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2005 Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,


desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.

Srie B. Textos Bsicos de Sade

1 edio 2005 tiragem: 2.000 exemplares

Elaborao, edio e distribuio


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Anlise de Situao e Sade
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

Endereo
Esplanada dos Ministrios, Bloco G,
Edifcio Sede, 1. andar, Sala 134
CEP: 70058-900, Braslia/DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs

Instituies promotoras
Ministrio da Sade
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli / CLAVES / ENSP / FIOCRUZ

Organizao
Edinilsa Ramos de Souza e Maria Ceclia de Souza Minayo

Reviso tcnico-cientca
Maria Ceclia de Souza Minayo

Consultores tcnicos
Maria do Socorro Alves Lemos, Carlos Felipe Almeida DOliveira, Cludia Arajo de Lima,
Fernando Toms Acosta, Tnia Loes, Vilma Pinheiro Gawryszewski, Miguel Malo

Colaborao
Deborah Carvalho Malta, Eugnia Maria Silveira Rodrigues, Valter Chaves Costa, Vilma Pinheiro Gawryszewski

Produo editorial
Capa: Fabiano Camilo
Projeto Grco: Fabiano Camilo e Lcia Saldanha
Diagramao: Lcia Saldanha
Normalizao: Gabriela Leito e Vanessa Kelly
Reviso: Llian Assuno

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

Impacto da violncia na sade dos brasileiros / Ministrio da Sade,


Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2005.

340 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

ISBN 85-334-0977-X

1. Violncia. 2. Problemas sociais. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.

NLM WA 308
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0580
Sumrio

Apresentao 5

Introduo 7

1 Violncia:
um problema para a sade dos brasileiro 9
Maria Ceclia de Souza Minayo
Anexo I 34

2 Violncias envolvendo crianas no Brasil:


um plural estruturado e estruturante 43
Suely Ferreira Deslandes, Simone Gonalves de Assis, Nilton Csar dos Santos
Anexo II | 68

3 Violncia na adolescncia:
sementes e frutos de uma sociedade desigual 79
Simone Gonalves de Assis, Suely Ferreira Deslandes, Nilton Csar dos Santos
Anexo III | 106

4 Violncia contra a mulher:


uma questo transnacional
e transcultural das relaes de gnero 117
Romeu Gomes, Maria Ceclia de Souza Minayo, Cludio Felipe Ribeiro da Silva
Anexo IV | 135

5 Violncia contra idosos: possvel prevenir


Maria Ceclia de Souza Minayo, Edinilsa Ramos de Souza
141

Anexo V | 166

6 Violncia interpessoal: homicdios e agresses


Edinilsa Ramos de Souza, Maria Luiza Carvalho de Lima, Joo Paulo Costa da Veiga
171

Anexo VI | 198
7 Suicdio:
violncia auto-inigida 205
Maria Ceclia de Souza Minayo
Anexo VII | 234

8 Violncia no trabalho
Carlos Minayo Gmez
241

Anexo VIII | 272

9 Violncia no trnsito:
expresso da violncia social 279
Edinilsa Ramos de Souza, Maria Ceclia de Souza Minayo, Juaci Vitria Malaquias
Anexo IX | 300

10 Qualidade da informao sobre acidentes e violncias


Kathie Njaine, Ana Cristina Reis
313

Anexo X | 334
Apresentao

A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e a Organizao


Pan-Americana da Sade apresentam o livro Impacto da violncia na sade
dos brasileiros, uma parceria com o Centro Latino Americano de Estudos da
Violncia e Sade Jorge Careli/Claves/ENSP/Fiocruz. Esta publicao marca nosso
compromisso com o tema da violncia, no marco das recomendaes do Informe
Mundial da OMS (2002) sobre violncia e Sade, mostrando a importncia da produ-
o contnua e oportuna de conhecimentos cientcos com o propsito de subsidiar o
estabelecimento de polticas pblicas para o seu enfrentamento.

O livro sistematiza informaes sobre acidentes e violncias a partir dos bancos de


dados existentes, o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e o de Sistema de
Informaes Hospitalares (SIH) e procura reetir mais amplamente sobre o contexto
no qual a violncia pode se desenvolver. Os resultados aqui apresentados mostram a
relevncia do problema no Brasil, uma vez que a maior ameaa vida dos jovens em
nosso Pas, na atualidade, no so as doenas, mas sim a violncia. Ao contextualizar o
problema, busca avanar na compreenso dos seus determinantes sociais, analisando
sua freqncia e distribuio em grupos populacionais, identicando os fatores de risco
que podem auxiliar na denio de medidas preventivas e na atuao dos gestores.

Com esta publicao rearmamos o reconhecimento da violncia como um problema


de sade pblica, embora no especco da rea da Sade, uma vez que resultado de
uma complexa interao de diversos fatores, que podem ser individuais, sociais, eco-
nmicos, culturais, dentre outros. Por isso, a sua abordagem deve ser interdisciplinar,
apoiada no avano dos conhecimentos cientcos e na superao das desigualdades,
implicando na articulao da segurana, da sade e do desenvolvimento social, de-
vendo ser enfrentada pelos diversos setores da sociedade e do Estado.

Por m, pretende-se que os resultados aqui apresentados possam contribuir para o


debate pblico que se trava hoje na sociedade sobre esta questo, bem como para o
levantamento de novas questes e caminhos.

Jarbas Barbosa da Silva Jnior


Secretrio de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade

Horacio Toro Ocampo


Representante do Brasil da Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

O Brasil adentra o sculo e o milnio com mais um grave desao de Sade


Pblica: a violncia. Com o objetivo de disponibilizar informaes, promo-
ver e facilitar a discusso sobre a questo, o Ministrio da Sade por meio
da Secretaria de Vigilncia em Sade e em parceria com a Organizao Pan-Ameri-
cana da Sade e o Centro Latino Americano de Estudos da Violncia e Sade Jorge
Careli/Fundao Oswaldo Cruz da Escola Nacional de Sade Pblica, introduz esta
publicao.

Foram priorizados temas relevantes para o estabelecimento de polticas pblicas, haja


vista no ser possvel abordar todas as nuances que a violncia possa assumir.

Destacam-se a anlise da morbimortalidade por acidentes e violncias a partir dos


bancos de dados ociais e, outrossim, iniciativas para o seu enfrentamento. O cap-
tulo que inaugura o livro, Violncia um problema de sade para os brasileiros, busca
conceituar a violncia, reconhecendo a complexidade a os limites existentes para o
alcance do propsito. Apresenta, ainda, as diferentes formas e naturezas que a vio-
lncia tem assumido.

No captulo seguinte, Violncias envolvendo crianas no Brasil, os autores pretendem


denir a violncia contra a criana e em que medida a violao dos seus direitos com-
promete o desenvolvimento da sua condio cidad. So abordadas as diculdades
enfrentadas por aquelas que crescem nos estratos menos favorecidos da sociedade
brasileira, particularmente quando submetidas ao trabalho ilegal. Apresentam, tam-
bm, uma reviso da literatura sobre a questo da violncia famlia.

O captulo Violncia na adolescncia sementes e frutos de uma sociedade desigual trata


dos fatores e da magnitude das mortes no segmento populacional mais vitimados
pela violncia. Os autores mapeiam as diversas formas de violncias que envolvem
os adolescentes, discutindo algumas iniciativas para o seu enfrentamento. Tambm
so abordados os aspectos das desigualdades existentes na sociedade, que podem fa-
vorecer a chamada cultura de violncia, o papel da escola e do trabalho na vida do
adolescente; e fornecem dados sobre a violncia juvenil.

A discusso sobre violncia de gnero, no captulo Violncia contra a Mulher, desenvol-


ve uma questo de Sade Pblica e de violao dos direitos humanos, qual acrescen-
ta exemplos das formas mais habituais de maus tratos e abusos para com as mulheres
no Pas.

O aumento da esperana de vida do brasileiro levou a um aumento proporcional da


sua populao idosa e mostrou a necessidade de discutir as suas questes especcas.
Em Violncia contra idosos: possvel prevenir?, os autores se dedicam tarefa de com-
preender a situao de violncia nesse momento conclusivo da vida. Para tanto, de-
nem conceitos e realizam uma ampla reviso bibliogrca das questes pertinentes
a esse grupo, que no cresce apenas em nmeros, mas, principalmente, na qualidade
de vida e de sade na importncia da sua ateno e promoo.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 7


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Em Violncia interpessoal, homicdios e agresses, apresenta-se um detalhado panora-


ma epidemiolgico desse agravo. Algumas hipteses so levantadas para explicar o
aumento observado nas taxas de homicdios na sociedade brasileira, nas ltimas d-
cadas. Um segundo enfoque do tema, igualmente relevante, encontra-se no desao de
construir programas de interveno no contexto social brasileiro.

Apesar de, ainda nesse contexto, os suicdios representarem, proporcionalmente,


uma pequena parcela do total de causas externas, constituem uma grande preocupa-
o para a rea da Sade no plano internacional, merecendo um captulo especial: Sui-
cdio, violncia autoiningida, em que se discute o problema da subnoticao de casos
e vrios modelos explicativos, tanto para os casos fatais quanto para os no fatais.

A violncia nas relaes e no ambiente de trabalho o tema do captulo Violncia no


trabalho, que prov o leitor de uma valiosa anlise epidemiolgica sobre a questo ao
contextualizar as informaes disponveis sobre o assunto. Foram consultadas diver-
sas fontes relacionadas ao processo sade-doena do trabalhador, com vistas a supe-
rar alguns dos problemas de obteno e compatibilidade dos dados apontados pelos
estudiosos do assunto.

O captulo Violncia no Trnsito traz uma reexo sobre as conseqncias para a sa-
de de um processo de urbanizao no planejado; entre elas, a morbimortalidade por
leses causadas no trnsito. Demonstra, ainda, como a Organizao Mundial da Sade
(OMS) pautou o problema, e as estratgias denidas pelo governo brasileiro para o seu
enfrentamento; e discute os fatores determinantes e de risco para mais essa forma
de violncia.

O ltimo captulo, Qualidade da Informao sobre Acidentes e Violncias, prope-se


a uma anlise crtica do processo de construo da informao sobre acidentes e
violncias para a Sade Pblica, a partir da gerao dos dados, sua sistematizao,
disseminao e uso cientco, social e estratgico. Destacam-se, ademais, os papeis
destinados ao Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e ao Sistema de Informa-
o Hospitalar (SIH).

O trabalho de reunio de estudos ans ao assunto reete o entendimento da institui-


o de que a violncia deve ser analisada, assistida e prevenida de maneira interdisci-
plinar, envolvendo os diversos setores governamentais em suas trs esferas federal,
estadual e municipal , os setores no governamentais organizados e demais expres-
ses da conscincia da sociedade civil. Entre instituies, autoridades e tcnicos que
colaboraram com este projeto e so merecedores de agradecimentos sinceros, encon-
tram-se, especialmente, aos autores dos estudos que motivaram os relatos apresenta-
dos nesta oportuna e valiosa publicao.

Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis


Departamento de Anlise de Situao de Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade

8 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


1
Maria
Ceclia
de Souza
Minayo

Violncia

um problema para a
sade dos brasileiros
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

Em sua origem e manifestaes, a violncia um fenmeno sociohistrico e acom-


panha toda a experincia da humanidade. Portanto, ela no , em si, uma questo
de sade pblica. Transforma-se em problema para a rea, porm, porque afeta a
sade individual e coletiva e exige, para sua preveno e tratamento, formulao de
polticas especcas e organizao de prticas e de servios peculiares ao setor. Como
lembra um dos importantes documentos da Organizao Pan-Americana da Sade:

A violncia, pelo nmero de vtimas e pela magnitude de seqelas orgnicas e emocionais


que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica
em muitos pases (...). O setor Sade constitui a encruzilhada para onde convergem todos os
corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia,
ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social (ORGANIZAO
PANAMERICANA DA SADE, 1994, p. 5).

Como problema social, a presena da violncia lembrada desde o mito de origem


bblico que se inicia com uma disputa fratricida e a morte de Abel por Caim, eviden-
ciando-se a convivncia da sociedade humana com as perenes disputas de poder, com
os dios e com a vontade de aniquilamento de uns pelos outros. Atualmente a OMS
revela em seu Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade que todo ano, mais de um
milho de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem leses no fatais (ORGANI-
ZAO MUNDIAL DA SADE, 2002, p.3), por causas violentas. S Brasil, na dcada
de 90, ou seja, num espao de dez anos, mais de um millho de pessoas morreram por
violncias e acidentes e dessas, cerca de 400 mil faleceram por homicdios (MINAYO,
SOUZA, 2003). Tanto no mundo como aqui no Pas, os bitos inigidos por outros ou
auto-inigidos constituem srio problema social e tm intensas repercusses na sa-
de pessoal e coletiva.

Os danos, as leses, os traumas e as mortes causados por acidentes e violncias cor-


respondem a altos custos emocionais e sociais e com aparatos de segurana pblica.
Causam prejuzos econmicos por causa dos dias de ausncia do trabalho, pelos danos
mentais e emocionais incalculveis que provocam nas vtimas e em suas famlias
e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos. Ao sistema de sade, as conse-
qncias da violncia, dentre outros aspectos, se evidenciam no aumento de gastos
com emergncia, assistncia e reabilitao, muito mais custosos que a maioria dos
procedimentos mdicos convencionais. Clculos estimam que cerca de 3,3% do PIB
brasileiro so gastos com os custos diretos da violncia, cifra que sobe para 10,5%
quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos (BRICEO-LEN,
2002). Esse autor comenta, falando da Amrica Latina como um todo, reporta-se a
dados do Banco Interamericano de Desenvolvimento segundo o qual, os danos e as
transferncias de recursos que se aqui se processam por causa da violncia atingem a
14,2% do PIB da regio e equivalem a 168 milhes de dlares. Para se ter idia do sig-
nicado da cifra dos custos diretos da violncia no Pas (3,3% do PIB) ela trs vezes
maior do que o Pas investe em Cincia e Tecnologia.

10 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

No entanto, a violncia tambm d lucro. Primeiramente, parte das mortes e leses


que hoje ocorrem no mundo por essa causa se devem a aes criminosas como trco
ilegal de armas, de drogas e de outras mercadorias, organizadas internacionalmente
e lucrativas, para as quais, os aparatos violentos garantem e agregam valor. Atual-
mente, alm de representantes de muitos segmentos da sociedade participarem, de
alguma forma, da criminalidade globalizada, oresce aqui no Brasil uma poderosa
forma de comercializao dos sentimentos de insegurana da populao: construo
de condomnios com inmeros dispositivos tcnicos que encarecem seus custos e os
tornam segregados; blindagem de carros; servios de segurana patrimonial e pesso-
al; produo de grades e de armas, dentre outros. Vrios autores tm mostrado que
o incremento da violncia vem modicando a paisagem e a arquitetura das grandes
cidades brasileiras (SOUZA, 1995, 1996, 1999). Essas mudanas privilegiam os mais ri-
cos que se isolam em parasos ctcios, como se fosse possvel no se expor realida-
de conituosa das grandes metrpoles, marcadas pelo acirramento da questo social,
sobretudo, do desemprego, da persistncia das desigualdades e dos anseios frustrados
da juventude que demanda oportunidades de vida e de consumo.

bem verdade que as expresses da violncia que ocorrem hoje no Brasil so muito
mais complexas do que a questo social, como se ver a seguir. No entanto, sobre
as condies e as circunstncias da escassez de oportunidades e perspectivas so-
bretudo no caso da juventude bombardeada pelos apelos de consumo e pela falta de
reconhecimento e de chances sociais que se constri o crescimento das taxas de
criminalidade e das conseqncias da violncia, particularmente, nas regies metro-
politanas. A seguir, se apresentam algumas informaes quanticadas sobre a mag-
nitude das violncias noticadas no Brasil.

Os dados referentes morbimortalidade por acidentes e violncias em capitais, unidades


federativas e aglomeradas para o Pas, apresentados neste livro, compondo textos, gr-
cos e tabelas, foram extrados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM/Datasus/
MS) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/Datasus/MS) e construdos estatis-
ticamente pela equipe do Claves1. Utilizaram-se os cdigos da Classicao Internacional
de Doenas (CID): 9 reviso: E800 a E999 e 10 reviso: V01 a Y98. As informaes
referentes populao residente, base de clculo das taxas, correspondem aos dados esti-
mados pelo IBGE, disponibilizados na home page do Datasus/MS. Os nmeros de bitos e
internaes e as taxas de mortalidade e de morbidade forma calculados considerando-se
os registros com informaes ignoradas de sexo e faixa etria, mesmo quando a tabela ou
grco apresenta dados discriminados por essas variveis.

1
As informaes sobre morbimortalidade por violncias, apresentadas neste texto, foram constru-
das pelo estatstico Joo Paulo Costa da Veiga. Ele elaborou o Banco de Dados que deu suporte
discusso, realizando recortes necessrios nos bancos do SIM e AIH, do Datasus e construindo
cruzamentos utilizados na anlise apresentada.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 11


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Nos ltimos 20 anos, os homicdios no Brasil tiveram crescimento proporcional de mais


de 200%: passaram de 13.601, no ano de 1980, para 45.343, em 2000. O mais elevado
incremento do fenmeno se deu nos anos 80. Na dcada de 90, o nmero de mortos
continuou alto e se elevando, embora com menos intensidade: de 1991 para 2000 a dife-
rena foi de 47%. Em 2000, os homicdios corresponderam a 38,3% do total das mortes
por causas externas no Brasil, conrmando-se tendncia de acirramento (SOUZA et
al., 2003). Cerca de 70% deles foram cometidos com armas de fogo cujo uso aumentou
intensamente nesse perodo. Em 1991, 50,3% (15.460) deles ocorreram por armas de
fogo; no ano 2000, esse percentual subiu para 68%, correspondendo ao bito 30.855 pes-
soas. A maior parte das vtimas de mortes e dos traumatizados so homens, com taxas
de 44/100.000, comparadas com as de 3,9/100.000 para mulheres, numa razo de 12/1.
Cerca de 70% de todos os homicdios ocorreram, nesses ltimos 20 anos, nas faixas et-
rias de 10 a 39 anos, mais de 83% deles em jovens do sexo masculino, em sua maioria,
pobres e vivendo nas periferias das grandes cidades (SOUZA et al., 2003).

Embora as causas complexas da violncia precisem ser analisadas em seus compo-


nentes sociohistricos, econmicos, culturais e subjetivos, preciso lembrar que suas
conseqncias afetam a sade individual e coletiva e os servios do setor. As unida-
des de servios, antes muito mais orientadas para as enfermidades de origem biom-
dica, so hoje chamadas para dar respostas s vtimas de leses e traumas fsicos e
emocionais, devendo equipar-se para isso.

Grco 1:

Mortalidade propor-
cional por causas 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

externas segundo acidentes de trabalho


subgrupos especcos.
Brasil, 1991 e 2000 queda acidental

submerso/sufocao

outros acidentes

homicdio

suicdio

leso ig. Acid./inten.

leso ig. submerso/sufoca acidentes de


suicdio homicdio outros acidentes queda acidental
Acid./inten. o trabalho
1991 10,3 5,1 30,1 12,5 8,0 4,6 27,9
2000 10,1 5,7 38,3 9,4 6,7 3,6 25,0

Fonte: SIM/Datasus

12 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 2:

Taxa de mortalidade
por causas externas
segundo sexo.
Brasil, 1991 e 2000

Fonte: SIM/Datasus

No caso brasileiro, algumas informaes sobre o impacto da violncia sobre a vida e a


morte dos brasileiros ressaltam a dimenso desse tema no quadro complexo dos pro-
blemas sociais. As mortes por violncias, juntamente com as provocadas por acidentes
que, na Classicao da OMS recebem o nome genrico de causas externas, ocupam
o segundo lugar no perl da mortalidade geral, sendo a primeira causa de bitos nas
faixas etrias de 5 a 49 anos. Cerca de 1.118.651 pessoas morreram por essas causas de
1991 a 2000. Dessas, 369.068 pessoas foram a bito por homicdios; 62.480, por suicdio e
309.212, por acidentes e violncias no trnsito e nos transportes. As taxas de mortes por
causas externas tiveram forte incremento na dcada de 80 e permaneceram elevadas
mas estveis nos anos 90: 69,5/100.000, em 1991, e 69,7/100.000 habitantes, em 2000).
No entanto, no interior das subcausas h mudanas importantes. Sobe o peso dos homi-
cdios: 20,9/100.000 habitantes, em 1991, e 26,7/100.000 habitantes, em 2000; aumenta a
taxa de suicdios: 3,5/100.000 e 4,00/100.000 respectivamente; diminuem os ndices de
mortes no trnsito, 19,4/100.000 para 17,5/100.000 e de outros acidentes, de 8,7/100.000
para 6,5/100.000. Cerca de 84% de toda a mortalidade por acidentes e violncias em
2000, correspondendo perda de 99.474 pessoas, ocorreram na populao masculina
onde as taxas agregadas so de 119,0/100.000 habitantes. No grupo feminino morreram
18.810 vtimas, numa proporo de 15,9% e 21,8/100.000 habitantes.

No ano 2000, chegaram aos servios pblicos de sade 693.961 pessoas buscando trata-
mento hospitalar para leses e traumas provenientes de acidentes e violncias. Esses
agravos ocuparam o 7 lugar no conjunto das internaes, incluindo-se o captulo que
contabiliza internaes por gravidez. Retirando-se essa rubrica, as causas externas so-
bem para o 6.o. lugar. O custo mdio de tratamento de pessoas feridas, traumatizadas
ou lesionadas por acidentes e violncias foi de R$ 5O6,52 (quinhentos e seis reais e
cinqenta e dois centavos), bem acima do R$ 403,38 (quatrocentos e trs reais e trinta e
oito centavos), que correspondem ao custo mdio das internaes em geral.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 13


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Violncias e acidentes, ao lado de enfermidades crnicas e degenerativas conguram,


na atualidade, um novo perl no quadro dos problemas de sade do Pas, em que se
ressalta o peso do estilo de vida, das condies sociais e ambientais e da maior-
longevidade.

1. Conceituando violncia

Fenmeno de causalidade complexa

A violncia no uma, mltipla. De origem latina, o vocbulo vem da palavra vis


que quer dizer fora e se refere s noes de constrangimento e de uso da superiori-
dade fsica sobre o outro. No seu sentido material o termo parece neutro, mas quem
analisa os eventos violentos descobre que eles se referem a conitos de autoridade,
a lutas pelo poder e a vontade de domnio, de posse e de aniquilamento do outro ou
de seus bens. Suas manifestaes so aprovadas ou desaprovadas, lcitas ou ilcitas
segundo normas sociais mantidas por usos e costumes naturalizados ou por aparatos
legais da sociedade. Mutante, a violncia designa, pois de acordo com pocas, locais
e circunstncias realidades muito diferentes. H violncias toleradas e h violncias
condenadas. Como adverte Chesnais, introduzindo sua obra clssica sobre 200 anos
de histria da violncia na Europa:

O leitor deste livro ter a impresso de entrar num universo fragmentado, disparatado e sem
grande unidade. Mas, a prpria violncia que se apresenta como um fenmeno pulveriza-
do, atingindo a vida privada e a vida pblica em todos os seus aspectos, os mais visveis e
os mais secretos (CHESNAIS, 1981, p. 11).

Encerrar a noo de violncia numa denio xa e simples expor-se a reduzi-la, a


compreender mal sua evoluo e sua especicidade histrica. Como lembra o lsofo
Domenach, introduzindo os registros de um seminrio da Unesco sobre o mesmo
tema, em 1981:

Suas formas mais atrozes e mais condenveis geralmente ocultam outras situaes menos
escandalosas, por se encontrarem prolongadas no tempo e protegidas por ideologias ou ins-
tituies de aparncia respeitvel. A violncia de indivduos e grupos tem que ser correlacio-
nada com a do Estado. A dos conitos, com a da ordem (Domenach, 1981, p. 40).

A maior parte das diculdades para conceituar a violncia vem do fato dela ser um fen-
meno da ordem do vivido e cujas manifestaes provocam ou so provocados por uma
forte carga emocional de quem a comete, de quem a sofre e de quem a presencia. Por isso,
para entender sua dinmica na realidade brasileira importante compreender a viso
que a sociedade projeta sobre o tema, recorrendo-se losoa popular e ao ponto de vista
erudito. Os eventos violentos sempre passam pelo julgamento moral da sociedade.

Senso comum: violncia como crime, corrupo e pecado. A violncia dominante


na conscincia contempornea a criminal e delinqencial. Esse tipo de fenmeno
nunca teve a tolerncia social, uma vez que ele fere, antes de tudo, a moral fundamental
de todas as culturas. Colocando o termo no plural, Chesnais (1981) distingue no ima-
ginrio social atual, trs denies de violncias que contemplam tanto o mbito indi-
vidual quanto o coletivo: no centro de tudo, a violncia fsica, que atinge diretamente

14 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

a integridade corporal e que pode ser traduzida nos homicdios, agresses, violaes,
roubos a mo armada; a violncia econmica que consiste no desrespeito e apropriao,
contra a vontade dos donos ou de forma agressiva, de algo de sua propriedade e de seus
bens. Em terceiro lugar, a violncia moral e simblica, aquela que trata da dominao
cultural, ofendendo a dignidade e desrespeitando os direitos do outro.

Interpretando uma pesquisa de opinio realizada com a populao carioca em 1994,


pela Rede Globo de Televiso, Luiz Eduardo Soares e Leandro Piquet Carneiro encon-
traram nos critrios populares quatro nomes para a violncia: crime, pecado, corrup-
o e misria (1996). Pecado o nome da violncia interpretada pelo cdigo religioso,
expressando a natureza ambivalente ou passvel de perverso da prpria condio
humana. Corrupo o nome da violncia que contm a moralidade deteriorada e
a traio dos valores. Misria o nome da violncia, lida pela tica poltica, que a
enxerga embutida nas causas e conseqncias da ordem social vigente marcada pela
desigualdade e excluso. Crime o nome da violncia reduzida delinqncia.

Em ambos os estudos, as relevncias so dadas para o sentido moral, econmico e cri-


minoso dos atos violentos e seu atentado vida e integridade social e pessoal. Existe
algo mais constante na histria humana que os fenmenos classicados acima? Isso
leva a concluir que, na estrutura do pensamento popular, existe a certeza de que a
violncia parte e resultante das relaes, da comunicao e da vida social.

Viso erudita: violncia interiorizada na conscincia, negao de direitos, ins-


trumento de poder e portadora de especicidade histrica. Filsofos e cientistas
tambm tm contribudo para pensar o assunto. Domenach (1981), um dos grandes
pensadores sobre o tema, sublinha a idia de que a violncia est inscrita e arraigada
no s nas relaes sociais, mas principalmente, construda no interior das cons-
cincias e das subjetividades. Portanto, esse fenmeno no pode ser tratado apenas
como uma fora exterior aos indivduos e aos grupos. Sua viso se projeta na direo
contrria ao senso comum que costuma coloc-la como um fenmeno sempre produ-
zido pelo outro:

demasiado fcil e inecaz condenar a violncia como um fenmeno exterior, e inclusive,


como algo estranho ao ser humano, quando, na verdade ela o acompanha, incessantemente,
at na articulao de seu discurso e na armao mesma da evidncia racional (DOME-
NACH, 1981, p. 37).

Falando das diculdades de denies e de julgamento de valor o autor continua:


estou convencido de que intil buscar uma resposta categrica na losoa ou na
moral, ao problema que a violncia levanta. Por seu aspecto ontolgico, ela no pode
ser dissociada da condio humana (DOMENACH, 1981, p. 38). Domenach refora a
idia de que, sobretudo, ela no pode ser analisada nem tratada fora da sociedade que
a produz em sua especicidade interna e em sua particularidade histrica.

Domenach (1981) e Chesnais (1981) defendem que a percepo negativa e condenatria


das vrias formas de violncia um passo muito positivo alcanado pela humanidade.
Tal compreenso acompanha o progresso do esprito democrtico. a partir do momento
em que cada pessoa se considera e considerada cidad que a sociedade reconhece seu
direito liberdade e felicidade e que a violncia passa a ser um fenmeno relacionado ao
emprego ilegtimo da fora fsica, moral ou poltica contra a vontade do outro.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A associao da percepo da violncia como um fenmeno negativo maior consci-


ncia de liberdade e aos direitos humanos, no caso brasileiro, contra qualquer evidn-
cia emprica, um fato positivo. Isso pode signicar, a par da conscincia da inten-
sicao das manifestaes do fenmeno (o que real), o crescimento e a ampliao
da democracia e dos processos de reconhecimento social (ADORNO, 1995; BURKE,
1995; CHESNAIS, 1981). Exatamente, o nal dos anos 70 e o incio da dcada de 80
coincidem com os processos de abertura democrtica no pas e de crescimento dos
movimentos em prol dos direitos civis e sociais e da emancipao da mulher, da crian-
a, dos negros e de outros grupos excludos.

Arendt (1994), que possui uma das mais vigorosas reexes sobre o tema, considera a
violncia um meio e um instrumento para a conquista do poder. Mas no a confunde
com o poder. Pelo contrrio, ressalta que s existe violncia quando h incapacida-
de de argumentao e de convencimento de quem o detm. Arendt (1990), no v
positividade na violncia, como outros lsofos ou tericos parecem enxergar. E ex-
pressa isso de forma contundente na obra em que analisa o nazismo e o estalinismo,
evidenciando as formas de crueldade que se expressaram nas experincias polticas
totalitrias (1990). Por isso, na construo de sua argumentao, reage aos autores
que promovem uma viso teleolgica da violncia. Por exemplo, manifesta-se contra
a viso de Engels (1981) que a valoriza como um acelerador do desenvolvimento eco-
nmico. Questiona como ingnuo e simplicador, o pensamento de Fanon (1961), que
a considera como a vingana dos deserdados. E no concorda nem com Sorel (1992)
que a dene como o mito necessrio para a mudana da sociedade burguesa desigual
para uma sociedade igualitria de base popular; e nem com Sartre (1980) que a anali-
sa como inevitvel no universo da escassez e da necessidade.

Freud (1980), igualmente, apresenta e representa vrias interpretaes da violncia, em


diferentes etapas de seu pensamento. Em seus primeiros escritos, esse pensador a
associa agressividade instintiva do ser humano, o que o inclinaria a fazer sofrer e a
matar seu semelhante. Num segundo momento, dene-a como instrumento para arbi-
trar conitos de interesse, sendo, portanto, um princpio geral da ao humana frente
a situaes competitivas. Numa terceira etapa, avana para a idia de construo de
identidade de interesses. dessa identidade, segundo o autor, que surgem os vncu-
los emocionais entre os membros da comunidade humana, levando-os a preferirem
a civilizao, o dilogo e a convivncia pacca, ao uso puro e simples da fora fsica
para se impor. Os conitos de interesse nas sociedades modernas, a partir de ento,
passam a ser mediados pelo direito e pela lei; e a comunidade de interesses, pela iden-
tidade e pela busca do bem coletivo.

O tipo de violncia que, neste momento histrico especco, que invade o imaginrio e
a opinio pblica brasileira, conforme teoriza Michel Wieviorka (1997), tem caracters-
ticas ps-modernas. Suas manifestaes so mltiplas, mas se tornam particularmente
relevantes nas formas criminais e delinqncias. Por isso, mesmo seus tipos mais tradi-
cionais e seculares, como as agresses e abusos intrafamiliares e comunitrios conser-
vam suas caractersticas, mas so subsumidas pelas expresses mais hegemnicas.

Ou seja, a violncia de cunho coletivo, tal como se expressa hoje nas grandes cidades
brasileiras constitui-se, primordialmente, como condio de manuteno de negcios
ilegais, freqentemente de origem globalizada e que se beneciam das fa cilidades ge-

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

radas pelas revolucionrias transformaes nos modos de produo de riqueza e dos


aparatos tcnico-informacionais e comunicacionais. Tem base econmica. Sua forma
de gesto , ao mesmo tempo, internacionalizada, capilarizada e em rede, funcional
promoo de uma veloz circulao nanceira, de produtos e de pessoas, sombra da
desregulamentao dos estados nacionais e nos interstcios da ausncia de regulao
internacional (CASTELLS, 1999).

Verdadeiras guerrilhas urbanas dos anos 90, as das gangues de narcotracantes, por
exemplo, apiam-se em poderosos sistemas de circulao e troca de produtos ilegais
como drogas e armas e de lavagem do dinheiro. Portanto, preciso ressaltar que no
mundo da delinqncia ps-moderna, a forma mais hegemnica da violncia coletiva
no Brasil, segue a mesma lgica da globalizao e se realiza em conluio com a lega-
lidade. Wieviorka (1997) congura esse tipo de delinqncia utilizando os termos
infra-poltica e meta-poltica, para explicar que ela se aproveita da crise de poder dos
estados nacionais e deseja cada vez mais o seu enfraquecimento (infra-poltica), ou se
transforma na prpria poltica de alguns estados nacionais (meta-poltica). Exempli-
cando a forma de agir do crime globalizado Soares tambm fala do trco de drogas:

Em seu aspecto de atacado, o trco uma articulao sub-reptcia de malhas internacio-


nais, para as quais concorrem competncias administrativas sosticadas, conhecimento de
equipamentos de ltima gerao, acesso a lnguas diversas e conhecimento de dinmicas do
sistema nanceiro internacional (SOARES, 2002, p. 42).

Em resumo, a promiscuidade entre legalidade-ilegalidade, o carter altamente lucra-


tivo dos crimes e sua organizao em rede conguram os fatores determinantes das
formas ps-modernas de violncia que, no Brasil, so responsveis pelo aumento das
mortes por homicdio e as taxas de criminalidade nos ltimos 25 anos.

Um dos pontos mais perversos da delinqncia organizada a forma de incluso dos


pobres nos seus lucrativos negcios. Eles se engajam nesses projetos e entram nos
conitos, no front dos combates como uma opo de mercado de trabalho, visando
a status, ao acesso a bens econmicos e ao consumo. bvio que existe um ato sub-
jetivo na entrada de qualquer uma pessoa no mundo do crime. Mas isso se d numa
conjuntura de crescente desemprego e excluso social, cultural e moral de grupos
populacionais inteiros, pari passu com a exacerbao do apelo ao consumo, fenmeno
relacionado reestruturao produtiva, exacerbao da acumulao capitalista e
ausncia de nfase por parte dos governos, na questo social. No desprezvel tam-
bm o embricamento dessas situaes macroeconmicas e sociais com o surgimento
de novas subjetividades marcadas pela secularizao, pela perda de valor das hierar-
quias tradicionais e da autoridade familiar e comunitria.

Por se inclurem como a ponta do iceberg dos negcios ilegais, (sobretudo, de drogas
e armas) principalmente os jovens pobres que se apontam a esse tipo de atividade,
tm que se fazer presentes e visveis, conquistar territrios e defender espaos, aes
que realizam com disciplina militar, rgida hierarquia e sob o controle de poderosas
armas de fogo. Do ponto de vista das relaes de poder, essa populao includa pelo
crime e excluda do mercado de trabalho legal, reproduz o que existe de mais autori-
trio e cruel nas estruturas de poder da sociedade brasileira.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Zaluar (2002) lembra que, no mercado de varejo do narcotrco, a arma d status


aos jovens, ao mesmo tempo em que mudanas na organizao vicinal afrouxaram o
controle social informal, tradicionalmente exercido pelos mais velhos sobre os mais
novos. E Soares (2002) argumenta que so duas moedas usadas nessa seduo dos
jovens para o crime: a material e a simblica. A primeira trivial, diz o autor. A se-
gunda fundamental e freqentemente subestimada pelos agentes responsveis pela
formulao de polticas de segurana:

Quando o trco oferece ao menino uma arma, d a ele no apenas um instrumento de opera-
o econmica, mas um instrumento de constituio subjetiva de armao de si mesmo, de
recuperao de sua visibilidade, de imposio de sua presena social (SOARES, 2002, p. 43).

A violncia que o jovem pobre e das periferias urbanas reproduz a partir de sua en-
trada no crime organizado, tem relao com a violncia do no-reconhecimento que
o acompanha desde o nascimento. Continua Soares,

Esse menino pobre das metrpoles brasileiras, que no encontrou acolhimento na estrutura
familiar, tambm no foi acolhido pela escola ou pela comunidade, a sociedade passa por
ele como se ele fosse transparente, como se ele no tivesse nenhuma densidade ontolgica,
antropolgica ou sequer, humana. Quando porta uma arma adquire presena, torna-se
capaz de paralisar o interlocutor pelo medo, de fazer que o transeunte pare na frente dele,
reconhecendo-o anal, como um sujeito (SOARES, 2002, p. 43).

Cruz Neto e Moreira (2001), Assis (1999), Assis e Constantino (2001), Minayo (1994;
2001; 2002) e Minayo e Souza (1997; 1999; 2003) aprofundam a intricada relao en-
tre individualidade, subjetividade e circunstncias sociais herdadas e fortemente in-
uentes, lembrando que sempre existe o espao de opo dos sujeitos, mas que, por
outro lado, os possveis sociais (Sartre, 1980) so muito limitados para os jovens dos
quais se fala nesta reexo.

Assim, pode-se concluir que as formas de delinqncia organizada no Brasil, classica-


das pela OMS na categoria de violncia coletiva (e que a populao reconhece como a
prpria violncia), presentes nos ltimos 25 anos no Brasil, so subprodutos da esfera
poltica: denunciam o m de uma poca desenvolvimentista e a decomposio dos sis-
temas sociais e dos aparatos formais que consolidaram o estado nacional. Enunciam,
tambm, a exacerbao de novas formas de sociabilidade, construdas com ingredientes
que fazem parte de uma emergente ideologia dominante: a que mescla o consumismo
com o hedonismo, o individualismo com o egocntrico e o imediatismo. Tais valores
(contra-valores?) dicilmente podero ser contidos pelas instituies de segurana p-
blica, como se acreditava nas origens do Estado Moderno, quando a elas foi conferido o
monoplio da violncia em nome da sociedade, para superar a tradio ento vigente de
fazer justia pelas prprias mos (BURKE, 1995; CHESNAIS, 1981).

Nem a losoa popular nem os lsofos eruditos tm uma ltima palavra sobre o
signicado da violncia. Muita gente defende um pensamento pragmtico sobre o
tema: a violncia boa ou m, positiva ou negativa, segundo as foras histricas que a
sustentam. Exemplos esto a, em pleno incio do sculo XXI, quando vrios chefes de
estado continuam a justicar conitos polticos e guerras no mundo em nome da civi-
lizao e da paz e quando pais e mes continuam abusando fsica e emocionalmente
dos lhos por tradicionais e seculares razes ditas pedaggicas.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

2. Viso do setor sade

A viso do setor sade sobre o tema da violncia tem duas vertentes: uma explicativa,
partindo de uma reexo losca e terica; outra operacional que se fundamenta na
constatao nos transtornos biolgicos, emocionais e fsicos que sua dinmica provo-
ca no bem estar e na qualidade de vida das pessoas.

Entre as instituies nacionais e internacionais h, cada vez mais, um consenso em


torno do que Agudelo vem repetindo em vrios de seus estudos: a violncia repre-
senta um risco para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida, altera a
sade, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade
prxima (1990, 1997). Ou seja, em geral o setor sade e seus prossionais consideram
as manifestaes da violncia como negativas para a sociedade e para os indivduos.

Para a Organizao Mundial de Sade, em seu recente Relatrio sobre o assunto, a violn-
cia constitui o o uso da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, con-
tra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer
possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, decincia de desenvolvimento
ou privao (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002, p. 5).

Quando a OMS divulgou essa denio em 2002, o Ministrio da Sade do Brasil j


havia publicado, ocialmente (Portaria MS/GM n 737 de 16/5/2001) um documento
denominado Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violn-
cias introduzindo um conceito mais ou menos semelhante ao da OMS: consideram-se
como violncias, aes realizadas por indivduos, grupos, classes, naes que ocasionam
danos fsicos, emocionais e espirituais a si prprios e aos outros (BRASIL, 2001, p. 7).

Nos dois textos est implcito o carter operacional das denies e reconhecido o
sentido de intencionalidade da violncia. No entanto, em ambos faltou mencionar,
explicitamente, a negao e a omisso de cuidados, de socorro e de solidariedade,
como formas de violncia. Esses dois pontos merecem comentrios. A questo da
intencionalidade situa a violncia em seu sentido eminentemente humano, pois s
os humanos, antropolgica e convencionalmente, possuem intencionalidade em seus
atos ou omisses. Ressaltando o seu lugar nas relaes sociais, desde o nvel subjetivo,
a microesfera da famlia at o mbito macrosocial e global, a idia de intencionalidade
mostra que a violncia um fenmeno histrico, portanto, realizado pelas pessoas
dentro de sua cultura, podendo ser reconhecido como tal, analisado e superado.

Mencionar negligncia e omisso explicitamente como formas de violncia um passo


fundamental para se desnaturalizar processos estruturais e atitudes de poder que se ex-
pressam em ausncia de proteo e cuidados, dentre outras situaes, responsveis pela pe-
renidade de hbitos econmicos, polticos, culturais e crueldades que aniquilam os outros
ou diminuem suas possibilidades de crescer e se desenvolver.

O Relatrio da OMS (2002) no trata dos acidentes que, na Classicao Internacional


das Doenas est dentro da mesma categoria violncia na rubrica causas externas. A
se incluem os agravos e mortes auto-inigidos ou hetero-inigidos. No presente docu-
mento, tambm os chamados acidentes sero considerados. O Ministrio da Sade dene
que acidente o evento no-intencional e evitvel, causador de mortes ou leses fsicas e
emocionais, no ambiente domstico ou nos outros ambientes sociais como o do trabalho,

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 19


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

o do trnsito, o da escola, o do esporte e do lazer (BRASIL, 2001, p. 8). Esse guia ins-
titucional encontra uma associao entre acidente e violncia dizendo que aquele se
apresenta, tambm, sob formas de agresses heterogneas quanto ao tipo e s reper-
cusses. Tendo em vista diculdades para se estabelecer, com preciso, o carter de
intencionalidade tanto dos eventos violentos quanto dos acidentes, a sua classicao
comporta sempre um grau de impreciso. Por exemplo, h inmeros casos em que
pessoas usam o carro para matar algum ou para se suicidar: como esse ato deveria
ser categorizado? Algum que acidenta pessoas no trnsito por dirigir embriagada,
no tem intencionalidade na causa originria de sua ao? Um operrio que cai de um
andaime inseguro: a negligncia da empresa ou dele prprio, poder ser considerada
sem-intencionalidade?

Nos estudos cientcos da rea da sade h pelo menos trs correntes que buscam ex-
plicar a violncia. (1) De um lado, esto os que sustentam a idia de que ela resultan-
te de necessidades biolgicas. (2) De outro lado, h tambm autores que explicam-na
a partir, exclusivamente, do arbtrio dos sujeitos, como se os resultados socialmente
visveis dependessem da soma dos comportamentos individuais, ou se a violncia
fosse resultante de doena mental ou estivesse vinculada a determinadas concepes
morais e religiosas. (3) Em terceiro lugar, existem alguns que tratam o mbito social
como o ambiente dominante na produo e na vitimizao da violncia, onde tomam
corpo e se transformam os fatores biolgicos e emocionais.

No caso das explicaes biolgicas, vrios so os autores que analisam as propen-


ses dos indivduos para a agresso ou para o crime. Seus estudos tm origem nas
descobertas de Konrad Lorenz (1979). Consideram que o comportamento violento
uma resultante dos condicionamentos biogenticos, sendo, portanto, um fenmeno
inerente natureza humana. Em diferentes textos sociolgicos e da rea da sade, no
entanto, se elaboram crticas nfase excessiva na concepo biologicista (MINAYO
et al,1990; MINAYO & SOUZA, 1997, 1999). Esse tema foi particularmente tratado pela
Unesco num seminrio em Paris no ano de 1980, e suas importantes reexes esto
registradas no livro La Violncia y sus causas (1981). Nessa obra, dois autores, Laborit
(1981) e Klineberg (1981) discorreram sobre o tema.

Laborit desenvolveu a idia de que nos sistemas hipercomplexos no se encontram


causas de uma ao, pois a causalidade j no pode ser concebida de modo linear
(causa-efeito) de acordo com a interpretao do determinismo do nal do sculo XIX.
Hoje deve ser considerada a ntima relao entre o que inato e o que aprendido so-
cialmente. O autor trabalha sobre dois temas centrais; as bases neurosiolgicas e bio-
qumicas dos comportamentos fundamentais e a signicao funcional dos centros
nervosos superiores. Trata de forma particular a questo da agressividade predatria,
inata, motivada pela fome e da agressividade de competio. Essa se apia na apren-
dizagem da graticao, na busca de dominao e no estabelecimento de hierarquias,
como um comportamento adquirido, vinculado ao acesso a objetos graticantes. E,
igualmente, analisa a agressividade defensiva, comportamento inato, provocado por
um estmulo doloroso, que chega a ser comportamento adquirido quando recom-
pensado ou gera punio. No nal de sua exposio conclui Laborit:

Com exceo da agressividade predatria que, caberia perguntar se deveria continuar


includa no marco dos comportamentos agressivos prprios do ser humano, os demais tipos

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

de comportamento agressivo so, ou o resultado de aprendizagem, e, portanto, suscetveis de


serem transformados pela sociocultura, ou ento, constituem uma resposta elementar a um
estmulo doloroso (LABORIT, 1981, p. 66).

A partir da psicologia social, Klineberg (1981) discute a hiptese da teoria da frustra-


o-agresso como explicao da violncia. Resumindo seu pensamento, diz o autor
que vrios especialistas concordam que a frustrao aumenta a probabilidade do com-
portamento violento, mas essa no uma concluso simples, pois so muitos os fatores
que contribuem tambm para isso. Os estudos sobre participao em conitos ou sobre
comportamentos violentos mostram que os que assim agem tm que possuir um certo
grau de controle sobre o prprio destino. E, ao contrrio, a sensao de impotncia cos-
tuma gerar apatia e submisso. Em seguida o autor evidencia outras categorias (que em
geral combinam a presena de fatores sociais e biolgicos) que contribuem para diferen-
ciaes, na probabilidade de aes de violncia individual e coletiva: idade e sexo: uni-
versalmente os homens cometem mais violncia que as mulheres e os jovens mais que
outros grupos etrios. O autor no deixa de chamar ateno para o fato de que fatores
culturais desempenham papel importante na congurao do problema: o machismo e
a relao inter-machos, por exemplo. Aponta, tambm, a questo tnica, racial e de classe,
para dizer que nada comprova que os negros so geneticamente mais violentos que os
brancos e que os pobres, mais que os ricos. O fator de dominao poltica, econmica e
social muito mais explicativo que o carter biolgico das diferenas, segundo o autor.
A questo da aglomerao demogrca tambm lembrada e comparada s situaes,
em laboratrio, do ajuntamento excessivo de animais, gerando a destruio entre eles.
Mas Klineberg fala do risco das extrapolaes que tm sido feitas em relao exploso
populacional, pois historicamente, no h provas de que elas geram violncia.

Klineberg (1981), nalmente, comenta uma grande pesquisa realizada por Wolfang e Fer-
racuti (1967), ressalvando que a investigao havia sido feita 15 anos atrs. Os estudiosos
aplicaram teste de personalidade em sujeitos que cometeram homicdios. Segundos os
prprios autores, os resultados no so conclusivos. Entre as caractersticas de perso-
nalidade que aparecem com regularidade guram o egocentrismo, a falta de controle
emocional, a propenso a ser explosivo, a imaturidade e a incapacidade de estabelecer
contatos sociais duradouros, pouca sensibilidade para com os outros e a forte necessida-
de de graticao imediata de seus impulsos. Dir-se-ia que essa listagem apresenta uma
combinao de caractersticas de personalidade, de formao e de educao.

Para complicar mais as diculdades encontradas para delimitar o lugar de cada fator
numa carreira no mercado da violncia, cita-se o extenso e complexo trabalho empri-
co realizado por Assis (1999), analisando os mais profundos aspectos biopsicosociais
e as mais sutis diferenas entre jovens infratores e seus irmos no infratores de duas
cidades brasileiras: Rio de Janeiro e Recife. A autora passa por toda a discusso teri-
ca clssica que ora privilegia o social e ora os componentes individuais na origem da
personalidade delinqente. E conclui que,

Os principais fatores de risco associados situao de infrator so: consumo de drogas,


crculo de amigos, tipos de lazer violento, baixa auto-estima, falta de reconhecimento de
limites entre certo e errado, fraco vnculo afetivo com a famlia e com a escola, e sofrer ou
ter sofrido violncia por parte dos pais (ASSIS, 1999, p. 201).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 21


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Mas acrescenta que h uma rede social de antecedentes que propiciam uma cultura
de violncia, como a existncia ou no de pessoas com comportamento delinqente
na famlia, violncia entre os pais e irmos e violncia na comunidade.

Do ponto de vista das diferenas individuais o estudo revela entre os infratores: com-
portamento imediatista e nervoso, valente e aventureiro; rebeldia em relao aos pro-
blemas da vida; diculdade de controlar a agressividade; diculdade de empatia com
o outro; baixa auto-estima. Assis tece comentrios sobre o que considera uma linha
tnue relativa s diculdades das condies e estilo de vida, separando os irmos in-
fratores e os no-infratores. Por outro lado, do ponto de vista biolgico a investigao
evidencia o quanto problemtico demonstrar diferenas herdadas, uma vez que se
trata de pesquisa sobre irmos.

Um bilogo brasileiro, Flores (2002) recentemente retomou o assunto da determina-


o biolgica do comportamento violento, luz dos avanos da gentica. O autor ques-
tiona o repdio dos pesquisadores da rea de Sade coletiva em reconhecer as teorias
biolgicas como explicao para a violncia. Flores parte do princpio de que a contri-
buio da biologia, da gentica do comportamento e da psicologia evolutiva no tem
sido bem compreendida pelos cientistas sociais que analisam o fenmeno. Diz ele:

Genes no so a matria bruta da evoluo; comportamentos, por serem fentipos, o so.


Comportamentos selecionam genes e no o contrrio. um equvoco assumir que a teoria
evolutiva enfatiza o controle biolgico do comportamento. Ao contrrio, ela explica como
os fatores ambientais e culturais moldam, no s a evoluo do crebro, mas tambm o seu
desenvolvimento em cada indivduo (FLORES, 2002, p. 198).

O autor relaciona a gentica criminalidade violenta pela mediao do conceito de


transtorno de personalidade anti-social. Esse tipo de transtorno, para Flores seria um
problema crnico, que tem incio na segunda dcada da vida, caracterizado, em sua ver-
so mais profunda, por ausncia de culpa, vergonha, remorso, pobreza de relaes afeti-
vas, incapacidade de aprender com a experincia e insensibilidade social. Fundamenta
seu pensamento num trabalho de campo com 560 jovens gachos com mais de 14 anos,
vivendo em regime de privao da liberdade, para os quais, em 40% dos casos houve
diagnstico de problema mental. Esse ndice atingiu 90% dos que tinham 19 e 20 anos.

O trabalho desse autor reabre, no Brasil, a discusso sobre a presena dos fatores bio-
lgicos na construo da violncia em outro patamar: a biologia sendo recongurada
e culturalizada pelo comportamento e pelo ambiente social. Diz Flores que Reine
& Liu (1998) identicaram uma combinao explosiva para a emergncia de com-
portamentos violentos quando se renem (a) fragilidades biolgicas, estimadas pela
presena de problemas neurolgicos, atraso no desenvolvimento psicomotor e com-
plicaes de parto, e (b) ambiente familiar inadequado e (c) histria familiar positiva
para a criminalidade (2002).

As teorias biologicistas, no entanto, no podem ser excessivamente ressaltadas, pois


levam ao reducionismo poltico. Todo o conhecimento j desenvolvido pela sociologia
e pela psicologia criminal demonstra serem as pessoas das classes subalternas muito
mais facilmente apreendidas em delitos, do que as das classes dominantes. E o pr-
prio Laborit (1981, p. 62) bilogo citado anteriormente, arma que:

22 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Essa agressividade fundamental, que permite aos dominantes conquistarem e conservarem


sua posio de domnio est to perfeitamente ritualizada e institucionalizada que deixou
de ser manifesta. Ela adotou o aspecto do direito, da justia e da ausncia de agressividade,
a ponto de se permitir, freqentemente, prosso de f humanista, de piedade, de mansido,
ao mesmo tempo em que estigmatiza as exploses brutais de violncia dos dominados.

Considera-se, pois, um vcio do pensamento e um vis de classe, acreditar que os


pobres so biologicamente mais propensos ao crime por serem mais apanhados em
infraes, do que os ricos. O fato de mais de 90% dos apenados brasileiros serem pes-
soas das camadas populares e de baixa escolaridade no pode ser um argumento para
armar que todos esto l por doena mental. O psiclogo social Venthecourt (1990)
analisando uma rebelio social na Venezuela, provocada por aumento do custo de
vida e dos preos dos transportes pblicos, comenta que a maioria dos delinqentes
de seu pas assim o , no por problemas psicopatolgicos, mas por razes sociais:
pela falta mais cabal de oportunidade de se constituir como cidad. O autor faz uma
distino entre o baixo percentual de pessoas com psicopatologias que levam ao cri-
me e a maioria de infratores criados pelas condies adversas da vida.

Lembrando que no apenas a criminalidade e a delinqncia que conguram a violn-


cia, ressalta-se que seria difcil explicar uma srie de suas manifestaes, como as que
ocorrem vitimando crianas, mulheres e idosos, com argumentos biolgicos. Sabe-se que
o ptrio poder, no primeiro caso; a viso patriarcal que alimenta o machismo, no segun-
do; e desinvestimento e rechao dos mais velhos por razes polticas e micropolticas, so
muito mais fortes que as diferenciaes biolgicas de idade, de sexo e de decrepitude.

Em resumo, todos os exemplos acima chamam ateno para o Embricamento entre os


aspectos biolgicos e sociais na construo de tipos de personalidade e subjetividades,
inclusive as que se consideram violentas. Porm, o lcus de expresso dessas subjetivi-
dades o contexto histrico-social, em que as particularidades biolgicas encontram as
idiossincrasias de cada um e se redenem nas condies emocionais e socioculturais.

A reexo desenvolvida acima no torna a tarefa dos prossionais de sade mais fcil.
Ao contrrio, mostra a necessidade de trabalharem no s com modelos epidemiolgicos,
mas de inclurem a compreenso cada vez mais especca dos fatores e dos contextos
na abordagem dos comportamentos, das aes e dos processos violentos. Igualmente,
torna-se fundamental aprofundar a importncia e o papel da subjetividade e das deter-
minaes sociais nas escolhas de possibilidades, por menores que sejam as opes dos
indivduos. As explicaes biolgicas, em seu sentido mais restrito, como sendo as deter-
minantes dos comportamentos violentos, s podem ser aceitas nos casos patolgicos, nos
quais os indivduos devem ser avaliados com instrumentos compreensivos especcos.

Tipologia da violncia

Neste documento a tipologia proposta para classicao da violncia acompanha o


Relatrio Mundial da OMS (2002) que categoriza o fenmeno a partir de suas mani-
festaes empricas:
violncia dirigida contra si-mesmo (auto-inigida);
violncia interpessoal;
violncia coletiva.
Por violncias auto-inigidas se entendem os comportamentos suicidas e os auto-
abusos. No primeiro caso a tipologia contempla suicdio, ideao suicida e tentativas de
suicdio. O conceito de auto-abuso nomeia as agresses a si prprio e as automutilaes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 23


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

As violncias interpessoais so classicadas em dois mbitos: o intrafamiliar e o


comunitrio.
Por violncia intrafamiliar se entende a que ocorre entre os parceiros ntimos e
entre os membros da famlia, principalmente no ambiente da casa, mas no uni-
camente. Inclui as vrias formas de agresso contra crianas, contra a mulher ou o
homem e contra os idosos. Considera-se que a violncia intrafamiliar , em geral,
uma forma de comunicao entre as pessoas e, quando numa famlia se detecta um
tipo de abuso, com freqncia, ali existe, rotineiramente, uma inter-relao que
expressa de vrias formas de violncia.
A violncia comunitria denida como aquela que ocorre no ambiente social em
geral, entre conhecidos e desconhecidos. Consideram-se suas vrias expresses como
violncia juvenil, agresses fsicas, estupros, ataques sexuais e inclusive, a violncia
institucional que ocorre, por exemplo, em escolas, locais de trabalho, prises e asilos.
Por violncias coletivas se entendem os atos violentos que acontecem nos mbitos
macro-sociais, polticos e econmicos e caracterizam a dominao de grupos e do
Estado. Nessa categoria, do ponto de vista social, se incluem os crimes cometidos por
grupos organizados, atos terroristas, crimes de multides. No campo poltico, esto as
guerras e os processos de aniquilamento de determinados povos e naes por outros.
A classicao de violncia coletiva contempla tambm ataques econmicos entre
grupos e naes, geralmente motivados por intenes e interesses de dominao.

classicao criada pelo Relatrio da OMS (2002) acrescenta-se um tipo de violn-


cia que aqui se denomina estrutural. Essa categoria se refere aos processos sociais,
polticos e econmicos que reproduzem e cronicam a fome, a misria e as desigual-
dades sociais, de gnero, de etnia e mantm o domnio adultocntrico sobre crianas
e adolescentes. Difcil de ser quanticado, aparentemente, sem sujeitos, a violncia
estrutural se perpetua nos processos histricos, se repete e se naturaliza na cultura e
responsvel por privilgios e formas de dominao. A maioria dos tipos de violncia
citados anteriormente tem sua base na violncia estrutural.

Natureza da violncia

Geralmente a natureza dos atos violentos pode ser classicada em quatro modalida-
des de expresso que tambm so denominadas abusos ou maus-tratos2: fsica, psico-
lgica, sexual e envolvendo abandono, negligncia ou privao de cuidados.
O termo abuso fsico signica o uso da fora para produzir injrias, feridas, dor ou
incapacidade em outrem (BRASIL, 2001);
A categoria abuso psicolgico nomeia agresses verbais ou gestuais com o objetivo
de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir a liberdade ou ainda, isol-la
do convvio social (BRASIL, 2001);

2
Os termos violncias, abusos, maus-tratos no necessariamente signicam a mesma coisa. H
inclusive vrias discusses tericas a respeito, pois cada um deles carrega uma carga ideolgica e
histrica especca. No entanto, para os efeitos prticos e de divulgao que este documento tem,
os termos sero utilizados como sinnimos e indiscriminadamente.

24 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A classicao abuso sexual diz respeito ao ato ou ao jogo sexual que ocorre nas
relaes hetero ou homossexual e visa a estimular a vtima ou utiliz-la para obter
excitao sexual e prticas erticas, pornogrcas e sexuais impostas por meio de
aliciamento, violncia fsica ou ameaas.
Por negligncia ou abandono se entende a ausncia, a recusa ou a desero de cuida-
dos necessrios a algum que deveria receber ateno e cuidados.
Todas as tipologias descritas no item anterior comportam as classicaes distribu-
das no que aqui se considera natureza da violncia.

3. Abordagens da magnitude e dos sentidos da violncia


O Relatrio da OMS prope um modelo ecolgico de explicao das razes da violn-
cia (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002).

O primeiro nvel busca identicar os fatores biolgicos e pessoais que cada pessoa
porta em seu comportamento, concentrando-se nas caractersticas que aumentam a
possibilidade do indivduo ser vtima ou perpetrador de violncia.

No segundo nvel, so nomeados os fatores relacionais, evidenciando-se as intera-


es sociais, nos mbitos mais prximos dos companheiros, dos colegas, dos parceiros
ntimos, dos membros da famlia, e sua inuncia na vitimizao ou na perpetrao
da violncia. No caso dos jovens, o documento rearma a importncia dos amigos
como incentivadores de atividades delinqncias e criminosas.

Em terceiro lugar so colocados os fatores comunitrios e sua inuncia na dinmi-


ca da violncia. Nesses contextos comunitrios so nomeados os locais de trabalho, a
escola e a vizinhana e como problemas, os altos nveis de desemprego, a presena de
trco de drogas e de armas e componentes de ordem relacional, como o isolamento
social em que vivem determinadas famlias.

Em quarto lugar, o modelo ecolgico enfatiza os fatores sociais mais amplos que
contextualizam os ndices de violncia. Citam-se: normas culturais que justicam
a violncia como forma de resolver conitos; atitudes que consideram a opo pelo
suicdio como um direito de escolha individual; machismo e cultura adultocntrica;
normas que validam o uso abusivo da fora pela polcia; normas que apiam conitos
polticos.

O texto fala ainda das polticas de educao, sade, econmicas e sociais que con-
tribuem para manter desigualdades, ou seja, a forma mais perversa de violncia es-
trutural, e lembra que, dentro de uma perspectiva de desenvolvimento humano, so
diferentes os elementos que inuenciam a vitimizao ou a perpetrao de violncia
nas vrias faixas etrias.

Assumindo a proposta ecolgica, o presente documento d nfase ao sentido dinmico


da produo da violncia, cuja interpretao se adeqa teoria da causalidade complexa
em que todas as coisas so causadas e causadoras e em que se evidenciam a retroali-
mentao entre os fatores e a reexividade dos fenmenos. Por isso, a tnica reexiva e
metodolgica proposta a do imbricamento dos mbitos biolgico, subjetivo e social.

Portanto, para se conseguir dimensionar e compreender o impacto da violncia so-


bre a sade, fazem-se imprescindveis estudos interdisciplinares, que trabalhem com

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 25


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

abordagens de triangulao de mtodos e incluam uma viso quantitativa e qualita-


tiva do fenmeno. No basta quanticar os mortos, os feridos, as vtimas e os agres-
sores. Pois, eles fazem parte de uma realidade histrica e cultural e possuem razes
subjetivas, como extensamente j se mencionou anteriormente. Saber a magnitude do
fenmeno e seus sentidos pr-requisito para a formulao de programas de promo-
o e de preveno propostos pelo setor Sade.

Do ponto de vista quantitativo importante produzir conhecimento sobre:


a magnitude dos fenmenos em suas dimenses traduzidas em morbidade e morta-
lidade;
as diferenciaes internas e as circunstncias das fatalidades, dos traumas e das
leses que constituem as conseqncias da violncia;
os fatores que aumentam o risco de vitimizao;
os fatores que contribuem para a perpetrao dos crimes e agresses;
a especicao demogrca e ambiental dos eventos;
as conguraes de cunho local das expresses de violncias que permitam a atuao
por prioridades.
a triangulao de dados epidemiolgicos com informaes histricas, culturais e
subjetivas de cunho qualitativo.
Do ponto de vista qualitativo fundamental criar:
a compreenso do momento histrico vivido pelo pas e pelas regies dentro do
pas, uma vez que a violncia costuma ser um termmetro muito importante para
medir as expresses dos conitos, dos projetos, das crises e das expectativas so-
ciais. Embora a violncia seja um fenmeno permanente na histria da humanida-
de, suas formas de manifestao so diferentes no tempo e no espao;
a compreenso da dinmica dos contextos locais, culturais e das razes subjetivas
com que as tipologias de violncia se expressam.
a articulao das informaes compreensivas com dados quantitativos sobre os fe-
nmenos, buscando responder a questes da prtica;
a integrao da multiplicidade de atores cidados e institucionais na busca de for-
mulao de polticas que afetem direta ou indiretamente a promoo de polticas e
propostas e ao.

Sobre a disponibilidade e qualidade das informaes

Para tornar plausvel as comparaes entre pases, a OMS, em seu Cdigo Internacio-
nal das Doenas (CID), criou categorias para classicar os eventos violentos e os aci-
dentes a serem noticados. Essa classicao se encontra nos cdigos E-800 a E-999,
na 9 reviso da CID e nos V01 a Y98 na 10 reviso.

As principais fontes ociais de informao sobre violncias e acidentes no Brasil so: o


boletim de ocorrncia policial (BO); o boletim do Departamento Nacional de Estrada de
Rodagem (DNER); a comunicao de acidente de trabalho (CAT); o sistema de informa-
es hospitalares (SIH/SUS); o sistema de informao de mortalidade do Ministrio da
Sade (SIM/MS) e o sistema nacional de informaes txico-farmacolgicas (Sinitox).
Cada vez que ocorre um evento violento no Pas, seu registro passa ou deveria passar,
basicamente, pelas instituies e servios mostrados no uxograma abaixo:

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

EVENTO VIOLENTO

Servio de Sade
Outras Estatstica
Delegacia de Polcia Estatsticas (hospitalar/
Instituies governamentais,
Boletim de ocorrncia policial ambulatorial)
no governamentais e imprensa
Declarao de bito (DO)

Instituto Mdico-Legal
Laudo mdico e DO

Polcia Civil Polcia Militar G. Bombeiros


Estatsticas Estatsticas Estatsticas

Secretaria de Segurana Pblica Secretarias Estadual e Municipal de Sade


Estatsticas ociais Estatsticas ociais

Fonte: SOUZA, E.R. (2002)

Como se pode constatar, portanto que, quando chega a se constituir em estatstica


ocial ( preciso no se esquecer de que muitos fatos no alcanam o conhecimento
pblico), a informao de um evento violento passa por vrias mos e percorre di-
versas instituies, estando condicionada a problemas de idiossincrasia e nalidades
dessas entidades, a questes ideolgicas das pessoas que noticam e aos que proce-
dem noticao e s diculdades ou facilidades tecnolgicas e operacionais dos
vrios sistemas e fontes.

Tendo em vista que toda informao cientca veiculada sobre o assunto no est
isenta de problemas ideolgicos e de diculdades operacionais, pode-se dizer que os
dados existentes no Ministrio da Sade e que so tambm repassados OMS para
serem consolidados e comparados internacionalmente, no constituem uma verdade
absoluta, so uma construo social.

Embora exista por parte do Ministrio e da maior parte das Secretarias Estaduais e
Municipais uma busca insistente de melhorar a qualidade dos dados, do ponto de vis-
ta acadmico, sua validade e conabilidade so temas de preocupao. Na medida em
que os pesquisadores operam no campo terico e emprico, devem estar sempre aten-
tos a como so geradas, coletadas, tratadas, organizadas, armazenadas, interpretadas
e disseminadas as informaes. No basta, pois, ter um banco de dados e produzir
anlises estatsticas tecnicamente perfeitas a partir dele, sem se perguntar sobre a
qualidade do que est a armazenado.

O primeiro problema de dedignidade surge no ato de apreenso e de compreenso


do fenmeno da violncia. A se cruzam elementos ideolgicos com sistemticas ope-
racionais. Ideologicamente, a prpria sociedade d nfase a determinados tipos de
violncia e outros so deixados de lado ou so quase invisveis, como j se referiu na
introduo. Por exemplo, os roubos, as leses corporais, os homicdios so muito mais
evidenciados do que as violncias que ocorrem na famlia, que as discriminaes
raciais e de gnero e que os crimes de trnsito (MINAYO, SOUZA, 1999; CHESNAIS,

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 27


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

1981). A violncia psicolgica muito difcil de ser dimensionada. Igualmente, no


Brasil e no mundo, razes de tabus e preconceitos levam a que os suicdios e tentativas
de comet-los sejam intensamente subnoticados (MINAYO, SOUZA, 2003; SOUZA et
al., 2003; CASSORLA, SMEKE, 1994). E nas prprias unidades de sade, os prossio-
nais tendem a produzir informaes apenas sobre as leses e traumas que tratam sem
se perguntar pelo fato ou razo bsica que as causou.

Por outro lado, preciso ressaltar que, embora imperfeitas, o conjunto de fontes de
informao e os esforos importantes que tm sido realizados para sua compatibiliza-
o so o bastante para a produo de polticas de mbito nacional, pois apresentam
indicadores de magnitude, de fatores de risco, de grupos mais vulnerveis e de ten-
dncias, ainda que imperfeitos (MINAYO, SOUZA, 2003). Um grande passo operacio-
nal deveria ser dado, no sentido de investir nos estudos operacionais para a atuao
nos espaos locais (as violncias no so abstraes) e para conhecer em profundida-
de os contextos e a dinmica da violncia em sua especicidade, para que se possa
estabelecer prioridades e agir intersetorialmente com apoio da sociedade civil.

4. Elementos para atuao da rea de sade

A busca de aprofundamento sobre o sentido do fenmeno da violncia, malgrado o


campo nebuloso de sua denio, intrnseco s mltiplas formas de sua manifesta-
o, permite alguns consensos importantes:
A violncia no se resume s delinqncias. Suas formas culturalmente naturalizadas
de agresses intrafamiliares, interpessoais, de discriminaes raciais ou contra grupos
especcos como homossexuais, de abusos e de dominao contra crianas, mulheres,
idosos, decientes fsicos constituem um ambiente scio-cultural adverso e, freqen-
temente, portador de excluso e de leses fsicas e emocionais. Todas essas formas so
potencializadoras da violncia social difusa e ampla e se alimentam dela.
fato demonstrado pela realidade histrica de que existem no Brasil regies e cida-
des onde as taxas de violncia so mais elevadas que em outras, sejam quais forem os
tipos de manifestao do fenmeno. Portanto, a congurao espacial precisa ser in-
cluda e articulada com especicidades histricas, sociais e culturais, visando a aes
de promoo e de preveno. A violncia no uma fatalidade nem uma abstrao.
fruto de observao e de pesquisas que as diferentes formas de violncia se arti-
culam criando uma expresso cultural naturalizada nas relaes e nos comporta-
mentos, atitudes e prticas.
sem consistncia terica qualquer proposta de viso positivista que proponha
acabar com a violncia num toque de mgica ou de autoritarismo, devendo ela, por-
tanto, ser sempre analisada como um fenmeno de expresso e parte constitutiva
dos processos histricos complexos, nos quais possvel intervir.
o carter eminentemente humano da violncia, que organiza, de forma complexa,
as condies sociais e as especicidades mentais e genticas com que se manifesta.
E por serem humanas, suas expresses incluem signicado e intencionalidade.
Tem consistncia a idia de causalidade complexa da violncia, com nfase no im-
bricamento dos fatores histricos, contextuais, estruturais, culturais, conjunturais,
interpessoais, mentais e biolgicos. Considera-se que sempre existiro elementos ge-
rais e especicidades nas formas de apresentao e de reproduo desse fenmeno.

