Captulo 11
Infecciones comunes de la piel
y partes blandas
J. Barbern
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid
Epidemiologa y etiopatogenia
Las infecciones cutneas y de los tejidos blandos (IPTB) son
aquellas que afectan la piel, el tejido celular subcutneo, la
fascia profunda y/o el msculo. Son unas de las ms prevalen-
tes por la exposicin de la piel al medio ambiente y general-
mente leves o moderadas, aunque en ocasiones adquieren tal
gravedad que comprometen la vida de los pacientes.
Las IPTB pueden estar producidas por cualquier agente biol-
gico, pero las bacterianas son las ms frecuentes en nuestro
medio y se caracterizan por ser inespecficas desde el punto de
vista etiolgico, es decir, un agente produce mltiples cuadros
clnicos y una infeccin puede ser debida a varios microorga-
nismos. No obstante, hay una buena relacin entre algunas
entidades clnicas y ciertos patgenos. Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, las enterobacterias, Pseudomonas
aeruginosa y los anaerobios de la flora intestinal (Bacteroides
del grupo fragilis y Clostridium spp) son las bacterias predomi-
nantes, y en muchas ocasiones se asocian dando lugar a infec-
ciones mixtas. Existen otros patgenos relacionados con situa-
ciones especficas como Pasteurella multocida y Eikenella
corrodens con mordeduras, Vibrio vulnificus y Mycobacterium
marinum con heridas en medio acutico salado y Aeromonas
spp y Plesiomonas spp con heridas en agua dulce.
En la mayora de las ocasiones los microorganismos alcanzan
la profundidad de la piel y los tejidos blandos a travs de solu-
ciones de continuidad en la superficie cutnea o aprovechando
hendiduras naturales como los folculos pilosos. Pero tambin
pueden hacerlo por va hematgena desde lugares lejanos. As
mismo, la piel puede servir de expresin de muchas infeccio-
nes de otras localizaciones a travs de toxinas, reacciones
inmunoalrgicas o anomalas en la coagulacin. En el desarro-
llo de la infeccin influyen el tamao del inculo, la sinergia
bacteriana entre aerobios y anaerobios y determinadas situa-
ciones del paciente (reduccin del flujo arterial, estasis veno-
so o linftico, inflamaciones locales, cuerpos extraos, diabe-
tes mellitus, inmunodepresin, alcoholismo, malnutricin,
etc.). La necrosis es bastante comn en las IPTB y en su apa-
ricin intervienen el ejercicio de una presin sobre la zona, la
trombosis vascular secundaria a la heparinasa que producen
los anaerobios y las toxinas bacterianas.
Clasificacin
La clasificacin de las IPTB se puede hacer atendiendo a varios
criterios. Una forma de hacerlo es distinguiendo las primarias
de las secundarias a lesiones previas y las que se acompaan
de necrosis de las que no lo hacen (Tabla 1).
103
Diagnstico
El diagnstico debe ser precoz para reducir la morbilidad y
mortalidad del proceso.
Diagnstico clnico
Se basa en los antecedentes y manifestaciones clnicas del
paciente. Algunos cuadros permiten el diagnstico a prime-
ra vista, como sucede con algunos de los siguientes proce-
sos.
El imptigo es una infeccin superficial de la piel que afecta
ms a la poblacin infantil. Se caracteriza por vesculas, a
veces rodeadas de un pequeo halo inflamatorio, que evolucio-
nan a costras pruriginosas de aspecto acaramelado, localiza-
das en las zonas expuestas (cara, brazos y la parte distal de
las piernas) y suelen acompaarse de adenopatas regionales.
S. pyogenes es el principal agente causal, al que sigue S.
aureus. En los pacientes inmunodeprimidos hay que conside-
rar tambin a Bacillus cereus.
La foliculitis consiste en la formacin de pequeas ppulo-
pstulas centradas en un folculo piloso, rodeadas por un eri-
tema. Habitualmente es debida a S. aureus, pero tambin
puede estar originada por P. aeruginosa (si ha habido contac-
to previo con agua), enterobacterias, Malassezia furfur y
Candida.
