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Captulo 40

Aproximacin al paciente
con enfermedades glomerulares.

Sindrome
nefrtico y nefritico
E. Gonzlez

Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Introduccin En la investigacin de la etiologa de un proceso glomerular


hay que reconocer determinados elementos clnicos que son
El trmino de glomerulonefritis o glomerulopatas se utiliza de vital importancia y que permiten efectuar una primera
para designar a todas aquellas enfermedades que afectan a la aproximacin diagnstica. La historia clnica, la exploracin
propia estructura y funcin del glomrulo. As pues, se trata de fsica cuidadosa y las pruebas complementarias permiten
entidades muy heterogneas, tanto en su etiologa como en orientar en muchas ocasiones el diagnstico etiolgico.
sus manifestaciones clnicas como en su evolucin. - La edad del paciente habitualmente permite reducir el lis-
tado de diagnsticos diferenciales. De este modo mientras
La clasificacin clnica se basa en la evolucin de la enferme- la mayora de los sndromes nefrticos de la infancia son
dad en el tiempo: glomerulonefritis agudas, de inicio sbito, por cambios mnimos en pacientes mayores de 45 aos se
bien delimitado en el tiempo, habitualmente, en forma de deben principalmente a nefropatas diabticas y membra-
hematuria, acompaada la mayor parte de las veces de protei- nosas (Tabla 3).
nuria, edema hipertensin e insuficiencia renal; glomerulone- - La presencia de sndrome nefrtico y nefrtico puede dife-
fritis rpidamente progresivas, en las que la funcin renal se renciar una entidad histolgica de otras aunque hay lesio-
deteriora de forma paulatina a lo largo de semanas o meses, nes glomerulares que pueden manifestarse tanto con sn-
sin tendencia espontnea a la mejora, con un sustrato histo- drome nefrtico como nefrtico (Tabla 4).
lgico comn, la proliferacin extracapilar en forma de semilu- - Hipocomplementemia: El consumo de complemento es muy
nas. Por ltimo, las glomerulonefritis crnicas se caracterizan frecuente en la mayora de las glomerulonefritis, pero slo
por su curso progresivo y evolucin variable a lo largo de los en algunas muy concretas este consumo es de tal magni-
aos, expresin del mantenimiento del proceso que inici la tud que es capaz de inducir hipocomplementemia (Tabla 4).
enfermedad y que cursa con grados variables de proteinuria, - Infecciones previas de piel o farngea puede hacer pensar
acompaado o no de hematuria, hipertensin arterial e insufi- en una GN postestreptoccica y vale la pena determinar
ciencia renal que puede evolucionar hacia insuficiencia renal anticuerpos antiestreptoccicos.
terminal. - En pacientes con tuberculosis activa, osteomielitis o artritis
reumatoide de larga evolucin, la aparicin de proteinuria
La clasificacin etiolgica diferencia entre glomerulonefritis masiva puede ser un marcador de la existencia de amiloi-
primarias y secundarias, en funcin de que se conozca la causa dosis renal secundaria.
etiolgica o no. La mayora de las glomerulopatas primarias - Pacientes con diabetes mellitus y retinopata diabtica con pro-
estn producidas por alteraciones del sistema inmunitario. Las teinuria gradual que se transforma en sndrome nefrtico en
secundarias pueden ser por trastornos inmunolgicos, altera- la mayora de los casos se trata de una nefropata diabtica.
ciones metablicas como la hiperglucemia, enfermedades de - Infecciones por VHC, VHB, VIH son responsables de varia-
depsito entre ellas la amiloidosis, factores hemodinmicos dos procesos glomerulares.
como la nefropata hipertensiva o la nefropata por hiperfiltra- - La presencia de una paraproteina monoclonal puede sea-
cin, txicos, agentes infecciosos y factores genticos donde lar la posibilidad de una amiloidosis primaria.
estn representados el Sd. de Alport, Sd. de Fabry y los sn- - Una serie de frmacos pueden asociarse en el desarrollo de
dromes nefrticos familiares. proteinuria en rango nefrtico, entre ellos, las sales de oro,
captopril, litio, penicilamina, AINEs, interferon .
La clasificacin histolgica es la ms utilizada y permite estable-
cer diversos tipos morfolgicos para las enfermedades glomerula- Sndrome nefrtico
res (Fig. 1 y Tabla 1). Permite separar las lesiones glomerulares
de forma ms homognea y aporta informacin pronstica de Es una situacin clnica producida por el aumento de la per-
gran inters. Hay que tener en cuenta que el estudio histolgico meabilidad de la pared capilar glomerular que se traduce en
es una herramienta diagnstica bsica para poder asociar una proteinuria masiva e hipoalbuminemia; por tanto, es una
lesin glomerular a un sndrome clnico y resulta e inestimable manifestacin de enfermedad glomerular. El resto de alteracio-
valor para establecer un tratamiento especfico. nes que se describen en el sndrome nefrtico, como son gra-
dos variables de edema, hiperlipemia e hiperlipiduria son con-
Probablemente la clasificacin ms completa se obtiene reu- secuencia directa de la proteinuria masiva, que constituye el
niendo la clasificacin etiolgica, clnica e histolgica (Tabla 2). fenmeno fisiopatolgico central.