28 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

muito mais profcuo, para efeitos de anlise, trabalhar com a proposta de que
existem violncias em lugar de violncia. Elas apresentam manifestaes particu-
lares e geralmente se encontram articuladas, umas potencializando outras.
importante investir no conhecimento especco e emprico dos problemas, levan-
do em conta tempo, espao, grupos atingidos, gravidade e representao, para com-
preender e para agir: em sendo um fenmeno humano-histrico, a violncia est a
para dramatizar causas, traz-las opinio pblica e, incomodamente, propor e exi-
gir mudanas. Porm, a compreenso de cada parte precisa ser articulada ao todo.
No caso brasileiro, sobretudo nas regies metropolitanas e nos grandes centros
urbanos, a violncia coletiva tende a vicejar persistente e vigorosamente na sua
expresso instrumental, como recurso usado por muitas pessoas e grupos para
conquistar mercados de bens e de poder. De um lado, ela manifesta o sentido de
defasagem entre a oferta de condies e a escassez de espaos para um elevado
percentual de indivduos. E tambm vocaliza demandas subjetivas de pessoas e
grupos no contemplados na direo das novas formas de desenvolvimento. Ela ,
por isso tambm, uma forma de vocalizao dos sujeitos no reconhecidos, rejeita-
dos e marcados pela excluso e pela discriminao social.
A chamada violncia tradicional, aquela que ressalta os conitos comuns entre os
cidados, as frustraes das paixes entre gneros, os furtos provocados pela fome,
necessidade ou vcio, tudo isso que continua a existir, tem seu espao, ao mesmo
tempo, subsumido e potencializado pelos gritos de um novo momento histrico,
no ainda de todo claro e compreendido para ser enfrentado pelas foras polticas
(novas foras polticas) renovadoras.
Neste documento, no se compartilha com o imaginrio da inevitabilidade e da fal-
ta de controle que freqentemente evidenciado pela opinio pblica em relao
ao fenmeno da violncia. O presente e o futuro so criaes humanas, com o barro
das circunstncias ao seu alcance.
Neste texto a violncia entendida como um fenmeno social que afeta a sade e
frente ao qual o setor tem um papel especco e complementar. As diretrizes aqui
colocadas se fundamentam no documento de Poltica Nacional de Reduo da
morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001, p. 25-38):
Incentivo promoo adoo de comportamentos e de ambientes seguros e sau-
dveis, mobilizando-se a sociedade, em especial a mdia e os setores de educao e
reforando-se estratgias intersetoriais;
Monitorizao da ocorrncia de acidentes e violncias por meio do estabelecimento de
aes padronizadas de vigilncia epidemiolgica que incluam: ampliao da abrangncia
dos sistemas de informao para que incorporem dados de atendimento dos pronto-so-
corros e dos ambulatrios; promoo da qualidade e padronizao das informaes;
Sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar, prevendo-se
a ampliao e implantao desse tipo servio (quando for o caso), da padronizao das
normas e da criao de um sistema nacional de informaes relativas a esses servios;
Assistncia interdisciplinar e intersetorial s vtimas de violncia buscando-se uma
articulao do setor sade com as reas jurdicas e de segurana, desde os progra-
mas de ateno bsica como o de Sade da Famlia at os servios ambulatoriais,
emergenciais e hospitalares;

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 29


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Estruturao e consolidao do atendimento voltado para a recuperao e a reabi-


litao, hoje bastante escasso e salvo raras excees, precrio. A operacionalizao
dessa diretriz compreende a elaborao de normas relativas recuperao e re-
abilitao, em nvel nacional, e ao aparelhamento das unidades de sade para o
adequado atendimento aos pacientes;
Capacitao dos prossionais do setor para serem capazes, tcnica e humanamen-
te, de cuidarem das necessidades decorrentes da demanda que o problema das
violncias e dos acidentes est criando. Destacam-se como urgentes: treinamento
para a melhoria da qualidade da informao; para o diagnstico dos eventos; para
as aes de preveno e de vigilncia epidemiolgica;
Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas interdisciplinares, estratgicas,
operacionais e avaliativas.

30 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE /MS 33


Anexo 1
Tabela 1. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de inter-
nao e de mortalidade hospitalar segundo causas externas. Capitais brasileiras, 2000

Capitais N % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

Porto Velho 1.423 0,9 4,3 369,07 7,2 2,3


Rio Branco 1.517 0,9 6,0 363,67 7,1 2,0
Manaus 6.452 3,9 4,6 557,32 6,1 2,6
Boa Vista 232 0,1 1,2 413,04 10,7 2,6
Belm 8.591 5,2 6,7 444,14 3,5 2,0
Macap 1.093 0,7 3,9 344,73 6,6 1,8
Palmas 1.464 0,9 10,7 385,98 2,9 1,5
So Lus 7.963 4,9 9,2 265,35 2,8 1,1
Teresina 1.991 1,2 2,8 420,27 5,3 1,6
Fortaleza 9.458 5,8 4,4 546,84 5,4 2,8
Natal 1.437 0,9 2,0 431,71 5,0 3,8
Joo Pessoa 2.327 1,4 3,9 513,85 5,7 4,0
Recife 5.661 3,5 4,0 579,14 6,5 5,7
Macei 3.259 2,0 4,1 535,12 4,3 5,3
Aracaju 2.334 1,4 5,1 503,63 4,1 2,6
Salvador 7.866 4,8 3,2 638,07 5,1 4,8
Belo Horizonte 11.905 7,3 5,3 673,19 5,5 3,8
Vitria 964 0,6 3,3 607,35 6,2 5,9
Rio de Janeiro 17.522 10,7 3,0 732,58 10,8 5,1
So Paulo 33.940 20,7 3,3 689,05 5,7 3,7
Curitiba 7.677 4,7 4,8 727,42 4,2 2,7
Florianpolis 903 0,6 2,6 708,84 6,9 2,9
Porto Alegre 7.526 4,6 5,5 544,04 6,0 3,0
Campo Grande 4.585 2,8 6,9 592,08 5,5 2,7
Cuiab 2.031 1,2 4,2 526,83 6,5 4,2
Goinia 5.538 3,4 5,1 582,04 4,6 2,6
Braslia 8.122 5,0 4,0 517,05 7,9 3,3

N = Nmero de internaes.
% = Proporo entre Capitais.
Taxa = Taxa de internao por mil hab.
Custo = Custo total por cada internao em reais.
T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 35


Tabela 2. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar

36
por causas externas segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Faixas Masculino Feminino Total


Etrias
N Taxa Custo T.M.P. T.M.H. N Taxa Custo T.M.P. T.M.H. N Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

0-9 65.961 3,9 366,65 3,9 0,8 37.831 2,3 362,68 3,8 0,8 103.792 3,2 365,20 3,9 0,8

10 - 14 40.458 4,6 375,05 3,6 0,6 13.748 1,6 377,87 3,9 0,9 54.206 3,1 375,76 3,7 0,7

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


15 - 19 49.406 5,5 493,62 4,5 2,2 14.221 1,6 427,02 4,4 1,8 63.627 3,5 478,74 4,5 2,1

20 - 24 59.438 7,4 543,53 4,9 2,7 14.632 1,8 437,53 4,4 1,8 74.070 4,6 522,59 4,8 2,6

25 - 29 51.475 7,6 529,62 5,1 2,7 13.028 1,9 443,90 4,5 1,7 64.508 4,7 512,31 5,0 2,5

30 - 39 83.668 6,8 528,89 5,2 3,1 24.796 1,9 444,76 4,6 1,8 108.464 4,3 509,65 5,1 2,8

40 - 49 57.533 6,2 540,13 5,8 3,5 21.977 2,2 470,54 5,0 1,9 79.511 4,1 520,89 5,6 3,1

50 - 59 34.422 5,7 557,22 6,0 4,0 18.564 2,9 518,16 5,2 2,2 52.987 4,2 543,53 5,7 3,4

60 + 42.783 6,5 679,45 6,9 6,6 50.013 6,2 728,78 6,6 4,2 92.796 6,4 706,04 6,7 5,3

Total 485.144 5,8 508,90 5,1 2,8 208.810 2,4 500,98 5,0 2,2 693.961 4,1 506,52 5,0 2,6

N = Nmero de internaes.
Taxa = Taxa de internao por mil hab.
Custo = Custo total por cada internao em reais.
T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.
Tabela 3. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar
segundo causas externas especcas. Brasil, 2000

Causas Externas N % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

Acidente de transporte 114.395 18,2 0,67 654,60 6,1 4,3

Queda Acidental 270.841 43,1 1,60 467,59 4,3 1,6

Queimadura 10.996 1,8 0,06 705,30 7,9 4,1

Submerso/Sufocao 2.558 0,4 0,02 362,90 4,1 2,2

Outros Acidentes 152.858 24,3 0,90 475,02 4,9 2,4

Leso Autoprovocada 9.312 1,5 0,05 321,62 3,9 3,2

Agresso 34.132 5,4 0,20 663,75 6,0 5,4

Leso Ign Acid/Intenc 23.464 3,7 0,14 423,86 5,2 2,3

Outras CE 9.554 1,5 0,06 625,07 7,1 3,0

Total 628.110 100,0 3,70 516,45 5,0 2,6

N= Nmero de internaes.
% = Proporo por Causa Especca.
Taxa = Taxa de internao por mil hab.
Custo = Custo total por cada internao em reais.
T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

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37
4. Mortalidade por causas externas segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

38
Faixas
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Etrias
0-9 6.017 5.966 6.157 6.073 6.150 6.388 5.990 5.547 5.492 5.423
10 - 14 3.185 3.155 3.404 3.674 3.677 3.818 3.483 3.122 2.978 3.016
15 - 19 10.408 9.776 10.457 11.473 12.172 12.447 12.887 13.011 13.092 13.485
20 - 24 14.572 13.800 14.341 15.326 16.237 16.790 17.289 17.366 17.562 18.604

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


25 - 29 13.492 12.781 13.079 13.635 14.487 14.701 14.898 14.977 14.505 14.599
30 - 39 20.070 19.247 20.583 21.161 22.823 24.327 24.142 23.181 23.217 23.204
40 - 49 12.245 12.078 12.672 13.011 14.473 15.483 15.427 15.091 15.178 15.514
50 - 59 7.713 7.573 7.945 7.936 8.678 8.914 9.148 8.857 8.649 8.915
60 + 11.185 10.872 11.889 11.920 12.421 12.987 13.218 13.184 13.448 13.439
Total 98.887 95.248 100.527 104.209 111.118 115.855 116.482 114.336 114.121 116.199

Tabela 5. Taxas de mortalidade por causas externas segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Etrias
0-9 17,7 18,0 17,6 17,1 17,1 20,0 18,4 16,8 16,4 16,5
10 - 14 18,7 18,5 19,4 20,7 20,4 21,8 19,6 17,3 16,3 17,4
15 - 19 69,3 63,5 67,7 73,2 76,6 74,6 76,0 75,7 75,2 75,2
20 - 24 107,4 100,8 102,6 108,1 113,0 116,5 118,0 116,8 116,5 115,3
25 - 29 106,8 101,4 100,4 103,2 108,2 113,4 112,9 111,9 106,9 105,4
30 - 39 97,8 90,8 97,3 98,7 105,0 104,5 102,0 96,6 95,4 91,7
40 - 49 87,7 82,2 88,2 89,4 98,1 92,8 91,0 87,9 87,2 80,5
50 - 59 82,0 77,7 82,2 81,0 87,4 83,2 84,2 80,5 77,7 71,3
60 + 104,3 97,2 108,1 106,9 110,0 104,7 105,2 103,8 104,7 92,5
Total 69,5 66,7 68,5 69,8 73,7 75,9 74,9 72,7 71,3 69,7
Tabela 6. Mortalidade por causas externas segundo faixas e trias e sexo. Brasil, 2000

Faixas Masculino Feminino Total


Etrias
N % Taxa N % Taxa N % Taxa
0-9 3.374 62,3 20,2 2.045 37,7 12,6 5.419 100,0 16,5
10 - 14 2.069 68,6 23,6 947 31,4 11,0 3.016 100,0 17,4
15 - 19 11.666 86,5 129,3 1.817 13,5 20,4 13.483 100,0 75,2
20 - 24 16.908 90,9 210,1 1.693 9,1 20,9 18.601 100,0 115,3
25 - 29 13.221 90,6 194,0 1.373 9,4 19,5 14.594 100,0 105,4
30 - 39 20.541 88,6 166,7 2.654 11,4 20,5 23.195 100,0 91,7
40 - 49 13.451 86,7 144,1 2.057 13,3 20,7 15.508 100,0 80,5
50 - 59 7.442 83,5 124,0 1.471 16,5 22,6 8.913 100,0 71,3

60 + 8.884 66,1 136,0 4.552 33,9 56,9 13.436 100,0 92,5


Total 97.556 84,0 119,0 18.609 16,0 21,8 116.165 100,0 69,7

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39
Tabela 7. Taxas de mortalidade por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000

40
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Porto Velho 119,6 109,4 108,8 104,0 63,7 93,1 86,4 102,4 123,6 137,5
Rio Branco 107,9 127,4 123,0 123,5 114,8 102,7 109,4 96,8 69,4 89,3
Manaus 89,6 82,1 74,7 88,3 92,8 85,5 88,2 89,1 75,5 72,7
Boa Vista 116,5 106,0 96,9 117,3 104,6 129,3 117,7 141,7 148,9 119,7
Belm 70,6 68,9 47,2 48,5 44,5 64,4 70,0 66,4 60,6 51,1
Macap 86,2 92,8 102,1 126,9 119,3 123,6 93,6 98,0 109,8 93,2

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Palmas 28,8 76,0 56,8 92,7 101,3 59,2 59,3 58,7 59,9 88,8
So Lus 68,6 59,6 57,4 52,9 66,9 69,4 65,3 62,6 53,4 53,8
Teresina 41,4 46,8 53,5 50,1 55,9 52,9 53,7 58,5 53,8 63,2
Fortaleza 59,6 55,2 60,5 60,0 81,2 76,8 73,9 57,4 64,7 63,3
Natal 66,1 53,4 54,0 56,2 70,7 68,3 68,7 54,2 52,1 60,2
Joo Pessoa 61,1 56,2 62,2 67,4 84,2 80,8 57,6 58,8 69,0 65,1
Recife 107,1 91,9 106,2 93,9 103,1 107,7 118,7 126,0 107,9 107,4
Macei 87,6 80,9 87,7 88,1 90,7 93,8 76,6 73,6 66,5 72,6
Aracaju 72,3 147,4 78,6 122,1 98,5 86,4 68,6 78,9 88,7 83,9
Salvador 79,9 77,8 82,1 89,7 67,7 76,9 81,5 81,1 72,0 63,9
Belo Horizonte 70,8 67,6 66,2 66,8 70,9 74,1 79,0 78,5 69,8 68,6
Vitria 132,2 90,7 124,1 126,5 130,7 116,2 137,1 127,1 121,2 98,5
Rio de Janeiro 113,0 108,5 116,4 118,2 114,7 120,1 113,1 110,8 103,3 95,3
So Paulo 97,0 89,0 90,4 94,3 108,2 113,9 107,0 104,7 111,3 98,9
Curitiba 83,1 80,6 86,3 89,1 88,4 84,7 83,3 70,8 69,2 74,0
Florianpolis 59,1 57,3 71,6 78,3 75,7 81,5 75,9 64,3 62,4 64,6
Porto Alegre 77,5 72,5 65,2 69,1 71,5 74,3 77,5 68,0 63,8 67,8
Campo Grande 80,0 86,7 83,9 89,6 99,5 113,5 104,4 78,2 81,9 80,0
Cuiab 90,1 86,2 82,9 78,3 89,9 103,8 93,0 108,6 107,3 110,1
Goinia 88,3 82,8 92,4 89,5 110,1 89,0 83,4 77,9 83,8 73,3
Braslia 91,0 84,5 94,5 97,5 102,3 95,3 86,0 82,4 80,3 77,8
Tabela 8. Mortalidade por causas externas segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000

Masculino Feminino Total


Capitais
N % Taxa N % Taxa N % Taxa
Porto Velho 393 85,6 235,7 66 14,4 39,3 459 100,0 137,5
Rio Branco 192 85,0 155,8 34 15,0 26,2 226 100,0 89,3
Manaus 874 85,5 127,5 148 14,5 20,5 1.022 100,0 72,7
Boa Vista 203 84,6 202,3 37 15,4 36,9 240 100,0 119,7
Belm 556 85,0 91,4 98 15,0 14,6 654 100,0 51,1
Macap 240 90,9 172,2 24 9,1 16,7 264 100,0 93,2
Palmas 101 82,8 146,9 21 17,2 30,6 122 100,0 88,8
So Lus 380 81,2 93,5 88 18,8 19,0 468 100,0 53,8
Teresina 380 84,1 113,3 72 15,9 18,9 452 100,0 63,2
Fortaleza 1.145 84,5 114,2 210 15,5 18,4 1.355 100,0 63,3
Natal 342 80,1 102,3 85 19,9 22,5 427 100,0 60,2
Joo Pessoa 346 88,9 123,8 43 11,1 13,5 389 100,0 65,1
Recife 1.311 85,8 198,1 217 14,2 28,5 1.528 100,0 107,4
Macei 497 85,8 132,0 82 14,2 19,5 579 100,0 72,6
Aracaju 330 85,3 152,9 57 14,7 23,2 387 100,0 83,9
Salvador 1.285 82,3 111,7 276 17,7 21,3 1.561 100,0 63,9
Belo Horizonte 1.238 80,7 117,1 297 19,3 25,1 1.535 100,0 68,6
Vitria 250 86,8 181,2 38 13,2 24,6 288 100,0 98,5
Rio de Janeiro 4.577 82,1 166,5 999 17,9 32,1 5.576 100,0 95,3
So Paulo 8.945 86,7 179,9 1.370 13,3 25,1 10.315 100,0 98,9
Curitiba 956 81,5 125,6 217 18,5 26,3 1.173 100,0 74,0
Florianpolis 153 69,2 92,3 68 30,8 38,5 221 100,0 64,6
Porto Alegre 750 81,3 118,0 173 18,7 23,9 923 100,0 67,8
Campo Grande 446 84,0 138,2 85 16,0 24,9 531 100,0 80,0
Cuiab 463 87,0 196,5 69 13,0 27,8 532 100,0 110,1

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Goinia 670 83,8 128,6 130 16,3 22,7 800 100,0 73,3

41
Braslia 1.343 84,5 136,9 247 15,5 23,1 1.590 100,0 77,8
2
Suely
Ferreira
Deslandes

Simone
Gonalves
de Assis

Nilton
Csar
dos Santos

Violncia envolvendo
crianas no Brasil

um plural estruturado
e estruturante
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

A violncia contra crianas no Brasil assume vrias faces e nuances. Dentre as muitas
tentativas de denio de um conceito para esse fenmeno (FUNDO DAS NAES
UNIDAS PARA A INFNCIA, 1998; BRASIL, 2001; KRUG et al., 2002) pode-se dizer
que ela se apresenta de forma individual ou coletiva, interpessoal ou mediada por
estruturas sociais. Fala-se de violncias num plural ampliado que inclui desde as que
so decorrncias histricas das polticas e modelos econmicos, capazes de produzir
excluso e segregao social, trazendo conseqncias para uma cidadania precria,
at as formas culturalmente arraigadas e banalizadas.

Independentemente dos termos usados para nome-la, a violncia contra as crianas est
representada em toda ao ou omisso capaz de provocar leses, danos e transtornos a seu
desenvolvimento integral. Tais eventos geralmente envolvem uma relao assimtrica e
desigual de poder manifestada pela fora fsica, pelo poder econmico ou poltico, pela do-
minao e opresso familiar ou geracional. Esse fenmeno se congura tambm de forma
estrutural na aplicao de polticas educacionais, sanitrias ou econmicas que mantm as
condies que impedem ou no promovem o seu crescimento e desenvolvimento.

Por mais que se tente mapear todas as manifestaes de violncia contra crianas, tal
esforo seria sempre incompleto, pois medida que se avana na construo da cons-
cincia social acerca dos seus direitos, no conhecimento cientco sobre as conseq-
ncias de certos atos e processos, acaba-se por identicar novas formas de violncia
a serem enfrentadas.

Assim, sem a pretenso de descrever todas as suas formas, enumeram-se aqui as ex-
presses de violncia que mais tm aglutinado o debate e a mobilizao social para
seu enfrentamento. Neste captulo destacam-se as violncias contra crianas de 0 a 9
anos, segundo fases do desenvolvimento e da sociabilidade da criana. Priorizam-se a
primeira infncia (0 a 6 anos) e a fase imediatamente posterior (7 a 9 anos).

A infncia uma fase da vida extremamente delicada e importante, requerendo gran-


des investimentos afetivos e de suporte social. Os cuidados prestados criana pela
famlia, por outros grupos sociais e instituies inuenciaro sobremaneira sua possi-
bilidade de sobrevivncia e de qualidade de vida. Serviro tambm como um espelho
de valores no qual ela vai se mirando e formando suas idias sobre si e sobre o mundo.

A experincia de vida de crianas de estratos mais pobres ilustra como se pode come-
ar a sofrer violncias desde o nascimento ou mesmo antes dele. O direito ao acesso
e utilizao de um atendimento de pr-natal de qualidade e a referncia de um ser-
vio pblico para dar a luz, condies mnimas para garantir um parto seguro, ainda
no so uma realidade para todos. Em 2000, menos da metade das gestantes (45,9%)
tiveram sete ou mais consultas de pr-natal (BRASIL, 2004). So muito elevadas as
taxas de mortalidade materna. Atualmente, taxas brasileiras so ainda muito altas,
atingindo a cifra de 45,8 mortes por cem mil no ano de 2000 (BRASIL, 2004). Nesse
mesmo perodo, o Chile teve taxas de 23/100.000 e a Argentina 41/100.000, ambos
pases com taxas de fecundidade semelhantes s brasileiras (FUNDO DAS NAES
UNIDAS PARA A INFNCIA, 2003). Assim, milhares de crianas ao nascer j sofrem
uma perda absolutamente irreparvel e, em muitos casos, evitveis.

44 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Inegveis avanos foram registrados quanto diminuio da mortalidade infantil no


Pas. Se em 1989 a taxa era de 52 crianas mortas antes de completarem um ano por
mil nascidas vidas, 11 anos depois essa taxa caiu a 28,3 (BRASIL, 2004). Contudo, o
direito identidade civil, ou seja, de ter sua certido de nascimento, ainda no pos-
svel para todos os bebs. Segundo dados do Unicef (2003), referindo-se a estimativas
de 1996, a cada ano cerca de um milho de crianas no so registradas no primeiro
ano de vida, sendo-lhes negado o direito fundamental a nome e nacionalidade, dicul-
tando-lhes o acesso a servios de sade e educao. O registro realizado nas materni-
dades tem sido sugerido para a minimizao desse problema.

Alm das diculdades vivenciadas j no nascimento, boa parte das meninas e meni-
nos brasileiros enfrenta as agruras da pobreza com conseqncias para o seu desen-
volvimento infantil. Mais da metade das crianas de 0 a 4 anos pertenciam, em 1999,
a famlias com rendimento familiar per capita abaixo da linha de pobreza (54,5% das
crianas). Dentre as de 5 a 9 anos, no mesmo ano, a metade vivia em famlias nessa
situao (50,3%) (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMEN-
TO apud ROCHA, 2003). Uma vez que as crianas so as mais vulnerveis, torna-se,
portanto, evidente a necessidade prioritria de polticas de superao da pobreza e
de redistribuio de renda, visando a atender famlias onde se encontram meninos
e meninas de 0 a 9 anos e, especialmente, as que tm lhos na fase pr-escolar (RO-
CHA, 2003).

O nvel de escolarizao de crianas de 5 a 9 anos tambm desigualmente distribudo,


pois cresce medida que aumenta a faixa de rendimento das famlias a que pertencem
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Quando se consi-
dera a questo racial e tnica, as desigualdades educacionais tornam-se ainda mais evi-
dentes. Os afrodescendentes, em todas as faixas de idade, possuem menor escolaridade
que a populao branca. Segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE,
2004), em 1999, considerando-se a mdia de anos de estudo para pessoas de 10 anos ou
mais, havia uma mdia de 6,6 anos para os de cor de pele branca e 4,6 para os de pele
preta e parda (designao do IBGE). Dentre as crianas de 0 a 6 anos, a precariedade de
acesso evidente para todos, mas nota-se signicativa diferena, pois 31,9% das bran-
cas e apenas 23,5% das negras conseguem entrar na escola (OLIVEIRA, 2002).

A Pesquisa Nacional de Amostragem por Domiclios (INSTITUTO BRASILEIRO DE


GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004) aponta que existe uma conscincia maior do
problema no Pas e existem progressos mostrados no percurso de 1992 a 2001. Consi-
derando-se a parcela de crianas entre 5 e 6 anos que no freqentava a escola, houve
uma diminuio de 46,1% para 23,8%. Dados do Inep/MEC (FUNDO DAS NAES
UNIDAS PARA A INFNCIA, 2001) apontam que 21% das crianas brasileiras esta-
vam matriculadas na pr-escola no ano de 1999 e somente 3,4% estavam matriculadas
em creches. O acesso a creches pblicas e de qualidade um direito garantido por lei
ainda no efetivado no Pas

Embora se constatem altas taxas de escolarizao entre crianas de 7 a 14 anos (95,4%


em 1999), apenas 59% das que comeam o Ensino Fundamental (1 a 8 sries) com-
pletam os oito anos de estudo e somente 27,3% dos adolescentes de 14 anos cursam a
srie adequada, correspondente a sua idade (FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA
A INFNCIA, [20--?.]), indicando que falta de qualidade do ensino e vnculos entre
criana-famlia-escola precisam ser efetivamente melhorados.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 45


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

As formas histricas e culturalmente naturalizadas de discriminao racial e tnica


conduzem a profundas desigualdades, marcas inequvocas da violncia estrutural. Es-
tudo de Oliveira (2002), sob os auspcios da Organizao Pan-Americana da Sade, re-
vela que a populao negra brasileira apresenta indicadores de sade mais decitrios
que a populao branca. A expectativa de vida inferior em seis anos.

A violncia contra crianas se apresenta tambm sob a forma de explorao de sua


fora de trabalho. Muitas, desde a mais tenra idade, desempenham jornada de trabalho
extenuante, em condies aviltantes e recebendo remunerao escassa, quando essa
remunerao ocorre. Muitas delas complementam a renda familiar, assumindo atribui-
es de proviso que tpica dos adultos. Nesse processo, tm sua infncia e sua esco-
larizao prejudicada, seu tempo ldico expropriado, sofrem seqelas nutricionais,
envelhecimento precoce e tm seu desenvolvimento comprometido (SILVA, 2003).

Segundo dados do IBGE, o nvel de ocupao de crianas e adolescentes vem diminuin-


do graas ao esforo das iniciativas governamentais e da sociedade. Considerando o
perodo de 1992 para 2001, a populao de 5 a 9 anos ocupada passou de 3,7 para 1,8%.
Contudo, esse pequeno percentual expressava, em nmeros absolutos, 296.705 crianas
que trabalhavam nessa faixa de idade, em 2001 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEO-
GRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Sabe-se ainda que tal situao no elmente dimen-
sionada, ocultando formas de explorao do trabalho infantil fora e dentro de casa.

Uma das manifestaes mais vis de violncia contra crianas a que se expressa na
forma de explorao sexual comercial. Poucos so os dados existentes sobre o fenmeno.
Estudo recente feito pelo Centro de Referncia, Estudos e Aes sobre Crianas e Adoles-
centes (LEAL; LEAL, 2002) identicou a existncia de 241 rotas de trco de mulheres,
crianas e adolescentes. Destas, 110 eram intermunicipais e interestaduais e 131 inter-
nacionais. Das rotas nacionais, a maioria era especializada no trco de adolescentes,
mas foram registradas 26 especcas de explorao de crianas. Segundo estimativas da
Comisso Parlamentar Mista de Inqurito (CPI da Explorao Sexual), infere-se que boa
parte dos clientes das crianas exploradas sexualmente formada por turistas, especial-
mente estrangeiros, constituindo a chamada rede de turismo sexual (GOMES, 2004).

1. Violncia familiar: a face oculta e banalizada da violncia

A violncia contra crianas est profundamente arraigada na cultura familiar brasi-


leira. A chamada violncia familiar ou violncia domstica que se expressa nas
formas de agresso fsica, abuso sexual, negligncia, abuso psicolgico e sndrome de
Mnchausen por procurao (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA et al., 2000)
vitimiza milhes de crianas todos os anos. Sabe-se que a magnitude desse fenmeno
extremamente ampliada e sendo a maior responsvel pelos casos de violncia inter-
pessoal contra crianas.

Uma anlise da produo bibliogrca nacional da dcada de 90 sobre o tema (ASSIS;


CONSTANTINO, 2003) mostra que a temtica dos maus-tratos correspondeu maior
produo cientca referente violncia contra crianas e adolescentes na rea da
Sade Pblica. Inicialmente tratada academicamente por prossionais de medicina,
psicologia, servio social e enfermagem, outras reas da sade recentemente se agre-
garam aos estudos do tema, como o caso da odontologia e da fonoaudiologia. Foram

46 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

mais de cem publicaes, vindo, a seguir, a abordagem de temas como meninos e


meninas de rua e jovens em conito com a lei.

A delimitao da violncia domstica enquanto problema histrico-cultural e anlises


sobre servios de atendimento so temticas que se destacam nas teses, nas dissertaes
e nos artigos. A violncia familiar se conrma como tendncia para publicaes na pri-
meira dcada dos anos 2000, reetindo, ao mesmo tempo, maior conscincia social e aca-
dmica sobre o problema e os crescentes desaos colocados aos prossionais de sade.

Apesar do desenvolvimento acadmico do tema, raras so as estatsticas de abrangncia


nacional. Pesquisa por amostragem nacional, publicada pelo IBGE em 1989, apontou o
domiclio como local mais freqente para a ocorrncia de agresses fsicas na infncia e
adolescncia, situao que constatada em todas as investigaes de mbito local. Esse
foi um trabalho pioneiro que no se repetiu. Assim, os nicos dados nacionais existentes,
do ano de 1988, mostram que cerca de 200.000 crianas e adolescentes declararam terem
sofrido agresso fsica, dentre o total de um milho de queixosos de todas as idades. Em
80% dos casos, os agressores eram parentes e conhecidos. Dentre as meninas, a agresso
se dava na prpria residncia em 35% dos casos e contra os meninos, em 19%.

Visando ao monitoramento da violao de direitos das crianas e dos adolescentes no


Pas, o Sistema de Informao para a Infncia e Adolescncia (Sipia), do Ministrio da
Justia, compila as estatsticas de 1.635 conselhos tutelares, distribudos em 15 esta-
dos brasileiros. Esse precioso servio funciona desde fevereiro de 2003 e contabilizou
174.851 noticaes de violaes, no perodo de 1999 a 2004. Segundo seus registros,
o direito mais violado o da convivncia familiar e comunitria, correspondendo a
87.579 registros (51%), ressaltando-se as categorias de inadequao do convvio fami-
liar e ausncia deste convvio. Verica-se que os principais agentes violadores so a
me e o pai, informao que reiterada em todas as investigaes de mbito local. Em
seguida, vem a violao do direito liberdade, ao respeito e dignidade, concentran-
do 25% das ocorrncias, destacando-se as categorias atos atentatrios ao exerccio da
cidadania e violncia fsica, psicolgica e sexual (BRASIL, 2004a).

Alguns estudos regionais trazem valiosas contribuies para ajudar a dimensionar o


problema. Estatsticas das noticaes feitas por prossionais de sade, compiladas
pela Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (OLIVEIRA, 2004), revelam que
no perodo de 2000 a 2002 foram registrados 3.103 casos de maus-tratos. Destes, a
maioria foi por negligncia e abandono, vindo, logo a seguir, as agresses fsicas, o
abuso sexual e o abuso psicolgico. Considerando-se todos os tipos, a me aparece
como a principal agente da agresso (56,6%), exceto nos casos de abuso sexual que
guram os desconhecidos (33,7%) e o pai (22,9%) como os principais responsveis.
De todas as noticaes, 1.948 foram contra crianas de 0 a 9 anos, sendo vtimas 905
meninos e 1.043 meninas. Considerando apenas as crianas menores de 1 ano, as esta-
tsticas indicam 522 registros para essa faixa etria, assinalando uma predominncia
de agresso aos meninos, 296 contra 226 referentes a meninas.

Em survey que investigou 1.600 pessoas com 16 anos ou mais de idade, em dez capitais
das cinco regies brasileiras no ano de 1999, 14% dos entrevistados armavam ter
apanhado quase todos os dias quando eram crianas. Cintos e varas eram os objetos
escolhidos pelos agressores para perpetrao dos maus-tratos. No extremo oposto,
apenas 20% deles disseram nunca terem apanhado dos pais quando crianas. Esses

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 47


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

dados divergem entre as capitais, deixando antever hbitos culturais distintos: pesso-
as de Porto Velho/RO, Goinia/GO e Salvador/BA sobressaem pela informao do uso
mais regular de castigos corporais e de punio fsica na famlia (CARDIA, 1999). So
tambm os moradores dessas cidades que mais concordam com a armativa de que
os pais tm o direito de corrigir os lhos como bem entendem. Esses dados coincidem
com a maioria dos estudos da rea que mostram as agresses fsicas como prticas discipli-
nares habituais na cultura brasileira, sendo consideradas pela populao como estratgias
naturais e necessrias ao processo educativo (CENTEVILLE, 1997; GONALVES, 2003).

Um inqurito epidemiolgico realizado com 1.685 estudantes de escolas pblicas e


particulares do Municpio de So Gonalo/RJ, em 2002, conrma a alta prevaln-
cia de violncia familiar: 14,6% sofreram violncia fsica severa desferida pelo pai e
pela me; 11,8% testemunharam ou vivenciaram violncia sexual na famlia; 48%
relataram sofrer violncia psicolgica de pessoas signicativas. Extrapolando-se esses
dados para a populao estudantil do municpio, observa-se que 7.700 adolescentes
convivem com violncia fsica severa de seus pais, 6.258 tiveram contato com alguma
forma de abuso sexual na famlia e que 25.458 alunos vivenciam um clima emocio-
nal tenso em seus lares. Esse estudo encontrou tambm correlao estatisticamente
signicativa entre sofrer violncia familiar e ser vtima de violncia na comunidade
e na escola, alm de maior auto-relato de transgresso de normas sociais no caso das
vtimas de violncia na infncia (ASSIS; AVANCI, 2004).

A despeito da relevncia da violncia familiar no Pas e da obrigatoriedade de notica-


o de casos conrmados ou suspeitos por parte de prossionais de sade e de educa-
o, prevista no Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n 8.069, 13/7/90), as formas
de registro sistemtico ainda so escassas. Uma interferncia positiva, nesse sentido,
foi realizada pelo Ministrio de Sade, tornando a noticao de maus-tratos compul-
sria (BRASIL, 2002). E vrias secretarias de sade tm buscado organizar e compilar
seus dados (Municpio e Estado do Rio de Janeiro, Curitiba e Paran, Recife, dentre
outros), buscando tornar mais especcas as informaes e a possibilidade de atuao.
Na medida em que no h estudos atualizados de base nacional, sempre importante
distinguir entre noticar o fato e a realidade dos fatos. Hoje, no Brasil, uma unidade
municipal ou estadual que melhor notique, registre e trate suas informaes no pode
se confundir crendo que o espao social onde atua mais violento comparativamente
a outros lugares onde as estatsticas no so conveis, e, sim, seu esforo tem de ser
visto como o primeiro passo para uma poltica sria de enfrentamento da questo.

O debate sobre a importncia da noticao e a necessidade de tom-la como ao desen-


cadeadora de apoio institucional para as famlias ainda constitui uma grande tarefa de
substituir a arraigada concepo de noticao como denncia policial. Os prossio-
nais de sade paulatinamente vo vencendo temores e noes pessimistas de que no
adianta noticar se nada de efetivo e ecaz ser feito.

A capacitao de prossionais para a deteco e para o atendimento s vtimas de


violncia domstica e de seus familiares vem crescendo em todo o Pas. Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade, hospitais e ambulatrios tm criado mecanismos
prprios de atuao, assumindo a capacitao prossional como forma de promo-
ver uma ateno especializada e adequada. Muitas organizaes no-governamentais
tambm atuam nessa direo. Algumas delas, historicamente, lideraram as aes de
preveno da violncia contra a criana e o adolescente no Pas.

48 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Em contrapartida, os prossionais que j atuam de forma cotidiana nos servios de sa-


de, noticando casos e atendendo as famlias, se deparam com considerveis problemas e
empecilhos dada a precria existncia e articulao com os servios de retaguarda
(outros servios, projetos e programas dos setores de Bem-Estar Social, de Sade e
de Justia) e com os prprios conselhos tutelares rgo estratgico no Sistema de
Garantia de Direitos no Pas (SILVA, 2001). Infelizmente, mesmo com uma lei to
avanada como o ECA, as redes de ateno bsica s vtimas ainda so precrias ou
inexistentes, levando a que o primeiro e o ltimo passos de um processo de atendi-
mento se reduzam ao tratamento das leses (se so fsicas) e denncia.

A histria do enfrentamento da violncia familiar no Brasil recente. A fase de es-


tabelecimento do conceito teve incio na dcada de 80, mas ainda se faz necessria
ampla sensibilizao, face dimenso continental e diversidade de conhecimentos
nos diferentes grupos regionais e culturais. A criao e a disseminao de servios
tiveram maior destaque na dcada de 90, embora no alcancem o Pas como um todo.
Ainda h muitssimo a ser realizado, especialmente no que se refere sua integrao
em rede com postura forte e atuante.

Merece ainda destaque a precariedade de servios nacionais que se dediquem ao


atendimento da unidade familiar como um todo e ao autor da agresso. Essa viso
sistmica permitiria uma atuao mais adequada frente aos problemas. A priorizao
de uma interveno que tome a famlia como foco da ateno ainda um ideal a ser
conquistado, pois as limitaes estruturais e econmicas, aliadas a uma cultura indi-
vidualista, restringem o mbito da interveno a favor da criana e da me, quando
realizada (DESLANDES; ASSIS, 2003).

2. Os acidentes: fatalidades ou negligncia?

Muitos acidentes que acontecem com crianas poderiam ser classicados como violn-
cias, na medida em que houvesse uma investigao sria sobre sua conotao fortuita
e casual: todos os acidentes so acidentais? O Ministrio da Sade responde: em maior
ou menor grau, so perfeitamente previsveis e prevenveis (BRASIL, 2001, p. 8).

Como se ver a seguir, a partir dos dados de morbimortalidade na dcada de 90, os


acidentes de transporte no Brasil representaram a mais signicativa parcela dos re-
gistros de bitos por causas externas na faixa de 0 a 9 anos, com uma mdia de 1.917
mortes anuais. Estimativas apontam que 300.000 crianas morrem anualmente no
mundo em decorrncia de acidentes de trnsito; 25.000 apenas nos Estados Unidos
(ROBERTS; DIGIUSEPPI, 1999; RAMENOFSKY, 1984). Nos meios urbanos, os indiv-
duos participam diariamente da dinmica do trnsito e as crianas em idade escolar
caminham ou so transportadas pelo menos duas vezes ao dia no trajeto casa-escola.

Levando-se em conta o desenvolvimento infantil at os 4 anos, as crianas apresentam


diculdade de localizao exata de sons, sua viso perifrica restrita, apresentam di-
culdades de julgamento de distncia, tendem distrao, precisam de mais tempo para
processar informaes. Alm disso, possuem pequena estatura, dicultando serem vis-
tas pelos motoristas. Na fase de 5 a 9 anos j possuem maior compreenso dos riscos, no
entanto, tm diculdade de quantic-los, de avaliar velocidade e distncia de veculos
(PIRITO & Waksman, 2003). Assim, crianas menores de 10 anos devem estar sempre

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 49


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

acompanhadas por adultos quando expostas ao trnsito. As mais velhas necessitam ser
supervisionadas e orientadas.

As crianas muito pequenas (0 a 4 anos) geralmente so atropeladas no colo de seus


pais ou nas imediaes de sua casa (na garagem ou cercanias). Certamente esse tipo
de acidente envolve a responsabilidade dos pais no cuidado dos lhos, mas pode, tam-
bm, evidenciar atitude negligente do motorista que dirige de forma desatenta ou sob
efeito de lcool ou outras substncias. Isso ocorre nas colises de veculos em que h
negligncia de motoristas no transporte da criana, quando as determinaes do C-
digo Brasileiro de Trnsito no so cumpridas ou h uso inadequado do equipamento
de segurana, por exemplo, cadeirinha de beb (Pirito & Waksman, 2003).

Estudo sobre atendimentos pr-hospitalares realizados em Londrina/PR, em 1998,


mostra que 29,4% das crianas menores de 15 anos que sofreram traumas no trnsito
eram ocupantes de carros de passeio e 2,7% de caminhonetes, caminhes e nibus;
28,8% eram pedestres; 23,4% eram ciclistas e 13,9% motociclistas. A supremacia das
vtimas masculinas ocorreu entre os pedestres, ciclistas e motociliclistas; nas coli-
ses h discreta supremacia feminina e 60,2% das crianas vtimas no usavam cinto
de segurana (BASSO, 2000).

Alm da responsabilidade individual dos cuidadores das crianas e dos motoristas, a se-
gurana no trnsito tambm constitui responsabilidade social das montadoras de carros,
das empreiteiras de obras, dos empresrios de nibus, do poder pblico, das autoridades
de trnsito, das comunidades, dos motoristas e pedestres (DESLANDES; SILVA, 2000).

Outra importante fonte de agravos sade nos primeiros anos de vida so os acidentes
domsticos, muito freqentes uma vez que as crianas passam a maior parte de seu tem-
po em casa. Faz parte de seu desenvolvimento a inquietao por conhecer o ambiente
que a rodeia, experimentando limites e sensaes, adquirindo habilidades e capacidades
e expandindo seu campo de interaes. Contudo, em geral, os ambientes so organizados
para adultos, indiferentes s necessidades e aos riscos para aqueles que medem menos
de um metro (MACIEL, 2003) e no sabem discernir os perigos a que esto expostos.

As crianas menores de 1 ano demandam uma vigilncia de tempo integral. Necessitam


tambm do que se denomina proteo passiva, isto , a criao de um ambiente que per-
mita evitar eventuais acidentes. o caso da colocao de grades ou redes nas janelas, de
portes nas escadas, de mveis sem quinas, de dispositivo de proteo nas tomadas e
outros. As maiores (de 1 a 5 anos) possuem mais autonomia, mas requerem superviso
constante, precisando receber orientao para administrarem gradativamente os riscos
(MACIEL, 2003). No caso dos acidentes domsticos, ateno especial deve ser dada a
dois grandes dispositivos causadores de mortes, leses e traumas: o fogo e os produtos
domissanitrios. Queimaduras em crianas no primeiro caso e grande incidncia de en-
venenamentos no segundo so freqentemente registrados. Provocam mortes e leses,
o que tem a ver, quase sempre, com negligncia de seus cuidadores.

Surgem, portanto, dois pontos para reexo. O primeiro : como discernir acidentes
domsticos das aes de negligncia e mesmo de agresses fsicas explcitas do que
seja violncia familiar? Estudos revelam que, em muitas situaes, a famlia declara
como acidente eventos em que crianas so alvo de violncias (DESLANDES, 2002).
Para esses casos, h uma srie de procedimentos a m de se estabelecer um diagns-
tico diferenciado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA et al., 2000). H ainda

50 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

a possibilidade do acidente ser fruto de atitude negligente quando representa apenas


um dos eventos dentre os muitos que se seguem omisso dos cuidados.

Cabe ento questionar, por exemplo, com qual suporte mes, sobretudo as das classes
populares que trabalham fora, contam efetivamente para cuidar de seus lhos peque-
nos. A maior oferta de creches e de ateno pr-escolar certamente inuenciariam na
reduo dos ndices de acidentes domsticos na faixa de 0 a 3 e mesmo entre as de 4 a 6
anos, uma vez que os cuidados especializados permitiriam me trabalhar, minorando
condies de pobreza e permitindo-lhe repartir cuidados com outros lhos. Alm desses
benefcios, a ateno especializada das creches estimula o desenvolvimento infantil.

A divulgao sobre preveno de acidentes tambm constitui tarefa da sociedade,


especialmente das instituies ligadas sade. Nesse sentido, destaca-se a atuao da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) que h anos vem criando campanhas, alertan-
do e capacitando seus prossionais para a tarefa de preveno e de promoo de am-
bientes seguros. Acidentes domsticos e de trnsito na infncia no podem ser vistos
unicamente como eventos imprevisveis ou fatalidades do destino.

3. A violncia evidenciada e oculta nas estatsticas de mortalidade

A violncia e os acidentes so avaliados nas estatsticas de sade por meio da categoria


causas externas (Classicao Internacional de Doenas/ CID 9.a reviso E-950.0 a E-
959.9 e CID 10.a reviso X-60 a X-84). Opta-se neste texto por trabalhar separadamente
a morbimortalidade de menores de 1 ano e faixa etria subseqente (1 a 9 anos), como j
foi referido. Ao longo do texto apenas sero comentados os pontos mais relevantes; nos
anexos, ao nal do livro, podero ser encontradas estatsticas mais detalhadas sobre:
Mortalidade por causas externas no perodo de 1991 a 2000 (segundo local de resi-
dncia da criana) para o Brasil e capitais. O nmero de bitos extrado do Sistema
de Informao sobre Mortalidade/Datasus/MS; a populao residente utilizada para
clculo das taxas das faixas etrias, oriunda de dados estimados pelo IBGE, captada
na home page do Datasus/MS. As taxas de mortalidade para a faixa de menores de
1ano, calculadas por 1.000 () e para crianas de 1 a 9 anos por 100.000 habitantes.
A exemplo de vrios autores (VICTORA et al., 1994; COSTA et al., 2003), utiliza-se a
populao de menores de 1 ano como denominador dos coecientes de mortalidade
infantil face impreciso e s diculdades na obteno da estimativa de nascidos vi-
vos para todo o perodo e para o Pas. Alguns indicadores para se avaliar correlao da
mortalidade com nvel socioeconmico foram extrados do Datasus/MS e do ndice de
Desenvolvimento Humano/IDH (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DE-
SENVOLVIMENTO; INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA E APLICADA, 2003);
M orbidade por internaes por acidentes e violncias no ano 2000 no Brasil e ca-
pitais. As informaes foram extradas do Sistema de Informaes Hospitalares
(SIH/Datasus/MS).
A mortalidade de crianas menores de 1 ano por todas as causas de morte caiu ao longo
da dcada de 90. Em 1991, morreram 86.969 crianas no Brasil, o que correspondia a
uma taxa de mortalidade infantil de 27,2 . Em 2000, esse nmero desceu para 68.108 e
taxa para 21,2. O clculo da mortalidade infantil proporcional comprova essa queda:

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 51


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

em 1991, 10,8% de todas as mortes ocorridas no Brasil se davam antes da criana com-
pletar 1 ano de idade. Em 2000, esse percentual caiu para 7,2%. Informaes sobre as ca-
pitais brasileiras apontam como essa reduo foi signicativa, especialmente na dcada
de 80: 22,7% das mortes naquele ano ocorriam at 1 ano de vida (COSTA et al., 2003).

A mortalidade infantil no Brasil vem decrescendo desde a dcada de 60 do sculo XX


(Simes, 1996). Nos anos 80, o principal fator responsvel pela queda foi a reduo da
fecundidade e, nos anos 90, sobressaram, mais intensamente, outros elementos rela-
cionados ateno em sade, a exemplo da terapia de reidratao oral e melhoria da co-
bertura vacinal. Outros avanos sociais, como a melhoria das condies de saneamento,
tambm tm contribudo para esse quadro. Compreender os limites da inuncia da de-
sigualdade social e das crises econmicas sobre a mortalidade infantil tem sido alvo de
vrios trabalhos, que apontam para seus efeitos sobre grupos vulnerveis, imprimindo
ritmo de decrscimo diferenciado (COSTA et al, 2001, 2003; VICTORA et al., 1994).

Nessa fase da vida, a criana extremamente vulnervel, o que repercute nos indica-
dores de condies de vida e sade. A criana pequena alvo de adversidades ainda
no tero materno, dependendo substancialmente das condies de vida que sua fam-
lia possui e da assistncia que a sociedade lhe prov.

A mortalidade de crianas to pequenas por causas externas manteve-se baixa e estvel


em toda a dcada (taxas de 0,4), como seria de esperar. Essa tendncia vem sendo
encontrada em vrios estudos (BARROS et al, 2001; COSTA et al., 2003). H, contudo,
importante oscilao entre as capitais brasileiras, sobressaindo Curitiba e Porto Alegre
com taxas duas vezes maiores que a do Brasil (1,2 e 1, respectivamente). Goinia e
Manaus se destacam pela menor gravidade do problema (taxas de 0,1). No h como sa-
ber com exatido as razes para essa diferenciao, pois fatores como qualidade da infor-
mao e tipo de assistncia mdica e hospitalar oferecidos so to importantes quanto as
diferentes conjunturas sociais, econmicas e culturais de cada capital e regio do Pas.

Em toda a fase da infncia e adolescncia, apenas na faixa de menores de 1 ano que


as causas externas no ocupam posio de destaque, vindo em toda a dcada a rebo-
que de outros eventos. Utilizando-se o ano 2000 como exemplo, as mortes originadas
no perodo perinatal e as anomalias congnitas foram responsveis por 65,1% dos
bitos, seguidas pelos decorrentes de sintomas, sinais e afeces mal denidas que
indicam a m qualidade da informao (12,3%). A seguir, esto as doenas infecciosas
(7,9%), respiratrias (6,9%) e os acidentes e violncias, responsveis por 1.237 bitos
em 2000 (1,8%), ocupando persistentemente a stima colocao na mortalidade pro-
porcional dessa faixa etria no perodo.

Considerando-se toda a dcada de 90, ocorreram 12.897 bitos em menores de 1 ano


por acidentes e violncias, resultando numa estatstica para o Brasil de 3,5 mortes di-
rias. Por serem reduzidas as taxas de mortalidade por causas externas nessa faixa de
idade, o grco 1 mostra o nmero absoluto de bitos por violncia e acidentes mais
importantes na dcada.

Destaca-se a relevncia das mortes por submerso e sufocao, compreendendo 55%


dos bitos ocorridos em todo o perodo (670 mortes em 2000 com taxa de 0,2). Ao
longo da dcada, cerca de 70% dessas mortes se deveram a inalao e ingesto de
contedo gstrico e de alimentos. Riscos no especicados respirao so tambm

52 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

importantes, embora a impreciso contida nesse grupo diculte o esclarecimento.


Baseando-se nos dados do ano 2000, 67,7% das mortes decorreram de inalaes; 24,3%
indicam riscos no especicados respirao, 6,4% foram por afogamentos e 1,6%,
por sufocaes e estrangulamentos acidentais na cama. A natureza acidental, assu-
mida pelos servios de sade quando se produz uma noticao pode, algumas vezes,
estar ocultando situaes de maus-tratos e negligncia, como mostra o clssico estudo
que incluiu busca ativa, realizado por Mello Jorge (1988).

900 Grco 1
800
Mortalidade de crian-
700 as menores de 1 ano
por principais tipos
600
de Causas Externas.
500 Brasil, 1991 a 2000
400

300

200

100

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Acid. de transporte 103 124 146 122 151 154 159 133 143 89
Submerso/Sufocao 611 666 686 759 774 824 746 699 622 670
Outros Acidentes 151 116 125 117 90 118 98 94 124 79
Homicdio 67 65 81 83 91 83 79 84 85 69
Leso Ign Acid/Intenc 96 87 115 119 104 127 110 168 140 185

egoria outros acidentes no permite uma compreenso mais aprofundada do que est
contido nela, pois a maioria dos bitos est descrita como exposio acidental a outros
fatores e a fatores no especicados; outros poucos bitos so descritos como exposio
corrente eltrica e radiao, a foras inanimadas e a contato com fonte de calor.

A despeito do elevado percentual de acidentes de transporte de crianas menores de


1 ano que no especicam o tipo de ocorrncia (36,3% em 2000), nota-se, ao longo da
dcada, que o principal evento noticado ocorreu quando o beb era ocupante de car-
ro de passeio (37,4% dos bitos no ano 2000). bitos de menores de 1 ano na situao
de pedestre aconteceram em 17,6% das situaes.

Na dcada, morreram 771 crianas brasileiras menores de 1 ano por homicdio. Ve-
rica-se uma oscilao no nmero absoluto de bitos: 67 em 1991, valores prximos
a 85 entre 1994 a 1999 e 69 no ano 2000. A estimativa total possivelmente est subes-
timada, face ao elevado nmero de mortes cuja intencionalidade ou acidentalidade
indenida (1.258). Em 2000, ocorreram 185 bitos e a taxa de mortalidade foi de
0,1. Estudos nacionais tm demonstrado o grau signicativo de desinformao so-
bre as mortes ocorridas na infncia: grande parte dos bitos classicados nesse grupo
de leses ignoradas , na verdade, provocado por acidentes de trnsito e homicdios
(JORGE, 1990; SOUZA, 1991).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 53


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Os tipos de homicdios cometidos contra crianas to pequenas variam segundo a


faixa etria e o ano. Em 1991, 53,7% deles no especicavam o modo de ocorrncia,
denotando m qualidade da informao. Em 2000, esse percentual caiu para 14%
dos bitos. Os estrangulamentos ocupam o primeiro lugar. As mortes decorrentes de
maus-tratos dividem com os estrangulamentos esse lugar de destaque (21,1% cada),
denotando crescimento no perodo. Todavia h certamente uma subnoticao rele-
vante na dcada, apesar das taxas de mortes por maus-tratos e negligncia passarem
de 8 para 15 entre 1991 e 2000. Vale apontar que, em 2000, 9,9% dos homicdios
de menores de 1 ano foram perpetrados por arma de fogo e 9,9% por arma branca.

H diculdades na identicao dos homicdios de crianas. O clssico estudo de


Mello Jorge no qual a autora efetuou visitas domiciliares a famlias com histria pr-
via de bitos infantis comprovou no s problemas de esclarecimentos de causas,
mas tambm a subestimao de duas vezes nas taxas para crianas de 0 a 5 anos no
Municpio de So Paulo (JORGE, 1988). Certamente, essa fragilidade das estatsticas

Grco 2
Total C. Externas
Mortalidade de crian-
as menores de 1 ano Acid. de transporte
por Causas Externas e
principais tipos segun-
Submerso/Sufocao
do sexo. Brasil, 2000

Outros Acidentes

Leso Ign Acid/Intenc

Homicdio

Queimadura

Leso Ign Outros Submerso/Sufo Acid. de


Queimadura Homicdio Total C. Externas
Acid/Intenc Acidentes cao transporte
Feminino 0,6 0,6 0,9 1,3 2,5 3,8 9,6
Masculino 0,8 0,9 1,3 2,1 5,5 6,0 16,6

de mortalidade reete no apenas problemas tcnicos de registro, mas tambm di-


culdades culturais e um grau de impunidade quanto a situaes que propiciam ocul-
tamento de crimes tambm por familiares.

No grco 2, pode-se vericar a distribuio dos bitos segundo sexo no ano 2000. H
no Pas uma discreta diferenciao entre a possibilidade de morrer por causas exter-
nas segundo o sexo (1,3 menino: 1 menina): para cada mil mortes 0,4 so de meninos
e 0,3 so de meninas. Apenas no caso dos homicdios a razo de sexo exatamente
igual. Em nmeros absolutos, destaca-se que no ano 2000 morreram 700 garotos e 522
garotas menores de 1 ano por causas externas.

54 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A mortalidade de crianas de 1 a 9 anos por todas as causas foi se reduzindo ao longo


da dcada de 90, passando de 71,3 por cem mil habitantes em 1991 para 56 em 2000,
o que se deve sobretudo queda das doenas respiratrias, infecciosas e parasitrias,
alm de um leve decrscimo dos acidentes e das violncias.

As violncias e os acidentes se destacam em toda a dcada de 90 como a principal cau-


sa de bito, atingindo 46.281 crianas no perodo, equivalendo a cerca de 13 crianas
mortas a cada dia ao longo de dez anos. Embora houvesse uma leve queda na taxa,
de 15,8 para 14,1 por cem mil habitantes na dcada, os nmeros da violncia que viti-
mam crianas so muitos elevados: no ano 2000 morreram 4.198 entre 1 e 9 anos.

8,0
Grco 3

7,0 Mortalidade de
crianas de 1 a 9 anos
6,0
por principais tipos
5,0 de Causas Externas.
Brasil, 1991 a 2000
4,0

3,0

2,0

1,0

0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Acid. de transporte 6,5 6,4 5,9 5,6 5,8 6,8 5,9 5,3 5,1 4,9
Queimadura 0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7 0,6 0,7
Submerso/Sufocao 4,0 4,0 4,0 3,9 3,9 4,3 3,9 3,8 3,7 4,0
Outros Acidentes 2,1 2,1 2,3 2,0 1,8 2,2 1,7 1,4 1,7 1,7
Homicdio 0,6 0,6 0,6 0,5 0,6 0,8 0,6 0,8 0,7 0,7
Leso Ign Acid/Intenc 0,8 1,0 1,0 1,2 1,0 1,1 0,9 1,2 1,0 1,1

Entretanto, a taxa brasileira de mortalidade registra importantes diferenas regio-


nais. No ano 2000, trs capitais se destacaram pelas mais elevadas taxas de mortes
de crianas dessa faixa etria: Palmas/TO (46,9 por cem mil), Rio Branco/AC e Porto
Velho/RO (37,1 e 30,5, respectivamente). No extremo oposto, esto Vitria/ES e Be-
lm/PA, com taxas de 7,9 por cem mil.

No grco 3, observam-se as taxas de mortalidade segundo os principais tipos de vio-


lncias e acidentes na dcada de 90. Conforme vericado, as mortes decorrentes de aci-
dentes de transporte e submerso e sufocao preponderam, seguidas pelos outros, em
sua maioria no especicados, decorrentes de exposio a corrente eltrica, a irradia-
o e a foras mecnicas inanimadas. No perodo houve 2.242 bitos por queimaduras.

O grco 3 mostra uma visvel tendncia de declnio dos acidentes de transporte na


dcada, com as taxas caindo de 6,5 para 4,9 por cem mil habitantes. Foram 17.855
mortes de crianas ao longo dos dez anos, com cinco mortes dirias na faixa etria de
1 a 9 anos de idade.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 55


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Ilustram-se os principais tipos de acidentes de transporte ocorridos na dcada pelos


dados de 1998: dentre as 1.580 mortes no grupo de 1 a 9 anos por acidentes de trans-
porte, 57,2% foram de pedestres e 10,9% de ocupantes de veculo automotor, especial-
mente carros de passeio. Diversos autores conrmam que entre as crianas trauma-
tizadas por acidentes de transporte h predomnio de atropelamentos. Morrem mais
meninos que meninas (BASSO, 2000; RAMENOFSKY, 1984).

Os bitos por submerso e sufocao se mantiveram estveis na faixa de 1 a 9 anos


durante a dcada de 90 (taxas em torno de 4 por cem mil), somando-se 12.064 o que
corresponde a 3,3 crianas mortas diariamente. Discriminando-se melhor a causa
desses bitos, verica-se que elas se distinguem das que ocorrem entre menores de
1 ano. Tomando-se como exemplo os tipos de submerso e sufocao especicados
no ano de 1998, observa-se a predominncia desses eventos entre as crianas mais
velhas (86% dos 1.119 bitos); 7,2% das mortes se deveram a inalao ou a ingesto de
contedo gstrico, alimentos ou objetos; 2,1%, ocorreram em conseqncia de desmo-
ronamentos e 0,6%, de estrangulamentos ou sufocaes acidentais. Provavelmente, a
maior autonomia infantil e o contato com grandes colees de gua respondem pela
mudana do perl. Todavia, permanece a questo da invisibilidade e da diculdade
no estabelecimento de limites entre acidentes, negligncia e maus-tratos.

Na dcada de 90, morreram 2.013 crianas brasileiras na faixa de 1 a 9 anos por homi-
cdios. Houve um aumento durante o perodo: 172 mortes (taxa de 0,6 por cem mil)
em 1991 e 220 (taxa de 0,7 por cem mil) em 2000. As armas de fogo so o meio mais
comumente utilizado pelos agressores: no incio do perodo, elas eram o dispositivo
usado em 38% dos homicdios das crianas dessa faixa etria e em 48% em 2000.
Outros meios tambm registrados para a morte de crianas so os objetos cortantes
e penetrantes. Outros bitos ocorreram por estrangulamentos, ataques com fogo e
chamas e maus-tratos e negligncias. No conjunto s foram noticados seis casos de
homicdio por maus-tratos em 1991 e 13 em 2000, contrariando a relevncia dada pela
literatura nacional existente sobre o tema. muito relevante que os gestores de sade
e tcnicos estejam atentos para a subnoticao ou os mascaramentos das causas e
dos meios usados para o cometimento de homicdios de crianas. Do total de meninos
e meninas nessa faixa etria, 3.202 crianas vieram a falecer no perodo por leses
cuja acidentalidade ou intencionalidade so desconhecidas, evidenciando-se a subes-
timao das informaes.

Trabalho realizado em creches da rede pblica municipal do Municpio de So Paulo,


entre 1995 e 1999 (VICO, 2001), abordou as mortes de crianas de 0 e 6 anos matri-
culadas nos estabelecimentos. A pesquisa evidencia o tnue limite entre acidentes e
violncias na infncia. Detalhes como o fato de que nas mortes por queimaduras ou
por quedas de janelas no havia nenhum adulto na moradia no momento do acidente,
falam muito mais alto do que a crueza dos nmeros. Do total de 223 crianas mortas
no perodo, 13,5% foram vtimas de acidentes e violncias.

No grco 4, possvel visualizar as taxas de mortalidade por acidentes e violncias


de crianas entre 1 e 9 anos, segundo o sexo.

A sobremortalidade masculina nessa faixa etria signicativa: no ano 2000, a razo


de bitos dos meninos era de 1,7 em relao s meninas.

56 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 4
Total C. Externas
Mortalidade de crian-
Acid. de transporte
as de 1 a 9 anos por
Causas Externas e prin-
cipais tipos de segundo
Submerso/Sufocao
sexo.
Brasil, 1991 a 2000
Outros Acidentes

Leso Ign Acid/Intenc

Homicdio

Queimadura

Leso Ign Outros Submerso/Suf Acid. de Total C.


Queimadura Homicdio
Acid/Intenc Acidentes ocao transporte Externas
Feminino 0,6 0,6 0,9 1,3 2,5 3,8 9,6
Masculino 0,8 0,9 1,3 2,1 5,5 6,0 16,6

Buscou-se, neste trabalho, aferir a associao entre a mortalidade de crianas entre 1 e 9


anos de idade por causas externas nas capitais brasileiras no ano 2000 e indicadores que
avaliam o nvel socioeconmico. Efetua-se uma anlise por meio do coeciente de correla-
o de Pearson (nvel de signicncia de 5%). Optou-se pela faixa etria mais velha por ser
nela que a mortalidade por acidentes e violncias se expressa de forma mais evidente.

Observa-se correlao signicativa com alguns importantes indicadores. As capitais com


maiores taxas de mortalidade de crianas por acidentes e violncias so aquelas que pos-
suem menores taxas de esperana de vida ao nascer, pior grau de urbanizao, menor renda
per capita familiar, mdia mais baixa de anos de estudo e pior ndice de Desenvolvimento
Humano (IDH), especialmente quando se correlacionam longevidade e renda. Observa-se,
tambm, correlao entre as cidades com mais elevadas taxas de mortalidade por causas
externas e as que tm maior percentual de domiclios com mais de duas pessoas e maior ra-
zo de dependncia (maior percentual de pessoas abaixo de 15 anos e acima de 64 anos).

4. Morbidade por violncia e seu custo econmico

A mortalidade por causas externas reete apenas a superfcie de um iceberg. Os aci-


dentes e as violncias no fatais respondem pela parte menos visvel e numericamen-
te mais signicativa. Embora no se conhea exatamente o montante dessa diferena,
no que se refere violncia contra crianas e adolescentes, um estudo especco
realizado nos EUA (BARANCIK; CRAMER, 1985) sugere que, para cada morte por
traumas, ocorreriam 45 hospitalizaes, 1.300 seriam atendidos em servios de emer-
gncia e 2.600 dariam entrada em ambulatrios ou seriam tratados em casa.

No Brasil, houve 5.452 mortes infantis at 9 anos decorrentes de acidentes e violncias no


ano 2000. A nica estatstica de morbidade por causas externas disponvel no Pas refere

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 57


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

um total de 95.542 crianas (de 0 a 9 anos) internadas, por esse motivo, na rede prpria ou
conveniada ao Sistema nico de Sade (excetuando-se o atendimento de emergncia hospi-
talar) no ano 2000. Esse dado parcial pois exclui todos as consultas ambulatoriais realiza-
das nos servios pblicos, alm de todos os atendimentos efetuados em rede privada. Consi-
derando-se as informaes existentes, para cada morte de crianas, por causas externas, h
cerca de 18 internaes hospitalares no SUS, excludos os atendimentos emergenciais.

A taxa de internao de menores de 1 ano por acidentes e violncias foi de 2,1 no ano
2000, gerando um custo total de R$ 3.127.800,70. Um estudo sobre morbimortalidade hospi-
talar realizado em 1986, em Ribeiro Preto/SP, cidade de elevado padro socioeconmico,
encontrou coeciente mais elevado, correspondendo a 5,6 internaes de crianas menores
de 1 ano por mil habitantes, inc.luindo-se a rede pblica e a privada (REZENDE, 1990).

A taxa de internao por causas externas na faixa de 1 a 9 anos mais elevada, 3,


originando um custo total de R$ 32.171.316,94. Contudo, as crianas mais novas per-
maneceram em mdia 5,2 dias internadas, enquanto o grupo com mais idade cou
hospitalizado, em mdia, cerca de 3,8 dias. Algumas capitais se destacam quanto ao
nmero de internaes: Vitria/ES teve o maior tempo de permanncia com a mdia
de 14,4 dias para menores de 1 ano e 10,8 para os de 1 a 9 anos. Campo Grande/MS
teve padro similar com 9,2 dias para menores de 1 ano. Palmas/TO tem perl opos-
to: apresenta a mdia de 3 e 1,7 dias, respectivamente. A qualidade da informao
em cada municpio, a diversidade dos subgrupos de causas e a gravidade das leses
contribuem para essas diferenas regionais, como j dito reiteradamente.

Os meninos menores de 1 ano nas capitais brasileiras cam mais tempo internados que
as meninas dessa idade (5,1 dias versus 4,8). Na fase de 1 a 9 anos, o tempo mdio de
permanncia no hospital similar, 4,2 e 4,1 dias, respectivamente. A taxa de mortalida-
de hospitalar maior entre crianas menores de 1 ano do que entre as mais velhas (2,4
bitos por cem internaes contra 0,7). Recife/PE e Macei/AL possuem taxas preocu-
pantes: 11,1 e 15,4 mortes em menores de 1 ano por cem internaes, respectivamente.
Cuiab/MT lidera o grupo com 16,7 mortes por cem internaes.

O custo mdio das internaes por acidentes e violncias maior entre as crianas mais no-
vas. Duas capitais se distanciam das demais pelo elevado custo dos tratamentos, especial-
mente entre menores de 1 ano: Vitria/ES (R$ 1.289,23) e Campo Grande/MS (R$ 1.198,46).
Ambas apresentam elevado tempo mdio de permanncia hospitalar. Boa Vista/RR, no
oposto, contabiliza o menor custo, para o mesmo grupo: R$ 234,09. Na faixa entre 1 e 9
anos, o custo nas capitais oscila entre R$ 219,80 (So Lus/MA) e R$ 953,88 (Vitria/ES).

Os dados de internao hospitalar nos servios pblicos brasileiros permitem anlises


limitadas sobre o custo social e econmico do adoecer. Estudos com crianas hospitali-
zadas vm demonstrando que as desigualdades sociais, epidemiolgicas e assistenciais
distinguem a qualidade dos atendimentos (FOSTER, 1984; ROCHA, 1981). Barros (1981)
constatou que crianas no-pagantes da rede hospitalar de Ribeiro Preto/SP, no ano de
1981, morriam trs vezes mais que as internadas em rede particular de sade.

A multiplicidade e a contundncia de tantos dados estatsticos no so capazes de


dimensionar o sofrimento humano, a dor moral e fsica da discriminao, sentida e
vivida por crianas mais pobres. A frieza das estatsticas no permite avaliar clara-
mente a experincia de no ter o que comer, o que vestir, de no ter acesso a escolas

58 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

de qualidade e de ter negado at o direito de brincar. Milhares delas convivem com a


precariedade dos cuidados sade e o desemprego dos pais, atingindo sua auto-esti-
ma, dignidade e cidadania. Muitas meninas e meninos so submetidos precocemente
a jornadas de trabalho extenuantes, o que lhes rouba a infncia. E, no limite da tole-
rncia humana, outras so exploradas como objetos sexuais.

5. Iniciativas para o enfrentamento da violncia contra crianas

Nesta seo se apresentam algumas iniciativas de enfrentamento de vrios problemas des-


critos acima. Destacam-se as que tratam da formulao de polticas e orientao de aes
no mbito nacional ou macrorregional. Essa opo possui limitaes, uma vez que no se
contemplam as experincias locais, existentes em grande nmero em muitos municpios,
produzindo efeitos favorveis cidadania das crianas. A opo pelo recorte das formula-
es no prescinde da compreenso de que o enfrentamento da violncia contra a criana
s pode ser feito se a sociedade reunir mltiplos esforos, congregando setores e criando
redes de ateno, principalmente em mbito local.

A rea de Sade tem sido um setor bastante sensvel e importante nas suas propostas de
ao. Tem produzido, nos ltimos anos, agendas de trabalho e programas, alm de estar
presente nas articulaes com outros setores governamentais e da sociedade em geral. Em
2001, com apoio de vrios pesquisadores e prossionais que atuam na prtica assistencial,
foi lanada, ocialmente, a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Aciden-
tes e Violncias. Apoiando-se na perspectiva de promoo de ambientes seguros e da qua-
lidade de vida, prope tambm ampla articulao interna do setor para o atendimento das
vtimas, para o monitoramento das situaes de risco, para a capacitao dos prossionais
e para o apoio ao desenvolvimento de pesquisas (BRASIL, 2001).

