2017-8-8 Caso clnico: miocardiopata por taquicardia sinusal inapropiada.

Tratamiento con ivabradina

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Caso clnico: miocardiopata por taquicardia sinusal inapropiada. Tratamiento con ivabradina

Privacidad
Escrito por Dr. Santiago de Dios

La disfuncin ventricular secundaria a taquimiocardiopata es una entidad infrecuente, que se relaciona de forma habitual con presencia de arritmias supraventriculares con
respuesta ventricular rpida. Aunque los mecanismos etiopatognicos no estn del todo aclarados, parece que alteraciones a nivel neurohumoral y activaciones celulares pueden
contribuir a la depresin de la funcin miocrdica relacionada con la Frecuencia Cardiaca (FC). Tericamente, cualquier taquiarritmia podra dar lugar a depresin de la funcin
miocrdicdoppa, siendo la fibrilacin auricular la entidad con la que ms se relaciona. Sin embargo, en la literatura no existe ningn caso descrito relacionndola con otra entidad
infrecuente, la taquicardia sinusal inapropiada (TSI)1.

Para definir una taquicardia sinusal como inapropiada se requiere descartar causas secundarias, as como cumplir una serie de criterios diagnsticos 2.Se presenta de forma ms
frecuente en personas jvenes, generalmente mujeres, incluso se ha descrito una mayor afectacin de trabajadores del medio sanitario, algo an no explicado. Se suele tratar con
betabloqueantes, habindose probado tambin con moderado xito los bloqueantes de canales de Calcio con las limitaciones que estos tienen cuando la funcin ventricular est
comprometida. En determinados casos por fracaso teraputico, o ms frecuentemente por intolerancia al tratamiento farmacolgico se contempla la ablacin con radiofrecuencia del
nodo sinusal como alternativa 3,4. Aunque suele ser sintomtica, en forma de palpitaciones, dolor torcico atpico, disnea, entre otros, la afectacin de la funcin ventricular no es
habitual, no habindose documentado en las series ms largas de pacientes revisadas. Este perfil de pacientes suele presentar unas cifras de presin arterial normales o bajas,
junto con un hbito astnico, lo que parece justificar una mayor tasa de intolerancia al tratamiento con betabloqueantes.

En el caso que documentamos se presenta una paciente con disfuncin ventricular severa en relacin a taquimiocardiopata debida a una taquicardia sinusal inapropiada, as como
la respuesta al tratamiento con ivabradina y la evolucin de su funcin ventricular.

Caso clnico
Se trata de una mujer de 33 aos, enfermera, que acude a nuestra consulta por disnea de moderados - mnimos esfuerzos. La paciente haba sido sometida a ciruga de sustitucin
valvular por prolapso 3 meses antes. En los primeros controles ecocardiogrficos realizados tras la ciruga se mostraba una fraccin de eyeccin (FE) conservada y una prtesis
mecnica normofuncionante. El ECG de la paciente presentaba una taquicardia sinusal a 120 lpm. Se solicit un nuevo ecocardiograma que mostr un ventrculo izquierdo con
hipoquinesia global, y una disfuncin ventricular con una FEVI del 33%, con unos dimetros ligeramente aumentados, sin datos de disfuncin protsica. En el anlisis retrospectivo
de los ECGs, la paciente presentaba previo a la ciruga una taquicardia sinusal con frecuencias entre 90 y 100 lpm, con una onda p de morfologa sinusal, un PR y un QRS
normales, estando asintomtica. Se objetivaron frecuencias ms elevadas, entre 120-130 lpm desde el da posterior a la ciruga y en los controles sucesivos durante el seguimiento,
siempre de caractersticas sinusales, demostrado en ECGs de 12 derivaciones. Tras descartar causas secundarias del trastorno del ritmo, se diagnostic de TSI, y se consider la
disfuncin ventricular como Taquimiocardiopata, iniciando a continuacin tratamiento con Betabloqueantes a bajas dosis, que fueron retirados por hipotensin sintomtica. Se
introdujo entonces ivabradina 10 mg diarios, aumentando la dosis a 15mg da tras una semana, consiguiendo una respuesta teraputica, con descenso de la FC en ECGs y Holter
de 24 horas (promedio de 76 lpm con mximo de 104) (Fig1) y mejora significativa de la sintomatologa de disnea tras dos semanas de tratamiento. En el ltimo ecocardiograma
realizado en esta fecha se observa una FEVI del 50%, recuperndose de forma completa tras 60 das de tratamiento (Fig2).

