao de violncia

Um nmero expressivo de casos de violncias por causas externas ocorre na faixa
etria entre 5 a 19 anos. Mesmo nas situaes no fatais, as leses e traumas fsicos,
sexuais e emocionais deixam sequelas para toda a vida. Dentre as situaes de violncia
contra adolescentes, as mais comuns so violncias fsicas, psicolgicas, negligncia,
abuso sexual (com ou sem contato fsico), violncia intrafamiliar, violncia domstica,
trabalho infantil e bullying (TOMAZINE, OLIVEIRA, VIEIRA, 2009).
Quando em contato com um caso suspeito de violncia contra adolescentes, o
enfermeiro deve observar a histria compatvel com as leses existentes, relatos dis-
cordantes e saber identificar sinais comportamentais de quem est em situao de vio-
lncia como: isolamento social, carncia afetiva, baixa autoestima, regresso a com-
portamentos infantis, submisso, apatia, dificuldades e problemas escolares, tendncia
suicida, culpa e autoflagelao alm do uso e abuso de substncias como lcool e outras
drogas (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA, 2010).
A identificao do abuso sexual pode ser realizada mediante o relato da vtima ou
um dos responsveis. , importante que seja constatada ou no a existncia de leses
genitais ou anais que poder resultar em Doenas Sexualmente Transmissveis (DST)
e/ou gravidez. A violncia sexual ocorre, na maioria das situaes, dentro do prprio
domiclio, por familiares prximos, principalmente, contra as meninas.
No caso de negligncia, os sinais que devem ser observados so, aspecto de m
higiene; roupas no adequadas ao clima local, desnutrio, tratamentos mdicos inade-
quados (no cumprimento do calendrio vacinal, no atendimento de recomendaes
mdicas, comparecimento irregular ao acompanhamento de patologias crnicas, inter-
naes frequentes), distrbios de crescimento e desenvolvimento, frequncia irregular
escola e escolaridade inadequada idade (UNICEF, 2011).
Na identificao de casos suspeitos e/ou confirmados de violncia contra ado-
lescentes, o enfermeiro deve acolher com escuta afetiva, atendimento humanizado
integral, contnuo e singular, atuando com a equipe multidisciplinar e interinstitucio-
nal, realizando encaminhamento para exames de gravidez, preveno e tratamento de
DST/HIV/Aids e Hepatites e inseri-losna Rede de Ateno Pessoa em Situao de
Violncia, integrada por: Conselho tutelar, CRAS (Centro de Referncia de Assistn-
cia Social), CREAS (Centro de Referncia Especializada de Assistncia Social), CAPS
(Centro de Ateno Psicossocial), IML (Instituto de Medicina Legal), Delegacias, Juiza-
do da infncia e juventude, CEVAM (Centro de Valorizao da Mulher), NASF (Ncleo
de Apoio da Sade da Famlia) e outros. Para que seja realizada a linha de cuidado,
no sentido desse (a) adolescente ser acompanhado(a) na integralidade de acordo com
94

a sua necessidade para que no venha ocorrer a vitimizao e ele (a) possa se sentir
seguro(a).
A Ficha de Notificao Compulsria de Violncias deve ser preenchida e encami-
nhada ao Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica Municipal.
A Lei N 12845/13 dispe sobre a obrigatoriedade do atendimento integral a pes-
soas em situao de violncia sexual em todas as Unidades de Sade.
O enfermeiro deve registrar os dados, no modelo de protocolo do adolescente
(OPAS) e caderneta - Anexo 1.

lcool e outras drogas

A utilizao de drogas constitui um fenmeno historicamente antigo na evoluo
humana e representa um grave problema de sade pblica que resulta em vrias conse-
quncias pessoais e sociais, trazendo transtornos a toda sociedade (YRBS, 2013).
Em todo o mundo, cerca de 200 milhes de pessoas - quase 5% da populao en-
tre 15 e 64 anos usam drogas, pelo menos, uma vez por ano e 75% dos pases enfrentam
problemas com o consumo das drogas (UNODOC, 2010). O consumo de drogas lcitas
e ilcitas tem sido observado especialmente na fase da adolescncia e juventude e con-
siderado uma das principais causas desencadeadoras de situaes de vulnerabilidades
e que, aliado problemtica do trfico, coloca o Brasil e outros pases em situao de
alerta, pois considerada uma sria ameaa estabilidade social (GALDURZ, et al.
2004; UNODOC, 2010).
No Brasil, o consumo de drogas entre adolescentes se inicia, geralmente, entre 9 e
14 anos. Em torno de 51,2% dos adolescentes, na faixa etria entre 10 a 12, tm iniciado
com bebidas alcolicas; 11% usaram tabaco; 7,8%, solventes; 2%, ansiolticos e 1,8%,
anfetaminas (MINISTRIO DA SADE, 2007; STRAUCH, et al. 2009).
A adolescncia uma fase em que o jovem vivencia descobertas significativas e
afirma a personalidade e a individualidade. Nessa fase, o conceito de interao grupal
perceptvel, e o adolescente busca pertencer a um grupo com o qual se identifica em
que ter a capacidade de influenciar suas aes e far com que adote atitudes as quais
sero a prova de sua aceitao na tribo (MONTEIRO, et al. 2012). nessa fase que os
pais perdem seu poder de controle sobre os filhos, o grupo de amigos atinge impor-
tncia social principal e os conflitos familiares atingem o pico, ficando o adolescente
exposto a situaes de vulnerabilidades (AAP, 2001; FERREIRA, TORGAL, 2010).
A necessidade de acompanhamento tanto por parte da famlia e equipe multi-
profissional aos adolescentes usurios de drogas de fundamental importncia. O en-
fermeiro deve orientar os pais e/ou responsveis para se atentar aos principais sinais
de alerta, como mudanas de comportamento, isolamento, irritabilidade ou sinais de
depresso, desleixo com a aparncia, desorientao temporal e espacial, dissociaes
 95

cognitivas e emocionais, desaparecimento de objetos e falta ou excesso de dinheiro.

A equipe multidisciplinar deve trabalhar de maneira articulada com outros servi-
os de sade para atender demanda de usurios de lcool e de outras drogas. Dentre
esses servios destacam-se os CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), CREAS (Centro
de Referncia Especializada de Assistncia Social) e CRAS (Centro de Referncia de
Assistncia Social) que objetivam reintegrar o individuo sociedade, reduzindo os da-
nos e os riscos causados pelo uso das drogas.
O profissional enfermeiro deve atuar, de maneira interdisciplinar e intersetorial,
sensibilizando os adolescentes e orientando as famlias para as causas e consequncias
do problema, num entendimento biopsicossocial para preveno, enfrentamento, as-
sistncia e encaminhamento dos casos. O enfermeiro deve registrar os dados, no mo-
delo de protocolo do adolescente (OPAS) e caderneta - Anexo 1.

Nutrio
na adolescncia que so formados o perfil ou padro dos hbitos alimentares
que normalmente se propagam pela vida adulta e influenciam a sade dos indivduos e,
quando inadequados, causam distrbios ou transtornos (WILLET, 2008).
Transtornos alimentares constituem, portanto, um conjunto de doenas capazes
de afetar o desenvolvimento biolgico, psicolgico e social. Com o desenvolvimento
de doenas crnicas no transmissveis, como o diabetes tipo 2 e doenas cardiovascu-
lares, podem elevar as taxas de morbimortalidade, afetando a qualidade e expectativa
de vida (CORDAS, 2004; WHO, 2004; CIMADON, GEREMIA, PELLANDA, 2010;
WILLET, 2008).
Como principais transtornos destacam-se a obesidade, anorexia, bulimia nervosa
e compulso alimentar sem purgao e desnutrio (IBGE, 2010). So encontrados
outros transtornos como perda do apetite, hiperfagia de origem psicognica e vmitos
associados a distrbios psicolgicos, podendo influenciar sobremaneira nas mudanas
de hbitos alimentares, como a substituio de alimentos tradicionais ricos em vitami-
nas e nutrientes por alimentos de baixo contedo nutricional e alto valor energtico e,
tambm, na busca em se enquadrar nos padres de beleza atuais (NUNES, VASCON-
CELOS, 2010; SALVATTI, 2011; So Paulo, 2006). Considerando que, atualmente, a
obesidade e o sobrepeso constituem um problema de sade pblica mundial que tem
incio marcante na fase da adolescncia.
A partir da Pesquisa de Oramentos Familiares 2008-2009: antropometria e es-
tado nutricional de crianas, adolescentes e adultos no Brasil, observou-se que a curva
de crescimento de adolescentes inferior ao padro internacional que h uma tendn-
cia significativa de reduo das taxas de desnutrio em adolescentes e um aumento
considervel do sobrepeso e da obesidade para ambos os sexos. Na regio Centro-O-
96

este, a principal problemtica foi o excesso de peso, atingindo aproximadamente 20%

da populao estudada, tendncia, tambm, observada nas regiesSudeste e Sul (IBGE,
2010).
imprescindvel a ateno especial dos profissionais da sade e da enfermagem
na identificao dos principais transtornos alimentares na fase da adolescncia, reco-
nhecendo-os como um grave problema de sade pblica. O enfermeiro tem funo
primordial no acompanhamento e diagnstico de padres alimentares desregulados e
deve, em suas avaliaes, sejam individuais, sejam familiares, observar esses comporta-
mentos, fazer orientaes, identificar distrbios e solicitar acompanhamento da equipe
multidisciplinar, como nutricionista e psiclogo, alm de intervenes junto famlia
para reeducao alimentar.
O monitoramento nutricional realizado pelo clculo direto do IMC/idade, por
meio da frmula: IMC=Peso (kg) altura2 (m). O enfermeiro deve registrar todos os
dados referentes situao nutricional, no modelo de protocolo do adolescente (OPAS)
e caderneta - Anexo 1.

Sade bucal
Problemas bucais podem influenciar na sade geral, causando dor, infeco, hali-
tose, dificuldade em falar ou mastigar, ocasionando constrangimentos interferindo nos
estudos, no trabalho e na vida social dos adolescentes (BARROS, 2007).
A manuteno da sade bucal dos adolescentes tem grande importncia nesse
perodo, pois acontece a erupo da maioria dos elementos dentais permanentes, de
maior risco crie e s doenas periodontais.
Os lbios, bochechas, lngua, glndulas salivares, dentes e gengiva fazem parte do
rgo denominado boca. Alm de ser importante para a alimentao, est associada
fundamentalmente ao processo de socializao (MINISTRIO DA SADE, 2005).
Nessa fase, os adolescentes j devem ser responsveis pelo seu autocuidado,
embora seja tarefa tambm dos profissionais de sade orientar quanto promoo e
manuteno da sade bucal (MINISTRIO DA SADE, 2006). Enfatizando sobre a
importncia de se tornarem ativamente participantes nas decises pertinentes aos
cuidados de sua sade, contribuindo para sua autonomia.
Alguns comportamentos, tambm, podem influenciar na sade bucal, como o
tabagismo, o consumo de bebidas alcolicas as quais podem causar mauhlito, cncer
bucal, manchas nos dentes ou doena periodontal. O hbito de usar piercing na boca,
comum na adolescncia, pode ocasionar complicaes como infeces, edema da ln-
gua, sangramento incontrolvel e dificuldade em mastigar, falar ou engolir (SCHNEID,
2007).
A caderneta de sade do adolescente contempla informaes para promoo da
 97

sade bucal, incluindo a escovao com pasta fluoretada, o uso do fio dental, a alimen-
tao balanceada e nas horas certas e as consultas peridicas ao odontlogo, alm do
odontograma (MINISTRIO DA SADE, 2012).
As informaes pertinentes sade bucal devero ser registradas no formulrio-
padronizado, protocolo do adolescente (OPAS) e caderneta - Anexo 1.

Sade mental
O Ministrio da Sade apresenta dados de que cerca de 10% a 20% da populao
de crianas e adolescentes sofrem de transtornos mentais (MINISTRIO DA SADE,
2005). Dentre os problemas mais prevalentes, destacam-se os de natureza comporta-
mental (autismo, sndrome de Rett, sndrome de Asperger, espectro autista), trans-
tornos do dficit de ateno e hiperatividade, transtorno de ansiedade de separao,
transtorno de ansiedade generalizada, depresso, esquizofrenia, anorexia, bulimia,
transtornos pelo uso abusivo de lcool, tabaco e drogas ilcitas (FEITOSA et al, 2011;
MENEZES, MELO, 2010).
A Portaria GM/1.608 de 2004 estabelece as principais diretrizes que devem orien-
tar os servios de sade mental ofertados a essas populaes, dentre elas: o acolhimento
humanizado e baseado na responsabilizao pelo cuidado, devendo os servios agen-
ciar o cuidado, bem como estabelecer uma rede ampliada de ateno, escutando e com-
prometendo os responsveis pelo adolescente a ser cuidado no processo de ateno.
princpio fundamental que toda e qualquer ao voltada para sade mental
de crianas e adolescentes esteja pautada na intersetoralidade como educao, sade,
ao social, cultura, esportes, cidadania, direitos humanos e justia (MINISTRIO DA
SADE, 2005).
A Poltica Nacional de Sade Mental estabelece que o atendimento ao adoles-
cente que sofre psiquicamente deve ser realizado preferencialmente nos dispositivos
de ateno psicossocial, como o Centro de Ateno Psicossocial Infantil (CAPSi). No
entanto, muitas vezes o diagnstico inicial do adolescente portador de um agravo men-
tal ser realizado na ateno bsica, sendo que os profissionais desses servios devem
ser capazes de avaliar o adolescente de forma coerente. Quando encontradas alteraes
importantes, o profissional deve avaliar e discutir com a equipe de referncia em Sa-
de Mental um plano teraputico com a corresponsabilidade das instncias sociais que
envolvem aquele cenrio, e se necessrio, a necessidade de um encaminhamento ao
atendimento ambulatorial (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA,
2010).
Os profissionais devem avaliar o adolescente na integralidade. Adolescente: sin-
tomas (qualidade, durao, etc.), fatores do desenvolvimento, alimentao, sono, ativi-
dades de lazer, escola, histrico clnico, desenvolvimento fsico motor, viso, audio,
98

cognitivo, linguagem, aspectos psicolgicos. A famlia: histrico; dinmica de funcio-

namento, qualidade das relaes interpessoais, recursos pessoais no cuidado, situao
socioeconmica, condies de moradia, organizao para desempenhar as funes de
cuidado, como compreende a escola e seu papel. O territrio (escola): manter contato
com o professor e coordenador pedaggico para identificar como a escola compreende
o adolescente e quais os recursos presentes ali para atender a ele. Fatores de risco: vio-
lncia domstica, tentativa de suicdio, instabilidade/escassez de vnculos afetivos sig-
nificativos, histrico de abuso de substncias psicoativas, histria familiar (CUNHA,
2011). O enfermeiro ao realizar atendimento, deve registrar os dados, no modelo
de protocolo do adolescente (OPAS) e caderneta - Anexo 1.

Sexualidade e sade reprodutiva

A sexualidade um fenmeno intrnseco do desenvolvimento humano, constitu-
da de elementos fisiolgicos, histricos, culturais, religiosos, polticos e principalmente
familiares (MINISTRIO DA SADE, 2006a). Pode ser expressa pelo afeto, prazer,
emoo, influenciando a vida de todos, percebida desde o perodo fetal e se intensifica
na puberdade, com o desenvolvimento gonadal, com a capacidade reprodutiva e com o
prazer (HOFFMANN, ZAMPIERI, 2009).
Sendo uma das dimenses mais importantes e de relevncia para a conformao
do indivduo, a sexualidade no pode ser, apenas, confundida com o ato sexual e pra-
zer, deve ser reconhecida como um fenmeno amplo, abrangente que se manifesta em
todas as fases da vida humana (TAQUETE, 2008; QUEIROS, 2012).
O adolescente busca prazer nas relaes e o sexo uma forma de expresso, bem
-estar e talvez uma das primeiras manifestaes de insero no universo adulto (BE-
SERRA, PINHEIRO, ALVES et al. 2008). Na adolescncia, a intensificao da sexuali-
dade esperada, e as vrias condies de vulnerabilidade como o sexo desprotegido, as-
sociado ou no ao uso de drogas tm levado contaminao por Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST), especialmente, a Aids (WHO, 2007; MINISTRIO DA SADE,
2010), aliada a questo do incio da atividade sexual precoce sem conhecimentos quan-
to proteo/preveno e contracepo, fenmeno ainda bastante comum, nessa fase
da vida, que resulta numa gravidez precoce no planejada, pois, de acordo com Minis-
trio da Sade e SES/GO, 2011, 19% dos partos ocorridos so de adolescentes.
Estima-se que existam cinco milhes de adolescentes e jovens infectados pelo
HIV no mundo representando, aproximadamente 15%, de todos os casos notificados
(UNICEF, 2011), o que demonstra a tendncia de juvenilizao da epidemia, acomete
pessoas de baixa renda e na faixa etria de 13 a 19 anos. (TAQUETTE, MATOS, RO-
DRIGUES et al., 2011; TAQUETTE, MEIRELLES, 2012). Alm do HIV/Aids, a Or-
ganizao Mundial de Sade estima que h mais de 340 milhes de casos novos de
 99

DST curveis entre indivduos com 15 a 49 anos em todo o mundo (WHO, 2007). No
Brasil, as DST esto entre as 5 mais frequentes causas de procura dos servios de sade
(MINISTRIO DA SADE, 2010).
Portanto, relevante explorar a temtica sexualidade com o pblico adolescen-
te. Nesse sentido, o enfermeiro deve trabalhar a educao sexual de qualidade o mais
cedo possvel, em parceria com os profissionais da rea da educao no PSE (Progra-
ma Sade na Escola), sobretudo com a participao da famlia viabilizando o incio
da vida sexual de forma segura, saudvel e prazerosa, assim, fundamental que essas
instituies adotem posturas acolhedoras e respeitosas no atendimento ao adolescente
(CAMARGO, BOTELHO, 2007; OLIVEIRA, 2013).
O principal enfoque do profissional enfermeiro com o pblico adolescente a
preveno e a orientao. Ser durante a consulta de enfermagem que situaes de
vulnerabilidades que podem acometer a sade sexual e reprodutiva e possibilitaro
traar um plano de cuidado conjuntamente. importante que o enfermeiro oriente os
adolescentes na busca por informaes e disponibilize os mtodos de barreira como o
preservativo masculino.
Para o atendimento e manejo clnico sindrmico das DST, o enfermeiro deve se
basear/consultar o manual de controle das DST (MINISTRIO DA SADE, 2000).
Registrar os dados, no modelo de protocolo do adolescente (OPAS). Anexo 1.

Anexo 1.Protocolo OPAS e Caderneta do Adolescente

100
101
102

Anexo 2.Fluxograma de atendimento ao adolescente

(*) Unidade Bsica de Sade / Unidade Bsica de Sade da Famlia

Anexo 3.Recepo
1. Interrogar o acompanhante do adolescente se tem a caderneta do adolescente.
2. Providenciar junto SES a caderneta e preench-la.
3. Preencher o pronturio ou formulrio prprio da UBS com os dados pessoais e en-
dereo do adolescente.

Anexo 4. Consulta do Enfermeiro

Ver Protocolo OPAS e ofertar a caderneta do adolescente (Anexo I).

Anexo 5.Atuao do Enfermeiro em Educao Sade no mbito da ateno primria

em Sade e Programa Sade na Escola
1. Desenvolver junto unidade e Agente Comunitrio de Sade a captao precoce da
populao de adolescente.
2. Registrar as interpretaes das informaes obtidas do adolescente.
3. Fazer a busca de fatores de eventuais deficincias encontradas no atendimento.
4. Garantir a manuteno das atividades de acompanhamento do crescimento e de-
senvolvimento, possibilitando a correo de fatores capazes de compromet-los.
5. Organizar todas as informaes contidas no formulrio da Unidade Bsicas de Sa-
de e protocolo OPAS para o referido acompanhamento do adolescente.
6. Estabelecer um contedo padronizado para atividades relativas ao adolescente, jun-
to equipe multidisciplinar, assim, toda ao educativa deve persistir em objetivos,
 103

com conhecimentos sobre as condies de sade do adolescente.

Essas atividades so:
Atendimento ao adolescente quanto a crescimento e desenvolvimento
Situao de violncia
lcool e outras drogas
Nutrio
Sade bucal
Sade mental
Sexualidade e sade reprodutiva

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4 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DA MULHER
Damiana Aparecida Andrade de Carvalho Moreira1
Elisngela Euripedes Resende2
Maria Eliane Ligio Mato3
Maria Luiza de Lima Oliveira4
Nilza Alves Marques Almeida5

Introduo
No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), as aes de ateno mulher so
prioridades e se expressam por meio da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
da Mulher (PNAISM). As linhas de cuidado prioritrias da PNAISM so: ateno obs-
ttrica e neonatal qualificada e humanizada baseada em evidncias cientficas; sade
sexual e reprodutiva de mulheres e adolescentes(promoo, preveno e tratamento
das DST/Aids); ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual;
reduo da morbimortalidade por cncer de mama e colo uterino e ateno integrals
mulheresno climatrio. As aes desenvolvidas por linha de cuidado tm como prin-
cpios a humanizao, a defesa dos direitos humanos, o respeito diversidade cultural,
tnica e racial e s diferenas regionais, a promoo da equidade, o enfoque de gnero
e a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos.
O Ministrio da Sade (MS) tambm priorizou a construo de redes temticas,
com nfase em algumas linhas de cuidado, sendo, na rea de sade da mulher, a Rede
Cegonha para ateno materno-infantil e a Rede de Ateno Oncolgica para preven-
o e controle do cncer de mama e do colo do tero.
A Rede Cegonha consiste em estratgia implantada em 2011, com a finalidade de
reorganizar a rede assistencial para garantir acesso, acolhimento e resolutividade como
foco no direito reprodutivo e na ateno qualificada e humanizada no pr-natal, parto
e puerprio e criana para nascimento seguro e ateno integral de 0 a 24 meses de
vida. Alm de objetivar a reduo da mortalidade materna e infantil com nfase no
componente neonatal.
A Rede de Ateno Oncolgica prope a implementao de linha de cuidado
para o cncer de mama por meio de aes de preveno, deteco precoce e tratamento

Enfermeira, especialista, Secretaria de Estado de Sade de Gois

1

Enfermeira, mestre, Pontifcia Universidade Catlica de Gois

2

Enfermeira, doutora, Pontifcia Universidade Catlica de Gois

3

Enfermeira, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

4

Enfermeira doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

5
108

oportuno e, para o cncer de colo do tero, aes de preveno, diagnstico e trata-

mento das leses precursoras.
A ateno de enfermagem nos servios da Ateno Primria Sade (APS) con-
siste na avaliao e no acompanhamento sistemtico da sade da mulher com enfoque
nas linhas de cuidados prioritrios e aes de promoo da sade, reduo de risco ou
manuteno de baixo risco, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento e
reabilitao de doenas, considerando-se a individualidade, necessidades e direitos da
mulher.
A base legal que fundamenta a atuao do profissional enfermeiro est respaldada
pela Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem n 7.498/86, Resolues do Conselho
Federal de Enfermagem (Cofen) n 195/1997, n 223/1999, n 317/2007 e n 358/2009,
Pareceres Cofen n 040/95 e n 15/97, e Portaria n 1459/2011 que institui a Rede Cego-
nha (COREN-GO, 2012). Assim, pode acompanhar inteiramente o pr-natal de baixo
risco e puerprio em hospitais e na rede bsica de sade, conforme estabelecido pelo
MS e conforme garantido pela lei do exerccio profissional, regulamentada pelo De-
creto n 94.406/87. Caso ocorra alguma intercorrncia durante a gestao, a mulher
dever ser encaminhada para a unidade de sade de referncia de risco.
Alm da competncia tcnica para atuar na ateno sade da mulher, o enfer-
meiro, dever promover acolhimento humanizado com escuta qualificada. Ao exercer
o papel educativo, esse profissional poder contribuir para a produo de mudanas
concretas e saudveis nas atitudes da mulher, famlia e comunidade.

Assistncia ao pr-natal de baixo risco

No contexto da ateno integral sade da mulher, a assistncia pr-natal de bai-
xo risco objetiva assegurar o acompanhamento e a avaliao do impacto das aes so-
bre a sade materna e perinatal, inclusive com enfoque psicossocial e educativo, para
garantia do parto de um recm-nascido saudvel (BRASIL, 2012).
O acesso assistncia pr-natal um indicador importante do prognstico ao
nascimento, sendo recomendadas consultas mensais at a 28 semana, quinzenais entre
28 e 36 semanas e semanais no termo. Caso o parto no ocorra at a 41semana, enca-
minhar a gestante para a avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento
cardaco fetal.
A rede de servios para a ateno obsttrica e neonatal deve dispor de mecanis-
mos de referncia e contrarreferncia para garantir os 10 Passos para o Pr-Natal de
Qualidade na Ateno Bsica (AB) (Quadro 1):
 109

Quadro 1. Dez passos para o pr-natal de qualidade na Ateno Bsica

Passo 1 - Iniciar o pr-natal na APS at a 12 semana de gestao (captao precoce)
Passo 2 Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios
ateno pr-natal.
Passo 3 - Assegurar a solicitao, realizao e avaliao em termo oportuno do resul-
tado dos exames preconizados no atendimento pr-natal.
Passo 4 - Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, con-
siderando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um
cuidado biolgico: "rodas de gestantes".
Passo5 - Garantir o transporte pblico gratuito da gestante para atendimento pr-
natal, quando necessrio.
Passo6 - direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames
e ter acesso a informaes) antes, durante e depois da gestao: "pr-natal do(a)
parceiro(a)".
Passo7 - Garantir o acesso unidade de referncia especializada, caso seja necess-
rio.
Passo 8 - Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, incluindo a
elaborao do "Plano de Parto".
Passo 9 - Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de
sade no qual ir dar luz (vinculao).
Passo 10 - As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no
perodo gravdico-puerperal.
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.

Consulta pr-natal de enfermagem

O acompanhamento pr-natal de baixo risco pelo enfermeiro na rede bsica de
sade respaldado pelo MS e a Lei do Exerccio Profissional, regulamentada pelo De-
creto n 94.406/87.
Dentre as atribuies do enfermeiro nas equipes de AB (Quadro 2), so preconi-
zadas a assistncia humanizada mulher desde o incio de sua gravidez, a solicitao de
exames complementares e testes rpidos e a prescrio de medicamentos previamente
estabelecidos em programas de sade pblica e de rotina aprovada pela instituio de
sade.
110

Quadro 2. Atribuies do enfermeiro nas equipes de Ateno Bsica

99 Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal,
amamentao e vacinao.
99 Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Carto da
Gestante devidamente preenchido (o carto deve ser verificado e atualizado a cada
consulta).
99 Realizar a consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com a
presena do(a) mdico(a).
99 Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de assistncia
pr-natal.
99 Realizar testes rpidos.
99 Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato
ferroso e cido flico, alm de medicamentos padronizados para tratamento das
DST, conforme protocolo da abordagem sindrmica).
99 Referenciar a gestante para atendimento odontolgico e mdico.
99 Referenciar a gestante para atendimento com psiclogos, nutricionista, assistente
social de acordo com a necessidade (equipe multiprofissional).
99 Orientar e encaminhar a gestante para a vacinao contra ttano e hepatite B
quando no estiver imunizada.
99 Identificar gestantes com sinal de alarme e/ou de alto risco e encaminh-las
para consulta mdica. Caso haja dificuldade para agendar a consulta mdica (ou
demora significativa para esse atendimento), encaminhar diretamente ao servio de
referncia.
99 Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo
do tero.
99 Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades
de sala de espera).
99 Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade;
99 Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa
das gestantes faltosas.
99 Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal,
acompanhar o processode aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre
o planejamento familiar.
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.
 111

Em todas as consultas de pr-natal necessrio realizar a avaliao de risco ges-

tacional para identificar os fatores que permitem o acompanhamento pela equipe de
ateno bsica(Quadro 2). Os fatores de risco devem ser identificados em destaque
no Carto da Gestante. A caracterizao de uma situao de risco que envolve risco
real e/ou fatores evitveis que demandem intervenes com maior densidade tecno-
lgica deve ser, necessariamente, referenciada. Depois de realizado o atendimento es-
pecializado, a unidade bsica de sade deve continuar responsvel pelo seguimento
da gestante encaminhada. Informaes sobre a evoluo da gravidez e os tratamentos
administrados gestante podem ser obtidos por meio da contrarreferncia e da busca
ativa durante visita domiciliar (BRASIL, 2012).

Quadro 3. Fatores de risco de gestao que permitem a realizao do pr-natal pela

equipe de ateno bsica
Fatores relacionados s caractersticas individuais e s condies
sociodemogrficas desfavorveis
99 Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos
99 Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio,
exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse
99 Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se
tratando de adolescente
99 Situao conjugal insegura
99 Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular)
99 Condies ambientais desfavorveis
99 Altura menor que 1,45m
99 IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade
Fatores relacionados histria reprodutiva anterior
99 Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado
99 Macrossomia fetal
99 Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas
99 Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos
99 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos)
99 Cirurgia uterina anterior
99 Trs ou mais cesarianas
112

Fatores relacionados gravidez atual

99Ganho ponderal inadequado
99Infeco urinria
99Anemia
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.

Pr-natal de baixo risco

 113

1 Consulta pr-natal

Observaes
O exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Protocolo de Sade
dos Adolescentes.
Na presena de sinais de risco gestacional, encaminhar para servio de alto risco.
Prescrever sulfato ferro (40mg de ferro elementar/dia) e cido flico (5mg/dia) para
profilaxia da anemia, conforme idade gestacional e taxa de hemoglobina.
Vacinao:dT - dupla adulto (contra o ttano e difteria) para gestantes que no tm
vacinao prvia ou esquema incompleto; contra hepatite B - com antgeno HbsAg e
contra influenza pandmica.
Reforar para a gestante a importncia da consulta pr-natal, com acompanhamen-
to intercalado entre enfermeiro e mdico do cronograma de consulta mensalmente
at a 28 semana, quinzenalmente da 28 a 36 semana e semanalmente da 36 a 41
semana.
114
 115

Consulta pr-natal subsequente

116

Vacinao de rotina para gestante

 117

Fluxograma de gestante com RH negativo

- Realizar Imunoglobulina at 72horas aps parto.

Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de assistncia Sade. Departamento de Aten-

o Bsica, 2012.
118

Rastreamento e conduta na anemia falciforme

FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Departa-

mento de Ateno Bsica, 2012.
 119

Investigao de alterao da glicemia

FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Departa-

mento de Ateno Bsica, 2012.
120

Queixas mais comuns na gravidez

Nusea e vmito: ocorrem especialmente nos primeiros meses de gestao (altos n-
dices de HCG e fatores psicolgicos). O tratamento consiste no apoio e na alimentao
fracionada. Encaminhar a consulta mdica na persistncia dos sintomas.
Ptialismo ou sialorreia: aumento da salivao. Aconselhar dieta semelhante indi-
cada para as nuseas e vmitos.
Pirose/azia: causada pelo refluxo gastroesofagiano. Aconselhadas refeies fracio-
nadas.
Gengivite: agendar atendimento odontolgico para avaliao e promoo do trata-
mento.
Constipao intestinal: reduo da motilidade da musculatura lisa causada pela
ao da progesterona na gravidez. Aconselha-se alimentao rica em fibras e laxativa e
hidratao e atividade fsica regular.
Tontura e vertigem: evitar mudanas bruscas de posio e, quando de sua ocorrn-
cia, sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral com os MMII
ligeiramente elevados.
Cibras: frequentes na segunda metade da gestao e acometem mais os membros
inferiores. Deve-se moderar a atividade fsica, hidratar bem e fazer uso de alimentos
ricos em Potssio.
Varizes: so dilataes venosas nos membros inferiores. De uma maneira geral tm
carter predisponente familiar. Aconselhado no permanecer muito tempo em p ou
sentada, repousar por 20 minutos vrias vezes ao dia com as pernas elevadas e fazer uso
de meias elsticas de mdia compresso.
Edema: Geralmente relacionado dificuldade de retorno venoso. Aconselhado o
uso de meias elsticas de mdia compresso e elevar os membros inferiores a cada duas
horas.
Hemorroidas: so vasos do plexo hemorroidrio, que podem sangrar ou mesmo
sediar uma trombose. Orientar alimentao rica em fibras e laxativa e hidratao.
Dor lombar e dor hipogstrica: motivadas pela alterao de postura e pela presena
do tero grvido, sendo em geral suficiente o repouso, se possvel em decbito lateral.
Polaciria - sintoma encontrado no incio e final da gestao, devido compresso
da bexiga pelo tero grvido. Orientar a no reter urina e esvaziar a bexiga com maior
frequncia.
Corrimento vaginal: o aumento do fluxo vaginal comum na gestao. Fazer o
diagnstico diferencial com DST, as quais devem ser tratadas conforme protocolo.

Controle da presso arterial (PA)

A medida da PA recomendada em todas as consultas de pr-natal por ser a
 121

hipertenso arterial um fator de risco gestacional. O parmetro de confirmao da hi-

pertenso arterial na gestao a observao de nveis tensionais absolutos iguais ou
maiores do que 140mmHg de presso sistlica e iguais ou maiores do que 90mmHg
de presso diastlica, mantidos em medidas repetidas, em condies ideais, em pelo
menos trs ocasies. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff.
A hipertenso arterial sistmica(HAS) na gestao classificada em pr-eclmpsia,
eclampsia, pr-eclmpsia superposta HAS crnica e HAS crnica - Quadro 4 (BRA-
SIL, 2012).

Quadro 4. Categorias da hipertenso arterial sistmica(HAS) na gestao

99 Pr-eclmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria
(> 300 mg/24h) apsa 20 semana de gestao em mulheres previamente
normotensas.
99 Eclmpsia: corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que no
podem ser atribudas a outras causas.
99 Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da
PA, qual se agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo
heptica, em gestantes portadoras de HAS crnica com idade gestacional superior
a 20 semanas.
99 Hipertenso arterial sistmica crnica: definida por hipertenso registrada
antes da gestao, no perodo que precede 20 semana de gravidez ou alm de doze
semanas aps o parto.
99 Hipertenso gestacional: caracterizada por HAS detectada aps a 20 semana,
sem proteinria, podendo ser definida como transitria (quando ocorre
normalizao aps oparto) ou crnica (quando persistir a hipertenso).
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.

Atentar aos procedimentos recomendados para a medida da presso arterial

como o preparo e posicionamento da gestante e calibrao do esfigmomanmetro.
No perodo pr-natal, a avaliao da PA deve ser em conjunto com o ganho de
peso sbito e/ou a presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. O ganho
de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, exige
retorno antecipado da gestante pelo maior risco de pr-eclmpsia.

Cuidados com a mama na gravidez

O preparo da mama para a amamentao deve ser iniciado no pr-natal, assim
como as orientaes sobre aleitamento materno, que envolvem:
122

1. Avaliao das mamas durante as consultas de pr-natal;

2. Orientaes sobre o uso do suti durante a gestao, banho de sol nas mamas por
15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lm-
padas de 40 watts a cerca de um palmo de distncia; evitar o uso de sabes, cremes ou
pomadas no mamilo; no realizar expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao
para a retirada do colostro;
3. Conhecimentos, crenas e atitudes que a gestante possui em relao amamentao
e experincia prvia sobre amamentao;
4. Oferta de troca de experincias, por meio de reunies de grupo de gestantes, para
informar as vantagens e o manejo da amamentao.

Consulta clnico-ginecolgica de enfermagem mulher

 123

Consulta do enfermeiro

*Somente para mulheres que realizaram o exame citopatolgico cervical e momografia.

124

Exame clnico das mamas

Conduta
* Anotar em pronturio: nmero, simetria, volume, forma, consistncia, contorno, mo-
dificaes da pele da mama e do mamilo e nmero, tamanho, consistncia e mobilida-
de dos gnglios axilares e supra e intraclaviculares.
* Registrar alteraes quanto localizao (quadrante), consistncia, tamanho, textura,
sensibilidade.
* O ECM compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas, independente da faixa etria, mas com
finalidade de rastreamento do cncer de mama, a partir de 40 anos (BRASIL, 2004).
 125

*** Solicitar primeira MMG aos 35 anos, com seguimento a cada dois anos e rastrea-
mento anual para mulheres a partir de 40 anos (BRASIL, 2004).
* ECM e MMG anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos po-
pulacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama (me, irm ou filha com
cncer de mama abaixo dos 50 anos de idade ou cncer de ovrio, em qualquer faixa
etria; histria familiar de cncer de mama masculino) (BRASIL, 2004).

Fluxograma de atendimento para preveno do cncer de colo uterino

O cncer do colo do tero facilmente detectado pela realizao do exame pre-
ventivo Papanicolau. A sua realizao peridica permite a deteco de alteraes que
podem levar ao cncer de colo de tero causada pelo Papilomavrus Humano (HPV).
126
Planejamento familiar
127
128

Condutas de enfermagem na consulta de enfermagem mulher no climatrio

Ateno s mulheres em situao de violncia

A violncia contra a mulher considerada como todo ato baseado no gnero,
que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na
esfera pblica, quanto privada, segundo a Conveno Interamericana para Prevenir,
Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (Conveno de Belm do Par - ONU)
(BRASIL, 2011).
A violncia contra a mulher um fenmeno complexo, recorrente, frequente,
considerada um problema relevante de Sade Pblica em decorrncia da alta incidn-
cia. silenciosa e sem visibilidade social, em sua grande maioria vem como uma de-
monstrao de fora, poder e gnero. causada frequentemente por algum do conv-
vio (padrasto, pai, irmo, parentes, companheiros ou marido), ocorrendo geralmente
no prprio lar ou em outro cenrio. Pode levar a consequncias traumticas do ponto
de vista fsico e mental, algumas vezes irreparveis (TAQUETTE, 2007).
No Brasil, estima-se que a violncia sexual atinja 12 milhes de pessoas a cada
ano, sendo 23% das mulheres sujeitas violncia domstica (BRASIL, 2011). De acordo
com o Instituto Patrcia Galvo (2006) a cada 15 segundos uma mulher espancada.
 129

importante que o enfermeiro no seu dia a dia, com olhar atento, identifique a
mulher em situao de violncia e a acolha com escuta afetiva e qualificada, livre de
julgamentos ou de valores morais. Nesse caso, necessrio, tambm, realizar enca-
minhamentos por requerer avaliao de riscos e cuidado de equipe multidisciplinar e
interinstitucional, a fim de promover uma linha de cuidado e colocar a mulher na rede
de assistncia. Isso favorecer acompanhamento de qualidade, de acordo com todas
as necessidades, sejam elas de interrupo da gravidez, de assistncia ao pr-natal de
anticoncepo de emergncia. Alm de que dar visibilidade ao agravo, contribuindo
consequentemente para a no perpetuao, e agravamento da situao. O agressor na
medida do possvel deve ser identificado para que possa entrar na Rede e receber a
ateno necessria, visto que provavelmente tambm foi vtima de alguma violncia
durante sua vida e precisa de acompanhamento.
O enfermeiro dever preencher a ficha de notificao compulsria de violncia
domstica sexual e/ou outras violncias na presena de qualquer suspeita ou confir-
mao da violncia, e encaminhar para o ncleo de vigilncia epidemiolgica. A noti-
ficao vai possibilitar obteno de dados para que seja acompanhada a situao e se
montem estratgias para reduo do agravo. A Portaria n 528, de 1 de abril de 2013
define, regras para habilitao e funcionamento dos Servios de Ateno Integral s
Pessoas em Situao de Violncia Sexual, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
De acordo com Art. 4 dessa mesma Portaria, o Servio de Ateno Integral para
Mulheres em Situao de Violncia Sexual composto por estabelecimentos de sade
que realizam atendimento ginecolgico e/ou obsttrico a mulheres vtimas de violn-
cia sexual. Podem ser hospitais gerais e maternidades, prontos-socorros, Unidades de
Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de servios de urgncia no hospitalares,
ambulatrios de especialidades clnicas afins e unidades de ateno bsica em sade.
Em seu Pargrafo nico descrito, tambm, as competncias dos estabelecimen-
tos de sade que compem o Servio de Ateno Integral para Mulheres em Situao
de Violncia Sexual. As aes a serem realizadas em favor das mulheres em situao
de violncia sexual so: acolhimento; atendimento clnico; atendimento psicolgico;
dispensao e administrao de medicamentos para profilaxias indicadas conforme
as normas, regras e diretrizes tcnicas do Ministrio da Sade; notificao compuls-
ria institucionalizada; referncia laboratorial para exames necessrios; referncia para
coleta de vestgios de violncia sexual e referenciamento na rede do SUS para acom-
panhamento psicossocial e interface com estabelecimentos de referncia definidos na
regio de sade.
130

Fluxo de atendimento em sade para mulheres e adolescentes em situao de

violncia sexual

Referncias
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 131

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COFEN. RESOLUO COFEN-195/1997. Dispe sobre a solicitao de exames de
rotina e complementares por Enfermeiro. Rio de Janeiro, 1997.
______ RESOLUO COFEN-223/1999. Dispe sobre a atuao de Enfermeiros na
Assistncia Mulher no Ciclo Gravdico Puerperal. Rio de Janeiro, 1999.
______RESOLUO COFEN-271/2002 Revogada pela Resoluo CO-
FEN--317/2007. Regulamenta aes do Enfermeiro na consulta, prescrio de medica-
mentos e requisio de exames. Rio de Janeiro, 2007.
______ RESOLUO COFEN-272/2002 Revogada pela Resoluo CO-
FEN-358/2009. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE
- nas Instituies de Sade Brasileiras. Rio de Janeiro, 2009.
 133

5 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DO HOMEM
Marcos Andr de Matos1

Introduo
A Andrologia constitui-se uma especialidade mdica dedicada ao estudo e cui-
dado da sade da populao masculina. Com efeito, a andrologia reconhecida como
um ramo da Cincia Mdica autnoma e individualizada, na qual as categorias profis-
sionais participam de forma inter e multidisciplinares, com um papel extremamente
relevante no intercmbio entre as especialidades da rea da sade.
Este documento foi elaborado visando instrumentalizar a prtica diria do enfer-
meiro no desenvolvimento de intervenes de sade, no mbito individual e coletivo,
abrangendo a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, a
teraputica, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo
de desenvolver uma assistncia de enfermagem integral com impacto na situao de
sade e autonomia da populao masculina e nos fatores determinantes e condicionan-
tes de sade desse grupo populacional.
O presente protocolo no possui a pretenso de abordar todos os aspectos relati-
vos s aes de enfermagem sade do homem, mas constitui-se um norteador para
a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), garantindo aos homens de 20
a 59 anos, atendidos no Sistema nico de Sade (SUS), uma assistncia segura, com
cuidados e condutas diagnsticas e teraputicas definidas a partir de critrios tcnicos e
cientficos de eficcia e efetividade. Para tanto, respaldaram-se na Lei do Exerccio Pro-
fissional No 7.498/86, Decreto No 94.406/87, Resolues do Cofen 195/1997; 317/2007 e
358/2009 e Parecer Cofen 17/2010, bem como na Portaria 1.944/2009 que dispe sobre
a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (PNAISH), do Ministrio
da Sade (MS) (BRASIL, 2009a).
A PNAISH apresenta como diretriz central a integralidade da ateno sade da
populao masculina e possui como objetivo geral a promoo melhoria das condi-
es de sade do homem, contribuindo para a reduo da morbidade e mortalidade
dessa populao, atravs do enfrentamento dos fatores de risco e mediante a facilitao
ao acesso, s aes e aos servios de assistncia sade. A PNAISH visa assistncia
sade, na perspectiva de uma linha de cuidado que atenda s necessidades de sade
articuladas aos trs nveis de ateno, sendo a ateno bsica a porta de entrada para
o homem no SUS com garantia de continuidade da assistncia e, na compreenso de

Enfermeiro doutor, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

1
134

que grande parte dos problemas que afetam a sade masculina deve ser considerada
em sua abrangncia histrica, social, emocional, cultural e espiritual e, no meramente
biolgica (BRASIL, 2009a).
Nesse sentido, este protocolo almeja fornecer subsdios para fortalecer as propos-
tas da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem com carter transver-
sal nos demais protocolos deste documento, de forma a agregar a execuo da PNAISH
s demais polticas, programas, estratgias e aes do MS, em todos os ciclos vitais da
populao masculina do Brasil.

Desenvolvimento da temtica
Nos ltimos anos, observou-se uma dinmica das transformaes demogrficas
e epidemiolgicas na populao brasileira. Esse processo foi marcado por uma gradual
e progressiva queda na incidncia das doenas transmissveis, devido, especialmente,
aos incentivos em polticas preventivas, em particular a imunizao e, pela ascenso
das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), decorrentes do aumento da preva-
lncia de fatores de risco modificveis (tabagismo, consumo de bebida alcolica, ina-
tividade fsica e alimentao inadequada) e dos determinantes sociais (desigualdades
sociais, diferenas no acesso aos servios de sade, baixa escolaridade e desigualdades
no acesso informao) (BRASIL, 2011; WHO, 2013).
Paralelamente, verifica-se, no Brasil, uma reduo da taxa de fecundidade e dos
ndices de morbimortalidade e consequente aumento da expectativa de vida e ndices
de envelhecimento ativo da populao (BRASIL, 2009b; 2011). Entretanto, as particu-
laridades e especificidades masculinas, nos seus diversos contextos histricos sociocul-
turais, poltico-econmicos e espirituais assinalam a vulnerabilidade individual, social
e programtica a qual os homens esto inseridos (DAMIO, 2010; GOMES 2011, MA-
TOS, 2013).
A populao adulta do Brasil apresenta importantes contrastes quanto aos dados
epidemiolgicos relacionados aos indicadores de morbidade e mortalidade e dos fato-
res deletrios de alguns agravos da populao masculina. Os achados obtidos, ao longo
da ltima dcada, segundo o Datasus, evidenciam que mais da metade dos bitos por
causas prevenveis e evitveis, na populao de 20 a 59 anos, ocorreram na populao
masculina. Ainda, esse grupo populacional apresenta maior prevalncia de fatores de
risco para os agravos transmissveis e no transmissveis, sendo que, a cada cinco bi-
tos, trs so homens em idade, economicamente, ativa e as mulheres vivem em mdia
7,8 anos a mais que os homens, ocasionando um excedente de 3.941.819 mulheres em
relao ao nmero total de homens no Brasil (BRASIL, 2013a).
Somam-se, tambm, s vulnerabilidades masculinas, os determinantes sociais e
culturais que podem estar relacionados s causas de bitos e dos agravos na populao
 135

masculina, como aqueles relacionados s questes de identidade de gnero, orientao

sexual e compreenso atribuda masculinidade hegemnica, na qual a adoo de
caractersticas/comportamentos de risco e negligncia e/ou dficit de conhecimento
acerca do autocuidado aparecem como fatores preditores elevao dos ndices de
morbimortalidade dos homens (BRASIL, 2012).
Nesse sentido, o modelo tradicional das polticas pblicas de sade j institudas
no Brasil que privilegiam os quatro segmentos populacionais do ciclo vital, a saber:
crianas, adolescentes, mulheres e idosos no tm se mostrado eficientes para aten-
der s demandas especficas do segmento masculino nos servios de ateno sade;
grupo esse que representa cerca de 30% da populao brasileira e que possui pouca
visibilidade e acessibilidade pelas estratgias pblicas de ateno sade, em especial,
pela complexidade e dimenso continental do Brasil, bem como pelas necessidades
singulares da populao masculina (BRASIL, 2009b; 2011). Assim, o contexto de en-
velhecimento populacional do Brasil, a mudana do perfil epidemiolgico e as vulne-
rabilidades masculinas reforam a necessidade de constantes avaliaes, correes e
inovaes para o aprimoramento das estratgias do SUS para atender aos indivduos e
coletividade em todas as fases da vida, em especial, aos homens de 20 a 59 anos.
Com vistas a nortear os gestores nas aes de ateno integral em andrologia,
por meio da PNAISH, a rea Tcnica de Sade do Homem do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2009b) instituiu o Plano de Ao Nacional com uma srie de medidas espe-
cficas dentro dos nove eixos temticos de ao: 1. Implantao da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade do Homem; 2. Promoo de sade com foco na elaborao de
estratgias para aumentar a demanda dos homens aos servios de sade; 3. Informao
e comunicao para sensibilizar os homens e suas famlias, estimulando o autocuidado
e hbitos saudveis, por meio de aes de informao, educao e comunicao; 4. Par-
ticipao, relaes institucionais e controle social que buscam associar as aes gover-
namentais com a sociedade civil organizada, a fim de potencializar aes voltadas para
essa populao; 5. Implantao e expanso do sistema de ateno sade do homem,
com o objetivo de fortalecer a ateno bsica e melhorar o atendimento, a qualidade
e resolubilidade dos servios de sade; 6. Qualificao de profissionais da sade para
o desenvolvimento de estratgias em educao permanente para os trabalhadores do
SUS; 7. Avaliao dos insumos, equipamentos e recursos humanos que garantam a
adequada ateno populao masculina; 8. Sistemas de informao com o objetivo
de melhorar e qualificar as informaes destinadas a essa populao e 9. Avaliao do
projeto-piloto por meio de realizao de estudos e pesquisas que contribuam para a
melhoria das aes, por meio do monitoramento da Poltica.
A sade da populao masculina vem ganhando notoriedade e espao entre os
gestores dos servios de sade e da academia devido maior divulgao e explorao
136

dos dados dos sistemas de informaes epidemiolgicas, o aumento mesmo que inci-
piente da produo cientfica e a criao de estratgias pblicas especficas para essa
populao. Nesse contexto, o Quadro 1 lista os principais fatores que contribuem para
inviabilizar a procura dos homens pelos servios de sade.