No ano seguinte, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a, 2002), tambm com o apoio de
especialistas, lanou duas importantes publicaes. O primeiro um guia terico-prtico
(Violncia Intrafamiliar. Orientaes para a prtica em servio) oferecendo instrumentos
para capacitar e apoiar os prossionais que atuam nos servios. O segundo, intitulado No-
ticao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes pelos Prossionais de Sade. Um
Passo a mais na Cidadania em Sade, raticando o que determina o Estatuto da Criana e
do Adolescente, tornou compulsria para toda a rede de sade, a noticao aos conselhos
tutelares e s Secretarias Municipais de Sade quaisquer formas de violncias contra crian-
as e adolescentes. Essa diretriz, quando devidamente implementada, tem permitido uma
intensicao da assistncia e dos registros de base nacional dos casos de maus-tratos.

Outra atuao de mbito nacional tem sido a Campanha Nacional de Preveno a Acidentes
e Violncias na Infncia e Adolescncia promovida, de forma contnua desde 1998, pela
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tal iniciativa tem visado a sensibilizar e a informar a
sociedade, a capacitar pediatras e demais prossionais de sade que assistem crianas e
adolescentes sobre a preveno das causas externas. O perodo de 1998 a 2000 teve como
eixo de sensibilizao, a preveno dos acidentes, sintetizado no lema acidentes so evit-
veis, que por perto. No perodo seguinte foi trabalhado o eixo da violncia, a partir do mote
publicitrio Violncia covardia. As marcas cam na sociedade. Nesse percurso, foram
publicados dois importantes documentos. O primeiro intitulado Passaporte para a Seguran-
a e o segundo, realizado em parceria com o Ministrio da Justia, Ministrio da Sade e

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 59


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Fundao Oswaldo Cruz, denominado Guia de Atuao Frente aos Maus-Tratos na Infncia
e na Adolescncia, distribudo para todos os pediatras do Pas e demais prossionais da rea
da Sade. Essa campanha, por sempre acompanhada de orientaes, seminrios e outras
formas de sensibilizao, tem tido grande xito em todos os estados onde existe a contribui-
o imprescindvel das sociedades regionais de pediatria.

A despeito dos esforos nacionais para enfrentar o problema da violncia familiar, h


ainda um longo caminho a ser percorrido. No Pas, h uma lacuna signicativa quan-
to ao foco da ateno, que ainda recai mais sobre a criana e menos sobre o ncleo
familiar. A famlia costuma ser compreendida apenas como a me, mais presente
durante os atendimentos dos servios de sade. Mesmo nesses casos, a interveno
com foco sobre a me, costuma ter uma ateno apenas social ou jurdica.

Estudos longitudinais vm comprovando que programas de preveno efetuados para


famlias na fase de pr-natal, ps-natal e primeira infncia dos lhos mostram os
melhores resultados no apenas para a reduo da violncia nesse mbito, mas tam-
bm para a reduo de comportamento anti-social e de desordens de conduta na ado-
lescncia, para a melhoria da qualidade de cuidado dos pais com os lhos e para a
integrao da famlia comunidade mais ampla e sociedade. Programas com esse
foco pretendem atingir a famlia como um todo, costumam ter carter extensivo e
continuado e mostram melhor custo-benefcio at duas dcadas depois que as aes
de preveno tenham sido realizadas. Os mais bem-sucedidos so os que incluem visi-
tas domiciliares associadas a programas pr-escolares (SCHERMAN, 1998; NUTTAL
et al., 1998).

Hoje no Brasil, desenvolvem-se aes de proteo infantil e de preveno de maus-


tratos semelhantes s que so produzidas h dcadas nos pases com maior grau de
desenvolvimento econmico. Contudo, o escopo de atuao ainda est localizado em
cidades de maior urbanizao; a abrangncia ainda restrita e voltada para pequena
parcela da populao de menor poder aquisitivo; o grau de amadurecimento ainda
muito preliminar; a avaliao dos programas praticamente inexistente; e a consci-
ncia social sobre preveno em nvel familiar ainda incipiente. Uma outra grande
distino nacional a severa lacuna da atuao em rede, sendo comum a ausncia de
integrao entre as instituies e os servios de atendimento.

Um importante programa existente no Brasil promete ser muito efetivo no enfren-


tamento da violncia durante a infncia: o Programa Sade da Famlia (PSF), criado
em 1993 pelo Ministrio da Sade e que hoje atende a 13 milhes de pessoas em seus
locais de moradia (AMPLIAO..., 2004). Essa proposta toma a famlia, e no o indiv-
duo, como a referncia para as prticas de sade, intervindo ativa e preventivamente
num enfoque comunitrio. Prope-se a mudar o modelo hospitalocntrico vigente
ainda no Pas. Embora a equipe, composta por mdicos, enfermeiros e agentes comu-
nitrios, esteja em contato muito prximo com as famlias, h ainda muitas dicul-
dades para lidar com a questo da violncia nesse mbito, exigindo-se uma formao
orientada para esse problema (CAVALCANTI, 2002).

Alguns outros servios nacionais atendem a populao em elevado risco social e as v-


timas de violncia e tambm efetuam visitas domiciliares. Entretanto, muitas vezes,
essas visitas so mais um artifcio para coleta e troca de informaes do que um pro-
grama efetivamente voltado para mudana de hbitos e comportamentos familiares.

60 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Um estudo que investigou as estratgias de atendimento empregadas por dez servios


brasileiros de ateno s famlias em situao de violncia ressaltou que a recorrncia
do atendimento domiciliar e comunitrio ainda incipiente no Pas, a despeito das
muitas vantagens dessa estratgia que permite conhecer o cotidiano da famlia, pro-
vendo uma interveno mais sistmica (DESLANDES; ASSIS, 2003).

Vrias experincias internacionais ocorridas na ltima dcada, especialmente na Eu-


ropa e EUA, destacam a importncia do atendimento ao grupo familiar e promover
o seu empoderamento, estimulando as capacidades nele existentes. H uma consta-
tao de que os pais tm capacidade para identicar o que melhor para a famlia,
respeitando e apoiando os valores dessa instituio, promovendo sua auto-estima e o
resgate ou mesmo a construo do seu papel protetor e cuidador. Essa forma de atua-
o tem sido, aos poucos, incorporada por vrios servios nacionais, embora ainda de
forma dispersa e desigual (DESLANDES; ASSIS, 2003).

Cabe lembrar que as vrias formas de atendimento de sade oferecido s crianas


vtimas de violncias e suas famlias precisam de uma integrao com a ateno ju-
rdica, especialmente com as promotorias pblicas, delegacias especializadas, varas
da justia, conselhos tutelares ou mesmo instituies ligadas s universidades que
prestam servio de advocacia. A articulao com instituies de assistncia social
voltadas para o acompanhamento e adoo de crianas abrigadas ou para a insero
das crianas em famlias acolhedoras e guardis tambm so essenciais. Programas
sociais de gerao de renda, tais como o Bolsa Famlia, Bolsa Escola ou Primeiro Em-
prego, tambm so estratgias que devem ser levadas em considerao quando se tra-
ta de apoiar as famlias vtimas de violncia e em situao de vulnerabilidade social.

O movimento pela eliminao do trabalho infantil teve importante marco em 1994 quan-
do foi fundado, no Pas, o Frum pela Erradicao do Trabalho Infantil, reunindo rgos
internacionais como o Fundo das Naes Unidas (Unicef) e a Organizao Internacio-
nal do Trabalho (OIT), alm de outras 46 organizaes intra-governamentais (minist-
rios da Justia, da Educao, da Sade, do Trabalho, das Relaes Exteriores) e dezenas
de no-governamentais (dentre elas, o Conselho Nacional de Direitos da Criana e do
Adolescente). Esse frum lanou, em 2000, o documento Diretrizes para a Formulao
de uma Poltica Nacional de Combate ao Trabalho Infantil em que consolida orientaes
para atuao em todo o Pas e a serem implantadas tambm pelos pases que raticam
as Convenes Internacionais da OIT de nmeros 138 (sobre idade mnima para admis-
so em emprego) e 182 (que proscreve as piores formas de trabalho infantil).

A poltica nacional ancora-se em seis diretrizes (CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS


DA CRIANA E DO ADOLESCENTE, 2000): 1) integrao e sistematizao de dados sobre
o trabalho infantil (sugesto para o desenvolvimento de linhas de pesquisas, metodologias
e a qualicao do registro); 2) anlise do arcabouo jurdico relativo ao trabalho infantil
(divulgao dos direitos da criana e dos adolescentes, aperfeioamento da legislao nesse
sentido, denncia quando os direitos so violados); 3) promoo da articulao institucional
quadripartite (proposio de uma ao conjunta entre governo, organizaes de trabalha-
dores, de empregadores e organizaes no-governamentais); 4) garantia de escola pblica
gratuita e de qualidade para todas as crianas e adolescentes (considerado um dos eixos
centrais para a erradicao do trabalho infantil); 5) implementao dos efetivos de controle
e scalizao do trabalho infantil (articulao entre Ministrio Pblico, entidades sindi-

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 61


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

cais e Ministrio do Trabalho com os Grupos Especiais de Combate ao Trabalho Infantil e


Proteo ao Trabalhador Adolescente/Gectipas), atuantes em cada estado da federao; 6)
melhoria da renda familiar e promoo do desenvolvimento local integrado e sustentvel
(sugesto de iniciativas, tais como microcrdito, crdito popular, acesso a terra, valorizao
do trabalho no campo, incentivo a empreendimentos associativos, programas de renda m-
nima e de bolsa escola, gerao de alternativas de ocupao e de mercado.

Criado em 1996, o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti) atende crian-


as e adolescentes na faixa etria compreendida entre 7 e 15 anos em atividades
descritas na categoria de trabalho infantil perigoso, penoso, insalubre ou degradante.
As famlias em que h crianas trabalhando, tanto em rea urbana como rural, tm
direito a uma bolsa mensal que propicia um mnimo de condies de sobrevivncia.
A idia apoi-las para que abram mo do salrio ou da remunerao infantil e co-
loquem os lhos na escola e participem de programas de promoo. Segundo dados
ociais, desde a implantao foram atendidas 810 mil crianas, em 2.601 cidades de
todo o Pas (BRASIL, 2004b).

Propostas como estas tm um grande potencial de impacto em curto prazo na realida-


de local, sendo essencial que no haja descontinuidades do repasse de tais verbas s
famlias, sob pena das crianas retornarem s jornadas anteriormente abandonadas.
Isso envolveria um agravante simblico adicional, pois saberiam que esto perdendo
mais uma vez o direito bsico escola, alimentao e prpria infncia. Contudo, tais
valiosas iniciativas no podem prescindir das mudanas estruturais, viabilizadas por
polticas e modelos de integrao e valorizao do trabalho rural, de garantia ao direito
da terra e de gerao de renda e emprego para as famlias em situao de pobreza.

Como respostas da sociedade brasileira forma vil de explorao do trabalho infantil


sob a face da explorao sexual comercial e s outras situaes de violncia sexual,
destaca-se o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil e
a Comisso Parlamentar Mista de Inqurito (CPMI) da explorao Sexual. Na dcada
de 90, assinala-se importante mobilizao social em torno da defesa dos direitos de
crianas e adolescentes e do repdio violncia sexual (sob as formas da explorao se-
xual infanto-juvenil e do abuso sexual familiar e extrafamiliar). O Plano Nacional veio
atender ao compromisso do governo brasileiro com a agenda do I Congresso Mundial
Contra Explorao Sexual Comercial de Crianas, realizado em Estocolmo. Promulgado
em 2002, esse documento contou, para sua elaborao, com a participao de 130 insti-
tuies governamentais e no-governamentais, num amplo arco de alianas.

O plano apresenta seis eixos estratgicos (BRASIL, 2002a): 1) anlise da situao;


2) mobilizao e articulao (fortalecer as articulaes existentes da sociedade civil
e governos para o combate violncia sexual; 3) defesa e responsabilizao (atu-
alizao da legislao sobre crimes sexuais; expanso da rede jurdico-policial); 4)
atendimento s crianas e aos adolescentes vtimas; 5) preveno; 6) fortalecimento
do protagonismo juvenil. Foi institudo tambm pelo plano um frum nacional a m
de monitorar e avaliar as aes desenvolvidas. O Conselho Nacional dos Direitos da
Infncia e Adolescncia e os Conselhos Municipais e Estaduais de Direitos so as ins-
tncias centrais de deliberao, controle e acompanhamento.

62 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Em junho de 2003, foi instaurada a CPMI da Explorao Sexual, com o papel de apurar
fatos e denncias, bem como de divulgar e conscientizar a sociedade sobre o problema.
Sua durao prevista de um ano (at junho de 2004), j tendo percorrido mais de 14
estados. Apenas nos cinco meses iniciais de investigao, recebeu, em 2003, 600 denn-
cias de todo o Pas. Apresenta como frentes de atuao a investigao e a represso s
redes de explorao sexual, a criao de leis mais atualizadas sobre o problema, bem
como a promoo da conscientizao pblica por meio de eventos e campanhas.

Todas as importantes iniciativas mencionadas agregam a mobilizao de centenas de


organizaes (governamentais e no-governamentais, nacionais e estrangeiras) e de
milhares de indivduos que buscam construir uma sociedade com justia social e que
respeite os direitos de crianas e adolescentes. O Pas registra avanos nas leis, nas
normas, nas diretrizes. Mas, de conhecimento geral que toda e qualquer poltica
para no car restrita ao papel e para que se torne realidade depende da na alquimia
entre presso popular e internacional, vontade poltica, conscientizao e mobiliza-
o social. E no menos importante, precisa contar, de forma imprescindvel, com
o engajamento dos prossionais e tcnicos que atuam como servidores pblicos ou
como membros de outros tipos de organizao.

Agradecimento: Dra. Rachel Niskier, pela gentileza na busca das estatsticas.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 63


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 67


Anexo 2
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Tabela 9. Mortalidade de crianas por causas externas, segundo faixas


etrias. Capitais brasileiras, 2000

Menor 1 ano 1 a 9 anos


Capitais
N % Taxa* N % Taxa**
Porto Velho 2 0,7 0,3 21 2,3 30,5
Rio Branco 3 1,0 0,5 20 2,2 37,1
Manaus 5 1,7 0,1 66 7,2 22,9
Boa Vista 2 0,7 0,4 13 1,4 28,9
Belm 4 1,4 0,2 17 1,9 7,9
Macap 3 1,0 0,4 19 2,1 29,4
Palmas 0 0,0 0,0 13 1,4 46,9
So Lus 6 2,0 0,4 29 3,2 19,3
Teresina 3 1,0 0,2 22 2,4 17,9
Fortaleza 9 3,1 0,2 41 4,5 11,1
Natal 3 1,0 0,2 20 2,2 17,2
Joo Pessoa 3 1,0 0,3 10 1,1 10,4
Recife 11 3,7 0,5 29 3,2 13,4
Macei 3 1,0 0,2 28 3,1 19,4
Aracaju 2 0,7 0,2 14 1,5 19,0
Salvador 13 4,4 0,3 55 6,0 14,8
Belo Horizonte 14 4,8 0,4 41 4,5 12,9
Vitria 0 0,0 0,0 3 0,3 7,4
Rio de Janeiro 38 12,9 0,4 82 9,0 10,3
So Paulo 81 27,6 0,5 165 18,1 10,8
Curitiba 31 10,5 1,2 34 3,7 14,5
Florianpolis 3 1,0 0,6 6 0,7 12,7
Porto Alegre 21 7,1 1,0 27 3,0 14,6
Campo Grande 3 1,0 0,3 18 2,0 16,2
Cuiab 3 1,0 0,4 22 2,4 27,2
Goinia 2 0,7 0,1 28 3,1 17,1
Braslia 26 8,8 0,6 71 7,8 20,2

(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes.

(**) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 69


Tabela 10. Mortalidade de crianas por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000

70
Masculino Feminino
Capitais Menor 1 ano 1-9 anos Menor 1 ano 1-9 anos
1 2 3
N % Taxa( ) N % Taxa( ) N % Taxa( ) N % Taxa(4)
Porto Velho 0 0,0 0,0 13 2,3 37,1 1 0,8 0,3 8 2,3 23,6
Rio Branco 3 1,7 1,0 14 2,4 51,8 0 0,0 0,0 6 1,8 22,4
Manaus 2 1,2 0,1 38 6,6 26,0 3 2,5 0,2 28 8,2 19,6
Boa Vista 1 0,6 0,4 9 1,6 39,3 1 0,8 0,4 4 1,2 18,1

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Belm 1 0,6 0,1 9 1,6 8,2 3 2,5 0,3 8 2,3 7,5
Macap 3 1,7 0,8 14 2,4 42,7 0 0,0 0,0 5 1,5 15,6
Palmas 0 0,0 0,0 6 1,0 42,5 0 0,0 0,0 7 2,0 51,4
So Lus 3 1,7 0,3 20 3,5 26,3 3 2,5 0,4 9 2,6 12,1
Teresina 1 0,6 0,1 13 2,3 20,9 2 1,7 0,3 9 2,6 14,9
Fortaleza 4 2,3 0,2 29 5,1 15,4 5 4,1 0,3 12 3,5 6,6
Natal 1 0,6 0,2 17 3,0 28,8 2 1,7 0,3 3 0,9 5,2
Joo Pessoa 1 0,6 0,2 7 1,2 14,4 2 1,7 0,4 3 0,9 6,4
Recife 7 4,1 0,6 17 3,0 15,4 4 3,3 0,3 12 3,5 11,3
Macei 1 0,6 0,1 19 3,3 25,9 2 1,7 0,3 9 2,6 12,7
Aracaju 2 1,2 0,5 10 1,7 26,8 0 0,0 0,0 4 1,2 11,0
Salvador 5 2,9 0,2 34 5,9 17,9 8 6,6 0,4 21 6,1 11,5
Belo Horizonte 8 4,7 0,4 17 3,0 10,6 6 5,0 0,3 24 7,0 15,3
Vitria 0 0,0 0,0 3 0,5 14,5 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0
Rio de Janeiro 20 11,6 0,4 53 9,3 13,1 18 14,9 0,4 29 8,5 7,4
So Paulo 52 30,2 0,6 97 17,0 12,5 29 24,0 0,3 68 19,9 9,0
Curitiba 23 13,4 1,8 19 3,3 15,9 8 6,6 0,6 15 4,4 13,1
Florianpolis 1 0,6 0,4 3 0,5 12,5 2 1,7 0,8 3 0,9 12,9
Porto Alegre 12 7,0 1,1 18 3,1 19,1 9 7,4 0,9 9 2,6 9,9
Campo Grande 3 1,7 0,5 10 1,7 17,7 0 0,0 0,0 8 2,3 14,6
Cuiab 2 1,2 0,5 13 2,3 31,7 1 0,8 0,2 9 2,6 22,6
Goinia 1 0,6 0,1 21 3,7 25,2 1 0,8 0,1 7 2,0 8,7
Braslia 15 8,7 0,7 49 8,6 27,6 11 9,1 0,5 22 6,4 12,7
(1) Taxa de mortalidade por mil homens.
(2) Taxa de mortalidade por cem mil homens.
(3) Taxa de mortalidade por mil mulheres.
(4) Taxa de mortalidade por cem mil mulheres.
Tabela 11. Mortalidade de crianas menores de 1 ano por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Causas Externas
N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa*

Acidente de transporte 103 0,0 124 0,0 146 0,0 122 0,0 151 0,0 156 0,1 168 0,1 138 0,0 144 0,0 91 0,0

Envenenamento acidental 7 0,0 16 0,0 17 0,0 6 0,0 6 0,0 4 0,0 8 0,0 10 0,0 4 0,0 10 0,0

Prestao cuidados mdicos 3 0,0 4 0,0 4 0,0 5 0,0 7 0,0 1 0,0 6 0,0 1 0,0 2 0,0 0 0,0

Complicaes tardias 10 0,0 14 0,0 17 0,0 11 0,0 9 0,0 24 0,0 18 0,0 28 0,0 25 0,0 25 0,0

Queda acidental 30 0,0 42 0,0 26 0,0 26 0,0 43 0,0 47 0,0 46 0,0 50 0,0 55 0,0 37 0,0

Queimadura 52 0,0 57 0,0 55 0,0 51 0,0 45 0,0 53 0,0 50 0,0 38 0,0 43 0,0 44 0,0

Fatores naturais/ambientais 11 0,0 16 0,0 8 0,0 7 0,0 8 0,0 10 0,0 5 0,0 4 0,0 7 0,0 13 0,0

Submerso/sufocao 611 0,2 666 0,2 686 0,2 759 0,2 774 0,2 825 0,3 802 0,3 700 0,2 622 0,2 670 0,2

Outros acidentes 151 0,0 116 0,0 125 0,0 117 0,0 90 0,0 118 0,0 100 0,0 95 0,0 124 0,0 79 0,0

Seqelas de causas externas 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0
Efeitos adversos drogas/
15 0,0 12 0,0 14 0,0 10 0,0 7 0,0 8 0,0 8 0,0 8 0,0 3 0,0 4 0,0
medicamentos
Suicdio 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Homicdio 67 0,0 65 0,0 81 0,0 83 0,0 91 0,0 85 0,0 81 0,0 85 0,0 87 0,0 71 0,0

Interveno legal 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Leso ign. acid/intencional 96 0,0 87 0,0 115 0,0 119 0,0 104 0,0 127 0,0 127 0,0 169 0,1 140 0,0 185 0,1

Operao de guerra 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Total 1156 0,4 1219 0,4 1294 0,4 1317 0,4 1335 0,4 1458 0,5 1420 0,4 1326 0,4 1257 0,4 1229 0,4

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N - nmero de bitos..

71
(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes.
Tabela 12. Mortalidade de crianas de 1 a 9 anos por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000

72
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Causas Externas
N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa*

Acidente de
1.995 6,5 1.910 6,4 1.857 5,9 1.808 5,6 1.897 5,8 1.966 6,8 1.834 6,2 1.580 5,3 1.553 5,1 1.455 4,9
transporte
Envenenamento
50 0,2 53 0,2 59 0,2 40 0,1 44 0,1 40 0,1 44 0,1 56 0,2 44 0,1 32 0,1
acidental
Prestao
1 0,0 6 0,0 6 0,0 1 0,0 5 0,0 3 0,0 0 0,0 2 0,0 2 0,0 2 0,0
cuidados mdicos

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Complicaes
6 0,0 9 0,0 13 0,0 20 0,1 7 0,0 10 0,0 17 0,1 18 0,1 24 0,1 20 0,1
tardias
Queda acidental 168 0,5 171 0,6 124 0,4 129 0,4 182 0,6 163 0,6 174 0,6 179 0,6 181 0,6 169 0,6

Queimadura 274 0,9 225 0,8 238 0,8 214 0,7 237 0,7 234 0,8 221 0,8 205 0,7 189 0,6 205 0,7

Fatores naturais/
72 0,2 81 0,3 49 0,2 64 0,2 60 0,2 69 0,2 62 0,2 46 0,2 60 0,2 50 0,2
ambientais
Submerso/
1.220 4,0 1.194 4,0 1.256 4,0 1.254 3,9 1.257 3,9 1.247 4,3 1.188 4,0 1.119 3,8 1.129 3,7 1.200 4,0
Sufocao
Outros acidentes 643 2,1 631 2,1 743 2,3 647 2,0 589 1,8 631 2,2 530 1,8 427 1,4 508 1,7 499 1,7

Seqelas de
3 0,0 2 0,0 1 0,0 3 0,0 2 0,0 5 0,0 1 0,0 3 0,0 4 0,0 7 0,0
causas externas
Efeitos adversos
20 0,1 12 0,0 16 0,1 11 0,0 11 0,0 11 0,0 10 0,0 8 0,0 11 0,0 7 0,0
Drogas/ medicam
Suicdio 0 0,0 2 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 4 0,0 2 0,0 3 0,0 5 0,0 1 0,0

Homicdio 172 0,6 179 0,6 200 0,6 172 0,5 196 0,6 234 0,8 203 0,7 224 0,8 213 0,7 220 0,7
Interveno
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
legal
Leso ign acid/
239 0,8 295 1,0 325 1,0 395 1,2 340 1,0 317 1,1 283 1,0 361 1,2 316 1,0 331 1,1
intencional
Operao de
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
guerra
Total 4.863 15,8 4.770 16,0 4.888 15,5 4.759 14,8 4.829 14,8 4.934 17,1 4.570 15,5 4.231 14,2 4.239 14,0 4.198 14,1

(*) Taxa de mortalidade por cem mul habitantes.


Tabela 13. Mortalidade de crianas por principais causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Menor 1 1-9 anos

Causas Externas
Masculino Feminino Masculino Feminino

N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa** N % Taxa**

Acidente de transporte 51 7,3 0,0 37 7,1 0,0 904 33,8 6,0 551 36,2 3,8

Envenenamento acidental 6 0,9 0,0 4 0,8 0,0 14 0,5 0,1 18 1,2 0,1

Prestao cuidados mdicos 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,1 0,0

Complicaes tardias 10 1,4 0,0 15 2,9 0,0 7 0,3 0,0 13 0,9 0,1

Queda acidental 26 3,7 0,0 11 2,1 0,0 109 4,1 0,7 60 3,9 0,4

Queimadura 19 2,7 0,0 25 4,8 0,0 121 4,5 0,8 84 5,5 0,6

Fatores naturais/ambientais 7 1,0 0,0 5 1,0 0,0 32 1,2 0,2 18 1,2 0,1

Submerso/sufocao 387 55,3 0,2 283 54,2 0,2 831 31,1 5,5 369 24,2 2,5

Outros acidentes 49 7,0 0,0 30 5,7 0,0 311 11,6 2,1 188 12,3 1,3

Seqelas de causas externas 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 3 0,1 0,0 4 0,3 0,0

Efeitos adversos drogas/medicamentosas 2 0,3 0,0 2 0,4 0,0 5 0,2 0,0 2 0,1 0,0

Suicdio 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0

Homicdio 34 4,9 0,0 34 6,5 0,0 134 5,0 0,9 86 5,6 0,6

Interveno legal 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0

Leso ignorada acid/intencional 109 15,6 0,1 76 14,6 0,0 201 7,5 1,3 129 8,5 0,9

Operao de guerra 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0

Total 700 100,0 0,4 522 100,0 0,3 2.674 100,0 17,7 1.523 100,0 10,4

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes.

73
(**) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
Tabela 14. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de crianas por

74
causas externas, segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000

Menor de 1 ano 1 a 9 anos


Capitais
N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4) N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4)
Porto Velho 21 1,2 2,8 249,34 4,3 4,8 225 1,2 3,3 313,99 6,3 0,4
Rio Branco 13 0,7 2,1 289,56 4,1 0,0 179 0,9 3,3 290,98 6,9 0,6
Manaus 72 4,2 2,1 467,60 5,0 0,0 781 4,1 2,7 424,06 5,3 1,5
Boa Vista 4 0,2 0,7 234,09 9,3 0,0 27 0,1 0,6 243,03 6,0 3,7

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Belm 50 2,9 2,1 302,10 2,4 2,0 1.170 6,1 5,4 347,15 2,9 0,3
Macap 10 0,6 1,3 300,78 7,2 0,0 122 0,6 1,9 324,22 6,6 0,8
Palmas 8 0,5 2,4 400,12 3,0 0,0 278 1,5 10,0 278,06 1,7 1,1
So Lus 78 4,5 4,6 239,75 3,1 1,3 1.432 7,5 9,5 219,80 1,9 0,1
Teresina 27 1,6 2,0 463,93 5,0 3,7 228 1,2 1,9 362,32 4,4 0,4
Fortaleza 39 2,2 1,0 471,99 5,2 2,6 720 3,8 1,9 504,89 5,0 2,6
Natal 8 0,5 0,6 394,03 9,3 0,0 158 0,8 1,4 330,76 4,6 2,5
Joo Pessoa 44 2,5 4,2 452,62 4,1 0,0 393 2,1 4,1 353,40 3,7 1,0
Recife 72 4,2 3,1 662,37 5,6 11,1 617 3,2 2,9 485,44 4,5 1,3
Macei 13 0,7 0,8 586,91 4,5 15,4 296 1,6 2,1 467,82 4,1 2,0
Aracaju 38 2,2 4,6 407,62 3,1 2,6 346 1,8 4,7 427,35 3,1 0,3
Salvador 75 4,3 1,8 709,11 3,4 1,3 1.098 5,8 2,9 630,34 4,1 0,9
Belo Horizonte 151 8,7 4,3 631,42 4,7 4,6 1.059 5,6 3,3 513,74 4,3 1,1
Vitria 9 0,5 2,1 1289,23 14,4 0,0 61 0,3 1,5 953,88 10,8 1,6
Rio de Janeiro 191 11,0 2,2 708,20 +9,7 5,2 1.780 9,3 2,2 468,67 6,3 0,9
So Paulo 362 20,9 2,1 410,94 4,8 1,7 3.671 19,3 2,4 394,65 3,9 1,0
Curitiba 108 6,2 4,3 469,80 3,1 2,8 1.095 5,7 4,7 517,02 3,6 0,4
Florianpolis 17 1,0 3,4 266,94 1,6 0,0 136 0,7 2,9 482,05 4,5 2,2
Porto Alegre 110 6,3 5,2 286,33 3,1 2,7 754 4,0 4,1 298,85 4,4 0,3
Campo Grande 25 1,4 2,2 1198,46 9,2 8,0 707 3,7 6,3 425,19 3,8 0,1
Cuiab 12 0,7 1,4 648,21 4,7 16,7 214 1,1 2,6 408,72 4,9 2,3
Goinia 59 3,4 3,3 444,44 3,1 3,4 559 2,9 3,4 379,42 3,3 0,7
Braslia 118 6,8 2,9 441,77 4,9 0,9 946 5,0 2,7 370,71 5,2 1,1

(1) Taxa de internao por mil habitantes.


(2) Custo mdio em reais.
(3) Tempo mdio de permanncia em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.
Tabela 15. Internaes de crianas por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000

Masculino Feminino

Capitais Menor 1 ano 1-9 anos Menor 1 ano 1-9 anos

N % Taxa N % Taxa N % Taxa* N % Taxa*


Porto Velho 12 1,2 3,1 141 1,2 4,0 9 1,2 2,4 84 1,2 2,5
Rio Branco 7 0,7 2,2 110 0,9 4,1 6 0,8 2,0 69 1,0 2,6
Manaus 47 4,7 2,7 519 4,2 3,6 25 3,4 1,5 262 3,9 1,8
Boa Vista 3 0,3 1,1 16 0,1 0,7 1 0,1 0,4 11 0,2 0,5
Belm 29 2,9 2,3 761 6,2 6,9 21 2,9 1,8 409 6,0 3,8
Macap 5 0,5 1,3 77 0,6 2,4 5 0,7 1,4 45 0,7 1,4
Palmas 6 0,6 3,6 171 1,4 12,1 2 0,3 1,2 107 1,6 7,9
So Lus 38 3,8 4,4 920 7,5 12,1 40 5,5 4,8 512 7,5 6,9
Teresina 16 1,6 2,3 130 1,1 2,1 11 1,5 1,6 98 1,4 1,6
Fortaleza 22 2,2 1,1 476 3,9 2,5 17 2,3 0,9 244 3,6 1,3
Natal 5 0,5 0,8 103 0,8 1,7 3 0,4 0,5 55 0,8 1,0
Joo Pessoa 23 2,3 4,4 251 2,0 5,2 21 2,9 4,1 142 2,1 3,0
Recife 43 4,3 3,6 398 3,2 3,6 29 4,0 2,5 219 3,2 2,1
Macei 6 0,6 0,7 209 1,7 2,8 7 1,0 0,9 87 1,3 1,2
Aracaju 26 2,6 6,2 217 1,8 5,8 12 1,6 3,0 129 1,9 3,6
Salvador 50 5,0 2,3 688 5,6 3,6 25 3,4 1,2 410 6,0 2,2
Belo Horizonte 88 8,8 4,9 690 5,6 4,3 63 8,6 3,6 369 5,4 2,3
Vitria 7 0,7 3,1 44 0,4 2,1 2 0,3 1,0 17 0,2 0,9
Rio de Janeiro 112 11,2 2,5 1.212 9,9 3,0 79 10,8 1,8 568 8,3 1,5
So Paulo 195 19,5 2,2 2.405 19,6 3,1 167 22,8 1,9 1.266 18,6 1,7
Curitiba 67 6,7 5,2 637 5,2 5,3 41 5,6 3,3 458 6,7 4,0
Florianpolis 10 1,0 3,9 85 0,7 3,5 7 1,0 2,8 51 0,7 2,2
Porto Alegre 67 6,7 6,2 477 3,9 5,1 43 5,9 4,2 277 4,1 3,0
Campo Grande 12 1,2 2,0 454 3,7 8,0 13 1,8 2,3 253 3,7 4,6
Cuiab 8 0,8 1,8 136 1,1 3,3 4 0,5 1,0 78 1,1 2,0
Goinia 30 3,0 3,3 328 2,7 3,9 29 4,0 3,3 231 3,4 2,9
Braslia 67 6,7 3,2 592 4,8 3,3 51 7,0 2,5 354 5,2 2,0
N= N de internaes.

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% = Proporo por faixa etria.

75
Taxa = Taxa de internao por mil habitantes.
Tabela 16. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de crianas por

76
causas externas especcas, segundo faixas etrias. Brasil, 2000

Menor 1 ano 1 a 9 anos


Causas Externas
Cus- Cus-
N % Taxa(1) TMP(3) TMH(4) N % Taxa(1) TMP(3) TMH(4)
to(2) to(2)
Acidente de transporte 769 11,4 0,2 644,09 6,1 4,9 12.168 13,7 0,4 444,97 4,6 1,6

Envenenamento acidental 218 3,2 0,1 234,79 3,1 3,2 2.295 2,6 0,1 180,56 2,7 0,4

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Prestao cuidados mdicos 5 0,1 0,0 328,69 6,6 0,0 49 0,1 0,0 254,58 3,4 0,0

Complicaes tardias 154 2,3 0,0 1365,69 9,5 5,2 1.282 1,4 0,0 487,07 4,5 0,6

Quedas acidentais 3.137 46,5 1,0 332,16 4,5 1,2 42.090 47,4 1,4 297,41 3,0 0,2

Queimaduras 224 3,3 0,1 774,10 8,1 5,4 2.830 3,2 0,1 698,64 7,0 1,4

Fatores naturais/ambientais 329 4,9 0,1 369,35 4,7 0,9 5.313 6,0 0,2 309,79 3,5 0,7

Submerso/sufocao 68 1,0 0,0 327,70 3,4 5,9 662 0,7 0,0 289,92 3,0 2,9

Outros acidentes 1.181 17,5 0,4 618,02 5,7 2,6 15.426 17,4 0,5 458,11 4,8 0,7

Seqelas de causas externas 71 1,1 0,0 401,88 5,6 1,4 511 0,6 0,0 330,48 5,2 0,6

Efeitos adversos drogas/medicam 52 0,8 0,0 137,91 2,6 0,0 353 0,4 0,0 166,67 2,7 0,6

Suicdio 45 0,7 0,0 199,46 2,9 2,2 621 0,7 0,0 289,09 3,1 1,3

Homicdios 206 3,1 0,1 543,65 5,1 5,3 1.552 1,7 0,1 475,10 6,3 1,8

Intervenes legais 0 0,0 0,0 0,00 0,0 0,0 7 0,0 0,0 268,72 2,3 14,3

Leses ign acid/Intenc 288 4,3 0,1 429,09 5,7 2,8 3.632 4,1 0,1 318,92 3,9 0,5

Operaes de guerra 1 0,0 0,0 40,38 1,0 0,0 3 0,0 0,0 388,87 4,0 0,0

Total 6.748 100,0 2,1 463,52 5,2 2,4 88.794 100,0 3,0 362,31 3,8 0,7
(1) Taxa de internao por mil habitantes.
(2) Custo mdio em Reais.
(3) Tempo mdio de permanncia em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.
Tabela 17. Internaes de crianas por causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Masculino Feminino

Causas Externas Menor 1 ano 1-9 anos Menor 1 ano 1-9 anos

N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa*

Acidente de transporte 451 11,6 0,3 7.976 14,0 0,5 318 11,1 0,2 4.192 13,2 0,3

Envenenamento acidental 107 2,8 0,1 1.253 2,2 0,1 111 3,9 0,1 1.042 3,3 0,1

Prestao cuidados mdicos 5 0,1 0,0 21 0,0 0,0 0 0,0 0,0 28 0,1 0,0

Complicaes tardias 87 2,2 0,1 817 1,4 0,1 67 2,3 0,0 465 1,5 0,0

Quedas acidentais 1.811 46,8 1,1 27.524 48,3 1,8 1.326 46,1 0,8 14.566 45,8 1,0

Queimaduras 116 3,0 0,1 1.762 3,1 0,1 108 3,8 0,1 1.068 3,4 0,1

Fatores naturais/ambientais 192 5,0 0,1 3.404 6,0 0,2 137 4,8 0,1 1.909 6,0 0,1

Submerso/sufocao 40 1,0 0,0 401 0,7 0,0 28 1,0 0,0 261 0,8 0,0

Outros acidentes 688 17,8 0,4 9.711 17,0 0,6 493 17,1 0,3 5.715 18,0 0,4

Seqelas de causas externas 40 1,0 0,0 303 0,5 0,0 31 1,1 0,0 208 0,7 0,0

Efeitos adversos drogas/medicam 28 0,7 0,0 182 0,3 0,0 24 0,8 0,0 171 0,5 0,0

Suicdio 26 0,7 0,0 378 0,7 0,0 19 0,7 0,0 243 0,8 0,0

Homicdios 112 2,9 0,1 993 1,7 0,1 94 3,3 0,1 559 1,8 0,0

Intervenes legais 0 0,0 0,0 2 0,0 0,0 0 0,0 0,0 5 0,0 0,0

Leses ignorados acidentes/Intencionais 170 4,4 0,1 2.258 4,0 0,1 118 4,1 0,1 1.374 4,3 0,1

Operaes de guerra 0 0,0 0,0 3 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0

Total 3.873 100,0 2,4 56.988 100,0 3,8 2.875 100,0 1,8 31.806 100,0 2,2
N= Nmero de internaes.
% = Proporo por faixa etria.
Taxa = Taxa de internao por mil habitantes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


77
3
Simone
Gonalves
de Assis

Suely
Ferreira
Deslandes

Nilton
Csar
dos Santos

Violncia na
adolescncia

sementes e frutos
de uma sociedade desigual
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

A adolescncia vista em diversas culturas e pocas como importante momento de


domnio das regras e dos valores da vida social, de ganho de autonomia, de matura-
o fsica e psquica e de gradativa incorporao de papis sociais do mundo adulto.
Independentemente das diversas nuances e singularidades transculturais e histricas
que possam existir nessa etapa da existncia, pode-se considerar que, atualmente, a
adolescncia uma fase extremamente especial do desenvolvimento humano. Nesse
perodo, o adolescente vai construindo uma imagem de si e vrias competncias cog-
nitivas e socioculturais rumo insero nas relaes da sociabilidade adulta.

A delimitao dessa fase da vida no efetivamente mensurvel pela quantidade de


anos. Todavia, tentativas de categorizao so realizadas, a exemplo da Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) (1990) e Mi-
nistrio da Sade (1989) que a delimitam entre os 10 e os 19 anos e a juventude dos
15 aos 24 anos. J para o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) a adolescncia
abrange a fase dos 12 aos 18 anos de idade.

Adolescncia e juventude so construtos recentemente incorporados na histria da hu-


manidade, compreendidos como fases especiais para a insero dos indivduos num
patamar de autonomia psicossocial e de adaptao sociedade. So conceitos tericos e
ao mesmo tempo fazem parte da delimitao poltica do curso da vida, compreendendo
vrias realidades. Logo, h que se falar das adolescncias e juventudes brasileiras, mar-
cadas por determinaes genticas, biolgicas, sociais, culturais, econmicas, familia-
res, ou ainda, com especicidades prprias da realidade particular de cada indivduo
ou grupo social (LUZ; SILVA, 1999). Eis o desao que se impe para toda sociedade
contempornea: a garantia de realizao do potencial das novas geraes.

O quadro de extrema desigualdade existente na sociedade brasileira ameaa forte-


mente a realizao do potencial dos jovens. Crianas e adolescentes compem a faixa
etria mais atingida pela desigualdade social e econmica (Henriques, 2001). Como
se ver ao longo do texto, tambm esto muito fragilizados pelas desigualdades ra-
ciais e de gnero. , portanto, a adolescncia o perodo da vida em que as sementes
plantadas para criar o futuro nacional j comeam a perder vigor e potencialidade,
prejudicando a grandeza histrica e cultural do Pas.

Partindo dessas colocaes, compreendem-se as diferentes formas de violncia como


graves obstculos ao pleno desenvolvimento dos 35 milhes de adolescentes entre 10 e
19 anos no Pas (sejam as formas em que so vtimas, sejam as situaes em que so os
autores). E justamente nesse grupo (que no ano 2000 correspondeu a 21% da popula-
o brasileira) que as manifestaes da violncia provocam mais impacto. So os ado-
lescentes e jovens os que mais morrem por agresses e tambm so os mais apontados
como autores de agresses no Pas e na Amrica Latina (KRUG et al., 2002). A dialtica
letal do matar e morrer abrevia a expectativa de vida, reduz o potencial produtivo da
populao, representa custos (diretos e indiretos) considerveis para as famlias e para
o sistema de sade e compromete qualquer projeto de qualidade de vida.

80 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Neste captulo busca-se mapear as diversas formas de violncia que envolvem os adoles-
centes na ampla faixa dos 10 aos 19 anos. Analisa-se a expresso da morbimortalidade
das causas externas no Brasil nessas faixas de idade na dcada de 90 e discutem-se
algumas iniciativas de enfrentamento e a promoo de formas de sociabilidade identi-
cadas como componentes da cultura de paz.

Comea-se por revelar as chamadas formas estruturais da violncia, muitas vezes ocul-
tas numa fachada de inevitabilidade histrica da pobreza, da desigualdade, da inec-
cia da garantia de direitos, tornando invisveis os mecanismos, interesses e privilgios
que agem para a construo e perpetuao de tais quadros de excluso e segregao.

Dados recentes (1999) nos indicam que vivendo em situao de pobreza havia 45,9%
dos brasileiros de 10 a 14 anos e 37,5% dos adolescentes de 15 a 19 anos (ROCHA, 2003).
absolutamente desnecessrio invocar o que a pobreza em nveis extremos signica
em termos de privaes e de conseqncias funestas ao desenvolvimento fsico e inte-
lectual das pessoas. Sem cair em nenhum determinismo, apenas lembra-se aqui o que
vem sendo discutido h dcadas, de que por detrs de supostas incapacidades escolares,
baixa competitividade para o mercado formal e de outras atribuies de incompetn-
cias sociais h uma histrica (e atual) negao de oportunidades aos jovens das classes
populares. Quando lhes so dadas chances mostram-se criativos, inteligentes e compe-
tentes. Tambm ainda hoje convive-se com a idia preconceituosa de que a pobreza
uma triste fatalidade e que sua existncia independe da vontade das pessoas e das so-
ciedades. Mas, no verdade: ela antes de tudo produzida e reproduzida socialmente
e seu enfrentamento responsabilidade de governos e sociedades.

A questo racial se destaca ao se falar da pobreza no Brasil. Henriques (2001) apresenta


ndices que comprovam a sobre-representao da pobreza na infncia e adolescncia
negras. Na dcada de 90, houve mais crianas e adolescentes negros pobres do que
seus pares brancos ou mesmo que os adultos, independente da cor da pele. Esse autor
comenta ainda sobre o embranquecimento da riqueza e do bem-estar no Pas: os negros
so 70% da populao mais pobre (10% com menor rendimento); em contrapartida,
representam apenas 15% do grupo mais rico do Pas que constitui 10% da populao.

Apesar dos grandes avanos da escolarizao da populao brasileira, h uma correla-


o inegvel entre pobreza e analfabetismo. Dos brasileiros de 10 a 19 anos analfabetos,
77,7% estavam abaixo da linha de pobreza (ROCHA, 2003). Em 2002, ainda havia 635.902
analfabetos entre 10 e 14 anos, 268.372 entre os adolescentes de 15 a 17 anos e 14.384.386
acima de 18 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004).
Analisando-se em termos percentuais importante reconhecer o investimento das po-
lticas pblicas no enfrentamento dessa grave violncia contra as novas geraes, pois
constituem baixos percentuais em relao ao total da populao nas referidas faixas et-
rias (3,8% entre 10 e 14 e 2,6% entre 15 e 17). Contudo, os nmeros e as propores no
ocultam os milhares de adolescentes completamente excludos das inmeras formas de
interao social e de vivncias pessoais mediadas pelo domnio da leitura e escrita.

A desigualdade na escolarizao se faz evidente especialmente entre os negros. Da-


dos da dcada de 90 indicam que a escolaridade desses jovens na faixa dos 25 anos foi
de 6,1 anos de estudo; entre os brancos eleva-se para 8,4, com um diferencial de 2,3
anos (HENRIQUES, 2001).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 81


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Com a obrigatoriedade do ensino para todos entre 7 e 14 anos, em 2002, o Pas atingiu
altas taxas de escolarizao nessa faixa (96,9%). Contudo, tais ndices vo decrescendo
para as faixas etrias subseqentes 81,5% entre 15 e 17 anos e apenas 34,0% entre os
jovens de 18 a 24 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA,
2004). Tais dados evidenciam a eccia de polticas que visam oferta universal de
escolarizao entre os mais novos, todavia ainda so necessrios investimentos para ga-
rantir a permanncia deles nas escolas. E, mesmo entre os de 7 a 14 anos, a quem se ga-
rante o estudo elementar, preciso lembrar que a qualidade do ensino no uma ques-
to menor na construo de slidas competncias sociais, tico-morais e cognitivas.

A qualidade do ensino vem sendo preocupao constante da sociedade. Pesquisa reali-


zada no Rio de Janeiro com 914 escolares (MINAYO et al., 1999) revela que a maioria dos
alunos da escola pblica considera que a qualidade do ensino que recebem regular ou
ruim (55,2% da rede pblica), contra 47,2% que fazem tal avaliao na rede privada. A
discusso qualitativa dessa pesquisa, feita por meio de grupos focais, revela que os alunos
reclamam da ausncia e da insucincia de certos contedos, tais como ingls e inform-
tica, considerados diferenciais no mercado de trabalho e se ressentem tambm do estado
precrio de conservao do prdio, mobilirio e falta de recursos das escolas pblicas.

A escola, reconhecida como um espao primordial de socializao e preparao de


crianas e adolescentes para a vida, tambm pode ser um lcus de violncia. Pode
ignorar as habilidades e competncias das crianas e jovens das classes populares,
impondo-lhes um conjunto de atitudes, comportamentos e racionalidades das classes
dominantes, fazendo-os crer que so incapazes de aprender (BOURDIEU; PASSERON,
1978), constituindo a o polissmico campo da violncia simblica. Pode permitir
ou se omitir diante de agresses e humilhaes de alunos praticadas por funcion-
rios, professores ou por seus pares. Essa ltima forma, reconhecida pelo conceito de
bullying, caracterizada por comportamentos prepotentes e agressivos, tais como
colocar apelidos, ofender, humilhar, discriminar, intimidar, perseguir, assediar, ater-
rorizar, agredir, roubar e quebrar pertences, podendo ocasionar perda de interesse ou
medo de freqentar a escola (www.bullying.com.br). Pesquisa realizada pela Associa-
o Brasileira de Proteo Infncia em 11 escolas do Rio de Janeiro, com o apoio da
Petrobrs, envolvendo 5.875 alunos de 5.a a 8.a sries do Ensino Fundamental revela
o envolvimento de 40,5% deles nessa prtica: 16,9% como alvos, 10,9% como alvos e
autores e 12,7% como autores (BULLYING, 2004).

Esse comportamento agressivo engloba aes diretas (agresso fsica ou sexual) e indiretas
(agresses emocionais: impor apelidos, insultos, atitudes preconceituosas) que encobrem
uma relao desigual de poder. Habitualmente ocorre sem motivao evidente, sendo de
carter intencional e repetido, provocando dor e angstia (LOPES NETO, 2003). Essa forma
de violncia pode estar associada a abandono da escola, baixo rendimento na aprendiza-
gem, suicdio e mesmo reaes violentas, como se viu nos EUA, quando jovens constante-
mente humilhados pelos colegas promoveram um extermnio em massa de estudantes.

Dados oriundos de um survey realizado em dez capitais brasileiras mostram a convivn-


cia das escolas com a violncia, seja dos prprios estudantes seja a social: 17% dos jovens
de 16 a 24 anos entrevistados disseram que eram humilhados dentro da escola com pa-
lavras de baixo calo; 12% receberam oferta de drogas no espao escolar; 6% sofreram
agresso fsica e 5% sentem a necessidade de andar armado na escola (CARDIA, 1999).

82 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Outra pesquisa realizada em So Paulo, em 1999, com 710 estudantes mostra que cerca
de 70% deles j foram vtimas na escola de pelo menos um destes atos: furto de pequenos
objetos ou quantias, ameaas de agresso e a destruio proposital de seus pertences. Do
total dos alunos entrevistados, 16% armaram j terem deixado de ir escola por se sen-
tirem inseguros. Destes, a maioria morava em comunidades de grande ndice de crimi-
nalidade. Essa cultura do que alguns autores chamam que incivilidades geralmente no
tratada com ateno pelos educadores, pouco sendo feito para inibir tais atos, afetando o
sentimento de segurana e rendimento escolar dos alunos (KAHN, 2001).

Pesquisa domiciliar feita com 914 adolescentes moradores na Cidade do Rio de Janeiro
(MINAYO et al., 1999) revela que 55,8% dos jovens de estratos A e B e 44,8% dos estratos C,
D e E mencionam episdios de violncia verbal na suas escolas. As agresses fsicas foram
mencionadas por 28,2% dos alunos dos estratos mais altos e 23,3% dos estratos baixos. O
uso de drogas na escola foi citado por 25,7% e 17,5%, respectivamente. A agresso sexual
tambm foi citada por 4,5% e 3,7% dos alunos pertencentes aos respectivos estratos.

A violncia funciona como fonte de absentismo nas escolas (KAHN, 2001). Mas, sabe-
se tambm que boa parcela dos adolescentes que deixaram de estudar foi pela pre-
mncia de ter de trabalhar para colaborar (ou mesmo garantir) o sustento familiar.
Constata-se que a utilizao de crianas e adolescentes para o trabalho mal remune-
rado, pois lhes so pagas quantias irrisrias ou embutidas no pagamento do trabalho
de seus pais, diminui os custos da produo e permite maior competitividade no
mercado de exportaes (CAMPOS, 2002). Segundo dados da pesquisa sobre traba-
lho infanto-juvenil, realizada pelo IBGE como suplemento da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA
, 2004), as crianas e os adolescentes que trabalham apresentam nveis menores de
escolarizao do que os que no trabalham. A taxa de escolarizao das pessoas de 5 a
17 anos que trabalham atinge 80,3% contra 91,1% entre os que no trabalham.

No entanto, digno de nota que os percentuais de crianas e adolescentes que traba-


lham vm diminuindo. Em 1992, havia 20,4% entre os mais novos (10 a 14 anos) e 47%
entre os adolescentes de 15 a 17 anos. Em 2001, esses percentuais caem para 11,6% e
31,5%, respectivamente. Isso reete o investimento de polticas pblicas para a oferta
de bolsas visando ao ingresso e permanncia na escola. Dentre esses programas,
destacou-se o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti) que, no ano de
2001, atendeu a 749.353 crianas e adolescentes (BRASIL, 2004). Todavia, esse decrs-
cimo desigual na populao: a velocidade da reduo do trabalho infantil foi maior
entre brancos em toda a dcada de 90 (HENRIQUES, 2001).

A questo do trabalho entre adolescentes e jovens contm diferenas signicativas de


abordagem que devem ser lembradas. O Brasil signatrio da Conveno 138 da Orga-
nizao Internacional do Trabalho (OIT). Nesse documento se considera que a idade
mnima para admisso em emprego no deve ser inferior idade de concluso da
escolaridade compulsria, isto , no pode ser inferior a 15 anos. Antes desse perodo
considera-se o trabalho uma forma de explorao infantil, devendo todo pas membro
no qual vigore a conveno se comprometer a erradic-lo (BRASIL et al., 2002).

Na fase de 14 a 16 anos, o Estatuto da Criana e do Adolescente prev a possibilidade


de trabalho apenas na condio de aprendiz, como trabalho educativo. Uma forma de

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 83


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

visualizar a desigualdade expressa nas condies de trabalho no Pas foi apontada por
Henriques (2001), ao informar que 20% de crianas e adolescentes negros de 10 a 14
anos, no ano de 1999, participam do mercado de trabalho no Brasil em relao a 13%
de brancos dessa faixa etria.

Em relao ao trabalho do adolescente de 16 a 18 anos, a Recomendao 146 da OIT


preconiza: iguais salrios para as mesmas atividades; rigorosa limitao da jornada
de trabalho, sendo proibidas horas extras e resguardado o tempo das atividades esco-
lares e do lazer; concesso de frias; garantia de seguridade social e manuteno de
padres de segurana, sade e instruo. A Conveno 182, tambm da OIT, dene as
piores formas de trabalho, a serem banidas: trabalho escravo ou servil. E as que nunca
deveriam ser realizadas por menores de 18 anos: atividades de prostituio ou por-
nograa, atividades ilcitas e quaisquer atividades que por sua natureza ou condies
em que so realizadas podem ser prejudiciais sade, segurana ou moral. No
mesmo sentido, a Portaria Governamental n.o 6, assinada em 2001 pela Secretaria de
Inspeo do Trabalho, determina a proibio de participao de menores de 18 anos
em 81 formas de trabalho consideradas perigosas e insalubres (BRASIL et al., 2002).

Assim, o trabalho infantil proibido e o trabalho de adolescentes deve ser rigorosa-


mente acompanhado. Contudo, a despeito das muitas iniciativas nesse sentido, ainda
so vigentes valores tradicionais de aceitao e valorizao dessas atividades desde
muito cedo, sobretudo no universo da produo familiar agrria e das chamadas ati-
vidades domsticas (CAMPOS, 2002).

A oferta de trabalho aos jovens abre um vasto debate sobre as conseqncias da globa-
lizao e as muitas decincias de oportunidades de emprego, mesmo para os jovens
de classe mdia e com alto nvel de escolaridade. A reestruturao produtiva em es-
cala mundial foi capaz de modicar a relao entre Estado e mercado, de produzir um
apelo sem precedentes ao consumo e, ao mesmo tempo, reduzir dramaticamente os
postos de trabalho. Dessa maneira, a insero no mercado formal de trabalho tornou-
se para muitos jovens uma realidade inacessvel e a dura realidade do subemprego
tem se apresentado como sada para muitos dos provedores familiares. Vale tambm
lembrar que as opes de emprego so ainda mais limitadas para os jovens negros e as
taxas de desempregos nesse grupo so mais elevadas que entre jovens de cor da pele
branca (HENRIQUES, 2001).

Considerando a explorao sexual como violncia e uma das piores formas de traba-
lho imposto a adolescentes e a muitos jovens, pesquisa indica que o trco de pessoas
para ns sexuais envolve predominantemente mulheres jovens (entre 15 e 25 anos) e
afrodescendentes (LEAL; LEAL, 2002). Foram identicadas 110 rotas nacionais desse
tipo de trco no Brasil. Dessas, envolvendo adolescentes havia 80,5% das rotas mu-
nicipais e 97% das rotas interestaduais. As meninas vtimas geralmente so oriundas
de famlias muito pobres, com histrias de violncia domstica, experincias anterio-
res de violncia sexual (intra ou extrafamiliar) e moradoras de municpios de baixo
desenvolvimento socioeconmico. As redes de aliciamento internacional envolvem
empresas de entretenimento, do mercado da moda, agncias de emprego e de casa-
mento, rede de tele-sexo, indstria do turismo, rmas de agenciamento para proje-
tos de desenvolvimento e infra-estrutura (assentamento agrcola, construo e obras
pblicas, etc.). As adolescentes jovens e mulheres vo a cata de ofertas vantajosas de

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

emprego e salrios, mas muitas so escravizadas, tm seus documentos e seu dinhei-


ro arbitrariamente conscados, so induzidas a tornarem-se dependentes de drogas e
proibidas de manterem contato com a famlia. Tudo isso prejudica enormemente seu
desenvolvimento e crescimento saudvel.

A explorao do turismo sexual tambm tem sido amplamente denunciada no Pas,


em todas as regies, especialmente no Nordeste. So alguns dos fatores favorveis a
esse tipo de comrcio a pauperizao das famlias, a impunidade e o apelo ao consu-
mo. Relato de ONG (CASA RENASCER, 2001), atuante no combate explorao sexu-
al, revela que esse comrcio aumenta no vero, especialmente em cidades do litoral
das regies Norte, Nordeste e Sudeste e mobiliza complexa rede de atores (aliciadores,
guias de turismo, taxistas, recepcionistas de hotis). Os clientes potenciais so euro-
peus, argentinos e americanos em busca de aventuras erticas em paisagens exticas,
sintetizadas pelo trinmio sex-sea-sun.

O servio nacional de Disque-Denncia para prevenir abuso e explorao sexual de


crianas e adolescentes, sob a coordenao da Secretaria Especial de Direitos Huma-
nos, teve seu incio de funcionamento em maio de 2003. At 3/3/2004 contabilizaram-
se 5.106 noticaes. Essas esto distribudas entre 1.545 relativas a abuso sexual, 717,
a explorao sexual comercial e 2.844 a maus-tratos*.

A violncia familiar, como j foi mencionado em outro captulo que trata das violncias
contra crianas, cria uma condio de grande vulnerabilidade tambm para os adoles-
centes e jovens. Esse fenmeno mundial e est presente em famlias de todas as classes
sociais, de diferentes credos e religies e em distintas nacionalidades. Contudo, seus
efeitos vo interagir com os vrios nveis de incluso na cidadania, aparatos de promo-
o dos direitos e proteo existentes em cada sociedade. Entre adolescentes brasilei-
ros um problema extremamente importante, estando na origem de fatos lastimveis
como a sada do lar por parte de crianas e adolescentes que vo viver nas ruas dos cen-
tros urbanos (Minayo, 1992; Moraes, 1994; Menezes & Brasil, 1998), explorao sexual
(Felizardo et al, 2003; Gonalves, 2003), formas vis de trabalho (Minayo, 1992), depen-
dncia de drogas (Schenker e Minayo, 2003), suicdio (Mioto, 1994) e infraes juvenis
(Assis, 1999; Assis & Constantino, 2001; Krug et al, 2002).

Alm desta enorme gama de funestas possibilidades, a violncia intrafamiliar por si


uma vivncia que pode deixar seqelas fsicas e, sobretudo, profundas marcas psqui-
cas. Sua magnitude ainda no dimensionada em termos nacionais, felizmente, vem
mobilizando vrios estados e municpios para melhorar a noticao dos casos e o
atendimento s famlias.

Outra forma de vitimizao que atinge intensamente a vida dos adolescentes a vio-
lncia na comunidade, pois eles so alvos privilegiados dos maus tratos que ocorrem
prximos ao domiclio. Estudo em capitais brasileiras mostra que jovens de 16-24 anos
testemunham duas vezes mais violncias comunitrias que os adultos. Um total de

* Dados obtidos por meio de informao pessoal com responsvel pelas estatsticas da instituio.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 85


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

52% dos jovens entrevistados presenciou cenas de agresso fsica em suas localida-
des; 42% assistiram a cenas de compra e venda de drogas; 19% j viram uma pessoa
levar tiros de arma de fogo e 18% presenciaram algum ser morto (Cardia, 1999).

Alm de serem atingidos indiretamente, so mais afetados diretamente pela violncia no


bairro em que moram que os adultos que ali vivem: agresses verbais com palavras de
baixo calo foram relatadas por 29% dos jovens; 17% receberam oferta para consumo de
drogas; 12% sofreram agresso fsica; 16% tiveram parentes ameaados de morte; e 10%
sofreram agresso/maltrato ou foram ameaados de extorso policial (Cardia, 1999).

A violncia policial tambm atinge fortemente a juventude. Adolescentes de classe mdia


moradores da cidade do Rio de Janeiro deram nota 3 e os de classe popular nota 3,5 para a
polcia, em pesquisa domiciliar realizada em 1999. Os sentimentos que a polcia desperta
nos jovens so de medo, desconana, desrespeito, ameaas, torturas, extorso, abuso de
poder, independentemente do estrato social desses garotos (Minayo et al, 1999).

Os jovens so reconhecidos como vtimas preferenciais para a violncia. Cardia (1999)


informa que so freqentemente vtimas e testemunhas, alm de conhecerem mais os
agressores, que a faixa etria mais velha. A proximidade tamanha, a ponto de 48% dos
jovens das capitais brasileiras entrevistadas terem colegas que espancaram outras pesso-
as; 36% colegas que andam armados; e 14% amigos que mataram outras pessoas. De toda
essa violncia comunitria, sobressai o fato de que, na populao, jovens so os que mais
relatam perda de amigos e parentes e mudanas de bairro por problemas de violncia.

Nesse cenrio de amplo espectro de violncia estrutural e de signicativas formas de


violncia familiar, escolar, comunitria e social, aponta-se e destaca-se o problema
dos adolescentes e jovens que se encontram em conito com a lei.

1. Violncia juvenil: autores e porta-vozes de uma cultura da violncia


Uma reviso da produo nacional da rea da Sade Pblica no Brasil mostra que a
violncia juvenil vem recebendo abordagem diferenciada na produo nacional nas
duas ltimas dcadas do sculo XX. Nos anos 80, se privilegiavam diagnsticos e
consideraes sociolgicas sobre delinqncia juvenil e seus possveis sinnimos, tais
como marginalidade, criminalidade, infrao, pequenos bandidos e menor. Na dcada
de 90, a rea da Sade Pblica se destaca, tomando como referncia a entrada no Es-
tatuto da Criana e do Adolescente (ECA) no cenrio nacional. Os adolescentes agora
denominados como autores de atos infracionais ou indivduos em conito com a lei,
recebem status de sujeitos plenos de direitos. Na rea da Sade Pblica, passam a ser
investigados sob outros prismas, tais como a busca da motivao para o cometimento
do ato infracional, consumo drogas e insero no trco de drogas, medicalizao e
psiquiatrizao da violncia juvenil (ASSIS; CONSTANTINO, 2003).

A complexicao do debate no Pas acompanha tendncia internacional que conce-


be que a violncia juvenil no pode ser compreendida isoladamente. Exaustiva revi-
so bibliogrca feita pela OMS (KRUG et al., 2002) indica vrios comportamentos e
diversas situaes de risco relacionadas violncia juvenil, tais como participao
constante em brigas, porte de armas, cultivo da masculinidade violenta, inuncia de
lcool e outras drogas. possvel organizar tais fatores em diversos nveis que, atuan-
do de forma sinrgica, aumentariam a vulnerabilidade para a delinqncia:

86 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

a) Individual: caractersticas biolgicas, tais como ter danos neurolgicos sutis; caractersti-
cas psicolgicas como impulsividade, hiperatividade, precrio controle diante de frustra-
es, decincia de ateno e incapacidade de planejamento e xao de metas;
b) Relacional: maus-tratos familiares, passar a infncia em famlia com grandes con-
itos e vnculos afetivos decientes, ter famlia monoparental e no contar com
suporte social comunitrio; sofrer inuncia de amigos delinqentes;
c) Comunitrio: comunidade com altos ndices de criminalidade, com a existncia
de gangues, drogas e armas de fogo, que possuam baixo capital social, isto , baixa
credibilidade nas instituies sociais;
d) Social: mudanas sciodemogrcas no planejadas como imigrao e urbanizao
desordenada, desigualdade de renda, insatisfao com o governo e com a atuao
da polcia, normas culturais que apontem a violncia como forma de resolver con-
itos e diferenas e que valorizem escolhas oportunistas.
Fatores situacionais tambm propiciam a ocorrncia de violncia juvenil, tais como lo-
cais desprotegidos ou situaes de vulnerabilidade, a exemplo do fcil acesso a armas e
drogas. O consumo de substncias psicoativas, a convivncia com pessoas que consomem
drogas e a proximidade da juventude com o trco de drogas, embora no seja tema foca-
lizado com o destaque que merece no presente texto, tem profundo impacto na situao
de violncia enfrentada pelos jovens brasileiros em geral e no apenas pelos que esto em
situao de mais vulnerabilidade, como o caso dos adolescentes em conito com a lei.

Dados de janeiro de 2004 do Ministrio da Justia refere a existncia de 39.578 adolescentes


em situao de conito com a lei cumprindo medida no sistema socioeducativo brasilei-
ro. Desse total, 47% esto cumprindo liberdade assistida; 24% medida de internao; 19%
prestao de servios comunidade; 7% internao provisria e apenas 3% cumprem me-
dida socioeducativa de semiliberdade, indicando que essa medida que necessita de apoio
comunitrio em meio aberto ainda muito pouco utilizada (BRASIL, 2004).

Essas medidas socioeducativas predominam no cenrio do atendimento aos autores


de atos infracionais desde o incio da dcada de 90. Entre setembro/outubro de 2002, o
Ministrio da Justia em conjunto com o Ipea realizou um mapeamento nacional das
unidades de internao de privao de liberdade que oferece importantes dados sobre
o perl dos 9.555 adolescentes entre 12 e 20 anos de idade em situao de privao de
liberdade, internados nas 190 instituies existentes no Pas (SILVA; GUERESI, 2003).
Observa-se, nesse ano, uma relao de trs adolescentes privados de liberdade para
cada dez mil. Essa realidade distinta segundo capitais brasileiras, com algumas se
destacando pelo excessivo nmero de internados, a exemplo de Amap (taxa de 8,4 para
cada dez mil) e Acre (7,4 por dez mil). Nessa ltima cidade percebe-se que a internao
freqentemente uma medida indicada para delitos leves, contrariando o que reza o
ECA. As referidas estatsticas esto subestimadas pela ausncia da informao de 30%
dos adolescentes privados de liberdade de So Paulo e metade dos municpios gachos.

O perl desses adolescentes expe claramente a situao de desigualdade a que os jovens


esto sujeitos desde o nascimento. Do total de adolescentes internados, 94% so homens;
76% tinham entre 16 e 18 anos; 60% so afrodescendentes; 87% no haviam concludo
o Ensino Fundamental e 6% eram analfabetos; 51% estavam fora da escola ao praticar a
infrao e 66% viviam em famlias com rendimento inferior a dois salrios mnimos.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 87


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

O consumo de drogas muito alto entre os que esto internados (86%), dividindo-se
entre o uso de maconha (67,1%), lcool (32,4%), cocana (31,3%) e inalantes (22,6%).
Esses ndices so bem mais elevados se comparados a estudos que mensuram o con-
sumo de substncias entre escolares brasileiros (CENTRO BRASILEIRO DE INFOR-
MAES SOBRE DROGAS PSICOTRPICAS, 1997).

Os tipos de delitos mais cometidos pelos adolescentes privados de liberdade so roubo


(29,6%), homicdio (18,6%), furto (14%) e trco de drogas (8,7%). Esse ltimo tipo de delito
est praticamente concentrado em poucos estados brasileiros (Rio de Janeiro e So Paulo
respondem por 73% das internaes; Paran, Pernambuco e Mato Grosso do Sul por 17%).

No Brasil, variada a formao de grupos juvenis para o cometimento de transgresses.


Nas reas em que o trco de drogas proeminente, predominam os interesses econ-
micos de cada boca de fumo. Em outros locais, os jovens se agregam mais em funo
do seu bairro e dos interesses comuns aos grupos de cada localidade (ASSIS, 1999).
Essas diferenas poderiam se encaixar dentro do que Zaluar (1997) dene como quadri-
lhas e galeras. As primeiras costumam ter hierarquia bem denida e possuir pequeno
nmero de pessoas que se organizam com a nalidade de desenvolver atividades ilegais
para o enriquecimento de seus membros. J as galeras se caracterizariam por serem or-
ganizaes sem chea instituda, regras explicitadas e rituais de iniciao, geralmente
com estreita relao com os bairros em que vivem, que se renem mais para atividades
recreativas sem, contudo, excluir a violncia de seu repertrio de sociabilidade. Uma
das formas de agrupamento em galeras se d entre jovens de classe mdia. Sejam eles
de Braslia, como os que queimaram vivo um ndio, ou de outras cidades metropolita-
nas, como os lutadores de artes marciais que cultivam gestos e atitudes agressivas, cole-
cionando episdios de violncia, numa cultura em que a pedagogia da briga e os valores
machistas se mostram profundamente arraigados (MINAYO et al., 1999).

Uma rea em que se nota claramente a importncia da clivagem socioeconmica so-


bre a juventude a da institucionalizao dos que esto em conito com a lei, no mo-
mento em que so privados de liberdade. A desumanidade no atendimento vem sendo
denunciada por estudiosos e prossionais que lidam nessas instituies. No ano de
2002, constatava-se dcit de vagas para cumprimento de todos os tipos de medida
socioeducativa no Pas, variando de 697 vagas para cumprimento de medida de semi-
liberdade at 1.499 para cumprimento de internao e 1.488 de internao provisria
(SILVA; GUERESI, 2003). Esse dcit numrico que se cristaliza em superpopulao
na instituio apenas um aspecto do elevado grau de humilhao, agresses e ex-
propriao de direitos a que est sujeita a comunidade que nessas instituies vive e
trabalha (LIMA, 1993; PEREIRA, 1993; VOLPI, 1997; ALTO, 1990; SILVA, 1997).