El fornculo es un ndulo profundo y doloroso de color rojizo
constituido por un esfacelo o clavo, que a menudo se desarro-
lla a partir de una foliculitis. Predomina en reas con abundan-
tes folculos pilosos, friccin repetida y gran perspiracin,
como la cara, el cuello, las axilas y los glteos, y son factores
predisponentes la obesidad, la edad avanzada, la corticotera-
pia, las alteraciones de los fagocitos y la diabetes mellitus. S.
aureus es el microorganismo productor. La coalescencia de
varios fornculos contiguos ocasiona una tumefaccin extensa
y profunda con abundantes orificios por los que se drena la
supuracin, denominada ntrax.
La hidrosadenitis se manifiesta por un aumento del tamao
de las glndulas apocrinas, localizadas en las axilas y en las
reas genital y perianal, previamente obstruidas por tapones
de queratina. Posteriormente, se transforman en ndulos pal-
pables, dolorosos y calientes al tacto, y ms adelante se fistu-
lizan con salida de secrecin purulenta. La etiologa depende
de la zona anatmica, pero en general suele estar causada por
estafilococos, estreptococos, Escherichia coli, Proteus spp y
anaerobios.
 104
Tabla 1. Clasificacin de las IPTB
Primarias
Sin necrosis Con necrosis
Imptigo Celulitis
Foliculitis Fascitis
Fornculo Mionecrosis
ntrax
Hidrosadenitis
Erisipela
Celulitis
Piomiositis
La celulitis se caracteriza por una extensa lesin eritematosa,
edematizada, caliente, dolorosa y de bordes pocos definidos.
Suele haber una linfadenopata regional satlite, fiebre y
malestar general. La bacteriemia slo aparece en el 10% de
los casos y es fcil la complicacin con tromboflebitis si la
infeccin se localiza en una extremidad inferior, sobre todo en
ancianos. Su aparicin se ve favorecida por soluciones de con-
tinuidad en la piel, a veces difciles de ver. Los agentes produc-
tores ms frecuentes son S. pyogenes y S. aureus, aunque si
ha habido actividades acuticas hay que considerar otros como
A. hydrophila, V. vulnificus y M. marinum.
La erisipela es otra entidad tpicamente estreptoccica, sobre
todo por S. pyogenes. Se presenta por una placa indurada, de
color rojo brillante, con el aspecto tpico de "piel de naranja",
dolorosa, caliente y de mrgenes ligeramente sobreelevados
que delimitan bien la zona daada. La fiebre y los escalofros
son comunes y preceden a la lesin local.
La piomiositis consiste en un absceso en el espesor del ms-
culo sin necrosis asociada. Es frecuente en zonas tropicales y
en pacientes VIH positivos. La mayora son causadas por S.
aureus y de origen hematgeno.
La gangrena gaseosa o mionecrosis clostridiana
(Clostridium perfringens en el 80 - 90% de las ocasiones) es
una infeccin muscular txica y fulminante, que suele tener
su origen en heridas profundas muy sucias y con gran des-
truccin tisular. Se inicia por un dolor local intenso y progre-
sivo. Aparece un exudado serosanguinolento de olor nau-
seabundo de marcado carcter dulzn, que a la tincin de
Gram muestra abundantes bacilos grampositivos y escasos
polimorfonucleares. Los msculos estn plidos, carecen de
elasticidad y contractilidad y no sangran al corte. En la
vecindad de la herida, la piel se torna de color broncneo
amarillento, aparecen flictenas de contenido sanioso y es
posible palpar la crepitacin. Las manifestaciones sistmicas
con shock y fracaso cardiaco, respiratorio y renal estn
desde el principio del cuadro. Esta forma de mionecrosis hay
que distinguirla de las no clostridianas: por estreptococos
anaerobios, por Aeromonas hydrophila y la gangrena vascu-
lar infectada.
