FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y

CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ATENCIN OBSTETRICA DE LA

EMERGENCIA Y CUIDADOS CRTICOS

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

POR PLACENTA PREVIA
Puesto de Salud Mollepampa. Servicio de Obstetricia. UORS- Castrovirreyna.
DIRESA Huancavelica. MINSA.
Abril 2016

PARA OPTAR TITULO PROFESIONAL DE:

SEGUNDAD ESPECIALIDAD

PRESENTADO POR:
OBST. Betty Adelguiza Dvalos Huancahuari

CHINCHA - PER

2016
 DEDICATORIA

Con inmenso amor y gratitud a Betty, mi madre por su continuo

apoyo en mi formacin profesional.

A Luciano, mi hijo por ser mi alegra e

inspirador de las decisiones ms importantes de
mi vida.

Para ti

Betty Adelguiza
 AGRADECIMIENTO

A mis compaeros de trabajo del Puesto de Salud de Mollepampa por

haber permitido socializar el presente caso clnico y fruto de sus aportes es la

ejecucin del trabajo realizado.

Mi Reconocimiento especial al Puesto de salud de Mollepampa, Ncleo

de salud Ticrapo, Microred de Salud Castrovirreyna, Unidad Operativa Red de

Salud Castrovirreyna, DIRESA Huancavelica por brindarme su apoyo

incondicional, al brindarme las facilidades para continuar desarrollando mis

competencias profesionales.

Al Hospital San Juan de Dios de Pisco por haber permitido recabar

informacin clnica para la ejecucin del presente trabajo de investigacin.

 INDICE

RESUMEN 01

INTRODUCCION 03

I.- REALIDAD PROBLEMTICA05

II.- BASES TEORICAS 15

ANTECEDENTES 15

Antecedentes Internacionales 15

Antecedentes Nacionales... 28

MARCO TERICO. 33

III.- CASO CLNICO 54

IV.- DISCUSIN...64

V.- RECOMENDACIONES 68

VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 70

 RESUMEN

Paciente gestante de 36 aos de edad, ingresa por el servicio de tpico de

emergencia del Centro de Salud de Ticrapo el 30 de setiembre del 2015, a las

11:00 horas, referida del Puesto de Salud de Mollepampa, con impresin

diagnstica de Gestante de 37 semanas por FUM D/C Placenta Previa;

gestante ingresa por sus propios medios caminando, refiere sangrado vaginal de

inicio espontaneo cuando dorma aproximadamente a las 03:00 horas del

30/09/2015 con un tiempo de 10 horas de episodio de sangrado, mojo 03 paos

en regular cantidad, refiere movimientos fetales con ligero dolor abdominal. Al

momento del examen de ingreso presento CFV: Presin Arterial 110/70 mmHg;

Pulso:

70 por minuto; Frecuencia respiratoria 18 por minuto. Paciente gestante

Lcida Orientada en tiempo espacio y persona, se canaliza va permeable de

Cloruro de Sodio al 9 por mil a nivel en ambos brazos. Al proceder al examen se

percibe a nivel abdominal un tero grvido de tono normal, se registra una AU de

28 cm. Se palpa un feto en Longitudinal Podlico derecho con latidos cardiacos

fetales de 132 por minuto. A nivel de genitales externos se evidencia sangrado

que protruye por canal vaginal; al colocar el especulo se visualiza presencia de

coagulo rojo que protruye del crvix acompaado de sangrado vaginal rojo

rutilante en regular
cantidad. Se concluye en la siguiente impresin diagnostica: Gestante de

37 semanas por FUM Hemorragia del III trimestre del embarazo D/C Placenta

Previa; se estabiliza a paciente: se coloca 02 vas seguras con abocath N 18 en

ambos brazos con monitoreo estricto de control de funciones vitales, control

obsttrico y se coordina la referencia a Hospital San Juan de Dios de Pisco que

se encuentra a aproximadamente 03 horas.

El da 30 de setiembre del 2016 a las 13:53 horas ingresa gestante al

hospital San Juan de Dios de Pisco por emergencia con CFV: P 68 por

minuto, PA: 100/70 mmHg, FR: 24 por minuto, T 36.5 C; al ser evaluada se

concluye en la siguiente impresin diagnostica: G6P4014 de

37 semanas por FUM Hemorragia de la Segunda mitad del embarazo

Placenta Previa Total Feto en Transverso; se indica hospitalizacin y

preparacin para sala de operaciones el 30.09.2015, ingresando a las

20:20 horas; el diagnstico post quirrgico concluye en: G6P4014 de 37 semanas

por FUM Hemorragia de la Segunda mitad del embarazo Placenta Previa

Total Feto en Transverso ms oligoamnios severo ms mltiples

malformaciones fetales. Operatorio: CSTP ms BTB; en hallazgos muestra

segn datos de historia clnica: RN con mltiples malformaciones, apgar 0 al

minuto, 3 a los 5 minutos Transverso dorso anterior Placenta previa

liquido escaso claro. Paciente de 36 aos post Cesareada de 03 das con

evolucin favorable es dada de alta con indicaciones.

 INTRODUCCIN

La encuesta Demogrfica y de Salud Familiar de 2014 (ENDES),

seala que la razn de mortalidad materna en el Per es de 93

/100,000 nacidos vivos, siendo las principales causas las complicaciones durante

el embarazo, parto y puerperio teniendo como primeras causas a las

Hemorragias. Frente a esta problemtica el Ministerio de Salud, juntamente con

el proceso de regionalizacin y descentralizacin que vive el pas, han permitido

establecer las condiciones normativas para mejorar la respuesta del sistema de

Salud y mejorar los aun altos ndices de mortalidad materna y perinatal.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica DGE

MINSA del ao 2012, menciona dentro de las causas de muerte materna directa

segn causas genrica a la a las hemorragias en un 40.2 %, seguidas de la

enfermedad hipertensiva del embarazo en 32%. La hemorragia Obsttrica es la

primera causa de mortalidad materna en el pas y se relaciona con mortalidad

perinatal por hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta (DPP) y con prematurez en la Placenta previa (PP)

 Por ello el propsito del presente trabajo de investigacin busca

el manejo estandarizado de las hemorragias obsttricas basado en medicina por

evidencias, tema en estudio a travs de la discusin de un caso clnico de una

patologa obsttrica: Hemorragia de la segunda Mitad del embarazo causada

por Pacenta Previa (PP). Asimismo, busca afianzar los conocimientos

adquiridos en el proceso de aprendizaje de la segunda especialidad Atencin

Obsttrica de la Emergencia y Cuidados Crticos, como tambin mejorar

competencias profesionales. Buscando finalmente un solo propsito cual es

bridar aportes a travs del presente estudio que puedan contribuir a disminuir la

morbi mortalidad materna y perinatal a nivel nacional, en la regin

Huancavelica y por ende local como es el caso de los establecimientos de

primer nivel de atencin en salud.

 1. REALIDAD PROBLEMTICA

REALIDAD DE LA SALUD MATERNA A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y

LOCAL

Segn la Organizacin Mundial de Salud (OMS), la mortalidad

materna es inaceptablemente alta, a nivel mundial cada da mueren unas 800

mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto, un 99%

de la mortalidad materna corresponde a los pases en desarrollo. La mortalidad

materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades ms pobres.

Teniendo claro que las muertes maternas son prevenibles y las

acciones dirigidas a reducir estas muertes impactarn en mejores condiciones de

salud, de calidad de vida y de equidad para las mujeres, las familias y las

comunidades.

La encuesta Demogrfica y de Salud Familiar de 2014 (ENDES -

2014), menciona que la estimacin de mujeres que pierden la vida debido

a complicaciones de embarazo, parto o dentro de los 42 das despus de su

terminacin disminuy en un 64,9%, entre los periodos 1990-96 y

2004-2010, al pasar de 265 a 93 muertes maternas por cada 100 000

nacimientos; cifra algo distante de la meta para el ao 2015 (66,3 defunciones

por cada 100 000 nacidos vivos).

Asimismo, se estima que la mortalidad materna se redujo en un

49,7% entre los aos 1994-2000 y 2004-2010 al pasar de 185 a 93 muertes

maternas por cada 100 000 nacidos vivos, respectivamente, estos

resultados muestran un descenso continuo a favor de la salud materna.

 En el ao 2012, de las 428 muertes maternas notificadas el 44% de ellas

proceda de la sierra, 34% de la costa y 22% de la selva, observndose que el

80% de los casos notificados se concentra en 12 regiones: Lima, Cajamarca,

Piura, La Libertad, Loreto, Puno, Ancash, Cusco, Arequipa, Amazonas, San

Martin y Apurmac (Ver grfico N 2.51).

Grfico N 2.51. Pareto de muertes maternas notificadas segn regiones.
Per 2012

Fuente: DGE-RENACE-MINSA
El 9,6% de las muertes (41) ocurrieron en mujeres adolescentes (12 a 17 aos

de edad), el 45,8% (196) en mujeres jvenes (18 a 29 aos) y el

44,6% (191) ocurrieron en mujeres adultas (30 a 59 aos). La edad de las

fallecidas vario entre 13 y 45 aos, con un promedio de 28 aos.

Las principales causas de Muerte Materna Directa segn causas

genricas 2012 son a nivel nacional principalmente las Hemorragias Obsttricas

en un 40.2 %, seguidas de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo en 32%,

adems de un 4% relacionada con las Infecciones.

 Causas de Muerte Materna Directa
segn causas genri cas 2012

Otr
as
ca.U
S41:
5

Hipertens
in
FUENTE Srstema Naclonal de
Vigilancia
EpJdemioigJca - DGE-
MINSA

PRINCIPALES CAUSAS CE MUERTE

MATERNA.