Discusin
Aunque la definicin de TSI implica la ausencia de cardiopata, no consideramos que la valvulopata de nuestra paciente, que ya que estaba corregida en el momento en el que la
Taquicardia comienza, estuviese en relacin con el origen de esta. En todos los controles ecocardiogrficos la prtesis permanece normofuncionante y no existen datos de otro tipo
de cardiopata. Las caractersticas electrocardiogrficas de la taquicardia son siempre sinusales.

Tras descartar otras causas de disfuncin ventricular, se consider secundaria a la taquicardia. Los dimetros preservados, y sobre todo el hecho de que la funcin ventricular se
recuperase tras el control de la frecuencia ventricular, apoyan el diagnstico.

En el mecanismo de produccin de la TSI parece implicado un aumento del automatismo, especialmente a nivel de la funcin intrnseca del nodo sinusal. En las clulas del ndulo
sinusal, la corriente If interviene de forma determinante en la generacin del potencial de accin; parece por tanto razonable pensar que un bloqueante selectivo de esta corriente
podra constituir un potencial tratamiento de arritmias generadas a este nivel. Recientemente ha aparecido una molcula, la ivabradina, que presenta dicha propiedad, habiendo sido
aprobada para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con cardiopata isqumica, especialmente en aquellos con intolerancia a los betabloqueantes 6,7 o en asociacin a
betabloqueantes en los pacientes no controlados con la dosis ptima de BB y con una FC >60 lpm 8 .

Dados los perfiles de seguridad y de eficacia tanto en cardiopata isqumica como en insuficiencia cardiaca , demostrados en ensayos clnicos as como por la respuesta teraputica
en el caso presentado y en publicados recientemente en la literatura, la ivabradina parece una alternativa razonable en el tratamiento de la TSI, especialmente en aquellos pacientes
con intolerancia a betabloqueantes, ms an si la respuesta ventricular rpida ha dado lugar a una depresin de la funcin ventricular. A travs de la reduccin de la FC, ivabradina
ha demostrado mejorar la funcin ventricular, prevenir el remodelaje ventricular 9, aumentar la fraccin de eyeccin y el volumen ventricular10. Esto se traduce clnicamente en que
disminuye la muerte por insuficiencia cardiaca y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en un 26% en pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA II-IV, ritmo sinusal, FC>
70lpm y fraccin de eyeccin disminuida independientemente de su etiologa 11.La otra alternativa, la ablacin del nodo sinusal, es un procedimiento invasivo y con una tasa
considerable de recurrencia 12,13,14.

Figuras
Figura 1.

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A) ECG al diagnstico;

B) ECG tras tratamiento con Ivabradina;

C) Holter de 24 horas que muestra una reduccin de la frecuencia cardiaca sin ninguna otra alteracin

Figura 2.

A) Ecocardiograma, plano apical 4 y 2 cmaras que muestra un VI al diagnstico ligeramente dilatado (Dimetro diastlico 58mm).(Ver vdeos)

B) VI a los 60 das del diagnstico (Dd 56mm). (Ver vdeos)

C) Registro doppler dentro de la normalidad de la prtesis mitral antes y despus del tratamiento. (Ver vdeos)

Vdeos
Taquicardia sinusal inapropiada: Plano 2 cmaras pretratamiento

Taquicardia sinusal inapropiada: Plano 2 cmaras postratamiento

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Taquicardia sinusal inapropiada: Plano 4 cmaras pretratamiento

Taquicardia sinusal inapropiada: Plano 4 cmaras postratamiento

Bibliografa
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