O perl das unidades de internao existente no ano de 2002 mostra que, em 71% das
unidades, o ambiente fsico no adequado s necessidades da proposta pedaggica,
existindo, em mdia, 25 adolescentes por quarto; em alguns casos, 60 adolescentes coa-
bitam o mesmo espao. As condies de insalubridade so freqentes. Embora 99% das
unidades ofeream Ensino Fundamental e 63 % Ensino Mdio, a qualidade de ensino
questionada, bem como a ausncia de certicao (em algumas unidades). O problema
da capacitao insuciente dos educadores para lidar com a clientela de adolescentes
ponto fundamental. Embora 85% dos estabelecimentos reram realizar aes pro-
ssionalizantes, comum que essas atividades estejam associadas lgica da puni-

88 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

o. A maioria das unidades busca atendimento nos servios de sade pblica locais
(94%), ao que ca comprometida pela diculdade no translado dos adolescentes para
fora das instituies de internao. Mais da metade delas no realiza apoio ao egresso
(53%), questo fundamental para reduzir a probabilidade de reincidncia, conforme
vericado em avaliaes de programas de preveno (SILVA; GUERESI, 2003).

Estudos revelam que um atendimento embasado em estratgias punitivas tem impacto


limitado na preveno da violncia, podendo eventualmente contribuir para o seu au-
mento, especialmente se essa ateno estiver em desacordo com o que preconiza a lei e
deseja a comunidade (SHERMAN, 1997).

Mesmo aps 14 anos de implementao do ECA, continua precria a participao no-


governamental no atendimento essa populao. Embora se saiba que a situao vem
melhorando ano aps ano, dados de 1997 indicam que 92% das medidas eram imple-
mentadas apenas pelo poder pblico; 2% por instituies no-governamentais e 1% em
relao de parceria (BRASIL, 1998).

Vrios estudos demonstram que o perl socioeconmico dos adolescentes que entram
em conito com a lei similar ao dos que morrem por homicdios, principal tipo de
causa externa que vitimiza adolescentes. Essa similaridade indica que ambos os tipos
de violncia ocorrem no grupo social de mais baixa renda. Fatores como baixo nvel
socioeconmico e reduzido grau de instruo e freqncia escolar, ocupaes de baixa
qualicao e consumo de drogas lcitas e ilcitas so freqentes em ambos os grupos
(FALBO NETO, 1999; CENTRO DE ARTICULAO DE POPULAES MARGINALIZA-
DAS, 1993; ASSIS, 1999; ADORNO, 1999). Menos da metade dos adolescentes que fale-
ceram por homicdios estavam estudando, especialmente os mais velhos; dentre os que
esto inseridos em atividades formais e foram mortos por arma de fogo, predominam
as ocupaes da indstria de transformao e construo civil, atividades que reetem
padro socioeconmico mais baixo. (SZWARCWALD; LEAL, 1998; ORLANDI, 2000). Ao
mesmo tempo, dentre os jovens que reincidem nos atos infracionais, predominam os
que no esto trabalhando e estudando e os que provm de famlias com rendas infe-
riores a trs salrios mnimos (BRANDO, 2000).

2. Repercusso das mltiplas violncias na mortalidade de adolescentes


A categoria causas externas, utilizada nas estatsticas de sade, abrange todos os aci-
dentes e violncias (Classicao Internacional de Doenas/CID 9.a reviso E-950.0
a E-959.9 e CID 10.a reviso X60 a X84). Tem relevncia fundamental na adolescn-
cia, especialmente entre os mais velhos; por essa razo, os dados so apresentados
distinguindo-se duas faixas: 10 a 14 anos e 15 a 19 anos.

O dados se referem a uma dcada, de 1991 a 2000, para o Brasil e capitais. O total dos
bitos segundo local de residncia foi extrado do Sistema de Informao sobre Morta-
lidade/Datasus/MS e a populao residente utilizada para clculo das taxas provm de
dados estimados pelo IBGE, captada na home page do datasus/MS. As taxas de mortali-
dade foram calculadas para cem mil habitantes. Foram empregados alguns indicadores
para avaliar a existncia de correlao da mortalidade com nvel socioeconmico, ex-
trados do Datasus/MS, e do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) (PROGRAMA
DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO HUMANO, 2003).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 89


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Para investigao da morbidade por internaes por acidentes e violncias no Brasil e


capitais, foi analisado o ano 2000, face ao excessivo tamanho dessa base de dados, ex-
trada do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/Datasus/MS). Estatsticas mais
detalhadas podero ser consultadas nos anexos. Ao longo do texto apresentam-se ape-
nas algumas snteses e dados mais relevantes.

A mortalidade de adolescentes e jovens por causas externas ascendeu no Brasil, na


dcada de 90, comportamento que vem sendo vericado por vrios autores em di-
versas cidades (BARROS, 1999; ORLANDI, 2000; VERMELHO, 1994; PAIVA, 1997).
Entretanto, a ascenso da violncia tem razes mais antigas. Estudo que compara a
mortalidade de jovens de 15 a 24 anos nas cidades de Rio de Janeiro e So Paulo, des-
de 1930 at 1991, aponta que esse crescimento se constatou entre os coecientes de
mortalidade do ano de 1950 para o de 1960 na primeira cidade e de 1960 para 1970 na
capital paulista (VERMELHO; JORGE, 1996).

O padro de mortalidade se altera medida que o adolescente ca mais velho. Entre


10 e 14 anos os nveis se mantm relativamente estveis, com taxas de mortalidade
agregadas para o Brasil alternando de 18,7 por cem mil habitantes em 1991 para 17,4
em 2000, num total de 33.260 mortes no perodo. Na faixa etria de 15 a 19 anos, mor-
reram 117.775 jovens por causas externas na dcada, ressaltando-se crescimento de
8,7% (passando de 69,2 para 75,2 por cem mil habitantes).

A relevncia das causas externas se fundamenta no apenas pelas mortes de 151.350


adolescentes brasileiros na dcada de 90 (com a absurda marca de 41 adolescentes mor-
tos por dia ao longo de toda a dcada), mas tambm pelo fato de ser a primeira entre
todas as causas de morte nesse grupo, ano aps ano. Em 2000, foi responsvel por 3.016
bitos (47,9% do total) na faixa etria de 10 a 14 anos e 13.485 (70%) entre 15 e 24 anos.

O perl de mortalidade entre os grupos etrios diferenciado. Entre os adolescentes


de 10 a 14 anos, conforme se pode vericar no grco 1, predominam ao longo da d-
cada as mortes decorrentes de acidentes de transporte, com 12.274 bitos no perodo.
Diariamente morreram aproximadamente trs adolescentes por essa causa. Nota-se
ntido decrscimo nas taxas de mortalidade: passam de 7,2 para 5,6 por cem mil ha-
bitantes na dcada. Os atropelamentos de pedestres predominam, sendo responsvel
por 40% dos 973 bitos por acidentes de transporte ocorridos no ano 2000. Os aciden-
tes no especicados so muito freqentes ao longo da dcada, indicando diculdade
em se estabelecer com segurana a causa que motivou o acidente (29,9% em 2000).
So seguidos pelos acidentes de jovens nas condies de ocupantes de veculos (17,9%)
e como ciclistas e motociclistas (8,3%).

O decrscimo da mortalidade por acidentes de trnsito vem sendo comentado em es-


tudos nacionais, apontando fatores relevantes para a reduo dessa tendncia, como a
aplicao do Cdigo de Trnsito Brasileiro de 1998, a maior utilizao de cinto de se-
gurana e a melhoria da qualidade na produo dos carros nacionais pela competio
com os estrangeiros (ORLANDI, 2000; JORGE 1988).

90 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 1
9,0

8,0 Mortalidade de jovens


de 10 a 14 anos por
7,0
principais tipos de
6,0
Causas Externas.
5,0 Brasil, 1991 a 2000
Taxa

4,0

3,0

2,0

1,0

0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Acid. de transporte 7,2 7,0 7,1 7,7 8,0 8,4 6,8 6,0 5,7 5,6
Submerso/Sufocao 4,6 4,2 4,6 5,1 4,5 4,9 4,6 4,0 3,6 3,9
Outros Acidentes 1,9 2,5 2,5 2,4 2,3 2,5 1,7 1,4 1,8 1,8
Homicdio 2,2 2,0 2,2 2,1 2,7 2,9 2,5 2,6 2,7 3,2
Leso Ign Acid/Intenc 1,1 1,4 1,6 1,8 1,4 1,4 1,0 1,8 1,3 1,5

As mortes por submerso e por sufocao so a segunda causa de morte nessa faixa
de idade, com 7.768 mortes na dcada. As taxas passam de 4,6 para 3,9 por cem mil
habitantes do incio ao nal da dcada, com oscilaes no perodo. A maioria das
mortes desse grupo devida a afogamentos e submerses (95% dos bitos no ano de
1998). Os outros acidentes esto, em sua maioria, no especicados; mas h tambm
um nmero signicativo de bitos decorrentes de acidentes com corrente eltrica,
radiao e foras mecnicas inanimadas.

Os homicdios seguem, em ordem de importncia, como causa de morte. No perodo inves-


tigado, morreram 4.386 adolescentes (em mdia um por dia), com taxas crescentes: passam
de 2,2 para 3,2 por cem mil ao longo dos dez anos investigados. Essas taxas podem estar
subestimadas, face ao nmero de mortes (2.507 na dcada) que so decorrentes de leses
ignoradas se acidental ou intencionalmente inigidas (taxas crescem de 1,1 para 1,5 por
cem mil na dcada). No ano 2000, 17% dessas mortes sem intencionalidade atribuda foram
provocadas por armas de fogo. Autores reiteram que as leses ignoradas so geralmente
decorrentes de acidentes de trnsito e homicdios (SOUZA, 1991; JORGE, 1990).

Apenas no ano 2000 vieram a bito no Brasil 562 adolescentes entre 10 e 14 anos por homi-
cdios, 66% deles provocados pela utilizao de armas de fogo. Vale apontar que no ano de
1991 era menor o percentual de bitos de adolescentes provocado por arma de fogo (49,5%),
apontando para maior disseminao e acesso dessas armas na sociedade brasileira.

Homicdios praticados com objetos cortantes e contundentes so responsveis por 10,5%


dos bitos em 2000, seguidos pelos estrangulamentos (3,9%). A falta de informao sobre
o mecanismo da morte cai signicativamente no perodo, chegando a 10% de homicdios
no especicados (era 31,3% em 1991), denotando melhoria da qualidade da informao
existente das estatsticas de sade.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 91


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

O registro de mortes provocadas por maus-tratos e negligncia nmo: um bito em


1991 e quatro em 2000. Esse sub-registro no surpreende, pois autores tm demons-
trado srios problemas, envolvendo a informao dada pela famlia, a capacidade de
escuta e o registro dos prossionais de sade e policiais (JORGE, 1988; VICO, 2001) .

No grco 2, pode-se vericar as causas externas distribudas segundo o sexo. A so-


bremortalidade masculina j evidente: morreram 2,2 adolescentes do sexo mas-
culino por causas externas em 2000 para uma adolescente do sexo feminino. Essa
sobremortalidade menor para os acidentes de trnsito (1,9: 1) e maior em relao
aos homicdios (2,6: 1).

Grco 2

Mortalidade de jovens
de 10 a 14 anos por

principais tipos de Cau-
sas Externas segundo

sexo.
Brasil, 1991 a 2000

H grande diferena quanto mortalidade por causas externas entre adolescentes de


10 a 14 anos entre as capitais brasileiras. Porto Velho/RO, Palmas/TO, Macap/AP,
Rio Branco/AC e Boa Vista/RR, capitais localizadas na Regio Norte, se destacam
com taxas bem superiores (entre 31,7 e 38,2 por cem mil) s observadas para o Brasil,
que so de 17,4 por cem mil. Entre as capitais com menores taxas esto algumas das
regies Nordeste e Centro-Oeste: Macei/AL, Salvador/BA, Fortaleza/CE, Natal/RN e
Cuiab/MT (oscilando entre 12,5 e 15,6 por cem mil).

Contando apenas o ano 2000, morreram 13.485 adolescentes entre 15 e 19 anos de


idade por causas externas. Esse crescimento deu-se, especialmente, pela elevao da
mortalidade por homicdios: em 1991, morreram 4.066 adolescentes (taxa de 27,1 por
cem mil habitantes); em 2000, esse nmero se elevou para 7.271 (taxa de 40,5 por cem
mil), vericando-se um crescimento de 49,5% (grco 3).

Considerando-se toda a dcada de 90, 51.967 bitos de adolescentes foram devidos a


homicdios.

92 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 3

Mortalidade de jovens
de 15 a 19 anos por

principais tipos de
Causas Externas.
Brasil, 1991 a 2000

Setenta e quatro por cento dos homicdios ocorridos em 2000 foram causados pela
utilizao de armas de fogo. Em 1991, o percentual era de 55,7%. Objetos cortantes e
contundentes so responsveis por 9,5% no ano mais recente. Quatro casos de bitos
de adolescentes entre 15 e 19 anos foram decorrentes de negligncia e maus-tratos em
2000; nenhum caso havia sido noticado em 1991.

Reduziram-se, na dcada, as mortes decorrentes de acidentes de transporte (16,7 para


14,7 por cem mil habitantes), tendncia especialmente observada nos ltimos anos.
Embora seja elevada a desinformao sobre o tipo de acidente ocorrido (37,9% em
2000), relevante a mortalidade de adolescentes ocupantes de veculos automotores
de quatro rodas (22,2%) e pedestres (20,4%), seguidos pelos acidentes com ciclistas e
motociclistas (17,7%).

Tambm se constatou declnio, ao longo dos anos, para os bitos decorrentes de sub-
merso e sufocao, em que as taxas passaram de 7,6 para 5,6 por cem mil habitantes
e, para os provocados por afogamentos e outros acidentes que baixaram de 6,7 para 4,2
por cem mil. Igualmente se reduziram as leses ignoradas se acidental ou intencio-
nalmente cometidas, de 6,8 para 5,8 por cem mil. As mortes por essas leses, embora
declinantes no perodo, foram responsveis por 10.360 bitos mal identicados, su-
gerindo uma inao da mortalidade por acidentes e especialmente por homicdios.
Cerca de 40% dos homicdios que ocorreram no ano 2000 nesse grupo de idade foram
provocados por armas de fogo.

A sobremortalidade masculina nessa faixa etria bem maior que a observada entre
adolescentes de 10 a 14 anos: morrem 6,4 rapazes de 15 a 19 anos para cada moa da
mesma idade por causas externas, com taxas respectivas de 129,3 e 20,4 por cem mil
entre as garotas. A supremacia masculina ainda mais intensa em algumas capitais a
exemplo de So Paulo, em que morrem 10,7 rapazes de 15 a 19 anos para cada moa.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 93


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 4

Mortalidade de jovens
de 15 a 19 anos por
principais tipos de
Causas Externas.

Brasil, 1991 a 2000

Vrias capitais possuem taxas de mortalidade por causas externas bem superiores s
encontradas para o Brasil, que foi de 75,2 por cem mil em 2000. Destacam-se capitais
espalhadas por quatro regies do Pas: So Paulo/SP (153,1 por cem mil), Recife/PE
(152,5 por cem mil), Rio de Janeiro/RJ e Boa Vista/RR (145,4 por cem mil), Cuiab/
MT (142,1 por cem mil) e Macap (136,7 por cem mil).

Algumas outras capitais apresentam perl oposto, possuindo taxas inferiores nacio-
nal, a exemplo de Florianpolis (45,9 por cem mil), So Lus/MA (50,4 por cem mil),
Salvador/BA (60,3 por cem mil), Teresina/PI (61,9 por cem mil) e Natal/RN (67,2 por
cem mil). Vale lembrar que estados como Maranho e Piau so tradicionalmente
reconhecidos pelo elevado sub-registro de bitos (JORGE, 1998).

Embora os suicdios no ocupem destaque numrico entre as demais causas de violentas


de morte, vale a pena ressaltar que na dcada faleceram 6.154 adolescentes por essa causa
(quase dois por dia ao longo da dcada). Souza (2003) refere o crescimento das taxas de
suicdios entre jovens de 15 a 24 anos ao consolidar a mortalidade de nove capitais brasi-
leiras no perodo de 1979 a 1995, principalmente decorrentes da utilizao de armas de
fogo. O tema dos suicdios, por sua relevncia, ser destacado em captulo parte.

Analisando-se a correlao entre a mortalidade de adolescentes (10 a 19 anos) por


causas externas nas capitais brasileiras no ano 2000 e indicadores que avaliam o n-
vel socioeconmico (coeciente de correlao de Pearson nvel de signicncia de
5%), constata-se que apenas o indicador razo de dependncia (maior percentual de
pessoas abaixo de 15 anos e acima de 64 anos, consideradas economicamente menos
produtivas) se mostrou correlacionado com as taxas de mortalidade por causas exter-
nas de adolescentes nas capitais brasileiras. As capitais com maiores taxas so as que
possuem mais pessoas economicamente no produtivas. No se observou correlao
com outros indicadores sociodemogrcos, tais como: esperana de vida ao nascer,
grau de urbanizao, renda per capita familiar, taxa de alfabetizao, nmero de pes-
soas por domiclio, anos de estudo e ndice de Desenvolvimento Humano (IDH).

94 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

3. Reexos da violncia nos dados de morbidade

A sociedade brasileira desconhece a relao entre a mortalidade e a morbidade por


causas externas, em funo de decincias das estatsticas nacionais, especialmente
as referentes morbidade. Considerando-se a relao entre os 16.501 bitos de ado-
lescentes ocorridos no Brasil decorrentes de acidentes e violncias no ano 2000 e as
108.824 internaes hospitalares na rede prpria conveniada do Sistema nico de
Sade (SUS) excetuando o atendimento de emergncia hospitalar nesse mesmo
ano houve sete internaes hospitalares no SUS para cada bito ocorrido. Esse dado,
parcial, exclui tambm todos as consultas ambulatoriais realizadas nos servios p-
blicos alm de todos os atendimentos efetuados em rede privada.

Estudos internacionais revelam que, para cada morte de jovem por homicdio, exis-
tem 20 a 40 casos de violncia no fatais que chegam a receber tratamento hospitalar.
Em alguns pases, essa relao ainda maior, a exemplo de Israel, cuja taxa de morta-
lidade por homicdios em jovens de 18 anos de 1,3 por cem mil entre habitantes do
sexo masculino e 0,4 por cem mil entre mulheres. A taxa de tratamento emergencial
por leses violentas nos servios de sade desse pas de 196 por cem mil, dando uma
relao de uma morte para 151 atendimentos emergenciais (KRUG et al., 2002). A ex-
plicao para essa agrante diferena entre morbidade e mortalidade por violncia
ainda insipiente, podendo estar calcada em vrios fatores, como gravidade das leses,
presteza e qualidade do atendimento e do registro das informaes.

O custo total da internao de adolescentes na rede hospitalar pblica brasileira (excetuan-


do os atendimentos emergenciais) em decorrncia de acidentes e violncias no ano 2000 foi
de 48 milhes de reais. Estudos demonstram a relevncia do gasto com internaes hospita-
lares por causas externas no Pas e representam aproximadamente 8% dos dispndios em
relao s demais causas de bitos. Por outro lado, o gasto-dia com acidentes e violncias
cerca de 6% superior mdia geral das demais internaes (SOUZA, 2003).

O custo econmico social de uma internao de jovens entre 15 e 24 anos tem sido desta-
cado, embora dados especcos para as hospitalizaes decorrentes de acidentes e violn-
cias no sejam muito estudados. Travassos e Lebro (1998), analisaram que internaes
hospitalares em setores de clnicas mdica e cirrgica, obstetrcia e pediatria de ado-
lescentes entre 15 e 19 anos de idade tiveram um custo total de 201 milhes de dlares
em 1995, originando oito milhes de dias afastados do cotidiano familiar, escolar, social
e prossional. Mesmo que esse dado no se restrinja s causas externas, servem para
ilustrar o custo que a sociedade paga, em grande parte, por falta de preveno e por in-
conscincia quanto aos agravos prevenveis. Certamente que se fosse possvel acrescer os
atendimentos emergenciais e ambulatoriais, esse valor seria muitssimo superior.

A taxa de internao para o Pas de 2,9 por mil habitantes () na faixa de 10 a 14


anos e de 4,5 entre adolescentes mais velhos. Duas capitais se destacam por possu-
rem mais elevadas taxas de internao de adolescentes: Palmas/TO e So Lus/MA.
Ambas capitais possuem taxas superiores a 10 na faixa etria de 10 a 14 anos e aci-
ma de 7,4 entre adolescentes mais velhos.

Em 2000, 50.361 adolescentes de 10 a 14 anos se internaram na rede pblica de sade. Os


meninos hospitalizaram-se com freqncia muito superior s meninas (37.707 internaes,

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 95


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

taxa de 4,3; 12.654 e 1,5, respectivamente). Os jovens nessa faixa de idade cam, em
mdia, 3,7 dias internados. Os meninos permanecem mais tempo que as meninas dessa
idade (4,3 dias versus 1,5). Algumas capitais se destacam pelo elevado tempo de permann-
cia: Vitria, Rio de Janeiro e Braslia (entre 6,6 e 6,9 dias). Boa Vista informa em mdia 11
dias de internao de jovens de 10 a 14 anos, decorrentes de acidentes e violncias.

A Taxa de Mortalidade Hospitalar (TMH) nessa faixa etria de 0,7 bitos por cada cem
internaes. Observando-se os tipos de causas externas, algumas tm TMH mais eleva-
da: em 2000, ocorreram 3,6 mortes decorrentes de prestao de cuidados mdicos para
cada cem internaes; 2,7 mortes por cem internaes hospitalares conseqentes a homi-
cdios, submerses e sufocaes e ainda 1,9 bitos por cem internaes provenientes de
acidentes de transporte. Algumas capitais se sobressaem por elevadas taxas de mortalida-
de hospitalar por causas externas na faixa etria estudada. Florianpolis/SC uma delas,
com 3,3 mortes por cem internaes. Porto Velho/RO e Salvador/BA seguem em ordem
decrescente de importncia, com 2,7 e 2,1 bitos por cem internaes.

O custo mdio do atendimento pblico de sade oferecido s vtimas de R$ 382,49. Esse


custo passa por variaes segundo os tipos de causas externas. Dentre os de custo mais
elevado, esto: queimaduras (R$ 694,26), tentativas de homicdios (R$ 527,36), acidentes
de transporte (R$ 503,34) e tratamento das seqelas de acidentes e violncias (R$ 518,76).
Dentre as capitais brasileiras, Vitria/ES apresenta o maior custo mdio para o atendimen-
to nessa faixa etria: R$ 611,46. A capital onde o custo menor So Lus/MA (R$195,84).
Vrios fatores podem explicar as variaes encontradas entre as cidades, tais como gravida-
de das leses, diversidade dos subgrupos de causas, organizao e resolutividade da rede de
ateno em sade, alm da qualidade da informao gerada em cada municpio.

Os adolescentes mais velhos (15 a 19 anos) foram responsveis por 58.463 internaes. A
predominncia de rapazes ainda maior que a observada na faixa etria mais nova: so
45.511 internaes do sexo masculino (taxa de 5) e 12.952 do sexo feminino (1,5).

Os adolescentes mais velhos cam mais tempo internados por causas externas que
os mais novos (4,5 dias). A permanncia hospitalar dos rapazes dessa faixa etria
ainda maior que a vericada para os adolescentes mais jovens: cam em mdia cinco
dias internados enquanto as meninas cam apenas 1,5. O tempo mdio de internao
observado entre os adolescentes do sexo masculino se aproxima signicativamente do
encontrado para adultos internados por agresso.

A Taxa de Mortalidade Hospitalar dos adolescentes mais velhos 2,1 bitos por cem
internaes superior vericada para os pares mais novos. Contribuem para essa
mortalidade hospitalar principalmente as queimaduras, as submerses, as sufocaes
e os homicdios (cada causa com taxa de cinco bitos por cem internaes). As interna-
es decorrentes de acidentes de transporte so responsveis por 3,5 bitos por cem in-
ternaes. Joo Pessoa/PB, Salvador/BA e Boa Vista/RR possuem taxas preocupantes:
3,8, 3,6 e 3,6 mortes por cem hospitalizaes, respectivamente.

O custo mdio das internaes por causas externas tambm maior entre os adoles-
centes mais velhos R$ 491,47. Os tipos de acidentes e violncia com mais elevado
custo so os homicdios (R$ 708,19), seguidos pelos acidentes de transporte (R$ 643,30),
queimaduras (R$ 601,86), intervenes legais (R$ 542,87), tratamento de seqelas (R$
528,26) e complicaes tardias de acidentes e violncias (R$ 527,58). Algumas capitais

96 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

se destacam pelo elevado custo mdio do atendimento oferecido: Florianpolis/SC (R$


896,68), Curitiba/PR (R$ 690,28), So Paulo/SP (R$ 681,58), Belo Horizonte/MG (R$
667,52), Goinia/GO (R$ 615,00) e Manaus/AM (R$ 602,63).

4. Iniciativas e referncias de promoo dos direitos e enfrentamento


da violncia
Tendo em vista a magnitude que os bitos por agresses representam no perl da morbi-
mortalidade dos jovens nos ltimos anos, opta-se por destacar trs reas em que vm ocor-
rendo iniciativas nacionais ou regionais signicativas, apresentando potencial contribuio
para a transformao do quadro de violncia na escola, no trabalho e infrao juvenil.

Abordam-se, inicialmente, algumas iniciativas cujo foco a insero e a integrao


de adolescentes e jovens na escola. Nota-se nessas atuaes a valorizao dessa insti-
tuio como: importante promotora da cultura da paz; promotora, ao lado da famlia,
do desenvolvimento de crianas e adolescentes; minimizadora da vulnerabilidade a
diversas formas de violncias; e, ainda, instrumento essencial para a promoo de
cidadania e incluso social.

A partir de 1999, o governo federal tomou a preveno da violncia nas escolas como
um dos eixos de atuao. Com esse propsito foi criada uma campanha nacional,
intitulada Educao para a Paz, ampliando os horizontes de vrias outras frentes tais
como o Se Liga Galera, Projeto Paz, Sou da Paz, dentre tantas outras em diversas capi-
tais (KAHN, 2001). Em seguida, foi criado o Instituto Sou da Paz que se aliou ao Ins-
tituto Latino-Americano das Naes Unidas para a Preveno do Delito e Tratamento
do Delinqente (Ilanud) a m de dar seqncia campanha. Todas essas iniciativas
declaram o objetivo de aumentar as aes voltadas resoluo de conitos e de convi-
vncia pela discusso, pelo dilogo e pela tolerncia. A proposta de incluir o jovem
como protagonista das aes, valorizando seu potencial mobilizador, tomando-o a par-
tir de suas muitas capacidades e habilidades. Os vrios atores consideram importante
etapa de trabalho a promoo de amplo debate e sensibilizao da comunidade esco-
lar sobre o problema da violncia e sobre os direitos humanos (GUIMARES, 2001).
Constatam, tal como pesquisa do Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia
e Sade (MINAYO et al., 1999), que inexistem ou so frgeis os grmios estudantis,
vistos, anos atrs, como importante meio de promover experincias de organizao,
de desenvolvimento de conscincia crtica e de cidadania entre os jovens.

Tambm a Unesco lanou um programa denominado Escolas de Paz, que oferece a jo-
vens de escolas situadas em regies de elevada vulnerabilidade social, em vrios estados
do Pas, oportunidades de acesso cultura, ao esporte, arte e ao lazer. Utiliza como
estratgia a abertura de escolas nos nais de semana, buscando congregar tambm a co-
munidade e a famlia, visando a estimular o convvio social (ABRAMOVAY, 2001). Com
a experincia originada neste trabalho, recentemente a Unesco divulgou os atributos de
escolas inovadoras que se destacam nacionalmente pela existncia de: bom clima, des-
tacando-se a capacidade relacional entre os componentes da comunidade escolar; gesto
inovadora, aberta e exvel a mudanas; valorizao de todos os componentes da comu-
nidade escolar; exerccio do dilogo; trabalho coletivo; participao da famlia e comuni-
dade nas atividades escolares; ressignicao do espao fsico da escola; incremento da
sociabilidade e a construo do sentido de pertencimento (ABRAMOVAY, 2003).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 97


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Os atributos positivos encontrados em escolas do Pas conrmam outra pesquisa rea-


lizada em sete pases da Amrica Latina, tambm pela Unesco (2002). Estudando uma
amostra das que se localizavam em reas vulnerveis, cujos alunos apresentavam ren-
dimento acadmico elevado em matemtica, encontrou que o diferencial no estava nos
investimentos tecnolgicos e sim na forma de gesto dinmica e voltada para a inova-
o, em processos pedaggicos centrados na idia de protagonismo juvenil, na presena
signicativa dos pais, na real existncia de uma comunidade escolar, nos processos de
aprendizagem orientados ao trabalho em equipe, na existncia de nexos signicativos
entre docentes e diretores, numa autoridade escolar compartilhada e na liderana dos
diretores. A comunidade afetada positivamente por escolas com tal perl e acaba por
se integrar, oferecendo apoio. Os problemas escolares e comunitrios continuam exis-
tindo, mas so administrados e administrveis pelo clima colaborativo que existe.

Os programas de preveno violncia nas escolas norte-americanas apontam resul-


tados similares (SHERMAN et al., 1997). Um estudo que faz a avaliao dessas pro-
postas mostra aqueles que tm bons resultados no apenas pela reduo da violncia
escolar, mas tambm porque cooperam com o bom rendimento acadmico e cresci-
mento moral dos adolescentes. So eles:
a) programas voltados para aumentar a capacidade da escola de se abrir sociedade,
iniciar e sustentar transformaes na escola e na comunidade ao redor;
b) programas que envolvem a famlia e a comunidade de forma participativa na ges-
to escolar;
c) programas direcionados melhoria de relacionamento entre alunos tendo como base
a tica e a cidadania, fundamentados em aprendizado de limites, resoluo de coni-
tos, aumento da competncia escolar e social e modicao de comportamentos;
d) programas que valorizam e capacitam educadores para a preveno da violncia
na escola e
e) programas de apoio educao pr-escolar.
Mesquita Neto et al. (2004), apresentando 109 programas de preveno aos crimes
e violncia em desenvolvimento no Brasil, relatam que 13 esto centrados na escola
e outros 18 desenvolvem intervenes relacionadas com o espao escolar, de forma
integrada a aes em outras esferas, especialmente com a comunidade. muito fre-
qente a oferta de atividades extracurriculares, seguida por outras que priorizam a
democratizao do espao escolar, o estmulo ao protagonismo juvenil e debatem o
consumo de drogas. Nesses programas percebe-se que h uma viso mais global de
que no se enfrenta a violncia nas escolas apenas com medidas estritas de segurana
e sim com estratgia de integrao de toda a comunidade escolar.

A promoo da escolarizao e da maior permanncia nas escolas entre adolescentes


e jovens em situao de risco social e a proviso de apoio econmico a suas famlias
tambm constituem um dos temas importantes para a preveno violncia decor-
rente das condies de trabalho juvenil, sendo um dos eixos prioritrios do Progra-
ma de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti). A permanncia na escola tambm
mencionada como estratgia fundamental no Plano Nacional de Enfrentamento da
Violncia Sexual Infanto-Juvenil. No discurso das duas polticas tambm se reconhe-
ce a importncia do fortalecimento dos vnculos familiares e a necessidade de se dar
suporte para que os pais possam exercer melhor seu papel de proteo dos lhos.

98 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Autores (CAMPOS, 2002; SILVA, 2003) apontam que o trabalho infantil, seja ele reali-
zado no mbito do lar ou fora dele, na absoluta maioria dos casos acontece sob a admi-
nistrao das famlias. Os pais, pelas necessidades econmicas, por entenderem que a
insero em atividades laborais fortalece e enobrece o carter ou por desejarem ganhos
adicionais, so os responsveis pela insero de crianas e adolescentes no trabalho.
Dessa forma, entende-se que qualquer ao de eliminao do trabalho infanto-juvenil
deve ter como estratgia atingir as famlias com programas de renda ou de mudana
cultural. Vale a pena ressaltar que a recente reduo e regulamentao do trabalho ju-
venil vem alcanando xito no Pas, devendo ser enaltecida a integrao da sociedade
civil por meio da ao de ONG e empresas com os esforos governamentais.

A desaadora questo da preveno da infrao juvenil tem ocupado vrios autores


internacionais. A OMS (KRUG et al., 2002), a partir de exaustiva pesquisa sobre as
iniciativas que j passaram por alguma avaliao e mostraram alguma efetividade de
resultados, indica:
a) estratgias individuais: programas de desenvolvimento social para reduzir com-
portamento anti-social e agressivo, visando ao controle da ira, modicao de
comportamentos, reexo moral e melhora de aptides sociais. Outras iniciati-
vas que ainda necessitariam de avaliao mais rigorosa seriam os programas para
preveno de gravidez precoce, de reforo escolar, de apoio para jovens mais vulne-
rveis continuar os estudos de nvel mdio e superior e de orientao vocacional;
b) estratgias relacionais: programas de apoio a famlias em situao de risco basea-
dos em visitas comunitrias, especialmente durante a primeira infncia; de edu-
cao para a criao de crianas e manejo de relaes familiares; programas com
mentores, ou seja, com adultos que podem ser professores, vizinhos ou conselhei-
ros que constituiriam referncia para a orientao e conduta juvenil; orientao
teraputica para famlias e jovens;
c) estratgias comunitrias: programas de polcia comunitria; de reduo da dispo-
nibilidade de bebidas alcolicas; de atividades extracurriculares, tais como espor-
tes, recreao e artes;
d) estratgias sociais: programas de gerao de emprego e de reduo da concentrao
da pobreza nas zonas urbanas; de reduo de circulao e de acesso a armas de
fogo. Outras estratgias ainda no foram devidamente avaliadas, tais como: cam-
panhas contra violncia, controle de exposio de atos violentos na mdia; aes
de melhoria do sistema judicirio e aparato policial; de reduo de desigualdades
sociais e reformas educacionais.
Cabe lembrar que idealmente os programas deveriam agir de forma integrada, atu-
ando junto ao jovem por meio de vrios mbitos de inuncia: individual, familiar,
comunitria e social.

No Brasil, h muito ainda que se fazer para melhorar o sistema de justia e o atendi-
mento aos adolescentes em conito com a lei. Ainda poucos municpios desenvolvem
programas voltados para aplicao e execuo de medidas socioeducativas em meio
aberto (liberdade assistida e prestao de servios comunidade) a exemplo de Santo
ngelo/RS, Boa Vista/RR, Recife/PE, Belo Horizonte/MG e recentemente So Paulo.
A municipalizao desse atendimento, se feita na comunidade de residncia dos ado-
lescentes, pode permitir a integrao e melhor atuao das instituies que oferecem

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 99


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

esses servios com as comunidade e famlias de origem dos jovens. Nessa esfera de
ateno, ca mais fcil realizar um atendimento integrado, congregando acompanha-
mento jurdico, atendimento individual e em grupo e famlia, insero em cursos
prossionalizantes, estgios e pagamento de bolsas, visitas domiciliares, insero do
adolescente e da famlia na rede de servios, atividades culturais e artsticas, e enca-
minhamento escola (MESQUITA NETO et al., 2004).

Menos ainda feito no atendimento ao jovem privado de liberdade, dicultando a


meno de iniciativas positivas a esse respeito. Espera-se uma mudana no paradig-
ma do atendimento socioeducativo oferecido aos jovens em situao de restrio de
liberdade, tornando-se efetivamente comprometido com a preveno e no apenas
com a represso, marca que at hoje predomina nas atividades realizadas em parcela
substancial dos servios existentes.

Programas de preveno violncia avaliados nos EUA e na Inglaterra mostram que


os organizados com enfoque na represso e imposio de medo no demonstram resul-
tados para reduzir a ocorrncia de infraes. Do exemplos dos efeitos negativos dos
campos militares, dos programas em instituies carcerrias ou psiquitricas e do tra-
tamento em tribunais para adultos (SHERMAN et al., 1997; NUTTALL et al., 1998).

Os programas mais efetivos nesses pases reduzem a reincidncia em torno de 46%


quando comparados com os que atendem grupos de infratores em instituies sem
programas preventivos. Tm como metas: mudanas comportamentais e orientao
de habilidades dos jovens, intervenes clnicas familiares e programas em que o
sistema de justia atua em conjunto com a comunidade.

A situao dos adolescentes em conito com a lei estarrece o Pas, especialmente pe-
los efeitos emocionais que causa na populao e menos pelo quantitativo que alcana.
Uma sociedade que v seus adolescentes comprometidos a tal ponto com a violncia
estremece ao perceber que o que atinge essas sementes de vida compromete o ideal
de futuro. H que se lembrar, entretanto, que a sociedade brasileira pode interferir
minorando os efeitos da violncia sobre a infncia e juventude. Torna-se vital integrar
esforos da populao, da sociedade em geral e do governo para se mudar o curso da
desigualdade que acomete tantas vidas juvenis hoje fadadas a matar e a morrer. Tra-
ta-se de empunhar com vivas cores a histrica bandeira que clama outro ideal de vida
e de construo de uma sociedade melhor e mais justa. Tais demandas so to antigas
quanto atuais e urgentes.

Agradecimentos: Dra. Rachel Niskier pela ajuda na obteno de estatsticas e Isabela


Gomes da Fonseca pelo apoio estatstico.

100 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 105


Anexo 3
Tabela 18. Mortalidade de adolescentes por causas externas, segundo faixas etrias.
Capitais brasileiras, 2000

10 a 14 anos 15 a 19 anos
Capitais
N % Taxa* N % Taxa*

Porto Velho 15 1,9 38,2 50 1,1 131,9

Rio Branco 9 1,1 31,8 31 0,7 104,5

Manaus 37 4,7 25,3 141 3,1 85,9

Boa Vista 7 0,9 31,7 34 0,8 145,4

Belm 23 2,9 18,4 108 2,4 73,5

Macap 11 1,4 32,9 47 1,0 136,7

Palmas 5 0,6 35,3 13 0,3 79,7

So Lus 23 2,9 23,6 56 1,2 50,4

Teresina 21 2,7 26,1 54 1,2 61,9

Fortaleza 32 4,0 14,6 167 3,7 70,8

Natal 11 1,4 15,2 53 1,2 67,2

Joo Pessoa 11 1,4 18,6 69 1,5 105,7

Recife 38 4,8 28,6 222 4,9 152,5

Macei 10 1,3 12,5 84 1,9 97,0

Aracaju 11 1,4 23,9 49 1,1 92,2

Salvador 30 3,8 13,4 170 3,8 60,3

Belo Horizonte 38 4,8 20,0 182 4,0 82,0

Vitria 5 0,6 19,2 31 0,7 101,0

Rio de Janeiro 107 13,5 24,2 735 16,2 145,4

So Paulo 192 24,2 21,7 1520 33,6 153,1

Curitiba 31 3,9 22,8 137 3,0 89,3

Florianpolis 8 1,0 27,2 16 0,4 45,9

Porto Alegre 19 2,4 17,7 90 2,0 71,9

Campo Grande 19 2,4 28,9 65 1,4 93,5

Cuiab 8 1,0 15,6 78 1,7 142,1

Goinia 20 2,5 20,3 102 2,3 86,4

Braslia 51 6,4 26,7 223 4,9 99,0

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 107


Tabela 19. Mortalidade de adolescentes por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000

108
Masculino Feminino

Capitais 10 a 14 anos 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos

N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa*


Porto Velho 9 1,7 45,4 41 1,0 215,5 6 2,3 30,8 9 1,9 47,7
Rio Branco 7 1,3 49,9 26 0,6 181,0 2 0,8 14,0 5 1,1 32,7
Manaus 19 3,5 26,2 121 3,0 153,4 18 7,0 24,4 20 4,3 23,5

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Boa Vista 3 0,6 27,1 31 0,8 273,2 4 1,6 36,3 3 0,6 24,9
Belm 10 1,9 16,2 98 2,4 139,9 13 5,1 20,5 10 2,2 13,0
Macap 8 1,5 48,0 43 1,1 259,5 3 1,2 17,9 4 0,9 22,5
Palmas 4 0,7 57,6 11 0,3 146,3 1 0,4 13,9 2 0,4 22,7
So Lus 17 3,2 36,0 49 1,2 96,0 6 2,3 12,0 7 1,5 11,7
Teresina 17 3,2 42,6 50 1,2 121,4 4 1,6 9,9 4 0,9 8,7
Fortaleza 22 4,1 20,1 143 3,5 127,2 10 3,9 9,1 24 5,2 19,5
Natal 10 1,9 28,0 47 1,2 123,1 1 0,4 2,7 6 1,3 14,8
Joo Pessoa 4 0,7 13,5 64 1,6 202,6 7 2,7 23,7 5 1,1 14,8
Recife 22 4,1 32,9 200 4,9 279,4 16 6,3 24,3 22 4,7 29,8
Macei 8 1,5 20,1 69 1,7 164,9 2 0,8 5,0 15 3,2 33,5
Aracaju 8 1,5 34,9 45 1,1 176,4 3 1,2 13,0 4 0,9 14,5
Salvador 25 4,7 22,3 152 3,7 110,8 5 2,0 4,5 18 3,9 12,4
Belo Horizonte 25 4,7 26,2 155 3,8 142,7 13 5,1 13,7 27 5,8 23,8
Vitria 2 0,4 15,1 27 0,7 179,3 3 1,2 23,6 4 0,9 25,6
Rio de Janeiro 72 13,4 32,3 677 16,7 269,8 35 13,7 15,9 58 12,5 22,8
So Paulo 144 26,9 32,4 1.390 34,2 285,7 48 18,8 10,9 130 28,0 25,7
Curitiba 21 3,9 30,6 121 3,0 159,2 10 3,9 14,9 16 3,4 20,7
Florianpolis 3 0,6 19,9 10 0,2 57,4 5 2,0 34,8 6 1,3 34,4
Porto Alegre 12 2,2 21,9 83 2,0 132,1 7 2,7 13,3 7 1,5 11,2
Campo Grande 13 2,4 38,8 56 1,4 162,6 6 2,3 18,6 9 1,9 25,7
Cuiab 4 0,7 15,5 73 1,8 271,0 4 1,6 15,8 5 1,1 17,9
Goinia 15 2,8 30,3 86 2,1 151,0 5 2,0 10,2 16 3,4 26,2
Braslia 32 6,0 33,6 194 4,8 180,4 19 7,4 19,9 29 6,2 24,6
(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
Tabela 20. Mortalidade de adolescentes de 10 a 14 anos por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000

Causas 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Externas N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa*
Acidente de
1.231 7,2 1.196 7,0 1.253 7,1 1.370 7,7 1.434 8,0 1.474 8,4 1.219 6,8 1.079 6,0 1.045 5,7 973 5,6
transporte
Envenenamento
7 0,0 12 0,1 11 0,1 10 0,1 13 0,1 9 0,1 5 0,0 7 0,0 8 0,0 3 0,0
acidental
Prestao cui-
2 0,0 1 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 0 0,0 1 0,0
dados mdicos
Complicaes
6 0,0 7 0,0 8 0,0 5 0,0 1 0,0 4 0,0 6 0,0 8 0,0 5 0,0 9 0,1
tardias
Queda
127 0,7 89 0,5 70 0,4 91 0,5 122 0,7 103 0,6 100 0,6 105 0,6 89 0,5 73 0,4
acidental
Queimadura 38 0,2 30 0,2 28 0,2 44 0,2 39 0,2 27 0,2 27 0,2 35 0,2 27 0,1 19 0,1
Fatores
naturais/ 30 0,2 32 0,2 34 0,2 31 0,2 16 0,1 29 0,2 21 0,1 24 0,1 15 0,1 29 0,2
ambientais
Submerso/
777 4,6 713 4,2 810 4,6 901 5,1 818 4,5 863 4,9 820 4,6 726 4,0 655 3,6 685 3,9
sufocao
Outros
332 1,9 420 2,5 443 2,5 428 2,4 421 2,3 432 2,5 304 1,7 260 1,4 327 1,8 313 1,8
acidentes
Seqelas de
1 0,0 1 0,0 3 0,0 3 0,0 7 0,0 1 0,0 3 0,0 3 0,0 4 0,0 1 0,0
causas externas
Efeitos adver-
sos/drogas/ 1 0,0 6 0,0 8 0,0 6 0,0 5 0,0 5 0,0 4 0,0 2 0,0 2 0,0 7 0,0
medicam
Suicdio 76 0,4 73 0,4 82 0,5 93 0,5 72 0,4 116 0,7 102 0,6 94 0,5 83 0,5 83 0,5
Homicdio 368 2,2 337 2,0 377 2,2 366 2,1 479 2,7 513 2,9 438 2,5 461 2,6 485 2,7 562 3,2
Interveno
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
legal
Leso ign acid/
189 1,1 238 1,4 276 1,6 326 1,8 249 1,4 241 1,4 181 1,0 316 1,8 233 1,3 258 1,5
intenc
Operao
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0
de guerra
Total 3.185 18,7 3.155 18,5 3.404 19,4 3.674 20,7 3.677 20,4 3.818 21,8 3.231 18,2 3.122 17,3 2.978 16,3 3.016 17,4

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

109
Tabela 21. Mortalidade de adolescentes de 15 a 19 anos por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000

110
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Causas Externas
N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa*

Acidente de transporte 2.502 16,7 2.351 15,3 2.484 16,1 2.751 17,6 2.941 18,5 3.231 19,4 3.032 17,9 2.768 16,1 2.776 15,9 2.633 14,7

Envenenamento
31 0,2 16 0,1 17 0,1 24 0,2 38 0,2 22 0,1 25 0,1 30 0,2 19 0,1 23 0,1
acidental
Prestao cuidados
1 0,0 1 0,0 0 0,0 5 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 2 0,0 1 0,0 2 0,0
mdicos

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Complicaes tardias 8 0,1 10 0,1 4 0,0 12 0,1 7 0,0 14 0,1 12 0,1 13 0,1 11 0,1 14 0,1

Queda acidental 138 0,9 150 1,0 85 0,6 129 0,8 228 1,4 184 1,1 148 0,9 143 0,8 152 0,9 110 0,6

Queimadura 47 0,3 32 0,2 55 0,4 50 0,3 53 0,3 54 0,3 51 0,3 58 0,3 46 0,3 36 0,2

Fatores naturais/
38 0,3 48 0,3 49 0,3 32 0,2 33 0,2 52 0,3 35 0,2 25 0,1 36 0,2 38 0,2
ambientais

Submerso/sufocao 1.136 7,6 1.121 7,3 1.106 7,2 1.217 7,8 1.171 7,4 1.151 6,9 1.216 7,2 1.096 6,4 1.057 6,1 1.008 5,6

Outros acidentes 999 6,7 886 5,8 841 5,4 872 5,6 969 6,1 885 5,3 766 4,5 656 3,8 920 5,3 746 4,2

Seqelas de causas
3 0,0 9 0,1 4 0,0 5 0,0 7 0,0 4 0,0 6 0,0 4 0,0 7 0,0 12 0,1
externas
Efeitos adversos
6 0,0 5 0,0 8 0,1 11 0,1 11 0,1 7 0,0 7 0,0 6 0,0 0 0,0 6 0,0
Drogas/medicam

Suicdio 412 2,7 410 2,7 487 3,2 551 3,5 557 3,5 630 3,8 559 3,3 604 3,5 546 3,1 524 2,9

Homicdio 4.066 27,1 3.582 23,3 4.124 26,7 4.547 29,0 5.156 32,4 5.338 32,0 4.913 29,0 6.404 37,3 6.566 37,7 7.271 40,5

Interveno legal 0 0,0 5 0,0 2 0,0 3 0,0 5 0,0 4 0,0 3 0,0 3 0,0 6 0,0 23 0,1

Leso ign acid/intenc 1.021 6,8 1.150 7,5 1.191 7,7 1.264 8,1 996 6,3 863 5,2 688 4,1 1.199 7,0 949 5,4 1.039 5,8

Operao de guerra 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Total 10.408 69,3 9.776 63,5 10.457 67,7 11.473 73,2 12.172 76,6 12.440 74,6 11.461 67,6 13.011 75,7 13.092 75,2 13.485 75,2

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.


Tabela 22. Mortalidade de adolescentes por causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

10-14 anos 15-19 anos

Causas Externas Masculino Feminino Masculino Feminino

N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa*

Acidente de transporte 638 30,8 7,3 335 35,4 3,9 2022 17,3 22,4 610 33,6 6,8

Envenenamento acidental 1 0,0 0,0 2 0,2 0,0 11 0,1 0,1 11 0,6 0,1

Prestao cuidados mdicos 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,1 0,0

Complicaes tardias 5 0,2 0,1 4 0,4 0,0 11 0,1 0,1 3 0,2 0,0

Queda acidental 58 2,8 0,7 15 1,6 0,2 98 0,8 1,1 12 0,7 0,1

Queimadura 14 0,7 0,2 5 0,5 0,1 23 0,2 0,3 13 0,7 0,1

Fatores naturais/ambientais 26 1,3 0,3 3 0,3 0,0 31 0,3 0,3 7 0,4 0,1

Submerso/sufocao 463 22,4 5,3 222 23,4 2,6 884 7,6 9,8 124 6,8 1,4

Outros acidentes 230 11,1 2,6 83 8,8 1,0 630 5,4 7,0 116 6,4 1,3

Seqelas de causas externas 0 0,0 0,0 1 0,1 0,0 11 0,1 0,1 1 0,1 0,0

Efeitos adversos drogas/medicam 4 0,2 0,0 3 0,3 0,0 3 0,0 0,0 3 0,2 0,0

Suicdio 41 2,0 0,5 42 4,4 0,5 343 2,9 3,8 181 10,0 2,0

Homicdio 406 19,6 4,6 156 16,5 1,8 6679 57,3 74,1 592 32,6 6,6

Interveno legal 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 23 0,2 0,3 0 0,0 0,0

Leso ign acid/intenc 182 8,8 2,1 76 8,0 0,9 896 7,7 9,9 143 7,9 1,6

Operao de guerra 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0

Total 2.069 100,0 23,6 947 100,0 11,0 11.666 100,0 129,3 1.817 100,0 20,4

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


111
Tabela 23. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de adolescentes

112
por causas externas, segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000

10-14 anos 15 a 19 anos


Capitais
N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4) N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4)
Porto Velho 111 1 2,8 306,81 5,3 2,7 150 1 4 393,06 5,8 3,3
Rio Branco 107 1 3,8 314,39 5,1 0,9 193 1,3 6,5 354,82 7,2 1,6
Manaus 431 4 3 491,5 5,2 0,2 915 6 5,6 602,63 5,5 1,9
Boa Vista 13 0,1 0,6 433,33 11 0 28 0,2 1,2 419,1 8,6 3,6

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Belm 824 7,6 6,6 356,66 2,5 0,6 945 6,2 6,4 449,17 3,5 1,9
Macap 93 0,9 2,8 311,47 5,9 1,1 151 1 4,4 374,05 5,1 3,3
Palmas 145 1,3 10,2 283,41 2,1 0,7 142 0,9 8,7 409,02 3,2 0,7
So Lus 980 9,1 10,1 195,84 1,6 0,2 817 5,4 7,4 263,36 2,3 0,5
Teresina 169 1,6 2,1 365,72 4,6 0 186 1,2 2,1 421,85 4,6 2,7
Fortaleza 601 5,6 2,7 472,04 4,4 0,7 915 6 3,9 510,04 4,5 2,7
Natal 76 0,7 1,1 350,58 3,6 1,3 136 0,9 1,7 412,12 5,3 2,9
Joo Pessoa 189 1,8 3,2 468,91 4,9 1,1 209 1,4 3,2 521,24 4,2 3,8
Recife 414 3,8 3,1 503,71 4,6 1,9 437 2,9 3 590,6 5,6 5
Macei 258 2,4 3,2 440,82 4,8 1,2 325 2,1 3,8 598,9 4 7,7
Aracaju 140 1,3 3 447,39 3,4 1,4 201 1,3 3,8 559,28 4,8 2
Salvador 479 4,4 2,1 531,34 3,8 2,1 779 5,1 2,8 595,31 4,6 3,6
Belo Horizonte 648 6 3,4 559,14 4,6 1,9 1.123 7,4 5,1 667,52 5 4
Vitria 57 0,5 2,2 611,46 6,9 0 71 0,5 2,3 424,5 4,3 2,8
Rio de Janeiro 1.012 9,4 2,3 527,4 6,6 1,9 1.218 8 2,4 599,52 8,8 2,9
So Paulo 1.912 17,7 2,2 511,72 4,6 1,8 3.059 20,1 3,1 681,58 5,2 3,3
Curitiba 520 4,8 3,8 496,41 3 0,6 658 4,3 4,3 690,28 3,4 2,4
Florianpolis 61 0,6 2,1 502,53 4,7 3,3 61 0,4 1,7 896,68 9,5 3,3
Porto Alegre 314 2,9 2,9 398,94 5,2 1,9 691 4,5 5,5 459,68 5,3 3,3
Campo Grande 403 3,7 6,1 416,62 3,5 1 452 3 6,5 522,51 4,4 2,4
Cuiab 122 1,1 2,4 529,32 5,5 1,6 171 1,1 3,1 562,67 5,7 2,3
Goinia 270 2,5 2,7 484,1 4 0,4 527 3,5 4,5 615 4,3 2,3
Braslia 430 4 2,3 429,09 6,8 1,9 692 4,5 3,1 465,78 8,5 2,5

(1) Taxa de internao por mil habitantes.


(2) Custo mdio em reais.
(3) Tempo mdio de permanncia em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.
Tabela 24. Internaes de adolescentes por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000

Masculino Feminino

Capitais 10 a 14 anos 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos

N % Taxa N % Taxa N % Taxa N % Taxa


Porto Velho 77 1 3,9 119 1 6,3 34 1,3 1,7 31 0,9 1,6
Rio Branco 78 1 5,6 150 1,3 10,4 29 1,1 2 43 1,3 2,8
Manaus 330 4,1 4,6 776 6,5 9,8 101 3,8 1,4 139 4,2 1,6
Boa Vista 13 0,2 1,2 21 0,2 1,9 0 0 0 7 0,2 0,6
Belm 619 7,7 10 765 6,4 10,9 205 7,6 3,2 180 5,4 2,3
Macap 70 0,9 4,2 115 1 6,9 23 0,9 1,4 36 1,1 2
Palmas 108 1,3 15,5 115 1 15,3 37 1,4 5,1 27 0,8 3,1
So Lus 754 9,3 16 648 5,4 12,7 226 8,4 4,5 169 5,1 2,8
Teresina 121 1,5 3 145 1,2 3,5 48 1,8 1,2 41 1,2 0,9
Fortaleza 464 5,7 4,2 697 5,8 6,2 137 5,1 1,2 218 6,6 1,8
Natal 57 0,7 1,6 101 0,8 2,6 19 0,7 0,5 35 1,1 0,9
Joo Pessoa 132 1,6 4,4 163 1,4 5,2 57 2,1 1,9 46 1,4 1,4
Recife 322 4 4,8 344 2,9 4,8 92 3,4 1,4 93 2,8 1,3
Macei 201 2,5 5 271 2,3 6,5 57 2,1 1,4 54 1,6 1,2
Aracaju 103 1,3 4,5 146 1,2 5,7 37 1,4 1,6 55 1,7 2
Salvador 356 4,4 3,2 551 4,6 4 123 4,6 1,1 228 6,9 1,6
Belo Horizonte 503 6,2 5,3 884 7,4 8,1 145 5,4 1,5 239 7,2 2,1
Vitria 41 0,5 3,1 60 0,5 4 16 0,6 1,3 11 0,3 0,7
Rio de Janeiro 726 9 3,3 900 7,5 3,6 286 10,6 1,3 318 9,6 1,2
So Paulo 1.429 17,7 3,2 2.413 20,2 5 483 18 1,1 646 19,4 1,3
Curitiba 405 5 5,9 504 4,2 6,6 115 4,3 1,7 154 4,6 2
Florianpolis 42 0,5 2,8 47 0,4 2,7 19 0,7 1,3 14 0,4 0,8
Porto Alegre 239 3 4,4 554 4,6 8,8 75 2,8 1,4 137 4,1 2,2
Campo Grande 300 3,7 9 364 3,1 10,6 103 3,8 3,2 88 2,6 2,5
Cuiab 89 1,1 3,4 125 1 4,6 33 1,2 1,3 46 1,4 1,6
Goinia 201 2,5 4,1 406 3,4 7,1 69 2,6 1,4 121 3,6 2
Braslia 309 3,8 3,2 544 4,6 5,1 121 4,5 1,3 148 4,5 1,3

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


N= Nmero de internaes.
% = Proporo por faixa etria.
Taxa = Taxa de internao por mil habitantes.

113
Tabela 25. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de adolescentes

114
por principais tipos de causas externas, segundo faixas etrias. Brasil, 2000

10 a 14 anos 15 a 19 anos
Tipos de Causas Externas
N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4) N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4)

Acidente de transporte 8.310 16,5 0,5 503,34 4,7 1,9 12.474 21,3 0,7 643,30 5,5 3,5

Envenenamento acidental 561 1,1 0,0 216,27 3,2 1,1 851 1,5 0,0 200,48 2,9 2,0

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Prestao cuidados mdicos 28 0,1 0,0 262,45 4,9 3,6 50 0,1 0,0 337,12 5,7 0,0

Complicaes tardias 720 1,4 0,0 467,40 5,0 0,4 1.089 1,9 0,1 527,58 5,3 1,1

Quedas acidentais 25.389 50,4 1,5 331,59 3,0 0,2 21.462 36,7 1,2 400,95 3,7 0,7

Queimaduras 909 1,8 0,1 694,26 7,7 1,3 807 1,4 0,0 601,86 6,0 5,0

Fatores naturais/ambientais 3.313 6,6 0,2 299,72 3,3 0,4 3.478 5,9 0,2 406,89 3,6 1,1

Submerso/sufocao 150 0,3 0,0 342,62 4,4 2,7 179 0,3 0,0 463,62 5,2 5,0

Outros acidentes 6.814 13,5 0,4 414,73 4,2 0,7 9.005 15,4 0,5 474,36 4,5 2,4

Seqelas de causas externas 391 0,8 0,0 518,76 6,0 0,8 532 0,9 0,0 528,26 6,5 1,1

Efeitos adversos drogas/medicam 124 0,2 0,0 164,57 3,1 0,8 171 0,3 0,0 187,13 3,4 1,2

Suicdio 462 0,9 0,0 329,83 3,4 1,9 1.122 1,9 0,1 304,91 3,2 1,7

Homicdios 1.280 2,5 0,1 527,36 5,5 2,7 5.040 8,6 0,3 708,19 6,1 5,0

Intervenes legais 1 0,0 0,0 108,25 2,0 0,0 7 0,0 0,0 542,87 4,4 0,0

Leses ign acid/intenc 1.907 3,8 0,1 337,20 3,8 0,4 2.193 3,8 0,1 390,23 4,5 1,8

Operaes de guerra 2 0,0 0,0 369,81 4,0 0,0 3 0,0 0,0 549,93 4,7 0,0

Total 50.361 100,0 2,9 382,49 3,7 0,7 58.463 100,0 3,3 491,47 4,5 2,1

(1) Taxa de internao por mil habitantes.


(2) Custo mdio em Reais.
(3) Tempo mdio de permanncia em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.
Tabela 26. Internaes de adolescentes por causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Masculino Feminino

Causas Externas 10 a 14 anos 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos

N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N % Taxa*

Acidente de transporte 6.099 16,2 0,7 9.643 21,2 1,1 2.211 17,5 0,3 2.831 21,9 0,3

Envenenamento acidental 253 0,7 0,0 357 0,8 0,0 308 2,4 0,0 494 3,8 0,1

Prestao cuidados mdicos 20 0,1 0,0 26 0,1 0,0 8 0,1 0,0 24 0,2 0,0

Complicaes tardias 471 1,2 0,1 709 1,6 0,1 249 2,0 0,0 380 2,9 0,0

Quedas acidentais 19.670 52,2 2,2 17.269 37,9 1,9 5.719 45,2 0,7 4.193 32,4 0,5

Queimaduras 683 1,8 0,1 572 1,3 0,1 226 1,8 0,0 235 1,8 0,0

Fatores naturais/ambientais 2.410 6,4 0,3 2.679 5,9 0,3 903 7,1 0,1 799 6,2 0,1

Submerso/sufocao 105 0,3 0,0 134 0,3 0,0 45 0,4 0,0 45 0,3 0,0

Outros acidentes 5.082 13,5 0,6 7.160 15,7 0,8 1.732 13,7 0,2 1.845 14,2 0,2

Seqelas de causas externas 262 0,7 0,0 366 0,8 0,0 129 1,0 0,0 166 1,3 0,0

Efeitos adversos drogas/medicam 50 0,1 0,0 60 0,1 0,0 74 0,6 0,0 111 0,9 0,0

Suicdio 225 0,6 0,0 511 1,1 0,1 237 1,9 0,0 611 4,7 0,1

Homicdios 969 2,6 0,1 4.413 9,7 0,5 311 2,5 0,0 627 4,8 0,1

Intervenes legais 1 0,0 0,0 6 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0

Leses ign acid/intenc 1.405 3,7 0,2 1.604 3,5 0,2 502 4,0 0,1 589 4,5 0,1

Operaes de guerra 2 0,0 0,0 2 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0

Total 37.707 100,0 4,3 45.511 100,0 5,0 12.654 100,0 1,5 12.952 100,0 1,5

(*) Taxa de internao por mil habitantes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


115
4
Romeu
Gomes

Maria
Ceclia
de Souza
Minayo

Cludio
Felipe
Ribeiro
da Silva

Violncia
contra a mulher

uma questo transnacional


e transcultural das
relaes de gnero
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

Gnero, categoria estruturante

A forma contempornea de se ampliar o foco da discusso da violncia contra a mu-


lher consiste em compreender tal temtica como uma das formas de violncia de
gnero. O termo gnero tem ligao direta com o feminismo e est vinculado, con-
ceitual e politicamente, com o movimento de mulheres contra a secular opresso
patriarcal que as tem impedido de oferecer sociedade sua contribuio peculiar.

Gnero diz respeito a relaes de poder e distino entre atributos culturais atribu-
dos a cada um dos sexos e suas peculiaridades biolgicas. Para Safoti (2002), gnero
o sexo socialmente modelado, ou seja, as caractersticas tidas como masculinas e
femininas so ensinadas desde o bero e tomadas como verdadeiras, pela sua repeti-
o cultural. Essas caractersticas socialmente atribudas se fundam na hierarquia e
na desigualdade de lugares sexuados (SAFFIOTI; ALMEIDA, 1995).

A violncia de gnero abrange a que praticada por homens contra mulheres, por mu-
lheres contra homens, entre homens e entre mulheres. Reetir sobre a relao vio-
lncia-gnero importante para indicar no apenas o envolvimento de mulheres e
homens como vtimas e autores/as, mas tambm o seu envolvimento como sujeitos que
buscam armar, mediante a violncia, suas identidades masculinas e femininas (SU-
REZ; BANDEIRA, 1999, p. 16). Mesmo considerando que a mulher possa vir a ser agente
de violncia na sua relao com o homem, culturalmente, na sociedade brasileira e no
mundo, em geral, ela a vtima preferencial (SAFFIOTI, 2002; KRUG et al., 2002).

A violncia contra a mulher constitui uma questo de sade pblica, alm de ser uma
violao explcita dos direitos humanos. Estima-se que esse problema cause mais
mortes s mulheres de 15 a 44 anos que o cncer, a malria, os acidentes de trnsito
e as guerras. Suas vrias formas de opresso, de dominao e de crueldade incluem
assassinatos, estupros, abusos fsicos, sexuais e emocionais, prostituio forada, mu-
tilao genital, violncia racial e outras. Os perpetradores costumam ser parceiros,
familiares, conhecidos, estranhos ou agentes do Estado (SCHRAIBER et al., 2002).

Na base de tais situaes aqui descritas, esto arraigados modelos culturais (GIFFIN,
1994; HEISE et al., 1994; SCHRAIBER et al., 2002), pois a violncia contra a mulher,
vista a partir das relaes de gnero, distingue um tipo de dominao, de opresso e
de crueldade nas relaes entre homens e mulheres, estruturalmente construdo, re-
produzido na cotidianidade e subjetivamente assumido pelas mulheres, atravessando
classes sociais, raas, etnias e faixas etrias (MINAYO, 1994). Os abusos e precon-
ceitos contra as mulheres se fundam no dualismo hierrquico de origem grega que
privilegia a mente. Essa atribuio ao homem da representao da razo e da lgica
um padro cultural milenar. Paralelamente, a representao da mulher acumula
preconceitos contra o corpo e a matria, pois, o feminino descrito como o lcus da
corporalidade, da emoo, das coisas efmeras, cclicas e a atribuio de cuidados na
esfera privada. Como caractersticas do masculino, so citados: conhecimento, razo,
controle, objetividade, estabilidade e atuao na esfera pblica (WILSHIRE, 1997).

118 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A visibilidade da violncia contra a mulher, entendida como uma expresso da vio-


lncia de gnero, deve muito de sua fora ao movimento feminista que, junto com
a politizao da questo ambiental, constitui o mais importante movimento social
do sculo XX. A partir da segunda metade desse sculo, sua estratgia de ao se
centrou na desconstruo das seculares razes culturais da inferioridade feminina e
do patriarcalismo, nas denncias das diversas formas de violncia, nas tentativas de
modicar as leis que mantinham a dominao masculina e na construo de novas
bases de relao, protagonizada por mudanas de atitudes e de prticas nas relaes
interpessoais. A vitimizao da mulher no espao conjugal, por exemplo, foi um dos
maiores alvos da atuao do movimento feminista, que nos ltimos 50 anos vem bus-
cando desnaturalizar os abusos, os maus-tratos e as expresses de opresso. Assim,
problemas que, at ento, permaneciam como segredos do mbito privado em briga
de marido e mulher, ningum mete a colher passaram a ter visibilidade social.

A expresso gnero, portanto, tornou-se relevante para se compreender a interao e


a cumplicidade com que se constroem as relaes entre homens e mulheres, ambos
marcados por uma cultura machista e patriarcal (GOMES, 2003).

Em resumo, as relaes violentas entre homens e mulheres devem ser vistas como
parte das relaes sociais em geral, focalizando-se as diferenas culturais atribudas
aos gneros masculino e feminino (TAVARES, 2000). Nessa denio, h o reconhe-
cimento de que, nas relaes interpessoais, os homens raramente so agredidos por
membros de sua famlia. J as mulheres tanto so vtimas de maus-tratos cometidos
por estranhos como por conhecidos e parentes (PITANGUY, 2003).

1. Violncia contra a mulher: realidade transnacional e transcultural

Para denir a violncia contra a mulher, usa-se aqui uma denio do Programa para
Tecnologia Apropriada em Sade (PATH) que resume um conjunto de conceituaes
hoje vigentes: qualquer ato de violncia baseada no gnero que resulta, ou que prova-
velmente resultar em dano fsico, sexual, emocional ou sofrimento para as mulheres,
incluindo ameaas, coeres ou privao arbitrria da liberdade, seja na vida pblica ou
privada (PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPRIADA EM SADE, 2002, p. 1).

O movimento Marcha Mundial das Mulheres (2004), no documento que servir de


base de discusso do Frum Social Mundial, mostra, em primeiro lugar, a universa-
lidade desse tipo de violncia no mundo, armando que a todo minuto mulheres so
abusadas, humilhadas, agredidas, violadas, espancadas, exploradas, mortas, na maio-
ria das vezes, por homens que esto bem prximos a elas.

A violncia contra mulheres, em maioria, se exprime na esfera privada, embora, mos-


tram as feministas, o mbito privado poltico tambm. Por exemplo, manifesta-se no
seio da famlia com a violao incestuosa, com as mutilaes genitais, com o infanticdio,
com a preferncia pelo lho homem, com os casamentos forados. Dentro do casamento,
expressa-se na relao por meio do estupro conjugal, pelas pancadas, pelo controle psico-
lgico, pelo proxenetismo, pelo crime de honra ou, s vezes, pelo assassinato da esposa.

No domnio pblico, a violncia se manifesta pelo assdio sexual e moral no trabalho,


pelas agresses sexuais, pelo estupro coletivo, pelo trco sexual, pelo uso da mulher
na pornograa, pelo proxenetismo organizado, pela escravido e pelas esterilizaes

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 119


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

foradas, dentre outras. Todas essas expresses, lembra o referido documento, fre-
qentemente, so toleradas, silenciadas, desculpadas pela dependncia das mulheres
em relao aos homens ou por explicaes psicologizantes inaceitveis, tais como: os
homens so incapazes de controlar seus instintos, os estupradores so doentes men-
tais, as mulheres gostam de homens agressivos.

Mas, a violncia contra a mulher tambm provoca a sua morte, seja por razes conju-
gais, sexuais ou culturais. Por exemplo, so conhecidos internacionalmente os assas-
sinatos de recm-nascidas na China e os crimes de honra em Marrocos e na Jordnia.
Mas, na sociedade brasileira os homicdios tambm ocorrem, como se ver a seguir,
seja pela exacerbao da relao conjugal, seja por outros motivos que as incluem no
mbito da violncia social mais ampla.

Os termos utilizados para caracterizar as vrias formas de violncia contra a mulher,


no Brasil, encontram-se devidamente tratados na parte introdutria deste livro onde
se denem os conceitos de violncia fsica, sexual, psicolgica e negligncias. O que se
acrescenta a seguir so exemplos que ocorrem na realidade do Pas e devem ser vistos
como as formas mais habituais de maus-tratos e abusos que vitimam as mulheres.

Violncia Sexual
Forar relaes sexuais quando a mulher est com alguma doena, colocando sua
sade em risco.
Forar relaes sexuais, em geral.
Estuprar e assediar sexualmente.
Exibir do desempenho masculino.
Produzir gestos e atitudes obscenos, no trato com as mulheres.
Discriminar a mulher por sua opo sexual.

Violncia Fsica
Agredir deixando marcas como hematomas, cortes, arranhes, manchas e fraturas.
Quebrar seus objetos, utenslios e mveis.
Rasgar suas roupas.
Esconder ou rasgar seus pertences e documentos.
Trancar a mulher em casa.

Violncia Psicolgica:
Humilhar e ameaar, sobretudo diante de lhos e lhas.
Impedir de trabalhar fora, de ter sua liberdade nanceira e de sair.
Deixar o cuidado e a responsabilidade do cuidado e da educao dos lhos e das
lhas s para a mulher.
Ameaar de espancamento e de morte.
Privar de afeto, de assistncia e de cuidados quando a mulher est doente ou grvida.
Ignorar e criticar por meio de ironias e piadas.
Ofender e menosprezar a seu corpo.