"
PER 2002-
2011 PeriOdo de anli sis
GRANDES CATEGORJAS DE CAUSA DE MUERTE 2002-2011 2002-2006 2007-2011
% RMM % RMM % RMM
Hemorragia obsttrica 46_1 57_0 34_9
Trastornos hipertensivos en el embarazo parto y pueq>e- 23.3 24.6 22.0 27.2 227 21.9
(Jo

COmplicaciones no obsttricas 10.0 15.1 16_7 11.7 16.6

Embarazo que tennina en aborto 10.9 10.7 8.6 12.7 o 6.5
Alecciones contribuyentes 29 4.2 5.2 3.4 3.9 5.1
otras complicaciones obsttricas relacionadas con el 20 2.6 2.9 23 2.4 29
pueq>eo
COmplicaciones de manejo no previstas 1.5 1.7 1.6 1.6 1.6 1.6
Desconocido1 indeterminado 0.0 1.3 2.7 0.1 1.2 26
Infeccin reladonado con el emb<r.lzo 0.6 1_1 1.6 0_7 1.1 1.6
otras complicaciones obsttricas relacionadas con el 0.1 0.6 1.6 0.1 0.6 1.6
embarazo
 1
D1recc1n Generalde Eptdem.ologia -MM PERU 2002-2011
Razn de mortalidad materna en la Regin Huancavelica

En Huancavelica el sistema de vigilancia de la mortalidad materna de la

Direccin de Epidemiologia de la DIRESA Hvca tiene entre el ao

2002 y el 2014 se han registrado 274 muertes maternas de las cuales el

63,87% corresponden a muertes maternas directas con 175 defunciones, el

22,63% son muertes maternas indirectas con 62 defunciones, el 9,85% son

muertes maternas incidentales y corresponde a 27 defunciones, el

3,65% corresponde a las muertes consideradas como maternas y que an

permanecen en investigacin y corresponde a 20 defunciones. La Razn de

Mortalidad Materna desde el 2002 muestra una tendencia negativa, siendo los

aos 2003, 2004, 2008 y 2010 que muestran Razones altas de

528,08; 438,01; 326,60 y 383,33 muertes maternas por cada cien mil

nacidos vivos; desde el 2011, la RMM muestra los valores ms bajos

alcanzados en los ltimos aos, siendo de 145,28; 119,24; 84,16 y 123,99

muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, con respecto al ao

anterior, la RMM presenta un incremento de la misma. Para el ao 2014,

muertes maternas directas como indirectas muestran crecimientos

negativos del 60% y del 66% con respecto al 2002 respectivamente. Mortalidad

materna segn diagnostico genrico de defuncin.

En el periodo analizado (2005 2014) del total de muertes

maternas registradas y teniendo en cuenta los diagnsticos genricos que se

utilizan en el estudio de la mortalidad materna tenemos que como primera causa

de muerte son las hemorragias y se han registrado 53 defunciones, esto es el

51,96%, dentro de este grupo predominan la retencin placentaria en sus

diversas manifestaciones. La segunda causa

genrica de mortalidad materna es la toxemia del embarazo, habindose

registrado 32 defunciones maternas lo que representa el 31,37%; dentro de este

grupo estn la hipertensin inducida por el embarazo (HIE) que deriva en casos

de pre eclampsia o eclampsia. Las infecciones tambin son causa de

fallecimiento por causas maternas siendo 11 las defunciones por esta

causa los que representan el 10,78%; al interior de este grupo el principal

diagnstico identificado son las corioamnionitis.

ESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD - HUANCAVELICA

El mbito de la Direccin Regional de Salud Huancavelica comprende el

territorio de la Regin Huancavelica, que est dividido en 07 provincias, el

territorio de estas provincias son el mbito de intervencin de cada una de las

Redes de Salud, cada Red de Salud se subdivide en micro redes y estos a su

vez en Centros que dependen de las micro redes y los Puestos de salud que

dependen de los Centros de Salud

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

En la Regin de Huancavelica las referencias de los pacientes y sus

contrareferencias en su interior se realizan desde los establecimientos de primer

nivel de atencin hacia los establecimientos de segundo nivel de atencin ya

sea al interior de nuestra regin o al de las regiones adyacentes segn su

capacidad resolutiva. Para efectos de ayuda

diagnostica o consulta por medico las referencias se realizan desde los

establecimientos de salud de categora I-1 y I-2 hacia los establecimientos de

categora I-3 o I-4 segn su mbito de influencia, en lo que se refiere a la

referencia de pacientes por su estado de gravedad debemos indicar que este

se realiza desde los establecimientos de categora I-3 o I-4 hacia

establecimientos II-1 o II-2 y de estos establecimientos hacia los de categora

III-1 o III-2 (Instituto Especializado), estas dos ltimas categoras de

EESS en la ciudad de Lima principalmente.

Por la geografa que presenta la regin Huancavelica las

referencias de los pacientes de la provincia de Castrovirreyna son

referidos hacia el hospital de Pisco si el EESS se encuentra en la ruta de la

carretera Castrovirreyna Pisco, los EESS de la zona norte lo hacen hacia el

hospital de Chincha.
 II.- BASES TEORICAS

ANTECEDENTES INTERNACIONALES

Placenta previa. Estudio retrospectivo 1988 - 1992

Drs. Marianela Rivas G, Jos Ramn Lpez Gmez, Domnico Capretta

C, Belkis Colmenares E, Daicy Silva G, Samuel Alvarado A.

RESUMEN

Objetivo: Analizar la incidencia, caractersticas obsttricas y

complicaciones maternas de la placenta previa.

Mtodo: Estudio retrospectivo y descriptivo de 150 casos atendidos entre

1988 y 1992 en 19 854 nacimientos vivos.

Ambiente: Maternidad del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto

Cabello, Estado Carabobo.

Resultados: La incidencia fue de 0,76% (1 caso por cada 132

nacimientos), el grupo de edad predomin entre los 27 a 32 aos

(40,67%). El 79,33% (119 casos) fueron multparas, 70% (105 casos) fueron

embarazos de trmino. Complicaciones maternas ms frecuentes: hemorragias

31,03%; rotura prematura de membranas 31,03% y trabajo de parto pretrmino

24,13%. El 78,67% termin por cesrea. El 78% (114 neonatos) tuvieron peso >

a 2 500 g. El 65,47% presentaron Apgar = 7 puntos, hubo 1 muerte materna.

Conclusin: El manejo expectante de la placenta previa, el ultrasonido

diagnstico y el uso de cesrea, han contribuido a disminuir la morbi- mortalidad

materno-fetal.

Palabras clave: Placenta previa. Hemorragia.

RIESGO MATERNO DE FUMAR CIGARRILLO COMO FACTOR DE RIESGO

PARA EL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA, LA PLACENTA PREVIA,

Y DE SANGRADO UTERINO EN EL EMBARAZO

Cande V. Ananth, 12 David A. Savitz, 1 y Edwin R. Luther - mayo 14,

1996.

Los autores llevaron a cabo un estudio epidemiolgico para evaluar el

papel del tabaquismo materno como un factor de riesgo potencial para el

desprendimiento de la placenta, placenta previa, hemorragia uterina y de

etiologa desconocida en el embarazo. Los datos para este estudio de cohorte

prospectivo se obtuvieron de mujeres que buscan atencin prenatal en

cualquiera de los dos terciaria, siete hospitales regionales, o

17 de la comunidad en la provincia de Nueva Escocia, Canad, entre 1 de enero

de 1986 y el 31 de diciembre de 1993. Un total de 87,184

embarazos (entre 61.667 mujeres) eran registrada en la base de datos. Las

mujeres que fuman durante el embarazo (33%) fueron comparados con los no

fumadores, y todas las mujeres fueron seguidas hasta la terminacin del

embarazo. desprendimiento de la placenta se indica en el

9,9 por 1.000 embarazos, mientras que la placenta previa y hemorragia

uterina de etiologa desconocida que se indica en 3.6 y58,9 por cada

1.000 embarazos, respectivamente. Las mujeres que fumaban tenan un aumento

del doble en el riesgo de desprendimiento (Riesgo relativo =

2.05,95% intervalo de confianza (IC) 1,75 a 2,40) en comparacin con los no

fumadores, mientras que el riesgo relativo de placenta previa fue de

1,36 (IC del 95% 1,04 a 1,79). Sin embargo, no se encontr el consumo de

cigarrillos para ser asociado con sangrado uterino, de etiologa desconocida

(riesgo relativo = 1,01, 95% CI 0,94-1,08). No hubo evidencia de un mayor riesgo

de trastornos de la coagulacin uteroplacentarias con un nmero creciente de

cigarrillos ahumado. Todos los anlisis se ajustaron por factores de confusin

potenciales a travs de modelos de regresin logstica basado en el mtodo de

ecuaciones de estimacin generalizadas. El estudio confirma una asociacin

positiva entre fumar cigarrillos y desprendimiento de la placenta y una dbil

asociacin con placenta previa, pero no con otro sangrado uterino. El patrn

distinto de resultados para el desprendimiento de placenta, placenta previa, y

sangrado uterino origen de desconocido sugiere que estos tres trastornos de la

coagulacin uteroplacental no tienen una etiologa comn en relacin con

el consumo de cigarrillos. Am J Epidemiol 1996; 144: 881-9. desprendimiento

de placenta; beber alcohol; placenta previa; el

embarazo; de fumar; hemorragia uterina desprendimiento de la placenta, que se

define como la separacin prematura de una placenta normalmente

implantado, y la placenta previa, en la que la placenta maduracin obstruye o se

situada cerca del orificio cervical interno, son relativamente raras pero graves

complicaciones obsttricas del embarazo.

