Captulo 1
Introduccin a la historia clinica
F.J. Cabrera, B. Pinilla, A. Muio
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Se expone a continuacin, dirigido fundamentalmente a estu-
diantes y mdicos jvenes, en un tono intencionadamente
sencillo, claro, e incluso coloquial, y tratando de evitar en lo
posible tecnicismos a veces farragosos, cmo se debe enfocar
una Historia Clnica y cmo prevemos que puede ser su evolu-
cin en los prximos aos hacia la variante informatizada.
No se ha pretendido hacer una relacin de preguntas, una des-
cripcin pormenorizada de sntomas de una terica enferme-
dad actual, o cmo puede ser una exploracin clnica exhaus-
tiva; pero s ofrecer una informacin sucinta y relevante que
aclare a los menos iniciados en la prctica clnica algunos con-
ceptos bsicos y dar algunas puntualizaciones que ayuden a la
elaboracin de una Historia Clnica correctamente.
La historia clnica como documento
Una buena Historia Clnica es la que, leda veinticuatro horas
despus por un mdico ajeno al paciente, le puede servir para
conocer exactamente el enfoque de su enfermedad, o enfer-
medades, y hasta su fisonoma, sus hbitos, costumbres y tra-
bajo, de manera como si l mismo la hubiera realizado. Ni que
decir tiene que hay interpretaciones personales que a veces
son difciles de transmitir, pero es obvio que la visin general
es perfectamente comunicable.
Pero la Historia Clnica es algo ms que la anamnesis y la
Exploracin Clnica. Es el documento bsico que incluye toda la
informacin clnica relevante, desde la Anamnesis y Exploracin
Clnica hasta los comentarios, los resultados de las exploracio-
nes complementarias, los tratamientos, la evolucin, el segui-
miento, etc. En suma, por una parte, la Historia Clnica es una
patobiografa del enfermo, con todas las caractersticas y sin-
gularidades propias de un enfermo y de su estado de salud o de
su enfermedad. Por otra, la Historia Clnica puede convertirse en
un ejercicio intelectual que tiene como base el juicio clnico del
mdico, habida cuenta de que tanto en su realizacin como en
su composicin se ha depositado gran parte del conocimiento
que el mdico tiene sobre la patologa, la semiologa, el razona-
miento clnico y el manejo de los problemas clnicos.
Estructura de la historia clnica
Su formato y redaccin pueden variar segn el medio donde
se atiende al paciente, bien sea en el Servicio de Urgencias, en
Policlnica o en una Unidad de hospitalizacin, pero en cual-
quier caso requiere cierta uniformidad en su elaboracin y
organizacin pudiendo servir como ejemplo lo expuesto en la
Tabla 1.
Anamnesis
Definicin y concepto
Se trata del dilogo con el enfermo sobre su enfermedad. Para
el mdico tiene un claro componente de interrogatorio. Tanto
para el mdico como para el enfermo es determinante para
establecer una correcta relacin entre ellos.
Se trata del primer contacto con el paciente en el que, una vez
reseado el nombre completo, la edad y profesin, la primera
pregunta debe ser del tipo: qu le pasa? por qu ha venido?
desde cundo?
A continuacin se debe dejar que el enfermo hable, aunque su
exposicin parezca incongruente, poco satisfactoria y escasa-
mente concluyente en nuestra opinin. No es preciso preocu-
parse en este momento porque su respuesta no parezca radi-
calmente til. La experiencia te har poder conducir un posi-
ble aluvin de datos hacia el fin que se persigue que no es
otro que el enfocar un diagnstico. Si no se consigue de esta
manera, el interrogatorio estar mal realizado o la colabora-
cin del paciente ser deficiente. Todo ello con la mxima con-
fidencialidad y respeto a la autonoma y privacidad del pacien-
te, as como a sus decisiones de cmo abordar una situacin
de fin de vida. Si bien es cierto que a veces es necesario limi-
tar esta norma bsica cuando concurren la prevencin de
daos o imperativos de carcter mdico legal.
Si, finalmente, no hemos sido capaces de reconducir una
anamnesis confusa, que es el primer problema que nos pode-
mos encontrar, se pueden tomar otras alternativas:
- Dejar descansar al paciente y volver a intentarlo, una vez
que el propio paciente haya elaborado un relato ordenado
al recapacitar sobre la informacin que se le ha solicitado.
- Solicitar apoyo del familiar o persona que haya convivido con
l en los ltimos 30 das, y que nos puede sealar algunos
elementos clave del problema que aqueja al enfermo.
- En caso de un paciente de edad avanzada, confirmar los
datos que aporta con ese familiar o persona ms prxima.
1