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Clula mesangial
Cpsula de Bowman
Clula epitelial

Membrana basal

Depsitos subepiteliales
GN aguda post-infecciosa
GN membranosa

Depsitos mesangiales
Nefropata IgA
GN esclerosante y focal
Depsitos subendoteliales Nefropata mesangial IgM
Nefropata IgA GN rpidamente progresiva
Depsitos intramembranosos
GN mesangiocapilar tipo I
GN membranosa
GN rpidamente progresiva
GN mesangiocapilar tipo II

Fig. 1. Depsitos inmunes en las glomerulonefritis primarias y secundarias.

Tabla 1. Clasificacin histolgica de las glomerulonefritis primarias

Tipo de glomerulonefritis Localizacin de la lesin

Enfermedad por cambios mnimos Podocito


Glomerulonefritis focal y segmentaria Podocito
Glomerulonefritis difusas
- Nefropata membranosa Membrana basal glomerular
- Glomerulonefritis proliferativas
- Mesangial proliferativa
- Nefropata Ig A Mesangio
- Nefropata mesangial Ig M Mesangio
- Endocapilar proliferativa Endotelio
- Mesangiocapilar o membranoproliferativa Mesangio
- Extracapilar o rpidamente progresiva Pared capilar

De forma arbitraria, se considera proteinuria en rango nefr- Etiologa y fisiopatologa


tico (capaz de producir sndrome nefrtico) a aquella supe-
rior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 en adultos o 40 mg/h/m2 en nios. Cualquier enfermedad glomerular primaria o secundaria puede
Sin embargo, las manifestaciones clnicas del sndrome producir sndrome nefrtico en algn momento de su evolu-
nefrtico pueden no aparecer con cifras superiores a este cin. Las causas ms frecuentes se recogen en la Tabla 2.
valor o, por otra parte, ser ya muy aparentes con cifras Constituye el principal sndrome por el que se realizan biopsias
menores a 3,5 g/24 h. Es por ello preferible denominar como renales. En nios, la mayora de los sndromes nefrticos lo
proteinuria nefrtica a aquella capaz de producir hipoalbu- son por nefropata de cambios mnimos. En los adultos, la
minemia. causa ms frecuente es una forma secundaria, la nefropata
diabtica, que no suele ser biopsiada, ya que el contexto clni-
El sndrome nefrtico representa una lesin glomerular impor- co suele ser suficiente para establecer un diagnstico. En el
tante y, en la mayora de los casos, un factor del mal prons- adulto la causa ms frecuente de sndrome nefrtico es la
tico evolutivo de la lesin renal. Adems es un trastorno que nefropata membranosa, seguida de la nefropata de cambios
se asocia a notables complicaciones sistmicas, precisndose mnimos y de la glomerulonefritis esclerosante y focal. En
un abordaje teraputico global independiente del de la nefro- otras poblaciones, la prevalencia de las glomerulonefritis pri-
pata que lo origin. marias puede cambiar. As en la raza negra es la glomerulone-
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Tabla 2. Clasificacin etiolgica, histolgica y clnica de las glomerulonefritis