Quadro 1. Fatores que contribuem para distanciar os homens dos servios de sade
99 Fortalecimento da cultura de uma masculinidade hegemnica.
99 Noo de invulnerabilidade do homem com a busca do risco como um valor.
99 Inabilidade em abordar a andrologia como tema transversal nos demais programas
do Ministrio da Sade.
99 Feminilizao da esttica das unidades de sade, favorecendo o no pertencimento
do homem ao ambiente.
99 Concepo social de que o adoecimento sinnimo de fragilidade e feminilidade.
99 Reproduo da cultura de gnero segundo a qual sade diz respeito s mulheres.
99 Ineficincia nas estratgias de acolhimento ao homem nos servios de sade.
99 Cultura do homem em valorizar as prticas curativas, no reconhecendo suas
necessidades de orientaes preventivas.
99 Falta de capacitao tcnica e cientfica dos profissionais de sade para
atendimento em andrologia.
99 Fragilidade nas aes de busca ativa do homem.
99 Dificuldade da populao feminina bem como dos profissionais de sade em
incluir o homem nas consultas de planejamento familiar, pr-nupcial, pr-natal,
ginecolgica, obsttrica e peditrica.
99 Tempo restrito em relao licena paternidade, no valorizando o homem no
cuidado e paternidade.
99 Dficit de conhecimento dos homens quanto ao funcionamento e estrutura do
SUS.
99 Dificuldade de implantao do Programa Sade nas Escolas.
99 Cultura do homem de procurar os servios de ateno secundria e terciria para
atender as suas necessidades.
99 Falta de cultura de corresponsabilidade quanto sade e qualidade de vida da
populao masculina.
99 Fortalecimento da cultura da automedicalizao pela questo de gnero.
 137

99 Atendimento de sade do homem focado apenas nas queixas e patologias.

99 Profissionais de sade destinam menos tempo aos homens durante as consultas.
99 Ausncia de profissionais com especialidade em andrologia.
99 Ausncia da temtica sade do homem nos Projetos Polticos Pedaggicos dos
cursos de formao dos profissionais de sade.
99 Insuficincia no acolhimento do homem durante as aes de educao em sade.
99 Inexistncia de polticas de educao continuada acerca da temtica andrologia.
99 Uso de metodologias de ensino-aprendizagem nas atividades educativas que no
atraem o pblico masculino.
99 Campanhas educativas e de sensibilizao que no abarcam as singularidades
masculinas.
99 Dificuldade dos profissionais em trabalhar a identidade de gnero e orientao
sexual durante o cuidado.
99 Insivibilidade dos homens como potenciais cuidadores e usurios dos servios
de sade.
99 Escassez de comemoraes nas UBS voltadas especificamente para os homens,
como o dia dos pais e o dia nacional e internacional do homem.
99 Inexistncia de horrios especficos para consulta androlgica.
99 Fortalecimento dos mitos e tabus em relao avaliao prosttica (toque retal).
99 Desconhecimento dos homens acerca de seus direitos em relao assistncia em
sade, avaliao androlgica e exames de rotina.
99 Despreparo dos profissionais de sade para atenderem a diversidade sexual,
ultrapassando a dimenso biomdica e muitas vezes adotando atitudes e valores de
ordem pessoal e moral.
99 Falta de intervenes que estimulem os homens a buscarem os servios de sade.
99 Escassez de projetos de qualificao dos Agentes Comunitrios de Sade para
lidarem com o pblico masculino.
99 Visitas domiciliares voltadas apenas para a pessoa ndice que necessita de
atendimento, no abordando a coletividade.
99 Carncia de polticas que atendam os homens quando os mesmos so
acompanhantes de usurios nas UBS.
138

99 Indisponibilidade de insumos, equipamentos e materiais educativos voltados

para a populao masculina.
99 Carncia de trabalhos de pesquisa e extenso voltados para a sade do homem.
99 Deficincia de investimentos em qualificao profissional de todos os atores das
UBS sobre a temtica andrologia.

Visando proporcionar um atendimento integral ao homem, o presente Protocolo

de Enfermagem traz os pressupostos dos nove eixos temticos do Plano de Ao Nacio-
nal e objetivos da PNAISH como fatores preponderantes para a consulta de enferma-
gem populao masculina, tambm atuando nos fatores que distanciam os homens
dos servios de sade.

Atendimento populao masculina nas Unidades Bsicas de Sade

Assistncia de enfermagem ao homem de 20 a 59 anos
A assistncia de enfermagem em andrologia nas Unidades Bsicas de Sade com-
preende uma srie de aes sistemticas englobando: a) o acesso, acolhimento e recep-
o do usurio; b) consulta de enfermagem com avaliao holstica progressivamente
integral da situao de sade do indivduo, famlia e comunidade; definio dos diag-
nsticos de enfermagem; realizao das intervenes; avaliao dos cuidados e anota-
es de enfermagem; c) encaminhamentos a consultas multiprofissionais ou servio
especializado (COFEN, 2010).
A figura 1 demonstra o fluxograma geral de atendimento do homem nas Unida-
des Bsicas de Sade.
Nesse processo, o raciocnio crtico e julgamento clnico na prtica de enferma-
gem representa uma importante ferramenta para a SAE na ateno ao homem, norte-
ando, aprimorando e atribuindo prtica do cuidar, cienticidade, efetividade, credi-
bilidade, coerncia, resolubilidade, aplicabilidade, conabilidade e visibilidade (CER-
RULO, CRUZ; 2010).
 139

Figura 1. Fluxograma geral de enfermagem para a ateno integral sade do homem

nas Unidades Bsicas de Sade

*Aproveitar que o homem est na Unidade Bsica de Sade e encaminhar para reali-
zao de exames de rotina, entrega de preservativos e imunizao (vide protocolo de
imunizao).

Acesso e acolhimento da populao masculina

Dentre os principais desafios atuais da Ateno Bsica Sade (ABS), enquanto
um dos eixos estruturantes do SUS destacam-se o acesso e acolhimento da populao
masculina nos servios de sade, uma vez que, historicamente, o homem no possui
o hbito de procurar assistncia primria sade e os profissionais encontram dificul-
dades em realizar estratgias de sensibilizao e acolhimento dessa clientela (BRASIL,
2009; 2012). Nesse sentido, apresenta-se, na figura 2, um fluxograma de acolhimento
ao homem nas UBS, com foco na Poltica Nacional de Humanizao (PNH) (BRASIL,
2010).
140

Figura 2. Fluxograma de acesso e acolhimento de enfermagem ao homem nas Unida-

des Bsicas de Sade

* vide quadro 8 que aborda as principais intervenes que podem contribuir para apro-
ximar e acolher os homens nos servios de sade.

Consulta de Enfermagem em Andrologia

Anamnese
Caractersticas sociodemogrficas: identidade de gnero, orientao sexual (hete-
rossexualidade, homossexualidade, bissexualidade, transsexualidade, panssexualidade,
assexualidade e intergnero), idade, cor/raa, escolaridade, profisso, ocupao,natura-
lidade, procedncia, estado civil, renda familiar, descrio da moradia e religio.
Descrio do genograma e ecomapa: esses instrumentos tm se mostrado como
valiosa ferramenta para o conhecimento da estrutura, desenvolvimento e da funciona-
lidade das famlias, subsidiando as intervenes que influenciam os processos de sa-
de-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade, conforme evidencia
o quadro II (WRIGHT, LEAHEY, 2012).
 141

Quadro 2 - Diagrama ramificado do MCAF (modificado)

Fonte: WRIGHT, LEAHEY, 2012.

Antecedentes familiares: relato familiar de Hiperplasia Benigna Prosttica (HBP),

cncer de prstata, doenas cardiovasculares (Hipertenso Arterial Sistmica, Ate-
rosclerose, Infarto Agudo do Miocrdio), renais, autoimunes e endcrinas (Diabetes
mellitus), obesidade e etilismo.
Histria de sade pregressa: comorbidades transmissveis e no transmissveis,
alergias, cirurgias, tabagismo, uso de lcool e outras drogas, hbitos e vcios (aban-
dono), sedentarismo e atividade fsica, internao por causas externas (acidentes de
transporte, quedas, afogamentos, intoxicao, queimaduras, acidente com animais pe-
onhentos, exposio radiao e violncia), tratamento dentrio, imunizao, uso de
medicamentos, polifarmcia, doenas da infncia e/ou adolescncia, fotoproteo so-
lar, conhecimento prvio da doena e adeso teraputica.
Antecedentes uro-androlgicos: sexarca, uso de mtodos contraceptivos, contra-
cepo, uso de preservativo com parceira fixa e no fixa, nmero de filhos, autoexame
142

testicular e de mama, uso de prteses (silicone), antecedentes de Doenas Sexualmen-

te Transmissveis (DST), histrico de disfuno ertil, aborto, infertilidade e uso de
hormnios, fimose, balanopostite, ginecomastia, HBP, orquiepididimite, priapismo,
escroto agudo, varicocele, disfuno ertil, atividade sexual, libido, histria de cirurgia,
trauma renal, uretral e de genitlia externa, infeco urinria, incontinncia urinria,
histria de toque prosttico (retal), nveis de testosterona e espermograma completo,
data e motivo da ltima visita unidade de sade, diurese e Deficincia Andrognica
do Envelhecimento Masculino (DAEM).
Queixa principal: investigar holisticamente as caractersticas de problemas relata-
dos (incio, durao, intensidade, fatores agravantes e minimizadores).
Doena ou preocupao de sade atual: no subestimar a clnica e a preocupao
do homem. Acolher os homens, valorizando sua capacidade, escutando suas demandas
e sugestes (escuta sem juzo de valores de ordem pessoal e moral), oferecendo apoio
nas situaes difceis e incentivando-os a cuidar da prpria sade.
Perfil do homem: percepo de masculinidade, vulnerabilidade, identidade de
gnero e orientao sexual, satisfao com o emprego, lazer, ambiente interpessoal e
cultural, relacionamento familiar e sistema de apoio, autocuidado, padro de estilo de
vida, autoimagem, autorrealizao, autoconceito e filosofia de vida.
Cuidador: verificar presena e grau de dependncia do cuidador formal ou informal.

triagem
Verificar e registrar peso e altura calculando o ndice de Massa Corprea (IMC):
o IMC definido como o peso do homem em quilos dividido pelo quadrado da sua
altura em metros (IMC = kg/m2) (WHO, 2000). O IMC uma medida para indicar o
estado nutricional, sendo que, para adultos com mais de 20 anos de idade, o IMC se
encaixa em uma das seguintes categorias descritas no quadro abaixo:

Quadro 3.Valores de IMC com as respectivas classificaes e riscos de comorbidade

para homens (modificado)

Fonte:WHO, 2000.
 143

Verificar e registrar a circunferncia abdominal: realiza-se a medida em cm da

circunferncia abdominal no maior permetro abdominal entre a ltima costela e a
crista ilaca (WHO, 2003). Os valores de referncia so apresentados no quadro 4.

Quadro 4. Circunferncia abdominal e risco de complicaes metablicas associadas

com obesidade em homens (modificado)

Fonte:WHO, 2003.

Verificar e registrar os valores de nveis de glicemia capilar: verificar glicemia

capilar, segundoas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2009) (Quadro 5),
lembrando que se considera jejum a falta de ingesto calrica por, no mnimo, oito
horas (vide protocolo de diabetes mellitus).

Quadro 5. Valores de glicose plasmtica (em md/dl) para diagnstico de diabetes melli-
tus e seus estgios pr-clnicos (modificado)

Fonte: Ministrio da Sade, 2009.

Verificar e registrar os valores da Presso Arterial (PA): aferir a PA, conforme as

recomendaes da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010) (quadro 6), atentan-
do-se para o efeito do avental branco devido s peculiaridades da populao masculina
(vide protocolo de HAS).
144

Quadro 6. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consul-

trio para homens maiores de 18 anos (modificado)

Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

Verificar e registrar outros sinais vitais: temperatura, frequncia cardaca e frequ-

ncia respiratria.
Devido relevncia clnica da dor para manter a homeostase do indivduo, junta-
mente com os dados epidemiolgicos que evidenciam que a dor aguda representa uma
das principais causas de busca por servios de sade entre a populao masculina, re-
comenda-se realizar a mensurao da dor utilizando a Escala Visual Analgica (EVA).
Na EVA de dor, o valor 0 (zero) corresponde classificao Sem Dor e o 10 (dez),
classificao Dor Mxima (dor de intensidade mxima imaginvel), conforme qua-
dro 7 (CONTRERAS et al., 2010; SBED, 2009).

Quadro 7. Instrumento de avaliao de dor - EVA (modificado)

Fonte:Sociedade Brasileira de Dor, 2009.

Exame fsico geral

Avaliao cogniscente: realizar Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e avaliar se
o homem faz uso de substncias psicoativas (vide protocolo de sade mental).
Hidratao e nutrio: verificar estado de hidratao: turgor da pele, ressecamen-
to, etc. Investigar quantidade de gua e lquidos ingeridos por dia; avaliar estado nutri-
cional, hbitos alimentares, etc.
Oxigenao: cianose, perfuso tissular perifrica, etc.
 145

Autocuidado, abrigo, liberdade e comunicao.

Amor, gregria, segurana, criatividade, aprendizagem, ateno e aceitao:
Regulao trmica, hormonal, vascular, neurolgica, hidrossalina, eletroltica,
imunolgica e crescimento celular.
Sono e repouso: verificar prtica regular de exerccios e atividade fsica, mecnica
corporal/motilidade, locomoo, recreao, lazer e participao; investigar padro de
sono, insnia.
Cuidador: verificar presena e dependncia de cuidador formal ou informal.
Inspeo e palpao da cabea e pescoo: observar alopecia, dentio prejudi-
cada, presena de estomatites, saburra, percepo olfativa, visual, auditiva, ttil, gus-
tativa e dolorosa. Avaliar caractersticas: localizao, tamanho, consistncia, fixao,
sensibilidade dolorosa, rapidez de aumento, comprometimento de gnglios ou cadeias
ganglionares da cabea e pescoo (gnglios occipitais, gnglios auriculares anteriores
e posteriores, gnglios submandibulares, gnglios submentonianos, gnglios cervicais
profundos inferiores e superiores, gnglios cervicais superficiais e posteriores); avaliar
alteraes da pele da cabea e pescoo (rubor, temperatura, fstulas, leses e cicatrizes);
Exame torcico: realizar 1- Inspeo (frequncia respiratria, tipo, ritmo e ampli-
tude, formato do trax, simetria, condies da pele e rede venosa visvel); 2- Palpao
(estrutura osteomusculares, hipersensibilidade dolorosa, frmito traco-vocal e prega
cutnea); 3- Percusso (verificar padro de normalidade ou anormalidade a percusso
torcica) e, 4- Ausculta (auscultar padro de sons pulmonares - murmrios vesiculares
e/ou rudos adventcios);
Exame das mamas: realizar a avaliao das mamas, com base na inspeo esttica
e dinmica e palpao (Figura 3). Mesmo com uma porcentagem menor 1:1.000 mu-
lheres, o cncer de mama masculino deve ser investigado, uma vez que, assim como
as mulheres, os homens se enquadram em uma populao de risco, a qual precisa ser
reconhecida e identificada (GETHINS, 2012).
146

Figura 3. Fluxograma do exame de preveno ao cncer de mama masculino consul-

ta uro-androlgica

Exame cardaco:O enfermeiro deve examinar buscando respostas s seguintes

questes: 1- O ritmo regular? 2- As bulhas cardacas esto hiperfonticas, hipofon-
ticas ou desdobradas? 3- Apresenta bulhas B3 ou B4? 4- Como est a sstole e distole?
5- Possui sopro? 6- Apresenta click e atrito? 7- Tem sopro, estalido e/ou atrito? 8- Ictus
cordis palpvel ou no? Com quantas polpas digitais? (PORTO, 2012).
Exame abdominal:1- Inspeo esttica e dinmica (tipo de abdome, condies da
pele, rede venosa, pulsaes e movimentos peristlticos) 2- Ausculta (rudos hidro-
areos: hipoativos ou hiperativos e sopros arteriais) 3- Percusso (hepatometria, es-
plenometria, estmago e intestino) e4- Palpao superficial e profunda (verificar sinal
de Blumberg, Giordano e Murphy, piparote, presena de algia palpao, circulao
colateral e caractersticas da cicatriz umbilical: posio, forma, colorao e a presena
de qualquer secreo ou de qualquer abaulamento). O examinador dever estar ciente
 147

de que a respirao no sexo masculino , predominantemente, abdominal, enquanto

no sexo feminino mais costal (PORTO, 2012);
Exame genital externo masculino: embora os homens e os profissionais de sade
no tenham o hbito de realizarem o exame do genital externo, esse autocuidado ne-
cessrio para a preveno e deteco precoce de cncer de pnis e testculo que tem au-
mentado, consideravelmente, nos ltimos anos (BRASIL, 2013b). Os passos para esse
exame inclui inspeo e palpao e esto descritos na Figura 4.

Figura 4. Fluxograma do exame genital externo masculino consulta uro-androlgica

*De acordo com os sinais e sintomas iniciar tratamento conforme o preconizado pela
abordagem sindrmica do Ministrio da Sade (vide protocolo de Doenas Sexual-
mente Transmissveis).

Exame anal: colocar homem na posio de sims e verificar presena de hemorroi-

das, ndulos, fissuras, leses ou ulceraes em regio anal (vide protocolo de Doenas
148

Sexualmente Transmissveis).
Exame de prstata: A Sociedade Brasileira de Urologia recomenda que todos os
homens acima de 50 anos e os homens acima de 45 anos de pele negra, obesos ou que
possuem histrico familiar de Ca de prstata sejam encaminhados para atendimento
anual em centro de referncia, mesmo que no apresentem sintomas especficos (BRA-
SIL, 2013b; SBU, 2013a). Cabe destacar que o valor srico da dosagem do Antgeno
Prosttico Especfico (PSA) utilizado juntamente com o toque prosttico constituem
padro ouro, ou seja, o mtodo mais adequado para o diagnstico do Ca de prstata
(BRASIL, 2008; 2013b).
Eliminaes urinrias e intestinais: verificar frequncia, quantidade, consistncia,
cor, odor, algia e presena de sangue, muco, gordura ou grumos eliminao urinria
e/ou intestinais.
Membros: observar presena de edema (teste do cacifo), rede venosa visvel, algia,
panturrilhas livres (sinal da bandeira), perfuso tissular perifrica e presena de leses,
ndulos, ulceraes e celulites.

Exames Laboratoriais
A Sociedade Brasileira de Urologia sugere que, assim como as mulheres, os ho-
mens, tambm, sejam orientados desde a infncia a realizarem check-ups anuais para
promoo da sade e preveno de doenas (SBU, 2013b). O fluxograma para pedido
de exames laboratoriais populao masculina nas Unidades Bsicas de Sade est
descritos na Figura 5.
 149

Figura 5. Fluxograma dos exames laboratoriais da populao masculina - consulta uro

-androlgica

Consulta pr-nupcial ao homem

A Organizao Mundial de Sade (2012) considera que a infertilidade consiste
na incapacidade de um casal engravidar, aps um intervalo de tempo de um ano de
tentativa, sem utilizao dos mtodos contraceptivos. Estima-se que, mundialmente,
a infertilidade atinge cerca de 8 a 15% dos casais, sendo que o homem responsvel
por aproximadamente 30% das causas. Assim, a consulta pr-nupcial , extremamente,
relevante, pois contribui para diagnosticar doenas ou anomalias que possam interferir
na vida sexual do casal e de seus descendentes, bem como objetiva orientar a respeito
dos mtodos contraceptivos mais eficientes para o estilo de vida do casal (MASCARE-
NHAS et al., 2012; SANTOS et al., 2013).
As etapas da consulta pr-nupcial esto descritas abaixo e incluem anamnese e
pedidos de exames laboratoriais (Figura 6). Na anamnese so importantes a verificao
de histria de doenas pregressa com potencial de dificultar a gravidez ou m formao
150

gentica, faixa etria, vacinas, medicamentos, tratamentos mdicos de infertilidade,

mapeamento de anomalias genticas na famlia e histrico de aborto.

Figura 6. Fluxograma da consulta e exames pr-nupciais do homem

Planejamento familiar
O Planejamento Familiar (PF) constitui uma rede de aes multiprofissionais que
envolve orientaes, procedimentos tcnicos, exposio de mtodos conceptivos e con-
traceptivos e encaminhamentos com vistas promoo e qualidade de vida sexual e
reprodutiva de mulheres, homens, adolescentes e at idosos.
Entretanto, a populao masculina, ainda, participa timidamente dessas aes,
pois, geralmente, devido s questes de gnero, vincula o PF apenas sade sexual da
mulher. Assim, cabe aos enfermeiros o desafio de conscientizar a populao de que a
sade sexual e reprodutiva um direito garantido tanto para as mulheres quanto para
os homens, fazendo com que ambos sintam-se importantes e com direitos informa-
o e ao atendimento igualmente respeitado (BRASIL, 1996).
Existem vrios tipos de mtodos contraceptivos (vide Protocolo de Ateno
 151

Sade da Mulher), sendo que a vasectomia deve ser melhor discutida entre a popula-
o masculina por ser um procedimento cirrgico simples que interrompe a passagem
dos espermatozoides do saco escrotal para o lquido ejaculado sem afetar a produo
do lquido seminal, bem como o desempenho sexual do homem, pois os vasos e nervos
envolvidos na ereo no so atingidos durante o procedimento (PORTO, 2012).
Cabe destacar que no SUS (lei 9.263 de 1996) todo homem tem direito ao pla-
nejamento familiar para limitao ou aumento do nmero de filhos de acordo com
sua vontade, a de sua esposa ou do prprio casal. Tal direito garante seu acesso a in-
formaes, meios, mtodos e tcnicas para a regulao da fecundidade, sendo que a
esterilizao voluntria cirrgica masculina (vasectomia) recomendada, apenas, para
homens com mais de 25 anos ou com pelo menos dois filhos vivos e, caso seja casado,
com o consentimento da parceira (BRASIL, 1997, 2013e).

Consulta de planejamento familiar (pr-natal) com participao do homem

Mesmo aps o movimento feminista, por questes de gnero, infelizmente gran-
de parcela das mulheres e dos profissionais de sade possui limitaes em considerar
que os homens, tambm, ficam grvidos juntamente com suas parceiras.
Todavia um importante estudo evidenciou que 94% dos homens gostariam de
participar das consultas de pr-natal, referindo intenso sentimento de frustrao ao
verem negado o legtimo direito a essa participao. A investigao ainda trouxe tona
um importante achado: os profissionais que atendem pr-natal no SUS ainda desco-
nhecem que, na maioria das vezes, considerar o parceiro como parte ativa do processo
de ateno pr-natal traz relevantes resultados na adeso da gestante ao pr-natal, ama-
mentao e s intervenes de enfermagem (DUARTE, 2007).
Nesse sentido, o Ministrio da Sade tem estimulado a participao do homem
nas consultas de pr-natal, reforando a importncia de acolher e aproveitar a oportu-
nidade para encaminhar o homem para os demais servios de sade oferecidos pela
UBS (BRASIL, 2013c). Em consonncia, o Ministrio em 2011 instituiu a Rede Cego-
nha: programa que visa garantir atendimento de qualidade a todas as brasileiras pelo
SUS, desde a confirmao da gestao at os dois primeiros anos de vida do beb. A
Rede Cegonha prev ainda incentivar o homem a participar de todos os momentos
de seu filho, estimulando a formao de vnculos entre todos os membros da famlia
(BRASIL, 2013d).
Concomitantemente, o Ministrio, tambm, lanou a campanha intitulada Pai:
uma nova vida precisa de voc com o objetivo de engajar os homens no acompanha-
mento da gestao e do parto de suas parceiras e nos cuidados no desenvolvimento
da criana, possibilitando a todos uma melhor qualidade de vida e vnculos afetivos
saudveis na famlia (BRASIL, 2013f). Ainda, a Lei Federal n 11.108, de 07 de abril de
152

2005, estabelece que todos servios de sade do SUS, da rede privada ou conveniada,
so obrigados a permitir ao pai o direito de acompanhar sua parceira durante todo o
perodo de trabalho de parto, parto e ps-parto. O fluxograma da consulta de pr-natal
com participao do homem est descrito na Figura 7.

Figura 7. Fluxograma da consulta de planejamento familiar (pr-natal) com participa-

o do homem nas Unidades Bsicas de Sade

Consideraes finais
A consulta de enfermagem, prerrogativa do enfermeiro, representa um impor-
tante instrumento capaz de possibilitar ao enfermeiro conhecer o indivduo, famlia e
comunidade sob seus cuidados, subsidiando um atendimento contnuo, integral e sis-
tematizado, com o intuito de promover a sade e o bem-estar, por meio de diagnsticos
e intervenes de enfermagem (COFEN, 2009). O cuidado do enfermeiro, por meio da
consulta de enfermagem em andrologia na ABS, possivelmente aproximar o homem
dos servios de sade, refletindo na conscientizao de sua vulnerabilidade social e em
sade, na adeso teraputica, no tempo de restabelecimento de sua sade, na reduo
 153

do custo final da assistncia e, consequentemente, nos alarmantes ndices epidemiol-

gicos da populao masculina.
O Quadro 8 elenca algumas estratgias que certamente contribuiro para aproxi-
mar a populao masculina das Unidades Bsicas de Sade e para que os servios as-
sistenciais possam se organizar com o intuito de proporcionar, de maneira satisfatria,
intervenes preventivas, atividades de educao em sade e educao permanente e
assistncia clnica especfica para esse grupo populacional, trilhando um caminho que,
fundamentado no enfoque de gnero, seguramente fornecer elementos para o pas
modificar positivamente, de forma sistemtica e de maneira acelerada, seus ndices de
morbimortalidade e aspectos socioculturais em andrologia.

Quadro 8. Intervenes que podem contribuir para aproximar os homens dos servios
de sade
99 Articular de modo transversal a PNAISH com as demais polticas pblicas de
sade do SUS.
99Colaborar para a ruptura da cultura da masculinidade hegemnica.
99Conscientizar o homem de sua vulnerabilidade social e de sade.
99Encorajar o homem a realizar rotineiramente as consultas e exames necessrios;
99 Investir no Programa Sade nas Escolas (PSE) com vistas a acolher o pblico
masculino e romper com a cultura de invulnerabilidade desde a primeira adolescncia.
99Utilizar a escola (PSE), enquanto equipamento social e formador de opinio, como
espao para discutir os principais tpicos concernentes morbimortalidade masculina:
preveno de violncia e acidentes, doenas cardiovasculares, tabagismo e obesidade.
99 Realizar aes em sade em comemorao ao dia internacional do homem (19
de novembro); obs.: No Brasil, desde 1992, de forma no oficial, oDia do Homem
comemorado em 15 de julho.
99Associar a esttica das Unidades Bsicas de Sade tanto para o universo masculino
quanto para o feminino.
99 Incentivar a participao do homem nas consultas de pr-natal, ginecolgica,
obsttrica, peditrica e hebitrica.
99Promover com os homens atividades educativas que discutam temas relacionados
ao cuidado, numa perspectiva de gnero.
99Estimular o homem a fazer parte (vivenciar) a gravidez, puerprio e amamentao.
99 Incentivar a participao dos pais no pr-natal, parto e ps-parto e dar a eles
tarefas significativas, como cortar o cordo umbilical e/ou dar o primeiro banho.
154

99Dar visibilidade ao tema do cuidado paterno, incluindo-o nas diferentes atividades

educativas realizadas pela unidade, como: contracepo, pr-natal, aleitamento,
grupos de adolescentes, pais e idosos.
9
9Divulgar o direito dos homens de acompanharem o parto de suas parceiras.
99Valorizar projetos de acolhimento ao homem nos servios de sade.
99Conscientizar o homem da importncia de valorizar as prticas preventivas.
99Facilitar a presena dos pais nas enfermarias de observao, acompanhando seus filhos.
99 Capacitar, tcnica e cientificamente, os profissionais de sade para atendimento
ao homem.
99Fortalecer as aes de busca ativa do homem.
99Fornecer orientaes acerca do funcionamento e estrutura do SUS.
99Orientar e discutir o tempo da licena paternidade.
99Orientar os profissionais de sade a destinarem maior tempo aos homens durante
as consultas.
99Corresponsabilizar os homens do seu autocuidado e do seu papel de cuidador.
99Orientar a populao masculina acerca dos riscos da cultura da automedicao.
9
9Aprimorar o raciocnio clnico e crtico dos profissionais de sade a atender
integralmente sade do homem, no focando apenas nas queixas e patologias.
9
9Instituir projetos de busca aos homens que ficam do lado de fora das UBS espera
de suas parceiras.
99Incentivar a qualificao de profissionais com especialidade em andrologia.
99Incluir a temtica sade do homem nos Projetos Polticos Pedaggicos dos cursos
de formao dos profissionais de sade.
99Estabelecer estratgias de acolhimento especficas ao homem durante as aes de
educao em sade.
99Investir em polticas de educao continuada acerca da temtica sade do homem.
99 Buscar metodologias de ensino-aprendizagem nas atividades educativas que
atraem o pblico masculino.
99Fortalecer campanhas educativas e de sensibilizao que abarcam as singularidades
masculinas.
99 Qualificar os profissionais de sade sobre identidade de gnero e orientao
sexual durante o cuidado.
 155

9
9Conscientizar os homens de que so potenciais cuidadores e usurios dos servios
de sade.
99Oferecer horrios alternativos para o atendimento ao homem.
99Instituir nos servios de sade consultas em andrologia.
99 Promover junto equipe a reflexo sobre temas relacionados masculinidade,
cuidado e metodologias para trabalho com homens.
99Estabelecer parcerias com a comunidade para fortalecer a rede de apoio social.
99 Discutir entre os profissionais de sade a poltica de acolhimento populao
LGBT.
99 Criar tticas de aproximao de locais nos quais h maior nmero de homens,
como obras, empresas de grande porte, etc.
99Comemorar o dia dos pais, aproveitando para encaminh-los consulta androlgica.
99Qualificar os Agentes Comunitrios de Sade para lidarem com o pblico masculino.
9
9Propiciar maior visibilidade aos homens durante as visitas domiciliares.
99 Convidar os homens utilizando estratgias pedaggicas voltadas ao imaginrio
masculino para participarem dos programas j institudos nas unidades de sade.
9
9Criar programas especficos para a populao masculina, como: grupo de
tabagismo, etilismo, sexualidade humana, drogadio, etc.
99 Incitar projetos que atendam os homens quando os mesmos so acompanhantes
de usurios nas UBS.
99Acompanhar e planejar aes voltadas para a insero do parceiro/acompanhante
nas rotinas dos servios de pr-natal, parto e puerprio ofertados nas linhas de
cuidado preconizadas pela Rede de Ateno Sade do Sistema nico de Sade
(SUS).
99Trabalhar de forma multiprofissional buscando encaminhar os homens com casos
que necessitem de outra abordagem profissional.
99Organizar momentos de qualificao multiprofissional para lidarem com estratgias
pedaggicas, como: tecnologia de grupo, terapia comunitria, problematizao, etc.
99 Disponibilizar insumos, equipamentos e materiais educativos voltados para a
populao masculina.
99Fortalecer as campanhas educativas de segurana no trnsito para conscientizao
da vulnerabilidade do homem.
156

99 Incentivar os gestores de sade e grupos de pesquisa/extenso a elaborarem

projetos de pesquisa e extenso voltados para a andrologia.
99Investir em qualificao profissional de todos os atores das UBS sobre a sade do
homem.

Finalmente, acredita-se que este documento ser de importncia fundamental

no somente para os enfermeiros, mas tambm para todos os profissionais do SUS de
todo o pas, pois identifica as principais estratgias para sistematizar a assistncia e am-
pliar o acesso com qualidade da populao masculina s aes e servios de assistncia
integral sade, mediante a atuao nos aspectos socioculturais, sob a perspectiva de
gnero, contribuindo de modo efetivo para a reduo da morbidade e da mortalidade
e a melhoria das condies de sade dos homens de 20 a 59 anos de idade do Brasil.

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 159

6 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DO IDOSO
Fabiana de Paula Oliveira1
Ktia Regina Borges2
Luiza Cruz Fagundes3
Valria Pagotto4

Introduo
Nos ltimos anos, observa-se um aumento da populao idosa nos municpios
goianos e, tambm, nos demais municpios brasileiros. Paralelo a isso, ocorre um pro-
cesso de transio epidemiolgica, caracterizado pelo aumento das doenas crnicas
no transmissveis que podem contribuir para o comprometimento da sade dos ido-
sos, alterando sua capacidade para autocuidado, independncia e autonomia. Tais de-
mandas de cuidado requerem que uma srie de servios intersetoriais estejam integra-
dos para dar suporte a todas as necessidades das pessoas idosas.
A Rede de Ateno Sade do Idoso, assim como as demais, organizam-se em
ateno bsica, secundria e terciria, fazendo transversalidade com outros servios
como ateno farmacutica, apoio e diagnstico, sade bucal, urgncia e emergncia.
A equipe de enfermagem est inserida nos vrios pontos de ateno da Rede e
precisa ser orientada e capacitada para que a ateno ao idoso ocorra de forma ampla,
e identifique suas necessidades. Essa discusso importante porque, embora tenha-se
uma populao envelhecida, a sociedade e nela includos os profissionais de sade no
foram devidamente preparados para identificar problemas inerentes ao processo de en-
velhecimento, muitos deles podendo estar mascarados por outros problemas de sade.
Sendo assim, este protocolo tem como objetivo facilitar a ateno prestada ao
idoso, bem como ao cuidador de idosos durante a consulta de enfermagem e s demais
intervenes teraputicas a idosos na comunidade, especialmente em servios de aten-
o primria, nvel de ateno que ordena a demanda de cuidados na Rede.
A atuao do enfermeiro na ateno sade da pessoa idosa visa promover, pre-
venir e recuperar a sade. O Ministrio da Sade prope um conjunto de aes que
direcionado sade do idoso e competncia do enfermeiro (MINISTRIO DA SA-
DE, 2010):

Enfermeira, Secretaria de Estado de Sade de Gois

1

Enfermeira, especialista,Secretaria Municipal de Sade de Goinia

2

Enfermeira, Secretaria de Estado de Sade de Gois

3

Enfermeira doutora, Universidade Federal de Gois

4
160

Realizar ateno integral s pessoas idosas.

Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.
Realizar consulta de enfermagem, incluindo a avaliao multidimensional rpida e
instrumentos complementares, se necessrio, solicitar exames complementares e pres-
crever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso.
Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem.
Realizar atividades de educao permanente e interdisciplinar junto aos demais
profissionais da equipe.
Orientar o idoso, os familiares e/ou cuidador sobre a correta utilizao dos medicamentos.

Consulta de enfermagem pessoa idosa

A consulta de enfermagem uma das competncias do enfermeiro na ateno
bsica. A avaliao de pessoas idosas envolve aspectos complexos e variados e, por isso,
recomenda-se que seja realizada de forma multidimensional, ou seja, contemplando
vrias dimenses de suas vidas. Na rea de geriatria e gerontologia, tradicionalmente,
as principais sndromes geritricas foram estruturadas na regra mnemnica dos Is,
denominados gigantes da geriatria. H vrias verses dos Is e a literatura brasileira
adota a verso mais utilizada mundialmente, ou seja, os quatro Is originais acresci-
do do quinto I Iatrogenia. Assim, os cinco Is habitualmente utilizados no Brasil
so: Intelecto (demncia, depresso e Delirium), Instabilidade e quedas, Imobilidade,
Incontinncia e Iatrogenia. Os Is auxiliam na sistematizao da avaliao clnica do
idoso, visto que abrangem situaes comuns e relevantes nessa faixa etria. So utiliza-
dos, basicamente na preveno e/ou deteco precoce dessas situaes que apresentam
alto potencial de impacto na qualidade de vida dessas pessoas.
A consulta de enfermagem ao idoso consistir, portanto, na avaliao das grandes
sndromes geritricas e tambm de outros fatores importantes e especficos em cada
uma delas. Como existem diversos problemas que acometem as pessoas idosas, este
protocolo foi estruturado considerando as grandes sndromes geritricas. Vale ressaltar
que outros problemas de sade no idoso no esto relacionados nos 5 Is, mas tambm
tm grande importncia na rea de sade do idoso: incapacidade funcional, fragilidade.
Em termos especficos, o propsito da avaliao da pessoa idosa identificar os
aspectos positivos e as limitaes, de modo que possam ser realizadas intervees efe-
tivas e apropriadas, visando promover o funcionamento mais satisfatrio e prevenir a
incapacitao e a dependncia. Independentemente da estrutura ou do instrumento
utilizado, o profissional de enfermagem deve coletar os dados enquanto observa os se-
guintes princpios fundamentais: (1) utilizao de uma abordagem individual centrada
na pessoa; (2) considerao do cliente como participante no controle e tratamento da
sade e (3) nfase na capacidade funcional do cliente.
 161

Incapacidade cognitiva
No envelhecimento, podem ocorrer alteraes normais e patolgicas em diferen-
tes funes cognitivas. A avaliao cognitiva deve integrar a avaliao clnica da pessoa
idosa, pois auxilia na identificao das principais alteraes da sade mental, alm de
ser essencial para o diagnstico, tratamento e a reabilitao do declnio cognitivo (Ri-
beiro, ANO).
O funcionamento cognitivo pode ser avaliado por meio de funes como a me-
mria, a ateno, a linguagem, a praxia, as funes executivas e demais habilidades as-
sociadas ao desempenho cognitivo, como a concentrao, a compreenso, o raciocnio,
a aprendizagem e a inteligncia (Ribeiro, ANO). Dentre as funes citadas, a perda de
memria recente e a habilidade de clculo so indicadores sensveis de reduo da fun-
o cognitiva. A perda de memria recente considerada como mais adequada, dado
que a escolaridade pode influenciar na avaliao da habilidade de clculo (MINIST-
RIO DA SADE, 2010). O desempenho fsico e social, bem como a funcionalidade da
pessoa idosa dependem da integridade de suas funes cognitivas.
Alguns sinais de alerta importantes que indicam necessidade de avaliao so:
perda de memria, dificuldade na execuo de tarefas familiares, desorientao no
tempo e especialmente no espao, mudanas no humor e comportamento diferente
do habitual sem motivo aparente. Doenas, sinais e sintomas como a depresso, o De-
lirium e os diferentes tipos de demncia podem causar perdas cognitivas permanentes
ou temporrias.
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (anexo) uma das escalas mais co-
muns para avaliar o estado cognitivo, por sua rapidez e facilidade de aplicao. O Teste
de Fluncia Verbal por Categorias Semnticas (anexo) pode ser utilizado como com-
plementao dessa avaliao e, tambm, outros disponveis e validados (MS). Ressal-
162

ta-se que a maioria dos testes poder sofrer influncia significativa em seu resultado
em funo da escolaridade da pessoa idosa. O desconhecimento do nvel anterior de
eficincia cognitiva tambm poder interferir nos resultados.
Caso, ao final dos testes, o enfermeiro identifique suspeita de declnio cognitivo,
dever realizar as orientaes de enfermagem e encaminhar a pessoa idosa para aten-
dimento mdico para que sejam definidos o diagnstico e continuidade do tratamento.
O planejamento e a execuo das medidas teraputicas e de reabilitao cognitivas ne-
cessrias melhor qualidade de vida dos idosos devero ser adotadas em conjunto pela
equipe interdisciplinar.
importante destacar que ao enfermeiro cabe investigar a possvel perda cog-
nitiva, encaminhar de forma responsvel a pessoa idosa para o diagnstico correto e
buscar garantir que ela tenha seu tratamento adequado, dentro da sua rea de compe-
tncia e contando com a estrutura da rede de sade na qual atua. Ressaltamos que o
diagnstico precoce um importante aliado no tratamento e especialmente na possvel
reabilitao cognitiva.
 163

Instabilidade postural e quedas

Queda pode ser conceituada como deslocamento no intencional do corpo para
um nvel inferior posio inicial, provocado por circunstncias multifatoriais, resul-
tando ou no em dano. Considera-se queda, quando o paciente encontrado no cho
ou quando, durante o deslocamento, necessita de amparo, ainda que no chegue ao
cho. A queda pode ocorrer da prpria altura, da cama/maca ou de assentos (cadeira
de rodas, poltronas, cadeira higinica, banheira), incluindo vaso sanitrio (MS, 2013).
A Instabilidade postural e as quedas so importantes marcadores de diminuio
de capacidade funcional e fragilidade. As quedas e suas consequncias se fazem pre-
sentes em todas as pocas da vida, porm os idosos apresentam maior risco de compli-
caes. As principais complicaes so leses de partes moles, restrio prolongada ao
leito, hospitalizao, institucionalizao, risco de doenas iatrognicas, fraturas, hema-
toma subdural, incapacidade e morte.
O idoso cai devido a causas intrnsecas e extrnsecas, e as principais causas esto
descritas no quadro abaixo:
Intrnsecas (alteraes orgnicas) Extrnsecas (ambientais)
Osteoporose/Artrose Pouca iluminao
Sarcopenia Tapetes soltos
Hipotenso postural Piso escorregadio (encerado, molhado)
Episdios de tontura e vertigens Fios no embutidos
Propriocepo/sistema vestibular Desnvel das caladas pblicas
Miopatias Passagens obstrudas por objetos
Ataque isqumico transitrio Escadas no ergonmicas (ausncia de
Arritmias corrimo e faixa de segurana, desnvel
Ocluso das artrias vertebrais de degraus, e etc.)
Epilepsia Falta de barras de apoio
Doena de Parkinson Uso de Frmacos
Neuropatias Perifricas
Hidrocefalia de presso normal
Demncias
Problemas de viso
Fonte: Protocolo de ateno sade do idoso / Secretaria Municipal de Sade de Flo-
rianpolis/2011.

O enfermeiro deve questionar, em todas as consultas, a ocorrncia e frequncia

de quedas. Destaca-se que a visita domiciliria , tambm, uma importante ao para
identificao do risco, pois durante a visita o enfermeiro pode observar se o ambiente
em que a pessoa idosa vive est propcio para o risco de quedas, avaliando as causas
164

intrnsecas, extrnsecas, alteraes na mobilidade, local e as condutas adotadas pelo pa-

ciente aps a queda. Alm disso, poder utilizar a Avaliao Multidimensional Rpida
da pessoa idosa (anexo N01) para complementar a identificao do risco.

Aes para preveno de quedas

Medidas para causas intrnsecas
Acompanhar e orientar a adeso ao tratamento das doenas relacionadas ao risco
de quedas.
 165

Medidas para causas extrnsecas

Orientar a utilizao de dispositivos de auxilio marcha (quando necessrio) como
bengalas, andadores e cadeiras de rodas.
Orientar sobre a acomodao de gneros alimentcios e de outros objetos de uso
cotidiano em locais de fcil acesso, evitando-se a necessidade do uso de escadas e ban-
quinhos.
Orientar a reorganizao do ambiente interno residncia;
Sugerir a colocao de um diferenciador de degraus nas escadas bem como ilumi-
nao adequada da mesma e corrimos bilaterais para apoio;
Orientar quanto iluminao adequada do ambiente interno e externo da residn-
cia (ver anexo 2 Check List);
Orientar a utilizao de tapetes antiderrapantes e sugerir medidas alternativas,
como: aplicao de cola que confira o efeito impermeabilizante/antiderrapante.
Orientar a retirada de tapetes principalmente no incio e final da escada.
Orientar a colocao de pisos antiderrapantes e barras de apoio nos banheiros e
evitar o uso de banheiras.
Orientar o banho sentado quando da instabilidade postural.
Orientar a deixar a porta do banheiro destrancada.
Na ocorrncia de quedas, no esquecer de registrar no pronturio: o local da queda,
horrio e data, o que fazia no momento da queda, medicamento em uso, local afetado,
consequncias e o encaminhamento.
Orientar a prtica de exerccios fsicos regulares para a manuteno da massa e for-
a muscular, preferencialmente sob a orientao do profissional.
Orientar o uso de calados adequados.
Orientar quanto ao risco de tropear/esbarrar em animais domsticos.

Incontinncia urinria
A incontinncia urinria pode ser definida como a perda de urina em quantida-
de e frequncia suficientes para causar um problema social ou higinico. Pode variar
desde um escape ocasional at uma incapacidade total para segurar qualquer quantida-
de de urina. No se trata de uma doena, mas um sintoma. Ela se deve, com frequncia,
a alteraes especficas do corpo em decorrncia de doenas, uso de medicamentos ou
pode representar o incio de uma doena.
Os efeitos psicolgicos da incontinncia urinria podem levar a pessoa idosa a
isolar-se socialmente, a sentir-se constrangida e at a um quadro de depresso. Pode,
tambm, ocasionar erupes cutneas na regio do perneo, lceras de decbito e fra-
turas consequentes das quedas por acidente. Erroneamente, a incontinncia urinria
considerada uma consequncia normal do envelhecimento, mas, em muitos casos, ela
166

reversvel. Por isso, importante identificar as causas e instituir alguma modalidade

de tratamento.
So vrias as causas da incontinncia urinria e elas variam de acordo com o g-
nero, as mais frequentes so:
Instabilidade do msculo detrusor (camada muscular da bexiga)
Fraqueza do assoalho plvico
Hiperplasia prosttica benigna
Infeco urinria
Impactao feca;
Neuropatia diabtica
Doena neurognica adquirida
Cistocele
Retocele
Prolapso Uterino
Sequelas ps-operatrias (leso de esfncter)
Alteraes cognitivas
A incontinncia urinria pode restringir a independncia da pessoa idosa, assim
como comprometer sua aceitao social e convvio familiar. Por isso, na assistncia ao
incontinente fundamental a cooperao do mesmo e o envolvimento dos familiares
nas medidas a serem implementadas:
Manter uma rotina de atividades para pessoa idosa, como caminhadas, exerccios le-
ves, contatos sociais com outras pessoas e programas de terapia ocupacional, evitando
assim deix-lo confinado em casa.
Estimular a higiene corporal e manter adequadamente vestida e no em trajes de
dormir, pois assim ela melhora a autoestima e se sente estimulada a manter a continn-
cia urinria.
Dar oportunidades frequentes para urinar (a cada 2 ou 3 horas), levando-a ao ba-
nheiro ou colocando-a sua disposio e em locais prximos, dispositivos coletores de
urina como comadres e papagaios. Facilitar a locomoo da pessoa idosa at o banhei-
ro, eliminando escadas, moblias em excesso no trajeto, retirando tapetes, colocando
barras e corrimos e melhorando a iluminao, para, assim, diminuir o tempo para
chegar at l e diminuir o risco de quedas. Dependendo da condio da pessoa idosa,
pode-se propor a elevao da altura do vaso sanitrio.

Imobilidade
As alteraes na mobilidade e quedas podem ocorrer por disfunes motoras,
de sensopercepo, equilbrio ou dficit cognitivo. Adinmica do aparelho locomotor
sofre alteraes com uma reduo na amplitude de movimentos, tendendo modificar a
 167

marcha, passos mais curtos e mais lentos com tendncia a arrastar os ps. A amplitude
de movimentos dos braos tambm diminui, tendendo ficar mais prxima do corpo.
A base de sustentao se amplia e o centro de gravidade corporal tende adiantar-se,
em busca de maior equilbrio. A Escala de Tinetti, que no Brasil conhecida como
POMA-Brasil, mostra-se til para o desenvolvimento dessa avaliao (CADERNO DE
ATENO BSICA, 2010).
A imobilidade seria a complicao da perda de capacidade funcional, geralmente
decorrente de doena crnico-degenerativa, dedoena aguda incapacitante ou de inati-
vidade por si s. As consequncias, fsicas e psquicas, da imobilidade geram perda de
independncia e autonomia, reduzindo o bem-estar e a qualidade de vida.

Incapacidade funcional
A capacidade funcional um dos atributos fundamentais do envelhecimento hu-
mano, constituindo-se como um paradigma e um dos principais marcadores de sade
da pessoa idosa. Trata da interao entre capacidades fsicas e psicocognitivas para a
realizao de atividades do cotidiano e as condies de sade, mediadas pelas habilida-
des e competncias desenvolvidas ao longo do curso da vida (PERRACINI; FL, 2011).
Pode ser compreendida como uma tentativa sistematizada de avaliar de forma objetiva,
os nveis nos quais uma pessoa est funcionando numa variedade de reas utilizando
diferentes habilidades. Representa uma maneira de identificar se uma pessoa ou no
capaz de desempenhar as atividades necessrias para cuidar de si mesma.
No entendimento da capacidade funcional, alguns conceitos que esto interliga-
dos merecem destaque:
Autonomia: liberdade para agir e tomar decises.
Independncia: capaz de realizar atividades sem ajuda, sem superviso de outra
pessoa.
Dependncia: precisa da ajuda de outra pessoa para realizar as atividades cotidianas.