 2 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Situacin basal. Se valora con la aplicacin de las Escalas
correspondientes a las capacidades fsicas, cognitivas y funcio-
nales del paciente hasta el inicio de la enfermedad actual (ver
captulo de valoracin geritrica).
Enfermedad actual.
Recogida y descripcin de sntomas
Debe ser una verdadera historia, a veces una pequea narra-
cin de hechos reales en la que, ocasionalmente, hay que
exponer las frases tal cual las relata el paciente y slo inter-
pretarlas o sustituirlas por terminologa mdica si estamos
absolutamente seguros de su significado mdico con objeto de
que sea entendido universalmente por otros colegas.
Las personas dependiendo de su nivel cultural o lugar de pro-
cedencia utilizan terminologas o modismos muy particulares,
o un lenguaje coloquial. Ello no es un inconveniente para que
quede recogido, de esta forma, en la Historia Clnica. Es el
caso del trmino fatiga equivalente a dificultad respiratoria o,
ms especficamente, a la disnea. Si el paciente dice: me
duele la rabadilla puede ser correcto ponerlo as, siempre
entrecomillado con objeto de que un posterior lector perciba
claramente el trmino descrito por el enfermo. Como es lgi-
co, no cabra esperar que el paciente diga me duele la regin
coxgea, salvo que tuviera conocimientos sanitarios.
Por otra parte, no se debe olvidar que se manejan trminos
con diferente significado segn el lugar de procedencia. As,
ansia en Extremadura es gana, apetito (tengo ansia por
comer). Pero en otros casos puede relacionarse con nuseas.
Sin embargo, en ningn caso se suele relacionar con ansiedad.
En Andaluca tener fatiga es tener nusea y la fatiga por falta
de aire es descrita como ahogo.
Cada sntoma debe ser exprimido al mximo. Suele resultar de
utilidad identificar, en el transcurso de la anamnesis tres tipos
de sntomas, que no tienen por qu coincidir necesariamente:
- El sntoma gua: aquel que ha motivado la consulta o el
ingreso. Suele ser el que ms le preocupa al enfermo.
- El sntoma fundamental: aquel que resulta ms til para el
mdico por su capacidad de discriminacin.
- El primer sntoma: aquel por el que comienza y puede ser
puesto en relacin con el cuadro clnico actual.
Un ejemplo puede aclarar los conceptos. Un enfermo puede
acudir a consulta porque desde ayer tiene fiebre (sntoma
gua: fiebre). Sin embargo, en la anamnesis nos cuenta que ha
notado en los ltimos das que la expectoracin (que en l es
habitual), est manchada de sangre (sntoma fundamental:
expectoracin hemoptoica). Cuando le hemos preguntado
desde cundo no se encuentra bien ha sealado que desde
hace seis meses ha notado prdida de peso (primer sntoma).
El dolor es un sntoma emblemtico de cmo deberamos iden-
tificar todas las caractersticas de un dato aportado por el enfer-
mo. Su localizacin, su tiempo de evolucin, si se acompaa de
algn otro sntoma, si se irradia o no, si es tolerable o inaguan-
table (graduacin), si terebrante o lancinante (cualidad), si
mejora con alguna posicin o se acenta con los movimientos,
cmo se comporta con las comidas (en el caso de los abdomi-
nales), si descansa por las noches, si es clico o no, etc.
Tabla 1
Datos de filiacin
Profesin
Situacin socio familiar y apoyo social
Anamnesis
Enfermedad actual
Anamnesis por rganos y aparatos
Antecedentes personales y familiares
Situacin basal
Exploracin clnica
Comentarios evolutivos
Hoja de problemas
Historia y comentarios de enfermera
Grfica de constantes
rdenes de tratamiento
Pruebas complementarias
Analticas
Tcnicas especficas
De imagen
Informe clnico
En general no se deben describir sntomas negativos en el inte-
rrogatorio, a menos que se consideren relevantes y relacionados
con el posible problema. Sealar que un paciente no tiene dolor
en el dedo gordo del pie carece de utilidad si el enfermo pade-
ce una insuficiencia cardiaca, y es imprescindible conocerlo en el
caso de que el enfermo sea un paciente reumtico o portador de
una hiperuricemia. Por tanto, los sntomas negativos slo son
tiles si estn relacionados con la enfermedad actual.
Anamnesis por aparatos
Una vez terminado el interrogatorio y los antecedentes se pro-
cede a una encuesta por rganos, aparatos o sistemas.
Su utilidad es doble:
Primero, porque si est bien sistematizada nos ayuda a
recordar algn sntoma relacionado con la enfermedad
actual que se nos haya podido olvidar y a veces a encon-
trar algn sntoma nuevo distante que no se hubiera
detectado, y que pudiera estar relacionado.
Segundo, porque no es infrecuente que un paciente ingrese
