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2a edio

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Fundamentos de Odontologia

Epidemiologia
da Sade Bucal
2a Edio

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Grupo
Editorial - - - - - - - - - - -- - -
Nacional

O GEN I Grupo Editorial Naciona l rene as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacutica, Forense, Mtodo, LTC, E.P.U. c Forense Universitria, que publicam nas
reas cientfica, tcnica c profissional.

Essas empresas, respe it adas no mercado editorial, constr uram catlogos inigualveis,
com obras que tm sido decisivas na formao acadmica e no aperfeioamento de
vrias geraes de profissionais e de estudantes de Administrao, Direito, Enferma-
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educao Fsica e muitas outras
cincias, tendo se tornado sinnimo de seriedade e respeito.

Nossa misso prover o melhor contedo cientfico e distribu-lo de maneira flexvel e


conveniente, a preos justos, gerando beneficios e servindo a autores, docentes, livrei-
ros, funcionrios, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento tico incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental
so reforados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-
cimento contnuo e a rentabilidade do grupo.
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Fundamentos de Odontologia

Epidem iologia
da Sade Bucal
2a Edio

ORGANIZADORES

Jos Leopoldo Ferreira Antunes


Marco Aurlio Peres

CooRDENADOR DA SRIE

Oswaldo Crivello Junior


Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia,
Prtese e Traumatologia Maxilofacial da
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

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~~ Ed i tora
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Srie: Fundamentos de Odontologia

Ttulo: Epidemiologia da Sade Bucal

Coordenador da srie: Oswaldo Crivello Junior


Organizadores: Jos Leopoldo Ferreira Anhmes
Marco Aurlio Peres

Reviso de texto: Marilda Ivanov

Diagramao: Luciano Bezerra Apolinrio

Capa: Gilberto Rodrigues Salomo

Copyright 2013 by
LIVRARIA SANTOS EDITORA LTDA.
Uma editora integrante do GEN I Grupo Editorial Nacional.
1 edio, 2006
2 edio, 2013
Todos os direitos reservados Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda . Nenhuma parte desta publi-
cao poder ser reproduz ida sem a permisso prvia d o Editor.

CIP-BRASIL. CATALOGAO NA PUBLICAO


SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A644e
2. ed.
Antunes, Jos Leopoldo Ferreira
Epidemiologia da sad e bucal I Jos Leopoldo Ferreira Antunes, Marco Aurlio Peres; coordenao
Oswaldo Crivello Jnior. - 2. ed. - So Paulo : Santos, 2013.
738 p . : il.; 28 em. (Fundamentos de Odontologia)
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-412-0272-5
1. Sade bucal. 2. Epidemiologia. I. Peres, Marco Aurlio, 1962-II. Crivello Jnior, Oswaldo.
III. Thtlo. IV. Srie.
13-03810 CDD: 617.6
CDU: 616.314

Rua Dona Brgida, 7011 Vila Mariana


Tel.: 11 5080-0770 I Fax: 11 5080-0789
04111-0811 So Paulo I SP
tora www.grupogen.com.br
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Organiza dores

Jos Leopoldo Ferreira Antunes


Professor do Departamento de Epidemiolo-
gia da Faculdade de Sade Pblica da Uni-
versidade de So Paulo, Brasil.

Marco Aurlio Peres


Professor de Population Oral Health e diretor
do Austra/ian Research Centre for Population
Oral Health (ARCPOH), School of Den.tistry,
the University of Adelaide, Aus tr lia.

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Colabora dores

Abelardo Nunes Lunardelli Anna Thereza Thom Leo


Mestre em Sade Pblica (Epidemiologia) Doutora em Epidemiologia c Sade P-
pela Universidade Federal de Santa Catarina blica pela Univcrsity Collcgc London; Profes-
(UFSC). sora Associada da Faculdade de Odontologia
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ).
Andra VideiraAssaf
Doutora em Odontologia pela Faculdade
de Odontologia de Piracicaba da Universidade Antonio Carlos Pereira
Estadual de Campinas (UNICAMP); Professo-
Doutor em Sade Pblica pela Faculda-
ra Adjunta da Faculdade de Odontologia da
de de Sade Pblica da Universidade de So
Universidade Federal Fluminense (UFF).
Paulo (USP); Professor Titular da Faculdade
de Odontologia de Piracicaba da Universida-
Andreia Morales Cascaes de Estadual de Campinas (UNICAMP); Bol-
sista de Produtividade em Pesqtsa do CNPq
Mestre e m Sade Pblica (Epidemiologia) (Odontologia).
pela Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC); Doutoranda em Epidemiologia pela
Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Antonio Fernando Boing
Doutor em Odontologia (Odontologia So-
Angelo Giuseppe Roncalli cial) pela Faculdade de Odontologia da Univer-
Doutor em Odontologia Social pela Facul- sidade de So Paulo (USP); Professor Adjtmto
dade de Odontologia de Araatuba da Univer- do Departamento de Sade Pblica da Univer-
sidade Estadual Paulista (UNESP); Professor sidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Bol-
Associado da Universidade Federal do Rio sista de Produtividade em Pesquisa do CNPq
Grande do Norte (UFRN). (Sade Coletiva).


VIl
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Epidemiologia da Sade Bucal
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Camila Maria Bastos Fabiana Vargas-Fe rreira


Machado de Resende Mestre em Odontologia (Odontopediatr ia)
Mestre em Odontologia pela Universidade pela Universidade Federal de Santa Maria
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN); Pro- (UFSM); Doutoranda em Epidemiologia pela
fessora Assistente da Universidade Federal do Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
Rio Grande do Norte (UFRN).
Flvio Fernando Demarco
Cristine da Silva
Doutor em Odontologia pela Universida-
Furtado Amaral de de So Paulo (USP); Professor Associado
da Faculdade de Odontologia da Universi-
Mestre em Odontologia (Periodontia) pela
dade Federal de Pelotas (UFPel). Bolsista de
Faculdade de Odontologia da Universidade
Produtividade em Pesquisa do CNPq (Odon-
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professora
Auxiliar da Universidade Veiga de Almeida. tologia).

David Locker Gabriel a Modesti Vedolin


Professor da Faculdade de Odontologia da Mestre em Reabilitao Oral pela Faculda-
University of Toronto, Canad (In memorian). de de Odontologia de Bauru da Universidade
de So Paulo (USP).
Denise Rangel Ganzo
de Castro Aerts Helenita Corra Ely
Doutora em Clnica Mdica (Epidemiolo- Mestre em Odontologia pela Faculdade de
gia) pela Universidade Federal do Rio Grande Odontologia da Pontifcia Universidade Ca-
do Sul (UFRGS); Professora Adjunta do Pro- tlica do Rio Grande do Sul (PUCRS); Dou-
grama de Ps-graduao em Sade Coletiva toranda em Odontologia pela Faculdade de
em Universidade Luterana do Brasil. Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS); Professora Titular
da Faculdade de Odontologia da Pontifcia
Diego Garcia Bassani Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Doutor em Epidemiologia pela Universi- (PUCRS).
dade Federal de Pelotas (UFPel); Professor As-
sistente da Dalla Lana School of Public Health,
Universidade de Toronto, Canad.
Isabela Almeida Pordeus
Doutora em Sade Pblica e Epidemiolo-
Douglas Francisco Kovaleski gia pela University Colege London; Professora
Titular da Faculdade de Odontologia da Uni-
Doutor em Sade Coletiva pela Universidade versidade Federal de Minas Gerais (UFMG);
Federal de Santa Catarina (UFSC); Professor Ad-
Bolsista de Produtividade em Pesquisa do
junto do Departamento de Sade Pblica da UFSC.
CNPq (Odontologia).

Edgard Michei-Cro sato


Joana Cunha Cruz Silva
Doutor em Odontologia Preventiva e Social
pela Faculdade de Odontologia de Aracatuba Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto
da Universidade Estadual Paulista Jlio de de Medicina Social da Universidade Estadual
Mesquita Filho (UNESP); Professor Associado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ); Professora As-
da Faculdade de Odontologia da Universidade sistente da School of Dentistry da University of
de So Paulo (USP). Washington, EUA
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IX
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Joo Luiz Bastos Ktia Teresa Cesa


Doutor em Epidemiologia pela Univer- Mestre em Odontologia pela Faculdade
sidade Federal de Pelotas (UFPel); Professor de Odontologia da Universidade Federal do
Adjunto do Departamento de Sade Pblica Rio Grande do Sul (UFRGS); Cirurgi-dentis-
da Universidade Federal de Santa Catarina ta da Secretaria Municipal de Sade de Porto
(UFSC). Alegre.

Jos Leopoldo FerreiraAntunes Lecy Maria de Arajo Fernandes


Doutor em Sociologia pela Faculdade de Doutora em Odontologia e Preventiva e So-
Filosofia, Letras e Cincias Humanas da Uni- cial pela Faculdade de Odontologia da Univer-
versidade de So Paulo (USP); Profesor Titular sidade de Pernambuco (FOP-UPE); Professora
do Departamento de Epidemiologia da Uni- Adjunta da Universidade Potiguar, RN.
versidade de So Paulo (USP); Coordenador do
Programa de Ps-graduao em Sade Pblica
da Faculdade de Sade Pblica da USP. Bol- Luciana Barbosa Sousa de Lucena
sista de Produtividade em Pesquisa do CNPq
Doutora em Odontologia pela Universi-
(Sade Coletiva).
dade Federal da Paraba (UFPB); Professora
Adjunta da Universidade Federal da Paratba
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira (UFPB).
Doutor em Cincias (Farmacologia) pelo
Instituto de Cincias Biomdicas da Universi- Marcelo de Castro Meneghim
dade de So Paulo (USP); Cirurgio Bucomaxi-
lofacial do Hospital das Clnicas da Faculdade Doutor em Odontologia Preventiva e Social
de Medicina da Universidade de So Paulo pela Faculdade de Odontologia de Aracatuba
(USP). da Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho (UNESP); Professor Associado
da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Juliana Vilela Bastos da Universidade Estadual de Campinas (UNI-
Mestre em Odontologia pela Faculdade de CAMP); Bolsista de Produtividade em Pesquisa
Odontologia da Universidade Federal de Mi- do CNPq (Odontologia).
nas Gerais (UFMG); Doutoranda em Biologia
Celular pela Universidade Federal de Minas Mrcia Andr
Gerais (UFMG); Professora Assistente da Fa-
culdade de Odontologia da Universidade Fe- Doutora em Odontologia pela Faculda-
deral de Minas Gera is (UFMG). de de Odontologia da Universidade de So
Paulo (USP); Professora Doutora do Departa-
mento de Cirurgia, Prtese e Traumatologia
Karen Glazer Peres Maxilo-faciais da Facu ldade de Odontologia
Doutora em Sade Pblica (Epidemiologia) da Universidade de So Paulo (USP).
pela Faculdade de Odontologia da Universi-
dade de So Paulo (USP); Professora Adjunta
do Departamento de Sade Pblica da UFSC; Mrcio Lima Grossi
Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Doutor em Odontologia pela Universi-
CNPq na rea de Sade Coletiva; Associate ty of Toronto, Canad; Professor Adjunto
Professor do Aus tralian Research Centre for da Faculdade de Odontologia da Pontifcia
Population Oral Health (ARCPOH), Universi- Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
dade de Adelaide, Austrlia. (PUC-RS).
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Epidemiologia da Sade Bucal
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Marco Aurlio Peres Maria lima de Souza Crtes


Doutor em Sade Pblica {Epidemiologia) Doutora em Epidemiologia e Sade Pbli-
pela Faculdade de Sade Pblica da Universi- ca pela University College London; Professora
dade de So Paulo (USP); Professor Associado Adjunta do Departamento de Odontologia da
do Departamento de Sade Pblica da Univer- PontiHcia Universidade Catlica de Minas Ge-
sidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Bol- rais (PUC-MG).
sista de Produtividade em Pesquisa do CNPq
(Sade Coletiva); Professor em Population
Oral Health e Diretor do Austrlian Research
Maria Letcia Ramos-Jorge
Centre for Population Oral Health (ARCPOH) Doutora em Odontologia (Odontopedia-
da Universidade de Adelaide, Austrlia. tria) pela Universidade Federal de Catarina
(UFSC); Professora responsvel pela disciplina
Marcos Pascoal Pattussi de Odontopediatria da Faculdade de Odonto-
logia de Diamantina, da Universidade Federal
Doutor em Sade Pblica e Epidemiologia dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM);
pela University College London; Professor da Bolsista de Produtividade em Pesquisa do
Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISI- CNPq (Odontologia).
NOS). Bolsista de Produtividade em Pesquisa
do CNPq (Sade Coletiva).
Mario Vianna Vettore
Maria da Luz Rosrio de Sousa Doutor em Sade Pblica pela Escola Na-
cional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo
Doutora em Sade Pblica pela Faculda- Cruz (FIOCRUZ); Professor Adjunto do Institu-
de de Sade Pblica da Universidade de So to de Estudos em Sade Coletiva da Universi-
Paulo (USP); Professora Titular da Faculdade dade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Bolsista
de Odontologia da Universidade Estadual de de Produtividade em Pesquisa do CNPq (Sa-
Campinas (UNICAMP); Bolsista de Produtivi- de Coletiva).
dade em Pesquisa do CNPq (Odontologia).
Mauricio Kosminsky
Maria de Ftima Pinto Ribeiro
Doutor em Odontologia pela Faculdade de
Doutora em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambu-
Odontologia da Universidade de Pernambuco co (FOP); Professor Adjunto da Faculdade de
(FOP-UPE); Chefe da Clnica de Traumatologia Odontologia da Universidade de Pernambuco
e Cirurgia Bucomaxilofacial do Centro Odon- (FOP).
tolgico da Policia Militar de Pernambuco.
Mersita Fardo Armnio
Maria do Carmo Matias Freire
Mestre em Sade Coletiva pela Universi-
Doutora em Sade Pblica e Epidemiologia dade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC);
pela University College London; Professora As- Professora da Universidade do Oeste de Santa
sociada da Universidade Federal de Gois (UFG). Catarina (UNOESC).

Maria Gabriela Haye Biazevic Nmora Barcellos


Doutora em Sade Pblica pela Faculdade Doutora em Cincias Mdicas pela Univer-
de Sade Pblica da Universidade de So Pau- sidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS);
lo (USP); Professora Doutora do Departamento Professora do Programa de Ps-graduao em
de Odontologia Social da Faculdade de Odon- Sade Coletiva da Universidade do Vale do Rio
tologia da Universidade de So Paulo (USP). dos Sinos (UNISINOS).
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Nilce EmyTomit a Renato Pereira da Silva


Doutora em Odontopediatr ia pela Faculda- Doutor em Odontologia em Sade Coletiva
de de Odontologia de Bauru da Universidade pela Faculdade de Odontologia de Pricacicaba
de So Paulo (FOB-USP); Professora Associada da Universidade Estadual de Campinas (UNI-
do Departamento de Odontopediatr ia, Orto- CAMP); Professor Adjunto do Departamento
dontia e Sade Coletiva da FOB-USP de Nutrio e Sade da Universidade Federal
de Viosa.
Paulo Capei Narvai
Doutor em Sade Pblica pela Faculdade Roger Keller Celeste
de Sade Pblica da Universidade de So Pau- Doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de
lo (USP); Professor Titular do Departamento Medicina Social da Universidade Estadual do
de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Rio de Janeiro (UERJ); Professor Adjunto da
Sade Pblica da USP. Bolsista de Produtivi- Faculdade de Odontologia da Universidade
dade em Pesquisa do CNPq (Odontologia). Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Paulo Frazo Samuel Jorge Moyss


Doutor em Sade Pblica pela Faculdade
Doutor em Sade Pblica e Epidemiologia
de Sade Pblica da Universidade de So Pau-
pela University College London; Professor As-
lo (USP); Professor Associado do Departamen-
sociado do Departamento de Sade Comunit-
to de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de
ria da Universidade Federal do Paran (UFPR)
Sade Pblica da USP. Bolsista de Produtivi-
e Professor Titular do Centro de Cincias Bio-
dade em Pesquisa do CNPq (Sade Coletiva).
lgicas e da Sade da Pontifcia Universidade
Catlica do Paran (PUC-PR).
Paulo Nadanovsky
Doutor em Sade Pblica e Epidemiologia Sandra Beatriz
University College London; Professor Associa-
do do Instituto de Medicina Social da Universi-
Chaves Tarquinio
dade Estadual do Rio de Janeiro (IMS- UERJ); Doutora em Patologia Bucal pela Faculdade
Pesquisador do Departamento de Epidemio- de Odontologia da Universidade de So Paulo
logia da Escola Nacional de Sade Pblica da (USP); Professora Associada da Faculdade de
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP-FIOCRUZ). Odontologia da Universidade Federal de Pelo-
Bolsista de Produtividade em Pesquisa do tas (UFPel).
CNPq (Sade Coletiva).

Sandra Espndola Lunardelli


Paulo Roberto Barbato
Mestre em Sade Pblica (Epidemiologia)
Mestre em Sade Pblica (Epidemiologia) pela
pela Universidade Federal de Santa Catarina
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC);
Doutorando em Sade Coletiva pela UFSC. (UFSC).

Paulo Svio Angeiras de Goes Simone Renn Junqueira


Doutor em Sade Pblica e Epidemiologia Doutora em Sade Pblica pela Faculdade
pela University College London; Professor Ad- de Sade Pblica da Universidade de So Pau-
junto do Departamento de Clnica e Odonto- lo (USP); Professora Doutora do Departamento
logia Preventiva da Universidade Federal de de Odontologia Social da Faculdade de Odon-
Pernambuco (UFPE). tologia da USP.
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Epid emiologia da Sade Bucal
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Simone Tetu Moyses Tatiana Natasha Toporcov


Doutora em Sade Pblica e Epidemiolo- Doutora em Odontologia (Odontologia So-
gia pela University College London; Professora cial) pela Faculdade de Odontologia da Uni-
Titular do Centro de Cincias Biolgicas e da versidade de So Paulo (USP). Ps-doutorado
Sade da Pontifcia Universidade Catlica do em Sade Pblica pela Faculdade de Sade P-
Paran (PUC-PR). blica da Faculdade de Sade Pblica da USP.

Simonne Almeida e Silva Tatyana Maria Silva de Souza


Doutora em Medicina Tropical pelo Ins- Mestre em Odontologia Preventiva e Social
tituto de Patologia Tropical e Sade Pblica pela Universidade Federal do Rio Grande do
da Universidade Federal de Gois (UFG); Pro- Norte (UFRN); Professora Assistente do Depar-
fessora Adjunta do Departamento de Sade tamento de Sade Coletiva da Universidade
Coletiva da Universidade Federal de Gois Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
(UFG).
Valria Coelho Cato Marinho
Solena Ziemer Kusma
Doutora em Sade Pblica e Epidemio-
Doutora em Odontologia pela Pontifcia logia pela University Collge London; Senior
Universidade Catlica do Paran (PUC-PR); lecturer do Centre for Clinicai and Diagnostic
Professora do Curso de Medicina da Pontifcia Oral Sciences (CDOS) do Institute of Dentistry,
Universidade Catlica do Paran (PUC-PR). Queen Mary, University of London.
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Dedicatr ia

Para meus pais, Dora e Arnaldo.


Para Ftima e Ana Lusa.

Jos Leopoldo Ferreira Antunes

Para meus pais, Maria Ignez e Manoel Geraldo.


Para Karen, Rodrigo e Rafael.

Mnrco Aurlio Peres


XIII
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Prefcio I a edio

O livro editado pelos professores Antunes e de Bucal, mas tambm em outros campos da
Peres, com mais de 40 colaboradores, representa Sade Coletiva. Por exemplo, alguns dos mais
um esforo coletivo para promover a utilizao competentes estatsticos, demgrafos, epide-
da Epidemiologia no campo da sade bucal. miologistas e sanitaristas que conheo foram
A Epidemiologia brasileira, como um todo, originalmente graduados em Odontologia, ha-
apresentou um crescimento espantoso nas l- vendo optado pela Sade Coletiva ao ingressar
timas dcadas. Quando conclui minha forma- na ps-graduao.
o, no incio dos anos 1980, era possvel contar Apesar deste crescimento acelerado, at o
nos dedos o nmero de epidemiologistas bra- momento no se dispe, no Brasil, de um li-
sileiros. Havia, sem dvida, um grande contin- vro-texto de Epidemiologia direcionado espe-
gente de sanitaristas, mas pouqussimos de ns cificamente rea de Sade Bucal. O presente
poderiam ser caracterizados como epidemiolo- livro vem preencher esta lacuna. Antunes e Pe-
gistas. Evidenciando o crescimento de nossa res, com o apoio de seus colaboradores, opta-
disciplina, o I Congresso Brasileiro de Epide- ram por um livro ambicioso (no bom sentido
miologia, realizado em Ca mpinas, em 1990, j da palavra) que aborda trs g ra ndes enfoques.
contou com algu mas centenas de participantes, A primeira parte, Agravos e Condies Bu-
sendo que o V Congresso, realizado em Recife, cais, segue o enfoque da Epide miologia das
em 2004, teve cerca de 5.000 congressistas. Em- doenas, revisando a litera tura brasileira sobre
bora nem todos possam ser classificados como a frequncia de mais de uma dezena de desfe-
epidemiologistas, o amplo interesse na rea de chos relevantes para a sade bucal. As revises
Epidemiologia em nosso pas absolutamente so amplas e sis temticas, tomando-se refern-
mpar. Sem dvida alguma, os congressos bra- cias obrigatrias para diagnosticar a situao
sileiros de Epidemiologia esto entre os maiores atual e identificar problemas que precisam ser
do mundo, no apenas em termos do nmero enfrentados, tanto no campo da prestao d e
de participantes, mas tambm na diversidade servios quanto da pesquisa.
de tpicos apresentados, e em especial na es- Se na primeira parte do livro, os autores
treita vinculao entre pesquisa e servios. olham para o passado e o presente, a segunda
Dentro do quadro de crescimento acelera- parte, Temas Emergentes e Tpicos Especiais,
do da Epidemiologia brasileira, os odontlogos enioca os desafios futuros da Epidemiologia.
tm tido uma participao especial, no ape- Temas persistentes, como as marcadas desi-
nas atuando especificamente na rea de Sa- gualdades sociais - que so to ou mais mar-
XV
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Epidemiologia da Sade Bucal
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cantes em sade bucal do que em quaisquer Em resumo, Antunes e Peres conseguiram


outros indicadores de sade -so abordados unir trs livros em um, ao descrever a situa-
lado a lado com temas de interesse mais recen- o atual da Epidemiologia da sade bucal em
te, como a influncia do ciclo yjtal e o impac- nosso meio, identificar os desafios do futuro
to da sade bucal na qualidade de vida e em e instrumentalizar nossos pesquisadores para
doenas sistmicas. Esta seo aborda ainda enfrent-los.
questes ticas e tpicos relativos ao ensino de O papel da evidncia cientfica no diagns-
Epidemiologia e a suas aplicaes para os ser- tico, planejamento e avaliao dos problemas
vios preventivos e curativos. de sade populacional tem recebido uma cres-
Finalmente, a terceira parte - Mtodos e cente - e merecida - ateno em anos recentes.
Tcnicas - fornece as ferramentas necessrias Este livro ter, sem dvida, um papel funda-
para a prtica epidemiolgica, instrumentali- mental para aprimorar a base cientfica da Sa-
zando os leitores para realizar suas prprias de Bucal em nosso pas.
pesquisas de campo. So abordados temas
como instrumentos, validao, coleta e proces-
samento de dados, anlise e apresentao de Cesar Gomes Victora
resultados, e revises da literatura. Universidade Federal de Pelotas
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Prefcio la edio

A primeira banca de mestrado da qual par- Devo dizer que a sade bucal pblica no pas
ticipei teve como tema a avaliao de fatores tem mtta sorte de contar, na sua linha de frente,
associados com a ausncia de cries em adultos com pesquisadores do calibre dos organizado-
jovens. Eu no imaginava, naquele momento, res e autores deste livro. A produo cientfica
o quanto ainda me envolveria com a Epide- da rea riqussima e so poucos os pases que
miologia da sade bucal. Quando participei tm esse vigor. E devo dizer ainda que admiro a
como conferencista de um congresso de Sa- sua disponibilidade de investir tanto tempo na
de Bucal Coletiva, preparei uma apresentao produo do livro. Publicar um livro no Brasil
que inclua uma srie de casos de sucesso da um ato de desprendimento, de amor declara-
Epidemiologia, e um deles, claro, era a histria do aos que vo dele se beneficiar, j que no se
do flor. De como se havia descoberto a im- espera retorno financeiro, e nossa meritocracia
portncia do flor na preveno da crie e de acadmica revolve-se em torno da publicao de
como intervenes comunitrias haviam sido artigos em peridicos de prestgio.
planejadas e testadas. Alm da energia de seus pesquisadores, in-
A parceria com Marco e Karen Peres, come- vejo tambm a sade bucal pelo potencial que
ou com os estudos de sade bucal das coortes tem em termos de preveno. A fisiopatologia
de Pelotas . Meu interesse na Epidemiologia e dos principais agravos relativamente bem co-
nas desigualdades em sade harmonizou-se nhecida, e h estratgias preventivas muito efi-
perfeitamente com o interesse deles pela sa- cazes. Ouso dizer que a crie hoje quase que
de bucal como questo de sade pblica. Esse 100% prevenvel - afirmao embasada nos
contato acabou levando a diversos e gratifican- decrescentes ndices pop1.1lacionais de leso
tes trabalhos em conjunto, e orientei, ao longo dentria e no crescente nmero de jovens que
do tempo, vrios ps-graduandos com interes- chegam idade adulta sem crie. Mas cedo
se na rea de Sade Bucal. para os louros - a populao brasileira ainda
Foi a Revista de Sade Pblica que inicial- carrega uma enorme carga de doena bucal,
mente me colocou em contato com Jos Leopol- nas suas diversas formas. E mudanas radicais
do Antunes. Recm-chegado Faculdade de nas polticas pblicas so necessrias para que
Sade Pblica da USP, imediatamente passou os benefcios verificados em populaes privi-
a compor o seu corpo editorial, do qual eu j legiadas estendam-se a todos, atingindo a meta
fazia parte. Assim, me inteirei de seu interesse da equidade, um dos pilares do nosso sistema
pela Epidemiologia e metodologia. pblico de sade.

XVII
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Epidemiologia da Sade Bucal
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Este livro uma contribuio importante com propriedade, discorrendo sobre a tica e o
nessa direo. Quase enciclopdica, a obra um ensino da sade bucal.
apoio inestimvel ao iniciante da rea, em nvel A terceira e ltima parte onde colocamos a
de graduao, mestrado ou doutorado. Comea mo na massa. Trata do desenho de inquritos,
com uma discusso sobre a Epidemiologia da da construo e da validao de instrumentos.
Sade Bucal e orientaes para a realizao de A criao de bancos de dados e aspectos bsi-
inquritos, bem como uma descrio detalhada cos da anlise e apresentao dos dados so
dos inquritos nacionais realizados at o pre- cobertas de forma muito prtica. Fecha o livro
sente. Sem nunca perder o foco populacional um captulo extremamente til sobre reviso
e epidemiolgico, o restante da primeira parte de literatura e uma introduo meta-anlise.
apresenta os principais agravos em sade bu- Esse breve apanhado um sinal de que esta
cal: sua importncia, sua distribuio, seu diag- obra no ser til apenas para estudantes. Te-
nstico, suas estratgias de controle. O material nho certeza de que mesmo pesquisadores expe-
apresentado riqussimo e atualizado. rimentados e professores tarimbados tero o que
A segunda parte do livro coloca a sade bu- aprender e ensinar com este material. Mas a lei-
cal em contexto: fala sobre as desigualdades em tura melhor do que quaisquer palavras que eu
sade e a medida de nvel econmico, aborda o possa dizer, ento que seja proveitosa a todos!
impacto da sade bucal na qualidade de vida,
discute a sade bucal em termos de polticas e Alusio Jardim Domellas Bastos
na realidade dos servios de sade. E termina, Universidade Federal de Pelotas
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Apresent ao I edio

O uso do termo "epidemia" para designar caso sua efetividade no tivesse sido compro-
doenas que afetam um amplo espectro de po- vada em estudos epidemiolgicos, clnicos e
pulao remonta ao idioma Francs no incio laboratoriais.
,
do sculo XVII. A palavra "epidemiologia", E fcil perceber que os trs eixos da pesquisa
no sentido de estudo das epidemias, teria sido em sade no so estanques; e que, ao contrrio,
cunhada em 1873. Ambos os termos tiveram estabelecem entre si mltiplas conexes e inte-
sua etimologia no Grego "epi-" (sobre, entre)+ raes. O leitor verificar que os vrios captulos
"demos" (povo, comunidade). A palavra "clni- que compem este livro trazem inmeras indica-
ca" tambm remonta ao incio do sculo xvn, e es de que epidemiologia, clnica e laboratrio
sua etimologia deriva do Grego "klinike", que esto relacionados entre si por um sistema de
designa tcnicas ou prticas conduzidas no lei- vias de mo dupla, em que cada eixo informa e
to dos doentes. No mesmo perodo, a palavra informado pelos demais, beneficia-se e contri-
"laboratrio" comeou a ser empregada para bui para o desenvolvimento dos demais. Nes-
nomear os espaos ou os edifcios reservados se sentido, correto dizer que a constitu io da
para a realizao de experimentos cientficos. Epidemiologia enquanto cincia muito se bene-
Sua etimologia vem do Latim "laboratorium", ficiou das pesquisas clnicas c laboratoriais. Mas,
lugar para o labor ou trabalho. deve-se lembrar que esse mesmo processo de
Epidemiologia, clnica c laboratrio consti- interao interdisciplinar fez com que a Epide-
tuem o trip d e sustentao de todo o conhe- miologia tambm se consti tussc em implemento
cimento em sade; a importncia de cada um importan.te para o desenvolvimento das disci-
desses eixos no pode ser menosprezada. Fato- plinas bsicas, cujo repertrio d e conhecimentos
res de risco de doenas bucais, cujo reconheci- assenta-se fundamentalmente sobre a clnica ou
mento bastante disseminado, como a ingesto sobre o laboratrio.
frequente de acar e o uso de tabaco, no te- Estudos clnicos e laboratoriais em sade
riam sido identificados se os profissionais de bucal so amplamente disseminados em nosso
sade no tivessem conjugado epidemiologia, meio atravs de livros-texto, o que no ocorre
clnica e laboratrio para a construo desses com a Epidemiologia. O presente livro procura
conhecimentos. Tambm recursos preventivos, superar parcialmente esta lacuna ao apresentar
teraputicos e de reabilitao bastante conheci- o que de mais significativo e singular os pes-
dos, como o uso de flor na preveno de crie, quisadores brasileiros tm produzido neste
talvez no pudessem beneficiar a populao, campo temtico.
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Epidemiologia da Sade Bucal
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Em nossa experincia docente, temos iden- Informaes atualizadas em 2004 indicam


tificado o grande interesse pelo vasto campo que a Coordenao de Aperfeioamento de
de aplicao da Epidemiologia sade bucal. Pessoal de Nvel Superior (CAPES) reconhece
Interesse manifestado no apenas pelos alu- 79 programas de mestrado, 48 de doutorado
nos, mas tambm por nossos pares na ativi- e 12 de mestrado profissionalizante na rea
dade profissional. Interesse manifestado no de Odontologia. Alm disso, h 27 programas
apenas pelos alunos e profissionais de sade de mestrado, 11 de doutorado e 5 de mestrado
que interagiram conosco em cursos de gra- profissionalizante na rea de Sade Coletiva,
duao e de ps-graduao, em atividades de nos quais muitos alunos tm a Sade Bucal
pesquisa e em reunies cientficas, mas tam- como rea de concentrao. Odontologia e
bm por alunos e profissionais de outras es- Sade Coletiva aparecem como eixo temtico
pecialidades mdicas e odontolgicas, sempre de concentrao de, respectivamente, 375 e 388
vidos por aproveitar os benefcios mtuos da grupos de pesquisa registrados junto ao Con-
interdisciplinaridade. selho Nacional de Desenvolvimento Cientfico
Desta percepo adveio o projeto de um e Tecnolgico (CNPq), situando-as entre as dez
livro-texto de Epidemiologia da Sade Bucal. reas com maior nmero de grupos de pesqui-
O livro que ora se apresenta ao leitor procu- sa no pas. Tambm aqui encontraremos um
rou abranger uma extensa amplitude temtica enorme volume de pessoas s quais procura-
e analtica, visando subsidiar a prtica docente mos nos dirigir ao redigir os diversos tpicos
e de pesquisa nesta rea temtica. Desse modo, que compem este livro.
espera-se ter contribudo com os estudantes Alm de estudantes de graduao e ps-
que apenas iniciam sua aplicao nessa rea, -graduao, e dos profissionais de ensino e
sem perder de vista os que, tendo avanado um pesquisa nas reas de Odontologia e Sade
pouco mais em seus estudos, j definiram pro- Coletiva, tambm os tcnicos dos servios de
blemas e temas especficos sobre os quais con- sade necessitam de conhecimento epidemio-
centrar sua ateno e capacidade de trabalho. lgico em sade bucal e de certo aproveitaro o
O livro foi tambm dirigido aos profissio- material bibliogrfico de referncia com cober-
nais de sade e aos profissionais de ensino tura temtica abrangente e amplitude nacional.
odontolgico, que lidam cotidianamente com A proposta de elaborao de um livro-texto em
os desafios da produo de conhecimento e Epidemiologia da Sade Bucal buscou atender
da transformao do conhecimento produzido a esta necessidade e, para tanto, foram convida-
em orientao para a ao. Complementando dos a participar deste empreendimento uma se-
o pblico-alvo a que o livro se destina, espera- leta equipe de especialistas brasileiros da rea.
mos que estudantes, profissionais de sade e O projeto editorial foi dividido em trs par-
de ensino ligados s especialidades clnicas e tes, cada uma delas composta por mltiplos
laboratoriais tambm possam se beneficiar do captulos, de modo a facilitar a interao com
material aqui reunido, reconhecendo na Epide- o leitor. Com isso, o livro tanto poder ser lido
miologia uma referncia importante para seus como um todo, ou como partes integradas, se-
prprios campos de conhecimento. lecionadas pelo interesse do leitor. Programado
Dados relativos ao ano 2004 indicavam como elemento de referncia para a disciplina
que, no Brasil, existem cerca de 170 cursos de de Epidemiologia da Sade Bucal em cursos de
graduao de Odontologia, congregando um graduao e ps-graduao em Odontologia e
volume enorme de pessoas que, ao menos du- em Sade Coletiva, os tpicos aqui abordados
rante parte de suas vidas, tero aplicado sua constituem um conjunto que permite a leitura
inteligncia reflexo dos temas aqui abor- em separado de seus itens, para os leitores que
dados. Estamos seguros de falar em nome de necessitam se aplicar a tpicos especficos ou a
toda a equipe reunida para a confeco deste recortes temticos ou analticos.
volume, ao afirmar que dedicamos o melhor de A primeira parte contm uma introduo ge-
nossos esforos para honrar essa inteligncia, ral temtica mais abrangente do livro, as defi-
oferecendo-lhes um texto de referncia para nies bsicas da Epidemiologia, sua aplicao
esta to importante rea do conhecimento. sade bucal (Cap. 1). Foram informadas as ca-
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XXI
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ractersticas fundamentais dos levantamentos social nesses estudos. Incentiva-se a incorpora-


epidemiolgicos sobre as vrias doenas e con- o destes recursos de medida como estratgia
dies bucais, cuja realizao peridica reco- para incrementar o estudo das desigualdades
mendada pela Organizao Mundial da Sade. em sade em nosso meio e potencializar a in-
Quais so os critrios bsicos estipulados para terveno sobre o problema.
a realizao desses estudos; o planejamento O captulo 2 abordou o acmulo de ris-
das amostras, os instrumentos para a coleta de cos ao longo da vida e seu impacto na sa-
dados; as formas de treinamento e calibrao de bucal. Estudou-se a modificao do perfil
dos examinadores; verificao de validade das de risco para as doenas e condies bucais
observaes, formas para a anlise de dados. ao longo da evoluo etria, refletindo-se so-
Estas temticas foram abordadas com a sntese bre os efeitos cumulativos de vrios fatores de
dos recursos usuais padronizados em nvel in- risco, a aquisio de incapacidades, os esfor-
ternacional (Cap. 2). Foram tambm descritos os de reabilitao. O impacto das condies
os resultados mais importantes dos levanta- de sade bucal na qualidade de vida (Cap. 3)
mentos epidemiolgicos realizados no pas no foi apreciado atravs de sntese da literatura,
perodo recente, com nfase na modificao de visando instrumentar a aplicao das medidas
perfil de distribuio das principais doenas e usuais para aferir o autorrelato dos pacientes
condies bucais em nosso meio (Cap. 3). sobre as mltiplas dimenses envolvidas no
Na sequncia, os captulos 4 a 17 concen- conceito de qualidade de vida.
traram-se no estudo epidemiolgicos de doen- O captulo 4 recuperou abordagens dife-
as e condies bucais. Para cada uma delas, rentes dos estudos epidemiolgicos, compa-
a sntese de literatura permitiu apresentar os rando a perspectiva de estudos centrados na
principais instrumentos de medida, delinear pessoa e de estudos centrados em agregados
um panorama nacional e internacional dos in- populacionais. Indivduos saudveis, popula-
dicadores, e identificar os fatores reconhecidos es saudveis: a clssica diferenciao de n-
como associados modificao de seu perfil veis para os estudos epidemiolgicos proposta
epidemiolgico. Com essa diretriz, foram fo- originalmente por Geoffrey Rose sistemati-
calizados os seguintes temas: crie dentria, zada de modo aplicado sade bucal, sinteti-
doena periodontal, ocluso dentria, dor den- zando indicaes de literatura de interesse. Os
tria e orofacial, fluorose dentria, traumatismo mltiplos nexos entre doenas periodontais e
dentrio, traumatismo maxilofacial, disfuno agravos coronrios, eventos pulmonares, ad-
de articulao temporomandibular, fendas oro- versidades neonatais, prematuridade e baixo
faciais, defeitos no fluorticos de desenvolvi- peso ao nascimento foram revistos atravs de
mento de esmalte na dentio deddua, cncer reviso sistemtica da literatura de interesse
bucal, eroso dentria, edentulismo e prtese (Cap. 5). A organizao dos sistemas de vigi-
dentria, e halitose. lncia em sade bucal foi discutida com nfase
A segunda parte contemplou tpicos es- na articulao entre os servios de assistncia,
peciais, considerados temas emergentes em preveno e reabilitao, segundo uma perspec-
Epidemiologia da Sade Bucal, em funo do tiva abrangente que inclui tpicos como comu-
reconhecimento de sua crescente importncia nicao e educao em sade; biossegurana e
no meio profissional e na concentrao de lite- orientao profissional quanto ao descarte de
ratura recente. resduos; a vigilncia de gua e produtos com
O captulo 1 abordou medidas de condi- flor; sade bucal do trabalhador; controle de
es socioeconmicas em estudos epidemio- infeces; radiaes ionizantes; dentre outros
lgicos de sade bucal. Foram descritas as tpicos de interesse (Cap. 6).
formas usuais de aferio de condio socio- O conhecimento epidemiolgico pode
econmica em estudos epidemiolgicos, com instrumentar os tomadores de deciso em
nfase aos exemplos de aplicao da literatura sade, instruindo as intervenes e operacio-
sobre temas de sade bucal. Foram discutidas nalizando a destinao de recursos. O captulo
as vantagens e limitaes reconhecidas para o 7 explorou o potencial da Epidemiologia como
emprego de ndices e indicadores de condio recurso operacional de intervenes baseadas
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Epidemiologia da Sade Bucal
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em evidncias, focalizando as estratgias para O captulo 3 esteve centrado no conceito


a obteno de dados, definio de prioridades de valida.o dos instrumentos para a coleta de
e implementao de programas, avaliao de dados em estudos epidemiolgicos, segundo
efetividade e de qualidade das aes imple- suas caractersticas de face (idiomtica, semn-
mentadas, vigilncia sade e elaborao de tica, cultural e conceitual), de contedo e de
guias e protocolos para a atividade clnica. constructo. Para essa finalidade, foram focali-
Os princpios basilares da tica na pesquisa zadas medidas usuais como a estatstica Kappa
envolvendo seres humanos foram enfatizados e o coeficiente de correlao de Spearman.
no captulo 8, com destaque para os aspectos de O captulo 4 apresentou de modo didti-
interesse para os levantamentos epidemiolgi- co as sistemticas para a criao de bancos de
cos e a infraestrutura institucional para avaliao dados em trs aplicativos de informtica bas-
tica dos estudos, alm de exemplos clssicos de tante empregados em epidemiologia: o SPSS,
aplicao na rea de Sade Bucal. Uma dimenso o MsExcel e o Epi Info. As principais formas
poltica mais abrangente da epidemiologia, em de apresentao tabular e grfica utilizadas na
sua interao com os servios odontolgicos, foi rea de sade bucal foram objeto do captulo
o tema do captulo 9, com nfase em sua aplica- 5. E o captulo 6 explicitou diretrizes operacio-
o crie dentria e fluoretao das guas de nais para a realizao de revises sistemticas
abastecimento pblico. Concluindo esta segun- de literatura e tcnicas estatsticas para meta-
da parte, o captulo 10 discute a insero do ensi- anlise, em uma apreciao crtica da transpo-
no da Epidemiologia no contexto das diretrizes sio dos pressupostos da clnica baseada em
curriculares do Ministrio da Educao para os evidncias para o campo da sade coletiva.
cursos de Odontologia, valorizando a caracters- Todo esse trabalho consumiu dois anos de
tica i nterd isciplina r da formao em cincias da preparo, e envolveu 41 especialistas atuando
sade e propugnando a atualizao da formao em importantes centros de ensino e pesquisa
dos cirurgies-dentistas, para sua interveno no do pas, com muitos anos de experincia acu-
panorama atual das necessidades de tratamento mulada no estudo dos tpicos para os quais
odontolgico. foram convidados a colaborar. Apresentamos
A terceira parte do livro foi dedicada nosso agradecimento a todos esses profissio-
apresentao de mtodos e tcnicas da pesqui- nais que dedicaram sua capacidade de trabalho
sa epidemiolgica, discutindo tpicos variados e seu acmulo de experincia para participa-
cuja implementao pode beneficiar os futuros rem deste livro.
estudos da rea. Foi bastante enriquecedor poder acom-
O captulo 1 reuniu indicaes metodolgi- panh<u todo o processo editorial. A redao
cas para a elaborao de questionrios e reali- de cada captulo foi contemplada por reviso
zao de entrevistas visando a coleta de dados editorial, dando ensejo a uma discusso so-
em pesquisas de sade bucal. Foram apresen- bre tpicos e temas especficos, que resultou
tadas diretrizes relativas escolha do tipo de no apenas no aprimoramento dos textos, mas
instrumento de coleta de dados mais apropria- tambm na construo de identidade sobre os
do; sua elaborao, formatao, reviso e pr- vrios temas tratados. Nesse sentido, o proces-
-teste; formas de registro; fluxo de assuntos a so d e preparao deste livro contribuiu tam-
serem abordados; tamanho, forma e codifica- bm para o amadurecimento das reflexes e
o dos questionrios. Complementando essa para a consolidao das equipes de trabalho.
temtica, o captulo 2 explorou o trabalho de Esperamos que esse resultado possa ter conse-
campo em epidemiologia da sade bucal, sis- quncias favorveis para o implemento futuro
tematizando informaes teis para a organi- da produo cientfica em Epidemiologia da
zao do espao e da equipe de realizao dos Sade Bucal.
exames bucais; o material necessrio; a realiza-
o de estudo-piloto; formas de consentimento Jos Leopoldo Ferreira Antunes
para participao nesses estudos; execuo e Marco Aurlio Peres
superviso da coleta de dados; estratgias para
a divulgao de seus resultados. So Paulo/Florianpolis, abril de 2005
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Apresent ao 2 edio

Pouco mais de seis anos se passaram do lan- o maior do que na anterior. Mais de meia
amento da primeira edio deste Epidemiolo- centena de profissionais especializados, espa-
gia da Sade Bucal c com mtto orgulho e lhados por todo o pais.
satisfao que oferecemos comunidade aca- Esta segtmda edio apresenta inovaes
dmica esta segunda edio revisada e atua- que so importantes e merecem registro. Todos
lizada. os captulos foram atualizados, incorporando
Analisando retrospectivamente este pero- em sua reviso bibliogrfica os estudos mais
do, consideramos extremamente positivo o recentes, publicados em peridicos nacionais
retomo que obtivemos de estudantes de gra- e internacionais. Os captulos que abordaram
duao e ps-graduao, colegas da rea de os agravos bucais incorporaram um sumrio
ensino e pesqu isa, e dos profissionais de sade descritivo da Pesquisa Nacional de Sade Bu-
que atuam nos servios, em especial aqueles cal realizada no pas em 2010, cujos res ulta-
que exercem atividades de ensino-extenso. O dos e bancos de dados foram disponibilizados
livro tem sido adotado como material de apoio publicamente em 2011. Foi rduo o trabalho
s diferentes disciplinas de graduao e ps- para apresentar nesta edio os resultad os
-graduao. Os exemplares da primeira edio mais recentes dessa pesquisa. Em algu ns ca-
des te livro se esgotaram, c era preciso renovar sos, foi preciso incorpora r recursos analticos
seu contedo para mant-lo atualizado. mais sofisticados, para oferecer ao leitor um
medida que os anos passaram, as equipes quadro atual da epidemiologia dos agravos
formadas para a primeira edio foram acresci- bucais. Soma-se a esta primeira parte do livro
das em juventude e energia por recm-egressos um capitulo indito, sobre a epide miologia das
dos cursos de ps-graduao em Sade Cole- leses de tecidos moles, importante conjunto
tiva e Odontologia, que escolheram a Epide- de condies que merecem ateno crescente,
miologia como campo de atuao. Registramos em particular pela transio epidemiolgica
com imensa satisfao a chegada de um grupo e demogrfica em curso no pas. Na parte ll
expressivo de pesquisadores jovens e talento-, do livro, de carter mais terico e analtico, o
sos que agora se somam aos mais experientes. E mesmo cuidado foi tomado. Todos os captulos
interessante notar que muitos deles utilizaram foram atualizados e novos temas surgidos na
a primeira edio do livro em seus estudos, de literatura foram incorporados como captulos
leitores tomaram-se autores. Por este motivo, adicionais. A parte lll, dedicada a mtodos e
o nmero de colaboradores desta segunda edi- tcnicas, ganhou um captulo novo, dedicado

XXIII
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Epid emiologia da Sade Bucal
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ao importante tema da reprodutibilidade e va- ps-doutorandos pelo Behaviour, Epidemiologic


lidade de testes diagnsticos. and Health Services Research Scientific Group da
Dedicamos quase um ano e meio prepa- Jnternational Association for Dental Research no
rando esta segunda edio, e da mesma forma ano 2012 foi destinado a um pesquisador bra-
como ocorreu na edio anterior, a acolhida dos sileiro que atua na rea de Epidemiologia. Es-
autores proposta foi muito boa, demonstra- tes prmios so exemplos do reconhecimento
ram muito desprendimento, disposio e com- obtido pelos profissionais que se dedicaram a
panheirismo durante todo o perodo de intensa esta temtica.
troca de correspondncias com os editores. Acompanhamos longitudinalmente as car-
Durante o perodo que separa as duas edi- reiras dos autores deste livro neste p erodo.
es deste livro, o campo da Epidemiologia da Algw1s se tornaram editores de importantes
Sade Bucal avanou de maneira importante revistas da rea de Sade Coletiva e Odonto-
no cenrio acadmico, tanto nacional como in- logia. Alguns ascenderam de modo importante
ternacional. O nmero de cursos de graduao na carreira acadmica, outros se mudaram para
em Odontologia passou de 170 (2004) para 201 instituies de maior destaque. Novos laos fo-
(2010); os cursos de mestrados em Odontolo- ram criados, vinculando os estudiosos desse
gia reconhecidos pela CAPES mantiveram-se campo em diferentes instituies do pas e do
prximos de 80 (79 e 75 respectivamente) e os cenrio internacional. VJ1culos anteriores se
de Doutorado aumentaram de 48 para 52, en- consolidaram e foram fortalecidos. O nmero
quanto os Mestrados Profissionais avanaram e a qualidade de intercmbio entre grupos de
de 12 para 21. Na rea de Sade Coletiva, os pesquisa no pas e com importantes centros do
cursos de mestrado passaram de 27 para 40, exterior se ampliaram. Desejamos que os mais
os de doutorado de 11 para 25 e os mestrados jovens assumam um papel de protagonismo
profissionais, de 5 para 27. Os grupos de pes- ainda maior no futuro, trazendo para conhe-
quisa em Odontologia registrados no CNPq cimento pblico suas experincias de ensino e
totalizam aproximadamente 300, enquanto os suas atividades de pesquisa. Tambm deseja-
de Sade Coletiva aumentaram de 388 para mos que a melhoria dos indicadores epidemio-
516. Os aspectos qualitativos deste quadro so lgicos de sade bucal em nosso pas, como
apreciados em um captulo especialmente de- constatada em muitos dos captulos da primei-
dicado insero da Epidemiologia em Sade ra parte, possa continuar a ser reconhecida, em
Bucal na rea de Ensino, , tanto na graduao paralelo ao avano do conhecimento.
como na ps-graduao. E possvel notar tam- Queremos que o livro continue sendo til,
bm o avano considervel da rea nos cursos que auxilie na formao de profissionais na
de graduao. '
area .
para o ensmo, a pesqmsa -
. e atuaao nos
A presena qualificada da temtica Epide- servios de sade.
miologia da Sade Bucal tambm pode ser ates- Agradecemos sinceramente as crticas e
tada por sua crescente produo nos principais sugestes dos leitores, principalmente estu-
peridicos cientficos nacionais e estrangeiros dantes e colegas da rea de ensino e pesquisa.
do campo da Sade Coletiva e Odontologia, Trabalhamos com afinco para que esta edio
destacando-se a edio de nmeros especiais fosse aprimorada e refletisse todas estas contri-
dedicados ao tema. A guisa de nota, motivo buies e o amadurecimento dos editores, dos
de orgulho para o campo relembrar que o pr- autores e da rea de conhecimento como um
mio CAPES, conferido melhor tese de Dou- todo. Temos a convico de que valeu a pena
torado em Sade Coletiva no ano 2010, foi de todo este esforo coletivo.
trabalho na rea da Epidemiologia da Sade
Bucal. Alm disso, dois dos catorze trabalhos
premiados no Congresso Brasileiro de Epi- Jos Leopoldo Fe-rreira Antunes
demiologia, realizado em So Paulo em 2011, Marco Aure1io Peres
foram de pesquisas epidemiolgicas em sa-
de bucal realizadas em nosso pas. O prmio So Paulo e Florianpolis,
oferecido ao melhor trabalho apresentado por outubro de 2012
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Sumrio

Parte 1 - Agra vos e Condies Bucais ..............................................................................1

1. O Mtodo Epidemiolgico de Investigao e sua Contribuio para a Sade Bucal... .......... 3


Marco Aurlio Peres c Jos Leopoldo ferreira Antunes

2. Levantamentos Epidemiolgicos em Sade Bucal- Recomendaes para os


Servios d e Sade .......................................................................................................... .................... 31
Marco Aurdto Peres e Karm Gla::er Peres

3. Levantamentos Epidemiolgicos em Sade Bucal no Brasil .................................................... 51


A11gdo Gittstppe Roucallt e Tatya11a Maria Silva de Sou;;:a

4. Crie D entria .................................................................................................................................... 71


Jos /.eopoldo ferremt Allltmes, Marco Aurlio Peres, Paulo Frazo e Maria da /u_ Rosrio de Sousa

5. Condies Pe riodontais .................................................................................................................... 97


Mario Via1111n Vettore, Diego Bassm/ e Abelardo Nunes Lwwrdelli

6. Oclusopatias ..................................................................................................................................... 121


Kare11 Clazer Paes, Paulo Frnziio e Nilcc Emy Tomita

7. Dor Orofacia 1.................................................................................................................................... 155


Paulo Svio A11geiras de Coes, Mauricio Kosminsky, Jos Tadeu Tessaoli de Siqueira e
Maria de Ftima Pi11to Ribeiro

8. Fluoro se Dentria ............................................................................................................................ 177


Simoue Tttu Moysec; e SamuelJorge Moyss

9. Traumatismo D entrio .................................................................................................................... 195


Maria lima de Sou:a Crfes, fulimw Vilela Bastos e Maria Letcia Ramos-jorge
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JL(). ~JrltlJO[lctt:i!illrlO 1\l.l~loiflc:i.ctl ............................................................................................................. :!:!J'


Maria de Ftima Pinto Ribeiro e Paulo Svio Angeiras de Goes

11. Disfuno Temporomandibular ................................................................................................... 237


Mrcio Lima Gross e Gabriela Modest Vedolin

12. Fendas Orofaciais ............................................................................................................................ 251


Simone Renn ]unquera e Mrcia Andr

13. Defeitos de Desenvolvimento de Esmalte no Fluorticos na Dentio Decdua.............. 265


Fabiana Vargas-Ferreira, Sandra Espndola Lunardelli e Marco Aurlio Peres

14. Cncer Bucal ..................................................................................................................................... 289


Maria Gabriela Haye Biazevic, Jos Leopoldo Ferreira Antunes, Antonio Fernando Boing,
e Tatana Natasha Toporcov

15. Eroso Dentria ................................................................................................................................ 313


Karen Glazer Peres, Fabiana Vargas-Ferreira e Mersita Fardo Armnio

16. Perdas Dentrias .............................................................................................................................. 335


Angelo Giuseppe Roncalli, Paulo Roberto Barbato e Camila Maria Bastos Machado de Resende

17. Halitose .............................................................................................................................................. 355


Paulo Nadanovsky

18. Leses Bucais em Tecidos Moles .................................................................................................. 373


Sandra Beatriz Chaves Tarquinio e Marco Aurlio Peres

Parte 2 - Temas Emergentes -Tpicos Especiais .......................................................389

1. Medidas de Condies Socioeconmicas em Estudos Epidemiolgicos de


Sade Bucal....................................................................................................................................... 391
Antonio Fernando Boing, Douglas Francisco Kovaleski, Roger Keller Celeste e
Jos Leopoldo Ferreira Antunes

2. A Sade Bucal no Ciclo Vital - Acmulos de Risco ao Longo da Vida ................................ 415
Marco Aurlio Peres, Karen Glazer Peres e Flvio Fernando Demarco

3. Impacto das Condies de Sade Bucal na Qualidade de Vida ............................................. 437


Andreia Morales Cascaes, Anna Thereza Leo e David Locker

4. Teorias e Prticas na Epidemiologia -A Diferenciao e a Integrao dos


Nveis Molecular, Individual e Ecolgico................................................................................... 459
Samuel Jorge Moyss e Simone Tetu Moyses
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5. Doenas Periodont.ais e Doenas Sistmicas .............................................................................. 477


Cristine da Silva Furtado Amaral, Abelardo Nunes Lunardelli, Diego Bassani, Joana Cunha Cruz Silva,
Paulo Nadanovslcy e Mario Vianna Vettore

6. Vigilncia da Sade Bucal .............................................................................................................. 509


Helenita Corra Ely, Ktia Teresa Cesa, Denise Aerts e Paulo Capei Narvai

7. O Uso da Epidemiologia nos Servios de Ateno Sade Bucal... ...................................... 539


Marcos Pascoal Pattussi, Nmora Barcellos e Paulo Capel Narvai
,
8. Aspectos Eticos na Pesquisa Epidemiolgica em Sade Bucal............................................... 559
Maria Gabriela Haye Biazevic e Edgard Michel-Crosato

9. Epidemiologia, Politica e Sade Bucal Coletiva ........................................................................ 569


Paulo Capel Narvai e Paulo Frazo

10. O Ensino da Epidemiologia na Educao Odontolgica.......................................................... 593


Flvio Fernando Demarco e Isabela Almeida Pordeus

Parte 3 - Mtodos e Tcnicas ..........................................................................................613