Causan ms de una quinta parte de todas las muertes perinatales, y han

demostrado que el resultado en excesivamente altas tasas de parto prematuro,

bajo peso al nacer, muerte fetal, neonatal y la muerte (1, 2). Aunque las

causas primarias de Desprendimiento de la placenta y placenta previa no

se conocen Recibido para su publicacin 12,1996 febrero, y en la forma final de

mayo 14, 1996.

Los Resultados Neonatales con Placenta Previa

JOAN M. G. GRA, MD, FRCSC, MICHIEL C. VAN DEN HOF, MD, FRCSC,

LINDA Dodds, PhD, B. Anthony ARMSON, MD, FRCSC, Y ROBERT

Liston, MB, FRCSC (Obstet Gynecol 1999; 93: 541- 4. 1999 por The

American College of Obstetricians y Gineclogos).

Objetivo: Identificar las complicaciones neonatales asociados con

placenta previa.

Mtodos: Se realiz una cohorte retrospectiva basado en la poblacin estudio

que incluy a todos los partos de feto nico en Nueva Escocia de

1988 a 1995. El grupo de estudio consisti en todos los completados embarazos

nicos complicados por la placenta previa; todos los dems embarazos simples

se consideraron controles.
 La informacin del paciente se recogi de la Nova Scotia Atlee base de

datos perinatal. Se evaluaron las complicaciones neonatales mientras que el

control de los factores de confusin potenciales. Los datos fueron analizados

utilizando x2, prueba exacta de Fisher, y mltiple Regresin logstica.

Resultados: Entre 92,983 embarazos entregados durante el perodo de estudio,

se identificaron 305 casos de placenta previa (0,33%). Despus de controlar

los posibles factores de confusin, neonatales complicaciones asociadas

significativamente con placenta previa incluidas las principales anomalas

congnitas (odds ratio [OR] 2.48), sndrome de dificultad respiratoria (OR

4.94), y anemia (OR 2,65). La tasa de mortalidad perinatal asociada con

la placenta previa fue del 2,30% (en comparacin con el 0,78% en los controles)

y se explica por la edad gestacional al momento del parto, la aparicin

de las anomalas congnitas y la edad materna. Aunque hay una

mayor tasa de nacimientos prematuros en la placenta previa grupo

(46,56% frente a

7,27%), no hubo diferencia en el nacimiento pesos entre los grupos

despus de controlar por edad gestacional al momento del parto. Conclusin: Las

complicaciones neonatales de placenta previa incluido el parto prematuro,

anomalas congnitas, respiratorio sndrome de dificultad, y

anemia. Ya no haba aumentado ocurrencia de la restriccin del crecimiento

fetal.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA: UNA

ESCRIPCIN Y META-ANLISIS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES A. S.

FAIZ1 Y C. V. ANANTH 2

Divisin 1 de Hematologa, Departamento de Medicin e, Robert Wood Johnson la

Facultad de Medicina, Universidad de Medicina y Odontologa de Nueva Jersey,

New Brunswick, Nueva Jersey, EE.UU.

Objetivo: Varios estudios clnicos y epidemiolgicos han informado de datos

dispares sobre la prevalencia tasa, as como los factores de riesgo asociados

con la placenta previa - una causa importante de tercer trimestre sangra.

Se realiz una revisin sistemtica de la literatura y se identificaron 58 estudios

de placenta previa publicada entre 1966 y 2000.

Diseo del estudio: Cada estudio fue revisado de forma independiente por los dos

autores y se anot (en el base de criterios establecidos) el mtodo de

diagnstico de placenta previa y en la calidad del estudio diseo. Se

extrajeron los datos sobre la tasa de prevalencia de la placenta previa, as como

las asociaciones con diversos factores de riesgo de cada estudio. Se realiz

entonces un meta-anlisis para determinar el grado en que los diferentes factores

de riesgo predisponen a las mujeres a la placenta previa.

Resultados: Nuestros resultados mostraron que la tasa de prevalencia

global de la placenta previa fue de 4,0 por 1000 nacimientos, siendo este

porcentaje mayor entre los estudios de cohorte (4,6 por cada

1000 nacimientos), estudios basados en EE.UU. (4,5 por cada 1000

nacimientos) y estudios basados en hospitales (4,4 por cada 1000 nacimientos)

que entre los casos y controles estudios (3,5 por cada 1000 nacimientos), los

estudios basados en el extranjero (3,7 por cada 1.000 nacimientos) y de la

poblacin basada en estudios (3,7 por cada 1000 nacimientos),

respectivamente. La edad avanzada, la multparidad, cesrea previa

materna partos y abortos, el tabaquismo y consumo de cocana durante el

embarazo, y masculinos fetos todo confirieron mayor riesgo de placenta

previa. fuerte heterogeneidad en las asociaciones entre los factores de

riesgo y la placenta previa se observaron por el diseo del estudio, la

precisin en el diagnstico de placenta previa y en comparacin con los estudios

basados en el hospital basado en la poblacin.

Conclusin: Los estudios etiolgicos futuros sobre la placenta previa se deben, al

menos, para ajustar potencialmente efectos de la edad materna, paridad, el parto

por cesrea previa y abortos de confusin.

LA PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA, Y VASA PREVIA

Yinka Oyelese, MD, y John C. Smulian, MD, MPH (Obstet Gynecol 2006;

107: 927-41)

Placenta previa, placenta adherida, y vasa previa son causas importantes de

sangrado en la segunda mitad del embarazo y el parto. Factores de riesgo

de placenta previa incluyen parto por cesrea previa, la interrupcin

del embarazo, la ciruga intrauterina, el tabaquismo, la

gestacin multifetal, aumento de la paridad, y edad materna. La

modalidad diagnstica de eleccin para la placenta previa es la ecografa

transvaginal, y las mujeres con placenta previa completa deben ser entregados

por cesrea. Pequea Los estudios sugieren que, cuando la placenta a

distancia orificio cervical es mayor de 2 cm, las mujeres pueden con

seguridad tener un parto vaginal. La anestesia regional para el parto por

cesrea en mujeres con placenta previa es seguro. La entrega debe tener

lugar en una institucin con instalaciones adecuadas de bancos de sangre.

La incidencia de placenta adherida va en aumento, sobre todo debido a la

subida de los partos por cesrea las tasas. Esta condicin puede estar asociada

con la prdida masiva de sangre durante el parto. El diagnstico prenatal por

proyeccin de imagen, seguido de la planificacin de la gestin del periparto por

un equipo multidisciplinario, puede ayudar reducir la morbilidad y la mortalidad.

Las mujeres se saben que tienen placenta adherida deben ser entregados por

debe hacerse por cesrea, y ningn intento de separar la placenta en el momento

de la entrega. La mayora de las mujeres con grados significativos de placenta

adherida requerir una histerectoma.

Aunque tuvo xito el tratamiento conservador se ha descrito, en la

actualidad hay insuficientes datos para recomendar este enfoque de la gestin

rutinaria. Vasa previa conlleva un riesgo de desangramiento fetal y muerte

cuando se rompen las membranas. La condicin puede ser diagnosticada

prenatalmente por ecografa. Los buenos resultados

dependen de diagnstico prenatal y parto por cesrea antes de que las

membranas se rompen. (Obstet Gynecol 2006; 107: 927-41)

Factores epidemiolgicos relacionados con la placenta previa: Hospital

"Abel Santamara Cuadrado", abril 2006-

2007

Yuraicis Rivero Prez1, Nelsa Gutirrez Valdz2, Carlos Romero Daz3, Yasmn
Fragoso
Rodrguez
4.

RESUMEN

Con el objetivo de identificar los factores epidemiolgicos relacionados con la

placenta previa se realiz un estudio retrospectivo, transversal y analtico (casos

y controles) en el Hospital General Universitario "Abel Santamara Cuadrado", en

el perodo comprendido abril 2006 - 2007. El grupo estudio lo conformaron 19

pacientes con el diagnstico de placenta previa y el grupo control 60 gestantes

excluidas de este diagnstico. Se estudiaron variables de la madre, del

embarazo, nacimiento y neonato. Se utiliz el mtodo emprico de medicin

usando la estadstica descriptiva y deductiva. Se emple la medicin porcentual

y Ji cuadrado (X 2), con un nivel de significacin de p < 0,05; adems la prueba

Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). La edad

materna ms frecuente de asociacin con la placenta previa se encontr en el

grupo de edades de 25 a 34 aos. Los principales factores epidemiolgicos a

su vez catalogados como riesgos fueron: la procedencia urbana (OR=1,7), la

desnutricin por defecto (OR=6,61) y por exceso (OR=3,93), la

multparidad (OR=1,55), antecedentes de aborto (OR=5,08) y de cesrea anterior

(OR=3,21), as como la operacin cesrea como modo de terminacin del

embarazo (OR=13,67**). Fue un terreno propicio para la morbilidad materno-

neonatal.

Palabras clave: Placenta Previa, Multparidad, Modo de Terminacin del

Embarazo.

CONCLUSIONES

En la presente investigacin arribamos a las siguientes conclusiones: La

edad materna de ms frecuente asociacin con la placenta previa se encontr en

el grupo de edades de 25 a 34 aos. Los principales factores epidemiolgicos

asociados a la placenta previa en nuestra investigacin fueron: la procedencia

urbana, la multparidad, los antecedentes de aborto y cesrea anterior, la

operacin cesrea como modo de terminacin del embarazo y la ganancia de

peso materno inadecuada (desnutricin por defecto y por exceso). El mayor

nmero de nacimientos se present entre las 28 y 36.6 semanas de gestacin.