Fatores de risco

Doena ambiente
Dticit
Limitao Funcional
Incapacidade

pessoa

Fatores intra e
extra indivduo

Fonte: Caderno de Ateno Bsica, 2010.

168

Em geral, estudos indicam que primeiramente ocorre a perda da autonomia e,

posteriormente, a perda da independncia funcional, ou seja, quando vai se perdendo
a autonomia, simultaneamente se perde a capacidade de execuo das atividades coti-
dianas. Alguns fatores contribuem para reduo da capacidade funcional, tais como:,
ter mais que 80 anos de idade, autoavaliao negativa da sade, histrico de internao
no ltimo ano, alteraes cognitivas, dficit visual, idosos com multimorbidades, iso-
lamento social, baixa escolaridade, baixa qualidade de vida. Dentre as consequncias
do processo incapacitante, destacam-se a hospitalizao e a institucionalizao que in-
fluenciam a qualidade de vida das pessoas idosas.
Sendo assim, muitos idosos podem ter manuteno de sua autonomia, embora
sejam dependentes para atividades de autocuidado. Devido relao entre autonomia
e independncia, a avaliao da capacidade funcional deve ser realizada minuciosa-
mente, pois a principal consequncia da associao entre velhice e dependncia o
desenvolvimento de atitudes negativas em relao s pessoas idosas.
A avaliao da capacidade funcional se d por meio das Atividades de Vida Diria
(AVD), que subdividem-se em Atividades Bsicas da Vida Diria (ABVD) e Ativida-
des Instrumentais da Vida Diria (AIVD). As ABVD so atividades elementares da
vida do idoso e esto relacionadas ao autocuidado: alimentar-se; banhar-se, vestir-se,
mobilizar-se, deambular, ir ao banheiro, manter controle sobre suas necessidades fisio-
lgicas. As AIVD esto relacionadas socializao e ao grau de autonomia do idoso:
utilizar meio de transporte, manipular medicamentos, realizar compras, realizar tarefas
domsticas leves e pesadas, utilizar o telefone, preparar refeies, cuidar das prprias
finanas. O grau de comprometimento para as ABVD e AIVD avaliado por meio de
escalas e/ou ndices. No caso das ABVD, o ndice de Katz (Anexo) recomendado pelo
Ministrio da Sade e tem sido amplamente empregado em pesquisas nacionais. Da
mesma forma, no caso das AIVD, a Escala de Lawton (Anexo) a mais utilizada.
A ateno sade da pessoa idosa, por meio da avaliao da sua capacidade
funcional, tem demonstrado ser mais significativa nas intervenes teraputicas do
que apenas a presena ou ausncia de doenas. A avaliao funcional determinar,
necessariamente, o grau de dependncia da pessoa idosa e os tipos de cuidados que
vo ser necessrios, alm de como e por quem os mesmos podero ser mais apropria-
damente realizados. Sendo assim, a atuao do enfermeiro fundamental tanto para
diagnosticar quanto para intervir na perda funcional e, ainda, na atividade educativa
aos cuidadores dos idosos que estejam envolvidos com seu cuidado.Destaca-se que a
continuidade da assistncia de enfermagem fundamental no mbito da ateno bsica
e poder ter xito com o auxlio dos cuidadores de idosos, geralmente, so familiares
e esto responsveis pelo cuidado. Esses realizam atividades de autocuidado que esto
interligadas com as perdas nas atividades de vida diria dos idosos.
 169

Violncia contra a pessoa idosa

Violncia um conceito que se refere s relaes sociais interpessoais, de gru-
pos, de classes, de gnero e, em instituies quando so utilizados diferentes mtodos
ou meios de aniquilamento de outrem, causando-lhe danos fsicos, mentais e morais
(MINAYO, 2003). Considera-se violncia o uso intencional de fora fsica ou do poder,
real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma
comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psi-
colgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (OMS, 2002).
A violncia contra a pessoa idosa no um fenmeno novo. Ela frequente e ma-
nifesta-se de forma velada, subnotificada e nas tradicionais formas de discriminao,
principalmente na cultural.
De acordo com a Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias (2001),
as principais formas de violncia contra a pessoa idosa so classificadas internacional-
mente em:
Violncia fsica uso da fora fsica para ferir, provocar dor, incapacidade ou morte.
Violncia psicolgica agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar,
humilhar, restringir liberdade ou isolar do convvio social.
Violncia sexual ato ou jogo sexual de carter homo ou heterorrelacional, utilizando
pessoas idosas,visando obteno de excitao, relao sexual ou prticas erticaspor
170

meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas.

Abandono Ausncia ou desero dos responsveis governamentais, institucionais ou
familiares de prestarem assistncia a um idoso que necessite de proteo.
Negligncia Recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios aos idosos, por
parte dos responsveis familiares ou institucionais.
Abuso financeiro e econmico Explorao imprpria, ilegal e/ou uso no consenti-
do de recursos financeiros e patrimoniais do idoso.
Autonegligncia: Conduta da pessoa idosa que ameaa sua prpria sade ou seguran-
a, pela recusa de prover cuidados necessrios a si mesma.
Os principais fatores associados prtica da violncia so:
Filhos dependentes financeiramente de seus pais de idade avanada.
Idosos dependerem da famlia e de seus filhos para sua manuteno.
Abuso de lcool e drogas pelos familiares ou pelo prprio idoso.
Isolamento social dos familiares e do idoso.
O idoso ter sido ou ser uma pessoa agressiva nas relaes com seus familiares.
Histrias de violncia na famlia.
Os cuidadores terem sido vtimas de violncia domstica.
Cuidadores sofrendo depresso ou outro sofrimento mental ou psicolgico.
Conflitos intergeracionais.
Dificuldades financeiras.
Problemas de espao fsico.
Idosos com dficit cognitivo, alteraes do sono, incontinncias, dificuldade de lo-
comoo e necessitando de cuidados intensivos em suas atividades da vida diria.
Frente a uma situao de violncia ou at mesmo uma suspeita, o papel do pro-
fissional de sade consiste em identificar, notificar e acompanhar o caso. Para tanto,
importante que o profissional busque se qualificar para intervir e prover os cuidados
de maneira adequada e segura. Segundo Minayo (2003), preciso que os profissionais
dos diversos setores se preparem cada vez melhor para a leitura da violncia nos sinais
deixados pelas leses e traumas que chegam aos servios ou levam ao bito.
A Ficha de Notificao de Violncia Suspeita ou Confirmada um instrumento
legal que pretende garantir a incluso da violncia contra pessoa idosa no s nas es-
tatsticas, mas, sobretudo, uma importante ferramenta para que os profissionais de
sade possam enfrentar esse problema.
 171

Anexo 1. Check list para avaliao de risco de quedas em visita domiciliar

rea de locomoo/circulao (externa e interna)
reas de locomoo/circulao esto desimpedidas? ( )sim ( ) no
obs.:
Possui barras de apoio? ( )sim ( ) no
obs.:
O piso/revestimento uniforme? ( )sim ( ) no
obs.:
Utiliza tapetes? ( )sim ( ) no
obs.:
Os tapetes esto bem fixos e/ou antiderrapantes? ( )sim ( ) no
obs.:
Iluminao
A iluminao suficiente para clarear toda a ( )sim ( ) no
superfcie de marcha no interior de cada cmodo, obs.:
incluindo degraus?
A intensidade da luz aumentada no banheiro e nas ( )sim ( ) no
escadas e corredores? obs.:
Utiliza luzes noturnas e luminrias com base segura? ( )sim ( ) no
obs.:
Os interruptores esto distribudos por lugares fceis ( )sim ( ) no
de notar? obs.:
Os fios dos aparelhos esto embutidos ou fixos? ( )sim ( ) no
obs.:
A iluminao exterior suficiente para iluminar toda ( )sim ( ) no
a entrada exterior? obs.:
Possui iluminao sentinela no quarto, corredor e no ( )sim ( ) no
banheiro? obs.:
*conceito
*A cama possui luz direta? ( )sim ( ) no
obs.:
172

Quarto de dormir
Guarda-roupa - possui cabides facilmente acessveis? ( )sim ( ) no
obs.:
Possui cadeira que permite sentar para se vestir? ( )sim ( ) no
obs.:
O controle de luz e telefone so ao lado da cama? ( )sim ( ) no
obs.:
A cama possui altura adequada (45 cm)? ( )sim ( ) no
obs.:
Banheiro
A rea do chuveiro antiderrapante? ( )sim ( ) no
obs.:
Possui cadeira para auxiliar no banho e/ou vestir-se? ( )sim ( ) no
Qual o tipo de cadeira? obs.:
O lavabo/pia facilmente acessvel e bem fixo? ( )sim ( ) no
obs.:
A altura do vaso sanitrio adequada? ( )sim ( ) no
DESCREVER ALTURA obs.:
Possui barras de apoio laterais e paralelas ao vaso? ( )sim ( ) no
obs.:
Possui box? ( )sim ( ) no
Qual material?
obs.:
Cozinha
Armrios: Possuem altura adequada (sem necessidade ( )sim ( ) no
de uso de escadas)? obs.:
A pia permite a entrada de cadeira de roda? ( )sim ( ) no
obs.:
Escada
O revestimento/piso antiderrapante? ( )sim ( ) no
obs.:
 173

O revestimento/piso possui marcao do primeiro e ( )sim ( ) no

ltimo degrau com faixa de segurana? obs.:
Possui interruptores no incio e final da escada? ( )sim ( ) no
obs.:
As bordas dos degraus so identificadas com faixa de ( )sim ( ) no
segurana? obs.:
O corrimo bilateral e bem fixo? ( )sim ( ) no
*Observar a distncia da parede, o contraste de cor e obs.:
o dimetro.
O corrimo se prolonga alm do primeiro e do ltimo ( )sim ( ) no
degrau? obs.:
Os degraus possuem em suas bordas lixas ( )sim ( ) no
antiderrapantes? obs.:
Os degraus so uniformes? ( )sim ( ) no
obs.:
A altura e profundidade dos degraus so constantes? ( )sim ( ) no
obs.:
Sala
A disposio dos mveis facilita a circulao? ( )sim ( ) no
obs.:
Sofs e cadeiras so firmes e com braos? ( )sim ( ) no
obs.:

Questionrio de quedas - Pesquisa e Assistncia Gerontolgica

Sempre Habitualmente Algumas vezes Nunca

Caminha com
dificuldade
Caminha com ajuda
de uma pessoa
Caminha com ajuda
de duas pessoa
174

Caminha com ajuda

de um andador
Caminha com
ajuda de muletas ou
bengala
totalmente
acamado

Histrico de quedas
Voc caiu alguma vez nos ltimos 3 anos?
Caiu nos ltimos 12 meses?
Quantas vezes?
Necessitou de internao?
Fraturas? Onde?
Contou a algum sobre a queda?
Local da queda.
Por que caiu?
Tem medo de novas quedas?
Outras observaes:
____________________________________________________________________

Tambm importante investigar (transformar em perguntas)

sobre algum local da residncia que no frequentado e qual o motivo
o local onde passa a maior parte do tempo
a atividade desenvolvida e os problemas
Ao final da ao orientar de acordo com os problemas detectados relacionados a ativi-
dades cotidianas e s modificaes do ambiente, com nfase nas medidas preventivas.

AVALIAO DE ATIVIDADES BSICAS DA VIDA DIRIA (ABVD)

ndice de KATZ
Index de AVDs
(Katz) Tipo de classificao

A Independente para todas as atividades

B Independente para todas as atividades menos uma
Independente para todas as atividades menos banho e mais uma
C adicional
 175

Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se e

D mais uma adicional.
Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir
E ao banheiro e mais uma adicional.
Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir
F ao banheiro, transferncia e mais uma adicional.
G Dependente para todas as atividades
Dependente em, pelo menos, duas funes, mas no se classifica
Outro em C, D, E e F.

FORMULRIO DE AVALIAO DAS ATIVIDADES

BSICAS DE VIDA DIRIA, KATZ
Para cada rea de funcionamento listada abaixo assinale a descrio que melhor se
aplica. A palavra "assistncia" significa superviso, orientao ou auxlio pessoal.
Banho - a avaliao da atividade "banhar- (1) No recebe assistncia (entra e
se" realizada em relao ao uso do sai do banheiro sozinho) se essa
chuveiro, da banheira e ao ato de esfregar- usualmente utilizada para banho
se em qualquer uma dessas situaes. (2) Recebe assistncia no banho
Nessa funo, alm do padronizado para somente para uma parte do corpo
todas as outras, tambm so considerados (como costas ou uma perna)
independentes os idosos que receberem
(3) Recebe assistncia no banho em
algum auxlio para banhar uma parte
mais de uma parte do corpo
especfica do corpo como, por exemplo, a
regio dorsal ou uma das extremidades.
Vestir- para avaliar a funo "vestir-se" (1) Pega as roupas e se veste
considera-se o ato de pegar as roupas completamente sem assistncia
no armrio, bem como o ato de se vestir (2) Pega as roupas e se veste sem assis-
propriamente dito. Como roupas so tncia, exceto para amarrar os sapatos
compreendidas roupas ntimas, roupas
(3) Recebe assistncia para pegar as
externas, fechos e cintos. Calar sapatos
roupas ou para se vestir ou permanece,
est excludo da avaliao. A designao
parcial ou totalmente, despido
de dependncia dada s pessoas que
recebem alguma assistncia pessoal ou
que permanecem,parcial ou totalmente,
despidas.
176
Banheiro- a funo "ir ao banheiro"
compreende o ato de ir ao banheiro com
excrees, higienizar-se e arrumar as
prprias roupas. Os idosos considerados
independentes podem ou no utilizar
algum equipamento ou ajuda mecnica
para desempenharem a funo sem que
isso altere sua classificao. Dependentes
so aqueles que recebem qualquer auxlio
direto ou que no desempenham a funo.
Aqueles que utilizam "papagaios" ou
"comadres" tambm so considerados
dependentes.
Transferncia- a funo "transferncia"
avaliada pelo movimento desempenhado
pelo idoso para sair da cama e sentar-se
em uma cadeira e vice-versa. Como na
funo anterior, o uso de equipamentos
ou suporte mecnico no altera a
classificao de independncia para a
funo. Dependentes so as pessoas que
recebem qualquer auxlio em qualquer das
transferncias ou que no executam uma
ou mais transferncias.
Continncia- Continncia" refere-se ao
ato inteiramente autocontrolado de urinar
ou defecar. A dependncia est relacionada
presena de incontinncia total ou parcial
em qualquer das funes. Qualquer tipo de
controle externo, como enemas, cateteriza-
o ou uso regular de fraldas, classifica a pes-
soa como dependente,
(1) Vai ao banheiro, higieniza-se e
se veste, aps as eliminaes, sem
assistncia (pode utilizar objetos de
apoio como bengala, andador, barras de
apoio ou cadeira de rodas e pode utilizar
comadre ou urinol noite esvaziando
por si mesmo pela manh
(2) Recebe assistncia para ir ao
banheiro ou para higienizar-se ou para
se vestir, aps as eliminaes ou para
usar o urinol ou comadre noite
(3) No vai ao banheiro para urinar ou
evacuar
(1) Deita-se e levanta-se da cama ou da
cadeira sem assistncia (pode utilizar
um objeto de apoio como bengala ou
andador)
(2) Deita-se e levanta-se da cama ou
da cadeira com auxlio
(3) No sai da cama
(1) Tem controle sobre as funes de
urinar e evacuar.
(2) Tem "acidentes" ocasionais (perdas
urinrias ou fecais)
(3) Superviso para controlar urina
e fezes, utiliza cateterismo e/ou
incontinente
 177

Alimentao -a funo "alimentao" (1) Alimenta-se sem assistncia

relaciona-se ao ato de dirigir a comida do
prato (ou similar) boca. O ato de cortar
os alimentos ou prepar-los est excludo
da avaliao. Dependentes so as pessoas
que recebem qualquer assistncia pessoal
que no se alimentam sem ajuda ou que
utilizam sondas para se alimentarem.
(2) Alimenta-se sem assistncia,
exceto para cortar carne ou passar
manteiga no po
(3) Recebe acedncia para se alimentar
ou alimentado, parcial ou totalmente,
por sonda enteral ou parenteral

AVALIAO INSTRUMENTAL DE ATIVIDADES DA VIDA DIRIA (AIVD)

Escala de Lawton
Avaliao dos resultados: para cada questo, a primeira resposta significa indepen-
dncia, a segunda, dependncia parcial ou capacidade com ajuda e a terceira, dependn-
cia, A pontuao mxima 27 pontos. As questes de 4 a 7 podem ter variaes conforme
o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escada ou cuidar do jardim.

O(a) senhor(a) consegue usar o telefone? ( ) sem ajuda (3)

( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)
O(a) senhor(a) consegue ir a locais distantes, ( ) sem ajuda (3)
usando algum transporte, sem necessidade de ( ) com ajuda parcial (2)
planejamentos especiais? ( ) no consegue (1)
O(a) senhor(a) consegue fazer compras? ( ) sem ajuda (3)
( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)
O(a) senhor(a) consegue preparar suas prprias ( ) sem ajuda (3)
refeies? ( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)
O(a) senhor(a) consegue arrumar a casa? ( ) sem ajuda (3)
( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)
O(a) senhor(a) consegue fazer trabalhos manuais ( ) sem ajuda (3)
domsticos como pequenos reparos? ( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)
O(a) senhor(a) consegue lavar e passar sua ( ) sem ajuda (3)
roupa? ( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)
178

O(a) senhor(a) consegue tomar seus remdios na ( ) sem ajuda (3)

dose e horrios corretos? ( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)
O(a) senhor(a) consegue cuidar de suas finanas? ( ) sem ajuda (3)
( ) com ajuda parcial (2)
( ) no consegue (1)

Pontuao Obtida: _________ pontos

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.528, de 19 de outubro de 2006 - Polti-
ca nacional de Sade da Pessoa Idosa PNSI.
______ Ministrio da Sade. Lei no 8.842,de 4 de janeiro de 1994. Poltica Nacional do
Idoso.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Guia Prtico do Cuidador. Braslia, 2009.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno B-
sica. Caderno de Ateno Bsica. Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa. Braslia, 2010.
______ Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas Pblicas de Sade. Violncia intrafa-
miliar: orientaes para a prtica em servio. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
(Srie A: Normas e Manuais Tcnicos n 113).
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social a ser assumido? Rio de Janeiro, 2010.
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HEKMAN PRW. O idoso frgil. In: FREITAS EV et al. Tratado de Geriatria e Gerontolo-
gia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 926-9.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Indicadores s-
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MACIEL AC. Incontinncia urinria. In: FREITAS EV et al (org). Tratado de Geriatria e
Gerontologia. 2a.ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2006.
MINAYO MC. Violncia contra idosos: o avesso do respeito experincia e sabedoria.
Braslia: Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2004.
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contexto domiciliar:conceitos, atitudes e comportamentos. In: DUARTE YAO; DIOGO
MJD. Atendimento Domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo, Atheneu, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Envelhecimento ativo: uma poltica de sade.
Traduo Suzana Gontijo. Braslia: Organizao Pan-Americana de Sade, 2005.
 179

7 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DO TRABALHADOR
Guilherme Jos Duarte1
Izabel Cristina Teles Vencancio2
Thaysa Zago zara Figueiredo3
Vanusa Claudete Anastcio Usier Leite4

Introduo
A Constituio Federal de 1988 remete ao Sistema nico de Sade (SUS) a res-
ponsabilidade sobre a Sade do Trabalhador e o ambiente de trabalho.
Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei:
(...) II- executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de Sade
do Trabalhador; (...) VIII- colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido
o do trabalho.
As Leis Federais n 8.080, de setembro de 1990 e n 8.142, de dezembro de 1990,
tambm conhecidas como Leis Orgnicas da Sade - LOS, regulam, fiscalizam e con-
trolam as aes e os servios de sade (Brasil, 1990).
A Lei n 8.080/1990 dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recu-
perao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d
outras providncias.
O art. 6, da mesma Lei inclui no campo de atuao do SUS, a execuo de aes
de vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, Sade do Trabalhador, assistncia te-
raputica integral, inclusive farmacutica.
O pargrafo 3, do mesmo artigo, conceitua a Sade do Trabalhador como:
3 - Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de
atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sani-
tria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao
e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das
condies de trabalho, abrangendo:
I - assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena pro-
fissional e do trabalho;
II - participao, no mbito de competncia do Sistema nico de Sade-SUS, em estudos,
pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no pro-

Enfermeiro, mestre, Secretaria de Estado de Sade de Gois

1

Enfermeira, especialista, Secretaria de Estado de Sade de Gois

2

Enfermeria, especialista, Secretaria de Estado de Sade de Gois

3

Enfermeira, mestre,Pontifcia Universidade Catlica de Gois

4
180

cesso de trabalho;
III - participao, no mbito de competncia do Sistema nico de Sade - SUS, da nor-
matizao, fiscalizao e controle das condies de produo, extrao, armazenamento,
transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e de equi-
pamentos que apresentem riscos sade do trabalhador;
IV - avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
V - informao ao trabalhador e sua respectiva entidade sindical e a empresas sobre os
riscos de acidente de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como os resultados
de fiscalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso, peridicos e de
demisso, respeitados os preceitos da tica profissional;
VI - participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do traba-
lhador nas instituies e empresas pblicas e privadas;
VII - reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho,
tendo na sua elaborao, a colaborao das entidades sindicais; e
VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a inter-
dio de mquina, de setor de servio ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver
exposio a risco iminente para a vida ou sade dos trabalhadores.

Sade do Trabalhador e Sade Ocupacional

A Sade Ocupacional e a Sade do Trabalhador coexistem, contudo possuem n-
veis de atuao distintos face ao entendimento de ambas em relao ao processo sade-
doena relacionada ao trabalho.
Enquanto a Sade do Trabalhador um campo da Sade Pblica (A sade p-
blica a disciplina que trata da proteo da sade em nvel populacional e procura
melhorar as condies de sade das comunidades), a Sade Ocupacional responsvel
por normatizar e supervisionar a sade e segurana dos trabalhadores no local onde
desempenha as suas funes.
Portanto, a Sade do Trabalhador como campo da Sade Pblica compreende a
articulao entre produo, trabalho e sade, assistindo os trabalhadores independen-
tes do seu vnculo empregatcio, sendo responsvel por coordenar os Protocolos dos
Agravos em Sade do Trabalhador.
A Sade Ocupacional comumente representada pelo Ministrio do Trabalho e
Emprego, rgo responsvel por normatizar e supervisionar a sade e segurana dos
trabalhadores, com vnculo empregatcio, regidos pela Consolidao das Leis Traba-
lhistas (CLT), atravs das Normas Regulamentadoras (NRs) (Lei n 6.514/1977 - Porta-
ria 3.214/1978).A Sade Ocupacional baseada no processo sade-doena, vinculado
aos servios de percia mdica.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a principal finalidade dos Ser-
 181

vios de Sade Ocupacional consiste na promoo de condies laborais que garantam

o mais elevado grau de qualidade de vida no trabalho, protegendo a sade dos traba-
lhadores, promovendo o bem-estar fsico, mental e social, prevenindo e controlando os
acidentes e as doenas atravs da reduo das condies de risco.

Quadro 1. Caractersticas da Sade do Trabalhador e da Sade Ocupacional

Sade do Trabalhador
Campo da Sade Pblica
Assiste aos trabalhadores independentes
do seu vnculo empregatcio
Coordena os Protocolos dos Agravos
Sade do Trabalhador
Sade Ocupacional
Representada pelo Ministrio do Traba-
lho e Emprego, rgo responsvel por
normatizar e supervisionar a sade e se-
gurana
Trabalhadores com vnculo empregat-
cio, regidos pela Consolidao das Leis
Trabalhistas (CLT), atravs das Normas
Regulamentadoras (NRs)
Atuao multiprofissional com a finali-
dade de controlar os riscos ambientais

Possui um olhar alm do processo labo- Baseada no processo sade/doena vin-

ral, considerando os reflexos do trabalho culado ao servio de percia mdica,
e das condies de vida dos indivduos, modelo centrado no mdico e na doena
das famlias, abordando integralmente o
sujeito em resolutividade, responsabili-
dade, acolhimento e integralidade
Fonte: Centro de Referncia Sade do Trabalhador/ Estadual/SES/GO.

Relao entre Ministrio do Emprego e Trabalho (MET), Ministrio da Sade

(MS) e Ministrio da Previdncia Social (MPS)
A Poltica de Sade do Trabalhador deve estabelecer interfaces com as polticas
econmicas, de indstria e comrcio, agricultura, cincia e tecnologia, educao e justi-
a, estando diretamente relacionada s polticas do trabalho, previdncia social e meio
ambiente, realizando articulaes com as organizaes de trabalhadores e sociedade
civil podendo garantir a participao e subsidiar a promoo de condies de trabalho
dignas, seguras e saudveis para os trabalhadores.
Tais polticas demonstram carter intrassetorial envolvendo todos os nveis de
ateno e esferas de governo do SUS e intersetorial envolvendo Previdncia Social, Tra-
balho, Meio Ambiente, Justia, Educao e demais setores relacionados com as polti-
182

cas de desenvolvimento.
Segundo o Plano Nacional de Segurana e Sade no Trabalho (PNSST) (Dec. N
7.602/2011), todos so responsveis em implementar as aes para a promoo da sa-
de e a melhoria da qualidade de vida do trabalhador.
O Ministrio do Trabalho e Emprego responsvel por intermediar a relao em-
pregado e empregador regidos pela CLT, em elaborar e supervisionar o cumprimento
das Normas Regulamentadoras (NRs), envolve os conceitos de Sade Ocupacional e
ferramentas como Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do
Trabalho (SESMTs) e Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPAs).
O Ministrio da Sade fomenta a estruturao de ateno integral sade dos tra-
balhadores, envolvendo a promoo de ambientes e processos de trabalhos saudveis,
o fortalecimento da vigilncia de ambientes, processos e agravos relacionados ao tra-
balho, a assistncia integral sade dos trabalhadores, reabilitao fsica e psicossocial,
envolve os conceitos de Sade do Trabalhador e ferramentas como Vigilncia em Sade
do Trabalhador (VISAT), CERESTs, Sistema Nacional de Notificao (SINAN) e Rede
Sentinela em Sade do Trabalhador.
O Ministrio da Previdncia Social responsvel em subsidiar a formulao e a
proposio de diretrizes e normas relativas interseo entre as aes de segurana e
sade no trabalho e reconhecimento dos benefcios previdencirios decorrentes dos
riscos ambientais do trabalho, por intermdio do INSS, via Comunicao de Acidente
de Trabalho (CAT), realiza aes de reabilitao profissional e avalia a incapacidade
laborativa para fins de concesso de benefcios previdencirios.
A CAT um formulrio, institudo pelo Instituto Nacional de Previdncia Social
que deve ser preenchido na ocorrncia de todo acidente ou doena relacionada ao tra-
balho para fins previdencirios, permitindo que os servios de sade gerem informa-
es sobre os agravos, norteando as aes de preveno e promoo da sade. Em casos
de acidentes com servidores pblicos efetivos, tambm, obrigatrio o preenchimento
da Comunicao de Acidente do Trabalho.

Vigilncia em Sade do Trabalhador

A Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) compreende uma atuao con-
tnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e
analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados
aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgicos, social, organiza-
cional e epidemiolgico, com a finalidade de avaliar, planejar e executar intervenes
sobre esses aspectos, de forma a elimin-los ou control-los. (Portaria n 3.120/98).
A VISAT um dos componentes do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade,
como preconiza a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador e Trabalhadora.
 183

Cabe VISAT a promoo da sade e a reduo da morbimortalidade da popula-

o trabalhadora, por meio da integrao de aes que intervenham nos agravos e seus
determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos.
Seu campo de atuao objetiva a relao da sade com o ambiente e os processos
de trabalho, abordada por prticas sanitrias desenvolvidas com a participao dos tra-
balhadores em todas as suas etapas.
Dentro da perspectiva estruturante, essencial ao modelo de Ateno Integral em
Sade do Trabalhador e como componente da vigilncia em sade, a VISAT deve inse-
rir-se no processo de construo da Rede de Ateno Sade, coordenada pela Aten-
o Primria Sade. (Portaria GM/MS N 3.252/09).
Segundo a Portaria n3.252/2009, a VISAT tem como objetivo a anlise perma-
nente da situao de sade da populao, articulando-se num conjunto de aes que
se destina a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem
em determinados territrios, garantindo a integralidade da ateno, o que inclui tanto
a abordagem individual como coletiva dos problemas de sade.
Constitui-se aes de promoo da sade da populao, vigilncia, proteo, pre-
veno e controle das doenas e agravos sade, abrangendo:
I vigilncia epidemiolgica
II promoo da sade
III vigilncia da situao em sade
IV vigilncia em sade ambiental
V vigilncia da sade do trabalhador
VI vigilncia sanitria
As aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador exigem embasamento legal para
o seu desenvolvimento, uma vez que so regidas pelo princpio da legalidade. Dentre
os instrumentos legais, encontram-se a Constituio Federal, as constituies estaduais
e municipais e as leis orgnicas que fundamentam a base jurdica da VISAT no SUS.
Alm das normas legais que so prprias do setor sade, existem legislaes tra-
balhistas, previdencirias, ambientais e ainda h alguns dispositivos internacionais que
podem ser invocados pela autoridade pblica para garantirem a sade e a qualidade de
vida dos trabalhadores.
As Normas Regulamentadoras (NRs) (Portaria 3.214/1978) se destacam no cui-
dar da sade do trabalhador pela determinao legal de procedimentos estabelecidos
para cumprimento obrigatrio nas empresas e para os seus empregados.

Ateno Bsica e Sade do Trabalhador

As aes de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica esto previstas no processo
de construo da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador com o
184

objetivo de integrar a rede de servios do SUS, voltados assistncia e vigilncia, para

o desenvolvimento e a ampliao de forma articulada das aes em Sade do Traba-
lhador.
A Ateno Bsica assume o papel de centro de comunicao e coordenao dos
fluxos de toda a rede.
APortaria N 648 GM/2006, da Poltica Nacional de Ateno Bsica, revisou as
diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da
Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), definindo a
Ateno Bsica como se segue:
um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coleti-
vo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de
agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno
da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais
e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em
equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas
quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinami-
cidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem
resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em
seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas
de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibi-
lidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e
da participao social. (Brasil, 2006)
Nesse cenrio, o CEREST atua como o ponto de ateno da rede que possui como
principal atribuio o matriciamento das aes de sade do trabalhador, por meio da
rede sentinela e Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que se organiza a partir dos pon-
tos de ateno, deteco e registro dos agravos relacionados ao trabalho.
De acordo com o Manual da RENAST, consenso que a insero efetiva das aes
de Sade do Trabalhador no SUS est diretamente relacionada sua assimilao pela
Ateno Bsica.
A Secretaria de Estado de Sade de Goisobservando os fatores organizacionais
e o crescimento do trabalho informal, familiar e em domiclio percebeu que a Ateno
Bsica tem a possibilidade de fazer chegar aes de sade, o mais prximo possvel de
lugares onde as pessoas vivem e trabalham.
 185

Quadro 2 - Aes de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica

A Equipe de Enfermagem do trabalho

A Sade Pblica a cincia e arte de promover, proteger e recuperar a sade fsica
e mental por meio de medidas de alcance coletivo e de motivao da populao.
A enfermagem do trabalho um ramo da enfermagem de Sade Pblica e, como
tal, utiliza os mesmos mtodos e tcnicas empregadas em Sade Pblica, visando
promoo da sade do trabalhador; proteo contra os riscos decorrentes de suas ati-
vidades laborais; proteo contra agentes qumicos, fsicos, biolgicos e psicossociais;
manuteno de sua sade no mais alto grau do bem-estar fsico e mental e recuperao
de leses, doenas ocupacionais ou noocupacionais e sua reabilitao.
A equipe de enfermagem do trabalho composta por Enfermeiro do Trabalho e
Tcnico em Enfermagem do Trabalho.
Enfermeiro do Trabalho o portador de certificado de concluso de curso de
especializao em enfermagem do trabalho, em nvel de ps-graduao.
O Tcnico em Enfermagem do Trabalho o Tcnico em Enfermagem portador
de certificado de concluso de curso de Tcnico em Enfermagem do Trabalho a ttulo
de especializao tcnica.
186

Atribuies especficas da equipe de Enfermagem

Enfermeiro
Programar e realizar aes de assistncia bsica e de Vigilncia Sade do Traba-
lhador.
Realizar investigaes em ambientes de trabalho e junto ao trabalhador em seu do-
miclio.
Realizar entrevista com nfase em Sade do Trabalhador.
Notificar acidentes e doenas do trabalho, por meio de instrumentos de notificao
utilizados pelo setor de sade.
Planejar e participar de atividades educativas no campo da Sade do Trabalhador.

Tcnico em Enfermagem
Acompanhar, por meio de visita domiciliar, os trabalhadores que sofreram aciden-
tes graves e/ou os portadores de doena relacionada ao trabalho que estejam ou no
afastados do trabalho ou desempregados.
Preencher e organizar arquivos das fichas de acompanhamento de Sade do Traba-
lhador.
Participar do Planejamento das atividades educativas em Sade do Trabalhador.
Coletar material biolgico para exames laboratoriais.

Aes em sade do trabalhador a serem desenvolvidas no nvel local de sade

As propostas de aes apresentadas a seguir devero ser desenvolvidas pela rede
bsica municipal de sade, quer ela se organize em equipes de Sade da Famlia, em
Agentes Comunitrios de Sade e/ou em centros/postos de sade.
No devem ser compreendidas como um check-list, devendo ser discutidas e
adaptadas em funo da dinmica de trabalho dos grupos de profissionais que atuam
na ateno bsica no nvel municipal de sade.

Atribuies gerais da equipe de sade

Na ateno bsica, a equipe de sade deve identificar e registrar:
A populao, economicamente ativa, por sexo e faixa etria.
As atividades produtivas existentes na rea, bem como os perigos e os riscos poten-
ciais para a sade dos trabalhadores, da populao e do meio ambiente.
Os integrantes das famlias que so trabalhadores (ativos do mercado formal ou
informal, no domiclio, rural ou urbano e desempregados), por sexo e faixa etria.
A existncia de trabalho precoce(crianas e adolescentes menores de 16 anos, que
realizam qualquer atividade de trabalho, independentemente de remunerao, que fre-
quentem ou no as escolas).
 187

A ocorrncia de acidentes e/ou doenas relacionadas ao trabalho que acometam

trabalhadores inseridos tanto no mercado formal como informal de trabalho.

Atribuies para o servio de sade

Organizar e analisar os dados obtidos em visitas domiciliares realizadas pelos agen-
tes e membros das equipes de Sade da Famlia.
Desenvolver programas de Educao em Sade do Trabalhador.
Incluir o item ocupao e ramo de atividade em toda ficha de atendimento indivi-
dual de crianas acima de 5 anos, adolescentes e adultos.
Em caso de acidente ou doena relacionada com o trabalho, devero ser adotadas
as seguintes condutas:
1. Conduo clnica dos casos (diagnstico, tratamento e alta) para aquelas situaes
de menor complexidade, estabelecendo os mecanismos de referncia e contrarrefern-
cia necessrios.
2. Encaminhamento dos casos de maior complexidade para servios especializados
em Sade do Trabalhador, mantendo o acompanhamento dos mesmos at a sua reso-
luo.
3. Notificao dos casos, mediante instrumentos do setor sade: Sistema de Infor-
maes de Mortalidade (SIM); Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH);
Sistema de Informaes de Agravos Notificveis (SINAN) e Sistema de Informao da
Ateno Bsica (SIAB).
4. Solicitar empresa a emisso da CAT, em se tratando de trabalhador inserido no
mercado formal de trabalho.
5. Investigao do local de trabalho, visando estabelecer relaes entre situaes de
risco observadas, e o agravo que est sendo investigado.
6. Realizar orientaes trabalhistas e previdencirias, de acordo com cada caso.
7. Informar e discutir com o trabalhador as causas de seu adoecimento.

Trabalho precoce
Cresce a cada dia o nmero de crianas e adolescentes que trabalham. Uns fazem
trabalho leve, acompanhados e protegidos pela famlia, desenvolvendo-se na convi-
vncia coletiva e adquirindo os saberes transmitidos atravs das geraes. Outros, por
constiturem-se, s vezes, na nica fonte de renda familiar, tornam-se fundamentais
para a sobrevivncia de seu grupo familiar custa da prpria sade e oportunidades de
desenvolvimento humano que lhes so negadas como direito social.
Qualquer atividade produtiva no mercado formal ou informal, que retire a crian-
a e/ou o adolescente do convvio com a famlia e com outras crianas, prejudicando,
assim, as atividades ldicas prprias da idade, por comprometer o seu desenvolvimento
188

cognitivo, fsico e psquico, deve ser combatida e constitui-se situao de alerta epide-
miolgico em Sade do Trabalhador. Ao perceber a existncia de criana em situao
de trabalho infantil, o profissional deve:
Levantar a situao no local de trabalho e junto famlia.
Discutir a situao com a famlia.
Comunicar ao Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente, ao Conselho Tu-
telar da rea e Secretaria de Assistncia Social do INSS.
Buscar solues em conjunto com a comunidade, a famlia e as instituies referi-
das acima.

Acidente de trabalho
O termo acidentes de trabalho refere-se a todos os acidentes que ocorrem no
exerccio da atividade laboral ou no percurso de casa para o trabalho e vice-versa, po-
dendo o trabalhador estar inserido tanto no mercado formal como informal de traba-
lho. So tambm considerados como acidentes de trabalho aqueles que, embora no
tenham sido causa nica, contriburam diretamente para a ocorrncia do agravo. So
eventos agudos, podendo ocasionar morte ou leso, a qual poder levar reduo tem-
porria ou permanente da capacidade para o trabalho.
Arranjo fsico inadequado do espao de trabalho, falta de proteo em mquinas
perigosas, ferramentas defeituosas, possibilidade de incndio e exploso, esforo fsico
intenso, levantamento manual de peso, posturas e posies inadequadas, presso da
chefia por produtividade, ritmo acelerado na realizao das tarefas, repetitividade de
movimento, extensa jornada de trabalho com frequente realizao de horaextra, pau-
sas inexistentes, trabalho noturno ou em turnos, presena de animais peonhentos e
presena de substncias txicas nos ambientes de trabalho esto entre os fatores mais
frequentemente envolvidos na gnese dos acidentes de trabalho.
Tradicionalmente, os riscos presentes nos locais de trabalho so classificados em:
Riscos ou agentes fsicos - So aqueles que se apresentam sob forma de energia: rudo,
vibrao, calor, frio, luminosidade, ventilao, umidade, presses anormais, radiao
etc.
Riscos ou agentes qumicos - Substnciasqumicas txicas, presentes nos ambientes de
trabalho nas formas de gases, fumo, nvoa, neblina e/ou poeira.
Riscos ou agentes biolgicos - So formas vivas ou produtos e substncias deles deri-
vados, como: bactrias, fungos, parasitas, vrus, etc.
Risco Ergonmico - Levantamento e transporte manual de peso, repetitivi-
dade, responsabilidade, ritmo excessivo, posturas inadequadas de trabalho,
trabalho em turnos e noturno e outras situaes geradoras de estresse fsico e/ou ps-
quico.
 189

Risco de acidentes - Arranjo fsico inadequado, iluminao inadequada, incndio e

exploso, eletricidade, mquinas e equipamentos sem proteo, quedas e animais peo-
nhentos e outras situaes de risco que podero contribuir para a ocorrncia de acidentes.
Os principais acidentes que ocorrem com os profissionais da sade nas unidades
bsicas so de trajeto, com material perfurocortante contaminado e alergias s substn-
cias qumicas utilizadas na desinfeco.
Acidentes fatais aquele que leva a bito imediatamente aps sua ocorrncia ou pos-
teriormente, a qualquer momento, em ambiente hospitalar ou no.Devem gerarnotifi-
cao e investigao imediata. Em se tratando de acidente ocorrido com trabalhadores
do mercado formal, acompanhar a emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho
(CAT) pela empresa, que dever faz-la at 24 horas aps a ocorrncia do evento.
Acidentes graves aquele que acarreta mutilao, fsica ou funcional, e o que leva
leso cuja natureza implique em comprometimento extremamente srio, preocupante.
Acidentes comtrabalhador menor de 18 anos independentemente da gravidade; aci-
dente ocular; fratura fechada; fratura aberta ou exposta; fratura mltipla; traumatis-
mo crnio-enceflico; traumatismo de nervos e medula espinhal; eletrocusso; asfixia
traumtica ou estrangulamento; politraumatismo; afogamento; traumatismo de trax/
abdome/bacia, com leso; ferimento com meno de leso visceral ou de msculo ou
de tendo; amputao traumtica; leso por esmagamento; queimadura de III grau;
traumatismo de nervos e da medula espinhal e intoxicaes agudas.

Procedimento no acidente de trabalho

Acompanhar e articular a assistncia na rede de referncia para a preveno das
sequelas.
Acompanhar a emisso da CAT pelo empregador.
Preencher o Laudo de Exame Mdico (LEM).
Notificar o caso nos instrumentos do SUS.
Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relaes entre o acidente ocorri-
do e situaes de risco presentes no local de trabalho.
Desenvolver aes de interveno, considerando os problemas detectados nos lo-
cais de trabalho.
Orientar sobre os direitos trabalhistas e previdencirios.
Aps a alta hospitalar, realizar acompanhamento domiciliar, registrando as avalia-
es em ficha a ser definida pelo SIAB.

Doenas relacionadas ao trabalho

As doenas do trabalho referem-se a um conjunto de danos ou agravos que inci-
dena sade dos trabalhadores, causado, desencadeado ou agravado por fatores de risco
190

presentes nos locais de trabalho. Manifesta-se de forma lenta, insidiosa, podendo levar
anos, s vezes at mais de 20, para manifestar o que, na prtica, tem demonstrado ser
um fator dificultador no estabelecimento da relao entre uma doena sob investigao
e o trabalho. Tambm so consideradas as doenas provenientes de contaminao aci-
dental no exerccio do trabalho e as doenas endmicas quando contradas por exposi-
o ou contato direto, determinado pela natureza do trabalho realizado.
Algumas doenas do trabalho so consideradas pelo Ministrio da sade como
prioridades para notificao e investigao epidemiolgica, so elas:Pneumoconioses;
Silicose; Asbestose; Asma ocupacional; Perda auditiva induzida por rudo;Leso por
esforo repetitivo / Distrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (LER/DORT);
Intoxicaes Exgenas; Dermatoses ocupacionais; Distrbios mentais do trabalho.
Ressalta-se que cada estado ou municpio tem autonomia para a incluso de outras
doenas, em funo de suas especficas necessidades regionais e locais.

Doenas das vias areas

As doenas das vias areas esto diretamente relacionadas com materiais inalados
nos ambientes de trabalho. Dependem das propriedades fsico-qumicas desses agen-
tes, da susceptibilidade individual e do local de deposio de partculas nariz, tra-
quia, brnquios ou parnquima pulmonar.
Quando o local de deposio o nariz, geralmente a resposta clnica a rinite, a
perfurao septal ou o cncer nasal; quando se localiza na traquia ou brnquios, po-
de-se observar broncoconstrico, devido reao antgeno x anticorpo ou induzida
por reflexo irritativo; quando se localiza no parnquima pulmonar, pode ocorrer alveo-
lite alrgica extrnseca, como no caso das poeiras orgnicas; pneumoconiose, como no
caso das poeiras minerais; ou leso pulmonar aguda, bronquiolite e edema pulmonar.
No caso de poeiras e gases radioativos, tem-se observado cncer pulmonar. Conside-
rando-se a magnitude do problema, sero priorizadas a notificao e a investigao das
pneumoconioses e asma ocupacional.

Pneumoconioses
So patologias resultantes da deposio de partculas slidas no parnquima pul-
monar, levando a um quadro de fibrose, ou seja, ao endurecimento intersticial do teci-
do pulmonar.
As pneumoconioses mais importantes so aquelas causadas pela poeira de slica,
configurando a doena conhecida como silicose, e aquelas causadas pelo asbesto, con-
figurando a asbestose.
 191

Silicose
a principal pneumoconiose no Brasil, causada por inalao de poeira de slica
livre cristalina (quartzo). Caracteriza-se por um processo de fibrose, com formao de
ndulos isolados nos estgios iniciais e ndulos conglomerados e disfuno respirat-
ria nos estgios avanados. Atinge trabalhadores inseridos em diversos ramos produti-
vos: na indstria extrativa (minerao subterrnea e de superfcie); no beneficiamento
de minerais (corte de pedras, britagem, moagem, lapidao); emfundies; em cermi-
cas; em olarias; na escavao de poos; polimentos e limpezas de pedras.
Os sintomas, normalmente, aparecem aps longos perodos de exposio, cerca
de 10 a 20 anos. uma doena irreversvel, de evoluo lenta e progressiva. Sua sinto-
matologia inicial discreta tosse e escarros. Nessa fase no se observa alterao ra-
diogrfica. Com o agravamento do quadro, surgem sintomas como dispneia de esforo
e astenia. Em fases mais avanadas, pode surgir insuficincia respiratria, com dispneia
aos mnimos esforos e at em repouso. A forma aguda, conhecida como silicose agu-
da, uma doena extremamente rara, est associada exposio a alta concentrao
de poeira de slica.
O diagnstico est fundamentadonahistria clnico-ocupacional, na investigao
do local de trabalho, no exame fsico e nas alteraes encontradas em radiografias de
trax, as quais devero ser realizadas de acordo com tcnica preconizada pela Organi-
zao Internacional do Trabalho (OIT).

Asbestose
O Brasil um dos grandes produtores mundiais de asbesto, tambm conhecido
como amianto. O asbesto possui ampla utilizao industrial, principalmente, na fabri-
cao de produtos de cimento-amianto, materiais de frico como pastilhas de freio,
materiais de vedao, piso e produtos txteis, como mantas e tecidos resistentes ao
fogo. Assim, os trabalhadores expostos, ocupacionalmente, a esses produtos so aque-
les vinculados indstria extrativa ou indstria de transformao. Tambm esto
expostos os trabalhadores da construo civil e os trabalhadores que se ocupam da
colocao e reforma de telhados, isolamento trmico de caldeiras, tubulaes e manu-
teno de fornos (tijolos refratrios).
A asbestose a pneumoconiose associada ao asbesto ou amianto, sendo uma do-
ena eminentemente ocupacional. A doena, de carter progressivo e irreversvel, tem
um perodo de latncia superior a 10 anos, podendo se manifestar alguns anos aps
cessada a exposio. Clinicamente, caracteriza-se por dispneia de esforo, estertores
crepitantes nas bases pulmonares, baqueteamento digital, alteraes funcionais e pe-
quenas opacidades irregulares na radiografia de trax.
O diagnstico realizado a partir da histria clnica e ocupacional, do exame
192

fsico e das alteraes radiolgicas. O Raio X de trax assim como sua leitura devero
ser realizados de acordo com as normas preconizadas pela OIT.

Asma ocupacional
a obstruo difusa e aguda das vias areas, de carter reversvel, causada pela
inalao de substncias alergnicas, presentes nos ambientes de trabalho, como, por
exemplo, poeiras de algodo, linho, borracha, couro, silica, madeira vermelha etc. O
quadro o de uma asma brnquica, sendo que os pacientes se queixam de falta de ar,
tosse, aperto e chieira no peito, acompanhados de rinorreia, espirros e lacrimejamento,
relacionados com as exposies ocupacionais s poeiras e vapores. Muitas vezes, uma
tosse noturna persistente a nica queixa dos pacientes. Os sintomas podem aparecer
no local da exposio ou aps algumas horas, desaparecendo, na maioria dos casos, nos
finais de semana, perodos de frias ou afastamentos.