1. Instrumentos de Coleta de Dados em Epidemiologia da Sade Bucal ................................. 615


Maria do Carmo Matias Freire e Simonne Almeida e Silva

2. Desenvolvimento e Validao de Instrumentos de Coleta de Dados .................................... 629


Paulo Svio Angeiras de Goes, Lecy Maria de Arajo Fernandes, Luciana Barbosa Sousa de Lucena,
Solena Kusma, Simone Tetu Moyses, Samuel Jorge Moyss

3. Reprodutibilidade e Validade de Testes Diagnsticos ............................................................. 647


Antonio Carlos Pereira, Andra Videira Assaf, Marcelo de Castro Meneghim e Renato Pereira da Silva

4. Criao de Bancos de Dados .......................................................................................................... 665


Angelo Giuseppe Roncalli

5. Apresentao Tabular e Grfica de Dados Epidemiolgicos em Sade Bucal .................... 677


Karen Glazer Peres e Joo Luiz Bastos

6. Revises Sistemticas da Literatura e Meta-anlise ................................................................. 693


Valria Coelho Cato Marinho e Roger Keller Celeste
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Parte I

Agravos e
Condies Bucais
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Captulo I

O Mtodo Epidemiolgi co de
Investigao e sua Contribuio
para a Sade Bucal

Marco Aurlio Peres


Jos Leopoldo Ferreira Antunes

Introduo social, ele conseguiu produzir conhecimentos


teis para a profilaxia da doena, muito tempo
Epidemiologia tem sido conceituada de antes de Louis Pasteur formular os princpios
mltiplas formas ao longo do tempo, por dife- da teoria bacteriolgica, e de ter sido descrito
rentes autores. Porta editou em 2008 a quinta o micro-organismo envolvido na etiologia da
edio de um conhecido dicionrio de termos doena (Vibrio choleme). O texto original que re-
epidemiolgicos e definiu epidemiologia como sultou de seu trabalho foi reeditado no Brasil
"o estudo da ocorrrrcia e distribuio dos eventos em lngua portuguesa. 2
relacionados sade em populaes especificas, in- No sculo XX, sobretudo aps a II Guerra
cluindo o estudo dos determil/(mfes que influenciam Mundial, o avano da epidemiologia ampliou
tais eventos e a aplicao desses estudos no controle seu campo de atuao para alm das doen-
dos problemas de sade". Dois pressupostos fun- as infecciosas, permitindo-U1e debruar-se
damentam esta definio e, portanto, a epide- sobre as doenas intransmissveis, no mesmo
miologia: i) as doenas, condies de sade e perodo em guc estas doenas aumentaram
seus determinantes no se distribuem ao acaso consideravelmente sua importncia relativa
na populao; ii) o conhecimento desses fato- como causas de morbi-mortalidade. A ttulo de
res tem uma apli cao prtica no controle e exemplo, destaca-se o Framinglram Henrt Study,
preveno das doenas e agravos sade. (http://www.framinghamhcartstudy.org) uma co-
A histria registra contribtes importan- orte de mais de 5000 adu ltos estabelecida em
tes da epidemiologia na elucidao das causas 1948 na cidade de Framinghan, Massachussets,
de doenas e no seu enfrcntamcnto. A investi- Estados Unidos da Amrica, pelo Instituto Na-
gao de John Snow e m busca das causas das cional do Corao, Pulmo e Sangue (Nntionnl
epidemias de clera em Londres, em meados Heart, Lrmg, nnd Blood lnstihtle, National lnsti-
do sculo XIX, configura exemplo clebre e tutes of Henlth, Department of Henlth and Human
precursor de contribuio do mtodo epide- Services) do servio pblico de sade dos EUA,
miolgico para a resoluo de problemas de cujo acompanhamento prospectivo tem con-
sade. Valendo-se de conhecimentos mdicos e tribudo para diversos estudos sobre as causas
estatsticos, alm de uma notada preocupao das doenas coronarianas.
3
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Epidemiologia da Sade Bucal
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Os estudos epidemiolgicos vieram se in- ser considerados causas necessrias, causas su-
tegrar observao clnica e pesquisa la- ficientes ou fatores de proteo para determi-
boratorial, formando o trip sobre o qual se nadas doenas. Reconhecendo a complexidade
assentam os conhecimentos utilizados para os epistemolgica que cerca o tema da causali-
programas de sade, em suas mais diversas dade, a epidemiologia tem procurado formas
especialidades. Outros exemplos emblemti- pragmticas para lidar com este conceito im-
cos da aplicao da epidemiologia produo portante.
de conhecimentos teis para a interveno em Causa em epidemiologia foi definida como
sade podem ser lembrados; como o estudo evento, condio ou caracterstica que precede
que testou a eficcia da vacina Salk contra a a doena ou condio de sade e sem o qual
poliomielite, envolvendo mais de um milho esta no teria ocorrido ou teria ocorrido tardia-
de participantes; a elucidao da relao causal mente.7 Nesse sentido, alm de preced-la do
entre tabaco e cncer de pulmo; o conhecido ponto de vista temporal, os fatores causais de-
Black Report,3 instrumento de denncia da de- vem estar estatisticamente associados doena
sigualdade em sade no contexto britnico; as ou condio de sade. Associao a relao
investigaes iniciais sobre as formas de trans- estatstica entre dois eventos, usualmente entre
misso da AIDS. uma varivel explicativa, explanatria ou inde-
H tambm exemplos clssicos da contri- pendente (fator de exposio) e um desfecho
buio da epidemiologia para o campo da em sade, varivel dependente ou resposta, a
sade bucal, como aqueles que firmaram o varivel a ser explicada. Exposio a quan-
reconhecimento da efetividade da fluoretao tidade ou intensidade de um fator ao qual o
das guas para a preveno da crie dentria; indivduo ou grupo est ou esteve sujeito.8 A
medida que foi considerada pelo Centro de associao pode ser positiva, se os dois eventos
Preveno e Controle de Doenas (Centers for tm o mesmo sentido, por exemplo, aumentam
Disease Contrai and Prevention, CDC) em Atlan- concomitantemente, ou pode ser negativa, in-
ta, EUA, como uma das dez maiores conquistas dicando sentidos opostos entre os eventos.
da Sade Pblica no sculo XX.4.5 O estudo de Nem toda associao estatstica uma as-
Vipeholm6 que elucidou a relao acar-crie, sociao causal. Para julgar uma associao es-
tambm, merece destaque, inclusive por sus- tatstica como sendo indicao de causalidade
citar o debate acerca das condies ticas das em epidemiologia, deve-se verificar se deter-
pesquisas envolvendo seres humanos? minadas condies ou critrios foram atendi-
O presente captulo visou uma apresentao dos. Embora esse tema seja controverso e haja
resumida da utilidade do mtodo epidemiol- muitas polmicas sobre quais deveriam ser es-
gico para o campo da sade bucal. Aspectos ses critrios, sintetizamos a proposio de Hill,9
conceituais, metodolgicos e analticos podem bastante utilizada, ainda que limitada.
ser aprofundados atravs da leitura da vasta Fora da associao: associaes fortes
literatura epidemiolgica disponvel, e sero apontam mais probabilidade de indicao
desdobrados nos diversos captulos do presen- causal que associaes fracas.
te volume. Buscou-se, atravs da apresentao Consistncia: observaes repetidas de
de exemplos de estudos realizados em nosso uma associao particular em populaes
meio, demonstrar a utilidade da epidemiolo- diferentes sob a influncia de circunstn-
gia para a compreenso e o enfrentamento dos cias distintas.
principais problemas de sade bucal. Especificidade: uma causa leva a um efeito
particular. Estabelecido nos marcos da teo-
Associao e Causalidade ria unicausal de determinao de doenas,
esse critrio tem sido muito questionado.
A epidemiologia busca reconhecer as cau- Temporalidade: necessrio que a causa
sas que influenciam no padro de distribuio preceda ao efeito. Este critrio indiscu-
de doenas e dos agravos sade, assim como tvel.
de seus determinantes. No uma tarefa sim- Gradiente biolgico: existncia de uma cur-
ples decidir se determinados fatores podem va dose-resposta, ou seja, ao aumentar a
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exposio, aumenta o efeito. Por exemplo, valores observados em grupos de populao


o aumento do consumo de cigarros (exposi- apresentando composies diferentes quanto
o) causa m ais dano tecidual e, consequen- a caractersticas de interesse, como a distri-
temente, maior risco de cncer de pulmo. buio por sexo e por idade. Razo a diviso
Plausibilidade biolgica: as associaes en- de um nmero por outro, varia de zero ao in-
contradas devem ser passveis de explicao finito. Proporo um tipo de razo na qual
em termos dos conhecimentos disponveis. o numerador est contido ( um subconjunto)
D eve-se propugnar a questo relativa ao no denominador. Odds uma palavra inglesa
sentido da associao. que se refere a um quociente; o nmero (ou
Coerncia: a interpretao de uma associa- probabilidade) de um evento dividido pelo
o causal no deve se opor aos conheci- nmero (ou probabilidade) da ausncia deste
mentos sobre os aspectos biolgicos e a evento. Taxa refere-se velocidade instant-
histria natural da doena. nea de urna mudana por unidade de tempo,
Evidncia experimental: existem ensaios a unidade das taxas usadas em Epidemiologia
clinicas randomizados e controlados? Para igual a l/tempo, e estas podem variar de zero
estudos etiolgicos este p rincpio quase ao infinito.
que impraticvel por razes ticas. No que diz respeito s medidas de morbida-
Analogia: a associao semelhante a ou- de, ou seja, da frequncia com que as doenas
tras j conhecidas? se manifestam na populao, a epidemiologia
Reversibilidade: a remoo de um fator di- distingue a prevalncia e a incidncia. A pri-
minui os casos da doena. meira dessas medidas (prevalncia) quantifica
a proporo de indivduos na populao que
Medidas de Frequncia apresenta a doena ou agravo em um determi-
nado perodo e local.
de Doenas
Para atingir os objetivos a que se prope a Prevalncia = nmero de casos da doena ou
epidemiologia, necessrio medir a frequncia agravo/populao em um determinado local
de doenas e condies de sade na populao. e em determinado perodo
Urna das formas mais bsicas para atingir esta
finalidade consiste de aferir o nmero absoluto Gesser et ai., 11 por exemplo, investigando
de determinados eventos, como o registro de as condies de sade bucal de uma amostra
alguma doena ou dos bitos a ela associados. constituda de 286 jovens de 18 anos de idade,
Por exemplo, para o ano 2012, foram estimados recrn-allstados no exrcito brasileiro em Flo-
pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca) 14.170 rianpolis, Santa Catarina, no ano 1999, encon-
novos casos de cncer bucal no Brasil.10 traram sangramento ps-sondagem presente
Entretanto, o nmero absoluto pode repre- no momento do exame (em pelo menos um
sentar indicaes controversas quanto ao risco sextante) em 246 dos jovens, correspondendo
da doena, em funo de variaes na populao a uma prevalncia de sangramento gengiva! de
sob risco, em outras palavras o denominador. O 246/286 ou 0,86 (86%).
mesmo nmero de casos de uma determinada A segunda dessas medidas a incidncia,
doena ou condio de sade pode ter signifi- a qual pode ser aferida em termos da incidn-
cado muito diferente para dois grupos distintos cia acumulada (IAc) ou em termos da taxa de
de populao, como, por exemplo, duas cidades incidncia (Txl), tambm chamada densidade
com distintos nmeros de habitantes. de incidncia. A incidncia acumulada refere-
Nesse sentido, a anlise de dados epide- -se a uma estimativa da probabilidade ou risco
miolgicos raramente utiliza nmeros absolu- que um indivduo tem de desenvolver a doen-
tos, mas sim coeficientes, razes e propores, a durante um perodo especfico. Esta medida
a fim de tomar comparveis as m edidas de assume que toda a populao sob risco no in-
rnorbidade e mortalidade efetuadas. Ainda cio do perodo de estudo foi acompanhada por
mais, a anlise epidemiolgica no raro requer um determinado perodo. Por definio, toda a
a padronizao de coeficientes para ajustar os populao sob observao no apresenta doen-
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a no incio do perodo, e seus valores podem A prevalncia e a incidncia medem a fre-


variar entre O, indicando nenhum caso novo no quncia e distribuio de um evento particu-
perodo, a 1 (ou 100%), referencial hipottico lar, informando-nos a magnitude dos agravos
relativo aquisio da doena por toda a po- sade da populao. Permitem a comparao
pulao no perodo. A populao neste caso de situaes de sade em regies diferentes,
fixa, e no pode ser acrescida de novos elemen- segundo caractersticas demogrficas e sociais,
tos durante o perodo de acompanhamento. 12 e em perodos distintos, instruindo o planeja-
mento em sade.
IAc = nmero de casos novos durante um Prevalncia, incidncia e tempo de observa-
tempo especfico/populao sob risco no co- o so fatores inter-relacionados. A prevaln-
meo do perodo cia depende da taxa de incidncia e da durao
da doena. Se a incidncia baixa, mas os indi-
Scheutz13 exemplifica o uso desta medida vduos afetados apresentam a condio por um
em um estudo para a determinao do risco longo perodo, a proporo da populao que
de desenvolver candidase oral em 123 indiv- apresenta a doena em um ponto particular no
duos HIV-positivos, acompanhados durante tempo pode ser alta em comparao com a taxa
3 anos. Todos os indivduos apresentavam-se de incidncia. Por outro lado, se a taxa de inci-
sem candidase no incio do acompanhamen- dncia for alta, mas a durao da doena bre-
to. Ao final dos 3 anos de acompanhamento, ve, com recuperao rpida ou mesmo morte, a
foram diagnosticados 21 indivduos com can- prevalncia ser baixa em relao incidncia.
didase. Considerando-se que todos os sujeitos Assim, atravs dessas formas de mensurao, e
pesquisados mantiveram-se no estudo duran- em conjunto com a taxa de mortalidade, o coe-
te todo o tempo de acompanhamento, a inci- ficiente de letalidade, assim como outras medi-
dncia acumulada neste perodo foi calculada das populacionais, contribui para caracterizar
como 21/123 = 0,17 ou 17%. Neste caso, o risco o perfil epidemiolgico da doena, e avaliar
estimado de desenvolver candidase nesta po- sua gravidade, seu carter crnico, suas mani-
pulao foi 17% em trs anos. festaes agudas.
Entretanto, existem situaes nas quais a po- No incio da epidemia de AIDS, quando a
pulao exposta ao risco (o denominador) no doena comeou a ser reconhecida e diagnos-
fixa (populao aberta), pois pode-se entrar ou ticada, apesar da alta incidncia, era baixa a
sair da observao por perodos variveis. Mes- prevalncia, pois a doena era letal em perodo
mo que todos os indivduos entrem no estudo relativamente curto. Um exemplo inverso pode
no mesmo perodo de observao, o tempo de ser indicado por uma doena crnica, como
exposio de cada um pode no ser uniforme at diabetes, para a qual o longo curso da doena
o final do estudo por vrias razes. Pode haver determina valores de incidncia mais baixos
perda de informao, ocorrncia de doena (o que os de prevalncia.12
indivduo passa para o numerador) ou morte.
Cada indivduo contribui com um particular Classificao dos Estudos
tempo de exposio sem a doena e, portanto, o
denominador passa a ser no mais o indivduo, Epidemiolgicos
mas sim o tempo que cada indivduo permane- Os estudos epidemiolgicos podem ser
ceu em observao sem a doena. Por exemplo, classificados segundo perspectivas diferentes,
100 indivduos em observao por um ano equi- e nem sempre possvel estabelecer consenso
valem a 100 pessoas-ano, ou o mesmo que 200 quanto s formas de classificao. Uma primeira
indivduos em observao por 6 meses. Ou seja, modalidade de classificao dos estudos epide-
este conceito introduz a noo de pessoas-tempo miolgicos refere-se ao escopo de seus objeti-
de exposio que passa a ser o denominador. vos. A definio clara dos objetivos condio
fundamental para o planejamento de qualquer
Txl = nmero de casos novos durante um estudo. O tipo de estudo consequncia dos
tempo especfico/total pessoa-tempo de ob- objetivos da pesquisa. Quando o pesquisador
servao sem a doena tem a inteno de apenas descrever o padro
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da ocorrncia de doenas em relao a variveis veno e controle (sem interveno), como, por
Hgadas pessoa, ao tempo e ao lugar trata-se exemplo, sexo, idade, condio econmica,
de um estudo descritivo. Quando so testadas escolaridade, frequnca e qualidade da es-
hipteses especficas de associao causal entre covao dentria, etc. Por oposio, quando
variveis, diz-se que o estudo analtico. Na isso no ocorre, diz-se que os estudos so no
interseco entre esses dois tipos, diz-se que controlados. No mbito dos estudos de inter-
o estudo exploratrio quando a descrio veno, quando isto no ocorre, diz-se que o
complementada pelo estudo de associaes estudo no randomizado, ou seja, um quase
entre variveis, porm de modo no dirigido experimento. Estas indicaes podem ser sin-
comprovao de hipteses especficas. tetizadas na figura 1.1, baseadas na proposio
Os estudos epidemiolgicos so tambm de Crimes e Schulz.15
classificados segundo seus aspectos metodol- Quanto forma de organizao dos dados
gicos, com referncia especial aos mecanismos no tempo, os estudos podem ser classificados
utiHzados para a coleta de dados e forma de nas categorias transversal ou longitudinal. Os
sua organizao no tempo. A esse respeito, estudos transversais so aqueles que envolvem
uma primeira distino poderia ser estabeleci- um recorte instantneo no tempo. Por moti-
da entre os estudos experimentais, ou de in- vos de facilidade para a coleta de dados, tanto
terveno, e os estudos observacionais. os fatores de exposio quanto os desfechos
Os estudos experimentais distinguem- considerados so avaliados simultaneamente;
-se dos estudos de observao pelo fato de o e, portanto, exclui-se, na maioria das vezes, a
pesquisador intervir na populao estudada, possibiHdade de estabelecer conexes tempo-
controlando algum efeito de exposio. Esses rais entre as dimenses estudadas. Os estudos
estudos buscam testar hipteses causais sobre transversais podem ser simples, quando envol-
associaes envolvendo intervenes de inte- vem um nico recorte temporal, ou compostos
resse, como o uso de medicamentos ou vacinas, por dois ou mais recortes sucessivos, modalida-
tcnicas ou mtodos preventivos.14 Dentre es- de tambm conhecida como "estudos de panel".
ses estudos, os assim chamados "ensaios clni- J os estudos longitudinais, aqueles em que
cos randomizados" (ECR) configuram um dos a coleta de dados considera sua organizao ao
mais fortes recursos para a produo de evi- longo do tempo, podem ser do tipo "retrospec-
dncias em sade, em geral, com repercusso tivo" ou "prospectivo", dependendo do fluxo
inclusive nos meios jornalsticos. temporal considerado. Embora haja excees
Por sua vez, os estudos observacionais so importantes, pode-se afirmar que, em geral,
aqueles em que o pesquisador no intervm, os estudos de coorte so prospectivos; isto ,
isto , no introduz artificialmente um fator os dados de uma determinada coorte de po-
de exposio e apenas sistematiza os dados pulao so coletados no decorrer do tempo;
passveis de aferio atravs da observao. enquanto os estudos caso-controle so retros-
So especialmente empregados quando se pectivos; isto , uma vez diferenciados os sujei-
deseja
,
conhecer a etiologia dos fenmenos. tos integrados ao grupo caso (com o desfecho)
E importante sublinhar que tanto os estudos e ao grupo-controle (sem o desfecho), trata-se
experimentais como os observacionais devem de coletar informaes pretritas sobre os pos-
ser objeto de avaliao institucional criteriosa sveis fatores de exposio a que ambos tenham
quanto aos preceitos ticos da pesquisa envol- se submetido no passado. Quanto aos estudos
vendo seres humanos; uma vez que fcil per- experimentais, fcil perceber que eles devem
ceber que ambos podem envolver riscos para ser longitudinais prospectivos, pois a interven-
os sujeitos pesquisados. o no pode ser feita antes da coleta de dados,
Estudos randomizados so controlados, e necessrio esperar o tempo programado
pois a alocao aleatria da interveno em para que seus efeitos sejam notados.
um grande nmero de indivduos (amostra ne-
cessria) resulta em probabiHdades estatistica- Medidas de associao
mente iguais da frequncia das caractersticas Muitos estudos epidemiolgicos tm por
dos indivduos nos grupos expostos a inter- objetivo avaliar a associao entre a exposio
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O pesquisador aloca a exposio

Sim No

Estudo intervencional Estudo observacional

Alocao aleatria Existe grupo de comparao

Sim No Sim No

Ensaio Ensaio Estudo


Estudo
clnico clnico no exploratrio
descritivo
randmico randmico ou analtico

~
Sentido!

Coorte Caso-controle Transversal


Exposio ~ Exposio ~ Exposio e desfecho
Desfecho Desfecho aferidos simultaneamente

Flg. 1.1 - Tipos de estudos epidemiolgicos.

(fatores de risco ou proteo) e um desfecho Como mostra a tabela 1.1, a categoria a re-
em particular. Para tanto, so utilizadas medi- presenta o nmero de indivduos expostos e
das de associao que podem ser expressas de doentes; b representa o nmero de indivduos
formas diferentes. Em se tratando de variveis expostos e no doentes; c o nmero de indiv-
categricas, as tabelas de contingncia consti- duos no expostos e que so doentes e, por l-
tuem recurso vivel para o clculo destas medi- timo, d indica os indivduos no expostos e no
das. Em sua forma mais simples, as tabelas de doentes. Alm desses valores, a tabela apresen-
contingncia (que classificam os contingentes ta os totais parciais em cada linha ou coluna:
de populao, segundo caractersticas da expo- a + b = total de indivduos expostos;
sio e do efeito considerado) tm duas linhas c + d = total de indivduos no expostos;
e duas colunas, e so referidas como tabelas do a + c = total de indivduos doentes; e
tipo 2 X 2. b + d = total de indivduos no doentes.
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Tabela 1.1 - Forma das tabelas de contingncia para gico, especificamente dirigidas quantificao
a apresentao de dados epidemiolgicos. de quanto do risco pode ser atribudo exposi-
o considerada. O Risco Atribuvel (RA) refere-
Exposio ao Agravo Agravo Total
fator SIM NAO- -se proporo da doena entre os expostos que
pode ser considerada relacionada exposio.
Sim a b a+b Desse modo, RA indica a carga de doena em
No c d c+d uma populao exposta que pode ser prevenida
Total a+c b+d N
pela eliminao da exposio, e a frmula para
seu clculo pode ser dada pela expresso:
Coorte, Ensaios Clnicos e transversais: al(a + b) > d(c
+ d)?
Estudos caso-controle: al(a + c) > b/(b + d)1 RA% = [(le - Io)/Ie ] X 100, expresso em por-
centagem; ou

Com base nos dados de tabelas de contin- RA = Ie - lo expresso em valores absolutos.


gncia, possvel calcular diferentes medidas
de associao entre as variveis relativas s O Risco Atribuvel Populacional (RAP) mede
medidas de exposio e de doena. O Risco o excesso da taxa de doena na populao que
Relativo (RR) indica o risco da doena entre os atribuvel exposio:
expostos em relao ao risco de doena entre
os indivduos no expostos. Sua expresso arit- RAP = [(lp - lo) I Ip] X 100, sendo
mtica expressa pela frmula:
Ip = incidncia na populao = (a+c)fN12,J6
RR = Ie/Io
Como o clculo das medidas de incidn-
em que cia requer a organizao dos dados no tempo,
as medidas de risco, isto Risco Relativo, Ris-
Ie (incidncia da doena nos expostos) = a/ co Atribuvel e Risco Atribuvel Populacional, so
(a+b); e estimadas, de maneira geral, apenas estudos
lo (Incidncia da doena nos no expostos) = longitudinais prospectivos, ou seja, em experi-
c/(c+d) mentos e em estudos de coorte.
Por exemplo, em um estudo de coorte de
Valores de RR mais altos que 1 so obtidos sade bucal foi avaliado o Risco Atribuvel Po-
quando a incidncia nos expostos for maior pulacional de condies de desenvolvimento
que a incidncia nos no expostos, sugerindo infantil precoce (dficit na relao altura para
que a exposio um fator de risco. Valores de idade aos 12 meses de idade e crie dentria na
RR m ais baixos que 1 so obtidos quando a in- dentio decdua aos 6 anos de idade) para a
cidncia nos expostos for menor que nos no ocorrncia de crie dentria na dentio perma-
expostos indicando que a exposio um fator nente aos 12 anos de idade. O risco atribuvel
de proteo. De modo complementar, quando populacional para a ocorrncia de crie aos 12
RR for igual a 1, a incidncia nos expostos ser anos de idade foi 3,1% para o dficit da altura
igual incidncia nos no expostos, indicando para idade e 64,9% para crie na dentio dec-
inexistncia de associao entre a doena e a dua. Isso significa que se fosse possvel elimi-
exposio. Para a resoluo de testes de hipte- nar os fatores de risco mencionados, teramos
ses, a bioestatstica fornece recursos diferentes, reduo da ocorrncia de crie na populao
como o teste exato de Fisher, o teste de qui-qua- de 12 anos de idade 3,1 e 64,9% respectivamen-
drado e a estimao de intervalos de confiana, te.17
que so as modalidades de anlise mais usuais H outra medida de associao que pode
para aplicao em tabelas de contingncia. ser usada em estudos transversais e de caso-
Os mesmos elementos usados no clculo do -controle: a razo de chances ou o Odds Ratio
Risco Relativo podem ser rearranjados para esti- (OR), cuja expresso matemtica a seguinte:
mar outras grandezas de interesse epidemiol- OR = (ale) I (b/d) = adlbc
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Odds uma palavra de lngua inglesa que Estudos Observacio nais


significa a razo da probabilidade de ocorrn-
cia de um evento sobre a probabilidade de no Os estudos de observao podem ser des-
ocorrncia do mesmo. Por exemplo, se 70% critivos, exploratrios ou analticos. Estudos
dos que fumam desenvolvessem doena perio- descritivos so importantes no campo da sa-
dontal, 30% no desenvolvessem; o odds entre de coletiva, para administradore s e planeja-
fumantes para a ocorrncia de doena perio- dores de polticas de sade, pois permitem
dontal seria 70/30 ou 2,3. Esta medida indica reconhecer quais grupos da populao so
que a chance de desenvolver doena periodon- mais ou menos afetados pelos agravos sade,
tal seria 2,3 vezes maior entre fumantes do que e possibilitam instruir a alocao de recursos.
entre no fumantes. Estudos descritivos utilizam informaes cole-
Para estudos transversais, alm do Odds tadas rotineiramente , como dados censitrios,
Ratio ainda possvel o clculo da Razo de registros de estatsticas vitais (como nascimen-
Preualncias (RP), comparando a medida de to e bitos), dados provenientes de servios ou
prevalncia obtida yara os dois grupos, com informaes coletadas especificamente para o
e sem exposio. E importante lembrar que reconheciment o da distribuio de determina-
em estudos transversais onde o desfecho (va- da doena ou condio de sade. Usualmente,
rivel dependente) relativamente pouco fre- um primeiro passo para a elucidao de de-
quente (at prximo de 15%) as estimativas de terminantes e fatores de risco e preveno.U
OR equivalem s de RP; entretanto, quando o Grimes e Schulz19 compararam estudos
desfecho mais prevalente, o OR tende a su- descritivos s reportagens jornalsticas, e iden-
perestimar a RP.18 O quadro 1.1 sintetiza, para tificaram cinco questes a que esses estudos
cada tipo de estudo epidemiolgico, as medi- devem se dirigir:
das de associao entre variveis categricas,
cujo clculo pode ser feito atravs dos dados 1. Quem? Quais so as caractersticas dos in-
consignados em tabelas de contingncia. Esta dividuas ou populao pesquisada, como
sntese tem carter apenas introdutrio, e im- renda, escolaridade, sexo, idade e outras.
portante indicar que modalidades diferentes 2. O qu? Qual a condio estudada? Neces-
mais complexas de anlise so derivadas para sidade de clara definio de caso, das for-
finalidades especificas, por exemplo, quando mas de diagnstico e de sua medida.
preciso considerar o efeito simultneo de dois 3. Por qu? Os estudos descritivos devem for-
ou mais fatores de exposio sobre um mesmo necer pistas sobre as causas que podero
desfecho (anlise multivariada), ou quando os ser elucidadas em futuras pesquisas com
fatores de interesse no estiverem sendo afe- desenho mais apropriado.
ridos de modo categrico, e sim quantitativo 4. Quando? Os aspectos temporais indicam
(anlise paramtrica). informaes e pistas sobre o evento em

Quadro 1.1 - Tipo de estudo epidemiolgico, forma de anlise e medidas de associao empregadas.
Tipo de Estudo Forma de Anlise Medida de Associao
Ensaio clnico rand- Incidncia do desfecho nos expostos/Incidn cia do des- RR
mico fecho nos no expostos.
Coorte Incidncia do desfecho nos expostos/Incidncia do des- RR
fecho nos no expostos.
Caso-controle Chance de expostos nos casos/Chance de expostos nos OR
controles.
Transversal Prevalncia do agravo nos expostos/Preval ncia do agra- ORou RP
vo nos no e.x postos.
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questo. Houve variao sazonal ou clica? incio do sculo XX. O registro de suas observa-
Houve tendncia de aumento, diminuio es contribuiu para a posterior realizao da
ou carter estacionrio da distribuio da pesquisa epidemiolgica que elucidaria a rela-
doena em questo? o entre flor, fluorose e crie dentriasi a qual
S. Onde? Como ocorre a distribuio do even- foi conduzida por Henry Trendley Dean.21
to segundo as regies de um pas, estado
ou cidade? E.studos ecolgicos
Exemplificando a aferio de tendncias Estudos ecolgicos, estudos de dados agre-
em estudos descritivos, Antunes et al. 20 caracte- gados ou estudos de correlao georreferencia-
rizaram como sendo estacionria a mortalida- da so aqueles que utilizam medidas aferidas
de por cncer de boca em ambos os gneros no para grupos de populao e no para indiv-
municpio de So Paulo no perodo 1980-1998 duos. Como exemplo de estudo ecolgico,
(Fig. 1.2). Screeby22 mostrou uma forte correlao entre o
ndice CPO-D mdio aos 12 anos de idade e o
Relatos de casos ou de fornecimento de acar em 47 pases. Tanto o
sries de casos fator de exposio (acar) quanto o desfecho
(crie) foram medidos em termos do agrega-
Um tipo de estudo epidemiolgico descri- do populacional relativo aos pases estudados
tivo bastante simples diz respeito ao relato de (Fig. 1.3).
um ou mais casos, ou mesmo de uma srie de Nos estudos ecolgicos, a descrio e a
casos. Como indicado pelo nome, a descrio anlise so referidas mdia de exposio
detalhada de um determinado nmero de ma- e prevalncia ou taxa de doena nas uni-
nifestaes da doena, relatando em profundi- dades geopolticas consideradas.23 A ttulo de
dade as caractersticas de interesse que podem exemplo de aplicao geogrfica em estudos
sugerir hipteses etiolgicas e representar uma ecolgicos de cunho analtico, Antunes et al.24
interface importante entre a clnica e a epide- investigaram a associao entre crie dentria
miologia.12 e necessidades de tratamento odontolgico de
Um exemplo de valor histrico para a sa- estudantes de 5 e 12 anos de idade com nveis
de bucal pode ser fornecido pela curiosidade de desenvolvimento social de cada um dos dis-
de Frederick McKay, um cirurgio-dentista de tritos da cidade de So Paulo, e indicaram n-
Colorado Springs, nos EUA, que relatou casos veis diferenciais de risco de desenvolvimento
de pacientes portadores de esmalte dentrio da doena. A figura 1.4 indica que os ndices
com manchas mosqueadas (mottled enamel), no de cries mais baixos foram aferidos na poro

4.5,.----------------.., 12
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20 40 60 80 I O 120
1989 1992 1995 1998
Fornecimento de acar (glpessoalda)
-er mulheres o homens

Fig. 1.2 - Srie temporal das taxas de mortalidade Fig. 1.3 - 'lndice CPO-D mdio de crianas de 12
por cncer de boca no municpio de So Paulo no anos de idade, segundo o fornecimento de acar em
perodo 1980-1998 padronizadas por idade, segundo 47 pases. Fonte: Screeby.22
o gnero. Fonte: Antunes et al.20
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pretao de leitores no familiarizados. Outro


problema diz respeito dificuldade de contro-
lar o possvel efeito de confuso de fatores no
modelados no nvel de agregao do estudoY
Entretanto, Morgenstem23 chama ateno para
o fato de que estas caractersticas no desqua-
lificam esse tipo de estudo, mas apenas confi-
guram limites para sua aplicabilidade, sendo
os estudos ecolgicos extremamente teis para
a avaliao de polticas, programas e interven-
es em sade.
D Risco mnimo
Risco baixo
D Risco mdio
Estudos de sries temporais
Risco alto Os estudos de sries temporais configuram
Risco mximo uma modalidade singular dos estudos de da-
dos agregados, na qual a agregao efetua-
da no em diferentes contextos geogrficos em
um nico perodo de referncia, mas em uma
Fig. 1.4 - Estimativa de risco de crie dentria em
nica regio geogrfica de referncia e em pe-
estudantes de 5 e 12 anos de idade nos distritos de
So Paulo, 1996. Fonte: Antunes et al. 24 rodos distintos.
A anlise de sries temporais procura iden-
tificar padres de regularidade na variao das
grandezas estudadas. Em estudos epidemio-
central da cidade, enquanto as reas mais afas- lgicos, procura desses padres de regula-
tadas e empobrecidas da periferia da cidade ridade, dirige-se a trs campos preferenciais:
apresentaram indicadores progressivamente primeiro, o da progresso temporal, envol-
mais altos de risco de agravo. vendo o entendimento das formas de variao
Os estudos ecolgicos apresentam algumas temporal das medidas de interesse; segundo, o
importantes vantagens sobre os estudos de base das variaes concomitantes a outras caracte-
individual. Muitas vezes, deseja-se justamente rsticas populacionais de interesse, envolvendo
explicar os efeitos contextuais sobre a prevaln- as anlises de regresso entre essas variveis;
cia de doena; muitas vezes, h limitaes de terceiro, o da previso do comportamento fu-
medidas individuais para permitir outros re- turo mais imediato destas variveis.
cortes analticos. Alm disso, estudos de dados No que se refere dimenso temporal, o
agregados apresentam custo mais baixo, sim- que se busca reconhecer so os movimentos de
plicidade analtica, e so de fcil conduo do tendncia (global ou parcial) da evoluo da
ponto de vista tico. Finalmente, existem expo- srie; de variaes cclicas; de variaes sazo-
sies que s podem ser aferidas na populao nais e aleatrias. Por "tendncia" entende-se
sem correspondncia
, no nvel individual, por a parte da srie temporal que acusa um mo-
exemplo, o Indice de Desenvolvimento Huma- vimento regular com formato diverso, porm
no de urna regio ou municpio. persistente em alguma direo, seja a ascenso,
A principal limitao do estudo ecolgico o declnio ou o carter estacionrio dos valo-
refere-se impossibilidade de se inferir para o res. As componentes de variao cclica e sa-
nvel individual os resultados obtidos em nvel zonal identificam movimentos relativamente
populacional (falcia ecolgica). Entretanto, regulares em torno da tendncia delineada,
esta limitao no inerente s caractersticas diferenciados pela ordem de grandeza da am-
deste tipo de estudo, decorre na maior parte das plitude de frequncia da oscilao; enquanto
vezes de equvocos do pesquisador ao planejar os movimentos cclicos configuram-se ao lon-
e devolver um estudo ecolgico com finalida- go dos anos, os movimentos sazonais so tm
de de estabelecer risco individual ou de inter- frequncia de menor escala, em geral associa-
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do s estaes do ano, e pode ser aferido em que avaliaram a efetividade de uma srie de
meses ou semanas. A componente aleatria re- iniciativas polticas desenvolvidas pela Secre-
flete as perturbaes causadas por fatores que taria Municipal de Sade da cidade catarinense
no se repetem com regularidade. Todas essas de Chapec, com o intuito de aperfeioar o sis-
componentes so passveis de reconhecimen- tema de fluoretao das guas de abastecimen-
to e quantificao por parte das metodologias to pblico do municpio, a cargo de companhia
de anlise estatstica modernas, e a figura 1.2 estadual. A qualidade da fluoretao de guas
exemplifica a apresentao de sries temporais vinha sendo acompanhada pela Secretaria
com tendncia estacionria, ausncia de varia- Municipal de Sade e apresentava problemas
o cclica e presena de variao aleatria. frequentes como sub e superdosagem. Apesar
No que se refere correlao entre a srie de tratativas junto companhia estadual de
temporal modelada e outras variveis organi- abastecimento, os problemas continuavam. As
zadas cronologicamente, busca-se verificar se autoridades de sade do municpio implanta-
as hipteses aventadas (para explicar, p. ex., o ram um sistema municipal de heterocontrole
aumento ou a diminuio nas taxas de morta- dos teores de flor nas guas de abastecimen-
lidade por uma doena especfica) correspon- to, realizaram debates pblicos sobre o tema
dem s variaes concomitantes em outras e recorreram ao Ministrio Pblico, uma vez
caractersticas populacionais de interesse. E no que a fluoretao das guas de abastecimento
que se refere anlise de previso, trata-se de pblico lei estadual desde o final dos anos
obter, com base na progresso dos valores con- 1950. A figura 1.5 apresenta a distribuio das
signados, a melhor estimativa de seu compor- mdias mensais da concentrao de fluoretos
tamento num futuro prximo, com o intuito na rede de abastecimento da cidade antes e de-
de propiciar o dimensionamento de servios, a pois da interveno municipal Na figura 1.6,
programao de metas para a interveno dos verifica-se a proporo de amostras de gua
agentes institucionais de sade e o direciona- avaliadas pelo sistema municipal, segundo di-
mento dos esforos coletivos.25 ferentes critrios, antes e depois da interven-
o. Nota-se, independentemente do critrio
Estudos de vigilncia em sade adotado, aumento na proporo de amostras
No Brasil, o documento legal que regula- com teores de flor considerados adequados
, para o municpio aps a interveno, o que su-
mentou o Sistema Unico de Sade definiu o
conceito de vigilncia epidemiolgica como um gere a efetividade da mesma.
Em meados de 2012, o peridico de acesso
conjunto de aes que proporciona o conheci-
mento, a deteco ou preveno de qualquer aberto Cadernos de Sade Pblica (www.scielo.
mudana nos fatores determinantes e condicio- br) publicou um suplemento especificamente
nantes da sade individual ou coletiva com a dedicado Vigilncia Sade Bucal no Brasil
finalidade de adotar as medidas de preveno evidenciando diferentes possibilidades de in-
e controle das doenas ou agravos. Nesse sen- vestigaes utilizando os sistemas de vigilncia
tido, pode-se considerar a vigilncia dos teores sade no Brasil, como o sistema de Vigilncia
de flor nas guas de abastecimento pblico de Fatores de Risco e Proteo para Doenas
como um exemplo de rea de aplicao para Crnicas por Inqurito Telefnico (VIGITEL}, a
os estudos de vigilncia em sade, um tipo de Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeN-
estudo descritivo muito importante na rea de SE) e o Estudo sobre Vigilncia de Violncias e
sade bucal. Acidentes (VIVA}. 27
Os principais usos desse tipo de estudos
descritivos so a anlise de tendncias e o mo- Estudos transversais
nitoramento contnuo das condies de sade
das populaes, para o planejamento de servi- Estudos transversais, tambm denominados
os e o estabelecimento de pistas sobre causas estudos seccionais, so pesquisas epidemiol-
de doenas e/ou condies de sade.19 gicas cujo objetivo descrever as condies de
Como exemplo de aplicao deste tipo de sade de uma dada populao em determina-
estudo tem-se o estudo de Panizzi & Peres,26 da rea e tempo, sem incluir o estudo da etio-
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Fig. 1.5 - Mdia mensal (em ppm de F) dos IO pontos de coleta da gua de abastecimento pblico no municpio
de Chapec - SC - no perodo de maro de 1999 a junho de 2005 (n = 989).26

logia de determinado evento. Esta defiro tos, homens, com nvel de escolaridade e renda
vlida mesmo quando, no raro, esses estudos mais baixo apresentam nvel de prevalnci.as
aplicam-se ao objetivo de testar associaes en- de doenas periodontal mais altos do que
tre a distribuio de algum desfecho em sade brancos, mulheres e indivduos com nvel de
e fatores de exposio, e os estudos transver- escolaridade e renda mais alto. Estudos trans-
sais tm cunho exploratrio ou analtico, e no versais, mesmo os de cunho analtico, so rela-
so apenas descritivos. tivamente simples de execuo, de baixo custo,
Sua denominao - "estudo transversal" - rpidos, no demandam o acompanhamento
deriva exatamente do fato de ambas as infor- das pessoas ao longo do tempo e so teis para
maes (desfecho e exposio) serem coletadas a avaliao e o planejamento de servios.
em um mesmo ponto no tempo. Quando tm Como principal restrio aplicao doses-
por objetivo descrever a doena em determi- tudos transversais, deve-se considerar, na maior
nado local, esses estudos so referidos como parte das vezes, a impossibilidade de se estabe-
levantamentos epidemiolgicos, encuestas ou lecerem os nexos temporais necessrios para a
surveys, um tipo de pesquisa bastante frequen- comprovao de hipteses envolvendo causas e
te em sade bu cal. Aspectos mais detalhados efeitos, uma vez que ambos so coletados em um
acerca da metodologia destes estudos so con- mesmo momento. Alm disso, a informao rela-
templados no captulo 2. tiva exposio atual pode ser substancialmente
Os estudos transversais podem ser clas- diferente da exposio passada, e esse fator pode
sificados como de cunho analtico quando se ser particularmente relevante quando se investi-
deseja testar associaes de interesse, mesmo gam doenas crnicas. Outras limitaes dizem
que essa associao no seja buscada de modo respeito possibilidade de subestimao das as-
organizado no tempo. A ttulo de exemplo, o sociaes avaliadas, em virtude da ausncia de
estudo de Peres et al. 28 buscou avaliar a asso- dados sobre os indivduos que foram a bito ou
ciao entre doena periodontal e caractersti- que, tendo sido curados, eventualmente deixa-
cas soci.odemogrficas de adultos brasileiros, ram de ser considerados no estudo. Por ltimo,
em particular testar a hiptese de que a doen- importante frisar que esses estudos no per-
a periodontal ocorre com mais frequncia em mitem o clculo de incidncias e, portanto, do
adultos autorreferidos como reptos e pardos. risco relativo. Entretanto, possvel estimar risco
Construda com base em seus dados, a tabela atravs de outras medidas de associao como o
1.2 indica que adultos autorreferidos como pre- Odds Ratio e a Razo de Preval:ncia. 1214
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CRITRIO I

0<0,7 00,7-1 ,0 . >1,0


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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total
CRITRIO 11
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80%
70%
60%

50%
40%

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

CRITRIO 111

O< 0,65 00,65-0,94 > 0,95


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90%
80% .
70%

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% +-~--~~~~---~~-L-L~~--~~~L-L--~~-L-L~~~-L-~

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

Fig. 1.6- Proporo de amostras de gua consideradas adequadas, segundo a concentrao de flor (ppm) (cri-
trios I, 11 e 111) nos perodos anterior e posterior interveno municipal. Chapec, Santa Catarina, Brasil, 1995 a
2005.
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Tabela 1.2- Prevalncia e associao entre doena periodontal e caractersticas sociodemogrficas de adultos de
35-44 anos de idade. Brasil, 2003 (n = 11.342).28
Variveis Prevalncia (%) IC 95% ORajustada
IC 95%
Cor da pele
Branca 7,2 5,7;8,8 I,O
Parda IO, I 8,4;11,9 I,5 (I ,2; I,8)
Negra I I,8 8,8;14,9 1,6 (1,2;2,1)
Sexo
Feminino 7,9 6,6;9,2 1,0
Masculino I I, I 9,3;12,9 1,5 ( 1,2;1 ,7)
Faixa etria
35-39 anos 7,8 6,5;9,1 1,0
40-44 anos I0,5 8,9; 12, I 1,4 (1,2;1,6)
Escolaridade (anos)
> 12 5,1 3,6;6,5 1,0
9-11 7,1 5,7;8,6 1,3 ( 1,0; 1,8)
5-8 9,5 7,7;11,3 I,6 ( 1,2;2, I)
S4 10,5 8,8; 12,2 1,5 ( 1,1 ;2,1)
Renda per capita (reais)
1,0
~ 200 6,0 4,6;7,4
1,3 (1,1;1,7)
IO1-199 8,5 6,8; I0,2
1,7 (1,3;2,1)
51-100 I0,6 8,7; 12,6
1,7 (1,3;2,1)
<50 I0,8 8,8-12,8

Para superar, ao menos em parte, estes menos em parte ele deveria ser atribudo mu-
problemas, estratgias diferentes podem ser dana de critrio diagnstico da doena, em
adotadas. Uma delas consiste da realizao de uma valiosa indicao para os estudos compa-
dois ou mais recortes transversais sucessivos, rando os resultados de levantamentos realiza-
configurando os assim chamados "estudos de dos em perodos diferentes. Estudos repetidos
panel". Marcenes et al.28 realizaram um estudo com as m esmas caractersticas vm sendo reali-
desse tipo, para avaliar o impacto da mudan- zados desde ento, como pode ser visualizado
a de critrio diagnstico da crie dentria so- na figura 1.7.29
bre o processo de declnio nos indicadores do Outra possibilidade para abranger algum
agravo. Para esse fim, agregaram dados rela- controle sobre a ordem temporal das variveis
tivos a dois recortes transversais envolvendo em estudos transversais pode envolver o deli-
o exame bucal de crianas de 12 e 13 anos de neamento de estudos com desenho metodol-
idade, em uma mesma escola de Florianpolis, gico misto. Peres et ai. 30 conduziram um estudo
Santa Catarina, o primeiro realizado em 1971, transversal aninhado em um estudo de coorte,
o segundo em 1997. Os ndices de cries (CPO- relativo ao acompanhamento de nascidos vivos
D) observados nesses anos foram, respectiva- na cidade de Pelotas, RS, em 1993, a fim iden-
mente, 9,2 e 3,0. Entretanto, quando refizeram tificar a ocorrncia e extenso da crie dentria
a medida para o perodo mais recente, utilizan- aos 12 anos de idade para diferentes formas ex-
do o mesmo critrio diagnstico empregado no tenso de crie na dentio decdua aos 6anos
passado, obtiveram o valor 6,2. Atravs desse d e idade. Apesar de ser um estudo transversal,
esquema de anlise, os autores puderam indi- ao se utilizarem dados d e exposio provenien-
car quantitativamente que, embora o declnio tes de um estudo de acompanhamento longitu-
na experincia de cries tenha sido efetivo, ao dinal e prospectivo, boa parte dos problemas
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2 3 4 5 6
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7 8
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Ano CPOD aos 12 anos d e id ade

Fig. 1.7- 'lndice CPO-D em estudantes de 12 e 13 Fig. 1.8 - Associao entre crie na dentio decdua
anos de idade de Florianpolis, Santa Catarina, pero- (ceod) aos 6 anos de idade e crie na dentio perma-
do 197 1-2009. 29 nente (CPO-D) aos 12 anos de idade.30
*Informao indisponvel: 9,2 em 197 1 pelo Critrio diag-
nstico de Klein and Palmer ( 1938); 6,2 em 1997 pelo
Critrio diagnstico da OMS ( 1987); 3,0 em 1997 e de-
mais medidas pelo Critrio diagnstico da O MS ( 1997).

mencionados pde ser contornada. A figura 1.8 sequncias para a inferncia dos resultados. De
apresenta dados relativos associao entre o modo geral, indica-se que os controles podem
ndice de crie na dentio decdua (ceod) aos ser selecionados a partir da populao em ge-
6 anos de idade, e o ndice de crie na dentio ral (estudos de base populacional), a partir de
permanente (CPO-D) aos 12 anos de idade. vizinhos, familiares ou acompanhantes ao ser-
vio de sade no qual os casos foram atendi-
dos, e controles hospitalares, arregimentados
Estudos coso-controle
na mesma unidade de sade.
Estudos caso-controle referem-se a urna Os controles devem ser semelhantes aos ca-
modalidade de observao longitudinal, que se sos na maioria de suas caractersticas, para que
inicia com a seleo de um grupo de indivduos a comparao do efeito ctiferencial dos fatores
portadores da doena ou condio de sade que de exposio possa ser referida sua diferena
se pretende estudar (casos) e de um ou mais fundamental, a de portarem ou no a doena
grupos (controle), constihdo(s) de indivduos ou condio de sade investigada. Quando se
que se sabe no portarem o mesmo desfecho de controla urna ou mais caractersticas de exposi-
sade, e que so provenientes da mesma base o para a alocao de sujeitos de pesquisa no
populacional de origem dos casos. grupo-controle, diz-se que o estudo pareado;
Do ponto de vista lgico, o estudo inicia-se de modo complementar, quando esse controle
pela manifestao dos desfechos, para se inves- no efetuado no momento da seleo, diz-se
tigar o efeito diferencial de diferentes fatores que o estudo do tipo no pareado.
causais a que ambos os grupos estiveram ex- H duas estratgias para proceder a esse
postos no passado; nesse sentido, diz-se que os pareamento. Pode-se efetu-lo garantindo que
estudos caso-controle so retrospectivos. ambos os grupos tenham propores equivalen-
O ponto-chave dos estudos caso-controle tes de pessoas com as mesmas caractersticas de
a seleo do grupo-controle. A definio de exposio. Quando se procede dessa maneira,
base populacional fundamental para esse diz-se que o estudo pareado por frequncia; e
tipo de estudo, e determinar a populao da ele dever ter a mesma porcentagem de homens
qual a amostra de controles deve ser obtida.31 e de mulheres, de fumantes e no fumantes, nos
H diferentes estratgias para a seleo de exemplos de ter sido efetuado pareamento por
controles, cada qual com vantagens e desvan- frequncia por sexo e hbito de fumar. Uma alter-
tagens, do ponto de vista operacional e de con- nativa correspondendo a urna forma mais estrita
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de pareamento corresponde seleo de contro- frequncia mais alta de consumo de alimentos


les garantindo-se a correspondncia exata entre ricos em gordura animal ou saturada, como
os indivduos de ambos os grupos. Nesse caso, carne de porco, sopa, queijo, bacon e frituras;
diz-se que o estudo foi individualmente parea- enquanto o consumo frequente de manteiga
do, e cada caso corresponder exatamente a cada ou margarina no cozida, como aditivo para
controle, no que diz respeito a sexo e hbito de pes e bolachas (fonte de vitamina A), consti-
fumar, se as mesmas variveis so selecionadas tuiu-se em fator de proteo. Para que o efeito
para o pareamento. Para facilitar o pareamento da alimentao pudesse ser apreciado, a ob-
individual por idade, usual considerar pares as servao controlou caractersticas como sexo,
pessoas cujas idades diferem em mais ou menos idade, renda familiar, tabagismo e uso de pr-
Sanos.
, tese dentria, usando pareamento de casos e
E importante frisar que a diferena entre controles.
os grupos caso e controle reside na medida de Assim como os estudos transversais, estu-
desfecho, e no na medida de exposio, pois dos caso-controle tambm fornecem facilidades
essa terminologia pode provocar alguma con- operacionais, como baixo custo; a possibilida-
fuso em pessoas pouco familiarizadas com a de de serem rapidamente realizados; o estudo
epidemiologia. Estudos experimentais tambm simultneo de vrios fatores de risco. Alm
envolvem a composio de grupos-controle disso, so especialmente teis para o estudo de
para comparao com grupos experimental, etiologia de doenas raras e sua aplicao no
cuja diferena reside no fator de exposio que depende do acompanhamento prospectivo dos
foi controlado pelo investigador. Nesse senti- participantes.
do, embora sejam referidos pelo mesmo nome, Quanto a problemas ou dificuldades rela-
os conceitos de grupo-controle tm significa- tivas a esse tipo de estudo, refere-se dificul-
dos distintos quando se tratam de estudos ex- dade de seleo adequada do grupo-controle.
perimentais ou de estudos caso-controle. Para assegurar a comparabilidade dos grupos,
A definio de caso particularmente im- recorre-se a tcnicas de restrio, estratificao,
portante para os estudos caso-controle, pois, pareamento ou ajuste na anlise estatstica. Um
muitas vezes, a doena baseada em critrios dos principais problemas dos estudos de caso-
subjetivos. Por exemplo, se a doena em ques- -controle o denominado vis de memria, ou
to for diagnosticada na sua forma leve, po- seja, como os dados de exposio em geral so
dem ser includos no casos; por oposio, as coletados por meio de entrevistas ou questio-
formas graves podem excluir casos j curados nrios, h o risco de falhas de lembrana, em
ou as pessoas que Ja. ' morreram. particular no grupo de controles (no doentes),
Toporcov et aP2 desenvolveram estudo o que gera vis (recall bias). Alm disso, im-
caso-controle de base hospitalar, a fim de in- portante lembrar que os estudos caso-controle
vestigar o efeito diferencial de alimentos co- no se prestam medida de incidncia, e que a
muns na dieta do brasileiro como fator de medida utilizada para estimar a associao en-
risco de cncer de boca (Tabela 1.3). Os autores tre desfecho e fatores de exposio a razo de
identificaram a associao entre a doena e a chances ou Odds Ratio.