por una patologa concreta y a travs de esta parte de la
anamnesis un sntoma relativo a otro aparato o sistema
nos conduzca a un segundo diagnstico no sospechado por
el paciente. Por ejemplo, nos podemos imaginar un pacien-
te que ingresa en insuficiencia respiratoria por neumona y
en la anamnesis sobre aparato digestivo, responde afirma-
tivamente a la pregunta sobre cambios en el ritmo intesti-
nal (siempre ha tenido un ritmo normal y desde hace dos
meses hace una deposicin cada tres das). Este dato ais-
lado o junto a una discreta anemia pueden ser indicativos
de patologa grave subyacente, como puede ser un carci-
noma de colon.
La anamnesis por aparatos se sustenta en un despistaje de
posibles sntomas clave para detectar patologa por rganos,
aparatos o sistemas. Por lo tanto, con un lenguaje sencillo y
preguntas directas, se debe interrogar al enfermo sobre distin-
tos aspectos (Tabla 2).
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Antes de continuar es necesario resaltar el cada vez ms
imprescindible interrogatorio sobre la salud mental del pacien-
te (a l y a su familia), es un rgano o un aparato? Como
creemos que no est claramente encuadrado como tal, hemos
decidido exponerlo en un apartado.
Cambio de actitudes y comportamiento. Antecedentes de epi-
sodios depresivos o de ansiedad. Stress emocional. Descanso
nocturno.
Deben ser preguntas incuestionables en la elaboracin de una
anamnesis completa.
Antecedentes
Personales
Es importante preguntar si ha tenido ingresos previos relacio-
nados con la enfermedad actual o no. Esto es particularmente
importante en el mbito de la Medicina Interna, por la elevada
cronicidad y comorbilidad de los pacientes. Se puede consig-
nar los antecedentes relacionados con la enfermedad actual en
la primera parte del interrogatorio.
- Sin embargo, el objetivo fundamental de este apartado es
detectar pluripatologa, as como conocer aquellos antece-
dentes que nos permitan componer toda la biografa mdi-
ca del enfermo: enfermedades previas, intervenciones qui-
rrgicas, traumatismos, etc.
- Alergia a frmacos (es muy importante resaltarlo en los
antecedentes y en las hojas de tratamiento), a alimentos,
plenes, metales, ropa, o cualquier otra conocida.
- Referir las fechas lo ms aproximado posible (aos de evo-
lucin de una hipertensin arterial o de una diabetes, tiem-
po que ha pasado desde una determinada ciruga, etc.).
- Medicamentos que toma, para qu problema, desde cundo y
la dosis. Si no lo sabe se debe resear que no lo recuerda.
Familiares
- Enfermedades de los padres y hermanos (familiares en pri-
mer grado). Si fallecidos, consignar la causa, y la edad del
fallecimiento.
- Tienen especial inters los antecedentes familiares relacio-
nados con la enfermedad actual, de tal manera que, tanto
para los familiares en primer grado como para los abuelos
o primos se debe interrogar al respecto.
Exploracin clnica
Tal y como ocurre con la anamnesis, resulta imprescindible esta-
blecer un orden a la hora de realizar la Exploracin Clnica del
enfermo, al objeto de que sea completa. Se pueden personalizar
algunos aspectos, pero este orden se debe mantener siempre.
Habitualmente el orden viene determinado por la realizacin
de una exploracin por regiones anatmicas, ms bien que por
aparatos o sistemas. La exploracin por regiones permite una
mayor sistematizacin y dificulta los olvidos. Una sistemtica
exploratoria por regiones puede realizarse como sigue a conti-
nuacin: aspecto general, cabeza, cuello, columna vertebral,
trax, mamas, axilas, abdomen, ingles, regin lumbar, regin
anal, genitales, extremidades y exploracin neurolgica.
3
Tabla 2
Sistema Cardiovascular
Disnea. Frialdad de extremidades. Dolor torcico. Palpitaciones.
Edemas. lceras cutneas. Claudicacin al caminar. Cianosis.
Nicturia. Presin arterial.
Aparato Respiratorio
Disnea. Tos. Expectoracin. Dolor. Asma (polinosis). Roncador.
Infecciones respiratorias. Cianosis.
Aparato Digestivo
Digestiones. Flatulencia. Meteorismo. Pirosis. Disfagia. Odinofagia.
Reflujo. Nuseas. Vmitos. Ritmo intestinal. Heces (color, consisten-
cia y ritmo).
Aparato Gnito - Urinario
Menstruacin (periodicidad, duracin, ltima fecha). Menarquia
(fecha). Menopausia (fecha). Cantidad de orina al da. Color de
orina. Hematuria. Sntomas miccionales (disuria, polaquiuria, tenes-
mo). Miccin imperiosa. Dificultad de inicio de miccin. Expulsin
de arenilla.
Sistema Nervioso
Cefalea. Parestesias. Vrtigo. Prdida de fuerza. Marcha. Alteraciones
visuales (doble visin, borrosidad). Temblor. Calambres. Sueo noc-