1. GN primarias
- GN agudas
GN proliferativa endocapilar
- GN rpidamente progresivas
GN proliferativa extracapilar
- GN crnicas
GN mesangiocapilar
GN proliferativas mesangiales
Nefropata IgA
Nefropata IgM
Enfermedad por cambios mnimos
GN focal y segmentaria
Nefropata membranosa
2. GN asociadas a enfermedades sistmicas
- Vasculitis sistmicas - Nefropata diabtica
- Vasculitis de grandes vasos - Lupus eritematoso sistmico
- Arteritis de clulas gigantes - Artritis reumatoide. Sd de Sjgren
- Arteritis de Takayasu - Enfermedades infecciosas
- Vasculitis de vasos medianos - GN proliferativa endocapilar difusa
- Poliarteritis nodosa - GN de la endocarditis bacteriana
- Enfermedad de Kawasaki - GN asociadas a virus VIH, VHC, VHB
- Vasculitis de pequeos vasos - Otras infecciones bacterianas (leptospira, salmonela, shigela, lepra, sfilis, clera)
- Granulomatosis de Wegener - GN por parsitos (malaria, esquistosomiasis, leishmaniasis, filariasis, triquinosis)
- Sndrome de Churg-Strauss - Neoplasias
- Poliangetis microscpica - Nefropatas hereditarias
- Prpura de Schnlein Henoch - Sndrome de Alport
- Crioglobulinemia mixta esencial - Hematuria benigna familiar
- Angetis leucocitoclstica cutnea - Sndrome de ua - rtula
- Sndrome de Goopasture - Sndrome nefrtico congnito
- Disproteinemias y paraproteinemias - Enfermedad de Fabry
- Mieloma mltiple - Otras
- Macroglobulinemia de Waldenstrm - Nefropata por obesidad mrbida
- Amiloidosis - Nefropata del embarazo
- Enfermedad por cadenas ligeras - Nefropata del reflujo
- GN fibrilar o inmunotactoide - Frmacos
- Crioglobulinemia - Probenecid, rifampicina, interfern , sales de oro, captopril, litio, warfarina,
penicilamina, AINE, clorpropamida

fritis esclerosante focal la principal causa de sndrome nefrti- mantenindose normales o incluso elevadas aquellas de
co del adulto (Tabla 3). mayor peso molecular como las IgA, IgM e IgE. La prdi-
da renal de otras protenas favorece la aparicin de tras-
Consecuencias del sndrome nefrtico tornos nutricionales, inmunolgicos y situaciones de hiper-
coagulabilidad.
1. Hipoproteinemia: La hipoalbuminemia (albmina 2. Edema: La aparicin de edemas es el signo clnico ms lla-
inferior a 3 g/dl) se produce si la tasa de sntesis hep- mativo. Suele ser un edema blando, con fvea y que se acu-
tica de albmina no compensa las prdidas urinarias y mula en zonas declives y en regiones con presin tisular
el catabolismo a nivel del tbulo renal de esta protei- pequea, como en la regin periorbitaria. A medida que el
nuria. La gravedad de la hipoalbuminemia se correla- edema progresa puede aparecer ascitis, derrame pleural, e
ciona bien con la magnitud de la proteinuria, aunque el incluso edema genital y anasarca. El edema pulmonar no
estado nutricional y el tipo de lesin renal tambin ocurre a menos que exista alguna otra condicin aadida
influye, lo que justifica que haya pacientes con protei- (insuficiencia cardiaca, valvulopatas, insuficiencia renal).
nurias muy elevadas sin hipoalbuminemia. Este com- Los mecanismos implicados en la gnesis de los edemas no
portamiento es caracterstico de algunas lesiones glo- estn del todo aclarados, y en l intervienen mecanismos
merulares que cursan con hiperfiltracin como la nefro- hidrostticos por disminucin de la presin onctica plas-
pata de la obesidad, la nefropata de reflujo o la secun- mtica y mecanismos glomerulares y tubulares que favo-
daria a reduccin de masa renal. recen la retencin renal de sodio y agua (Fig. 2).
Adems de la hipoalbuminemia, se constata un descenso 3. Hiperlipidemia. Es el resultado de un incremento en la
en las inmunoglobulinas sricas, especialmente la IgG, sntesis heptica de lpidos y apolipoprotenas y, sobre
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Tabla 3. Clasificacin de las glomerulonefritis en funcin de la edad