Tabela 1.3 - Associao entre tipo de alimentos e cncer bucal. Estudo caso-controle.32
Categorias Frequncia OR* (IC 95%)
Carne de porco > I x semana 3,9 (I ,2-12,0)
Sopa > 2 x semana 4,6 (I ,3-16,8)
Queijo > I x semana 6,8 (I, 7-28,0)
Bacon,* frituras > 2 x semana e > 4 x semana 22,2 (2, 9- 170, 7)
Manteiga-margarina <!: 7 x semana O, I (0,0-0,6)
*Controlado por sexo, idade, tabagismo (estado atual e tempo de durao) e uso de prtese dentria, e ajustado por
renda familiar e demais categorias alimentares includas no modelo.
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Estudos de coorte mente mais alto que o de estudos transversais


e de estudos caso-controle; a necessidade de
Estudos de coorte referem-se a uma moda- acompanhar um nmero relativamente alto de
lidade de observao longitudinal, cujo objeti- sujeitos de pesquisa por muito tempo, s ve-
vo central medir a incidncia de determinada zes dcadas. Alm disso, os estudos de coorte
doena ou condio de sade, incluindo, em so praticamente inviveis para doenas raras
geral, a perspectiva de comparar nveis de in- ou condies de sade pouco frequentes, pois
cidncia entre grupos com condio diferente o acompanhamento de uma amostra muito
no que diz respeito aos fatores de exposio de grande aumenta em demasia a complexidade
interesse. A palavra coorte tem origem militar e operacional do estudo. Outro possvel fator
histrica, tendo sido originalmente aplicada aos de restrio aos estudos de coorte diz respeito
destacamentos com cerca de 300 a 600 soldados, ao fato de, corno os desfechos ocorrem depois
que conformavam as legies do exrcito do an- de conhecidos os nveis de exposio, poss-
tigo Imprio Romano.15 Esta analogia til, pois vel haver interferncia deste conhecimento no
sugere que uma coorte consiste de um grupo diagnstico. Variaes relativas aos fatores de
de pessoas que apresentam alguma caracters- exposio no decorrer do acompanhamento,
tica em comum. Por exemplo, em uma coorte bem como mudanas de critrio diagnstico
de nascidos vivos, todos os sujeitos de pesquisa tambm podem prejudicar o desempenho de
tm em comum o perodo de nascimento. estudos de coorte.
Nos estudos de coorte, parte-se da expo- Um coorte de 449 adultos de 50 anos de ida-
sio, os indivduos so saudveis no incio e de, na Sucia, foi acompanhado por 10 anos,
so acompanhados prospectivarnente ao longo de 1988 a 1998, com a finalidade de descrever
do tempo, para o registro do desfecho. Em de- a incidncia de periodontite com perda s-
terminado momento, mede-se a incidncia de sea e avaliar seus fatores de risco. Ao fim do
doena nos expostos e nos no expostos, pos- acompanhamento, constatou-se que 25% dos
sibilitando o clculo do risco relativo. Esta for- participantes, por motivos diferentes, haviam
ma de organizao dos dados implica que, de abandonado o coorte. Com base nesse estudo,
modo geral, os estudos de coorte sejam pros- identificou-se o hbito de fumar como o prin-
pectivos. Entretanto, possvel a consolidao cipal fator de risco de periodontite com perda
de dados a posteriori, para a configurao de co- ssea; sendo o risco de os indivduos expostos
ortes retrospectivas, o que significa que a regra (fumantes) desenvolverem a doena nesse pe-
indicada (estudos de coorte so prospectivos) rodo 3,2 (intervalo de confiana 95%: 2,0 a 5,1)
admite excees importantes. Como exemplo vezes mais alto que o risco dos indivduos que
de pesquisa de coorte retrospectiva em sade no furnavam.34
bucal, realizado no Brasil, indica-se o estudo Em estudo de coorte de nascimentos de
de Sousa et al.,33 que acompanhou 660 crianas Pelotas, RS, em 1982, foram coletadas infor-
de 8 anos de idade durante 2 anos, e que con- maes sobre a renda familiar ao nascimento,
firmou a efetividade dos enxaguatrios bucais na adolescncia e no incio da vida adulta dos
com flor para reduzir a incidncia de cries, participantes, permitindo a classificao dos
mesmo num contexto servido por dentifrcio e mesmos segundo nenhum, um, dois ou trs
gua fluorada em nveis considerados timos. episdios de pobreza ao longo da vida. Quan-
Os estudos de coorte apresentam inmeras do os participantes completaram 24 anos de
vantagens. A qualidade dos dados produzidos idade, um estudo de sade bucal foi realizado
pode ser considerada excelente, pois o risco de possibilitando testar a associao entre epis-
vis de memria pequeno. A ordem crono- dios de pobreza ao longo da vida e padro de
lgica entre exposio e desfecho claramente consultas odontolgicas, tabagismo e nmero
identificada. Alm disso, uma mesma base de de dentes saudveis (hgidos + restaurados).35
dados pode ser empregada para o estudo de Observando a figura 1.9 possvel identificar
desfechos diferentes. um gradiente econmico em relao aos des-
Apresenta como desvantagens sua maior fechos investigados. Indivduos com maior
dificuldade operacional; seu custo, necessaria- nmero de episdios de pobreza ao longo da
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70%

60%

50%

40%
n~nhum {n=311}

um {n=173}
30%
,. dois
20% trs (n=Bl}

lO%

consulta no ltimi chek up como razo fumantes atuais n de dentes saudveis


ano da ltima consulta abaixo da mediana
da amostra

Fig. 1.9- Padro de consultas, tabagismo e nmero de dentes saudveis aos 24 anos de idade, segundo o nmero
de episdios de pobreza na ao longo da vida. Coorte de nascimentos de Pelotas (RS), 1982.

vida apresentaram menor nmero de dentes po interveno) aos procedimentos e tcnicas


hgidos, menor proporo de consultas no ano preventivas e teraputicas cuja efetividade se
anterior pesquisa, menor proporo de con- procura estimar, e outra parte (grupo-controle)
sultas devido reviso e maior proporo de recebe os recursos convencionais cuja efetivi-
tabagistas. dade j conhecida. Nesse sentido, o principal
objetivo dos ensaios clnicos avaliar a cura de
doenas, a sobrevivncia de pacientes ou a di-
Estudos de Interveno
minuio de sequelas.
Estudos de interveno ou estudos experi- Nos ensaios clnicos, o pesquisador aloca a
mentais so aqueles em que a exposio artifi- interveno em um grupo. Quando o critrio
cialmente introduzida pelo pesquisador, a fim de alocao da interveno aleatrio diz-se
de se testar uma relao de causa-efeito entre que o estudo randomizado; caso contrrio,
um procedimento preventivo ou teraputico e o estudo denomina-se um quase experimento.
o curso da doena ou condio de sade de in- Estudos randomizados so controlados, pois a
teresse. Como j mencionado, ao contrrio dos alocao aleatria de indivduos no grupo de
estudos caso-controle, a alocao dos sujeitos expostos (interveno) ou no de no expostos
de pesquisa feita pelos fatores de exposio (controle) garante que todas as caractersticas
(interveno) e no pelo desfecho. E, como nos que possam confundir a interpretao dos re-
estudos de coorte, esta aloca. o feita com sultados sejam distribudas de modo equiva-
base na presena ou ausncia da exposio (in- lente em cada um dos grupos.
terveno). Como exemplo, o trabalho de Guimares et
al.36 testou a eficcia da remineralizao de le-
ses incipientes de crie em estudantes, atravs
Ensaios clnicos da aplicao de duas solues para bochechos
Ensaios clnicos configuram um tipo de durante 14 dias letivos, uma contendo fluoreto
estudo de interveno, no qual se parte de de sdio a 0,05% (controle) e outra com fluo-
indivduos j doentes, submetendo parte de- reto de sdio a 0,05 combinado com clorexidi-
les (grupo experimental, grupo-teste ou gru- na a 0,12%. Como os grupos foram formados
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de modo randomizado, importantes carac- composto por 200 pares de me-criana, e o


tersticas populacionais do grupo-teste e do grupo-controle por 300, ambos constitudos
grupo-controle resultaram equivalentes, como de mes de crianas nascidas no Hospital de
indicado na tabela 1.4. So Leopoldo (RS), todas por meio do SUS. O
Estudos de interveno permitem o clculo grupo interveno recebeu aconselhamento
de medidas de risco como Risco Relativo - RR nutricional que inclua a promoo do aleita-
(Incidncia da doena nos expostos interven- mento matemo exclusivo, introduo gradual
o/Incidncia da doena nos no expostos), de alimentao complementar, intervalos entre
Reduo Absoluta de Risco - RAR (Incidn- as refeies e evitar alimentos com alta densi-
cia da doena nos no expostos -incidncia da dade de gordura e acar. A tabela 1.5 sintetiza
doena nos expostos x 100 em %), Reduo Re- os principais resultados do estudo.
lativa de Risco - RRR (1 - RR x 100) e Nmero
Necessrio Tratar- NNT (1/RAR). O signifi- Estimativas do efeito da
cado de RR j foi comentado. A RRA significa
o nmero de casos de reduo do risco devida exposio (interveno)
interveno; a RRR expressa o mesmo que a Aplicando as frmulas j descritas, temos:
RRA, porm em termos de proporo; NNT
significa o nmero de pessoas necessrias se- RR = 76/141 I 138/199 = 0,78; RRR = (1 - 0,78) X
rem expostas interveno para evitar um caso 100 = 22%
do agravo (doena).37 RAR = (0,69 - 0,54) x 100 =0,15 ou 15%; NNT =
Feldens et al.38 conduziram um ECR 1/0,15= 6,7=7
com o objetivo de avaliar a efetividade de vi-
sitas domiciliares visando orientar mes sobre Pode-se interpretar os resultados da seguin-
praticas alimentares saudveis - Dez passos te forma:
para alimentao saudvel - estratgia nacio-
nal de ateno primria baseada em diretrizes o risco de ter crie no perodo do acom-
propostas pela Organizao Mundial da Sade panhamento no grupo sob interveno foi
(OMS) no primeiro ano de vida, na incidn- 0,78 em relao ao grupo que no recebeu
cia de crie precoce da infncia e crie grave a interveno, indicando um efeito protetor
aos 4 anos de idade. O grupo interveno foi da interveno;

Tabela 1.4- Caractersticas demogrficas e clnicas do Grupo I (fluoreto de sdio a 0,05%) e Grupo 2 (fluoreto
de sdio a 0,05% + clorexidina a 0,12%) no incio do estudo. 36

Variveis Gl (n=BS) G2 (n=BS) p


Porcentagem de meninas 58,8% 55,3% 0,64*
Idade em anos - mdia (DP) 12,96 (I ,38) 13,0 I ( 1,34) 0,88**
Leses de crie ativas: mdia (DP) 6,49 (4,45) 6,55 (4,23) 0,89**
DP: Desvio-padro.
*Teste do qui-quadrado.
**Teste U de Mann-Whitney.

Tabela 1.5- Sntese dos resultados do ECT de Feldens et al. 38


Grupos Com Crie Sem crie Total
n (%) n (%) n (%)
Expostos aos"Dez passos para uma alimentao saudvel" 76 (53,9) 65(46, 1) 141 (I 00,0)
No expostos interveno 138 (69,3) 61 (30,7) 199 (I 00,0)
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os dez passos para alimentao saudvel preenso dos resultados, de sua metodologia,
reduziu em 22% o risco de ter crie no pe- anlise e interpretao. Exemplificando o uso
rodo de acompanhamento; desse fluxograma, a figura 1.10 apresenta sua
no grupo exposto aos dez passos para ali- aplicao ao procedimento experimental de
mentao saudvel o risco de ter crie foi Feldens et al.38
15% menor do que no grupo-controle. Outras tcnicas so comumente usadas na
a cada 7 crianas expostas interveno um conduo de ensaios clnicos como a alocao
caso de crie evitado. cega ou mascarada. Este procedimento visa
evitar erros de medio da doena em ensaios
Moher et al. 39 recomendaram utilizar um clnicos, os quais poderiam ser suscitados, de
fluxograma padronizado, com o intuito de fa- modo deliberado ou no, pelo conhecimento
vorecer aos leitores de ensaios clnicos a com- prvio de detalhes que influenciam no julga-

Avaliados quanto elegibilidade


(n = 559)

I Recusas (n =59) I
Randomizados
(n = 500)
/
200 alocados para interveno
3 no receberam a interven-
---
300 alocados para o controle
28 no iniciaram o acompanhamen-
o: endereo no encontrado to: endereo no encontrado
197 receberam a interveno 272 iniciaram o acompanhamento

34 Perdidos 38 perdidos
Razes: recusa ( 12); mudana para Razes: Recusa (I O); mudana
outra cidade ( 19); morte da crian- para outra cidade (24); doena
a (I); criana encaminhada para gentica (2); morte da criana ( I);
adoo (I); doena materna (I) morte materna ( I)

Avaliao com I ano de idade Avaliao com I ano de idade


Variveis da dieta (n = 163) Dietary behavior variables (n = 234)
No compareceram ao exame odontol- No compareceram ao exame odontol-
gico (n = 5) gico (n = 14)
Exame odontolgico (n = 158) Exame odontolgico (n = 220)
Excludos: edntulos (n = I) Excludos: edntulos (n = I)
Analisados (n = 157) Analisados (n = 2 19)

17 Perdidos 2 1 perdidos
Razes: mudana para outra cida- Razes: mudana para outra cida-
de (n = li); endereo no encon- de (n = 13); endereo no encon-
trado (n = 4); recusa (n = 2) trado (n = 6); recusa (n = 2)

Avaliao aos 4 anos de idade Avaliao aos 4 anos de idade


Exame odontolgico (n = 141) Exame odontolgico (n = 199)
Analisados (n = 14 1) Analisados (n = 199)
Fig. 1.1 O- Fluxograma para ensaios clnicos randomizados, 39 conforme a aplicao ao estudo de Feldens et al. 38
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rnento do observador.14 Diz-se que um estudo Interveno em comunidade


cego quando o observador ou o observado des-
conhece a qual grupo (teste ou controle) est Neste tipo de estudo experimental, a unida-
sendo alocado cada sujeito da pesquisa. Quan- de de anlise e de alocao para a interveno
do ambos desconhecem o grupo de alocao, a comunidade, urna cidade ou uma regio, e
diz-se que o estudo duplo-cego. Alm disso, no indivduos. Seu objetivo testar a efetivi-
diz-se que o estudo triplo-cego, quando, alm dade de urna interveno, a qual, muitas vezes,
do observador e do observado, tambm o ana- no se pode ou no se consegue testar atravs
lista dos resultados desconhece a alocao dos de estudos randrnicos.
grupos. Um bom exemplo desse tipo de estudo
Por suas caractersticas metodolgicas, pode ser fornecido pela avaliao da fluore-
o ensaio clnico randornizado apresenta alta tao das guas de abastecimento pblico. Os
probabilidade de que os grupos interveno e primeiros estudos controlados iniciaram em
controle difiram apenas quanto ao fator de in- 1945: em trs cidades do Estado de Michigan,
terveno, reduzindo a possibilidade de erros EUA: Grand Rapids (fluoretada artilicialmente
ou vises de pesquisa. Nesse sentido, conside- com 1,0 pprn de F), Muskegon (0,1 pprn de F
ra-se o ensaio clnico randmico o melhor tipo natural) e Aurora (1,2 ppm de F natural); em
de estudo para a avaliao de intervenes em duas cidades do Estado de Nova York: New-
sade. burgh (fluoretada artificialmente com 1,0 pprn
Apesar de suas incontestveis vantagens ante de F) e Kingston (0,1 ppm de F natural); no
outros delineamentos de pesquisa com objetivo Canad, envolvendo as cidades de Brandford
de avaliar a eficcia de intervenes, os ensaios (fluoretada artificialmente com 1,2 pprn de F),
clnicos podem apresentar diliculdades quan- Sarnia (0,1 pprn de F natural) e Stratford (1,3
to aos aspectos ticos da pesquisa envolvendo pprn de F natural).
seres humanos, quanto a custos mais altos, O segundo estudo, envolvendo as cidades
necessidade de cooperao dos participantes, de Newburgh e Kingston, foi o primeiro ensaio
impossibilidade de se adequar a interveno s em comunidade que testou os efeitos da fluore-
necessidades individuais, e possibilidade de tao das guas de abastecimento pblico para
modificao dos resultados atravs de "conta- a prevalncia e gravidade da crie dentria pu-
minao" ou" cointerveno". blicado na literatura.40 As dilerenas de idade,
"Contaminao" um termo tcnico uti- forma de relato dos dados e critrios utilizados
lizado para designar o evento em que indiv- dificultam a comparao entre os trs estudos
duos participantes do grupo-controle tenham mencionados. Apenas no estudo de Newburgh
acesso interveno, de modo independente e Kingston foi possvel manter controle sobre o
de sua participao no estudo. Isto pode ocor- ensaio do incio ao fim do experimento. 41
rer quando a exposio comum na populao A figura 1.11 mostra a reduo no ndice
em geral. Se o efeito da interveno positivo, CPO-D na cidade de Newburgh aps 10 anos
dever beneficiar tambm a parte do grupo- da fluoretao de guas; enquanto na cidade
-controle que tenha tido acesso interveno de Kingston, onde a interveno no ocorreu,
atravs de outros recursos, gerando dirninu i- verificou-se no ter ocorrido reduo seme-
o artificial do efeito observado da interven- lhante. Os resultados positivos destes estudos
o. Adicionalmente, pode haver aumento pioneiros estimularam a adoo da fluoretao
artilicial do efeito observado, quando ocorre a da gua corno medida de sade pblica em
realizao de procedimentos teraputicos adi- todo o mundo.
cionais apenas no grupo teste. Neste caso, tem- No Brasil, o primeiro sistema de fluoretao
-se a "cointerveno".1 de guas de abastecimento ocorreu em Baixo-
Assim, corno nos estudos de coorte, utiliza- -Guandu, no Estado do Esprito Santo, no ano
-se o risco relativo como medida de efeito nos 1953. Estudo epidemiolgico conduzido no
ensaios clnicos; e, corno dito anteriormente, ano da implantao da medida revelou um n-
esse tipo de pesquisa tambm deve ser consi- dice CPO-D mdio aos 12 anos de 8,6; dez anos
derado estudo longitudinal e prospectivo. aps, o ndice passou para 3,7; e, em 2003, 50
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-t::r Ki ng st o n 45-46 -~ K ingsto n 54-55 -c:r Newburgh 45-46 -c- New burgh 54-55
12 12
C P0-0 CP0-0

6 6

3 3

Idad e Idade
o
7 8 9 10 11 12 13 14 7 8 9 10 11 12 13 14

Fig. 1.11 - fndice CPO-D segundo a idade nos anos 1944-45 e 1954-55 nas cidades de Newburgh (fluoretao)
e Kingston (controle)..w

anos depois do incio da fluoretao, o ndice procederam meta-anlise, o que possibilitou


encontra-se em 2,2.42 evidenciar o efeito benfico do uso associado
de gel e bochechos fluoretados, quando com-
parado apenas com o uso de gel fluoretado.
Meta-anli se
A reviso sistemtica efetuada incluiu todos
Meta-anlise uma tcnica de anlise es- os bancos de dados eletrnicos da literatura
tatstica, que permite combinar e sintetizar os pertinente ao tema, sem restrio de idioma ou
resultados de vrios estudos abordando uma perodo do estudo. O critrio estipulado para a
mesma doena ou condio de sade, os quais seleo de trabalhos consistiu da metodologia
foram selecionados por meio de reviso siste- empregada, tendo sido considerados apenas
mtica. Reviso sistemtica um procedimen- os ensaios clnicos, tipo de estudo menos pro-
to para proceder levantamentos bibliogrficos, penso a vises. Com isso, a tcnica emprega-
com a seleo de ttulos sendo dirigida por da (meta-anlise) permitiu a obteno de um
critrios objetivos previamente estabelecidos. resultado sumrio dos onze estudos selecio-
Os estudos de meta-anlise tm como unidade nados. Nesse sentido, julga-se que a evidncia
de anlise os trabalhos selecionados na reviso produzida por estudos de meta-anlise corres-
sistemtica; e seu objetivo principal a identifi- pende melhor evidncia cientfica disponvel
cao de padres comuns e diferenas entre os sobre a temtica at o momento.
achados desses estudos. 43 Concluindo, sublinha-se que esse tipo de
Marinho et al.44 realizaram uma reviso estudo pode ser de extrema valia para a elabo-
sistemtica da literatura sobre ensaios clnicos rao de guias de recomendaes e protocolos
randomizados e no randomizados que tive- clnicos no mbito dos servios de sade. A lei-
ram como objetivo comparar a combinao de tura do captulo sobre revises sistemticas da
vrias formas de uso de fluoretos (dentifrcios, literatura e meta-anlise, na Parte 3 do presen-
bochechos, gis e vernizes) com o uso de um te volume, traz indicaes suplementares e de-
produto apenas na reduo do risco de crie senvolve esse tema de modo mais extenso. Para
em crianas de at 16 anos de idade. Aps se- os leitores interessados em mais detalhes sobre
leo criteriosa dos estudos obtidos, os autores esse tipo de estudo, recomenda-se conhecer o
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trabalho da Colaborao Cochrane (The Co- Como j comentado, esses estudos tm forte
chrane Collaboration: www.cochrane .org) que vaHdade interna, em funo dos muitos cuida-
tem se dedicado preparao, armazenament o dos metodolgicos requeridos para sua reali-
e disseminao dos estudos de meta-anlise de zao. No entanto, esses estudos esto, muitas
estudos de interveno, constituindo um amplo vezes, sujeitos a restries de validade externa,
repertrio sobre as melhores evidncias cient- em funo de caractersticas especificas de suas
ficas disponveis para os cuidados sade. amostras. Em sua maioria, os ensaios clnicos
randomizados so realizados em pases desen-
volvidos; e apenas so pesquisados indivduos
Validades Interna e Externa
que atendem diversos requisitos de seleo, o
Os estudos epidemiolgico s devem, ideal- que impede que os resultados sejam extrapola-
mente, possuir validades interna e externa.O dos para a populao em geral.
conceito de validade interna refere-se possi-
bilidade de que as concluses de uma inves-
Fontes de Erro em Estudos
tigao sejam de fato vlidas para a amostra
estudada, sem erros sistemticos ou vises. Epidemiolgicos
Validade interna, portanto, diz respeito aos
aspectos metodolgicos e estatsticos de um Todo estudo est sujeito a erro. Nos estudos
estudo epidemiolgico. Para se obter validade epidemiolgicos, os erros podem ser sistemti-
interna, deve-se assegurar a comparabilida de cos ou aleatrios.
dos grupos, a preciso na tcnica de diagnsti- Erros sistemticos ocorrem quando h al-
co e o controle dos fatores que possam dificul- gum fator de modificao dos res ultados que
tar a interpretao. atinge sistem aticamente com mais intensidade
A realizao de estudos epidemiolgico s o grupo dos expostos que o dos no expos-
pressupe o interesse de efetuar extrapolaes tos, ou o dos afetados que o dos no afetados.
dos resultados. Espera-se, por exemplo, que Quando erros s istemticos afetam os dados co-
um levantamento de cries em uma amostra letados, o perfil de associaes estimadas pode
de estudantes de 12 anos de idade em uma ser alterado de modo pondervel, sem que se
determinada cidade possa produzir estima- tenha controle sobre esse processo. Por exem-
tivas passveis de inferncia para o conjunto plo, se e m estudo de caso-controle as infor-
de estudantes de 12 anos de idade da cidade. maes referentes s exposies passadas so
Nesse sentido, necessrio que os estudos epi- obtidas atravs de entrevista pessoal com os
demiolgicos tenham validade externa, alm sujeitos integrados ao grupo-caso, mas atravs
de validade interna, assegurando que os dados do telefone com os controles, possvel que a
obtidos possam ser extrapolados para o uni- lembrana dessas exposies seja mais precisa
verso mais abrangente do qual suas amostras em um grupo que no outro. 45
foram selecionadas. Por sua vez, erros aleatrios so aqueles
Validade externa corresponde capacidade que afetam de modo equivalente os grupos
de generalizar os resultados de um estudo par- de expostos e no expostos, de afetados e no
ticular, aplicando-os para a populao da qual afetados. Seu potencial efeito de modificao
a amostra foi retirada, ou para outras popu- da anlise menor que o dos erros sistemti-
laes. Alm de considerar os aspectos meto- cos; mesmo assim, devem ser evitados e de-
dolgicos e estatsticos, como os critrios para vidamente considerados no procedimento de
clculo e seleo da amostra, a possibilidade pesquisa. Erros aleatrios afetam de modo es-
de inferncia ou extrapolao deve ser avalia- pecial a preciso dos estudos e para contorn-
da nos marcos da teoria sobre o assunto que se lo so necessrios aumento do tamanho da
est investigando. amostra e empenho para melhorar a qualida-
Os ensaios clnicos randomizados forne- de das aferies. Embora existam inmeros
cem uma boa ilustrao quanto s dificuldades tipos de erros sistemticos, trs so os prin-
de os estudos epidemiolgicos apresentarem cipais que podem comprometer os resu ltados
simultaneamen te validades interna e externa. dos estudos epidemiolgico s: vis de seleo,
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vis de observao (informao ou aferio) e


a existncia de variveis de confusoP
"Vis" pode ser definido como qualquer
tendncia na coleta, anlise, interpretao,
publicao ou reviso dos dados, cujo efeito
potencial induzir a concluses diferentes da
realidade.1 Vises de seleo podem ocorrer
quando h erro na identificao da populao
ou grupo de estudo; erro devido a caractersti-
cas entre indivduos includos no estudo e os
que no o foram; distoro na forma como os Fig. 1.12- Diagrama causal ilustrando variveis hipo-
indivduos so sorteados; perdas ou no res- t eticamente estudadas.
postas dos includos no estudo; populao de
referncia no adequada para os objetivos da
investigao; tamanho da amostra insuficien-
te para as comparaes ou para a inferncia sido efetuados, ou o estudo no ter equaciona-
de resultados; falha no processo de seleo da do adequadamente a manifestao de variveis
amostra; ausncia de equivalncia de caracte- com efeito de confuso, ficam comprometidas
rsticas dos grupos comparados; usos de dados as concluses a que eventualmente se tenha
de servios extrapolados para toda a popula- chegado. Afigura 1.12 ilustra uma relao hipo-
o; escolha no aleatria da amostra em uma ttica entre a varivel exposio A e o desfecho
investigao populacional; baixas taxas de res- E. As variveis De C so associadas exposi-
posta ou de colaborao; perdas de seguimento o principal e causalmente como desfecho E e,
dos participantes; falta de controle de qualida- como no so passos da cadeia causal entre A
de dos dados; falta de qualidade na elaborao e E, preenchem os requisitos necessrios para
do banco de dados.14 serem consideradas (e avaliadas) como vari-
Alm dos vieses de seleo, pode ocorrer veis de confuso da associao entre A e E. Por
vis de observao, quando h erro de diag- outro lado, a varivel B o passo intermedirio
nstico de um desfecho em sade, dependendo da cadeia causal entre A e E e, portanto, no
da forma como so conceituadas ou medidas deve ser considerada como varivel de confu-
as variveis. Como exemplos, pode-se indicar so da relao entre A e E. Diagramas como o
a definio inadequada de "caso" ou de "ex- apresentado so teis para s.i ntetizar grafica-
posio"; a falta de validade dos instrumentos mente formulaes acerca de cadeias causais
para a coleta de dados; a preparao deficiente baseadas em teoria.
dos observadores; a resposta equivocada das Confuso pode levar superestimao da
pessoas contatadas; a baixa reprodutibilidade verdadeira fora da associao e, neste caso,
diagnstica. denominada confuso positiva, subestimao
Por fim, define-se varivel de confuso co- (confuso negativa). Outra possibilidade a
mo uma caracterstica das unidades de obser- inverso da direo da associao quando, por
vao, a qual est associada ao mesmo tempo exemplo, a medida de associao quando da
exposio e ao desfecho em sade, mas no anlise bruta indicar risco e a medida ajusta-
passo intermedirio entre a possvel causa e da indicar proteo (ou vice versa). A tabela 1.6
o efeito. Quando as estimativas de associao sintetiza as diferentes possibilidades.
entre dois fatores podem ser imputadas, total Interao a denominao estatstica para
ou parcialmente, a um terceiro fator no levado o conceito epidemiolgico de modificao de
em considerao; este terceiro fator conside- efeito, atributo importante em Epidemiologia.
rado varivel de confuso. Para control-lo, h Define-se uma varivel como modificadora de
tcnicas aplicveis ao desenho do estudo, como efeito quando a medida de efeito para um fator
restrio e pareamento, e tcnicas de anlise em estudo varia segundo os nveis de outro fa-
estatstica, como estratificao e anlise multi- tor. Por exemplo, em um estudo que investigou
variada. No caso de esses controles no terem a associao entre perdas dentrias e presso
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Tabela 1.6- Exemplos de medidas de efeito (RR, RP ou OR) brutas e ajustadas, segundo o tipo de confundimento.
Adaptado de Szklo e Javier Nieto.46
Exemplo Tipo de confundimento Medida de associao Medida de associao
bruta ajustada
I Positivo total 3,5 I ,O
2 Positivo parcial 3,5 2, I
3 Positivo parcial 0,3 0,7
4 Negativo total I,O 3,2
5 Negativo parcial I,5 3,2
6 Negativo parcial 0,8 0,2
7 Qualitativo 2,0 0,7
8 Qualitativo 0,6 I ,8

ISO,----------------- Consideraes Finais


'" +-- - - - - - - - - -__,,.......,;::. ;.--- A epidemiologia constitui-se em campo de
.......... ,./
~<o t---------:=~--_,..,;;----
.... ,......~ _.;'

........
........ . conhecimento e prtica basilar da sade cole-
tiva. Atravs do uso de mtodos prprios e de
~e" ,','.s +-+----_-_-_
'_ t:;.::,=,.:=
,. :::::::: =:=-=..:'." .:._"= =====: ===
:.:~......... .~............... .. . .
.. ..... ~....... ~. . .. .. ;1"'

................. >M.;..:....
.r -
outros emprestados de diversas reas do co-
m+---------=------"""":------- nhecimento, como a clnica, a anlise estatstica

120 +-------------....:::....,..,::--- e as cincias humanas, a epidemiologia produz
IIS -'--,:-,-------,-----,,----,-::-,-------:---:---:--:-::-:--
conhecimentos, instrui sua aplicao e contri-
~ lO dentes em ambas as arcadas < lOdentes em pelo menos I arada Ednwlos

+ Nuoc~ fumou .... ... Ex-furmnw ...,.... l.y ... ... Mo<feridol~o
bui para o monitoramento dos programas de
interveno em sade. Esta dupla insero, a
Fig. 1.13 - Interao entre perda dentria e tabagis- um s tempo, na teoria e prtica da sade diz
mo na presso sistlica de adultos de Florianpolis respeito vocao da disciplina. Por um lado,
(SC). Teste de heretogeneidade (p = 0,0 13). a epidemiologia possibilita o acmulo e a dis-
seminao de conhecimentos cientficos sobre
a gnese e distribuio desigual e, na maioria
das vezes, injusta das doenas e agravos sa-
arterial sistlica (PAS) em adultos, buscou-se de das populaes humanas. Por outro lado, a
tambm identificar se havia interao entre epidemiologia tambm marcada pelo prag-
perdas dentrias e tabagismo, isso , se o taba- matismo necessrio para a elaborao de pol-
gismo modificava o efeito da associao entre ticas pblicas e intervenes institucionais nas
perdas dentria e PAS. Afigura 1.13 mostra gra- reas de sade e bem-estar. Atravs dessa du-
ficamente que os nveis de presso arterial sis- pla militncia, a epidemiologia abraa a misso
tlica variam em diferentes grupos de nmeros de estar a servio da melhoria das condies de
de dentes, de acordo com o consumo de cigar- vida e de sade da populao.
ro. Diz-se, portanto, que o tabagismo modifica
o efeito da associao entre perdas dentrias e
PAS. Observa-se que fumantes moderados/pe-
Referncias
sados foram associados com aumento da PAS 1. Porta M. A dictionary of Epidemiology. Slh ed.
entre edntulos, parcialmente entre indivdu- Oxford: Oxford University Press, 2008.
os com menos de 10 dentes ao menos em uma 2. Snow J. Sobre a maneira de transmisso do
das arcadas e no foi associado com indivduos clera. So Paulo: HUCITEC e Rio de Janeiro:
com o maior nmero de dentes presentes. 47 ABRASCO, 1999.
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3. Townsed P, D avidson N, Whitehead M (eds). 16. Armitage P, Berry G. Statistical Methods in Me-
lnequalities in health, The Black report, The He- dica i Resea.rch. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scien-
alth divided. 2nd ed. London: Penguin books, ce, 2000.
1988. 17. Peres MA, Barros AJ, Peres KG, Arajo CL, Me-
4. Centers for Disease Control and Prevention. nezes AM. Life course dental caries determi-
Ten great public health achievements - United nants and predictors in children aged 12 years:
States, 1900-1999. MMWR Morb Mortal Wkly a population-based b irth cohort. Community
Rep 1999; 48(12): 241-243. Dent Oral Epidemiol. 2009;37(2):123-3.
5. Centers for Disease Control and Prevention, 18. Barros A, Hirakata VN. Alternatives for logistic
Achievements in PubUc Health, 1900-1999. .regression in cross-sectional studies: an empri-
Fluoridation of drinking water to prevent ca] comparison of models that directly estima te
dental caries. MMWR Morb Mortal Wkly Rep the prevalence ratio. BMC Med Res Methodol.
1999;48(41 ):933-940. 2003;20;3:21.
6. Gustafssom BE, Quensel CE, Lanke LKS, Lu n - 19. GrimesDA,SchulzKF.Descriptivestudies:what
dqvist C, Grahnen H, Bonow BE et al. The they can and cannot do. Lancet. 2002;359:145-
Vipeholm dental caries study. The effect of di- 149.
fferent leveis of carbohydrate intake on caries 20. Antunes JLF, Biazevic MGH, de Arajo ME, To-
activity in 436 individuals observed over five mita NE, Chinellato LEM, Narvai PC. Trends
years. Acta Odontol Scand 1954;11: 232-364. and spatial distribution of oral cancer mortali-
7. Peterson B. The mentally retarded as resear- ty in So Paulo, Brazil, 1980-1998. Oral Oncol
ch subjects. A research Ethics Stud y of the Vi- 2001;37:345-350.
peholm investigation of 1945-1955. In: Halberg 21. Murray JJ, Naylor MN. Fluorides and dental
M (ed). Studies in Research Ethics n.3. Gotem- caries. In: Murray JJ. Prevention of Oral Dise-
borg: Centre for Research Ethics, 1995. ases. Oxford: Oxford University Press, 1996; p.
8. Rothman KJ, Greenland S. Modem Epidemiolo- 32-67.
gy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & 22. Screeby LM. Sugar availability, sugar consump-
Wilkins, 1998. tion and dental caries. Community Dent Oral
9. Hill AB. The environment and disease: associa- EpidemioL 1982;10:1-7.
tion ore causation. P roceedings of the Royal So- 23. Morgenstem H . Ecologic studies. In: Rothman
ciety 1965;58:295-300. KJ, Greenland S. Modem Epidemiology. 2nd ed.
10. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Go- Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
mes da Silva. Coordenao Geral de Aes 1998; p . 459-480.
Estratgicas. Coordenao de Preveno e Vigi- 24. Antunes JLF, Frazo P, Narvai PC, Bispo CM,
lncia. Estimativa 2012: incidncia de cncer no Pegoretti T. Spatial analysis to identify diffe-
Brasil/Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar rentials in dental needs by area-based measu-
Gomes da Silva, Coordenao Geral de Aes res. Community Dent Oral Epidemiol. 2002;
Estratgicas, Coordenao de Preveno e Vigi- 30(2):133-142.
lncia. Rio de Janeiro: Inca, 2011. 25. Gaynor PE, Kirkpatrick RC. lntroduction to ti-
11. Gesser HC, Peres MA, Marcenes W. Condi- me-series modeling and forecasting in business
es gengivais e periodontais associadas a fa- and economics, New York: McGraw-Hill, 1994.
tores socioeconmicos. Rev Sade Pblica. 26. Panizzi M, Peres MA Dez anos de heterocon-
2001;35(3):289-293. trole da fluoretao de guas em Chapec, Esta-
12. Hennekens CH, Buring JE (eds). Epidemiology do de Santa Catarina, Brasil. Cad Sade Pblica.
in Medicine. Boston/foronto: Little Brown and 2008 24(9):2021-31.
Company, 1987. 27. Peres MA, Moyses SJ. Editorial. Vigilncia a
13. Scheutz F. Basic principies and methods of oral Sade Bucal no Brasil. Cad Sade Pblica; 2012;
epidemiology. In: Pine CM. Community Oral 28.
Health. Oxford: Wright, 1997. p. 55-74. 28. Marcenes W, Freysleben GR, Peres MA. Contri-
14. Pereira MG. Epidemiologia. Teoria e Prtica. bution of changing diagnostic criteria toward
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. reduction of caries between 1971 and 1997 in
15. Crimes DA, Schulz KF. Cohort studies: mar- children attending the same school in Floriano-
ching towards outcomes. Lancet. 2002; 359:341- polis, Brazil. Community Dent Oral Epidemiol.
45. 2001;29(6):449-5.
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Captulo I O Mtodo Epidemiolgico de Investigao e sua Contribuio para a Sade Bucal 29
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29. Constante HM, Bastos JL Peres MA. Trends 39. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CON-
in dental caries prevaJence and severity in 12- SORT statement: revised recommendations for
and 13-year-old schoolchildren. Braz J Oral Sei. improving the quality of reports of parallel-
2010;9:410-414. group randomised trials Lancet. 2001, 357:1191-
30. Peres MA. Condies socioeconncas, com- 4.
portamentais e de acesso a servios e seus im- 40. Ast DB, Smith DJ, Wachs B, Cantwell KT. New-
pactos na sade bucal e qualidade de vida: um burg-Kinston caries-fluorine study XIY, Com-
estudo longitudinal em uma coorte de nascidos bined clinicai and roentgenographic dental
vivos no Sul do Brasil. Relatrio Tcnico de Pes- finding after ten years of fluoride experience. J
quisa. Braslia: CNPq, 2010. Am Dent Assoe. 1956; 52:314-325.
31. Rothman KJ, Greenland S. Modem Epidemiolo- 41. Ast DB, Fitzerald B. Effectiveness of water fluo-
gy. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & ridation. J Am Dent Assoe. 1962;65:581-588.
Wilkins, 1998. 42. Narvai P (coord). Condies de sade bucal
32. Toporcov TN, Antunes JLF, Tavares MR. Fat no municpio de Baixo Guandu, ES, 2003. Nota
food habitual intake and risk of oral cancer. para a imprensa, Faculdade de Sade Pbli-
Oral Oncol. 2004; 40:925-931.
ca da US~ Coordenao Nacional de Sade
33. Sousa ML, Marcenes W, Sheiham A. Ca-
Bucal do Ministrio da Sade, Prefeitura do
ries reductions related to the use of fluori-
Municpio de Baixo Guandu, Sindicato dos
des: a retrospective cohort study. Jnt Dent J.
Odontologistas do Estado do Esprito Santo,
2002;52(5):315-20.
2003.
34. PauJander J, Wennstrom JL, Axelsson ~ Lindhe
43. Greenland S. Meta-analysis. In: Rothman KG,
J. Some risk factors for periodontal bone loss in
Greenland S, Modem Epiderniology. 2nd ed.
50-year-old individuais. A 10 year cohort study.
Philadelphia: Lippincott WiUiams &Wilkins,
J Clin Periodontol, 2004;31(7):489-96.
1998; p. 643-673.
35. Peres MA, Peres KG, Thomson WM, Broadbent
44. Marinho VC, Higgins W, Sheiham A, Logan
JM, Gigante D~ Horta BL. The Influence of Fa-
S. Combination of topical fluoride (toothpas-
rnily Jncome Trajectories From Birth to AduJ-
thood on AduJt Oral Health: Findings From the tes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single
1982 Pelotas Birth Cohort. Am J Public Health. topical fluoride for preventing dental caries in
2011; 101:730-736. children and adolescents. Cochrane Database
36. Guimares ARO, Peres MA, Vieira RS, Ramos- Systematic Review 2004;1:CD002781.
Jorge ML, Modesto A. Effectiveness of Two 45. Grimes DA, Schulz KF. Bias and a causal as-
Mouth Rinses Solutions in Arresting Caries Le- sociations in observational research. Lancet.
sions: a Short-term Clinical Trial. Oral Health 2002;359:248-52.
Prev Dent. 2008; 6:231-238. 46. Szklo M, }avier Nieto F. Identifying noncausal
37. Peres MA. Peres KG, Santos IS. O uso da epi- associations: confounding. In: Szklo M, }avier
demiologia para implantao e avaliao de Nieto F. Epidemiology. Beyond the basics. 2nd
programas preventivos em sade bucal. Pro- ed. Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett
odonto. Preveno 2011; 5:9-34. Publishers, 2007; p.151-181.
38. Feldens CA, Giugliani ER, Duncan BB, Drach- 47. Peres MA, Tsakos G, Barbato PR, Silva DA, Pe-
ler Mde L, Vtolo MR. Long-term effectiveness res KG. Tooth loss is associated with increased
of a nutritional program in reducing early chil- blood pressure in aduJts - a muJtidisciplinary
dhood caries: a randomized trial. Community popuJation-based study. J Oin Periodontol.
Dent Oral Epidemiol. 2010;38(4):324-32. 2012. doi: 10.1111/j.1600-051X.2012.01916.x.
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Captulo 2

Levantament os Epidemiolgi cos


em Sade Bucal - Recomenda es
para os Servios de Sade

Marco Aurlio Peres


Karen Glazer Peres

Introduo mentos de organizao dos levantamentos,


incluindo a obteno da amostra, as idades e
Levantamentos epidemiolgicos em sade faixas etrias de interesse, os ndices espefi-
bucal so definidos como estudos que fome- cos para cada condio com seus respectivos
cem informaes bsicas sobre a situao de critrios e cdigos de diagnstico e a forma de
sade bucal e/ou as necessidades de tratamen- se aferir a reprodutibilidade dos observadores.
to odontolgico de uma populao, em um As principais limitaes metodolgicas destes
determinado tempo e local. Seus principais ob- manuais so abordadas no presente captulo.
jetivos so: conhecer a magnitude dos proble- O detalhamento das formas usuais de medidas
mas odontolgicos c monitorar mudanas nos das diferentes condies e morbidades bucais
nveis e nos padres das doenas ao longo do apresentado ao longo dos captulos que com-
tempo. 1 pem a primeira parte deste livro.
Conhecer a metodologia bsica para a reali- Este captulo apresenta os passos essenciais
zao de um levantamento epidemiolgico em para a realizao de um levantamento epide-
sade bucal especialmente til para os tcni- miolgico em mbito municipal em popula-
cos dos servios de sade. Os levantamentos es infantis e adultas enfatizando os aspectos
servem como um instnnnento importante para referentes ao processo de clculo e seleo da
definio, implementao e avaliao de aes amostra e o treinamento e calibrao dos ob-
coletivas e individuais, preventivas e assisten- servadores.
ciais. No deve ser, portanto, um fim em si
mesmo, mas uma forma de conhecer a realida-
de epidemiolgica de determinada populao, Elaborao do Protocolo
devendo ser realizado pe riodicamente. de Pesquisa
Existe uma razovel produo de textos
acerca de metodologias de estudos epidemio- O planejamento detalhado do levantamen-
lgicos em sade bucal, notadamente os pro- to pode ser trabalhoso, mas fundamental para
duzidos pela Organizao Mundial da Sade assegurar a qualidade do estudo. Ademais, fa-
(OMS). 13 Estes manuais indicam os procedi- cilitar em muito o trabalho de campo e a pos-
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terior anlise dos resultados. Investir algum de referncia, porm, na maioria das vezes, isto
tempo nas etapas de planejamento implica em no possvel devido ao tempo e recursos clis-
reduzir os esforos associados ao trabalho de ponveis. Consequentemente, utilizamos parte
campo e, tambm, garantir a coleta de informa- da populao de interesse, uma amostra, para
es objetivas e teis ao estudo. obtermos determinados resultados, como a
A seguir, so apresentados os itens sugeri- prevalncia de crie, por exemplo. Ao genera-
dos para compor o protocolo de pesquisa de um lizarmos para toda a populao de referncia
levantamento epidemiolgico em sade bucal. os resultados obtidos numa amostra particu-
lar, estamos fazendo inferncia estatstica, que
o termo cientfico que se utiliza quando fa-
Protocolo de Pesquisa:
zemos o exerccio mental de generalizao de
Levantamento Epidemiolgico resultados a partir de uma amostra para toda
em Sade Bucal a populao de onde a amostra foi obtida. A
capacidade de fazer inferncia o que se busca
ao realizar um levantamento epidemiolgico
Objetivos em base amostrai. A possibilidade de se infe-
Os principais objetivos de um levantamento rir depende de diversos fatores que sero aqui
epidemiolgico so os descritos em seguida. comentados.
Na rea de sade bucal, as idades e faixas
Conhecer a(s) prevalncia(s) e severidade(s) etrias consideradas pela OMS1 como as mais
da(s) doena(s) ou fenmeno(s) de inte- importantes e, portanto, comumente estuda-
resse. das, permitindo comparaes de tempos em
Conhecer as necessidades de tratamento tempos e entre diferentes regies e pases so
associadas (s) doena(s) ou conclies de descritas a seguir.
interesse. 5 anos- Esta idade escolhida, pois permite
Permitir analisar o comportamento da(s) a avaliao da dentio decdua completa,
doena(s)/condio(es) investigada(s) ao alm de representar a experincia das mor-
longo do tempo. bidades e condies bucais nesta dentio.
Documentar a distribuio da(s) doena(s) Dados do UNICEF4 mostraram que, no Bra-
e condio(es) investigada(s), possibilitan- sil, a maioria das crianas desta idade ainda
do estudos ulteriores comparando seu com- no frequenta pr-escolas. Neste caso, no
portamento ao longo do tempo. possvel a generalizao dos resultados ob-
Permitir o planejamento de polticas de tidos atravs de amostras de pr-escolares
sade mais adequadas realidade epide- para toda a populao desta idade de uma
miolgica local. determinada regio.
Subsidiar, de maneira indireta, a avaliao 12 anos - Nesta idade, pode-se avaliar a
de servios. dentio permanente completa. No Brasil,
mais de 90% da populao aos 12 anos de
Mtodos idade est matriculada em escolas, toman-
do o estudo operacionalmente mais fcil,
Populao de referncia do estudo alm de possibilitar a generalizao (infe-
rncia) dos resultados para toda a popu-
A primeira deciso a ser tomada diz respei- lao desta idade. Entretanto, em algumas
to a qual populao se deseja estudar. Qual a regies do pas, o ndice de evaso alto,
populao de referncia do levantamento? o que pode comprometer a generalizao
A populao de referncia o total de pes- dos achados de estudos que empregaram
soas sob investigao, ou seja, a populao amostras de estudantes.
sobre a qual se deseja conhecer o que est se 15 anos - Idade na qual os dentes perma-
investigando. nentes esto j esto
, expostos aos riscos h
O ideal seria podermos investigar todos os algum tempo. E considerada uma idade
indivduos que constituem a nossa populao importante para se conhecerem as condi-
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es periodontais dos adolescentes. Nesta faixa etria, pode-se, com preciso razovel, in-
idade, as escolas no so boas unidades de ferir os resultados para a populao destas ida-
amostragem, pois grande parte dos adoles- des. O mesmo no se aplica para outras idades
centes no mais as frequentam. Alternativa- e faixas etrias, como j comentado.
mente, para se generalizarem os resultados,
necessitar-se-ia tomar como base os domi- Coleta de informaes bsicas
clios. Estudos epidemiolgicos em sade
bucal tm expandido o estudo deste grupo para o planejamento do estudo
para 15-19 anos de idade. Definida(s) a(s) populao(es) de estudo
35 a 44 anos - Esta a faixa etria escolhi- necessita-se coletar informaes bsicas para
da para representar a condio de sade planejar o levantamento. Novamente, toman-
bucal dos adultos. Novamente, tem-se difi- do-se como exemplo os estudos com estudan-
culdade de obter amostras representativas tes, deve-se conhecer:
de toda a populao. Fbricas, escritrios e
o nmero de escolas do local (municpio,
outros locais de trabalho, assim como servi-
regio) que se deseja estudar;
os de sade, devem ser evitados, pois po-
o nmero total de alunos, por idade, matri-
tencialmente produzem vieses de seleo.
culados em cada uma das escolas;
Os trabalhadores que esto empregados e
o horrio de funcionamento de cada esco-
presentes no dia da pesquisa provavelmen-
la, com os respectivos nmeros de alunos
te esto mais saudveis do que os desem-
e idades;
pregados e ausentes. O inverso ocorre com
a rotina das escolas em relao ao horrio
populaes oriundas de servios de sade.5
de merenda, atividades programadas fora
Portanto, ambas as situaes devem ser evi-
da escola, conselho de classe (quando os
tadas. Como alternativa aos exames domi-
alunos no vo escola), entre outros;
ciliares, a OMSl recomenda para estudos de
a existncia de locais apropriados para a
populaes adultas, utilizar, por exemplo,
realizao dos exames;
supermercados como unidades de amos-
a estimativa de tempo de deslocamento
tragem. Entretanto, esta metodologia ainda
para cada uma das escolas.
no foi testada no Brasil, no podendo, por-
tanto, ser avaliada. Normalmente, tem-se dificuldade de se
65-74 anos - Em virtude do aumento da obterem todas estas informaes. Os rgos
expectativa de vida da populao, estudos municipais e estaduais da rea de Educao
nesta faixa etria tornam-se importantes. devem ser contatados e estimulados a partici-
Dificuldades na obteno de amostras re- par do estudo, o que tornar o trabalho mais
presentativas, nesse caso, so semelhantes fcil e produtivo.
aos j comentados. Para estudos que tomem populaes de
outras idades e faixas etrias nos quais a uni-
Definir claramente para quais populaes dade de amostragem o domiclio, deve-se,
deseja-se inferir (generalizar) os resultados inicialmente, conhecer o nmero de setores
uma deciso importante a ser tomada. Por censitrios e a distribuio da populao do
exemplo, se o desejo o de conhecer a preva- municpio, segundo as diferentes idades e fai-
lncia de crie para as crianas de 5 anos de xas etrias. Setor censitrio a menor unidade
idade, e adotam-se as pr-escolas como uni- administrativa utilizada pelo Instituto Bra-
dades amostrais, os resultados obtidos sero sileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) para
apenas passveis de serem genera1izados para os recenseamentos. E' constitudo, em mdia,
os pr-escolares de 5 anos de idade e no para de 300 domiclios, com uma populao mdia
toda a populao desta idade. entre 1200 e 1500 pessoas. O IBGE dispe de
Atualmente, na maior parte do Brasil, mais mapas com todos os setores censitrios de to-
de 90% das crianas na idade entre 6 e 12 anos dos os municpios brasileiros, assim como de
encontram-se matriculadas em escolas. Logo, informaes sobre a distribuio da populao,
ao se realizarem estudo com estudantes nesta segundo a idade e as faixas etrias.
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Clculo do tamanho da amostra nho da populao de referncia for inferior ou


igual a 250 indivduos, recomenda-se a reali-
O clculo do tamanho da amostra um item zao de um censo, ou seja, examina-se toda a
fundamental na realizao dos levantamentos populao.7
epidemiolgico s. Segundo Oliveira et al} este Quando a populao de referncia for mui-
um aspecto crtico da proposta metodolgica to grande, extremamente trabalhoso e demo-
da OMS expressa em seu famoso manual so- rado examinar todos os indivduos, alm de
bre os mtodos bsicos para os levantamentos aumentar a possibilidade de erros nas medidas
epidemiolgico s de sade bucal. 1 (p. ex., erros de diagnstico). Alm de trabalho-
As principais recomendaes para a reali- so, tal procedimento desnecessrio, pois exis-
zao desses levantamentos, de acordo com o tem tcrucas estatsticas que permitem tomar
manual, so: uso de 10 a 15 pontos de coleta da uma parte da populao (amostra), examin-la
amostra para estudos de base nacional sufi- e, a partir dos resultados obtidos, generalizar
ciente; se existirem grandes centros urbanos no (in ferir) os mesmos para toda a populao.
pas, pode ser necessrio um nmero maior de Para cada doena/condi o e para cada uma
pontos de coleta; o nmero de sujeitos da pes- das idades que se deseja estudar, deve-se cal-
quisa em cada idade ou faixa etria ndice deve cular o tamanho mnimo da amostra (nmero
variar entre 25 e 50 para cada local, dependen- de pessoas que sero examinadas) correspon-
do da expectativa da prevalncia e severidade dente, porque as informaes necessrias para
da doena. Por exemplo, para um estudo de os clculos variam substancialmen te para cada
base nacional, so recomendados 4 pontos de idade e para cada uma das condies/doen as
coletas de dados na capital ou rea metropoli- que se deseja investigar (p. ex., a prevalncia
tana, cada um com 25 pessoas (4 x 25 = 100); 2 de crie na populao de 15 anos de idade
pontos de coleta em cada uma de duas cidades diferente da de 12 anos).
grandes (2 x 2 x 25 = 100); um ponto de cole- A figura 2.1 mostra a relao entre o ta-
ta de 4 diferentes regies rurais (4 x 25 = 100). manho da populao e o tamanho mnimo da
Este exemplo resulta em uma amostra igual amostra necessria. Observa-se que, quando a
a 300 para todo o pas. O manual recomenda populao pequena, o tamanho da amostra
ainda que utilizar o nmero 25, com proporo equivale a praticamente toda a populao. A
semelhante de homens e mulheres, pode no partir de um determinado tamanho populacio-
ser suficiente, caso a prevalncia das doenas nal, o nmero da amostra no guarda nenhu-
bucais seja moderada ou alta. Para estes ca- ma relao com o tamanho da populao.
sos, o nmero mnimo de sujeitos examinados Basicamente, existem duas possibilida-
dever ser entre 40 e 50. Estas recomendaes des de clculo do tamanho da amostra para
so apresentadas em termos muito gerais, sem estudos transversais, como os levantamentos
muitas explicaes. No consideram os par- epidemiolgico s de sade bucal. Cada uma
metros djstintos de cada agravo ou doena e
cada idade ou faixa etria; e no orientam o
600
processo de seleo da amostra, outro aspec-
to crtico em levantamentos epidemiolgicos e soo
potencial fonte de vis. ..."'
t; '100
o
Os processos de clculo e seleo da amos- E
.,"'
)00
tra so mais complexos do que apresentado no
manual, e dependem da considerao de nu-
"'o 100
.s::
merosos fatores, os quais so apresentados a c
.
segu~r.
"'
E 100

t!!! o
o 500 1000 1500 2000 2.500 3000
Censo ou amostra? Tamanho da populao

Por razes de natureza estatstica, que aqui Fig. 2.1 - Relao entre tamanho da amostra (n) e
no sero consideradas, toda vez que o tama- tamanho da populao (N). Fonte: Barbeta.8
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dessas possibilidades expressa por frmulas A informao sobre o nvel de confiana es-
matemticas especficas. timado corresponde a uma medida de validade
As frmulas 1 e 2, apresentadas em segui- do processo amostrai. Normalmente, utiliza-se
da, devem ser utilizadas quando se deseja ob- como valor de referncia um nvel de confiana
ter uma amostra para conhecer a prevalncia de 95%, embora valores mais altos possam ser
da doena ou condio de interesse (p. ex., pre- utilizados quando se quer aumentar a validade
valncia de sangramento gengiva!, de fluorose, das inferncias, apesar de esta opo repercutir
de crie); a frmula 3 deve ser utilizada quan- no aumento do tamanho da amostra.
do o objetivo conhecer a mdia populacional Retomando o exemplo anterior, no qual
(p. ex., o CP0-0 mdio). fora fixado erro de 3 pontos percentuais e ob-
Prevalncia definida como o nmero de tida prevalncia de 65% no exame da amostra,
indivduos acometidos pela doena ou condi- pode-se ento dizer, com 95% de confiana, que
o dividida pelo nmero total da populao o verdadeiro valor da prevalncia est entre 62
em um determinado lugar e perodo. Normal- e 68%. Em outras palavras, sempre haver algu-
mente, expressa em porcentagem relativa a ma probabilidade, nesse caso 5%, de que a ver-
taxas populacionais e uma das mais bsicas dadeira prevalncia na populao global seja
e fundamentais informaes epidemiolgicas superior ou inferior ao intervalo delimitado.
que esses levantamentos visam proporcionar.
Como se pode observar, ambas as informa- c) A prevalncia do fenmeno
es, prevalncia e mdia populacional, so Quando no se conhece a prevalncia do fe-
de interesse em um levantamento epidemio- nmeno sob investigao, utiliza-se a prevaln-
lgico em sade bucal. A pergunta "qual das cia de estudos realizados anteriormente, ou os
frmulas se deve utilizar?" inevitvel. reportados na literatura, ou ento se considera
Para calcular o nmero mnimo da amostra, a prevalncia como desconhecida, e se usa o va-
depende-se basicamente de informaes sobre lor de referncia de P = 0,5 ou 50%. O tamanho
a margem de erro estipulada, o nvel de con- da amostra (n) funo do produto P(lOO-P),
fiana da amostra e estimativas sobre a preva- quando P foi informado em termos de porcen-
lncia do fenmeno ou a mdia populacional tagem, ou do produto P{l- P) quando P foi in-
envolvidas no estudo. formado em termos de proporo.
Para fins de padronizao, adotaremos a ex-
a) Margem de erro amostrai tolerado (preciso) presso em termos percentuais nos exemplos e
E' inerente a todo processo amostrai que al- formulaes apresentados. Com isso, tambm
gum erro ocorra e este deve ser estipulado a prio- a margem de erro dever ser informada em
ri. Em outras palavras, se o objetivo conhecer a termos percentuais, e no em termos de pro-
prevalncia de crie de uma populao, deve-se poro. Observa-se que a alternativa de traba-
definir, preliminarmente, qual o erro que se pode lhar com propores nas estimativas de erro de
aceitar, para mais ou para menos. Por exemplo, amostragem e do produto P(l-P) devem pro-
se fixada margem de erro 3 pontos percentuais, duzir os mesmos resultados.
e se obtm prevalncia de crie de 65% no exame Quanto mais aumenta P, mais aumenta o
de uma amostra, a medida de inferncia para a produto P{lOO-P) e, como consequncia, tam-
populao global corresponde ao intervalo entre bm aumenta o resultado de n, at p = 50%; a
62 e 68%. A informao sobre a margem de erro partir desse valor, observa-se o inverso, isto ,
estimada corresponde a uma medida de preciso o resultado do produto P(lOO-P) comea a di-
do processo amostrai. minuir. Por exemplo:

b) Nvel de confiana P=1 P(10~P)= 99


O nvel de confiana da amostra diz res- P=10 P(10~P)= 900
peito probabilidade de que a prevalncia es- P=20 P(101}-P)= 1600
timada na amostra corresponda prevalncia P(10~P)=
P=30 2100
na populao mais abrangente, com a mesma
P=40 P(10~P)= 2400
preciso estipulada pela margem de erro.
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P =SO P(1~P) = 2500 tigar; e 3) pior resultado aceitvel, isto , a pre-


valncia estimada acrescida (ou diminuda) do
P =60 P(1~P) = 2400
erro amostrai considerado, sob a forma de por-
P= 70 P(1~P) = 2100 centagem. Por exemplo, caso se tenha estimado
P =80 P(1~P) = 1600 80% de prevalncia para a doena periodontal
P =90 P(1~P) = 900 na populao estudada, e a margem de erro
P =99 P(1~P) = 99 corresponde a 4 pontos percentuais, deve-se
informar que o pior resultado aceitvel 80% +
Isso explica porque a amostra tem que ser 4%, ou seja, 76% ou 84%, informaes que pro-
maior quanto maior variabilidade tem o even- duziro os mesmos resultados.
to, podendo ser menor quanto mais raro for Aps o preenchimento destes campos, di-
o evento (P) ou a no manifestao do evento gita-se F4, como informado na tela de preen-
(100-P). Destas possibilidades advm a reco- chlmento, e aparecer uma janela com duas
mendao de segurana (P = 50%) que corres- colunas. Na coluna da esquerda, os valores
ponde amostra de maior tamanho, ou seja, o correspondentes aos nveis de confiana; na co-
maior tamanho mnimo aceito para a amostra luna da esquerda, os valores correspondentes
ser representativa da populao. para o tamanho mnimo da amostra. Normal-
mente, utiliza-se nvel de confiana de 95%.
d) A mdia populacional Os valores obtidos pelo programa corres-
Alternativamente, o clculo do tamanho pondem aos clculos fornecidos pelas frmu-
mnimo da amostra pode ser efetuado com vis- las descritas na sequncia.
tas determinao da mdia populacional de
determinada medida; por exemplo, o CPO-D Frmula 1 - Clculo do tamanho mnimo da
mdio aos 12 anos de idade. Nesses casos, ser amostra para conhecer a PREVALNCIA para
necessrio estimar previamente qual o grau de populaes fnitas (corrigida pelo nmero da
variabilidade da medida na populao de refe- populao) para amostras casuais simples.
rncia, atravs de medidas de disperso, como
a varinda ou o desvio-padro. n= N x z 2 x P x (100- P)
d 2 x (N-1)+z2 x Px (100-P)
e) Clculo do tamanho mnimo da amostra
Onde:
O programa Epi-Info, de domnio pblico/
n = tamanho mnimo da amostra necessria
possibilita o clculo do tamanho mnimo de
para o estudo;
amostras em levantamentos epidemiolgicos,
N = nmero da populao de referncia;
atravs dos procedimentos descritos a seguir.
Z = medida relativa ao nvel de confiana
A partir do menu principal, entre em STA-
da amostra; utilizar 1,96 para considerar 95%
TCALC. Aparecer um menu com trs opes: .
de confiana;
Tables (tabelas 2 x 2, 2 x n), Sample Sze (tama-
P =prevalncia esperada do fenmeno a ser
nho da amostra) e Chi square for trend (Qui-qua-
investigado na populao;
drado para tendncia). Selecione com o cursor
d =erro amostrai previsto (preciso).
Sample size (tamanho da amostra). Aparecer
um menu secundrio com as seguintes opes: Frmula 2 - Clculo do tamanho mnimo da
Population survey (levantamento populacional), amostra para se conhecer a PREVALNCIA,
Cohort or cross-sectional (estudos de coortes ou para populaes infnitas e amostras casuais
transversais) e Unmatched case contrai (estudo simples.
de caso-controle no pareado). Escolha a opo
Population survey. Outra janela se abrir, com
trs campos que devero ser preenchidos com
n = z 2 x P (100 - P)
d2
as seguintes informaes: 1) populao de refe-
rncia do estudo (digite 999999 para conside- Esta frmula corresponde de modo exato
rar populao infinita); 2) frequncia esperada frmula 1, quando se efetua o clculo de limite
(prevalncia) do fenmeno que se deseja inves- para N tendendo ao infinito. Desse modo, ao
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trabalhar com universos populacionais abran- -D mdio em estudantes de 12 anos de idade do


gentes, como a populao de uma cidade, pode- m unipio X. Tem-se uma populao de 25.000
-se utilizar uma frmula simplificada; que no estudantes de 12 anos de idade, a prevalncia
leva
, em considerao o tamanho da populao. de crie obtida em estudo anterior foi 70% e a
E interessante observar que, quando se aplica prevalncia de sangramento gengiva!, 85%. A
o clculo da frmula 1 para valores de N sufi- m dia e o desvio-padro do CPO-D obtidos no
cientem ente altos, os resultados de n diferiro estudo anterior foram, respectivamente, 3,5 e
apenas em casas decimais daqueles calculados 3,1.
pela frmula 2, chegando a valores exatamente
iguais no limite de N igual a infinito.10 Etapa 1 - Definio do erro amostrai (p. ex.: d =3
pontos percentuais. Clculo do tamanho mni-
Frmula 3 - Clculo do tamanho da amostra para mo da amostra para conhecer a prevalncia de
'
se estimar a MEDIA POPULACIONAL. sangramento gengiva!. Utilizando-se a frmula
1:
n=
n = __25.000 X 1,962 X 85_X _..:.._
_..:_;_:__:........._...:...::. 15
32 X 24.999 + 1,962 X 85 X 15
Onde:
n =tamanho mnimo da amostra; Resultando n = 532,65 ou 533
z = nvel de confiana (95%) = 1,96;
s = desvio-padro da varivel; Pode-se observar que o tamanho mnimo
d =erro amostrai previsto (preciso) expres- da amostra para esse quesito foi 533, pois no
so na unidade de medida utilizada (p. ex., 0,5
podem ser consideradas fraes de pessoas no
para mais ou para menos no valor de CPO-D).
tamanho da amostra. Ao se aplicar a frmula
2, calcula-se o tamanho mnimo da amostra
Deve-se observar que, para a aplicao da como sendo 544. Observe que o resultado um
frmula 3, necessrio conhecer o desvio-pa-
pouco mais alto resultou da diferena entre
dro da varivel de interesse (p. ex., do ndice considerar o universo de populao infinito, ao
CPO-D) antes do clculo do tamanho da amos- invs de usar o valor de referncia (25.000).
tra. Para essa estimativa, pode-se valer de in-
formaes oriundas de estudos anteriores. Etapa 2 - clculo do tamanho mnimo da amos-
Foram apresentadas duas frmulas para o tra para conhecer a prevalncia de crie dentria
clculo da prevalncia (frmulas 1 e 2) e expli- (admitindo-se erro amostrai d e 3 pontos percen-
cou-se quando se utiliza uma ou a outra. Tam- tuais).
bm foi apresentada a frmula para o clculo
da mdia populacional (frmula 3). A nova Aplicando-se novamente a frmula 1, tem-
pergunta que se faz : " Qual das duas frmu- -se o valor de n = 865,
las usar se o desejo o de conhecer a preva-
lncia de crie e o CPO-D mdio no mesmo
n= 25.000 X 1,962 X 0,7 X (0,3)
estudo?"
0,032 X 24.999 + 1,962 X 0,7 X (0,3)
A rigor, devem-se utilizar as duas frmulas,
para o clculo da prevalncia e para o clculo
resultando o valor de n = 865.
da mdia populacional independentemente,
para cada uma das populaes de referncia
Como se esperava, o tamanho mnimo da
do levantamento (p. ex., 5 anos e 12 anos).
amostra para o clculo da prevalncia de crie
O exemplo 1 permite um maior detalha-
dentria foi maior que o obtido para a preva-
mento.
lncia de sangramento gengiva!, pois a preva-
lncia de sangramento gengiva! considerada
Exemplo 1
foi mais alta que a de crie dentria. Assim, se
Deseja-se conhecer as prevalncias de san- os dois objetivos do levantamento so conhecer
gramento gengiva] e de crie dentria e o CPO- a prevalncia de sangramento gengiva! e de c-
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rie dentria na mesma populao e na mesma estudo com estudantes, pode-se ter uma boa
faixa etria, deve-se utilizar o maior tamanho ideia da taxa mdia de absentesmo escolar.
da amostra (n = 898). Entretanto, existe ainda Esta varia conforme a escola (pblica, privada},
um terceiro objetivo, relativo estimativa do regio (urbana, rural}, poca do ano (prxima a
CPO-D mdio da populao. Para tanto, deve- feriados) e segundo as condies climticas no
-se realizar novo clculo, utilizando, desta vez, momento do estudo (dias de chuva). Em geral,
a frmula 3. acrescentar 10 ou 20% amostra anteriormente
calculada suficiente.
Etapa 3- clculo do tamanho mnimo da amostra Pode-se resumir o que at aqui foi comen-
para conhecer o ndice CP0-0 mdio, admitin- tado na forma de algumas perguntas e res-
do-se erro de 0,5 unidades CP0-0. postas.

n= 196
'
2x 3 P
,
Pergunta: Quando se deseja investigar a pre-
0,5 2 valncia de crie dentria em crianas de 5 e de
12 anos de idade, como se calcula o tamanho
n=148
da amostra?
Pode-se concluir que utilizando o maior ta- R: Deve-se usar a frmula 1 para 5 anos e para
manho mnimo da amostra obtido para a con- 12 anos de idade separadamente e para cada uma
dio de menor prevalncia (no exemplo, a da destas idades, utilizar os valores obtidos.
crie dentria), consegue-se estimar as demais
condies pretendidas (no exemplo, a preva- Pergunta: Se no estudo pretende-se conhecer
lncia de sangramento gengiva] e a mdia do as prevalncias de crie dentria e de sangra-
CP0-0). menta gengival numa mesma idade, qual o cl-
Recomenda-se, portanto, utilizar a frmula culo deve-se adotar?
1 para levantamentos epidemiolgicos que no R: Deve-se calcular separadamente o tamanho
envolvam testes de hipteses (para esta finali- da amostra para crie e sangramento gengiva[ e ado-
dade consultar Lwanga & Lemeshow11). tar, no levantamento, o maior valor obtido.

Estimando perdas Pergunta: Como proceder para escolher o va-


lor de P (prevalncia)?
Aps a obteno do tamanho mnimo da R: Pode-se lanar mo de resultados de outros
amostra, necessrio estimar as possveis per- estudos realizados com metodologias sabidamente
das. As perdas podem ocorrer devido ausn- bem conduzidas, de preferncia no mesmo local e em
cia do indivduo sorteado no dia do exame, de
anos no muito distantes; alternativamente atravs
recusa a participar do estudo ou do no con- da literatura ou ento considerar desconhecida a
sentimento por parte dos pais ou responsveis, prevalncia adotando um valor de P =50% ou 0,5.
quando menores de idade. No se deve repor
as perdas no momento do exame, para evitar
Seleo da amostra
um potencial vis, pois provavelmente os mais
doentes e os pertencentes s famlias de classe Uma vez calculado o nmero de pessoas
sociais com renda e escolaridade mais baixas a serem investigadas, a prxima pergunta a
so os que faltam mais. Portanto, ao efetuarmos ser respondida : Quais escolas (onde) e quais
a reposio estaremos substituindo indivduos crianas (quem) devem ser examinadas?
menos saudveis por outros mais saudveis, Para garantir a representatividade da amos-
subestimando a prevalncia do agravo e apre- tra, a seleo ou o sorteio de seus componentes
endendo de modo artificial uma condio de to importante quanto o prprio clculo de
sade melhor do que a de fato vivenciada pela tamanho e deve, portanto, merecer a mxima
populao. Assim, deve-se sempre estimar um ateno. Preliminarmente, alguns conceitos
percentual de perdas que dever ser adicio- importantes devem ser definidos.
nado ao valor obtido no clculo do tamanho Unidade amostrai a menor parte distinta
mnimo da amostra. Consultando-se as autori- da populao, identificada para fins de enume-
dades educacionais e professores, no caso de rao e sorteio.12
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Os tipos fundamentais de amostras so Se, por exemplo, obteve-se o tamanho


descritos em seguida. mnimo da amostra igual a 425 (n) em uma
populao de 12.000 pessoas (N) tem-se um in-
Aleatrias ou probabilsticas: so aquelas tervalo de amostragem (k) igual a 12.000/425 =
obtidas ao acaso. Sua propriedade funda- 28. Logo, a partir de uma lista nica contendo
mental a de que cada unidade amostrai todos os 12.000 indivduos, a cada 28 indiv-
tem uma probabilidade conhecida e dife- duos, um deles ser escolhido para compor a
rente de zero de pertencer amostra.13 amostra.
Amostragem no probabilstica: constitui- O ponto inicial do sorteio deve ser defini-
da de pessoas selecionadas por motivos do aleatoriamente atravs de um sorteio casual
associados facilidade operacional. Sendo simples entre os nmeros 1 e 28 da lista. Aps o
um procedimento intencional de seleo sorteio do primeiro indivduo, por exemplo, o
dos examinados, as amostragens no pro- de nmero de ordem 17, os seguintes sero sele-
babilsticas prejudicam ou comprometem cionados somando-se sistematicamente a quan-
definitivamente a validade externa ou a tia 28. Assim, ao "correr" a lista como um todo,
possibilidade de generalizao (infern- tero sido selecionados os indivduos identifi-
cia) do estudo.
cados pela numerao 17, 45, 73, 101, 129, ...,
Os processos de amostragem probabilsti- 11917, 11945 e 11973, totalizando 427 indivdu-
ca podem se dar na forma descrita a seguir. os, parmetro compatvel com o delineamento
proposto de 425 indivduos.
Amostragem casual simples
Todas as unidades amostrais tm igual pro- Amostragem estratificada
babilidade de pertencerem amostra. Prepara- A amostragem estratificada atende a
-se uma lista nica contendo todos os elementos determinados objetivos: aumentar a preciso
da populao e, atravs de sorteio, obtm-se os da estimativa global; necessidade de se obte-
elementos que constituiro a amostra. Para o sor- rem estimativas para cada estrato - domnio;
teio, pode-se usar tabelas de nmeros aleatrios deseja-se que a amostra siga a composio da
ou qualquer outro processo ao acaso. Quando populao; razes operacionais; ou controlar
se sorteia um elemento e este elemento retoma o efeito de alguma caracterstica. Nesta mo-
populao podendo ser sorteado novamente, dalidade, a populao total dividida em
denomina-se este processo como amostragem diferentes subpopulaes - estratos e den-
casual simples com reposio. Se o mesmo ele- tro de cada estrato uma amostra separada
mento, uma vez sorteado, excludo do prxi- selecionada de todas as unidades amostrais.
mo sorteio temos uma amostra casual simples Para cada amostra obtida em cada estrato so
.-
sem repostao. calculadas as mdias (estatsticas) que so
ponderadas para estimar a mdia para toda
Amostragem sistemtica a populao. Da mesma forma, as varincias
A amostra sistemtica visa facilitar a obten- tambm so computadas separadamente . A
o dos elementos que constituiro a amostra. amostra pode ser constituda de estratos com
Deve-se evitar a ordenao dos indivduos ou tamanhos iguais, proporcionais (critrio pelo
de qualquer outra unidade amostrai, por cri- qual se mantm a frao de amostragem em
trios como idade, a fim de evitar vieses de cada estrato igual frao global de amostra-
seleo. Para a seleo da amostra de forma gem - neste caso a amostra equiprobabills-
sistemtica, procede-se o clculo do intervalo tica), partilha tima (os tamanhos da amostra
de amostragem: em cada estrato sero proporcionais ao tama-
N/n=k nho da populao de cada estrato e tambm
onde aos desvios-padro de cada estrato). A maior
N = tamanho da populao de referncia. preciso de uma estimativa obtida pela amos-
n = tamanho mnimo da amostra obtido de tragem por partilha tima, seguida da partilha
acordo com as frmulas apresentadas. proporcional, tamanhos iguais e, por ltimo,
k = intervalo de amostragem. pela amostra casual simples.1012
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Amostrag em por duplo, triplo estgio (conglo- populao adulta do munidpio (www.epiflo-
merados) ripa.ufsc.br). O total de 420 setores censitrios
Neste procedimento, a primeira etapa o foi ordenado de acordo com a renda mdia
sorteio de unidades primrias (p. ex., escolas) dos chefes de famlia. Os setores censitrios
e depois de uni dades secundrias (alunos). foram classificados em decis de renda. Siste-
Em ambas as etapas, deve-se utilizar amostra- maticamente, seis setores foram selecionad os
gem casual simples ou sistemtica. em cada decil de renda. Todos os setores cen-
Como se pode observar, a amostragem por sitrios sorteados foram visitados pela equipe
duplo estgio implica em facilidade operacio- de trabalho, e todos os domiclios ocupados
nal para o sorteio. Inicialmente, sorteia-se o foram enumerados. Aps o processo de atua-
nmero de unidades de primeiro estgio (es- lizao, observou-se que o nmero de domic-
colas) e depois as unidades de segundo est- lios ocupados nos setores tinha se modificado.
gio (alunos) apenas nas escolas sorteadas. Em Para reduzir a variabilidade no nmero de
estudo nacional de sade bucal realizado em domiclios em cada setor, alguns foram sepa-
2010 em nosso pas,14 as unidades de primei- rados e outros agregados, considerando seu
ro estgio foram os munidpios, as de segundo decil de renda e localizao geogrfica. Deste
estgio, os setores censitrios e, por ltimo, os processo resultaram 63 setores censitrios com
residentes nas idades ndices. O processo de 16.755 domiclios elegveis. Em cada setor, fo i
amostragem atravs de estgios (conglome- definido o nmero de domiclios a ser includo
rados) altera a preciso das estimativas j que na amostra (n = 32), e este nmero foi dividido
estas dependem do grau de homogeneidade pelo total de domiclios ocupados. Esta etapa
interna dos conglomerados. Ao se proceder a forneceu o pulo para a seleo sistemtica das
esta tcnica de amostragem, perde-se homo- unidades. Em cada domiclio, todos os adultos
geneidade e, portanto, um nmero mais alto foram convidados a participar da pesquisa.15
requerido para compensar este aspecto. Para o clculo do peso amostra! (w) procede-
Esta correo pode ser efetuada de forma -se da seguinte forma. Inicialmente, calcula-se
simplificada e conservadorai multiplicando-se a probabilidade f que o produto da probabili-
o tamanho da amostra obtida por um valor en- dade do setor censitrio ter sido sorteado dentre
tre 1,2 e 2, em geral escolhe-se 2. Este procedi- os setores urbanos domiciliares existentes (f1 =
mento denominado e feito de delineamento 60/420 ou 1/7) e da probabilidade do domiclio
ou efeito do desenho (deff). ter sido sorteado no setor censitrio sorteado
Quando as estimativas populacionais do (f2 = nmero de domiclios no setor/16*).
fenmeno de sade a ser investigado so co-
nhecidas, o clculo do efeito do delineamento f=flxf2
pode ser calculado como segue: w=1/f
*16 domiclios em cada setor equivalem a 32
deff =v (x),5 ,fv(x)acs adultos em cada setor.
Onde v (x)es,= varincia da mdia do fen-
meno no conglomerado Para mais detalhes sobre as equaes mate-
e mticas que levam aos valores sugeridos para o
v(x)acs =varincia da mdia do fenmeno na efeito de delineamento, deve-se consultar Ben-
amostra casual simples nett et al.16
Procedimentos inadequados para o clculo
Quando se adota este tipo de amostragem, do tamanho e seleo da amostra so tipos de
a probabilidade de cada elemento ser sortea- vieses (bias) relativamente comuns em estudos
do pode no ser igual (equiprobabilidade) e, de prevalncia. No se deve desprezar unida-
desta forma, necessrio o clculo de um peso des primrias de amostragem (p. ex., escolas)
amostrai que equivale probabilidade da uni- em funo de dificuldades operacionais, como
dade amostrai ser sorteada. Por exemplo, em a distncia ou o pequeno nmero de alunos
Florianpolis, no ano 2009, desenvolveu-se matriculados, pois isso pode levar a vieses. O
uma pesquisa sobre as condies de sade da tamanho da escola pode estar associado dis-
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tribuio da doena; portanto, preconiza-se b) Seleo da amostra


que as escolas sejam divididas segundo seu ta- Sorteou-se a amostra atravs da tcnica de
manho, de forma a torn-las, dentro de cada duplo estgio. No primeiro estgio, sortearam-
grupo, mais homogneas frente s condies -se as escolas segundo seu tamanho (pequenas,
que se deseja estudar? m dias e grandes). Elaborou-se urna lista nica
O exemplo que ser apresentado a seguir das escolas, em ordem de tamanho, segundo o
permite esclarecer as diferentes etapas mencio- nmero de alunos, o que permitiu a distribui-
nadas. o das escolas em tereis. As escolas que com-
puseram o primeiro tercil foram consideradas
Exemplo 2 pequenas (P), as do segundo tercil, escolas m-
dias (M) e as do ltimo tercil, as escolas gran-
Realizou-se um levantamento epidemiolgico de
des (G). Posteriormente, sorteou-se o nmero
sade bucal no municpio de Palhoa, Santa Catari-
na, em 2003. 27 Tomou-se a totalidade de 51 escolas de escolas segundo seu tamanho, proporcio-
do municpio. Aps a obteno do nmero de alunos nalmente a sua representatividade dentro do
em cada uma das escolas na idade 12 anos, cons- total das escolas.
truiu-se a tabela 2.1. O segundo estgio compreendeu urna
amostra sistemtica dos alunos matriculados
a) Clculo do tamanho da amostra nas escolas p reviamente sorteadas.
Conforme a proporo de escolas pequenas
Obteve-se o tamanho da amostra atravs da
frmula 1 (item 2.3-c): (P), mdias (M) e grandes (G), procedeu-se o
sorteio de 15 escolas pequenas, 3 escolas m-
dias e 2 escolas grandes. Na tabela 2.1, tem-se o
n =---
26_1_
8_x _1~
,9_
6_x_
S_O_
x~(1_0_
0_-S
_0~)--
nmero de alunos que foram sorteados segun-
52x (2618 - 1) + 1,962 x (100 - 50) do o tamanho da escola, os quais foram sortea-
dos a partir de uma lista nica.
Onde foram considerados os seguintes pa-
rmetros:
c) Amostragem sistemtica
N = 2618 escolares;
Z = 1,96, correspondendo a nvel de con- Utilizou-se a amostragem sistemtica de-
fiana 95%; vido s vantagens apresentadas anteriormente
p=SO%; neste item. No caso do municpio de Palhoa,
d = 5 pontos percentuais. a populao de crianas com 12 anos de ida-
de (N), matriculadas em escolas em 2003, to-
Assim, utilizando-se os parmetros acima, talizou 2618 alunos, sendo 886 pertencentes s
obteve-se o valor de 335,11, ou 336, que acres- escolas pequenas, 841 s mdias e 891 s esco-
cido de 10% para compensar eventuais perdas las grandes. O tamanho da amostra (n) obtido
e multiplicado por 1,20 para corrigir o efeito de foi 444 crianas, sendo 150 alunos nas escolas
desenho do estudo, chegou-se ao tamanho fi- pequenas, 142 nas escolas mdias e 152 crian-
nal da amostra (n) igual a 444 alunos. as nas escolas grandes. Assim, o intervalo de

Tabela 2.1 - Distribuio das escolas conforme o porte: pequenas (P), mdias (M) e grandes e nmeros de alunos
a serem examinados. Palhoa, SC, 2003.
Tamanho Nmero Nmero de Nmero to- % % Nmero
das escolas total de escolas para tal de alunos acumulada de alunos para
escolas a amostra a amostra
p 38 15 886 30,78 30,78 ISO
M 8 3 841 35,18 65,96 142
G 5 2 891 34,04 I 00,00 152
Total SI 20 2618 100,00 I 00,00 444
Fonte: ABOSCY
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amostragem (k = N/n) foi obtido da seguinte doenas bucais. Cada um dos captulos subse-
forma: escolas pequenas (886/150 = "' 6), esco- quentes deste livro aborda em detalhes estes
las mdias (841/142 = "' 6) e escolas grandes ndices e critrios.
(891/152 ="' 6).
Para a realizao da amostra sistemtica, Equipe de trabalho
todas as crianas das escolas pequenas foram
listadas e cada uma delas recebeu um nmero A escolha da equipe de trabalho de campo
de 1 a 886. Para iniciar a seleo das crianas, uma deciso extremamente importante. Dentre
sorteou-se um nmero entre 1 e 6, por exemplo, as caractersticas desejveis aos observadores
3 para iniciar a entrada. Ento: o primeiro alu- esto a disciplina, a concentrao e a capacida-
no foi o que tinha o nmero 3, e na sequncia de de trabalhar em equipe. O mesmo se aplica
foi-se somando o valor do intervalo k = 6; logo, aos anotadores.
3 + 6 = 9, 9 + 6 = 15, 15 + 6 = 21, 21 + 6 = 27, 27 + 6 Considera-se adequado o trabalho de exa-
= 33, 33 + 6 = 39, e assim por diante at 879 + 6 = mes concentrado em 4 horas dirias, com todos
885. Processos anlogos foram realizados para os observadores atuando em todos os tipos de
as escolas mdias e grandes. escolas, integrando, por exemplo, as escolas de
diferentes nveis socioeconmicos. Evitam-se,
Controle de qualidade assim, possveis vieses ligados aos observa-
dores. razovel a realizao de um nme-
Para avaliar a concordncia diagnstica in- ro dirio de 30 exames para cada observador,
traobservador (ou intraexaminador) durante o dependendo da quantidade de condies e
levantamento, necessrio que parte da amos- morbidades de includas no exame, com um
tra seja re-examinada, e que os resultados des- mximo de cerca de 300 exames por observa-
te segundo exame sejam comparados com os dor ao longo do levantamento. O cansao pode
do primeiro exame. A taxa de re-exames deve prejudicar a fideHdade dos resultados.
ficar entre 5 e 10% da amostra. Os indivduos Para a constituio da equipe de campo,
que sero re-examinados devem ser sorteados deve-se considerar que dispor de muitos ob-
preliminarmente ao trabalho de campo. Os ree- servadores pode abreviar o tempo de trabalho,
xames devem ser, de preferncia, realizados ao porm torna mais difcil a calibrao e a manu-
final de um perodo de trabalho em cada local teno da concordncia de diagnsticos ao lon-
(escola), aps todos os primeiros exames terem go do levantamento. No mbito de um estudo
sido concludos. de base municipal, uma equipe com at 8 ob-
servadores e 8 anotadores considerada como
ndices utilizados o nmero mximo preconizado (consideran-
do que um observador examine 300 pessoas).
Uma vez definidos quantos indivduos Alm do observador e anotador, desejvel
sero examinados, onde sero examinados e contar com o auxlio de um monitor, que ser
quem ser examinado, o prximo passo consis- a pessoa encarregada de controlar o fluxo dos
te de definir como sero medidas as condies alunos que sero examinados at o local de
de interesse para o estudo. Em levantamentos exame e depois dispens-los. Os exames de-
epidemiolgicos, utilizam-se ndices que so vem ser realizados de modo ininterrupto, com
as medidas de sade-doena utilizadas em curtos momentos de descanso predetermina-
epidemiologia. A OMS tem definido ao longo dos pela equipe.
dos anos critrios de diagnstico e ndices para
cada uma das doenas ou condies bucais. Treinamento e calibrao da equipe
Recomenda-se a leitura do manual de mtodos
bsicos para levantamentos de sade bucal da Para se obter uma padronizao no uso de
OMS,1 cuja edio em portugus foi publicada critrios de diagnstico das diversas doenas
em 1999. Nesse manual, pode ser encontrada bucais, fundamental que os observadores en-
uma explicao detalhada dos critrios e n- volvidos no estudo participem de um treina-
dices mais utilizados em epidemiologia das mento antes do incio do mesmo, a calibrao .
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Calibrao a repetio de exames nas exerccio, com todos os observadores exami-


mesmas pessoas pelos mesmos observadores nando os mesmos indivduos. As divergncias
comparando os resultados com o observador- de diagnstico devem ser anotadas e discuti-
-padro (aferio de concordncia interobser- das. O coordenador do exerccio o mediador
vadores ou examinadores), ou pelo mesmo das discusses, tendo sempre como base cri-
observador em tempos diferentes (aferio de trios objetivos e estudados previamente pela
erros intraobservadores ou examinadores), equipe. Nesta etapa, deve-se escolher um ob-
a fim de diminuir as discrepncias de inter- servador padro, de preferncia dentre os pr-
pretao nos diagnsticos. Seus objetivos so: prios observadores ou, ento, o coordenador
assegurar uniformidade de interpretao, en- do exerccio deve exercer esta funo. O menor
tendimento e aplicao dos critrios das vrias grau de divergncias de diagnstico com rela-
doenas e condies a serem observadas e re- o aos critrios adotados, na fase do exerccio
gistradas; assegurar que cada um dos observa- clnico o critrio de escolha do observador-
dores possa examinar consistentemente com -padro.
,
o padro adotado; minimizar variaes entre E importante ressaltar que a comparao e
diferentes observadores.18 discusso dos resultados obtidos so os princi-
Quatro etapas compem o processo de ca- pais objetivos desta fase da calibrao, sendo
Hbrao. secundrio o clculo dos testes estatsticos.19
Esta, etapa pode durar at 16 horas.
l etapa: terica E fundamental que seja obtido o consenti-
Nesta etapa, so apresentadas as equipes mento formal dos pais para a realizao dos
de observadores e anotadores, os objetivos exames nesta fase. Isso pode ser feito atravs
do levantamento, alm dos ndices e critrios de carta enviada aos pais e/ou responsveis,
que sero utilizados. Um exerccio que tem se com explicaes sobre os objetivos e a rotina
mostrado til consiste de projetar uma srie de do estudo.
diapositivos com as vrias condies que sero
vistas ao longo do levantamento (p. ex., den- 3 etapa: calibrao propriamente dita
tes cariados, dentes perdidos por crie, dentes Para esta etapa, escolhem-se pelo menos 20
restaurados, dentes com fraturas coronrias, indivduos para serem examinados, adotando-
dentes no erupcionados) e solicitar aos ob- -se para a escolha os mesmos critrios do exer-
servadores que dem o respectivo diagnstico, ccio clnico. Na calibrao propriamente dita,
coerentemente com os critrios apresentados. cada um dos observadores e o observador-pa-
O objetivo deste exerccio o de tornar claro dro deve realizar os exames, contando com o
aos observadores que nem sempre simples apoio de anotadores, que transcrevem os cdi-
haver concordncia de diagnstico e que a ma- gos dos diagnsticos para fichas padronizadas
nuteno de um bom grau da mesma funda- sem nenhuma comunicao.
mental para a fidelidade do estudo. Esta etapa Esta etapa dura cerca de 4 horas. Montam-se
tem durao mdia de 4 horas. matrizes, como as fornecidas pelos exemplos
nos quadros 2.1 e 2.2, para verificar as concor-
2~ etapa: exerccio clnico-epidemiolgico dncias e calcular a estatstica kappa, uma das
O exerccio clnico-epidemiolgico permite formas mais utilizadas e recomendadas para se
a maior fixao dos critrios diagnsticos, alm aferir a reprodutibilidade.20
de propiciar a discusso necessria de "casos
mais difceis". O coordenador do exerccio Utilizao da estatstica kappa
deve previamente escolher uma escola e os
alunos a serem examinados. Os critrios para
para medir concordncia
a escolha dos alunos so a idade (a mesma do A forma mais simples de apresentar os re-
levantamento) e que os alunos exibam a maior sultados atravs da taxa de concordncia,
variedade possvel de condies clnicas. Um expressa em porcentagem, observada entre os
nmero entre 6 e 8 crianas deve ser suficiente observadores. Esta maneira de medir concor-
para que todos os observadores participem do dncias tem sido criticada por no levar em
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considerao a concordncia devida ao fator ppa ponderado deve ser utilizado quando a
chance, isto , ao acaso e, consequentemente, varivel possui mais de duas categorias e a
outras formas surgiram para substitu-la, como discordncia de um tipo deve ser considerada
o teste kappa (k). O teste kappa, utilizado para mais seriamente do que outras. Por exemplo,
variveis categricas, um indicador de con- discordncia entre dente rugido e cariado
cordncia ajustado, pois considera, descontan- mais importante do que a discordncia entre
do no resultado final, a concordncia devida ao dente cariado e restaurado com crie. No pri-
fator chance.520 meiro caso h uma implicao evidente para o
O valor da estatstica kappa informa a pro- clculo da prevalncia e extenso da crie, en-
poro de concordncias alm da esperada quanto no segundo isso no ocorre. Quando se
pelo acaso, e varia de "menos 1" a "mais 1", deseja ser mais conservador, utiliza-se o teste
sendo que "menos 1" significa completa dis- kappa simples independentemente do nmero
cordncia, e "mais 1", concordncia perfeita. de categorias da varivel. 20
De modo complementar, valores no significa- Por razes ticas, deve-se assegurar o
tivamente diferentes de zero indicam ausncia atendimento odontolgico das crianas que
de qualquer tipo de associao entre as obser- foram examinadas no exerccio corno de resto
vaes. Valores de kappa considerados indica- durante todo o levantamento epidemiolgi-
tivos de boa concordncia situam-se entre 0,61 co.zz
e 0,80, sendo valores superiores a 0,80 indicati-
vos de tima concordncia.21 Clculo do teste kappa simples
O teste kappa deve ser utilizado para cada
um dos dentes separadamente, pois com a po - pe
kappa =
reduo da prevalncia e severidade da crie 1 - pe
dentria, poucos dentes so afetados em um
indivduo. Quando se mede a concordncia po: proporo de concordncias observadas.
geral ou mesmo o kappa geral (todos os den- pe: proporo de concordncias esperadas.
tes em conjunto), os dentes sem nenhuma le- po = somatria das diagonais/total
so (hgidos) so em nmero muito superior pe = somatria de cada linha x cada coluna/to-
aos dentes atacados pela crie, o que acaba di- taF
minuindo o impacto dos erros de diagnstico No exemplo tem-se que:
naqueles poucos dentes que apresentaram a po = (365 + 10 + 14 + 14 + 12 + 4 + 36 + 3)/476 =
doena, oferecendo assim uma viso exage- 0,96
radamente otimista da concordncia obtida. 19 pe = (376 X 370 + 10 X 10 + 16 X 18 + 15 X 1 + 13 X
Por esta razo, a taxa de concordncia pode 12 + 4 X 9 + 37 X 38)/4762 = 0,62
no ser um bom indicador da reprodutibili- kappa = (0,96 - 0,62)/(1 - 0,62) = 0,89
dade.
Os quadros 2.1 e 2.2 exemplificam como 41 etapa: Discusso dos resultados
calcular o kappa. Os valores da linha diagonal A ltima etapa da calibrao deve serdes-
expressam a concordncia obtida entre dois tinada discusso dos resultados. Neste mo-
observadores. Os valores situados fora da linha mento, deve-se decidir pela constituio formal
diagonal so indicativos das discordncias. Por da equipe de campo. Em algumas situaes, os
exemplo, no quadro 2.1, 365 dentes permanen- observadores que no atingiram os ndices de
tes rugidos tiveram diagnstico consensual reprodutibilidade diagnstica previamente fi-
entre o observador-padro e o observador 1, xados, devem ser considerados no aptos para
/

enquanto 2 dentes foram diagnosticados corno participar do estudo. E importante abordar


rugidos pelo observador-padro e cariados esta possibilidade no incio do treinamento, es-
pelo observador 1. clarecendo que ela no rara e que, tambm,
Distingue-se o kappa simples do kappa no se trata de avaliao de capacidade clnica
ponderado. O primeiro deve ser utilizado dos observadores. Esta conduta prvia facilita
quando a varivel em questo dicotmica a tomada de deciso na escolha dos observa-
(sim/no; doente/no doente), enquanto o ka- dores.
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Quadro 2.1 - Exemplo do clculo da estatstica kappa, considerando-se todos os dentes em conjunto, em exames
realizados com 17 estudantes com 12 anos de idade. SC, 1999. 19

o 365 4 5 376
A lO lO
2 14 16
B 14 15
2
c
3 12 13
D
4
E
5
6 4 4
F
7
G
8 36 37
T 3 4
9
Total 370 10 18 15 12 9 38 3 476

C digos: EXP: observador-padro; EXA I: observador I; 0: dente permanente hgido;A: dente decduo hgdo; I: dente
permanente cariado; B: dente decduo cariado; 2: dente permanente restaurado sem crie; C: dente decduo restaurado
sem crie; 3: dente permanente restaurado com crie; D: dente decduo restaurado com crie.; 4: dente permanente per-
dido por crie; E: dente decduo perdido por crie; 5: dente permanente perdido por outras razes; 6: dente permanente
com selante; F: dente decduo com selante; 7: dente permanente apoio de ponte ou coroa; G: dente decduo apoio de
ponte ou coroa; 8: dente permanente no erupcionado;T: dente permanente com fratura coronria; 9: dente decduo
com fratura coronria

O nmero de observadores escolhidos ma de medida, recomenda-se a leitura espe-


deve contemplar alguns suplentes que sero cializada.2021
chamados para o trabalho de campo caso al-
gum dos observadores ausente-se por qual-
Estudo piloto
quer motivo.
Aps a realizao da calibrao, muito
importante testar todos os aspectos operacio-
Outras medidas de nais em um estudo-piloto. Procedendo assim,
reprodutibilidade diagnstico pode-se estimar a quantidade de materiais ne-
cessrios, gastos com combustvel, gastos com
Existe uma srie de ndices ou grficos uti- deslocamentos e tempo despendido.
lizados para medir reprodutibilidade como Sugere-se que o estudo-piloto seja realizado
pode ser observado no quadro 2.3. Para os com um nmero de pessoas que corresponda a
que desejam conhecer mais estas outras for- cerca de 5 a 10% da amostra.
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Quadro 2.2 - Exemplo do clculo da estatstica kappa, considerando-se dente a dente examinando-se 17 estu-
dantes com 12 anos de idade. Dente 16. SC, 1999. 19

o 5 7
A
I 3 3
B
2
c
3 6 6
D
4
E
5
6
F
7
G
8
T
9
Total 5 4 6 17

kappa = (po- pe)/(1- pe)


po = (5 + 3 + 6)/17 = 0,82
pe = (7 X 5 + 3 X 4 + 6 X 6 + 1 X 1)/172 = 0,29
kappa = (0,82 - 0,29)/(1 - 0,29) = 0,75

Quadro 2.3 - lndices ou tcnicas para a aferio de reprodutibilidade.



Tipo de Varivel lndice ou Tcnica Reprodutibilidade
Categricas Estatstica de Youden +
Proporo de concordncia ++
Proporo de concordncia positiva ++
Contnuas Coeficiente de correlao de Pearson +
Coeficiente de correlao de Spearman +
Coeficiente de correlao intraclasses ++
Diferena entre pares ++
Coeficiente de variao ++
Grfico de Bland-Aitman ++
Fonte: Adaptado de Sklo e Javier Nieto.20
+ + ndice indicado e utilizado; + ndice apesar de utilizado questionvel.
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Materiais necessrios de pequenas dimenses (PDA- personal digital


assistant) ou pranchetas eletrnicas (tablets PC).
Todo o instrumental utilizado deve ser pre- Estes dispositivos possuem como vantagens em
viamente esterilizado e desprezado (expurgo) relao aos formulrios impressos a praticida-
aps seu uso, sendo empregado novamente de, economia de espao e, fundamentalmente, a
aps ter sido te-esterilizado. Facilita muito o eliminao da etapa de digitao dos dados. Por
trabalho de campo, quando os conjuntos utili- outro lado, requer programao especfica para
zados nos exames (normalmente, sonda perio- cada estudo e programadores experientes.
dontal modelo OMS, espelho bucal e gaze) so
acondicionados em papel craft aps a esterili- Cronograma
zao ou em material individual prprio para
esterilizao. O incio do levantamento deve ocorrer pou-
A seguir, so apresentados os itens princi- cos dias aps o final da calibrao, a fim de que
pais usados em levantamentos: lpis (no sere- os critrios no se percam e que a equipe de
comenda o uso de caneta para preeenchimento trabalho mantenha o entusiasmo. O nmero de
das fichas de levantamento, pois eventuais er- exames para cada observador no deve ser ex-
ros podem ocorrer); apontadores; borrachas; cessivo, como j comentado.
pranchetas; sacos plsticos (para expurgo);
sabo lquido; toalha de papel; lcool; gaze; Logstica
esptulas de madeira (abaixadores de lngua);
sondas periodontais modelo OMS1 (CP! probe); Os alunos sorteados devem ter o cabealho
espelhos bucais planos; mscaras; gorros; lu- de suas fichas (nome, nmero de identificao,
vas; culos de proteo; e caixas metlicas para sexo, escola, data de nascimento, endereo,
instrumental. classe) preenchido previamente, pois isto faci-
Os critrios de diagnstico preconizados litar o trabalho de campo futuro. Neste mo-
pela OMS e o conhecimento de risco de iatrog- mento, sorteiam-se 10% das crianas que sero
nese contraindicam o uso das tradicionais son- reexarninadas para aferir a reprodutibilidade
das exploradoras. A quantidade de materiais intraobservadores ou examinadores. As esco-
deve ser estimada levando-se em conta a carga las sorteadas devem ser contatadas e os dias de
de trabalho diria, o nmero de observadores exame, agendados.
e exames realizados diariamente, assim como A divulgao do estudo, atravs dos veculos
a existncia de infraestrutura para proceder de comunicao Qomais, rdios, televises) e de
esterilizao adequada do material. lideranas (lderes de bairro, religiosos) aumenta
O uso de jalecos ou coletes que permitem a receptividade e a taxa de adeso ao estudo.
identificar a equipe da pesquisa outro recur-
so que contribui bastante nos aspectos de visi- ,
bilidade e segurana da equipe. Questes Eticas
A explicao do estudo aos participantes e/
Fichas de exame ou aos seus responsveis, explicitando os obje-
tivos do estudo, as caractersticas dos exames e
Variam de acordo com o objetivo do estu- informaes sobre os materiais utilizados (es-
do. A OMS apresenta alguns modelos1 que terilizao) so princpios ticos que devem ser
podem ser adaptados. De maneira geral, estas seguidos. A obteno de autorizao formal
fichas devem permitir a anotao (sempre a l- pr-requisito obrigatrio para a realizao dos
pis) de maneira clara e suficiente para facilitar exames.
a posterior digitao. Normas de construo do Deve-se garantir um servio de retaguar-
instrumento de coleta de dados devem ser ob- da para as pessoas que apresentarem neces-
servadas quando se deseja elaborar uma ficha sidades de tratamento odontolgico. 22 Mais
para anotao das condies bucais num levan- detalhes sobre este tpico importante podem
tamento epidemiolgico. Recentemente, tm-se ser obtidos atravs da leitura do captulo 8, da
utilizado com sucesso computadores portteis Parte 2.
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Digitao Em resumo, a populao deve ter pleno co-


nhecimento dos indicadores de sade-doena,
Existem vrios programas que podem ser do mesmo modo como acontece, por exemplo,
utilizados para a digitao dos dados e poste- com os indicadores econmicos.
rior anlise estatstica, de um levantamento epi-
demiolgico, vrios de domnio pblico como
o Epiinfo. 9 O captulo 4, da Parte 3, "Criao Considera es Finais
de banco de dados" informa os procedimentos
O planejamento de um levantamento epi-
mais comumente adotados.
demiolgico composto p or uma srie de eta-
pas prvias obteno dos resultados. Estes
Anlise e Apresenta o tendem a ser os aspectos mais valorizados de
dos Resultados um levantamento, mas sua validade depende,
como se procurou demonstrar, de uma obser-
Sugere-se apresentar tabelas sobre os se- vao atenta dos principais aspectos metodol-
guintes tpicos, para constarem no relatrio gicos que o compem.
final de levantamento. Neste captulo, foram abordadas as princi-
Distribuio da populao estudada, se- pais etapas que constituem um levantamento
gundo a idade e o sexo. epidemiolgico com populaes estudantes.
Taxa de resposta do estudo, segundo a ida- Para estudos que tomem outras populaes
de. como referncia, recomendam-s e estudos de
Prevalncias de cada condio estudada: base domiciliar, com procedimentos anlogos
por exemplo, de crie, sangramento, bolsa aos aqui relatados. Alternativamen te escola,
periodontal, fluorose, edentulismo. procede-se ao sorteio dos setores censitrios
Distribuio de frequncia dos indices utili- (no mnimo 20), depois se sorteiam os quar-
zados, segundo a severidade, enfatizando- teires, para posteriormente serem sorteados
-se, quando variveis contnuas, alm das os domiclios. Barros e Victora 23 detalharam a
mdias, a distribuio por quartis. operacionalizao de estudos de base domjci-
liar em nosso meio.
Detalhes tcnicos sobre a forma de apresen-
tao de dados epidemiolgicos so apresenta-
dos no captulo 5, da Parte 3 deste livro. Referncias
1. World Health Organization. Oral Health Sur-
veys. Basic Methods. 4"' edition. 1997. Geneva:
Divulgao dos Resultados WHO.
A divulgao pblica dos resultados do 2. WHO. World Health Organization. Oral Health
estudo, atravs de um relatrio, importan- Surveys. Basic Methods. 2nd ed. 1997. Geneva:
te por razes tcnicas, polticas e adminis- WH0,1977.
trativas. Tecnicamente, a divulgao permite 3. Organizao Mundial da Sade (OMS). Levan-
que outros profissionais envolvidos na rea tamento Epidemiolgico Bsico de Sade Bucal.
de sade conheam os resultados do estudo. Manual de lnstru.es. 3 ed. So Pau lo: Ed. San-
A populao e seus representantes , como os tos, 1991.
4. UNICEF. Fundo das Naes Unidas para a In-
conselheiros de sade, devem ter amplo aces-
fncia. Situao da criana brasileira. 2001. Bra-
so s informaes produzidas pelo levanta-
slia: UNICEF-Brasil, 2001.
mento atravs de textos que sejam de fcil
5. Pereira MG. Epidemiologia. Teoria e Prtica.
compreenso. Administrativa mente, o levan-
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1995.
tamento permite o planejamento, incluindo a 6. Oliveira AGRC, Unfer B, Costa ICC, Arcieri
avaliao das politicas e aes de sade bucal. RM, Guimares LOC, SaHba NA. Levantamen-
Os rgos da imprensa devem ser contatados tos epidemiolgicos em sade bucal: anlise
e estimulados a divulgar os resu ltados em lin- da metodologia proposta pela Organizao
guagem jornalistica, tornando-os acessveis Mundial da Sade. Rev Bras Epidemiol 1998;
maioria da populao. 1(2):177-189.
Capt ulo 2 APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Levantamentos Epidemiolgicos em Sade Bucal - Recomendaes para os Servios de Sade 49
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7. Pine CM, Pitts NB, Nugent ZJ. British Associa- 16. Bennett S, Woods T, Liyanage WM, Smith DL.
tion for the study of community dentistry (BAS- A simplified general method for cluster-sample
CD) guidance on sampling for surveys of child surveys o f health in developing countries. Wold
dental health. A BASCD coordinated dental epi- Halth Statist Quart 1991; 44:98-106.
demiology programme quality standard. Com- 17. Associao Brasileira de Odontologia - Seco
munity Dent Health 1997; 14 (Suppl1):10-17. Santa Catarina (ABOSC). Escola de Aperfeioa-
8. Barbeta PA. Estatstica Aplicada s Cincias So- mento Profissional (EAP). Especializao em
ciais. 2 ed. Florianpolis: Editora da UFSC, 1998. Sade Coletiva. Diagnstico de Sade do Muni-
9. Dean AG, Dean JA, Colombier D, Brendel KA, cpio de Palhoa, SC, 2003. Relatrio Final. Flo-
Smth DC, Burton AH et ai. Epi lnfo, Version 6: rianpolis: ABO, 2003.
a word processing database, and statistics pro- 18. World Health Organization (WHO). Calibra-
gram for epidemiology on microcomputers.. tion of examiners for oral health epidemiology
Centers of Disease Contrai and Prevention, surveys. Technical report 1993. Geneva: WHO,
Atlanta, Georgia, USA, 1994. ORH/EIS/EPID 93.1, 1993.
10. Cochran WG. Sampling Techniques. 3" ed. 19. Peres MA, Traebert JL, Marcenes W. Calibrao
USAO: John Willey, 1977. de examinadores para estudos epidemiolgi-
11. Lwanga SK, Lemeshow S. Sample size determ- cos de crie dentria. Cad Sade Pblica 2001;
nation in health studies. A practical manual. Ge- 17(1):153-159.
neva: World Health Organization, 1991. 20. Szklo M, Javier Nieto F. Quality assurance and
12. Silva NN. Amostragem probabilstica: um curso control. In: Szklo M, ]avier Nieto. Epidemiolo-
introdutrio. So Paulo, EDUSP, 1998. gy. Beyond the basics. Sudbury, Massachus-
13. Berqu ES, Souza JMP, Gotlieb SLD. Bioestats- setts: Jones and Bartlett Publishers, 2004, p.
tica. So Paulo: EPU, 1981. 343-404.
14. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em 21. Landis JR, Koch GG. The measurement of ob-
Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa- server agreement for categorical data. Biome-
mento de Ateno Bsica. Coordenao Nacio- trics 1977, 33:159-174.
nal de Sade Bucal. SB2010. Pesquisa Nacional 22. Vaughan JP, Morrow RH. Epidemiologia para
de Sade Bucal. Resultados principais. Braslia: os municpios. Manual para gerenciamento
MS, 2011. dos distritos sanitrios. So Paulo: HUCITEC,
15. de Sousa TF, N ahas Mv, Silva DA, Del Duca 1992.
GF, Peres MA. Fatores associados obesidade 23. Barros FC, Victora CG. Epidemiologia da Sade
central em adultos de Florianpolis, Santa Ca- Infantil. Um amanual para diagnsticos comu-
tarina: estudo de base populacional Rev Bras nitrios. 3 ed. So Paulo: HUCITEC, UNICEF,
Epidemiol. 2011; 14(2):296-309. 1998.
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Captulo 3

Levant amento s Epidem iolgic os


em Sade Bucal no Brasil

Angelo Giuseppe Roncalli


Tatyana Mana Silva de Souza

Introduo pases em desenvolvimellto, e mesmo naqueles de-


senvolvidos: a iniquidade no acesso aos servios de
Os estudos transversais, tamb m conheci- sade". Os autores ainda destacam a im portn-
dos como seccionais, de prevalncia, inquritos cia dos inquritos domiciliares no aprimora-
ou levantamentos epidemiolgicos so ferra- mento da ava liao de resultado, uma vez que
mentas importantes no ca mpo da vigi lncia permite m a construo de "linhas de base",
em sade. Fazem parte de um conjtmto mais as quais serviro como parmetros futuros de
amplo das estatsticas de sade, elementos fun- -
comparaao.
damentais nos processos de monitoramento E fundam ental que os inquritos nacionais
das condies de sade e do desempenho do sejam peridicos e regulares para que se possa
sistema de sade. 1 conhecer a realidade epidemiolgica da popu-
AJm disso, conforme ressalta Barros/ os lao a partir de cortes transversais peridicos
inquritos tm um papel importante no moni- e sequenciados. 4 Para Waldman et al./ diversos
toramento das desigualdades sociais em sade, aspectos colocam os inquritos como elementos
tendo em conta a realidade da concentrao de fundamentais na estruturao das polticas de
renda no pas. Para a autora, isso tem implica- sade: (a) permite correlacionar os resultados
es nas definies e escolhas de variveis e in- com as condies de vida das populaes, co-
dicadores. nhecendo a distribuio dos fatores de risco e a
Cesar e Tanaka3 entendem a avaliao em percepo das pessoas a respeito do seu estado
sade como uma composio de estrutura, de sade; (b) d voz aos usurios dos servios
processo e resultado; determinadas dimenses de sade, contribuindo com o controle social e
do processo e do resultado s so plenamen- (c) permitem avaliar as polticas pblicas im-
te abordadas valendo-se de estudos com base plementadas, comparando padres de sade
populacional. Isso ocorre, pois as informaes entre reas geogrficas e realizando estudos de
que so obtidas a partir da demanda de servi- custo-efetivida de.
os de sade so, na maioria dos casos, "alta- Numa perspectiva histrica, os inqu ritos
meute seletivas, ocultando um dos aspectos mais de sade de base populacional surgem, primei-
importantes da avaliao de servios de sade nos ro, nos pases de alta renda a partir de meados
SI
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Epidemiologia da Sade Bucal
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do sculo XX, expandindo mais tardiamente avam os Servios Especiais de Sade Pblica
tambm para os paises de mdia e baixa ren- (SESP). Desse modo, na prtica, os inquritos
das. Em muitas situaes, pela precariedade nacionais vm se tomar realidade a partir da
dos sistemas de informao, os inquritos eram segunda metade dos anos 1980, com a realiza-
a nica fonte de informao de sade confivel o do primeiro levantamento epidemiolgico
nestes pases. 2 Os Estados Unidos realizaram em sade bucal de 1986 e, em seguida, 10 anos
seus primeiros levantamentos j no fim dos depois, a segunda experincia, com o levanta-
anos 1950, por intermdio do National Center mento de 1996.6' 7 Embora estes estudos tenham
for Health Statistics (NCHS}, e tais inquritos fo- tido grande importncia a seu tempo, no se
ram os precursores dos atuais National Health estabeleceram enquanto um componente da
and Nutritional Examination Surveys (NHANES) poltica de sade bucal vigente, se conforman-
que coletam, inclusive, informaes de sade do em iniciativas isoladas.8
bucal. A experincia seguinte a do Projeto SB-
Segundo Barros/ devem ser destacadas as Brasil, que surgiu como uma ideia de cons-
iniciativas do Canad e de paises da Europa, truir um levantamento epidemiolgico em
entre eles o Reino Unido, que apresenta bases sade bucal de base nacional inspirado na
de dados desde os anos 1940 e a recente Pesqui- metodologia proposta pela Organizao Mu.n-
sa Mundial de Sade, conduzida pela Organi- dial da Sade (OMS) no final dos anos 1990.9
zao Mundial da Sade (OMS) em 71 pases, A proposta original era realiz-lo no ano 2000,
inclusive o Brasil. pelo fato de ser um ano-ndice, alm de com-
A experincia brasileira recente demonstra por o limite para o estabelecimento das metas
que, a despeito de estar disponivel uma diversa propostas no programa "Sade Para Todos no
gama de informaes oriundas dos sistemas de ano 2000" da prpria OMS. Por questes ope-
informao, persiste a necessidade de coletar racionais, o levantamento s foi realizado en-
dados sobre condies de sade e uso de servi- tre 2002 e 2003 e teve seus dados publicados
os, os quais s podem ser gerados por inqu- em 2004 e, por esta razo, o nome original do
ritos populacionais peridicos. No mbito do projeto (Projeto SB2000) passou para Projeto
Ministrio da Sade, a Secretaria de Vigilncia SBBrasil 2003.
em Sade (SVS) tem produzido informaes Dentro das estratgias para a construo do
importantes para o planejamento e a avaliao eixo da vigilncia em sade da Poltica Nacional
das aes a partir de inquritos como o PeN- de Sade Bucal, foi proposta a edio 2010 do
SE (Pesquisa Nacional de Sade do Escolar), o SBBrasil, a qual aperfeioou e modernizou a pro-
Projeto de Vigilncia de Violncia e Acidentes posta metodolgica do SBBrasil 2003.10 O Projeto
(VIVA) e o Sistema de Vigilncia de Fatores de SBBrasil, portanto, se coloca enquanto principal
Risco e Proteo para Doenas Crnicas por estratgia de vigilncia em sade bucal no eixo
Inqurito Telefnico (Vigitel). Alm disso, do da produo de dados primrios de sade bucal,
ponto de vista interinstitucional, deve ser dado contribuindo para a construo de uma Poltica
o devido destaque aos suplementos de sade Nacional de Sade Bucal pautada em modelos
das PNADs (Pesquisa Nacional por Amostra assistenciais de base epidemiolgica.
de Domiclios) realizadas pelo Instituto Brasi- No sentido de contribuir com a discusso
leiro de Geografia e Estatstica (IBGE). acerca da importncia dos inquritos epide-
No campo da sade bucal, segundo Narvai,5 miolgicos na estruturao de modelos assis-
as primeiras experincias de estudos epidemio- tenciais com base na vigilncia em sade, o
lgicos em sade bucal podem ser encontradas, objetivo deste captulo apresentar e discutir a
no Brasil desde o incio dos anos 1950, dentro experincia brasileira em inquritos nacionais
dos ento chamados' programas incrementais'. de sade bucal, destacando a estratgia recen-
Tais estudos, a despeito de sua importncia te do Projeto SBBrasil em suas verses 2003 e
para a consolidao da epidemiologia em sa- 2010. Inicialmente, ser feita uma descrio
de bucal no Brasil, tinham uma abrangncia das caractersticas mais importantes dos levan-
muito restrita s reas cobertas por estes pro- tamentos e, sem seguida, sero apresentados
gramas, em particular aquelas reas onde atu- seus principais resultados.
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Captulo 3 Levantamentos Epidemiolgicos em Sade Bucal no Brasil 53
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Inquritos Nacionais de Sade Bucal Coletiva e tiveram sua importncia em seu


devido tempo. Foram fundamentais, portanto, para
Bucal: a Experinci a Brasileira pavimentar o caminho de ambas." 8
Os inquritos nacionais de sade bucal en- O quadro 3.1 foi atualizado, com a permis-
tram na histria sanitria brasileira a partir de so do autor, com as informaes referentes ao
1986, com a realizao do primeiro levantamen- SBBrasil 2010. Em seguida, cada uma das qua-
to epidemiolgico de sade bucal com abran- tro experincias mais bem detalhada.
gncia nacional. Na verdade, a pesquisa foi feita
em apenas 16 capitais, as quais representaram as A Primeira Grande Experincia:
cinco macrorregies do pas (Norte, Nordeste,
Sudeste, Sul e Centro-oeste). Mesmo assim, essa
"Levantam ento Epidemiol gico
pesquisa gerou as primeiras estimativas consi- em Sade Bucal: Brasil,
deradas vlidas sobre a realidade epidemiolgi-
ca brasileira em sade bucal. Dez anos depois,
Zona Urbana, 1986"
em 1996, tivemos o segundo levantamento de Sob este ttulo, a ento recm-criada Diviso
amplitude nacional. Posteriormente, em 2003 e Nacional de Sade Bucal (DNSB) do Ministrio
2010, foram realizadas as duas edies do que da Sade tomou pblico, em 1988, o relatrio
ficou conhecido como Projeto SBBrasil. do primeiro levantamento epidemiolgico de
Uma extensa reviso analitica dessas expe- abrangncia nacional.6 Tratava-se da primeira
rincias, at 2003, foi realizada por Roncalli em experincia de tal envergadura realizada pelo
2006.8 Para o autor "as trs principais iniciativas poder pblico, uma ousadia que se seguiu ao es-
para a construo de diagnsticos de sade bucal tabelecimento, pela primeira vez na histria da
em nvel nacional niio se constituem apenas em um Sade Pblica brasileira, de uma instncia nor-
conjunto de dados gerados ao longo de 17 anos. A mativo-program tica de sade bucal em nvel
despeito de apresentarem caractersticas muito dis- ministerial, a j citada Diviso, ento entregue ao
tintas, expressam o amadurecimento tcnico-cient- comando do Dr. Vitor Gomes Pinto, que foi tam-
fico e tambm poltico da Epidemiologia e da Sade bm o mentor do projeto do levantamento.11