turno.
Endocrinologa y Metabolismo
Apetito. Hbitos nutricionales. Patrn alimentario. Obesidad.
Delgadez. Ganancia o Prdida de peso. Trastornos congnitos de
metabolismo.
Aparato Locomotor
Dolores osteo - articulares. Reumatismos. Inflamacin articular.
Deformidades.
Termorregulacin
Fiebre. Febrcula. Escalofros. Sudoracin. Intolerancia al fro o al
calor.
Piel
Cambios de coloracin. Manchas. Prurito. Frialdad. Hidratacin.
Hbitos
Tabaco. Alcohol. Relaciones sexuales. Adiccin a drogas. Actividad
fsica y/o deportiva. Sedentarismo. Viajes recientes (que pudieran
estar relacionados con el problema actual). Hbitos laborales.
Independientemente del empleo de algunos instrumentos
especficos (fonendoscopio, martillo de reflejos, depresor de
lengua, linterna,), hemos de ser conscientes que durante
toda la exploracin disponemos de las cuatro tcnicas bsicas
que habrn de ser empleadas alternativamente segn las
necesidades o la idoneidad de las mismas para explorar aspec-
tos concretos. Estas cuatro tcnicas no son otras que:
- Inspeccin
- Palpacin
- Percusin
- Auscultacin
Nuestro inters se debe centrar en obtener el mayor nmero
de datos posibles con el fin de poder estudiar posteriormente
su significacin y, unindolos a los datos de la anamnesis, lle-
gar a una formulacin lgica sobre la patologa del enfermo.
Se escapa de los objetivos de este texto hacer una exposicin
detallada de las tcnicas exploratorias o de los posibles hallaz-
gos en la exploracin de cada una de las regiones, de los rga-
nos o sistemas, ms propio de un manual o libro de propedu-
 4 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
tica con su semiotecnia y su semiologa. Se exponen, de forma
sucinta, los principales aspectos que se deben considerar en la
exploracin clnica, y que pueden aportar informacin relevan-
te. Por otra parte, pertenece a la prctica clnica el llegar a
conseguir una destreza suficiente en la exploracin de los
enfermos, por lo que la reiteracin de la misma es lo que, real-
mente, familiariza al mdico con el orden a seguir y con los
hallazgos posibles. Observar cmo se explora y realizar explo-
raciones es mucho ms til para destacar aspectos que fre-
cuentemente pueden pasar desapercibidos.
Posicin del mdico y del enfermo
Habitualmente la mejor posicin para el mdico es situarse a
la derecha del paciente. Se mantendr de pie durante la mayo-
ra de la exploracin, aun cuando puede estar sentado al borde
de la cama, o en una silla al borde de la camilla, para ciertas
maniobras (por ejemplo, auscultacin cardiaca y pulmonar en
planos anteriores, palpacin abdominal,).
El enfermo habitualmente se encontrar en decbito supino,
tumbado en la cama y cubierto por una sbana respetando en
todo momento la dignidad de la persona.
Tanto el mdico como el enfermo deben de estar cmodos.
Se debe mantener una iluminacin suficiente (a ser posible
natural) as como un entorno sin ruidos y con temperatura
adecuada.
Por ltimo, el mdico debe ofrecer a sus enfermos la opcin de
tener un acompaante sobre todo cuando el clnico y el pacien-
te sean de distinto sexo.
Exploracin por regiones
Hbito y constitucin
El estado de conciencia y la orientacin tmporo-espacial tam-
bin se pueden incluir en la apreciacin de la exploracin neu-
rolgica, pero son datos tan relevantes que incluso es el pri-
mer dato que se refiere en la mayora de las Exploraciones
Clnicas que hemos revisado.
Para determinar el hbito constitucional (Pcnico. Astnico.
Atltico) es necesario pesar, tallar y determinar el ndice de
Masa Corporal (IMC: peso en Kg/talla2 (en metros).
Color de la piel y mucosas (palidez, cianosis, ictericia,).
El estado de nutricin y de hidratacin as como los signos
vitales: presin arterial, frecuencia de pulso, frecuencia respi-
ratoria y temperatura corporal deben, tambin, researse en
los primeros prrafos.
Cabeza y cuello
Cuando el mdico observa la cabeza y cuello del paciente
puede simplificar la evaluacin simplemente con un cuidadoso
juicio sobre su simetra, deformidades, tiraje y aspecto en
general (Inspeccin) dejando las otras tcnicas exploratorias
bsicas como la palpacin y auscultacin para el cuello (car-
tidas, tiroides, adenopatas) (Tablas 3 y 4).
Columna vertebral
Cuando un paciente refiere dolor en la espalda se debe palpar
la columna vertebral y los msculos paravertebrales en busca
de la localizacin y la interpretacin de ese sntoma ayudados
siempre de una inspeccin previa valorando lo expuesto en la
Tabla 5.
Trax
Con el paciente sentado y con el dorso desnudo dividir el