Sndrome predominante En nios (< 15 aos) Adultos 15-65 aos Adultos > 65 aos

Sndrome nefrtico - Nefropata de cambios mnimos - GN membranosa - GN diabtica


- GN focal y segmentaria - Nefropata por cambios mnimos - GN membranosa
- GN focal y segmentaria - GN focal y segmentaria
- Diabetes - Nefropata por cambios mnimos
- Amiloidosis
- Mieloma
Sndrome nefrtico - GN membranoproliferativa - Nefropata Ig A - Nefropata Ig A
- Prpura de Shnlein Henoch - Lupus eritematoso sistmico - GN rpidamente progresiva
- GN proliferativa endocapilar - GN membranoproliferativa - Vasculitis
- Nefropatas hereditarias - GN rpidamente progresiva - GN proliferativa endocapilar
- GN proliferativa endocapilar

Tabla 4. Sntomas y signos de enfermedad glomerular agrupados por diagnsticos histolgicos

Glomerulonefritis Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Hematuria recidivante Insuficiencia renal HTA Complemento

Cambios mnimos ++++ - - Poco frecuente Poco frecuente No


Membranosa +++ - - Comn Comn No
Focal y segmentaria ++ - - Comn Comn N
Mesangiocapilar ++ ++ + Comn Comn
Mesangial IgA - ++ ++ Comn Comn N
Rpidamente progresiva ++ ++ - Siempre Comn N
Proliferativa endocapilar + ++++ - Muy frecuente Comn oN
GN secundarias
Lupus eritematoso sistmico ++ ++ ++ Comn Comn
Crioglobulinemia mixta esencial ++ ++ + Comn Comn