Quadro 3.1 - Principais caractersticas dos quatro levantamentos epidemiolgicos realizados no Brasil. Atua-
lizado de Roncalli8 sob permisso.
Categorias de 1986 1996 2003 20 I O
Anlise
Cenrio polti- Redemocratizao Primeiro mandato Incio do projeto Projeto desenvol-
co-sanitrio do Pas (Nova Re- de FHC no segundo manda- vido ao longo do
pblica) Democracia repre- to de FHC e con- segundo mandato
Crescimento e sentativa aparente- cluso no incio do de Luiz Incio
amadurecimento mente consolidada governo Lula Lula da Silva
do Movimento Sa- Avano na implan- Pouca ou nenhuma Manuteno da
nitrio tao de uma ver- mudana na poltica poltica macroe-
VIII Conferncia

tente econom1ca macroeconom1ca
..
conom1ca
Nacional de Sade neoliberal Poltica de Sade Poltica de Sade
D iviso Nacional Sade Bucal como Bucal priorizada no Bucal ainda priori-
de Sade Bucal rea Tcnica no conjunto de polti- zada no conjunto
(DNSB) Ministrio da Sa- cas pblicas de polticas p-
de Rearticulao da blicas
Coordenao Na-
cional de Sade
Bucal
111 Conferncia
Nacional de Sade
Bucal
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Epidemiologia da Sade Bucal
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Cenrio epide- Alta prevalncia e Tendncia de Confirmao na Confirmao


miolgco severidade de crie queda da crie de tendncia de decl- na tendncia de
dentria em estu- populao escolar nio de crie den- declnio de c-
dantes Persistncia de tria na populao rie dentria na
Alto ndice de desigualdades re- escolar ( I2 anos) populao de 12
edentulismo em gionais Persistncia de anos. Queda de
adultos e idosos grandes desigual- 25% em relao
Desigualdades dades regionais. 2003, maior que
regionais no perfil Concentrao do o declnio entre
epidemiolgico declnio e de me- 1996 e 2003.
lhores condies Persistncia das
de sade bucal em desigualdades
rea urbana de ca- regionais.
pitais do Su I e Su- Edentulismo ainda
deste e em alunos alto, mas com re-
de escola privada sultados positivos
Quadro de eden-
., , .
Ja percept1ve1s em
tulismo ainda alar- populao adulta
mante
Surgimento de ou-
tras necessidades
como as ocluso-
patias
Caractersticas Delineamento Modelo amostrai Delineamento Manteve a es-
metodolgicas amostrai probabils- no probabilstico amostrai pro- tratgia geral do
tico com represen- Avaliao apenas babilstico com modelo de 2003,
tatividade em nvel de crie dentria representatividade ou seja, delinea-
macrorregional em estudantes de em nvel macrorre- mente amostrai
Avaliao de crie 6 a 12 anos gional probabilstico
dentria, doen- Zona urbana de Avaliao de crie com representa-
a periodontal e 27 capitais e Dis- dentria, doena tividade em nvel
edentulismo trito Federal periodontal, eden- macrorregional e
Zona de urbana de tulismo, ocluso- para capitais
16 capitais patias e fluorose. Pesquisa apenas
Grupos etrios de Verificao de con- em domicOios e
estudantes a idosos dies socioeco-
.
-
nao mais em es-

nom1cas e acesso a colas para 5 e 12
servios anos
Zona urbana e Zona urbana de
rural de 250 muni- 177 municpios
cpios de diferentes (30 do interior
portes populacio- em cada regio
nais (de menos de mais as 27 capi-
5 mil a mais de 100 tais)
mil habitantes) 5 grupos etrios
Seis grupos etrios, (5,12,15-19,35-
de bebs a idosos 44 e 65-74 anos)
Melhorias nas
tcnicas de pes-
quisa de campo e
nas estratgias de
anlise
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Articulao com Vinculado ao Nenhuma poltica Articulado Po- Projeto inserido


a poltica de Programa de Pre- de sade bucal ltica Nacional de na Poltica Nacio-
sade veno de Crie definida Sade Bucal (Brasil nal de Sade Bu-
Dentria - PRE- Sem continuidade Sorridente) cal (PNSB) como
CAD Continuidade ainda componente
Sem continuidade indefinida relativo aos dados
primrios do eixo
da Vigilncia em
Sade Bucal
Continuidade
estabelecida e
vinculada manu-
teno da PNSB
Capilarizao Nenhuma Nenhuma Restrita inicialmente Expanso da amos-
para Estados fase de execuo tra em alguns esta-
...
e mun1c1p1os e nos 250 municpios dos e municpios
incorporao da sorteados Absoro e incor-
metodologia Indcios claros de porao da metodo-
-
incorporaao meto- logia consolidadas
dolgica em Estados
do Nordeste, Sudeste
e Sul que ampliaram a
amostra estadual
Absoro e incorpo-
rao da metodologia
pela Academia
Fonte s: Roncalli, 8 Ministrio da Sade. 10

O levantamento de 1986 surgiu como uma da pesquisa. Em primeiro lugar, o reconheci-


das trs grandes vertentes da poltica nacio- mento de que, apenas com dados fidedignos
nal de sade bucal da poca, contidas na pro- seria possvel o desenvolvimen to de aes
posta de atuao da DNSB, quais sejam os preventivas, educativas e curativas com a
servios de Epidemiologia, de Programao amplitude necessria no pas. Segundo, a evi-
e Normas Tcnicas e de Recursos Operacio- dncia de que a demanda por servios odon-
nais.11" Segundo justificativa explicitada no tolgicos era limitada. Por fim, em terceiro
relatrio do levantamento, iniciativas seme- lugar, a possibilidade cada vez mais prxima
lhantes ainda no haviam sido tomadas por e concreta de implantar um programa nacio-
conta do entendimento corrente de que no nal de sade pblica em Odontologia, para
seria necessrio estabelecer um diagnstico o qual esses subsdios seriam essenciais. Em
mais preciso, urna vez que a realidade epide- suma, se falava, concretamente - provavel-
miolgica j seria suficientement e conhecida. mente pela primeira vez em carter nacional
Ou seja, "bastava apenas saber que o proble- - no estabelecimen to de um modelo de aten-
ma seria imenso."6 o sa de bucal de base epidemiolgica.
Ainda, segundo o relatrio, trs argumen- Neste sentido, o levantamento de 1986 pode
tos principais levaram superao destas jus- ser considerado um marco no desenvolvi-
tificativas e, consequentem ente, realizao mento da epidemiologia em sade bucal no
pas, a despeito de suas limitaes, como ve-
,.A DNSB foi criada oficiahnente em 1987, quando o
remos adiante.
levantamento j havia sido iniciado, em 1986, atravs
de sua estrutura equivalente no MS, o GT-Odonto.
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Principais caractersticas do No que diz respeito s regies, foi adotada


a diviso proposta pelo IBGE (Norte, Nordes-
levantamen to de 1986
te, Sudeste, Sul e Centro-oeste), abrangendo a
O primeiro grande levantamento de abran- zona urbana de 16 capitais. A opo pela pes-
gncia nacional partiu do reconheciment o da quisa apenas em zona urbana foi justificada
grande diversidade existente no territrio bra- pelo alto custo que teria um levantamento in-
sileiro e das limitaes tcnicas, operacionais, cluindo reas rurais, considerando a dificulda-
polticas e financeiras da emergente Odonto- de de acesso e as grandes extenses territoriais
logia em Sade Pblica nacional. Optou-se, em um pas com forte tradio rural. Ficou a
portanto, por uma base macrorregiona l como promessa de que "a posteriori" as regies ru-
primeira estratificao em seu desenho amos- rais seriam devidamente contempladas.
trai. Alm da idade, um estrato tradicionalmen - A opo por incluir somente as capitais
te utilizado nestes estudos, a renda familiar em tambm problemtica, pois se justificou que
salrios mnimos foi tambm utilizada como "resultados de estudos locais anteriores efetu-
critrio de pr-estratificao. ados no Brasil( ...) no mostram diferenas sig-
Em relao idade, foram estabelecidos os nificativas entre (...) habitantes de cidades de
grupos etrios e as idades-ndice (de 6 at 12 grande, mdio e pequeno portes". No foram
anos) e os grupos etrios (15-19, 35-44 e 50-59 referidos tais estudos, contudo, sabe-se, atual-
anos), tentando refletir o que preconizava a mente, que o porte populacional tem sido um
OMS.6 Sobre o ltimo grupo etrio, relativo aos grande diferencial quando se comparam dados
indivduos idosos, a OMS preconizava, poca, de crie dentria ou mesmo de outras doenas.
o grupo etrio de 65 a 74 anos. No entanto, op- Estudos realizados no Estado de So Paulo no
tou-se por um grupo de idade inferior pelo fato fim dos anos 1990, bem como os resultados
de a esperana de vida ao nascer no Brasil ser, principais do Projeto SBBrasil, mostram clara-
na ocasio, 65,5 anos para mulheres e 61,3 para mente as diferenas entre a capital e o interior,
homens. Uma deciso precipitada, uma vez assim como entre municpios de pequeno e
que a esperana de vida no pode ser o nico grande portes12. 13 Embora as capitais possuam
parmetro de avaliao para o comportament o um peso considervel no conjunto da popula-
das tendncias demogrficas para a populao o brasileira, isto no as toma representativas
idosa, ou seja, o referencial da esperana de de toda a populao. Neste sentido, os resulta-
vida no implica a inexistncia de pessoas com dos do primeiro levantamento podem ser re-
idade acima destas estimativas em propores feridos como representativos apenas da zona
significativas. O grupo de 65 a 74 anos, em 1986, urbana das regies brasileiras e, na melhor das
segundo dados do Instituto Brasileiro de Geo- hipteses, de algumas capitais.
grafia e Estatstica (IBGE}, representava pouco Outro detalhe que no ficou suficientement e
mais de 3% da populao brasileira, no muito claro foi o critrio para a seleo das 16 capitais
distante dos 3,5% atuais nem to discrepante participantes da amostra. A descrio do dese-
dos 6,2% representado pelo grupo de 50 a 59 nho de amostragem do levantamento de 1986
anos de idade. A perda da comparabilida de referiu "estritos critrios estatsticos" e a "pre-
internacional e mesmo nacional, considerando ferncia por aquelas (capitais) onde a Fundao
outros estudos posteriores, foi a consequncia Servios de Sade Pblica (SESP) mantm re-
desta avaliao equivocada. Outra ausncia presentao" como parmetro de escolha para
importante, e que na poca j era preconizada as capitais a serem integradas ao estudo. Para a
pela OMS, foi a idade de 5 anos, referncia para Regio Norte, foram selecionadas as cidades de
ataque de crie em dentio temporria e im- Manaus (AM) e Belm (PA); na Nordeste, So
portante para a avaliao das metas da OMS Lus (MA), Fortaleza (CE}, Joo Pessoa (PB}, Re-
para o ano 2000 (ver adiante). cife (PE), Macei (AL) e Salvador (BA); na Re-
Em relao s doenas bucais, foram avalia- gio Sudeste, Belo Horizonte (MG) e So Paulo
dos os dois principais agravos, a crie e a doen- (SP); na Sul, Curitiba (PR}, Florianpolis (SC)
a periodontal, alm da necessidade de prtese e Porto Alegre (RS) e, na Regio Centro-oeste,
total e acesso aos servios odontolgicos. Braslia (DF), Goinia e Cuiab (MT).
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Em relao ao detalhamento das estratgias levantamento epidemiolgico em sade bucal


de coleta de dados, nas idades de 6 at os 12 (crie dentria), por parte da coordenao de
anos, foram realizados exames em escolas e, sade bucal (COSAB) do Ministrio da Sade,14
nas outras faixas, exames domiciliares. Em am- envolvendo apenas crianas. Na verdade, a in-
bos os casos, trabalhou-se com amostras proba- teno era que houvesse uma segunda etapa,
bilsticas de mltiplos estgios. incluindo populao adulta e outras doenas
No primeiro caso, as 15.480 crianas de 6 a investigadas, o que acabou no acontecendo.
12 anos de idade que deveriam ser examina- O projeto previa exames relativos crie
das foram selecionadas de 105 escolas de ensi- dentria (CPO-D e ceo-d) em crianas de 6 a
no fundamental e 24 escolas de ensino mdio, 12 anos de escolas pblicas e privadas das 27
tendo sido estabelecido um mnimo de 120 capitais brasileiras. Seriam sorteadas quatro es-
crianas por escola. No ficou claro o critrio colas em cada capital, duas pblicas e duas pri-
estabelecido para a obteno do tamanho da vadas, sendo examinadas 40 crianas por idade
amostra (se foram utilizadas estimativas ante- em cada uma delas, totalizando 160 crianas
riores de mdia e desvio-padro, p. ex.), ape- por idade. Em cada capital, portanto, seriam
nas se referiu que este nmero resultado do examinadas 1.120 crianas, perfazendo um to-
"equacionamento entre a preciso dos resul- tal de 30.240 em todo o pas.
tados e a disponibilidade de recursos". O sor- O projeto foi objeto de vrias crticas, em
teio das escolas foi feito de forma sistemtica e especial por parte do Dr. Vitor G. Pinto, em
considerando, como critrio de ponderao, o artigo publicado no Jornal da APCD15 e, em
tamanho da escola, aferido em funo do n- outro artigo, pelo Prof. Dr. Ruy Vicente Opper-
mero de alunos matriculados. mann.16 Dentre suas principais argumentaes,
No segundo caso, semelhana das escolas, destacam-se: (a) deficincias no plano amos-
foram sorteados setores censitrios com proba- trai, sem base probabilstica e com poucos pon-
bilidades diferentes em funo das fraes de tos de amostragem; (b) no incluso de outras
amostragem . Em cada setor, como resultante cidades, alm das capitais; (c) ausncia injusti-
do clculo feito a partir do nmero de setores, ficada de outros grupos etrios, em particular
do tamanho da amostra e da frao, foi estabe- adultos e idosos, e de outros agravos; (d) no
lecido um nmero mnimo de 16 domiclios a incluso de outras variveis, como condio
serem percorridos em cada setor censitrio. socioeconmica e acesso aos servios; (e) pro-
De modo geral, pode-se dizer que o delinea- cesso de calibrao deficiente, excessivamente
mento do estudo foi bastante cuidadoso, consi- pulverizado. Ainda segundo Pinto,l5 a serem
derando as limitaes de tempo e de recursos. mantidas as caractersticas do projeto, ele no
Tendo sido mantida a base probabilstica, embo- teria possibilidade de comparao com os da-
ra o tamanho da amostra e o nmero reduzido dos do levantamento anterior, de 1986.
de pontos de amostragem no permitam infern- Na verdade, o desenho amostrai seguiu
cias, estima-se que os resultados do levantamen- as indicaes do manual para levantamentos
to tiveram boa representatividade para os seus epidemiolgicos em sade bucal da OMS, em
principais estratos (idade e macrorregio). So, sua edio de 1987, o qual previa um plano de
portanto, informaes razoavelmente vlidas amostragem bastante simplificado, mais indi-
para a populao urbana residente em capitais cado para pequenas localidades com poucos
das cinco macrorregies brasileiras. recursos tcnicos e financeiros, o que no era o
caso do Brasil. Era de fato possvel avanar em
um desenho de pesquisa mais arrojado, com
Verificando Tendncias
mais rigor cientfico.
aps I OAnos: A Segunda De todo modo, a despeito das crticas que
Experincia Nacional o projeto sofreu e das reclamaes das univer-
sidades que alegaram no terem sido ouvidas,
Em 1996, 10 anos aps a realizao do pri- o levantamento foi adiante com a participao
meiro levantamento epidemiolgico de base de entidades como os Conselhos Regionais de
nacional, foi conduzida a primeira etapa do Odontologia (CRO), Associao Brasileira de
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Odontologia (ABO) e Secretarias Estaduais de to por 5 membros, representantes das macror-


Sade. Depois de pronto, o levantamento ain- regies administrativas brasileiras, o qual teria,
da sofreu criticas quanto validade dos seus como principais incumbncias, elaborar e con-
dados, sendo objeto de discusso em mesa-re- duzir a execuo de um projeto de levantamen-
donda patrocinada pelo XIV ENATESPO (En- to epidemiolgico no ano 2000_17
contro N acionai de Administradores e Tcnicos Aps ampla discusso com a comunidade
do Servio Pblico Odontolgico), em Fortale- odontolgica, foi finalizado, no incio do ano
za - CE, em 1998. 2000, o ento chamado "Projeto SB2000: condi-
Diferentemente das experincias anteriores, es de sade bucal da populao brasileira". Em
no foi publicado nenhum relatrio do levan- meados de 2000, foi realizado um estudo-piloto
tamento, porm os dados foram disponibiliza- para aperfeioar as ferramentas de coleta e an-
dos na Internet, no stio do DATASUS, o rgo lise nas cidades de Diadema (SP) e Canela (RS).
que agrega as informaes do Ministrio da Desde o estudo-piloto e at o final do ano
Sade (www.datasus.gov.br). Os dados podem 2002, o projeto passou por vrias dificuldades
ser acessados atravs do sistema TAB, desen- em sua operacionalizao, atrasando conside-
volvido pelo prprio DATASUS, que permite ravelmente o cronograma inicial. Um maior
algumas combinaes entre as variveis. impulso foi tomado a partir de agosto de 2002
Apesar de representar uma iniciativa louv- com a superao dos problemas relativos a fi-
vel, o sistema de anlise dos dados no stio do nanciamento e compra de material e, durante
DATASUS ficou bastante limitado nas informa- todo o ano 2003, foram realizados o treinamen-
es que possibilitava recuperar; e era complica- to e a coleta de dados de praticamente todos os
do, o que dificultava a compreenso dos dados municpios participantes da amostra.
por quem no tivesse algum conhecimento b-
sico. Era preciso algum esforo para obter uma Principais caracterfsticas
simples tabela de CPO-D e seus componentes
em funo da idade, e no era possvel recupe- do SBBrasi12003
rar dados de disperso, corno desvio-padro, O Projeto SBBrasil (assim chamado aps a
ou observar a distribuio das variveis. 7 posse do novo governo federal em janeiro de
2003) foi bastante inovador em relao s expe-
O Projeto SBBrasil 2003 - rincias anteriores. Vrios pontos deficientes,
Condies de Sade Bucal objeto das crticas antes reportadas s pesquisas
de 1986 e de 1996 foram devidamente enfrenta-
da Populao Brasileira dos. Entre eles, uma prtica pouco comum na
Desde a finalizao do levantamento de pesquisa epidemiolgica em sade bucal que
1996, tinha-se clara a importncia de serem so os exames domiciliares em populao ado-
construdos dados mais representativos para o lescente, adulta e idosa. Alm da incorporao
ano 2000. As razes eram bvias: tratava-se de de outras faixas etrias, outros agravos foram
um ano-ndice, incio de dcada, sculo e mil- avaliados, sendo que alguns deles nunca antes
nio, e um dado nacional seria fundamental para haviam sido objeto de pesquisas de carter na-
a verificao de tendncias. Alm disso, era im- cional, como a fluorose e a oclusopatias.
portante checar o desempenho do pais median- O quadro 3.2 ilustra, resumidamente, as
te as metas propostas pela OMS/FDI, citadas principais caractersticas da pesquisa. Mais de-
anteriormente. Outra inteno era suprir as de- talhes podem ser obtidos no stio da Coordena-
ficincias de levantamentos anteriores, gerando o Geral de Sade Bucal do MS (www.saude.
dados mais vlidos e contribuindo para o esta- gov.br/bucal).
belecimento de uma normatizao em termos
de pesquisas epidemiolgicas transversais. Consolidando a Experincia do
Em 1999 foi criado, no mbito do Minist-
rio da Sade, por indicao do Comit Tcnico
SBBrasil em sua Verso 20 I O
Cientfico (CTC) da Coordenao Nacional de O projeto SBBrasil2010 teve como principal
Sade Bucal (COSAB), um subcomit compos- objetivo "conhecer a situao de sade bucal
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Quadro 3.2- Principais caractersticas metodolgicas do Projeto SBBrasil. Fonte: Roncai! i et al. 17
Item Descrio
Idades-ndice e grupos et- Baseados na proposta da OMS (WHO, 1997), com a incluso de outros grupos
rios pesquisados relevantes. Ao todo, foram utilizados 6 idades-ndice e grupos etrios: 18 a 36
meses, 5 anos, 12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos.
Problemas pesquisados e Crie dentria e respectivas necessidades de tratamento
informaes obtidas Doena periodontal
Fluorose
Oclusopatias
Leses bucais
Informaes socioeconmicas, de acesso a servios e de autopercepo em
sade bucal
Pr-estratificao Macrorregies brasileiras (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste) e
porte populacional (at 5.000 habitantes, de 5 a I0.000, de I Oa 50.000, de 50 a
I00.000 e mais de I 00.000 habitantes).Ao todo, foram pesquisados 250 munic-
pios, 50 em cada regio, sendo IO de cada porte.
Pontos de coleta de dados Escolas e pr-escolas (20 por municpio) para 5 e 12 anos. Para adolescentes,
adultos e idosos, os exames foram realizados em domiclios, tendo as quadras
urbanas e/ou vilas rurais e os setores censitrios como Unidades Amostrais
Secundrias. Foram sorteados IO setores por municpio acima de 50 mil habi-
tantes.
Tamanho da amostra Calculado em funo da mdia e do desvio-padro da crie dentria, para cada
regio, com correo para porte populacional. Dados do Ministrio da Sade
mostram um total de aproximadamente I 08 mil indivduos examinados, uma
mdia prxima de 500 por municpio.
Treinamento e calibrao Foi adotada a tcnica do consenso, com clculo da concordncia percentual e
coeficiente Kappa para cada par de examinadores. O treinamento foi realizado
para cada equipe local, por instrutores treinados pelos coordenadores regionais.
Nveis de concordncia para cada agravo pesquisado foram estabelecidos.

da populao brasileira urbana em 2010, sub- plo, a avaliao de traumatismo dentrio, , e


sidiar o planejamento e a avaliao
,
das aes outros foram modificados como o CPI (lndi-
e servios junto ao Sistema Unico de Sade e ce Periodontal Comunitrio) e a avaliao da
manter uma base de dados eletrnica para o necessidade de prtese. Em relao ao plano
componente de vigilncia sade da Poltica amostrai, em 2010 as capitais foram conside-
Nacional de Sade Bucal". 10 Para isso, foram radas domnios do estudo. Urna maior racio-
entrevistados e examinados 37.519 indivduos nalidade foi dada ao estudo dos municpios
domiciliados em 177 municpios do pas, a fim do interior, compondo urna amostra de 30
de avaliar a prevalncia e a gravidade dos prin- municpios em cada regio (totalizando 150)
cipais agravos bucais, alm das condies so- e a pesquisa foi feita apenas em domiclios da
cioeconmicas, uso de servios odontolgicos zona urbana.
e percepo da sade bucal. O quadro 3.3 ilustra as principais caracte-
Do ponto de vista metodolgico, aperfei- rsticas da pesquisa e, a exemplo do SBBrasil
oamentos importantes foram acrescentados 2003, os detalhes da metodologia podem ser
na edio de 2010, em particular com relao obtidos no stio da Coordenao Geral de Sa-
tcnica de pesquisa em domiclios. Alguns de Bucal do Ministrio da Sade (www.saude.
ndices foram acrescentados, como, por exem- gov.br/bucal).
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Quadro 3.3 - Principais caractersticas metodolgicas do Projeto SBBrasil 20 I O - Pesquisa Nacional de Sade
Bucal. Fonte: Brasil. 10

Item Descrio
Grupos etrios pesquisados 5 anos, 12 anos, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos
Agravos bucais pesquisados Crie dentria e sua necessidade de tratamento
Doena periodontal
Fluorose
Oclusopatias
Edentulismo - Uso e necessidade de prtese dentria
Dor de origem dentria
Informaes socioeconmicas, uso de servios odontolgicos, auto percepo
e impactos da sade bucal
Domnios do plano amostrai O plano amostrai constou de domnios relativos s capitais e municpios do inte-
rior. Cada capital de Unidade da Federao (Estados e Distrito Federal) comps
um domn io e todos os municpios do interior de cada regio outro domnio,
representativo dos municpios do interior. Ao todo, so 27 domnios geogrficos
de capital, mais 5 de interior; um para cada regio, totalizando 32 domnios. Os
domnios das capitais e do interior de cada regio so representativos para e la.
As Unidades Primrias de Amostragem (UPA) foram: (a) municpio, para o inte-
rio r das regies e (b) setor censitrio para as capitais.
Coleta de dados A coleta de dados foi realizada nos domicnios dos setores censitrios urbanos.
Treinamento e calibrao A tcnica de calibrao adotada foi a do consenso, calculando-se os coeficientes
de concordncia entre cada examinador e os resultados obtidos pelo consenso
da equipe. Tomou-se como referncia o modelo proposto pela OMS (WHO,
1993) e foi calculado o coeficiente Kappa ponderado para cada examinador,gru-
po etrio e agravo estudados, tendo como limite mnimo aceitvel, o valor 0,65.

No que diz respeito anlise de dados, no deve ser restrito s questes estatsticas e
importante destacar que este foi um dos aspec- matemticas. A eventual diferena nas estima-
tos em que o SBBrasil2003 mais sofreu crticas. tivas ponderadas e no ponderadas pode ser
Segundo Queiroz et al.,18 mesmo considerando relevante em termos matemticos, mas no ne-
uma amostra de mais de 108 mil indivduos, cessariamente em termos epidemiolgicos. Os
suas estimativas no so vlidas para a popu- autores demonstram que a leitura e a discusso
lao pelo fato de, entre outros aspectos, no dos dados produzidos no se alteram p ela in-
terem sido considerados os pesos amostrais troduo das estatsticas ponderadas.
na produo dessas estimativas. Alm de no De qualquer modo, reconhece-se que os
considerarem vlidos os resultados para o Pas, estudos epidemiolgicos que utilizam amos-
os autores ainda destacam que todos os estu- tra complexa, nos quais as probabilidades de
dos de associao, realizados posteriormente seleo dos elementos amostrais so distintas,
com o banco de dados do SBrasil2003, tambm torna-se necessrio aplicar as devidas ponde-
apresentam problemas de validade. raes. Para o SBBrasil 2010, as diferentes pro-
No ano seguinte, Narvai et aJ.l9 apresenta- babilidades, em cada estgio de sorteio, foram
ram uma contra-argumentao publicao ca1culadas de modo a produzir um banco de
de Queiroz, o que resultou em artigo de debate dados com estas probabiUdades e os pesos cor-
no nmero 4 de 2010 da revista Cadernos de rigidos para cada elemento amostrai.
Sade Pblica. A centralidade do argumento Outro aspecto importante do SBBrasil 2010
de Narvai et al. que o conceito de validade d iz respeito sua estratgia operacional. Em-
cientfica, no caso de estudos epidemiolgicos, bora tenha sido um estudo financiado e coor-
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denado pelo nvel federal, a execuo se deu, Alm disso, somente em 2010 as estima-
essencialmente, em nvel municipal. Isso exigiu tivas foram calculadas considerando o efeito
uma ao articulada entre os trs diferentes n- do delineamento e dos pesos amostrais. Neste
veis de gesto, com atribuies especficas para caso, os intervalos de confiana so ajustados
cada um deles. Contudo, a coordenao tcni- e diferem daqueles quando se consideram os
ca do estudo, no sentido de realizar oficinas de dados como se fossem oriundos de uma amos-
trabalho, treinar as equipes de campo e resol- tra casual simples. Desse modo, no h como
ver todos os problemas inerentes execuo comparar os dados de 2003 com os de 2010 ba-
da pesquisa, no teria como ocorrer de modo seados nos intervalos de confiana, pois estes
centralizado. Assim, os recm-criados Centros tm parmetros diferentes.
Colaboradores em Vigilncia em Sade Bucal Pelo fato de termos agravos que foram pes-
ficaram encarregados da coordenao tcnica quisados nos quatro levantamentos nos mes-
da pesquisa. Os 177 municpios da amostra mos grupos etrios e com tcnica de exame
foram divididos em oito lotes, sendo que cada semelhante (como o CPO-D, p. ex.), a simples
um ficou na responsabilidade de um determi- observao das mdias (ou outras estimativas
nado Centro Colaborador.10 aplicadas) poderia indicar uma tendncia no
Enfim, nas duas experincias do Projeto agravo ao longo de 24 anos, contudo este tipo
SBBrasil implementadas at agora, tem havido de anlise deve ser feito com cautela.
uma preocupao em compartilhar a construo Desse modo, os dados que sero apresenta-
do projeto com a comunidade cientfica e dos dos a seguir devem ser vistos como os resul-
servios de sade no sentido de construir cole- tados obtidos em ocasies distintas, sendo que
tivamente a proposta. O anteprojeto do SBBrasil para alguns agravos h quatro pontos no tem-
2010 foi submetido a uma consulta pblica, que po, para outros trs e, para outros, apenas dois.
ocorreu em junho de 2009. Foram enviadas, ao Em alguns casos podem, portanto, gerar hi-
todo, 131 contribuies, oriundas de 45 muni- pteses de que existe uma tendncia e podem
cpios de 22 estados das cinco regies brasilei- servir de indicativo do comportamento dos
ras.10 Essas contribuies foram analisadas pelo agravos no futuro, porm no h como estabe-
grupo gestor do projeto, sendo que todas foram lecer previses. Eventualmente, o termo ten-
devidamente respondidas e uma boa parte de- dncia ser utilizado na discusso dos dados,
las foi incorporada ao projeto final. entretanto sua interpretao deve considerar
estes aspectos aqui apresentados.
Principais Resultados
Crie dentria em crianas:
entre I 986 e 20 I O
o CPO-D aos 12 anos
Uma primeira questo importante, antes de O indicador internacionalmente utilizado
apresentar os resultados destes quatro inquri- para comparaes do perfil de crie dentria
tos, discutir sobre em que medida seus dados em crianas , sem dvida, o CPO-D aos 12
,
so comparveis. Como pde ser observado anos. E o indicador mais presente nas princi-
nas sees anteriores, h diferenas metodol- pais bases de dados e tem sido utilizado como
gicas importantes entre os levantamentos. Por referncia para avaliar o padro de ataque da
exemplo, em 1986 e 1996 os dados foram obti- crie dentria logo nos primeiros anos em que
dos apenas em capitais, sendo que no primeiro a dentio permanente formada.9,2o
em 16 capitais escolhidas por um processo no No caso do Brasil, desde o primeiro levan-
probabilstico. Em 2003, foram includos 223 tamento em 1986, o CPO-D aos 12 anos vem
municpios do interior incluindo zona rural e, sendo avaliado. A figura 3.1 mostra as mdias
em 2010, 150 municpios, com a pesquisa sendo do indicador e seus respectivos componentes,
feita apenas em zona urbana. Como outros es- bem como a prevalncia de crie,.. medida pelo
tudos tm demonstrado, h diferenas impor-
tantes na prevalncia e gravidade das doenas **A despeito de a OMS utilizar o termo "prevaln-
bucais quando estas categorias (rural/urbano e cia", importante frisar que, a rigor, o CPO-D no
capital/interior) so consideradas. se constitui em uma medida de prevalncia, uma
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~
Fig. 3.1 - Prevalncia e gravidade da crie
3,0 () dentria aos 12 anos de idade entre 1986 e
2,0
50 ~ 20 IO no Brasil. As barras indicam a mdia
IV
-
~
do CPO-D e componentes e a linha indica
1.0 40
a prevalncia (%) de indivduos com CPO
0,0 30 maior ou igual a I. Fonte: Elaborao dos
1986 1996 2003 2010 autores a partir dos bancos de dados de
(ano)
1986, 1996, 2003 e 20 I O.

percentual de indivduos com CPO maior ou fenmeno muito comum em situaes de baixa
igual a L prevalncia e gravidade do agravo. 2324
Em 1986, os resultados encontrados para a Considerando os dados de 2003, os resulta-
situao de crie dentria no foram animado- dos para crie dentria e sequelas mostram que
res. O CP0-0 aos 12 anos apresentou um valor a tendncia de queda na prevalncia e severi-
de 6,65, indicando, de acordo com a escala da dade da crie em populao infantil (tomando
OMS, uma prevalncia de crie muito alta. 21 a idade de 12 anos como parmetro) foi manti-
Segundo dados internacionais da poca, este da, embora a queda em relao a 1996 no te-
valor era o 3 pior ndice do mundo, ficando nha sido to significativa.
atrs do Brunei e Repblica Dominicana, e em- Outro dado importante, destacado na figura
patando com a Jamaica.22 3.2 diz respeito distribuio do CP0-0, onde
J em 1996, ocorre um declnio acentuado se observa que o percentual de indivduos com
em relao a 1986: a mdia do CP0-0 aos 12 CP0-0=0 era de menos de 5% em 1986, pas-
anos (3,06) ficou bastante prxima da meta esta- sando para mais de 25% em 1986 e chegando a
belecida para o ano 2000 pela OMS/FDI (CP0-0 mais de 30% em 2003. Em outras palavras, isso
aos 12 anos com valor menor que trs). significa que, em 2003, cerca de um tero das
Alm da reduo de 54% no CP0-0 aos 12 crianas de 12 anos do Pas no apresentavam
anos, tambm pde ser observada uma mudan- ataque de crie em dentio permanente.
a na sua distribuio (Fig. 3.2). A proporo de Finalmente, em 2010, o CP0-0 aos 12 anos
indivduos com CP0-0 =O passou de 3,7% em apresentou uma reduo mais considervel
1986 para pouco mais de 25% em 1996. Aliado ainda em relao a 2003, quando comparado
a isso, os valores mais altos de CP0-0 passa- com perodos anteriores. A reduo em cerca
ram a se concentrar em um nmero menor de de 25% no ndice quase trs vezes maior que a
indivduos. Em 1986, 75% de todo o CPO-D aos observada no perodo 1996-2003 (8,8%). Extra-
12 anos estava concentrado em pouco mais de polando estes valores para a populao brasi-
37% dos indivduos, enquanto, em 1996, este leira estimada para 2010, isto significa que algo
nmero caiu para 23%, o que indica uma ten- em tomo de 1,6 milho de dentes deixaram de
dncia polarizao na distribuio do CP0-0, ser atacados pela crie em crianas de 12 anos
de idade. 25
vez que se considera o nmero de dentes afetados Os resultados agregados para o pas como
e no a proporo de indivduos doentes. O mais um todo, considerando suas dimenses conti-
correto seria utilizar o termo "gravidade" da crie, nentais, devem ser vistos com cautela, sendo
uma vez que o total de dentes afetados expressa o sempre importante observar os dados desa-
grau com que a crie atingiu ou est atingindo os gregados por alguma unidade territorial. In-
indivduos. Doravante, neste captulo, adotaremos felizmente, por razes operacionais, nenhum
o termo "gravidade" embora reconhecendo que o dos levantamentos realizados trabalhou com
termo "prevalncia" consagrado pela OMS. dados representativos por unidades da federa-
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o. Contudo, possvel desagregar os dados rianpolis, uma capital do Sul do Pas, at um


por macrorregio, as quais, em gera], represen- valor cinco vezes maior em Porto Velho (4,15)
tam tambm uma dimenso socioeconmica. na regio Norte (Fig. 3.4). De forma geral, as
Como se nota na figura 3.3, as diferenas capitais tm mdias mais baixas que os munic-
regionais no CPO-D aos 12 anos de idade per- pios do interior, mas interessante notar que o
sistem nos quatro levantamentos analisados, interior do Sudeste e do Sul apresenta situao
sendo que as regies Norte e Nordeste apresen- melhor do que boa parte das capitais do Norte
tam sempre as mdias mais altas, enquanto as e do Nordeste.
regies
, Sudeste e Sul, as mdias mais baixas. A tabela 3.1 mostra os dados das capitais
E interessante notar, tambm, que a desi- nos quatro levantamentos, incluindo o nmero
gualdade se mantm mesmo com o declnio de indivduos examinados. Como se pode no-
do CPO-D e, em algumas situaes, tende a tar, os dados de 1986 apresentam uma variabili-
aumentar. Quando se comparam os dados de dade muito grande no tamanho da amostra (de
2003 e 2010, por exemplo, a reduo, em ter- apenas 16 crianas, em Florianpolis, at 325,
mos percentuais 17,5% no Nordeste e 25,2% em Belo Horizonte). Alm disso, temos apenas
no Sudeste. Estendendo o perodo para 1996 16 capitais escolhidas de modo no aleatrio,
a 2010, embora reconhecendo a limitao na tornando virtualmente impossvel qualquer
comparabilidade, a diferena ainda maior, comparaao.-
com uma reduo de 16,5% no Sudeste contara Tomando como base, portanto, o perodo
apenas 8,7% no Nordeste. de 1996 a 2003, cuja comparao facilitada,
Na anlise por capitais e municpios do in- inclusive, pelo perodo entre os levantamentos
terior por regio, segundo os dados de 2010, (7 anos), nota-se um declnio em termos gerais.
pode-se notar uma variao bastante significa- Duas unidades da federao apresentam dados
tiva, desde uma mdia abaixo de um em Flo- flutuantes, com aumento no perodo 1996-2003,


U986
1996
02003
,. 0 2010

,.
Fig. 3.2- Distribuio percentual do ndice
CPO-D aos I 2 anos de idade na amostra,
..
segundo ano do estudo. Fonte: Elaborao
dos autores a partir dos bancos de dados
de 1986, 1996, 2003 e 20 IO.

9,0 8.5
40

7.0

40

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.\0

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l.O
Fig. 3.3 - !ndice CPO-D aos 12 anos de
idade, segundo regio e ano do estudo. Fon- ~o
H- Sul ......u
te: Elaborao dos autores a partir dos ban-
cos de dados de 1986, 1996, 2003 e 20 IO.
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p i JI Fig. 3.4 - 'lndice CPO-D aos 12 anos de idade,
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I
de acordo com os domnios de estudo (capitais e
J
' I interior das regies). Brasil.26

Tabela 3.1 - Nmero de examinados e mdias do ndice CPO-D aos 12 anos de idade, segundo capital e ano de
estudo.
1986 1996 2003 2010
Capital n Mdia n Mdia n Mdia n Mdia
Porto Velho - - 160 4,99 154 2,34 166 4,15
Rio Branco - - 160 4,37 169 3,18 172 2,63
Manaus 64 6,81 160 2,54 102 3,21 146 2,34
Boa Vista - - 160 6,30 186 2,67 205 2,83
Belm 184 7,73 160 4,49 247 1,58 251 2,45
Macap - - 160 2,56 79 I, IO 226 2,46
Palmas - - 160 4,62 170 2,42 176 2,35
So Lus 39 5,95 160 3,51 162 3,23 143 2,66
Teresina - - 160 3,44 207 2,52 191 I,55
Fortaleza 85 7,74 160 2,34 161 1,75 189 I,44
Natal - - 160 3,78 190 2,76 161 2,08
Joo Pessoa 28 7,o4 160 3,94 179 3,51 140 2,78
Recife 83 8,89 160 2,96 106 1,72 197 I,66
Macei 36 13,81 160 2,89 202 2,91 172 2,46
Aracaju - - 160 I,50 335 0,91 250 I, 13
Salvador 144 3,76 160 1,53 229 1,45 255 I,07
Belo Horizonte 325 5,33 160 2,41 300 I,02 262 I, IO
Vitria - - 160 I,47 286 I,25 213 I,28
Rio de Janeiro - - 160 2,09 I 16 1,28 245 I,40
So Paulo 389 6,47 160 2,28 249 I,75 233 I,4 1
Curitiba I 18 6,81 160 2,23 263 1,39 268 I,53
Florianpolis 16 13,94 160 2,83 268 I,30 237 o,n
Porto Alegre 133 4,96 160 2, 16 187 I,06 210 I,49
Campo Grande - - 160 2,95 163 2,80 206 1,65
Cuiab 23 9,09 160 3,29 196 3,03 146 2,40
Goinia 64 8,84 160 3,27 203 I,81 267 1,76
Brasnia 61 7,98 160 I,90 134 2.45 195 I, 14
Fonte: Elaborao dos autores a partir dos bancos de dados de 1986, 1996, 2003 e 20 IO.
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'
seguido de reduo no perodo 2003-2010 e ou- pectivamente. A semelhana do grupo etrio de
tras nove apresentaram reduo entre 1996 e 15 a 19 anos, pode-se inferir que os adultos esto
2003, seguida de aumento entre 2003 e 2010. O tendo menos cries e estas, quando presentes, es-
restante apresenta um padro de declnio no to sendo tratadas de forma mais adequada.
perodo de 1996 a 2010, embora que com gran- Contudo, do mesmo modo que na idade de
de variao, desde uma queda de apenas 4% 12 anos, observa-se uma distribuio desigual
em Macap, at 73% em Florianpolis. da doena nas regies naturais, conforme se
pode observar na tabela 3.2. Alm da diferen-
Crie dentria em a em termos de mdias no CPO-D dos dois
grupos etrios, a reduo tambm diferente,
adolescentes e adultos significando que, em determinada medida, a
A avaliao de crie dentria em adoles- desigualdade exacerba-se com o passar dos
centes e adultos no foi realizada em 1996, anos. Tomando como base a comparao entre
conforme j comentado. A figura 3.5 mostra os 2003 e 2010 entre os adolescentes, a reduo na
resultados do CP0-0 no grupo etrio de 15 a regio Norte foi de 8%, no Nordeste 28% e no
19 anos nos trs levantamentos para os quais Centro-oeste, 14%. Nas regies Sudeste e Sul, o
se tm dados disponveis. Nota-se uma redu- percentual de queda foi 35% e 30% respectiva-
o importante de mais de 30% no CPO-D to- mente. Nos adultos, a diferena na reduo do
tal entre 2003 e 2010 e, quando se considera o CPO-D entre as regies no to marcante, mas
componente
,
cariado, a reduo chega a quase ainda se observam valores menores no Norte e
40%. E um aspecto importante a ser considera- Nordeste (12% e 15% respectivamente) quando
do, uma vez que se pode inferir que, alm de comparados com a regio Sudeste (19%).
termos prevalncia e gravidade menores da De modo geral, portanto, o grande desa-
doena em adolescentes, esta est sendo trata- fio atual no enfrentamento da crie em den-
da de modo mais conservador. tio permanente no Brasil passa no apenas
Este padro repete-se quando observamos pela manuteno da tendncia atual, mas,
os dados de populao adulta, expressos na figu- fundamentalmente, em focar na reduo das
ra 3.6. Neste caso, alm da reduo de 17',.{, entre desigualdades na distribuio da doena. Con-
2003 e 2010 (bem maior do que os 10% entre 1996 forme alertaram Narvai et al.,Z4 corremos o risco
e 2003), a proporo dos componentes perdidos e de perpetuar uma "polarizao perversa", com
obturados toma-se quase que invertida. Os den- maior estoque de doena situado na populao
tes obturados, que compunham 21% do ndice com pior situao socioeconmica, a qual em
em 2003 passam para 44% em 2010, enquanto o geral dependente das polticas pblicas para
componente perdido passa de 66% para 45% res- o acesso a bens e servios.

.. 1986 2003 2010


cortado obturado OPerdldo
1986 2003 2010
,
Fig.J.S - lndice CPO-D e componentes na faixa et- Fig.J.6- ndice CPO-D e componentes na faixa et-
ria de 15 a 19 anos, segundo o ano estudado. Fontes: ria de 35 a 44 anos, segundo o ano estudado. Fontes:
BrasiI.6,13,26 Brasil.6.13.26
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Tabela 3.2 - Nmero de indivduos examinados e mdia do CPO em adolescentes e adultos, segundo o ano
estudado.

Norte 746 li ,89 3.877 6,14 1.344 5,64 328 23,51 2.486 19,90 2.520 17,51
Nordeste 1.071 li ,98 3.998 6,34 1.419 4,53 697 20,86 3.370 19,62 2.404 16,62
Sudeste 1.731 12,73 2.981 5,94 910 3,83 1.409 23,05 2.340 20,31 1.586 16,36
Sul 499 13,22 3.841 5,77 810 4,0 I 335 21,44 3.189 20,61 1.619 17,56
Centro-
Oeste 729 14,19 2.136 6,97 884 5,94 565 23,29 2.046 20,39 1.435 17,66
Brasil 4.776 12,7 16.833 6,17 5.367 4,25 3.334 22,52 13.431 20,15 9.564 16,75
Fonte: Elaborao dos autores a partir dos bancos de dados de 2003 e 20 IO.