120 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Insinuar que tem amante para demonstrar desprezo.


Ofender a moral de sua famlia.
Desrespeitar seu trabalho de cuidado com a famlia ou fora de casa.
Criticar de forma despectiva e permanentemente sua atuao como me e mulher.
Usar linguagem ofensiva.

Violncia social
Oferecer menor salrio que ao homem, para o mesmo trabalho.
Discriminar por atributos de gnero ou por aparncia.
Assediar sexualmente.
Exigir atestado de laqueadura ou negativo de gravidez para emprego.
Promover e explorar a prostituio e o turismo sexual de meninas e de adultas.

2. Mortes violentas de mulheres no Brasil

A violncia com desfecho fatal cometida contra as mulheres, em nvel mundial, tem apre-
sentado menor impacto quando comparada com a que vitimiza o sexo masculino. Em
2000, no mundo inteiro, cinco milhes de pessoas morreram por causas externas, sendo
que a mortalidade masculina foi duas vezes mais alta do que a feminina. Entretanto, em
algumas regies, as taxas de mortes femininas por suicdio e queimaduras so mais ele-
vadas do que as mortes masculinas. Na China, por exemplo, as taxas de suicdio feminino
chegam a ser duas vezes maior do que as do masculino (SOUZA et al., 2003).

Como se pode ver no grco 1, no Brasil, comparando as taxas de mortalidade por causas
externas por gnero, as masculinas so superiores e crescem numa velocidade muito
maior. Em 1991, as taxas masculinas eram de 113,83 por cem mil e, em 2000, 118,94 por
cem mil. J as que se referem s mulheres, no mesmo perodo, passaram de 22,78 para
21,81 por cem mil mulheres, respectivamente.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 121


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 1

Taxas de mortalidade
por causas externas
segundo gnero.
Brasil, 1991 a 2000

Fonte: SIM/Datasus

Apesar de serem muito menos elevadas, as taxas de mortalidade feminina no perodo de


1990 a 2000, na faixa dos 15 a 24 anos, tiveram um crescimento relativo um pouco maior
do que as masculinas. Em 1990, cerca de 60% dos bitos masculinos ocorridos nessa fai-
xa etria se relacionavam s causas violentas e, em 2000, passaram a representar 70%,
havendo um incremento de 15%. J no conjunto de bitos femininos nessa mesma faixa
etria, as causas violentas passaram de 28,9% para 33,5%, signicando um aumento rela-
tivo de 16% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2002).

Na tabela 1, pode-se vericar que as taxas de mortalidade feminina por causas


externas oscilaram ao longo da dcada, sendo 22,78 em 1991, elevando-se para 26,50
em 1996 e chegando a 21,81 em 2000. Quando se analisam as violncias por causas
especcas, tomando-se como referncia o incio e trmino da dcada, observa-se que
apesar de os acidentes de transporte continuarem sendo a principal causa violenta de
bitos de mulheres, essa forma de vitimizao veio perdendo fora para os homicdios
que aumentaram no perodo.

Tabela 1. Taxas de mortalidade feminina por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000

Causa externa 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Acidente Transporte 8,42 7,75 8,03 8,45 9,05 9,59 8,94 7,72 7,22 6,60
Afogamento 2,06 2,16 2,23 2,27 2,31 2,49 2,12 2,02 1,84 1,83
Demais causas 2,79 2,38 2,72 2,53 2,46 4,46 4,14 3,57 3,99 3,46
Homicdio 3,67 3,19 3,42 3,64 4,21 4,62 4,43 4,27 4,26 4,34
Leses ignoradas 2,21 2,47 2,83 2,63 2,16 2,28 1,98 2,69 2,24 2,53
Queda 2,03 1,97 1,93 1,97 2,06 1,30 1,34 1,64 1,54 1,46
Suicdio 1,61 1,57 1,55 1,67 1,78 1,77 1,76 1,78 1,48 1,60
Total 22,78 21,48 22,72 23,17 24,04 26,50 24,70 23,68 22,56 21,81
Fonte: SIM/Datasus

122 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Comparando-se os dados por capitais brasileiras, constata-se que, durante o perodo,


a mortalidade feminina por causas externas foi bem desigual. Os homicdios apresen-
taram as maiores taxas em 1991 em Boa Vista, Rio Branco e Recife, com 12,03, 9,05 e
8,92 por cem mil mulheres, respectivamente. J em 2000, Boa Vista continuou a ter
o primeiro lugar nas taxas de homicdios cometidos contra mulheres, 10,97; segui-
ram-se Porto Velho e Recife, ambas capitais com taxa de 10,12 por cem mil. Em 1991,
Florianpolis era a capital com menor taxa de homicdio feminino (0,76) e, em 2000,
esse lugar passou a ser ocupado por Natal com taxa de 0,26 por cem mil.

Em geral, os homens morrem mais por causas externas do que as mulheres. No entan-
to, dependendo da faixa etria e da causa especca, podem ser constadas especici-
dades entre os gneros, apontando uma maior vitimizao feminina em determina-
dos casos. A tabela 2 ilustra essas especicidades, ocorridas no ano de 2000.

Os dados dessa tabela apontam que: (a) os homicdios representam a primeira causa
externa de mortes masculinas e a segunda causa externa de mortes femininas; (b) os
homens morreram por acidentes de transportes quatro vezes mais do que as mulheres;
(c) os acidentes de transportes foram a principal causa externa de mortes femininas;
(d) tanto os homicdios masculinos quanto os femininos aumentaram do incio para
o nal da dcada; (e) os suicdios e os acidentes de transporte tiveram mais peso nos
bitos femininos do que nos masculinos em todas as faixas etrias, exceto nos grupos
de 0 a 4 e de 60 ou mais anos; (f) os homicdios tiveram maior importncia para os ho-
mens em todas as faixas, exceto na de 0 a 4 anos; (g) o afogamento mais importante
para os homens do que para as mulheres nas faixas etrias de 0 a 4 e de 5 a 14 anos.

Tabela 2. Mortalidade proporcional por causas externas especcas segundo faixas etrias e
gnero. Brasil, 2000
0-4a 5-14a 15-29a 30-44a 45-59a 60+a
Causa Externa
M F M F M F M F M F M F
Acidente de
20,9 18,6 34,2 40,7 19,4 33,1 26,2 32,9 30,5 34,8 29,8 23,0
transporte
Afogamento 40,8 39,1 25,0 21,3 5,1 4,8 4,8 3,7 5,1 4,1 4,9 4,9
Demais causas 18,1 21,5 14,7 13,5 6,5 8,8 9,0 11,2 12,0 17,7 18,3 25,8
Homicdio 5,0 5,5 13,9 12,2 56,1 33,7 41,8 30,0 27,9 17,0 13,4 4,3
Leses ignoradas 11,3 11,9 7,7 7,4 8,0 8,7 9,5 10,6 11,3 11,8 12,7 15,9
Queda 3,8 3,4 3,4 2,5 1,0 0,8 2,6 1,2 4,6 3,3 11,6 22,0
Suicdio 0,0 0,0 1,2 2,5 3,9 10,1 6,1 10,4 8,6 11,2 9,2 4,0
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: SIM/Datasus

Comparados por faixa etria, em 2000, a proporo de homicdios masculinos no con-


junto da mortalidade por acidentes e violncias era de 5,0% na faixa de 0 a 4 anos de
idade e seu maior percentual no grupo de 15 a 29 anos de idade (56,1%). J os femininos,
dentro dos mesmos parmetros, corresponderam a 5,5% e 33,7%. Tanto em 1991 quanto
em 2000, mais meninas de 0 a 4 anos de idade foram assassinadas do que meninos dessa
faixa etria, numa proporo de 4,9% para 4,5% e 5,5% para 5,0%, respectivamente.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 123


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Nas relaes entre autoria de homicdios e vtimas, tambm as diferenas de gneros se


destacam. Dados de 1995 e 1996 apontam que, nos homicdios masculinos, o percentual
dos que demonstravam uma relao de anidade entre vtima e acusado como agressor
foi de 35,60% e 39,34%, respectivamente. J em relao aos assassinatos de mulheres
esse percentual foi bem superior, com 66,04% e 72,28%, respectivamente, durante o
mesmo perodo (BARSTED, 1998).

Durante a dcada, em algumas capitais, os assassinatos de mulheres tiveram um sen-


svel crescimento. As trs que mais destacaram por esse tipo de crime foram Boa Vis-
ta, Cuiab e Palmas, com elevao de 178,8%, 128,3% e 65,6%, respectivamente.

Em algumas capitais brasileiras o assassinato foi a primeira causa violenta de morte


de mulheres. o caso, em 2000, de Recife, onde os homicdios atingiram a taxa de
10,12 por cem mil mulheres; de So Paulo, 7,64 por cem mil; So Lus, 3,45 por cem
mil e Salvador, 2,09 por cem mil.

Identicam-se correlaes positivas entre as taxas de mortalidade feminina por cau-


sas externas e indicadores socioeconmicos relacionados alfabetizao (R=0,38),
renda (R=0,41) e pobreza (R=0,47), com signicncia de 0,05. Esses achados mere-
cem uma reexo. Primeiramente, chama ateno o fato das correlaes encontradas
serem fracas. Alm disso, cabe observar que os dados se referem a capitais. Talvez
por isso, nesses espaos, onde o ndice de alfabetizao mais ou menos homogneo
e costuma ser elevado, tenha sido encontrada a mais fraca correlao dessa vari-
vel com a mortalidade feminina. Por outro lado, no caso brasileiro, as capitais que
apresentam maior dinamismo econmico seriam tambm aquelas em que se observa
maior desigualdade econmica, ou seja, concentram pessoas com renda mais elevada
ao mesmo tempo em que so plos atrativos para uma populao carente que a busca
condies de sobrevivncia. Essa seria uma hiptese para explicar as correlaes ob-
servadas entre maiores renda e pobreza e taxas de mortalidade feminina por causas
externas mais elevadas.

J no que se refere ao indicador razo de dependncia4 (R= -0,41), observou-se uma


correlao negativa, ou seja, quanto menor a razo de dependncia maior a taxa de
mortalidade. Em outras palavras, as taxas de mortalidade feminina por causas ex-
ternas so maiores quanto menor for o grupo de pessoas inativas (crianas e idosos).
Nesses dados sobre as capitais brasileiras, o que pode estar ocorrendo que a vio-
lncia fatal sobre as mulheres seria maior onde as unidades familiares fossem, em
mdia, menores, o que uma caracterstica das grandes metrpoles do Pas.

4
Razo de dependncia a proporo de pessoas que vivem em famlias nas quais a razo entre
os inativos (membros com idade de at 14 anos e de 65 anos ou mais) e os ativos (membros com
idade entre 15 e 64 anos) maior que 75%.

124 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

4. Extenso e conseqncia da violncia para a vida e a sade das


mulheres

Os maus-tratos e abusos cometidos contra as mulheres brasileiras apresentam uma


extenso signicativa. Pesquisa (FUNDAO PERSEU ABRAMO, 2004), realizada
com 2.502 mulheres em 187 municpios de 24 estados das cinco macrorregies brasi-
leiras, apontou que uma em cada cinco mulheres brasileiras (19%) declarou esponta-
neamente que sofreu violncia por parte de algum homem. Quando incentivadas para
citarem algum tipo de agresso, 43% informaram que foram agredidas por homens.

Outro dado signicativo do estudo ressalta que um tero das mulheres (33%) admite
j ter sido vtima, em algum momento de sua vida. No conjunto das entrevistadas,
11% declararam ter sofrido espancamento com cortes, marcas ou fraturas e 8% foram
ameaadas por armas de fogo. A partir dos dados, a pesquisa fez uma projeo da taxa
de espancamento (11%) para o universo investigado (61,5 milhes), indicando que
pelo menos 6,8 milhes de mulheres foram espancadas.

O marido ou parceiro foi o agressor freqentemente apontado numa variao de 53%


e 70% das ocorrncias em qualquer modalidade de violncia pesquisada, excetuan-
do-se o assdio. Constatou-se, tambm, que as mulheres raramente fazem denncias
pblicas e, em quase todos os casos de violncia, mais de 50% no procuram ajuda.

Outra faceta do problema apontada pelo estudo de Leal & Leal (2002). Trata-se do
trco de mulheres adultas, adolescente e crianas para ns de explorao sexual
comercial. Esse estudo demonstrou que h uma associao entre os abusos sofridos
anteriormente tanto no interior da famlia quanto fora dela e a opresso do trco.
Num conjunto de 219 de casos noticados e estudados, 98 mulheres tinham idade
especicada e 121 eram apenas citadas como mulheres e adolescentes. Das que pos-
suam idade declarada, 53% eram adultas e 47%, adolescentes. No comrcio de trco,
os homens aparecem como os principais aliciadores e recrutadores. As autoras cha-
mam a ateno para o fato de que, apesar do trco de mulheres ser um fenmeno em
expanso no Pas, pouco se saber sobre o nmero de vtimas envolvidas e a dinmica
das redes que o mantm.

Especicamente em relao explorao sexual de crianas e adolescentes, a exis-


tncia de meninas prostitudas no Pas, com diferentes caractersticas regionais, tam-
bm se desponta como uma das formas mais perversas da violncia cometida contra
a mulher. Tal explorao se ancora na comercializao do corpo como coero ou
escravido ou para atender s necessidades bsicas de sobrevivncia (GOMES et al.,
1999, p. 171), revelando, dentre outros nveis de dominao, os de ordem adultocntri-
ca, masculina e econmica.

A maior conscincia de seus direitos e o aprimoramento dos registros vm fazendo


com que a violncia cometida contra a mulher adquira maior visibilidade na socieda-
de brasileira. Destacam-se, por exemplo, estudos de ocorrncias registradas nas Dele-
gacias Especializadas de Natal, Fortaleza, Salvador e Joo Pessoa, no perodo de 1987
a 1997 (AMARAL, 2002): as denncias que, em 1990, foram 12.951, em 1997, chegaram
a 22.585, observando-se uma importante elevao no processo de noticaes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 125


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Como em todos os estudos brasileiros sobre o tema, os resultados do trabalho de Amaral


(2002) revelam um quadro tpico de violncia intrafamiliar com as seguintes caractersti-
cas: a maioria das vtimas com idade entre 15 e 45 anos; possuindo algum vnculo afetivo
com o agressor; sem renda prpria; com baixo grau de instruo (Ensino Fundamental
incompleto) e morando em bairros perifricos daquelas capitais. O estudo concluiu que
do total de registros de maus-tratos fsicos, cujos agressores so maridos ou companhei-
ros, poucos tiveram encaminhamento jurdico, indicando que a sociedade ainda no in-
ternalizou esse tipo de violncia como passvel de penalidade (AMARAL, 2002).

Junto concluso desse estudo, no pode ser desconsiderado o fato de que o no encami-
nhamento jurdico tambm revela que, em alguns casos, as mulheres no desejam pena-
lizar os seus maridos ou companheiros com medo de que sejam presos. Em outros casos,
com base em Muniz (1996), observam-se que as solicitaes feitas s DEAMs demandam
solues distintas das que so oferecidas pelo uso da lgica do mundo jurdico formal. A
autora citada, em seu estudo realizado em DEAMs do Rio de Janeiro, observa que nes-
sas delegacias so comuns os mecanismos de resoluo de conitos com uma dinmica
exvel, reversvel e extremamente seletiva. Nesse sentido, em momentos, a autoridade
policial exerce um papel de mediao para se encontrar um tipo de resoluo demandado
pela clientela dessas delegacias. Nesse cenrio, observa-se que

na maior parte dos casos atendidos os litigantes encontram-se enredados em densas vin-
culaes, isto , em relaes mltiplas onde a continuidade dessas mesmas relaes, sejam
elas estruturalmente conituosas ou harmnicas, se impe como um valor que parece ultra-
passar as razes imediatas da denncia (MUNIZ, 1996, p. 151).

Estudos do ISER (2003), tendo como campo emprico Delegacias Distritais e Delega-
cias Especiais de Atendimento a Mulher do Rio de Janeiro (DEAMs), mostraram que
as denncias cresceram 68,1% no perodo de 1991 a 1999. Essa pesquisa assinalou um
aumento de noticaes de ameaas, estupros e leses corporais dolosas, da ordem
de 256,6%, 65,0% e 35,0%, respectivamente. claro que est ocorrendo expressiva
mudana no comportamento das mulheres vtimas e da sociedade, trazendo a pblico
um problema antes tratado como do mbito privado.

Especicamente em relao violncia sexual, a Secretaria de Segurana do Estado do


Rio de Janeiro apresenta um diagnstico preliminar (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004),
baseado em registros das delegacias brasileiras. Nesse documento, so registrados limites
atribudos ao fato de as estatsticas nacionais sobre o assunto serem pouco detalhadas e
ao fato de os crimes sexuais serem particularmente subnoticados. O referido diagns-
tico revela que, entre os anos 1999 e 2000, 54.176 pessoas foram vtimas de estupro e de
atentado violento ao pudor. Dentre esses dados, destacam-se 30.003 estupros noticados
por mulheres. As taxas de estupro foram de 9,22 por cem mil habitantes e 8,78 por cem
mil, nos anos de 1999 e 2000, respectivamente. As de atentado violento ao pudor, no
mesmo perodo, corresponderam a 6,76 por cem mil e 7,13 por cem mil nos mesmos anos
estudados. As vtimas de estupros so mulheres de todas idades, enquanto as de atentado
violento ao pudor so, predominantemente, crianas e adolescentes.

Em relao ao Estado do Rio de Janeiro, o diagnstico em questo apresenta uma srie


histrica de registros relativos a estupro e atentado ao pudor, permitindo uma anlise
mais aprofundada do que no caso nacional. Especicamente no que se refere a registros

126 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

de estupro, predominantemente cometido contra mulheres, as noticaes cresceram


de 1991 (com 886 registros) at 1999 (com 1.571 registros) e tiveram uma leve queda at
2001 (com 1.364 registros). No caso dos atentados violentos ao pudor, o total de vtimas
em 1991 foi de 473, passando para 1.770 em 2001. O percentual de mulheres vtimas des-
se atentado foi crescendo ao longo do perodo, passando de 21,4% em 1991 para 75,3%
em 2001 no conjunto das vtimas (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004).

O crescimento dos registros de estupros e atentados violentos contra o pudor no signica


necessariamente um aumento de casos ocorridos no Estado do Rio de Janeiro. Como o
prprio diagnstico (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004) menciona, o aumento das noti-
caes desses crimes se explicam, em parte, pela melhoria no registro de informaes,
sobretudo nas Delegacias Especializadas de Atendimento a Mulher (DEAMs). Mesmo
levando em conta tal observao, no se pode desconsiderar que o aumento de registros
tambm pode ser traduzido pela melhor visibilidade desses crimes no mbito social.

Quando se levam em considerao os tipos de violncias por gnero das vtimas, encon-
tram-se diferenas signicativas. Os dados da Polcia Civil do Estado do Rio de Janeiro para
o ano de 1999 revelam que, dos homicdios dolosos, 81,1% eram homens, 8,4% mulheres e
em 10,5% no havia informao do sexo. Em relao s queixas por leses dolosas, 59,3%
eram de mulheres, 35,7%, de homens e em 5,0% dos casos no havia informao (INSTI-
TUTO SUPERIOR DE ESTUDOS RELIGIOSOS, 2003). Esses dados indicam que os homens
so mais atingidos pela violncia fatal em geral cometida pelos prprios homens e as mu-
lheres so as maiores vtimas de leses, abusos e maus-tratos, perpetrados por homens.

Estudos de Schraiber et al (2002), tomando como base um servio de ateno primria


em So Paulo, bastante revelador do que se pode detectar nessas unidades. Os autores
assinalaram 34,1% de leses e queixas de violncia fsica e de 36,6% quando essas so
somadas violncia sexual no mbito familiar por parte das usurias. Parcela conside-
rvel das vtimas (21,3%) eram mulheres grvidas. A maioria dos abusos cometida por
parceiros, ex-parceiros e outros familiares. Os autores observam que a violncia de que
se queixam as mulheres costuma se apresentar de forma severa e repetitiva, atingindo
sua face, seu pescoo e seus braos, principalmente. O mesmo estudo revela que uma em
cinco mulheres admitiu ter medo de algum prximo a ela e uma em trs delas viviam
em situao endmica de violncia interfamiliar. Segundo a pesquisa, porm, apenas
55% das que sofreram agresses fsicas reconheceram tais abusos como violncia, o que
revela, em si, ainda um longo caminho a percorrer na conscincia de seus direitos.

Os dados de internaes do Datasus que utilizam a classicao da CID, leses e en-


venenamento por gnero, revelam, ao contrrio do quadro de denncias aos rgos de
segurana pblica, uma diminuio das leses e traumas associados violncia, entre
1995 a 2000. Ao contrrio, as internaes masculinas por essas causas chegam a ser
mais do que o dobro das femininas. As taxas de internao por acidentes e violncias
eram de 6,48 por mil, para homens e 3,01 para mulheres. Em 2000, ambas caram
para 5,80 e 2,42, respectivamente. O decrscimo foi de 10,4% e de 19,6%, apontando
para uma diminuio maior das internaes femininas.

Levando-se em conta as taxas de internao por todas as causas por um maior pero-
do de anlise que vai de 1984 a 2000, verica-se o aumento das taxas por acidentes e
violncias (18,9%). As taxas de internao para mil habitantes passaram de 3,4 em 1984

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

para 4,1 internaes em 2000. Ressalta-se ainda que o incio dos anos 90 concentrou as
taxas mais elevadas de todo o perodo analisado (MINAYO et al, 2003, 110).

Anlises de Minayo et al. (2003) ressaltam que, em 2000, no Brasil: (a) os homens in-
ternaram mais do que as mulheres, representando cerca de 70% do total; (b) a capital
que apresentou a maior taxa Belm (6,7 internaes por mil habitantes) e a menor,
Natal (2 internaes por mil habitantes); (c) nas faixas etrias acima de 60 anos, hou-
ve maior nmero de internaes femininas do que masculinas, com as propores
de 7,2% e 6,2%, respectivamente; (d) as hospitalizaes concentraram-se nas faixas
etrias de at 29 anos, diminuindo at a faixa de 59 anos e voltando a crescer no grupo
de 60 anos ou mais; (e) dentre as principais causas de internao do grupo das leses
e envenenamentos, os traumatismos representaram 83,2% do total.

As informaes sobre hospitalizaes, no entanto, no do conta do mal profundo que


os abusos e maus-tratos causam sade das mulheres. As conseqncias, sejam quais
forem as circunstncias e formas de violncia sofridas, em primeiro lugar, manifestam-
se em forma de vergonha e culpabilidade. Vergonha do que sofreram, como invaso de
sua intimidade, negao de seu livre arbtrio e de sua integridade. Culpabilidade, por
constatar que nunca foram capazes de resistir sucientemente. As marcas desse sofri-
mento moral aparecem logo no corpo, na sade, trazendo seqelas no s fsicas, mas
tambm evidenciando vrios tipos de associao, somatizao e prejuzo mental. Uma
delas a persistncia de dores que se cronicam sem diagnstico de leses, como mos-
tra a pesquisa de Almeida (2001). Esse estudo mostrou que mais de 90,1% de mulheres
com dores crnicas, atendidas por um centro especco para a ateno a esse problema
no Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/RJ, sofreram
ou ainda sofriam violncia fsica intrafamiliar e 46,2% delas tinham sido ou ainda eram
vtimas de violncia sexual. Os mdicos que as atendem nunca haviam se atentado
para os estragos da violncia sobre a sade. Tambm Minayo et al (2003a) e Cavalcante
e Minayo (2004) observaram, num estudo qualitativo que usou a tcnica de autpsia
psicossocial, uma sinergia muito elevada entre violncia contra a mulher e tentativas e
ideao suicida. Mas, os problemas so ainda mais vastos: atingem-nas emocionalmen-
te por meio da perda de auto-estima, provocando depresso, fobias, pesadelos, crises de
angstia, psicoses, medo de relaes sexuais, dentre outros. Heise et al (1994) ressalta,
por meio de comparaes internacionais, que cerca de 35% das queixas das mulheres
aos servios de sade esto associadas a algum tipo de violncia.

5. Violncia estrutural e desigualdade racial e social

No que concerne violncia estrutural, verica-se que, em algumas situaes, as mulhe-


res so mais atingidas do que os homens. Os dados do IBGE (2002a) revelam que, apesar
das mulheres serem a maioria no Pas, terem uma escolaridade maior do que a dos ho-
mens, assumirem cada vez mais a liderana das famlias e desempenharem papis im-
portantes na sociedade brasileira, sua renda continua sendo menor do que a masculina.
Embora, ao longo da dcada, essa desigualdade tenha diminudo, seu rendimento ainda
menor: em 1991, equivalia a 63,1% e, em 2000, a 71,5% do que os homens recebiam.

As mulheres, alm de receberem menos do que os homens, tambm exercem dupla


jornada, acumulando tarefas domsticas. Segundo IBGE (2002b), a parcela feminina

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

que trabalhava s em afazeres domsticos correspondia, em 1992, a 90% do conjunto


de mulheres ocupadas, passando para 93,6% em 2000. J entre os homens que traba-
lhavam, esse percentual subiu de 35,8% para 51,2%, em 1992 e 1999, respectivamente.
Os dados revelam tanto diferenas quanto desigualdades entre homens e mulheres.

Estudo sobre a produo bibliogrca brasileira no campo da Sade revela que, na


dcada de 90, a violncia contra a mulher passou a ser explicada, majoritariamente, a
partir da perspectiva de gnero, como parte das relaes de dominao e de desigual-
dades entre elas e os homens (GOMES, 2003).

Embora constituam uma cultura socialmente generalizada, as desigualdades de gnero


assumem tonalidades diferenciadas quando relacionadas classe, etnia e raa, eviden-
ciando uma dramaticidade especca, quando so analisadas a partir das variveis assi-
naladas (BARSTED, 2004). No entanto, nem sempre se consegue apoiar essa discusso
a partir de informaes precisas. Oliveira (2003) chama ateno para a diculdade de
se dimensionar a magnitude da violncia contra a mulher, no Brasil, a partir da pers-
pectiva racial. A autora observa que no h dados que possibilitem traar um quadro
sobre a violncia especca contra as mulheres negras (OLIVEIRA, 2003, p. 180).

No entanto, quando se situam as desigualdades como produto de fatores estruturais,


possvel constatar diferenas signicativas na combinao das variveis raa e g-
nero. O estudo de Henriques (2001) evidencia com clareza tais diferenas, baseando
suas anlises em Pesquisas Nacionais de Amostras Domiciliares (Pnad) do IBGE, rea-
lizadas nos anos 90. Em tais inquritos, o quesito cor escolhido pelo entrevistado osci-
la entre as opes branca, preta, amarela, parda e indgena. Henriques (2001)
considera como populao negra ou afro-brasileira a que declara cor parda e preta.

Independentemente de sexo, nesse estudo, observa-se uma composio da pobreza


que aponta para excluso racial. Os negros em 1999 representavam 45% da popu-
lao brasileira, mas correspondem a 64% da populao pobre e 69% da populao
indigente. Os brancos, por sua vez, so 54% da populao total, mas somente 36% dos
pobres e 31% dos indigentes (HENRIQUES, 2001, p. 9).

A partir do estudo que privilegiou a desigualdade como a categoria central, o autor


conclui que: (a) h uma imensa desigualdade de oportunidades que penaliza a popu-
lao negra, fazendo que a pobreza no esteja democraticamente distribuda entre
as raas; (b) os brancos so mais ricos e desiguais em oportunidades e (c) os negros
so mais igualmente pobres.

Henriques (2001) chama ateno tambm para o fato de estar havendo um embran-
quecimento da riqueza nacional: no conjunto dos 10% mais pobres do Pas, 70% so
negros, enquanto que, nos 10% mais ricos, somente 15% so negros. As desigualdades
entre brancos e negros tambm podem ser observadas na escolaridade mdia da po-
pulao adulta. Os dados relativos aos anos de estudo, em 1999, apontam para: (a) um
diferencial entre brancos e negros de 2,3 anos; (b) uma taxa maior de analfabetismo
em negros com mais de 15 anos, com 19,8% contra 8,3% dos brancos com a mesma
faixa etria; (c) um maior percentual de analfabetos funcionais de negros com menos
de quatro anos de estudo (46,9%) em relao aos brancos na mesma situao (26,4%);
(d) uma diferena signicativa entre negros e brancos no conjunto dos adultos que
no completaram o Ensino Fundamental, 7,3% contra 57,4%.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Combinando-se a anlise das desigualdades raciais com as variveis gnero e anos


de estudo, pode ser observado seu impacto na participao do mercado de trabalho.
No perodo de 1992 a 1999, as diferenas entre as mulheres se acirraram, penalizando
mais as negras, enquanto as diferenas entre homens apontaram, no mesmo perodo,
vantagens relativas dos negros.

Apesar de tanto as mulheres brancas quanto as negras terem aumentado suas taxas de
participao no mercado de trabalho, entre 1992 e 1999, a melhoria relativa das brancas
signicativamente superior a das negras. J entre os homens, a taxa de participao dos
homens negros cresceu mais que a dos brancos em toda a srie. A desagregao por raa
revela que, nos anos 90, h uma ampliao das diferenas entre as mulheres, penalizando
as negras, e uma reduo dessas diferenas entre os homens (HENRIQUES, 2001).

A violncia presente nas relaes de gnero traz perdas para o ser masculino, uma vez
que o gnero, enquanto construo histrico-social, tanto pode ser considerado como
fator estruturante das relaes entre homens e mulheres, quanto pode ser visto como
um fator determinante do adoecer e da morte da populao masculina e feminina. O
padro da masculinidade vigente tende a contribuir para que os homens adotem com-
portamentos de risco, transformando-se nas principais vtimas da mortalidade por cau-
sas externas. Esse o mesmo modelo que impera na dominao sobre as mulheres e se
expressa nos atos violentos fsicos e simblicos cometidos contra elas (REDES HUMA-
NIZADAS DE ATENDIMENTO S MULHERES AGREDIDAS SEXUALMENTE, 2003).

A construo da masculinidade como fator da violncia prejudica tanto a mulher


quanto os homens, como mostra o documento Violncia Intrafamiliar: Orientao
para a Prtica em Servio (BRASIL, 2002), chamando a ateno para a necessidade de
se rever o mito de que a mulher o nico ser prejudicado pela cultura machista. As
idias de Bourdieu (1999) podem ser utilizadas para melhor explicar essa armao,
uma vez que tal autor observa que, no cenrio da dominao masculina, as vtimas
no so apenas as mulheres. Nele, os homens tambm esto aprisionados, sem que se
percebam como vtimas da representao dominante. Assim, o que tido como um
privilgio masculino tambm pode ser uma cilada, fazendo com que o ser masculino,
em tenso e contenso permanentes, seja a todo o momento testado em situaes em
que virilidade e violncia se mesclam num espao que est fora de todas as ternuras e
de todos os enternecimentos desvirilizantes do amor (BOURDIEU, 1999, p. 66).

6. Preveno da violncia contra a mulher e papel da rea de sade

No nal dos anos 70 e incio dos 80, no Brasil, a problemtica da violncia contra a mu-
lher, trazida a pblico e politizada pelo movimento feminista ganhou expressividade.
Uma das conquistas dos grupos de militncia dessa causa foi a criao de servios
como das Delegacias Especializadas no Atendimento s Mulheres (DEAMs), as casas-
abrigo e os centros de referncia multiprossionais que tm enfocado, principalmen-
te, a violncia fsica e sexual cometidas por parceiros, ex-parceiros e companheiros.
Especicamente em relao s DEAMs, tidas como experincia indita em todo mun-
do, essas delegacias podem ser consideradas como um passo importante na direo
do reconhecimento pblico da violncia domstica presente na sociedade brasileira.
Elas vm contribuindo, decisivamente, par a explicitao e ordenao de uma deman-
da que antes encontrava-se dispersa e oculta (MUNIZ, 1996, p. 133).

130 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

O movimento feminista tambm trouxe inuncias para o campo da Sade. Uma de


suas repercusses nesse campo foi a criao do Programa de Ateno Integral Sade
da Mulher (Paism) em 1983, concebido como um modelo assistencial capaz de atender
s necessidades globais da sade feminina (CAVALCANTI, 2004, p. 48). Segundo Costa
(2001), o Paism, que na representao desse movimento seria um programa feito por mu-
lheres e para mulheres, cou restrito ao planejamento familiar. No entanto, em alguns
locais do Pas, os princpios desse programa ensejaram a ampliao desse foco de abran-
gncia. No Municpio do Rio de Janeiro/RJ, por exemplo, a violncia sexual tornou-se um
dos seus temas centrais e, por conta disso, servios de referncia na ateno s mulheres
vtimas de violncia foram implantados, possibilitando a capacitao de prossionais, a
produo de materiais educativos e a realizao de eventos voltados para a interveno e
a preveno frente violncia cometida contra a mulher (CAVALCANTI, 2004).

O que Surez e Bandeira (2002) observam a respeito das DEAMs pode ser aplicado
a todos os outros servios, embora apresentem imperfeies, expressam um espao
pblico para os discursos acerca dos direitos das mulheres e de seu tratamento eqi-
tativo, no caso de denncias das diversas situaes de violncia.

No caso da sade, todas as atividades que vm sendo desenvolvidas levam em conta al-
gumas premissas: (1) existem, internacionalmente, denies e medidas que j se tor-
naram consensos em convenes e acordos mundiais: elas devem constituir-se em pa-
rmetro das intervenes a favor das mulheres; (2) o Pas atravessado por uma ampla
diversidade cultural e isso, em princpio, exige a adequao cultural das medidas a serem
adotadas; (3) as aes especcas da rea s conseguiro alcanar xito se forem plane-
jadas e executadas a partir de uma articulao intersetorial e, sobretudo, com a estreita
colaborao de instituies civis voltadas para a defesa dos direitos das mulheres.

A experincia mostra que alguns princpios podem guiar o encaminhamento de solu-


es para os problemas de maus-tratos e para a promoo dos direitos das mulheres.
O Ministrio da Sade, por meio do documento Violncia Intrafamiliar: Orientao
para a Prtica em Servio (BRASIL, 2002), prope medidas evidenciadas como eca-
zes por todos e todas que vm convergindo na losoa de trabalho, no diagnstico dos
problemas e na construo de propostas de encaminhamento:
promover a organizao de grupos de mulheres com a nalidade de trabalhar as
questes de gnero, poder, violncia, fortalecimento da autonomia e formas alter-
nativas de resoluo de conitos;
facilitar o acesso a uma rede de apoio social (trabalho, moradia, etc.), buscando
incluir a mulher e elevar sua condio de cidadania;
promover grupos de homens com a nalidade de propiciar a discusso sobre a vio-
lncia, relaes de gnero, fortalecimento da auto-estima e formas alternativas de
resoluo de conitos (BRASIL, 2002, p. 54).
Sabe-se que grande parte das aes citadas no documento do Ministrio da Sade pressu-
pe capacitao dos prossionais de sade, a partir de trs princpios fundamentais: (a)
mudana de atitudes, vencendo preconceitos em relao naturalizao da violncia de
gnero (Paula, 1995); (b) busca de formas ecazes de diagnosticar a ocorrncia da violn-
cia (Bergamo, 1998): e (c) no-reduo da ateno ao trato das leses e traumas, atitude
corrente dentro da tica biomdica (CORRA, 2000; SCHRAIBER; DOLIVEIRA, 1999).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 131


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Para atingir os objetivos de superao da violncia de gnero e em particular contra


as mulheres, preciso que os prossionais de sade, em suas atividades cotidianas
de atendimento, desenvolvam tcnicas de abordagem que ultrapassem o cuidado com
as leses: (a) aprendam a fazer perguntas e a dar resposta a tal situao; (b) estejam
preparados para ajudar as vtimas de violncia com tratamento e referncia adequa-
dos e (c) desenvolvam aes de encaminhamento, buscando eccia dos tratamentos,
em conjunto com outros setores (PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPRIADA
EM SADE, 2002).

fundamental assinalar que o enfrentamento da violncia de gnero no pode pres-


cindir, no setor Sade, da preveno primria que costuma ser obscurecida pela im-
portncia de diversos programas que, compreensivelmente, procuram lidar com as
conseqncias imediatas e inmeras da violncia (KRUG et al, 2002, p. 112). Hoje, a
inexo do modelo assistencial para o paradigma da Sade da Famlia, torna os pro-
gramas desse tipo de crucial importncia para a democratizao das relaes de gne-
ro e para a preveno da violncia contra a mulher (CAVALCANTI; MINAYO, 2004).

Os investimentos do setor deve m traduzir-se, principalmente, na promoo de


condies que facilitem o desenvolvimento de interaes pessoais mais justas e de
reconhecimento dos mritos e da contribuio feminina para a sociedade:

A base para esse ambiente deve ser a nova gerao das crianas que devem crescer com
melhores capacidades do que tiveram seus pais, de forma geral, em lidar com os relaciona-
mentos e resolver seus conitos internos, com maiores oportunidades para seu futuro e com
noes mais adequadas sobre como os homens e mulheres podem se relacionar e comparti-
lhar o poder (KRUG et al, 2002, p.112).

132 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


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SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 135


Anexo 4
Tabela 27. Morbidade feminina por causas externas. Capitais brasileiras, 2000

Capitais Internaes % Taxa TMP TMH Custo mdio

Porto Velho 367 0,75 2,19 6,5 2,18 348,05

Rio Branco 404 0,83 3,11 5,4 1,49 322,09

Manaus 1425 2,91 1,98 5,9 2,88 524,17

Boa Vista 47 0,10 0,47 10,5 372,12

Belm 2538 5,19 3,77 3,2 1,38 424,45

Macap 259 0,53 1,80 5,6 1,93 291,82

Palmas 396 0,81 5,77 2,9 0,76 371,93

So Lus 2416 4,94 5,21 3 1,08 247,1

Teresina 610 1,25 1,60 5,5 1,80 396,64

Fortaleza 2780 5,69 2,44 5,3 1,73 541,57

Natal 390 0,80 1,03 5,1 2,82 464,76

Joo Pessoa 725 1,48 2,28 5,9 4,28 498,22

Recife 1751 3,58 2,30 6,1 4,11 540,26

Macei 960 1,96 2,28 4,1 4,17 497,29

Aracaju 811 1,66 3,30 4 1,97 501,77

Salvador 2400 4,91 1,86 4,8 3,00 583,38

Belo Horizonte 3333 6,82 2,82 5,2 2,94 605,26

Vitria 280 0,57 1,81 5,9 3,21 568,58

Rio de Janeiro 6242 12,77 2,01 11,1 4,73 780,7

So Paulo 9960 20,37 1,82 5,6 2,74 696,81

Curitiba 2538 5,19 3,07 4,1 1,97 679,25

Florianpolis 280 0,57 1,59 5,9 4,29 757,31

Porto Alegre 2240 4,58 3,09 6 2,99 584,08

Campo Grande 1237 2,53 3,63 5,7 2,75 593,77

Cuiab 548 1,12 2,21 6,2 4,20 528,39

Goinia 1591 3,25 2,78 4,4 1,95 540,74

Braslia 2362 4,83 2,21 7,9 2,54 502,76

Taxa de internao por mil habitantes.


TMP - Tempo Mdio de Permanncia.
TMH - Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 137


Tabela 28. Taxas de mortalidade feminina por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000

Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 40,25 41,19 36,26 32,90 14,59 42,05 24,62 33,41 30,28 39,30
Rio Branco 28,15 32,79 34,44 55,58 32,12 33,45 35,12 24,34 17,40 26,19
Manaus 25,12 25,20 24,65 27,27 29,79 25,02 25,40 28,10 20,75 20,54
Boa Vista 36,10 28,86 25,77 38,96 27,44 53,63 32,84 33,24 50,41 36,91
Belm 23,84 25,71 16,13 17,48 14,73 25,53 26,66 24,09 19,82 14,58
Macap 37,38 25,51 47,41 39,66 31,31 44,65 30,36 31,41 31,59 16,67
Palmas 8,85 29,53 9,05 48,76 65,42 21,24 12,26 14,69 25,00 30,60
So Lus 28,76 16,30 19,27 18,75 22,69 23,18 23,27 20,72 19,38 18,98
Teresina 14,02 16,86 21,40 16,79 21,15 18,88 13,75 19,58 14,09 18,94
Fortaleza 22,66 17,49 21,90 20,93 21,86 24,76 20,89 16,36 19,97 18,43
Natal 24,66 23,11 21,08 22,76 26,11 24,34 22,77 16,89 19,09 22,49
Joo Pessoa 20,94 20,20 20,86 23,81 31,55 25,53 15,63 12,40 16,65 13,50
Recife 37,57 30,89 38,66 28,69 32,72 34,17 28,50 31,98 24,96 28,51
Macei 36,67 35,11 33,39 26,75 30,19 29,51 19,47 24,39 20,89 19,47
Aracaju 22,91 56,84 28,16 40,41 34,99 25,02 24,22 27,76 26,58 23,20
Salvador 22,86 27,08 24,52 27,75 24,06 25,08 26,30 24,15 24,25 21,35
Belo Horizonte 31,67 31,75 31,88 31,61 30,73 34,22 34,11 34,23 30,53 25,14
Vitria 42,45 38,60 41,78 37,62 45,26 46,32 39,64 39,42 30,10 24,62
Rio de Janeiro 34,75 32,14 37,20 38,43 36,56 43,40 38,01 37,20 33,12 32,12
So Paulo 30,22 25,98 28,27 27,74 31,24 31,86 30,03 26,81 27,22 25,08
Curitiba 38,37 34,56 43,59 38,11 32,99 37,04 34,53 25,33 26,37 26,26
Florianpolis 22,00 29,26 37,02 34,33 32,43 32,18 40,17 29,94 26,84 38,50
Porto Alegre 34,73 30,16 26,07 31,57 34,24 32,80 29,82 29,07 23,45 23,87
Campo Grande 28,69 37,04 30,13 37,45 40,53 41,72 36,36 21,90 25,89 24,93
Cuiab 34,25 25,55 28,50 23,25 30,24 36,64 32,45 31,98 30,24 27,85
Goinia 31,77 31,27 35,99 37,96 43,76 32,25 31,08 27,44 30,64 22,73
Braslia 35,55 33,16 35,29 36,53 38,62 36,71 28,87 27,88 27,32 23,09

Tabela 29. Mortalidade feminina por causas externas, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 1374 1417 1469 1422 1543 1596 1504 1397 1400 1337
5-14 1812 1636 1887 2005 2007 2015 1768 1711 1574 1656
15-29 4904 4502 4799 5208 5421 5735 5209 5236 4860 4883
30-44 3514 3407 3608 3737 4147 4399 4202 3884 3838 3789
45-59 2159 2190 2220 2277 2457 2635 2586 2412 2363 2393
60+ 3665 3581 4090 3980 4053 4297 4363 4415 4424 4552
Total 17428 16733 18073 18629 19628 20677 19632 19055 18459 18610

138 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Tabela 30. Taxas de mortalidade feminina por causas externas, segundo faixas etrias. Bra-
sil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 16,88 17,84 17,54 16,74 17,91 20,76 19,23 17,62 17,41 16,61
5-14 10,63 9,72 10,76 11,27 11,13 12,03 10,39 9,92 9,00 9,91
15-29 23,49 21,36 22,32 23,88 24,53 25,83 23,07 22,87 20,93 20,30
30-44 24,24 22,63 24,17 24,69 27,03 26,37 24,77 22,59 22,02 20,59
45-59 27,01 26,21 27,03 27,34 29,12 28,17 27,24 25,10 24,29 21,73
60+ 63,28 59,16 68,81 66,06 66,42 63,73 63,86 63,90 63,34 56,88
Total 23,44 22,22 23,63 24,01 24,96 26,04 24,32 23,30 22,27 21,58

Tabela 31. Mortalidade feminina por homicdios, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 61 72 65 57 81 87 72 75 78 74
5-14 140 119 127 158 175 198 181 180 173 202
15-29 1200 1011 1104 1203 1420 1577 1525 1564 1556 1643
30-44 782 720 808 875 1042 1128 1080 1031 1086 1138
45-59 274 251 252 261 295 356 392 336 355 407
60+ 153 134 166 167 169 174 198 159 185 197
Total 2610 2307 2522 2721 3182 3520 3448 3345 3433 3661

Tabela 32. Taxas de mortalidade feminina por homicdios, segundo faixas etrias. Brasil,
1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 0,75 0,91 0,78 0,67 0,94 1,13 0,92 0,95 0,97 0,92
5-14 0,82 0,71 0,72 0,89 0,97 1,18 1,06 1,04 0,99 1,21
15-29 5,75 4,80 5,14 5,52 6,42 7,10 6,75 6,83 6,70 6,83
30-44 5,39 4,78 5,41 5,78 6,79 6,76 6,37 6,00 6,23 6,18
45-59 3,43 3,00 3,07 3,13 3,50 3,81 4,13 3,50 3,65 3,70
60+ 2,64 2,21 2,79 2,77 2,77 2,58 2,90 2,30 2,65 2,46
Total 3,51 3,06 3,30 3,51 4,05 4,43 4,27 4,09 4,14 4,25

Tabela 33. Mortalidade feminina por suicdio, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
5-14 35 36 31 46 36 50 54 47 37 42
15-29 440 423 464 526 491 500 460 528 405 492
30-44 305 354 335 343 427 405 439 413 380 394
45-59 204 221 198 228 256 254 283 278 244 269
60+ 208 142 158 148 189 187 178 179 159 182
Total 1192 1176 1186 1291 1399 1397 1414 1445 1226 1379

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 139


Tabela 34. Taxas de mortalidade feminina por suicdio, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00
5-14 0,21 0,21 0,18 0,26 0,20 0,30 0,32 0,27 0,21 0,25
15-29 2,11 2,01 2,16 2,41 2,22 2,25 2,04 2,31 1,74 2,05
30-44 2,10 2,35 2,24 2,27 2,78 2,43 2,59 2,40 2,18 2,14
45-59 2,55 2,64 2,41 2,74 3,03 2,72 2,98 2,89 2,51 2,44
60+ 3,59 2,35 2,66 2,46 3,10 2,77 2,61 2,59 2,28 2,27
Total 1,60 1,56 1,55 1,66 1,78 1,76 1,75 1,77 1,48 1,60

Tabela 35. Mortalidade feminina por acidente de transporte, segundo faixas etrias. Brasil,
1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 336 341 327 315 363 366 384 317 337 250
5-14 898 735 880 880 969 966 808 717 664 674
15-29 1780 1658 1772 1969 2001 2202 2014 1826 1661 1616
30-44 1229 1186 1234 1377 1443 1611 1552 1283 1263 1247
45-59 885 859 879 949 1051 1110 1070 956 936 832
60+ 1043 969 1019 1023 1210 1286 1313 1170 1100 1048
Total 6171 5748 6111 6513 7037 7541 7141 6269 5961 5667

Tabela 36. Taxas de mortalidade feminina por acidente de transporte, segundo faixas et-
rias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 4,13 4,29 3,90 3,71 4,21 4,76 4,91 4,00 4,19 3,11
5-14 5,27 4,37 5,02 4,95 5,37 5,77 4,75 4,16 3,80 4,03
15-29 8,53 7,87 8,24 9,03 9,05 9,92 8,92 7,97 7,15 6,72
30-44 8,48 7,88 8,27 9,10 9,41 9,66 9,15 7,46 7,25 6,78
45-59 11,07 10,28 10,70 11,40 12,46 11,87 11,27 9,95 9,62 7,56
60+ 18,01 16,01 17,14 16,98 19,83 19,07 19,22 16,93 15,75 13,10
Total 8,30 7,63 7,99 8,40 8,95 9,50 8,85 7,66 7,19 6,57

140 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


5
Maria
Ceclia
de Souza
Minayo

Edinilsa
Ramos
de Souza

Violncia
contra idosos

possvel prevenir
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

A violncia contra o idoso faz parte da violncia social, ou seja, no Brasil e no mundo,
ela se expressa nas formas como a sociedade organiza suas relaes de classe, de
gnero, de etnias e de grupos etrios e de como o poder exercido nas esferas macro
e micropolticas e institucionais. Nesse caso concreto, as relaes no interior da insti-
tuio familiar tm relevncia peculiar.

Este texto pretende contribuir para a compreenso da situao de violncia que boa
parte dos idosos brasileiros vivencia. Ele se organiza em dois sentidos: apresenta uma
anlise exploratria sobre os dados de morbidade e de mortalidade por violncia des-
se grupo populacional e discute a dimenso do problema de forma compreensiva, a
partir de vrias fontes de denncia e de estudos nacionais cotejados com a bibliograa
internacional. Busca enfatizar uma viso ampliada das principais questes considera-
das universais e especicar o que ocorre na realidade nacional.

Tendo em vista as diferentes interpretaes sobre o ponto de corte relativo a quando


se comea a ser velho e entendendo esse limite como uma deciso arbitrria, neste
texto, considera-se como idosa a populao brasileira de 60 anos ou mais. Esse par-
metro bastante usado internacionalmente, sobretudo para estudos epidemiolgicos.
As violncias contra pessoas mais velhas aqui sero vistas sob trs aspectos: demogr-
cos, socioantropolgicos e epidemiolgicos.

Do ponto de vista demogrco, deve-se situar o recente interesse sobre o tema vincu-
lado ao acelerado crescimento nas propores de idosos em quase todos os pases do
mundo. Esse fenmeno quantitativo coloca vrios dilemas para todas as sociedades
e seus governos, dentre eles, a necessidade de recongurao dos ciclos de vida e de
seus respectivos papis, hoje bastante estereotipados e das polticas sociais que lhes
dizem respeito. Embora mudanas sociais ocorram com muita lentido, o fenmeno
do aumento da expectativa de vida em todo o mundo e a presena indiscutvel dos
idosos nos mais diferentes espaos sociais repercutem nas suas formas de interao
com os outros grupos etrios e nas expresses de suas necessidades (ORGANIZAO
DAS NAES UNIDAS, 2003).

O caso brasileiro paradigmtico: dobrou-se o nvel de esperana de vida ao nascer da


populao em relativamente poucas dcadas, numa velocidade muito maior que a dos
pases europeus, os quais levaram cerca de 140 anos para envelhecer. De 1991 a 2000,
a populao brasileira com mais de 60 anos aumentou duas vezes e meia (35%) do que
a populao mais jovem (14%). Em termos absolutos isso signica um incremento de
3,8 milhes de idosos num perodo de dez anos (LIMA-COSTA et al, 2002). Em 2000,
essa populao representava 9% do total dos habitantes do Pas, correspondendo a 14
milhes de habitantes. Pelo menos, uma pessoa idosa se encontra hoje em 26% dos
lares brasileiros. A grande diferena do Brasil em relao realidade europia, por
exemplo, que l o incremento maior ocorre na populao acima de 80 anos, enquan-
to aqui a que mais cresce est na faixa de 60 a 69 anos.

142 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Internacionalmente e tambm no Brasil, a populao idosa no homognea nem do


ponto de vista da distribuio de renda e nem por faixas etrias. As heterogeneida-
des internas ao grupo signicam riscos diferenciados de vitimizao pela violncia.
No Pas, apenas 25% das pessoas acima de 60 anos ganham trs salrios mnimos ou
mais. Isso evidencia que cerca de 75% pobre, existindo uma boa parcela na faixa
de miserabilidade, necessitando, portanto, de assistncia dos servios pblicos. Em
relao idade, o grupo dos que tm de 60 a 69 congura o que tradicionalmente se
denomina terceira idade: nele h menos pessoas fsica e mentalmente dependentes,
maior nmero delas ainda possui capacidade e atividade laboral e, geralmente, des-
se segmento at 75 anos que surgem as denncias de maus-tratos e violncias, uma
vez que dispe de mais autonomia e condies de buscar ajuda. Acima dessa faixa,
os velhos sentem muito mais diculdade de reagir a agresses fsicas, econmicas e
psicolgicas. O segmento dos idosos de 70 a 80 anos atualmente congura a chamada
quarta idade e, freqentemente, se usa a classicao quinta idade para a populao
acima de 80 anos (PEIXOTO, 2000). O crescimento do grupo da quarta e da quinta
idades, uma realidade presente, exige uma preparao adequada do Pas para atender
com maior especicidade suas necessidades de sade e de assistncia, assim como
ateno especca para a preveno das vrias formas de violncia.

Antropolgica e culturalmente a violncia contra os idosos uma questo pautada


pela modernidade (assim como a violncia social em geral), quando os direitos indivi-
duais, sociais e de segmentos especcos passam a compor as exigncias da cidadania
e os cdigos legais. a partir desse momento histrico que, no Brasil e em toda a
sociedade ocidental, a idade cronolgica em suas diferentes etapas ressignicada
como um princpio norteador de novos direitos e deveres. Isso quer dizer que a infn-
cia, a adolescncia, a vida adulta e a velhice nunca constituram apenas propriedades
biolgicas. Pelo contrrio, o processo biolgico, que real e pode ser reconhecido por
sinais externos do corpo, apropriado e elaborado simbolicamente por todas as socie-
dades, em rituais que denem, nas fronteiras etrias, um sentido poltico e organiza-
dor do sistema social (MINAYO, COIMBRA JNIOR., 2002, p.14).

Geralmente, nos diferentes contextos histricos, h uma atribuio de poderes para


cada ciclo da vida e, em quase todas as sociedades, se observa um desinvestimento
poltico e social na pessoa do idoso. A maioria das culturas tende a separar os velhos
e a segreg-los e, real ou simbolicamente, a desejar sua morte. Portanto, no verda-
deira a crena, freqentemente veiculada, de que os antigos tratavam de forma me-
lhor seus idosos, cultuando sua presena na comunidade. Isso pode ter ocorrido em
alguma cultura especca, assim como hoje acontece tambm. Porm, essa idia de
um passado idlico no encontra respaldo em nenhum estudo cientco comparativo.
Uma pesquisa antropolgica realizada por Rifotis (2000) sobre diferentes etnias afri-
canas mostra como, nessas tribos onde impera uma rgida diviso de funes etrias,
a inteno de aniquilamento poltico dos velhos ritualizada. Numa determinada fase
da vida, os velhos so levados para morrer em cavernas distantes dos seus povoados.

Nas sociedades ocidentais, o desejo social de morte dos idosos se expressa, sobretudo,
nos conitos intergeracionais, nas vrias formas de violncia fsica e emocional e nas
negligncias de cuidados. As manifestaes culturais e simblicas desse desejo de se
liberar dos mais velhos se diferenciam no tempo, por classes, por etnias e por gnero.
No caso brasileiro, os maus-tratos e abusos so os mais variados. Cometidos em grande

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143
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

maioria pelas famlias, eles vo desde os castigos em crcere privado, abandono mate-
rial, apropriao indbita de bens, pertences e objetos, sobretudo das suas prprias resi-
dncias, coaes, ameaas e mortes. Das instituies pblicas e privadas de proteo e
da sociedade em geral, os idosos se queixam de maus-tratos, desrespeito e negligncias.
Muitos abusos sobre esse segmento da populao, hoje no Pas, so agravados pela situa-
o de desemprego, levando a que o grupo familiar se apodere dos parcos benefcios de
sua aposentadoria, relegando o idoso a uma vida de pobreza, de dependncia ou de inter-
nao em asilos para indigentes. Nos asilos, freqentemente eles padecem de isolamento
social, problemas de sade no atendidos e de desnutrio (GUERRA et al, 2000).

Os estudos do passado e do presente mostram, no entanto, que, ao perceberem que seu


destino ser a morte (RIFFIOTTIS, 2000) ou o ostracismo, os velhos no se conformam,
buscando restabelecer seu lugar na diviso de poder e de prestgio social. Tais expecta-
tivas se explicitam de forma universal como revela o clssico estudo do antroplogo Leo
Simmons (1945). Esse autor fez uma vasta pesquisa com velhos em 71 sociedades ind-
genas, buscando levantar o que esperavam, em sua velhice, das suas tribos de origem.
Tal investigao, ainda no replicada, mostra que em todos os grupos pesquisados, os
seguintes desejos foram encontrados: viver o mximo possvel; terminar a vida de for-
ma digna e sem sofrimento; encontrar ajuda e proteo para a sua progressiva diminui-
o de capacidades; continuar a participar das decises da comunidade; prolongar ao
mximo, conquistas e prerrogativas sociais, como propriedades, autoridade e respeito.

Hoje, em todo o mundo e tambm no Brasil, os idosos continuam a mostrar seus an-
seios de viver saudavelmente, de contribuir com a sociedade, de participar ativamen-
te nas esferas polticas, econmicas, culturais e de defender seus direitos, exigindo
reconhecimento, proteo e espao de atuao (UCHOA et al, 2002; MOTTA, 2002;
BARROS, 2000; MINAYO, COIMBRA JNIOR, 2002, 2002a; MINAYO, SOUZA, 2003).
Apesar de ainda insucientes para expressar suas demandas, movimentos de aposen-
tados e de terceira idade esto se organizando, dando visibilidade aos problemas que
lhes dizem respeito e buscando espao de protagonismo, ao e ateno. Esse fen-
meno de mobilizao sinaliza para a sociedade brasileira que os idosos no querem
ser apenas objeto de polticas, querem poder pensar, dizer o que pensam, ter seus
direitos respeitados e contribuir com a fora de sua experincia e de sua sabedoria
acumulada.

Do ponto de vista epidemiolgico, a violncia contra os idosos um fenmeno de


noticao recente no mundo e no Brasil. A vitimizao dos velhos, no entanto, um
fenmeno cultural de razes seculares e suas manifestaes, facilmente reconheci-
das, desde as mais antigas estatsticas epidemiolgicas. Nesse momento histrico, a
quantidade crescente de idosos oferece um clima de publicizao e de politizao das
informaes sobre maus-tratos e abusos de que so vtimas, tornando-as um tema
obrigatrio da pauta de questes sociais, como j foi comentado. Pela primeira vez,
em 1975, esse problema foi descrito em revistas cientcas britnicas como espan-
camento de avs (BAKER, 1975). No Brasil, a questo comeou a ganhar visibilidade
na dcada de 90 (MACHADO et al 1997, 2001; MACHADO, 2002; SOUZA et al, 1998;
MENEZES, 1999; SOUZA et al, 2002; MINAYO, SOUZA, 2003), bem depois que a pre-
ocupao com a qualidade de vida dos idosos entrou na agenda da sade pblica
brasileira (VERAS, 1994). Essa contextualizao fundamental por vrios motivos,
dentre os quais, para relativizar a crena de que os abusos e os maus-tratos esto

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

aumentando. Tal idia, freqentemente transmitida pela mdia e reproduzida pelo


senso comum, no encontra respaldo, pois no h dados consolidados que permitam
fazer sries histricas e produzir comparaes. As tentativas de sistematizao, reali-
zadas nos ltimos anos permitem apenas apontar algumas tendncias, assim mesmo
nos casos de morte e das leses e traumas que exigiram internaes. Por isso, ainda
que as informaes quantitativas e circunstanciadas aumentem muito, a partir de
agora, por causa da obrigatoriedade da noticao de maus-tratos prevista a partir do
Estatuto do Idoso (Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003), recentemente aprovado,
o que se poder comprovar que a magnitude de tal fenmeno muito mais extensa
do que se previa.

A epidemiologia evidencia os indicadores com os quais o sistema de sade mede a


magnitude das violncias que ocorrem no cotidiano da vida privada, no espao pbli-
co e no interior das instituies e que se transformam em informaes quanticveis.
Ou seja, sua reexo parte dos resultantes da violncia que provocam leses, traumas
e mortes e que chegam a ser noticadas pelo sistema de sade. Seus limites so dados
por vrios fatores: a vontade ou a conscincia de tornar pblicos os abusos e maus-
tratos de forma que sejam relatados s autoridades de sade ou de segurana pelas
vtimas, pelos agressores ou por terceiros e, tambm, a capacidade e a sensibilidade
dos operadores de noticao e de cuidados para noticarem a causas bsicas dos
traumas, leses e mortes e no apenas os sinais visveis da vitimizao. Por depender
dessas circunstncias cruciais, as informaes epidemiolgicas precisam ser sempre
relativizadas, sobretudo quando se referem magnitude do problema.

Nos estudos epidemiolgicos, o conceito no qual as violncias se incluem causas


externas. No entanto, as duas expresses no se equivalem. Causas externas uma
categoria estabelecida pela Organizao Mundial da Sade para se referir s resultan-
tes das agresses e dos acidentes, dos traumas e das leses. Violncia uma noo
referente aos processos, s relaes sociais interpessoais, de grupos, de classes, de
gnero ou objetivadas em instituies, quando empregam diferentes formas, mtodos
e meios de aniquilamento de outrem, ou de sua coao direta ou indireta, causan-
do-lhes danos fsicos, mentais e morais. As violncias contra idosos so, tambm,
denominadas maus-tratos e abusos. Neste texto, os trs termos sero usados dentro
do mesmo sentido, embora vrios estudos procedam a distines relativas a cada um
deles. Esse conjunto de expresses se refere a abusos fsicos, psicolgicos e sexuais; a
abandono, negligncias, abusos nanceiros e autonegligncias.

1. Denio de termos

Assim como em muitos pases do mundo, no caso brasileiro, as violncias contra a


gerao idosa se conguram a partir de uma forma de trat-la e represent-la, cujo
sentido se pode resumir nos termos descartvel e peso social. Essa discriminao tem
vrios focos de expresso e de reproduo.

A natureza da violncia que sofre a populao idosa coincide com a violncia social
que a sociedade brasileira vivencia e produz nas suas relaes e introjeta na sua cul-
tura. Ela se manifesta como:

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145
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

(a) violncia estrutural, aquela que ocorre pela desigualdade social e naturali-
zada nas manifestaes de pobreza, de misria e de discriminao;
(b) violncia interpessoal nas formas de comunicao e de interao cotidianas e
(c) na violncia institucional, maneira privilegiada de reproduo das relaes
assimtricas de poder, de domnio, de menosprezo e de discriminao. Na co-
tidianeidade, as marcas estruturais so a base naturalizada de atualizao das
vrias formas de violncia que se expressam entre e intra-classes e segmentos
sociais. Nas instituies, as burocracias que se investem da cultura do poder
sob a forma da impessoalidade, reproduzem e atualizam, nos atos e nas rela-
es, as discriminaes e os esteretipos que mantm a violncia. No caso dos
idosos, dicilmente se observa a violncia da resistncia por parte deles,
muito freqente em grupos dependentes e dominados. Existem idosos vio-
lentos e nas delegacias especializadas para atende-los h tambm queixas e
denncias contra eles. Porm suas reaes em muito menor proporo do que
os agravos que sofrem, se devem sua fragilidade frente ao poder dos adultos
que comandam a sociedade. Trata-se da mesma fragilidade que os torna par-
ticularmente mais pobres e miserveis entre os pobres e miserveis e vtimas
de abusos fsicos, psicolgicos e negligncias.
Internacionalmente e no Brasil, algumas categorias, que se mencionam a seguir, tm
sido usadas para classicar os diferentes tipos de violncia, dos quais os idosos so
vtimas.
Abuso fsico, maus-tratos fsicos ou violncia fsica so expresses que se re-
ferem ao uso da fora fsica para compelir os idosos a fazerem o que no desejam,
para feri-los, provocar-lhes dor, incapacidade ou morte.
Abuso psicolgico, violncia psicolgica ou maus-tratos psicolgicos corres-
pondem a agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar os idosos,
humilh-los, restringir sua liberdade ou isol-los do convvio social.
Abuso sexual e violncia sexual so termos que se referem ao ato ou jogo sexual
de carter homo ou heterorrelacional que utilizam pessoas idosas visando a obter
excitao, relao sexual ou prticas erticas por meio de aliciamento, violncia fsica
ou ameaas.
Abandono uma forma de violncia que se manifesta pela ausncia ou desero
dos responsveis governamentais, institucionais ou familiares de prestarem socor-
ro a uma pessoa idosa que necessite de proteo.
Negligncia se refere recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios aos
idosos, por parte dos responsveis familiares ou institucionais. A negligncia uma
das formas de violncia contra os idosos mais presente no Pas. Ela se manifesta,
freqentemente, associada a outras formas de violncia que geram leses e traumas
fsicos, emocionais e sociais para a pessoa idosa, em particular, para as que se en-
contram em situao de mltipla dependncia ou incapacidade.
Abuso nanceiro e econmico consiste na explorao imprpria ou ilegal dos
idosos ou ao uso no consentido por eles de seus recursos nanceiros e patrimo-
niais. Esse tipo de violncia ocorre, sobretudo, no mbito familiar.
Autonegligncia diz respeito conduta da pessoa idosa que ameaa sua prpria
sade ou segurana pela recusa de prover cuidados necessrios a si mesma.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A classicao e a conceituao aqui descritas esto ocializadas no documento de Po-


ltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias do Ministrio da Sade (2001).

2. Mortalidade e morbidade de idosos por causas violentas no Brasil

Os dados quantitativos sobre a mortalidade e a morbidade da populao idosa brasilei-


ra, aqui referidos1, dizem respeito ao perodo de 1991 a 2000 e tiveram como fonte os
bancos do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), do Ministrio da Sade (no
caso dos bitos) e o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) a partir da Auto-
rizao de Internao Hospitalar (no caso da morbidade). A causa bsica das mortes
foi avaliada segundo a 9 reviso da Classicao Internacional de Doenas (CID 9),
para o perodo de 1991 at 1995; e de acordo com a 10 reviso, a partir de ento. Na 9,
o grupo das chamadas causas externas abrange os cdigos E-800 a E-900 do captulo
suplementar; e na, 10, so categorizadas nos cdigos V-01 a Y-98, comportando os ho-
micdios, os suicdios e os bitos por acidentes em geral. A morbidade est classicada
no captulo XIX da CID 10, referindo-se a leses por violncias, acidentes e envene-
namentos. Os dados a seguir apresentados abrangem o Pas e as capitais brasileiras e
esto classicados por sexo e faixa etria.

Dentre as principais causas de bito de idosos no Brasil, no perodo de 1991 a 1998, as


violncias e os acidentes representaram 3,5% da mortalidade geral, ocupando, nesse
conjunto, o sexto lugar. Os dados indicam tendncia de queda desse tipo de bito des-
de ento. J, em 1998, signicaram 3,2% (MINAYO, SOUZA, 2003) e, em 2000, 2,8%,
ocupando o sexto lugar na mortalidade geral nas faixas etrias que correspondem
a 60 anos ou mais. No conjunto dos bitos, as doenas do aparelho circulatrio, as
neoplasias, as enfermidades respiratrias, as digestivas e as endcrinas ocupam os
cinco primeiros lugares. Em 2000, morreram 13.436 idosos, dos quais 8.884 (66,12%)
homens e 4.552 (33,87%) mulheres, por acidentes e violncias no Pas, signicando,
por dia, cerca de 37 bitos.

As taxas de mortalidade por acidentes e violncias que vitimaram os idosos caram de


104,2 por cem mil, em 1991, para 92,4 por cem mil, em 2000. Nesse ltimo ano, correspon-
deram a 136 por cem mil bitos de homens e 56,9 por cem mil de mulheres, conrmando
um padro brasileiro e internacional que evidencia maior risco de mortalidade por causas
violentas para as pessoas do sexo masculino tambm na velhice. Os fatores considerados
acidentais so os que mais tm pesado no conjunto da mortalidade por causas externas,
embora tambm apresentem tendncia a diminuir. Os acidentes de transportes e as que-
das, em 1991, somavam 54,6% e, em 2000, 39,40% de todas as mortes.

1
Os dados de morbimortalidade apresentados no texto foram construdos pelo estatstico mes-
trando em Estudos Populacionais e Pesquisa Social da ENCE/IBGE, Cludio Felipe Ribeiro da
Silva. Ele elaborou o banco de dados que deu suporte ao presente captulo, realizando os recortes
necessrios nos bancos do SIM e AHI, do Datasus, construindo as freqncias e cruzamentos
necessrios anlise apresentada.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 1.
200,0
Taxas de mortalidade
por causas externas em
idosos segundo sexo.
150,0
Brasil, 1991 a 2000

100,0

50,0

0,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Masc 152,2 142,0 153,9 154,3 160,6 153,3 154,3 151,1 153,9 136,0
Fem 63,3 59,2 68,8 66,1 66,4 63,7 63,9 63,9 63,3 56,9
Total 104,2 97,2 107,9 106,6 109,7 104,6 105,1 103,7 104,6 92,4

FONTE: SIM/Datasus

Grco 2.
40
Taxas de mortalidade 35
por causas externas
30
especcas em idosos.
25
Brasil, 1991 a 2000
20
15
10
5
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ac. de Transporte 33,29 29,40 31,10 31,64 35,72 34,47 34,09 30,76 29,56 25,41
Afogamento 4,64 4,49 5,46 5,61 5,60 6,61 5,70 5,20 5,04 4,54
Demais causas 13,35 12,26 15,01 13,62 12,09 24,56 25,05 20,19 24,82 19,28
Homicidio 10,04 8,61 9,67 9,43 10,52 10,15 9,96 9,96 10,72 9,57
Leses ignoradas 9,91 11,33 13,92 12,24 9,69 9,29 8,89 12,38 11,47 12,75
Quedas 20,77 19,51 19,90 20,76 21,35 12,54 13,70 17,23 15,88 13,99
Suicidio 7,49 6,37 6,61 7,34 8,15 7,11 7,82 8,06 7,19 6,87

FONTE: SIM/Datasus

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Essas duas causas fazem um ponto de conuncia entre violncias e acidentes, pois
as quedas que ocorrem e vitimam pessoas idosas podem ser atribudas a vrios fa-
tores: fragilidade fsica, uso de medicamentos que podem provocar algum tipo de
alterao no equilbrio, na viso ou presena de enfermidades como osteoporose.
Mas, costumam tambm estar associadas omisso e negligncia dos que deveriam
prestar assistncia ou da comunidade em que vivem. Nas residncias, onde a maioria
dos idosos sofre quedas, freqentemente, no h, por parte das famlias, o cuidado de
colocar dispositivos em banheiros, nos pisos e ao lado do leito, ou a preocupao de
melhorar a iluminao desses ambientes, por exemplo, o que poderia evitar ou redu-
zir boa parte das ocorrncias. Nas instituies para idosos, eles so, tambm, vtimas
de negligncia, no mesmo sentido. E, nas ruas, sobretudo nas travessias, seus passos
mais lentos e suas diculdades de responder com prontido aos sinais so freqentes
causas de atropelamentos e quedas quando no h compreenso e respeito de moto-
ristas e transeuntes em relao s limitaes que sofrem e ao apoio que lhes poderia
ser oferecido.