todo, de un descenso en el aclaramiento de quilomicrones, 6. Insuficiencia renal aguda. Alrededor del 30% de los
lipoprotenas de muy baja densidad, de baja densidad y de pacientes con sndrome nefrtico tienen un moderado
densidad intermedia. deterioro de la funcin renal.
La hipercolesterolemia es la anomala lipdica ms cons- En la etiologa pueden intervenir diferentes mecanismos,
tante, aparece en ms del 85% de los pacientes. La hiper- como son: la hipovolemia, especialmente en situaciones de
trigliceridemia, menos frecuente, slo aparece cuando la hipoalbuminemia graves y tras un tratamiento intenso con
albmina srica disminuye por debajo de 1 - 2 g/dl. diurticos. El edema intrarrenal por intensa extravasacin
4. Trombosis. Los fenmenos tromboemblicos constituyen de lquidos al espacio intersticial que provocara un aumen-
una de las complicaciones ms graves del sndrome nefr- to de la presin tubular y un descenso en la filtracin glo-
tico. La incidencia puede variar segn el mtodo diagns- merular. La administracin de IECAS y ARAII, especialmen-
tico empleado desde el 5 - 60% de los pacientes con sn- te en aquellos casos en los que existe hipovolemia y se haya
drome nefrtico, siendo en general ms frecuente en los instaurado un tratamiento diurtico agresivo. La administra-
meses iniciales de la enfermedad. El riesgo de desarrollar cin de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), al inhibir
una trombosis venosa profunda aumenta en la hipoalbumi- la vasodilatacin dependiente de prostaglandinas que tien-
nemia grave (albmina srica inferior a 2 g/dl), en protei- de a mantener el flujo plasmtico en situaciones de contrac-
nurias superiores a 10 g/24 h, con valores de antritrombi- cin de volumen. La trombosis bilateral de la vena renal
na III inferiores al 75% de lo normal y en el seno de hipo- como consecuencia de la situacin de hipercoagulabilidad.
volemias severas. 7. Alteraciones endocrinas. El sndrome nefrtico altera la
5. Hipertensin arterial. En el registro de Glomerulonefritis regulacin de diversos sistemas endocrinos por la prdida
de la Sociedad Espaola de Nefrologa, la prevalencia de urinaria de hormonas proteicas. De esta manera disminu-
hipertensin arterial comunicada en el sndrome nefrtico yen los niveles de la protena fijadora de la vitamina D
biopsiado fue del 42,5%. (VDBP), tiroxina (T4) y triiodotironina (T3), eritropoyetina,
Los factores que predisponen a la hipertensin arterial en transferrina y testosterona.
este sndrome son mltiples y estn en relacin con la acti- 8. Infecciones. Los factores que condicionan las infecciones
vacin intrarrenal y sistmica del sistema renina - angio- son mltiples incluyendo el dficit de IgG (por disminucin
tensina estimulados por el aumento de la presin intraca- de su sntesis y aumento de las prdidas por filtracin y
pilar glomerular, y probablemente por la prdida urinaria catabolismo renales), as como trastornos en la inmunidad
de protenas antihipertensivas. celular favorecidos por el dficit de vitamina D, la malnu-
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tricin y las carencias de transferrina esencial para la ade- observada en sujetos normales y que las dosis habitual-
cuada funcin linfocitaria. mente empleadas son aproximadamente dos a tres veces
9. Otras complicaciones. La proteinuria prolongada y el las normales. Si se precisa mayor efecto diurtico, pueden
aumento en el catabolismo renal de las protenas filtradas asociarse a los diurticos del asa, tiacidas o diurticos ds-
desencadena una malnutricin proteica. tales ahorradores de potasio.
El aumento en la fraccin srica libre de algunos frmacos En casos refractarios, habitualmente con hipoalbuminemia
de elevada fijacin proteica puede facilitar la aparicin de grave (mayor de 2g/dl), el empleo de diurticos de asa
efectos secundarios adversos. Especial precaucin debe junto a albmina mejora discretamente discretamente la
seguirse con la utilizacin de anticoagulantes orales y de respuesta natriurtica. Esta asociacin debe reservarse
frmacos hipolipemiantes del tipo de los fibratos por ries- para situaciones extremas, debido a su elevado coste y a
go aumentado de necrosis muscular. que la albmina se perder rpidamente por la orina. En
los casos de anasarca resistente a toda pauta diurtica,
Indicaciones de biopsia deben considerarse la utilizacin de tcnicas de hemodili-
sis y ultrafiltracin para extraer lquido.
La biopsia renal percutnea con el desarrollo de las tcnicas de - Manejo de la hipoproteinemia: No se recomiendan die-
inmunofluorescencia y microscopia electrnica permiten esta- tas hiperproteicas, ya que no mejoran la hipoalbuminemia