Las fascitis necrosantes engloban un grupo extenso de
procesos difusos de los tejidos blandos asociados a necrosis,
en los que la infeccin se limita inicialmente a la fascia super-
ficial (tejido celular subcutneo). Desde el punto de vista
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Secundarias
Mordeduras
Infeccin de la herida quirrgica
Infeccin del pie diabtico
Infeccin de lceras por presin
Otras
etiolgico se clasifican en dos tipos: tipo 1 o polimicrobiana
causada por anaerobios (Bacteroides y Peptostreptococcus)
junto a anaerobios facultativos como grampositivos y entero-
bacterias, que suele observarse en heridas postraumticas y
tras la ciruga abdominal contaminada - sucia; y tipo 2 o
monomicrobiana originada por S. pyogenes, aunque en oca-
siones se asocia S. aureus. En los primeros estadios las
manifestaciones cutneas pueden estar ausentes o ser poco
llamativas, por lo que es determinante un alto ndice de sos-
pecha. La extensin del edema en la piel ms all de la zona
de eritema, la presencia de vesculas cutneas y de crepita-
cin, y la ausencia de linfangitis y linfadenitis debe hacer sos-
pechar una posible afeccin necrosante del tejido celular sub-
cutneo. Posteriormente, la zona afectada se vuelve eritema-
tosa, brillante, tumefacta, de consistencia leosa, caliente y
dolorosa, si bien, con la evolucin y la destruccin de la iner-
vacin aparece un rea anestsica. Ms adelante, la piel
toma un color oscuro y surgen ampollas de contenido sanio-
so. La toxicidad sistmica es importante y la fiebre es eleva-
da. Las fascitis necrosantes se localizan primordialmente en
las extremidades inferiores, abdomen y perin. Varias enti-
dades descritas con distintos nombres (celulitis sinrgica
necrosante, lcera crnica o gangrena sinrgica progresiva;
gangrena estreptoccica hemoltica de Meleney; gangrena de
Fournier, gangrena idioptica del escroto o flemn perianal;
y celulitis necrosante sinrgica gramnegativa) son hoy consi-
deradas fascitis necrosantes.
En el diagnstico clnico de las infecciones necrosantes graves,
lo realmente interesante es determinar la extensin de la
lesin, las estructuras afectadas (tejido celular subcutneo,
fascia profunda o msculo) y el grado de afeccin general. La
deteccin precoz es fundamental por la gravedad que entraa,
aunque al comienzo puede ser difcil debido a la poca o nula
afectacin cutnea.
Las infecciones por mordeduras causan celulitis con linfan-
gitis. Pueden extenderse por contigidad a los tejidos ms pro-
fundos y producir osteomielitis y/o artritis, pero tambin bac-
teriemias con infecciones distantes (endocarditis, meningitis,
etc.). Los microorganismos productores son los de la flora
bucal aerobia y anaerobia y S. aureus. En las humanas son
adems frecuentes Eikenella corrodens y en menor medida
Actinomyces, en las de gato Pasteurella multocida, y en las de
rata Clostridium tetani, Leptospira, Francisella tularensis,
Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis, causantes de la
fiebre por mordedura de este roedor.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 105

La infeccin de la herida quirrgica se puede confundir con la muestras antes de administrar el antibitico. En las lceras cr-
inflamacin local derivada del acto quirrgico y con la fiebre no nicas es til el legrado del fondo de la lcera previa limpieza. La
infecciosa del enfermo intervenido por algunas complicaciones puncin - aspiracin del borde de la lesin en la celulitis y erisi-
(reabsorcin de hematomas, reacciones a medicamentos, embo- pela, as como los hemocultivos son poco rentables (< 20%).
lismo pulmonar, etc.). Las manifestaciones de la infeccin suelen
comenzar 48 - 72 horas despus de la ciruga, incluso semanas Tratamiento
ms tarde cuando se ha colocado material protsico. Una excep-
cin son las infecciones por S. pyogenes o Clostridium, donde la Ciruga
toxicidad sistmica aparece en los dos primeros das por las toxi-
nas que generan. En las infecciones superficiales el dolor, la La ciruga forma parte del tratamiento de muchas de las IPTB.