trax en dos partes simtricas (hemitrax) comparando los
hallazgos y buscando las lneas y regiones de referencia
(Fig. 1) tratando de descubrir deformidades torcicas, pre-
sencia o no de circulacin colateral, observando tambin la
motilidad de la caja torcica con los movimientos respirato-
rios y sus posibles alteraciones. Posteriormente y con el
paciente en la misma posicin realizar una palpacin somera
de las estructuras seas regionales (costillas, raquis, ester-
nn y clavculas).
Por ltimo, se pasa a la exploracin detallada y particular de
los pulmones, el corazn y las estructuras vasculares que se
encuentran en el interior de la caja torcica.
Pulmones:
Inspeccin: Movilidad torcica. Frecuencia respiratoria.
Tipo de respiracin. Tiraje costal.
Palpacin: Expansin respiratoria. Vibraciones vocales.
Percusin: Sonido normal (claro) o patolgico (mate, sub-
mate, timpnico).
Auscultacin: Se debe realizar alternativa y comparativa
entre ambos hemitrax. Mnimo de cuatro focos en plano
posterior y de seis en plano anterior (Fig. 2). Ruidos respi-
ratorios normales (murmullo vesicular) y anormales
(roces, estertores secos o hmedos, soplos y broncofona).
Siempre que se pueda con el paciente sentado o en bipedes-
tacin. En casos imprescindibles se puede realizar con el
paciente en decbito pero la transmisin de los ruidos no es
la misma y, por tanto, su interpretacin podra ser incorrecta
y slo es vlido para situaciones extremas de prdida de con-
ciencia o importante deterioro del paciente en los que slo
interesa saber si ventila o no, la apreciacin de si las vibra-
ciones vocales estn aumentadas o disminuidas pasa, eviden-
temente, a un segundo trmino.
Corazn:
Inspeccin: Latidos visibles.
Palpacin: Punta cardiaca (pulso apical). Latido de ventr-
culo derecho. Desviaciones de latidos. Palpacin de soplos
(frmito o thrill).
Percusin: rea cardiaca de matidez absoluta y relativa.
Auscultacin: Frecuencia cardiaca central. Ritmo y arrit-
mias. Auscultacin en cuatro focos: mitral (apical), trics-
pide, artico y pulmonar (Fig. 3). Tonos normales (1 y
2): intensidad, desdoblamientos. Tonos aadidos (3 y
4). Ruidos agregados (chasquido, clic). Soplos (sistlicos,
diastlicos): intensidad, cualidad, duracin, comienzo,
final, irradiacin. Utilizacin de la campana o membrana
del fonendoscopio segn corresponda a ruidos ms graves
o ms agudos, respectivamente.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 3. Exploracin de la cabeza
Crneo: Calota. Configuracin y deformidades. Implante de pelo, con-
sistencia y aspecto.
Cara: Simetra/Asimetra. Coloracin. Motilidad facial y mandibular.
Ojos: Ptosis palpebral. Retraccin/Protrusin de globo ocular. Esclertica.
Coloracin de conjuntiva. Reflejo corneal. Pupilas: tamao y simetra.
Reflejos pupilares (estmulo luminoso). Acomodacin. Agudeza y cam-
pos visuales. Motilidad ocular extrnseca. Fondo de ojo.
Nariz: Deformidades. Sensibilidad olfatoria.
Pabelln auricular: Asimetra. Implantacin. Ndulos. Sensibilidad auditiva.
Boca: Labios: coloracin, fisuras. Comisura bucal: desviaciones. Encas.
Estado de la denticin. Lengua: tamao, color, humedad, movilidad.
Orofaringe: Paladar blando. Movilidad de lngula. Coloracin de faringe.
Fosas amigdalares.
Valen las mismas apreciaciones realizadas para la exploracin
pulmonar y en situacin extrema (con paciente en decbito)
slo sirve la palpacin de latido cardiaco y la interpretacin
mediante auscultacin de la posibilidad de arritmia grave.
Mamas
Como ya hemos referido anteriormente, y por razones obvias,
debemos de informar previamente a nuestras pacientes cul
es el motivo de esta exploracin y si desean la presencia de un
acompaante.
Debemos de observar la presencia de asimetras y deformidades.
Retraccin de la piel o del pezn. Secreciones por el pezn.
Palpacin de bultos (ndulos, tumoraciones, quistes), descri-
biendo su situacin (divisin en cuadrantes), consistencia,
nmero, forma, superficie, sensibilidad, adherencia a piel o
planos profundos, piel que los recubre.
Ginecomastia en el varn.
Axilas
Distribucin del vello.
Adenopatas: tamao, situacin, consistencia, adherencia a
piel/planos profundos, movilidad, sensibilidad y dolor, color de
la piel que la recubre.
Abdomen
Dividir el abdomen en nueve partes de derecha a izquierda y de
arriba a bajo: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquier-
do, vaco derecho, mesogastrio, vaco izquierdo, fosa inguinal dere-
cha, hipogastrio y fosa inguinal izquierda. (Fig. 4 y 5).
Inspeccin: En primer lugar describir si est o no al mismo