Perda Auditiva Induzida por Rudo

A Perda Auditiva Induzida pelo Rudo (PAIR), relacionada ao trabalho, uma di-
minuio gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposio continuada em nveis
elevados de rudo. Algumas de suas caractersticas so:
sempre neurossensorial, por causar dano s clulas do rgo de CORTI;
irreversvel e quase sempre similar bilateralmente;
passvel de no progresso, uma vez cessada a exposio ao rudo intenso.
O rudo um agente fsicouniversalmente distribudo, est presente em pratica-
mente todos os ramos de atividade.
O surgimento da doena est relacionado com o tempo de exposio ao agente
agressor, s caractersticas fsicas do rudo e susceptibilidade individual. O surgimen-
to de PAIR pode ser potencializado por exposio concomitante vibrao, a produtos
qumicos, principalmente os solventes orgnicos,ao uso de medicao ototxica. Se o
trabalhador for portador de diabetes, poder ter elevada sua susceptibilidade ao rudo.
O diagnstico da PAIR s pode ser estabelecido por meio de um conjunto de
procedimentos: anamnese clnica e ocupacional, exame fsico, avaliao audiolgica e,
se necessrio, outros testes complementares.
A exposio ao rudo, alm de perdaauditiva, acarreta alteraes importantes na
qualidade de vida do trabalhador em geral, na medida em que provoca ansiedade, ir-
ritabilidade, aumento da presso arterial, isolamento e perda da autoimagem. No seu
conjunto, esses fatores comprometem as relaes do indivduo na famlia, no trabalho
e na sociedade.
 193

Leso por esforo repetitivo / Distrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho

As leses por esforos repetitivos/Doenas osteomusculares relacionadas com o
trabalho (LER/DORT) so afeces decorrentes das relaes eda organizao do tra-
balho existentes no moderno mundo do trabalho, em que as atividades so realizadas
com movimentos repetitivos, com posturas inadequadas, trabalho muscular esttico,
contedo pobre das tarefas, monotonia e sobrecarga mental, associadas ausncia de
controle sobre a execuo das tarefas, ritmo intenso de trabalho, presso por produo,
relaes conflituosas com as chefias e estmulo competitividade exacerbada. Vibrao
e frio intenso tambm esto relacionados com o surgimento de quadros de LER/DORT.
Caracteriza-se por um quadro de dorcrnica, sensao de formigamento, dor-
mncia, fadiga muscular (por alteraes dos tendes, musculatura e nervos perifricos)
e dor muscular ou nas articulaes, especialmente ao acordar noite. um processo de
adoecimento insidioso, carregado de simbologias negativas sociais e intenso sofrimen-
to psquico: incertezas, medos, ansiedades e conflitos.
Acomete trabalhadores inseridos nosmais diversos ramos de atividade, com desta-
que para aqueles que esto nas linhas de montagem do setor metalrgico, empresas do
setor financeiro, de autopeas, da alimentao, de servios e de processamento de dados.

Intoxicao exgena
Intoxicao a manifestao clnica dos efeitos nocivos resultantes da interao
entre um toxicante (a substncia qumica) e sistema biolgico. Por envenenamento,
entende-se o transtorno produzido por toxinas. As intoxicaes podem ser classifica-
das quanto ao tempo em: Agudas, quando ocorre uma ou mais exposies num per-
odo muito curto, cerca de 24horas. Subagudas, quando h exposies repetidas num
tempo mais longo, 24horas h trs meses. Crnicas, quando ocorrem exposies por
mais de trs meses at anos.
Quanto intensidade, so classificadas clinicamente em leve, moderada e grave.
As vias de exposio ao toxicante podem ser: endovenosa, respiratria, intraperitone-
al, subcutnea, intramuscular, intradrmica, retal, oral e dermal. As causas: acidental
(individual ou coletiva), profissional, intensional (tentativa de suicdio, de homicdio)
ou ambiental.
Alguns agentes patgenos so de primordial importncia para a sade do traba-
lhador,sendo de notificao compulsria, so eles: Agrotxicos; Chumbo-saturnismo;
Mercrio-hidrargirismo; Solventes orgnicos; Benzeno benzenismo.

Picadas por animais peonhentos

Verificar se ocorreu no exerccio de atividades laborais, notificar e investigar a
situao.
194

Dermatoses Ocupacionais
As dermatoses ocupacionais, embora benignas em sua maioria, constituem pro-
blema de avaliao difcil e complexa. Referem-se a toda alterao da pele, mucosas
e anexos, direta ou indiretamente, causada, condicionada, mantida ou agravada pela
atividade de trabalho. So causadas por agentes biolgicos, fsicos e, principalmente,
por agentes qumicos.
Aproximadamente, 80% das dermatoses ocupacionais so provocadas por subs-
tncias qumicas presentes nos locais de trabalho, ocasionando quadros do tipo irrita-
tivo (a maioria) ou do tipo sensibilizante.
O diagnstico realizado a partir da anamnese clnico-ocupacional e do exame
fsico. O teste de contato deve ser realizado quando se suspeita de quadro do tipo sen-
sibilizante, visando identificar o(s) agente(s) alergnico(s).

Distrbios mentais e trabalho

O trabalho tem sido reconhecido como importante fator de adoecimento, de
desencadeamento e de crescente aumento de distrbios psquicos. Os determinantes
do trabalho que desencadeiam ou agravam distrbios psquicos iro, geralmente, se
articular a modos individuais de responder, interagir e adoecer, ou seja, as cargas do
trabalho vo incidir sobre um sujeito particular, portador de uma histria singular pre-
existente ao seu encontro com o trabalho.
O processo de sofrimento psquico no , muitas vezes, imediatamente visvel.
Seu desenvolvimento acontece de forma silenciosa ou invisvel, embora tambm
possa eclodir de forma aguda por desencadeantes diretamente ocasionados pelo tra-
balho.
Alguns sinais e sintomas de distrbios psquicos so: modificao do humor, fa-
diga, irritabilidade, cansao por esgotamento, isolamento, distrbio do sono (falta ou
excesso), ansiedade, pesadelos com o trabalho, intolerncia, descontrole emocional,
agressividade, tristeza, alcoolismo, absentesmo. Alguns desses quadros podem vir
acompanhados ou no de sintomas fsicos como dores (de cabea ou no corpo todo),
perda do apetite, mal-estar geral, tonturas,nuseas, sudorese, taquicardia, somatiza-
es, converses (queixas de sintomas fsicos que no so encontrados em nvel de
intervenes mdicas) e sintomas neurovegetativos diversos.
Fatores do trabalho que podem gerar ou desencadear distrbios psquicos:
Condies de trabalho: fsicas, qumicas e biolgicas, vinculadas execuo do tra-
balho.
A organizao do trabalho: estruturao hierrquica, diviso de tarefa, jornada, rit-
mo, trabalho em turno, intensidade, monotonia, repetitividade, responsabilidade ex-
cessiva, entre outros.
 195

O trabalhador com suspeita de distrbio psquico relacionado ao trabalho dever

ser encaminhado para atendimento especializado em Sade do Trabalhador e para as-
sistncia mdico-psicolgica.

Procedimentos a serem adotados frente a diagnsticos de doenas relaciona-

das ao trabalho pelo nvel local de sade
Afastar o trabalhador imediatamente daexposio o afastamento dever ser defi-
nitivo para as doenas de carterprogressivo.
Realizar o tratamento nos casos de menor complexidade.
Encaminhar os casos de maior complexidade para a rede de referncia, acompanh
-los e estabelecer a contrarreferncia.
Notificar o caso nos instrumentos do SUS.
Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relaes entre a doena sob inves-
tigao e os fatores de risco presentes no local de trabalho.
Desenvolver aes de interveno, considerando os problemas detectados nos lo-
cais de trabalho.
Para trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, acrescentar:
Acompanhar a emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) pelo em-
pregador.
Preencher o item II da CAT, referente a informaes sobre diagnstico, laudo e
atendimento.
Encaminhar o trabalhador para percia do INSS, fornecendo-lhe o atestado mdico
referente ao afastamento do trabalho dos primeiros quinze dias.
Orientar sobre direitos trabalhistas e previdencirios.

Centro de Referncia em Sade do Trabalhador

O Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) um servio do Sis-
tema nico de Sade (SUS). Constitui-se uma estratgia da Rede Nacional de Ateno
Integral de Sade do Trabalhador (RENAST), com a funo de retaguarda tcnica e
cientfica para os servios do SUS nas aes de preveno, promoo, proteo e vigi-
lncia em Sade dos Trabalhadores.
Institudo pela Portaria do Ministrio da Sade (MS) n 1.679/2002 e habilitado
pela Portaria da Secretaria de Ateno Sade (SAS) n 614/2006.
A rede de centros de referncia forma a estrutura da RENAST em carter perma-
nente, com o papel fundamental de consolidar a cultura de ateno integral Sade do
Trabalhador.
Cabe Secretaria de Estado da Sade (SES) coordenar e gerir todas as aes dos
CERESTs, com objetivo deatender s questes relativas Sade dos Trabalhadores,
196

conforme previsto na Constituio Federal de 1988 e nas Leis Orgnicas da Sade

(LOS) n 8.080/90.
Os CERESTs foram institudos para todos os trabalhadores, independente de sua
forma de insero no mercado de trabalho, seja nos setores formais e informais da
economia, inclusive aqueles que exercem atividades no remuneradas, em situao de
desemprego involuntrio.
Como orientao geral, os CERESTs no podero assumir atividades que os ca-
racterizem como porta de entrada para o sistema de Ateno Bsica em sade, salvo em
regies desprovidas de rede de servios capacitada para efetu-las.

Composio da equipe do CEREST

Recursos humanos mnimos dos CERESTs
Modalidade Equipe Recursos humanos mnimos
mnima
CEREST 10 99 4 profissionais de nvel mdio*, sendo ao menos 2
Regional auxiliares de enfermagem
99 6 profissionais de nvel universitrio**, sendo ao
menos 2 mdicos (20 horas semanais) e 1 enfermeiro (40
horas semanais)
CEREST 15 99 5 profissionais de nvel mdio*, sendo ao menos 2
Estadual auxiliares de enfermagem
99 10 profissionais de nvel superior**, sendo ao menos 2
mdicos (20 horas) e 1 enfermeiro (40 horas)

* Profissional de nvel mdio: auxiliar de enfermagem, tcnico de higiene esegurana

do trabalho, auxiliar administrativo, arquivistas, entre outros.
** Profissional de nvel superior, com experincia comprovada de, no mnimo, dois
anos, em servios de Sade do Trabalhador e/ou com especializao em Sade P-
blica ou especializao em Sade do Trabalhador: mdicos generalistas, mdicos do
trabalho, mdicos especialistas, odontologistas, engenheiros, enfermeiros, psiclogos,
assistentes sociais, fonoaudilogos, fisioterapeutas, socilogos, eclogos, bilogos, tera-
peutas ocupacionais, advogados, relaes pblicas, educadores, comunicadores, entre
outros.

Atribuies dos CERESTs em sade do trabalhador

Os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador promovem aes voltadas
para a melhoria das condies de trabalho e qualidade de vida do trabalhador por meio
 197

das aes de preveno e vigilncia.

A instituio da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RE-
NAST), pela Portaria n 1.679 GM/MS/2002 foi um marco importante para as aes
em Sade do Trabalhador devido promoo de recursos para os CERESTs, sendo
ampliada e fortalecida pela Portaria n 2.437 GM/MS/2005.
A publicao do Manual da RENAST em 2006, pelo Ministrio da Sade, deli-
neou as diretrizes dos CERESTs Estaduais e Regionais no territrio nacional, privi-
legiando a execuo, articulao e pactuao de aes em sade, intra e intersetorial-
mente, na rea de abrangncia de cada CEREST, conferindo mais visibilidade para as
aes executadas.
Para que os CERESTs possam desempenhar aes no cumprimento de suas
atribuies devero estruturar suas atividades em Ncleos Tcnicos que propiciem o
desenvolvimento e implantao de um Sistema Integrado de Acompanhamento do
Desempenho Operacional das Aes de Sade voltadas para os Trabalhadores na Sua
rea de Abrangncia.
Visando melhora contnua no desempenho das atividades, todo CEREST deve
planejar, implantar e desenvolver aes voltadas Sade do Trabalhador em sua rea
de abrangncia, lanando os dados no sistema, consolidando as aes desenvolvidas.

Atribuies dos Centros de Referncias Estaduais em Sade do Trabalhador

(CEREST Estadual)
Participar da elaborao e da execuo da Poltica de Sade do Trabalhador no Es-
tado.
Participar do planejamento das Aes em Sade do Trabalhador no mbito estadual.
Participar de parcerias e de articulaes para o desenvolvimento de aes interseto-
riais em Sade do Trabalhador no mbito estadual.
Acompanhar e auxiliar no Planejamento dos CERESTs Regionais, respeitando a au-
tonomia e a realidade regional.
Participar do Polo Estadual de Educao Permanente, apontando as necessidades de
capacitao e formao em Sade do Trabalhador no mbito estadual, assim como de
colaboraes na elaborao de programas de formao, especializao e qualificao de
profissionais de sade para execuo das aes nessa rea.
Promover e estimular intercmbio tcnico-cientfico entre instituies nacionais, es-
trangeiras e Secretarias Estaduais de Sade (SES).
Estruturar o Observatrio Estadual de Sade do Trabalhador.
Estimular, prover subsdios e participar da pactuao para definio da Rede Sentine-
la de Servios em Sade do Trabalhador no Estado.
Contribuir para as aes de Vigilncia em Sade, com subsdios tcnicos e operacio-
198

nais para a vigilncia epidemiolgica, ambiental e sanitria.

Definir as linhas de cuidado para todos os agravos de notificao compulsria dis-
postos na Portaria n 777/04/GM (revogada pela Portaria n 104/2011), a serem segui-
das para a ateno integral dos trabalhadores usurios do SUS.
Contribuir na identificao e avaliao da sade de adolescentes e crianas subme-
tidas a situaes de trabalho, assim como atuar com outros setores de governo e da
sociedade na preveno do trabalho infantil.
Determinar fluxos de referncia e contrarreferncia de cada linha de cuidado de
ateno integral Sade do Trabalhador.
Subsidiar a pactuao da incluso de aes em Sade do Trabalhador na agenda
estadual de sade e na Programao Pactuada e Integrada (PPI), em conjunto com os
setores de planejamento, controle e avaliao.
Subsidiar a pactuao da incluso de aes em Sade do Trabalhador na PPI da
vigilncia.
Desenvolver prticas de aplicao, validao e capacitao de Protocolos de Ateno
em Sade do Trabalhador, visando consolidar os CERESTs como referncias de diag-
nstico e de estabelecimento da relao entre o quadro clnico e o trabalho.
Desenvolver estudos e pesquisas na rea de Sade do Trabalhador e do meio ambien-
te, atuando em conjunto com outras unidades e instituies, pblicas ou privadas, de
ensino e pesquisa ou que atuem em reas afins sade e ao trabalho.
Dar suporte tcnico para o aperfeioamento de prticas assistenciais interdisciplina-
res em Sade do Trabalhador, organizadas na forma de projetos.
Propor normas relativas a diagnstico, tratamento e reabilitao de pacientes porta-
dores de agravos sade decorrentes do trabalho.
Promover eventos tcnicos, elaborao de protocolos clnicos e manuais.
Prestar suporte tcnico para que os municpios executem a pactuao regional, a fim
de garantirem, em toda a rea do Estado, o atendimento aos casos de doenas relacio-
nadas ao trabalho.
Participar, no mbito de cada estado, do treinamento e da capacitao de profissio-
nais relacionados com o desenvolvimento de aes no campo da Sade do Trabalhador,
em todos os nveis de ateno: Vigilncia em Sade, Programa de Sade da Famlia
(PSF) (Estratgia de Sade da Famlia ESF), Unidades Bsicas, Ambulatrios, Pron-
tos-Socorros, Hospitais Gerais e Especializados.
Apoiar a organizao e a estruturao da assistncia de mdia e alta complexidade,
no mbito estadual, para dar ateno aos acidentes de trabalho e aos agravos contidos
na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho que constam na Portaria n 1.339/GM,
de 18 de novembro de 1999, e aos agravos de notificao compulsria citados na Porta-
ria GM n 777, de 28 de abril de 2004, GM (revogada pela Portaria n 104/2011):
 199

a) acidente de trabalho fatal

b) acidentes de trabalho com mutilaes
c) acidente com exposio a material biolgico
d) acidentes do trabalho com crianas e adolescentes
e) dermatoses ocupacionais
f) intoxicaes exgenas, por substncias qumicas, incluindo agrotxicos
gases txicos e metais pesados
g) leses por esforos repetitivos (LER), distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (DORT)
h) pneumoconioses
i) perda auditiva induzida por rudo (PAIR)
j) transtornos mentais relacionados ao trabalho
l) cncer relacionado ao trabalho
Todos os CERESTs estaduais devero dispor de bases de dados disponveis e atu-
alizados, no mnimo com os seguintes componentes para sua respectiva rea de abran-
gncia:
a) mapa de riscos no trabalho
b) mapa de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho
c) indicadores sociaiseconmicos de desenvolvimento, fora de trabalho e IDH
d) informaes sobre benefcios pagos pela Previdncia Social e outros rgos securi-
trios
e) capacidade instalada do SUS
f) PPI
g) estrutura regional e funcionamento do INSS e da Delegacia Regional do Trabalho

Funes dos Centros de Referncias Regionais em Sade do Trabalhador (CE-

RESTs Regionais)
As atribuies dos CERESTs Regionais, enquanto unidades especializadas de re-
taguarda para as aes de Sade do Trabalhador no SUS, compete:
1. Atuar como agentes facilitadores na descentralizao das aes intra e intersetorial
de Sade do Trabalhador.
2. Realizar e auxiliar na capacitao da rede de servios de sade, mediante organiza-
o e planejamento de aes em Sade do Trabalhador em nvel local e regional.
3. Ser referncia tcnica para as investigaes de maior complexidade, a serem desen-
volvidas por equipe interdisciplinar e, quando necessrio, em conjunto com tcnicos
do CEREST Estadual.
4. Dispor de delegao formal da vigilncia sanitria nos casos em que a Sade do
Trabalhador no estiver na estrutura da vigilncia em sade ou da vigilncia sanitria.
200

5. Propor e assessorar a realizao de convnios de cooperao tcnica com os rgos

de ensino, pesquisa e instituies pblicas com responsabilidade na rea de Sade do
Trabalhador, de defesa do consumidor e do meio ambiente.
6. Realizar intercmbios com instituies que promovam o aprimoramento dos tcni-
cos dos CERESTs para que esses se tornem agentes multiplicadores.
7. Subsidiar a formulao de polticas pblicas e assessorar o planejamento de aes
junto aos municpios.
8. Assessorar o poder legislativo em questes de interesse pblico.
9. Contribuir no planejamento e na execuo da proposta de formao profissional da
rede do SUS e nos plos de capacitao.
10. Facilitar o desenvolvimento de estgios, trabalho e pesquisa com as universidades
locais, as escolas e os sindicatos, entre outros.
11. Contribuir nos projetos das demais assessorias tcnicas municipais.
12. Fomentar as relaes interinstitucionais.
13. Articular a vigilncia em sade do trabalhador com aes de promoo como pro-
posta de municpios saudveis.
14. Apoiar a organizao e a estruturao da assistncia de mdia e alta complexidades,
no mbito local e regional, para dar ateno aos acidentes de trabalho e aos agravos
contidos na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho que constam na Portaria n
1339/GM, de 18 de novembro de 1999, e aos agravos de notificao compulsria ci-
tados na Portaria GM n 777, de 28 de abril de 2004, GM (revogada pela Portaria n
104/2011):
a) acidente de trabalho fatal
b) acidentes de trabalho com mutilaes
c) acidente com exposio a material biolgico
d) acidentes do trabalho com crianas e adolescentes
e) dermatoses ocupacionais
f) intoxicaes exgenas, por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txi-
cos e metais pesados
g) leses por esforos repetitivos (LER), distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (DORT)
h) pneumoconioses
i) perda auditiva induzida por rudo (PAIR)
j) transtornos mentais relacionados ao trabalho
l) cncer relacionado ao trabalho
15. Prover subsdios para o fortalecimento do controle social na regio e nos munic-
pios do seu territrio de abrangncia.
16. Participar do Plo Regional de Educao Permanente de forma a propor e pactuar
 201

as capacitaes em Sade do Trabalhador consideradas prioritrias.

17. Estimular, prover subsdios e participar da pactuao da Rede de Servios Sentinela
em Sade do Trabalhador na regio de sua abrangncia.
18. Subsidiar a pactuao da incluso de aes em Sade do Trabalhador na PPI da
vigilncia, em sua rea de abrangncia.
19. Estabelecer os fluxos de referncia e contrarreferncia com encaminhamentos para
nveis de complexidade diferenciada.
20. Desenvolver prticas de aplicao e de treinamento regional para a utilizao dos
Protocolos em Sade do Trabalhador, visando consolidao dos CERESTs como re-
ferncias de diagnstico e de estabelecimento da relao entre o quadro clnico e o
trabalho.
21. Fornecer subsdios para a pactuao das aes em Sade do Trabalhador nas
agendas municipais de sade em sua rea de cobertura, assim como na Programao
Pactuada e Integrada (PPI), em conjunto com o setor de planejamento, controle e
avaliao.
22. Prover suporte tcnico especializado para a rede de servios do SUS efetuar o
registro, a notificao e os relatrios sobre os casos atendidos e o encaminhamento
dessas informaes aos rgos competentes, visando s aes de vigilncia e proteo
sade.
23. Prover suporte tcnico s aes de vigilncia, de mdia e alta complexidades, de
intervenes em ambientes de trabalho, de forma integrada s equipes e aos servios
de vigilncia municipal e/ou estadual.
24. Prover retaguarda tcnica aos servios de vigilncia epidemiolgica para proces-
samento e anlise de indicadores de agravos sade relacionados com o trabalho em
sua rea de abrangncia.
25. Desenvolver aes de promoo Sade do Trabalhador, incluindo aes integra-
das com outros setores e instituies, tais como Ministrio do Trabalho, da Previdn-
cia Social e Ministrio Pblico, entre outros.
26. Participar, no mbito do seu territrio de abrangncia, do treinamento e da capa-
citao de profissionais relacionados com o desenvolvimento de aes no campo da
Sade do Trabalhador, em todos os nveis de ateno.

Referncias
Ministrio da Sade.Caderno de Ateno Bsica.Sade do Trabalhador.Braslia: 2002.
Disponvel em:http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/s00b.htm
Portaria GM/MS n 2.437/2005 que dispe sobre a ampliao e fortalecimento da RE-
NAST no SUS e define, em seu Anexo VI, a Composio das Equipes dos CERESTs.
Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais.Construindo Aes de Sade do Tra-
202

balhador no mbito das Superintendncias e Gerncias Regionais de Sade.Belo Ho-

rizonte. 2011.
Ministrio da Sade.Rede Nacional de Ateno Sade do Trabalhador.Manual de
Gesto e Gerenciamento. 1ed.Braslia: 2006.
 203

8 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE MENTAL
Camila Cardoso Caixeta1
Edilene Lima Vianey2
Elizabeth Esperidio3
Nathalia dos Santos Silva4
Paula Candida da Silva Dias5

Introduo
O Protocolo de Enfermagem um instrumento norteador que regula as aes do
profissional de enfermagem inserido na rea de sade mental. Neste documento sero
apresentados aspectos da Poltica Nacional de Sade Mental para nortear as aes do
enfermeiro no contexto da rea da Sade Mental e Enfermagem Psiquitrica no Brasil e
no estado de Gois. Buscou-se configurar a Rede de Ateno Psicossocial existente, se-
gundo o Ministrio da Sade, elencar algumas ferramentas e atribuies do enfermei-
ro nas aes referentes ao tema, elucidar a importncia do profissional enfermeiro no
atendimento s necessidades do Centro de Ateno Psicossocial, quais as intervenes
de enfermagem no momento de crise e destacar pontos importantes a serem conside-
rados em situaes de urgncia e emergncia.
Entende-se que a adoo de um Protocolo em Sade Mental configura-se um
desafio, pois implica, em alm de discutir prticas e crenas muitas vezes cristalizadas,
reconhecer a plasticidade do cuidado influenciado pelas mudanas nas polticas pbli-
cas de sadee pela Rede Assistencial existente.
Espera-se que este trabalho possa contribuir para a prtica cotidiana de cuidado
dos enfermeiros, embora se reconhea que no tem a inteno de esgotar os contedos
e abordagens nele expressos. O processo de construo do conhecimento dinmico
e pode envolver ajustamentos necessrios a cada realidade, desde que ancorada em
fundamentaes tericas, nas demandas e necessidades das pessoas a serem cuidadas.

O enfermeiro no contexto da poltica nacional de sade mental

A Lei n 10.216/2001 traz um marco importante para a rea da sade mental no

Enfermeira, doutora, Faculdade Enfermagem, Universidade Federal de Gois

1

Enfermeira, mestre, Pontifcia Universidade Catlica de Gois

2

3
Enfermeira, doutora, Faculdade de Enfermagem, Mestrado Profissional e, Sade Coletiva, Universidade Federal
de Gois
Enfermeira, doutoranda, Secretaria de Estado da Sade de Gois
4

Enfermeira, mestranda, Pontifcia Universidade de Gois

5
204

Brasil, pois redireciona as aes da assistncia especializada, na medida em que privile-

gia o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria e dispe, ainda, so-
bre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais, nos quais se incluem
os dependentes de substncias psicoativas (BRASIL, 2004).
A referida Lei legitima a Poltica Nacional de Sade Mental e tem entre suas
diretrizes a desinstitucionalizao, com a reduo progressiva de leitos em hospitais
psiquitricos; a expanso e consolidao da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS); a
incluso das aes de sade mental na ateno bsica; a ateno integral ao usurio; a
implantao de um programa permanente de formao de profissionais para Reforma
Psiquitrica; a promoo dos direitos de pacientes e familiares e, por fim, a implantao
de um programa de gerao de renda e trabalho de usurio (BRASIL, 2005).
Para atender lgica do Modelo de Ateno Psicossocial foi instituda, no m-
bito do Sistema nico de Sade (SUS), a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) para
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do
uso de crack, lcool e outras drogas que tem como finalidade criar, ampliar e arti-
cular pontos de ateno sade para todos aqueles que necessitam deatendimento
especializado.
No que se refere ao cuidado pessoa usuria de lcool e outras drogas, vale des-
tacar a Portaria N 1.028, de 1 de julho de 2005,que trata de aes que visam redu-
o de danos sociais e sade. A reduo de danos desenvolve-se por meio de aes
de sade dirigidas a usurios ou a dependentes que no podem, no conseguem ou
no querem interromper o referido uso, tendo como objetivo reduzir os riscos asso-
ciados sem, necessariamente, intervir na oferta ou no consumo. Definir que as aes
compreendam uma ou mais das medidas de ateno integral sade, listadas a seguir,
praticadas respeitando as necessidades do pblico alvo e da comunidade: informao,
educao e aconselhamento; assistncia social e sadee disponibilizao de insumos
de proteo sade e de preveno ao HIV/Aids e Hepatites.
Entende-se que a complexidade da ateno em sade mental s pode ser atendida
se houver articulao efetiva entre servios e dispositivos sociais existentes na comu-
nidade, seguindo a lgica da ateno territorial, na perspectiva da incluso social com
vistas promoo de autonomia e ao exerccio da cidadania.
Nesse contexto vale ressaltar que a enfermagem uma categoria profissional es-
sencial na construo desses espaos de cuidado. Alm de o enfermeiro ser profissional
obrigatrio na constituio da equipe mnima de diversos pontos de ateno da RAPS,
ele possui competncias humansticas e integrais para o trabalho no territrio com foco
no cuidado pessoa e suas relaes num determinado contexto, sendo esses fatores
que facilitam a construo de um plano teraputico mais prximo da realidade de cada
usurio (ROCHA, 2005).
 205

A configurao daRede de Ateno Psicossocial (RAPS)

A Rede de Ateno Psicossocial (RAPS), segundo a Portaria 3.088, de 23 de de-
zembro de 2011, constituda pelos seguintes componentes: I - ateno bsica em sa-
de, II - ateno psicossocial especializada, III - ateno de urgncia e emergncia, IV
- ateno residencial de carter transitrio, V - ateno hospitalar, VI - estratgias de
desinstitucionalizao e VII - reabilitao psicossocial.
Dessa forma, a ilustrao (Figura 1) a seguir demonstra os pontos de ateno que
compem a RAPS.

Figura 1. Componentes e pontos de ateno da Rede de Ateno Psicossocial

Nos municpios onde a RAPS ainda insuficiente, por no possuir todos os pon-
tos de ateno descritos acima, os enfermeiros da Ateno Bsica devero desenvolver
competncias especficas para o cuidado em sade mental, alm de articular com ou-
tros profissionais e servios para possibilitar resposta resolutiva no prprio territrio.
Recomenda-se o estudo do Caderno de Ateno Bsica 34, sobre o cuidado em sade
mental na Ateno Bsica, disponvel no link:http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblio-
teca.php?conteudo=publicacoes/cab34.
Alm desses servios previstos na RAPS, dois dos pontos atualmente utilizados
para a ateno em sade mental no estado de Gois so o Pronto-Socorro Psiquitrico
Wassily Chuc (PSPWC) e o ambulatrio de psiquiatria, localizados em Goinia.
O PSPWC tem sido porta de entrada para a ateno em Psiquiatria no Estado e
uma unidade responsvel por encaminhar s clnicas psiquitricas, se houver neces-
206

sidade, os usurios para a internao pelo SUS. Caso no seja necessria a internao,
deve ser feito o encaminhamento aos servios substitutivos (CAPS) ou a outras uni-
dades de sade, dependendo da necessidade do usurio e da disponibilidade de ser-
vios oferecidos no territrio. Cabe ressaltar que o PSPWC dever ser substitudo por
servios de ateno de urgncia e emergncia e de ateno psicossocial especializada
medida que a RAPS for implementada.
Em todos os componentes preconizados pelas RAPS esto previstas equipes mul-
tiprofissionais e o enfermeiro componente de todos elas. Considerando isso, funda-
mental que os enfermeiros sejam competentes para atender, juntamente com a equipe,
as demandas em sade mental e articular os diversos pontos estabelecidos pela RAPS
com os existentes no territrio.
Apesar da ateno em sade mental ser singular e dinmica, sugere-se o fluxo
(Figura 2) a seguir que foi elaborado para um CAPS AD. Entretanto, recomenda-se o
seu uso na orientao do atendimento em CAPS I, II e infantil.

Figura 2. Fluxo extrado da dissertao de mestrado: A tecnologia de interveno gru-

pal em sala de espera num servio de sade mental. (MELO, Juliana Macedo. Faculda-
de de Enfermagem/Universidade Federal de Gois, 2014).
 207

Atribuies do enfermeiro nas aes de sade mental e psiquiatria

Realizar acolhimento
O acolhimento tem por objetivo oferecer escuta diferenciada que possibilita a res-
significao de sentimentos, observao de sinais e sintomas, bem como as condies
familiares e sociais para as intervenes necessrias, receber o usurio acolhendo a sua
demanda e contribuindo para a sua integrao ao grupo e unidade; informar sobre a
dinmica do servio; o tratamento e a forma de cuidar, assim como esclarecer dvidas;
identificar necessidades e potenciais do sujeito para facilitar a definio de um projeto
teraputico inicial, personalizado e efetivo.
O acolhimento realizado nas unidades de Sade um dispositivo para a formao
de vnculo e a prtica de cuidado entre o profissional e o usurio. Em uma primeira
conversa, por meio do acolhimento, a equipe da unidade de Sade j pode oferecer um
espao de escuta a usurios e a famlias, de modo que eles se sintam seguros e tran-
quilos para expressar suas aflies, dvidas e angstias, sabendo ento que a UBS est
disponvel para acolher, acompanhar e, se o caso exigir, cuidar de forma compartilhada
com outros servios.
Esses encontros com os usurios oferecem ao profissional a possibilidade de co-
nhecer as demandas de sade da populao de seu territrio. Com esse conhecimento,
a equipe de Sade tem como criar recursos coletivos e individuais de cuidado avaliados
como os mais necessrios ao acompanhamento e ao suporte de seus usurios e de sua
comunidade. No campo da Sade Mental, tm-se como principais dispositivos comu-
nitrios os grupos teraputicos, os grupos operativos, a abordagem familiar, as redes de
apoio social e/ou pessoal do indivduo, os grupos de convivncia, os grupos de artesa-
nato ou de gerao de renda, entre outros (BRASIL, 2013).

Implementar o processo de enfermagem em sade mental por meio da cons-

truo do Projeto Teraputico Singular (PTS)
Em 15 de outubro de 2009, o Conselho Federal de Enfermagem determinou por
meio da Resoluo 358/2009 que O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de
modo deliberado e sistemtico, em todos os ambientes, pblicos ou privados, em que
ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, sendo que cabe ao enfermeiro a lide-
rana na execuo e avaliao do Processo de Enfermagem.
sabido que, para a implementao do Processo de Enfermagem, fundamental,
ento, que o enfermeiro realize consulta de enfermagem em Sade Mental. Ainda no
uma realidade na sade mental, porque h dificuldades de compreender a efetividade
e vantagem da SAE e muitos enfermeiros acreditam que tais aes parecem acarretar
apenas maior volume de trabalho burocrtico.
Por outro lado, a realizao do Projeto Teraputico Singular (PTS) deve ser uma
208

prtica comum a todos os servios de sade mental e, para a confeco do PTS, a con-
sulta de enfermagem se faz necessria.
O PTS um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um
sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdis-
ciplinar, com apoio matricial se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais
complexas. No fundo uma variao da discusso de caso clnico. bastante desen-
volvido em espaos de ateno sade mental como forma de propiciar uma atuao
integrada da equipe valorizando outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e
da medicao, no tratamento dos usurios. Portanto, uma reunio de toda a equipe
em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma
demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para definio de propostas de
aes. O nome Projeto Teraputico Singular, em lugar de Projeto Teraputico Indivi-
dual, como tambm conhecido, parece melhor porque destaca que o projeto pode
ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de frisar que o projeto
busca a singularidade (a diferena) como elemento central de articulao (lembrando
que os diagnsticos tendem igualar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos,
diabticos, etc.).
Como sugesto para facilitar a compreenso da possvel operacionalizao da re-
alizao da consulta de enfermagem e PTS, seguem as orientaes para a realizao da
consulta de enfermagem:
1 Escolher espao que possua recursos fsicos e matrias para a realizao da consul-
ta, com iluminao e ventilao adequadas, alm de considerar a privacidade.
2 Preparar o ambiente de forma acolhedora.
3 Se apresentar ao paciente e convidar para o ambiente da entrevista.
4 Nesse momento, cabe ao enfermeiro avaliar a necessidade ou no da presena de
um familiar ou pessoa que possua vnculo para acompanhar a consulta. Se houver ne-
cessidade desta presena importante ouvir o usurio primeiramente e sempre dar
espao para a verbalizao.
5 O incio da entrevista deve ser pouco diretiva, permitindo a livre expresso do pa-
ciente ou acompanhante.
6 Aps a exposio inicial do usurio ou acompanhante, o entrevistador deve adotar
um papel mais ativo e observar linguagem noverbal. Vale destacar que, a avaliao psi-
quitrica comea antes mesmo do incio da entrevista, com a observao da expresso
facial e corporal do paciente, trajes, movimentos e maneira de se apresentar.
7 Depois desse contato, o enfermeiro deve proceder o Processo de Enfermagem que
compreende 5 etapas (Resoluo COFEN 358/2009, BRESSAN, 2013):
1 etapa Coleta de dados (ou Histrico de Enfermagem). Essta etapa compreende
a realizao da anamnese/entrevista, exame psquico, exame fsico e comentrios/ ob-
 209

servaes do enfermeiro. A entrevista a fase inicial e a primeira e melhor oportuni-

dade do usurio dizer como percebe o seu estado de sade. Propicia a compreenso de
como a pessoa , como ela e a famlia encaram o processo sade-doena, quais so suas
perspectivas em relao ao cuidado e como podem participar do plano de cuidados
que ser estabelecido pelo enfermeiro. Para isso, mais do que um dilogo organizado,
a entrevista exige habilidades de comunicao teraputica, de escuta para entender e
explorar os dados que o paciente traz e reconhecer esse momento como uma oportu-
nidade de estabelecer vnculo.
Detalhando um pouco mais, a anamnese/entrevista composta por vrios itens e
trata-se do relato da sequncia de fatos importantes sobre a situao atual ou pregressa
do indivduo com queixa clnica (Cheniaux, 2008). A anamnese/entrevista composta
por: identificao, queixa principal, histria da doena atual, histria patolgica pre-
gressa, histria social, histria familiar, necessidades e nvel de autonomia: padro do
sono, padro de funcionamento intestinal e urinrio, hbitos alimentares, hidratao,
atividades de vida diria (AVD), atividades instrumentais de vida diria (AIVD), rela-
cionamento social e companhias, atividade fsica, de recreao e lazer, relacionamento
afetivo, aspectos da sexualidade, informao sobre sua condio e tratamento (Town-
send, 2002 e Cheniaux, 2008).
O Exame Psquico abrange dados referentes avaliao das funes psquicas
e pode ser adquirido por diversos instrumentos existentes na literatura. Chama-se a
ateno para a observao da fala do indivduo, como ele se comporta durante a entre-
vista, os dados trazidos por ele durante a consulta, memria, orientao e presena de
delrios e alucinaes, pois, muitas vezes, esses dados oferecem subsdios para a avalia-
o do estado psquico a serem coletados.
O Exame fsicodo portador de transtorno mental no difere dos indivduos em
patologias mentais e em muitos casos, quando realizados, adequada, e respeitosamente
pelo profissional, pode ser uma forma de aproximao afetiva e criao de vnculo
(Dalgalarrondo, 2008).
Comentrios/observaes do enfermeiro um espao aberto para que o profis-
sional faa seus comentrios, algumas observaes e impresses que adquiriu durante
a consulta de enfermagem. Nesse espao, podem surgir informaes preciosas de si-
tuaes percebidas, como o relacionamento entre o sujeito e famlia, comportamentos
e atitudes manifestados pelo indivduo. Esses sentimentos ou impresses podem ser
produto de muitos fatores, como a experincia clnica do profissional, aspectos trans-
fernciais e contratransfernciais, valores pessoais e preconceitos que, inevitavelmente,
carregados.
2 etapa Diagnstico de Enfermagem. Essa etapa compreende a interpretao e
agrupamento dos dados coletados na entrevista para levantar as necessidades do usu-
210

rio e da famlia. Essas informaes auxiliam a seleo das aes ou intervenes com as
quais se objetivam alcanar os resultados esperados pelo usurio e famlia no territrio.
Orienta-se a utilizao de formulrios para a consulta de enfermagem, seguindo as
etapas/itenspreviamente estabelecidos, para que o trabalho seja o mais sistematizado
possvel e propicie uma forma mais gil de visualizao do processo de enfermagem.
O enfermeiro tem autonomia para escolher a taxonomia que entender mais adequada
para pensar o processo.
3 etapa Planejamento de enfermagem. Nessa etapa, os resultados que se esperam
alcanar devem ser discutidos junto com a equipe multiprofissional, usurio e fam-
lia. A proposta teraputica ou prescrio de enfermagem composta por intervenes
ou aes que sero desenvolvidas pelo enfermeiro ou pela equipe de enfermagem, em
perfeita articulao com a equipe de sade mental. importante que a proposta te-
raputica sugerida pelo enfermeiro seja discutida em equipe, pois ir compor o PTS.
Destaca-se que as aes devem ser pensadas no mbito individual, familiar e comuni-
trio. Assim, em sade mental, todos os equipamentos sociais do territrio devem ser
considerados no planejamento das aes. As principais intervenes propostas pelo
enfermeiro so as individuais e as grupais e tm por objetivos: fortalecer o vnculo
enfermeiro-indivduo-famlia-equipe, oferecer apoio/suporte, proporcionar mais au-
tonomia ao indivduo e famlia, conscientizar dos problemas e tratamento, monitorar
e intervir em sinais e sintomas psquicos e efeitos colaterais, estimular o indivduo e
famlia a buscarem novas alternativas de manejo e apoio na rede social, diminuir a
sobrecarga e nvel de sofrimento da famlia e, se em grupo, propiciar a socializao e a
troca de experincias (Stuart, Laraia; 2001).
4 etapa Implementao compreende a realizao das aes propostas no PTS.
5 etapa Avaliao de Enfermagem compreende um processo sistemtico e con-
tnuo de verificao de mudanas nas respostas da pessoa e famlia para determinar
se o resultado das aes ou intervenes do PTS foram alcanados. Vale destacar que
o aprazamento das aes e avaliaes em Sade Mental devem ser ampliados, consi-
derando as caractersticas do adoecimento psquico. Tambm, fundamental que os
profissionais de enfermagem faam o registro sistemtico, organizado e completo das
aes, sejam elas realizadas individualmente, sejam em conjunto com os outros profis-
sionais da equipe.

Realizar visitas domiciliares (vd)

A visita domiciliar constitui um recurso facilitador no estabelecimento de vnculo
entre usurio, famlia e equipe e tem como objetivo compreender a dinmica familiar,
identificar as possibilidades de envolvimento da famlia no projeto teraputico singular
 211

(PT) e na corresponsabilizao de seu tratamento. Acredita-se que a VDfornece aos

usurios dos pontos de ateno suporte para que os mesmos possam dar continuidade
ao tratamento, evitando assim a reinternao (Reinaldo, Rocha; 2002).
O enfermeiro realizar, quantas vezes forem necessrias, a visita juntamente com
outro membro de sua equipe e no retorno discutir o caso com a equipe, a fim de traar
as estratgias de ao e registrar, por meio de relatrio no pronturio do usurio. O
Critrio de escolha de qual usurio dever ser visitado decorrente da demanda que a
equipe julgar necessria.
Hoje a enfermagem psiquitrica tem contribudo para a ressocializao dos usu-
rios, por meio da orientao desses e familiares, interveno em situao de crise,con-
sulta de enfermagem em sade mental, acolhimento, entre outras modalidades assis-
tenciais, que j fazem parte do seu cotidiano. So modelos que do nfase valorizao
da subjetividade do sujeito. sabido que a especificidade da clnica psiquitrica pro-
porciona um aprendizado dirio com os usurios, pois so eles que mostram o melhor
caminho a seguir e que, portanto, dizem se essas estratgias de assistncia so vlidas
ou no. Sendo assim, acredita-se que as visitas domiciliares de enfermagem, interagin-
do com o usurio em seu ambiente familiar, orientando a famlia, contribuem para que
ambos possam conquistar condies de viver, trabalhar e produzir, convivendo com o
transtorno mental de forma satisfatria (Reinaldo, Rocha; 2002).

Ateno famlia como unidade de cuidado

A famlia tem ocupado espao de destaque na constituio e na resoluo dos
problemas relacionados sade individual e coletiva. A reunio de famlia em sade
mental e tem por objetivo fazer uma escuta acolhedora, de fortalec-la para reaprender
a cuidar de si e instrumentaliz-la no cuidado ao seu familiar.
Assim, a relao de proximidade entre profissional-famlia-comunidade e o re-
conhecimento da histria de vida da famlia se mostra como estratgia facilitadora da
identificao das necessidades do grupo familiar, o que permite um espao potente
de construo conjunta de um cuidado integral, atendendo s expectativas dos sujei-
tos envolvidos, agregando foras e modos diversos que impulsionam a construo de
estratgias inovadoras e criativas de promoo da sade em que subjetividade e sin-
gularidade so marcadores definidores das aes de Sade Mental (OLSCHOWSKY,
LAVALL E CAMATTA, 2013).

Participar das aes de matriciamento

O Apoio Matricial um arranjo organizacional com o objetivo de reordenao
dos servios de sade, de acolhimento e apoio aos profissionais, usurios e suas famlias
dentro do territrio (Brasil, 2011).
212

O Matriciamento um criador de vnculos, possibilita a formulao de solues

de referncia e contrarreferncia, por meio da interao entre as unidades durante o
matriciamento e, provavelmente, depois dele. A troca de experincias nas reunies e o
esclarecimento das dvidas da equipe da UBS sobre como lidar com os usurios possi-
bilitam a reflexo sobre os antigos estigmas de atendimento s pessoas com sofrimento
e/ou transtornos mentais, alicerados em conceitos mais humanizados, ampliando a
viso do cuidado psicossocial e da rede que as atende.
Os benefcios no se resumem s taxas de reduo de encaminhamentos desne-
cessrios, vai alm, alcanando a famlia e o meio de convivncia do usurio, trazendo
suporte profissional de vrias especialidades integradas, para um bem maior, a reinser-
o na sociedade. O preparo desses profissionais de extrema importncia, pois leva
o conhecimento da rede de assistncia psiquitrica e servios auxiliares (Brasil, 2011).
Sugere-se que faa a leitura do Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental
do Ministrio da Sade, publicado em 2011 e disponvel pelo link: http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf.

Realizar o registro de todas as aes desenvolvidas

Considerando a importncia do registro das aes de enfermagem desenvolvidas,
o Cofen determina segundo a resoluo n 429/2012:
No cuidado de enfermagem em Sade Mental e Psiquiatria fundamental que o
enfermeiro registre os relatos dos pacientes e familiares, atentando para sentimentos,
sensaes, atitudes, histria de vida, itinerrio teraputico, desejos e perspectivas de
vida. Tais elementos constituem-se importantes fatores para a construo do Projeto
Teraputico Singular, assim como maior eficincia na continuidade do cuidado.

Processo de trabalho no CAPS

A concepo de enfermagem em sade mental est pautada no modelo huma-
nista. Dessa forma, as funes do enfermeiro esto baseadas na promoo da sade
mental, na preveno da enfermidade mental, na ajuda pessoa a enfrentar as presses
e dificuldades do cotidiano, alm da capacidade de assisti-la, a famlia e acomunida-
de, ajudando-as a encontrarem o verdadeiro sentido para o sofrimento mental (Vilela;
Moraes, 2008).
Assim o enfermeiro deve, juntamente com a equipe multiprofissional e nos di-
versos dispositivos de ateno, garantir ao indivduo e sua famlia boas condies de
sade fsica e mental e permitir mecanismos de enfrentamento das adversidades, da
dor e do sofrimento que determinadas ocasies impem.
Considerando que o CAPS o articulador da Rede de Cuidado em Sade Mental
preconizada pelo Ministrio da Sade, seguem algumas aes de enfermagem.
 213

Aes gerenciais e administrativas

Planejar, coordenar e avaliar a assistncia de Enfermagem aos usurios do CAPS.
Participar/coordenar os programas de sade implantados na unidade.
Participar do planejamento, execuo e avaliao dos programas de educao em
sade.
Integrar-se no sistema de referncia e contrarreferncia, visando assegurar a conti-
nuidade de assistncia ao usurio.
Notificar os casos suspeitos e/ou confirmados de agravos sade.
Elaborar relatrios e boletins das atividades desenvolvidas pela equipe de enferma-
gem.
Supervisionar a limpeza e desinfeco dos materiais da unidade.
Zelar pelo bom uso dos materiais de consumo, visando uso racional.
Zelar pelos bens patrimoniais da unidade.
Cumprir e fazer cumprir normas de biossegurana.
Prever o material de consumo para as atividades desenvolvidas pela equipe de en-
fermagem.
Elaborar escala de servio e atribuies dirias do pessoal de enfermagem da sua
superviso.
Participar diariamente do repasse juntamente com a equipe de enfermagem.
Atribuir tarefas equipe de Enfermagem conforme a situao.
Coordenar reunies com a equipe de Enfermagem.
Coordenar, supervisionar e avaliar as aes da equipe de enfermagem nas atribui-
es tcnicas, pertinentes ao servio para manter os padres desejveis de assistncia
aos usurios.

Aes educativas
Participar dos programas de educao continuada e educao permanente que pro-
movam cursos visando atualizao em relao aos avanos tcnicos e cientficos re-
queridos pela profisso.
Realizar atividades educativas, tais como: orientao individual e/ou em grupos.
Participar da elaborao de normas, instrues e rotinas especficas para padroni-
zao de procedimentos e racionalizar trabalhos, controlando sua aplicao.
Participar das atividades de preveno, controle de infeces e acidentes de traba-
lho.
Orientar a equipe de enfermagem quanto implantao das atividades da unidade
de sade e da assistncia a ser prestada.
Planejar e desenvolver capacitao sistemtica em servio, para a equipe de enfer-
magem ou, quando for solicitada pelos gestores, a fim de aprimorar e melhorar o pa-
214

dro de assistncia prestada.

Atualizar periodicamente as rotinas de enfermagem.
Participar da elaborao dos programas de estgios das IES (Instituio de Ensino
Superior) assim como das escolas de nvel mdio de Enfermagem.
Participar de pesquisas.

Aes assistenciais
Realizar consulta de enfermagem em sade mental.
Fazer prescrio de enfermagem aos usurios que esto em projeto teraputico in-
tensivo.
Ministrar medicao, caso necessrio.
Verificar as medidas antropomtricas e sinais vitais de todos os usurios acolhidos
no CAPS.
Verificar se o usurio que faz uso de medicamentos est tomando regularmente e,
se no estiver, identificar o motivo, fazer as devidas orientaes e discutir o caso com
a equipe.
Elaborar, acompanhar e reavaliar sempre que necessrio os projetos teraputicos
de usurios.
Participar dos grupos de medicao juntamente com o mdico assistente.
Acompanhar a teraputica medicamentosa dos usurios.
Participar das reunies da equipe multidisciplinar.
Participar das discusses dos casos.
Realizar procedimentos de maior complexidade, tais como: assistncia aos pacien-
tes graves e/ou situaes de urgncia/emergncia.
Manter organizada a sala de procedimentos de enfermagem.
Realizar atendimento individual, em grupo, atendimento aos familiares.
Realizar orientaes de enfermagem.