Doena periodontal especulao arriscada neste momento e este


, perfil certamente dever ser objeto de investi-
A doena periodontal, avaliada pelo Indice gaes futuras.
Periodontal Comunitrio (CPI), foi observada
nos grupos etrios de 12, 15 a 19, 35 a 44 e 65 a
74 anos nos levantamentos de 2003 e 2010. Os Necessidade de prtese dentria
resultados para o ano de 2010 esto ilustrados A necessidade de prtese dentria, que
na figura 3.7, onde ainda se pode notar um pa- avalia a perda dentria no tratada, objeto
dro tpico da doena em funo da idade. H de uma anlise mais p ormenorizada no cap-
um declnio no percentual de sextantes hgidos tulo 16, Parte 1. A tabela 3.3 traz uma snte-
e um aumento na proporo de sextantes com se dos principais resultados em 2003 e 2010
clculo at a idade adulta (35 a 44 anos). Entre para adolescentes, adultos e idosos. Nota-se
os grupos de 35 a 44 anos e 65 a 74 anos cresce uma reduo de 26% para 14% na necessida-
de modo significativo o percentual de sextan- de de prtese em adolescentes e, em adultos,
tes excludos em funo das perdas dentrias de 74% para 69%. Embora seja discreta, esta
na populao idosa. Este percentual j de diferena pode ser resultado da reduo nos
quase um tero em adultos e passa para 90% dentes extrados, conforme j mencionado,
entre os idosos. aliado a um maior uso de tratamentos de rea-
Do ponto de vista da anlise comparativa bilitao.
entre os anos de 2003 e 2010, a figura 3.8 mos- Em idosos ocorre o inverso, com um aumen-
tra os resultados para adolescentes e adultos. to de 57,2% em 2003 para 92,7% em 2010. Pelo
Entre os adolescentes, a diferena entre os le- fato de no terem sido observadas mudanas
vantamentos bastante sutil, com um aumento significativas no grau de perdas dentrias neste
no percentual de sextantes hgidos e uma re- grupo etrio, este aumento deu-se, exclusiva-
duo na proporo de sextantes com sangra- mente, pela mudana no mtodo de aferio,
menta gengival. O clculo tambm reduz de conforme apontado no item "Consolidando a
modo discreto, mas, curiosamente, as bolsas experincia do SBBrasil em sua verso 2010".
rasas passam de 12% em 2003 para 8,8% em Em 2003, no foi realizada a avaliao da pr-
2010. Entre os adultos, chama a ateno o au- tese em uso para determinar se deveria ser tro-
mento no percentual de sextantes excludos, de
/
cada ou no, de modo que todos os idosos que
llA% em 2003 para 32,3% em 2010. E um dado apresentassem urna prtese seriam classifica-
contraditrio quando se considera a queda no dos como "no necessidade". Por essa razo, em
componente perdido do CPO-D neste mesmo 2010, com a incluso da avaliao da prtese, o
grupo etrio, conforme discutido anteriormen- percentual de necessidade aumenta considera-
te a partir dos dados da figura 3.6. Qualquer velmente.
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Consideraes Finais lao qu e se apresenta com a situao mais


aflitiva exatamente a parcela que depend e
As experin cias descritas deixam claro do Sistema Pblico de Sade e da ateno e
que o esforo pela produo de dados epide- presena do Estado para a manuteno da sa-
miolgicos no Brasil nestas mais de duas d- de. Isto refora a convico de que ternos que
cadas tem sido compensador, a despeito das apostar na efetivao de um modelo de ateno
deficincias de carter metodolgico em cada sade de carter pblico, universal, equni-
uma das pesquisas analisadas. Percebe-se uma me, eficiente e dem ocrtico.
tentativa sempre crescente de superao e um
acmulo de conhecimento. bem verdade que
ainda h muito caminho a ser percorrido at Referncias
que a Epidemiologia seja apropriada pelos mo-
1. Viacava F. Informaes em sade: a importncia
delos assistenciais em sade bucal na maioria
dos inquritos populacionais. Cien Sade Colet
dos municpios brasileiros; contudo, um gran-
2002;7(4):607-621.
de passo tem sido dado na efetivao de uma
2. Barros MBA. Inquritos domiciliares de sade:
metodologia uniforme e na construo de uma potencialidades e desafios. Rev Bras Epidemiol
base de dados pblica e constante. 2008;11(supl. 1):6-19.
Alm disso, importante assinalar gue a 3. Cesar CLG, Tanaka OU. Inqurito domiciliar
produo de d ados por si s no basta. E pre- como instrumento de avaliao de servios de
ciso que estas informaes componham um sade: um estudo de caso na regio sudoeste
sistema eficiente de vigilncia sade e que da rea metropolitana de So Paulo, 1989-1990.
contribuam para as aes de planejamento e Cad Sade Publ1996;12(Supl.2):59-70.
avaliao dos servios, bem corno deern o nor- 4. Waldman EA, Novaes HMD, Albuquerque
te das polticas de sade bucal nos trs nveis MFM, Latorre MRDO, Ribeiro MCSA, Vascon-
de governo. cellos M et al. Inquritos populacionais: aspec-
A constatao de que a tendncia de declnio tos metodolgicos, operacionais e ticos. Rev
de crie na populao infantil tem sido manti- Bras Epidemiol 2008;11(supl1):168-79.
da deve ser vista com otimismo, porm com o 5. Narvai PC. Sade bucal coletiva: caminhos da
devido cuidado de no acreditar que a batalha odontologia sanitria bucalidade. Rev Sade
f

est ganha. E preciso pensar que ainda existem Pblica 2006;40(N Esp):141-7.
grandes necessidades de reabilitao em adul- 6. Brasil, Ministrio da Sade- Diviso Nacional
tos, de doena periodontal e de oclusopatias em de Sade Bucal. Levantamento Epidemiolgi-
jovens e que a dentio decdua ainda atacada co em Sade Bucal: Brasil, zona urbana. 1986.
pela crie de maneira preocupante. 137p. Srie C: Estudos e Projetos, 4, 1988.
Outra questo que fica bastante clara pe- 7. Roncalli AG. Levantamento epidemiolgico em
sade bucal - I" etapa - Crie Dental, 1996. Re-
los dados e que dever ser o grande desafio
latrio Paralelo. 1998. Disponvel em www.sau-
da sade bucal coletiva brasileira a imensa
de.gov.br/bucal.
desigualdade expressa nas condies de sade
8. Roncalli AG. Epidemiologia e sade bucal cole-
bucal dos brasileiros em todas as idades. En-
tiva: um caminhar compartilhado. Cien Sade
quanto municpios de grande porte das regies Colet 2006;11(1):105-114.
Sul e Sudeste expressam nveis de sade bu- 9. World Health Organization- WHO. Oral health
cal semelhantes aos dos pases desenvolvidos, surveys: basic methods. 4th ed. Geneva: ORH/
em pequenos municpios das regies Norte e EPID, 1997. 65p.
Nordeste os indicadores ainda so bastante 10. Brasil, Ministrio da Sade, Departamento de
precrios. Alm disso, mesmo considerando Ateno Bsica, Coordenao Nacional de Sa-
as disparidades regionais, em nvel individual, de Bucal. Pesquisa Nacional de Sade Bucal,
as condies socioeconmicas aparecem como SBBrasil 2010: Projeto Tcnico. Disponvel em
fatores determinantes das condies de vida e www.saude.gov.br/bucal. Capturado em 20 de
de sade. dezembro de 2010.
Neste sentido, o desafio mostra-se ainda 11. Zanetti CHG. As marcas do mal-estar social no
mais complexo medida que a fatia da popu- Sistema Nacional de Sade: o caso das polticas
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de sade bucal, no Brasil dos anos 80. Rio de Ja- conhecimento epidemiolgico gerado com base
neiro, 1993. 122p. Dissertao (Mestrado)- Es- no estudo Sade Bucal Brasil 2003. Cad Sade
cola Nacional de Sade Pblica, FIOCRUZ. Pblica 2010;26(4):647-670.
12. Universidade de So Paulo, Faculdade de Sa- 20. World Health Organization. WHO Collabora-
de Pblica, N cleo de Estudos e Pesquisas de ting Centre, Malmo University, Sweden. WHO
Sistemas de Sade. Levantamento Epidemiol- Oral Health Country/Area Profile Programme.
gico em Sade Bucal: Estado de So Paulo, 1998. Disponvel em http://www.whocollab.od.mah.
So Paulo, 1999 (mimeo). se. Capturado em 05/01/2011.
13. Brasil, Ministrio da Sade- Coordenao Na- 21. NithilaA, Bourgeois DE, Barmes DE, Murtomaa
cional de Sade Bucal. Condies de sade bu- H. WHO Global Oral Data Bank, 1986-1996: an
cal da populao brasileira - Projeto SBBrasil overview of oral health surveys at 12 years of
2003 - Resultados Principais. http://portal.sau- age. Buli World Health Organ 1998,76(3):237-
de.gov.br/saude/arquivos/pdf/relatorio_brasil_ 44.
sorridente.pdf. Capturado em abril de 2004. 22. Brasil, Ministrio da Sade - Secretaria Nacio-
14. Souza SMD. Levantamento epidemiolgico em nal de Programas Especiais de Sade - Diviso
sade bucal - crie dental - I etapa. Jornal ABO Nacional de Sade Bucal. Sade bucal: panora-
Nacional. nov/dez. 1996, p. 8B. ma internacional, 1990, 285p.
15. Pinto VG. Projeto de levantamento epidemiol- 23. Narvai PC, Frazo P, Castellanos RA. Declnio
gico nacional em sade bucal no tem consis- na experincia de crie em dentes permanentes
tncia. APCD Jornal. nov/dez. 1996, p.15. de escolares brasileiros no final do sculo XX.
16. Opermann RV. A quantas anda a crie no Brasil? Odontologia e sociedade 1999;1(1/2):25-29.
Jornal da ABO Nacional. Setembro 1996, p.3. 24. Narvai PC, Frazo P, Roncalli AG, Antunes JLF.
17. Roncalli AG, Frazo P, Pattussi MP, Arajo IC, Crie dentria no Brasil: declnio, iniquuida-
Ely HC, Batista SM. Projeto SB2000: uma pers- de e excluso social. Rev Panam Salud Publica
pectiva para a consolidao da Epidemiologia 2006;19(6):385-93.
em Sade Bucal Coletiva. Rev. Bras. Odont. Sa- 25. Brasil, Ministrio da Sade, Departamento de
de Coletiva 2000;1(2):9-25. Ateno Bsica, Coordenao Nacional de Sa-
18. Queiroz RCS, Portela MC, Vasconcellos MTL. de Bucal. Pesquisa N acional de Sade Bucal,
Pesquisa sobre as Condies de Sade Bucal da SBBrasil 2010: Nota para a imprensa. (mimeo)
Populao Brasileira (SB Brasil 2003): seus da- 28 de dezembro de 2010.
dos no produzem estimativas populacionais, 26. Brasil, Ministrio da Sade, Departamento de
mas h possibilidade de correo. Cad Sade Ateno Bsica, Coordenao Geral de Sade
Pblica 2009;25(1 ):47-58. Bucal. SBBrasil 201 O- pesquisa nacional de sa-
19. Narvai PC, Antunes JLF, Moyss SJ, Frazo P, de bucal: resultados principais. Braslia, 2011.
Peres MA, Peres KG et ai. Validade cientfica de Disponvel em www.saude.gov.br./bucal.
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Captulo 4

Crie Dentria

Jos Leopoldo Ferreira Antunes


Marco Aurlio Peres
Paulo Frazo
Maria da luz Rosrio de Sousa

A crie dentria continua sendo o principal cia. Embora a transmisso vertical de micror-
problema de sade bucal na maioria dos pa- ganismos associados ocorrncia da doena
ses de alta e mdia rendas, afetando cerca de tenha sido demons trada dos pais/cuidadores
60 a 90% dos estudantes e praticamente todos para os filhos, ela considerada parte do grupo
os adultos. 48 Sua ocorrncia importante causa das doenas crnicas no transmissveis, cujo
de dor, perda dentria, problemas na escola e modelo de descrio c investigao melhor se
absentesmo no trabalho. No Brasil, a anlise lhe aplica. 35 No plano coletivo, os estudos de
das estimativas disponveis revela que o de- distribuio da doena tm identificado ml-
clnio da crie dentria na populao infantil tiplos aspectos de ordem biossocial; os quais
est ocorrendo de forma desigual na popula- esto envolvidos em maior ou menor grau em
o brasileira. Estudos prospectivos que acom- seu complexo causal. 18
panharam a incidncia da doena em coortes No presente captulo, so apresentadas as
de nasci mentos possibili tam avaliar o efeito da principais tcnicas para o estudo da distribui-
exposio precoce a fatores sociobiolgicos, e o da crie dentria na popu lao, incluindo
nos permitem compreender os determinantes referncias bibliogrficas de interesse para um
da crie dentria. 45 A perda dentria precoce quadro da prevalncia do agravo. Para os leito-
entre adultos e o edentulsmo entre idosos so res interessados na aplicao desses conheci-
muito altos. 11 mentos, destaca-se a importncia do acmulo
No plano individual, a crie dentria uma d e reflexo e experincia e m trs frentes: (i)
doena multifatorial de natureza infecciosa, na aprofundar o estudo sobre as especificaes
qual predominam as formas crnicas. As for- tcnicas das modalidades de descrio e an-
mas agudas, caracterizadas por perodos de lise, atravs da consulta aos livros de bioes-
latncia e de curso assintomtico no prolon- tatstica; (ii) procurar se familiarizar com a
gado, ocorrem numa pequena proporo das literatura epidemiolgica dedicada ao tema; e
pessoas acometidas pela doena, em especial (iii) incorporar capacitao para um uso efetivo
durante a fase de erupo dentria, na infn- dos recursos contemporneos de informtica.
71
72 Epidemiologia da Sade Bucal

Instrumentos de Medida o Mundial da Sade, e a Federao Dentria


Internacional. 41
da Ocorrncia de Cries Um dos principais aspectos metodolgicos
dizia respeito tcnica de exame e critrio de
Resumo histrico diagnstico da crie. Entre as dcadas de 1950
Instrumentos diferentes foram sugeridos e 1980, foram realizados no Brasil os primeiros
para medir a ocorrncia de crie dentria. Os levantamentos epidemiolgicos de crie, inclu-
primeiros estudos biomtricos da crie dentria sive a primeira pesquisa de mbito nacional,
foram realizados no sculo XIX. Em 1847, um em 1986. Os critrios diagnsticos dos levanta-
pesquisador ingls, chamado Tomes, procedeu mentos realizados nesse perodo envolviam o
contagem dos dentes extrados, comparando exame ttil-visual para o diagnstico da crie,
os resultados segundo sexo e idade. Mais tarde, com uso de espelho bucal e sonda exploradora
em 1888 nos Estados Unidos, Ottofy examinou pontiaguda.58
crianas de 5 a 15 anos, contabilizando dentes
sadios e doentes. Em 1899, Koemer introduziu Padronizao recente
as unidades de cariado, perdido e obturado,
para a anlise de cada dente. 3941 Em perodo recente, os critrios diagnsti-
No incio do sculo XX, foram sugeridas as cos da crie e outras indicaes metodolgicas
medidas da proporo de primeiros molares para a realizao dos levantamentos epidemio-
perdidos por crie26 e a porcentagem de dentes lgicos de sade bucal foram consolidados em
permanentes afetados. 1 Ainda nesse perodo, um manual de procedimentos tcnicos padro-
foi introduzido o ndice "CPO", que se reve- nizados internacionalmente com a chancela
laria uma forma especialmente interessante de da Organizao Mundial da Sade (OMS). A
medida, amplamente empregada at os dias quarta edio desse manual foi divulgada ori-
atuais. Inicialmente aplicado por Klein e Pa1- ginalmente em 1997 e publicada no Brasil em
mer29 em pesquisa epidemiolgica envolvendo 1999, trazendo algumas alteraes ante as edi-
crianas indgenas nos Estados Unidos, esse es anteriores.42
ndice teve seus critrios metodolgicos de re- Nesse manual, o leitor encontrar definies
gistro, tabulao e anlise explicitados poste- quanto ao uso de instrumental e critrios diag-
riormente pelos autores. 30 nsticos para os vrios agravos e condies ava-
Para medir experincia de crie na dentio liados nos levantamentos epidemiolgicos de
permanente da populao infantil, foi registra- sade bucal. Para o registro de prevalncia da
do o nmero de dentes "cariados", "perdidos" e crie dentria, preconizado o exame ttil-visu-
"obturados" em cada criana. O valor resultante, al com auxlio de espelho bucal e sonda do tipo
expresso pela somatria do nmero de dentes "ball point" (esfera de 0,5 mm na extremidade).
permanentes atacados por crie, configurava o Um dente considerado "cariado" quando
novo ndice. Para a dentio decdua, foi propos- "uma leso de fssula ou fissura ou de super-
to ndice similar; correspondendo somatria fcie lisa tem uma cavidade evidente, esmalte
do nmero de dentes"cariados", "com extrao socavado, ou um amolecimento detectvel do
indicada" e "perdidos". De incio, os dentes tem- assoalho ou das paredes". 42 Um dente restau-
porrios perdidos por crie no foram contabi- rado, mas tambm cariado, deve ser includo
lizados no ndice, devido complexidade em nessa categoria. Os ndices de cries ainda re-
diferenci-los dos dentes esfoliados.23 gistram os dentes com experincia passada
Com o tempo, critrios metodolgicos di- da doena, registrando aqueles que j recebe-
ferentes foram empregados para efetuar as ob- ram tratamento odontolgico de restaurao e
servaes que resultam no ndice CPO. A partir aqueles que foram extrados como consequn-
da segunda m etade do sculo XX, iniciativas cia de cries.
institucionais relevantes de padronizao dos Com essas caractersticas, os ndices cons-
procedimentos tcnicos foram patrocinadas trudos expressam a experincia de cries tanto
pelo Servio de Sade Pblica dos EUA, pela para a dentio decdua como para a perma-
Associao Dentria Americana, a Organiza- nente, tendo como unidade de medida o dente
Capitulo 4 Crie Dentria 73

ou a superfcie dentria. As diferentes moda- respectivos critrios de diagnstico de crie


Hdades de medida do ndice de crie dentria dentria coronria em dentes permanentes
so sintetizadas no quadro 4.1. (registro efetuado por nmeros) e decduos
O quadro 4.2 apresenta os cdigos utiliza- (registro efetuado por letras), conforme a reco-
dos para identificar a condio dentria e os mendao metodolgica da OMS.

Quadro 4.1 - lndices de crie dentria.


indices Unidade Objeto Componentes
ceo-d Dentes Dentes decduos "Cariados" "Extrados" "Obturados"
ceo-s Superfcies dentrias Dentes decduos "Cariados" "Extrados" "Obturados"
CPO-D Dentes Dentes permanentes "Cariados" "Perdidos" "Obturados"
CPO-S Superfcies dentrias Dentes permanentes "Cariados" "Perdidos" "Obturados"

Quadro 4.2 - Cdigos e critrios preconizados pela Organizao Mundial da Sade para o diagnstico e registro
de crie da coroa dentria.
Cdigo Critrio Descrio
OouA Coroa hgida Uma coroa considerada hgida caso no apre.s ente evidncias de cries
tratadas ou no tratadas. Os estgios de cries que precedem a cavitao e
outras condie.s semelhantes no devem ser considerados no diagnstico
de crie. Assim, uma coroa com as seguintes condies, na ausncia de
outros critrios positivos, deve ser codificada como hgida:
Manchas brancas ou porosas;
Manchas com alterao de colorao ou rugosidade que no sejam
amolecidas ao toque pela sonda periodontal "ball point" usada nesses
exames bucais;
Fssulas ou fissuras pigmentadas no esmalte sem sinais visveis de es-
malte socavado ou amolecido do assoalho ou paredes detectveis com
a sonda periodontal "ball point";
reas escuras, brilhantes, duras, pontilhadas de esmalte em um dente,
apresentando sinais de fluorose moderada a severa;
Leses que, baseando-se em distribuio ou histria clnica, ou ao exa-
me ttil-visual, paream ser devidas abraso.
I ou B Coroa cariada A crie considerada presente quando h leso em uma fssula ou fissura,
ou em uma superfcie dentria lisa, com cavidade inconfundvel, esmalte
socavado ou amolecimento detectvel de assoalho ou parede. Um dente
com restaurao provisria ou selante (cdigo 6 ou F), mas tambm caria-
do, deve ser includo nesta categoria. Nos casos em que a coroa tenha sido
destruda por cries, e apenas a raiz tenha restado, a crie considerada
como tendo se originado na coroa e, portanto, deve ser classificada como
crie coronria. A sonda periodontal "ball point" deve ser utilizada para
confirmar as evidncias visuais de crie nas faces oclusal, vestibular e lin-
gual. Em caso de dvida, a crie deve ser registrada como ausente.
2 ou c Coroa restaurada Uma coroa considerada restaurada com crie quando tiver uma ou mais
' .
com cane restauraes permanentes e uma ou mais reas que esto com cries. No
feita qualquer distino entre as cries primrias e secundrias (ou seja, o
mesmo cdigo aplica-se caso as leses por crie sejam ou no associadas
s restauraes).
74 Epidemiologia da Sade Bucal

3 ou D Coroa restaurada Uma coroa considerada restaurada sem crie quando uma ou mais res-
' .
sem cane tauraes permanentes esto presentes e no existe crie em ponto algum
da coroa. Um dente que tenha recebido uma coroa prottica devido crie
prvia deve ser classificado nesta categoria.

4 ou E Dente ausente devi- Este cdigo utilizado para os dentes permanentes ou decduos que te-
do crie nham sido extrados devido crie e registrado na condio coronria.
Para os dentes decduos ausentes, esta classificao s deve ser utilizada
caso a idade do indivduo examinado no seja compatvel com a hiptese de
que a esfoliao pudesse explicar satisfatoriamente a ausncia do dente.
Em alguns grupos etrios, pode ser difcil distinguir dentes no erupciona-
dos (cdigo 8) e dentes ausentes (cdigo 4 ou 5). O conhecimento bsico
dos padres de erupo dentria, a aparncia do rebordo alveolar na rea
do espao dentrio em questo e as condies de crie dos outros dentes
na boca fornecem informaes teis para a realizao de um diagnstico
diferencial entre os dentes no erupcionados e os extrados. O cdigo 4
no deve ser utilizado para dentes ausentes por outras razes que no a
' .
cane.

5 (-) Dente permanente


ausente por outra
. - .
Este cdigo utilizado para dentes permanentes considerados ausentes
. ... . ... . .
por outros mot1vos que nao a cane: ausenc1a congemta, traumatismo, tra-
-
razao tamento ortodntico, doena periodontal, etc.

6 ou F Selante de fissura Este cdigo utilizado para os dentes com aplicao de selante de fissura
na superfcie oclusal; ou para dentes em que a fissura oclusal foi amplamen-
te aumentada por broca esfrica ou "chama de vela", com aplicao de re-
sina composta. Dentes com selante, porm cariados, devem ser codificados
como I ou B.

7 ou G Dente de suporte de Este cdigo utilizado para indicar a condio de coroa dos dentes que fa-
'
protese, coroa pro- zem parte de uma prtese parcial fixa, isto , so suportes de prtese. Este
ttica ou faceta cdigo tambm pode ser utilizado para coroas protticas colocadas por
outras razes que no a crie e para recobrimentos facetados e laminados
na face vestibular de um dente no qual no existam evidncias de cries
ou de uma restaurao. Os dentes ausentes repostos por pontes so co-
dificados como 4 ou 5 quanto condio coronria, enquanto a condio
radicular codificada com 9.

8 (-) Coroa no erupcio- Esta classificao est restrita aos dentes permanentes e utilizada ape-
nada nas para os espaos dentrios com dente permanente no erupcionado
e sem o dente decduo. Os dentes classificados como no erupcionados
devem ser excludos dos clculos relativos crie dentria. Esta categoria
no inclui dentes com ausncia congnita, nem dentes perdidos por trau-
matismo ou outros motivos.
T-T Traumatismo Uma coroa classificada como fraturada quando parte de sua superfcie
(fratura) est ausente como resultado de traumatismo e sem evidncia de crie.
9 No registrado Este cdigo utilizado para quaisquer dentes permanentes erupcionados
que no possam ser examinados por qualquer razo (p. ex., devido pre-
sena de bandas ortodnticas, hipoplasias severas, etc).

Fonte: OMS.42
Capitulo 4 Crie Dentria 75

,
Para o clculo do Indice CPO-D e seus com- vduos com 30 anos ou mais, entretanto, todos
ponentes, todos os dentes examinados devem os dentes "perdidos" devem ser computados
obrigatoriamente receber um cdigo, conforme no clculo dos ndices de cries, devido s di-
a classificao do quadro 4.2. O total de dentes ficuldades para a obteno de resposta segura
CPO-D de um indivduo se d pela somatria quanto causa de cada perda dentria nas con-
dos componentes C ("cariados"), P ("perdi- dies metodolgicas previstas.
dos" ou extrados por crie) e O ("obturados" O total de dentes CPO de um indivduo
ou restaurados) nos dentes permanentes. pode variar de zero (nenhum dente cariado,
Os componentes e a medida global do perdido ou restaurado) at 28 (todos os dentes,
CPO-D dos indivduos examinados pode ser com exceo dos terceiros molares se apresen-
calculado atravs do seguinte procedimento: tam cariados, perdidos ou restaurados). Caso
os terceiros molares sejam considerados, a va-
C = Contagem dos dentes classificados nos c- riao ser de Oa 32.
digos 1 e 2; Os estudos epidemiolgicos envolvem exa-
P = Contagem dos dentes classificados no c- mes em um grande contingente de pessoas e,
digo 4 (quando o examinado tiver menos de 30 portanto, necessrio conhecer os valores de
anos de idade); ou tendncia central (mdia, moda, mediana) da
P = Contagem dos dentes classificados nos c- populao investigada. Por exemplo, para o
digos 4 e 5 (quando o examinado tiver 30 ou clculo da mdia aritmtica do CPO em uma
mais anos de idade); e populao o clculo :
O = Contagem dos dentes com cdigo 3.
Mdia do CPO-D = Somatria CPO-D de to-
CPO = C + P + O dos indivduos examinados/nmero total de
pessoas examinadas.
No manual da OMS para os levantamen-
tos epidemiolgicos em sade bucal, o lei- O CPO-D e os demais ndices de crie den-
tor encontrar ainda especificaes tcnicas tria podem ser estudados de forma categri-
quanto s idades e faixas etrias empregadas ca, indicando o contraste entre as categorias de
para a indicao da presena de crie. Como pessoas afetadas e no afetadas pelo agravo,
os ndices de cries expressam a experin- resultando o ndice de Knutson.31 Esses ndices
cia presente e passada de cries, seus valores tambm podem ser analisados de forma para-
so fortemente influenciados pela idade das mtrica, indicando a quantidade de dentes com
pessoas nas quais a medida tomada. Nesse histria de crie. Nesse sentido, costuma-se di-
sentido, a OMS recomenda avaliar a distribui- zer que o ceo-d, ceo-s, CPO-D e CPO-S medem
o das doenas bucais nos seguintes grupos no apenas a prevalncia, mas tambm a exten-
etrios de referncia: 5 anos, para a medida da so da crie dentria.
prevalncia de cries na dentio decdua; 12
anos, para a medida da prevalncia de cries
na dentio permanente de crianas; 15 anos
Aferio de crie de raiz dentria
para adolescentes; 35 a 44 anos para adultos; e Para adultos e idosos, fatores de ordem
65 a 74 anos para idosos. diversa contribuem para a exposio da raiz
Para o estudo da dentio decdua, so con- dentria. Nesse sentido, para esses grupos et-
siderados "extrados" apenas os dentes que rios, alm dos ndices descritos, que se referem
foram perdidos em funo do ataque de crie, condio da coroa dentria, uma medida si-
sendo excludos os que esfoliaram naturalmen- milar indicada para expressar a experincia
te. Para indivduos com menos de 30 anos de de cries na raiz dentria. Naturalmente, um
idade, recomenda-se que o clculo do CPO ex- dente "perdido" no passvel de exposio
clua os dentes que tenham sofrido avulso ou radicular; nesse sentido, o ndice de condio
tenham sido extrados por outros motivos que de raiz dentria considera apenas os compo-
no a manifestao de crie (como traumatis- nentes de dentes "cariados" e "obturados"
mo ou tratamento ortodntico). Para os indi- (CO-R).
76 Epidemiologia da Sade Bucal

Aferio dos estgios iniciais de crie pulacionais.52 Essa metodologia deu origem ao
ndice ICDAS, cuja sigla corresponde ao "ln-
A importncia da dimenso ttil no diag- ternational Caries Detection and Assessment
nstico de crie, forte no passado, vem ceden- System" e foi traduzida para o portugus como
do lugar dimenso visual, na qual a sonda SIDALC: "Sistema Internacional de Deteco e
empregada apenas para remover depsitos Avaliao de Leses de Crie". Os proponentes
sobre a superfcie examinada, identificar a pre- do novo mtodo mantm uma pgina na Inter-
sena de selante e avaliar suavemente a textura net para mais informaes: http://www.icdas.
de superfcies e tecidos, inclusive a presena de org.
amolecimento em leses que no seriam inspe- Levando em considerao que a definio
cionadas. de dente cariado estabelecida pela OMS para
Manchas brancas ou escuras, rugosidades a aferio dos ndices CPO e ceo inclua ape-
e descoloraes sem evidncia de cavitao ou nas os dentes com "cavidade evidente, esmalte
esmalte socavado (sem suporte) no tm sido socavado ou um amolecimento detectvel do
consideradas condies para o registro de den- assoalho ou das paredes", 41 o novo ndice pro-
tes cariados nos levantamentos que seguem o curou ser ainda mais abrangente e incluir os
critrio metodolgico da OMS. No entanto, es- processos iniciais de desmineralizao dent-
sas condies podem ser relevantes para estu- ria associados s leses de crie iniciais. Essa
dos com finalidades de programao de aes adio no implicaria perda das informaes
coletivas e de assistncia individual. originais previstas pelo CPO e ceo, pois os
Com o desenvolvimento da Cariologia, in- diferentes tipos de leso seriam registrados
cluindo novas tcnicas de diagnstico e trata- empregando categorias distintas. O critrio
mento, tem-se dado crescente importncia ao diagnstico do ndice ICDAS combina o uso de
registro de estgios diferentes das leses de c- sinais visuais e tteis das leses de crie, e con-
rie, dividindo o componente cariado em man- sidera a possibilidade de aporte tecnolgico
cha branca, leso de esmalte e de dentina. No no previsto pela OMS: profilaxia prvia, com
planejamento de servios odontolgicos, esse remoo de biofilme, jato de ar para secagem
detalhamento pode ser importante para progra- dos dentes e uso de iluminao artificial. Caso
mar a destinao de recursos odontolgicos.919 no se disponha destas condies para a reali-
O registro de leses de crie no cavitadas zao dos exames, o novo ndice identifica-se
e leses em esmalte visa permitir um quadro ao CPO e ceo, e apenas os cdigos referentes
epidemiolgico mais abrangente da distribui- metodologia da OMS seriam utilizados.
o do agravo na populao51 Entretanto, usar Os estgios clnicos das leses de crie fo-
esse tipo de escala requer que os dentes sejam ram estabelecidos de acordo com a classifica-
secos, implica num exame mais minucioso e o h:istolgica proposta por Ekstrand et al., 15
prolongado, e exige tambm mais tempo de abrangendo desde a identificao de uma man-
treinamento e calibrao dos examinadores. cha branca localizada em fssulas, que necessi-
Esses cuidados implicam dificuldades opera- taria de secagem para ser visuaHzada (cdigo
cionais para os levantamentos, tornando sua 1), at a cavidade visvel em dentina (cdigo 6).
aplicao restrita aos estudos cuja finalidade A metodologia de diagnstico possibiHta dis-
a programao de aes ou avaliao de tinguir visualmente os casos de sombreamento
tcnicas e mtodos preventivos no contexto de com tons acinzentados, marrons ou azulados
pesquisas experimentais. em dentina, mas com integridade aparente do
esmalte (cdigo 4), portanto, sem cavidade. Os
ndice ICDAS cdigos 5 e 6 seriam empregados para o regis-
tro de leso com cavidade de crie, e corres-
De 2002 a 2005, um grupo internacional de pondero ao critrio diagnstico estipulado pela
pesquisadores de crie desenvolveu uma nova OMS para os ndices CPO e ceo.
metodologia para descrever a experincia de Os estudos avaliando os resultados da apli-
crie e permitir a avaliao prospectiva da in- cao do novo mtodo, concluram favoravel-
cidncia da doena em diferentes grupos po- mente quanto a sua preciso e validade. 1627;38
Capitulo 4 Crie Dentria 77

Isto , o mtodo foi considerado preciso pelo em muito pouco tempo, ter CP0-0 menos
estudo de concordncia entre os resultados elevado que um adulto com quatro dentes ca-
obtidos em exames duplicados pelo mesmo riados, apesar de apresentar maior proporo
examinador (preciso intraobservador) e por de dentes atacados em perodo de tempo mais
examinadores diferentes (preciso interobser- curto.
vadores). E foi considerado vlido pela com- Alm disso, valores de CP0-0 relativos a
parao com o exame histolgico de dentes segmentos de populao com fcil acesso e alta
extrados. utilizao de assistncia odontolgica, podem
O sistema PubMed (http://www.ncbi.nlm. superestimar a experincia real de crie. No
nih.gov/pubmed/) de indexao de peridicos passado, era usual restaurar desnecessaria-
cientficos contabilizou, at agosto de 2012, 88 mente superfcies sem leso de dentina. Com o
estudos publicados sobre o ICOAS, os quais desenvolvimento dos selantes nos anos 60, essa
envolveram aspectos diferentes da nova meto- indicao deixou de ser preconizada. Posterior-
dologia. Vinte desses estudos foram realizados mente, com o emprego de materiais com elevada
no Brasil. fora de unio e capacidade de liberao de flor,
O emprego de critrios distintos e a necessi- entre outras propriedades, tem aumentado a in-
dade do registro do ataque de crie segundo os dicao de restauraes preventivas. Com esse
estgios iniciais da leso dependem dos objeti- crescimento, em regies especficas, pode haver
vos do estudo epidemiolgico e das finalidades sobreindicao de tratamento, e o CP0-0 pode
pelas quais os resultados sero utilizados. Em refletir mais uma medida de tratamento recebido
estudos multicntricos e levantamentos em lar- do que de distribuio do agravo.
ga escala, deve-se continuar dando preferncia Outra limitao do ndice CP0-0 diz res-
classificao mais simples, na qual apenas a peito incluso de dentes com distintas con-
leso de crie em dentina considerada. dies. Como seu clculo resulta da somatria
H relato recente na literatura2 que o uso dos seus componentes, atribui-se igual peso a
do ICOASII proporcionou alto nvel de repro- condies diferentes, e um dente restaurado e
dutibilidade intra e interexaminadores, porm saudvel e um dente cariado no tratado con-
os autores apontam que este sistema leva a tribuem de modo equivalente para o valor do
uma superestimao da prevalncia da crie, ndice. Ademais, no considerada a presena
em especial por causa dos estgios iniciais da de dentes hgidos, uma dimenso de sade e
crie no esmalte dentrio, no permitindo a no de doena.
comparao com dados coletados com ndice Para superar essas limitaes, foram sugeri-
CP0-0, alm de dobrar o tempo para o exame. dos novos ndices aferindo o nmero de dentes
Consideram que regras e forma de anlise dos funcionais, contabilizando o nmero de dentes
dados deveriam ter melhor concordncia antes hgidos e restaurados saudveis (ndice FS-T),
de serem utilizados em pesquisas epidemiol- ou contabilizando hgidos, restaurados e caria-
gicas globais, pois o uso de um sistema de c- dos com pesos diferentes (ndice T-Health).55
digos de duas casas requer um novo programa
de anlise para que se faa facilmente compre- Nveis de anlise
endido e que seja prtico, propondo inclusive
a possibilidade do no uso de secagem com ar A anlise dos dados produzidos pelos le-
comprimido. vantamentos epidemiolgicos de cries pode
ser explorada com base nos indivduos exami-
Limitaes e aspectos crfticos nados enquanto unidade de observao. A ttu-
lo de exemplo, a figura 4.1 mostra a distribuio
Embora seja largamente utilizado, o ndice das crianas de 12 anos - a idade ndice para o
CP0-0, apresenta algumas limitaes. Seus va- estudo de prevalncia de cries em dentes per-
lores no tm relao com o nmero de dentes manentes na infncia - no Brasil, segundo va-
sob-risco; por exemplo, uma criana de 7 anos, lores de CP0-0, com dados do levantamento
com apenas nove dentes permanentes irrompi- epidemiolgico realizado em 2010.11
dos, dos quais trs foram afetados por cries
78 Epidemiologia da Sade Bucal

Esses dados tambm podem ser organiza- situao socioeconmica em regies adminis-
dos para apresentao de informaes sintti- trativas do Distrito Federal. Junqueira et ai.23
cas que tomam como unidade de observao consideraram como espao de observao e
as reas de abrangncia do levantamento. Essa monitoramento os 96 distritos administrativos
modalidade de anlise ilustrada pelas figuras da cidade de So Paulo e correlacionou a por-
4.2A,B, que mostram a distribuio do ndice centagem de indivduos com dificuldade no
CPO-D aos 12 anos, nas cidades que partici- acesso ao servio odontolgico, mdia do ceod
param dos levantamentos epidemiolgicos e CPOD, prevalncia da necessidade de extra-
realizados no Brasil em 2002-2003 e em 2010. o e de livres de crie.
Os estudos de dados agregados, referindo-se A perspectiva de explorar analiticamente as
s reas (bairros, distritos, cidades ou mesmo medidas de crie dentria, em estudos que to-
Estados e pases), permitem explorar analiti- mam indivduos como unidade de observao
camente as medidas de crie dentria, relacio- ou em estudos aplicados aos grupos de popu-
nando-as com outras medidas de mesma base, lao, representa importante linha de investi-
como no estudo de Pattussi et al., 44 em que fo- gao em epidemiologia.
ram correlacionadas a distribuio de cries e a Os servios de sade realizam levantamen-
tos epidemi olgicos de sade bucal com algu-
ma frequncia, corno estes que forneceram os
dados para a confeco das figuras 4.1 e 4.2A
e B. Esses levantamentos envolvem amostras
40% extensas e representativas da populao, e
produzem uma ampla base de dados, conten-
do informaes detalhadas sobre vrios itens
30%
relacionados ao exame bucal. No entanto, es-
ses levantamentos raramente so acompanha-
20% dos pela aplicao de questionrios para que
as pessoas examinadas ou seus responsveis
10% informem quesitos relativos a fatores de inte-
CPO-D
resse, como condio socioeconmica, hbitos
0% alimentares e de higiene bucal, acesso e uso de
o 2 3 4 5 6 7 8 9 >9 servios odontolgicos. Exemplificando, o estu-
Fig. 4.1 - Distribuio de estudantes de 12 anos de do de Piovesan et al.50 confirmou que o tipo de
idade, segundo valores de CPO-D. Brasil, 20 IO. Fonte: escola (pblica ou privada) pode ser um indi-
Brasil. 11 cador de nvel socioeconmico em substituio

Cidades
20% ~~~------------------2-
0-10
--,

CPO-D

0%
o 2 3 4 5 6 >7
o 2 3 4 5 6 ou+

Fig. 4.2A - Distribuio de 250 cidades brasileiras, Fig. 4.28 - Distribuio de 176 cidades brasileiras,
segundo valores do ndice CPO-D para escolares de segundo valores do ndice CPO-D para escolares de
12 anos de idade, 2002-2003. Fonte: Brasi1. 10 12 anos de idade, 20 IO. Fonte: Brasil. 11
Capitulo 4 Crie Dentria 79

a dados individuais para a avaliao de fatores levantamentos permitem o clculo de medidas


associados crie dentria em estudos epide- de prevalncia, e no de incidncia.
miolgicos, sendo uma alternativa eficiente e Medidas de incidncia tambm so usuais
custo-efetivo para avaliar os fatores associados em pesquisas epidemiolgicas da crie dent-
distribuio de crie em pr-escolares, quan- ria, mas requerem delineamentos diferencia-
do no for possvel coletar dados individuais dos para a coleta de informaes longitudinais.
adicionais. Ao avaliar a progresso de sade bucal da co-
Nesse sentido, a discriminao dos resul- orte de nascimento de Pelotas, Peres et al.45 re-
tados desses levantamentos segundo dados latam que houve 94,4% de acompanhamento,
agregados relativos s suas reas de abrangn- ou seja, foi possvel acompanhar ao longo do
cia configura uma estratgia proveitosa para a tempo quase todas as crianas, o que favorece
comparao dos resultados obtidos, segundo os resultados apresentados. Condies socioe-
informaes que tenham sido coletadas para conmicas favorveis na ocasio do nascimen-
as mesmas reas atravs de outras pesquisas, to foram associadas com melhores indicadores
como os recenseamentos gerais de populao, de sade gengiva!, tratamento da crie, uso
as pesquisas por amostragem de domiclios, de servios odontolgicos e hbitos de higie-
ou bases de dados produzidas pelo sistema de ne bucal aos 12 anos de idade. Pior condio
sade. de sade bucal aos 12 anos manifestou-se nas
H outra caracterstica importante dos re- crianas que tiveram problemas dentrios aos
cortes envolvendo dados agregados dos ndi- 6 anos de idade, reforando achados interna-
ces ceo e CPO. Ao contrrio do que ocorre para cionais que apontam que a crie na dentio
as medidas tomadas para cada indivduo, a decdua foi fortemente associada com crie
distribuio de frequncias das mdias calcu- na dentio permanente. Assim, quanto mais
ladas para as reas de interesse, em geral, tm precoce as intervenes de preveno, melhor
apresentado distribuio que pode ser consi- o resultado. Entretanto, para estudos de inci-
derada normal. Esta verificao pde ser cons- dncia, recomenda-se dar preferncia ao uso
tatada, por exemplo, para os dados de CPO-D de ndices que utilizem a superfcie dentria
relativos s figuras 4.1 e 4.2A e B, para os quais como unidade de observao, como os ndices
a aplicao do teste de Kolmogorov-Smirnov CPO-S e ceo-s, em funo da natureza crni-
resultou em estatstica Z igual a 13,566 e 1,146, ca e do lento desenvolvimento de novas leses
correspondendo a valores de p menor que da doena em populaes expostas s variadas
0,001 e igual a 0,145, indicativos de rejeio e formas de fluoretos.
aceitao da hiptese de normalidade da dis-
,
tribuio da varivel, respectivamente para a lndice de cuidados odontolgicos
distribuio de indivduos no Estado de So
Paulo e de cidades no Brasil. Vimos que a descrio e anlise dos ndices
de cries podem utilizar elementos de anlise
Prevalncia e incidncia paramtrica e categrica. No caso de ndices
compostos por indicadores relativos a cada
Os levantamentos epidemiolgicos de sa- uma das condies consideradas (" cariados",
de bucal realizados pelos servios de sade/
"perdidos" e "obturados"), esses ndices po-
produzem informaes de morbidade. E inte- dem com proveito ser tambm estudados com
ressante ressaltar, no que diz respeito a essas discriminao segundo cada um de seus com-
informaes, sua diferenciao entre prevaln- ponentes.
cia e incidncia. Dada a natureza transversal Uma forma particularmente interessan-
desses levantamentos, os ndices de cries ob- te para o estudo dos componentes do CPO-D
tidos so medidas instantneas; elas se referem foi originalmente proposta por Walsh. 59 O n-
a um nico recorte temporal e no permitem dice de cuidados odontolgicos uma forma
consideraes sobre o quanto de doena foi alternativa de clculo que integra os mesmos
sendo desenvolvida ao longo do tempo. Nesse componentes do CPO-D, e tem a finalidade
sentido, os ndices de cries resultantes desses de produzir uma medida que de algum modo
80 Epidemiologia da Sade Bucal

reflita a capacidade do sistema de sade de miolgicos padronizados pela OMS permitem


atender as demandas por atendimento odonto- coletar informaes sobre necessidades de tra-
lgico associadas manifestao de cries. tamento.
O ndice de cuidados odontolgicos foi de- A noo de necessidade a chave no pla-
finido como sendo o quociente entre o total de nejamento e administrao de servios odonto-
dentes restaurados (componente "O") e a soma lgicos. As necessidades de tratamento podem
de dentes "C", "P" e "O" num determinado ser divididas em normativas, sentidas e ma-
grupo de referncia, e sua aplicao dirige- nifestas.56 Diz-se serem "normativas" as ne-
-se a estudos comparativos da efetividade dos cessidades identificadas por profissionais e
programas de atendimento odontolgico. Nes- especialistas, enquanto "sentidas" so aquelas
se sentido, no se trata de uma medida a ser identificadas pelas prprias pessoas. So "ma-
tomada para cada indivduo, mas sim de um nifestas" as necessidades sentidas, quando con-
indicador para os estudos de dados agregados. jugadas com a busca por atendimento. Nesse
Para grupos de populao, o ndice de cuida- sentido, nem toda necessidade transformada
dos odontolgicos reflete sua maior ou menor em demanda, e nem toda demanda resulta em
capacidade de atender de modo devido a suas uso de servios.
necessidades de tratamentos de restaurao No passado, as necessidades de tratamento
dentria. eram estimadas pelo componente "C" do ndice
A figura 4.3 exemplifica a aplicao desta CPO-D. Atualmente, as necessidades norma-
medida em estudos de sade bucal, indicando tivas identificadas pela padronizao da OMS
a comparao entre diferentes perodos e tipos permitem a classificao em categorias dife-
de escola (pblicas, privadas e escolas localiza- rentes: necessidades de tratamento preventivo
das em zona rural), segundo dados da cidade (inativao de leses de crie incipientes, como
de Chapec, SC. 43 A simples inspeo visual aplicao de verniz fluoretado para a reminera-
permite identificar que, a despeito da pior con- lizao de mancha branca; aplicao de selante
dio indicada para os moradores em reas ru- de fissura) e necessidades de tratamento cura-
rais, houve crescimento expressivo do acesso tivo (restaurao de uma ou de mais de uma
aos tratamentos de restaurao dentria nas superfcie dentria; coroa; laminado; cuidado
escolas pblicas e na zona rural. endodntico e obturao pulpar; exodontia).
Com a introduo desse recurso, a OMS buscou
Necessidades de tratamento combinar tcnicas para concomitantemente esti-
mar a distribuio da doena e as necessidades
Alm dos ndices de cries, relativos s con- normativas de tratamento odontolgico.
dies da coroa e da raiz dentria; os exames Os dados sobre necessidades de tratamento
bucais realizados nos levantamentos epide- podem auxiliar a compreender a extenso na
qual os servios odontolgicos disponveis so
. 1996 .1999 02002 compatveis com essas necessidades; a dimen-
sionar a natureza e o volume de procedimentos
o preventivos e curativos necessrios; a estimar
~ 80 -1-- - - -
:s! os recursos requeridos para as aes de sade
bucal.42
Entretanto, importante destacar que o re-
gistro das necessidades de tratamento por par-
te do cirurgio-dentista nem sempre coincide
o --'--, Tipo da com as necessidades sentidas pela populao;
escola e no implica de modo imediato em demanda
Pblicas Privadas Rurais
por servios de sade. Nesse sentido, h limi-
Fig. 4.3- ndice de cuidado(%) em escolares de 12 taes quanto capacidade dos levantamentos
anos de idade, segundo o tipo de escola, nos anos epidemiolgicos de sade bucal de produzirem
1996, 1999 e 2002 em Chapec (SC). Fonte: Panizzi informaes efetivas para dirigir o planejamen-
et aiY to de proviso de tratamento odontolgico. 13
Capitulo 4 Crie Dentria 81

De fato, mesmo as necessidades identifica- dos obtidos a partir de medidas com base em
das pelos cirurgies-dentistas podem diferir necessidades normativas.
significativamente dos registros efetuados nos
levantamentos epidemiolgicos. Ao comentar
a distino entre as abordagens epidemiolgica
Forma de Distribuio
e clnica, Frazo19 relata que, nos levantamen- de
,
Frequncias dos
tos epidemiolgicos, "embora sejam utilizados lndices de Cries
critrios adaptados a partir de observaes cl-
nicas, no se trata de exame clnico, mas sim de Com base em dados do censo realizado em
exame epidemiolgico. O exame clnico mais 2000, a Fundao ffiGE (Instituto Brasileiro
detalhado e possui outras finalidades, que re- de Geografia e Estatstica) divulgou o "rendi-
quer mais tempo para o exame de cada indiv- mento nominal mdio mensal das pessoas com
duo". Esta observao no implica que o exame rendimento, responsveis pelos domiclios
epidemiolgico seja considerado uma observa- particulares permanentes" no Brasil como sen-
o simplificada ou improvisada. Na verdade, do R$ 768,83. Para melhor apreciar essa cifra,
o exame epidemiolgico utiliza critrios obje- poder-se-ia indicar, usando taxas de converso
tivos para julgar a condio dos tecidos bucais da poca, o valor como sendo correspondente
conforme eles se apresentam no momento do a cerca de 5,1 salrios mnimos ou 418 dlares.
'
exame, e no como eles podero estar no fu- A primeira vista, esses nmeros poderiam im-
turo, aspecto que um bom exame clnico, por pressionar como excessivamente altos para um
possibilitar uma abordagem mais qualitativa, parmetro mdio da renda no pas, uma vez
deve considerar. que grande parcela da populao aufere renda
Se, de um lado, as estimativas de necessida- inferior.
des de tratamento dentrio nos levantamentos Para o clculo desta mdia, foram conside-
epidemiolgicos so, em geral, menores que as rados todos os valores de renda relatados pelos
apuradas por meio da abordagem clnica; por chefes de cada um dos domiclios brasileiros,
outro, essas estimativas so maiores que as ob- incluindo todos os Estados e municpios, suas
tidas por meio de questionrios e medidas sub- respectivas zonas urbanas e rurais, bairros si-
jetivas derivadas da autopercepo dos sujeitos. tuados em reas nobres e em reas perifricas,
Sobre esse tpico, Hobdell et al.24 compararam pessoas ricas e pessoas pobres, manses e di-
dois instrumentos para avaliar necessidades ferentes tipos de domiclios considerados im-
de tratamento de crie dentria em escolares, prprios pela prpria agncia responsvel pela
a padronizao da OMS e o questionrio Oral execuo do recenseamento. Dado o imenso
Impacts of Daily Performance (OIDP), indicando volume de dados computados, o valor mdio,
que a previso de necessidades de tratamento quando isoladamente considerado, oculta a
de crie dentria com base apenas em necessi- enorme disparidade de renda entre estas con-
dades normativas pode resultar em superesti- dies, mesmo lembrando que no haviam sido
mao e mais dificuldades para a obteno de considerados os domiclios no permanentes e
financiamento. os responsveis pelos domiclios que declara-
De fato, caractersticas recentes do ataque ram no ter renda.
de cries, como a concentrao de sua severi- O fato de a distribuio de renda no pas
dade em nmero reduzido de sujeitos, o desen- no ser normal - isto , no seguir a "distribui-
volvimento de tcnicas cada vez mais precisas o normal" caracterizada pela curva de sino
de deteco das leses, mudanas na aborda- ou de Gauss - poderia induzir a compreenso
gem diagnstica e teraputica, e novas exign- errnea de que valores prximos a essa rela-
cias para a tomada de decises no campo da tivamente alta renda mdia correspondessem
ateno sade53 tm indicado que o clculo realidade da maioria dos domiclios, o que,
das necessidades de tratamento bastante infelizmente, para os muitos que auferem ren-
complexo. Nunca demais lembrar que a re- da inferior, no verdade: segundo o mesmo
alizao de anlises mais aprofundadas requer censo, 77,5% dos domiclios declararam renda
cuidados especiais na interpretao de resulta- menor que cinco salrios mnimos.
82 Epidemiologia da Sade Bucal

Caractersticas tradicionalmente aferidas progressivamente menos pessoas apresentam


no hemograma exemplificam variveis reco- valores mais altos para as medidas usuais, tan-
nhecidas como sendo distribudas de modo to de renda como de cries, como exemplifica-
normal. Para as medidas quantificando os do na figura 4.1. O ndice CPO-D contabiliza,
componentes celulares do sangue, a maioria para cada pessoa examinada, o nmero de
de populao apresenta valores relativamen- dentes permanentes com leso de crie, mesmo
te prximos mdia. Desse modo, sendo co- que esta j tenha sido tratada ou mesmo tenha
nhecido o padro de distribuio do nmero levado extrao dentria. Em sua aferio no
de eritrcitos, leuccitos e plaquetas, pode-se ltimo levantamento epidemiolgico nacional,
dizer no ser esperado que pessoas saudveis embora sua mdia tenha sido 2,04, apenas 21%
apresentem, para essas caractersticas, valores das crianas tiveram CPO-D igual a 2 ou 3,
no compreendidos dentro de um intervalo enquanto uma porcentagem expressivamente
de confiana de amplitude conhecida, os quais mais alta (56%) teve pouca ou nenhuma crie
so usualmente apresentados nos modelos de (CPO-D igual a Oou 1), e poucas crianas de 12
comunicao dos resultados desses exames. anos de idade (7%) apresentaram CPO-D mui-
Outro indicador da desigualdade de ren- tssimo alto (equivalente a 7 ou mais).
da, o coeficiente de Gini, cujo valor para o pas Tendo em vista o formato da distribuio
reduziu de 0,609 em 2000 para 0,543 em 2009 de frequncias do CPO-D em um grupo de po-
(www.ipeadata.gov.br/default.aspx), mas ain- pulao como o especificado, desejvel que
da considerado alto em termos comparativos a descrio desse parmetro no se restrinja
internacionais, auxilia a compreender que a mdia aritmtica, e sejam apresentados dados
renda mdia por si s no informa a enorme suplementares. Uma primeira dessas medidas
desigualdade em sua distribuio, num pas a moda, que corresponde ao valor que ocorre
to repleto de contrastes como o Brasil. com mais frequncia.
Enfim, quando muitos recebem pouco e No caso exemplificado, fcil verificar p ela
poucos recebem muito, a mdia pode no re- prpria figura 4.1 que a moda igual a zero;
fletir todas as propriedades esperadas de um no por acaso que muitos estudos de epide-
parmetro efetivo de tendncia central da dis- miologia de cries suplementam a informao
tribuio. E, nesse sentido, importante com- do ndice CPO-D apresentando dados sobre a
plementar a informao fornecida pela mdia porcentagem de crianas livres de cries. H
aritmtica com dados adicionais sobre outras outros atrativos nessa estratgia, alm do fato
estatsticas usuais em pesquisas populacionais, de esse valor, com frequncia, corresponder
como a moda e a mediana ou mesmo medidas moda da distribuio do ndice de cries. A
de desigualdade na distribuio da varivel, porcentagem de crianas livres de cries o
como o coeficiente de Gini. complemento da frequncia das crianas que
Esta considerao sobre a distribuio de apresentam um ou mais dentes cariados. Desse
renda no Brasil no de todo deslocada no m- modo, a indicao da porcentagem de crianas
bito de uma reflexo sobre a epidemiologia da livres de cries equivalente indicao direta
crie dentria, pois tambm esse agravo vem da prevalncia de cries na populao estuda-
sendo reconhecido como, distribudo de modo da. Como o estudo dos ndices ceo-d e CPO-D
anormal na populao. E bvio que nveis mais permite diferenciar as crianas com e sem c-
altos de manifestao de cries no refletem ries, independentemente do nmero de dentes
uma condio favorvel, o que diferencia subs- afetados, alm de fornecer uma informao
tantivamente os temas da distribuio de renda adicional relativa ao nmero de dentes afeta-
e de doena. No entanto, do ponto de vista da dos, usual referir os termos ceo-d e CPO-D
forma da distribuio de frequncias, ambas as como medidas ao mesmo tempo de prevaln-
variveis tm conjunturalmente apresentado cia e extenso da ocorrncia de crie.
relativa similaridade para muitos grupos de Uma segunda medida usual em pesquisas
populao. de sade envolvendo variveis quantitativas
Diferentemente da distribuio normal, a a mediana, que corresponde ao valor manifes-
forma de distribuio decrescente indica que tado pelo elemento que divide em duas pores
Capitulo 4 Crie Dentria 83

de tamanhos exatamente iguais uma distribui- pos de CPO-D diferente de O, maior ou igual a
o finita de dados ordenados em escala cres- 4, maior ou igual a 7. A outra forma consiste em
cente. Desse modo, os elementos apresentando computar diretamente o conjunto de medidas,
valores menores ou iguais mediana devero sem a interposio de uma etapa classificatria
ser em mesma quantidade que os elementos de seus respectivos valores. Do ponto de vista
com valores maiores ou iguais mediana. Na- tcnico em estatstica, a primeira modalidade
turalmente, se o nmero de elementos descritos referida como anlise categrica e a segunda
for mpar, a mediana corresponder ao valor como anlise paramtrica; e ambas encontram
manifestado por um nico elemento, situado aplicao nos estudos de epidemiologia de c-
entre os dois grupos de valores mais e menos ries, tanto isoladamente como em combinao.
altos. Quando o nmero de elementos descritos A ponderao sobre o carter anormal da
for par, no haver um nico valor intermedi- distribuio do ceo-d e do CPO-D em muitas
rio central, mas sim dois, e a mediana corres- configuraes sugere ser recomendvel dispor
ponder mdia aritmtica desses dois valores. visualmente seus valores em aplicaes grficas
No caso exemplificado pela figura 4.1, pode- como a indicada nas figuras 4.1 e 4.2A e B, para
-se deduzir pela apresentao grfica que a me- o estudo preliminar do formato assumido pela
diana corresponde ao valor de CPO-D igual a 2, distribuio de frequncias. A vantagem de afe-
pois a soma das porcentagens associadas s ca- rir visualmente o carter normal ou anormal da
tegorias iniciais indica que a totalizao de 50% distribuio estudada reside no fato de que esta
das crianas examinadas ser completada na definio tem vrias consequncias para a anli-
categoria correspondente a CPO-D = 2. Desse se dos dados, em especial no que diz respeito
modo, verifica-se que a moda e a mediana resul- seleo dos testes estatisticos para o estudo de as-
taram valores menos altos que a mdia aritmtica sociao entre variveis e para a comparao de
de 2,52, para os dados relativos figura 4.1, indi- valores entre dois ou mais grupos de populao.
cando a utilidade dessas medidas de tendncia Avanando na descrio da distribuio de
central para a apreenso do carter decrescente e frequncias dos ndices de cries, o passo se-
anormal desta distribuio de frequncias. guinte consiste em identificar medidas de ten-
Ainda outras medidas relativas distribui- dncia central e de disperso. Alm da moda e
o de ceo-d e CPO-D so usuais e de fcil com- da mediana, j descritas, a mdia aritmtica
preenso, ajudando a caracterizar
, a assimetria talvez a medida de tendncia central mais di-
desses valores na populao. E o caso da frequ- fundida, e sua frmula bastante conhecida:
ncia de valores acima de um determinado pa- n
tamar preestabelecido, como ceo-d ou CPO-D
maior ou igual a 4, para indicar crianas expos-
LXi
X =- .:;;
i=..:..
1 --

tas a alto risco de cries, e maior ou igual a 7, n


para indicar crianas submetidas a uma muito
Considerando-se, ento, o nmero n de ele-
alta experincia de cries.
mentos da amostra e seus valores individuais
Xv teremos como principais medidas de disper-
Elementos Descritivos da so associadas mdia aritmtica, a varincia,
o desvio-padro e o coeficiente de variao. O
Distribuio de Frequncias desvio-padro talvez a medida de disperso
do Ceo-d e do CPO-D mais intuitiva, de fcil compreenso, e corres-
ponde a um parmetro mdio de magnitude
Enquanto variveis quantitativas, o ceo-d e
das disperses individuais em relao ao valor
o CPO-D podem ser descritos e analisados de
de tendncia central. A frmula para o clculo
duas formas diferentes e complementares. Uma
do desvio-padro em amostras a seguinte:
delas consiste de efetuar o estudo das frequn-
cias de populao classificada em cada catego-
ria de interesse, depois de estabelecidos um ou
mais pontos de corte para os quais se atribui sig- DP=
nificado qualitativo, como indicado para os gru- n- 1
84 Epidemiologia da Sade Bucal

A varincia uma medida frequentemente ticos para descartar ou considerar aceitvel a


usada em anlise estatstica e corresponde ao hiptese de distribuio normal, como o teste
desvio-padro elevado ao quadrado. O coefi- de Kolmogorov-Smimov,t 4 desenvolvido pelos
ciente de variao pode ser expresso em termos dois estatsticos russos na dcada de 1930.
de proporo ou porcentagem e refere-se, ao quo-
ciente entre o desvio-padro e a mdia. E uma in-
dicao simples da disperso de uma varivel de Elementos Analticos da
forma no associada escala na qual seus valores Distribuio de Frequncias
foram expressos, o que permite comparar a dis-
perso de variveis diferentes. Como regra geral,
do Ceo-d e do CPO-D
coeficientes de variao menores que 20% so in-
terpretados como indicativos de variveis com Comparaao entre grupos
pequena disperso de valores; e coeficientes de A anlise comparativa dos ndices de cries
variao maiores que 100% (que ocorrem quan-
entre grupos de populao um tema frequente
do o desvio-padro for mais alto que a mdia
de estudos epidemiolgicos. O interesse dessas
aritmtica) indicam uma disperso muito alta.
comparaes est associado ao esclarecimento
Esta condio refora a hiptese de no terem de temas diferentes, envolvendo, por exem-
sido reunidos os pr-requisitos necessrios para plo, testes de hipteses para a comparao de
a aplicao dos recursos de anlise paramtrica, nveis do agravo antes e algum tempo depois
como o emprego da mdia aritmtica como me- da fluoretao das guas de abastecimento
dida de tendncia central. pblico;33 entre crianas de reas urbanas e de
Outro elemento de descrio estatstica da reas rurais;34 entre crianas matriculadas em
distribuio de frequncias, particularmente
escolas pblicas e escolas particulares/1 entre
til para o reconhecimento de distribuies que os sexos;5 entre grupos tnicos diferentes.7
possam ser consideradas normais, a medida Uma primeira estratgia para esse tipo de
de sua inclinao, dada pela seguinte frmula: anlise consiste na comparao direta das me-
n 3
n L(Xi-X) didas de tendncia central e disperso de duas
Inclinao= -=-r-, ___ ou mais distribuies, e aplica-se s variveis
(n-1 )(n-2)
que possam com propriedade ser consideradas
A inclinao uma medida de assimetria normais, ou que tenham passado por alguma
da distribuio de uma varivel. O interesse de transformao algbrica com essa finalidade. O
sua aplicao ao estudo dos ndices de cries recurso de anlise paramtrica mais usual para
reside exatamente no fato de sua distribuio a compar ao de duas mdias o teste t de Stu-
ser com frequncia anormal. Tendo em vista dent, o qual permite, mediante a informao de
a simetria perfeita da curva de sino (ou curva caractersticas da distribuio de frequncias,
de Gauss), quanto mais a medida de inclinao obter a indicao sobre a significncia da dife-
diferir de zero, tanto maior a assimetria da dis- rena de duas mdias.
tribuio. Como regra geral para estimativas, Sua aplicao requer informar se a compa-
um valor absoluto maior que a unidade para rao envolve um mesmo grupo de populao,
a inclinao j pode ser considerado como su- com medidas, por exemplo, tomadas antes e
gestivo de uma distribuio anormal. Valores depois de uma determinada interveno, ou se
de inclinao positivos indicam distribuio envolve dois grupos independentes. Alm dis-
com cauda longa direita (como no exemplo so, preciso informar se a varincia pode ou
da figura 4.1, em que a inclinao corresponde no ser considerada equivalente para os dois
a 1,465) e vice-versa para valores negativos. grupos, e se o teste do tipo uni ou bicaudal.
Apesar de sua frmula ser visualmente Testes unicaudais envolvem comparaes em
complexa, o clculo da inclinao no apre- que o sentido da diferena (qual o grupo que
senta dificuldades incontornveis e passvel apresenta mdia mais alta) no considerado;
de cmputo atravs dos programas de infor- de modo complementar, testes bicaudais so
mtica usuais para anlise estatstica. Esses aqueles em que o sentido da diferena parte
programas tambm dispem de testes estats- da comparao.
Capitulo 4 Crie Dentria 85

Para o clculo do t de Student, necess-


4
rio informar para cada distribuio os valores
~
3,5
da mdia, do desvio-padro e do nmero de 3
elementos da amostra. Naturalmente, quanto .,
.Q
2,4

.,e
maior a diferena entre as duas mdias, maior 2
a probabilidade de a diferena ser considerada
significativa. O mesmo resultado toma-se mais ~
provvel quanto menor for a disperso indica-
da pelos valores de desvio-padro, e quanto o
!'! ou =4 anos 5-8 anos > 8 anos
maior for o nmero de elementos considerados
Nvel de Escolaridade da me (p < 0,0 I)
na comparao entre os dois grupos.
Aps o clculo do t de Student, para con-
Fig. 4.4 - 'lndice ceo-d de crianas de 6 anos de ida-
cluir a interpretao sobre o resultado obtido, de - segundo o nvel de escolaridade da me, Pelo-
era tradicionalmente necessrio consultar uma tas (RS). Comparao entre trs categorias (teste de
tabela indicando a ordem de grandeza do va- Kruskai-Wallis), com p < 0,01. Fonte: Peres.~6
lor de p, que expressava o nvel de significn-
cia da diferena. O clculo numrico de t e a
consulta tabela suscitavam alguma dificulda-
de para estudantes e profissionais ainda pouco lizado o nmero de ranques de valores mais
experientes nesse tipo de anlise. No entanto, altos para cada distribuio. Ser considerada
a aplicao dos recursos atuais de informtica significativamente mais alta a distribuio que
suprimiu essas dificuldades e as telas de re- apresentar proporo mais alta de ranques de
sultados dos programas atualmente emprega- valor maior. Embora a compreenso do proce-
dos para a anlise estatstica fornecem valores dimento seja mais complexa que a do teste t de
exatos para o t de Student e a estimativa de p Student, a interpretao do resultado tambm
associada, uma informao mais precisa que expressa em termos de estimativas para o va-
apenas sua ordem de grandeza. lor de p, e os clculos estatsticos so obtidos
Uma segunda estratgia para testar a sig- sem dificuldade nas rotinas atuais de compu-
nificncia da diferena entre dois conjuntos tao de dados.
de valores prescinde da aceitao da hiptese Dada a caracterstica anormal da distribui-
de distribuio normal da varivel, e consiste o de cries em crianas das idades ndices para
na comparao das posies relativas que os o estudo de prevalncia do agravo (5 anos para
valores assumidos pelos elementos amostrais dentes decduos e 12 anos para dentes p erma-
obtiveram em uma escala ordinal. , portanto, nentes), recomendvel que as comparaes es-
uma anlise no paramtrica, pois no envolve tatsticas entre grupos sejam efetuadas mediante
os parmetros (como mdia e desvio-padro) o uso de testes no paramtricos, como os de
da distribuio. O teste U de Mann-Whitney Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis, reservando
(aplicado comparao de dois grupos de po- o uso do teste t de Student apenas para as vari-
pulao) equivalente anlise de varincia de veis que tenham sido previamente reconhecidas
Kruskal-Wallis (para duas ou mais amostras), e como sendo de distribuio normal, atravs de
compara os ranques dos valores de cada distri- testes especficos de anlise estatstica.
buio em relao outra que est sendo com- Sendo tambm uma forma de anlise no
parada. Um exemplo mostrado na figura 4.4, paramtrica, a aplicao do teste de qui-qua-
indicando diferena estatisticamente significa- drado no requer a apreciao de normalidade
tiva na comparao de ceo-d entre trs grupos da distribuio, e pode ser til para classificar
de crianas de 6 anos de idade na cidade de Pe- diferentes grupos de populao quanto aos n-
lotas (RS) em 2002, cujas mes relataram nveis veis de prevalncia de cries, assim como para
de escolaridade diferentes. a comparao entre esses nveis. Para a aplica-
Nesses testes no-paramtricos, cada ele- o desse teste, necessrio construir tabelas de
mento de uma distribuio comparado com contingncia classificando em pelo menos duas
todos os elementos da outra, sendo contabi- categorias cada um dos grupos comparados.
86 Epidemiologia da Sade Bucal

Um exemplo de aplicao prtica em pes- das premissas do uso do teste qui-quadrado,


quisa poderia ser dado pela comparao da tornando necessria a estimao do valor de p
prevalncia de cries antes e depois da fluore- atravs do teste exato de Fisher.
tao das guas de abastecimento, envolvendo A tabela 4.2 tambm exemplifica a aplica-
dois levantamentos transversais de dados. Na- o do teste qui-quadrado na comparao da
turalmente, seria desejvel que os dois levanta- prevalncia de crie segundo o tipo de escola,
mentos no fossem muito distantes no tempo, para crianas de 12 anos de idade.
para evitar a interposio de outros fatores,
corno modificaes mais extensas no perfil so- Associao entre variveis
cioeconmico da cidade. Martildes et al.33 re-
alizaram um estudo com essas caractersticas, No tpico anterior, a comparao dos ndi-
aplicado cidade de Ic, no Cear. ces de cries entre dois ou mais grupos de po-
Sendo observadas essas especificaes, a pulao foi descrita por meio de duas tcnicas
anlise dos dados obtidos poderia empregar de anlise. Na primeira, foram apresentados
o teste do qui-quadrado para comparar a fre- recursos para testar as diferenas entre duas
quncia de crianas com cries (independen- estimativas, ou seja, a variao de um desfecho
temente do nmero de dentes afetados), em quantitativo em sade (varivel dependente,
relao s crianas livres de cries. Uma ta- para usar um termo tcnico da bioestatstica),
bela simples, com apenas duas linhas e duas o CPO-D, segundo sua associao com urna
colunas, propiciaria informar os dados para o varivel explicativa (ou independente), a qual
programa de computador que calcula os res- havia sido expressa de modo categrico. Na
pectivos valores de qui-quadrado e da estima- segunda tcnica, o desfecho quantitativo foi
tiva de p correspondente. Alm disso, a mesma transformado em varivel categrica e, em se-
sistemtica de anlise possibilita a comparao guida, um teste de dependncia (ou de associa-
de mais de duas categorias, por exemplo, en- o) entre as variveis foi sugerido.
volvendo os grupos de livres de cries, com um Um prximo passo para examinar a asso-
a 3 dentes afetados por cries e com 4 ou mais. ciao entre variveis envolve as situaes em
A aplicao do teste de qui-quadrado pode ser que ambas as medidas so expressas em ter-
considerada uma etapa ainda exploratria dos mos quantitativos. Conforme mencionado, em
dados, a ser complementada com outros recur- se tratando de anlise paramtrica, as tcnicas
sos de anlise. descritas em seguida demandam a verificao
A tabela 4.1, construda com base nos dados de distribuio normal tanto para os ndices de
apresentados por Martildes et al., 33 exemplifi- cries como para as variveis explicativas.
ca o uso do teste qui-quadrado na comparao Um primeiro recurso para essa anlise o
da prevalncia de cries entre crianas de dois coeficiente de correlao de Pearson, medida
grupos diferentes. Destaca-se o fato de que a bastante empregada em pesquisas de sade,
presena de clulas com valores menores que que consiste em uma indicao quantitativa
5 nas idades de 8 e 9 anos rompe com uma do grau de associao entre dois conjuntos de

7 anos 15 79 77 29 < 0,001*


8 anos 4 104 49 58 < 0,001**
9 anos 3 107 34 67 < 0,001**
*estimado pelo teste qui-quadrado.
**estimado pelo teste exato de Fisher.
Fonte: Martildes et al.33
Capitulo 4 Crie Dentria 87

Tabela 4.2- Distribuio da amostra, segundo a prevalncia de crie e o tipo de escola para escolares de 12 anos
de idade, Goinia (GO), Brasil, 2003.