nivel que el trax (plano, globuloso, excavado). Color de la
piel. Circulacin colateral. Estras. Manchas. Cicatrices.
Forma del abdomen. Dehiscencias. Hernias de pared.
Palpacin: Maniobra firme pero suave, con las palmas de
las manos y las falanges distales. Palpacin unimanual o
bimanual. Primero superficial y posteriormente profunda.
Ver si existe contractura o defensa muscular (respuesta al
dolor o incomodidad). Palpacin profunda acompasada con
los movimientos respiratorios profundos para delimitar
5
Tabla 4. Exploracin del cuello
Configuracin. Deformidades. Tumefacciones.
Fuerza y movimientos del cuello. Dolor con la movilizacin.
Rigidez de nuca.
Tumoraciones pulstiles.
Tiraje supraclavicular. Palpacin de la trquea.
Adenopatas: Tamao, situacin, consistencia, adherencia, dolor,
color de la piel que la recubre.
Tiroides: Tamao. Ndulos. Soplo.
Pulso carotdeo: Palpacin y auscultacin. Pulso venoso. Presin
venosa yugular.
Fosas supraclaviculares: Tumefacciones. Adenopatas (con todas sus
caractersticas).
Tabla 5. Exploracin del raquis
Curvaturas normales y patolgicas en el plano frontal y sagital.
Actitudes. Posturas.
Percusin de cuerpos y apfisis espinosas.
Flexin, extensin, flexiones laterales, rotacin, circunduccin (cervical).
rgano patolgico. Palpacin heptica: hepatomegalia
(tamao, consistencia, superficie, borde, dolor). Palpacin
esplnica (tamao, consistencia, superficie, dolor).
Palpacin renal. Palpacin de masas anormales (situacin,
forma, tamao, consistencia, dolor a la palpacin).
Peritonismo: descompresin brusca (Blumberg).
Percusin: Sistemtica y simtrica. Sonido normal (timp-
nico) y anormales. Matidez heptica y esplnica. Matidez
de vejiga llena o de tero gravdico. Ascitis: matidez cam-
biante, oleada asctica.
Auscultacin: Realizarla antes de la palpacin siempre
que se sospeche obstruccin intestinal. Ruidos hidroare-
os presentes/ausentes (peristaltismo). Auscultacin vas-
cular (aorta, arterias renales): soplos abdominales.
Soplos por dilataciones aneurismticas, estenosis vascu-
lar o tumores vascularizados.
Ingles
Adenopatas inguinales: Nmero, tamao, consistencia,
movilidad, adherencia a piel o planos profundos, sensibili-
dad y dolor, color de la piel que las recubre.
Hernias inguinales. Maniobras de aumento de presin
intraabdominal.
Regin y raquis lumbar y sacro
Ver si asimetras. Percusin de apfisis espinosas. Realizar las
maniobras sacroilacas en caso de sntomas a ese nivel.
Puopercusin renal bilateral y comparativa.
Regin anal
Previamente se requiere informacin detallada al paciente de
la necesidad y ventaja de la exploracin.
 6 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Lnea medioesternal
Manubrio del esternn
Clavcula
ngulo de Louis
Cuerpo del esternn
Fig. 1. Lneas y regiones de referencia.
a b
Fig. 2. Focos de auscultacin pulmonar bsicos en plano anterior y posterior.
La mejor posicin, si se puede, es con el paciente de espal-
da y bien en genuflexin sobre una camilla o en pie flexio-
nando el tronco y apoyando los brazos sobre una mesa. Si
el paciente est encamado se puede realizar en decbito late-
ral con piernas flexionadas.
Inspeccin de lceras, fstulas, hemorroides externas, condilo-
mas, quistes.
Tacto rectal: Prstata (tamao, consistencia, superficie,
ndulos, dolor). Hemorroides internas. Restos fecales.
Fondos de saco de Douglas (ocupacin, dolor).
Genitales
De la misma manera que en el caso de la mama y la regin
anal hay que informar al paciente y si desea la presencia de un
acompaante.
Distribucin del vello pubiano.
Lnea medioclavicular
Lnea axilar anterior
4 Espacio intercostal izquierdo
5 Espacio intercostal izquierdo
Pulso apical en el adulto
Genitales masculinos: pene (lceras, fimosis, hipospadias),
secreciones, testculos (dolor, quistes, irregularidades).
Genitales femeninos: labios vulvares, lceras, secreciones.
Extremidades
Simetra y hallazgos comparativos entre superiores e inferiores:
Piel y tejidos blandos: Grosor de la piel y tejidos blandos.
Edema venoso (fovea). Linfedema.
Esqueleto: Deformidades. Traumatismos. Acortamientos.
Articulaciones (signos inflamatorios, degenerativos).
Derrame articular.
Musculatura: Atrofia. Contracturas. Fasciculaciones.
Movilidad activa (fuerza muscular) y pasiva.
Vascular: Pulsos perifricos en extremidades superiores
(axilar, humeral, radial) e inferiores (femoral, poplteo,
tibial posterior, pedio). Soplos vasculares. Dilataciones
venosas. Varices. Flebitis. Tromboflebitis. Dolor a la pre-
sin en masas gemelares.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 7