O enfermeiro em interveno em crise

A crise, aqui descrita refere-se aos perodos transitrios de pertubao psicolgi-
ca e comportamental decorrentes de situaes de ameaas, perdas ou eventos significa-
tivos que a pessoa enfrenta no seu processo de vida.
A crise tem como principais caractersticas: ocorrncia em pessoas saudveis, ca-
rter agudo, durao limitada, experimentada como uma reao emocional excessiva-
mente opressora, a gravidade do evento determinada pela pessoa que o experimenta
e no pela sua magnitude e possibilidade de ser vivenciada como oportunidade para
crescimento.
A maioria dos autores classifica as crises em trs tipos bsicos: a maturacional ou
 215

evolutivas (relacionada aos eventos evolutivos, principalmente nas transies), a situ-

acional (fatores externos) e a acidental ou fortuita (seriedade do evento). (CAPLAN,
1980; RODRIGUES, 1996).
A possibilidade de uma pessoa entrar em crise, ento, est inversamente relacio-
nada s caractersticas de vulnerabilidade e resilincia/recursos sociais que a pessoa
tem. Assim, a existncia de crise e/ou enfrentamento dela depende da estrutura psqui-
ca da pessoa, da gravidade do evento e dos recursos pessoais e sociais que essa pessoa
possui.
A evoluo da crise , em geral, previsvel. Ela descrita em quatro fases que
correspondem ao aumento da ansiedade quando os mecanismos habituais de resposta
falham, levando a um estado de desorganizao da pessoa. 1 fase se depara com o
evento e h aumento de ansiedade porque seus mecanismos de enfrentamento habi-
tuais no so suficientes para enfrentar o problema. 2 fase desconforto aumenta,
tentativas de ensaio e erro para reestabelecer equilbrio anterior. 3 fase se tentativas
anteriores falharam, todos os recursos internos e externos so acionados. Ansiedade
intensa mobiliza comportamentos de alvio automticos (isolamento, fuga, regresso).
4 fase ansiedade esmagadora - desorganizao da personalidade, pnico, confuso,
violncia contra outros, tentativa de suicdio.
Os principais objetivos da interveno em crise so: segurana e reduo da an-
siedade da pessoa. Vislumbra-se o retorno da pessoa ao estgio de funcionamento an-
terior crise ou a um nvel mais adequado, porque novas habilidades de enfrentamento
so aprendidas na resoluo do evento.
Lembrando que, devido ao seu estado emocional, muitas vezes o indivduo neces-
sita de assistncia e apoio de outra pessoa para ajud-lo a mover recursos necessrios
para resolver a crise.
A interveno em crise uma estratgia de ajuda indicada para auxiliar uma pes-
soa e/ou famlia ou grupo, no enfrentamento de um evento traumtico: amenizando
os efeitos negativos - danos fsicos e psquicos, incrementando a possibilidade de cres-
cimento de novas habilidades de enfrentamento, identificando opes e perspectivas
de vida.

O enfermeiro em situaes de urgncia e emergncia

As situaes de urgncia e emergncia trazem grandes desafios para a abordagem.
Segundo a lgica da Reforma Psiquitrica, difere daquela do modelo psiquitrico clssi-
co, em que exercem intervenes padronizadas. So situaes muitas vezes difceis, pois
restringem a capacidade de decisoe a liberdade do usurio, o que pode impedir que
aceite o tratamento necessrio. Por outro lado, as retomadas do poder de deciso e da
liberdade dependem justamente de uma aproximao hbil e respeitosa nesse momento.
216

Nas situaes de urgncia e emergncia, o enfermeiro deve considerar trs aspectos:

O aspecto psicopatolgico: importante avaliar a presena e o grau de sintoma-
tologia psquica grave e/ou aguda. Se existe atividade delirante-alucinatria intensa e
perturbadora, se o usurio est se sentindo perseguido, ouvindo vozes, achando que
leem seu pensamento, apresentaagitao psicomotora intensa ou pelo contrrio, se h
lentificao psicomotora acentuada, isolamento, estupor ou relatos de ideias ou tenta-
tivas mais decididas de autoextermnio ou de agresso. Observar se os sintomas esto
prejudicando o sono e o apetite e outras funes fisiolgicas.
O aspecto dos laos sociofamiliares: a abordagem da crise depende muito do su-
porte que a famlia e a comunidade podem oferecer. Por isso, importante o enfermei-
ro verificar se a famlia tem estrutura que lhe permita acolher e ajudar o usurio ou se
h outros parentes, vizinhos, amigos que possam ajudar. Se a posio da famlia diante
da crise de perplexidade, confuso, medo do usurio. Observar se a postura da famlia
diante da abordagem recebida receptiva, reservada e compromete-se com o tratamen-
to proposto para o usurio.
O aspecto da posio do sujeito em crise: quanto mais receptivo o usurio se
mostrar, mais fcil ser trat-lo com recursos mais simples como a ateno bsica por
exemplo.
importante o enfermeiro investigar qual a posio do usurio diante de seus
sintomas, seus problemas, sua vida. Se ele consegue perceber que no est bem, como
vivencia e tenta explicar seus sintomas atuais, se aceita receber ajuda ou mostra-se hos-
til, com medo diante da abordagem da equipe e como age diante dos familiares ou
acompanhantes. importante avaliar se est ou esteve vinculado a um bom tratamento
em Sade Mental como um Caps ou apenas conhece a internao em hospital psiqui-
trico como formas de tratamento.
As abordagens nas situaes de urgncias e emergncias psiquitricas podemser
desenvolvidas em qualquer espao, nas unidades bsicas desade,na comunidade, no
domiclio, no CAPS ou na rua.

A abordagem inicial das situaes de urgncia e emergncia em linhas gerais

Sempre procure conversar com o prprio usurio, para procurar obter sua coo-
perao (pea licena; escute o que ele diz; no o desminta; seja claro em sua oferta de
ajuda).
Aproxime-se com cuidado; recue se necessrio; evite assust-lo; no permanea
a ss com ele em espaos fechados; mantenha colegas da equipe por perto ou ao lado.
Apenas em casos extremos de riscos para si mesmo ou para terceiros, est indica-
da a conteno mecnica ou qumica imediata.
 217

Quanto ao local de abordagem

O usurio deve ser abordado onde for possvel. Preferencialmente se concordar
em comparecer a um servio de Sade unidade bsica ou CAPS. Caso contrrio, ser
preciso ir at onde ele estiver - em casa, na rua, etc. O hospital psiquitrico no deve ser
a primeira opo para a abordagem.

A entrevista inicial
O enfermeiro deve obter uma breve histria do quadro do usurio junto a ele:
O que sente, quando e por que comeou a se sentir dessa maneira, se j teve sin-
tomas semelhantes, quais os tratamentos feitos, se usa medicamentos e quais; se tem
doenas orgnicas concomitantes.
Procure notar no s o que ele diz, mas como diz, o que no consegue informar, o
que omite, deliberadamente ou no.
Depois, complete essa histria com uma entrevista com familiares (na ausncia des-
ses, de acompanhantes e vizinhos), com dados que permitam avaliar a situao socio-
familiar do usurio.
Ao abordar a famlia, procure tranquiliz-la e orient-la, mas nunca se comporte
como cmplice e, sim, como parceiro.

Indicaes sobre o fluxo

A interveno em crise pode ser orientada pelo prprio Processo de Enferma-
gem estabelecido pelo Cofen por meio da Resoluo 358/2009. A escolha da tcnica
de interveno depende da competncia, criatividade e flexibilidade do terapeuta. Em
sade mental, todos os equipamentos sociais do territrio devem ser considerados no
planejamento das aes e importante considerar as estratgias de comunicao tera-
putica. Nas situaes que envolvem risco de auto ou heteroagressidade, importante
considerar o manejo ambiental, comportamental, farmacolgico e fsico.
A interveno em crise pode ser implementada em qualquer contexto, incluindo
hospitais, clnicas, CAPS, ateno bsica, entre outros.
Trata-se de uma crise branda, que no configura urgncia, se o usurio aceita
tratar-se e tem suporte sociofamiliar para ajud-lo.Nesse caso, possvel encaminh-lo
Ateno Bsica e acompanh-lo pelo ACS, pelo mdico generalista ou enfermeiro ou
pelo profissional de Sade Mental e reavaliar a medicao sempre quando necessrio.
Entretanto, diante da compreenso do adoecimento como um fenmeno comple-
xo, a avaliao na emergncia psiquitrica envolve a posio do sujeito, suas relaes
diante de uma crise, a posio da famlia e da comunidade e presena de sinais e sinto-
mas psquicos disfuncionais, como visto anteriormente.
Os objetivos da emergncia psiquitrica so: 1 - Escuta qualificada/acolhedora e
218

estabilizao do quadro, 2 - Compreenso do caso, 3 - Excluso de causa orgnica, 4 -

Encaminhamento corresponsabilizado para sequncia do tratamento.
Em casos de extrema vulnerabilidade, com comportamento alucinatrio-deliran-
te muito desorganizado e risco de auto ou heteroagresso, o paciente pode mostrar-se
inabordvel, recusando terminantemente o tratamento. Nesses casos, justifica-se o re-
curso a medidas involuntrias, como a conteno qumica ou mecnica. As medidas
involuntrias jamais devem ter carter punitivo, nem ser tomadas visando comodi-
dade da equipe. As razes que legitimam a conteno devem ser claramente expostas
em seu pronturio.
Os princpios gerais, para o manejo de situao de agitao ou violncia, envol-
vem trs nveis distintos de complexidade:
1) controle de fatores ambientais do prprio servio que podem aumentar o risco de
agitao ou violncia. O espao fsico deve ser organizado para aumentar a segurana
do paciente e da equipe, ajudar o paciente a controlar seus impulsos violentos e evitar
a progresso do comportamento violento.
2) antecipao e diagnstico precoce de risco de agitao e violncia, com interveno
rpida que impea a escalada do comportamento violento. Requer habilidades de co-
municao teraputica.
3) interveno adequada, no caso de comportamento agitado ou violento j institudo.
Caso seja prescrita a interveno qumica pelo mdico, o enfermeiro dever ter clareza
dos possveis sinais e sintomas indesejveis. Se conteno fsica, apesar de ser uma pr-
tica contraditria, dever ser feita com tcnica para evitar traumas.
Os profissionais da Enfermagem, excetuando-se as situaes de urgncia e emer-
gncia, somente podero conter o paciente sob superviso direta do enfermeiro e, pre-
ferencialmente, em conformidade com protocolos estabelecidos pelas instituies de
sade, pblicas ou privadas, a que estejam vinculados. Ainda, todo paciente em con-
teno mecnica deve ser monitorado atentamente pela equipe de Enfermagem, para
prevenir a ocorrncia de eventos adversos ou para identific-los precocemente. E, por
fim, todos os casos de conteno mecnica de pacientes, as razes para o emprego e sua
durao, a ocorrncia de eventos adversos, assim como os detalhes relativos ao monito-
ramento clnico devem ser registrados no pronturio do paciente, conforme resoluo
COFEN427/2012.
Pela inexistncia de legislao especfica no Brasil que trate da prescrio de con-
teno mecnica como ato exclusivamente mdico, estando, portanto, como j expli-
citado acima, o enfermeiro est autorizado a prescrever o procedimento, mediante a
aplicao do processo de enfermagem previsto na resoluo 358/2009.
 219

Referncias
BETEGHELLI, Paula; TOLEDO, Vanessa Pellegrino; CREPSCHI, Jaria Lopes Brando;
DURAN, rika Christiane Marocco. SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE EN-
FERMAGEM EM UM AMBULATRIO DE SADE MENTAL.Revista Eletrnica de
Enfermagem, v. 07, n. 03, p. 334 - 343, 2005. Disponvel emhttp://www.revistas.ufg.br/
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ca Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto terapu-
tico singular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
________. Ministrio da Sade. Lei n. 10216, de 06 de abril de 2001.Dispe sobre
a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona
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Braslia, 5.ed.amp., p. 17-19, 2004.
________. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DAPE. Coordenao
Geral de Sade Mental. Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. Do-
cumento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Men-
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cada em 30/12/11. Institui a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento
ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
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220

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TOWNSEND MC. Enfermagem Psiquitrica: conceitos de cuidados. Rio de Janeiro:
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 221

9 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO IMUNIZAO
Ana Luiza Neto Junqueira1
Claci Ftima Weirich Rosso2
Clcia de Lourdes Vecci Menezes3
Grcia Carolina Pessoni4

Introduo
O Programa Nacional de Imunizao (PNI) uma prioridade Nacional de
responsabilidade das trs esferas gestoras da sade: federal, estadual e municipal, nas
quais o desempenho, a eficincia e eficcia pressupem uma organizao e avaliao
tcnica das atividades voltadas ao cidado. Assim, o PNI tem alcanado significativos
avanos em termos de coberturas vacinais nas ltimas trs dcadas. A descentralizao
das aes de imunizaes, a parceria e a participao cada vez maior dos gestores
municipais em muito tm contribudo para que os municpios brasileiros alcancem
alcanando suas metas de vacinao, com a participao efetiva e importante da
enfermagem.
O PNI tem como uma das suas competncias estabelecer normas bsicas para
a execuo das atividades da vacinao e, baseado nessas normas, este protocolo foi
construdo, no entanto possvel que, no momento da leitura, alguns aspectos j estejam
ultrapassados, pois a rea de imunizao est em constante evoluo. Nesse sentido,
importante lembrar que os calendrios de imunizao so constantemente atualizados,
sendo necessrias as consultas ao calendrio do programa Nacional constantemente.

Intervalo entre as vacinas

As vacinas podero ser aplicadas simultaneamente ou com intervalo aleatrio:
Intervalo de 15 dias -entrevacinas de vrus vivos orais (poliomielite e rotavrus);
Obs.: As vacinas orais contra a poliomielite e contra rotavrus podem ser aplicadas no
mesmo dia. Caso no sejam aplicadas no mesmo dia, deve-se esperar 15 dias entre uma
e outra.
Intervalo de 30 dias -entre vacinas de vrus vivos injetveis: febre amarela, trplice
viral, tetra viral e varicela.
Obs.: As vacinas contra febre amarela e trplice viral no devem ser aplicadas no mesmo

Enfermeira, doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

1

Enfermeira, doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

2

Enfermeira , especialista, Secretaria de Estado da Sade de Gois

3

Enfermeira, doutorando na Faculdade de Enfermagem, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

4
222

dia. Todos os intervalos esto descritos nos anexos apresentados (anexo 1,2,3).

Contraindicaes gerais vacinao

Ocorrncia de hipersensibilidade (reao anafiltica), aps o recebimento de
qualquer dose.
Histria de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos.
Na ocorrncia de doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se
ADIAR a vacinao.

Contraindicaes especficas s vacinas de micro-organismos vivos

Atenuados
Imunodeficincia congnita ou adquirida
Gravidez
Tratamento com corticoides em dose imunossupressora (equivalente predinisona
na dose de 2 mg/kg/dia, para criana, ou de 20 mg/dia, para adulto, por mais de uma
semana)
Outras teraputicas imunodepressoras: quimioterapia antineoplsica, radioterapia,
etc - 3 meses aps a suspenso do tratamento
Aps uso de imunoglobulina, sangue e derivados, a vacinao dever ser adiada por,
pelo menos, 3 meses devido ao possvel prejuzo na resposta imunolgica
Doadores de sangue: doar sangue somente 30 dias aps receber a vacina
Transplantados de medula ssea: vacina de vrus vivo com intervalo de 12 a 24
meses aps o transplante

Falsas contraindicaes vacinao

Doena aguda leve, com febre baixa
Uso de antimicrobiano
Reao local a uma dose prvia
Histria pregressa da doena contra a qual se vai vacinar
Desnutrio (avaliar o estado imunolgico)
Vacinao contra raiva em andamento
Doena neurolgica estvel
Tratamento com corticoides em doses no imunossupressoras
Alergias (exceto de natureza anafiltica a algum componente da vacina)
Gravidez da me ou de outro contato domiciliar
A aplicao de mais de uma vacina no mesmo dia
Prematuridade ou baixo peso no nascimento. As vacinas devem ser administradas
na idade cronolgica recomendada, no se justificando adiar o incio da vacinao.
 223

(Excetuam-se o BCG, que deve ser aplicado somente em crianas com >2kg).
Obs.: Criana infectada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) pode
receber todas as vacinas previstas no esquema bsico de vacinao (verificar estado
imunolgico).

notificao e investigao dos eventos adversos ps- vacinal EAPV

Classificao dos eventos adversos ps-vacinal conforme gravidade

EXEMPLOS DE
CLASSIFICAO DESCRIO FREQUNCIA
EAPV
No necessita
Dor, rubor,
de exame
calor no local Frequente: 40 a
Leve complementar
da aplicao da 60%
ou atendimento
vacina.
mdico
Necessita
de exame
Abscessos, Febre
complementar Pouco
alta, Urticria,
Moderado ou atendimento Frequente:1 a
Cefaleia intensa,
mdico, no se 10%
Mialgia
incluindo na
categoria grave
224

Tetra -
convulso:
1/5.000 doses
EHH: 1/1.500
doses
FA Encefalite:
1/22 milhes de
Eventos doses
Hospitalizao
neurolgicos Da
por, pelo menos,
graves Viscerotrpica:
24 horas
(convulso, EHH, entre 0,043 e
Resulta em
encefalite, SGB) 2,13 para cada
Sequelas
Choque 1 milho de
Grave Evento que
anafiltico doses aplicadas.
resulte em
Prpura VTV
anomalia
trombocitopnica Encefalite:
congnita
Doena 1/1.000.000 a
Risco de morte
Viscerotrpica 2.500.000
bito
bito Meningite:
1/250.000
a 1.800.000
Prpura:
1/40.000
Influenza
SGB: 0,3/
1.000.000
 225

Fluxograma de imunizao Sala de imunizao na Ateno Bsica

226

Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos
ps-vacinao / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2008.
___________ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Programa Nacional de Imunizaes (PNI): 40 anos/
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2013a.
___________ GABINETE DO MINISTRO. PORTARIA N 1.498, de 19 de julho
de 2013. Redefine o Calendrio Nacional de Vacinao, o Calendrio Nacional de
Vacinao dos Povos Indgenas e as Campanhas Nacionais de Vacinao, no mbito
do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), em todo o territrio nacional. Braslia:
Dirio Oficial da Unio, Ministrio da Sade, 2013b.
___________ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento
de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao Geral do Programa Nacional de
Imunizao. Nota Tcnica N. 33/2013/CGPNI/DEVEP/SVS/MS, de 09 de maio/2013.
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013a.
 CALENDRIO NACIONAL DE VACINAO
Penta
Pneumo Meningo Febre Trplice Dupla dTpa
Grupo Alvo Idade BCG Hepatite B Rotavirus (DTP+Hib+ DTP VIP/VOP Hepatite A Tetra Viral HPV
10 C Amarela Viral Adulto adulto
Hep B)
Dose
Ao nascer Dose ao nascer
nica
1 dose (com
2 meses 1 dose 1 dose 1 dose
VIP)
3 meses 1 dose
2 dose (com
4 meses 2 dose 2 dose 2 dose
VIP)
5 meses 2 dose
Criana 3 dose (com
6 meses 3 dose 3 dose
VOP)
Uma dose
9 meses
(1)
Dose
12 meses Reforo 1 dose
nica
Reforo (com
15 meses 1 reforo Reforo Dose nica
VOP)
Reforo (com
4 anos 2 reforo
VOP)
3 doses a
3 doses, a Dose a
depender 3 doses
Adoles-cente 10 a 19 anos depender da cada 10 2 doses
da situao - (2)
situao vacinal anos
vacinal
3 doses a
3 doses, a Dose a
1 dose (at depender
Adulto 20 a 59 anos depender da cada 10
49 anos) da situao
situao vacinal anos
vacinal
3 doses a
depender
Idoso 60anos ou mais
da situao
vacinal
2 doses a 1 dose
3 dosa
depender a cada
Gestante depender da
da situao gestao
situao vacinal
vacinal (3)

(1) Para residente e viajantes para reas com de Recomendao de Vacinao (ACRV).
(2) Para as seguintes faixas etrias: 2014 - 11 a 13 anos de idade; 2015 - 09 a 11 anos de idade e 2016 - a partir de 9 anos.
227

(3) A vacina dTpa adulto tambm oferecida para profissionais de sade que atuam em maternidade e em unidades de internao neonatal ( UTI/UCI convencional e UCI canguru).
228

10 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA ATENO

S DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
Adriana de Oliveira Sousa Matos1
Ana Ceclia Coelho Melo2
Karla Prado de Souza Cruvinel3
Letcia Dogakiuchi Silva de Castro4
Ndia Carolina Machado5
Roberta Ribeiro Rios6

Introduo
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) devem ser priorizadas enquanto
agravos em sade pblica, pela sua importncia, pela necessidade de quebrar a cadeira
epidemiolgica, pela vulnerabilidade e possibilidade de controle atravs das aes de
preveno.
A assistncia s DST deve ser realizada de forma integrada, pois a Estratgia de
Sade da Famlia e Unidades Bsicas de Sade (UBS) so as maiores responsveis pelo
diagnstico e tratamento e a busca de parceiros, enquanto os servios especializados de
referncia devem exercer o seguimento nas complicaes e o atendimento especializado.
Para tanto, so necessrias a disponibilidade de preservativos e insumos utilizados
na promoo da sade e preveno das doenas, assim como a pactuao para aquisio
de medicamentos e insumos laboratoriais.
Deve ser garantido, tambm, o acesso em nvel tercirio, nos casos de urgncia
e internao. O atendimento de pacientes com DST visa interromper a cadeia de
transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as complicaes
advindas das DST e a cessao imediata dos sintomas.
Para prevenir novas ocorrncias, o aconselhamento favorece a compreenso
do tratamento e contribui assim, de forma mais efetiva, para a adoo de prticas
sexuais mais seguras. O tratamento deve ser institudo no momento da consulta,
preferencialmente com medicao por via oral e em dose nica ou com o menor
nmero possvel de doses, utilizando os fluxogramas desenvolvidos, testados e j
validados pelo Ministrio da Sade.

Enfermeira, especialista, Secretariade Estado da Sade de Gois

1

Enfermeira, especialista, Secretariade Estado da Sade de Gois

2

Enfermeira, mestre, Secretaria de Estado da Sade de Gois

3

Enfermeira, mestre, Secretaria de Estado da Sade de Gois

4

Enfermeira, especialista
5

Enfermeira, mestre, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

6
 229

O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta de

Enfermagem (Lei do Exerccio Profissional n. 7.498/86, de 25 de junho de 1986,
e regulamentada pelo Decreto n. 94.406/87, de 08 de junho de 1987): exames
laboratoriais, diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados (Resoluo
COFEN-195/1997). Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional Enfermeiro,
ainda que no capacitado, estar habilitado a determinar um diagnstico baseado em
uma abordagem sindrmica e implementar o tratamento imediato.

Abordagem sindrmica
uma abordagem baseada em sinais e sintomas que propicia diagnstico precoce
e tratamento imediato por meio de fluxogramas de conduta. Fluxograma de conduta
uma rvore de decises para orientar o processo de diagnstico e tratamento a partir
de sinais e sintomas (sndromes) e pressupe: aconselhamento, investigao de outras
DST, seguimento dos casos, abordagem de parcerias sexuais, notificao e oferta de
exames.

Sndrome do Corrimento Uretral em Homem

Presena de corrimento uretral verificado com o prepcio retrado ou, aps
compresso da base do pnis em direo glande (ordenha), associado ou no
bacterioscopia com diplococos Gram-negativos intracelulares ou cultura positiva para
Neisseria gonorrhoeae e/ou exame ELISA ou imunofluorescncia direta reagente ou
captura hbrida ou reao de polimerase em cadeia (PCR) positiva para clamdia.

Uretrite gonoccica
Causada pela Neisseria gonorrhoeae, a gonorreia uma das infeces sexualmente
transmissvel (IST) bacteriana mais frequente. Estima-se que, a cada ano, ocorram
mundialmente 106 milhes de novas infeces entre adultos.
Afeta principalmente a rea genital, e a principal repercusso na mulher na qual
causa cervicite, frequentemente assintomtica que, ao ascender para o trato genital
superior feminino, resulta em endometrite e salpingite com consequncias, tais como:
doena inflamatria plvica, gravidez ectpica e infertilidade. Pode tambm causar
infeces oculares graves no recm-nascido. raro ter acometimento sistmico.
As infeces extragenitais (anorretal e faringe) afetam particularmente populaes
vulnerveis, tais como homens que tem sexo com homens.

Uretrite no gonoccica
A C. trachomatis o agente mais comum de Uretrite no gonoccisa (UNG). uma
bactria, obrigatoriamente intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por
230

incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo. A transmisso se faz pelo contato

sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias.
Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com UNG hospedem a C.
trachomatis no endocrvix. Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro
de Doena Inflamatria Plvica (DIP) se permanecerem sem tratamento.

Figura 1 - Fluxograma de corrimentos uretrais

O diagnstico da uretrite baseado em presena de corrimento uretral purulento

ou mucopurulento e, se for realizar exame bacterioscpico do corrimento como
colorao de Gram (durante a consulta), deve-se considerar a influncia de utilizao
prvia de antibiticos ou mico imediatamente anterior coleta do material, o que
poderia comprometer sua qualidade (falso-negativo).
Como no se pode descartar a possibilidade de coinfeco pela clamdia, cujo
diagnstico laboratorial exige tcnicas raramente disponveis, recomenda-se, sempre,
 231

o tratamento concomitante para as duas infeces (coinfeco presente em 10-30%).

Se estiverem ausentes os diplococos intracelulares na bacterioscopia, deve-se
tratar o paciente apenas para clamdia.

Tratamento
Quadro 1.Tratamento para Sndrome do Corrimento Uretral
Clamdia
Azitromicina 1 g, VO, em dose
nica, ou
Doxicilina 100 mg VO de 12/12
horas, durante 7 dias,ou
Eritromicina (estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas, durante 7 dias,ou
Tetraciclina 500mg oral, 4x/dia, 7
dias,ou
Ofloxacina 400mg oral, 2x/dia, 7
dias(contraindicado em menores
de 18 anos)
Gonorreia
Ceftriaxona 250mg, IM,
dose nica, ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO
dose nica (contraindicado
em menores de 18 anos),ou
MAIS Cefixima 400 mg, VO, dose
nica,ou
Ofloxacina 400 mg, VO,
dose nica (contraindicado
em menores de 18 anos), ou
Espectinomicina 2g IM dose
nica

Orientaes especficas:
No ordenhar a uretra durante ou aps tratamento.
Se houver opo por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser usado
400mg por sete dias.
No retorno (7 a 10 dias), em caso de existncia do corrimento ou recidiva, se o
tratamento para gonorreia e clamdia do paciente e de seus parceiros foi adequado,
dever ser oferecido tratamento para agentes menos frequentes (micoplasma,
ureaplasma, T. vaginalis).

Quadro 2.Teraputica para agentes menos frequentes de corrimentos uretrais

Eritromicina (estearato) 500 mg, MAIS Metronidazol 2 g,VO,dose nica
VO, 6/6 horas por 7 dias
Estudos comprovam a possibilidade de resistncia medicamentosa ou diminuio
de sensibilidade no Brasil indicando o tratamento das infeces uretrais com os
seguintes medicamentos como primeira opo de escolha:
Ceftriaxona, 250 mg IM, dose nica + Azitromicina 1g VO dose nica, ou
Cefixima 800 mg, via oral, dose nica + Azitromicina 1g VO dose nica
232

Aes essenciais complementares a todos os casos de DST

Incluem as seguintes medidas gerais:
Aconselhar e oferecer testes anti-HIV, VDRL, hepatite B e C.
Vacinar contra hepatite B, se a idade for < 49 anos (restrito por disponibilidade da
vacina).
Enfatizar a adeso ao tratamento.
Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo que os sintomas ou sinais
tiverem desaparecidos.
Evitarrelaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos
sintomas.
Oferecer preservativos, orientando o uso do mesmo do incio ao fim da relao
sexual, durante e aps o tratamento.
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos ltimos
meses para que possam ser atendidos e tratados.
Notificar o caso no formulrio apropriado.
Agendar o retorno para acompanhamento da evoluo do caso.
 233

Corrimentos vaginais
Figura 2 - Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia (BRASIL, 2006).

Critrios de risco para infeco cervical (WHO. RTI 2005, modificado apud BRASIL,
2006):
Parceiro com sintomas
Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo
Paciente acredita ter-se exposto a DST
Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo e clamdia
234

Realizar anamnese incluindo os critrios de risco para identificao das mulheres

com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo e/ou clamdia. A presena
de qualquer critrio suficiente para indicar tratamento. Nesses casos, mesmo na
ausncia dos sinais clnicos para cervicite ao exame ginecolgico, a paciente ser
considerada como portadora assintomtica (pode acontecer com cerca de 80% das
mulheres) e deve receber o tratamento.
Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo frivel ou
dor mobilizao do colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o
tratamento como cervicite (gonorreia e clamdia).

Gonorreia
Agente: Neisseria gonorrhoeae (gonococo); Perodo de Incubao: 2 a 7dias.
Quadro clnico: Cervicite mucopurulenta (inflamao da mucosa endocervical,
presena de mucopus pelo orifcio externo do colo).O colo uterino pode ficar
edemaciado, sangrando facilmente ao toque da esptula.
Infeco assintomtica em 70-80% das mulheres;
Sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem
ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta.

Clamdia
Agente: Chlamidia trachomatis (bactria); Perodo de incubao de 7 a 21
dias. Quadro clnico: secreo endocervical mucopurulenta (mesmo da gonorreia)
friabilidade, edema e rea de ectopia do colo. Pode tambm apresentar ardor uretral
ou vaginal.
A maioria das mulheres assintomtica; no se pode descartar a possibilidade
de coinfeco pela clamdia, dessa forma recomenda-se sempre, o tratamento
concomitante para as duas infeces (coinfeco presente em 10-30%).
 235

Quadro 3.Opes teraputicas para cervicite

AGENTE 1 opo 2 opo Outras situaes
Azitromicina 1 g, Eritromicina Em menores
VO, em dose nica, (estearato) de 18 anos
ou 500 mg, VO, de 6/6 e gestantes,
Doxicilina 100 mg, horas, durante 7 dias contraindicar
CLAMDIA VO de 12/12 horas, ou ofloxacina.
durante 7 dias. Tetraciclina 500mg Indicar
oral, azitromicina,
4x/dia, 7 dias ou eritromicina ou
Ofloxacina 400mg amoxacilina (500
oral, mg, VO de 8/8
2x/dia, 7 dias, horas, por 7 dias).
MAIS

Cefixima 400 mg, Em menores de

VO, 18
Ciprofloxacina 500
dose nica,ou anos e gestantes,
mg, VO dose nica,
Ofloxacina 400 mg, est
ou
GONORREIA VO, contraindicado
Ceftriaxona
dose nicaou o uso de
250mg, IM, dose
Espectinomicina ciprofloxacina,
nica
2g IM ofloxacina
dose nica

Parceiros sexuais: devem ser tratados, preferencialmente, com medicamentos de

dose nica.
Citologia oncolgica: deve ser colhido, se houver indicao, conforme padronizado
pelo Programa de Controle de Cncer do Ministrio da Sade.

Vaginose bacteriana
Agente: Cocobacilo aerbico Gram-negativo; Acontece pelo desequilbrio da
microbiota vaginal devido ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos da
microbiota vaginal. Quadro clnico:Corrimento amarelo/acinzentado, fluido com
odor ftido. Odor acentuado, aps ato sexual e menstruao, devido ao pH bsico
do esperma e sangue, h exalao de cheiro de peixe podre, devido liberao das
aminas putrescina e cadaverina.
236

No exame de microscopia, observa-se a presena de clulas com parasita Clue cels.

Na vaginose bacteriana, os parceiros no precisam ser tratados.

Candidase vulvovaginal
Agente principal: Candida albicans; Infeco da vulva e vagina, causada por
um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva e cresce quando o meio
torna-se favorvel para o seu desenvolvimento.Quadro clnico: corrimento vaginal
esbranquiado e grumoso, prurido, ardor, dispareunia, edema, hiperemia da vulva e
vagina, macerao e fissuras.
No exame de microscopia, observa-se a presena de clulas com hifas.
Os parceiros sexuais de portadores de candidase no precisam ser tratados,
exceto os sintomticos.

Quadro 4. Opes teraputicas para corrimento vaginal

OUTRAS OPES
(GESTANTES APS
AGENTE 1 OPO 2 OPO O 1 TRIMESTRE
E DURANTE A
AMAMENTAO)
Tricomonase Metronidazol 2g Secnidazol 2g, VO, Metronidazol 2 g VO
VO dose nica dose nica ou dose nica ou
ou Metronidazol Tinidazol 2g VO dose Metronidazol 400mg
400- 500mg nica 12/12 horas VO 7 dias
12/12 horas VO ou 250 mg VO 3 vezes
7 dias ao dia por 7 dias
Vaginose Metronidazol Metronidazol 2 g VO Metronidazol 250 mg
bacteriana 400- 500mg dose nica ou 3 vezes ao dia durante
12/12 horas VO Metronidazol gel 7 dias
7 dias 0,75%, uma aplicao ou
vaginal (5 g), 2 vezes Metronidazol 400mg
ao dia, por 5 diasou 12/12hs VO 7 dias
Clindamicina 300 mg, ou
VO, de 12/12 horas, Clindamicina 300 mg,
por 7 diasou VO, de 12/12 horas,
Clindamicina creme por 7 dias
2%, uma aplicao
noite, por 7 dias
 237

Candidase Miconazol, Fluconazol- 150 mg Miconazol, creme a

creme a 2%, via VO em dose nica 2%, via vaginal, uma
vaginal, uma ou aplicao noite ao
aplicao noite Itraconazol 200mg VO deitar-se, por 7 dias,
ao deitar-se, por 12/12 horas em 1 dia ou
7 dias, ou Clotrimazol, creme
ou Cetoconazol 400mg vaginal a 1%, uma
Clotrimazol, VO/dia por 5 dias aplicao via vaginal,
creme vaginal a noite ao deitar-se,
1%, uma durante 6 a 12 dias,
aplicao via ou
vaginal, noite Clotrimazol, vulos de
ao deitar-se, 100 mg, uma aplicao
durante 6 a 12 via vaginal, noite ao
dias, deitarse, por 7 dias;
ou ou
Clotrimazol, Nistatina 100.000 UI,
vulos de uma aplicao, via
100 mg, uma vaginal, noite ao
aplicao via deitar-se, por 14 dias
vaginal, noite
ao deitar-se, por
7 dias,ou
Tioconazol
creme a 6,5%
ou vulos de
300mg, uma
aplicao nica,
via vaginal ao
deitar-se,ou
Nistatina
100.000 UI, uma
aplicao, via
vaginal, noite
ao deitar-se, por
14 dias.
238

Investigar fatores que predispe ao aparecimento da infeco: diabetes mellitus,

gravidez, uso de contraceptivos orais, uso de antibiticos, obesidade, doenas
imunosupressoras. Orientao do tratamento sistmico para candidase nos casos de
difcil controle ou recorrentes (4 ou mais episdios/ano).

Tricomonase
Agente: Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado); Incubao: 2 a 8 dias;
O risco de transmisso por ato sexual de 60 a 80% (BOWDEN; GARNETT, 2000
apud BRASIL, 2006).Quadro clnico:Leucorreia abundante amarela e ou esverdeada e
bolhosa;Disria/ Polaciria;Hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas no colo
uterino (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa);Dispareunia.
No exame de microscopia observa-se a presena do protozorio Tricomonas.

Doena Inflamatria Plvica (DIP)

uma sndrome clnica atribuda ascenso de micro-organismos do trato
genital inferior, espontnea ou devida manipulao (insero de DIU, bipsia de
endomtrio, curetagem etc.), comprometendo o endomtrio (endometrite), trompas,
anexos uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite,
pelviperitonite).
A DIP um processo agudo, salvo nos casos em que provocada por micro-
organismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes
mais comuns so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se
o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus Hemoltico grupo
A, anaerbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aerbios. So infeces
frequentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactrias anaerbias e
facultativas, sendo 90% originrias de agentes sexualmente transmissveis.
 239

Figura 3. Fluxograma de atendimento mulher com DIP

O exame ginecolgico deve seguir os mesmos passos j descritos no fluxograma

de corrimento vaginal. Se houver corrimento, medir pH e testes das aminas e, havendo
possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de bacterioscopia.
Em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical (teste
do cotonete) ou friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e
contedo vaginal, realizar o exame plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquisar
hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos e a presena
de massas ou colees.
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela
vagina podem vir a desenvolver um quadro grave e, portanto, devem ser encaminhadas
imediatamente para um servio de referncia. Ao exame, verificar se existe abertura do
orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais.
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de
intensidade forte ou moderada, descompresso brusca, durante o exame abdominal,
ou apresentar hipertermia maior ou igual a 37,5C, dever ser encaminhada para servio
de referncia, a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e acompanhamento.
Quando no exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa
muscular ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o
240

tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e

acompanhamento da paciente em nvel ambulatorial, esse poder ser realizado.
Outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas:
infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores
plvicos, alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da
vescula). Nesses casos, encaminhar, se necessrio, ao especialista.
Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente
o retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou, se houver
piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, esse deve ser retirado. No havendo
melhora do quadro, a paciente dever ser encaminhada para tratamento hospitalar
com antibitico endovenoso.
Incluir as aes complementares: aconselhar, oferecer VDRL, sorologia hepatite
B e C anti-HIV, convocar parceiro(as), notificar, agendar retorno nos cartes de
convocao para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida fundamental
para romper a cadeia de transmisso e evitar que a paciente se reinfecte. No havendo
suspeita de DIP e, afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se
aplica.
A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio
sbito e geralmente intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados
imediatos.
A dor plvica dita crnica quando tem, pelo menos, seis meses de durao e
requer uma propedutica cuidadosa. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em
dois grandes grupos:
Causas ginecolgicas
aborto
gravidez ectpica
rotura ou toro de cisto de ovrio
sangramento de corpo lteo
dor do meio do ciclo menstrual (irritao peritoneal causada por discreto
sangramento na cavidade quando ocorre a ovulao)
degenerao de miomas
doena inflamatria plvica (DIP)
Causas noginecolgicas
apendicite
diverticulite
linfadenite mesentrica
obstruo intestinal
infeco urinria
 241

litase urinria
outras alteraes intestinais (verminoses, constipao intestinal)
A deciso de tratar a paciente ou referi-la para unidade de maior complexidade,
deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir fluxograma) e das condies locais
de trabalho para avaliao, diagnstico, tratamento e seguimento da paciente. Colher,
sempre que possvel e, aps orientao e aconselhamento, sorologia para sfilis, hepatite
B, C e HIV. Tratar todos os parceiros com Azitromicina 1 g, VO, dose nica mais
Ciprofloxacina a 500 mg, VO, dose nica.

Quadro 5. Opes teraputicas para DIP leve, sem sinais de peritonismo ou febre
(tratamento ambulatorial)

Sndrome da lcera Genital (exludo Herpes Genital)

Presena de leso anogenital ulcerada, de origem no traumtica, excluda a
evidncia clnica ou antecedente de pequenas leses vesiculosas, em homem ou mulher,
associada ou no bacterioscopia pelo Gram (com presena de bacilos Gram-negativos
sugestivos de H. ducreyi) e/ou Treponema pallidum em campo escuro positiva ou
sorologia reagente para sfilis.
242

Figura 4. Fluxograma de lceras genitais

* Em casos de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto
no retorno.

Se o quadro no sugestivo de herpes, tratar sfilis e cancro mole.

tratamento de Herpes Genital

Aciclovir 200 mg, 4/4 horas, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7
dias, ou
Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias,ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia
ao aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor,
prurido) com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4 horas, 5x/dia, 5 dias),ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias, ou 1 g dose nica diria, 5 dias,ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Casos recidivantes (6 ou mais episdios/ano) podem se beneficiar com terapia
 243

supressiva, devendo ser encaminhados para avaliao mdica.

Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao.
Herpes e HIV: No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, pensar na
presena de infeco pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetvel.
Na ausncia de leses vesiculosas, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas
causas mais frequentes de lcera genital, a sfilis primria e o cancro mole:

Quadro 6. Opes teraputicas para lceras genitais (exceto herpes)

SFILIS CANCRO MOLE
Penicilina G Benzatina, 2.4 Azitromicina 1g VO em dose
milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 nica,ou
milho UI em cada ndega), Ceftriaxona 250 mg, IM, dose
ou nica,ou
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 Ciprofloxacina 500mg,
horas, por 14 dias ou at a cura clnica VO, 12/12 horas, por 3
(contraindicado para gestantes e dias (contraindicado para
nutrizes), ou Mais gestantes, nutrizes e menores
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 18 anos),ou
6/6 horas por 15 dias para os pacientes Eritromicina (estearato) 500
comprovadamente alrgicos penicilina. mg, VO, de 6/6 horas, por 7
Ver captulo especfico sobre alergia dias.
penicilina no Manual de Controle de
Doenas Sexualmente Transmissveis
DST (MS, 2006).

Se a leso ou leses tiverem mais de quatro semanas, deve-se suspeitar de

donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se
houver condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento
para donovanose, com:
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica,
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou
at a cura clnica, ou
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo,
3 semanas, ou at a cura clnica, ou
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica, ou
Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia, por 3 semanas ou
at cicatrizar as leses.
244

Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar

retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do quadro
e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar o paciente para o tratamento
adequado.

Linfogranuloma venreo
uma doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, caracterizada
pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre trs e 30 dias. O
agente causal a Chlamydia trachomatis - sorotipos L1, L2 e L3.
O diagnstico de linfogranuloma venreo (LGV) deve ser considerado em todos
os casos de adenite inguinal, elefantase genital, estenose uretral ou retal. Raramente
vai entrar no diagnstico de doenas ulceradas agudas, a menos que esteja em sua
fase inicial. Na maioria dos casos, o diagnstico feito em bases clnicas, no sendo
rotineira a comprovao laboratorial.
Tratamento
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 21 dias,ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6 horas, por 21 dias,ou
Sulfametoxazol / Trimetoprim (160 mg e 800 mg), VO, de 12/12 horas, por 21
dias.
Parceiros
Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados, se teve contato sexual com
o paciente nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas.
Observaes
A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da linfadenopatia
inguinal, mas os sintomas agudos so, frequentemente, erradicados de modo rpido.
Os antibiticos no revertem as sequelas, como estenose retal ou elefantase genital.
Se no houver resposta clnica aps trs semanas de tratamento, deve ser reiniciado
o tratamento com outro medicamento.
Aqueles bubes que se tornarem flutuantes devero ser encaminhados para
avaliao mdica e no devem ser incisados cirurgicamente.

Sfilis
A relevncia em priorizar a sfilis, neste protocolo, est diretamente relacionado
alta incidncia de sfilis congnita em nosso pas ( 3,3 casos /1.000 nascidos vivos).
A sfilis congnita um agravo 100% evitvel, desde que a gestante seja identificada
e as medidas recomendadas sejam tomadas. O Brasil signatrio junto OPAS/OMS
da Iniciativa Regional para a Eliminao da Transmisso Materno-Infantil do HIV e
Sfilis na Amrica Latina e Caribe, assumindo o compromisso para a eliminao da
 245

sfilis congnita at o ano 2015, com meta de reduo da incidncia para menos de 0,5
caso por 1.000 nascidos vivos.
Segundo estimativa da Organizao Mundial de Sade (OMS), aproximadamente
25% das gestantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto
espontneo e outros 25%, recm-nascido com baixo peso ao nascer ou infeco grave.
No Brasil, estudos de soroprevalncia de HIV e sfilis, realizados em parturientes
nos anos de 2004 e 2010 apresentaram uma taxa de prevalncia de sfilis em 13 gestantes
de 1,6% e 0,85%, respectivamente. Considerando o ltimo estudo, so estimadas
aproximadamente 25 mil gestantes infectadas com sfilis por ano no Brasil.
Descrio
A sfilis uma doena infectocontagiosa sistmica, de evoluo crnica, causada
pelo Treponema pallidum. A doena no tratada progride ao longo de muitos anos,
sendo classificada em sfilis primria, secundria, latente recente, latente tardia e
terciria.
Modo de transmisso
Pode ser sexual, vertical ou sanguneo. A transmisso sexual a predominante. Os
stios de inoculao do T. pallidum so, em geral, os rgos genitais, podendo ocorrer
tambm manifestaes extragenitais (lbios, lngua e reas da pele com soluo de
continuidade). A transmisso vertical pode ocorrer durante toda gestao, resultando,
muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criana.
Perodo de transmissibilidade
A transmissibilidade da sfilis adquirida requer a presena de leses (cancro duro,
condiloma plano, placas mucosas, leses midas e canal de parto), sendo em torno
de 100%. Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o concepto (transmisso
vertical) por via transplacentria, em qualquer fase da gestao: mdia de 100% na fase
primria, 90% na fase secundria e 30% na fase latente.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade doena universal e os anticorpos produzidos em infeces
anteriores no so protetores. O indivduo pode adquirir sfilis sempre que se expuser
ao Treponema pallidum.
Manifestaes clnicas
Sfilis primria: caracteriza-se por apresentar no local de inoculao uma mcula
ou ppula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulcerao denominada
cancro duro. Esse aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas at
a tpica leso ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados e fundo
liso e brilhante. O cancro duro geralmente nico, podendo ocorrer leses mltiplas
que diferem na aparncia clnica. Ele permanece de trs a oito semanas e desaparece
com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primria de difcil diagnstico clnico,
246

devido ao cancro duro no causar sintomas e sua localizao ser geralmente em parede
vaginal, crvix ou perneo.
Sfilis secundria: marcada pela disseminao dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestaes ocorrem de seis a oito semanas, aps o aparecimento do cancro
duro. As leses so constitudas por ppulas palmo-plantares, placas mucosas,
poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As
leses dessa fase desaparecem independentemente de tratamento e, aproximadamente,
25% dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
Sfilis latente: tem fase de durao varivel em que no se observam sinais e
sintomas clnicos, sendo o diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes
sorolgicos. dividida em latente recente (at um ano de infeco) e latente tardia
(mais de um ano de infeco).
Sfilis terciria: Os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12
anos, ou mais, do contgio. As leses so pobres em treponemas e podem surgir em
diversos rgos e tecidos. Entre as manifestaes mais comuns esto leses cutneo-
mucosas, que se apresentam como tubrculos ou gomas; apresentaes neurolgicas
tais como o tabes dorsalis e demncia; doena cardiovascular sob a forma de aneurisma
artico; manifestaes sseas e articulares, como periostite, ostete gomosa ou
esclerosante, artrites, sinovites, ndulos justa-articulares, artropatia de Charcot.
O diagnstico laboratorial se faz por tcnicas variadas, tambm dependentes da
fase da infeco. A pesquisa direta s se aplica a leses das fases primria e secundria.
Exige colher a linfa em lmina, adicionar algumas gotas de soro fisiolgico e observar
por microscopia, em campo escuro, o movimento dos treponemas. Indicada para
material de leso ulcerada suspeita, podendo, tambm, ser positiva para material do
condiloma plano e das placas mucosas da fase secundria.
Os testes sorolgicos no treponmicos como VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so testes quantitativos, importantes para
o diagnstico e seguimento ps-teraputico. Devem ser solicitados sempre que se
suspeitar de sfilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de
DST e na rotina do pr-natal. Tendem se tornar reativos, a partir da segunda semana
aps o aparecimento do cancro (sfilis primria), esto mais elevados na fase secundria
da doena. Os ttulos sofrem reduo natural no primeiro ano de evoluo. Institudo
o tratamento correto, tende negativar-se em 6-12 meses, podendo, no entanto,
permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at por toda a vida;
o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica. Ttulos baixos podem tambm
representar reao falsopositiva (hansenase, malria, mononucleose, leptospirose,
lpus eritematoso sistmico), sfilis muito recente (em ascenso) ou at muito antiga,
tratada ou no.
 247

As sorologias treponmicas incluem a imunofluorescncia com o FTAAbs

(Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Microhemaglutinao
para Treponema pallidum) ou TPHA, Elisa (teste imunoenzimtico) e, atualmente, os
testes rpidos. So testes especficos e qualitativos, importantes para a confirmao da
infeco.
No indivduo infectado pelo Treponema pallidum, os testes treponmicos
permanecem reagentes indefinidamente, mesmo nos indivduos tratados. Os no
treponmicos tendem negativao aps o tratamento e, por isso, so utilizados
no seguimento. Individuo com ttulos baixos sem registro de tratamento devem ser
tratados.
Tratamento
O tratamento da Sfilis dependente da fase da infeco. Os exames no
treponmicos so importantes para acompanhar a evoluo da cura.