tumefaccin de los bordes y la secrecin purulenta son los signos Est siempre indicada de forma inmediata cuando existen
ms evidentes. En la infeccin profunda es muy sugerente la lesiones necrticas. La realizacin de amplios desbridamientos
dehiscencia de la sutura o una fstula en la cicatriz con supura- en estos casos mejora significativamente el pronstico.
cin. Las manifestaciones generales como fiebre, malestar gene-
ral, etc., pueden estar presentes en cualquier tipo de infeccin,
Antibioterapia
aunque son ms frecuentes en las profundas o cuando un rga-
no o una cavidad estn afectados.
El uso de antimicrobianos es inicialmente emprico consideran-
do los microorganismos que normalmente producen cada tipo
Las lceras por presin y las del pie diabtico (vasculares y
de infeccin o habitan el rea afectada y los patrones locales
neuropticas) son muy susceptibles a la contaminacin bacte-
de sensibilidad. Las infecciones leves o moderadas pueden ser
riana y posterior infeccin con supuracin maloliente, esface-
tratadas de forma ambulatoria por va oral, mientras que las
los, celulitis perifrica y fiebre en ocasiones. Su etiologa suele
graves requieren hospitalizacin y la va intravenosa (Tabla 2).
ser polimicrobiana, con participacin de cocos grampositivos y
bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios.
El tratamiento emprico de eleccin del imptigo, la foliculitis y
el fornculo es cloxacilina o cefalexina oral. En el ntrax, la
Las tcnicas de imagen son de gran utilidad en el diagnstico
hidrosadenitis, la celulitis y la piomiositis se prefiere la cloxa-
clnico. La radiografa simple muestra la existencia de gas en los
cilina intravenosa. Si el paciente est grave (sepsis grave) o
tejidos o de cuerpos extraos, la hinchazn muscular, la oblite-
riesgo de S. aureus resistente a meticilina (SARM) (coloniza-
racin de planos lucentes intermusculares y el edema superficial
cin o infeccin previa, antibioterapia reciente con quinolonas,
subcutneo. La ecografa pone de manifiesto la presencia de
insuficiencia renal en programa de hemodilisis, hospitaliza-
colecciones lquidas en la profundidad. La gammagrafa sea con
cin en el ltimo ao y residencia en centro sociosanitario en
99
mTc MDP (tecnecio 99 metaestable metiln difosofonato) en
zona endmica de SARM) se aconseja el uso de un glucopp-
sus fases tardas (3 y 4) ayuda a distinguir la afeccin sea de
tido (vancomicina o teicoplanina), linezolid o daptomicina.
la de las partes blandas, y las realizadas con 67Ga o leucocitos
Linezolid y daptomicina estn particularmente indicados en
marcados con 111In o 99mTc HMPAO (tecnecio 99 metaestable
caso de que la CMI90 de vancomina sea > 1 mg/dl o exista
hexametilpropilenamina oxima) un proceso infeccioso del de
insuficiencia renal. Para la erisipela es de primera eleccin
otra naturaleza. La tomografa computadorizada (TC) y la reso-
penicilina o amoxicilina.
nancia magntica (RM) son las pruebas ms especficas y sea-
lan con gran precisin el lugar y la extensin de la infeccin,
En las infecciones necrosantes, con la excepcin de la gangre-
siendo de particular inters en localizaciones como cabeza, cue-
na gaseosa, donde se debe administrar penicilina ms clinda-
llo y zonas prximas al esqueleto axial.
micina, el tratamiento emprico se basa en la administracin de
un betalactmico de amplio espectro con accin anaerobicida
La exploracin quirrgica es el mejor mtodo para el conoci-
(imipenem, meropenem o piperacilina - tazobactam) asociado
miento del alcance de la lesin. La introduccin de un dedo o
a un glucopptido, linezolid o daptomicina (segn el riesgo de
un estilete a travs de una incisin cutnea permite determi-
SARM), o bien tigeciclina en monoterapia.
nar la profundidad y la extensin de la separacin de los pla-
nos interfasciales.