Foco artico

Foco pulmonar

Foco tricspide

Foco apical

Regin epigstrica

Fig. 3. Focos de auscultacin cardiaca.

1: Epigastrio
2: Hipocondrio derecho
3 3: Hipocondrio izquierdo 3
2 1 2 1
4: Vaco o flanco derecho
5: Mesogastrio
6: Vaco o flanco izquierdo
7: Fosa ilaca derecha
8: Hipogastrio
5 6 9: Fosa ilaca izquierda 4 5 6
4

7 9 7 9
8 8

Fig. 4. Topografa abdominal terica (Lneas verticales: punto medio de lnea Fig. 5. Visualizacin en la prctica.
medioclavicular y punto medio de arcos crurales. Lneas horizontales: rebor-
des costales y espinas ilacas anterosuperiores).

Exploracin neurolgica Sensibilidad: dolorosa, trmica, vibratoria, superficial, pro-

funda (propioceptiva).
Valorar siempre y comparar la simetra o asimetra de los Reflejos: osteotendinosos y superficiales. Reflejo plantar y
hallazgos. sucedneos.
Marcha y equilibrio: Alteraciones y desviaciones de la marcha.
Coordinacin y lenguaje: Afasias (sensitiva, motora, mixta).
Coordinacin y cerebelo: Movimientos coordinados. Dismetras.
Apraxias. Agnosias.
Pares craneales.
Fuerza muscular: Movimientos activos. Valorar contra-resis-
Razonamiento clnico
tencia.
Despus de realizar la anamnesis y exploracin fsica debe
Tono muscular: Movilidad pasiva. Movimientos involuntarios.
realizarse un razonamiento clnico, solicitando las pruebas
 8 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 6. Comparacin

Aspecto Historia clnica informtica Historia clnica manuscrita

Disponibilidad Siempre disponible en todo momento y varios Disponible en un solo lugar fsico y a veces
lugares simultneamente. extraviada.
Contenido Siempre completa. A veces fragmentada para atender las
necesidades de varios usuarios.
Tipografa Siempre legible. Algunas veces ilegible.
Firma Siempre firmada. A veces sin firma.
Datacin Siempre con fecha y hora. A veces sin fecha y hora.
Continuidad Los hechos y actos son expuestos cronolgicamente. Es posible modificar la continuacin temporal
de los sucesos.
Calidad de la informacin Potenciales tratamientos redundantes reducidos. Incompleta y a la vez plagada de informacin
duplicada e innecesaria.
Ingreso de datos Es estandarizado. Vara segn la necesidad de cada servicio.
Almacenamiento Es ms econmico el soporte fsico y su reproduccin. Es ms costoso y ocupa un mayor espacio fsico.
Adems ocupa un espacio reducido.
Errores Por los motivos antes expuestos, suelen ser menor Por los motivos antes expuestos, suelen ser
la cantidad de errores. mayor la cantidad de errores.