Quadro 7. Tratamento da Sfilis

Estadiamento Penicilina G Dose/ Controle/ VDRL
Benzatina intervalo

Sfilis primria 2.400.000 UI 1 dose Mensal: gestantes

Trimestral: no gestantes
Sfilis Secundria ou 2.400.000 UI 2 doses Mensal: gestantes
latente precoce (4.800.000 UI) 1 semana Trimestral: no gestantes

Sfilis terciria, latente 2.400.000 UI 3 doses Mensal: gestantes

tardia ou de durao (7.200.000 UI) 1 semana Trimestral: no gestantes
ignorada
Elevao do VDRL em 4X ou + (1:2 1:8) novo tratamento

As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo (VDRL)

mensal durante a gestao, que poder ser feito pelo Enfermeiro, devendo ser
novamente tratadas, se no houver resposta ou, se houver aumento de, pelo menos,
duas diluies na titulao.
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser
dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma
deestearato. Ao utilizar-se essa ltima, no se deve considerar o feto tratado.
248

Papilomavrus Humano
O HPV um vrus que apresenta mais de 150 gentipos diferentes, sendo 12
deles considerados oncognicos pela Agncia Internacional para Pesquisa sobre
Cncer (IARC) e associados a neoplasias malignas do trato genital, enquanto os demais
subtipos virais esto relacionados a verrugas genitais e cutneas.
Os tipos virais oncognicos mais comuns so HPV 16 e 18, responsveis por cerca
de 70% dos casos de cncer do colo do tero, enquanto os HPV 6 e 11 esto associados
a at 90% das leses verrucosas anogenitais. Outros tipos de cncer que podem estar
associados ao HPV so de vagina, vulva, pnis, nus e orofaringe.
A maioria das infeces assintomtica ou inaparente. Outras apresentam-se sob
a forma de leses exofticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais
ou cristas de galo. Pode tambm assumir uma forma subclnica, visvel apenas sob
tcnicas de magnificao (lentes) e, aps aplicao de reagentes, como o cido actico.
Nas mulheres, as leses cervicais, subclnicas so geralmente detectadas pela citologia
onctica, avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e bipsias dirigidas.
Quando assintomtico, pode ser detectvel por meio de tcnicas moleculares que so
pouco utilizadas.
Mulheres infectadas por HPV podem desenvolver leses intraepiteliais cervicais,
sendo que a maioria regride espontaneamente, especialmente na adolescncia. Poucas
leses progridem para leses intraepiteliais de alto grau, consideradas as leses que, se
no detectadas e tratadas adequadamente, podem progredir para o cncer.
De transmisso sexual, vertical (me-filho) ou raramente por fmites, no
conhecido o tempo que o vrus pode permanecer quiescente e que fatores so
responsveis pelo desenvolvimento das leses. Pode permanecer por muitos anos
no estado latente. Assim, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a
contaminao e o desenvolvimento de leses (incubao), variando de semanas a
dcadas. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para
neoplasias intraepiteliais de alto grau (neoplasia intraepitelial moderada, grave ou
carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e cofatores como o estado imunolgico e
tabagismo. Estima-se que entre 25% e 50% da populao feminina e 50% da populao
masculina mundial esteja infectada pelo HPV.
Vacinas contra o papilomavrus humano
Considerando que o HPV condio necessria para o cncer cervical, a vacinao
para preveno do HPV representa potencial para reduzir a carga de doena cervical e
leses precursoras. O Ministrio da Sade adotou a vacina quadrivalente contra HPV
que confere proteo contra HPV de baixo risco (HPV 6 e 11) e de alto risco (HPV 16
e 18). Tem maior evidncia de proteo e indicao para pessoas que nunca tiveram
contato com o vrus.
 249

A vacina HPV destinada utilizao preventiva e no tem efeito demonstrado,

ainda, nas infeces pr-existentes ou na doena estabelecida. Portanto, a vacina no
tem uso teraputico no tratamento do cncer do colo do tero, de leses displsicas
cervicais, vulvares e vaginais de alto grau ou de verrugas genitais.
Cabe lembrar que vacinao uma ferramenta de preveno primria e, tambm,
no substitui o rastreamento do cncer, pois a vacina no confere proteo contra todos
os subtipos oncognicos de HPV. Da mesma forma, a vacina no confere proteo
contra outras doenas sexualmente transmissveis e, por isso, a importncia do uso do
preservativo em todas as relaes sexuais.
Esquema Vacinal
O Ministrio da Sade adota o esquema vacinal estendido, composto por trs
doses (0, 6 e 60 meses).
Populao-alvo
A populao-alvo da vacinao com a vacina HPV composta por adolescentes
do sexo feminino na faixa etria entre 11 e 13 anos de idade, no ano da introduo da
vacina (2014), na faixa etria de 9 a 11 anos no segundo ano de introduo (2015), e de
9 anos de idade, do terceiro ano em diante.
Na populao indgena, a populao-alvo da vacinao composta por indgenas
do sexo feminino na faixa etria de 9 a 13 anos, em 2014, e de 9 anos de idade, do
segundo ano em diante.
Forma farmacutica, apresentao e composio
O Ministrio da Sade adquiriu a vacina quadrivalente papilomavrus humano
(recombinante) do laboratrio MSD/Instituto Butantan, composta pelos tipos HPV 6,
11, 16 e 18.
A vacina apresentada na forma farmacutica de suspenso injetvel, unidose,
acondicionada em embalagem secundria contendo 10 frascos-ampola. Cada dose
possui volume de 0,5 ml.
Modo de administrao
A vacina HPV deve ser administrada exclusivamente por via intramuscular,
preferencialmente na regio do deltoide esquerdo, na parte superior do brao ou na
regio anterolateral superior da coxa.
Conservao e Validade
A vacina dever ser conservada em temperaturas entre +2 e +8C, no pode ser
congelada. O prazo de validade de 3 anos a partir da data de fabricao.
Contraindicaes
No dever ser administrada nas adolescentes com hipersensibilidade ao princpio
ativo ou a qualquer um dos excipientes levedura ou aps receber uma dose da vacina
HPV.
250

No indicada para gestantes, por no haver estudos conclusivos em mulheres

grvidas at o momento. Se a menina engravidar aps o inicio do esquema vacinal, as
doses subsequentes devero ser adiadas para o perodo ps-parto.

Quadro 8. Eventos Adversos da Vacina contra HPV

Tipo de evento adverso Principais sinais e sintomas
Reaes locais Dor no local de aplicao, edema e eritema de
intensidade moderada
Manifestaes sistmicas Cefaleia
Febre
Sncope (desmaio)

A sncope mais frequente em adolescentes a Sncope Vasovagal, comum em

pessoas com alguma labilidade emocional, relacionada a algum estmulo desencadeante
como dor intensa, expectativa de dor ou choque emocional sbito.
Recomendaes de Enfermagem
Incentivar as adolescentes a procurarem as unidades de sade, para realizarem a
vacinao completa contra HPV.
Incentivar as mulheres realizao do exame colpocitolgico, anualmente.
Incentivar o uso do preservativo, pois o mesmo reduz o risco de transmisso do
vrus para os parceiros no infectados e ainda previne outras DST.
Realizar anamnese e exame fsico, identificando por meio da Abordagem
Sindrmica, as manifestaes clnicas e subclnicas do HPV, encaminhando os casos
para as devidas especialidades mdicas.
Realizar busca de parceiros sexuais de pacientes com Condilomas, uma vez que os
mesmos podero beneficiar do exame clnico para avaliao da presena de condilomas
no suspeitados ou de outras DST e pela avaliao de leses subclnicas, como as
neoplasias intraepiteliais.

Hepatites B e C
As hepatites virais constituem-se um grave problema de sade pblica no Brasil
e no mundo, dado a magnitude da infeco, o nmero de indivduos infectados e seu
elevado potencial de complicaes das formas agudas e crnicas. A histria pregressa
detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na orientao
do diagnstico etiolgico. A condio de saneamento bsico e o local de residncia/
procedncia, tambm, devem ser pesquisados. Ao exame fsico, deve-se pesquisar
a presena de leses sugestivas de uso de drogas injetveis, tatuagens e piercings.
Atualmente so reconhecidos cinco principais tipos de hepatites virais, provocadas por
 251

diferentes agentes etiolgicos e com cursos clnicos variados e epidemiologia peculiar.

No entanto, para fins de conduo deste Protocolo, ser dado enfoque s hepatites B e C.
Hepatite B
A transmisso do vrus da hepatite B (VHB) se faz por via parenteral e, sobretudo,
pela via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso
vertical (maternoinfantil) tambm pode ocorrer. As infeces causadas pelo VHB so
habitualmente anictricas, sendo que apenas 30% dos indivduos apresentam a forma
ictrica da doena. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos infectados cronificam,
no entanto, na transmisso vertical em que a gestante possui evidncias de replicao
viral (AgHBe reagente), as chances de cronificao elevam-se para cerca de 70 a 90%.
Caso a gestante apresente AgHBe no reagente (indicativo de ausncia de replicao
viral), a probabilidade de cronificao reduz para 10% a 40%. Cerca de 20% a 25%
dos casos crnicos e com evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica
avanada (cirrose).

Quadro 9. Interpretao dos resultados sorolgicos da Hepatite B (BRASIL, 2008)

MARCADOR SOROLGICO

INTERPRETAO AgHBs AgHBe Anti- Anti- Anti- Anti-

HBc HBc HBe HBs
IgM IgG ou
Total
Susceptvel Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Incubao Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Fase aguda Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo
Fase aguda final ou Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo Negativo
Hepatite Crnica Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo
Incio da Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo
convalescena
Imunidade, Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo
infeco passada
recente
Imunidade, Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo*
infeco passada
Imunidade, Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo
resposta vacinal
*Com o passar do tempo, o anti-HBs pode estar em nveis indetectveis pelos testes sorolgicos.
252

Figura 5. Diagnstico da Hepatite B na Ateno Primria em Sade (BRASIL, 2008)

*Acompanhamento pressupe consultas quinzenais no primeiro ms e consultas

mensais at a resoluo do quadro.

Caso o paciente apresente algum critrio de gravidade, encaminhar para o Centro de

referncia. Clinicamente, os aspectos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre
prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica
(sonolncia e/ou agitao psicomotora, asterixis flapping, torpor e coma) (BRASIL, 2008).
A ocorrncia de leso heptica pode ser verificada ou sugerida pela dosagem das
aminotransferases (ALT e AST). Pacientes sem manifestaes de hepatopatia e com
aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a
cada seis meses. A elevao das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas,
com no mnimo 30 dias de diferena, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo
de leso heptica (BRASIL, 2008). Nessa situao, necessria a realizao de bipsia
heptica para avaliar a indicao de tratamento especfico (servio de referncia).
Vacina contra Hepatite B
Est indicada para indivduos suscetveis nos seguintes casos:
Menores de um ano de idade
Crianas, adolescentes e adultos entre um a 49 anos de idade
Gestantes em qualquer faixa etria
Vtimas de abuso sexual
Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de
infeco por VHB
Integrantes dos grupos vulnerveis, independente da faixa etria (profissionais
de sade, bombeiros, policiais, carcereiros, caminhoneiros, coletores de lixo, agentes
funerrios, comunicantes sexuais de portadores de VHB)
 253

Imunocomprometidos
Doadores de sangue
Homens e Mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo
(HSH e MSM)
Gays, lsbicas, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT)
Pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras
armadas, etc)
Manicures, pedicures e podlogos
Populaes de assentamentos e acampamentos
Potenciais receptores de hemotransfuso ou politransfundidos
Profissionais do sexo/prostitutas
Usurios de drogas injetveis, inaladas ou pipadas
Portadores de DST
Populao indgena
Indivduos com convvio domiciliar contnuo com portadores do VHB
Imunoglobulina especfica para o vrus B
A Imunoglobulina Especfica para o vrus B (HBIG) est disponvel no Centro
de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE), sendo indicada para pessoas no
vacinadas aps exposio ao VHB nas seguintes situaes:
Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B
Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de
infeco por VHB
Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B
Vtimas de abuso sexual
Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados
Pacientes que receberam a HBIG devem iniciar ou completar o esquema de
imunizao contra a hepatite B, conforme calendrio preconizado pelo PNI.
Hepatite C
O vrus da hepatite C (VHC) o principal agente etiolgico da hepatite crnica,
sendo tambm o maior responsvel por cirrose e transplante heptico no Mundo
Ocidental. Sua transmisso ocorre principalmente pela via parenteral, no entanto, em
um percentual significativo de casos no possvel identificar a via de transmisso.
Possuem risco acrescido para a infeco pelo VHC por via parenteral indivduos que:
Receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993;
Sejam usurios de drogas intravenosas ou usurios de drogas inaladas e aspiradas
que compartilham os equipamentos de uso;
Fizeram tatuagens, aplicaram piercings ou que apresentam outras formas de
exposio percutnea (p. ex: clientes de consultrios odontolgicos, podlogos,
manicures, etc.) sem cuidados com as normas de biossegurana.
254

A transmisso sexual do VHC pouco frequente (risco menor que 2% para

parceiros estveis) e ocorre, principalmente, em pessoas com mltiplos parceiros e com
prtica sexual de risco, sendo que a coexistncia de alguma DST (inclusive o HIV)
constitui um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso vertical rara
quando comparada hepatite B, entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga
viral do VHC elevada ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso
vertical (BRASIL, 2006).
Quadro 10. Interpretao dos resultados sorolgicos da Hepatite C (BRASIL, 2006)
MARCADOR INTERPRETAO
SOROLGICO
Indica contato prvio com o VHC, no entanto
Anti-VHC requer exames moleculares para deteco da
presena e quantificao de partculas virais
(PCR-VHC).

Figura 6. Diagnstico da Hepatite C na ateno primria em sade

*Em caso de exposio de risco recente, repetir exame em 30 a 60 dias.

HIV
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) constitui um conjunto
de sinais e sintomas relacionados infeco do organismo humano pelo Vrus da
Imunodeficincia Humana (HIV). Desde sua descoberta, no incio dos anos 80 at a
atualidade, a infeco pelo HIV vem se constituindo um fenmeno global, dinmico
e instvel, intimamente relacionado ao comportamento humano individual e coletivo.
No trabalho constante de dar uma resposta sustentvel epidemia do HIV, novas
 255

polticas foram adotadas, pautadas em evidncias cientficas e tecnolgicas. Dessa

forma, estratgias como a preveno positiva e a ampliao diagnstica foram adotadas
no Brasil.
fundamental ressaltar que o diagnstico precoce da infeco pelo HIV, impacta
diretamente na quebra de cadeia da transmisso viral e, consequentemente, no
surgimento de novos casos e ainda propicia ao indivduo a possibilidade de iniciar o
tratamento logo aps a confirmao diagnstica.
O acesso ao conhecimento do estado sorolgico dos indivduos, somado
agilidade da resposta diagnstica e encaminhamento para assistncia mdica so
estratgias principais para o controle da epidemia no Estado de Gois.
Para tanto, o fluxo de atendimento aos indivduos portadores da infeco pelo
HIV viabiliza uma consulta de enfermagem objetiva e resolutiva para a populao,
visando ao atendimento integral.

Figura 7. Fluxograma de atendimento a pacientes com suspeita de HIV

Obs. 1 Avaliar a necessidade de aplicao de outros fluxogramas de DST

Obs. 2 Em caso negativo, reavaliar paciente aps 30 dias para descartar possibilidade
de janela imunolgica
256

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional
de DST/Aids. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis - 4ed.-
Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
_______ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
DST, Aids e Hepatites Virais. Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV.
- 1ed.- Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
_______ Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
DST, AIDS e Hepatites Virais. Boletim Epidemiolgico Sfilis 2012, ano I n 1. Braslia:
Ministrio da Sade, 2012.
_______ Ministrio da Sade. Boletim Epidemiolgico Sfilis 2012, ano I n.01.
_______ Ministrio da Sade. Relatrio Tcnico Preliminar do Estudo Sentinela-
Parturiente, Braslia, 2012.
COREN-RJ. Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro. Prefeitura. Secretaria
Municipal de Sade e Defesa Civil. Coordenao de Sade da Famlia. Protocolos de
Enfermagem na ateno primria sade. Biblioteca de Cincias Biomdicas. Icict/
Fiocruz, 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao Geral
do Programa Nacional de Imunizaes. Informe Tcnico sobre a Vacina Papilomavrus
Humano. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
 257

11 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO TUBERCULOSE
Ana Lourdes Pereira da Silva Mello1
Emlio Alves Miranda2

Introduo
Doena infectocontagiosa, a Tuberculose causada por uma bactria denomina-
da Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. Apesar de a forma pulmonar bacil-
fera ser a mais importante, do ponto de vista epidemiolgico, outras formas de tuber-
culose podem ser observadas, como a disseminada miliar ou as extrapulmonares: pleu-
ral, ganglionar, osteoarticular, geniturinria, meningoenceflica, entre outras. Tambm
esta enfermidade pode acometer, ao mesmo tempo, mais de um rgo em um mesmo
paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004).
Estima-se que 1/3 da populao mundial esteja infectada pelo bacilo causador da
tuberculose, embora nem todos desenvolvam a doena, determinada pela OMS como
agravo de problema em Sade Pblica. uma das doenas infectocontagiosas que mais
causa mortes no Brasil, principalmente, entre as pessoas que vivem com HIV.
O Brasil ainda permanece entre os 22 pases que albergam 80% dos casos mun-
diais de Tuberculose, apesar da tendncia de queda da incidncia dos casos nos ltimos
anos.
Anualmente, so notificados mais de 70 mil casos novos e o nmero de bitos
por tuberculose em torno de 4,5 mil. No estado de Gois, em 2012, foram notificados
844 casos novos de tuberculose, correspondendo a uma incidncia de 13,7 por 100.000
habitantes.Embora seja um dos trs Estados de menor incidncia de casos, a taxa de
cura de 72% ainda permanece abaixo do preconizado pelo Ministrio da Sade-MS.
Mesmo com os avanos significativos que vm sendo obtidos no controle da tu-
berculose graas implementao de estratgias de controle recomendadas, seus n-
meros absolutos ainda demonstram um grande desafio para a Sade Pblica. No pla-
no poltico, o MSvem estabelecendo diversas estratgiasdesde que, em 2003, elegeu a
tuberculose como problema prioritrio de sade pblica a ser combatido. No plano
tcnico, adotou cada um dos elementos da estratgia do Stop TB, a comear pelo seu
primeiro elemento que trata da implementao do Tratamento Diretamente Obser-
vado (TDO) de alta qualidade. Alm do TDO, o Ministrio da Sade tem se pautado
pelo fortalecimento do sistema de sade, promovendo a articulao entre diferentes

Enfermeira, especialista, Secretaria de Estado da Sade de Gois

1

Enfermeiro, especialista, Secretaria de Estado da Sade de Gois

2
258

programas que possam contribuir para o controle da endemia no Pas, particularmente

no combate coinfeco Tuberculose TB/Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)
e na promoo do acesso s populaes mais vulnerveis aos servios de sade, sempre
na perspectiva da descentralizao das aes de controle da tuberculose com nfase
absoluta na ateno bsica.
Nesse cenrio, o papel da enfermagem, categoria fundamental para a conduo
das atividades de sade pblica no Pas, adquire especial importncia na execuo das
aes de controle da tuberculose e, por isso, a necessidade deste protocolo especfico
para as atividades da enfermagem no mbito da ateno sade.
Neste protocolo, o profissional de enfermagem poder subsidiar suas aes as
quais so realizadas nos locais onde atuam de forma sistemtica estabelecendo qua-
lidade nos processos realizados, diante de um paciente com tuberculose, favorecendo
assim, o papel dos profissionais de enfermagem no intuito deminimizar as intercorrn-
cias que favoream o abandono, a recidiva, a falncia e a tuberculose resistente,estimu-
lando a adeso dos pacientes e um tratamento bem sucedido.

Desenvolvimento da temtica
As melhores medidas de preveno e de controle da tuberculose so o diagnstico
precoce e o tratamento do paciente at a cura. Outras medidas de preveno impor-
tantes incluem a vacinao Bacilo de Calmette Gurin (BCG) (evita as formas graves),
o Tratamento da Infeco Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) e o controle de contatos.

Diagnstico da tuberculose
O enfermeiro capacitado nas aes de controle da tuberculose deve identificar
informaes clnicas, epidemiolgicas e sociais dos suspeitos da enfermidade e tomar
providncias para o esclarecimento do diagnstico.
A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio para o diagnstico e o controle
do tratamento da tuberculose, uma vez que permite a identificao da fonte de trans-
misso da infeco (o bacilfero). Considerando esses aspectos, cabe ressaltar que a
descoberta precoce do caso, o diagnstico correto e o tratamento completo dos doentes
com baciloscopia positiva so tidos como uma das principais medidas de controle da
tuberculose na comunidade.
funo do enfermeiro do programa de controle da tuberculose organizar e cum-
prir as recomendaes do Ministrio da Sade e, segundo a Portaria da Ateno Bsica
n 648, de 28 de maro de 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006), o diagnstico de tu-
berculose nos servios de sade est implcito nas atribuies desse profissional: Con-
forme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou
do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso, realizarconsulta de
 259

enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes.

Diante das diversas situaes enfrentadas pelo paciente, durante a procura por
uma unidade de sade, a organizao dos servios de tuberculose deve visar busca
ativa dos casos sintomticos respiratrios na demanda dos servios, nos contatos e na
comunidade.

Busca de sintomticos respiratrios

Identificar, precocemente, pessoas com tosse por tempo igual ou superior a trs se-
manas de Sintomtico Respiratrio (SR), visando descoberta dos casos de bacilferos.
A busca ativa do SR tem sido uma estratgia recomendada internacionalmente e deve
ser realizada permanentemente pelos servios de sade.
A operacionalizao dessa ao requer atuao do enfermeiro com vista capta-
o de suspeitos continuamente na rotina diria da unidade de sade, bem como no
sentido de alcanar impacto nos indicadores de tuberculose propostos para a unidade
de sade, como descrito a seguir:
Organizao do agendamento aberto, para pessoas que procuram as unidades de
sade e os suspeitos encaminhados dos outros servios por motivo de tosse, por tempo
igual ou maior que trs semanas.
Os servios de busca dos sintomticos devem ter abrangncia multiprofissional e
envolvimento da totalidade dos profissionais da unidade de sade.
O estabelecimento de fluxo dos exames laboratoriais, com agilidade na realizao e
divulgao dos resultados das baciloscopias, alm do controle de qualidade.
Desenvolvimento de aes que facilitem o alcance das metas na sua unidade de
sade, de acordo com a programao anual de sintomticos respiratrios nos servios
de sade, cujas metas foram pactuadas por estados e municpios.
Organizao de aes voltadas para os grupos ou locais com maior probabilidade
de adoecer por tuberculose: presdios, creches, manicmios, abrigos e asilos, pessoas
em situao de rua, etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso
de medicamentos ou doenas imunossupressoras AIDS, diabetes).
Encaminhamento para a referncia dos casos que requeiram maior capacidade re-
solutiva.
Dentre as aes de planejamento para a busca ativa do Sintomtico Respiratrio
(SR), caber ao enfermeiro:
1. Programar metas e monitorar ms a ms a descoberta do sintomtico respiratrio
nas unidades de sade e em populaes especiais, utilizando-se do registro no Livro do
Sintomtico Respiratrio.
2. Mobilizar e capacitar os profissionais de sade e todos os funcionrios da unidade
de sade (ex.: vigilantes, servios administrativos e limpeza), assim como os agentes
260

comunitrios de sade e a equipe da Estratgia de Sade da Famlia na identificao e

no registro do caso de sintomtico respiratrio.
3. Identificar e priorizar as reas de maior afluncia de pessoas no servio de sade na
busca do sintomtico respiratrio (ex.: sala de espera, recepo, farmcia, laboratrio,
servio odontolgico e outros).
4. Monitorar e avaliar rotineiramente a atividade da busca, a partir dos indicadores
sugeridos: porcentagem de identificados, de sintomticos de respiratrios examinados,
de positividade e da meta alcanada em cada ms atravs do livro de registro de Sinto-
mtico Respiratrio implantado na unidade.

Orientao para a coleta de escarro espontneo:

Na unidade de sade
O enfermeiro deve conduzir sua orientao para a coleta do exame, considerando
os seguintes aspectos (BRASIL, 2008a):
Explique a importncia do exame para o paciente, utilizando termos claros e de fcil
entendimento.
Fornea a orientao e a simulao da tcnica de coleta, utilizando para isso o pote,
aproveitando esse momento para indicar a quantidade a ser coletada.
Oriente a inspirar profundamente, retendo por alguns instantes o ar dos pulmes.
Oriente, tambm, a tossir e escarrar diretamente no pote.
Oriente a repetir esse procedimento por trs vezes, at atingir a quantidade neces-
sria ao exame (5 ml a 10 ml), tendo cuidado para que o material no escorra por fora
do pote.
Oriente a tampar o pote, rosqueando-o firmemente.
Entregue o pote para a coleta (identificado com o nome do paciente no corpo do
pote) com um papel toalha (ou papel higinico), a requisio do exame e indicao do
local de coleta.
Aps a coleta, o paciente deve levar o pote at o profissional de sade que deve ve-
rificar a quantidade e a qualidade da amostra, sem abrir o pote. Caso a quantidade seja
insuficiente, deve-se pedir para que o paciente repita a operao at obter uma amostra
adequada.
Ao final, o paciente dever lavar as mos.
No domiclio
Orientar para coleta ao despertar pela manh, lavando bem a boca, inspirar profun-
damente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir
essa operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que esse material escorra
pela parede externa do pote.
Informar que, aps o pote ser tampado, colocar em um saco plstico com a tampa
 261

para cima, cuidando para que permanea nessa posio at a chegada ao laboratrio. Se
a amostra for para a realizao de cultura para BK, proteg-la da exposio luz solar.
Orientar o paciente para a lavagem de mos.
Observao: na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou
unidade de sade, essa dever ser conservada em geladeira comum. As amostras clni-
cas encaminhadas ao laboratrio devero estar acompanhadas da requisiode exames,
que um formulrio com informaes teis para o laboratrio e deve conter osdados
de identificao do paciente, descrio dos achados clnicos do paciente e a natureza
doexame solicitado. Agendar em seguida a consulta mdica.
Em relao conservao das amostras do escarro, elas podero ficar em tempera-
tura ambiente e ao abrigo da luz solar por um perodo mximo de 24 horas. Se a de-
mora para o envio ao laboratrio for superior a um dia, as amostras devero ser man-
tidas refrigeradas entre 2C e 8C,para que no deteriorem e se evite a ocorrncia de
resultados falso-negativos. Conforme a Organizao Mundial de Sade, essas amostras
podem ficar refrigeradas de cinco a sete dias, no mximo, em locais de difcil acesso a
um laboratrio. Depois disso, devem ser imediatamente processadas.
Frente coleta do exame de BAAR enviado ao laboratrio, o enfermeiro dever:
Observar se o resultado do BAAR emitido pelo laboratrio chega, no mximo, em
24h nos servios. O fluxo do resultado do exame dever ser operacionalizado, confor-
me a disponibilidade do servio, podendo ser on-line, via malote ou por emisso direta
com instrumento prprio, para posterior avaliao e conduta do caso clnico no servio
de sade.
Registrar o resultado do exame no pronturio clnico, na ficha familiar (ESF) e no
Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio.
Solicitar imediatamente a visita domiciliar e/ou realizar contato telefnico, nos ca-
sos de pacientes com baciloscopia positiva que no compareceram unidade bsica de
sade para o recebimento do exame baciloscpico.
Encaminhar para consulta mdica os pacientes com duas ou mais baciloscopias
negativas e com persistncia dos sintomas.
Em caso positivo, o enfermeiro dever iniciar o tratamento diretamente observado
da tuberculose.

Consulta de enfermagem
O enfermeiro capacitado nas aes de controle da tuberculose deve identificar
informaes clnicas epidemiolgicas e sociais dos suspeitos da enfermidade e tomar
providncias para o esclarecimento do diagnstico.
Dentre essas recomendaes esto:
Anamnese
262

Exame fsico
Solicitao da baciloscopia de escarro
Solicitao, realizao e leitura do teste tuberculnico (PPD) se capacitado e quando
necessrio.
Obs: A Prova Tuberculnica (PT) consiste na inoculao intradrmica de um de-
rivado proteico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antge-
nos. utilizada, em adultos e crianas, para o diagnstico de infeco latente pelo M.
tuberculosis (ILTB). Na criana tambm muito importante como mtodo coadjuvante
para o diagnstico da TB doena.
Realizar notificao em ficha de investigao preconizada pelo Ministrio da Sade

Tratamento preventivo da tuberculose (Quimioprofilaxia)

A susceptibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas re-
siste ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena, no en-
tanto alguns bacilos permanecem vivos, bloqueados pela reao inflamatria do orga-
nismo. Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e
adoecem na sequncia da primo-infeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco
nessa fase, adoecem posteriormente por reativao desses bacilos ou por consequncia
de exposio a uma nova fonte de infeco.
O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos, aps a pri-
mo-infeco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e at mes-
mo dcadas.

Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria

Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos, co-habi-
tantes de caso ndice bacilfero. Nesses casos, o recm-nascido no dever ser vacinado
ao nascer. A Izoniazida (H) administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se
a Prova Tuberculnica (PT). Se o resultado da PTfor 5 mm, a Quimioprofilaxia QP
deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, deve-se interromper o uso da
isoniazida e vacinar com BCG.
Tratamento
Frmaco utilizado: isoniazida na dose de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso, at a
dose mxima de 300 mg/dia. A isoniazida tem papel relevante, uma vez que diminui o
risco de adoecer nos indivduos j infectados pelo Mycobacterium tuberculosis.
Tempo de tratamento: deve ser realizado por um perodo mnimo de seis meses
podendo ser estendido por um perodo mximo de 9 meses a critrio mdico.
Vale lembrar que essa atividade deve ser realizada onde os profissionais so capa-
citados para realizarem leitura e aplicao da Prova Tuberculnica e acompanhamento
 263

da Quimioprofilaxia, havendo a necessidade de encaminhar para uma unidade de re-

ferncia para essa atividade.

Infeco latente ou quimioprofilaxia secundria

Quimioprofilaxia secundria a administrao de isoniazida a uma pessoa infec-
tada pelo bacilo de Koch com a finalidade de evitar que ela adoea (BRASIL, 2002a).
O tratamento da infeco latente pelo M. tuberculosis(ILTB) com isoniazida H reduz
em 60% a 90% o risco de adoecimento (SMIEJA et. al., 1999). Essa variao se deve
durao e adeso ao tratamento.
Observao: Tomar as 180 doses mais importante que o tempo do tratamento.
Por isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total
de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a
possvel prorrogao do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses
previstas, mas essa prorrogao no deve exceder os trs meses do tempo inicialmente
programado (COMSTOCK, 1999).
Indicaes
Alm do resultado da PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB de-
pende de trs fatores: idade, probabilidade de ILTB e risco de adoecimento (PAI; MEN-
ZIES, 2009). Os grupos com indicao de tratamento so:
1. Crianas contatos de casos bacilferos:
PT igual ou superior a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas
vacinadas hmais de 2 anos ou qualquer condio imunossupressora.
PT igual ou superior a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de
2 anos.
Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para o trata-
mento de ILTB.
2. Em adultos e adolescentes:
Adultos e adolescentes maiores de 10 anos com ILTB, a relao risco-bene-
fcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco
para hepatoxicidade pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al.,
2006),pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de ado-
ecimento.

Tratamento da tuberculose
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sen-
sveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos aos princpios bsicos da tera-
pia medicamentosa e adequada operacionalizao do tratamento.
O profissional de enfermagem obedecendo legislao vigente diante do diag-
264

nstico de tuberculose confirmado dever:

Instituir e acompanhar o tratamento do paciente com tuberculose pulmonar e ex-
trapulmonar, bem como registrar e examinar os contatos dos casos pulmonares baci-
lferos.
O enfermeiro deve iniciar e acompanhar o tratamento dos casos de tuberculose
pulmonar com resultados de baciloscopia negativa e dos casos de tuberculose extra-
pulmonar quando o diagnstico for confirmado aps investigao em uma Unidade
de Referncia;
Explicar e aplicar o Tratamento Diretamente Observado (TDO) e indicar o profis-
sional de sade responsvel para realizao da superviso.
Solicitar baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade para o efetivo controle do
tratamento.
Orientaes gerais ao paciente e familiares, como por exemplo, em relao doen-
a, seus mitos, durao e necessidade do tratamento.
Realizar educao em sade.
Aconselhamento e solicitao de teste anti-HIV.
Preencher, de forma adequada e oportuna, os instrumentos de vigilncia preconiza-
dos pelo Programa Nacional de Controle da TB (ficha de notificao de caso, livros de
registro de sintomticos respiratrios e de tratamento e acompanhamento dos casos).
Esquema bsico de tratamento para tuberculose
Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com o seu Comit
Tcnico Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resul-
tados preliminares do II Inqurito Nacional de Resistncia aos medicamentos antiTB
que mostraram aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4 para 6,0%), deve-
se introduzir o etambutol como quarto frmaco na fase intensiva de tratamento (dois
primeiros meses) do esquema bsico.
Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes
Indicaes:
Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no por
HIV.
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro epi-
sdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (> 10
anos) exceto a forma meningoenceflica.
 265

Quadro 1. Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes

OBS: O esquema com RHZE (Rifampicina + Izoniazida + Pirazinamida + Etambutol)

pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de
Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pela toxicidade neurolgica (devido isonia-
zida) no recm-nascido.
*As apresentaes farmacuticas em comprimidos de Rifampicina/Izoniazida de
150/75mg esto substituindo as apresentaes de R/H 300/200 e 150/100 e devero ser
adotadas to logo estejam disponveis.
Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana (EB (2RHZ /4RH))
Indicao:
Casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectadas ou no pelo HIV.
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro epi-
sdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas (< 10 anos) exceto a
forma meningoenceflica.

Quadro 2. Esquema bsico para o tratamento da TB em crianas (< 10 anos)

266

Legenda das drogas utilizadas nos esquemas para tratamento da TB.

RH:
R: Rifampicina H: Izoniazida Z: Pirazinamida E: Etambutol Rifampicina
+ Izoniazida

2RHZE: Fase de ataque do esquema bsico para adultos e adolescentes 2 meses de

Rifampicina + Izoniazida + Pirazinamida + Etambutol (comprimido 4 em 1)
4RH: Fase de manuteno do esquema bsico para adultos e adolescentes 4 meses de
Rifampicina + Izoniazida (Comprimido 2 em 1)
2RHZ: Fase de ataque do esquema bsico para crianas 2 meses de Rifampicina +
Izoniazida + Pirazinamida

Tratamento Diretamente Observado (TDO)

O TDO um elemento chave da estratgia DOTS que visa ao fortalecimento da
adeso do paciente ao tratamento e preveno do aparecimento de cepas resistentes
aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de
cura.
Faz parte da competncia do enfermeiro a organizao do processo de trabalho
nas atividades de controle da tuberculose, incluindo a dose diretamente observada da
medicao. A organizao da equipe garante que as aes sejam sistematizadas, cont-
nuas e resolutivas; deve ser realizada por meio da elaborao de protocolos de atendi-
mento que partam das diretrizes definidas pelo Ministrio da Sade, mas que contem-
plem as especificidades locais e, principalmente, a dinmica de trabalho da unidade de
sade e equipe.
O protocolo de atendimento requer uma discusso e consenso da conduta da
equipe envolvida no programa de controle da tuberculose local, incluindo particular-
mente a questo do TDO, devendo esse documento ser regulamentado pelo gestor mu-
nicipal. Sua elaborao deve contemplar os seguintes princpios:
Partir de condutas consensuadas pela equipe, o que implica elaborao participati-
va e coletiva.
Estar centrado no usurio.
Utilizar como referncia os protocolos clnicos definidos pelo Ministrio da Sade.
Utilizar os indicadores para avaliao do servio, do processo de implantao do
tratamento diretamente observado e dos resultados sugeridos pelo MS.
Estabelecer formas e prazos para revises de metas e atualizaes das estratgias do
Programa de Controle da Tuberculose (PCT).
Informar ao usurio os fluxos de atendimento na unidade de sade, os exames a
 267

serem realizados e o atendimento dos contatos.

A partir desse contexto, a atuao do enfermeiro no Tratamento Diretamente Ob-
servado(TDO) deve contemplar duas dimenses do processo de trabalho: a gerencial,
que se relaciona ao planejamento, organizao e avaliao de servio, e a assisten-
cial, ligada organizao e realizao das aes do cuidado, diretamente envolvidas
no tratamento. Essas duas dimenses podem ser organizadas por meio da elaborao
e da implantao de protocolos de enfermagem adaptados s unidades de sade nos
nveis estaduais, municipais e locais.
Objetivos do Tratamento Diretamente Observado
Melhorar a ateno ao doente por meio do acolhimento humanizado.
Possibilitar a adeso, garantindo a cura.
Reduzir a taxa de abandono.
Interrromper a cadeia de transmisso da doena.
Diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes.
Reduzir a mortalidade.
Reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de uma doena consuptiva,
transmissvel e de alto custo social.
Realizar uma educao em sade efetiva, de forma individualizada voltada para
orientar e corresponsabilizar o indivduo, famlia e comunidade nas aes de sade.
Ser considerado TDO para fins operacionais, a observao de 24 tomadas na fase
de ataque, 48 tomadas na fase de manuteno, assistida por um profissional de sade.
Situaes especiais nas quais o paciente deve ser encaminhado para uma uni-
dade de referncia.
Existem situaes nas quais o paciente deve ser referenciado para uma unidade de
referncia devido complexidade de seu tratamento e acompanhamento, sendo essas
referncias, de acordo com a magnitude dos casos, distncias geogrficas e facilidade
de acesso.
Difcil diagnstico;
Presena de efeitos adversos maiores;
Presena de comorbidades (transplantados, imunodeprimidos, infeco pelo HIV,
hepatopatas e indivduos com insuficincia renal crnica);
Casos de falncia ao tratamento;
Casos que apresentem qualquer tipo de resistncia aos frmacos.

Atuao geral do enfermeiro no Programa de Tuberculose em servio de sade

Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas tcni-
cas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso.
Identificar os sintomticos respiratrios entre as pessoas que procuram a US, nas
268

visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS.

Aplicar a vacina BCG.
Aplicar e ler do teste tuberculnico (PPD) desde que capacitado.
Realizar consulta de enfermagem mensal, conforme programao de trabalho da
equipe e de protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor munici-
pal, observadas as disposies legais da profisso.
Notificar o caso confirmado de tuberculose, analisar a ficha, verificar se todos os cam-
pos esto preenchidos e encaminhar ao Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica (NVE).
Convocar os contatos para investigao.
Orientar o uso da medicao, esclarecer dvidas e desmistificar os tabus e estigmas.
Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente
cadastrado na unidade.
Solicitar exame de escarro mensal para acompanhar o tratamento dos casos pulmo-
nares bacilferos (BK+).
Solicitar do NVE o retorno das informaes e dos resultados de exames.
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da
equipe quanto preveno, manejo do tratamento s aes de vigilncia epidemiolgi-
ca e ao controle das doenas.
Transferir o doente da US, quando necessrio, com a ficha de referncia e contrar-
referncia devidamente preenchida.
Agendar consulta extra, quando necessrio.
Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanha-
mento dos casos em tratamento e/ou tratamento diretamente observado.
Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento e supervisionar o trabalho
do ACS.
Realizar aes educativas junto clientela da US e ao domiclio.
Convocar o doente faltoso e o doente em abandono de tratamento, para a consulta
e planejar visita domiciliar.
Preencher o livro de registro e acompanhamento dos casos de tuberculose em tra-
tamento na US.
Acompanhar a ficha de superviso de tratamento preenchida pelo ACS/auxiliar ou
tcnico de enfermagem.
Fazer juntamente com a equipe uma avaliao dos principais indicadores.
Enviar mensalmente ao NVE as informaes epidemiolgicas referentes tubercu-
lose da rea de atuao da US. Analisar os dados e planejar as intervenes juntamente
com a equipe e coordenao municipal.
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS, tcnicos e
auxiliares s aes de vigilncia epidemiolgica e ao controle das doenas.
 269

Fluxograma

Referncias
Manual Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Ateno Bsica
Protocolo de Enfermagem Braslia DF 2011.
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil Braslia/DF
2011.
Guia de Vigilncia Epidemiolgica 7 edio Braslia/DF 2009.
270

12 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO HANSENASE
Denise Ferreira de Freitas1
Edna Magalhes de Alencar Barbosa2

Introduo
A hansenase uma doena infecto-contagiosa, de evoluo lenta, manifestada
por sinais e sintomas dermatoneurolgicos (leses de pele e nervos perifricos,
podendo cursar com surtos reacionais intercorrentes) com potencial incapacitante. O
potencial incapacitante est relacionado s deformidades fsicas, sendo esse um dos
fatores que contribui para a manuteno do estigma e preconceito sobre a doena. O
diagnstico precoce e o tratamento adequado permitem a cura sem deixar sequelas,
sendo de suma importncia que o profissional de sade tenha subsdios que facilitem
identificar, diagnosticar e tratar a doena.
Embora a tendncia da endemia apresente reduo gradativa do numero de
casos novos, nos ltimos anos oestado de Gois tem detectado cerca de 2.000 casos
novos por ano, o que exige dos profissionais de sade, sobretudo, dos que atuam nas
regies mais endmicas, um papel preponderante para a eliminao da doena como
problema de sade pblica, isto , reduzir a prevalncia para menos de 1 caso em cada
10.000 habitantes. Em 2013, foram detectados 1.698 casos novos, com um Coeficiente
de Deteco de 27,3/100.000 habitantes. Dentre os casos novos, 6% apresentaram
incapacidade fsica, o que indica a ocorrncia de diagnstico tardio. O controle da
hansenase baseado no diagnstico precoce de casos, com nfase no exame dos
contatos intradomiciliares, no tratamento em tempo oportuno e na cura, visando
interrupo da cadeia de transmisso.
A manuteno de servios capacitados para o diagnstico e tratamento, visando
manuteno da pessoa com hansenase na sociedade, sem incapacidades e deformidades
o real desafio que se espera alcanar com um atendimento humanizado, adequado e resolu-
tivo para todos os usurios do Sistema nico de Sade, incluindo a pessoa com hansenase.
A assistncia de enfermagem parte integrante desse processo de cura e deve
estar de acordo com as diretrizes preconizadas pela Coordenao Geral de Hansenase
e Doenas em Eliminao/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade
(CGHDE/SVS/MS), respaldadas pela Portaria n 3.125 de 7 de outubro de 2010 que
dispe sobre as aes de controle da hansenase.

Enfermeira, especialista, Secretaria de Estado da Sade de Gois

1

Enfermeira, mestre, Secretaria de Estado da Sade de Gois

2
 271

Descrio
A hansenase causada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen),
infecta grande nmero de indivduos (alta infectividade), adoece pouco (baixa
patogenicidade) e apresenta considervel poder incapacitante (alta virulncia). O
tratamento poliquimioterpico (PQT/OMS) permite a cura, com impacto imediato na
transmissibilidade j a partir das primeiras doses da medicao, quando os bacilos se
tornam inviveis. A nica fonte de infeco o homem, atravs de contato direto com
doentes portadores de formas contagiantes no tratadas.

transmisso
As vias areas superiores so a principal via de eliminao do bacilo e a mais
provvel porta de entrada. A maioria das pessoas no adoece, pois, em geral, tem
imunidade para o bacilo. Acomete ambos os sexos, inclusive crianas e o maior risco
observado entre contatos intradomiciliares (definidos como indivduos que residem
ou tenham residido com o doente nos ltimos cinco anos). O ambiente fechado, a
ausncia de ventilao e de luz solar, tambm, favorecem a transmisso.

Figura 1

Sinais e sintomas
A enfermagem deve estar atenta ao aparecimento da doena e suas diferentes
manifestaes clnicas, pois dependem da resposta do sistema imunolgico do
organismo atingido, podendo se manifestar aps um longo perodo de incubao. Os
agentes comunitrios de sade so peas fundamentais das equipes de programa da
sade da famlia. Tendo maior contato com a populao, devem saber suspeitar se uma
das pessoas visitadas pode ter hansenase e, conhecendo como se faz pelo menos a
suspeio, tero condies de encaminh-la ao mdico e/ou enfermeiro, que so sua
primeira referncia.
272

Quadro 1. Sinais e Sintomas

Evoluo e classificao da Hansenase

O aparecimento da doena e suas diferentes manifestaes clnicas dependem
da resposta do sistema imunolgico do organismo atingido e podem ocorrer aps um
longo perodo de incubao, em mdia de 2 a 7 anos. Nem todos os casos contaminados
evoluem para doentes e a forma inicial pode evoluir para cura espontnea, mesmo sem
tratamento.
Figura 2. Evoluo e Classificao da Hansenase

A classificao operacional do caso de hansenase, visando ao tratamento com

Poliquimioterapia (PQT) baseado no nmero de leses cutneas de acordo com os
seguintes critrios:
Paucibacilar (PB) casos com at 5 leses de pele.
Multibacilar (MB) - casos com mais de 5 leses de pele.
Quadro 2. Formas Clnicas e Classificao Operacional
 273

Reaes Hansnicas
So intercorrncias agudas que ocorrem por manifestao do sistema imunolgico
do paciente. Aparecem no incio da doena, durante o tratamento e aps a alta. No
exige a suspenso ou reincio da Poliquimioterapia (PQT).
1. Reao Tipo I ou Reao Reversa - mediada por clulas (imunidade celular).
Caracteriza-se pelo aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas),
infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento
e dor de nervos perifricos (neurite). Pode ocorrer antes de iniciar o tratamento, em
alguns casos surgem aps a concluso do tratamento e, raramente, aps 5 anos da alta
medicamentosa.
2. Reao tipo II ou Eritema Nodoso Hansnico Mediada por anticorpos (imunidade
humoral). Apresenta ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre,
dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessamento e dor de nervos
perifricos (neurite). Sbito aparecimento de leses papulosas (placas ou nodulares,
eritematosas), febre, mal-estar geral, enfartamento ganglionar doloroso generalizado e
podem supurar (eritema nodoso necrotizante). Observada nas formas virchowiana e
dimorfa, geralmente durante os trs primeiros anos aps o incio da poliquimioterapia,
embora tambm possa ocorrer antes do seu incio ou at cinco anos aps seu trmino.

Diagnstico da Hansenase
O diagnstico de hansenase essencialmente clnico e epidemiolgico, baseado
na histria, nas condies de vida do indivduo e no exame dermatoneurolgico.
No acolhimento e suspeio diagnstica, o enfermeiro dever identificar leses
ou reas de pele com diminuio ou perda da sensibilidade h mais de 3 meses,
comprometimento de nervos perifricos e alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou
autonmicas.

tratamento
ambulatorial, utilizando-se os esquemas teraputicos padronizados,
combinao de medicamentos seguros e eficazes (PQT/OMS). De acordo com a
classificao operacional, uma dose mensal administrada na unidade de sade (dose
supervisionada) e as demais doses autoadministradas (pelo paciente em sua moradia).
O esquema de tratamento depende da forma clnica da doena (PB ou MB), da idade
274

da pessoa com hansenase e da sua tolerncia ao medicamento.