Diagnosis y Gestin de Placenta Previa SOGC GUA DE PRCTICA

CLNICA. N 189, marzo de 2007

Esta gua ha sido revisada por la Clnica de Obstetricia Comit y

aprobados por el Ejecutivo y Consejo de la Sociedad de Obstetras y

Gineclogos de Canad.
 Objetivo: Revisar el uso de la ecografa transvaginal para el diagnstico

de placenta previa y recomendar gestin basada en la localizacin de la placenta

precisa.

Opciones: ecografa transvaginal (TVS) frente transabdominal la ecografa para

el diagnstico de placenta previa; va de administracin, basado en la distancia

del borde placenta orificio cervical interno; paciente interno frente al ambulatorio

de atencin prenatal; cerclaje para prevenir el sangrado; regional versus

anestesia general; El diagnstico prenatal de placenta adherida.

Resultado: Probado beneficio clnico en el uso de las TV para el diagnstico y la

planificacin de la gestin de la placenta previa.

Beneficios, daos, y costos: El diagnstico preciso de la placenta previa puede

reducir las hospitalizaciones e intervenciones innecesarias. recomendaciones:

1. ecografa transvaginal, si est disponible, se puede utilizar para investigar

ubicacin de la placenta en cualquier momento durante el embarazo cuando la

placenta est piensa que es de baja altitud. Es significativamente ms preciso

que La ecografa transabdominal, y su seguridad est bien establecido. (11-2a)

2. Se alienta a Ecografistas reportar la distancia real desde el borde de la

placenta hasta el orificio cervical interno en TVS, usando terminologa estndar

de milmetros del orificio cervical o milmetros de solaparse. Un borde de la

placenta alcanza exactamente el orificio interno se descrito

como 0 mm. Cuando el borde de la placenta alcanza o superposiciones el orificio

interno en los televisores de gestacin entre 18 y 24 semanas de (Incidencia del

2-4%), un examen de seguimiento para la ubicacin de la placenta en Se

recomienda el tercer trimestre. La superposicin de ms de 15 mm es asociada

con un mayor riesgo de placenta previa a trmino. (Ll-2A)

3. Cuando el borde de la placenta se encuentra entre 20 mm de distancia de la

OS interno y 20 mm de solapamiento despus de 26 semanas de gestacin,

ecografa se debe repetir a intervalos regulares en funcin dela edad gestacional,

la distancia desde el orificio interno, y clnica caractersticas tales como sangrado,

debido a que la continua transformacin de la placenta ubicacin es probable.

Recubrimiento de 20 mm o ms en cualquier momento en el tercer trimestre es

altamente predictivo de la necesidad de una cesrea (CS). (LlI-B)

4. La distancia al borde os-placentaria en los televisores despus de 35 semanas

de gestacin es valioso en la planificacin de rutas de entrega. Cuando el borde

de la placenta yace> 20 mm del orificio cervical interno, las mujeres pueden ser

ofreci un trabajo de parto con una alta expectativa de xito. Una

distancia de 20 a 0 mm de distancia desde el sistema operativo est asociada

con un mayor ndice de cesreas, aunque el parto vaginal es todava posible en

funcin de las circunstancias clnicas. (Ll-2A)

5. En general, cualquier grado de solapamiento (> 0 mm) despus de 35

semanas es una indicacin de la cesrea como la va de administracin. (Ll-2A)

6. Gestin de Pacientes Externos de la placenta previa puede ser apropiado para

las mujeres estables con apoyo en el hogar, muy cerca de un hospital, y de fcil

transporte y telfono disponible comunicacin. (Ll-

2C)

7. No hay pruebas suficientes para recomendar la prctica de cuello de tero

cerclaje para reducir el sangrado en la placenta previa. (LlI-D)

8. La anestesia regional se pueden emplear para el CS en presencia de placenta

previa. (II-2B)

9. Las mujeres con placenta previa y un CS antes corren un alto riesgo de

placenta adherida. Si hay evidencia de la formacin de imgenes patolgicas la

adherencia de la placenta, la entrega debe ser planificada en un ajuste

adecuado de los recursos adecuados. (II-2B)

Manejo ambulatorio de la paciente con placenta previa revisin sistemtica.

Carlos Fernando Grillo-Ardila, M.D.*

RESUMEN

La placenta previa constituye una complicacin obsttrica ostensible en trminos

de morbimortalidad materno-fetal, con una incidencia importante dentro de

nuestra poblacin. Mltiples intervenciones han sido puestas en

marcha para minimizar los riesgos inherentes a esta patologa, dentro de los

cuales se encuentra la vigilancia intrahospitalaria de esta entidad como

medida preventiva. Esta opcin teraputica genera gran costo dentro de los

sistemas de salud, somete a nuestras pacientes a una estancia hospitalaria

prolongada y a niveles altos de tensin emocional durante su manejo.

CONCLUSIN

Existen datos insuficientes a partir de los distintos estudios publicados al

respecto, para modificar o recomendar alguna variacin en la prctica clnica. Sin

embargo, la carencia de evidencia slida debe ser un incentivo para la realizacin

de ensayos clnicos con alta calidad metodolgica, dirigidos a estudiar la

seguridad y costo-efectividad de las polticas de manejo en las gestantes con

placenta previa.

ANTECEDENTES NACIONALES

PLACENTA PREVIA. INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO

PERINATAL. Rev. Per. Ginecol Obstet 2005;

51:219-224

Anbal Oscanoa

RESUMEN

Identificar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de las gestantes que

presentan placenta previa (PP). DISEO. Estudio descriptivo,

prospectivo y transversal. LUGAR. Instituto Especializado Materno Perinatal

(IEMP). Departamento de Obstetricia. MATERIALES Y METODOS. Se

presentaron 50 casos de PP comprobados por ecografa y Cesrea.

RESULTADOS. Tasas: incidencia acumulada 0.63% y letalidad fetal 3.39%;

44% fue PP central total y 33.9% marginal; el grupo etario ms afectado fue el

de 20 a 35 aos con 69.8% de casos; 69.5% tuvo control pre natal; 79.7% fue

multpara; 52.5% culmino su gestacin a trmino y 42.4% entre las 29 y 36

semanas.

Entre las caractersticas clnicas, 72.9% inicio sangrado en forma

espontnea, 25% sangro en forma abundante y 52.5% sin dolor. El riesgo de

desarrollar placenta previa en mujeres de ms de 34 aos fue OR =

3.31. El 100% de casos termino con cesrea segmentaria y en 5 de ellos,

adems histerectoma. La infeccin urinaria y anemia fueron las complicaciones

ms frecuentes antes y despus del parto operatorio. CONCLUSIONES. Se

encontr que los factores etiolgicos mayormente asociados fueron

antecedentes de legrado uterino (40.7%), cesrea previa (33.9%) y

gestantes aosas (28.8%); representaron frecuencias altas comparadas a las

encontradas en la literatura; se explicara por la mayor frecuencia de estos

antecedentes en nuestras gestantes y el volumen que atendemos.

PALABRA CLAVE: Placenta Previa; Gestacin; Complicaciones; Cesreas.

SITUACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PER,

2000 2012. (20) Del

Carpio L. RESUMEN

En el presente artculo se realiza un anlisis respecto a la situacin de la

mortalidad materna en el Per, se toma como fuente del Sistema de Vigilancia

Epidemiolgica de la Mortalidad Materna de la Direccin General de

Epidemiologia del Ministerio de Salud, as como la Encuesta Demogrfica y de

Salud Familiar. Se evidencia una disminucin en las razones de mortalidad

materna entre los aos 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero

en diferentes porcentajes por regiones naturales, donde la hemorragia es la

primera causa de mortalidad materna. La cobertura de atencin se ha

incrementado en los ltimos aos, pero todava es necesario mejorar la

capacidad de respuesta oportuna y de calidad de los servicios de salud. La

mortalidad materna en el Per est relacionada con la inequidad y la falta de

empoderamiento de las mujeres para ejercer sus derechos, en especial los

sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se han

implementado para cumplir con la meta de la reduccin de la mortalidad materna

en el Per.

Palabras clave: Derechos sexuales y reproductivos; Mortalidad materna; Per

(fuente: DeCS BIREME).

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un hospital
nacional de Lima

Segundo Cecilio Acho-Mego1; Jorge Salvador Pichilingue1; Jorge

Antonio Daz-Herrera1; Jos Ral Paredes-Salas.

Rev. peru. ginecol. obstet. v.57 n.4 Lima 2011

Resumen

Objetivos: Determinar la frecuencia de hemorragias de la segunda mitad del

embarazo de la gestacin. Diseo: Estudio descriptivo. Institucin:

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Nacional Cayetano

Heredia, Lima, Per. Participantes: Gestantes con hemorragia de la segunda

mitad del embarazo. Metodologa: Se revis 161 historias clnicas del Sistema

Informtico Perinatal del Departamento de Ginecologa y Obstetricia, de

gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, en el perodo

de enero de 2008 a diciembre del

2009. Principales medidas de resultados: Caractersticas de las gestantes y

resultados maternos perinatales. Resultados: Las 161 historias clnicas

analizadas representaron 1,68% de las atenciones obsttricas en el hospital. La

edad de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo vari

entre los 14 y 43 aos, con una mediana de 28 aos; 62,7% (n=101) present

desprendimiento prematuro de placenta, 34,8% (n=56) placenta previa y 2,5%

(n= 4) rotura uterina;

7,5% (n=12) tena un control prenatal adecuado, igual o mayor de 6 controles, y

92,6% (n=149) menos de 5 controles; 77,6% (n=125) de las gestantes con

hemorragia de la segunda mitad del embarazo tena entre

36 y 40 semanas y 13% (n=21) entre 32 y 35 semanas. Los das de

hospitalizacin fueron 3 a 20 das, con una mediana de 3 das. Se

identific 16 bitos fetales, que constituyeron 9,9% del total de madres con

hemorragia de la segunda mitad del embarazo, siendo la tasa de letalidad 0,62%.