En las mordeduras son de eleccin amoxicilina - clavulnico o
ertapenem. Las lceras por presin con infeccin de origen
Las alteraciones en los anlisis son inespecficas; no obstante,
comunitario se pueden tratar con amoxicilina - clavulnico o
se aconseja realizar unos bsicos generales para valorar la gra-
una cefalosporina ms metronidazol. Pero si la infeccin es de
vedad, y la determinacin de la protena C reactiva, la creatin-
origen nosocomial o el paciente ha recibido antibiticos con
fosfoquinasa y la calcemia en caso de sospecha de una infeccin
anterioridad es mejor usar un betalactmico de amplio espec-
necrosante, con la que se han relacionado.
tro con accin anaerobicida (imipenem, meropenem o pipera-
cilina - tazobactam) asociado a un glucopptido, linezolid o
La biopsia de la lesin con el examen de una seccin congelada
daptomicina, o tigeciclina en monoterapia. El tratamiento de
(trombosis de los pequeos vasos, vasculitis y necrosis de la
las infecciones de las lceras crnicas del pie diabtico es simi-
fascia) puede permitir el diagnstico rpido de una fascitis
lar a las de presin.
necrosante.
El tratamiento emprico de la infeccin de la herida quirrgica
Diagnstico microbiano depende del tipo de ciruga. Si sta ha sido limpia hay que
cubrir S. aureus con cloxacilina o un glucopptido, linezolid o
En las muestras para cultivo se prefiere la aspiracin y biopsia daptomicina en caso de riesgo de SARM. Pero si la ciruga es
de tejido a la toma con torunda, y es conveniente recoger las del tipo contaminada o sucia, el tratamiento antimicrobiano
 106 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano emprico de las IPTB

Infeccin 1 Eleccin Alternativa

Imptigo Cloxacilina vo Amoxicilina - clavulnico vo

Foliculitis Cefalexina vo Clindamicina vo
Fornculo Levofloxacino vo
Moxifloxacino vo
ntrax Cloxacilina iv/vo Amoxicilina - clavulnico iv/vo
Hidrosadenitis Vancomicina1 iv Clindamicina iv/vo
Celulitis Linezolid1,2 iv/vo Levofloxacino iv/vo
Piomiositis Daptomicina1,2 iv Moxifloxacino vo
Erisipela Penicilina vo/iv Amoxicilina - clavulnico vo
Amoxicilina vo/iv Clindamicina vo
Gangrena gaseosa Penicilina iv Clindamicina iv
+
Clindamicina iv
Fascitis necrosante Piperazilina - tazobactam iv o Aztreonam iv o
Otras mionecrosis Imipenem iv o Ciprofloxacino iv o
Meropenem iv o Amikacina iv
Ertapenem iv +
Metronidazol iv
Vancomicina iv o +
Linezolid iv/vo Vancomina iv o
Daptomicina iv Linezolid iv/vo o
Tigeciclina iv Daptomicina iv

1
Riesgo de SARM.
2
SARM con CMI90 a vancomicina > 1 mg/dl o insuficiencia renal.

tiene que ser de amplio espectro similar al de las infecciones
necrosantes.
Otras medidas teraputicas
El oxgeno hiperbrico es una alternativa teraputica eficaz en
la mionecrosis clostridiana, y se utiliza de forma experimental
en las dems infecciones necrosantes.
Otras medidas son la reposicin de fluidos, electrolitos y
hemoderivados, si existen alteraciones hemodinmicas, la
nutricin y el empleo profilctico de heparina para reducir el
riesgo de trombosis venosas. Los antiinflamatorios no esteroi-
deos y los corticoides no son recomendables porque pueden
favorecer el desarrollo de infecciones estreptoccicas y estafi-
loccicas invasoras y txicas.
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