Quadro 4. Tratamento

Aps a confirmao diagnstica do caso de hansenase, o enfermeiro dever

prosseguir com o acompanhamento do caso at aps a alta por cura.
Quadro 5. Aes do Enfermeiro Aps Confirmao Diagnstica
 275

Vigilncia e exame dos contatos

Vigilncia de Contatos conjunto de medidas que objetivam a interveno na
cadeia de transmisso no espao mais provvel de sua ocorrncia.
Quadro 6. Vigilncia e Exame dos Contatos

Avaliao do grau de incapacidade

No momento do diagnstico de um caso de hansenase, fundamental avaliar
o grau de incapacidade fsica, a integridade da funo neural e o estado reacional do
paciente.
Realizado no diagnstico e na alta, permite-se classificar e prevenir as
incapacidades fsicas e detectar existncia de deformidades visveis como: lagoftalmo,
lceras, garras, reabsores, p cado, mo cada e outros.
 276

Avaliao neurolgica Simplificada

Consiste na avaliao da integridade da funo neural da face, membros superiores
e inferiores. realizada atravs de testes de sensibilidade, fora muscular e palpao de
nervos perifricos, permite monitorao e registro, visa evitar incapacidades fsicas.
Realizada no incio do tratamento, aps 3/3 meses e na alta.
Formulrio 2. Avaliao neurolgica Simplificada
 277

Aes de preveno de incapacidades fsicas realizadas pelo enfermeiro como

membro da equipe multidisciplinar

O enfermeiro dever estar atento para as intercorrncias que podero ocorrer antes,
durante e aps o tratamento com poliquimioterapia.
278

Quadro 9. Intercorrncias graves

 279

Protocolo de enfermagem para ateno ao portador de Hansenase

280

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Controle da hansenase: uma proposta de integrao
ensino-servio. Rio de Janeiro: DNDS/NUTES, 1989.
OPROMOLLA, D. V. A. Noes de hansenologia.Bauru: Centro de Estudos Dr.
Reynaldo Quagliato, 1981.
OPS/OMS. Lepra al dia: situacion de la eliminacin dela lepra en algunos paises de la
America Latina. Boletin Eliminacin de la Lepra de las Ameritas, n. 9, nov. 2001.
BRASIL, Ministrio da Sade. Hansenase no Brasil: dados e indicadores selecionados.
Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Braslia, 2009.
OMS, Estratgia global aprimorada para reduo adicional da carga da hansenase:
2011-2015: diretrizes operacionais (atualizadas). / Organizao Pan-Americana da
Sade. Braslia: Organizao Mundial da Sade, 2010.
BRASIL, Ministrio da Sade. PORTARIA N 3.125, de 7 de outubro de 2010. Aprova
as Diretrizes para Vigilncia, Ateno e Controle da Hansenase.
GOIS, Secretaria de Estado da Sade. Relatrio de Gesto 2012. Servio de Informao
(SINAN).
BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma
e Tuberculose / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica / - Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
_______ Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Vigilncia em Sade. 2
Ed. Braslia, Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica n 21. Hansenase. p.
66100.
_______ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Hansenase: Situao
epidemiolgica. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/
area.cfm?id_area=1466. Acesso em: 01 jul. 2013.
Rio de Janeiro (RJ). Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro Prefeitura.
Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil. Coordenao de Sade da Famlia.
Protocolos de Enfermagem na ateno primria sade / 2012. 119p.
 281

13 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO RAIVA HUMANA
Maria Aparecida Silva1
Claci Ftima Weirich Rosso2

Introduo
O presente protocolo tem por objetivo prestar atendimento vtima (paciente) de
agresso por animal envolvendo a participao de mamferos classificados de alto risco
(morcego de qualquer espcie), mdio risco (ces, gatos, bovinos, bubalinos, equdeos,
caprinos, ovinos, sunos, entre outros) e de baixo risco (roedores em geral) de trans-
misso do vrus rbico.
Considera-se vtima (paciente) de agresso por animal mamfero toda pessoa que
der entrada na Unidade de Sade com histria de agresso na qual houve algum conta-
to direto com a saliva do animal por meio da lambedura, arranhadura e/ou mordedura.
A raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos. Todos os mam-
feros so considerados fontes de infeco para o vrus e, portanto, podem transmiti-lo
ao homem.

Sobre o protocolo de atendimento de enfermagem na profilaxia da raiva

humana
Este protocolo, expressa orientaes para a aplicao na profilaxia da raiva huma-
na, com o uso da Vacina de Cultivo Celular - VCC, hoje, utilizada no Brasil. Tal ins-
trumento trata dos esquemas atualmente recomendados para vacinas de cultivo celular
que apresentam menos eventos adversos neurolgicos e maior facilidade operacional.
Essa modalidade de vacina, produzida em cultura de clulas, substituiu a Fuenzalida &
Palacios, a qual foi disponibilizada na rede pblica desde 2003 por serem consideradas
as mais seguras e potentes.

Condutas no atendimento
A profilaxia da raiva humana, segundo as orientaes do Ministrio da Sade no
Brasil, deve ser feita sob trs perspectivas: na Pr-exposio, Exposio e na Reexposio.
Situaes de pr-exposio ao vrus rbico
A profilaxia pr-exposio deve ser indicada para pessoas com risco de exposio
permanente ao vrus da raiva, durante atividades ocupacionais exercidas por profissio-

Enfermeira, mestre, Pontifcia Universidade Catlica de Gois.

1

2
Enfermeira, doutora, Faculdade de Enfermagem, Mestrado Profissional em Sade Coletiva, Universidade Fede-
ral de Gois
282

nais como:
mdicos veterinrios e bilogos
auxiliares e demais funcionrios de laboratrio de virologia e anatomopatologia
para raiva
estudantes de Veterinria, Biologia e Agrotcnica
pessoas que atuam no campo da captura, vacinao, identificao e classificao de
mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos
pessoas que desenvolvem trabalho de campo (pesquisas, investigaes ecoepide-
miolgicas) com animais silvestres
espelelogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham
em reas de risco
A profilaxia pr-exposio apresenta as seguintes vantagens
protege contra a exposio inaparente
simplifica a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva
e diminui o nmero de doses da vacina
desencadeia resposta imune secundria mais rpida (booster), quando iniciada a
ps-exposio
Em caso de ttulo insatisfatrio, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do
14 dia aps o reforo.
Importante
Deve-se fazer o controle sorolgico anual dos profissionais que se expem, per-
manentemente, ao risco de infeco do vrus da raiva, administrando-se uma dosede
reforo sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 UI/ml. Repetir a sorologia a partir
do 14 dia aps a dose de reforo.
Em caso de esquema Pr-exposio, devem-se completar as doses da VCC, manten-
do os intervalos, conforme esquema recomendado e no reiniciar nova srie.
 283

Quadro 1.Profilaxia pr-exposio ao vrus rbico com uso da VCC

Esquema Dias de Via de administrao, Controle
Pr-exposio aplicao dose e local de sorolgico: a partir
aplicao do 14 dia, aps
a ltima dose do
esquema

3 (trs) doses Aplicar uma a) Intramuscular Observaesa

dose nos profunda, utilizando respeito do controle
dias: dose completa, no sorolgico:
0, 7 e 28 msculo deltoide ou a) interpretao
vasto lateral da coxa. do resultado: so
No aplicar no glteo considerados
satisfatrios ttulos
b) Intradrmica*, 0,1ml deanticorpos >
na insero do msculo 0,5UI/ml.
deltoide, utilizando-
se seringas de 1ml e Em caso de ttulo
agulhas hipodrmicas insatisfatrio, isto ,
curtas < 0,5 UI/ml, aplicar
uma dose completa
de reforo, pela via
intramuscular e
reavaliar novamente
a partir do 14 dia
aps a aplicao

Fonte: Manual do Ministrio da Sade, Brasil, 2011.

* S deve ser usada tal via, se houver pessoal capacitado para realiz-la (ver Manual).

No Quadro 2, esto indicados os procedimentos a serem adotados para pesso-

as que receberam esquema de pr-exposio, anteriormente,e que, acidentalmente, se
expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e tenham a indicao de esquema
profiltico de ps-exposio.
284

Quadro 2.Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que

receberam esquema de pr-exposio
SOROLOGIA COMPROVADA POR ESQUEMA
TITULAO
Com comprovao sorolgica (ttulo 99 Aplicar uma dose nos dias zero e
maior ou igual a 0,5 UI/ml) outra no dia 3 at completar duas doses.
99 No indicar soro
Sem comprovao sorolgica 99 Verificar o Quadro 3, considerar
como esquema anterior incompleto
Fonte: Adaptado do Manual do Ministrio da Sade, Brasil, 2011.

Situaes de exposio ao vrus rbico (seguir Fluxograma 1 e condutas indicadas

abaixo)

Quadro 3.Profilaxia com uso da VCC em situaes de exposio ao vrus rbico

Condies - Co ou Gato raivoso,
do Animal desaparecido ou morto,
Co ou Gato
Agressor Co ou Gato sem - Animais silvestres5
clinicamente
suspeita de Raiva (inclusive os
suspeito de Raiva
no momento da domiciliados)
Tipo de no momento
Agresso - Animais domsticos
Exposio da Agresso
de interesse econmico
ou de produo
99 Lavar com gua 99 Lavar com gua e 99 Lavar com gua e
99 Contato
e sabo sabo sabo
indireto
99 No tratar 99 No tratar 99 No tratar
 285

99 Acidentes 99 Lavar com 99 Lavar com gua 99 Lavar com gua e

Leves gua e sabo. e sabo sabo
99 Ferimentos 99 Observar o 99 Iniciar o 99 Iniciar
superficiais animal durante tratamento com imediatamente o
pouco 10 dias aps a duas doses da tratamento com uma
extensos, exposio vacina, sendo uma srie de cinco doses
geralmente 99 Se o animal no dia zero e outra de vacina, devendo ser
nicos, em permanecer sadio, no dia 3 administradas nos dias
tronco e aps o perodo 99 Observar o 0, 3, 7, 14 e 28
membros de observao, animal durante 99 Orientar o paciente
(exceto mos e encerrar o caso 10 dias aps a
polpas digitais 99 Se o exposio1
e planta dos animal morrer, 99 Se a suspeita de
ps); podem desaparecer ou raiva for descartada
acontecer em se tornar raivoso, aps o 10 dia
decorrncia de administrar uma de observao,
mordeduras srie de cinco suspender o
ou doses de vacina tratamento e
arranhaduras (sendo uma nos encerrar o caso
causadas por dias 0, 3, 7, 14 e 99 Se o animal
unha ou dente; 28) morrer, desaparecer
99 Lambedura 99 Orientar o ou se tornar raivoso,
de pele paciente. completar a srie
com leses de at cinco doses.
superficiais Sendo que uma
dose deve ser
aplicada entre o 7
e o 10 dia e outra
dose nos dias 14 e
28.
99 Orientar o
paciente
286

99 Acidentes 99 Lavar com 99 Lavar com gua 99 Lavar com gua e

Graves gua e sabo e sabo. sabo
99 Ferimentos 99 Observar o 99 Iniciar o 99 Iniciar
na cabea, animal durante tratamento com imediatamente o
face, pescoo, 10 dias aps a soro3 (SAR) tratamento com soro3
mo, polpa exposio1/2 99 Iniciar o (SAR)
digital e/ou 99 Iniciar o tratamento com 99 Iniciar o tratamento
planta do p tratamento com uma srie de cinco com uma srie de cinco
99 Ferimentos duas doses, sendo doses de vacina, doses de vacina, sendo
profundos, uma no dia zero e sendo uma dose nos uma dose nos dias 0, 3,
mltiplos outra no dia 3. dias 0, 3, 7, 14 e 28. 7, 14 e 28
ou extensos, 99 Se o animal 99 Observar o 99 Orientar o paciente
em qualquer permanecer sadio, animal durante
regio do aps o perodo 10 dias aps a
corpo; de observao de exposio
99 Lambedura dez dias, encerrar 99 Se a suspeita de
de mucosas; o caso. raiva for descartada
99 Lambedura 99 Se o aps o 10 dia
de pele na qual animal morrer, de observao,
j existe leso desaparecer ou suspender o
grave se tornar raivoso, tratamento e
99 Ferimento dar continuidade encerrar o caso
profundo ao seguinte 99 Orientar o
causado por tratamento: paciente
unha de gato. 99 Administrar o
soro3/4(SAR).
99 Completar
a srie de cinco
doses da vacina,
sendo que uma
dose deve ser
aplicada entre o
7 e o 10 dia e
outra nos dias 14
e 28.
99 Orientar o
paciente.
Fonte: Manual do Ministrio da Sade, Brasil, 2011.

Ateno Redobrada
1- necessrio orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de
 287

sade se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser
necessrias novas intervenes de forma rpida, como a aplicao do soro ou o prosse-
guimento do esquema de vacinao.
2- E preciso avaliar, sempre, os hbitos do co e do gato e os cuidados recebidos. Podem
ser dispensadas do esquema profiltico as pessoas agredidas pelo co ou gato que, com
certeza, no tm risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem
dentro do domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desco-
nhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem
em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profila-
xia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio
iniciar o esquema. Manter o animal sob observao e s iniciar o esquema indicado
(soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
3. O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infil-
trar toda a dose, aplicar o mximo possvel e a quantidade restante, a menor possvel,
aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em
local anatmico diferente do que foi aplicada a vacina. Quando as leses forem muito
extensas ou mltiplas, a dose pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico,
para que todas as leses sejam infiltradas.
4. Nos casos em que no se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antir-
rbico ou, quando no h soro disponvel no momento, aplicar a dose recomendada
antes da aplicao da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no
mais necessrio.
5. Nas agresses por morcegos, deve-se indicar a sorovacinao, independentemente,
da gravidade da leso ou indicar conduta de reexposio.

Os critrios para incluso ou excluso da vtima na profilaxia da Raiva Humana

deve-se observar:
1- Caractersticas do ferimento - local da leso, profundidade da leso, extenso e
nmero de leses (Quadro 3).
De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser classifica-
das:Acidentes Leves ou Acidentes Graves (Quadro 3).
2- Condies do animal agressor
Co e Gato -as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao,
transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por isso, esses ani-
mais so analisados em conjunto. Em caso de acidente com esses animais necessrio
avaliar:
2.1 - O estado de sade do animal no momento da agresso:avaliar se o animal estava
sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o aciden-
288

te pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por
exemplo, o animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras pro-
vocaes) geralmente indica reao normal do animal, enquanto que a agresso espon-
tnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o
animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal, tambm, pode agredir
devido a sua ndole ou adestramento.
2.2 -A possibilidade de observao do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio no
momento do acidente, importante que ele seja mantido em observao por 10 dias.
Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos,
mas, em geral, so cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou
seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final
do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos
sinais clnicos, persistindo at sua morte, que ocorre em at cinco dias aps o incio dos
sintomas. Por isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Portanto, se em todo esse
perodo (dez dias) permanecer vivo e saudvel, no h riscos de transmisso do vrus.
2.3- A procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do animal
rea de raiva controlada ou no controlada.
2.4-Os hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou
no domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domic-
lio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado
do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo risco
em relao transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles animais que passam longos
perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de
risco, mesmo que tenham proprietrio e tenham recebido vacinas, o que geralmente s
ocorre nas campanhas de vacinao.
Animais Silvestres
Animais silvestres como morcego de qualquer espcie, micos (sagui ou soim,
como mais conhecido em algumas regies), macaco, raposa, guaxinim, quati, gam-
b, roedores silvestres etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo que
domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses animais, a raiva no bem co-
nhecida.
Nota: Vrios relatos na literatura mostram que o risco de transmisso do vrus pelo
morcego muito alto, independentemente da espcie e da gravidade do ferimento. Por
isso, todo acidente com morcego deve ser classificado como grave.
Animais Domsticos de Interesse Econmico ou de Produo
Animais domsticos de produo ou de interesse econmico (bovinos, bubalinos,
equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros) tambm so animais de risco. importan-
te conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e
 289

outros profissionais tm com esses animais e a incidncia de raiva na regio para ava-
liar, tambm, a indicao de esquema de predisposio ou de ps-exposio.
Animais de Baixo Risco
Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criao) so considerados
como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isso, no necessrio indicar
esquema profiltico da raiva em caso de acidentes causados por esses animais:
Ratazana de esgoto (Rattus norvegicus)
Rato de telhado (Rattus rattus)
Camundongo (Mus musculus)
Cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus)
Hamster (Mesocricetus auratus)
Coelho (Oryetolagus cuniculus)
Observao Vlida para Todos os Animais de Risco
Sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laborat-
rio de referncia. O diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta
em relao ao paciente quanto para conhecer o risco de transmisso da doena na rea
de procedncia do animal. Se o resultado for negativo, o esquema profiltico no preci-
sa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
Nota:Todas as caractersticas descritas anteriormente so fundamentais para de-
terminar a indicao ou no da profilaxia de raiva humana, de acordo com os esquemas
descritos no Quadro 3.

Situaes de reexposio ao vrus rbico vacina

Pessoas (vtimas) com risco de Reexposio ao vrus da raiva, que j tenham re-
cebido esquema de Exposio devem ser tratadas novamente de acordo com as indica-
es do Quadro 4.

Quadro 4.Esquemas de reexposio com uso de Vacina de Cultivo Celular (VCC)

ESQUEMA ANTERIOR ESQUEMA DE REEXPOSIO CULTIVO
CELULAR
ESQUEMA CULTIVO CELULAR
Completo a) at 90 dias: no realizar esquema profiltico
b) aps 90 dias: duas doses, uma no dia zero e outra no
dia 3
Incompleto* a) at 90 dias: completar o nmero de doses
b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio
(conforme o caso)
*No considerar o esquema anterior, se o paciente recebeu nmero menor de doses do
290

referido nas notas acima.

Ateno redobrada
1. Em caso de reexposio, com histria de esquema anterior completo, no neces-
srio administrar o soro antirrbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro
poder ser indicado se houver dvidas ou,conforme a anlise de cada caso, exceto nos
pacientes imunodeprimidos que devem receber, sistematicamente, soro e vacina. Para
esses casos, recomenda-se que, ao final do esquema, seja realizada a avaliao sorolgi-
ca aps o 14 dia da aplicao da ltima dose.
2. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de
vacina, como os que receberam o esquema completo de ps-vacinao e vrios esque-
mas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta com o nmero de
doses aplicadas. Nesses casos, se possvel, deve-se solicitar a avaliao sorolgica do
paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes AcN for igual ou maior a 0,5 UI/ml
no necessrio indicar profilaxia da raiva humana ou, caso tenha sido iniciado, pode
ser suspenso.

Informaes para o uso da Vacina de Cultivo Celular (VCC)

So vacinas potentes e seguras, produzidas em cultura de clulas (diploides hu-
manas, clulas vero, clulas de embrio de galinha etc.) e apresentadas sob a forma
liofilizada, acompanhadas de diluente. Devem ser conservadas em geladeira, fora do
congelador, na temperatura entre + 2C e + 8C, at o momento de sua aplicao, ob-
servando-se o prazo de validade do fabricante.
Quando utilizada pela via intradrmica, a vacina, depois de reconstituda, tem
que ser mantida na temperatura entre + 2C e + 8C e desprezada em, no mximo, 8
horas aps sua reconstituio.
Dose e via de aplicao
Via intramuscular: so apresentadas na dose 0,5 ml e 1 ml, dependendo do fabri-
cante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante no depende da
idade ou do peso do paciente. A aplicao intramuscular deve ser profunda, na regio
do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em crianas at 2 anos de idade, est indicado o
vasto lateral da coxa.
Via intradrmica: a dose da via intradrmica de 0,1 ml. Deve ser aplicada em
locais de drenagem linftica, geralmente nos braos, na insero do msculo deltoide.
A vacina no deve ser aplicada na regio gltea.
Contraindicao
A vacina no tem contraindicao, devido gravidade da doena, que apresenta
letalidade de aproximadamente 100%. Sempre que possvel, recomenda-se a interrup-
o do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores ao ser iniciado o esquema
 291

de vacinao. No sendo possvel, tratar a pessoa como imunodeprimida.

Precaues
Em situao de eventos adversos neurolgicos ou de hipersensibilidade grave,
aps reavaliao da necessidade da manuteno do esquema profiltico, a vacina deve
ser substituda por outra que no contenha albumina humana (disponvel nos centros
de referncia de imunobiolgicos). Na impossibilidade de troca da vacina, administr
-la sob tratamento especfico prvio. Diferenciar os eventos neurolgicos dos de hiper-
sensibilidade.
Eventos adversos
As vacinas contra a raiva, produzidas em meios de cultura, so seguras, porm,
quando ocorrem, so de pouca gravidade. Deve-se ficar atento a possveis reaes de
maior gravidade, principalmente, neurolgicas ou de hipersensibilidade.
Conduta clnica
- avaliao
- tratamento com analgsico (se necessrio)
- compressas frias (se necessrio)
- no h contraindicao para doses subsequentes
- afastar outros diagnsticos diferenciais

Informaes para o uso do Soro Antirrbico Heterlogo (SAR)

Soro Heterlogo
O soro deve ser conservado em geladeira, entre +2C e +8C, observando-se o
prazo de validade do fabricante.
A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar na(s) le-
so(es) a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando as leses forem muito
extensas ou mltiplas, a dose pode ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico,
para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infil-
trao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via
intramuscular, na regio gltea.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar a parte disponvel.
Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante do soro recomendado antes
da aplicao da 3a dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais
necessrio.
O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico
completo. No entanto, em situaes especiais, como no caso de pacientes imunodepri-
midos ou de dvidas com relao ao esquema profiltico anterior, se houver indicao,
o soro deve ser recomendado.
292

Eventos Adversos
Os soros produzidos atualmente so seguros, mas podem causar eventos adver-
sos, como ocorre com qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benig-
nas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas
reaes nunca contraindica a prescrio do soro. Os eventos adversos que podem ocor-
rer aps administrao do soro heterlogo so os seguintes:
Manifestaes locais:dor, edema, hiperemia e, mais raramente, abscesso. So as ma-
nifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno.
Manifestaes gerais: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e
rubor facial.
Manifestaes imediatas:choque anafiltico. uma manifestao rara que pode
ocorrer nas primeiras 2 horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns so for-
migamento nos lbios, palidez, dispneia, edemas, exantemas, hipotenso e perda de
conscincia.
Manifestaes tardias:ocorrem com mais frequncia at a segunda semana aps a
aplicao do soro, podendo surgir desde edema e eritema no local de aplicao do soro
at inflamaes ganglionares.
Ateno: Com o conhecimento existente na literatura disponvel e pela experincia
acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem va-
lor preditivo baixo e, por isso, no indicado. A conduta mais importante antes da
administrao do soro o interrogatrio rigoroso sobre os antecedentes do paciente,
avaliando:
ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade
uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea
existncia de contatos frequentes com animais, principalmente, com equdeos, nos
casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer
Conduta frente administrao do SAR Heterlogo
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens citados quanto aos eventos adver-
sos, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do
soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobina humana hiperimune antirrbica),
se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-
medicao do paciente antes da aplicao do soro heterlogo.
Antes da administrao do soro heterlogo, aconselha-se sempre a seguinte roti-
na, para qualquer paciente:
1. Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento
lento)
2. Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado:
- laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade
 293

- frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado

- soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de aminofilina (10
ml = 240 mg)
Ateno
1. Aps receber o soro, o paciente dever ser observado pelo prazo de 2 horas na uni-
dade.
2. A aplicao do soro antirrbico heterlogo dever ser realizada de 20 a 30 minutos
aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral).
3. As medicaes, pela via parenteral, devero ser administradas 20 a 30 minutos antes
do soro heterlogo.
Ateno equipe de enfermagem
O SAR heterlogo somente deve ser administrado no paciente mediante a:
presena do mdico na Unidade de Sade no momento da aplicao
condies de reanimao do paciente com todo aparato emergencial, incluindo
equipamentos e medicaes disponveis ao lado do paciente
auxiliares e tcnicos de enfermagem capacitados para realizao de tal procedimento
Recomendaes
Administrar a dose total do soro recomendada at sete dias do incio da vacinao.
Quando a dose total do soro no estiver disponvel, administrar, inicialmente, a
parte existente e o restante da dose recomendada at sete dias do incio da vacinao.
Quando o soro no estiver disponvel, iniciar, imediatamente, a administrao da
vacina enquanto se providencia o soro.
Na administrao do soro e da vacina, utilizar diferentes msculos do corpo.
Durante a aplicao do soro, o profissional deve:
Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos.
Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante.
Manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico via endovenosa,
fazendo controle dos sinais vitais.
Observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da admi-
nistrao e outros.
Aps a aplicao do soro o profissional de sade deve:
Continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa
sob observao por, pelo menos, duas horas.
Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno,
quando for o caso, para complementar esquema de tratamento adotado.
Alertar a pessoa para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao,
principalmente, entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro, como doena
do soro, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.
294

Imunoglobulina Humana Hiperimune Antirrbica (IGHAR - Soro Homlogo)

A imunoglobulina humana hiperimune antirrbica, uma soluo concentrada e pu-
rificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados
com antgeno rbico, um produto mais seguro que o soro antirrbico, porm de produ-
o limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre
+ 2C e + 8C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.
A imunoglobulina deve ser indicada somente para pacientes que se enquadram
em um dos itens abaixo:
ocorrncia de quadros anteriores de hipersensibilidade
uso prvio de imunoglobulinas de origem equdea
existncia de contatos frequentes com animais, principalmente, com equdeos, por
exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer
A dose indicada de 20UI/kg. Deve-se infiltrar a maior quantidade possvel na(s)
leso(es). Quando as leses forem muito extensas ou mltiplas, a dose indicada pode
ser diluda, o menos possvel, em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infil-
tradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade
restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea.
Notas
A imunoglobulina humana hiperimune antirrbica (soro homlogo) est dispon-
vel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Cries do Programa de
Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal.
Os eventos adversos ao soro antirrbico humano (heterlogo ou homlogo) devem
ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos adversos do Programa
Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos Estados ou do Distrito Federal.

Bases gerais da profilaxia da raiva humana

1. A profilaxia contra a raiva humana deve ser iniciada o mais precocemente possvel.
2. Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento, independen-
temente do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade.
3. A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a dis-
pensa da indicao do esquema profiltico da raiva humana.
4. Havendo abandono do esquema profiltico, completar as doses da vacina prescritas
anteriormente e no iniciar nova srie.
5. Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas
durante e logo aps a profilaxia da raiva humana.
6. Embora no se tenha, no Brasil, vacina antirrbica de vrus vivo, em caso de acidente
por esse tipo de vacina, o paciente deve receber esquema profiltico completo (soro +
vacina).
 295

7. Em caso de acidente por vacina antirrbica animal de vrus inativado, no h reco-

mendao de esquema profiltico da raiva humana.
8. No se indica o uso de soro antirrbico para os pacientes considerados imunizados
por esquema profiltico anterior, exceto nos casos de pacientes imunodeprimidos ou
em caso de dvidas sobre o tratamento anterior.
9. Nos casos de pacientes imunodeprimidos, usar, obrigatoriamente, o esquema de so-
rovacinao, independentemente do tipo de acidente e mesmo se o paciente tiver his-
trico de esquema profiltico anterior. Conferir na literatura se realmente h indicao.
10. Nos casos em que se conhece s tardiamente a necessidade do uso do soro antirr-
bico ou, quando no h soro disponvel no momento, aplicar a dose de soro recomen-
dada antes da aplicao da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro
no mais necessrio.
11. No se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de raiva.
Se ocorrer, no h indicao de esquema profiltico para raiva humana. No h relatos
de caso de raiva humana transmitida por essa via.

Sobre o ferimento
1. Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente. Em
seguida, utilizar antisspticos que inativem o vrus da raiva (polivinilpirrolidona-iodo,
por exemplo, povidine ou digluconato de clorexidina ou lcool-iodado). Essas substn-
cias devero ser utilizadas uma nica vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar
a regio com soluo fisiolgica.
2. Havendo contaminao da mucosa com saliva, outras secrees ou tecidos internos
de animal suspeito de ter raiva, seguir o esquema profiltico indicado para lambedura
da mucosa. A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente.
3. O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contami-
nados com secrees de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o
local com gua corrente e sabo.
4. Em casos de lambedura da pele ntegra por animal suspeito, recomenda-se lavar o
local com gua e sabo.
5.No se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necess-
rio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as
bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado uma hora antes da sutura.

Medidas de educao em sade

Orientar o processo educativo no programa de eliminao da raiva urbana e no
de controle da raiva canina, tendo como ferramentas bsicas a participao e a co-
municao social, devendo ser, necessariamente, envolvidos servios e profissionais de
296

sade, escolas, proprietrios de animais de estimao e populao em geral.

Estimular a posse responsvel de animais.
Desmistificar a castrao dos animais de estimao.
Adotar medidas de informao/comunicao que levem a populao a reconhecer
a gravidade de qualquer tipo de exposio a um animal; a necessidade de atendimento
imediato; as medidas auxiliares que devem ser adotadas s pessoas que foram expostas
e/ou agredidas e identificar os sintomas de um animal suspeito.
Divulgar os servios existentes, desmitificando simultaneamente o tratamento pro-
filtico antirrbico humano, estimulando a responsabilidade do paciente com o cum-
primento do esquema indicado, visando diminuio do abandono e risco de ocor-
rncia de casos.
No valorizar a proteo ao co errante.
Estimular a imunizao antirrbica animal.

Referncias
FIgura 1. Fluxograma de Atendimento na Profilaxia da Raiva Humana na Unidade Bsica de Sade
297
298

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epi-

demiologia. Raiva. In: Guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia: M. S., 2002, vol. 2.
________ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Protocolo de tratamento da raiva humana no Brasil. Minis-
trio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epide-
miolgica. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2011. 40 p. (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos).
________ Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Normas tcnicas de profilaxia da raiva humana. Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemio-
lgica. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2011. 60 p. (Srie A. Normas e Manuais Tc-
nicos)
________ Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Fundao Nacional de
Sade. Procedimentos para Administrao de Soros - Parte IV. Braslia, DF: FUNASA,
2001.
COSTA, W. A. da. et al. Manual tcnico - Profilaxia da raiva humana. 2. ed. So Paulo:
Instituto Paster, 2000. (Manuais, 4). 33p.
COREN GOIS. Protocolo de enfermagem em ateno sade de Gois. Goinia,
Gois, COREN GOIS, 2010.
________ Legislao do exerccio profissional da enfermagem. Goinia, Gois, CO-
REN GOIS, 2012.
 299

14 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO DENGUE
Valdivina Mendes Pereira1
Wnia Carla Costa2

Introduo
Dengue uma doena infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou
grave e de sua forma de apresentao.
O atual cenrio epidemiolgico do estado de Gois, divulgado pela Secretaria Es-
tadual de Sade, com incio no dia 1 de janeiro de 2014 at 10 de maio de 2014, mostra
que at o momento o estado apresentou uma reduo de 5,8% dos casos notificados em
relao ao mesmo perodo do ano anterior e 12 bitos confirmados.
No incio deste ano, o Ministrio da Sade aderiu nova classificao, atendendo
aos critrios recomendados pela Organizao Mundial da Sade, sendo ela:
Definio de caso suspeito de dengue: pessoa que viva ou tenha viajado nos ltimos
14 dias para rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou que tenha a presena
de Ae. aegypti, que apresente febre (usualmente entre 2 e 7 dias), alm de apresentar
duas ou mais das seguintes manifestaes: nuseas, vmitos; exantema; mialgia, artral-
gia; cefalia, dor retroorbital; petquias ou prova do lao positiva; leucopenia. Conside-
ra-se tambm como caso suspeito toda criana proveniente ou residente em rea com
transmisso de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7dias e sem foco
de infeco aparente.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme:todo caso de dengue que, no perodo
defervescncia da febre, apresentar um ou mais dos seguintes sinais de alarme: dor ab-
dominal intensa e contnua ou dor palpao do abdmen; vmitos persistentes; acu-
mulao de lquidos (ascites, derrame pleural, pericrdico); sangramento de mucosas;
letargia ou irritabilidade; hipotenso postural (lipotmia); hepatomegalia maior que 2
cm e aumento progressivo do hematcrito.
Caso suspeito de dengue grave:todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos
seguintes resultados abaixo:
- Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia, ex-
tremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a trs segundos, pulso
dbil ou indetectvel, presso diferencial convergente menor ou igual a 20mmHg, hi-
potenso arterial em fase tardia, acumulao de lquidos com insuficincia respiratria.

Enfermeira, especialista, Secretaria de Estado da Sade de Gois, Secretaria Municipal de Sade de Goinia.
1

Enfermeira, Secretaria de Estado da Sade, Secretaria Municipal de Sade de Goinia.

2
300

- Sangramento grave, segundo avaliao do mdico (exemplos: hematmese, melena,

metrorragia volumoso, sangramento do sistema nervoso central).
- Comprometimento grave de rgos tais como: dano heptico importante (AST o ALT
>1000), sistema nervoso central (alterao da conscincia), corao (miocardite) ou
outros rgos.
A fim de respaldar e subsidiar a conduta dos profissionais de Enfermagem que
prestam assistncia ao usurio com suspeita de Dengue, garantindo populao um
atendimento eficaz e de qualidade, o Coren-GO instituiu este protocolo, tendo como
referncia o Manual de Enfermagem: Dengue, elaborado pelo Ministrio da Sade em
2013 e a legislao do exerccio profissional da enfermagem.
A equipe de enfermagem exerce um papel fundamental na deteco e acom-
panhamento dos casos suspeitos e na atualizao constante do estadiamento clnico,
buscando identificar precocemente sinais de agravamento e agir em consonncia com
o protocolo para evitar o bito.
Cabe tambm ao profissional de Enfermagem orientar, realizar, encaminhar, co-
letar e registrar dados da forma mais detalhada possvel no pronturio do paciente ou
ficha de atendimento. Esses dados so necessrios para o planejamento e a execuo
dos servios de assistncia de Enfermagem.

Exame fsico e entrevista

Executados por enfermeiros, a entrevista e o exame fsico so etapas essenciais da
assistncia de enfermagem. Por meio desses, busca-se avaliar o paciente por meio de
sinais e sintomas detectando alteraes.
Exame fsico
No paciente com suspeita de dengue deve-se investigar:
a- Sistema nervoso
b- Segmento da pele: colorao de pele e mucosas e manifestaes hemorrgicas
c-Sistema cardiopulmonar
d- Sinais de ICC
e- Segmento abdominal
f-Sistema musculoesqueltico
g-Sistema genito-urinrio e gastrointestinal
Entrevista
Deve-se investigar e registrar:
a- Data do incio e cronologia dos sintomas
b- Histrico epidemiolgico
c- Avaliar o estado hemodinmico
d- Sinais de choque e sinais de alarme
 301

e- Verificar presso arterial

f- Verificar temperatura corporal e peso
g- Realizar prova do lao
h- Investigar situaes que aumentam o risco de evoluo desfavorvel
i- Solicitar hemograma completo de acordo com o estadiamento clnico
j- Hidratao/Reposio volmica (ver anexo)
k- Registrar no pronturio e/ou ficha de atendimento as condutas prestadas de enfer-
magem

Estadiamento clnico
Todas as pessoas com suspeita de dengue devem receber o primeiro atendimento
na unidade que procurarem. Aps a avaliao e conduta inicial, mesmo que o paciente
seja encaminhado para outros servios de Sade, deve-se garantir o suporte de vida
adequado para encaminhamento e prestar orientaes quanto rede assistencial.

Assistncia de enfermagem
Condutas no Grupo A
a) Manter hidratao oral supervisionada com Soro de Reidratao Oral (SRO).
b) Reavaliar os pacientes durante a espera da consulta mdica para possvel reestadiamento.
c) Administrar medicamentos prescritos.
d) Orientar sobre os sinais e sintomas clssicos da dengue.
e) Orientar sobre a possibilidade de sangramento: petquias, epistaxe, hemorragia con-
juntival, gengivorragia, hematmese, hematria, melena ou enterorragia.
f) Orientar sobre a possibilidade da ocorrncia de sinais de alarme e/ou sinais de cho-
que e retorno imediato unidade de sade, caso esses surjam.
302

g) Orientar que a fase crtica da doena inicia na defervescncia da febre, podendo sur-
gir os sinais de alarme e/ou sinais de choque. Nesse caso, procurar a unidade de sade
imediatamente.
h) Agendar retorno para reavaliao clnica entre o terceiro e o sexto dia da doena
(fase crtica) ou a critrio mdico.
i) Orientar hidratao oral no domiclio.
j) Prescrever analgsico e antitrmico por via oral, se necessrio, conforme manual
Dengue: Diagnstico e Manejo Clnico adulto e criana (BRASIL, 2011b), alertando
para o risco da automedicao.
k) Orientar a contraindicao do uso de medicamentos anti-inflamatrios no hor-
monais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e frmacos com
potencial hemorrgico.
l) Orientar sobre a necessidade de repouso relativo.
m) Solicitar e agendar exames especficos, conforme situao epidemiolgica.
n) Confirmar o preenchimento do Carto de Acompanhamento do Paciente com Sus-
peita de Dengue.
o) Orientar sobre a limpeza e a eliminao domiciliar dos criadouros do Aedes aegypti.
p) Certificar-se do preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao (FNI) do caso
suspeito de dengue.
q) Providenciar visita domiciliar dos agentes comunitrios de Sade (ACS) para acom-
panhamento dos pacientes febris e seus familiares em seu territrio de abrangncia.
r) Registrar as condutas de enfermagem no pronturio e/ou ficha de atendimento e no
Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue.
As condutas para o Grupo A encontram-se descritas no fluxograma de classifica-
o e manejo do paciente com suspeita de dengue.
ATENO!
Os antiagregantes plaquetrios, como salicilatos e o clopidogrel, so contraindicados
e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos, assim
como os anticoagulantes (ex.: varfarina). Os pacientes com prescrio mdica de
uso contnuo desses frmacos devem ser agendados e/ou orientados para avaliao
mdica.

Condutas no Grupo B
ATENO!
Todos os pacientes classificados nesse grupo devero permanecer acomodados
emcadeira/poltrona/leito para observao, enquanto aguardam resultado do
hemogramae reavaliao clnica.
 303

a) Solicitar, agilizar e realizar a colheita de sangue para o hemograma; e, em crianas at

10 anos, sugere-se manter o acesso venoso permevel com soluo salina.
b) Administrar medicamentos prescritos.
c) Oferecer e manter hidratao oral supervisionada no mximo em quatro horas, en-
quanto aguarda o resultado dos exames, conforme fluxograma.
d) Verificar, no mnimo de 2 em 2 horas, a presso arterial em duas posies,tempera-
tura corporal e sinais de alarme, enquanto o paciente aguardaresultado do hematcrito.
e) Manter a observao sistemtica para deteco precoce dos sinais de alarme, pesqui-
sa de hemoconcentrao e resposta terapia de hidratao.
f) Reestadiar o paciente, de acordo com o resultado do hematcrito e avaliao clnica
(exame fsico), encaminhando-o para avaliao mdica.
g) Hematcrito normal:seguir as condutas para o Grupo A, agendando retorno dirio
at 48h aps a queda da febre ou imediatamente na presena de sinais de alarme para
reavaliao clnica e laboratorial.
h) Hematcrito aumentado em mais de 10% do valor basalou, na ausncia desse, de
acordo com os valores de referncia, continuar conduta do Grupo B.
i) Verificar sinais vitais (se possvel, a PA em duas posies) a cada duas horas.
j) Manter a hidratao oral supervisionada ou venosa conforme prescrio.
k) Solicitar e colher hematcrito ao final da hidratao.
l) Reestadiar o paciente, de acordo com o resultado do hematcrito e avaliao clnica
(exame fsico), encaminhando-o para avaliao mdica.
m) Hematcrito normal e paciente estvel:seguir as condutas para o Grupo A, orien-
tando retorno imediato na presena de sinais de alarme e/ou choque e agendando o
retorno dirio at 48 horas aps a queda da febre.
n) Hematcrito aumentado ou paciente com sinais de alarme e/ou choque:seguir con-
duta dos grupos C ou D.
o) Em caso de remoo do paciente, garantir a hidratao venosa em curso.
p) Certificar-se do preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao (FNI) do caso
suspeito de dengue.
q) Providenciar visita domiciliar dos ACS para acompanhamento dos pacientes febris
e seus familiares em seu territrio de abrangncia.
r) Registrar as condutas de enfermagem no pronturio e/ou ficha de atendimento e no
Carto de Acompanhamento do Paciente com suspeita de dengue.
ATENO!
Em caso de vmitos e recusa da ingesto do soro oral, recomenda-se a administrao
da hidratao venosa, conforme prescrio mdica.
304

Condutas no Grupo C
Todos os pacientes classificados nesse grupo devero permanecer internados por
no mnimo 48 horas.
a) Providenciar acesso venoso perifrico calibroso imediatamente, de preferncia na
fossa antecubital.
b) Providenciar a reposio volmica imediatamente (fase de expanso: 20 ml/kg/hora
em duas horas, conforme prescrio mdica).
c) Controlar rigorosamente o gotejamento da infuso venosa de 30 em 30 minutos.

ATENO!
A utilizao de instrumentos para o controle rigoroso do gotejamento da infuso
pode garantir o sucesso do tratamento institudo e prevenir complicaes.

d) Solicitar e colher hematcrito ao final da primeira fase de expanso.

e) Verificar glicemia capilar.

ATENO!
Se o resultado da glicemia estiver 60 mg/dl e o paciente consciente oferecer uma
fonte de glicose oral, comunicar ao mdico.

f) Investigar sangramento, hematoma, equimose e sufuso hemorrgica nos locais de

puno venosa, aplicando compressa fria, se necessrio.
g) Reavaliar o paciente de hora em hora (frequncia cardaca e respiratria, presso
arterial e perfuso perifrica), descrevendo sinais e sintomas clnicos e laboratoriais.
h) Instituir controle de diurese e densidade urinria de 2 em 2 horas.
i) Instituir balano hdrico.
j) Manter a segunda fase de expanso volmica (20 ml/kg/hora, conforme prescrio
mdica) at a avaliao clnica e resultado do hematcrito da primeira fase.
k) Solicitar e colher hematcrito ao final da segunda fase de expanso.
l) Repetir a fase de expanso volmica (20 ml/kg/hora, conforme prescrio mdica),
se no houver melhora clnica e do hematcrito.
m) Manter a terceira fase de expanso volmica (20 ml/kg/hora, conforme prescrio
mdica) at a avaliao clnica e resultado do hematcrito da segunda fase.
n) Solicitar e colher hematcrito ao final da terceira fase de expanso.
o) Reestadiar o paciente (descrever os sinais e sintomas clnicos e laboratoriais) no final
da terceira fase de expanso e encaminh-lo para avaliao mdica.
p) Iniciar a conduta do Grupo D se, aps as trs fases de expanso, no houver melhora
clnica e do hematcrito.
q) Iniciar a fase de manuteno prescrita, conforme o manual Dengue: diagnstico
 305

e manejo clnico adulto e criana (BRASIL, 2011b), caso haja melhora clnica e do
hematcrito.
r) Realizar glicemia capilar de 4 em 4 horas.
s) Manter a avaliao clnica do paciente de 2 em 2 horas, durante a infuso da primeira
fase de manuteno e aps, de 4 em 4 horas.
t) Agilizar a realizao de exames inespecficos obrigatrios e especficos.
u) Manter em repouso relativo ou absoluto de acordo com a situao clnica.
v) Solicitar ao paciente e/ou acompanhante que mantenha a Enfermagem informada
de novos sinais e sintomas.
w) Avaliar e registrar ocorrncia de sangramentos ativos (localizao e volume) e sinais
de choque.
x) Administrar medicamentos prescritos.
y)Registrar as condutas de Enfermagem na guia de encaminhamento, ficha de atendi-
mento e/ou pronturio.
z) Certificar-se do preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao (FNI) do caso
suspeito de dengue.
aa) Checar se o paciente preenche critrios de alta, conforme anexo.
ab) Orientar sobre o risco de infeco bacteriana ps-alta. Caso apresente, em at 72
horas, febre, desconforto respiratrio, alterao neurolgica e mal-estar geral, procurar
a unidade de sade imediatamente.

ATENO!
H necessidade de vigilncia contnua na presena de manifestaes hemorrgicas,
pois podem evoluir para hemorragia macia.

As condutas para o Grupo C encontram-se descritas no fluxograma de classifi-

cao e manejo do paciente com suspeita de dengue. Tendo em vista o dinamismo da
doena, manter monitoramento contnuo para reestadiamento do paciente, pois ele
pode evoluir para piora clnica rapidamente (Grupo D).
Condutas no Grupo D
Todos os pacientes classificados nesse grupo devem ser atendidos, inicialmente,
em qualquer nvel de complexidade sendo obrigatria a reposio volmica imediata,
inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia com leito de
terapia intensiva.
Observao: Na ausncia de mdico na unidade, estabelecer contato com o servio de
Sade para conduo do caso.
a) Providenciar rapidamente dois acessos venosos perifricos calibrosos, preferencial-
mente nas veias antecubitais.
b) Realizar observao sistemtica nos locais de puno venosa quanto ao sangramen-
306

to, ao descolamento da fixao, infiltrao, s sufuses hemorrgicas e obstruo

do cateter.

ATENO!
Na impossibilidade do acesso venoso perifrico ou no tratamento do choque
descompensado, recomendam-se a utilizao da via intrassea e/ou cateter venoso
central de insero perifrica (PICC) por profissional habilitado.

c) Providenciar a reposio volmica com soluo salina isotnica imediatamente (fase

de expanso: 20 ml/kg/hora em at 20 minutos, conforme prescrio mdica).
d) Na ausncia de melhora clnica e, conforme prescrio mdica, repetir a fase de ex-
panso em at trs vezes com controle rigoroso do gotejamento das infuses.
e) Solicitar e colher hematcrito, aps duas horas do incio da fase de expanso.
f) Iniciar oxigenioterapia em todas as situaes de choque (mscara, CPAP, cateter na-
sal, ventilao no invasiva), definindo a escolha em funo da tolerncia e da gravi-
dade.
g) Monitorar a saturao de oxignio, por meio de oximetria de pulso, acompanhando
parmetro mnimo em 96%.
h)Providenciar material e equipamento para ventilao artificial em funo da gravi-
dade do paciente.
i) Realizar a aspirao de secrees oronasofarngeas e traqueais, se necessrio, obser-
vando sinais de sangramento.
j) Agilizar a realizao de exames complementares e obrigatrios.
k) Instituir balano hdrico de 30 em 30 minutos.
l) Reavaliar clinicamente a cada 15 minutos e registrar: nvel de conscincia; frequ-
ncia, ritmo e amplitude cardaca (monitorizao); frequncia, ritmo e amplitude da
respirao; perfuso perifrica; PO2 (oximetria de pulso); presso arterial e diurese
(volume, colorao).
m) Aumentar a vigilncia para pacientes que apresentem insuficincia cardaca, insu-
ficincia renal e hemofilia, bem como os que fazem uso de medicaes como antia-
gregantes plaquetrios e anticoagulantes. Esses pacientes evoluem rapidamente para
maior gravidade e/ou bito.
n) Observar e registrar sinais de descompensao de doenas crnicas.
o) Avaliar hemograma detectando precocemente hemoconcentrao, plaquetopenia,
tempo de ativao da protrombina (TAP), tempo de ativao parcial da tromboplastina
(TTPA).
p)Hematcrito em ascenso e choque aps hidratao adequada: instalar expansores
plasmticos (albumina e/ou coloides sintticos), conforme prescrio mdica.
q) Hematcrito em queda e paciente em choque:
 307

Suspeitar e inspecionar presena de hemorragias e sinais de hipovolemia (alterao

do nvel de conscincia, hipotenso arterial, taquicardia, oligria ou anria).
Investigar sinais clnicos que evidenciem a presena de coagulao vascular dissemi-
nada (CIVD).

ATENO!
O uso de concentrado de plaquetas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia
menor de 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central
ou de locais de risco como sangramentos do trato gastrointestinal (hematmese e
enterorragia) e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/mm3, na presena de
sangramentos ativos importantes.

r) Hematcrito em queda, paciente instvel e sem sangramentos:investigar sinais que

evidenciem hiper-hidratao e insuficincia cardaca congestiva.
s) Hematcrito em queda, paciente estvel e sem sangramentos:sinaliza melhora clni-
ca, iniciar conduta do Grupo C, conforme prescrio mdica.
t) Reavaliar o paciente aps a estabilizao do choque, de hora em hora: nvel de cons-
cincia, sinais vitais, perfuso perifrica, controle de diurese, balano hdrico, sangra-
mentos, edema, dor e sinais de alarme.
u)Administrar medicao, conforme prescrio mdica: inotrpicos (dopamina, do
butamina, milrinona), diurticos, outros medicamentos e hemoterapia.
v) Utilizar a tcnica em Z com aplicao prvia de gelo no local da puno, em caso
de administrao de medicamentos por via intramuscular.
w) Aplicar gelo no local da puno antes da administrao de medicamentos por via
subcutnea (ex.: insulina).
x) Registrar as condutas de Enfermagem na guia de encaminhamento, ficha de atendi-
mento e/ou pronturio.
y) Certificar-se do preenchimento da Ficha de Notificao e Investigao (FNI) do caso
suspeito de dengue.

ATENO!
Notificar/investigar todos os bitos suspeitos de dengue, em at 24 horas. Nas
unidades de sade em que ocorreram bitos, atentarem para o preenchimento do
Protocolo de Investigao de bitos.

z) Realizar a comunicao teraputica com paciente e famlia/acompanhante.

308

ATENO!
Pacientes dos grupos C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado
e derrames cavitrios pela perda capilar, o que no significa, a princpio, hiper-
hidratao e que pode aumentar aps hidratao satisfatria. O acompanhamento
da reposio volmica feito pelo hematcrito, diurese e sinais vitais.

Vigilncia epidemiolgica
A notificao oportuna dos casos medida essencial para que a vigilncia seja
capaz de acompanhar o padro de transmisso da doena na rea e a curva endmi-
ca. A rpida coleta de informaes nas unidades de sade e a qualidade desses dados
so essenciais para o desencadeamento oportuno de aes de controle e preveno no
nvel local. Dessa forma, so fundamentais a boa comunicao entre as equipes dessas
unidades, a vigilncia epidemiolgica e a entomolgica, considerando a rpida disse-
minao da doena.

Assistncia de Enfermagem na Vigilncia Epidemiolgica

Notificar todo caso suspeito e enviar informao, conforme fluxo estabelecido.