Conclusiones: La hemorragia de la segunda mitad del embarazo comprometi

1,68% de la poblacin obsttrica en el periodo estudiado y produjo

morbimortalidad materna y perinatal.

Palabras clave: Hemorragia obsttrica, segunda mitad del embarazo.

 MARCO TEORICO

2. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

ASPECTOS GENERALES

La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte materna en el

mundo.

La incidencia vara entre los pases, pero globalmente responde al 25% de las

muertes. An en los pases desarrollados la hemorragia est entre las tres

primeras causas de muerte.

En la hemorragia Severa, la definicin general es la prdida de todo el volumen

sanguneo en un perodo de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad

superior a 150 ml/minuto y que, por lo tanto, causa la prdida del 50% del

volumen en 20 minutos.

Definicin

Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor

en una mujer con ms de 22 semanas de gestacin, con o sin trabajo de parto.

Etiologa

2.1.- PLACENTA PREVIA

2.1.1 REVISIN HISTRICA:

La primera descripcin de la placenta previa fue la de Guillermeau en

1685, el cual aconsej a los cirujanos que, en los partos, definieran qu se

presentaba primero, si el feto o la placenta. En 1730 Giffart describi cmo la

hemorragia en el parto se deba a la separacin entre el orificio cervical interno y

la placenta inserta en l. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en

Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.

Desde entonces, su manejo clnico es controvertido. Durante los siglos

XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesrea

vaginal.

La primera cesrea abdominal por placenta previa se realiz en

1892, extendindose rpidamente su uso; el tratamiento conservador hasta

la viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los

ultrasonidos para el diagnstico de la localizacin de la placenta en

1966, por Gottesfeld.

2.1.2 DEFINICION

Se conoce con el nombre de placenta previa a un proceso

caracterizado, anatmicamente, por la insercin de la placenta en el segmento

inferior del tero y, clnicamente, por hemorragias de intensidad variable. La

hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso; existen

por lo tanto formas anatmicas sin expresin clnica. Esta variedad constituye

el 25% de los casos y carece de importancia. (SCHWARZ Ricardo y cols.,

Uruguay 1992).

2.1.3 CLASIFICACIN

Segn la proximidad entre el disco placentario y el orifico cervical interno la PP

se clasifica de la siguiente manera (fig.19-1) (Arias, 1994).

Centro oclusiva total: cuando el orificio cervical interno est

completamente cubierto por la placenta. La frecuencia aproximada es de

23% 31,3%.
Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical interno se halla cubierto

parcialmente por la placenta. La frecuencia aproximada es de 20,6%

31,3%.

Marginal: cuando el borde de la placenta est en el margen del orificio

cervical interno. Conjuntamente con la placenta de insercin baja se observa en

el 37% 54,9% de los casos.

Placenta de insercin baja: cuando el borde de la placenta se encuentra a ms

de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno, pero con una posicin lo

suficientemente baja para ser palpada por el dedo del examinador

Clasificacin de la PP. A: PP marginal. B: PP parcial. C: PP total. D:
placenta de insercin baja.

2.1.4 INCIDENCIA

Se presentan en las estadsticas con una frecuencia sumamente variable

segn los distintos autores, pero en conjunto se puede establecer la proporcin

de 1 cada 200 o 300 embarazos. Dicha frecuencia es en las multparas mayor

que en las nulparas, y en las mujeres de ms de 35 aos mayor que en las

menores de 25 aos.

En el pas esta patologa se presenta en 1 de cada 300 partos.

2.1.5 ETIOLOGIA

La etiologa de la placenta previa es confusa, sin embargo, existen

algunos datos que vale la pena revisar y que pueden servir de base
fisiopatolgica en el momento de explicar por qu la placenta se inserta en

una zona no habitual. Podra deberse a:

1) Tarda aparicin de la capacidad de fijacin del Trofoblasto. La

anomala de la capacidad histoltica del trofoblasto podra ser la causa de

que el huevo no anidase hasta un momento posterior al esperado,

hacindolo entonces en una zona ms baja; incluso en determinadas

ocasiones en la zona cervical. (emergencias obsttricas y perinatales IMP

2000).

2) Capacidad de fijacin del endometrio disminuida por

algn proceso de endometriosis en las zonas superiores del

mismo. En este caso la placenta se extendera hacia el segmento inferior

en busca de mejores zonas para la implantacin. (SCHWARZ Ricardo y

cols., Uruguay 1992).

La gran asociacin entre placenta previa y paridad requiere una

explicacin, que podra basarse en el hecho que las gestaciones previas

provocan una lesin permanente del endometrio en la zona donde se

insert previamente la placenta, siendo esta una zona poco apta para

nuevas placentaciones. Esta posibilidad tambin esta corroborada por el

hecho que abortos espontneos o inducidos a repeticin se

acompaan de un aumento de la incidencia de la placenta previa.

(emergencias obsttricas y perinatales IMP 2000).

3) Alteraciones endometriales Si el endometrio es sano, el

huevo se fija en el fondo del tero, donde hipertrofia sus vellosidades

para dar origen a la placenta; el resto de las

 vellosidades, en cambio sufrira un proceso de atrofia hasta constituir el

corion liso. Pero si el endometrio presenta algn proceso patolgico, las

vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harn, constituyndose la

placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el

trofoblasto, se asentar sobre la caduca verdadera con la consiguiente

ubicacin inferior de la placenta. (SCHWARZ Ricardo y cols., Uruguay

1992).

Cicatrices internas secundarias a intervenciones anteriores como

miomectoma cesreas anteriores, metaplastas, o bien tumoraciones como

miomas submucosos o plipos endometriales y alta incidencia de placenta

previa tambin refuerza la idea de que en la zona de placentacin puede existir

un sustrato patolgico que explique la anomala. (emergencias obsttricas y

perinatales IMP 2000).

2.1.6 ANATOMIA PATOLOGICA

El segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta,

presenta una fuerte vascularizacin. En virtud de la escasa reaccin decidual a

ese nivel, las vellosidades invaden en ocasiones su pared, que se hace menos

elstica y ms frgil.

La placenta con frecuencia esta adelgazada y ms extendida en su

superficie. En ocasiones pueden existir uno o ms cotiledones aberrantes o

presentarse en forma de placenta bilobular, siendo uno de esos cotiledones o

lbulos los de insercin anmala. Por este motivo es frecuente que se asocie a

la placenta previa un grado mayor o menor de

placenta accreta (5-10% de los casos). La cara materna de la placenta

muestra los surcos intercotiledneos muy poco acusados.

Microscpicamente, la placenta suele ser normal. En algunos casos se ha

descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, as como fibrosis del

estroma e hiperplasia del epitelio de las vellosidades.

El cordn umbilical suele tener una implantacin excntrica y en

ocasiones adoptar la forma de insercin velamentosa, lo que va acompaado con

frecuencia de vasa previa.

2.1.7 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

- Edad Avanzada: > 35 aos.

- Multparidad.

- Antecedentes de infecciones endometriales.

- Antecedente de placenta previa: tasa recidiva: 4-8%.

- Embarazos mltiples.

- Cicatrices uterinas (cesreas, miomectoma, legrados)

- Atrofia o esclerosis del endometrio

- Madre fumadora

- Raza negra

2.1.8 CUADRO CLNICO

El fenmeno ms caracterstico de la placenta previa es la hemorragia

indolora, que por lo general no aparece sino hasta cerca del final del

segundo trimestre, o despus. (Williams, 23 edicin).

 La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsin de

sangre lquida, roja, rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la

mayora de las veces en reposo e incluso durante el sueo. Tpicamente ocurre

durante el tercer trimestre de gestacin, aunque se puede presentar tan

temprano como a la semana 20. Por lo general, el

35% de las pacientes con Placenta Previa presentan el primer episodio de

hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y

35, y 32% despus de la semana 36. El promedio de edad gestacional en el que

aparece el primer episodio de hemorragia es de 29 semanas, no se suele asociar

con mortalidad materna y se resuelve espontneamente en pocas horas

(Crenshaw etal, 1973).

El signo cardinal de la hemorragia es usualmente indolora, roja, de comienzo

insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital est presente en

el 80% de los casos; un 10 a 20 % se presenta con hemorragia asociada a

dinmica uterina y un 10% permanece asintomtica. Un tercio de las pacientes

sangra antes de las 31 semanas de gestacin, otro tercio entre las 32 y 36

semanas y el tercio restante lo hace despus de las 36 semanas. Cuanto ms

precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. (INMP. Lima 2000,

pg. 96)

Presentaciones anmalas del feto, por lo que la placenta ocupa una

parte ms o menos grande del estrecho superior con lo cual se impide la

posicin normal del feto: oblicuas, transversa y podlicos se encuentran

en placenta previa. (Hospital Regional de Ayacucho.

2004)
 Inercia uterina primaria, porque no se ejerce presin sobre los

ganglios nerviosos del cuello uterino.

2.1.9 DIAGNSTICO

El diagnstico ante parto se realiza por medio de la bsqueda de factores

de riesgo, sntomas clnicos y mediante estudio ecosonogrfica.