No trnsito, os idosos no Brasil passam por uma combinao de desvantagens: dicul-


dades de movimentos, prprias da idade, se somam a muita falta de respeito e mesmo
a violncias impingidas por motoristas. Uma das grandes queixas dos idosos se refere
s longas esperas nos pontos de nibus e aos arranques desferidos por motoristas que
no os esperam acomodarem-se em assentos. Estudo qualitativo realizado por Macha-
do (2002) mostra que uma das formas de violncia social e relacional da qual as pesso-
as mais velhas mais se ressentem no Rio de Janeiro a forma como so tratadas nas
travessias e nos transportes pblicos, tornando o privilgio da gratuidade do passe, a
que tm direito por lei nos meios de transporte, em humilhao e discriminao. Por-
tanto, as mortes, as leses e os traumas provocados pelos meios de transporte e pelas
quedas, dicilmente podem ser atribudos apenas a causas acidentais. Pelo contrrio,
precisam ser includos em qualquer poltica pblica que busque superar as violncias
cometidas contra idosos.

H algumas diferenciaes importantes por fraes de idade e por sexo na vitimiza-


o por acidentes de transporte. Por exemplo, em 2000, no grupo de 60 a 69 anos
morreram mais mulheres (37,2%) que homens (31,8%). A partir dos 70 anos, o quadro
se inverte. Os homens de 70 a 79 anos correspondem a 31% e as mulheres, a 27,1%. A
partir de 80 e mais anos, 22,3% dos bitos foram de homens e 9,8% de mulheres.

Nas mortes por quedas, as mulheres sempre cam em desvantagem e os riscos cres-
cem a com a idade: foram 8,9% das mortes por causas externas, em 2000, para o grupo
de 60 a 69 anos e 33,6%, para as mulheres com 80 anos ou mais.

Alm dos acidentes de transporte e as quedas, os homicdios tm alta signi-


cncia na vitimizao dos idosos. Essas trs causas especcas juntas representaram
62,30% do total dos bitos dos homens idosos e 69% das mortes de mulheres idosas,
por causas externas, em 1991, e 54,84% e 49,30%, respectivamente, em 2000. Embora
continuando elevada, a diminuio dos percentuais devidos a esses trs fatores no
total das mortes por violncias e acidentes em idosos no ano de 2000 se pode atribuir
piora na qualidade das informaes quando comparadas s de 1991: aumentaram as
mortes classicadas como demais causas de 14,5% para 20,19% e as leses ignoradas
de 9,1% para 12,38% do incio para o nal da dcada.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A ocorrncia de vitimizao por homicdios em idosos segue o padro brasileiro dos


outros grupos etrios, quando observado a partir da perspectiva de gnero, morrem mais
homens que mulheres. H tambm diferenciaes por estratos de idade: 18,0 por cem mil
homens para 7,0 por cem mil mulheres na faixa de 60 a 69 anos. No ano 2000, nas faixas
de 70 a 79, as taxas foram 10,2 por cem mil homens e 4,9 por cem mil mulheres e, respec-
tivamente, nos grupos de 80 anos ou mais, 6,2 por cem mil e 2,0 por cem mil.

Tambm so elevadas as taxas de suicdio de idosos, muito mais signicativas do


que a mdia para a populao brasileira. Enquanto para o Brasil em todas as idades as
taxas foram de 3,5 por cem mil em 1991 e de 4,00 por cem mil em 2000, para o grupo
acima de 60 anos, elas sobem para 7,49 por cem mil em 1991 e 6,87 por cem mil em
2000. Como nos homicdios, os homens se suicidam mais, embora haja diferenciaes
de comportamento nos estratos etrios. No conjunto das causas externas em 2000, as
propores dos suicdios foram de 9,7% para homens e 7,6% para mulheres nos estra-
tos de 60 a 69 anos; de 10,0% para 4,5%, respectivamente, no grupo de 70 a 79 anos e
de 6,4% para 1,0% na faixa de 80 anos e mais.

Analisando-se de forma desagregada por capitais brasileiras, as dez, nas quais foram mais
elevadas as taxas de mortes violentas de idosos no ano 2000, foram, pela ordem: Porto Ve-
lho com 272,29 por cem mil habitantes; Boa Vista, 194,58 por cem mil; Cuiab, 138,69 por
cem mil; Campo Grande, 136,89 por cem mil; Palmas, 134,37 por cem mil; Macap, 127,79
por cem mil; Rio de Janeiro,125,73 por cem mil; Braslia, 124,96 por cem mil; Natal, 120,85
por cem mil; Salvador, 116,34 por cem mil. Dentre as dez menos violentas, no mesmo ano,
caram Joo Pessoa, com 65,75 mortes por cem mil habitantes; Belm, com 72,02 por cem
mil; Rio Branco, com 80,03 por cem mil; Porto Alegre, com 81,60 por cem mil; Aracaj,
com 86,52 por cem mil; Manaus, com 86,72 por cem mil; Florianpolis, 86,76 por cem mil;
Macei, com 89,11 por cem mil; So Lus, com 90,88 por cem mil; Curitiba, com 95,05 por
cem mil. As outras capitais esto em posio intermediria.

Grco 3. 0 50 100 150 200 250 300 350

Porto Velho 272,29


Boa Vista 194,58
Taxas de mortalidade Cuiab 138,69
por causas externas Campo Grande 136,89
Palmas 134,37
em idosos. Capitais Macap 127,59

Brasileiras, 2000 Rio de Janeiro 125,73


Braslia 124,96
Natal 120,85
Salvador 116,34
Vitria 114,75
Goinia 112,88
Teresina 110,27
Recife 108,59
Belo Horizonte 97,28
So Paulo 96,28
Curitiba 95,05
Brasil 92,45
So Lus 90,88
Macei 89,11
Florianpolis 86,76
Manaus 86,72
Aracaju 86,52
Fortaleza 83,63
Porto Alegre 81,60
Rio Branco 80,03
Belm 72,02
Joo Pessoa 65,75

FONTE: SIM/Datasus

150 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Algumas especicidades precisam ser assinaladas, tomando por base o ano 2000. Em
Florianpolis e em Natal, no foi noticado nenhum homicdio. Em algumas outras,
as taxas esto muito abaixo da mdia nacional: Salvador, 1,82 por cem mil; Belm,
3,8 por cem mil; Joo Pessoa, 4,11 por cem mil e Curitiba, 5,99 por cem mil. Algumas
capitais apresentam taxas de acidentes de transporte tambm bastante baixas compa-
rativamente: Salvador, 9,09 por cem mil; So Paulo, 11,52 por cem mil; Natal, 14,22 por
cem mil e So Lus, 16,16 por cem mil. No foi noticada nenhuma morte por queda
em Palmas; e proporcionalmente as taxas so baixas em Fortaleza, 4,99 por cem mil;
em Rio Branco, 7,28 por cem mil; em So Paulo, 8,08 por cem mil; em Joo Pessoa, 8,22
por cem mil e em Natal, 8,89 por cem mil. No que tange aos suicdios, esto bastante
abaixo da mdia nacional: Boa Vista, Belm, Macap, Palmas, Natal, Joo Pessoa, Ma-
cei, Salvador, Vitria e Cuiab, todas com taxas de 0,6 por cem mil.

Foram muito elevadas as taxas de mortes de idosos devidas a acidentes de transporte no


ano 2000 em Porto Velho, 136,15 por cem mil; em Boa Vista, 80,80 por cem mil e em Pal-
mas, 80,62 por cem mil. No mesmo ano, as taxas de homicdios se apresentaram muito
mais altas que a mdia do Pas em Cuiab, 54,75 por cem mil, Porto Velho, 34,04 por
cem mil; em Palmas, 26,87 por cem mil; em Boa Vista, 25,94 por cem mil e em Macap,
25,52 por cem mil. Nos bitos por quedas, destacaram-se Vitria com taxas de 61,20 por
cem mil; Porto Velho, 54,46 por cem mil e Rio de Janeiro, 40,71 por cem mil. Em relao
aos suicdios, em 2000, foram mais elevadas as taxas em Terezina (18,0 por cem mil);
Campo Grande (14,5 por cem mil); Porto Alegre (12,5 por cem mil) em Florianpolis
(10,4 por cem mil) e em Belm (13,0 por cem mil). Em todos os subgrupos de causas ex-
ternas, menos em suicdios, evidencia-se a situao de Porto Velho como a capital mais
violenta para os idosos, fato que merece especial ateno dos gestores pblicos.

No Brasil, as informaes sobre morbidade provocada por causas violentas em idosos


ainda so pouco consistentes, fato observado tambm na literatura internacional que
ressalta a subnoticao em todo o mundo. preciso ressaltar mais uma vez que
os nicos dados nacionais sobre o assunto correspondem, apenas, aos agravos que
chegam aos hospitais do SUS. Esse , tambm, um problema internacional citado por
alguns autores, como Chavez (2002), que, realizando investigaes com trabalho de
campo e busca ativa, estimaram que cerca de 70% das leses e dos traumas sofridos
pelos velhos no comparecem s estatsticas. Considerando essa limitao, enten-
de-se que as noticaes existentes no permitem informaes conclusivas sobre a
magnitude da morbidade por violncia. Apenas ajudam a perceber a gravidade dos
problemas e observar onde devem ser realizados investimentos de preveno e de
cuidados por parte do sistema de sade e das polticas sociais de proteo.

A anlise do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS revela que no ano 2000


foram realizadas 92.796 internaes por violncias e acidentes, sendo que 52,1% se
deveram a quedas; e 19,1%, a acidentes de transporte e trnsito, sobretudo a atrope-
lamentos; 3,0%, a agresses e 0,8% a leses autoprovocadas. Desse conjunto, 63,2%
causaram fraturas; 19,7%, leses traumticas; 6,3%, ferimentos; 3,5%, luxaes; e
3,1%, amputaes. Numa classicao por sexo, mais mulheres (50.013) utilizaram
os servios de sade por motivo dos problemas em pauta, do que os homens (42.783),
pesando na internao feminina a incidncia maior de quedas. Por estratos de idade
e sexo, a procura dos servios hospitalares foi maior entre os homens de 60 a 69 anos
(52,28%), que so logo ultrapassados pelas mulheres a partir de 70 anos. Eles congu-

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151
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

raram 43,58% da demanda, na faixa de 70 a 79 anos e 34,55%, no grupo de 80 anos ou


mais, quando se comparam s mulheres.

O custo mdio das internaes hospitalares de idosos por causas relacionadas a aci-
dentes e violncias em 2000 foi de R$ 706,04 e o tempo mdio de internao era de 6,7
dias. Essas cifras esto muito acima dos R$ 516,45 de custo mdio e por cicno dias de
internao, valores estimados para a populao de todas as idades, vtima de violn-
cias e acidentes. Tambm a mortalidade hospitalar muito mais elevada entre idosos
(5,29 por cem mil) do que na populao em geral, 2,6 por cem mil das vtimas que se
internaram por essas causas.

Alm dos dados hospitalares, os registros policiais dos diferentes estados brasileiros
mostram que pessoas idosas so vtimas de seqestros, roubos, assaltos, invaso de
domiclio, roubo de propriedade e de veculos, em proporo menor, mas da mesma
forma que outros grupos populacionais (SOUZA et al, 2001).

Alguns estudos nacionais e internacionais (PAYNE et al., 1992; SOUZA et al., 1998;
SOUZA, et al., 2001) referem que, enquanto os acidentes de trnsito e de transporte
so a primeira causa externa especca de mortes de idosos, quedas so o principal
tipo de agravo que leva internao desse grupo populacional e o mais importante
motivo pelo qual os velhos procuram os servios de emergncia. Freqentemente,
as leses e os traumas provocados por quedas em pessoas idosas ocorrem em casa,
entre o quarto e o banheiro, ou nas vias pblicas, nas travessias das ruas, ao subir
nos nibus ou ao se locomoverem dentro deles. Associam-se, na maioria das vezes, a
enfermidades, como osteoporose, instabilidade visual e postural tpicas da idade e ne-
gligncias em prover proteo aos idosos (SOUZA et al., 1998, 2001; MINAYO, 2003).
Esses autores ressaltam a existncia de uma razo de trs quedas no fatais para cada
queda fatal. Observam que a elevada relao entre bitos e leses tambm costuma
ser uma expresso de vrios tipos concomitantes de maus-tratos por parte dos fami-
liares ou dos cuidadores, dentro dos lares ou nas instituies de abrigo. Um tero do
grupo acima de 60 anos que vive em casa e a metade dos que vivem em instituies
sofrem pelo menos uma queda anual. A fratura de colo de fmur a principal causa
de hospitalizao e metade dos idosos que sofrem esse tipo de leso falece dentro
de um ano. Grande parte dos que sobrevivem ca totalmente dependente dos cuida-
dos de outras pessoas. Isso representa altos custos nanceiros e sociais (SIJUWADE,
1995; KLEINSCHIMDT,1997).

3. Anlise compreensiva da violncia contra os idosos

Por mais que impressione a magnitude dos nmeros relativos aos 13.436 idosos mortos
por violncias e acidentes (cerca de 37 pessoas por dia!) em 2000 e os 92.796 que foram
internados por leses e envenenamentos no mesmo perodo, a violncia contra os ido-
sos muito mais intensa, muito mais disseminada e muito mais presente na sociedade
brasileira que os referidos nmeros revelam. Pois, como j foi dito, os registros de morte
e de morbidade por causas externas se referem, exclusivamente, aos casos de leses,
traumas ou fatalidades que chegam aos servios de sade ou de segurana pblica,
constituindo-se, assim, a ponta do iceberg de uma cultura relacional de dominao, de
conitos intergeracionais ou de negligncias familiares ou institucionais.

152 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A partir da literatura internacional, conclui-se que a violncia contra a populao


idosa tambm problema universal. Estudos de diferentes culturas e de cunho com-
parativo entre pases tm demonstrado que pessoas de todos os status socioeconmi-
cos, etnias e religies so vulnerveis aos maus-tratos que ocorrem de vrias formas:
fsica, sexual, emocional e nanceira. Freqentemente, uma pessoa de idade sofre, ao
mesmo tempo, vrios tipos de maus-tratos, como mostram Wolf (1995); Chavez (2002)
e Menezes (1999). Todos os pesquisadores que tm analisado arquivos de Emergn-
cias Hospitalares e de Institutos Mdico-Legais comprovam a existncia de aes vio-
lentas contra idosos, como bases de leses e traumas fsicos, mentais e emocionais
(CHAVEZ, 2002; PAVLIK et al. 2001; MENEZES, 1999; BRASIL, 2001), dentre outros.

Freqentemente, a violncia estrutural, a violncia institucional e a violncia familiar


das quais os velhos so vtimas ocorrem simultaneamente, pois os velhos so, assim
como crianas e adolescentes, um grupo muito vulnervel, sobretudo nos casos de
mltiplas dependncias e incapacidades (RAMOS, 2002). Pela ordem de relevncia,
importante assinalar que os abusos econmicos e nanceiros, hoje no Pas, no s
expressam e sintetizam a simultaneidade das vrias formas de violncia, mas tam-
bm quem os comete, consciente ou inconscientemente, decreta a morte e a excluso
social do idoso. Pesquisa do Instituto Brasileiro de Cincias Criminais, consolidando
dados da Delegacia Especializada de Proteo ao Idoso, comprova que mais de 60%
das queixas desse grupo polcia se refere a disputas dos familiares pela posse de
seus bens ou por diculdades nanceiras das famlias em arcar com a sua manuten-
o (INSTITUTO BRASILEIRO DE CINCIAS CRIMINAIS, 2004). A mesma relevn-
cia foi observada por Costa e Chaves no estudo das denncias na Delegacia de Belo
Horizonte que tambm atende aos idosos.

Os abusos analisados pelo Instituto Brasileiro de Cincias Criminais IBCCRIM


(2004) geralmente so cometidos, principalmente, por familiares, nas tentativas de
forar procuraes que lhes dem acesso a bens patrimoniais dos velhos; na reali-
zao de vendas de bens e imveis sem o seu consentimento; por meio da expulso
deles do seu tradicional espao fsico e social do lar ou por seu connamento em al-
gum aposento mnimo em residncias que por direito lhes pertencem, dentre outras
formas de coao. As tentativas dos lhos e outros parentes so, quase sempre, de se
apossar de bens, objetos e rendas, sem o consentimento dos idosos (SILVA, 2004). As
queixas de abuso econmico e nanceiro se associam a vrias formas de maus-tratos
fsicos e psicolgicos que produzem leses, traumas ou at a morte.

Mas, no apenas a partir das famlias que os abusos econmicos e nanceiros contra
idosos se realizam. Eles esto presentes tambm nas relaes do prprio Estado, frus-
trando expectativa de direitos ou se omitindo na garantia dos mesmos, como ocorre,
freqentemente, nos trmites de aposentadorias e penses e, sobretudo, nas demoras
de concesso ou correo de benefcios devidos, mesmo quando, a Lei n 8.842 (BRA-
SIL, 1994), desde 1994, lhe garanta prioridade no atendimento em rgos pblicos e
privados, dos prestadores de servios e nas necessidades assistenciais. Nas delegacias
de ateno e proteo ao idoso e nos ncleos de atendimento do Ministrio Pblico,
uma das solicitaes mais reincidentes que os agentes colaborem na soluo de pro-
blemas com aposentadorias e penses.

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153
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Diferentes formas de violncia econmica e nanceira combinada com discriminaes e


maus-tratos so praticadas tambm por empresas, sobretudo, por bancos e lojas. Os campe-
es das queixas dos idosos e de seus familiares so os planos de sade por aumentos abu-
sivos e por negativas de nanciamento de determinados servios essenciais. Os velhos so
vtimas tambm de estelionatrios e de vrias modalidades de abuso nanceiro cometidos
por criminosos que tripudiam sobre sua vulnerabilidade fsica e econmica em agncias
bancrias, caixas eletrnicos, nas lojas, nas ruas, nas travessias ou nos transportes. Os po-
liciais das delegacias de proteo ao idoso assinalam a freqncia de suas queixas sobre
roubo de cartes, cheques, dinheiro e objetos de forma violenta ou sorrateira.

A violncia estrutural rene os aspectos resultantes da desigualdade social, da penria


provocada pela pobreza e pela misria e a discriminao que se expressa de mltiplas
formas. No Brasil, apenas 25% dos idosos aposentados vivem com trs salrios mnimos
ou mais. Portanto, a maioria deles pobre e miservel, fazendo parte de famlias pobres
e miserveis. Embora a questo social seja um problema muito mais amplo do que o que
aige os mais velhos, eles so o grupo mais vulnervel (junto com as crianas) por causa
das limitaes impostas pela idade, pelas injunes das histrias de perdas e por proble-
mas de sade e de dependncia, situaes que na velhice so extremamente agravadas.
Estudos de Lima-Costa et al. (2002a) analisam essa questo evidenciando as diculdades
de acesso aos servios de sade e os problemas de desnutrio, e Silva (2004) se refere,
particularmente, ao desamparo e ao abandono que vivenciam em asilos e nas ruas. Silva
(2004) lembra que h centenas de idosos dormindo nas caladas e debaixo dos viadutos:
A oferta de vagas em albergues muito inferior demanda (SILVA, 2004, p. 2). bem
verdade que h um esforo governamental para criar uma institucionalizao do Estatuto
do Idoso e oferecer condies mnimas de sobrevivncia para os mais desvalidos. Contu-
do, a maioria das leis e das polticas formuladas ainda est no terreno das palavras.

A violncia institucional que, em geral, tambm ocorre em todo o mundo, no Bra-


sil ocupa um captulo muito especial nas formas de abuso aos idosos. Ela se realiza
como uma forma de agresso poltica, cometida pelo estado, em nvel macrossocial e,
de maneira mais especca, nas instituies pblicas de prestao de servios e nas
pblicas e privadas de longa permanncia dos idosos.

O aparato do Estado um grande regulador do curso da vida e, no caso brasileiro,


a posio dos governos em relao aos velhos contraditria. De um lado, existem
muitas leis a favor deles. Numa recente publicao que abrange informaes sobre
atos legislativos de 1917 a 2001, Barroso (2001) compilou 53 leis, decretos, resolues
e portarias, dispositivos nos quais os idosos so mencionados como sujeito de direitos
e de proteo social. Atualmente, est em elaborao um Plano Nacional de Enfrenta-
mento da Violncia contra os Idosos. No entanto, direta ou indiretamente, os mesmos
governos, que promulgam o reconhecimento de direitos e concedem benefcios, acu-
sam o idoso pelo custo insustentvel da Previdncia Social no Brasil, falham na imple-
mentao de polticas que lhes dizem respeito e se omitem, na prtica, de viabilizar os
instrumentos de aplicao das leis e das polticas de proteo que ele mesmo cria.

No nvel das instituies de prestao de servios, as de sade e previdncia social (as


que, em termos gerais, congurariam a seguridade social) so campes de queixas e
reclamaes, pois so exercidas por uma burocracia impessoal, que reproduz uma cul-
tura de discriminao por classe, de gnero e de idade, causando imenso sofrimento

154 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

maioria dos idosos, pobres e sem condies de optarem por outros servios. Muitos
idosos verbalizam a idia de que ser aposentado signica ser maltratado pelo sistema
social de assistncia pblica. As longas las que demandam a falta de comunicao ou a
comunicao confusa e a ausncia de uma relao pessoal e capaz de ser compreendida
por quem precisa dos cuidados constituem uma forma de violncia das quais os idosos
mais se queixam. Numa nota tcnica para a Cmara dos Deputados, Malagutti (2003, p.
3) assim se refere: o servio de sade pblica o principal pesadelo desse contingente,
que tambm o mais penalizado pelos preos absurdos dos planos de sade.

Uma terceira forma de expresso relevante da violncia institucional ocorre nas rela-
es e formas de tratamento que as entidades (asilos e clnicas) de longa permanncia
mantm com os idosos. Ali, freqentemente, se perpetuam abusos, maus-tratos e negli-
gncias que chegam a produzir mortes, incapacitaes e a acirrar processos mentais de
depresso e demncia. Orientado para scalizar casas de repouso, o Grupo de Atuao
Especial de Proteo ao Idoso (Gaepi) do Ministrio Pblico de So Paulo fechou 48 des-
ses estabelecimentos entre 1994 a 1997 e Silva (2004, p. 3) ressalta que existem muitos
idosos abandonados em hospitais e asilo quanto mais renda tem o idoso, mais a famlia
tem pressa em coloc-lo em algum asilo para dispor de seus bens. Hoje, h no Pas
quase 500.000 idosos internados em asilos e clnicas. Um caso que chama ateno para
a sinergia que efetua entre as violncias estrutural, institucional e familiar no Brasil
e serve como referncia do que ocorre de forma menos noticiada o da Clnica Santa
Genoveva no Rio de Janeiro, na qual morreram 156 pacientes, em 1996, em conseq-
ncia de problemas nutricionais e de falhas na assistncia mdica. A anlise dos dados
de internao hospitalar nessa clnica, realizada por Guerra et al (2000), revelou que o
excesso de mortalidade vericada nesse ano j vinha ocorrendo desde 1993 e poderia
ter sido detectado e talvez at prevenido se as informaes houvessem sido devida-
mente avaliadas pelas instncias pblicas de scalizao. Nesse caso paradigmtico,
a violncia institucional da clnica que pode ser qualicada como negligncia e aban-
dono se aliou negligncia e lenincia do poder pblico e ao abandono e ao descaso
das famlias para com seus parentes idosos doentes e indefesos. Nas crnicas que se
seguiram denncia do excesso de mortos, evidenciou-se que a maioria dos velhos no
recebia visitas de parentes e alguns que compareciam clnica, de vez em quando, no
tinham coragem de denunciar a violncia que presenciavam por medo de ter que levar
seu familiar de volta para a casa (SOUZA et al., 2002).

Em muitos asilos e clnicas, mesmo nos estabelecimentos pblicos ou conveniados com


o Estado, freqentemente, as pessoas so maltratadas, despersonalizadas, destitudas
de qualquer poder e vontade, faltando-lhes alimentao, higiene e cuidados mdicos
adequados. Idosos so vistos, em muitos casos, como ocupantes de um leito a mais para
ns de consecuo de nanciamento pblico. Infelizmente, embora seja um problema
pblico e notrio, os desmandos das clnicas e asilos no esto devidamente dimensio-
nados, pois faltam investigaes sobre a magnitude e a complexidade do fenmeno e,
principalmente, quase inexiste a necessria vigilncia e scalizao desses estabeleci-
mentos, como observam Guerra et al. (2000), a no ser quando ocorre um escndalo ou
alguma denncia intensamente alardeada pela imprensa (SOUZA et al., 2002).

Embora a famlia deva ser classicada como instituio e, portanto, o correto seria tra-
tar a violncia que ocorre na sua dinmica como institucional, pela relevncia do seu
espao no tema aqui tratado, ela ser analisada com especicidade.

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155
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A violncia familiar contra idosos um problema nacional e internacional. Pesquisas fei-


tas em vrias partes do mundo revelam que cerca de dois teros dos agressores so lhos
e cnjuges (REAY, BROWNE, 2001; WILLIAMSON, SCHAFFER, 2001). So particular-
mente relevantes os abusos e as negligncias que se perpetuam por choque de geraes,
por problemas de espao fsico, por diculdades nanceiras que costumam se somar a
um imaginrio social que considera a velhice como decadncia e os idosos como passado
e descartveis (MINAYO, COIMBRA JNIOR, 2002; DEBERT, 1999). Todos os estudos
ressaltam a relevncia de tocar nesse tema, pelo fato de que os cuidados com a pessoa
idosa continuam a ser, na maioria das sociedades, responsabilidade das famlias.

A violncia familiar enfatizada na maioria dos estudos internacionais como a


mais freqente forma de abuso contra os idosos. Chavez (2002) e Kleinschmidt (1997)
mostram que 90% dos casos de violncia e de negligncia contra as pessoas acima
de 60 anos ocorrem nos lares. Para o Brasil, essa armao seria prematura, pois as
pesquisas existentes no permitem explicitar a proporo em que incidem os abusos
dos parentes prximos, os que ocorrem fora dos lares e dentro das instituies na
congurao desse fenmeno.

No entanto, ainda que no haja pesquisas sobre a magnitude nacional do problema e nem
das diferenciaes das formas de sua manifestao, estudos focalizados comprovam a
gravidade da violncia familiar contra idosos no Pas. possvel dizer que as agresses e
negligncias esto presentes e conguram um srio problema social. Numa consolidao
de dados da Delegacia de Proteo ao Idoso em So Paulo, o Instituto Brasileiro de Cin-
cias Criminais, tendo como base 1.500 noticaes feitas no perodo de 1991 a 1998, com-
provou que 40% das queixas dos velhos so contra lhos, netos ou cnjuges e outros 7%
se referem a outros parentes. Cerca de 13% das denncias so de agresso fsica e mais de
60% por abusos econmicos dos familiares ou por recusa a dar-lhes proteo como j foi
mencionado (INSTITUTO BRASILEIRO DE CINCIAS CRIMINAIS, 2004).

Outra sistematizao de dados importante que evidencia os problemas a realizado


por Costa e Chaves (2003) a partir da Delegacia Especializada de Proteo ao Idoso
de Belo Horizonte. Foram analisados 1.388 casos registrados nos Termos Circunstan-
ciados de Ocorrncia (TCO) relativos aos idosos, vtimas de violncia, no perodo de
1998 a 2001. Do total, 1.007 (72,5%) das vtimas que deram queixa eram mulheres e
381 (27,5%) eram homens, rearmando-se a tese de que, no Brasil e em muitas outras
sociedades, elas so mais vitimizadas que seus companheiros. Dos agressores, os -
lhos correspondem a 45,3% do total, vindo a seguir, companheiros e cnjuges, 15,4%
e noras e genros, 8,2%. Nesses trs anos analisados, constata-se, tambm, elevado
percentual de denncias de violncias praticadas por vizinhos (12,2%), sobretudo,
relacionadas a questes econmicas como pagamento de aluguel. Das vrias formas
de abuso, as principais, correspondendo a cerca de 40%, so queixas sobre ameaas e
perturbaes da tranqilidade. As ameaas esto relacionadas, principalmente a vio-
lncia sexual e a abusos econmicos. Nesse ltimo caso, acompanhando o que ocorre
em So Paulo, as denncias se referem a tentativas de apropriao dos bens do idoso
ou a abandono material cometido contra ele. O documento evidencia que a maioria
das violncias fsicas cometidas pelos lhos est associada ao alcoolismo: deles pr-
prios ou dos pais idosos (COSTA, CHAVES, 2003). Wolf (1995), em reviso de vrias
pesquisas canadenses, ressaltou que, em seu pas, os abusos mais freqentes so os de
origem nanceira (12,5%); as agresses verbais (1,4%) e as agresses fsicas (0,5%).

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Apesar de escassos estudos nacionais (MENEZES, 1999; BRASIL, 2001), assim como os in-
ternacionais (ANETZBERGER et al., 1994; ORTMANN et al., 2001; WOLF, 1995), eviden-
ciam que existe um perl do abusador familiar: por ordem de freqncia costumam ser,
em primeiro lugar, os lhos homens mais que as lhas; em segundo lugar, noras e genros
e, em terceiro, o cnjuge. Sanmartin et al. (2001), numa amostra de 307 idosos espanhis
maltratados e acima de 70 anos, encontraram o seguinte perl de agressores: 57% eram
lhos e lhas; 23% eram genros e noras: 8%, um dos cnjuges. Anetzberger et al. (1994)
tambm evidenciaram como principais agressores lhos homens em 56,5% das ocorrn-
cias e lhos homens solteiros com idade menor que 49 anos em 78,3% dos casos, num
estudo qualitativo realizado com abusadores e no-abusadores, nos Estados Unidos.

A caracterizao do agressor foi mais aprofundada por alguns investigadores bra-


sileiros e estrangeiros que se perguntaram pelas situaes de risco que os idosos
vivenciam nos lares. Encontraram, como principais, as seguintes: o agressor viver
na mesma casa que a vtima; o fato de lhos serem dependentes nanceiramente de
seus pais de idade avanada; ou os idosos dependerem da famlia de seus lhos para
sua manuteno e sobrevivncia; abuso de lcool e drogas pelos lhos, por outros
adultos da casa ou pelo prprio idoso; haver na famlia ambiente e vnculos frouxos,
pouco comunicativos e pouco afetivos; isolamento social dos familiares e da pessoa
de idade avanada; o idoso ter sido ou ser uma pessoa agressiva nas relaes com seus
familiares; haver histria de violncia na famlia; os cuidadores terem sido vtimas
de violncia domstica; padecerem de depresso ou de qualquer tipo de sofrimento
mental ou psiquitrico (MENEZES, 1999; ORTMANN et al., 2001; WOLF, 1995; SAN-
MARTIN et al., 2001; COSTA, CHAVES, 2002; REAY, BROWNE, 2001; WILLIAMSON,
SCHAFFER, 2001; LACHS et al., 1998; ANETZBERGER et al., 1994).

Dentre todos os fatores, a maioria dos estudiosos ressalta a forte associao entre
maus-tratos aos velhos e dependncia qumica. Segundo Anetzberger et al. (1994),
50% dos abusadores entrevistados por seu grupo tinham problemas com bebidas alco-
licas. Esses autores e Chavez (2002) assinalam que os agressores fsicos e emocionais
dos idosos usam lcool e drogas numa proporo trs vezes mais elevada que os no-
abusadores. Isso foi tambm assinalado no estudo de Costa e Chaves (2003).

Alguns pesquisadores vm desmisticando a idia de que os cuidadores familiares se-


riam os maiores agressores e que as situaes de maus-tratos e negligncias tenderiam
a piorar com a multiplicidade de dependncias do idoso e com o tempo exigido de aten-
o e dedicao a ele. Ora, Kleinschmidt (1997) e Reay e Browne (2001) constataram
que essa relao, sem dvida estressante, s se transforma em violenta quando o cuida-
dor se isola socialmente; quando sofre depresso ou problemas psiquitricos; quando
so frouxos os laos afetivos entre o idoso e ele; ou quando quem assiste ao idoso foi
vtima de violncia praticada por essa pessoa. Dizem Williamson e Schaffer (2001) que
anlises multivariadas sugerem ser a qualidade da relao pr-enfermidade ou anterior
ao estado de dependncia do idoso ao cuidador, o principal fator que determina a forma
positiva ou negativa como este ltimo percebe seu trabalho (como castigo ou como ato
de dedicao amorosa). Essa atitude preditiva de estados de depresso e de poss-
veis comportamentos violentos. Nesse sentido, muito ilustrativo o trabalho de Caldas
(2002), em que, por meio de uma abordagem fenomenolgica, ouve e interpreta a tica
dos cuidadores sobre o impacto em suas pessoas e em suas famlias, da convivncia
com idosos em processo de demncia. A autora mostra um movimento de adaptao

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157
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

dos cuidadores situao de estresse emocional e fsico, nos casos em que se dedicam
a idosos com problemas demenciais. Mas, alerta tambm para a necessidade de que
o cuidador seja cuidado, a m de que no sucumba aos desgastes inevitveis, mesmo
quando a relao entre ele e a pessoa a quem se dedica seja amorosa.

No que concerne especicidade de gnero, todas as investigaes mostram que, no


interior da casa, as mulheres, proporcionalmente, so mais abusadas que os homens;
e ao invs, na rua, eles so as vtimas preferenciais. De ambos os sexos, os idosos mais
vulnerveis so os dependentes fsica ou mentalmente, sobretudo quando apresen-
tam dcits cognitivos, alteraes no sono, incontinncia, diculdades de locomoo,
necessitando, assim, de cuidados intensivos em suas atividades da vida diria. Conco-
mitantemente, as conseqncias dos maus-tratos provocam, nos idosos, experincias
de depresso, desesperana, alienao, desordem ps-traumtica, sentimentos de cul-
pa e negao das ocorrncias e situaes que os vitimam (MENEZES, 1999; MINAYO,
2002, 2003; WOLF, 1995).

4. Concluses

A nova legislao garante: o envelhecimento um direito personalssimo. Como pes-


soa humana e sujeito de direitos civis, aos velhos brasileiros so assegurados respeito,
liberdade e dignidade. Existem hoje, no Pas, sucientes dispositivos legais para o
enfrentamento da violncia contra o idoso. Ningum pode duvidar que o Estatuto do
Idoso um excelente dispositivo legal, por meio do qual, a sociedade d um passo
decisivo no reconhecimento da cidadania desse grupo social, do seu protagonismo e
de sua contribuio passada e atual. Ao aprovar essa lei, os brasileiros redeniram o
lugar do idoso no ciclo da vida comunitria, chamando-o a se integrar na esfera pol-
tica, no mundo do trabalho, na produo da cultura e da vida social.

O Plano de Ao de Enfrentamento da Violncia contra a Pessoa Idosa, em elaborao


pela Secretaria Nacional de Direitos Humanos, aprofunda e focaliza as diretrizes para
atuao do poder pblico nos casos de abusos, maus-tratos e negligncias contra ido-
sos, responsveis por provocar-lhes mortes, leses, traumas e muito sofrimento fsico
e emocional. O documento da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias
do Ministrio da Sade (2001) tambm prev aes concretas do setor para a proteo
e preveno dos abusos contra os velhos no Pas. Esses dois textos, junto com o Esta-
tuto do Idoso, mostram a viso positiva de um pas que, nos prximos anos, ter uma
das maiores populaes acima de 60 anos no mundo.

Existem, tambm, j em ao alguns dispositivos pblicos de proteo dos idosos,


vtimas de violncias: os Conselhos Nacionais e locais de Direitos dos Idosos, os SOS-
Idoso; os Ligue-Idoso e muitos outros. So algumas iniciativas prticas e pontuais que
poderiam ser, dentro das condies de cada lugar, replicadas. Por exemplo, tm cum-
prido um papel importante as Delegacias Especializadas de Atendimento e Proteo
aos Idosos (as denominaes dessas unidades variam) como as implantadas em So
Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, e mais recentemente, em Joo Pessoa. No mes-
mo sentido, foi importante a criao de setores especcos nas delegacias comuns de
Braslia. Os ncleos de atendimento do Ministrio Pblico e das Defensorias Pblicas,
como os de So Paulo, Rio de Janeiro e Braslia, tambm tm cumprido um papel de

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

defesa de direitos desse grupo social, sobretudo, para os estratos de baixa renda, para
a populao de rua e miserveis e em relao aos desmandos de asilos e clnicas. Em
So Paulo, desde o incio de 2004, tornou-se obrigatria a noticao pelos prossio-
nais de sade ao Conselho Municipal do Idoso dos casos de violncia contra idosos,
incluindo-se a gravidade da leso, a idade do agressor e do idoso, a relao existente
entre os dois e, dentre outros, dados sobre a condio social da pessoa. Todas es-
sas iniciativas implantadas em vrios estados do Pas evidenciam uma ampliao da
conscincia social a respeito da fragilidade social dos idosos brasileiros e a necessida-
de de lhes garantir direitos e proteo.

No entanto, existe uma imensa distncia entre as leis e portarias e sua implementa-
o, no Brasil. Como dizem os humanistas, ns somos nossos prprios atos. O esta-
tuto que prev um pas generoso com os seus velhos no tem a correspondncia, na
prtica, na destinao de recursos nem de instrumentos de atuao e de responsabi-
lizao dos atores pblicos para cumprir e scalizar a universalizao dos benefcios
e o enfrentamento das violncias estruturais, institucionais e sociais de que eles so
vtimas. bem verdade que muitas transformaes previstas por esses dispositivos
so do mbito dos hbitos, dos usos e dos costumes. Portanto, remetem a mudanas
culturais que ocorrem lentamente. No entanto, mesmo essas necessitam da interven-
o poltica e social para que se acelerem e s acontecero, como lembra o estatuto,
com a garantia da participao dos atores sociais interessados, os prprios idosos.

Citam-se aqui algumas urgncias para as quais os gestores pblicos e a sociedade


deveriam estar atentos, levando-se em conta os diferentes espaos de vitimizao:
mbito familiar, instituies pblicas de prestao de servios, asilos e clnicas de
longa permanncia e contextos comunitrios e sociais.
Do ponto de vista governamental, muito importante que se promova ampla divul-
gao do Estatuto do Idoso, que consagra o reconhecimento de seus direitos, de seu
protagonismo e de sua importncia. O maior antdoto da violncia a cidadania.
fundamental, tambm, a implantao de servios especcos de denncia contra
violncia, como os SOS, assim como os mecanismos de encaminhamento e de solu-
o dos problemas, que possam lhes dar proteo e punam os agressores. De nada
adiantaria acumular denncias que, no mximo, dariam visibilidade ao problema,
sem implantar servios que possam responder aos apelos dos idosos. Portanto,
fundamental garantir que todos os movimentos de sensibilizao e de conscienti-
zao sejam associados a medidas de coibio de abusos e maus-tratos.
Ainda no mbito governamental, merece ser destacada a necessidade de implan-
tao de um sistema de creditao e de scalizao dos asilos e clnicas, tendo em
vista que quase 500.000 brasileiros hoje vivem nessas instituies. preciso supe-
rar a negligncia do poder pblico que, na maioria das vezes, nancia e no sabe
nem a qualidade dos servios prestados, nem a magnitude e a profundidade dos
problemas que ocorrem ali e dos quais so vtimas principalmente os idosos pobres
e abandonados por suas famlias.
Sendo os acidentes e as violncias no trnsito a primeira causa externa especca
de morte nesse grupo etrio, preciso ter em conta a alta relevncia de preparar
melhor os dispositivos e sinais nas ruas e nas travessias nas cidades. de extrema
importncia promover campanhas educativas, colocar contedos sobre os direitos
dos idosos nas escolas de formao de motoristas, mobilizar os empresrios do

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

setor e punir os agressores, institucionais e individuais, que os desrespeitam e os


penalizam nos transportes pblicos. Diminuir as mortes de idosos provocadas por
violncias no trnsito uma meta que certamente pode ser cumprida sem grande
dispndio de recursos nanceiros, se houver vontade poltica e determinao dos
gestores em assumi-la.
As quedas so a primeira causa externa especca de internao de idosos. Em 2000,
elas corresponderam a 51,2% de todas as formas de acidentes e violncias responsveis
pela internao dessas pessoas, como j foi descrito. Na incidncia das leses e dos trau-
mas resultantes, vrios intervenientes provm das fragilidades e enfermidades fsicas
associadas idade. Mas, outros so devidos a negligncias e abusos contra esse grupo
etrio. Volta-se novamente aos espaos das ruas, necessidade de educar e sensibilizar
motoristas e pedestres para as diculdades que os idosos apresentam nas travessias,
por causa de seus movimentos mais lentos, de seus problemas visuais e de audio,
dentre outros. Assim como preciso exigir de condutores e cobradores que respeitem
e protejam os que precisam e tm direito de usar os transportes pblicos.
Mas, a maioria das quedas ocorre nos lares, no trajeto da cama para o banheiro,
nesse compartimento da casa, e, com menor incidncia, nas outras dependncias.
Existem cuidados especcos que as famlias precisam conhecer e que as indstrias
de construo civil, a partir de agora, tero que levar em conta. Dos mais comuns,
so os pisos antiderrapantes, retirada de tapetes, iluminao adequada, dispositivos
de apoio nos banheiros e em outros locais das casas onde os velhos circulam. Essa
outra meta que deveria fazer parte das campanhas do poder pblico para atingir di-
retamente os lares. Embora campanhas publicitrias tenham efeito duvidoso quando
realizadas isoladamente, importante usar esse instrumento ou outras formas criati-
vas de comunicao para sensibilizar as famlias sobre o irreversvel envelhecimento
da populao e os cuidados necessrios para que essas pessoas sejam respeitadas,
vivam com dignidade e possam colaborar de forma concreta com a realizao da fa-
mlia. Caso contrrio, como lembra Ecla Bosi, a velhice desgastada, ao retrair suas
mos cheias de dons, torna-se uma ferida no grupo (BOSI,1983, p. 41).
importante criar no setor Sade a conscincia da urgncia que um idoso requer
na prestao de servios. Seja na ateno primria, seja nas emergncias, nas reas
de tratamento e de reabilitao, a lei da prioridade precisa ser respeitada. uma
violncia inconcebvel o uso da lgica burocrtica e impessoal da marcao de aten-
dimento para espaos de trs, seis meses ou mais para pessoas cujos problemas de
sofrimento fsico ou mental aigem a elas e suas famlias, em situaes em que, na
maioria das vezes, esses cidados no tm condies nanceiras de optar por outras
alternativas. Exemplos mltiplos de insensibilidade e de desrespeito so noticados
nos rgos que recebem denncias, evidenciando que os servios pblicos de sade
(junto com os planos de sade) e de previdncia so os que provocam maiores so-
frimentos aos idosos pela forma com que os atendem ou negligenciam sua ateno.
preciso estabelecer tambm uma meta que promova a transformao da atuao
desses dois setores que compem a seguridade social. necessria uma revoluo
na maneira tradicional e impessoal de tratar os velhos brasileiros. Aqui tambm no
so necessrias grandes somas de recurso nanceiro e, sim, exigncias, incentivos e
conscientizao, pois se sabe que difcil mudar estruturas e mentalidade.
No caso dos atendimentos dos resultantes dos acidentes e violncias, estudos mos-
tram que existe muito pouco envolvimento das equipes de sade para irem alm

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

dos problemas fsicos que os idosos apresentam nas demandas aos servios. Isso
acontece mesmo quando, nos diagnsticos, ca evidente a existncia de violncias
como causa bsica das ocorrncias. A lgica que dene o no-envolvimento costu-
ma ser a considerao do problema dos maus-tratos como sendo do mbito privado
ou da segurana pblica, portanto, fora da competncia da medicina. Um texto de
Hirsch e Loewy (2001) escrito especialmente para mdicos, alerta-os para a neces-
sidade de melhorarem seu diagnstico em casos de maus-tratos, ensinando-lhes
a reconhecerem alguns sinais. Dizem que preciso prestar ateno aparncia
desse cliente; ao fato de que procure seguidamente seus cuidados para o mesmo
diagnstico; a suas repetidas ausncias s consultas agendadas; aos sinais fsicos
suspeitos; e s explicaes improvveis de familiares para determinadas leses e
traumas. Concluem instruindo os mdicos para, no caso de observarem a ocorrn-
cia de abusos ou negligncias, providenciarem um monitoramento mais cuidadoso.
Recomendam visitas domiciliares peridicas dos servios do hospital nos casos de
suspeita e, se for o caso, que os prossionais ou a direo do estabelecimento de
sade denunciem s autoridades competentes a existncia dos maus-tratos, para
que se tomem providncia relativas proteo da pessoa e penalizao dos abu-
sadores. A Poltica de Reduo de Acidentes e Violncias busca comprometer os
prossionais de sade com a noticao da causa bsica e com a denncia de maus-
tratos. Atingir a meta do engajamento ativo dos estabelecimentos e dos prossio-
nais em todos os nveis dos servios com a preveno da violncia e proteo dos
mais velhos deve fazer parte de um plano de sensibilizao e de ao do setor.
Pelo fato da famlia ser, no Brasil e no mundo, o lcus privilegiado de moradia e
de cuidado dos idosos de todas as classes sociais, preciso investir muito na sua
competncia para abrig-los com respeito e dignidade, respeit-los e proteg-los.
Embora possa parecer, primeira vista, essa no uma tarefa natural. Prova das
diculdades o fato de que nesse espao que ocorre a maioria das violncias fsi-
cas, psicolgicas, econmicas e sexuais. Todas as formas de abuso, principalmente
os econmicos (os campees das queixas), precisam ser coibidos e, para isso, as
instncias pblicas necessitam se equipar e ter capacidade de dar respostas. Mas,
no so apenas os aspectos negativos que devem ser focalizados. Na medida em que
a maioria dos idosos brasileiros pobre, vivendo em famlias pobres, a universa-
lizao dos auxlios pecunirios e a instituio de servios sociais e de sade que
atinjam os domiclios precisam ser, desde j, tratadas como aes prioritrias dos
governos. No caso das famlias com idosos dependentes e enfermos, o setor Sade
est devendo ao Pas uma ao eciente e ecaz de formao e de apoio a cuidado-
res (KARSCH, 2003), para que esses, sobretudo os das famlias de baixa renda, no
sucumbam ou cometam violncias pelo desespero da falta de recursos tcnicos e
nanceiros que a prtica do cuidado exige deles.
Como prev o estatuto, todas as formas de aumentar o respeito, todas as polticas p-
blicas voltadas para sua proteo, cuidado e qualidade de vida precisam considerar a
participao dos idosos, grupo social que desponta como ator fundamental na trama
das organizaes sociais do sculo XXI. Ricos ou pobres, ativos ou com algum tipo
de dependncia, muitos sustentam famlias, dirigem instituies e movimentam um
grande mercado de servios que vai do turismo, ao lazer, cultura, aos produtos far-
macuticos ou estticos e assistncia mdica e social. Amar, respeitar e contar com
os idosos condio de uma sociedade inclusiva e saudvel.

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161
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165
Anexo 5
Tabela 37. Distribuio proporcional das internaes hospitalares em idosos por causas
externas segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Homens Mulheres
Faixas Etrias
N % N %
60 a 69 21764 50,9 18257 36,5
70 a 79 13434 31,4 17389 34,8
80+ 7585 17,7 14367 28,7
Total 42783 100 50013 100

Tabela 38 - Taxas de mortalidade por causas externas em idosos. Capitais brasileiras, 1991 a 2000

Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Porto Velho 194,91 282,17 149,09 248,47 184,26 70,75 138,83 153,79 218,43 272,29
Rio Branco 153,33 150,94 113,26 121,09 138,53 109,75 160,75 170,03 119,11 80,03
Manaus 135,11 137,42 122,21 123,84 175,21 115,52 127,72 134,11 110,27 86,72
Boa Vista 213,81 162,67 192,83 203,06 195,07 284,80 214,09 278,26 186,50 194,58
Belm 114,05 85,40 72,01 69,05 71,55 113,11 103,50 100,99 95,91 72,02
Macap 162,21 84,47 149,09 250,40 128,32 148,11 107,62 164,42 127,81 127,59
Palmas 0,00 128,87 0,00 196,66 289,86 101,06 131,29 196,70 142,81 134,37
So Lus 145,07 124,31 85,52 112,43 130,33 102,00 108,79 136,50 110,94 90,88
Teresina 81,12 87,21 92,24 113,04 105,46 102,41 105,87 111,85 104,81 110,27
Fortaleza 98,48 90,37 117,24 99,83 118,51 98,82 117,18 91,57 116,81 83,63
Natal 182,16 144,49 108,39 88,53 109,55 111,06 134,18 109,43 115,92 120,85
Joo Pessoa 89,09 103,25 97,86 139,92 114,59 96,42 48,31 71,10 74,42 65,75
Recife 130,76 113,11 162,33 134,35 127,43 145,93 134,32 129,92 118,78 108,59
Macei 193,68 160,35 153,71 143,62 118,75 123,09 114,70 131,47 121,75 89,11
Aracaju 155,65 279,20 132,68 245,04 178,78 185,97 84,28 104,95 128,69 86,52
Salvador 127,44 119,88 113,31 141,17 113,25 138,58 153,18 143,36 151,49 116,34
Belo Horizonte 144,67 146,63 149,18 140,90 142,00 136,92 155,24 165,53 136,13 97,28
Vitria 232,76 199,60 219,98 185,49 172,45 157,58 165,75 173,98 173,03 114,75
Rio de Janeiro 136,62 127,64 158,56 150,95 150,45 164,78 145,42 144,14 151,58 125,59
So Paulo 126,17 115,96 128,69 115,57 115,23 113,65 120,01 108,08 112,76 96,28
Curitiba 152,20 160,16 165,17 164,98 131,45 149,77 124,23 108,86 121,39 95,05
Florianpolis 91,12 83,41 123,11 106,14 134,52 69,70 174,02 113,12 107,30 86,76
Porto Alegre 128,53 116,69 109,93 124,68 110,56 103,64 97,34 100,91 86,54 81,60
Campo Grande 207,55 161,23 154,99 171,06 232,53 204,22 200,67 133,80 152,37 136,89
Cuiab 182,91 175,95 200,82 174,22 174,14 136,39 138,66 177,67 157,19 138,69
Goinia 179,45 166,16 200,02 206,30 229,39 133,48 142,19 164,98 157,78 112,88
Braslia 211,82 181,67 189,28 210,50 213,81 193,06 176,92 131,76 145,29 124,96

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 167


Tabela 39. Mortalidade por causas externas em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 5164 5033 5379 5350 5652 5998 5958 5852 5906 5821
70-79 3470 3388 3765 3677 3876 3980 4156 4039 4149 4150
80+ 2538 2445 2728 2865 2869 2989 3096 3281 3384 3465
Total 11172 10866 11872 11892 12397 12967 13210 13172 13439 13436

Tabela 40. Taxas de mortalidade por causas externas em idosos, segundo faixas etrias.
Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 80,52 75,86 81,72 80,18 83,62 83,04 81,36 79,01 78,85 71,14
70-79 109,11 101,78 115,44 111,23 115,75 106,94 110,24 106,00 107,73 91,78
80+ 224,67 200,34 235,52 244,03 241,27 205,61 210,34 220,61 225,23 189,13
Total 104,19 97,15 107,91 106,64 109,74 104,58 105,13 103,68 104,63 92,43

Tabela 41. Mortalidade por homicdios em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 682 652 693 665 770 818 788 838 890 906
70-79 258 234 273 275 280 295 343 307 339 348
80+ 136 76 96 111 135 142 119 119 145 137
Total 1076 962 1062 1051 1185 1255 1250 1264 1374 1391

Tabela 42. Taxas mortalidade por homicdios em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991
a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 10,63 9,83 10,53 9,97 11,39 11,32 10,76 11,31 11,88 11,07
70-79 8,11 7,03 8,37 8,32 8,36 7,93 9,10 8,06 8,80 7,70
80+ 12,04 6,23 8,29 9,45 11,35 9,77 8,08 8,00 9,65 7,48
Total 10,03 8,60 9,65 9,42 10,49 10,12 9,95 9,95 10,70 9,57

Tabela 43. Mortalidade por suicdio em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 455 401 383 436 508 487 547 566 515 539
70-79 260 230 260 281 303 292 311 309 284 336
80+ 88 81 84 102 110 103 124 147 125 124
Total 803 712 727 819 921 882 982 1022 924 999

168 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Tabela 44. Taxas de mortalidade por suicdio em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991
a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 7,10 6,04 5,82 6,53 7,52 6,74 7,47 7,64 6,88 6,59
70-79 8,18 6,91 7,97 8,50 9,05 7,85 8,25 8,11 7,37 7,43
80+ 7,79 6,64 7,25 8,69 9,25 7,09 8,42 9,88 8,32 6,77
Total 7,49 6,37 6,61 7,34 8,15 7,11 7,82 8,04 7,19 6,87

Tabela 45. Taxas de mortalidade por acidente de trnsito em idosos, segundo faixas etrias.
Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 29,22 27,04 28,44 28,34 31,28 31,73 31,12 28,02 26,54 23,44
70-79 38,21 33,01 34,83 34,58 40,79 36,73 37,85 33,72 32,85 27,22
80+ 42,14 32,28 35,48 41,40 46,17 42,03 39,13 36,58 36,14 29,69
Total 33,25 29,39 31,08 31,56 35,67 34,44 34,08 30,73 29,55 25,41

Tabela 46. Mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Faixas Etrias Masculino Feminino


60-69 4520 1301
70-79 2733 1417
80+ 1631 1834
Total 8884 4552

Tabela 47. Proporo de mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas
etrias. Brasil, 2000

Faixas Etrias Masculino Feminino


60-69 50,9 28,6
70-79 30,8 31,1
80+ 18,4 40,3
Total 100,0 100,0

Tabela 48. Taxas de mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas
etrias. Brasil, 2000
Faixas Etrias Masculino Feminino
60-69 119,18 29,64
70-79 135,98 56,41
80+ 223,01 166,61
Total 135,97 56,88

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 169


6
Edinilsa
Ramos de
Souza

Maria Luiza
Carvalho
de Lima

Joo Paulo
Costa da Veiga

Violncia interpessoal

homicdios e agresses
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

Na maioria das sociedades contemporneas, o crescimento da violncia vem sendo


objeto de reexo de pesquisadores da sade coletiva. As mais diversas teorias ex-
plicativas e tcnicas metodolgicas tm sido utilizadas na perspectiva de esclarecer
o problema em termos de sua magnitude e impacto de sua prevalncia e incidncia.
Parte-se do princpio de que preciso compreender seus determinantes em nvel co-
letivo e subjetivo e identicar grupos e populaes de risco, contribuindo assim para
o controle dos processos e dinmicas geradoras do fenmeno, considerado por alguns
como a epidemia da modernidade.

Estimativas da Organizao Mundial da Sade para o ano 2000 mostram que 1,6 mi-
lhes de pessoas, no mundo inteiro, morreram como resultado da violncia. Destas,
10% foram a bito por violncia interpessoal (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
apud SOUZA et al., 2003). A OMS (2002) revela que, nos pases da frica e das Am-
ricas, a mortalidade por homicdio quase trs vezes maior que as taxas de suicdio,
enquanto, na Europa e sudeste da sia, os ndices de suicdio ultrapassam em duas
vezes os de homicdios. A taxa estimada de suicdio para 2000 foi de 19,1 por cem mil
habitantes e a de homicdio, 8,4 por cem mil na regio europia. No sudeste da sia,
h uma elevada taxa de suicdio de 12 por cem mil habitantes, enquanto a de homic-
dio de 5,8 por cem mil. No Pacco Ocidental, as taxas de suicdio chegam a ser seis
vezes mais elevadas que as de homicdio.

As taxas de mortalidade por violncia no Brasil, entre 1990 e 2000, esto mais prxi-
mas s da Colmbia (pas que enfrenta h vrios anos graves crises sociais e conitos
por causas polticas e do narcotrco) e s da regio africana, cujos pases, na sua
maioria, apresentam alto dcit social. Nesses ltimos, a violncia social, como em
vrios pases da Amrica Latina, constitui grave problema da contemporaneidade.

O objetivo deste texto efetuar uma reexo sobre homicdios e agresses. Ou seja,
sobre a violncia interpessoal que se expressa na forma de atentado contra a vida do
outro, a violncia heteroinigida. Nele apresentado um perl epidemiolgico do
problema, visando a identicar reas de maior risco, grupos populacionais mais vul-
nerveis e fatores que contribuem para sua incidncia e prevalncia no Pas. Realiza-
se um esforo de compreenso das determinaes e circunstncias dessa forma de
violncia na realidade brasileira e, nalmente, discutem-se medidas preventivas.

1. Limitaes nas informaes sobre homicdios

Na dcada de 80, os homicdios eram responsveis por 19% das mortes por causas ex-
ternas no Brasil. Essa proporo alcanou os 30% na dcada de 90 (JORGE; GOTLIEB,
2000; MINAYO et al., 2001, 2003) e 38,3% em 2000. Estudos mostram que para cada
homicdio de jovem h 20 ou 40 vtimas, nesse grupo social, sofrendo agresses e ou-
tras violncias no fatais e recebendo tratamento hospitalar (MINAYO et al., 2003a).

172 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Os dados gerais assinalados anteriormente, no entanto, podem estar subestimados por


causa de vrias limitaes na construo das informaes sobre homicdios. No Brasil,
de acordo com o art. 262 do Cdigo do Processo Penal, todas as mortes suspeitas ou
decorrentes de causas externas devem ter a declarao de bito fornecida por perito le-
gista aps necropsia (JORGE et al., 2002). Ocorre que o esclarecimento da causa bsica
do bito1 nem sempre feito corretamente em alguns estados e capitais do Pas. So v-
rias as hipteses que buscam explicar os motivos dessa ausncia de esclarecimento.

Uma delas se refere s precrias condies de trabalho hoje existentes nos Institutos
Mdicos-Legais (IML) do Pas, o que diculta ou mesmo impede a realizao de ne-
cropsias adequadas. Outra, diz respeito falta de integrao entre os diferentes se-
tores da polcia. Geralmente essa descoordenao interrompe o uxo de informao
que gerado entre a noticao da ocorrncia do bito pela delegacia de polcia, o en-
vio do corpo para necropsia e de materiais (cartuchos de balas, frascos de remdios,
etc.) e formulrios elucidativos para os outros setores especializados do IML.

Existem ainda questes de ordem cultural que interferem em decises pessoais, como
o incmodo que o mdico atestante sente ao ter que se apresentar para depor nos pro-
cessos judiciais, no caso de haver declarado um bito por homicdio ou por ter que
atestar uma morte por suicdio quando discorda, por motivos loscos ou religiosos,
que algum possa ter atentado contra a prpria vida.

Essas questes so bastante complexas, pois envolvem instituies de diferentes setores


da sociedade e com distintos interesses no esclarecimento da causa da morte. Tcnicos
da sade precisam da causa bsica esclarecida para identicar o perl epidemiolgico da
mortalidade do Pas e, assim, fundamentar medidas e aes de preveno. Por sua vez,
mdicos-legistas do IML (que uma instituio ligada ao setor de segurana pblica)
alegam que no podem determinar a causa da morte, pois isso signica denir sua cau-
sa jurdica antes que sejam concludas todas as investigaes. Como tais investigaes,
em geral, avanam muito vagarosamente ou sequer so feitas, as mortes por acidentes e
violncia do Pas cam sem o devido esclarecimento (MINAYO; SOUZA, 1993).

No que se refere morbidade, no existem sistemas nacionais de registro voltados


para os atendimentos s causas externas em nvel ambulatorial. O conhecimento que
se tem est limitado s internaes hospitalares (portanto, aos casos mais graves),
para as quais existe um conhecido sub-registro do tipo especco de problema que ge-
rou a hospitalizao, tendo em vista que apenas se notica a natureza da leso, objeto
do cuidado mdico.

Os efeitos de tais falhas na descrio das informaes sobre homicdios so bastante


nefastos do ponto de vista epidemiolgico, gerando o sub-registro da mortalidade e o
desconhecimento das circunstncias da morbidade, o que prejudica o planejamento
de medidas preventivas no setor Sade, na rea de Segurana ou no uso de informa-
es por quaisquer grupos sociais.

1
A Organizao Mundial de Sade dene como causa bsica a doena que iniciou a sucesso de
eventos e levou diretamente morte ou as circunstncias do acidente ou violncia que produzi-
ram a leso fatal.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 173


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Portanto, preciso relativizar as informaes aqui apresentadas e entend-las como


uma aproximao realidade que, em alguns locais do Pas, ser mais dedigna do
que em outros.

2. Panorama epidemiolgico dos homicdios e agresses no Brasil

O nmero de homicdios no Brasil, registrados pelo Sistema de Informao de Morta-


lidade do Ministrio da Sade (SIM), passou de 30.745 em 1991 para 45.343 em 2000.
Isso representa um aumento de 50,2%, bem superior ao incremento da populao que
foi de 15,6% no mesmo perodo.

Na dcada de 90, houve 369.068 homicdios. As mortes masculinas apresentaram um


crescimento ntido e gradual ao longo dos anos. Representaram, em mdia, 91,2%
do total, com taxa mdia de 43,3 por cem mil habitantes, tendo crescido 28,8% no
perodo. A chance de ocorrer um homicdio no sexo masculino, em 2000, foi 11 vezes
maior do que no sexo feminino (grco 1). J as mulheres constituram em mdia
8,7% desses eventos fatais, com taxa mdia de 4 por cem mil e crescimento de 16,2%,
no mesmo ano. Para o conjunto da populao, a taxa mdia entre 1991 e 2000 foi de
23,4 e o incremento foi de 27,8%. O crescimento dos homicdios foi da ordem de 48%
na faixa dos 15 aos 24 anos.

A sobremortalidade masculina encontrada no Brasil segue um padro internacional,


embora a sua magnitude seja maior do que a dos Estados Unidos, por exemplo, pas
em que a criminalidade violenta tambm bastante elevada. Nesse pas, em 1996, os
homens tinham uma chance de 3,6 vezes maior do que as mulheres de serem vtimas
de homicdio (WAISELFISZ, 2000).

O homicdio foi a causa que mais contribuiu para o crescimento da mortalidade por
violncias e acidentes no Pas. No perodo de 1980 a 1996, as mortes por essa causa
cresceram 102% e, a partir da dcada de 80, ultrapassaram o nmero de bitos por
acidentes de trnsito (JORGE et al., 1997; PAIM et al., 1999; MINAYO, 1990; INSTI-
TUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 1999). Isso se pode ver para
o ano 2000, por exemplo, em que os homicdios representaram 34,3% dos acidentes e
violncias, e a mortalidade no trnsito, 25,6%. Em quatro das cinco regies do Pas,
eles foram a principal causa externa de bito, com exceo da Regio Sul, onde os
acidentes de trnsito ocuparam a primeira posio.

Quando se considera a distribuio das taxas de homicdio, por sexo e faixa etria
(grco 2), observa-se maior incidncia na faixa etria jovem, dos 15 aos 39 anos,
sendo a fase crtica dos 20 aos 24 anos de idade.

Ao longo do perodo analisado, foram 60.147 homicdios na faixa dos 0 aos 19 anos e
139.523 na faixa dos 20 aos 29 anos. A magnitude desses nmeros explica a baixa na
pirmide populacional observada no ltimo censo demogrco em relao popula-
o masculina jovem. Essa defasagem na proporo entre homens e mulheres um
fenmeno tpico de pases em guerra. As altas taxas de homicdio explicam ainda o
pequeno ganho em esperana de vida por parte da populao masculina quando com-
parada populao feminina.

174 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

60 Grco 1.

Taxas de mortali-
50
dade por homicdio
segundo sexo.Bra-
40
sil, 1991 a 2000

30

20

10

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Masculino 36,6 35,4 37,3 39,1 43,9 45,4 46,9 48,1 48,7 49,7
Feminino 3,7 3,2 3,4 3,6 4,2 4,6 4,4 4,3 4,3 4,3
Total 20,9 19,1 20,2 21,2 23,8 24,8 25,4 25,9 26,2 26,7

FONTE: SIM/Datasus

A sobremortalidade masculina por homicdios sobressai exatamente a partir da faixa


dos 15 aos 19 anos (JORGE, 1998; SOUZA et al., 1997), indicando, fortemente, questes
culturais nos papis de gnero que impelem os adolescentes homens a assumirem ati-
tudes e comportamentos de maior exposio e vulnerabilidade (MINAYO, 1990). Em
2000, 38,1% das mortes de jovens de 15 a 24 anos de idade se deveram a essa causa.
Esse impressionante salto na magnitude da mortalidade por homicdio a partir dos
15 anos pode ser exemplicado nas taxas para o ano 2000: elas so de 3,2 por cem
mil habitantes na faixa dos 10 aos 14 anos, e sobem para 40,5 na faixa etria seguinte,
evidenciando, nesse grupo, um risco 12,7 vezes maior de morte. Em vrios estados,
como So Paulo, Pernambuco e Rio de Janeiro, os homicdios foram causa de mais da
metade dos bitos juvenis durante esse mesmo ano. Tal situao ainda mais grave
nas capitais onde a maioria das mortes juvenis (44,4%) resultante de homicdios.
140 Grco 2.

120 Taxas de mortalidade


por homicdio se-
100 gundo faixa etria e
sexo. Brasil, 2000
80

60

40

20

0
0-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60 e +
Masculino 1 4,6 74,1 119,7 104,1 73,7 48,6 30,6 18,3
Feminino 0,7 1,8 6,6 7,3 6,6 6,5 5,1 3 2,5
Total 0,9 3,2 40,5 63,3 54,6 39,2 26,2 16,3 9,6
FONTE: SIM/Datasus

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 175


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Examinando-se a evoluo das taxas de homicdio por faixa etria no Brasil, no pe-
rodo de 1991 a 2000, constata-se que houve crescimento em todos os grupamentos
etrios. Apesar dos adultos jovens de 20 a 39 anos apresentarem a maior magnitude,
nos segmentos de adolescentes de 10 a 14 anos e de 15 a 19 anos que ocorreram maior
crescimento. Quando comparado o ano de 1991 ao de 2000, no primeiro grupo o au-
mento foi de 45,5% e de 49,4% no segundo (grco 3).

Nesse mesmo perodo, o homicdio constituiu a primeira causa externa de morte em


Pernambuco, Alagoas, Paraba e Sergipe na Regio Nordeste; em todos os estados da
Regio Norte, exceto em Tocantins. No entanto, nesse ltimo, se registra, na dcada,
o maior incremento da taxa de mortalidade por arma de fogo da regio (110%), pas-
sando de 5,2 para 11 por cem mil habitantes. O homicdio tambm ocupou o primeiro
lugar na mortalidade por causas externas no Rio de Janeiro, em So Paulo e no Espri-
to Santo, na Regio Sudeste, e em todos os estados da Regio Centro-Oeste, com exce-
o de Gois, onde se apresenta na segunda posio, abaixo dos acidentes de trnsito.
Foi, tambm, a segunda causa externa de morte no Rio Grande do Sul e a terceira no
Paran, em Santa Catarina e em Minas Gerais (PERES, 2004).

Grco 3. 70

60
Taxas de mortalidade
por homicdio se- 50

gundo faixas etrias.


40
Brasil, 1991 a 2000
30

20

10

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-9 0,7 0,7 0,8 0,7 0,8 1 0,9 0,9 0,9 0,9
10-14 2,2 2 2,2 2,1 2,7 2,9 2,8 2,6 2,7 3,2
15-19 27,1 23,3 26,7 29 32,4 32 34,5 37,3 37,7 40,5
20-24 44,4 41 43,3 47,9 51,8 54,5 57,4 59,7 61 63,3
25-29 43,7 38,9 40,1 42,8 47,1 50,6 51,7 53,9 53,7 54,6
30-39 34,6 30,8 34,1 34,8 38,6 39,3 39,3 38,6 39,7 39,2
40-49 24,6 22,2 24,1 25,1 28,5 26,8 27,2 27 27,7 26,2
50-59 17,1 15,5 16,1 16 18,2 17,5 17,8 17,2 17,9 16,3
60 e + 10 8,6 9,7 9,4 10,5 10,1 10 10 10,7 9,6

FONTE: SIM/Datasus

Comparando-se os coecientes de homicdio por cem mil habitantes entre as diferen-


tes capitais do Brasil (grco 4), observa-se que as maiores taxas foram registradas
nas capitais das regies Sudeste (47,7) e Centro-Oeste (39,6), sendo as mesmas 39,9%
e 16,1% maiores, respectivamente, do que a taxa do conjunto de capitais do Pas na l-
tima dcada. Nessas ltimas, a taxa mdia foi de 34,1 por cem mil habitantes. Nas re-
gies Nordeste e Sul, as taxas mdias de homicdio so inferiores mdia das capitais
do Brasil, sendo 19,1% e 39,3%, respectivamente. Esses dados reetem diferenciais
intra-regionais e sugerem indagaes sobre a dinmica especca das manifestaes
da violncia na sociedade brasileira segundo reas geogrcas.

176 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Em Pernambuco, por exemplo, as taxas de homicdios revelaram um crescimento dife-


renciado na capital e no seu entorno, entre as dcadas de 80 e 90. Nos anos 80, houve
crescimento mais elevado (390%) nas taxas de morte por essa causa em Recife; j na
dcada de 90, o maior incremento ocorreu na regio metropolitana (68,5%), sugerindo
um processo de interiorizao e de exacerbao da violncia (LIMA et al., 2002).