Orientar a identificao de casos suspeitos de dengue ao ACS e ACE e o procedimen-

to de notificao imediata.
Orientar a colheita de material para sorologia a partir do sexto dia, aps o incio dos
sintomas e encaminhar ao laboratrio de referncia.
Realizar o monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epide-
 309

miolgica municipal.
Investigar o caso para detectar o local provvel de infeco.
Encerrar oportunamente a investigao dos casos notificados (at 60 dias aps a data
de notificao).
Analisar semanalmente os dados de sua rea, acompanhando a tendncia dos casos e
verificando as variaes entre as semanas epidemiolgicas.
Participar da investigao dos bitos suspeitos de dengue.
Consolidar os dados do territrio e produzir boletins mensais, disponibilizando in-
formaes para as unidades de sade e usurios.
Capacitar as equipes das unidades de sade em vigilncia epidemiolgica.
Mapear diariamente as notificaes de sua rea de abrangncia e as principais si-
tuaes de risco de seu territrio, como os principais pontos de criadouros e pontos
estratgicos (floriculturas, borracharias, bicicletarias), bem como os principais tipos de
depsitos encontrados.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Dengue:manual de enfermagem / Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade;Secretaria de Ateno Sade. 2. ed. Braslia: Mi-
nistrio da Sade, 2013.
Nota tcnica n 01/2014- GVEDT/SUVISA/SES-GO _ COORDENAO DE DEN-
GUE. http://www.sgc.goias.gov.br/upload/links/arq_574_BoletimASemanalASE19.pdf
310

Fluxograma
 311

15 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO HIPERTENSO
Adacy Macedo Rocha1
Dalma Alves Pereira2
Kristina De Freitas Fernandes Santos3
Magna Maria De Carvalho4

Introduo
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma doena multicausal, multifatorial,
caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial. Representa o
principal fator de risco cardiovascular. Sua preveno e controle exigem diferentes
abordagens multiprofissionais para o enfrentamento da doena e dos fatores de risco,
como os hbitos alimentares inadequados, a obesidade, o sedentarismo, o tabagismo, o
uso excessivo de bebidas alcolicas, o estresse e outros, objetivando alcanar mudana
de comportamento, estilo de vida e aquisio de hbitos saudveis.
A HAS uma doena crnica, assintomtica, com alta de prevalncia e baixas
taxas de controle e adeso, alm de uma elevada carga de morbimortalidade. No Brasil,
estima-se em torno de 30% a prevalncia de hipertenso em adulto, sendo considerada
um dos principais fatores de risco modificveis e um dos mais importantes problemas
de sade pblica.
Define-se como Hipertenso Arterial Sistmica, uma presso arterial sistlica
maior ou igual a 140 mmHg e/ou uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90
mmHg, em indivduos adultos que no esto em uso de medicao anti-hipertensiva
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2010).
Sabe-se que a atuao da equipe multiprofissional tem a vantagem de proporcionar
aes diferenciadas, tais como: viso multidisciplinar do indivduo, padronizao
do atendimento, troca de informaes e conhecimentos, e com isso conseguir maior
adeso dos pacientes hipertensos e melhores resultados no tratamento.
Diante das caractersticas da doena, a atuao da equipe multiprofissional
no tratamento e controle da mesma tem como vantagem a atuao do enfermeiro
na ateno HAS; por sua viso e prtica global das propostas de tratamento no
medicamentoso e medicamentoso, pela sua atuao na abordagem individual e
coletiva que, comprovadamente, tem alcanado resultados mais consistentes, alm de

Enfermeira, especialista, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

1

Enfermeira, mestre, Hospital das Clnicas, Universidade Federal de Gois

2

Enfermeira, especialista, Pontifcia Universidade Catlica de Gois

3

Enfermeira, mestre, Secretaria de Estado de Sade de Gois

4
312

sua participao em praticamente todos os momentos do contato dos pacientes com a

unidade.
importante ressaltar que a assistncia de enfermagem para o acompanhamento
da pessoa com diagnstico de HAS pode ser realizada por meio da aplicao da
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), objetivando a educao em
sade para o autocuidado, ampliando o escopo do diagnstico e do planejamento
para alm da equipe de enfermagem, envolvendo a equipe multiprofissional nas aes
desenvolvidas. (Resoluo do Cofen n 358/15, de outubro de 2009).
O objetivo deste protocolo subsidiar a conduta do profissional enfermeiro,
que atua na ateno bsica, atualizando conhecimentos e estratgias, oferecendo uma
abordagem integral do cuidado populao hipertensa usuria do sistema nico de
sade. Este protocolo segue orientaes dos Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio
da Sade/Sistema nico de Sade e, embasados nas leis, decretos e resolues da
legislao do exerccio profissional da enfermagem, conforme Coren-GO e Cofen.

Preveno Primria Rastreamento de Casos/Busca Ativa

Considerando as caractersticas da HAS, orienta-se a intensificao de atividades
de captao dos casos de demanda espontnea, dos eventos, campanhas e aes de
sensibilizao da populao. Essas aes de rastreamento produziro busca ativa
dos casos, (preferencialmente na ateno bsica) com valores pressricos alterados,
sequenciando o diagnstico precoce. Outra ao preponderante o envolvimento
e fortalecimento de parcerias no governamentais, civis e empresrias para o
enfrentamento, controle e monitoramento da HAS.

Figura 1. Fluxograma de Busca Ativa na Ateno Primria

 313

Acolhimentos/ Classificao de Enfermagem- Triagem nos servios de urgn-

cia e emergncia hipertensivas
So atendimentos realizados, preferencialmente, pelo enfermeiro ou pelos
profissionais de enfermagem em um formulrio prprio para triagem de pessoas
que procuram o servio da Unidade na Ateno Ambulatorial e/ou na Urgncia/
Emergncia.

Assistncia de Enfermagem nas Crises Hipertensivas (Urgncias e Emergn-

cias Hipertensivas)
A crise hipertensiva uma elevao abrupta e sintomtica da presso arterial
com risco de deteriorao aguda de rgos-alvo (rim, crebro, corao, retina e vasos
sanguneos), podendo envolver risco de morte (Rosa et al, 2003, Praxedes e Santelo,
2006). Geralmente, a PA diastlica est acima de 120 mmhg, contudo a situao clnica
mais importante do que os valores propriamente ditos, as quais podem desencadear
uma situao de urgncia ou emergncia clnica.
As crises hipertensivas podem ter origem na hipertenso arterial no controlada
ou em outras situaes, a exemplo de pr e ps-operatrios.
A urgncia hipertensiva tem como caracterstica o aumento da PA que no
representa risco imediato de vida e nem dano agudo a rgos-alvo, e o controle da PA
poder ser feito com a reduo gradual em 24 horas.
Nas urgncias, o aumento da presso arterial est relacionado a sintomas como
cefaleia, vertigem, agitao psicomotora, arritmias e epistaxe sem sinais agudos de
leses em rgos-alvo ou risco eminente de vida.
A emergncia hipertensiva a situao caracterizada por PA marcadamente
elevada com leso de rgos-alvo requerendo internao, geralmente em unidades de
terapia intensiva e uso de medicao intravenosa.
Nas emergncias, alm do risco imediato vida, o aumento da presso promove
a presena de sinais de deteriorao em rgos-alvo, manifestada por sinais de dficit
neurolgico, dispneia, dor no peito, sinais progressivos de insuficincia renal, dentre
outros, a depender do rgo-alvo afetado.
A assistncia de enfermagem nas crises hipertensivas consiste em obter a histria
do paciente, fazer exame fsico, executar o tratamento prescrito, aconselhar e ensinar
a manuteno da sade ao paciente, quando possvel, e familia e orientar a equipe de
enfermagem para uma continuidade de tratamento e medidas vitais.
A chamada pseudocrise hipertensiva uma situao que no se enquadra na
classificao tradicional de urgncia e emergncia hipertensivas, porm ocorre com
uma frequncia muito maior em servios de Ateno Bsica. Geralmente, apresenta-se
como uma medida de PA elevada, associada a queixas vagas de cefaleia ou sintomas
314

e sinais de ansiedade, sem sinais de comprometimento de rgo-alvo. O tratamento,

nesses casos, deve ser dirigido causa da elevao arterial, como o uso de analgsicos
na presena de cefaleia, de modo a evitar o risco de hipotenso e isquemia cerebral ou
miocrdica. Muitas vezes, pode refletir a no adeso ao tratamento anti-hipertensivo
ou uso de doses insuficientes (Brasil, 2012). A pseudo crise hipertensiva oferece uma
oportunidade para reforar as medidas no medicamentosas e/ou otimizar o tratamento
medicamentoso.
Cabe ao enfermeiro distinguir as duas situaes para os devidos encaminhamentos
em tempo oportuno. Em ambas as situaes, o paciente deve ser encaminhado
consulta mdica para avaliao.

Medida da presso arterial

Para esse procedimento, alguns cuidados so importantes como: tipo do
equipamento/ calibragem, preparo apropriado do paciente, uso da tcnica padronizada.
Tipo do equipamento/calibragem
A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indireto com uso do
esfigmomanmetro coluna de mercrio e/ou aneroide e com a tcnica oscilomtrica
pelos semiautomticos digitais de brao, todos validados por protocolos e calibrados
por rgos de rede brasileira responsvel (INMETRO).
Preparo do paciente
1. Explicar o procedimento ao paciente.
2. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo com temperatura
agradvel.
3. Deve ser orientado a no conversar durante a medida, e possveis dvidas devem
ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
4. Certificar-se de que o paciente NO:
Est com a bexiga cheia,
Praticou exerccios fsicos nos ltimos 30 minutos,
Ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes do
procedimento,
Fumou nos 30 minutos anteriores.
5. O paciente deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no
cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao do paciente deve estar na altura
do corao, livres de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o
cotovelo ligeiramente fletido.
Para a medida propriamente
1. Obter a circunferncia do brao (aproximadamente no meio). Aps a medida,
selecionar o manguito o manguito de tamanho adequado ao brao do paciente.
 315

2. Localizar a artria radial para palpao (lado externo do antebrao).

3. Colocar o manguito sem deixar folga, cerca de 2 a3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial.
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial.
5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou diafragma do
estetoscpio sem compresso excessiva.
6. Inflar rapidamente o manguito at ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nvel estimado
da presso sistlica, obtida pela palpao.
7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo), evitando
congesto venosa e desconforto para o paciente.
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff)
que em geral fraco, seguida de batimentos regulares e, aps aumentar ligeiramente a
velocidade de deflao.
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff)
exceto em condies especiais.
10. Auscultar at cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder a deflao rpida e completa.
11. Se o batimento persistir at o nvel zero, determinar a presso diastlica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/ diastlica/
zero
12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida.
13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o paciente.
14. Anotar os valores exatos sem arredondamento, especificando qual brao a presso
foi medida.

Quadro 1. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao

em crianas e adultos
Denominao do manguito Circunferncia do Bolsa de borracha (cm)
brao (cm)

Recm-nascido 10 Largura Cumprimento

Criana 1115 4 8
Infantil 1622 6 12
Adulto Pequeno 2026 9 18
Adulto 2734 10 17
Adulto grande 3545 12 23

(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2010)

316

Quadro 2.Classificao da Presso Arterial (> 18 anos)

Classificao Classificao Presso
Presso Sistlica diastlica
(mmhg) (mmhg)
tima < 120 < 80
Normal < 130 <85
Limtrofe ou 130-139 80-89
Pr-hipertenso ou presso normal alta
Hipertenso estgio 1 140-159 90-99
Hipertenso estgio 2 160 -179 100-109
Hipertenso estgio 3 180 110
Hipertenso sistlica isolada 140 < 90
* O efeito do avental branco (EAB) a diferena de presso obtida entre a medida
registrada no consultrio e fora dele a 20mmHg na presso sistlica e 10mmHg na
diastlica - (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2010).

Quadro 3. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes

Classificao Percentil* para PAS e Frequncia de medida da Presso
PAD Arterial
PA < percentil 90 Reavaliar na prxima consulta mdica
Normal
agendada
PA entre percentis 90 a 95
ou se PA exceder 120/80
Limtrofe Reavaliar em 6 meses
mmHg sempre < percentil
90 at < percentil 95
Paciente assintomtico: reavaliar
em 1 a 2 semanas; se hipertenso
Hipertenso Percentil 95 a 99 mais 5 confirmada encaminhar para
Estgio 1 mmHg avaliao diagnstica.
Paciente sintomtico: encaminhar
para avaliao diagnstica
Encaminhar para avaliao diagnstica
Hipertenso
PA > Percentil 99 mais 5 em ambulatrio ou consultrio e PA
Estgio 2
mmHg normal em ambientes norelacionados
prtica clnica
Hipertenso do
PA > Percentil 95 ---
avental branco
* Para idade, sexo e percentil de estatura. - (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso
Arterial, 2010).
 317

Figura 2. Fluxograma de rastreamento e diagnstico de HAS

Fonte: Caderno de Ateno Bsica N 37/ MS, 2013.

Consulta de enfermagem
A consulta de enfermagem para o acompanhamento da pessoa com diagnstico
de HAS pode ser realizada por meio da aplicao da Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem (SAE) e possui seis etapas interrelacionadas entre si, objetivando a
educao em Sade para o autocuidado.
Essas etapas so: histrico, exame fsico,diagnstico das necessidades de
cuidado da pessoa, planejamento da assistncia (incluindo a prescrio de cuidados
318

e um plano teraputico construdo com a pessoa), implementao da assistncia e

avaliao do processo de cuidado (inclui a avaliao contnua e conjunta com a pessoa
e com a famlia em relao aos resultados do tratamento e do desenvolvimento ao longo
do processo de apoio ao autocuidado) (Caderno de Ateno Bsica N 37/ MS, 2013).

Histria clnica
Identificao: nome, endereo, sexo, idade, raa/cor, escolaridade, nome da me e
pai, nacionalidade, naturalidade, estado civil, e condio socioeconmica (ocupao,
estrutura familiar, condies de moradia, bens de consumo).
Histria atual: durao conhecida da hipertenso arterial e nveis de presso; adeso
e reaes adversas aos tratamentos prvios.
Queixas atuais: sinais e sintomas sugestivos de leso em rgo-alvo: tontura, cefaleia,
alteraes visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesias e edema e leses de
membros inferiores.
Presena de leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares (DCV): doenas
cardacas, hipertrofia de ventrculo esquerdo; angina ou infarto prvio do miocrdio;
revascularizao miocrdica prvia; insuficincia cardaca. Episdio isqumico
ou acidente vascular enceflico. Nefropatia. Doena vascular arterial perifrica.
Retinopatia hipertensiva, Gota, Doena arterial coronria.
Hbitos de vida: incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, cafena, alimentao,
sono e repouso, atividade fsica, higiene e funes fisiolgicas.
Consumo de medicamentos que podem elevar a presso arterial ou interferir em
seu tratamento (corticosteroides, anti-inflamatrios, anorexgenos, antidepressivos,
hormnios).
Consumo de drogas lcitas e ilcitas.
Investigao fatores de risco: Diabetes Mellitus, Dislipidemia, Tabagismo, Sobrepeso
e Obesidade, Sedentarismo, Perda de peso, caractersticas do sono, funo sexual,
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, mulheres ps-menopausa, raa, idade e gnero.
Histria familiar: Acidente Vascular Enceflico, Doena Arterial Coronariana
prematura (homens <55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de
familiares prximos.
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso,
ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade.

Exame fsico
Medidas antropomtricas - Peso, altura, IMC, circunferncia abdominal.
Inspeo: fcies, sinais sugestivos de hipertenso secundria; avaliao das
extremidades e edemas.
Pele (integridade, turgor, colorao e manchas).
 319

Cavidade oral (dentes, prtese, queixas, dores, desconfortos, data do ltimo exame
odontolgico).
Trax e abdmen.
Membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e leses;
articulaes (capacidade de flexo, extenso, limitaes de mobilidade, edemas); ps
(bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas).
Alteraes de viso.

Confirmao da elevao da presso arterial e frequncia cardaca

Realizar duas medidas de PA, separadas por, pelo menos, 2 minutos, com paciente
em posio sentada. A verificao da presso arterial, em ambos os membros superiores
e em pacientes com suspeita de hipotenso postural (queda de PAS _20 mmHg e PAD _
10 mmHg) e/ou idosos, recomenda-se, tambm, nas posies deitada (supina)e em p
(ortosttica). Observar a variao da sndrome do jaleco branco.
Pulso radial e carotdeo (verificar).

Diagnsticos das necessidades de cuidado

a interpretao, estratificao de risco para as doenas cardiovasculares,
concluses quanto s necessidades, problemas e preocupaes da pessoa para direcionar
o plano assistencial. Para essa estratificao de risco cardiovascular, recomenda-se a
utilizao do escore de Framingham, que tem como objetivo estimar o risco de cada
indivduo sofrer uma doena arterial coronariana nos prximos dez anos. O clculo ser
realizado quando o usurio apresentar mais de um fator de risco, baixo/intermedirio,
de acordo com o quadro abaixo. (Caderno de Ateno Bsica N 37/ MS, 2013).

Quadro 4. Achados do exame clnico e anamnese indicativosde Risco Para Doenas

Cardiovascular(DCV)
BAIXO RISCO/ INTERMEDIRIO ALTO RISCO
Tabagismo Acidente vascular cerebral (AVC) prvio
Hipertenso Infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio
Obesidade Ataque isqumico transitrio (AIT)
Sedentarismo Hipertrofia de Ventrculo esquerdo (HVE)
Sexo masculino Nefropatia
Histrico familiar de evento Retinopatia
cardiovascular prematuro (homens < Aneurisma de aorta abdominal
55 anos e mulheres < 65 anos) Estenose de cartida sintomtica
Idade > 65 anos Diabetes mellitus
Fonte: Brasil,2010.
320

Planejamento da assistncia
So estratgias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados
nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa com HAS, pois o
ponto mais importante no tratamento o processo de educao em sade e o vnculo
com a equipe.
Pontos importantes no planejamento da assistncia:
1. A doena e o processo de envelhecimento.
2. Motivao para modificar hbitos de vida no saudveis
3. Percepo de presena de complicaes.
4. Os medicamentos em uso (indicao, doses, horrios, efeitos desejados e colaterais).
5. Solicitao e avaliar dos exames previstos no protocolo assistencial local.

Hemograma
Sdio cido rico
Urina (bioqumica e sedimento)
Glicemia de jejum Ureia
Creatinina srica
Lipidograma total Eletrocardiograma
Potssio srico

Implementao da assistncia
A implementao dos cuidados dever ocorrer de acordo com as necessidades e
grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adeso e motivao para o autocuidado,
em cada consulta.

Tratamento da HAS
O tratamento da HAS pode ser no medicamentoso e medicamentoso e inclui
as seguintes estratgias: educao em sade, modificaes dos hbitos de vida,
envolvimento do indivduo no processo teraputico e, quando necessrio, tratamento
medicamentoso, conforme preconizados pelos protocolos estabelecidos.
Tratamento no medicamentoso
O paciente deve ser continuamente estimulado a:
Manuteno do peso adequado:estabelecer um controle do pesoda Obesidade/
Sobrepeso, mantendo metas para o paciente alcanar valores ideais indicados,
observando cada caso. A relao entre aumento de peso e presso arterial (PA) est
diretamente relacionada, sendo observada em adultos e adolescentes. Perdas de peso
e da circunferncia abdominal correlacionam-se com redues da PA e melhora do
perfil metablico (glicemia, perfil lipdicos). Assim, as metas antropomtricas a serem
alcanadas so o ndice de massa corporal (IMC) menor que 25 kg/m2 e a circunferncia
abdominal <102 cm para os homens e < 88 para as mulheres. (IMC = P/A),pois P=
peso em quilos e A= altura em metros.
 321

Quadro 5.Magnitude de risco para doenas cardiovasculares a partir dos valores de

ndice de massa corporal
NDICE DE MASSA CLASSIFICAO
MAGNITUDE DO RISCO
CORPORAL (KG/M)
Peso saudvel 18 a 24,9 ----
Risco moderado 25 a 29,9 Pr-obesidade
Risco alto 30 a 34,9 Obesidade grau I
Risco muito alto 35 a 39,9 Obesidade grau II
Risco extremo 40 Obesidade grau III

Quadro 6.Risco de complicaes metablicas associadas obesidade em funo da

medida da cintura, por sexo
SEXO RISCO AUMENTADO RISCO MUITO AUMENTADO
Homens 94 cm 102 cm
Mulheres 80 cm 88 cm
Fonte: WHO, 1997
Obs: A determinao da circunferncia da cintura se d pela medida no ponto mdio
entre o rebordo costal e crista ilaca, indicando a distribuio de gordura corporal.

Plano alimentar saudvel

O sucesso do tratamento depende fundamentalmente de mudana comportamental
e da adeso a um plano alimentar saudvel que inclui orientaes teis no dia a dia do
paciente. Devem-se valorizar as exigncias de uma alimentao saudvel, o controle do
peso corporal, as preferncias pessoais e o poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.
Mastigar demoradamente os alimentos.
No comer quando estiver agitado, nervoso.
Manter horrio padronizado para alimentao (no beliscar entre as refeies).
No comer alimentos muito quentes ou muito frios.
Evitar longos perodos de jejum, fazendo fracionamento alimentar de at 8 vezes.
Variar os alimentos e as preparaes para evitar a monotonia.
Preferir alimentos pouco energticos (os mais energticos so aqueles gordurosos,
as massas, bebidas alcolicas, refrigerantes e o acar).
Preferir alimentos crus, assados, grelhados ou refogados.
Aumentar a ingesto de alimentos ricos em fibras uma vez que essas contribuem
para maior saciedade e, consequentemente, menor ingesto calrica.
Tomar cuidado com uso de adoantes artificiais, pois so compostos por sdio em
boa parte das vezes.
322

Aumentar a ingesto de lquido -o mnimo de dois litros/dia (gua, sucos, chs).

Reduo do consumo de sal

Apesar das diferenas individuais de sensibilidade, mesmo modestas redues na
quantidade de sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA. Tais evidncias reforam
a necessidade de orientao tanto aos hipertensos quanto s demais pessoas sobre os
benefcios da reduo de sdio na dieta. A necessidade diria de sdio para os seres
humanos a contida em 5 g de cloreto de sdio ou sal de cozinha, o equivalente a uma
colher rasa de ch/dia/pessoa.
Recomendaes importantes:
Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa.
Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos
como salsicha, linguia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e
salgados de pacote, fast food.
Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e
cebolinha, ao invs de similares industrializado.

Consumo de fibras
As fibras so classificadas em solveis e insolveis. As fibras insolveis so
representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (gros) e lignina (hortalias). A
recomendao de ingesto de fibra alimentar total para adultos de 20 a 30 g/dia,
sendo 5 a10 g, solveis.
No tratamento de pacientes portadores de HA, sugere-se o incentivo do consumo
de alimentos que sejam fonte de fibras solveis e seus alimentos-fonte devem ser
consumidos, preferencialmente, no incio das refeies.
Incluir, pelo menos, cinco pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar
dirio, procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana.
Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e
produtos lcteos, de preferncia, desnatado.
 323

Quadro7. Fontes alimentares de fibra

FIBRAS DA DIETA
TIPO SOLVEIS
Funes 99 Retardam o esvaziamento
gstrico
99 Retardam absoro de glicose
99 Reduzem reabsoro do
colesterol
Fontes 99 Frutas (mamo, ma, laranja)
99 Leguminosas (feijo, ervilha,
soja)
99 Flocos de aveia
99 Legumes (cenoura crua)
Fonte: PEIXOTO, 1998.
INSOLVEIS
99 Aumentam volume fecal
99 Retardam absoro de glicose
99 Parecem reduzir a reabsoro de
colesterol
99 Cereais integrais (trigo, farelo de
trigo, farelo de aveia)
99 Gros (feijo, ervilha, soja)
99 Hortalias (folhosos em geral)
99 Frutas ingeridas com casca

Gorduras saturadas e insaturadas

Optar por alimentos com reduzido teor de gordura, preferencialmente, do tipo
mono ou poli-insaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco;
As principais fontes dietticas de cidos graxos monoinsaturados (oleico) so
leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas,
nozes, amndoas).

Baixo consumo de bebidas alcolicas

H associao entre a ingesto de lcool e as alteraes de PA dependentes da
quantidade ingerida. Claramente, uma quantidade maior de etanol eleva a PA e est
associada s maiores morbidade e mortalidade cardiovasculares. Recomenda-se limitar
a ingesto de bebida alcolica a, no mximo, 30g de etanol ao dia, para homens e 15g
para as mulheres, preferencialmente, com as refeies.
Volume de 30 g de etanol equivale ao volume aproximado de: Cerveja = 625 ml ou
2 latas (350) ou1 garrafa (650ml) /Vinho= 312,5 ml ou 2 taas de 150 ml ou1 taa de
300 ml /Usque, vodca, aguardente = 93,7 ml ou 2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml.
*Recomendaes importantes:
sempre oportuno ressaltar que o lcool atenua os efeitos dos frmacos anti-
hipertensivos, alm do fato de que os nveis superiores a esse implicam no aumento de
doenas cardiovasculares, AVC e hipertenso arterial, alm da dependncia e fatores
sociais.
324

Prtica regular de atividade fsica

Pacientes hipertensos devem iniciar atividade fsica regular, pois alm de
diminuir a presso arterial, o exerccio pode reduzir, consideravelmente, o risco de
doena arterial coronria e de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade geral,
facilitando ainda o controle do peso. A recomendao da atividade fsica baseia-se
em parmetros de frequncia, durao, intensidade e modo de realizao. Portanto, a
atividade fsica deve ser:
Realizada por pelo menos 30 minutos, de intensidade moderada, na maior parte
dos dias da semana (5), de forma contnua ou acumulada. O efeito da atividade de
intensidade moderada pode ser de forma acumulada sendo que os 30 minutos podem
ser realizados em uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (por exemplo:
manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite).
A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar
a atividade fsica nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar
atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte
ativo nas funes dirias que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente
a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana).
Atividades aerbicas: natao, caminhada, corrida, ciclismo, dana e outros.
De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada
mantendo-se a conversao. Ex: uma caminhada com o passo acelerado, com a
percepo do aumento da frequncia cardaca e da frequncia respiratria, sem
impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outras palavras, a atividade
no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa.
*Recomendaes importantes em benefcios observados com atividade fsica
regular:
Fortalece o corao
Ajuda a perda de peso
Ajuda a controlar a presso arterial
Contribui com a Queda dos valores do colesterol, triglicerdeos e nveis
glicmicos e suas complicaes
Melhora o funcionamento intestinal
Melhora a aparecia e a disposio para o trabalho
Melhora o estresse, cansao, irritabilidade e nervosismo
Melhora a qualidade do sono

Suspenso do hbito de fumar

O tabagismo considerao um dos principais fatores de risco modificveis para
doenas graves, incapacitantes e fatais, incluindo as cardiovasculares.
 325

O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados

e profundidade da inalao. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser
repetidamente estimulados a abandonar esse hbito, por meio de aconselhamento e
medidas teraputicas de suporte especficas.
O Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) preconizado pelo
INCA/Ministrio da Sade responsvel pelas aes de controle do tabagismo e envolve
4 aes bsicas:
Ambientes Livre do Tabaco Instituio das leis federal, estadual e municipal de
aes normativas de controle e proibies de fumar em ambientes fechados e coletivos.
Atividades Educativas de Sensibilizao e Conscientizao Realizao de
campanhas, seminrios, cursos, capacitaes e comemoraes das datas pontuais
(31/05 - Dia Mundial Sem tabaco e 29/08 - Dia Nacional de Combate ao Fumo).
Abordagem Mnima ao Fumante - Abordagem individual aos fumantes, realizada por
todo e qualquer profissional da sade, durante as consultas de rotina.
Abordagem Intensiva ao Fumante - Abordagem em grupo aos fumantes, realizada
por profissionais de sade capacitados no Programa. uma proposta de assistncia
estruturada, seletiva, que visa tornar o indivduo agente de mudana de seu prprio
comportamento. Grupo teraputico educativo, fechado, com apoio medicamentoso e
durao de 6 meses ou mais.
As atribuies do enfermeiro(a) envolvem a realizao das consultas de
enfermagem, conforme Protocolo Clnico ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo PNCT ou definidas localmente.
Durante as consultas, devem-se realizar orientaes ao tabagista:
Identificar os pacientes fumantes.
Avaliar o graude dependncia nicotina e o grau de motivaopara a cessao do
tabagismo.
Relatar os riscos para a prpria sade e para a sade dosque convivem com o
fumante.
Relatar os benefcios ao parar de fumar.
Oferecer apoio e acompanhamento.
Recomendaes importantes:
Abordar o fumante sem agressividade ou preconceito
Ter uma postura acolhedora
Dirigir a interveno aos fatores que tornam a cessao de fumar relevante para o
paciente
Deve trabalhar em equipe integrando reas do conhecimento profissional para
valorizar os diversos saberes e prticas, na perspectiva de uma abordagem integral e
resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito.
326

Controle do estresse psicossocial

Fatores psicossociais, econmicos e educacionais e o estresse emocional
participam do desencadeamento e da manuteno da HAS, podendo funcionar como
barreiras para a adeso ao tratamento e mudana de hbito. Diferentes tcnicas de
controle do estresse tm sido avaliadas, apesar de resultados ainda conflitantes, porm
alguma tcnica, associada aos apoios psicoterpicos, pode ajudar bastante.
Recomendaes importantes:
Atividade fsica regular.
Meditao, musicoterapia, biofeedback, ioga.
Interao profissional/paciente/de forma sistematizada e bem estruturada na rotina
do servio.
Estabelecer um envolvimento e vnculo com a famlia com respeito, confiabilidade
para melhor adeso.
Tcnicas de grupo conduzidas pela equipe multiprofissional.
Propiciar um ambiente acolhedor durante a abordagem ao paciente.
Orientar o paciente a organizar suas atividades e seu tempo, aceitar seus limites,
procurar se divertir, fazer alguma coisa que o deixe feliz, como ir ao cinema, ler um
livro, visitar um amigo, descansar alguns minutos durante os dias para evitar o estresse.

Educao em sade/grupos
Segundo a OPAS (2003) nos pases em desenvolvimento, a adeso aos tratamentos
de longa durao de 20%, levando a estatsticas negativas na rea da sade, com
encargos muito elevados para a sociedade, governo e familiares.
A educao em sade que faz parte tanto da promoo da sade, como do
tratamento da HAS, uma importante estratgia de controle da epidemia das doenas
crnicas/HAS. A educao tem como finalidade influenciar o paciente para obteno
de mudanas de comportamento e a manuteno de hbitos de vida saudveis. Os
objetivos se relacionam a:
Despertar os profissionais de sade para flexibilizao dos saberes e prticas de
sade.
Ajudar o paciente a entender, conhecer e aceitar as doenas.
Conhecer e reconhecer comportamentos de risco.
Incentivar a participao do paciente nas decises do tratamento e do diagnstico.
Negociar e cumprir as metas e propostas de tratamento estabelecidas.
Enfrentar problemas de manuteno do tratamento.
Procurar reforar o modelo de conhecimento: Reforo-Recompensa (resultado ou
realizao).
O grau de conhecimento do indivduo sobre seu problema reflete um
comprometimento efetivo com o autocuidado e maior chance de sucesso. H um
 327

consenso em que os programas que consideram aspectos culturais e idade das pessoas
tm melhores resultados, assim como aqueles que trabalham com grupos educativos
possibilitam o crescimento de todos os sujeitos envolvidos.
Recomendaes importantes:
A implementao da educao em sade pode ser realizada de diversas maneiras,
(de forma individual ou coletiva) atravs de estratgias de campanhas informativas
junto mdia televisiva e impressa, nas redes sociais e aplicativos, envolvimentos nas
datas pontuais, em eventos pblicos, entrevistas profissionais, trabalhos em praas,
feiras, igrejas, alm da formao de grupos.
Outros instrumentos e a elaborao de material apropriado s diversas faixas
etrias e assuntos como fitas, vdeos, boletins, jornais, cartazes, folhetos, msicas e
outras modalidades envolvem o uso de performances teatrais e artes cnicas utilizveis
pelos educadores no dia a dia como complemento macio de multiplicao de
informaes. Outra estratgia organizar os servios de educao e sade dentro das
instituies, empresas e indstrias, pois assegura o envolvimento dos trabalhadores.
Sugere-se, tambm, a consolidao das atividades nas escolas e ensinos fundamentais
para alunos (PSE), a qual dissemina aes e informaes de sade entre professores e
alunos, tornando-os agentes multiplicadores dentro de suas famlias e comunidades.
A educao em sade inerente ao profissional enfermeiro que tem um papel
relevante na adeso do paciente e estmulo formao de hbitos saudveis como
ferramenta do ensino do profissional, que tem o papel de educador.

Avaliao do processo de cuidado

Avaliar com a pessoa e a famlia o quanto as metas de cuidados foram alcanadas
e o seu grau de satisfao em relao ao tratamento. Observar se ocorreu alguma
mudana a cada retorno consulta. Avaliar a necessidade de mudana ou de adaptao
no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades.
Registrar, em pronturio, todo o processo de acompanhamento.
Cadastrar o paciente com diagnstico confirmado.
Agendar consultas subsequentes com equipe multiprofissional, conforme
necessidade.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Bsica, Departamento de Ateno
Bsica. Hipertenso arterial. Braslia, Ministrio da Sade, 2013 (Cadernos de Ateno
Bsica, n 37).
________ Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Bsica, Departamento de Ateno
Bsica. Hipertenso arterial. Braslia, Ministrio da Sade, 2006 (Cadernos de Ateno
Bsica, n 15).
328

________ Ministrio da Sade. Secretaria de ateno Bsica, Departamento de

Ateno Bsica. Doenas Respiratrias. Braslia, Ministrio da Sade, 2010 (Cadernos
de Ateno Bsica, n 25).
________Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica.Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: hipertenso
arterial sistmica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.128 p. : il. (Cadernos de
Ateno Bsica, n. 37)
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (Brasil). Resoluo COFEN n 358/2009.
Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao
do Processo de Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem e d outras providncias. O Conselho Federal
de Enfermagem (COFEN), no uso de suas atribuies legais que lhe so conferidas
pela Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado
pela Resoluo COFEN n 242, de 31 de agosto de 2000. Disponvel em: <http://novo.
portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 10 nov. 2013
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM/GOIAS(COREN/GO).Leis, Decretos e
Resolues da Legislao do Exerccio Profissional da Enfermagem, conforme COREN/
GO e CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN), 2012.
JARDIM, P.C.B.V; MONEGO, E.T; SOUZA, A.L.L. A abordagem no medicamentosa
do paciente com hipertenso Arterial. In: PIERIN, A. M.G. Hipertenso Arterial: uma
proposta para o cuidar. So Paulo: Manole, 2004.cap.8, p.119-138.
JARDIM, P.C.B.V. Educao em sade e controle da presso arterial: atividades
educativas em grupos: uma proposta de ao. So Paulo, 1998. 99p. TESE (doutorado)
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
OPS Organizao Pan-Americana da sade. Avaliao do plano de reorganizao da
ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: Braslia-DF: Ministrio da Sade,
2004. 64 p.
______. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO
Consultation.Geneva: World Health Organization, 2000. (WHO Technical Report
Series, n. 894).
PEREIRA, D.A.P. Efeito da ao educativa sobre o conhecimento da doena e o
controle metablico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. 2011. 116 f. Dissertao
(Mestrado) Universidade Federal de Gois , Faculdade de Nutrio, Goinia, 2011.
SOUZA, A.L.L. Educando a pessoa hipertensa. In: PIERIN, A. M.G. Hipertenso
Arterial: uma proposta para o cuidar. So Paulo: Manole, 2004.cap.10, p.165-184
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Brasileiras de
Hipertenso Arterial. 2010.
 329

16 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO DIABETES MELLITUS
Gilson Martins Rezende1
Samira Nascimento Mamed2
Suiany Dias Rocha 3

Introduo
O termo diabetes mellitus refere-se a um transtorno metablico de etiologias
heterognicas, caracterizado por hiperglicemia e distrbios no metabolismo de car-
boidratos, protenas e gorduras, resultantes de defeitos da secreo e/ou da ao da
insulina (BRASIL, 2013).
O diabetes mellitus (DM) pode permanecer assintomtico por longo tempo e sua
deteco clnica frequentemente feita, no pelos sintomas, mas pelos seus fatores de
risco. Por essa razo, importante que as equipes de Ateno Bsica estejam atentas,
no apenas aos sintomas de diabetes, mas tambm aos seus fatores de risco (hbitos
alimentares no saudveis, sedentarismo e obesidade). A abordagem teraputica dos
casos detectados, o monitoramento e o controle da glicemia, bem como o incio do
processo de educao em sade so fundamentais para a preveno de complicaes
e para a manuteno de sua qualidade de vida (preveno terciria) (BRASIL, 2013).

Classificao
Diabetes mellitus tipo 1
Apresentao geralmente abrupta.
Ocorre, em crianas e adolescentes, sem excesso de peso.
O termo tipo 1 indica o processo de destruio da clula beta (produtora de insu-
lina no pncreas) que leva, geralmente, ao estgio de deficincia absoluta de insulina.
A administrao de insulina necessria para evitar a cetoacidose.
Alguns casos desse tipo de diabetes podem apresentar uma fase pr-cettica no
insulino dependente (BRASIL, 2013).

Diabetes mellitus tipo 2

Incio insidioso e sintomas mais brandos.
Pode permanecer assintomtica por longos perodos.

Enfermeiro, especialista, Secretaria de Estado de Sade de Gois

1

Enfermeira, mestranda, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

2

Enfermeira, mestranda, Mestrado Profissional em Sade Coletiva, Universidade Federal de Goias

3
330

Manifesta-se, geralmente, em adultos com excesso de peso e/ou incidncia de DM

tipo 2 na famlia.
Observa-se um aumento da incidncia da doena em crianas e adolescentes, pelo
aumento da incidncia de obesidade nos mesmos.
Estado de resistncia ao da insulina, associado a um defeito na sua secreo.
Cetoacidose mais rara de ocorrer e, quando presente, est associada a situaes de
estresse ou infeces graves.
Pode ser desencadeada por defeitos genticos, endocrinopatias, medicamentos e
infeces.
Alguns tipos de diabetes podem comportar como insulino dependente, mesmo
pouco tempo aps o diagnstico (BRASIL, 2013; AMERICAN DIABETES ASSOCIA-
TION, 2013).

Diabetes gestacional
Estado de hiperglicemia diagnosticado pela primeira vez na gestao e, geralmente,
se resolve no perodo do ps-parto e poder retornar anos depois. Para maiores infor-
maes sobre diabetes gestacional, leia o Protocolo 5 de Ateno Sade da Mulher e
Pr-Natal.

Quadro 1. Sinais/sintomas e condies de risco para Diabetes Mellitus

Sinais/Sintomas
Poliria, polidipsia, polifagia
Nictria, emagrecimento rpido
Fadiga, astenia, letargia
Encontro causal de hiperglicemia ou glicosria
Reduo da acuidade visual
Proteinria, retinopatia, neuropatia perifrica (complicaes)
Impotncia sexual, infeces urinrias e cutneas (complicaes)
Condies de Risco
Idade 45 anos e histrico familiar
Obesidade, histria de inatividade fsica
Histria de doena cardiovascular
Histria de Diabetes Gestacional ou de recm-nascido com mais de 4kg
Hipertenso arterial (>140/90mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos)
Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (<35 mg/dL)
Outras: doenas pancreticas e endcrinas, iatrognias, sndromes genticas.
Fonte: American Diabetes Association, 2013.
 331

Figura 1. Fluxograma para atendimento de Enfermagem ao suspeito/portador de DM

tipo 2

Quadro 2.Critrios para diagnstico de Diabetes e de regulao glicmica alterada

Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)

+ glicemia casual 200 mg/dl (realizada a qualquer hora do dia, independemente

do horrio das refeies);
=OU=
Glicemia de jejum 110 mg/dl*;
=OU=
Glicemia 200 mg/d no teste de tolerncia glicose, 2 horas aps 75g de glicose*
* Devem ser confirmados com nova glicemia
Fonte:Adaptado do Caderno de Ateno Bsica n 16 Diabetes Mellitus.
332

Quadro 3. Interpretao dos resultados da glicemia de jejum e teste de tolerncia

glicose
Glicemia TTG 2h aps Glicemia Hemoglobina
Classificao
em jejum* 75g glicose casual** glicada
Glicemia normal < 110 < 140 <200 ----------
Glicemia alterada >110 e <126 ----------- ------------ -----------
Tolerncia
----------- 140 e < 200 ---------- -----------
glicose diminuda
200 (+
Diabetes Mellitus 126 200 sintomas >6,5%
clssicos***)
Fonte: Adaptado do Caderno de Ateno Bsica n 36- Diabetes Mellitus
*O jejum definido como a falta de ingesto calrica por, no mnimo, oito horas.
**Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia,
sem se observar o intervalo desde a ltima refeio.
***Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso.

Consulta de Enfermagem para acompanhamento da pessoa com DM

Histrico
Identificao da pessoa (dados socioeconmicos, ocupao, moradia, trabalho, es-
colaridade, lazer, religio, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuida-
do).
Antecedentes familiares e pessoais (histria familiar de diabetes, hipertenso, doen-
a renal, cardaca e diabetes gestacional).
Queixas atuais, histria sobre o diagnstico de DM e os cuidados implementados,
tratamento prvio.
Percepo da pessoa diante da doena, tratamento e autocuidado.
Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de sade e presena de efei-
tos colaterais.
Hbitos de vida: alimentao, sono e repouso, atividade fsica, higiene, funes fi-
siolgicas.
Identificao de fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia,
sedentarismo).
Exame Fsico
Altura, peso, circunferncia abdominal e IMC.
Presso arterial com a pessoa sentada e deitada.
 333

Alteraes visuais.
Exame da cavidade oral, com ateno para a presena de gengivite, problemas
odontolgicos e candidase.
Frequncia cardaca e respiratria e ausculta cardiopulmonar.
Avaliao da pele quanto a sua integridade, turgor, colorao e manchas.
Membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e leses; articulaes (ca-
pacidade de flexo, extenso, limitaes de mobilidade); ps (bolhas, sensibilidade, fe-
rimentos, calosidades e corte das unhas).
Durante a avaliao ginecolgica, quando pertinente, deve-se estar atento presen-
a de candida albicans.

Quadro 4. Rotina mnima de exames para portadores de DM

Glicemia de jejum e HbA1C
Colesterol total (CT), HDL e triglicerdeos (TG)
Creatinina srica
Exame de urina tipo 1 e, se necessrio, microalbuminria ou relao albumina/
creatinina
Fundoscopia
Fonte: Caderno de Ateno Bsica n 36 Diabetes Mellitus

Tratamento
O Tratamento para o DM objetiva, principalmente:
Aliviar os sintomas.
Melhorar a qualidade de vida.
Prevenir complicaes agudas (descompensao hiperglicmica aguda,cetoacidose
diabtica, sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cettica e a hipoglicemia).
Prevenir alteraes microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia).
Prevenir alteraes macrovasculares (doena coronariana, cerebral e dos membros
inferiores e hipertenso arterial).
Reduzir mortalidade.

Alimentao Saudvel
Manter o peso adequado.
Os alimentos devem ser distribudos em 5 ou 6 refeies durante o dia, com hor-
rios regulares.
Os carboidratos devem fornecer 50-60% do total calrico, sendo principalmente do
tipo integral.
334

Baixa ingesto de gorduras saturadas (gorduras animais: banha, toucinho, pele de

aves, leite integral etc.), cidos graxos mono ou poli-insaturados (leos vegetais, exceto
o de coco, margarina, etc.) podem ser consumidos at 30-35% do total de calorias, no
exceder a 300 mg/dia de colesterol.
Evitar a sacarose para prevenir oscilaes acentuadas de glicemia.
Restrio de ingesto de lcool, principalmente nos obesos, hipertensos e hipertri-
gliceridmicos.
As protenas no devem exceder 15% do total de calorias.
A escolha dos alimentos deve ser orientada por lista com indicaes daqueles que
devem ser evitados, podem ser consumidos com moderao e os que no tm restri-
es.
Os adoantes artificiais calricos (sorbitol e frutose, por exemplo) devem ser usados
com moderao. Os no calricos devem ser preferidos.
Consumir peixes, assados e cozidos, pelo menos uma vez por semana.
Consumir, diariamente verduras e frutas, junto com algum cereal (aveia, granola,
linhaa) para evitar aumento da glicemia.
Lembrar que os tubrculos (car, batata e mandioca) no so recomendados.
Evite consumir alimentos ricos em sal como embutidos (presunto, salame e salsi-
cha), temperos prontos (caldos de carnes e de legumes) e alimentos industrializados
(azeitonas, enlatados, chips, sopas e molhos prontos etc.). Prefira temperos naturais
como alho e ervas aromticas.Use pouco sal para cozinhar.

Atividade fsica
Atividade fsica regular indicada a todos os pacientes com diabetes, adequando e
respeitando as suas limitaes, melhora assim, o controle metablico, reduz o uso de
hipoglicemiantes, promoveo emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos
das doenas cardiovasculares e melhora a qualidade de vida.
O exerccio deve comear de forma gradual, como caminhadas de 5 a 10 minutos,
em terreno plano, aumentando semanalmente at 30 a 60 minutos, 5 a 7 vezes por
semana.
Usar calados adequados e confortveis, porque evitam leses nos ps como calo-
sidades e rachaduras;
A intensidade do exerccio deve ser aumentada, progressivamente, at atingir inten-
sidade moderada (60 a 80% da frequncia cardaca mxima).
O exerccio deve ser adequado ao quadro de complicaes que o paciente apresenta.
Incentivar atividades que deem prazer ao paciente, como danas e caminhadas.
 335

Cuidados com a pele

Examinar a pele, diariamente, principalmente ps e mos, se preciso utilizar um
espelho.
Observar quanto alterao de colorao, sensibilidade e aparecimento de leses.
Evitar sapatos apertados ou muito largos para evitar leses. Us-los sempre com
meias e dar preferncia aos mais macios.
As meias devem ser de algodo e sem elstico.
Jamais andar descalo, mesmo que esteja em casa.
Lavar bem os ps e as mos com gua morna e nunca quente, lembrando-se sempre
de enxug-los completamente e entre os dedos.
O uso de hidratantes encorajado, aqueles base de lanolina ou vaselina e nunca
usar entre os dedos.
Cortar as unhas retas, horizontalmente, sem retirar os cantos.
Jamais tentar retirar calos ou rachaduras ou unhas encravadas sozinho (BRASIL,
2006).

Cuidados com os pacientes portadores de DM tipo 1

Paciente em uso de insulina deve evitar fazer a aplicao em local em que ser muito
exercitado, pois pode afetar sua velocidade de absoro.
Fazer rodzio entre os locais de aplicao da insulina: abdmen, parte traseira supe-
rior dos braos, as ndegas e a lateral exterior das coxas.
Se possvel, realizar controle metablico antes da atividade.
Ingerir um alimento de carboidrato, se a glicemia for inferior a 100 mg/dl.
Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolon-
gado.
Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina.
Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais de 60 minutos).
Estar alerta para sintoma de hipoglicemia durante e aps o exerccio.
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual
hipoglicemia.

Educao
Algumas informaes so imprescindveis que sejam repassadas ao portador de
DM:
O que diabetes.
Tipos e objetivos do tratamento.
Necessidades individuais da dieta e como planej-la.
Efeitos da ingesto de alimentos, exerccios, stress, drogas hipoglicemiantes orais e
336

insulina (aplicao e ajuste da dose quando apropriados) sobre a glicemia.

Como reconhecer e proceder em emergncias (hipoglicemia, hiperglicemia, doen-
a intercorrente).
Sinais, sintomas e principais problemas associados ao diabetes.
Automonitoramento e controle domiciliar, significado dos resultados e aes a se-
rem executados.

Concluso
Ao final deste trabalho importante que a (o) enfermeira (o) obtenha subsdios
para:
Reconhecer a importncia do componente educativo no cuidado dos pacientes dia-
bticos.
Identificar os principais problemas associados ao uso de medicaes.
Utilizar recursos dos pacientes atravs da consulta de enfermagem e visita domici-
liar.
O servio de enfermagem da unidade deve encaminhar, para consultas mdicas
mensais, os pacientes no aderentes, de difcil controle e portadores de leses em r-
go-alvo ou comorbidade.
A enfermeira pode repetir a medicao, prescrita pelo mdico, de indivduos con-
trolados e sem intercorrncias desde a ltima consulta.
Solicitar durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos
consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe.
Inscrever todos os pacientes no programa de diabetes da unidade bsica de sade.

Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Caderno de Ateno Bsica n 16 Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio
da Sade, 2006. 64 p.
________ Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aten-
o Bsica.Caderno de Ateno Bsica n 36 Estratgias para o cuidado da pessoa
com doena crnica : diabetes mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 160 p.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014/Sociedade Brasileira de Dia-
betes; [organizao Jos Egidio Paulo de Oliveira, Srgio Vencio]. So Paulo: AC Far-
macutica, 2014. 382 p.