Siempre debe sospechase de placenta previa o desprendimiento

prematuro de placenta en mujeres con hemorragia uterina durante la segunda

mitad del embarazo. La posibilidad de placenta previa no debe desecharse sino

hasta una valoracin ecogrfica apropiada descarte con claridad su ausencia. El

diagnstico de placenta previa rara vez puede establecerse con certeza mediante

el examen clnico. (Obstetricia de Williams. 23 edicin)

La ecografa transabdominal es certera en el diagnstico en un

93% de los casos. Cabe aclarar que los exmenes ecogrficos realizados en el

segundo trimestre pueden revelar una incidencia del 20% de inserciones bajas de

placenta, en tanto que a partir de las 34 semanas se reducen al 0.5%. Esto es

debido al efecto de arrastre producido sobre la pared uterina, en el sitio de la

insercin placentaria; por el crecimiento de la masa uterina y por el desarrollo del

segmento inferior, conocido como migracin placentaria. En casos de duda

diagnostica la ecografa transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad,

logrando definir en forma precisa la relacin entre la masa placentaria y el

orificio cervical interno. Es un mtodo seguro realizado en forma suave, bajo

visin directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino. (INMP.

Lima 2000, pg. 97)

2.1.10 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe excluirse en primer trmino toda hemorragia de origen ginecolgico;

se considerarn especialmente las exocervicitis hemorrgica, el cncer de

cuello uterino y la rotura de las varices vaginales, estas ltimas con frecuencia de

origen gravdico. La observacin directa por especuloscopia, que debe realizarse

en caso de duda, permitir excluir estos procesos.

Entre las enfermedades hemorrgicas de origen gravdico, la que ms

corrientemente entra en consideracin es el desprendimiento de la placenta

normalmente insertada, aunque en este proceso los caracteres de la

hemorragia en s y los restantes signos que la acompaan difieren sensiblemente

de la placenta previa. (obstetricia Schwartz y cols.1995)

(guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn

nivel de capacidad resolutiva. MINSA.2007. pg. 31)
2.1.11 EXAMENES AUXILIARES

- Perfil preoperatorio: hematocrito, Grupo sanguneo, factor Rh, PTT, PT, TC, TS,

HIV, RPR, pruebas cruzadas

- Eco doppler, dmero D, Alfa fetoproteina: descartar acretismo placentario

- Eco transabdominal: Precisin: 93 -97%.

- Eco transvaginal: Transductor no ms all de 3 cm en la vagina ni estar en

contacto con el crvix. Est justificado si no hay sangrado activo. La precisin:

99%.

-Ultrasonografa transperineal: alternativa en sangrado activo

Localizacin mediante ecografa. (Williams 23 edicin) La ecografa

transabdominal es el mtodo ms sencillo, seguro y exacto para la localizacin

de la placenta. Segn Laing (1996), la exactitud promedio se acerca al 96%, y

se han obtenido tasas hasta de 98%.

El uso de ecografa transvaginal ha mejorado de manera considerable la

exactitud diagnostica de placenta previa; y aunque tal vez parezca peligroso

introducir una sonda de ultrasonido en la vagina en los casos en que exista

sospecha, se ha demostrado que la tcnica es segura (Timor Tristsch y

Yunis, 1993). Farine etal. (1998) lograron visualizar el orificio cervicouterino

interno en todas las pacientes con la tcnica transvaginal, y slo en 70% con el

uso de equipo transabdominal.

Imgenes por resonancia magntica (MR, magnetic resonance)-

Varios investigadores han usado MR para visualizar anomalas de la placenta,

incluso placenta previa. Aunque tiene muchas cualidades, es poco probable que

en el futuro cercano esta tcnica de imgenes reemplace a la ecografa para la

valoracin sistemtica.
2.1.12 MANEJO

En el pasado, la resolucin de los casos de Placenta Previa por va

vaginal se asociaba con tasas de mortalidad materna del 10% y tasas de

mortalidad perinatal cercanas al 70%. En la actualidad, con el manejo expectante

en casos bien seleccionados y el uso liberal de las cesreas, se ha observado

un descenso dramtico de la mortalidad materna a valores menores de 1% y de

la mortalidad perinatal hasta el 10% (Crenshaw et al, 1973).

La mujer con placenta previa puede entrar en una de las siguientes

categoras: (Williams obstetricia 23 edicin)

El feto es pretrmino y no hay otras indicaciones para el

parto.

El feto estaba razonablemente maduro.

El trabajo de parto dio inicio.

La hemorragia es tan intensa que exige el parto sin importar la

edad gestacional.

Segn la Revista Peruana Ginecologa y Obstetricia. 2010; 56:18-

22., va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional

de la paciente y la presencia de dinmica uterina y debe estar orientado a:

1. Prevenir el choque hipovolmico

2. Prevenir el parto pretrmino

3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto

pretrmino.

Si se trata de un embarazo a trmino, no hay duda de que debe realizarse una

cesrea, la cual en la medida de lo posible ha debido ser planificada con

anterioridad.

El problema surge cuando el diagnstico se realiza antes de las 37 semanas.

En estos casos, la decisin del momento en que se debe realizar la cesrea

depender de la severidad del sangrado:

-- Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesrea inmediatamente y la

reposicin de fluidos endovenosos (cristaloides y/o coloides), para lograr la

estabilizacin hemodinmica de la paciente, independientemente de la edad

gestacional.

-- Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el estado hemodinmico

de la paciente, el manejo comprender:

Hospitalizacin

Colocacin de una va perifrica

Corticoterapia, para alcanzarla madurez pulmonar fetal, si se trata de

gestaciones menores a 34 semanas

Toclisis en caso de presentar dinmica uterina

Solicitar exmenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas.

Despus del parto, es probable que se produzca una hemorragia, por tener

una insercin placentaria en la parte inferior del tero, donde hay menos

capacidad contrctil del tero, adems de haber mayor

probabilidad de acretismo placentario. En estos casos puede ser

necesaria la colocacin de puntos sobre el lecho placentario, utilizacin de

uterotnicos (oxitocina, ergometrina, misoprostol), masaje uterino, ligadura de las

arterias hipogstricas y, de no lograr calmar la hemorragia, se deber tomar la

decisin de realizar una histerectoma de emergencia. Adems, debemos

informar a la paciente sobre la posibilidad de necesitar la transfusin de

hemoderivados.

MEDIDAS GENERALES.

El manejo de la Placenta Previa se basa en tres factores fundamentales:

en primer lugar, del estado hemodinmico de la madre, que depende de la

intensidad y duracin de la hemorragia; en segundo, del estado del feto y la

edad gestacional y, por ltimo, de la capacidad de la unidad de cuidados

intensivos neonatales para manejar recin nacidos de alto riesgo. En la tabla 19-2

se puede apreciar la clasificacin de las hemorragias segn su gravedad.

Toda paciente con sangrado tardo del segundo o tercer trimestre debe ser

inmediatamente evaluada en un ambiente hospitalario, tomar una va perifrica

adecuada y realizar hematologa y tipiaje. Si existe inestabilidad cardiovascular,

est indicada la reposicin de sangre o soluciones cristaloides. Simultneamente

se debe determinar el bienestar fetal con un monitoreo electrnico con lo que

se puede establecer si hay contracciones uterinas y la intensidad de las

mismas. Una vez estabilizada la condicin de la madre y del feto se debe

realizar una evaluacin ecosonogrfica para confirmar el diagnstico de

Placenta
Previa. Las medidas generales del manejo de la Placenta Previa se resumen a

continuacin. (Obstetricia Moderna. hemorragias del tercer trimestre. Alfredo

Martell, Astorga Aristbulo.cap.19)

1. Hospitalizacin.

2. Reposo absoluto.

3. Omitir exploracin vaginal.

4. Mantener una va endovenosa permeable.

5. Determinar gravedad de la hemorragia segn el volumen de

sangre perdida (tabla 19-2).

6. Infusin intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de

inestabilidad hemodinmica.

7. Transfusin de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de la

paciente lo requieren.

8. Presin venosa central, en los casos de choque hipovolmico donde los

signos vitales y la determinacin de los valores de hemoglobina no son

confiables, especialmente en presencia de oliguria.

9. Monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal y actividad uterina.

10. Laboratorio: hematologa, tipiaje, urea, creatinina, glicemia, electrolitos y perfil

de coagulacin.

11. Evaluacin ecosonogrfica.

 GRADO COMPENSADO LEVE MODERADO SEVERO
DE
SHOCK
16 26 > 35%
PRDIDA 10 -15%
25% 35% 2000
DE 500 1000
1000 1500 3000
VOLUMEN mL
1500 mL 2000 mL
SENSORIO Normal Normal mL
Agitada Letrgica,
y/o inconscient
agitada e
Palidez,
Palidez, frialdad
PERFUSIN Normal Palidez frialdad ms
, ms sudoraci
frialdad sudoracin n
ms
llenado
PULSO 60 90 91 - 100 101 - 120 capilar
> 120>
3
PRESIN seg
Normal 80 - 90 70 - 80 < 70
ARTERIA
L
CANTIDAD DE
CRISTALOIDES A 3000 4500
Ninguno > 6000 mL
REPONER EN 4500 mL 6000
LA PRIMERA mL
HORA
CLASIFICACINDELSHOCKOBSTETRICODE BASKETT

Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990;
300:1453-7.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

(guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn

nivel de capacidad resolutiva. MINSA. 2007)

1. Medidas generales y teraputica

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales

Primarias

y Bsicas FONP Y FONB- (Categoras I-1, I-2, I-3, I-4)

Reconocer los signos de alarma y factores asociados.