complementarias que sean necesarias para llegar al diagnsti-
co del paciente y establecer un tratamiento adecuado.
Se basa en la experiencia y el aprendizaje, el razonamiento
inductivo y deductivo, la interpretacin de los datos y la
intuicin. En un modelo simplificado consta de las siguientes
fases2:
- Especificidad: una elevada especificidad nos dice que es muy
improbable que la presencia del hallazgo se deba a otras
causas distintas de la enfermedad
- Valor predictivo positivo: probabilidad de que exista enfer-
medad en presencia de un hallazgo concreto.
- Valor predictivo negativo: probabilidad de que no exista
enfermedad en ausencia de un hallazgo concreto.

Investigacin del sntoma o sndrome principal

Es imprescindible conseguir un buen resultado a travs de la
Historia Clnica y la Exploracin Clnica.
Seleccin del orden de las pruebas diagnsticas
El numeroso abanico de pruebas de que disponemos tanto de
laboratorio como de imagen nos debe plantear la necesidad de
hacer una seleccin de las mismas para un mejor enfoque del
cuadro clnico. Las pruebas de laboratorio es ms comn rea-
lizarlas en forma de perfiles o una determinacin mltiple
secuencial mediante una sola muestra de sangre. Puede ser
muy costoso e improductivo realizar pruebas por el hecho de
haber encontrado un dato anmalo en el conjunto de gran can-
tidad de pruebas en un paciente sintomtico. El reciente con-
cepto de medicina basada en la evidencia consiste en la utili-
zacin prudente, explcita y juiciosa de las pruebas disponibles
y que han sido obtenidas de forma rigurosa mediante ensayos
clnicos unas veces aleatorios, estudios doble - ciego y diseos
prospectivos.
Interpretacin de las pruebas diagnsticas
Falsos positivos: sanos con resultado positivo de la prueba.
Falsos negativos: enfermos con resultado negativo de la prueba.
Verdaderos positivos: enfermos con resultado positivo.
Verdaderos negativos: sanos con resultado negativo.
Para valorar la eficacia diagnstica de una prueba se utilizan
los siguientes ndices:
- Sensibilidad: una sensibilidad elevada expresa que la enfer-
medad siempre produce ese hallazgo.
Historia clnica informatizada
La realizacin de una Historia Clnica completa, y ms espec-
ficamente una anamnesis, requiere tiempo para llevarla a cabo
y para volcar la informacin en el documento apropiado de una
manera comprensible y completa.
El aprovechamiento del tiempo, as como la necesidad de dispo-
ner de un documento uniforme que recoja todos los aspectos
imprescindibles, puede mejorarse mediante la introduccin de
una Historia Clnica informatizada. El empleo de tcnicas infor-
matizadas aporta, por tanto, ventajas adicionales estimables.
La Historia Clnica informatizada es el conjunto global y estructu-
rado de informacin, en relacin con asistencia mdico - sanitaria
de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almace-
nada, procesada y transmitida mediante sistemas informticos.
Las ventajas fundamentales son las siguientes:
- Permite el almacenamiento de un gran volumen de infor-
macin.
- Permite un acceso rpido y fcil con disponibilidad casi
inmediata.
- Permite la validacin automtica.
- Permite el procesamiento estadstico.
- Permite la compatibilidad con versiones ulteriores y con pro-
gramas accesorios.
- Se minimiza la posibilidad de prdida de documentacin.
- Favorece la realizacin de trabajos de investigacin clnica,
ya que facilita la identificacin de pacientes por grupos de
enfermedades o sndromes.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Como se puede apreciar al comparar la Historia Clnica infor-
matizada y la manuscrita, (Tabla 6) cabe pensar que la ten-
dencia ser hacia la digitalizacin de la Historia Clnica, tal y
como ya se ha instaurado en numerosos centros. Slo resta
determinar cmo debe ser realizada y cul es el modelo que,
probablemente, no ser estandarizado, sino adaptado a las
peculiaridades de cada Centro de Salud, de cada Hospital o
Clnica as como la creacin de plantillas y modelos de H C en
relacin a determinadas patologas con gran prevalencia, como
la insuficiencia cardiaca o la EPOC (enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica).
En otros pases los estudios que analizan las opiniones de los
usuarios de un programa de historia clnica informatizada mues-
tran, en general, un alto grado de satisfaccin con el mismo. Sin
embargo, no existen trabajos publicados en este sentido.
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Bibliografa
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