blecer los patrones morfolgicos del sndrome nefrtico. e incrementan notablemente la proteinuria que conlleva
una lesin estructural y funcional de las clulas glomerula-
Si los datos clnicos no revelan una causa clara de sndrome res y tubulares. Las dietas hipoproteicas favorecen la
nefrtico, la biopsia renal es el nico mtodo para obtener un malnutricin a medio o largo plazo, por lo que no se pres-
diagnstico de certeza. criben habitualmente. Se recomienda en enfermos con
funcin renal normal una dieta equilibrada que tenga un
En los nios mayores de 1 ao y menores de 15, la posibilidad contenido normal de protenas.
de que un sndrome nefrtico puro (ausencia de hematuria, - Control de la hipertensin arterial: Adems de las
funcin renal normal y presin arterial normal) responda a la medidas dietticas, deben emplearse frmacos hipotenso-
administracin de esteroides es muy elevada. En esta situacin res si la presin arterial est elevada. Por su efecto anti-
se retrasa la biopsia renal y se instaura un tratamiento con proteinrico tienen particular inters los inhibidores de la
esteroides al menos durante cuatro semanas. La biopsia renal enzima conversora de angiotensina y los antagonistas de
se reserva para los casos de corticorresistencia. los receptores de la antiotensina II. Estos frmacos han
demostrado que son muy eficaces para disminuir la protei-
El diagnstico especfico del sndrome nefrtico en adultos con nuria asociada a las enfermedades glomerulares, tanto en
edades superiores a los 15 aos debe basarse en la biopsia nefropata diabtica, como en otras nefropatas glomerula-
renal, que orienta acerca de la causa, la decisin teraputica res, incluso en pacientes normotensos. Con su administra-
ptima y el pronstico. cin puede existir riesgo de fracaso renal agudo y su uso
debe ser muy cuidadoso especialmente en pacientes con
En casos concretos como la aparicin de un sndrome nefrtico deplecin de volumen intravascular y en los que se haya
en la diabetes mellitus tipo I o II, asociada a retinopata, no iniciado tratamiento diurtico.
requiere biopsia renal, ya que en la mayora de los casos se trata - Tratamiento de la hiperlipemia: En la mayora de los
de una nefropata diabtica. Slo en los casos de evolucin at- pacientes es necesario el tratamiento farmacolgico, sien-
pica con sndrome nefrtico explosivo, ausencia de retinopata, do de eleccin en monoterapia los inhibidores de la hidro-
rpido deterioro de la funcin renal o sedimento con cilindros ximetilglutaril - coenzima A - reductasa, ya que son los que
hemticos est indicada la biopsia renal. consiguen reducciones ms importantes de colesterol LDL.
Los fibratos mejoran de forma importante los triglicridos,
Tratamiento pero se debe disminuir su dosis en al menos un 50% ya
que su fraccin libre aumenta en situaciones de hipoalbu-
Con independencia del tratamiento especfico de la enferme- minemia, favoreciendo la aparicin de efectos secundarios,
dad subyacente que causa el sndrome nefrtico deben adop- como son la miopata y rabdomilisis.
tarse una serie de medidas generales cuyo objetivo es dismi- - Profilaxis de complicaciones trombticas: Est indica-
nuir los edemas y prevenir las complicaciones asociadas al sn- da la anticoagulacin con heparinas de bajo peso molecu-
drome nefrtico. En estos casos el peso corporal es un marca- lar en pacientes adultos que necesiten guardar reposo y
dor importante para evaluar la retencin hidrosalina y la efica- estn muy edematosos.
cia del tratamiento.
- Tratamiento del edema: Este tratamiento se lleva a cabo Sndrome nefrtico
con la restriccin de sal y lquidos. La restriccin de sal a
2 - 4 gramos diarios es una medida eficaz para evitar la En el sndrome nefrtico el cuadro clnico habitualmente es de
progresin de los edemas, pero no suele ser suficiente comienzo agudo y se define por una trada caracterstica de
para conseguir un balance negativo de sodio. En los pero- sntomas: hematuria, edemas e hipertensin arterial.
dos de mximo edema debe restringirse parcialmente la
ingesta de lquidos, que no debe superar la diuresis. Generalmente se ha asociado a la glomerulonefritis aguda post-
A pesar de utilizar todas estas medidas dietticas en la estreptoccica. Sin embargo, se ha descrito un sndrome nefr-
mayora de los casos se precisa la utilizacin de diurticos, tico en otras muchas enfermedades glomerulares, vasculares e
fundamentalmente, del asa. Debe tenerse en cuenta que incluso intersticiales (Tabla 4). Por otra parte, la glomerulone-
la respuesta natriurtica a estos frmacos es inferior a la fritis aguda adems del origen postestreptoccico, se asocia a
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Sndrome nefrtico