Ante la sospecha diagnstica, estabilizar y referir inmediatamente.

 No realizar tacto vaginal, ni colocar espculo.

En caso de presentar signos compatibles con shock actuar segn lo

sealado en la Gua de Prctica Clnica de shock hipovolmico.

Referencia oportuna con las siguientes medidas:

- Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de Sodio al 9 por mil con

catter endovenoso N 18.

- Va area permeable, si tiene oxgeno con catter nasal a 3 litros por

minuto.

- Posicin decbito lateral izquierdo.

- Abrigo adecuado.

- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.

- Estimar prdidas sanguneas.

- El acompaante debe ser un potencial donante de sangre.

Comunicar al lugar de referencia.

Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.

Referir a establecimiento FONE, acompaado por profesional

capacitado en atencin de parto y manejo de shock hipovolmico.

2. MANEJO ESPECFICO DE PLACENTA PREVIA A.

De acuerdo a la magnitud del sangrado:

Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a

cambios hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.

Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.

Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma

simultnea a la transfusin de paquete globular o sangre completa.

 Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar

de tcnicas conservadoras, proceder a histerectoma.

Hemorragia leve, sin cambios hemodinmicos:

Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal,

coordinando con la unidad de neonatologa:

Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34

semanas):

- Maduracin pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas, una

por da por dos das (2 dosis). Si no se cuenta con Betametasona

usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2 das (8 dosis).

- Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el

sangrado no cede.

Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por

ecografa).

- Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto vaginal o

cesrea) segn el caso.

B. Segn la localizacin de la placenta:

Placenta previa total: cesrea.

Placenta previa marginal o Insercin baja: parto vaginal

monitorizado.

Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente

(dilatacin mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el

sangrado es profuso.
2.1.13 COMPLICACIONES:

Segn PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA

MATERNOFETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA, 2012, existe:

Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro.

Mala presentacin fetal.

Hemorragia grave, necesidad de drogas vaso activas y transfusin, shock

hipovolmico.

Presencia de placenta creta, vasa previa, insercin velamentosa de

cordn.

Hemorragia posparto: debido a la insercin placentaria en el

segmento inferior, las pacientes con PP tienen un mayor riesgo de

hemorragia posparto. Actuar segn protocolo de hemorragia posparto.

Histerectoma urgente.

Embolia de lquido amnitico.

FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Hemorragia de la segunda mitad del
embarazo)

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

(guas de prctica clnica para la atencin de emergencias

obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva). MINSA. 2007
 III.- CASO CLINICO

1.- INTERROGATORIO Y ANAMNESIS A.

Datos de Filiacin:

Nombres y Apellidos: NN Edad:

36 aos

Domicilio: Mollepampa

Procedencia: Huancavelica

Ocupacin: Ama de casa

Estado Civil: soltera

Grado de Instruccin: 5to de secundaria

Religin: catlica

Raza: mestiza

B. Antecedentes Familiares:

Fisiolgicos: madre vive, tuvo partos vaginales sin complicaciones,

atendidos en domicilio.

Patolgicos: madre y padre aparentemente sanos

C. Antecedentes Personales:
Fisiolgicos: procedente de parto vaginal, atendido por familiar en

domicilio sin complicaciones.

Patolgicos: niega enfermedades no transmisibles como diabetes,

hipertensin u otras; no tiene alergias a medicamentos, niega hbitos

nocivos.

Tuvo legrado uterino en julio 2005 por Aborto de 15 semanas de

gestacin.

Ginecolgicos y Obsttricos:

Menarquia: 12 aos

Rgimen catamenial: 3 5 das.

Inicio de relaciones sexuales: 16 aos

N de parejas sexuales: 04

Mtodo Anticonceptivo: mtodo oral combinado

Flujos vaginales: si, con tratamiento hace ms o menos 1 ao

Papanicolao: 2015

Intervencin Plvica uterina: legrado uterino hace 10 aos

Obsttricos:

FUM: 15.01.2015

FPP: 19.10.2015

Formula Obsttrica: G 5 P 4014

Fecha de ltimo parto: 28.07.2015 que termino en Legrado uterino. Embarazos

anteriores: de evolucin favorable que culminaron en partos vaginales; 02

primeros domiciliarios atendidos por familiares y parteras y

02 ltimos en establecimiento de salud.

 D. Embarazo actual:

I Trimestre. - no se reportan datos en historia clnica porque gestante no inicio

control pre natal temprano.

II Trimestre. - paciente inicia su primera atencin pre natal a las 25 semanas el

11.07.2015, refiere no acudi tempranamente por problemas personales, tuvo

una ecografa de 16 semanas de gestacin, se le diagnostico anemia por dficit

de hierro, se le realizo Papanicolao con hallazgos de Vulvovaginitis y se inici

tratamiento.

III Trimestre. gestante tuvo 03 atenciones prenatales ms: a las 29 semanas,

33 semanas y 35 semanas respectivamente, se le indic ecografa obsttrica del

III trimestre tal como consta en historia clnica la cual no se realiz.

E. Motivo de Consulta:

Fecha de atencin: 30.09.2015

Hora: 11:00 horas

Paciente gestante de 36 aos de edad, ingresa por el servicio de tpico de

emergencia del Centro de Salud de Ticrapo el 30 de setiembre del 2015, a las

11:00 horas, referida del Puesto de Salud de Mollepampa, con impresin

diagnstica de Gestante de 37 semanas por FUM D/C Placenta Previa;

gestante ingresa por sus propios medios caminando, refiere sangrado vaginal de

inicio espontaneo cuando dorma aproximadamente a las 00:00 horas del

30/09/2015 con un tiempo de 10 horas de episodio de sangrado, mojo 03 paos

o toallas en regular cantidad, refiere movimientos fetales con ligero dolor

abdominal.
2. EXAMEN FSICO CLNICO:

Peso: 61.500 kg. Talla: 1.47 cm.

CFV: P 70 x min. FR 18 x min. PA: 100/70 mmHg T

36.5C

Paciente Lucida orientada tiempo espacio y persona;

Piel y mucosas, ligeramente plidas

Trax, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

Cardio, frecuencia cardiaca rtmica, no soplos

Mamas, simtricas no tumoraciones.

Abdomen, blando, depresible, tero grvido, AU = 28 cm., feto en

oblicuo, no dinmica uterina, latidos cardiacos fetales 128 - 130 por minuto.

Genito urinario, especuloscopia: se evidencia sangrado vaginal rojo

rutilante, en regular cantidad acompaado de cogulos. Tacto, diferido.

Extremidades, no edemas.

Neurolgico, glaswon 15/15.

3. EXAMENES AUXILIARES: de fecha 10.07.2015

Hemoglobina 10.4 gr %
VDRL: No reactivo
Examen de Orina Normal
VIH No reactivo
PAP Negativo
Glucosa 90 mg/dl
SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA

4. DIAGNOSTICO:

I/D(x): Hemorragia de la gestacin III trimestre

Gestacin de 37 semanas
 D/C Placenta Previa

5. PRONOSTICO:

Materno y Fetal Reservado

6. TRATAMIENTO: (Centro de salud Ticrapo I-3)

Colocacin de va de Cloruro de Sodio al 9%o, en ambos brazos con

abocath N 18.

Se coordina la referencia a un establecimiento de mayor nivel de

complejidad: Hospital San Juan de Dios de Pisco.

Se realiza la referencia con profesional Obstetra y enfermera con

indicacin de monitoreo obsttrico y fetal.

Se traslada a paciente sola, debido a que refiere que sus hijas son

menores de edad, y que se compromete a que madre la esperara en

Pisco.

ATENCIN Y EVOLUCIN EN HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE

PISCO

Nota de Ingreso:

Fecha: 30.09.2016 hora: 13:53 horas

Paciente referida del Centro de Salud Ticrapo, con los siguientes

diagnsticos: - Hemorragia III Trimestre / Gestacin de 37 semanas /

Placenta Previa. Actualmente refiere contracciones uterinas espordicas. CFV:

T 36.5 C Pulso: 68 x mn. Frec. R: 24 x min.

PA: 100/70 mmHg. Peso: 64 kilos.

Formula Obsttrica: G6P4014

Patolgicos: (-)

Quirrgicos: (-)

RAM: (-)

FUM: 15.07.2015

FPP: 18.10.2015

EG: 37 semanas

Al Examen: afebril AREH AREN

Abdomen: ocupado por feto nico, AU: 31 cm., feto transverso dorso; LCF

128 x min.; mov. Fetales ++/+++; DU no se evidencia;

TV: diferido; sangrado vaginal no se evidencia. Obstetra que trae paciente refiere

sangrado en 3 paos.

Diagnstico: G6P4014 de 37 semanas

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Placenta Previa

Plan de Trabajo:

Hospitalizacin den Gineco Obstetricia

Monitoreo Obsttrico fetal

Cloruro de sodio al 9 por mil. 1000cc. I frasco a chorro luego como va.

NST monitoreo

Solicita Hemoglobina, hematocrito, GS, Factor Rh, VDRL, Prueba rpida

de VIH, urea, creatinina, Glucosa, tiempo de sangra, tiempo de

coagulacin, recuento de plaquetas.

Exmenes Auxiliares:

EVOLUCIN: 30.09.2015

19:40 horas, se encuentra a paciente gestante con D(x) Hemorragia de segunda

mitad del embarazo en sala de monitoreo supervisada por doctora.

19:50 horas, doctora indica que se le programe para sala de operaciones,

familiares tramitan materiales y ordenes indicadas. LCF: 132 por minuto

rtmicos.