Experincia de crie
Sim (CPQDb > I) 1205 67,3 41 26,1 1246 64,0
No =I 585 32,7 116 73,9 70 1 36,0 < 0,001
Dentes cariados
Sim 801 44,7 20 12,7 82 1 42,2
No 989 55,3 137 87,3 I 126 57,8 < 0,00 I
Dentes extrados por crie
Sim 71 4,0 I 0,6 72 3,7
No 1719 96,0 156 99,4 1875 96,3 0,027
Dentes restaurados
Sim 744 41,6 27 17,2 77 1 39,6
No 1046 58,4 130 82,8 I 176 60,4 < 0,00 I
Teste qui-quadrado.
'
bindice de dentes cariados, perdidos e obturados.
Fonte: Freire et ai. 22

medidas tomadas para um mesmo grupo de o sade bucal que podem ser despendidos
referncia. Este coeficiente varia entre -1 e +1, para as crianas no mbito de suas prprias re-
com valores prximos de zero indicando au- sidncias.
sncia de associao entre as variveis. Valores O coeficiente de correlao de Pearson
positivos altos indicam nveis intensos de asso- uma das medidas de qualidade do ajuste da
ciao, que ocorrem quando o crescimento dos anlise de regresso linear simples, e expressa
valores de uma varivel acompanhado por quo prximos situam-se os pontos do diagra-
crescimento proporcional na outra varivel. De ma de disperso em relao reta mdia obti-
modo complementar, valores negativos altos da para o ajuste entre as duas variveis. Valores
em termos absolutos indicam nveis intensos mais altos do coeficiente de correlao podem
de associao inversa, em que o crescimento ser obtidos caso os pontos estivessem ainda
dos valores de uma varivel acompanhado mais prximos da reta mdia, e vice-versa para
por reduo proporcional na outra varivel. valores inferiores. De modo complementar, co-
Exemplificando a aplicao do coefi- eficientes de correlao negativos indicam uma
ciente de correlao de Pearson enquanto re- reta mdia com inclinao negativa, isto , uma
curso analtico, a figura 4.5 indica a associao condio em que a varivel dependente cresce
entre o ndice CPO-D e uma medida de aglo- de modo concomitante ao decrscimo da va-
merao domiciliar, com valores calculados rivel independente; e valores de correlao
para cada distrito da cidade de So Paulo, com no significativamente diferentes de zero so
dados relativos a 1996, descritos originalmente representados por uma reta mdia horizontal,
por Antunes et al.3 A aglomerao domiciliar indicando que variaes em uma varivel no
foi expressa em termos do nmero de mora- implicam em modificaes na outra.
dores dividido pelo nmero de cmodo nos Uma considerao mais extensa sobre cri-
domiclios, sendo calculada enquanto mdia trios para computao de dados na anlise de
para cada distrito. Os autores interpretaram a regresso linear, a qual no matria do pre-
correlao positiva (+ 0,702) encontrada entre sente texto, permite calcular os parmetros de
as duas medidas como sendo significativa e in- definio da reta mdia, ou seja, o ponto em
dicativa da importncia dos cuidados de aten- que ela intercepta o eixo vertical e a sua incli-
88 Epidemiologia da Sade Bucal

CPO-D em dois grupos de populao. Para sublinhar a


4 ~-------------------------. relativa equivalncia das indicaes de associa-
o obtidas por ambos os mtodos, nos casos
em que ambas as estimativas so vlidas, regis-
tramos os valores do coeficiente de Pearson (r
= 0,702) e de Spearman (Q = 0,718), relativos aos
dados da figura 4.5.

Fatores Associados
hablcmodo Prevalnci a de Cries
0+---------.-------~------~
o 0,4 0,8 I ,2 Os estudos epidemiolgico s de crie dent-
ria tm explorado a associao do agravo com
Fig. 4.5- Distribuio dos distritos de So Paulo (SP), fatores de natureza diversa. Em especial, tm
segundo o ndice CPO-D e a mdia de moradores por sido consideradas informaes sobre condio
cmodo nos domicnios, 1996. Fonte:Antunes et al. 3
socioeconmica, hbitos alimentares, carac-
tersticas da higiene bucal, oferta de flor nas
guas de abastecimento pblico, acesso e uso
nao, assim como os respectivos erros-padro de servios odontolgicos.
dessas estimativas. Os recursos de anlise de Os levantamentos epidemiolgico s de sa-
regresso linear possibilitam o estudo da as- de bucal realizados pelos servios de sade
sociao dos ndices de cries com duas ou incluem algumas caractersticas teis para a
mais variveis independentes , atravs dos as- estratifica. o socioeconrnica da amostra. Para
sim chamados "modelos multivariveis" , que essa finalidade, podem ser empregadas infor-
permitem integrar diferentes fatores de risco maes relativas ao tipo (pblica ou particular)
e de proteo para o agravo, com o necessrio e localizao (urbana ou rural) das escolas se-
controle de colinearidade, efeitos de interao lecionadas para a amostra. Como a frequncia
e fatores intervenientes. em escolas particulares requer o pagamento de
O coeficiente de correlao de Pearson foi mensalidades, costuma-se usar esta condio
assim denominado em reconhecimento ao tra- como indicativo de nvel mais alto de condi-
balho pioneiro de Karl Pearson em 1895, que o socioeconrnica para o estudo de cries. 21.so
props expresso algbrica para o clculo des- Como a zona urbana envolve, em geral, pa-
sa medida. Como indicado anteriormente, no dres mdios de renda mais alta e maior pro-
caso de um recurso de anlise paramtrica, esta viso de servio odontolgico que a zona rural,
estatstica s deve ser selecionada aps a veri- esse diferencial tambm pode ser considerado
ficao de validade da hiptese de distribuio como indicador indireto de condio socioeco-
normal das variveis cuja associao que esto nmica.34
sendo examinadas. Nos levantamentos envolvendo cidades di-
Quando as variveis envolvidas no estudo ferentes, possvel, ainda, o registro do porte
de associao tm distribuio marcadamente de populao, dando ensejo ao estudo de di-
anormal, ou o nmero de medidas tomadas ferenciais dos ndices de cries em municpios
no seja o suficiente para o teste dessa hip- com nmero mais ou menos alto de habitantes!
tese, deve-se considerar a aplicao de uma informao que pode ser til, apesar da di ficul-
medida alternativa, introduzida por Charles dade de sua interpretao. Os levantamentos
Edward Spearman em 1904. O coeficiente de epidemiolgico s tambm efetuam anotaes
correlao de ranques de Spearman baseia-se quanto a outras condies de interesse, como
em uma sistemtica de averiguao de ranques sexo, idade e grupo tnico, as quais podem ser
de ordenao escalar dos valores medidos para utilizadas com proveito em estudos descritivos
as duas variveis, em um raciocnio similar e exploratrios que tenham interesse em des-
ao empregado pelo teste U de Mann-Whitney dobrar hipteses relacionadas a essas caracte-
para a comparao de variveis quantitativas rsticas.
Capitulo 4 Crie Dentria 89

Dados adicionais de populao podem ser municpio, e o Sistema ,de Informaes Am-
coletados atravs de outros recursos, como a bulatoriais do Sistema Unico de Sade (SIA-
aplicao de questionrios para serem asso- SUS) informa caractersticas de proviso do
ciados com os resultados dos exames bucais servio pblico odontolgico, como o n-
realizados durante o levantamento epidemio- mero de equipos odontolgicos instalados
lgico. Um estudo epidemiolgico conjugan- no servio pblico, o nmero de profissio-
do a aplicao de questionrio e a realizao nais (cirurgies-dentistas e auxiliares odon-
de exame bucal demandaria esforo adicional, tolgicos) contratados no servio pblico, o
mas representaria interessante perspectiva nmero de horas semanais de trabalho dos
para a construo de conhecimentos sobre os cirurgies-dentistas e o nmero de procedi-
fatores associados prevalncia do agravo. mentos por eles efetuados.
Quando o estudo epidemiolgico de c- Para que esses nmeros adquiram signi-
ries envolver o uso de dados primrios, isto ficado, vrios procedimentos tcnicos so ne-
, coletados especificamente para a pesquisa cessrios. Em primeiro lugar, imprescindvel
programada, possvel delinear um conjunto verificar as caractersticas com que ,so cole-
mais extenso de informaes socioeconmicas, tados e o seu carter aproximativo. E comum
incluindo informaes sobre renda, nvel de observar cirurgies-dentistas inativos ou que
escolaridade e ocupao, hbitos de higiene j faleceram terem seu cadastro ainda ativo no
e padres alimentares, acesso a atendimento sistema de informao. Muitos municpios no
odontolgico, etc. No caso de pesquisas so- atualizam os dados do SIA-SUS e do CFO com
bre crianas, aplicam-se os dados do ncleo a periodicidade requerida. Tambm necess-
familiar: renda domiciliar, nvel de escolari- rio estabelecer proporcionalidade ao porte da
dade da me e do pai, ocupao da me e do populao passvel de cobertura, mediante a
pai. Tambm se pode com proveito pesquisar construo de coeficientes com base no nme-
caractersticas do domiclio, como tamanho, ro de habitantes de cada municpio.
propriedade e diferentes medidas de aglo- Quanto aos procedimentos odontolgi-
merao, baseadas no nmero de habitantes, cos individuais realizados no mbito do ser-
nmero de cmodos ou dormitrios, dentre vio pblico, os procedimentos registrados
outras. A importncia do acesso ao flor na no SIA-SUS podem ser discriminados quanto
preveno do agravo recomenda registrar se o finalidade em trs categorias: procedimen-
domiclio dispe de ligao rede de abasteci- tos diagnsticos, preventivos (aplicao de
mento de gua, e se esta rede efetua de modo selante e flor tpico) e teraputicos. Os pro-
regular e contnuo a adio de compostos de cedimentos individuais teraputicos podem
flor. ser divididos quanto extenso do dano em
Para a caracterizao de hbitos alimenta- procedimentos cirrgicos (que envolvem a
res e de higiene, os questionrios usados na exodontia); e procedimentos no cirrgicos
coleta de dados primrios podem incluir in- (restaurao dentria, entre outros).
formaes sobre a frequncia e a quantidade As aes de alcance coletivo como, por
de ingesto de alimentos cariognicos; sobre a exemplo, as atividades de educao em sade
frequncia e a qualidade da escovao dent- bucal, a aplicao de bochechos com solues
ria, o uso de outros recursos, como fio dental fluoretadas, e os programas de evidenciao
e bochechos com solues fluoretadas. O mes- de placa bacteriana seguida de escovao den-
mo se aplica ao dimensionamento de acesso a tria supervisionada podem tambm ser uma
atendimento odontolgico, com a possvel in- importante fonte de informao para oferecer
cluso de perguntas sobre frequncia e carac- subsdios sobre as caractersticas do mode-
tersticas das visitas ao cirurgio-dentista. lo de ateno sade bucal na cidade. Todas
Para estudos de dados agregados que to- essas caractersticas podem ser integradas ao
mam a cidade como unidade de observao, estudo de prevalncia de crie dentria, possi-
o Conselho Federal de Odontologia (CFO) bilitando desdobrar analiticamente hipteses
informa o nmero de cirurgies-dentistas ha- de interesse, e instruir conhecimentos teis
bilitados ao exerccio profissional em cada para a programao de servios de sade.
90 Epidemiologia da Sade Bucal

Pa no ram a Int ern aci ona l perincia de crie den tria em estu dan tes bra-
sileiros e apo ntar am uma redu o nos valo res
Em um rece nte rela trio sobre as condies do ndi ce CPO-D no per odo de 1980-1996. Aos
globais de sad e bucal, o Prog ram a de Sa - 12 anos de idad e, o nm ero md io de den tes
de Bucal da OM S48 uso u uma escala de 4 n- atac ado s por crie pass ou de 7,2 para 3,1 - uma
veis para a classificao do ndi ce CPO-D aos redu o de cerca de 57%. Os auto res associa-
12 ano s de idad e: mui to baixo (me nos de 1,2); ram esse declnio s segu inte s hip tese s expli-
baixo (de 1,2 a 2,6); mod erad o (de 2,7 a 4,4) e cativas: exp ans o da ofer ta de gu a fluo reta da,
alto (mais de 4,4}. E, para a faixa etr ia alvo intr odu o e rpi da expa nso no mer cado dos
da avaliao entr e adul tos, 35 a 44 anos, fora m dentifrcios com flor, e a refo rma do siste ma
esti pula dos as segu inte s cate gori as de valores:
de sad e em curs o no pas.
mui to baix o (me nos de 5,0}; baix o (de 5,0 a 8,9); A adio de flor ao siste ma de abasteci-
mod erad o (de 9,0 a 13,9) e alto (mais de 13,9). men to de gu a obrigatria no Brasil desd e
No obst ante o CPO-D aos 12 ano s de idad e 1974, mas a med ida foi prog ress ivam ente sen-
no Brasil em 2010 ter sido subs tanc ialm ente me- do imp lant ada ao long o do tempo. Um a exten-
nos alto, neste relatrio da OMS, o pas teve seu so pon der vel foi obti da em mea dos dos ano s
ndi ce classificado com o mod erad o, nvel equ i- 1980, qua ndo o benefcio teria ultr apas sado
vale nte ao da Arg enti na, Chile, Cub a, Mxico e a marca de 40% da populao. Com base em
dive rsos pas es do centro-leste euro peu . O siste- dad os da Pesquisa Nacional de San eam ento
ma de classificao emp rega do foi base ado em Bsico e do censo, amb os realizados em 2010,
info rma es coletadas pelo "Glo bal Ora l Hea l- pd e-se estim ar que a cobe rtur a da gu a fluo-
th Dat a Ban k" man tido pelo Cen tro de Cincias reta da atin giu 65,8% da pop ula o. Os prin ci-
em Sa de Bucal da Uni vers idad e de Mal m na pais fabricantes intro duz iram crem es den tais
Sucia; inst itui o cada stra da pela OM S com o com flo r em 1988; nos ano s segu inte s, esse s
Cen tro Cola bora dor de seu Prog ram a de Sa de prod utos resp ond iam por prat icam ente 100%
Bucal. Para mai s info rma es sobr e as ativ ida- do mer cado de dentifrcios no pas. E, qua nto
des dest a unid ade cola bora dora da OMS, pod e- refo rma do siste ma de sad e, a imp lant ao do
-se visi tar sua pg ina da Inte rnet : http ://w ww. SUS (Sistema nico de Sa de) em 1990 crio u
who coll ab.o d.m ah.s e/in dex. htm l cond ie s para a amp lia o e reor ient ao das
O nvel de cries aos 12 ano s de idad e foi aes de sad e bucal, contexto no qua l ativ ida-
classificado com o mui to baixo ou baixo para pa- des educ ativ as e de prot eo especfica sa-
ses euro peus , nort e-am eric anos e da Oceania. de buc al fora m fina ncia das com recu rsos do
Ape sar de apre sent arem eno rme disp arid ade Fun do Nac iona l de Sa de a part ir da ofer ta de
para diversos outr os indi cado res de sade e proc edim ento s coletivos prev isto s na tabe la de
de dese nvo lvim ento soci al, a mes ma classifica-
proc edim ento s do SIA-SUS. 20
o (nvel baix o ou mui to baixo de CP0-0) foi
A redu o dos ndices de crie dent ria ,
cons igna da para pases eme rgen tes do sude ste que vinh a send o rela tada em vri os prog ra-
asitico e pas es de baix a rend a do cont inen te mas de sad e buca l em dife rent es loca lida des
africano. Poss ivel men te refle tind o um risco de brasileiras, 49 com eou a prod uzir efeitos em n-
cries mai s alto no pass ado e uma hist ria de vel naci onal a part ir do final do scu lo XX. O
aten dim ento odontolgico mut ilad or, mui tos leva ntam ento epid emi olg ico de sad e buc al
pas es com prev aln cia de cries baix a ou mo- prom ovid o pelo Min istr io da Sa de em 2010
dera da na inf ncia fora m classificados com o conf irmo u essa tend nci a de declnio de crie
CPO-D alto para o grup o etr io de adu ltos (35
nos estu dan tes brasileiros.11
a 44 anos). Esse o caso tant o do Brasil com o Os valores de CPO-D obti dos pelo s leva n-
do Can ad, Oce ania e vri os pas es da Uni o
tam ento s de amp litud e naci ona l fora m sinte-
Europeia. tiza dos na tabe la 4.3. Al m de doc ume ntar o
declnio dos ndi ces de crie no contexto naci o-
Pa no ram a Na cio nal nal, esse s leva ntamento s prop icia ram a coleta
No final do sculo XX, Nar vai et al.,36 com de dad os indi cand o que, emb ora em grau s di-
base em dad os secu ndr ios, anal isar am a ex- ferenciados, tal decl nio foi verificado em toda s
Capitulo 4 Crie Dentria 91

as macro-regies brasileiras. Para um quadro vimento de programas, na produo de infor-


mais abrangente dos resultados dos levanta- maes epidemiolgicas e no fortalecimento
mentos epidemiolgicos realizados nas lti- dos sistemas de sade bucal.
mas dcadas, pode-se consultar o captulo 3, Para o ndice de cries na infncia, a meta
da Parte 1. estabelecida foi a seguinte: "reduzir o CP0-0
aos 12 anos de idade, em particular o compo-
Tabela 4.3 - lndice CPO-D aos 12 anos de idade em nente 'C', em X% (isto , sem especificar um
diferentes anos no Brasil. Fonte: Narvai, 36 Brasil. 10 11 valor nico de validade global), com ateno
Ano CPO-D especial para os grupos de alto risco, conside-
1980 7,3 rando tanto os valores mdios como as respec-
1986 6,7 tivas distribuies".
E' interessante notar trs destaques no enun-
1993 4,8
ciado. Primeiro, a indicao de que deveria ser
1996 3, I
despendida ateno especial aos grupos de alto
2002-2003 2,8 risco. Essa considerao deve-se, como vimos,
2010 2,0 ao reconhecimento de intensa desigualdade na
d istribuio da doena. Segundo, a proposio
No Estado de So Paulo, nveis altos de pre- de monitorar no apenas os valores mdios,
valncia e severidade do ataque de crie foram mas tambm as respectivas distribuies; outra
identificados na primeira metade dos anos 1990 indicao da importncia atribuda desigual-
por um estudo47 reunindo informaes para dade na distribuio da crie dentria. Uma
237 cidades: o CP0-0 mdio na idade ndice ateno restrita ao parmetro mdio deixaria
de 12 anos atingira 4,8, com 40% dessas cida- de considerar que ndices relativamente baixos
des apresentando ndices considerados muito podem ser obtidos mesmo quando parte no
altos (isto , acima de 6,5). Estudos posteriores negligencivel da populao apresenta alta
relataram a subsequente reduo desses ndi- experincia de cries. E, terceiro, sublinha-se
ces em So Paulo/7 numa observao anloga o no estabelecimento de valores absolutos,
efetuada em nvel nacional. No obstante, a nem para os ndices mximos aceitveis, nem
melhora observada para os valores de CP0-0, para a reduo percentual almejada, porquan-
tanto em So Paulo como no pas como um to estes devam se adequar s condies locais,
todo, a reduo dos ndices no afetou a po- no que diz respeito disponibilidade de bases
pulao de modo homogneo, e a crie dent- de informao, prioridades, nveis atuais de
ria continuou apresentando ndices mais altos prevalncia e severidade, condies socioeco-
para os segmentos de populao que estiveram nmicas, recursos disponveis e caractersticas
mais submetidos privao sociai,3 a exemplo dos sistemas de sade.
do que vinha sendo relatado para o contexto A perspectiva de uma meta ser proposta em
intemacional.32 termos de reduo percentual, somada ao fato
de no ter sido indicado um parmetro nico
Metas de validade global, marca uma mudana de
estratgia ante o documento anterior,17 o qual
A Federao Odontolgica Internacional havia estipulado parmetros fixos como me-
(FOI), a Associao Internacional para Pes- tas para o ano 2000 (50% livres de cries entre
quisa Odontolgica (IADR) e a Organizao as crianas de 5 e 6 anos de idade, CP0-0 no
Mundial da Sade (OMS) estabeleceram me- superior a 3 aos 12 anos, dentre outros). Esses
tas em sade bucal para o ano 2020.24 O docu- valores fixos foram considerados fonte de algu-
mento apresentou duas metas, dez objetivos e mas dificuldades, pois, apesar de alguns pases
dezesseis alvos, todos eles relativos reduo terem conseguido alcanar e mesmo ir alm das
do impacto das vrias doenas bucais e de ori- metas antes mesmo do prazo indicado, para
gem craniofacial, com nfase na promoo de pondervel parte da populao mundial, esta
sade, no incremento da oferta de diagnstico perspectiva representou apenas uma aspirao
precoce, preveno e tratamento, no desenvol- remota. Apesar das crticas e debates suscita-
92 Epidemiologia da Sade Bucal

dos pela proposio de metas em sade bucal, da desigualdade na experincia da doena em


a estratgia foi considerada bem-sucedida, por nosso mew.
ter servido de incentivo ao aprimoramento dos Ao analisar a distribuio de cries no Es-
servios locais de sade e implementao dos tado de So Paulo em dois perodos (1998 e
sistemas de informao. Alm disso, a divulga- 2002), Antunes et al.4 registraram uma inten-
o das metas teria difundido a percepo da sificao do declnio do ndice CPO-D aos 12
importncia da sade bucal nos meios sanit- anos de idade. Combinado com esse declnio,
rios, catalisando a aplicao de recursos e ser- foi documentado aumento da desigualdade na
vindo de foco para os esforos nessa direo. 24 distribuio de cries, e maior polarizao da
doena, ou seja, uma proporo maior das le-
ses concentrou-se numa proporo menor de
Medindo a Desigualdade na estudantes. No obstante a melhora global da
Distribuio de Cries condio de sade bucal, um segmento impor-
tante da populao escolar permanece exclu-
''Me, sua criana no ter cries!" Com es- do dos benefcios, seja porque as medidas de
ses dizeres, e a foto de um beb sorridente no sade coletiva mais importantes (gua e creme
colo da me, um cartaz preparado pelo servio dental fluoretados) no alcanaram ainda esse
pblico de sade durante os anos 1990 tentava segmento, seja porque as condies de exclu-
difundir o conceito de que a manifestao de so social e risco crie tm se mantido em n-
cries, to frequente no passado, podia ser efe- veis extremamente altos nesse segmento.
tivamente evitada; de que seria bem-sucedida A caracterizao do processo de polariza-
a perseverana nos cuidados de dieta e higiene o da experincia de cries requer o monito-
bucal; de que o cirurgio-dentista deveria ser ramento, no apenas da magnitude dos ndices
consultado ante os primeiros sinais da doena; globais, mas de medidas indicativas da desi-
de que esta condio era de fato matria de in- gualdade em sua distribuio. Para essa finali-
terveno do sistema de sade. dade, medidas diferentes foram propugnadas
A importncia desse recurso de educao pela literatura recente em Sade Bucal Coleti-
em sade residia na necessidade de mudana va. Bratthall12 dirigiu sua ateno para a alta in-
de mentalidade e comportamento ante uma clinao da distribuio de cries em crianas
doena que vinha passando por uma reconhe- de 12 anos de idade, e props o Indice' Signifi-
cida alterao de perfil epidemiolgico. De cante de Cries ("Significant Caries" - SiC in-
condio de sade amplamente prevalente na dex), representado pelo valor mdio do CPO-D
populao infantil, com altos ndices de dentes calculado para o um tero (1/3) do grupo exa-
afetados, a crie dentria vinha experimentan- minado que apresentou valores mais altos do
do um declnio acentuado em nosso meio; e, ataque de cries. Nugent et al.40 propuseram o
,
em alguns contextos, chegou-se a constatar que Indice de Desigualdade em Sade Bucal (Den-
quase metade das crianas chegava aos 12 anos tal Health Inequality Index - DHII), uma medida
de idade livres de cries. comparando a distribuio de cries efetiva-
Foi exposto, nos itens anteriores, que o mente observada com a distribuio terica de
declnio dos ndices de crie na infncia foi Poisson para o mesmo valor mdio de CPO-D.
acompanhado por um processo de polariza- Alm disso, alguns autores aplicaram para a
o da doena nos segmentos de populao distribuio de cries uma medida usual para
que menos auferem os benefcios dos recursos a aferio da desigualdade de renda, a saber, o
de promoo da sade. A distribuio anor- coeficiente de Gini. 4657
mal dos ndices usuais para medir a doena Embora tenha sido originalmente formu-
na populao resulta exatamente da relativa- lado para outras finalidades, o coeficiente de
mente alta proporo de crianas livres de c- Gini passvel de transposio para o clculo
ries e do nmero reduzido delas concentrando de desigualdade na experincia de cries, e seu
experincia mais alta de cries. Nesse sentido, valor pode ser determinado atravs de clcu-
a distribuio anormal dos ndices de cries lo numrico envolvendo os valores de CPO
pode ser interpretada como uma expresso observados em uma populao, ou atravs de
Capitulo 4 Crie Dentria 93

recursos grficos, envolvendo o dimensiona-


-45 r---Ftegii~;;,:t~ 1
Regio Norte
mento da rea delimitada pela curva de Lorenz 2010 0,75 2010
30
da mesma distribuio.
O,S
O valor mnimo do coeficiente de Gini 15
CPO-O 0,25
zero, que ocorreria caso no houvesse desi-
gualdade na experincia de crie; isto , todos
os indivduos tm o mesmo CPO-D. Valores
progressivamente mais altos, at o limite da
unidade, podem ocorrer quando aumenta a
desigualdade na distribuio da doena; e pro-
poro progressivamente mais baixa de pes-
soas manifesta valores muito altos, enquanto
grande parcela est livre de crie. Com o in-
tuito de facilitar o cmputo do coeficiente de Fig. 4.6- Distribuio de frequncias e curvas de Lo-
Gini para a distribuio de cries, os autores renz para o CPO-D de crianas de 12 anos de idade
disponibilizaram uma planilha eletrnica na nas regies Norte e Sudeste do Brasil, em 20 IO. Fon-
te: Brasil. 11
Internet: http://www.fo.usp.br/arquivo s/Gini_
calculation_for_ca ries_d istribution.zip
Medidas de desigualdade, como o coefi- melhores condies socioeconmicas, a maior
ciente de Gini, configuram elemento adicional, acesso a fontes de flor, incluindo gua e creme
no contexto de um conjunto de ferramentas de dental, e mais extensa proviso de recursos de
anlise. O aumento da desigualdade na distri- promoo da sade bucal que na regio Norte.
buio de doenas , muitas vezes, um preo a Indica-se, no entanto, e tambm como hiptese
ser pago pela aplicao de medidas adotadas para futuros estudos, que esses recursos no es-
com base em estratgias populacionais, sem tejam homogeneamente distribudos, deixando
combinar medidas concomitantes e comple- ponderveis segmentos de populao - prova-
mentares para os segmentos submetidos a risco velmente os de pior condio socioeconmica -
mais elevado. Nesse sentido, o uso de medidas sem acesso a fontes de flor e a procedimentos
de desigualdade pode representar um imple- odontolgicos coletivos e preventivos. Mesmo
mento importante para a instruo de progra- um recurso "passivo" (no sentido de que no
mas de sade socialmente apropriados, isto , depende da interveno clnica do cirurgio-
que sejam dirigidos reduo dos indicadores -dentista) para a preveno de crie, como a
globais, sem reforarem a desigualdade na dis- oferta de gua fluoretada, afeta desigualmente
tribuio de doenas. a populao, em funo do nmero de munic-
A ttulo de exemplo de aplicao do coefi- pios que, em cada regio, consegue efetivar a
ciente de Gini para o dimensionamento de de- medida, e em funo de nveis diferenciais de
sigualdade na distribuio de cries, a figura acesso rede de abastecimento em cada cidade.
4.6 mostra a distribuio de CPO-D em estu- Outras hipteses a serem exploradas deveriam
dantes de 12 anos de idade nas regies Norte contemplar fatores relacionados dieta, con-
e Sudeste do Brasil, em sua aferio mais re- dies do ambiente escolar, caractersticas do
cente, em 2010, 11 lado a lado com a respectiva ncleo familiar, etc. Caso essas hipteses pos-
curva de Lorenz indicativa da desigualdade na sam ser desdobradas analiticamente, avanar-
distribuio da doena. Atravs dos dispositi- se-ia na compreenso dos motivos que podem
vos grficos, possvel verificar que, embora a ter contribudo para a verificao de maior de-
regio Norte (CPO-D = 3,16) tenha apresentado sigualdade na experincia de cries na regio
magnitude mais alta para o ndice de cries que Sudeste que na regio Norte.
a regio Sudeste (CPO-D = 1,66), a polarizao
do ndice foi mais intensa na regio Sudeste
(Gini = 0,642) que na regio Norte (0,557).
Consideraes Finais
Supe-se que o nvel menos alto da doen- O panorama epidemiolgico atual da crie
a na regio Sudeste possa estar associado a dentria aponta como sendo expressiva, para
94 Epidemiologia da Sade Bucal

a populao em idade escolar, a distribuio 3. Antunes JLF, Frazo P, Narvai PC, Bispo CM,
anormal dos ndices usuais para medir o agra- Pegoretti T. Spatial analyss to identify diffe-
vo. Essa caracterstica vem sendo reconhecida rentials in dental needs by area-based me-
como associada a dois fatores concomitantes, o asures. Community Dent Oral Epiderniol
declnio da experincia de crie e a polarizao 2002;30(2):133-42.
do agravo em grupos de maior risco. Em cada 4. Antunes JLF, Jahn GMJ, Camargo MAF. Incre-
regio necessrio avaliar possveis hipte- asing inequalites in the distribution of dental
ses explicativas. No Brasil, em muitas regies, caries in the Brazilian context. Community Dent
onde a populao tem acesso a gua e creme Health 2005;22(2):94-100.
5. Antunes JLF, Junqueira SR, Frazo P, Bispo
dental com flor, esse fenmeno pode ser re-
CM, Pegoretti T, Narvai PC. City-level gender
sultado de medidas de sade coletiva que tm
differentials in the prevalence of dental caries
por base apenas a estratgia populacional. Por
and restorative dental treatment. Health Place
essa razo, especialistas tm chamado ateno 2003;9(3):231-9.
para a necessidade de combinar esse tipo de es-
6. Antunes JLF, Narvai PC, Nugent ZJ. Measu-
tratgia com iniciativas e recursos complemen- ring inequalities in the distribution of den-
tares de sade bucal para os grupos de maior tal caries. Community Dent Oral Epidemiol
risco e vulnerabilidad e social. 2004i32(1):41-8.
Essa constatao refora a necessidade de 7. Antunes JLF, Pegoretti T, Andrade FP, Junquei-
estudos epidemiolgico s de crie dentria que ra SR, Frazo P, Narvai PC. Ethnic disparities in
considerem, corno indicado pela meta estipulada the prevalence of dental caries and restorative
para o ano 2020, tanto o valor mdio dos ndices dental treatment in Brazilian children. Int Dent
como os elementos descritivos de sua distribui- J 2003i53(1):7-12.
o. Em outras palavras, necessrio medir no 8. Baldani MH, Narvai PC, Antunes JLF. Crie
apenas os valores de ceo-d e CPO-D, mas tam- dentria e condies scio-econmicas no Esta-
bm a desigualdade em sua distribuio. do do Paran, Brasil, 1996. Cad Sade Pblica
Essa perspectiva visa a incrementar os es- 2002;18(3):755-63.
tudos de epidemiologia da crie dentria. Uma 9. Biscaro MRG, Castellanos RA, Pereira AC, Me-
caracterizao aprimorada da distribuio mar- neghlm MC. Influncia das leses pr-cavitadas
cadamente polarizada do agravo na populao em relao s necessidades de tratamento em
requer a estimao concomitante de medidas escolares de baixa prevalncia de crie. Rev
de prevalncia e de desigualdade, e os novos Bras Odontol Sade Colet 2000;1(2):57-64.
estudos devero produzir informaes para 10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Aten-
melhor avaliar essas medidas; em especial, no o Sade. Departamento de Ateno Bsica.
que diz respeito ao seu potencial de refletir o Coordenao Nacional de Sade Bucal Projeto
impacto de diferenas de ordem socioeconmi- SB Brasil2003. Condies de sade bucal da po-
pulao brasileira 2002-2003. Resultados princi-
ca e de proviso de servios odontolgicos. Es-
pais. Braslia-DF; 2004.
pera-se que estas informaes possam instruir
11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Aten-
a proposio de programas socialmente apro-
o Sade. Departamento de Ateno Bsica.
priados de sade bucal, os quais visem no s
Coordenao Nacional de Sade Bucal Projeto
reduzir os parmetros mdios da experincia
SBBrasil 2010. Pesquisa nacional de sade bu-
de crie dentria, mas tambm diminuir a de- cal. Resultados principais. Brasilia-DF; 2011.
sigualdade em sua distribuio. 12. Bratthall D. Introducing the Significant Caries
Index together with a proposal for a new glo-
Referncias bal oral health goal for 12-year-olds. lnt Dent J
2000i50(6):378-84.
1. Ainsworth NJ. Mottled teeth. Br Dent J 1933; 55: 13. Burt BA. How useful are cross-sectional data
233-50. from surveys of dental caries? Community Dent
2. Amorim RG, Figueiredo MJ, Leal SC, MuJder J, Oral Epidemiol1997;25(1):36-41.
Frencken JE. Caries experience in a child popu- 14. Daniel WW. Biostatistics: a foundation for
lation in a deprived area ofBrazil, using ICDAS analysis in the health sciences. New York: Wi-
II. Clin Oral Investig 2012;16(2):513-20. ley; 1995.
Capitulo 4 Crie Dentria 9S

15. Ekstrand KR, Kuzmina I, Bjtamdal L, Thylstrup 28. Junqueira SR, Frias AC, Zibovicius C, de Arau-
A. Relationship between externai and histologic jo ME. Sade bucal e uso dos servios odonto-
features of progressive stages of caries in the oc- lgicos em funo do ndice de Necessidades
clusal fossa . Caries Res 1995;29(4):243-50. em Sade: So Paulo, 2008. Cien Sade Colet
16. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist 2012;17(4):1015-24.
V. Detection and activity assessment of prima- 29. Klein H, Palmer CE. Dental caries in American
ry coronal caries lesions: a methodologic study. Indian children. In: Public Health Bulletin. Wa-
Oper Dent 2007;32(3):225-35. shington: Government Printing Office; 1937. Te-
17. FDI. Fdration Dentaire Intemationale. Global chnical Report N 239.
goals for oral health in the year 2000. lnt Dent J 30. Klein H, Palmer CE. Studies on dental caries:
1982;32(1):74-7. X. a procedure for the recording and statistical
18. Fisher-Owens SA, Gansky SA, Platt LJ, Wein- processing of dental examination findings. J
traub JA, Soobader MJ, Bramlett MD, et al. In- Dent Res 1940;10:243-56.
fluences on children's oral health: a conceptual 31. Knutson JW. An index of the prevalence of den-
model. Pediatrics 2007;120(3):e510-20. tal caries in school children. Public Health Re-
19. Frazo P. Epidemiologia em sade bucal. In: Pe- ports 1944;59:253-263.
reira AC (Org.). Odontologia em sade coletiva: 32. Mandei ID. Caries prevention - a continuous
planejando aes e promovendo sade. Porto need. Int Dent J 1993;43(1 Suppl1):67-70.
Alegre: Artmed; 2003. 33. Martildes MLR, Crisstomo FP, Oliveira AWS.
20. Frazo P. Tecnologias em sade bucal coleti- Avaliao da prevalncia de crie dental em es-
va. In: Botazzo C, Freitas SFT. Cincias sociais colares de Ic, Cear, Brasil, aps seis anos de
e sade bucal: questes e perspectivas. Bauru: fluoretao de guas de abastecimento pbli-
Edusc-Unesp; 1998. co. X ENATESPO - Encontro Nacional de Ad-
21. Freire MC, Melo RB, Almeida e Silva S. Dental ministradores e Tcnicos do Servio Pblico e
caries prevalence in relation to socioeconomic Odontolgico. Centro Brasileiro de Estudos de
status of nursery school children in Goinia, Sade. CEBES Divulgao em sade para deba-
GO, Brazil. Community Dent Oral Epidemiol te 1995;10:38-42.
1996;24(5):357-61. 34. Mello TRC, Antunes JLF. Prevalncia de crie
22. Freire MCM, Reis SCGB, Gonalves MM, Balbo dentria em escolares da regio rural de Itapeti-
PL, Leles CR. Condio de sade bucal em esco- ninga, SP. Cad Saude Publica 2004;20(3):829-35.
lares de 12 anos de escolas pblicas e privadas 35. Melo MMDC, Frazo P, Jamelli SR. Sade bucal
de Goinia, Brasil. Rev Panam Salud Publica e as doenas crnicas no transmissveis: deter-
2010;28(2):86-91. minantes e fatores de risco que exigem ao ar-
23. Gruebbel AO. A measure of dental caries preva- ticulada no contexto de construo do sistema
lence and treatment service for deciduous teeth. de vigilncia sade. Freese E. Epidemiologia,
J Dent Res 1944;23:163-8. polticas e determinantes das doenas crnicas
24. Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J, Johnson no transmissveis no Brasil. Recife: Ed. Univer-
N. Global goals for oral health 2020. Int Dent J sitria da UFPE; 2006.
2003;53(5):285-8. 36. Narvai PC, Castellanos RA, Frazo P. Declnio
25. Hobdell MH, Na.r endran S, Alonge OK, Gray na experincia de crie em dentes permanentes
W, Deyoung J, Williamson D. The Application de escolares brasileiros no final do sculo XX.
of a Quality of Life Measure to Planning Oral Odontol Soe 1999;1(1/2):25-9.
Health Services for Children in SE Texas. Dental 37. Narvai PC, Castellanos RA, Frazo P. Prevaln-
Branch Research News 2003;2(1):23. cia de crie em dentes permanentes de escolares
26. Hyatt TP. Report of an examination made of two do Municpio de So Paulo, SP, 1970-1996. Rev
thousand one hundred and one high school pu- Sade Pblica 2000;34(2):196-200.
pils. Dental Cosmos 1920;52:507-11. 38. Nelson S, Eggertsson H, Powell B, Mandelaris
27. lsmail Al, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, J, Ntragatakis M, Richardson T, et ai. Dental
Hasson H, et al. The International Caries De- examiners consistency in applying the ICDAS
tection and Assessment System (ICDAS): an criteria for a caries prevention community trial.
integrated system for measuring dental ca- Community Dent Health 2011 Sep;28(3):238-42.
ries. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 39. Nordblad A. Patterns and indicators of dental
35(3):170-8. decay in the permanent dentition of children
96 Epidemiologia da Sade Bucal

and adolescents. Proc Finn Dent Soe 1986; Global Oral Health Progranune. Geneva: World
82(Suppl. 11-13):1-69. Health Organization; 2003.
40. Nugent ZJ, Longbottom C, Pitts NB. Quanti.fying 49. Pinto VG. Epidemiologia das doenas bucais.
dental inequality - developing the methodolo- In: Kriger L. (Org.). Promoo de sade bucal.
gy. Community Dent Health 2002; 19(1):43-5. So Paulo: Artes Mdicas - Aboprev; 1997.
41. Oliveira AGRC, Unfer B, Costa ICC, Arcieri 50. Piovesan C, Pdua MC, Ardenghi TM, Mendes
RM, Guimares LOC, Saliba NA. Levantamen- FM, Bonini GC. Can type of school be used as
tos epidemiolgicos em sade bucal: anlise an alternative indicator of socioeconomic status
da metodologia proposta pela Organizao in dental caries studies? A cross-sectional study.
Mundial da Sade. Rev Bras Epidemiol 1998; BMC MedRes Methodol2011;11:37.
1(2):177-89. 51. Pitts NB. Diagnostic tools and measurements-
42. OMS. Organizao Mundial da Sade. Levanta- impact on appropriate care. Community Dent
mentos bsicos em sade bucal. 4 ed. So Pau- Oral Epidemiol1997;25:24-35.
lo: Ed. Santos; 1999. 52. Pitts NB. ICDAS: An intemational system for
43. Panizzi M, Peres MA, Moschetta J. Sade Bucal: caries detection and assessment being develo-
em busca da universalidade, a integralidade e ped to facilitate caries epidemiology, research
da equidade. In: Franco 1: Peres MA, Foschiera and appropriate clinicai management. Commu-
MMP, PanizziM(org.)AcolherChapec: uma ex- nity Dent Health 2004;21(3):193-8.
perincia de mudana no modelo assistencial em 53. SackettDL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes
sade. So Paulo: HUOTEC, 2004; p.145-179. RB, Richardson WS. Evidence-based medicine:
44. Pattussi M~ Marcenes W, Croucher R, Sheiham what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
A. Social deprivation, income inequality, social 54. So Paulo. Condies de Sade Bucal: Estado
cohesion and dental caries in Brazilian school de So Paulo em 2002. So Paulo: Secretaria de
children. Soe Sei Med 2001;53(7):915-25. Estado da Sade, Centro Tcnico de Sade Bu-
45. Peres MA, Barros AJ, Peres KG, Arajo CL, cal, Universidade de So Paulo, Faculdade de
Menezes AMB, Hallal PC et al. Estudos de sa- Sade Pblica, Ncleo de Estudos e Pesquisas
de bucal na coorte de nascimentos de Pelotas, de Sistemas de Sade; 2002.
Rio Grande do Sul, Brasil, 1993: metodologia 55. Sheiham A, Maizels J, Maizels A. New composi-
e resultados principais. Cad Sade Pblica te indicators of dental health. Community Dent
2010;26(10):1990-1999. Health 1987;4:407-14.
46. Peres MA. Determinantes sociais e biolgicos 56. Sheiham A, Spencer J. Health needs assessment.
do perodo perinatal e da primeira infncia na In: Pine CM. Community Oral Health. London:
prevalncia e severidade da crie dentria em Wright; 2002; p.39-54.
crianas de 6 anos de idade. Tese de Doutorado. 57. Tickle M. The 80:20 phenomenon: help or hin-
So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da USP; drance to planning caries prevention program-
2002. mes? Community Dent Health 2002;19(1):39-42.
47. Peres MAA, Narvai PC, Calvo MCM. Prevalen- 58. Viegas AR. Anlise dos dados de prevalncia
ce of dental caries in a 12-year-old population in de crie dental na cidade de Barretos, S~ Brasil,
localities in Southeastem Brazil, during the pe- depois de dez anos de fluoretao da gua de
riod 1990-95. Rev Sade Pblica 1997;31(6):594- abastecimento pblico. Rev Sade Pblica 1985;
600. 19:287-99.
48. Petersen PE. The World Oral Health Report 59. Walsh J. Intemational pattems of oral health
2003. Continuous improvement of oral health care - the example of New Zealand. N Z Dent J
in the 21st century - the approach of the WHO 1970; 66(304):143-52.
Captulo 5

Condi es Period ontais

Mario Vianna Vettore


Diego Bassan1
Abelardo Nunes Lunardelli

Introduo versos estudos que buscam relacion-la como


potencial determinante de doenas e agravos
As doenas periodontais representam um distintos, tema abordado em outro captulo 5,
grupo de condies inflamatrias e infecciosas da Parte 2.
que acometem as estruturas que envolvem e reconhecida a necessidade da aplicao
sustentam os dentes. Sabe-se atualmente que correta de conceitos e mtodos epid emiolgi-
a gengivite branda a moderada comum na cos na elaborao e cond uo de estudos sobre
maioria dos adultos e estes apresentaro um a frequncia, distribuio e determinantes das
pouco de perda clnica de insero periodon- condies bucais. Neste sentido, o cumprimen-
ta1 ao longo da vida. No entanto, apenas uma to do rigor metodolgico deve envolver critrios
pequena proporo de indivduos apresenta diferentes no estudo das condies periodon-
formas graves e generalizadas da doena pe- tais, incluindo aqueles que minimizem o erro
riodontal, e que esta proporo aumenta com a aleatrio, os tipos de vieses distintos e o papel
idade. Alm disso, o padro de progresso da das variveis de confuso. Diante de objetivos
doena periodontal compatvel com a manu- claros e pr-definidos, a validade dos estudos
teno da dentio ao longo da vida e que a epidemiolgico s envolvendo as condies pe-
perda de dentes por doena periodontal des- riodontais depende da escolha adequada da
trutiva em idades avanadas no pode ser con- populao estudada, seleo dos participantes,
siderada inevitvel. definio e aplicao de critrios de incluso e
Os estudos epidemiolgico s envolvendo as excluso, examinadores treinados e calibrados,
doenas periodontais representam um desa- alm da aplicao de procedimentos analticos
fio, no apenas pela variedade e inconsistn- corretos. Esses cuidados no delineamento dos
cia dos mtodos de mensurao e critrios de estudos determinam a qualidade do registro
diagnstico, mas tambm pela multicausalida - da frequncia e gravidade das doenas perio-
de relacionada sua ocorrncia e distribuio. dontais, bem como na caracterizao de seus
Alm disso, as doenas periodontais ganha- fatores de risco e na distribuio desses even-
ram destaque importante na epidemiologia de tos, segundo caractersticas populacionais dife-
cond ies sistmicas diferentes a partir dos di- rentes.
97
98 Epidemiologia da Sade Bucal