100
Grco 4.
80
Taxas mdias de ho-
micdios nas capitais
60
das regies do Brasil e
40
diferenas em re-
lao taxa mdia
20 da regio, 2000

-20

-40

-60
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Tx Masc 65,7 69,7 54,7 93,3 39,1 75,6
Dif Mdia 6,1 -16,7 42 -40,5 15,1
Tx Fem 5,2 6,1 3,9 6,7 4,2 5,9
Dif Mdia 17,3 -25 28,8 -19,2 13,9
Tx Total 34,1 37,4 27,6 47,7 20,7 39,6
Dif Mdia 9,7 -19,1 39,9 -39,3 16,1

FONTE: SIM/Datasus

Estudo de Waiselsz (2000), considerando exclusivamente as capitais dos estados, reve-


lou que, nesses complexos espaos sociais, o aumento do nmero de homicdios muito
mais relevante que o ocorrido no Pas como um todo. Os dados aqui analisados tambm
comprovam essa importncia das capitais na produo da violncia interpessoal que
tem como resultado a morte. Em 1991, a proporo de homicdios nas capitais era de
32,4% em relao ao conjunto das causas externas, passando para 47,8% em 2000. Isso
representou um aumento de 47,5% na dcada contra 27,2% para todo o Pas. A intensi-
cao dos homicdios em algumas de suas capitais elevou em 90,6% as taxas de mortali-
dade por essa causa na Regio Nordeste ao longo da dcada. Esse crescimento nas capi-
tais do Centro-Oeste tambm reetiu no aumento das taxas gerais da regio em 75,7%
no perodo, e, no mesmo sentido, na Regio Sul, isso signicou 67,5% de incremento.

As capitais com as maiores taxas de homicdio em 2000 foram: Porto Velho, Recife,
Vitria, Cuiab, So Paulo e Rio de Janeiro. Diferente dos estados cujas posies rela-
tivas na dcada passaram por poucas alteraes, nas capitais observa-se uma movi-
mentao intensa e mudanas signicativas, que podem indicar transformaes nos
focos dinmicos da violncia que, pelas evidncias empricas detectadas, localizam-
se principalmente nas grandes reas urbanas.

O maior crescimento e concentrao dos homicdios entre adolescentes e adultos jo-


vens, no Brasil, faz que essa seja a principal causa de anos potenciais de vida perdidos
(APVP), o que corresponde a uma mdia de 30 a 40 anos em relao expectativa de
vida (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 1998).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 177


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

As variaes no perl das principais causas de APVP nas grandes regies do Pas, em
1997, com exceo da Regio Sul, revelam que os homicdios apresentam as maiores
taxas (BRASIL, 2000), constituindo um indicador sensvel dos nveis de violncia e
mesmo da qualidade de vida da populao brasileira. Portanto, ademais de seus as-
pectos sociais, a magnitude e a evoluo crescente dos homicdios evidenciam esse
fenmeno como um dos principais problemas de sade pblica.

O impacto da violncia social no Pas tambm se faz sentir nos atendimentos dos servi-
os de sade s suas formas no letais. Assim, considerando a rede prpria e convenia-
da do Sistema nico de Sade (SUS) e excluindo os atendimentos nas emergncias hos-
pitalares, o Brasil teve, no ano de 2000, 34.132 internaes hospitalares por agresses,
o que corresponde a 5,4% de todas as hospitalizaes por causas externas e uma taxa
de internao de 0,20 por mil habitantes. Dessas, 7,1% foram de crianas menores de 14
anos; 35,2% de jovens de 15 aos 24 anos; 37,1% de adultos jovens na faixa dos 25 aos 39
anos; 16,6% no grupo dos 40 aos 59 anos e, nalmente, 4% no grupo de pessoas com 60
anos ou mais. O sexo masculino respondeu por 84,5% das hospitalizaes. Tais dados
reetem o mesmo padro da violncia por homicdio, ou seja, so os homens adolescen-
tes e adultos jovens os que sofrem mais leses e traumas, sejam eles fatais ou no.

O tempo mdio de permanncia das pessoas em internaes por agresso, no ano


2000, foi de seis dias para o conjunto da populao, 6,1 para homens e 5,6 dias para
mulheres. Essa mdia de permanncia mais longa do que as observadas nas grandes
regies do Pas para todas as leses e envenenamentos cujo tempo mdio mais eleva-
do foi de 5,6 dias no Centro-Oeste.

A taxa de mortalidade hospitalar foi de 5,4 por cem internaes para o total da populao,
5,7 entre os homens e de 3,8 na populao feminina. De modo geral, a partir dos 30 anos
de idade essa taxa foi crescente em ambos os sexos e na populao como um todo.

Os trs principais meios de perpetrar agresso que levaram internao so: (a) arma de
fogo, com a taxa de 0,067 por mil habitantes e a proporo de 33,2% de todas as hospitali-
zaes; (b) objetos cortantes e penetrantes, com taxa de 0,053 e a proporo de 26,4%; e (c)
fora fsica, 0,030 e 14,8%, respectivamente. As agresses por arma de fogo foram respons-
veis pela causa de internao com maior taxa de mortalidade hospitalar (9,7 por cem inter-
naes) e o maior custo (R$ 892,38). Esse custo 34,4% mais elevado que o devido a todas as
outras formas de agresso. Tal o grau de letalidade e gravidade dos danos provocados por
armas de fogo que os mdicos brasileiros dos servios de emergncia hospitalar acabaram
por se especializar em atendimentos tpicos de situaes de confronto blico.

No ano 2000, duas capitais, Palmas e Vitria, se evidenciaram por ter as mais elevadas
taxas de internao hospitalar por agresso (3,81 e 1,53 por mil habitantes, respectiva-
mente). So Lus (0,00), Recife (0,01), Boa Vista (0,02) e Belm (0,07) apresentaram as me-
nores taxas. Em Recife e no Rio de Janeiro, localizaram-se os mais elevados tempos m-
dios de permanncia hospitalar (15,3 e 16,7 dias, respectivamente). Em Macei e Cuiab,
ocorreram as maiores taxas de mortalidade hospitalar por agresso (11,2 e 18 por cem
internaes). guisa de comparao, a regio que apresentou a mais elevada mortalida-
de hospitalar por todas as leses e envenenamentos do Pas, em 2000, foi o Nordeste com
a taxa de 2,6 por cem internaes, o que representa um valor bem abaixo dos observados
nas internaes por agresso em algumas capitais (MINAYO; SOUZA, 2002).

178 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

O custo mdico total com hospitalizao por agresso, em 2000, chegou a R$ 663,75.
Para os homens, esses valores foram maiores (R$ 687,54) e, para as mulheres, os aten-
dimentos custaram R$ 534,45. importante ressaltar que os custos das internaes
por leses e envenenamentos em geral no Brasil, em 2000, corresponderam a R$
505,52, sendo 28,5% mais elevado que o das internaes por todas as outras causas
que corresponderam a R$ 393,27. Porm, eles foram inferiores aos valores com os cui-
dados referentes ao tratamento das leses e dos traumas por agresses.

As informaes sobre internaes, analisadas neste texto, propiciam algumas indaga-


es e reexes. Uma a curiosa situao de Recife que possui as mais elevadas taxas
de mortalidade por violncia no Pas e baixas taxas de internao por essa causa. Isso
pode estar indicando a intensidade e severidade com que as agresses so cometidas,
levando morte imediata sem que as vtimas sequer cheguem a receber cuidados m-
dicos. A hiptese acerca da gravidade das agresses reforada pelos dados que mos-
tram elevado tempo mdio de permanncia das vtimas nos hospitais dessa capital.

Outro ponto importante seria indagar porque Curitiba (R$ 1.359,28) e em seguida Belo
Horizonte (R$ 994,67) apresentam os maiores custos de internao por agresso. Uma
hiptese, dentre outras, aponta que essa informao reete padres diferenciados
de atendimento nessas capitais. Outra a subestimao dos custos com as hospitali-
zaes por causas violentas em outros lugares, pois sabe-se que eles so muito mais
elevados do que o das internaes por outros problemas (MINAYO; SOUZA, 2002).

importante ressaltar que, alm dos custos mdicos, existem outros de extrema re-
levncia que raramente so considerados e calculados: os relacionados perda de
produo, aos processos judiciais, aos benefcios previdencirios, ao resgate e re-
moo das vtimas, aos danos ao mobilirio pblico e propriedade de terceiros, ao
atendimento policial e de segurana pblica e privada e ao impacto nas relaes e
na economia familiar. Pelos aspectos mdicos e todos os outros, conclui-se que a vio-
lncia interpessoal impacta dramaticamente a populao brasileira e sobrecarrega o
setor Sade com uma crescente demanda por atendimento.

3. Arma de fogo: o grande fator de risco para o crescimento dos ndi-


ces de violncia interpessoal

De acordo com documento da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGA-


NIZATION, 2001), estima-se que 2,3 milhes de mortes violentas no mundo envolveram
armas de fogo, vrias centenas de milhares tendo como resultado homicdios e suicdios,
alm dos bitos em conitos blicos. Atualmente, no se pode falar de homicdio sem
que venha tona o envolvimento e a contribuio das armas de fogo que constituem um
dos maiores mercados da economia global. Os dados sugerem que acima de 60% dos que
ocorreram em reas urbanas foram cometidos com o uso desses aparatos, o que induz os
especialistas a consider-los o mais relevante fator de risco para a morte violenta.

A partir de informaes sobre 52 pases com rendas alta e mdia, estima-se que cerca
de 115.000 pessoas morreram por ferimentos causados por arma de fogo em um dos
anos da dcada de 90. Desses bitos, 79.000 (69%) foram homicdios e mais de 80% das
mortes vitimaram homens, principalmente nas faixas de 15 aos 44 anos de idade.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 179


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

As escassas informaes acumuladas no Brasil no permitem calcular o nmero de pes-


soas que sofrem violncia no fatal pelo uso de armas de fogo. Nos Estados Unidos, para
cada pessoa ferida e morta por esse meio, calcula-se que haja outras trs tratadas com
ferimentos no fatais provocadas por elas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).

Ainda de acordo com o documento da Organizao Mundial da Sade, existem diferenas


na associao entre violncia e armas de fogo nos pases. Por exemplo: nos Estados Uni-
dos e Canad a maioria das mortes por esse meio so os suicdios, enquanto no Brasil, no
Mxico, na Colmbia e na Albnia seu uso principal ocorre na perpetrao de homicdios.
As propores e taxas de homicdios com o emprego de armas de fogo variam de acordo
com o nvel de renda da populao, sendo mais elevada nos grupos de baixa renda.

Nos anos 90, as armas de fogo mataram quase o mesmo nmero de pessoas que os aciden-
tes de trnsito no Brasil2: Foram registrados 15.460 homicdios por arma de fogo em 1991 e
30.855 em 2000. Em termos proporcionais, o uso desses instrumentos nesses eventos fatais
passou de 50,3% em 1991 para 68% em 2000, as taxas tendo crescido de 10,5 para 18,2 por
cem mil habitantes. A contribuio das armas de fogo nas mortes por homicdio foi maior
no Nordeste (sobretudo em Pernambuco) e no Sudeste do Pas (especialmente no Rio de
Janeiro), onde ultrapassaram os acidentes de trnsito.

A grande importncia desses instrumentos na dinmica da violncia interpessoal pode ser


percebida, sobretudo, nos homicdios e nos bitos que ocorrem em confrontos em que se
associa a ao policial (interveno legal). Na dcada de 90, o homicdio foi a principal causa
de morte por arma de fogo no Pas, nas cinco regies e em todos os estados, considerando-
se tanto o sexo masculino como o feminino. Nesse perodo, 82,2% das mortes por arma de
fogo ocorridas no Brasil foram homicdios, apenas 4,8% suicdios e 2% acidentes. Por essa
razo, destacam-se os dados de mortalidade relativos s armas de fogo neste trabalho, tendo
em vista que elas conformam o perl dos homicdios no Pas.

No Amap, na Paraba, em Pernambuco, em Alagoas, no Esprito Santo e no Distrito


Federal, a proporo de homicdios com arma de fogo foi superior a 90%. Em 17 dos
27 estados brasileiros, a maior parte desses crimes foi cometida pelo uso desse meio.
Sete dos dez estados onde elas no predominaram situam-se nas regies Norte e Nor-
deste. A diferena na contribuio das armas de fogo no quadro da violncia reete as
diferentes dinmicas sociais e culturais do Pas. As regies Norte e Nordeste possuem
extensas reas rurais onde vivem indgenas e agricultores. A, tradicionalmente, os
meios para atuar nos conitos so armas brancas de uso nas atividades cotidianas,
por isso de muito fcil acesso.

No Pas, o crescimento da taxa de mortalidade por armas de fogo, em todos os eventos fa-
tais, foi de 38%, passando de 14 por cem mil habitantes em 1991, para 19,4 por cem mil ha-
bitantes em 2000. O incremento se deu em quatro das cinco grandes regies do Pas, sendo
exceo a Regio Norte. As mais altas taxas encontram-se no Sudeste e Centro-Oeste.

2
Os dados relativos ao Brasil utilizados nesta seo foram quase todos extrados do relatrio da
pesquisa realizada por Peres (2004), no Ncleo de Estudos da Violncia (NEV), da Universidade
de So Paulo, em convnio com a Organizao Mundial e Pan-americana da Sade, o Small Arms
survey, tendo o apoio do Ministrio da Sade do Brasil para sua publicao. Essa publicao se
encontra em prelo. As autoras agradecem a Peres a disponiblizao de seu trabalho.

180 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Analisando-se as vtimas, existem diferenciais em termos de gnero e idade. O incre-


mento maior foi em relao aos jovens nas faixas dos 15 aos 19 e dos 20 aos 29 anos.
Esse crescimento na populao masculina foi de 45% em todas as faixas de idade; de
66,8% nos grupos de 15 a 19 anos; de 50,6% no segmento de 20 a 29 anos e de 28,5%
no de 30 a 39 anos. A taxa de mortes por esse meio reetiu-se tambm na populao
feminina, a elevao foi de 28,4% para todas as idades e de 42% na faixa dos 15 aos
19 anos; de 15,2% no grupo de 20 a 29 e 45% no segmento de 30 a 39 anos. Apesar do
incremento de uso desse meio no homicdio de mulheres, a chance de um homem de
20 a 29 anos morrer por arma de fogo quase 20 vezes maior que a de uma pessoa do
sexo feminino na mesma idade.

Foi crescente a proporo de mortes por arma de fogo em quatro das grandes regies
do Brasil, com exceo da Norte. No Nordeste e no Sudeste, as mortes por arma de fogo
superaram as relativas aos acidentes de trnsito. O maior incremento da contribuio
proporcional dessa causa foi no Centro-Oeste (56,5%) e no Sudeste (56,6%). A popula-
o de 15 aos 19 anos foi o grupo que mais contribuiu para esse crescimento, sobretudo
no Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, quando comparado aos demais grupos de idade.

Quando se analisa a mortalidade por arma de fogo segundo os estados brasileiros,


encontram-se o Maranho e o Piau com as mais baixas taxas do Nordeste, no ex-
cedendo a 5 por cem mil no total da populao. Pernambuco, de 1991 a 1996, era o
segundo estado com maiores taxas do Pas, ultrapassado apenas pelo Rio de Janeiro. A
partir de 1997, passou a ocupar a primeira posio com taxas superiores a 40 por cem
mil. Mas tambm no Rio de Janeiro, no Esprito Santo e em So Paulo a mortalidade
por arma de fogo cresceu no perodo. O Rio de Janeiro apresenta a mais elevada taxa
da Regio Sudeste, cujos valores alcanam os 40 por cem mil bitos por esse meio. No
entanto, So Paulo apresentou o maior incremento da regio (146%): suas taxas passa-
ram de 10,5 para 25,8 por cem mil. Na regio Sul, o Rio Grande do Sul lidera tendo as
taxas mais altas. No Centro-Oeste, elas cresceram em todos os estados, porm, com
mais intensidade no Mato Grosso (incremento de 371%), passando de 6,1 para 28,9. O
Distrito Federal possua as maiores taxas no incio do perodo e continua a apresentar
elevadas taxas na populao masculina, ao longo do tempo.

Entre 1991 e 2000, as taxas de mortalidade por arma de fogo do Rio de Janeiro e de Per-
nambuco permaneceram no primeiro e segundo lugares em relao s dos demais esta-
dos. O Esprito Santo passou do sexto para o terceiro. Impressionante foi o aumento no
Estado do Mato Grosso: sua posio na classicao passou do 20 para o quarto lugar e
So Paulo subiu do 15 para o quinto lugar. Em contrapartida, o Rio Grande do Sul caiu
da oitava para a 12 posio e o Acre passou do quarto lugar para o 20 lugar.

Quando se analisam as capitais, observa-se que a proporo de mortes por arma de


fogo cresceu em 22 das 26 capitais. Em 12 delas, a proporo foi mais elevada do que
a observada para o Brasil. Considerando o conjunto da populao, Cuiab apresentou
o maior crescimento proporcional, passando de 5,8% para 49%, ou seja, houve um
incremento de 746%.

Em quatro capitais, Joo Pessoa, Macei, Belo Horizonte e So Paulo, o incremento foi
maior que 150%. Em Porto Alegre e Campo Grande, foi maior que 100%. Em Recife,
armas de fogo foram responsveis por 60% de todas as mortes violentas em 2000.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 181


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

As taxas de mortalidade por armas de fogo cresceram em 19 das 26 capitais e decres-


ceram em apenas sete (Rio Branco, Manaus, Belm, So Lus, Salvador, Rio de Janeiro
e Goinia). Na populao masculina, elas cresceram em 19 capitais e, na populao
feminina, elas incrementaram em 14 dessas cidades.

O maior incremento da taxa de mortalidade ocorreu em Cuiab (690%), que tambm


teve a mais signicativa mudana. Dentre as demais capitais, essa cidade situou-se na
segunda posio em 2000, quando sequer aparecia no conjunto das cidades com mor-
tes por essa causa em 1991. Palmas tambm apresentou elevado incremento (208%).

Recife e Vitria apresentam as maiores taxas no perodo de 1991 a 2000. O mesmo


pode ser dito do Rio de Janeiro. Em Recife as taxas so hoje superiores a 55 por 100
mil habitantes desde 1997, sendo a mais alta em 1998 (67,6/100.000), sobretudo no
grupo etrio dos 20 aos 29 anos em que chegaram a superar os 300/100.000, sendo as
mais altas do pas nessa faixa de idade.

Cuiab apresentou a segunda maior taxa (6,1 por 100 mil hab. em 1991, e 48,4 em
2000) e o Rio de Janeiro a terceira, diminuindo de 48,5 para 43,4 no perodo. Vitria
a quarta capital com taxas elevadas, especialmente de 1994 a 1999 quando se situou
no segundo posto do pas (68,4/100.000). Em seguida aparecem Porto Velho com a
quinta maior taxa (35,4/100.000 em 2000) e So Paulo em sexta posio, com 165% de
incremento em suas taxas.

O impacto da morbimortalidade violenta, ceifando a vida de pessoas to jovens, no


psiquismo e na vida de seus familiares, amigos e conhecidos ainda precisa ser mais e
melhor investigado. Certamente, os jovens antes habituados dor da perda de pessoas
idosas, como seus avs, por exemplo, atualmente esto convivendo com a perda de
parentes e amigos de sua mesma gerao. O sofrimento provocado por essa experin-
cia, assim como o signicado da morte e o valor dado vida, certamente passam por
transformaes, inuenciando sua conscincia de mundo.

importante ressaltar que a distribuio da morbimortalidade por violncia interpes-


soal alm de apresentar diferenciais por gnero e faixa etria, tambm passa por inu-
ncias tnicas e de classe social. Vrios autores j apontaram que as vtimas preferen-
ciais so homens e jovens, so negros ou descendentes dessa raa ou etnia; moradores
das reas perifricas e pobres das grandes cidades. Em geral possuem baixo ou nenhum
grau de escolaridade e de qualicao prossional (Minayo & Souza, 1993). Consti-
tuem, portanto, uma parcela da populao que se encontra excluda da participao e
das decises socioeconmicas e polticas da sociedade e, por isso mesmo, suas mortes
no geram indignao. Ao contrrio, costumam ser justicadas pelo esteretipo, ideolo-
gicamente criado, de que esse perl corresponde ao do bandido brasileiro.

4. Diferenciaes internas da congurao dos homicdios no Brasil

Ao tentar articular os processos determinantes aos dados do panorama epidemiolgi-


co, observa-se que o problema dos homicdios e das mortes por arma de fogo, apesar
de fazerem parte da realidade social brasileira, em geral, apresenta especicidades
quanto a sua evoluo e magnitude entre as regies, estados e capitais do Pas.

182 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Os homicdios e as mortes por armas de fogo, bem como as internaes nos servios
de sade do Pas por agresses, predominam em alguns estados, como Pernambuco,
Rio de Janeiro, Esprito Santo e So Paulo, e em capitais, como Recife, Vitria e Rio
de Janeiro. Nesses locais, sobretudo a populao jovem mais vulnervel e vive sob
maior risco de vir a ser ferida ou morrer por esses agravos.

Embora sob as mesmas determinaes macrossociais, econmicas, polticas e cultu-


rais, existem singularidades conjunturais e nas dinmicas que geram esses processos
de violncia nas diversas regies, estados e capitais brasileiros que no podem ser
explicados de forma generalista ou unicausal. Primeiro, porque essas unidades de
anlise so bastante heterogneas do ponto de vista de sua realidade socioeconmica,
poltica e cultural. Isso pode ser observado a partir da queda dos homicdios na Regio
Norte e, no entanto, elevados ndices serem encontrados em Porto Velho e Palmas (ci-
dades situadas nessa regio). Segundo, porque cada uma dessas reas do Pas possui
dinmicas e redes causais prprias que no podem ser reduzidas a uma nica explica-
o. Desse modo, os homicdios que ocorrem na Regio Norte, por exemplo, possuem
especicidades completamente diferentes das que ocorrem na Regio Sudeste. Da
mesma forma, a dinmica do conjunto da Regio Norte no explica o crescimento
dos homicdios em Porto Velho e em Palmas, cidades de fronteira que possuem, den-
tre outras caractersticas, complexos e graves problemas ligados ocupao recente
e desativao de reas de garimpo. Esses elementos geraram, em pocas ureas
de extrao mineral, a migrao de elevadas parcelas de populao masculina que,
atualmente, se encontram desempregadas. So regies onde ocorrem tambm srios
conitos pela disputa de terras.

As situaes da Regio Norte, certamente, diferem das observadas no Nordeste, mais


precisamente no Estado de Pernambuco, onde, de acordo com Lima (2003), o grande
pano de fundo para a elevao dos ndices de homicdio, alm da pobreza relativa e ex-
trema misria que ocorrem no interior do estado, a questo do plantio de maconha
(SOUZA, 1995a; BRASIL, 1997), negcio altamente lucrativo defendido por armas.
Sem contar os problemas de rixas antigas de famlias em determinadas cidades do
interior, que persistem provocando homicdios e intimidaes.

Continuando com o exemplo de Pernambuco, onde as taxas de homicdio so muito


elevadas, Lima (2003) mostra que so diferentes as dinmicas que incrementam as
taxas no interior do estado e as que geram mortes violentas em Recife e em sua regio
metropolitana. Nessas reas mais urbanizadas de Pernambuco, mesmo quando parte
dos homicdios esteja ligada ao narcotrco, existem outros fatores atuando como a
formao de gangues de jovens, a existncia de grupos de extermnio, a persistncia
da criminalidade comum, como latrocnio, dentre outras modalidades.

Na Regio Sudeste, onde esto trs das maiores taxas de homicdio do Brasil, cada es-
tado apresenta sua especicidade, mas vrios estudos apontam para a determinao
do narcotrco na gerao de boa parte dos homicdios. Diferente de Pernambuco,
na Regio Sudeste, onde h a maior circulao da riqueza do Pas, as mortes violen-
tas associadas ao narcotrco ocorrem no comrcio varejista de maconha e cocana
(BAPTISTA et al., 2000). Grande parte dos homicdios acontecem em confrontos de
grupos pelo controle dos pontos de distribuio e venda dessas drogas e das guangues
com policiais.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Diferente dos estados e capitais da Regio Sudeste, concentradora de riqueza e deten-


tora das maiores taxas de homicdios, as menores taxas de homicdio esto em Mara-
nho e Piau, estados pobres e com pouco dinamismo econmico. bem verdade que
a m qualidade das informaes geradas nesses estados podem estar contribuindo
para subestimar a dimenso dos homicdios e das outras formas de violncia.

A Regio Centro-Oeste apresentou, junto com o Sudeste, as maiores taxas de homic-


dio do Pas. No Centro-Oeste, sobressai, nessa questo, o Estado de Mato Grosso e sua
capital, Cuiab. Essa ltima destaca-se pelos maiores incrementos nas taxas de mor-
talidade por homicdio na dcada. O pressuposto para esse fato relevante tambm
a dinmica do narcotrco, pois essa rea serve como corredor para essa atividade
criminosa. Por fazer fronteira com pases vizinhos produtores de cocana, alguns mu-
nicpios da Regio Centro-Oeste so usados como rota para transportar drogas para a
Regio Sudeste (onde se situam os principais aeroportos internacionais do Pas), que
da seguem para vrios pases do mundo.

Portanto, preciso entender a onda crescente de homicdios e outras violncias no


contexto das desigualdades sociais e do crime organizado e globalizado no Brasil, mas
tambm preciso considerar diversidades, particularidades e caractersticas econ-
micas, polticas e culturais das regies, estados e municpios.

5. Contexto explicativo dos homicdios no caso brasileiro

O aumento dos homicdios nas ltimas dcadas caracteriza, em termos de indicadores


epidemiolgicos, o estado endmico de violncia que a sociedade brasileira ao longo
de mais de duas dcadas vem sofrendo. Socioculturalmente evidenciam-se mudanas
nas formas de relacionamentos, nos valores (sobretudo no que se refere ao valor da
vida humana) e na percepo de mundo, exigindo-se uma reexo aprofundada sobre
o sentido desse fenmeno. Neste texto levantam-se algumas hipteses explicativas
que s podem ser aceitas se pensadas de forma inter-relacionada e dentro de uma
viso de causalidade complexa.
(1) Aumento de homicdios e violncia estrutural o incremento dos homicdios
parece reetir o aprofundamento da violncia estrutural, decorrente de fato-
res macroeconmicos, macropolticos e macrossociais que afetam toda a di-
nmica da estrutura e do tecido social. As imensas desigualdades estruturais
e sociais, inamovveis h mais de 30 anos, acirradas pelas elevadas taxas de
desemprego dos anos 90; a perda de poder aquisitivo da populao ao longo dos
ltimos 20 anos, deteriorando a qualidade e as condies de vida; as diculda-
des de acesso a servios pblicos, como hospital, escola e de justia; a elevada
densidade domiciliar; a ineccia das instituies de segurana e de justia; e
o crescimento do mercado ilegal de drogas e de organizaes criminosas so
apontados por muitos estudiosos (PINHEIRO, 1995) como importantes deter-
minantes relacionados ao crescimento da violncia em geral e dos homicdios
em particular no Brasil (MINAYO, 2003).
Reete tambm transformaes microssociais, inter-relacionais e subjetivas. Padilla (2003),
analisando os efeitos da violncia estrutural na sade mental de rapazes de setores urbanos
pobres do Peru, aponta para as intrincadas relaes entre aspectos sociais e individuais no

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

equilbrio psquico, no sentimento de bem-estar e na participao da vida comunit-


ria. Assim, segundo o autor, quando a necessidade de subsistncia est pouco satisfei-
ta, todas as outras necessidades acabam bloqueadas. Para ele, o desemprego crnico
que na realidade brasileira se expressa pela quase impossibilidade do jovem vir a se
inserir no mercado de trabalho perturba totalmente o sistema de provimento social
das necessidades fundamentais das pessoas, fazendo-as se sentirem cada vez menos
protegidas, gerando crises familiares e sentimentos de culpa que podem destruir as
relaes afetivas primordiais. A falta de participao d lugar a sentimentos de isola-
mento e marginalizao e a diminuio da auto-estima provoca crises de identidade.
Dessa forma, diz:

Enfrentar s as conseqncias mais visveis e imediatas da pobreza e da sade, quando


estas j produziram efeitos mais profundos em outras dimenses humanas, impossibilitando
a participao sustentada dos sujeitos na busca de sadas que resolvam seus problemas,
resulta num paliativo e no numa soluo integral (PADILLA, 2003, p. 310).

As pesquisas que abordam os homicdios no Brasil so, na maioria, de cunho quanti-


tativo e os fatores causais mais estudados so variveis sociais, demogrcas e econ-
micas das vtimas, na tentativa de explicar as diferenas entre taxas por cidades, por
reas metropolitanas e por estados. Os resultados desses estudos tm apontado uma
relao dos homicdios com as condies de vida, destacando-se a signicncia dos
indicadores de desigualdade social, embora essa relao nunca possa ser compreendi-
da de forma unvoca e linear (BARATA et al., 1998; BARATA; RIBEIRO, 2000; BEATO
FILHO, 1998; LIMA; XIMENES, 1998; MACEDO, 2001; SANTOS, 1999; SZWARCWALD
et al, 1999a; SZWARCWALD; CASTILHO, 1998; CRUZ, 1996; NAJAR, 1997; ZALUAR et
al., 1994; PARKER, 1989; PAIM et al., 1999; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRA-
FIA E ESTATSTICA, 1999). Alguns autores chamam a ateno para a associao dos
homicdios com o trco de drogas (BEATO FILHO; REIS, 2000; BEATO FILHO, 2001;
SZWARCWALD et al, 1999; BAPTISTA et al., 2000; MISSE, 1999).

Os estudiosos que analisam a associao entre desigualdade de renda e violncia e


homicdios (KAPLAN et al., 1996; SMITH, 1996; KAWACHI et al, 1997; BLAU; BLAU,
1982; MESSNER, 1982) apontam tambm a concomitante falta de investimento em
polticas sociais nos pases em desenvolvimento e com grande concentrao de ren-
da, como o caso do Brasil. Chamam ateno para uma certa sinergia entre elevadas
taxas de homicdios, educao pblica de baixa qualidade, capacidade prossional dos
jovens inadequada, programas de assistncia sade insucientes e situao habita-
cional precria da populao pobre. Ou seja, marcam a fora da violncia estrutural.

A esse respeito Minayo (2003) ressalta que j existe consenso de que educao e sa-
de caminham juntas e que o fato de ter nascido numa famlia com grau educacional
mais elevado implica em atitudes preventivas e em maior probabilidade de hbitos
saudveis. Desigualdades na educao contribuem para a gerao de desigualdades
na sade e vice-versa. Ainda segundo essa autora, os ndices de criminalidade, cres-
centes nas grandes cidades nos ltimos 20 anos, indicam que essa deteriorao social
est fortemente vinculada ao quadro de persistncia da pobreza, do desemprego e da
desigualdade. Concordando com ela, vrios autores tm sugerido a criao do indica-
dor de criminalidade para medir a situao de desenvolvimento das regies.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Alguns pesquisadores entendem que a desigualdade de renda tem efeito sobre a quali-
dade de vida, aumentando o nvel de frustrao e de estresse, promovendo um clima de
tenso social, ruptura de laos familiares e uma dinmica complexa de fenmenos sociais
disruptivos, dentre os quais, comportamentos auto e heterodestrutivos, crescimento de
criminalidade e abuso de lcool e drogas ilcitas (WALLACE et al., 1996; LESTER, 1990).

Trabalho realizado por Szwarcwald et al. (1999) vericou que a taxa de homicdios foi
o indicador de sade que mais se correlacionou aos nveis de desigualdade de renda
no Brasil, demonstrando que a questo da violncia urbana entre os jovens brasileiros
no pode estar dissociada dessa aguda disparidade presente na sociedade. Fica, por-
tanto, evidente que a informalidade, a precariedade do trabalho e o desemprego em
massa e de longa durao, inscritos na lgica das profundas transformaes do mode-
lo econmico e da reestruturao produtiva, vem apresentando conseqncias sociais
para o Brasil, dentre as quais, o aumento da exacerbao social, a potencializao
de atividades ilegais e das taxas de homicdio. Alguns estudos como os de Carneiro
(2000); Hennington (2002); Mangas (2003); Meirelles (1998) Iulianelli (2004) e Mi-
nayo-Gmez & Thedim-Costa (2000) vm mostrando tambm, no Pas, forte sinergia
entre os ndices de violncia no trabalho e a mortalidade por homicdios, evidencian-
do-se a deteriorao dos mecanismos tradicionais de sociabilidade.
(2) Associao entre contrabando de armas, trco de drogas e homicdios no
contexto de incremento dos homicdios nos ltimos 20 anos, dois novos fatores
vm contribuindo para o fenmeno: o crime organizado em torno do trco de
drogas e o comrcio ilegal de armas. Essa relao se consolidou e se ramicou
na metade da dcada de 80 com a disseminao da cocana, droga altamente
rentvel, o que ca visvel nos dados citados anteriormente (MINAYO, 1994;
ZALUAR, 1999; MISSE, 1999).
O Brasil se inseriu no uxo do narcotrco, respondendo tanto a estmulos de mercado,
em sua dimenso transnacional e global, como a fatores e circunstncias de ordem lo-
cal. As caractersticas estruturais do narcotrco, no Pas, desenvolveram-se a partir do
nal dos anos 70 e vrios pontos do territrio nacional vm sendo usados para trnsito
de txicos produzidos em pases da Amrica do Sul em via para os outros continentes.
Essa caracterstica de abrigar uma atividade-meio em relao ao processo produtivo
o trnsito de drogas fez que grupos nacionais, atuantes dos negcios do narcotr-
co, permanecessem vinculados s estruturas e organizaes nas duas pontas: com
produtores e com consumidores. A vizinhana com produtores de cocana (Colmbia e
Bolvia) e a existncia de infra-estrutura de transportes e de comunicaes zeram do
Brasil uma rota privilegiada de entorpecentes. Mas, h vrios outros fatores estruturais
e conjunturais que vm contribuindo para o orescimento dessas atividades no Pas:
a fragilidade dos aparatos do estado, a insegurana das fronteiras e, sobretudo, uma
endmica corrupo que contamina as estruturas de gesto do Estado, sob o lapso dei-
xado pelo lento e mau funcionamento do sistema judicirio. A facilidade de absoro do
dinheiro proveniente de atividades ilcitas mostra a falta de mecanismos regulatrios
ecazes de controle do sistema nanceiro, dentre outros.

Os jovens pobres, as maiores vtimas de homicdios, quando se inserem nos meca-


nismos de distribuio das drogas proibidas, aderem a um tipo de mercado varejista
ilegal que lhes propicia dinheiro mais abundante e mais fcil, reconhecimento entre
os pares e acesso ao consumo de bens, situao a que dicilmente teriam acesso pelas
vias legais, por causa do desemprego estrutural e conjuntural, de sua baixa qualica-

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

o prossional e da forte queda dos salrios no mercado formal de trabalho (MINAYO,


2003). Esse fenmeno incide, sobretudo, entre os que vivem nas periferias urbanas
(PROCPIO, 1999), que, mesmo sendo poucos se comparados aos que trabalham, estu-
dam e tentam viver legalmente, provocam um clima de desordem urbana e de medo na
populao em geral. Vrios estudiosos mostram que os militantes do comrcio varejista
de drogas defendido por armas no costumam viver mais que 25 anos.

O homicdio que, no Brasil de 30 anos atrs, estava mais relacionado a causas passionais
(DELLASOPPA et al., 1999) dramatiza outros problemas sem vencer os antigos. Continu-
am a existir, em algumas regies, esquadres da morte e de justiceiros que, pelas pr-
prias mos, tentam limpar a sociedade, cometendo crimes hediondos. Tambm boa
proporo dos homicdios, moda antiga, acontece por causas banais, na vida cotidiana
rotineira, por um tipo de violncia exercida nas atividades de lazer, em locais onde o
consumo de lcool maior, como o caso dos bares, dos jogos de futebol e dos bailes
sobretudo os instalados nas periferias das reas metropolitanas (SOUZA, 1995).

Os armamentos pesados necessrios para garantir qualquer tipo de atividade ilegal vm


acompanhando os movimentos do mercado varejista de drogas, caracterizados pelo do-
mnio de gangues que brigam entre si para tomar os territrios umas das outras. A
constatao da expanso generalizada da mortalidade por armas de fogo indica que se
devem enfocar os motivos da proliferao de armas nas mos da populao. Tal situa-
o remete ao aumento do contrabando propiciado por um mercado internacional em
expanso e diz respeito exacerbao das formas de soluo de conito pela fora.

Dentre os fatores culturais e morais que facilitam os homicdios e toda a dinmica


social da violncia a eles associada encontra-se a impunidade geral em relao s v-
rias formas de delinqncia e contravenes, passando sociedade a idia de que o
crime compensa. Essa situao endmica persiste em relao a infraes polticas e
econmicas, cometidas por pessoas inuentes e das classes mais favorecidas, assim
como em relao a crimes de tracantes de drogas, de banqueiros do bicho e dos que
cometem chacinas em que, quase sempre, existe a presena ou o conluio de policiais
(BERCOVICH et al.,1998). Por isso, preciso levar em conta problemas de inecincia
na rea de Segurana Pblica e o comportamento truculento de muitos policiais civis
e militares (o que congura falhas na formao oferecida pelas corporaes) do con-
texto de crescimento dos homicdios no Pas (PINHEIRO, 1993).
(3) Mudanas demogrcas que inuenciam outra hiptese explicativa para o
crescimento da violncia e dos homicdios no Brasil se relaciona a mudanas
demogrcas, em particular, chamada onda jovem, resultando, nos ltimos
anos, numa sociedade com a presena de um nmero de adolescentes e jovens
como nunca antes ocorrido. Os jovens so, pela psicologia da idade, irrequietos,
rebeldes e transgressores. Os estudos demogrcos mais recentes revelam uma
curva de maior representao de pessoas nas faixas etrias entre 12 e 24 anos
nos ltimos anos e nas faixas de 15 a 29 anos que se concentram os homicdios.
A juventude pressiona a sociedade por mercado de trabalho, por vagas em esco-
las e universidades, por qualicao prossional, pela insero na cidadania, no
mercado de consumo e seus anseios coincidem com uma crise sem precedentes
de oportunidades, de decadncia salarial e de inadequao ou de inexistncia de
polticas sociais adequadas. A falta de resposta e a fraqueza do Estado, sobretudo
para os grupos sociais em que as famlias no tm condies econmicas para
prover a insero dos jovens na sociedade, freqentemente, fazem com que sua

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

formao educacional e sua identidade quem totalmente prejudicadas. Para al-


guns, as gangues lhes parecem soluo para o reconhecimento no grupo e para
lhes prover consumo fcil (SOARES, 2002).
(4) Mudanas culturais tambm devem ser associadas ao fenmeno. o caso
das fortes transformaes de valores que leva ao uso da violncia como forma
de resoluo dos conitos pela populao: a excluso dos direitos de cidadania
confrontada com estmulos de consumo, a falta de garantia de direitos civis
e sociais, mudanas profundas nos padres comportamentais e relacionais,
inclusive de gnero, tudo isso marcado por uma secularizao cada vez mais
presente e por forte impacto dos meios de comunicao social.
No entanto, nenhum fator por si s explica a tragdia social dos homicdios. Eles ocor-
rem numa conjuno de circunstncias, em que elementos estruturais, conjunturais,
sociais, microssociais e subjetivos se potencializam.

6. O desao da construo de programas de interveno

As propostas de preveno da violncia no mundo e no Brasil tm priorizado ora a


sade pblica, ora a segurana pblica na sua abordagem (RATTON JNIOR, 1996).
Minayo & Souza (1999) citam em seu estudo: possvel prevenir a violncia? as pro-
postas de Cali na Colmbia, de Nova Iorque e do Rio de Janeiro, que colocam seu foco
na segurana pblica e a do Center Disease Control and Prevetion (CDC) americano
que centra suas aes na rea de Sade Coletiva.

No Brasil, a aprovao de uma Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por


Acidentes e Violncias pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2001) e a proposta do Con-
selho Nacional de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade (Conasems) criando a
Rede Gandhi pela Paz (2004) foram as mais recentes iniciativas que colocaram o tema
da violncia na agenda do setor. Alm dessas, existem no Pas os programas espec-
cos dirigidos preveno de abusos e maus-tratos mulher, ao idoso, s crianas e
aos adolescentes, nos diferentes nveis de gesto do setor Sade.

Entendendo que a violncia se produz dentro da sociedade (CHESNAIS, 1981; BURKE,


1995; MINAYO, 1994; 2003) e se nutre de fatos polticos, econmicos e culturais espec-
cos, o setor Sade, ao se aproximar do tema da violncia, no pode enfrent-lo como um
objeto prprio. Pelo contrrio, precisa considerar a violncia como um problema de toda
a sociedade e abord-la em interao com os diferentes setores, como a rea da Justia, da
Segurana, da Educao e com os movimentos sociais. No entanto, existem tarefas espe-
ccas da rea da Sade que no podem ser negligenciadas (MINAYO; SOUZA, 1999).

Alguns autores, como Fernandes apud Peres (2004), caindo na tentao de medicali-
zar os processos sociais, consideram que o modelo mdico do contgio pode ser til
para guiar medidas preventivas relacionadas ao veculo-agente, hospedeiro e ambien-
te. A arma de fogo seria um agente de contgio em um processo social dinmico no
qual novos signicados para o comportamento so disseminados por meio de contato
e comunicao entre hspedes suscetveis. Segundo os autores, o signicado da arma
e do comportamento violento pela idia da disseminao pode ser explicado por trs
diferentes processos que incluem medo (no sentido de autodefesa), comportamento
(valor simblico dado ao instrumento) e identidade violenta (que tem necessidade

188 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

estratgica de se potencializar) e como componente da formao da identidade. Con-


tudo, considera-se esse modelo do contgio absolutamente imprprio, inadequado e
insuciente para atuao do setor Sade e para explicar toda a complexidade de um
problema to grave como a violncia e o crescimento das taxas de homicdio.

Por tudo o que foi exposto no presente trabalho, o setor Sade, mesmo cumprindo
um papel peculiar, precisa considerar os elos da rede causal desse agravo sade na
sociedade, para realizar propostas de interveno. Mas, preciso ter em conta que
existe muito que pode ser feito com referncia preveno, ateno e reabilitao das
vtimas diretas e indiretas das agresses letais e no letais. Para isso, preciso que
o tema se inclua como uma das prioridades, desde os Programas Sade da Famlia
at os nveis hierrquicos da ateno mdica, e, tambm, seja includo na formao
bsica e continuada dos prossionais de sade.

preciso destacar as diculdades que ainda hoje persistem do ponto de vista da im-
plantao de polticas especcas no Pas, por causa das intrincadas relaes que essa
iniciativa envolve. O maior obstculo de todos, vencidas as barreiras da formulao,
cultural: conseguir a articulao de setores fundamentais da sociedade. o caso,
por exemplo, das necessrias interaes entre o setor Sade, a rea de Educao, os
programas de desenvolvimento social e de segurana pblica.

Uma interveno social capaz de prevenir a violncia, a criminalidade e o nmero de ho-


micdios deve ter metas em curto e longo prazos, tais como polticas, programas e aes
que objetivem mudanas estruturais, socioculturais, econmicas e subjetivas capazes de
alterar as condies que favorecem esses fenmenos. Mas, desde j preciso agir: se a
violncia histrica, ela depende da ao humana que a transforme em cidadania.

Algumas medidas preventivas precisam ser realizadas visando a reduzir a violncia


estrutural e as complexas causas que geram os homicdios: (1) aumentar a vigilncia
sobre as fronteiras e aeroportos para coibir a entrada e sada de drogas e armas; (2)
realizar campanhas de desarmamento da sociedade civil; (3) investir na formao
dos policiais dando nfase ao respeito dos direitos humanos, articulao com as co-
munidades e s tcnicas de investigao que desestimulem confrontos responsveis
por tantas mortes deles e de civis3; (4) identicar e policiar os locais de comrcio
de drogas; (5) apoiar os ncleos familiares por meio de abordagens teraputicas, no

3
No Rio de Janeiro, vem sendo implantada a experincia do Grupamento de Policiamento em
reas Especiais, que atua em dilogo com a comunidade visando a proteg-la, em favelas onde
intenso o comrcio de drogas e existe presena de gangues ligadas ao trco. Esta ainda uma
experincia que precisa ser avaliada. Em Belo Horizonte, foi implementado um programa deno-
minado Fica Vivo, que consiste no desenvolvimento de estratgias de interveno com objetivo
de reduzir a incidncia de homicdios por meio da metodologia de soluo de problemas e tem a
parceria de vrios rgos de proteo social (Beato Filho et al., 2003). Ambos programas esto
sendo desenvolvidos em parceria com diversas instituies e esto apontando boa capacidade de
responder aos problemas que se associam ao fenmeno dos homicdios.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 189


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

caso dos usurios de drogas, dentro de uma viso de reduo de danos; (6) difundir
informaes sobre consumo de drogas e oferta de tratamento para os dependentes;
(7) implementar polticas integradas que focalizem os direitos bsicos de moradia,
educao, prossionalizao dos jovens, acesso ao trabalho, segurana alimentar e
renda mnima e acesso ao lazer; (8) criar alternativas culturais que estimulem o pro-
tagonismo juvenil; (9) incentivar, pela mdia, imagens, normas e valores de resoluo
de conitos pelo dilogo; e (10) desestimular o uso de lcool pela populao.

Essas aes integradas possibilitam a mediao entre as macropolticas estruturais e


as polticas pblicas que geram cidadania e promovem incluso social. Em pases que
adotaram medidas adequadas de interveno social, alm da reduo da delinqncia
e do nmero de crimes, com vantagens para a taxa de integrao social e qualidade de
vida, houve vrios outros benefcios para os governos: mais emprego; menos meninos
e meninas de rua; menor demanda pelo sistema de Justia Criminal, menos gastos
com assistncia social e com sade.

Portanto, olhar como possvel a preveno da violncia e, particularmente, dos homi-


cdios , hoje, para o Brasil, desao sua capacidade de construo de uma proposta
em que toda a sociedade se envolva e se mobilize: instituies pblicas, entidades da
sociedade civil, empresrios pblicos e privados.

190 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

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196 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Anexo 6
Tabela 49. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de in-
ternao e de mortalidade hospitalar por agresses. Capitais brasileiras, 2000

Capitais N % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

Porto Velho 312 1,9 0,93 474,09 6,2 1,9


Rio Branco 296 1,8 1,17 373,18 7,9 1,0
Manaus 937 5,7 0,67 664,57 6,0 2,7
Boa Vista 4 0,0 0,02 702,61 8,3 0,0
Belm 95 0,6 0,07 506,96 3,5 0,0
Macap 385 2,4 1,36 396,01 6,6 1,6
Palmas 523 3,2 3,81 396,74 3,3 1,5
So Lus 0 0,0 0,00 0,00 0,0 0,0
Teresina 114 0,7 0,16 512,50 4,6 5,3
Fortaleza 1.092 6,7 0,51 771,90 6,4 6,6
Natal 503 3,1 0,71 399,85 6,8 6,6
Joo Pessoa 76 0,5 0,13 555,91 7,1 2,6
Recife 9 0,1 0,01 566,33 15,3 0,0
Macei 944 5,8 1,18 948,64 7,3 11,2
Aracaju 326 2,0 0,71 872,28 5,5 5,2
Salvador 1.681 10,3 0,69 882,68 6,4 8,6
Belo Horizonte 2.720 16,7 1,22 994,67 7,3 6,1
Vitria 446 2,7 1,53 600,03 6,0 9,2
Rio de Janeiro 609 3,7 0,10 627,29 16,7 9,4
So Paulo 2.108 12,9 0,20 935,77 5,5 8,6
Curitiba 305 1,9 0,19 1.359,28 5,0 8,9
Florianpolis 70 0,4 0,20 636,44 7,5 5,7
Porto Alegre 1.213 7,4 0,89 424,28 5,6 2,1
Campo Grande 80 0,5 0,12 606,14 6,4 5,0
Cuiab 50 0,3 0,10 690,96 10,0 18,0
Goinia 832 5,1 0,76 909,11 5,7 5,5
Braslia 589 3,6 0,29 605,52 10,5 5,1

N = Nmero de internaes.
% = Proporo de internaes entre as capitais.
Taxa = Taxa de internao por mil hab.
Custo = Custo total por cada internao em reias.
T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

198 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Tabela 50. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar
por agresses segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Faixas Masculino Feminino Total


Etrias N Taxa Custo T.M.P. T.M.H. N Taxa Custo T.M.P. T.M.H. N Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

0-9 1.087 0,06 480,32 6,3 1,8 644 0,04 486,75 5,9 3,0 1.731 0,05 482,71 6,2 2,3

10 - 14 946 0,11 516,79 5,2 2,7 305 0,04 499,94 5,3 2,6 1.251 0,07 512,68 5,2 2,7

15 - 19 4.266 0,47 716,89 6,1 5,2 611 0,07 609,49 5,2 4,1 4.877 0,27 703,43 6,0 5,1

20 - 24 5.894 0,73 716,19 6,0 5,9 758 0,09 559,64 5,3 3,6 6.652 0,41 698,35 5,9 5,6

25 - 29 4.535 0,67 710,35 6,0 5,9 603 0,09 556,46 6,5 4,5 5.138 0,37 692,29 6,1 5,7

30 - 39 6.167 0,50 691,66 6,0 5,6 977 0,08 522,22 5,2 2,7 7.144 0,28 668,49 5,9 5,2

40 - 49 3.327 0,36 686,92 6,2 6,6 621 0,06 505,71 5,2 2,7 3.948 0,20 658,42 6,1 6,0

50 - 59 1.459 0,24 679,54 6,2 7,1 310 0,05 472,74 5,6 4,8 1.769 0,14 643,30 6,1 6,7

60 + 1.147 0,18 668,12 6,5 8,8 475 0,06 559,66 6,6 7,4 1.622 0,11 636,35 6,5 8,4

Total 28.828 0,34 687,54 6,1 5,7 5.304 0,06 534,45 5,6 3,8 34.132 0,20 663,75 6,0 5,4

N = Nmero de internaes.
Taxa = Taxa de internao por mil hab.
Custo = Custo total por cada internao em reais.
T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


199
Tabela 51. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar

200
por agresses segundo sub-grupos especcos. Brasil, 2000

Sub-grupos Especcos N % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

Envenenamento / corroso 737 2,2 0,004 351,01 3,6 1,9

Estrangulamento 14 0,0 0,000 388,10 5,5 0,0

Afogamento 11 0,0 0,000 610,05 12,5 9,1

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Arma de fogo 11.326 33,2 0,067 892,38 7,3 9,7

Queimadura / exploso 576 1,7 0,003 718,63 8,5 4,2

Objeto cortante/penetrante 9.023 26,4 0,053 610,69 4,9 2,8

Objeto contundente 2.912 8,5 0,017 498,15 5,3 4,2

Fora fsica 5.046 14,8 0,030 508,14 5,1 3,8

Negligncia / maus-tratos 427 1,3 0,003 476,63 5,2 3,7

No especicados 2.270 6,7 0,013 548,51 5,3 4,1

Demais tipos 1.790 5,2 0,011 497,09 7,7 2,0

Total 34.132 100,0 0,201 663,75 6,0 5,4

N = Nmero de internaes.
% = Proporo por Causa Especca.
Taxa = Taxa de internao por mil hab.
Custo = Custo total por cada internao em reais.
T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.
Tabela 52. Mortalidade por homicdios segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

0-9 239 239 276 254 281 317 283 308 298 289
10 - 14 368 337 377 366 479 513 506 461 485 562
15 - 19 4.066 3.582 4.124 4.547 5.156 5.338 5.855 6.404 6.566 7.271
20 - 24 6.025 5.609 6.056 6.782 7.443 7.848 8.415 8.870 9.199 10.223
25 - 29 5.528 4.906 5.228 5.647 6.306 6.558 6.814 7.218 7.291 7.557
30 - 39 7.110 6.530 7.210 7.456 8.399 9.144 9.301 9.265 9.651 9.922
40 - 49 3.440 3.266 3.465 3.649 4.206 4.466 4.603 4.634 4.814 5.043
50 - 59 1.611 1.507 1.556 1.568 1.807 1.876 1.931 1.890 1.994 2.034
60 + 1.077 963 1.064 1.052 1.188 1.258 1.251 1.265 1.377 1.391
Total 29.464 26.939 29.356 31.321 35.265 37.318 38.959 40.315 41.675 44.292

Tabela 53. Taxas de mortalidade por homicdios segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

0-9 0,7 0,7 0,8 0,7 0,8 1,0 0,9 0,9 0,9 0,9
10 - 14 2,2 2,0 2,2 2,1 2,7 2,9 2,8 2,6 2,7 3,2
15 - 19 27,1 23,3 26,7 29,0 32,4 32,0 34,5 37,3 37,7 40,5
20 - 24 44,4 41,0 43,3 47,9 51,8 54,5 57,4 59,7 61,0 63,3
25 - 29 43,7 38,9 40,1 42,8 47,1 50,6 51,7 53,9 53,7 54,6
30 - 39 34,6 30,8 34,1 34,8 38,6 39,3 39,3 38,6 39,7 39,2
40 - 49 24,6 22,2 24,1 25,1 28,5 26,8 27,2 27,0 27,7 26,2
50 - 59 17,1 15,5 16,1 16,0 18,2 17,5 17,8 17,2 17,9 16,3

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60 + 10,0 8,6 9,7 9,4 10,5 10,1 10,0 10,0 10,7 9,6
Total 20,9 19,1 20,2 21,2 23,8 24,8 25,4 25,9 26,2 26,7

201
Tabela 54. Mortalidade por homicdios segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Masculino Feminino Total


Faixas Etrias
N % Taxa N % Taxa N % Taxa
0-9 168 58,3 1,0 120 41,7 0,7 288 100,0 0,9
10 - 14 406 72,2 4,6 156 27,8 1,8 562 100,0 3,2
15 - 19 6.679 91,9 74,1 592 8,1 6,6 7.271 100,0 40,5
20 - 24 9.634 94,2 119,7 588 5,8 7,3 10.222 100,0 63,3
25 - 29 7.092 93,9 104,1 463 6,1 6,6 7.555 100,0 54,6
30 - 39 9.075 91,5 73,7 841 8,5 6,5 9.916 100,0 39,2
40 - 49 4.535 90,0 48,6 506 10,0 5,1 5.041 100,0 26,2
50 - 59 1.836 90,3 30,6 198 9,7 3,0 2.034 100,0 16,3
60 + 1.194 85,8 18,3 197 14,2 2,5 1.391 100,0 9,6
Total 40.619 91,7 49,7 3.661 8,3 4,3 44.280 100,0 26,7

Tabela 55. Taxas de mortalidade por homicdios. Capitais brasileiras, 1991 a 2000

Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Porto Velho 53,9 45,6 40,1 37,9 19,4 29,9 32,3 52,2 54,9 60,7
Rio Branco 47,1 50,6 52,6 38,5 39,2 35,0 35,8 37,6 15,4 35,2
Manaus 37,7 31,5 29,0 32,2 33,7 34,4 35,1 40,0 35,2 32,4
Boa Vista 38,8 42,5 33,1 39,5 39,7 52,6 34,6 54,0 56,2 46,4
Belm 25,9 25,7 13,9 18,5 15,3 18,9 21,4 23,8 14,2 21,9
Macap 22,8 34,9 28,4 49,9 50,2 59,3 47,0 49,0 60,9 43,4
Palmas 8,2 14,1 8,4 16,5 20,3 9,3 7,0 12,7 19,7 21,8
So Lus 26,6 21,9 17,1 18,4 24,2 21,1 20,0 15,0 11,9 14,9
Teresina 9,0 7,9 9,4 8,4 10,4 11,3 14,5 16,2 12,4 20,3
Fortaleza 17,1 15,6 19,0 19,2 26,6 22,2 24,7 19,6 21,3 24,3
Natal 14,0 10,2 14,6 13,9 16,5 14,8 14,5 14,4 7,8 6,7
Joo Pessoa 16,5 18,5 22,6 20,7 32,2 33,7 27,4 28,3 33,0 31,9
Recife 54,2 43,6 51,2 43,4 51,0 53,0 73,6 81,5 65,7 67,4
Macei 32,7 31,4 32,3 32,1 40,4 41,3 31,3 26,6 25,9 37,9
Aracaju 22,9 53,6 26,8 39,9 23,4 20,6 15,2 13,6 24,5 33,6
Salvador 1,9 9,4 32,2 37,5 27,1 34,3 36,8 14,0 7,2 11,8
Belo Horizonte 13,9 12,3 12,8 11,5 16,2 16,1 17,8 22,0 22,7 28,2
Vitria 53,7 35,0 52,7 61,8 62,3 54,9 77,0 73,9 80,6 54,4
Rio de Janeiro 28,2 16,6 27,3 30,6 44,5 53,6 53,7 52,7 46,5 49,5
So Paulo 43,7 39,6 38,9 45,3 53,0 55,6 54,7 59,3 66,7 58,5
Curitiba 11,8 13,2 15,8 16,6 18,6 18,0 22,1 18,8 22,4 21,1
Florianpolis 5,1 4,3 7,1 5,2 8,4 9,6 11,3 9,0 9,9 11,1
Porto Alegre 19,9 22,2 13,5 18,2 21,6 22,3 27,9 23,4 24,9 30,0
Campo Grande 23,2 25,4 21,4 25,0 32,1 40,3 40,1 34,7 29,7 37,2
Cuiab 12,4 7,6 9,2 6,0 30,7 39,0 50,1 70,2 63,0 65,6
Goinia 22,1 18,5 19,8 21,3 23,8 20,1 17,1 16,3 23,7 22,2
Braslia 30,5 25,8 33,1 32,6 36,1 33,8 32,7 32,9 33,4 33,5

202 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


Tabela 56. Mortalidade por homicdios segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000

Masculino Feminino Total


Capitais
N % Taxa N % Taxa N % Taxa
Porto Velho 186 91,6 111,6 17 8,4 10,1 203 100,0 60,7

Rio Branco 79 88,8 64,1 10 11,2 7,7 89 100,0 35,2

Manaus 428 93,9 62,4 28 6,1 3,9 456 100,0 32,4

Boa Vista 82 88,2 81,7 11 11,8 11,0 93 100,0 46,4

Belm 263 93,6 43,2 18 6,4 2,7 281 100,0 21,9

Macap 119 96,7 85,4 4 3,3 2,8 123 100,0 43,4

Palmas 27 90,0 39,3 3 10,0 4,4 30 100,0 21,8

So Lus 114 87,7 28,1 16 12,3 3,5 130 100,0 14,9

Teresina 136 93,8 40,6 9 6,2 2,4 145 100,0 20,3

Fortaleza 473 91,1 47,2 46 8,9 4,0 519 100,0 24,3

Natal 47 97,9 14,1 1 2,1 0,3 48 100,0 6,7

Joo Pessoa 180 94,2 64,4 11 5,8 3,5 191 100,0 31,9

Recife 882 92,0 133,3 77 8,0 10,1 959 100,0 67,4

Macei 279 92,4 74,1 23 7,6 5,5 302 100,0 37,9

Aracaju 147 94,8 68,1 8 5,2 3,3 155 100,0 33,6

Salvador 262 90,7 22,8 27 9,3 2,1 289 100,0 11,8

Belo Horizonte 565 89,5 53,4 66 10,5 5,6 631 100,0 28,2

Vitria 149 93,7 108,0 10 6,3 6,5 159 100,0 54,4

Rio de Janeiro 2.683 92,5 97,6 217 7,5 7,0 2.900 100,0 49,5

So Paulo 5.685 93,2 114,3 417 6,8 7,6 6.102 100,0 58,5

Curitiba 314 93,7 41,3 21 6,3 2,5 335 100,0 21,1

Florianpolis 30 78,9 18,1 8 21,1 4,5 38 100,0 11,1

Porto Alegre 368 90,2 57,9 40 9,8 5,5 408 100,0 30,0

Campo Grande 225 91,1 69,7 22 8,9 6,5 247 100,0 37,2

Cuiab 296 93,4 125,7 21 6,6 8,5 317 100,0 65,6

Goinia 215 88,5 41,3 28 11,5 4,9 243 100,0 22,2

Braslia 644 94,0 65,6 41 6,0 3,8 685 100,0 33,5

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 203


7
Maria
Ceclia
de Souza
Minayo

Suicdio

violncia auto-inigida
I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

A violncia auto-inglida ocupa um lugar prioritrio na pauta dos problemas sociais que
provocam impacto sobre a sade pblica no mundo. Segundo informaes da OMS, esti-
ma-se que se suicidaram 815 mil pessoas no ano de 2000, o que representa uma taxa de
mortalidade de aproximadamente 14,5 em cada cem mil, uma pessoa a cada 40 segun-
dos, diz o documento, referindo-se aos pases que noticam esse evento (ORGANIZAO
MUNDIAL DE SADE, 2002, p.183). No conjunto das auto-agresses, as auto-inigidas
so a principal causa de mortes em vrios pases. Dos 15 aos 44 anos, as leses e os trau-
mas auto-inigidos so, hoje, a quarta causa de bitos no perl geral de mortalidade e a
sexta maior, como origem de problemas de sade e de incapacitaes fsicas no mundo.

O caso brasileiro difere bastante da situao internacional. As taxas de mortalidade


por suicdio, embora apresentem pequeno crescimento ao passar de 3,5 por cem mil
habitantes em 1991 para 4,0 por cem mil em 2000, no so to signicativas, quando
comparadas internamente com os ndices de homicdio e externamente com as taxas
de vrios pases da Europa e os da Amrica do Norte, embora estejam elevadas em
algumas cidades brasileiras e se incrementando na populao jovem masculina.

A tentativa de analisar os suicdios efetivados ou tentados ser sempre uma ousadia de


interpretao, embora digam os que os estudam que no corpo do suicida encontra-se
uma melodia para ser ouvida. Seu silncio um pedido para que ouamos uma histria
cujo acorde necessrio e nal um corpo sem vida (ALVES, 1991, p.12). Entende-se,
pois, que as mensagens dos gestos autodestrutivos digam respeito s coisas vividas e
deixadas no mundo existencial. Sua compreenso exige atingir o sentido dos no-di-
tos, recusas em descrev-los, as subnoticaes e os medos de enfrentar o assunto.

A pergunta-chave sobre o tema tabu : por que nem todos sucumbem ao sofrimento,
parte inerente do existir? Por que a maioria faz da dor uma escada para se transcen-
der? Por que alguns sucumbem dizendo no? Filsofos, socilogos, antroplogos,
psicanalistas, mdicos falam da complexidade do assunto e com eles e com os fatos
que se busca dialogar.

O suicdio um fenmeno humano complexo e, por existir em todas as sociedades j


conhecidas e estudadas, tambm universal. Sua interpretao histrica tem passa-
do por vrios olhares, desde o senso comum que o considera um desvio de comporta-
mento, a religio catlica que sempre o julgou uma afronta a Deus, negando sepultura
crist aos que morrem por essa causa; a maioria das teorias contemporneas que o
compreendem como fruto de doenas mentais e algumas correntes loscas que o
entendem, em extremo, como ato de suprema liberdade.

Desde a obra clssica de Durkheim (1982, p. 16), O Suicdio, escrito no nal do sculo
XIX, que assim o deniu: todo caso de morte que resulte, direta ou indiretamente
de um ato positivo ou negativo, praticado pela prpria vtima, sabedora de que devia
produzir esse resultado, esse assunto passou a fazer parte das reexes cientcas.
Esse autor e tambm Chesnais (1981) consideram que os mesmos impulsos agressivos
esto presentes nos atos homicidas e suicidas.

206 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

1. Denies sobre Violncias Auto-inigidas

As violncias auto-inigidas se referem ao comportamento suicida e s diversas for-


mas de automutilao. Sua descrio leva em conta desde pensamentos autodestrui-
dores, planos para se ferir ou se matar at a realizao do ato de dar cabo vida.

Suicdio tambm chamado tecnicamente comportamento suicida fatal o resultado de


um ato deliberadamente empreendido e executado com pleno conhecimento ou previso
de seu desenlace. Na sua denio, a intencionalidade de dar cabo vida por quem o co-
mete o elemento-chave (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2002). Tentativa de
suicdio ou comportamento suicida no-fatal nomeia os atos cometidos por indivduos
que pretendem se matar, mas cujo desfecho no resulta em bito. Ideao suicida se re-
fere aos vrios graus de intensidade do pensamento de se matar. H quem, como Cassorla
(1991), que acrescente uma nova categoria: suicdio inconsciente, para designar os ca-
sos dos indivduos que se colocam em situaes de risco fatal, enfrentando certos estilos
de vida autodestrutivos ou mesmo provocando doenas em si mesmo.

O Relatrio Sobre Violncia da OMS (2002) distingue tambm trs tipos de automutilao,
ato que consiste na destruio direta e deliberada de parte do corpo ainda que sem inten-
o de se matar. Apesar de quem se automutila no pretender dar cabo vida, esse tipo de
ao envolve fatores prximos ao comportamento suicida, pois, losocamente, o corpo
um todo, no devendo, voluntariamente, serem retiradas partes dele. Do ponto de vista
biotico, a automutilao fere a dignidade humana, mais que a realiza (ELLIOT, 2000). Psi-
cologicamente esse fenmeno tem sido interpretado como um refgio para os que sofrem
fortes dores emocionais, sendo-lhes mais facilmente suportvel a dor fsica que a depresso,
a irritabilidade intensa e as frustraes (BRUNO, 1997). Nos 194 sites existentes hoje, no
http://dir.group.yahoo.com (28/1/2004), h grupos que se automutilam e que hoje so co-
nhecidos como wannabes, o tom das discusses de extremo desconforto com sua situao
atual no mundo, desconforto esse expresso em sentimentos de aprisionamento num corpo
que no corresponde a sua verdadeira identidade. Automutilao grave o ato de cegar-
se ou cortar dedos, mos, braos, ps, pernas ou genitlia. Automutilao estereotipada
designa os gestos repetidos de se machucar, tais como bater a cabea, morder-se, arrancar
cabelos, efetuar cortes em partes do corpo. Automutilao supercial ou moderada
distingue-se das categorias anteriores por seu menor grau de gravidade: arranhar-se, quei-
mar-se levemente, enar agulha na pele, por exemplo.

Neste documento, a automutilao no ser tratada, pois no existem informaes


especcas sobre o tema nos Sistemas de Informao Brasileiro Sobre Mortalidade e
Sobre Morbidade.

2. Anlise Quantitativa dos Suicdios e das Tentativas de Suicdio


Relativizando os dados

fundamental comear a descrio dos dados sobre suicdio e tentativas de suicdio


no Brasil, buscando relativizar as informaes disponveis. Todos os estudiosos brasi-
leiros que trabalham com o tema so unnimes em mostrar que os nmeros reais so
muito mais elevados do que os noticados nas fontes ociais, pois h vrios motivos
que levam as pessoas a deturparem as informaes. Essa discrepncia se deve ao fato

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 207


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

desse tipo de evento ser profundamente marcado por interferncias de ordem cultu-
ral, religiosa e moral, alm da indisponibilidade das informaes nos servios que
lidam com registros dos suicdios e das tentativas.

Numa reviso sobre o fenmeno do suicdio, Minayo (1998) assinala o peso dos fatores so-
cioculturais na subnoticao dos casos de suicdio consumados, mostrando que, no Bra-
sil, um pas de forte inuncia da cultura judaico-crist: (a) freqentemente os familiares
tentam esconder, negociam com quem notica, revelando as diculdades microssociais
que o lidar com esse fato revela; (b) num nvel mais amplo, a sociedade tambm costuma
car perplexa com esse tipo de evento, dicultando um conhecimento menos envolvido
em preconceitos, em sentimentos de culpa frente pessoa suicida, na estigmatizao da
famlia e do sujeito que se suicidou; (3) alm disso, a subnoticao tambm ocorre por
inadequao dos registros; por preenchimento impreciso dos instrumentos de captao
de dados; pela existncia de cemitrios clandestinos e por destruio de cadveres.

Outro empecilho a diculdade de diferenciar algumas formas de suicdio ou de ten-


tativas de outras que provocam mortes ou leses, como, por exemplo, os acidentes de
trnsito, que por vezes camuam atos de autodestruio. O indivduo autodestrutivo,
freqentemente, usa como forma de se matar jogar o carro contra um poste ou se jo-
gar na frente de um veculo, sendo muito difcil constatar a que se deve o fato preten-
samente acidental. H, ainda, circunstncias em que o suicdio pode ser confundido
com morte natural, por exemplo, no caso da pessoa morrer por deixar de se alimen-
tar, deliberadamente. Esse comportamento mais comum entre idosos e bastante
relatado nas ocorrncias de doenas ou quando um dos cnjuges, depois de longos
anos de convivncia, morre, deixando o outro sem maiores expectativas de continuar
a viver (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2002). Assim, freqentemente, o co-
nhecimento sobre esse tema permanece como uma informao de mbito privado.

No que tange s tentativas, acrescenta-se a todos os problemas j citados o fato de que


a maioria das ocorrncias no chega ao conhecimento das autoridades de sade. E
quando chegam s unidades de assistncia, os registros elaborados nas emergncias
hospitalares ou nos pronto-socorros costumam assinalar apenas a causa secundria,
ou seja, a leso ou o trauma decorrente das tentativas que exigiram cuidados mdicos,
o que torna as informaes pouco conveis.

Exemplo disso, pode-se constatar num estudo de caso abrangendo as ocorrncias da


dcada de 90, numa cidade do interior de Minas Gerais, com populao estimada em
cem mil habitantes, em que se constatam elevadas taxas de suicdio e de tentativas.
Minayo (2003), a partir de busca ativa, observa notrias discrepncias entre as vrias
fontes de informao tanto sobre os atos consumados como sobre os que apenas pro-
vocaram leses e traumas. O setor Sade foi o que pior informou. Houve uma discre-
pncia de 117% para menos em relao aos registros de morte por essa causa, quando
comparadas as informaes do Sistema nico de Sade (SUS) e as do cartrio local.

Quanto s tentativas, os registros no Sistema de Internao Hospitalar (SIH/SUS)


dessa cidade assinalaram apenas duas internaes no perodo, enquanto os dados da
Polcia Militar, para o mesmo intervalo de tempo, informaram 539 casos. Esse estudo
local um exemplo de que qualquer busca ativa, com certeza, mostraria muito mais
ocorrncias tanto de suicdios como de tentativas no Pas.