20:10 horas, paciente se reafirma con deseo de solicitar AQV.

20:20 horas, paciente que da lista para pasar a SOP con doble va permeable de

cloruro de sodio al 9 por mil, pasa a SOP con LCF 132 x minuto rtmicos.

Reporte Operatorio 30.09.2015 a las 20:20 horas.

D(x) Pre Quirrgico: G6P4014 de 37 semanas /Placenta Previa/ Feto

transverso.
D(x) Post Quirrgico: G6P4014 de 37 semanas /Placenta Previa/ Feto

transverso/ Oligoamnios severo/ mltiples malformaciones fetales. Operacin:

CSTP + BTB

Hallazgos: RN con mltiples malformaciones,

Apgar 0 al 1er minuto y 3 a los 5 minutos,

Transverso dorso anterior

Placenta Previa

Lquido escaso claro

Procedimientos:

AA + CCE

Diuresis por planos hasta cavidad

Histerectoma tipo Kin

Parto y alumbramiento quirrgico

Escobillaje uterino

Histerorrafia en 2 planos + BTB (tcnica de Pomeroy)

Revisin de hemostasia

Cierre de pared por planos hasta piel.

RP:

- NPO por 6 horas

- Dextrosa al 5% 1000 cc

- Cloruro de Sodio 20% una ampolla

I, II y III frasco a 20 gotas
- Oxitocina 10UI 02 ampollas por min.

- Clindamicina 600 mg c/6 horas EV

- Gentamicina 80 mg c/8 horas EV

- Diclofenaco 75 mg + Metamizol 1gr. EV en volutrol,

- Ranitida 50 mg c/ 8 horas EV

- CFV + OSA

- S/S Hemoglobina y hematocrito de control.

EVOLUCIN: 01.10.2015

Paciente de sexo femenino, de 36 aos de edad, post Cesareada, refiere

dolor a la palpacin en hipogastrio, hay diuresis.

Paciente LOTEP afebril con signos vitales estables con va en miembro

superior derecho, eliminacin de loquios escasos con apsitos secos.

Genitales externos, sangrado vaginal escaso (01 pao). I/D(x)

Parto Distcico por distocia de situacin transversa

Oligohidramnios Severo

Malformaciones Fetales Mltiples

RP:

- Dieta Lquida restringida

 - Cloruro de sodio al 9x mil1000cc + 20 UI de Oxitocina (02

ampollas) + Kalium 20% (01 ampolla) a 40 gotas x

minuto.

- Clindamicina 600 mg c/6 horas EV

- Metamizol 1gr. EV en volutrol,

- Ranitida 50 mg c/ 8 horas EV

- CFV + OSA

- S/S Hemoglobina y hematocrito de control.

EVOLUCIN: 02.10.2015 - Das de hospitalizacin 2

Paciente LOTEP, afebril con signos vitales estables, con va en miembro

superior derecho, elimina loquios escasos, con apsitos secos.

Genitales externos, sangrado vaginal escaso (01 pao)

I/D(x) Parto Distcico por distocia de situacin transversa

Oligohidramnios Severo

Malformaciones Fetales Mltiples.

RP:

- Alta + indicacin

- Clindamicina 300 mg tab. VO c/8 horas

- Paracetamol 500 mg tab. VO c/8 horas

- Ergometrina 0.2 mg tab. VO c/8 horas

- Control en 07 das por consultorio externo.

 IV.- DISCUSION DE CASO CLINICO

1. Las principales causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo

son la Placenta Previa, el DPP y la RU. Se presentan con una

frecuencia de 0,4% a 0,6%; 0,52% a 1,29%; y 0,02% a

0,08% respectivamente. Adems de constituir la primera causa de

Morbilidad Materna extrema y por ende de Razn de Muertes maternas a

nivel nacional tal como se presenta en el caso clnico presentado.

2. Huancavelica es un departamento en el cual uno de los principales

problemas es la alta tasa de mortalidad materna, presentando

caractersticas geogrficas y culturales como es el caso de esta gestante

que inicio su atencin pre natal tarda por el factor cultural de falsas

percepciones del que dirn por no tener pareja estable y ser soltera.

3. En el presente estudio la edad materna avanzada, la

multparidad y el antecedente de aborto en la paciente en el ao

 2005; parecen ser factores predisponentes de este cuadro de Placenta

Previa, la cual requiere una explicacin que podra basarse en el

hecho de que las gestaciones previas provocan una lesin permanente en

el endometrio en la zona donde se insert previamente la placenta, siendo

esta zona poco apta para nuevas placentaciones. Esta posibilidad tambin

esta corroborada por el hecho que abortos espontneos o inducidos a

repeticin se acompaan de la incidencia de la placenta previa.

4. En el control pre natal es importante realizarlo de manera temprana en

cualesquiera de los niveles de atencin, debe ser realizado en forma

minuciosa utilizando la historia clnica perinatal base, tratando de

revisar brevemente la misma; que si bien es cierto por s sola no va

evitar todas las emergencias obsttricas, pero si va permitir identificar a

las mujeres que tienen alto riesgo obsttrico como es el presente caso

clnico en donde la paciente no acude a sus atenciones precoces y menos

peridicas y descontinua las indicaciones mdicas en el I nivel del

establecimiento I- 2 lo cual dificulto su transferencia en forma oportuna.

5. El diagnstico de Placenta Previa es fundamentalmente ecogrfico, es el

mtodo ms sencillo, seguro y exacto para la localizacin de la placenta.

Segn Laing (1996), la exactitud promedio se acerca al

96%, y se han obtenido tasas hasta de 98%; no as el de DPP y

RU en los cuales el cuadro clnico determina la patologa.

6. Entre las complicaciones ms temidas para el producto tenemos la

principal causa de mortalidad perinatal por Placenta Previa es la

prematuridad, que ocurre en aproximadamente 30% de los casos y

aumenta mientras ms temprano ocurra el primer episodio de sangrado

(Crenshaw et al, 1973). En caso de las presentaciones fetales

anormales como se da en el presente estudio del caso clnico en el

cual se evidencia la Situacin Transversa estas se presentan en 30% de

los casos.

7. Entre los hallazgos post operatorios encontrados en la paciente se

menciona el caso de Oligohidramnios severo con mltiples

malformaciones fetales. No existen malformaciones congnitas

especficas asociadas a Placenta Previa, no obstante, el riesgo de

anomalas es dos a cuatro veces mayor en las pacientes con Placenta

Previa (Arias, 1994).

8. El tratamiento en la Placenta Previa es la cesrea y la conducta

expectante slo est indicada en las pacientes con Placenta Previa que

se encuentran hemodinmicamente estables y cursen con una gestacin

menor a 36 semanas o con inmadurez pulmonar fetal. La extraccin fetal

antes de dicha semana se reserva exclusivamente por indicacin materna.

9. El Puesto de Salud de Mollepampa es de categora I 2, sin embargo, no

cumple con los estndares establecidos de cumplimiento de los

requerimientos de capacidad resolutiva para las funciones obsttricas y

neonatales, es por eso que existi en el estudio de morbilidad materna

extrema del presente caso clnico existencia de las 04 demoras de la

atencin de salud materno infantil de calidad. En el ao 2012 el INEI

evalu 354 establecimientos de salud con funciones obsttricas y neonatales

bsicas-FONB1, los resultados muestran que slo el 2.8% (10 de 354)

cumplen con 80% o ms de los requerimientos de capacidad resolutiva

para funciones obsttricas y neonatales bsicas- FONB2; el 7.1% (25 de 354)

cumple con 70-79% de los requerimientos, el 24% (85 de 354) cumple con 60-

69% de los requerimientos y los dems 66% (234 de 354). cumplen con

menos de 60% de los requerimientos de capacidad resolutiva para FONB.

Adems, el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica-INEI evalu un

total de 77 establecimientos de salud con funciones obsttricas y neonatales

esenciales-FONE3 y slo el 20% (16 de 77) cumplen con 70-89% de los

requerimientos de capacidad resolutiva para FONE. Ningn

establecimiento de salud con funciones obsttricas y neonatales esenciales-

FONE cumple con 90% o ms de los requerimientos de capacidad resolutiva

para FONE.
 V.- RECOMENDACIONES

Todo el equipo de salud que labora en un establecimiento de salud de

primer nivel de atencin de la regin Huancavelica debe estar involucrado

y comprometido a mejorar los indicadores negativos de morbi mortalidad

materno perinatal, esto se lograra con la intervencin conjunta de las

comunidades, autoridades locales y personal de salud que generen

desenlaces favorables para la vida de las madres y nios de las

comunidades de Huancavelica.

Seguir priorizando las atenciones primarias en salud, porque es a este

nivel que aun que no se logran romper las brechas negativas para mejorar

la calidad de la atencin materna como es una buena atencin pre natal

reenfocada con las competencias adecuadas por cada integrante del

equipo de salud de los establecimientos de primer nivel de atencin.

Mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de primer nivel
de atencin, porque el manejo adecuado significa que los

establecimientos de salud estn en la capacidad de responder de forma

oportuna, integral y con calidad la demanda de atencin de salud en

especial a las complicaciones obsttricas y neonatales.

Los convenios a nivel de regiones entre las Direcciones Regionales de

Salud de Huancavelica e Ica, deben estar vigentes ya que de

esta manera se asegura el flujo adecuado de referencias y

contrareferencias oportunas de los establecimientos de salud como es el

caso clnico presentado de morbilidad materna extrema, en el cual nos

encontramos a 03 horas de hospital San Juan de Dios de Pisco y por

accesibilidad geogrfica se refiere a los hospitales de la costa.

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