A B

Resistencia al factor natriurtico atrial en el tbulo colector Albuminuria e hipoalbuminemia

Retencin primaria de agua y sal Presin onctica plasmtica

Volumen plasmtico Trasudacin de agua al espacio intersticial

Presin hidrosttica capilar Hipovolemia

Trasudacin de agua al espacio intersticial Activacin sistema renina - angiotensina - aldosterona

Supresin sistema renina - Retencin de agua


angiotensina - aldosterona Edema y sodio

Fig. 2. Patogenia de la formacin del edema en el sndrome nefrtico. A) Teora de la expansin de volumen segn la cual el edema es el resultado de la retencin
de agua y sodio por el propio rin deteriorado. B) Teora clsica de la hipovolemia. Esta situacin slo tiene trascendencia clnica en circunstancias de hipoalbumi-
nemia grave (< 2 g/dl).

otras infecciones, tanto agudas como crnicas, bacterianas o hematuria coincidente en el tiempo con un proceso infec-
vricas. cioso o asociada a datos de enfermedad sistmica indica
otra nefropata glomerular no posestreptoccica.
Entre las glomerulonefritis primarias que pueden dar un sn- - Hipertensin arterial: Aparece habitualmente con la
drome nefrtico estn la nefropata IgA, la glomerulonefritis hematuria y es consecuencia de la retencin hidrosalina
membranoproliferativa, la presentacin de una enfermedad originada por la afectacin glomerular. Es un tipo de hiper-
sistmica como el lupus eritematoso sistmico o una crioglo- tensin volumen dependiente y coincide con disminucin
bulinemia (Tabla 5). de la eliminacin urinaria de sodio, observndose una
excrecin fraccional inferior al 1%. La hipertensin en
La incidencia y etiologa del sndrome nefrtico es muy variable general es moderada, pero excepcionalmente puede ser
segn la edad de los pacientes. En nios y jvenes, el sndro- lo bastante grave como para condicionar cuadros de
me nefrtico es ms frecuente y en general se asocia a nefro- encefalopata y cuadros convulsivos, as como insuficien-
patas glomerulares, mientras que en adultos y ancianos la cia cardiaca, sobre todo en adultos con enfermedad car-
causa est relacionada con nefropatas glomerulares o vascu- diovascular previa.
lares e intersticiales. Los registros basados en amplias series - Edema: De distribucin habitual en cara, prpados y extre-
sobre glomerulonefritis y/o biopsias renales observan una inci- midades, suele ser infrecuente la anasarca. Este edema se
dencia de sndrome nefrtico en el 15% de los nios, mientras produce por la retencin hidrosalina y en algunos casos
que aparece en un 3 - 4% de los estudios realizados en la puede condicionar insuficiencia cardiaca congestiva.
poblacin adulta y en ancianos. - Proteinuria: Por lo general es no selectiva y los valores
son reducidos, inferiores a 1 - 2 g/da.
Clnica - Insuficiencia renal y oliguria: Estn presentes en un alto
porcentaje de pacientes y no implica necesariamente mal
- Hematuria: Es el hallazgo ms frecuente y en la mitad de pronstico. En algunas ocasiones se precisa realizacin de
los casos la hematuria es macroscpica. Con frecuencia se tcnicas de depuracin extrarrenal.
observan cilindros hemticos en el sedimento urinario.
Habitualmente en la glomerulonefritis aguda postestrepto- Indicaciones de la biopsia renal
ccica, la hematuria aparece una o dos semanas despus
de un proceso infeccioso faringoamigdalar y de dos a cua- En los casos en los que el antecedente infeccioso est bien
tro semanas tras una infeccin cutnea. La presencia de documentado y la afectacin renal aparece tras un intervalo
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Tabla 5. Causas del sndrome nefrtico