208 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

No entanto, a subnoticao e as discrepncias das fontes de informao no so no-


vidade e nem um problema s do Brasil. Alm de vrios autores, a OMS, no Relatrio
Mundial Sobre Violncia e Sade, ressalta que a maioria dos pases no possui dados
conveis sobre o assunto. Estudos citados nesse documento mostram que, interna-
cionalmente, apenas cerca de 25% dos que cometem suicdio buscam cuidados em
hospitais pblicos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002).

Sobre Suicdios

No ano de 2000, cerca de 815 mil pessoas se suicidaram no mundo inteiro. Um percen-
tual muito mais elevado tentou se matar, demandando cuidados mdicos e psicol-
gicos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002). Os mais altos ndices, segundo
dados dos pases que relatam seus bitos Organizao Mundial da Sade (OMS),
esto nas regies do leste europeu, com taxas de 51,6 mortes por cem mil habitantes
na Litunia; 43,1 na Rssia; e 41,5 em Belarus. As taxas menores so encontradas nos
pases latino-americanos e em algumas regies da sia. Na frica, ainda so muito
imprecisas e escassas as informaes sobre o fenmeno, prejudicando qualquer ten-
tativa comparativa.

Do Brasil, as informaes a seguir descritas contemplam a dcada de 90 e se referem


aos anos de 1991 a 2000 para mortalidade1. Esses dados foram extrados do Sistema
de Informao Sobre Mortalidade (SIM)/Datasus/MS. As informaes sobre morbi-
dade se referem apenas ao ano 2000, tendo sido extradas do Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH)/Datasus/MS. Utilizaram-se os cdigos da Classicao Interna-
cional de Doenas (CID) 9 reviso (E-950.0 a E-959.9) e 10 reviso (X-60 a X-84). As
informaes referentes populao residente utilizada para clculo das taxas corres-
ponderam aos dados estimados pelo IBGE, extrados da home page do Datasus/MS.
As taxas de mortalidade e de internao foram calculadas por cem mil habitantes e
se referem ao Pas, aos estados, s capitais e foram classicadas pelas variveis sexo,
idade e meios utilizados para perpetrao ou tentativas de suicdio.

Proporcionalmente, os suicdios tm representado 0,6% do total de bitos dos brasi-


leiros e 5,6% das mortes por causas externas. As taxas de suicdio no Pas vm apre-
sentando, na dcada, um crescimento de 7,8%, passando de 3,5 por cem mil em 1991
a 4,0 por cem mil em 2000. Essa elevao est distribuda entre as faixas etrias de 20
a 49 anos e, sobretudo, nos grupos masculinos, os mesmos nos quais, nos ltimos 20
anos, houve um crescimento de 115% das taxas de homicdio (SOUZA et al, 2002). No
entanto, em relao aos suicdios, durante a dcada h um movimento oscilante e os
ndices mais elevados se encontram nos anos de 1997 e 1998. Nesses dez anos, o Pas
perdeu 62.480 pessoas que se auto-inigiram a morte, uma cifra impressionante, mas,
de longe, muito inferior s das 369.068 pessoas que foram a bito por homicdios.

1
As informaes de morbimortalidade referentes a suicdios e tentativas foram construdas pelo
estatstico Joo Paulo Costa da Veiga, pesquisador-bolsista do Claves. Ele elaborou o Banco de Da-
dos que deu suporte ao presente captulo, realizando os recortes necessrios nos bancos do SIM e
AIH, do DATASUS e construindo as freqncias e cruzamentos utilizados na anlise apresentada.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 209


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 1
5
Taxas de
Mortalidade*
por Suicdios. 4
Brasil, 1991 a 2000

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Mortalidade 3,5 3,5 3,7 3,9 4,2 4,3 4,3 4,3 4,0 4,0

bitos por 100.000 habitantes


Fonte: SIM/DATASUS

A idade tem sido um marcador importante na epidemiologia do suicdio. Na maioria


dos pases do mundo, o risco da morte auto-inigida aumenta com o envelhecimento.
Pessoas de 75 anos ou mais apresentam uma vulnerabilidade triplicada em relao
s pessoas mais jovens, em vrias partes da Europa (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2002; CHESNAIS, 1981). Esse fato pode ser constatado, sem tanta nfase, na
distribuio etria no Brasil. Por um cruzamento das taxas por faixas etrias, o grupo
mais vulnervel o dos idosos de 60 anos ou mais com 6,9 mortes por cem mil. A
partir dele, segue-se uma escala que diminui com o decrscimo da idade: 6,7 por cem
mil no grupo de 50 a 59 anos; 6,5 por cem mil no de 40 a 49; 5,8 por cem mil no de 30
a 39; 5,5 por cem mil no de 25 a 29 anos; 5,3 por cem mil no de 20 a 24 anos; 2,9 por
cem mil no de 15 a 19 anos; 0,5 no de 10 a 14 anos e 0,0 por cem mil de 0 a 9 anos.

Chama ateno, no caso brasileiro, primeiro uma certa estabilidade na distribuio


por faixa etria em toda a dcada de 90: os grupos de 20 a 49 anos correspondiam a
62,5% do total dos suicidas em 1991 e a 63,8% em 2000. Os maiores de 50 anos eram
e continuam sendo 27% do total. Nas faixas de 0 a 19 anos, houve uma pequena dimi-
nuio de 9,5% para 8,7% entre 1991 e 2000.

Numa distribuio proporcional das mortes auto-inigidas, tomando-se por base o


ano de 2000, primeiro vem a populao na faixa etria de 30 a 39 anos com 21,5%
do total. Na dcada, nesse grupo h uma oscilao para mais, 22,8% em 1997 e para
menos, 21,1% em 1999. Em segundo lugar, vm os de 40 a 49 anos, a faixa que revela a
elevao mais signicativa nos dez anos estudados, passando de 15,3% para 18,4% do
incio para o nal da dcada, um crescimento progressivo e consistente no perodo de
8,2%. Esses dados, de certa forma, concordam e se diferenciam do Relatrio da Orga-
nizao Mundial da Sade que mostra tendncia de aumento das taxas de suicdio em
pessoas com menos de 45 anos. Aqui o perodo se amplia at 49 anos. O documento da
OMS assinala essa tendncia em pases como o Canad, a Austrlia, a Nova Zelndia,
o Kuwait, o Equador, as Guianas, o Reino Unido.

210 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 2

60+
Taxas de
50-59 Mortalidade*
por Suicdios
40-49
segundo
30-39 Faixas Etrias.
25-29
Brasil, 2000

20-24

15-19

10-14

0-9

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Taxas
0-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60+
Faixas Etrias 0,0 0,5 2,9 5,3 5,5 5,8 6,5 6,7 6,8

bitos por 100.000 habitantes


Fonte: SIM/DATASUS

Em terceira posio, proporcionalmente, est a populao de 60 anos ou mais com 14,7%


dos bitos totais. O lugar desse grupo no conjunto permanece constante em toda a dca-
da. Em quarto lugar vm os jovens de 20 a 24 anos com 12,3%: em quinto, os de 50 a 59
anos, com 12,3% e logo a seguir, os de 25 a 29 anos, com 11,2%. Os grupos de 15 a 19 anos
correspondem a 7,7% e o de 10 a 14 anos constitui 1,2% do conjunto. Nas faixas citadas
acima, neste pargrafo, a situao estvel quando se considera a proporcionalidade. Nas
idades de 0 a 9 anos no foram noticados suicdios em 2000 e em toda a dcada, apenas
em 1996 e 1999, esse grupo entra nas estatsticas com a proporo de 0,1%.

Em terceira posio, proporcionalmente, est a populao de 60 anos ou mais com


14,7% dos bitos totais. O lugar desse grupo no conjunto permanece constante em
toda a dcada. Em quarto lugar vm os jovens de 20 a 24 anos com 12,3%; em quin-
to, os de 50 a 59 anos, com 12,3% e, logo a seguir, os de 25 a 29 anos, com 11,2%. Os
grupos de 15 a 19 anos correspondem a 7,7% e o de 10 a 14 anos constitui 1,2% do con-
junto. Nas faixas citadas anteriormente, neste pargrafo, a situao estvel quando
se considera a proporcionalidade. Nas idades de 0 a 9 anos, no foram noticados
suicdios em 2000 e, em toda a dcada, apenas em 1996 e 1999 esse grupo entra nas
estatsticas com a proporo de 0,1%.

Olhando-se as informaes por sexo no mundo, da mesma forma que no caso dos homi-
cdios, os homens se matam mais que as mulheres: as taxas para a populao masculi-
na so de 24 por cem mil habitantes e 6,8 por cem mil para o sexo feminino (BRASIL,
2002). No caso brasileiro, inclusive se observa um crescimento real e proporcional do
primeiro grupo sobre o segundo, do incio para o nal da dcada de 90. Em 1991, houve
3.978 suicdios de homens, 76,8% do total e 1.199 de mulheres, correspondendo a 23,1%.
O grupo masculino terminou a dcada com 5.397 suicidas (79,6%) e o feminino com
1.381, ou seja, observa-se um crescimento de auto-extermnio entre as mulheres, em
termos absolutos, mas comparativamente menor (20,4%) do que entre os homens.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 211


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Os suicdios no Brasil so cometidos prioritariamente por enforcamento, o que corres-


pondia, em nmeros absolutos, a 2.403 (46,4%) do total em 1991 e a 3.488 (51,5%) do to-
tal em 2000, evidenciando-se a persistncia do mtodo preferencial para se matar. Em
segundo lugar, vem o uso de armas de fogo (19,6%) e, em terceiro, o envenenamento
por drogas e medicamentos. Essas trs estratgias para se auto-inigir a morte so
mais ou menos constantes e persistentes em toda a dcada. Em 1991, correspondiam
a 78% dos mecanismos e, em 2000, a 84,4%. Enquanto os estudos sobre homicdios
revelam o crescimento do emprego das armas de fogo como instrumento principal de
produzir a morte em terceiros, no caso dos suicdios, o que cresce o uso do enforca-
mento e do envenenamento. As armas, como mecanismo de autodestruio, apresen-
tam um leve aumento de 1993 a 1998 e depois o seu uso torna a cair, o que sugere um
perl diferente entre os dois grupos que morrem por violncia no Brasil.

Grco 3

Distribuio
Proporcional 1991
2000
N = 5.177
de mortalidade N = 6.778

por suicdios.
Brasil, 1991 e 2000

Mascuiino Masculino
76,8% 79,6%

Feminino
20,4%
Feminino
23,2%

Mascuiino Feminino
Mascuiino Feminino

Fonte: SIM/Datasus

Deve-se agregar a essas informaes, as formas diferenciadas de se registrarem os lau-


dos pelos Institutos Mdicos-Legais: nos casos dos enforcamentos e armas de fogos,
so emitidas declaraes de bitos com o laudo pericial; j os laudos periciais dos casos
suspeitos de intoxicaes exgenas e envenenamentos necessitam de exames toxico-
lgicos. Isso leva mais tempo para produzir resultados, implicando em declaraes de
bitos por causas indeterminadas, uma vez que a suspeita no permite ao legista a de-
terminao da causa da morte. A maioria dos servios no faz a correo dos atestados
quando os exames toxicolgicos esto prontos. So necessrios estudos para que essas
informaes possam ser melhor qualicadas.

Analisando os nmeros, as propores e as taxas de suicdio nas capitais brasileiras pos-


svel diferenciar seus pers de magnitude. As taxas das seguintes capitais, em 2000, esto

212 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

bem acima do que a mdia para o Pas: em 1.o lugar est Boa Vista com 8,0 por cem mil,
situao que se mantm elevada durante toda a dcada. A segunda posio de Rio Bran-
co que apresenta um movimento oscilante: sobe a 9,2 em 1993, desce a 2,7 em 1999 e ca
em 7,1 por cem mil no ano 2000. Em terceiro lugar, vem Porto Alegre que, embora tenha
taxas discrepantes durante a dcada, ressalta uma tendncia de crescimento: 4,0 por cem
mil em 1991 e 7,1 por cem mil em 2000. No quarto lugar, est Goinia que tambm revela
uma elevao progressiva nas taxas, passando de 2,9 por cem mil em 1991 a 6,7 por cem
mil em 2000. No quinto, posiciona-se Florianpolis que parte de uma base de 2,3 por cem
mil (muito inferior do Pas que era, ento, 3,5 por cem mil) em 1991, tem um pico de 10
por cem mil em 1998 e chega a 6,4 por cem mil em 2000.

Em oposio, os ndices menos elevados so, em ordem crescente, primeiro de Salvador


com 0,6/100.000. Suas taxas, na dcada oscilam entre 0,1/100.000 (1991) a 0,9/100.000
em 1993 e 1996. Na segunda posio est Natal com 0,8/100.000; em terceira, Joo Pes-
soa com 1,3/100.000; e em quarta, Macei com 1,5/100.000. As trs mostram tendncia
decrescente: a primeira comeou a dcada com taxas de 3,6/100.000, a segunda, com
2,4/100.000 e a terceira, com 2,5. Em quinto lugar vem o Rio de Janeiro, que ao contr-
rio das trs citadas anteriormente, vem de 1,1/100.000 em 1991 e chega a 2,5 em 2000.

digno de nota o crescimento das taxas de suicdio em algumas outras capitais que
cam numa posio intermediria em relao situao do Brasil: Teresina sai de
uma posio de 1,5 por cem mil em 1991, tem picos de 5,2 e 5,7 em 1996 e 1998, res-
pectivamente, e chega em 2000 com taxa de 3,8 por cem mil. Campo Grande parte de
uma base de 2,3 por cem mil em 1991, suas taxas se elevam para 7,1 em 1993; 7,3 em
1995; 7,8 em 1996 e chega ao nal da dcada com 5,3 por cem mil. Cuiab, embora
exiba ndices relativamente baixos, tambm aponta no sentido do incremento: sai de

Salvador 0,6
0,8 Grco 4
Natal 1,3
Joo Pessoa 1,5
Macei 2,5 Taxas de
Rio de Janeiro 2,6
Aracaju 2,9 Mortalidade*
So Lus
Cuiab
2,9 por Suicdios.
3,4
Fortaleza 3,4 Capitais, 2000
Belm 3,5
Curitiba 3,7
So Paulo 3,8
Teresina 3,9
Porto Velho 3,9
Belo Horizonte 3,9
Recife 4,0
BRASIL 4,1
Vitria 4,2
Braslia 4,5
Manaus 4,6
Macap 5,1
Palmas 5,3
Campo Grande 6,4
Florianpolis 6,7
Goinia 7,1
Rio Branco 7,1
Porto Alegre 8,0
Boa Vista

0 2 4 6 8 10

*bitos por 100.000 habitantes


Fonte: SIM/Datasus

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 213


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

0,5 por cem mil em 1991, tem picos de 4,8 em 1995 e 6,2 em 1996 e chega ao nal da
dcada com 2,9 por cem mil.

As informaes permitem perceber, por outro lado, uma tendncia a queda nas taxas
de algumas outras metrpoles. Por exemplo, Braslia parte de 5,7 por cem mil em
1991, tem as taxas mais elevadas em 1995, 1996, 1997: 6,0, 6,5, 6,2, respectivamente, e
chega em 2000 com 4,2 por cem mil. Vitria sai de 7,7 por cem mil em 1991 e chega a
4,1 por cem mil em 2000. Belm inicia a dcada com taxas de 4,7, tem forte aumento
em 1996 (7,4), 1997 (6,7), 1998 (7,8) e chega a 3,4 por cem mil em 2000. So Paulo sai
de uma base de 4,9 chega em 1997 com 5,7 e, em 2000, ca abaixo da mdia nacional
com 3,7 por cem mil.

Um grupo de capitais, apesar de evidenciarem algumas oscilaes em seus dados, re-


vela taxas mais ou menos constantes, como o caso de Porto Velho, Manaus, Macap,
So Lus, Fortaleza, Recife, Belo Horizonte e Curitiba.

Sobre tentativas de suicdio

No Brasil, no ano 2000, chegaram s unidades do Sistema nico de Sade (SUS), exi-
gindo cuidados mdicos e seus casos foram noticados como tentativas de suicdio,
um total de 9.312 pessoas. Obviamente, como j se assinalou anteriormente, trata-se
de uma cifra irrisria em relao ocorrncia desse fenmeno na sociedade nacio-
nal. No entanto, tais nmeros sero a base da seguinte reexo, pois fora esses regis-
tros no existem outros que possam servir de contraponto. Em seu conjunto, esses
9.312 pacientes precisaram de 36.699 dias de internao e foram responsveis por
R$ 2.994.944,42 de gastos para a recuperao emergencial de sua sade. A mdia de
gastos por pessoa foi de R$ 321,62 e o tempo mdio de internao, 3,9 dias. O grupo de
mais de 60 anos teve o tempo de permanncia mais elevado, 5,2 dias. O sistema no
informa sobre a continuidade de tratamentos, nem sobre os cuidados de ordem men-
tal e emocional necessrios preveno de novas tentativas de morte. Mas, assinala
que, do total dos que acorreram aos servios, 301 pessoas morreram.

Do conjunto de elementos utilizados para provocar o suicdio, os envenenamentos


constituem a principal causa de internao, embora exijam menos tempo de perma-
nncia (3,4 dias) e o custo do tratamento seja relativamente baixo (R$ 218,19). Sobre
esse ponto, alm dos registros hospitalares, existe no Brasil um Sistema Nacional de
Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) 2 que permite apontar algumas vari-
veis interessantes na dinmica dos casos que chegam aos hospitais e so relatados ao
sistema. Das ocorrncias registradas em 2000, referentes intoxicao humana por

2
O Sistema Nacional de Intoxicaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) se localiza no Centro de
Informao Cientca e Tecnolgica da Fiocruz e neste momento rene dados de 31 centros
distribudos pelo Pas. Embora represente importante forma de registro sobre intoxicaes por
envenenamentos, no pode ser tomado como fonte convel em relao ao universo total das
tentativas de suicdio por essa causa e nem em relao aos outros eventos que pretende noticar,
pois no tem carter compulsrio e no abrange todas as informaes do Pas.

214 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

agentes txicos, as tentativas de suicdio corresponderam a 20,1% do total. Foram no-


ticados 14.649 episdios. Dentre os agentes txicos mais utilizados nessas tentativas
esto os medicamentos, respondendo por 8.247 dos casos ou 56,3% do total. A seguir,
vm as 2.060 pessoas (14,4%) que usaram raticidas e as 1.933 (13,2%) que se envene-
naram com agrotxicos de uso agrcola, evidenciando-se que 83,6% das tentativas de
suicdio so cometidas pelo uso desses trs agentes txicos. A seguir, vm os pestici-
das de uso domstico; os domissanitrios; os produtos qumicos industriais; produtos
desconhecidos; produtos veterinrios; drogas de abuso; plantas; cosmticos; metais
e alimentos. Um nmero residual de 65 se deve a agentes txicos no especicados
(BRASIL, 2004) 3.

De todas as leses provocadas por tentativa de dar cabo vida, as que so realizadas
por meio de fogo so as mais danosas, embora ocorram com menor freqncia se
comparadas aos envenenamentos. Esse grupo de leses tem um custo mdio de R$
1.327,81 por pessoa que permanece cerca de dez dias no hospital. A seguir, vm os
que se atiram de lugares altos (cerca de R$ 697,28 e 8,1 dias de internao); os lesados
por arma de fogo (cerca de R$ 687,44 e 6,4 dias de permanncia hospitalar) e os que
tentam se enforcar (cerca de R$ 422,27 e passam 3,7 dias no hospital).

Classicando-se por idade e sexo, dos homens que se internam por tentativas de sui-
cdio, esto em primeiro lugar os de 30 a 39 anos (10,9 por cem mil), vindo a seguir os
de 40 a 49 (10,6 por cem mil); os de 25 a 29 anos (9,5 por cem mil); os de 20 a 24 (8,3
por cem mil); e os de 50 a 59 (8,3 por cem mil). Para os maiores de 60 anos, a taxa de
5,8 por cem mil. No grupo jovem, de 15 a 19 anos, o ndice de 5,5 por cem mil; de 10
a 14, de 2,5 por cem mil e de 0 a 9, de 2,4/ por cem mil. Dentre as mulheres, o grupo
que mais recorre aos servios de sade por tentativas de suicdio, ao contrrio do que
ocorre no perl masculino, o da faixa de 15 a 19 anos com uma taxa de 6,8 por cem
mil de internao. A seguir, vm as mulheres de 30 a 39 anos (5,8 por cem mil) e as
de 25 a 29 anos (5,7 por cem mil).

Internacionalmente, os dados mostram que mais homens cometem suicdio em relao


s mulheres, o que verdadeiro no caso brasileiro. Porm, as informaes de interna-
o do SIH/SUS (que precisam ser extremamente relativizadas como j foi dito) ques-
tionam a evidncia quase universal de que as mulheres cometem mais tentativas que
os homens. Segundo o SIH/SUS, menos mulheres foram internadas por tentativas de
suicdio no ano 2000 (3,3 por cem mil), do que homens, (5,8 por cem mil) com tempo
mdio de permanncia no hospital semelhante para os dois sexos. Isso correspondeu a
5.675 homens e 3.637 mulheres. Apenas nos grupos de 10 a 14 e de 15 a 19 as meninas su-
peraram os meninos. Respectivamente, foram 221 e 498 rapazes para 235 e 607 moas.

3
A mera existncia dos dados do Sinitox (que, como j se assinalou, no so abrangentes para todo
o Pas) j revela a abissal subnoticao que existe sobre tentativas de suicdio no Pas, pois esse
sistema sozinho, mesmo tendo problema de abrangncia e noticando apenas uma das diferentes
estratgias usadas pelos brasileiros para tentar se matar, consegue apresentar nmeros muito
mais elevados do que os que constam do SIH/SUS.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 215


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Cabe ressaltar que o SIH/SUS no informa sobre pacientes que do entrada nas emer-
gncias dos hospitais e cam internados por menos de 24 horas. Estudos signicati-
vos a respeito desse perodo no esto disponveis, mas levantamentos parciais das
emergncias, como o de Ximenes no Hospital Getlio Vargas no Rio de Janeiro (2004),
apontam uma maior freqncia de tentativas feitas por mulheres com intoxicaes
leves, o que justica a internao por menos de 24 horas.

3. Abordagem compreensiva do suicdio e das tentativas

Su cadver estaba lleno de mundo4

Suicdio como construo histrico-social

Em geral, na histria universal h escassez de registros sobre suicdio e automutila-


es, o que pode ser reexo do mal-estar que esse tema costuma trazer. Sobretudo
para culturas de origens judaico-crists, tirar a prpria vida, sob qualquer pretexto,
tem uma conotao totalmente negativa. Embora seja dominante a idia do suic-
dio como um comportamento proscrito, alguns registros culturais mostram que nem
sempre esse ato foi tratado como um problema de carter patolgico ou transgressor.
Por exemplo, em algumas culturas como a esquim e a samoana, o suicdio aceito e
at estimulado para os velhos e os doentes (JAMISON, 2002). As vivas e os escravos
no Antigo Egito, aps a morte de seus senhores, eram forados a se matar. Vestgios da
mesma prtica foram encontrados no Peru, no tmulo recm-descoberto do Senhor
de Cipan que viveu no sculo XIV. As prticas de auto-extermnio de pessoas subordi-
nadas eram induzidas por maridos e donos de escravos para evitar que as mulheres e
os empregados planejassem mat-los, segundo interpretao de Parreira (1988).

Na Grcia Antiga, cada escola losca tinha seu modo de conceber a morte auto-ini-
gida. Os esticos e os epicuristas acreditavam que o indivduo tinha o direito de se ma-
tar e escolher os mtodos e a hora de sua morte. Para essas duas escolas de pensamen-
to, a vida s mereceria ser vivida se trouxesse mais satisfaes que aborrecimentos.
Porm, mesmo nessa poca histrica, nem todos pensavam assim. Os pitagricos eram
totalmente contrrios ao homicdio de si mesmo. Para eles, a relao entre corpo e alma
seria regida por nmeros e o suicdio quebraria a harmonia natural dessa conjuno.

Segundo Minois (1998), Plato condenava o suicdio, mas no de forma rigorosa, por-
que, para ele, existiam excees como o sofrimento por doenas incurveis e dolo-
rosas e a certeza de um destino miservel ou humilhante, fatos que justicavam o
auto-extermnio. Aristteles era mais rgido em sua postura losca: condenava
todas as formas de suicdio. Os pensadores da Antiguidade Romana tambm no fo-

4
Esta expresso que d ttulo anlise sobre os suicdios tirada de um poema do poeta peruano,
Csar Vallejo, Los Nuevos Monstruos. Autor que viveu de 1892 a 1939. VALLEJO, C. Obras Poticas
Completas. Habana: Casa de las Amricas, 1975.

216 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

ram unnimes nesse assunto. A sociedade se dividia entre a rejeio e a admirao


pela coragem de quem era capaz de manifestar sua liberdade ao autodeterminar sua
prpria morte para escapar das formas de opresso. Essa ltima posio se apoiava
nos princpios da losoa estica. No sculo II a.C, com o declnio do estoicismo e
o enrijecimento da legislao romana, venceu, progressivamente, a viso moral de
condenao do suicdio.

Nos quatro primeiros sculos do cristianismo, pode-se dizer que houve um longo per-
odo de ambigidade interpretativa. A partir de ento, o discurso da Igreja Catlica se
tornou totalmente contrrio a esse ato, e os suicidas passaram a sofrer um processo
de interdio absoluta. O discurso de Santo Agostinho, por exemplo, os condena ter-
minantemente dizendo que ningum tem o direito de espontaneamente se entregar
morte sob o pretexto de escapar aos tormentos passageiros, sob pena de se mergulhar
nos tormentos eternos. Segundo esse telogo, o suicdio contraria o sexto mandamen-
to da Lei de Deus: No matars e por isso um ato condenvel e criminoso. Apesar
da interdio peremptria, h contradies na viso da Igreja, cujo exemplo clssico
se pode encontrar na narrativa da morte de Santa Pelgia, uma jovem que se matou
para defender sua virgindade (XIMENES, 2004).

Na Idade Mdia, o suicdio passou a ser terminantemente condenado no Ocidente.


Profundamente marcada pela hegemonia catlica romana e pela losoa judaico-
crist, a sociedade ocidental adotou a crena de que s Deus poderia dar e tirar a vida.
A deciso da prpria autodestruio constituiria, pois, uma afronta onipotncia di-
vina. O suicdio tornou-se um ato condenado, um sacrilgio e uma afronta ao sentido
sagrado da vida. A quem o cometia eram negados ritos fnebres. Os cadveres dos que
se matavam passaram a ser queimados e dependurados pelas ruas para o escrneo
pblico. A condenao do suicida foi estendida a seus familiares, que, em represlia,
eram despojados de seus bens pela Igreja (PARREIRA, 1988).

Porm, mesmo na Idade Mdia, o suicdio de nobres e camponeses era tratado de


modo diferente e, mais que o ato em si mesmo, importavam os motivos e a origem
social da pessoa que se matava (MINOIS, 1998). O suicdio de nobres, na maioria das
vezes, era visto como um ato de coragem (como, por exemplo, aps a derrota em uma
batalha); de amor (por exemplo, ao se deparar com um obstculo intransponvel sua
realizao) ou mesmo de loucura, sendo, portanto, socialmente desculpvel. J o sui-
cdio de camponeses era considerado um ato egosta e covarde cometido por pessoas
que fugiam a suas responsabilidades e estariam sob a inspirao do diabo.

So Toms de Aquino, em sua Smula Teolgica, arma que o suicdio um atentado


contra a natureza, porque contradiz o princpio natural de viver; um atentado contra
a sociedade, porque todos fazem parte de um grupo e tm um papel a desempenhar
a; e um atentado contra Deus, autor e dono da vida. Os argumentos de So Toms de
Aquino sero invocados pela Igreja por toda a histria, a partir de ento.

No Renascimento, as idias pluralistas e contraditrias a respeito do suicdio, a exem-


plo da Antiguidade, voltaram tona, deixando de lado o pensamento nico prprio
da Idade Mdia. Porm, a condenao desse ato por parte dos cristos continuou ab-
soluta, sendo reforada pelas doutrinas calvinista, luterana e anglicana. Os textos da
Reforma consideraram o matar-se um ato diablico.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 217


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

O Renascimento foi caracterizado pela expanso do individualismo, levando a que os


valores tradicionais e as verdades absolutas comeassem a ser fortemente contestadas
por idias pluralistas. As vivncias de mudanas culturais profundas promovidas nes-
se perodo histrico signicaram, tambm, um tempo de angstias, desestabilizao
e impotncia, registrados em romances e memrias que falavam de intensos questio-
namentos do sentido da vida e do crescimento de ocorrncias de suicdios. Apesar das
religies protestantes, em pleno orescimento, condenarem o suicdio, suas idias de
livre arbtrio, supresso da consso e conscincia da fraqueza humana colocavam
em pauta o sentido e a faculdade do ser humano dispor de sua prpria vida.

De qualquer forma, importante observar que o fenmeno do suicdio sempre, desde


os gregos, foi colocado na pauta dos problemas loscos e invadiram o campo da
literatura antes de compor o repertrio das indagaes da medicina e da psicologia.
Entre 1560 e 1620, em romances, poesias e peas teatrais, encontram-se tramas em
que o suicdio colocado, tornando popular o debate sobre seu sentido e suas circuns-
tncias. A pea Hamlet de Shakespeare o traz aos palcos europeus a partir da questo
Ser ou no ser? Em toda a obra desse clssico autor, encontrada a dramatizao de
53 casos de suicdio. Destaca-se, pela sua popularidade, a teatralizao do duplo suic-
dio de Romeu e Julieta, apresentando o lado potico e dramtico do fenmeno. Minois
(1998) pontua que o suicdio literal e teatral representa um papel de terapia social,
ajudando o debate travado por uma gerao perturbada pela mudana de valores e em
questionamento sobre o sentido da vida e da morte.

No sculo XVII, as autoridades religiosas, moralistas e juristas passaram a reprimir o


suicdio, reagindo ao liberalismo com que foi tratado no Renascimento. Os religiosos e
os moralistas passaram a ser bem mais rigorosos na oposio a esse ato de disposio da
vida, enquanto os juristas tenderam a ser mais indulgentes em suas reexes, discutin-
do a sano de consco proposta pelas igrejas. Alguns consideravam, por exemplo, que
o consco s deveria ser efetuado quando a pessoa tivesse cometido algum outro crime
antes de se matar. Cada vez mais os juzes evitavam deixar vivas e rfos de parentes
suicidas na misria, usando a estratgia de subavaliar os bens do morto.

No sculo XVII, a medicina entra no debate, considerando o suicdio uma doena so-
mtica. Para muitos mdicos, esse ato poderia estar vinculado s situaes de depres-
so, quase sempre proveniente da presena de humor melanclico negro no sangue.
O termo suicdio, porm, novo. De origem latina, signica sui (de si prprio) e cae-
des (crime). Surgiu no sculo XVII na Inglaterra, tendo sido primeiramente usado por
Sir Thomas Browne em seu livro Religio Mdici escrito em 1642 (MINOIS, 1998).

No sculo XVIII, repetindo a relevncia ocorrida na Renascena, o tema do suicdio


outra vez passa a fazer parte do debate pblico, apesar dos esforos dos diferentes
governos e das religies hegemnicas que sempre buscaram deter as discusses sobre
esse fenmeno to relevante e expressivo na Europa.

Em 1774, Goethe publicou Os sofrimentos do jovem Werther um romance em que


o personagem principal e que d nome ao livro vive apaixonado romance com uma
jovem que conheceu num baile e por quem foi relegado. Por isso, avaliando a sua vida
sem sentido, d-lhe um desfecho fatal por meio do suicdio. O livro fez grande sucesso
na Europa, e em dez anos foi reeditado por 15 vezes. Muitas pessoas se suicidavam, a

218 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

exemplo do personagem principal. Muitas foram encontradas mortas tendo nas mos
o livro de Goethe. A obra passou a ser proibida por autoridades protestantes e catli-
cas em algumas regies da Europa e, Goethe, acusado por um importante pastor, de
mostrar um ato infame como herosmo. Goethe publicou ainda outro livro, o clssico
Fausto, no qual o suicdio enfocado do ponto de vista losco. A obra narra a hist-
ria de um sbio que se desespera por no poder atingir o conhecimento universal, por
isso escolhe morrer, mesmo sob o risco de encontrar o inferno ou o nada. Porm, por
seu carter mais popular, foi O sofrimento do jovem Werther o livro mais conde-
nado poca, sob a justicativa de que inuenciava as escolhas de suicdio por parte
dos jovens, no sculo XVIII.

Em 1774, Goethe publicou Os Sofrimentos do Jovem Werther, um romance em que o per-


sonagem principal e que d nome ao livro vive um apaixonado romance com uma jovem
que conheceu num baile e por quem foi relegado. Por isso, avaliando a sua vida sem sen-
tido, d-lhe um desfecho fatal por meio do suicdio. O livro fez grande sucesso na Europa,
e em dez anos foi reeditado por 15 vezes. Muitas pessoas se suicidavam, a exemplo do per-
sonagem principal. Muitas foram encontradas mortas tendo nas mos o livro de Goethe.
A obra passou a ser proibida por autoridades protestantes e catlicas em algumas regies
da Europa e Goethe foi acusado por um importante pastor de mostrar um ato infame
como herosmo. Goethe publicou ainda outro livro, o clssico Fausto, no qual o suicdio
enfocado do ponto de vista losco. A obra narra a histria de um sbio que se deses-
pera por no poder atingir o conhecimento universal, por isso escolhe morrer, mesmo
sob o risco de encontrar o inferno ou o nada. Porm, por seu carter mais popular, foi O
Sofrimento do Jovem Werther o livro mais condenado poca, sob a justicativa de que
inuenciava as escolhas de suicdio por parte dos jovens, no sculo XVIII.

No sculo XIX, o chamado Sculo das Luzes, o tema do suicdio foi perdendo a tutela
religiosa na sua denio, a favor de seu reconhecimento como fato social, a ser com-
preendido dentro da dinmica especca e histrica de cada sociedade. Essa laiciza-
o do tema levou a que as penalizaes fossem paulatinamente passando a ser objeto
de normas sociais, embora a forte cultura religiosa tenha continuado a impregnar
suas interpretaes at os dias de hoje.

Nas sociedades ocidentais modernas, continua interiorizada a idia de que o suicdio


um ato condenvel, inigindo a noo de culpa aos indivduos e sociedade. Per-
manecem as interdies sociais autodestruio considerada, at hoje, ato contra
Deus, debilidade mental, agelo ligado ao materialismo, uma doena do esprito, da
conscincia e da sociedade (MINOIS, 1998, p. 396). Nesse sentido, apesar de muitas
informaes sobre o tema, objeto inclusive de um clssico tratado sociolgico, no se
pode armar que sua interpretao evoluiu muito da que lhe foi dada no Sculo das
Luzes. Sua forma especca de discusso atual aparece abertamente no debate sobre
eutansia e sobre o suicdio assistido.

O termo eutansia vem do grego signicando boa morte ou morte apropriada. Foi
proposto por Francis Bacon em 1623 em sua obra Historia vitae et mortis, como sen-
do o tratamento adequado para doenas incurveis. Sua aceitao do ponto de vista
mdico questionada e a Associao Mdica Mundial, desde 1987, na Declarao de
Madri, a considera um procedimento eticamente inadequado (GOLDIM, 2004).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 219


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Em pases como a Holanda, a eutansia foi legalizada em 1993 e sofreu emendas e


incorporaes num novo texto aprovado em 11 de abril de 2001. O tema vinha sendo
discutido desde 1970, para casos em que o paciente tenha uma doena incurvel, sinta
dores insuportveis e tenha pedido, voluntariamente, para morrer. Mesmo assim a
legislao exige a opinio de um segundo mdico. Nesse pas, foi criado inclusive um
sistema de noticao sobre os procedimentos de eutansia, para os quais existem
critrios muito claros. Goldim (2004) assinalada que em fevereiro de 2000 foi publi-
cado na Holanda um estudo que levanta 535 casos de eutansia e 114 de suicdio as-
sistido. Diz esse estudioso que muitos suicdios assistidos se tornaram eutansia pela
necessidade do apoio mdico na administrao de alguma droga em dose letal.

No Brasil, a eutansia continua a ser considerada homicdio, embora tramite no Sena-


do Federal, desde 1996, um projeto tentando legalizar a morte sem dor. Segundo Gol-
dim (2004), a proposta brasileira que tratada, tambm, nos 3 e 4. do art. 121 do
Cdigo Penal bastante falha e contraditria na abordagem de questes fundamen-
tais. O largo tempo que o projeto tramita no Senado um dos indcios das diculdades
que a cultura nacional tem para lidar com o tema.

Modelos explicativos

Sobre a violncia auto-inigida (termo usado pela OMS em seu Relatrio Sobre Violn-
cia e Sade) h hoje trs modelos explicativos principais: (a) o sociolgico que o trata no
contexto histrico e cultural; (b) o psicolgico que o considera como resultado de con-
itos internos dos indivduos; e (c) o nosolgico, em que esse problema visto como en-
fermidade. Em todos os trs, h limitaes disciplinares especcas e, ao mesmo tempo,
nfases em aspectos da reconhecida e complexa relao entre indivduo e sociedade.
Nos casos que se tem estudado (MINAYO, 2003; CASSORLA; SMEKE, 1994), observa-se
que h uma conuncia dos trs tipos de circunstncias em quase todos os episdios.

Investigadores e mdicos cada vez mais trabalham tambm com as tentativas de suic-
dio, considerando sua relevncia para a sade, pois sabido que existem relaes im-
portantes, embora no determinantes, entre idias (ideaes), tentativas e ato fatal. As
tentativas se caracterizam por serem atos de automutilao, de auto-envenenamento
ou at de intoxicaes medicamentosas com uma dosagem acima da esperada, delibe-
radamente ultrapassada, sem que tivesse havido uma inteno de morte. H tentativas
de suicdio consideradas srias ou leves, fronteira difcil de se medir em muitos casos.
A gravidade do ato est relacionada potencialidade autodestrutiva que o acompanha,
quando no se ultrapassa um ponto sem retorno, no instante em que a reversibilidade
ou a interveno salvadora ainda possvel (SAMPAIO, 1991, p. 40). Vrios autores,
principalmente os que trabalham com a teoria sistmica de famlia, tm aprofundado
a idia de que as tentativas de suicdio so uma forma de comunicao.

O modelo sociolgico provm, principalmente, da obra de Durkheim (1982). Quando


concebido por esse autor, visava a conceituar e a explicar esse drama social no con-
texto histrico europeu, no nal do sculo XIX. Sumariamente, o autor classica o
fenmeno nos seguintes tipos: suicdio egosta: resultado de uma individualizao
excessiva; suicdio altrusta: concebido como um dever e um gesto impessoal, de for-
ma a subordinar os interesses coletivos aos individuais; suicdio anmico: associado
a desregramento e crises, cujas origens esto no enfraquecimento das redes sociais.

220 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Tanto no suicdio egosta como no anmico, segundo Durkheim, a sociedade no est


sucientemente introjetada nos indivduos. No caso do tipo altrusta, ao contrrio, o
indivduo totalmente absorvido pela sociedade. Enquanto fato social, o problema do
suicdio, portanto, est situado no grau de integrao entre os dois plos.

Embora a idia da intencionalidade e das motivaes do indivduo estivesse presente


na prpria denio do autor, o embricamento entre a questo social e as razes in-
dividuais foi um tema propositalmente no tratado pelo autor. Durkheim relacionou
tambm o que denomina corrente suicidgena, ou seja, o aumento anormal das taxas
de suicdio, fenmeno associado s profundas transformaes no modo de produo e
nas relaes sociais de trabalho em toda a Europa, no nal do sculo XIX. Fundamen-
tando-se em Qutelet (1835), entende-se o suicdio como sendo vinculado a foras
sociais que transcendem aos indivduos, mostrando, com dados, que seu incremento
inversamente proporcional ao grau de integrao das pessoas sociedade e varia de
acordo com a cultura: cada povo tem pelo suicdio, uma tendncia que lhe prpria
(QUTELET, 1982, p. 22). Sua observao de que existe uma certa constncia nas
taxas de suicdio vinculada tese de que elas reetem uma determinada forma de
organizao social. Um estudo de caso numa cidade mineira, j citado anteriormente,
evidencia a tendncia de crescimento das taxas de morte e de tentativas, num contex-
to social, histrico e cultural marcado por mudanas profundas no plano econmico
poltico e ideolgico.

Embora os dados do Relatrio da OMS (2002) no mostrem correlao entre suic-


dio, renda e desemprego, no Brasil, duas pesquisas, uma de cunho compreensivo
(MINAYO, 2003) e outra, uma abordagem epidemiolgica (MARN-LEN; BARROS,
2003), apontam alguns elementos nesse sentido. O primeiro, numa cidade de cerca
de cem mil habitantes, com problemas de depresso social, tem propiciado na popu-
lao desejos imaginrios de morte e o aumento real das taxas de suicdio. As maio-
res propores de suicdio encontram-se nas faixas etrias consideradas produtivas
e entre trabalhadores de baixa renda que exercem atividades informais e desempre-
gados, ressaltando a relao entre falta de perspectivas de vida (sobretudo desempre-
go) e crise econmica como ingredientes que compem o conjunto de fatores que se
incluem nos desfechos fatais. Durkheim (1982), em seu clssico estudo, e Sampaio
(1991), com larga experincia clnica, destacam que o incremento de taxas de suic-
dio, sobretudo entre os jovens, costuma associar as situaes de bruscas mudanas
no quadro social falta de perspectiva quanto ao futuro. Os jovens suicidas tendem
a introjetar as anomias, conceito durkheimiano, para falar da desagregao social;
das contradies trazidas pelo excesso de rigidez no meio por eles freqentado ou da
falta de esquemas referenciais para dar respostas a suas interrogaes e necessidades
sociais presentes e futuras (DURKHEIM,1982; SAMPAIO, 1991).

A segunda pesquisa brasileira, realizada por Marin-Len e Barros (2003), analisa da-
dos de Campinas, uma cidade de porte mdio, e revela que, a partir da dcada de 70,
observa-se forte correlao entre as curvas de crescimento de desemprego com as de
suicdio masculino. Essa associao tem sido tambm assinalada internacionalmente
por Ostamo et al (2001) em Helsinqui; por Qin et al (2003) na Dinamarca e por Lewis
& Slogget (1998) na Inglaterra. Esses autores concluem que a correlao entre desem-
prego e suicdio mais forte que qualquer outro indicador socioeconmico.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 221


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Marin-Len e Barros (2003) evidenciam tambm que, em relao renda, os coe-


cientes de suicdio so mais elevados nos extremos mais baixos e mais altos. As auto-
ras assinalam que, em Campinas, nos extratos mais baixos, o fenmeno muito mais
signicativo entre os idosos. de se observar que, em ambas as situaes, h ainda
forte correlao de gnero, pois os fracassos no desempenho do homem como prove-
dor costumam exacerbar os conitos familiares, o consumo de lcool e outras drogas
e vir associado a tentativas e cometimento de suicdio.

No caso das mulheres, o estudo de caso j citado (MINAYO, 2003) evidencia menor
freqncia de suicdios consumados e maior freqncia de tentativas de suicdio, prin-
cipalmente entre adolescentes, jovens e donas de casa, numa associao muito forte
entre vitimizao por violncia conjugal e violncia intrafamiliar, com nfase para os
abusos sexuais. Corroborando com esse ltimo ponto, Lippi (2003) acompanhou, du-
rante dez anos, pacientes que deram entrada no pronto-socorro de Belo Horizonte com
diagnstico de tentativas de suicdio e encontrou correlao muito positiva entre esses
atos e episdios de violncia psicolgica e abuso sexual na infncia. Seus achados docu-
mentados em anlise epidemiolgica e de histrias de vida evidenciam freqente asso-
ciao de vrias formas concomitantes de violncia sofridas e tendncia a querer dar
cabo vida. O abuso sexual foi ressaltado como o mais forte elemento predisponente.

A correlao entre fator tnico e suicdio tem sido uma constante nos estudos epide-
miolgicos. Pessoas que pertencem a um mesmo grupo apresentam taxas de suicdio
similares, mesmo que estejam em locais geogracamente diferentes. Alguns casos
so citados no documento da OMS (2002) como os da Estnia, Finlndia e Hungria.
Hungria est muito distante dos dois outros pases e tem taxas semelhantes. Ao con-
trrio, etnias diferentes convivendo numa mesma sociedade apresentam taxas de
suicdio diferentes de acordo com seu grupo tnico. Em Cingapura, por exemplo, as
pessoas de etnia chinesa e indiana apresentam taxas maiores que os malaios (ORGA-
NIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002).

No Brasil, no h estudos sucientes que permitam chegar a armaes sobre essa ques-
to. Porm, possvel formular hipteses plausveis. As elevadas taxas de suicdio em
regies amaznicas, por exemplo, levantam a suspeita de que podem estar vinculadas
maior freqncia de suicdios entre os ndios do que nas outras populaes. Estudos de
Erthal sobre os Tikuna (2001), de Levcovitz sobre os Guaranis (1994) e de Dal Poz sobre
os Sorowaha (2000) revelam elevadas propores de suicdios nessas tribos. No entanto,
todos esses autores advertem que as mortes voluntrias dos ndios no podem ser inter-
pretadas a partir dos mesmos critrios e variveis utilizados para analisar o fenmeno
na populao brasileira em geral. H que se ter como contexto e referncia a cosmologia
especca de cada uma dessas naes. Outra situao em que existe plausibilidade da
relao entre etnia e suicdio a do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina que, ao lado
de outros fatores, a origem europia do norte de parte da populao tem sido aventada
como um dos ingredientes que explicariam uma freqncia maior do fenmeno. No
entanto, qualquer concluso que no se baseie em estudos empricos e qualitativos, que
levantem o ponto de vista das populaes locais, seria apressada e preconceituosa.

A relao entre status prossional e suicdio tem sido pouco estudada. H trabalhos
que mostram, localmente, portanto de forma pontual, que estudantes de Medicina e
mdicos (MIRANDA; QUEIROZ, 1991; MELEIRO, 1998) e policiais (WERLANG, 2001),

222 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

por exercerem prosses de maior risco, tm maior propenso a dar cabo sua pr-
pria vida. No entanto, a maioria dos trabalhos internacionais buscando vinculao
entre status prossional e suicdio tem sido questionado (GOODE, 2004) porque so
tpicos e fragmentados e freqentemente tem falhas no controle de outras variveis
que so mais importantes. Os resultados de investigaes sobre a questo mostram
que h indicadores muito mais robustos, como a depresso, as anteriores tentativas,
consumo excessivo de lcool e drogas, conitos familiares e estado marital, que de-
vem ser levados em conta.

Do ponto de vista microssociolgico, vrios estudiosos assinalam a importncia da


instituio familiar como ncleo de extrema relevncia para o equilbrio social que
neutraliza as desintegraes e estados anmicos, sobretudo, na etapa da adolescncia
e da juventude. Mesmo os autores nacionais e internacionais cujos estudos dos suic-
dios cometidos ou tentados so de cunho psicolgico, evidenciam o peso da psicodi-
nmica familiar para as seguintes questes: casos anteriores de suicdios na famlia
(BRIDGE et al., 1997); histrias multigeracionais de famlia com problemas relacio-
nais muito fortes do tipo comportamentos destrutivos, abusos e violncias; divrcios,
abandonos, conitos muito duradouros; rompimentos emocionais, simbiose familiar
excessiva; rigidez e polarizao nas relaes; perdas reais ou imaginrias; baixo grau
de comunicao dos pais entre si e com os lhos e agressividade exacerbada. H um
consenso estabelecido entre os investigadores, mostrando que essas situaes aca-
bam por criar isolamento dos jovens em relao aos grupos sociais da prpria idade;
problemas na escola; falta ou perspectiva negativa de esperana no futuro (KASHANI
et al., 1989; GOULD et al.,1996; FELDMAN; WILSON, 1997). Feldman e Wilson en-
contraram alta prevalncia de suicdios e de tentativas em jovens muito agressivos e
que vivenciam conitos legais, dando uma espcie de resposta s falhas nas relaes
afetivas que signicam perdas, separaes e abandonos dos quais so vtimas.

Cassorla (1991, p. 74) arma veriquei, em minhas pesquisas que, a maioria dos
jovens suicidas, provinha de lares perturbados e de lares desfeitos. Igualmente v-
rios autores indicam a relevncia dos grupos prossionais e escolares que permi-
tem a expresso da realizao pessoal e dos sentimentos coletivos de construo de
bens, valores e da prpria pessoa, contra as disrupes do desemprego, do excesso de
competitividade ou da alienao (MENNINGER,1952; CHESNAIS,1981; KASHANI et
al.,1989; BRIDGE et al., 1997; FELDMAN; WILSON, 1997; GOULD et al.,1996). No caso
dos idosos, o ambiente familiar de alheiamento, menosprezo por parte dos adultos e
dos mais jovens e hostilidade em relao a eles, alm do sofrimento por enfermidades
ou incapacidades, so alguns dos fatores predisponentes ao suicdio e s tentativas.

Os aspectos microssociais so ressaltados, mas necessita-se contextualiz-los no am-


biente social mais amplo, para no se correr o risco de culpabilizao das famlias. A
maioria das histrias contadas por elas ou pelos seus membros que tentaram dar cabo
vida tem como fator desencadeante do ltimo ato desemprego, desiluses, brigas e
separaes de namorados ou casais, falncia, abandonos, mas sempre de forma as-
sociada a uma srie de outros problemas: repetidos fatos de suicdios e tentativas no
mbito familiar prximo, presena de problemas mentais, de depresso, de forte in-
uxo do alcoolismo e muita violncia intrafamiliar, sobretudo nas relaes conjugais
e com as crianas. Chamam ateno, na anlise em profundidade do estudo de caso
na cidade mineira (MINAYO, 2003), a quantidade de histrias de suicdio e de tenta-

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 223


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

tivas nos mesmos lares, denotando um ambiente depressivo propcio e doentio que
continua freqentemente inerte e sem romper o ciclo, mesmo depois de ocorrncias
fatais. Cassorla (1991) menciona que, freqentemente, em algumas famlias expres-
sa-se um desejo consciente ou inconsciente de que alguns de seus membros morram,
sentimento captado, sobretudo, pelas crianas.

Outro aspecto que tambm ca evidente, na maioria dos casos descritos no trabalho de
campo na cidade mineira, a presena de ambiente domstico excessivamente fechado
comunicao, que propicia a exacerbao de sentimentos de insegurana, tristeza,
desamparo e desesperana: para alguns, o recurso escrita acaba sendo o espao da ca-
tarse, comportamento tambm relatado na literatura internacional sobre o processo e
o desfecho de suicdios. Por sua vez, em vrios lares em que foram feitas as entrevistas,
freqentemente o ambiente familiar passa a imagem de excessiva frieza, displicncia
e ausncia de expresses de carinho e afeto. Da mesma forma das anlises sociolgicas
e antropolgicas, as teorias psicanalistas (que certamente no podem ser transpostas
impunemente para o mbito sociolgico) tm estudado intensa e extensivamente as
relaes entre ideaes, tentativas e suicdios consumados e os problemas vividos na
adolescncia (etapa em que, universalmente, esses fenmenos se fazem presentes),
provocados pelos conitos de dependncia/independncia dos pais quando o desfecho
uma maior liberdade do sujeito ou o reforo de uma identidade suicidgena.

O modelo psicolgico, em termos quantitativos e de investimento emprico, o que


tem recebido mais apurado tratamento terico, observacional e clnico, desde squi-
rol (1838). Esse autor qualicava os suicidas como alienados e as correntes fenomeno-
lgicas e a psicanlise compreendem o fenmeno como fruto de transtornos mentais.
Freud (1917) armava que o suicdio representa uma agresso contra um objeto de
amor introjetado, com investimento ambivalente.

Os estudos internacionais e nacionais mais atuais dentro dessa corrente explicativa


convergem em relao aos principais fatores de risco para adolescentes e jovens, co-
nhecidos por meio de anlises de tendncias; de pesquisas sobre atendimentos cl-
nicos aos familiares dos suicidas, a partir de autpsias psicolgicas ou por meio de
investigao qualitativa com pais, irmos, outros parentes e colegas das vtimas da
autodestruio.

Em todos os trabalhos analisados, so consideradas de risco para suicdio as seguintes


situaes: em primeiro lugar, os transtornos depressivos que tambm puderam ser
observados em vrios episdios estudados no citado trabalho de campo e em pesqui-
sas de outros autores, de forma associada ou no ao uso drogas. Em todo mundo existe
maior prevalncia de transtornos por uso de substncias psicoativas e por transtor-
no de personalidade na populao masculina. Mas, investigaes tm documentado
maior freqncia do uso de psicofrmacos (ansiolticos, antidepressivos, sedativos e
hipnticos) para as tentativas de suicdio entre as mulheres (ORGANIZAO MUN-
DIAL DA SADE, 2001).

A depresso aparece, em vrios estudos e nas narrativas no estudo de caso j menciona-


do (MINAYO, 2003), em quase todos os casos ou como fato desencadeante ou associado
a outras circunstncias de suicdio ou tentativas. Muitas investigaes assinalam forte
conexo entre depresso e o cometimento de suicdio (HOVEY; KING, 1996; HOBER-

224 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

MAN; GARFINKEL, 1988); depresso e idia de suicdio (HARTER et al., 1992); depres-
so e comportamento suicidgeno (ROBBINS; ALESSI, 1985) e falta de esperana como
sintoma ou componente da depresso (KASHANI et al,1989; CASSORLA, 1984; 1987;
CASSORLA; SMEKE, 1994; VANSAN, 1987; 1988; SONENREICH; FRIEDRICH, 1984).

Vrios investigadores ressaltam, tambm, o peso das diculdades ligadas ao desenvol-


vimento mental e ao estresse cumulativo; das desordens ps-traumticas, sobretudo,
as provocadas por perdas (FELDMAN; WILSON, 1997) e do uso abusivo de substn-
cias psicoativas e de lcool (WILSON, 1991; GOLDSTON et al., 1996; GOULD et al.,
1996, HOVEY; KING, 1996; TURECKI et al., 1999; COGGAN et al., 1997; CASSORLA;
SMEKE, 1994). Nos casos descritos na citada pesquisa de campo (MINAYO, 2003), a
importncia do alcoolismo no conjunto dos fatores associados ao suicdio e s tentati-
vas imensa. No entanto, parece ser um reducionismo tratar esse problema de forma
dissociada do ambiente social da vida das pessoas, cujas histrias so muito mais
complicadas que o mero abuso de bebidas. O ambiente depressivo de um dos distritos
da cidade mineira estudada, a auto-estima baixa dos moradores e deles em relao ao
espao onde vivem e que no lhes oferece perspectiva de crescimento social e pros-
sional, por exemplo, precisam ser pontuados e associados aos outros fatores desen-
cadeantes de um processo de autodestruio. Sem dvida, porm, o mais forte foi o
alcoolismo. Internacionalmente se sabe da importncia do uso de drogas na nosologia
suicida. Como problema social, sua gravidade pode ser vericada por meio de esta-
tsticas de criminalidade, acidentes de trnsito, absentesmo e acidentes de trabalho,
desajustes familiares e tambm suicdios. A presena de outras substncias, como
maconha ou cocana, muito menos freqente no contexto dos suicdios no Brasil e,
quando ocorre, de forma coadjuvante aos excessos de bebidas alcolicas.

Os autores que adotam o modelo de explicao psicolgica tambm articulam a pro-


blemtica suicida s interaes sociais, destacando-se o contexto familiar inter-rela-
cional como nuclear e fundamental no desenvolvimento da socializao saudvel ou
das expresses que levam ao processo autodestrutivo. Vansan (1987; 1988) analisou,
pelas entrevistas com familiares e pessoas prximas, 17 situaes que chegaram
via de fatos e em todas observou, da mesma forma que j havia feito Cassorla (1984),
que, em quase todos os casos, os que morreram provinham de lares desfeitos. Con-
cluindo, a partir das histrias contadas pelas famlias dos suicidas ou pelas pessoas
que tentaram, que difcil distinguir o peso especco dos macro e dos microfatores
sociais e das injunes psicolgicas, podendo todas serem entendidas como causadas
e causadoras.

O modelo nosolgico considera o suicdio como uma patologia ou como resultante


de determinadas enfermidades. Alguns o interpretam como fruto de psicopatologias
surgidas no decurso da doena mental, sendo, portanto, sintoma de uma condio sub-
jacente. Nos ltimos anos, vrios estudos neurobiolgicos mostram associao entre re-
duo na atividade serotoninrgica (o crtex pr-frontal est envolvido na execuo da
funo inibidora) e comportamento suicida, especialmente em casos com altos nveis
de traos impulsivos e impulsivo-agressivos. Turecki e colaboradores (1999) analisam,
a partir de uma reviso de vrios autores, que a reduo na regio cerebral pr-frontal
pode ser um fator de predisponncia para querer dar cabo vida, uma vez que os in-
divduos que padecem desse problema tendem a agir impulsiva e auto-agressivamente
quando expostos a situaes estressantes (TURECKI et al, 1999; VANSAN, 1988).

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS 225


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Turecki et al (1999) tambm observaram que vrios estudos gentico-epidemiolgicos


tm concludo que alguns problemas hereditrios conferem maior predisposio ao
suicdio, dando como exemplo a presena da agregao de determinados tipos fami-
liares em torno de idias, comportamentos e prticas suicidas (BRIDGE et al., 1997).
Nos casos estudados recentemente por Minayo et al (2003), num conjunto de 17, duas
pessoas evidenciaram problemas mentais, alguns dos quais so vivenciados tambm
por outros membros da famlia nuclear. Esses achados corroboram para evidenciar a
multiplicidade dos elementos que interagem nos casos, indo de fatores biolgicos, da
inuncia dos contextos macros e microssocial e de problemticas psicolgicas, geral-
mente de forma associada. Em cada situao, o indivduo faz a sntese das diferentes
circunstncias com sua problemtica particular.

Dada a complexidade de fatores envolvidos num evento suicida, a maioria dos estudio-
sos do fenmeno tende hoje a consider-lo a partir das interaes de diversos elementos,
dentre os quais, a constituio biolgica dos indivduos, sua histria pessoal, eventos cir-
cunstanciais e o contexto sociocultural e econmico em que a pessoa viveu (TURECKI
et al., 1999; CASSORLA; SMEKE, 1994). Vrios deles colocam em dvida a existncia
de uma psicodinmica ou estrutura de personalidade especca associada ao suicdio e
costumam analisar esse problema como: (a) um escape de intenso sofrimento quando
se associam necessidades frustradas com um nvel de estresse insuportvel; e (b) um
estreitamento de opes associado a sentimentos de desesperana, de desamparo e de
desejo irresistvel de fuga por parte do sujeito (JUCHEM, 1998; KAPLAN et al.,1997).

Em importante obra sobre o adolescente e o suicdio, Sampaio (1991) chama ateno


para a necessidade de abordagens interdisciplinares, numa linha sistmica, que con-
juguem as dimenses sociais, psicolgicas e nosolgicas, observando-se e analisan-
do-se a interao entre fatores e a combinao diferenciada entre eles, em cada caso
especco. O estudo de campo de base emprica e clnica realizado por Minayo (2003),
no entanto, oferece base para se incluir, nas anlises, o contexto social depressivo,
sobretudo, em situaes de crescimento das taxas de suicdio, o que, em seu estudo
clssico, Durkheim, h mais de cem anos, j chamava ateno.

Os estudos compreensivos precisam enfatizar as anlises baseadas em gnero que


levem em conta as profundas inexes culturais patriarcais e machistas que criam o
ambiente microssocial opressor, responsvel por desencadear eventos suicidgenos,
mas mesmo nesses casos preciso entender que tais atitudes e prticas so gestadas
no contexto social mais amplo. No estudo de autpsia psicossocial, Minayo (2003),
em 17 situaes, encontra seis casos onde se pode dizer que as tentativas estavam as-
sociadas ao machismo: (a) o caso de duas mulheres em que sua inteno de dar cabo
vida parece gritos simblicos de protesto pelas violncias fsicas e opresso prota-
gonizadas por seus maridos; (b) a histria de duas meninas que continuam sofrendo
episdios cruis de maus-tratos de mes e pais; e (c) a narrativa de uma adolescente
que sofre violncia sexual e fsica cometida pelo padrasto. H tambm dois casos de
suicdio consumado, associados a esse problema. O de uma mulher que sofria, per-
manentemente, verdadeiras sesses de tortura aplicadas pelo companheiro. De forma
bastante sutil, a famlia narra a morte de um rapaz, cujo desfecho remete, dentre
outros fatores, a conitos pela vivncia de tendncia homossexual, situao que ele
prprio no conseguia admitir para si mesmo. Ora, tais fatos revelam a existncia e a
persistncia de rgidos padres patriarcais na sociedade como um todo, dicultando
as expresses pessoais e o uir dos afetos no ambiente das relaes primrias.

226 SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS


I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Vrios modelos tm sido propostos para explicar ou descrever o motivo ou comple-


xo causal que leva o indivduo a querer pensar (ideao) ou tentar dar cabo sua
prpria existncia. Os achados em estudos nacionais e internacionais encontrados
na literatura sugerem um amplo conjunto de fatores de risco ou determinantes que
individualmente ou interagindo induzem o indivduo ou grupo de indivduos auto-
destruio: no contexto familiar, lares desfeitos, abuso dos pais; ausncia dos pais;
separao dos pais, psicodinmica familiar depressiva; casos anteriores de suicdios
na famlia, baixo grau de comunicao dos pais entre si e com os lhos; conitos mui-
to duradouros. Mas, acrescem-se a esses elementos rompimentos emocionais, perdas
reais ou imaginrias, transtornos depressivos, ocorrncia de enfermidades graves;
falta de perspectiva de futuro e problemas mentais. Determinadas faixas de idade e
determinados grupos tnicos so mais vulnerveis aos transtornos. Experincias de
desemprego, queda no padro vida, excesso de competitividade ou de alienao so
outros fatores predisponentes, assim como o estresse cumulativo, a disponibilidade
de arma de fogo, o consumo de drogas ilcitas e o consumo de drogas lcitas que pro-
vocam depresso (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002). O Relatrio da OMS
(2002) chama ateno para o peso que as enfermidades incapacitantes e potencial-
mente mortais, tais como as do sistema nervoso central, constituem para as famlias
e para as pessoas. A forma como os indivduos e o ambiente que o cerca encara as
desordens esqueleto-musculares, os problemas do sistema endcrino, dos cnceres e
da aids, por exemplo, agravante e gerador de angstias, ansiedades e depresso que
podem levar ao estado de ideao suicida (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2001). Todos os elementos citados so fatores predisponentes, mas nenhum sozinho
explica o processo de autodestruio que constitui uma sntese produzida pelo sujeito
em relao ao desejo de morte.

4. Comentrios nais

Os processos que conguram a violncia auto-inigida fazem parte da dinmica exis-


tencial da sociedade brasileira. Pelos critrios internacionais, suas expresses so de
baixa intensidade no Pas (as taxas de mortalidade por esse fenmeno so inferiores
a 5 cem mil habitantes), no entanto, todos os analistas denunciam falhas no siste-
ma de noticao, destacando-se como motivos para isso, dentre outros, questes
de ordem sociocultural e religiosa e diculdades internas ao sistema de informao
na identicao da causa bsica de bito ou da causa primria de internaes (CAS-
SORLA; SMEKE, 1994; BROOKE,1986; MINAYO, 1998). No que concerne s ideaes,
a no ser em pesquisas localizadas e frente a perguntas auto-referidas, no existem
informaes sobre o assunto. Por outro lado, qualquer informao sobre esse tema
bastante questionvel, pois quem alguma vez na vida no pensou em dar cabo
vida? S tm sentido informaes sobre pensamentos persistentes que conduzem a
tentativas ou podem levar ao ato fatal. Neste texto no se aprofundou a problemtica
da automutilao.

Algumas observaes se fazem necessrias ao nal do presente trabalho. Embora, fre-


qentemente, exista uma crena (CHESNAIS, 1981) relativa ao fato de que nas socieda-
des com altas taxas de suicdio as de homicdios sejam baixas e vice-versa, essa pro-
posio no se aplica para todos os casos. Dados de alguns pases, como dos Estados

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Unidos e da Colmbia (AGUDELO, 1999), e a prpria tendncia de crescimento desses


eventos no Brasil, como foi mostrado neste texto, mostram uma concomitncia des-
ses dois tipos de violncia em determinados perodos histricos. Tambm h regies
onde ambas as taxas so baixas se olhadas dentro de uma perspectiva comparativa
internacional.

Esse estudo que privilegia o caso do Brasil evidencia um certo padro de ocorrncia de
suicdio e mostra, tambm, algumas especicidades, fortalecendo a clssica tese socio-
lgica defendida por Durkheim (1982), segundo a qual cada pas ou regio tem taxas de
suicdio mais ou menos constantes. A constatao de algumas variaes mais abruptas
se deve ou a alteraes na qualidade dos registros ou a fatores de anomia ou de mudan-
as bruscas na ordem sociocultural. Nesses ltimos casos, as taxas de suicdio atuam
como indicadores para a anlise de mudanas sociais, principalmente desestabiliza-
doras, que repercutem em alguns indivduos de forma a faz-los desistirem da vida.

Conclui-se, tambm, que o suicdio no pode ser compreendido apenas de forma po-
sitivista, no sentido de indicador funcional da realidade. Esse fenmeno complexo
envolve um interjogo dinmico de inmeras circunstncias e, por isso, seu estudo
precisa envolver variveis rebeldes, mtodos indicirios, qualitativos e interpretati-
vos. Dada sua complexidade, autores, como Werlang (2001), chamam ateno para a
necessidade de se estar atento aos sinais deixados pelos mortos ou insinuados pelos
que tentam prestando-se ateno a quatro pontos-chave: fatores estressores e pre-
cipitadores, motivao, identidade e intencionalidade. Por isso, o fenmeno precisa
ser abordado interdisciplinarmente e no apenas como um problema individual, de
ordem privada ou de forma reducionista, apenas como doena mental.

Pela intervenincia de tantos fatores, historicamente a preveno do suicdio tem


sido extremamente difcil. Uma das principais limitaes a avaliao especca e a
determinao de potenciais fatores (WILSON, 1991). No plano mais geral, o complexo
causal que interage com o comportamento suicida envolve aspectos fsicos, mentais,
comportamentais, familiares, ambientais, culturais, religiosos, sociais, econmicos,
da a preveno requerer aes que considerem a amplitude dessas dimenses. En-
tretanto, no campo da assistncia sade, os prossionais, se conscientes e treina-
dos para trabalharem bem, humana e tecnicamente, podem perceber as potenciais
vtimas por meio de marcadores j evidenciados e que mostram ter signicncia na
populao atendida rotineiramente.

Do ponto de vista preventivo, a literatura mostra que: (1) toda ameaa deve ser le-
vada a srio pelo grupo de relaes da pessoa em situao de vulnerabilidade para o
suicdio, mesmo quando paream falsas ou manipulatrias; (2) diagnstico mdico
e psicolgico precisa ser recomendado aos que verbalizam ou tentam suicdio e, nos
casos que se recomenda tratamento, importante buscar uma aliana teraputica
entre mdico e pacientes; (3) quando algum se interna aps tentativa, a avaliao de
seu potencial suicida deve ocorrer desde o primeiro contato e durante a hospitaliza-
o. Aps a alta, necessrio estabelecer forma de acompanhamento psicolgico e de
suporte familiar e social.

Por causa disso importante recomendar aos gestores que levem em conta no plane-
jamento das prticas dos servios, ao lado de um plano de ao emergencial, formas

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

de encaminhamento dos pacientes que buscam as unidades assistenciais. Exemplos


internacionais (SAMPAIO, 1991) tm mostrado a importncia de uma instncia de
acompanhamento especco tendo em conta que: (1) a repetio de tentativas um
indicador de risco para a perpetrao do suicdio; (2) h que oferecer um cuidado pe-
culiar s necessidades dos pacientes: cada pessoa e cada faixa etria tm seus fatores
predisponentes. Por exemplo, entre adolescentes e jovens as tentativas costumam
estar ligadas a crises de identidade, problemas socioafetivos e diculdades de admi-
nistrar os desaos do crescimento e da competio social; na fase adulta, as maiores
vulnerabilidades se expressam nas diculdades de desempenho da pessoa no mer-
cado de trabalho, na vida social e na vida familiar e entre os idosos, o suicdio est
quase sempre associado ao padecimento de doenas crnico-degenerativas terminais,
ao isolamento e solido. So mais vulnerveis os solteiros e vivos e os que sofrem
problemas de rejeio nos seus ncleos familiares; (3) na maioria dos casos, os estu-
diosos e clnicos observam a presena da depresso, freqentemente o uso abusivo
de drogas, sobretudo de lcool, e a ocorrncia associada de algum transtorno mental,
problemas que ultrapassam o tema do suicdio, mas que, a partir dele, exigem ateno
e proteo (EAGLES et al., 2003).

Os fatores de proteo para orientar uma poltica nacional de preveno permanente


contra os suicdios so: (1) assistncia mdica que propicie cuidados clnicos efetivos
e apropriados s pessoas que apresentam sinais de transtornos mentais, fsicos e de
abuso de substncias; (2) facilitao de acesso variedade de intervenes clnicas e
de suporte prestado pelos servios de auto-ajuda; restrio de acesso aos mtodos de
suicdio mais letais; (3) suporte famlia e comunidade para que se tornem parte
do apoio para os que mantm ideao ou tentam suicdio; (4) priorizao e suporte
aos servios que cuidam da sade fsica e mental das pessoas em risco de suicdio; (5)
tratamento que tenha como parte constitutiva o desenvolvimento de habilidades na
soluo de problemas, resoluo de conitos e de disputas de forma no violenta.

Entende-se, a partir de toda a discusso elaborada neste texto, que a violncia auto-
inigida um assunto social de alta relevncia para a sade pblica, diz respeito
qualidade de vida e necessita ser encarada no planejamento das aes do SUS nos
trs nveis de gesto. Ainda que no Brasil as taxas de suicdio no sejam altas, pos-
svel atuar para diminuir suas taxas, enfrentando-o em sua especicidade e em seus
signicados e tratando-o como parte do conjunto das novas formas de adoecimento
associadas s condies, s situaes e ao estilo de vida.

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