Glomerulonefritis postinfecciosas

Bacteriana
- Faringoamigdalar y/o cutnea (estreptococo hemoltico grupo A)
- Endocarditis (estafilococo, Streptococcus viridans)
- Cortocircuito ventrculo peritoneal o auricular (estafilococo, Streptococcus viridans, difteroides)
- Abscesos viscerales y osteomielitis (estafilococo, Pseudomonas, Proteus)
- Neumona (neumococo, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma)
- Meningitis (meningococo, estafilococo)
- Otras: fiebre tifoidea, lepra brucelosis, leptospirosis, sfilis, etc.
Viral: - VHB, VHC, VIH, virus de Epstein - Barr, citomegalovirus, varicela, rubola, hantavirus, parotiditis, sarampin, Coxsackie
Parasitaria: - Malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, filariasis, triquinosis, tripanosomiasis
Otras:
- Hongos: Candida albicans, Coccidioides immitis
- Rickettsias: Coxiella

Glomerulonefritis primarias

Glomerulonefitis extracapilar tipo I, II, III


Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis proliferativa mesangial IgM
Glomerulonefritis mesangial IgA

Enfermedades sistmicas

Lupus eritematoso sistmico


Prpura de Schnlein - Henoch
Vasculitis de mediano y pequeo vaso
Sndrome de Goodpasture
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombtica trombocitopnica
Ateroembolismo de colesterol

Otras enfermedades renales

Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalrgica


Nefritis postradiacin
Nefropata postquimioterapia
Nefropata asociada a sndrome de Gillain - Barr
Enfermedad de Charcot - Marie - Tooth

libre de sntomas en un paciente joven y con un curso benig- medidas dietticas y farmacolgicas que disminuye la morbili-
no, la biopsia renal no es necesaria. Este procedimiento diag- dad de las complicaciones asociadas a este sndrome.
nstico se reserva para los casos en los que los datos clnicos - Tratamiento del edema: Este tratamiento engloba medi-
- analticos - inmunolgicos no indiquen una enfermedad infec- das dietticas con restriccin de sal que habitualmente no
ciosa especfica o en presencia de una insuficiencia renal rpi- suele ser suficiente para conseguir un balance negativo de
damente progresiva. sodio y hay que asociar en la mayora de los casos la uti-
lizacin de diurticos, fundamentalmente, del asa. Si se
Otra circunstancia que justifica la realizacin de la biopsia precisa intensificar el efecto diurtico puede asociarse tia-
renal es una proteinuria masiva en la fase aguda de la enfer- cidas o diurticos distales ahorradores de potasio.
medad o la persistencia de unos niveles bajos de complemen- - Tratamiento de la hipertensin arterial: En los casos
to srico tras dos, tres meses del sndrome nefrtico agudo que con insuficiencia renal se debe evitar inicialmente el uso de
obliga a descartar otros procesos, como el lupus eritematoso IECA y ARA II especialmente en los casos donde se haya
sistmico o una glomerulonefritis membranoproliferativa. instaurado un tratamiento diurtico intensivo para evitar
empeorar el deterioro de funcin renal.
Tratamiento - En aquellos casos con insuficiencia renal severa, anasarca
importante o signos de insuficiencia cardiaca congestiva
Independientemente de la causa del sndrome nefrtico y de su puede ser necesario la realizacin de hemodilisis y ultra-
tratamiento concreto, existe un tratamiento general mediante filtracin.
376 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

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