Este captulo aborda a epidemiologia das denominaes diferentes eram empregadas


doenas e condies periodontais de maior in- incluindo doena de Riggs, inflamao calcifi-
teresse, destacando a classificao das diferen- cante da membrana peridentaJ, pericementite
tes entidades, os principais ndices periodontais ulcerativa ou necrosante, pericementite crnica
utilizados em estudos epidemiolgicos, o perfil supurativa e piorreia alveolar. Sem dvida, esta
epidemiolgico das doenas periodontais em ltima foi a mais popular, sendo mencionada at
nveis internacional e nacional, bem como os hoje por leigos. Logo aps a publicao do tra-
principais fatores associados a estas condies. balho de Robert Koch, em 1876, sobre a teoria da
doena causada por germes, muitos cirurgies-
Classificao das doenas -dentistas comearam a sugerir que as doenas
periodontais seriam causadas por bactrias. 1-3
periodontai s Em 1942, foi publicada a primeira classifi-
A classificao das doenas periodontais cao reconhecida pela Academia Americana
evoluiu medida que novos conhecimentos de Periodontia (AAP), a qual foi elaborada
cientficos sobre sua histria natural e etiopa- por Orban. Entre 1920 e 1970, as pesquisas de
togenia foram adquiridos. H mais de 14 clas- Gottlieb tiveram um papel central na classifi-
sificaes distintas das doenas periodontais, cao das doenas periodontais, pois todos os
as quais se diferenciam segundo os parmetros sistemas de classificao incluam categorias
clnicos empregados, conhecimentos sobre a de doena periodontaJ denominadas "distrfi-
microbiologia, imunologia e fatores de risco, e ca", "atrfica" ou "degenerativa" , ou seja, nes-
sua associao com doenas sistmicas. sa poca, as classificaes eram baseadas no
A maioria das condies periodontais nos s nas caractersticas clnicas, mas tambm na
estgios iniciais compartilha os sinais clnicos histopatologia da doena. No entanto, apenas
de edema, vermelhido, aumento de fluido em 1977, aps a publicao do estudo clssico
nos s ulcos gengivais e presena de sangramen- sobre a gengivite experimental por Le e co-
to provocado ou espontneo, que caracterizam laboradores em 1965 e dos estudos relativos
o quadro de gengivite. Os sinais clnicos de aos defeitos quimiotticos e da atividade fa-
inflamao da gengivite so anatomicamen - gocitria de neutrfilos, que os sistemas de
te restritos ao tecido periodontal de proteo classificao das doenas periodontais da AAP
(gengiva). Em algumas situaes, a inflama- passaram a ser baseados no paradigma infec-
o periodontal evolui para um quadro de in- o/resposta do hospedeiro. 2-4
feco, ento denominado periodontite, que As classificaes das doenas periodontais
acomete e destri os tecidos periodontais de propostas pela AAP em 1982 e 1989 dividiam
suporte ou de insero (osso alveolar, ligamen- a periodontite em quatro grupos: periodontite
to periodontal e cemento radicular). O critrio juvenil (posteriorment e subdividida em perio-
clnico que diferencia estas duas condies a dontite juvenil, periodontite de acomentimento
extenso e gravidade do acometimento dos te- precoce e periodontite de progresso rpida),
cidos periodontais. A periodontite caracteri- periodontite do adulto, condies necrosantes
zada pela presena de perda de insero clnica e periodontite refratria. Em 1989, a periodon-
que histologicamente corresponde migrao tite associada a doenas sistmicas foi includa
do epitlio juncional para apicaJ. Este quadro pela primeira vez em uma dassificao.5 Em
frequentemente associado ao aprofundamen to 1999, uma nova classificao foi proposta pela
do suJco gengiva!, definido clinicamente pela AAP e uma nova nomenclatura passou a ser
presena de bolsa periodontal adotada, com a substituio de uma terminolo-
A classificao das doenas periodontais gia centrada no grupo etrio para uma voltada
com frequncia reformulada a partir de dis- natureza da condio. Assim, termos como
cusses provenientes de encontros cientficos periodontite crnica e periodontite agressiva
de especialistas (workshops). substituram a periodontite do adulto e a de
As primeiras classificaes da doena perio- acometimento precoce.6
dontal, concebidas ainda no sculo XIX, eram Boa parte das recentes discusses sobre
baseadas unicamente em achados clnicos e novas classificaes das doenas periodontais
Captulo 5 Condies Periodontais 99

tem sido motivada pela insuficincia de novos e o controle da destruio periodontal ao longo
conhecimentos relativos etiopatogenia da da vida. Alm disso, exames radiogrficos so
doena, alm de aspectos genticos. Sem dvi- comumente empregados na avaliao dos teci-
da, este parece ser o desafio atual e futuro da dos periodontais de suporte.2627
Periodontia que, alm de possibilitar melhores Apesar de o exame clnico p eriodontal
estratgias para o diagnstico, tratamento e completo j mencionado ser empregado em
monitoramento das doenas periodontais, ser muitos estudos epidemiolgicos para caracte-
determinante na configurao das futuras clas- rizar a extenso e gravidade das doenas pe-
sificaes das doenas periodontais. 1 riodontais, ndices periodontais diferentes e
Atualmente, algumas categorias da clas- protocolos de registros parciais tm sido pro-
sificao das doenas periodontais, como as postos, porque, a logstica, o tempo e os custos
periodontites crnicas e agressivas, no se re- envolvidos em inquritos epidemiolgicos so
duzem a uma nica condio, mas englobam aspectos essenciais relacionados factibilidade
um grupo de doenas. Este grupo de doenas destes estudos.27
pode ser suscitado por fatores diferentes, tais ndices diferentes foram desenvolvidos e
como tabagismo/ padres de higiene bucal so utilizados em pesquisas epidemiolgicas
inadequado e alteraes da resposta imune sobre condies periodontais. Dentre eles se
ou da fisiologia dos tecidos por outras condi- destacam o ndice de Higiene Oral Simplificado
es, sejam elas infecciosas,8 metablicas,9-12 (lHOS)
,
(OHI - Simplified Oral Hygiene Index),28
farmacolgicas, 13 nutricionais1415 ou mesmo lndice de Controle de, Placa (ICP) (PCR - Pla-
29
desencadeadas por estresse.16-22 Alm disso, que Control
, Records), lndice Gengiva! (Gingival
grande a variedade de espcies bacterianas en- Index),30 lndicePeriodontal Comunitrio de Ne-
volvidas nessas infeces; e, somando-se a isto, cessidades de Tratamento (IPCNT) (Community
deve-se considerar os polirnorfismos diferen- Periodontal
, Index of Treatment Needs - CPITN),31
tes genticos numa possvel classificao das Indice Periodontal Comunitrio (IPC), (Commu-
doenas periodontais.24.25 nity Periodontal Index- CPI)32 e o Indice de Per-
Em 1999, foi realizada urna oficina de traba- da de Insero Periodontal (PIP).3 2
lho internacional, para a reviso dos critrios de
classificao da periodontite.6 A nova classifica- ,
o foi predominantemente baseada no para- lndice de higiene oral simplificado -
digma da etiologia infecciosa e da resposta do lHOS
hospedeiro, mas tambm considerou diversos
fatores, numa perspectiva de tentar aferir causas Proposto em 1964 por Greene e Verrnillion, 28
,
mltiplas. Apesar disso, algumas particularida- este
,
ndice subdividido em lndice de Placa e
des de conceitos antigos, incluindo caractersticas Indice de Clculo. Ambos tm exames, ano-
clnicas (at 1920) e aqueles oriundos da doena taes e clculos feitos no mesmo padro. As
clssica (entre 1920 e 1970) ainda se mantiveram arcadas dentrias so divididas em sextantes,
presentes no sistema classificatrio vigente. nos quais so definidos os dentes ndices a se-
, rem examinados (11-16-26 e 46-36-31). Apenas
lndices e protocolos os dentes totalmente erupcionados so consi-
derados para registro. Para as condies encon-
desenvolvidos poro avaliar as tradas, so empregados cdigos especficos, os
condies periodontais quais foram indicados nos quadros 5.1 e 5.2.,
A avaliao periodontal em ambiente clni- A figura 5.1 exemplifica os cdigos do Indi-
co consensual quanto ao registro de medidas ce de Higiene
, Oral Simplificado.
periodontais em 4 ou 6 stios por dente em to- O lndice
, de Clculo segue critrios anlo-
dos os dentes para os parmetros de sangra- gos ao do Indice de Placa. A definio dos c-
menta sondagem, profundidade de bolsa digos de registro apresentada no quadro 5.2.
sondagem e nvel de insero clnica, sendo Pode-se tambm incluir o registro da presena
estes dois ltimos parmetros considerados os de clculo subgengival de forma dicotmica
mais apropriados para monitorar a progresso (presena/ausncia).
I 00 Epidemiologia da Sade Bucal

Quadro 5.1 - Registro do ndice de placa. Quadro 5.2 - Registro do ndice de clculo.
Cdigo Definio Cdigo Definio
o Nenhuma placa observada o Nenhum clculo observado
I Pouca placa, menos de 1/3 da superfcie I Pouco clculo, menos de 1/3 da superf-
dentria coberta cie dentria coberta
2 Placa cobrindo mais de 1/3 e menos de 2 Clculo cobrindo mais de 1/3 e menos
2/3 da superfcie dentria de 2/3 da superfcie dentria
3 Placa cobrindo mais de 2/3 da superfcie 3 Clculo cobrindo mais de 213 da super-
dentria fcie dentria
X Dente ndice e substituto inexistente X Dente ndice e substituto inexistente

viamente bochecho orientado com soluo


evidenciadora de placa bacteriana.29 Em se-
guida, so examinadas as superfcies vestibu-
lar, lingual/palatina, mesial e distai dos dentes
e registrada a presena ou ausncia de placa
bacteriana em cada uma delas. A soma das su-
perfcies com placa bacteriana dividida pelo
nmero de superfcies examinadas, resultando
Placa 3 2 o no IPC. Os terceiros molares no so examina-
dos. A figura 5.2 apresenta a forma de regis-
tro dos dados para o clculo desse ndice. No
Fig. 5. 1 - fndice de higiene oral simplificado com res-
pectivos cdigos. Ver quadro 5.1 para a definio dos exemplo apresentado, alm da excluso dos
cdigos. Fonte: http://www.mah.se/CAPP/methods- terceiros molares, outros dentes (12, 19 e 29)
and-indices/oral-hygiene-indices/simplified-oral-hygie- no foram examinados por terem sido extra-
ne-index--ohi-s dos ou por outros motivos que inviabilizaram
a realizao do exame (p. ex., coroa dentria
Os cdigos anotados para as faces vestibu- extensamente restaurada ou destruda).
lares e linguais/palatinas so somados e divi-
didos pelo nmero de superfcies examinadas, ICP = nmero de superf. com presena de placa
tanto para o ndice de Placa quanto para o n- nmero de superfcies examinadas
dice de Clculo. Quando estes so somados, te- ,
mos como resultado o ndice de Higiene Oral lndice gengiva/
Simplificado, conforme as frmulas a seguir.
O ndice Gengiva!, desenvolvido por Le30
, em 1967, usado para avaliar a extenso e
Indice de Placa =
Escore total das superf. vestibulares+ escore total das supetf.linguais
gravidade da inflamao gengiva! a partir da
Superfcies examinadas
presena ou ausncia de sinais inflamatrios
e tendncia de sangramento na margem gen-
,
Indice de Clculo = giva! ou espontneo. Alm do exame visual,
Escore total das superf. ves!lbulares +escore total das superf. linguais
utiliza-se o procedimento de sondagem perio-
Superfcies examinadas
dontal do sulco gengiva! ao redor em direo
s faces proximais a partir das faces vestibu-
, , ,
Indice Higiene Oral- S = Indice de Placa + In- lares e linguais para a observao da presena
dice de Clculo ou ausncia de sangramento no sulco gengiva!.
Registra-se, por dente, a condio clnica, con-
, forme apresentado no quadro 5.3. Os autores
lndice de Controle de Placa (ICP)
em geral apresentam os resultados deste ndice
Este ndice foi criado por O'Leary, Drake e como percentual de dentes com sangramento
Naylor em 1972, no qual o indivduo faz pre- por indivduo.
Captulo 5 Condies Periodontals I OI

Quadro 5.4 - Registro do ndice de placa.


Cdigo Definio
o Ausncia de depsitos de placa dent-
ria
I Presena de placa bacterana no visvel
margem gengiva!, apenas identificada
percorrendo-se a superfcie dentria
com a ponta de uma sonda periodontal
2 Presena de placa bacteriana no abun-
Fig. 5.2 - Exemplo de registro das superfcies com dante, prximo margem gengiva!, vis-
placa bacteriana e dentes excludos (riscados longi- vela olho nu
tudinalmente) no clculo do ICP. Fonte: http://www. 3 Presena de placa bacteriana abundan-
whocollab.od.mah.se/index.html te na margem gengiva! e na coroa den-
.
ta' na

Quadro 5.3 - Registro do ndice gengiva!.


Cdigo Definio
o Ausncia total de sinais visuais de infla-
Dentre os principais motivos para o seu em-
mao e sangramento gengiva! prego, destacam-se a agilidade no registro do
ndice, mais facilidade de interpretao clni-
I Inflamao leve com ligeira alterao
ca e na anlise de dados. A simplificao mais
na cor e textura
empregada consiste em registrar a presena ou
2 Inflamao moderada, com alterao
ausncia de placa bacteriana e sangramento na
de cor, edema e tendncia de sangra-
margem gengival. 34 Assim, com o ndice dico-
mento na margem gengiva!
tmico registra-se "1"
,
para presena de placa
3 Inflamao grave, com tendncia a san-
bacteriana visvel (Indice de Placa dicotomiza-
gramento espontneo ,
do) e de sangramento na margem gengiva! (In-
dice Gengiva} dicotomizado) e "O" na ausncia
, de sangramento gengiva! e de placa dental vi-
lndice de placa svel.
'
O lndice de Placa foi elaborado para o re- ,
gistro dos depsitos de placa bacteriana de ma- lndice de sangromento sondagem
neira anloga ao ndice Gengival.30 Antes do
exame, a gengiva e os dentes devem ser secados A presena de inflamao subgengival
com jato de ar e o uso de algodo ou gaze no registrada pelo ndice de Sangramento Son-
recomendado para este fim para no interferir dagem a partir da presena ou ausncia de san-
nos depsitos. No exame para o registro deste gramento no fundo do sulco gengiva! ou bolsa
ndice (Quadro 5.4), a sonda periodontal deve periodontal.35 Neste ndice, o escore "1" regis-
ser percorrida ao longo das superfcies do den- trado quando se observa sangramento at 15
te na regio supragengival. A motivao para a segundos aps sondagem at o fundo do sulco
elaborao e amplo uso deste ndice deveu-se gengiva! ou bolsa periodontal. Quando nenhum
ao fato de que a caracterizao da placa bacte- sangramento
,
observado, registra-se "O".
riana com a sonda periodontal proporcionava O Indice Gengival30, vem sendo gradual-
melhores resultados quando comparados com mente substitudo pelo lndice de Sangramento
o uso de evidenciadores de placa bacteriana. Sondagem 35 nos estudos epidemiolgicos.
, ,
lndice de placa e fndice lndice Periodontal Comunitrio de
gengiva# simplificados Necessidades de Tratamento (IPCNT)
,
Variaes simplificadas dos ndices de pla- O lndice Periodontal Comunitrio de Ne-
ca e gengiva! tm sido extensivamente usadas. cessidades de Tratamento (IPCTN), conhecido
I 02 Epidemiologia da Sade Bucal

pela sua sigla em ingls CPITN (Community mentos de raspagem e alisamento coronorradi-
Periodotnal lndex of Treatment Needs) foi apre- cular esto indicados, e os tratamentos devem
sentado pela Organizao Mundial de Sade ser feitos com atendi mento clnico profissional
(OMS)31 em 1987, para uma padronizao dos e precisam de tempo especfico para serem exe-
levantamentos epidemiolgicos das condi- cutados.
es periodontais em populaes diferentes. O O IPCNT no foi concebido como um exa-
principal objetivo desta proposta foi possibili- me parcial,36 e estabelece, originalmente, um
tar que estudos realizados em pases distintos escore para cada sextante da boca, baseado na
pudessem ser comparados uma vez que antes pior condio clnica (sangramento gengiva!,
deste perodo os estudos eram realizados ten- clculo sub e supragengival e profundidade
do com base ndices variados e parmetros di- de sondagem) observada entre todos os den-
versos. tes e stios de um sextante. O objetivo princi-
O IPCNT foi substitudo pelo ndice Perio- pal do emprego do IPCNT era estabelecer as
dontal Comunitrio (IPC), ora denominado necessidades de tratamento periodontal das
CPI (Community Periodotnal Index) na lngua in- populaes para o planejamento de polticas
glesa, que semelhante, porm mais simples. em sade e organizao dos servios. Porm, o
Toda a metodologia empregada no IPCNT as- IPCNT foi rapidamente popularizado e passou
semelha-se quela usada no , IPC, incluindo os a ser amplamente utilizado em levantamentos
mesmos dentes ndices (ver Indice Periodonta1 epidemiolgicos para caracterizar as condies
Comunitrio), tcnica de exame e avaliao, periodontais das populaes.
registros e cdigos. A diferena essencial entre Em sua verso parcial, o IPCNT utiliza um
estes ndices que o IPCTN complementado grupo especfico de dentes (em geral 10 den-
por indicativos de aes e procedimentos que tes) para estimar a prevalncia e gravidade de
propiciem um planejamento do tratamento pe- doena periodontal. O exame inclui a observa-
riodontal dos indivduos examinados, diante o dos tecidos periodontais e profundidade
do quadro clnico encontrado, alm dos crit- de sondagem como parmetros de diagnstico
rios para o planejamento e a execuo destes e suas deficincias foram extensamente discu-
tratamentos. tidas na literatura. O desempenho do IPCNT
A racionalidade para os diferentes regis- em termos de sensibilidade para as condies
tros e cdigos do IPCNT que um cdigo periodontais diferentes aceitvel. Entretanto,
mais alto representa uma condio clnica quando se considera o uso do IPCNT para esti-
mais grave e/ou que demandaria um proce- mar a prevalncia e gravidade de doena perio-
dimento clnico mais complexo. Por exemplo, dontal, seu uso requer cautela, uma vez que
a presena de clculo dentrio (cdigo 3) vem preciso considerar a validade dos achados.3739
aps a presena de sangramento (cdigo 2), Alm das limitaes citadas, merece ateno
em uma suposta ordem crescente de gravida- especial a interposio de um ndice que iden-
de da condio periodontal. Porm, pode-se tifica a presena de clculo dentrio entre dois
argumentar que a presena de clculo den- marcadores da presena de doena periodon-
trio pode ser observada em reas de sade tal: sangramento gengival e bolsa periodontal.
periodontal, enquanto o sangramento gengi- Teoricamente, a presena de clculo dentrio
va! indica sinais de presena de inflamao. pode superestimar a presena de sinais clni-
No entanto, na perspectiva do planejamento cos de inflamao gengiva!, pois, nem sempre,
e tratamento clnico aps o levantamento da na presena de clculo dentrio, tem-se a pre-
condio periodontal de uma populao, a re- sena de sangramento gengiva!. Atualmente,
moo do clculo dentrio requer mais tempo a Organizao Mundial de Sade indica o uso
e a atuao profissional. Teoricamente, na con- do IPC para levantamentos epidemiolgicos
dio de cdigo 1 (presena de sangramento), das condies periodontais das diferentes po-
o processo inflamatrio pode regredir por um pulaes, pois as necessidades de tratamento
autocuidado adequado de higiene bucal sem s so utilizadas para planejamento de aes
a interveno profissional. A partir do cdigo decorrentes dos levantamentos especficos das
3 (presena de bolsa periodontal), os procedi- populaes.
Captulo 5 Condies Periodontais I 03

,
E importante que os dados coletados em Os sextantes devem ser examinados quan-
relao presena de sangramento gengiva], do houver dois ou mais dentes presentes e es-
clculo dentrio e profundidade de sulco/bolsa tes no estiverem indicados para exodontia.
sejam registrados por dente. A transformao Caso um dos molares no esteja presente, no
deste levantamento em ndices (como IPC ou ser substitudo. Alm disto, se os dois dentes
IPCNT) deve ser opcional e para fins compa- ndices no estiverem presentes, outros dentes
rativos, pois a definio de "doena periodon- do mesmo sextante sero examinados e ser
tal", principalmente para relacion-la a outras imputado o maior valor (cdigo) encontrado
doenas sistmicas, merece discusses mais (Quadro 5.5). As superfcies distais dos tercei-
aprofundadas. ros molares no devem ser examinadas por,
, geralmente, apresentarem "falsas bolsas" (um
lndice Periodontal Comunitrio (IPC) aprofundamento do sulco gengiva! sem mi-
grao do epitlio juncional em direo apical,
Este ndice foi indicado pela OMS32 a partir quadro caracterstico de fase final de erupo
de 1997, para ser empregado nos levantamen- dentria ou hiperplasia gengiva!). Para indiv-
tos de condies periodontais, em substituio duos com menos de 20 anos de idade, so exa-
aoiPCNT. minados os dentes 16, 11, 26, 36, 31e 46 (Fig.
A sonda utilizada para a realizao do IPC 5.4). O critrio de excluso dos outros dentes
tem uma extremidade esfrica com 0,5 mm ndices o mesmo utilizado para o no exame
de dimetro, com uma faixa preta ou escura da face distai dos terceiros molares. Alm dis-
que compreende as medidas de 3,5 a 5,5 mm e so, em indivduos com menos de 15 anos de
anis circulares a 8,5 e 11,5 mm da ponta esf- idade, apenas sangramento gengiva! e clculo
rica (Fig. 5.3). dentrio so registrados.32 Os cdigos usados
As arcadas so divididas em sextantes e os para a identificao e o registro da condio
dentes indicados para exame so os seguintes: periodontal dos sextantes so apresentados no
quadro 5.5, enquanto
, exemplos de codificao
1716 11 26 27 de acordo com o Indice Periodontal Comunit-
47 46 31 36 37 rio so apresentados na figura 5.5.

Quadro 5.5 - Registro do ndice periodontal comu-


nitrio.
o Hgido
I Presena de sangramento observado
~:."' aps a sondagem
2 Presena de clculo e toda a rea escura

I 3
da sonda periodontal (SP) visvel
Bolsa periodontal entre 4-5 mm (rea
escura da SP parcialmente visvel)
11,5 mm
4 Bolsa periodontal de 6 mm ou mais
S,Smm
(toda rea escura da SP abaixo da mar-
5,5 mm gem gengiva!)
3,5mm
X Sextante excludo (menos de dois den-
~
tes presente.s)
Fig. 5.3 - Sonda periodontal preconizada pela Orga- 9 Sextante no registrado ou no exami-
nizao Mundial de Sade (OMS) para IPCNT, IPC e
nado
IPI.
I 04 Epidemiologia da Sade Bucal

SUPERIOR
DIRfrTO Cf.NTIAl ESQUERDO

~
11 ' 17
1 6 1 tS 1 1'
" "
,.
11 22 ! " ,. .. ... ,.
~
27
2 3
.. 4 7 , 46 ,.., .. ., ., .1 31 , I .n ,.,.. 36 37
,.

DIUITO

CENTRAL

ESQUERDO

INFERIOR i
I

Fig. 5.4- Diviso da arcada em sextantes e destaque Fis. 5.5 - Exemplos de codificao de acordo com

dos dentes ndices para lndice Periodontal de Neces- o lndice Periodontal Comunitrio, mostrando a po-
sidade de Tratamento, ndice Periodontal Comunitrio sio da sonda. Ver quadro 5.5 para a definio dos
e ndice de Perda de Insero. cdigos.

,
lndice de Perda de Insero Quadro 5.6 - Registro do ndice de perda de inser-
o periodontal.
Periodontal (PIP)
o Perda de insero de O a 3 mm
A coleta dos dados de perda de insero
I Perda de insero de 4 a 5 mm
realizada com a mesma sonda utilizada no
IPC (Fig. 5.3) e os dentes ndices tambm so 2 Perda de insero de 6 a 8 mm
os mesmos (Fig. 5.4).32 Recomenda-se que es- 3 Perda de insero de 9 a li mm
tes dois ndices sejam utilizados em conjunto,
4 Perda de insero de 12 mm ou mais
quando necessrio, pois alguns dados podem
ser coincidentes, como veremos a seguir. X Sextante excludo (menos de dois dentes
A insero periodontal medida da juno presentes)
cemento-esmalte (JCE) at o fundo do sulco do 9 No r egistrado
sulco gengiva! ou bolsa periodontal registrado
pela sondagem periodontal. As medidas de in-
sero (Quadro 5.6) so iguais as da profundi-
dade sondagem quando a margem gengiva!
coincide com a JCE (ponto de referncia para
as medidas de perda de insero). A perda de
insero no examinada em indivduos com o 2 3 4
menos de 15 anos de idade.
A extenso da perda de insero registra-
da utilizando os cdigos do quadro 5.6 enquan-
to exemplos de codificao so apesentados na
figura 5.6.

Fig. 5.6 - Exemplos de codificao para o lndice de
Uso de dentes ndices e Perda de Insero. Ver quadro 5.6 para a definio
dos cdigos.
protocolos de registros parciais
O emprego de dentes ndices uma estrat-
gia que pode ser empregada para "simplificar" ndices resulta em subestimativas de prevaln-
os procedimentos de exames periodontais em cia da doena periodontal, mas pode estimar
estudos epidemiolgicos. Apesar de se justifi- corretamente a sua gravidade. Alm dos den-
car pela reduo no tempo dos exames clnicos, tes ndices dos ndices periodontais j descri-
estas estratgias so sujeitas a inmeras crticas tos,
,
outras opes incluem os dentes ndices do
e questionamentos. Em geral o uso de dentes lndice de Doena Periodontal de Ramfjord,40
Captulo 5 Condies Periodontais I OS

, ,
Indice de Russel e do Inclice de Severidade e
41
haver maior ou menor subestimao com esse
Extenso. 42 exame reduzido.53 Em geral, quanto maior a
Os protocolos de registros parciais da doen- perda de insero periodontal utilizada como
a periodontal foram desenvolvidos para carac- ponto de corte, maior a subestimao e menor
terizar as condies periodontais de indivduos a sensibilidade do protocolo parcial, apesar de
e populaes. 27 Estes protocolos consistem em esta relao no ser linear.
um exame de um subgrupo de dentes ou stios, A seleo aleatria de dentes e stios, ape-
aleatrios ou no, usando os parmetros clni- sar de sugerida na literatura, parece ter pouca
cos convencionais descritos no primeiro par- aceitao, principalmente em consequncia da
grafo deste captulo. O uso destes protocolos complexidade introduzida para o trabalho de
consiste na reduo do nmero de unidades campo (coleta de dados), devido seleo dos
periodontais a serem examinadas (quadran- stios e dentes a serem examinados em cada in-
tes, dentes ou stios), o que resulta em exames divduo.
mais rpidos, porm se espera que a validade
nas estimativas de prevalncia e gravidade da Validade de estudos epidemiolgicos
doena periodontal sejam mantidas.
O protocolo de registros parciais empre-
sobre condies periodontais
gando metade dos dentes aleatrios, enfocando Os estudos epidemiolgicos das condies
stios selecionados (em geral dois ou trs stios periodontais contribuem para o esclarecimento
por dente), utilizado nos levantamentos po- de questes importantes relativas a sua histria
pulacionais realizados periodicamente nos Es- natural, distribuio em diferentes subgrupos
tados Unidos sob a coordenao dos National populacionais, investigao de seus determi-
Institutes of Health, e que so conhecidos como nantes e fatores de risco, como o mapeamento
National Health and Nutrition Examination Sur- de espcie periodontopatognicas na popula-
vey (NHANES). Diversos estudos avaliaram a o e a identificao de polimorfismos genti-
confiabilidade e medidas de validade diferen- cos na determinao das diferentes formas de
tes de protocolos parciais clistintos para doena manifestao da doena.
periodontal.43-50 Avaliando protocolos parciais Publicaes cientficas sobre a caracteriza-
de exames periodontais em adolescentes e o da prevalncia e gravidade das doenas pe-
adultos jovens numa cidade do sul do Brasil, riodontais nas populaes tm sido frequente.
Peres et al. 51 concluram que essa estratgia se- Alm de fornecer parmetros para uma anli-
ria efetiva para identificar fatores de risco de or- se global da doena periodontal, estes estudos
dem sociodemogrfica e comportamenta1 para permitem a avaliao e comparao do perfil
as condies periodontais mais relevantes. de doena periodontal entre diversos pases e
A validade dos protocolos parciais ainda continentes.54-66 Os estudos de reviso realiza-
requer a realizao de estudos epidemiolgicos dos indicam haver grande discrepncia na pre-
adicionais. No obstante, Kingman e Alban- valncia e gravidade das doenas periodontais,
dar27 avaliaram que a maioria desses protoco- tanto entre populaes semelhantes quanto
los tende a subestimar a prevalncia da doena entre grupos populacionais diferentes. Os de-
periodontal, principalmente quando apenas lineamentos metodolgicos distintos emprega-
dois stios por dente so examinados. Mesmo dos, as tcnicas de amostragem, os critrios de
quando trs stios por dente so examinados elegibilidade e os parmetros de diagnstico
para a caracterizao da prevalncia, esta ain- utilizados para as doenas periodontais podem
da foi considerada subestimada.27 explicar as inconsistncias observadas. Entre-
O exame de stios espedficos de todos os tanto, resultados divergentes no perfil epide-
dentes tambm uma normatizao de exame miolgico das doenas periodontais tambm
parcial bastante utilizada. 52 O nmero de stios podem estar relacionados aos seus determi-
examinados por dente, em geral limitado a nantes ainda desconhecidos, e que devem ser
dois ou trs em cada um dos dentes presentes. explorados.536~
Dependendo da gravidade das perdas de in- A tcnica de amostragem de um estudo,
sero ou profundidades de sondagem, pode ou seja, a estratgia de seleo de seus parti-
I 06 Epidemiologia da Sade Bucal

cipantes, apesar de ser reconhecidamente um tal. No entanto, em geral, seu emprego uma
elemento crtico no delineamento dos estu- tarefa logstica e economicamente invivel em
dos, parece no ter sido valorizada de maneira estudos de base populacional. Os ndices pe-
apropriada nos estudos epidemiolgicos sobre riodontais e de protocolos de registros par-
as doenas periodontais.27 Existem diversas ciais representam uma alternativa que tende
tcnicas de amostragem, incluindo aleatria a favorecer a representatividade dos estudos;
simples, aleatria estratificada, aleatria siste- porm, seus resultados podem sofrer perda de
mtica, por conglomerados ou em mltiplos validade interna em funo de problemas de
estgios podem ser aplicadas, e sero vlidas sensibilidade e especificidade destes mtodos
(sem ocorrncia de vis de seleo), dependen- alternativos. 275366
do do objetivo primrio do estudo. Alm des- Apesar da falta de consenso em relao ao
te importante critrio, a escolha da tcnica de mtodo de exame periodontal a ser utilizado,
amostragem fortemente influenciada pelos deve-se considerar primordialmente qual a
recursos humanos, financeiros e tempo para condio clnica periodontal (p. ex., gengivite)
a coleta de dados disponveis. A complexida- ou estimativa populacional que se deseja me-
de dos procedimentos de amostragem mui- dir (por exemplo, prevalncia).66 Alm disso, a
to varivel, e diferem em termos de custos, e escolha do mtodo periodontal deve ser coe-
no grau de dificuldade dos procedimentos de rente, ou seja, incluir os mesmos parmetros de
anlise e interpretao dos dados. A escolha da diagnsticos (como a profundidade de bolsa
estratgia para a composio da amostra varia sondagem, nvel de insero clnica, presena
em funo do tipo de inferncia que se dese- de clculo dentrio ou sangramento sonda-
ja realizar, e uma escolha equivocada decorre gem) com a definio de doena que se toma
na perda de validade do estudo e na falcia como vlida.536566
dos seus achados, tanto no que diz respeito Quando os parmetros para o diagnstico
validade interna (p. ex., associaes esprias) periodontal utilizados no mtodo escolhido
quanto sua validade externa (p. ex., conclu- (p. ex., protocolos parciais) so coerentes com
ses no generalizveis).65 Dentre os principais o que se deseja medir (diagnstico a partir do
aspectos crticos relacionados a amostragem padro-ouro, ou seja, da medida ideal caso no
de estudos epidemiolgicos, destaca-se a clara fosse necessrio utilizar um exame reduzido),
definio da base populacional do estudo e a improvvel (virtualmente impossvel) haver
aleatoriedade no processo amostrai. Estas pre- erro tipo ll (falso-positivos) e as estimativas de
missas so comumente violadas em estudos especificidade, em consequncia, sero prxi-
epidemiolgicos das condies periodontais, mas a 100%51 Em outras palavras, a identifi-
nos quais se observa com frequncia o empre- cao de indivduos saudveis, nesses casos,
go de amostras de convenincia. no estar comprometida. Por outro lado, a
Os estudos epidemiolgicos em Periodontia identificao de indivduos doentes poder
tambm agregam outra caracterstica frequen- ser afetada, principalmente no que se refere
temente ignorada no processo de amostragem incluso de resultados falso-negativos; depen-
e anlise. A unidade de observao pode ser o dendo do indice ou protocolo parcial escolhi-
indivduo, o dente ou, ainda, o stio periodon- do. A taxa de resultado falso-negativo parece
tal. Ou seja, o processo de amostragem deve ser ser uma funo da distribuio etria da popu-
adequado, tanto para a seleo dos indivduos lao, ou seja, uma consequncia da gravidade
que sero includos no estudo, quanto dos s- da doena. Assim, a escolha do mtodo parcial
tios bucais a serem examinados.2766-71 Alm deve considerar estes dois elementos: o par-
disso, a dependncia de unidades amostrais metro diagnstico e o perfil demogrfico da
intraindivduos, tais como stios e dentes, deve populao.53,65,66
ser considerada nas anlises estatsticas. Os parmetros empregados para o diag-
Conforme j discutido, o uso de exames nstico periodontal devem ser analisados de
periodontais completos (6 stios por dente em forma criteriosa. Apesar do emprego de sinais
todos os dentes) o mtodo que apresenta me- clnicos diferentes na caracterizao das con-
nos vis de aferio para a doena periodon- dies periodontais, como, por exemplo, san-
Captulo 5 Condies Periodontais I 07

gramento gengiva!, profundidade de bolsa mento. A perda de insero clnica entre dois
sondagem e perda de insero clnica, alguns exames consecutivos caracteriza a atividade da
estudos tm questionado a acurcia de alguns doena periodontal e o incio ou progresso da
destes parmetros clnicos, isoladamente ou periodontite. Entretanto, este mtodo limita-
combinados, de proporcionar um quadro de do pela dificuldade de detectar clinicamente
diagnstico adequado da periodontite.n.73 tais modificaes em funo da velocidade da
A validade das medidas clnicas para o progresso da doena periodontal na maioria
diagnstico da doena periodontal destrutiva dos casos ser muito lenta.8082 As variaes em
foi analisada atravs da sensibilidade e especi- diversos parmetros periodontais foram ob-
ficidade. Dentre elas, foram investigados pla- servadas, incluindo nveis de insero clnica
ca bacteriana, eritema e supurao gengivais, em uma populao de 300 indivduos no tra-
sangramento sondagem, presena de bolsas tados durante 24 meses. Mudanas nos nveis
periodontais e perda de insero clnica como de insero clnica no foram detectadas neste
possveis marcadores de atividade inflamatria perodo. Os pesquisadores no foram capazes
periodontaF4 Embora sejam questionveis al- de observar a evoluo da doena periodontal
guns aspectos metodolgicos do estudo, como na ausncia de tratamento, pois os pacientes
a escolha do padro-ouro para caracterizar a foram tratados por questes ticas,82 fato este
atividade inflamatria, o vaJor da sensibilidade que tem limitado a realizao de estudos sobre
foi muito baixo para todos os parmetros ava- a histria natural da doena periodontal. Em
liados, exceto para perda de insero clnica outra pesquisa8t, os nveis de osso alveolar fo-
prvia maior que 4 mm. Por outro lado, a espe- ram monitorados e observou-se perdas sseas
cificidade foi muito alta para supurao, bolsa considerveis durante um perodo de 10 anos.
periodontal profunda e perda de insero clni- A reprodutibilidade das mensuraes pe-
ca maior que 6 mm. 7576 Como esperado, a sen- riodontais outro fator que requer cuidado
sibilidade para estes mesmos parmetros foi nos estudos epidemiolgicos sobre condies
extremamente baixa, variando de 3 a 10%. periodontais, especialmente em estudos po-
O equilbrio entre sensibilidade e especi- pulacionais longitudinais, porque a falta de
ficidade deve ser considerado em funo dos consistncia na reprodutibilidade inter e in-
objetivos e da questo a ser respondida pelo traexaminador para os parmetros periodontais
estudo.77 Estudos que analisam a validade dos est relacionada ocorrncia de vis de men-
sinais clnicos no diagnstico de atividade in- surao. A consistncia do exame periodontal
flamatria periodontal sugerem a variao dos para o nvel de insero clnica em pacientes
nveis de insero clnica o melhor indicador com periodontite grave foi investigada e obser-
tanto para o diagnstico de periodontite quanto vou-se uma concordncia mdia de 90% entre
para a avaliao da destruio periodontal.7375 dois examinadores treinados, quando se permi-
Nenhum outro parmetro periodontal foi con- tia um erro de 1 mm para mais ou para menos
siderado adequado ou adaptvel para esta fi- entre as medidas.83 Os resultados de medidas de
nalidade. concordncia para avaliar a confiabilidade de
Estudos recentes verificaram o potencial examinadores so limitados. Considera-se im-
de marcadores bioqumicos, imunolgicos ou portante que medidas de concordncia ajustem
genticos no diagnstico das periodontites2078 os coeficientes estimados para no considerar
81 Entretanto, estes resultados ainda so pouco as coincidncias que seriam obtidas ao acaso.
conclusivos e acredita-se que, mesmo havendo Dentre as medidas recomendadas para avaliar
a possibilidade de seu uso para o diagnstico a confiabilidade intra e interexaminadores, des-
periodontal, estes mtodos apresentariam cus- tacam-se a estatstica Kappa para mensuraes
tos altos para a aplicao em estudos epide- categricas e o coeficiente de correlao intra-
miolgicos populacionais. classes para medidas contnuas.
A abordagem ideal para o diagnstico da O planejamento e a conduo de estudos
atividade da doena periodontal requer o epidemiolgicos envolvendo condies perio-
acompanhamento longitudinal do paciente dontais representam desafios em funo dos
sem intervenes para o seu controle ou trata- cuidados metodolgicos necessrios para as-
I 08 Epidemiologia da Sade Bucal

segurar sua representatividade e validade. distribuio dos agravos periodontais em di-


Enquanto o emprego de exames periodontais versas populaes.60-65 Pode-se aceitar, em
completos confere mais validade na mensura- prindpio, que esta variabilidade seja real; po-
o dos agravos, sua representatividade em ge- rm, importante considerar a possibilidade
ral comprometida por aspectos logsticos e de de srias limitaes no mtodo de avaliao da
custo. Assim, os pesquisadores devem realizar condio periodontal, como fator limitante
escolhas criteriosas relativas amostragem e interpretao dos resultados desses estudos. O
ao ndice periodontal ou protocolo parcial para procedimento de sondagem periodontal pode
que a validade do estudo no fique comprome- impor limitaes importantes devido s carac-
tida, assegurando a adequada avaliao do per- tersticas da sonda utilizada, da fora de son-
fil de sade-doena periodontal da populao. dagem e da calibrao dos examinadores.82,ss
Embora estas limitaes possam ser elimina-
Histria natural, prevalncia e das parcialmente pelo uso de sondas de pres-
so controlada, sabe-se que variaes inter e
incidncia do doena periodontol intraexaminadores podem ocorrer na ausncia
A histria natural da doena periodontal de calibrao prvia. Alm disso, sinais de in-
definia que toda inflamao gengiva! (gengivi- flamao gengiva! e presena de profundidade
te) evoluiria para perda de insero periodon tal de bolsa sondagem podem estar associados
(periodontite), com consequente perda do den- inflamao local sem que se caracterize uma
te. Alm disso, acreditava-se que a velocidade atividade destrutiva do periodonto.8990 Por fim,
de sua progresso dependia de fatores locais e a perda ssea alveolar e o nvel de insero cl-
sistmicos, como os nveis de placa bacteriana, nca so os dois critrios mais frequentemente
fatores retentivos locais, tabagismo, diabetes e associados possvel presena de infeco pe-
estresse, entre outros, alm da resposta imune riodontal e a histria passada de doena.9192
de cada indivduo.84 Estudos posterioresss-87 de- A presena de um ou mais sulcos gengivais
monstraram um padro diferente. A proporo com profundidade sondagem superior a 3 mm
de pessoas que desenvolve doenas periodon- indica a dificuldade de efetuar a remoo do
tais graves e generalizadas bem menor do biofilme nestas reas, tornando-as suscetveis
que se imaginava (cerca de 10%), enquanto as proliferao bacteriana e consequente acmulo
demais pessoas, mesmo apresentando vrios de placa bacteriana. Pode-se presumir que as
stios com inflamao gengiva!, no evoluiro pessoas portadoras de bolsas periodontais tam-
para formas graves ou destrutivas das doenas bm apresentem infeces instaladas. Porm,
periodontais. estas condies nem sempre ocorrem de modo
Em geral, a prevalncia da doena perio- concomitante. Por um lado, a presena de bol-
dontal grave em estudos epidemiolgicos sas periodontais no assegura necessariamente
baixa, e sua progresso lenta e contnua, com que estas estejam ativas, e considerar o porta-
curtos perodos de exacerbao e longos de re- dor de bolsa periodontal um "caso" de doen-
misso da atividade de doena periodontal. a pode levar a resultados falsos-positivos. Por
As ponderaes descritas no item anterior outro lado, as medidas do nvel de insero cl-
devem ser consideradas quando se trata de nica so informaes que devem ser analisadas
avaliar a prevalncia e incidncia das doenas com cautela, pois expressam essencialmente a
periodontais. A variedade de desenhos epide- histria pregressa da doena periodontal. Alm
miolgicos, critrios para a definio de doena disso, por vezes, stios com perda de insero
e tipos diferentes de mtodos de exames uti- clnica so o resultado de reas que sofreram
lizados na mensurao dos nveis de doena recesso gengiva! por traumatismo local. Por
prejudica parcialmente a interpretao e com- exemplo, como o nvel de insero clnica
parao dos estudos, a compreenso do perfil medido da JCE ao fundo do sulco gengiva! ou
epidemiolgico das populaes e dos determi- bolsa periodontal, um sulco gengiva! profundo
nantes das doenas periodontais. e uma retrao gengiva! podem apresentar o
A epidemiologia da doena periodontal mesmo valor e representar condies clnicas
vem demonstrando considervel variao de distintas.
Captulo 5 Condies Periodontais I 09

Panorama internacional tersticas relacionadas ao modelo de ateno


em sade bucal, ao padro e acesso de servios
Nos Estados Unidos, estudos demonstram odontolgicos. Tambm importante conside-
prevalncia de doena periodontal entre 5 e rar outras caractersticas populacionais, como a
50% para os graus moderado e grave, e varian- epidemia de infeco pelo HIV; a comorbidade
do entre 20 e 80%, quando se inclui o grau leve com diabetes, tabagismo e o padro de higie-
nas estimativas. H variao na prevalncia ne bucal, que so determinantes da incidncia
entre grupos, segundo origem tnica, sexo e e da progresso da doena periodontal, e tam-
faixas etrias.535560 No Canad, o nico estudo bm desempenham um papel de modificao
disponvel com um nmero considervel de do perfil epidemiolgico da doena. Alm dis-
participantes, apesar de utilizar critrio diag- so, diferenas nos mtodos empregados, como
nstico baseado em profundidade de bolsa tcnica de amostragem, ndice ou parmetros
sondagem, mostrou que a doena periodontal periodontais e nvel de confiabilidade dos exa-
grave foi observada em cerca de 10% da popu- minadores podem explicar, ao menos em par-
lao adulta, enquanto cerca de 45% apresen- te, algumas das diferenas observadas.
tou graus leves ou moderados, com variaes Fatores sociais e macroeconmicos pos-
conforme a idade, etnia e sexo.93 Em pases suem um papel relevante na distribuio das
africanos, em especial no Qunia, onde estu- doenas periodontas destrutivas entre regies
dos extensivos esto disponveis, observa-se diferentes do globo. A relao ecolgica entre
variaes na prevalncia de doena leve e mo- desigualdades de renda e sade j foi bem esta-
derada entre 75 e 95%, principalmente conside- belecida.95 Alm disso, bem estabelecida a in-
rando a faixa etria. Quadros mais graves so fluncia dos determinantes sociais, tanto para a
menos frequentes no Qunia e podem situar-se sade em geral como para a sade bucal.96 No
na faixa entre os 3 e 38%, tambm em funo entanto, so poucos os estudos em sade bu-
da idade da populao e da perda dentria.94 cal, que focalizaram desigualdades sociais em
A situao africana delicada e modificaes doena periodonta!.9798 Diferenas nos indica-
do perfil de apresentao da doena podem ser dores de doena periodontal entre os estratos
atribudas a alteraes no padro de resposta sociais podem decorrer do processo de priva-
imunolgica da populao em funo da epide- o material que afeta o bem-estar psicossocial
mia da infeco pelo vrus da imunodeficincia e comportamentos relacionados sade bucal.
humana (HJV).8 Alm disso, esta relao pode ser afetada pela
Quadros de doena periodontalleves a mo- falta de investimentos em aes de promoo
derados em pases europeus so menos fre- de sade e nos servios pblicos de sade
quentes que na Amrica do Norte, tendo-se bucal.99100 Um estudo ecolgico envolvendo
estimado a prevalncia em cerca de 35% para adultos de 17 pases ricos observou que pases
o continente, com valores ligeiramente mais com mais desigualdade de renda apresenta-
altos no leste e mais baixos na poro oeste ram maior prevalncia da doena periodontal,
da Europa. Em seu grau mais grave, a doena ou seja, a desigualdade de renda foi um fator
periodontal na Europa apresenta cerca de 14% contextual importante para a doena.101 Apesar
de prevalncia, de modo similar, com valores das limitaes inerentes ao desenho ecolgico,
mais altos para o leste europeu e mais baixos como a falta de controle para variveis de con-
para o oeste.64 Infelizmente, a maioria dos es- fuso individuais, este estudo representa uma
tudos disponveis utiliza o IPCNT para estimar contribuio para a compreenso dos determi-
a prevalncia de doena, devendo-se, portan- nantes macroeconmicos sobre a doena perio-
to, considerar os valores obtidos como sendo dontal.
sujeitos s limitaes deste ndice, as quais j
foram discutidas. Panorama nacional
As variaes na ocorrncia da doena pe-
riodontal em pases diferentes devem ser At recentemente, o Brasil necessitava de
contextualizadas ante o perfil demogrfico e estudos epidemiolgicos de base populacional
socioeconrnico, alm de considerar as carac- capazes de caracterizar o perfil da doena perio-
I IO Epidemiologia da Sade Bucal

dontal no Brasil. Em geral, as pesquisas sobre as A pesquisa de 2003112 foi a primeira ocasio
doenas periodontais envolviam amostras no em que os exames periodontais foram realiza-
representativas, com pouco poder de inferncia dos em crianas de 5 anos de idade em levan-
para populaes. Alm disso, os procedimen- tamentos epidemiolgicos promovidos pelo
tos empregados para garantir a qualidade das Ministrio da Sade. O percentual de presena
medidas na coleta dos dados, como a aferio de alterao gengiva! (sangramento) mostra-
de confiabilidade entre examinadores, eram, do no quadro 5.7 (6,38%) difere de inmeros
em geral, ignorados, o que comprometia a vali- trabalhos realizados no Brasil, em crianas da
dade dos achados. mesma faixa etria. Esta diferena pode ser jus-
Estudos descritivos sobre a prevalncia de tificvel pela forma como foi avaliado o ndice
gengivite no Brasil tm demonstrado a alta fre- de alteraes gengivais, sendo registrado ape-
quncia desta condio, com prevalncia igual nas o sangramento espontneo em trs dentes
ou muito prxima de 100%, dependendo da ou mais. Cardoso et al. 106 e Chambrone107 re-
faixa etria e das condies socioeconmicas lataram a presena de sangramento em pra-
da amostra estudada. 102-16 Estudos visando es- ticamente todas as crianas examinadas com
timar a ocorrncia da doena periodontal em idades aproximadas, quando foram feitas son-
adultos foram conduzidos no pas na dcada dagens dos sulcos gengivais.
de 1990 em amostras no representativas. 107 Deve-se atentar que, apesar da alta preva-
m Os achados desses estudos relataram alta lncia de inflamao gengival, a literatura
prevalncia de gengivite e de perda dentria, consistente em reportar a baixa taxa de conver-
em especial entre os mais velhos. Em relao so desta inflamao para perda de insero
doena periodontal destrutiva, esses estudos clnica periodontal e o baixo valor preditivo do
relataram prevalncias variando entre mode- sangramento gengiva! na determinao de per-
rada e baixa. Entretanto, o nmero excessivo das de insero futura.
de sextantes excludos por ausncia de dentes Os ndices IPCNT e PIP, apresentados no
ndices pode ter contribudo para subestimar a incio deste captulo, foram empregados para a
prevalncia da doena periodontal. avaliao das condies periodontais em ado-
Apenas em 2003 foram publicados os resul- lescentes, adultos e idosos nos estudos de 2003-
tados do primeiro inqurito nacional em sade 2003m e 2010113, conforme o protocolo da OMS
bucal, o Projeto SB Brasil- Condio de Sade para inquritos populacionais em sade bu-
Bucal da Populao Brasileira - 2002-2003.m cal.32 As informaes dos quadros 5.7 e 5.8 so
Este foi o primeiro estudo com amostra repre- relativas ao inqurito de 2003 e foram obtidas
sentativa do pais e regies sobre as condies do relatrio oficial do Ministrio da Sade.112
periodontais. Recentemente, outro inqurito Apesar de estar disponvel o relatrio referente
nacional em sade bucal, o Projeto SB Brasil ao estudo de 2010, 113 para efeitos comparativos,
2010 - Pesquisa Nacional de Sade Bucal, foi as estimativas foram diretamente calculadas a
conduzido, seguindo os padres metodolgicos partir do banco de dados.
semelhantes queles empregados no estudo de Conforme o IPCNT, a prevalncia da doen-
2002-2003. 113 Ambos os inquritos foram conce- a periodontal foi analisada em ambos os es-
bidos, planejados e executados pelo Ministrio tudos a partir da condio mais grave. Dessa
da Sade em parceria com cirurgies-dentistas forma, por exemplo, a prevalncia de gengivite
'
que atuam no Sistema Unico de Sade (SUS) e foi estimada pela contagem de indivduos cujo
com professores e pesquisadores de universi- maior escore IPCNT foi o cdigo 1. Esta deve
dades do pas. ser considerada uma limitao importante na
O levantamento de dados, nos dois estu- interpretao dos achados, uma vez que aque-
dos, observou as diretrizes recomendadas pela les indivduos com sangramento e com a pre-
OMS.32 No estudo de 2003, a condio periodon- sena de pelo menos um sextante com clculo
tal foi avaliada para as idades/faixas etrias de dentrio, bolsa periodontal de 4 a 5 mm ou de
5 anos, 15 a 19 anos,35 a 44 anos e 65 a 74 anos. bolsa maior ou igual a 6 mm no so conside-
Com exceo da idade de 5 anos, todos os demais rados no clculo da prevalncia de sangramen-
grupos etrios foram avaliados em 2010. to gengiva!. Entre 2003 e 2010, observa-se uma
Captulo 5 Condies Periodontais III

Total
Fonte: Projeto SB Brasil 2002-2003 - Resu ltados Principais.

Quadro 5.8 - Nmero e percentual de pessoas com sangramento gengiva! em faixas etr ias diferent es. Brasil
2003 e 20 10.

15 a 19 anos 7.772 (46, 18) 3. 160 (1 8,77) 2491 (47,0) 455 (9,9)
35 a 44 anos 2.947 (21,94) 1.339 (9,97) 1609 (17,0) 217 (1,9)
65 a 74 anos 422 (7,89) 175 (3,27) 162 (2,3) 24 (0, I)
Fontes: Projeto SB Brasil 2002-20031 12 - Resultados Principais e base de dados do Projeto SB Brasil 20 I0 113 -
Pesquisa Nacional de Sade Bucal.

reduo acentuada na prevalncia de gengivite tudos epidemiolgicos sobre condies perio-


para todos os grupos etrios estudados. dontais mais alto, observa-se urna variedade
Comparativamente aos estudos sobre gen- relativamente grande de valores relatados para
givite em outros pases, observa-se que, em a prevalncia de inflamao gengival.64
2003, o Brasil apresentou situao semelhante Quanto prevalncia de condies perio-
aos demais pases da Amrica do Sul,63 Amrica dontais mais graves (bolsa periodontal), estu-
Central62 e da frica,61 no que se refere preva- dos realizados no Brasil apresentam valores
lncia de doena, porm com menos frequn- que variam entre 30 e 50% para a populao
cia de quadros graves do que se observa nos em geral,63107"111 e valores menos altos para gru-
pases africanos e em alguns pases da Amrica pos mais jovens.114 A prevalncia de bolsas pe-
do Sul e Amrica Central (Quadro 5.8). riodontais moderadas e profundas em jovens
Analisando os dados provenientes da Am- e adultos no levantamento epidemiolgico
rica do Norte, o Brasil apresenta algumas dis- realizado pelo Ministrio da Sade em 2003112
crepncias, no que se refere frequncia de foi baixa, variando de 0,15% (bolsas profundas
inflamao gengival. As prevalncias observa- em adolescentes) a 7,86 (bolsas moderadas em
das nos EUA situam-se em torno de 45%, de adultos). Os dados de inqurito de 2010 reve-
acordo com dados de levantamentos epidemio- lam um aumento acentuado na prevalncia de
lgicos de amplitude nacional. 38 No Canad, jovens e adultos com bolsas moderadas,113 e re-
apesar dos poucos estudos, os dados sugerem duo desta entre os idosos (Quadro 5.9).
que os valores possam ser mais altos, com cerca Apesar do raciocnio lgico de que as dife-
de 80% da populao de 35-44 anos de idade, renas das condies periodontais observadas
na provncia de Quebec, apresentando sangra- entre os inquritos ocorreu em funo da mu-
rnento gengival.100 Os dados do Mxico so ain- dana no perfil epidemiolgico da gengivite e
da mais escassos e no permitem concluses da doena periodontal na populao brasileira,
quanto ao perfil de inflamao gengival da devem-se considerar os possveis erros no pro-
populao. Na Europa, onde o nmero de es- cedimento de aferio da condio periodon-
I 12 Epidemiologia da Sade Bucal

tal (vis de mensurao) entre examinadores influenciado pela prevalncia e magnitude


diferentes. Nesse sentido, pertinente enfati- dos seus fatores de risco.
zar a necessidade de treinamentos e estudos O reconhecimento das doenas periodon-
de calibrao para assegurar a confiabilidade tais destrutivas como infeces crnicas de
das medidas periodontais nos futuros inqu- origem bacteriana anaerbia e das gengivites
ritos, assegurando dessa forma a validade dos como um processo inflamatrio no destrutivo
mesmos e a comparabilidade entre eles. Alm localizado no periodonto de proteo a base
disso, as estimativas originrias do SB 2003 no para qualquer estudo de seus fatores de riscos.
foram calculadas, considerando o plano amos- Alm do componente microbiano, a resposta
trai, a estratgia empregada no clculo do SB do hospedeiro tem um papel importante no
2010. incio e na progresso da periodontite. Dessa
Os dados dos inquritos nacionais em sade forma, parece plausvel a hiptese de que os
bucal de 2002-2203 e 2010 devem ser analisados diferentes perfis de sade-doena periodontal
do ponto de vista de que apenas os sextantes em reas distintas do globo podem tambm es-
com dentes presentes foram considerados na tar associados a caractersticas genticas espe-
estimativa de doena periodontal pelo IPCNT. cficas de grupos tnicos diversos.:zs.25
Assim, a distribuio da perda dentria entre O agente etiolgico das doenas periodon-
as faixas etrias uma condio clinica que in- tais era compreendido como resultado de ac-
terfere diretamente no registro das condies mulos indiscriminados de placa bacteriana, e
periodontais, em especial no grupo de idosos. sua evoluo seguia um processo crnico, ex-
Nos ltimos levantamentos nacionais de sade plicado pela teoria da placa nica.115116 Esses
bucal, por exemplo, alta proporo de sextan- conceitos foram substitudos pela hiptese da
tes em idosos (65 a 74 anos) no pde ser exa- placa especfica, que indica aumento de risco de
minada para condio periodontal em funo destruio periodontal nos stios colonizados
das perdas dentrias: 60,8 % dos sextantes em por microrganismos potencialmente patogni-
2003 e 90,8% em 2010. cos. Assim, considera-se a doena periodontal
relacionada a um nmero limitado de patge-
Etiologia e fatores de risco para nos especficos.117119
Os periodontopatgenos promovem a
as doenas periodontais maior parte do dano tecidual de maneira indi-
Os estudos epidemiolgicos sobre os deter- reta, ativando diferentes mecanismos de defesa
minantes das doenas periodontais represen- do hospedeiro que, na tentativa de desenvol-
tam a base das evidncias utilizadas para as ver proteo e combater o agente agressor,
explicaes da sua distribuio entre popula- resultam em destruio periodontal.120 Assim,
es diferentes, uma vez que o perfil da doena o papel proporcionado bactria como fator

Quadro 5.9- Nmero e percentual de pessoas com bolsas rasas (4-5 mm) e bolsas profundas (6 mm ou mais)
em faixas etrias diferentes. Brasil, 2003.
Condio Periodontal (CPI)
Idade SB 2002-2003 SB 2010
Bolsa de 4-5 mm Bolsa>6 mm Bolsa de 4-5 mm Bolsa > 6 mm
N (%) N (%) N (%) N (%)
15 a 19 anos 200 (I, 19) 26 (0, 15) 515 (8,9) 32 (0,6)
35 a 44 anos 1.056 (7,86) 285 (2, 12) 1436 ( 15, I) 316 (4,4)
65 a 74 anos 238 (4.45) 99 (1,85) 227 (2,5) 70 (0,8)
Fonte: Projeto SB Brasil 2002-2003 - Resultados Principais e base de dados do Projeto SB Brasil 20 IO- Pesquisa
Nacional de Sade Bucal.
Captulo 5 Condies Periodontais I 13

predominante na etiologia da periodontite po- condies periodontais das formas agressivas


de ter sido superestimado, urna vez que o da doena periodontal no to sensvel aos
hospedeiro e no o microrganismo que deter- procedimentos de higiene bucal em compara-
mina o resultado final das interaes parasita- o com a gengivite e com as formas crnicas
-hospedeiro.121 A nfase atribuda resposta da periodontite.128
do hospedeiro pode ser confirmada pela maior Estudos epidemiolgicos tm demonstra-
predisposio ao desenvolvimento de perio- do que mulheres apresentam melhor padro
dontite em pacientes com defeitos funcionais de higiene bucal do que homens e, consequen-
de neutrfilos.5 temente, menor prevalncia e gravidade de
A resistncia do hospedeiro frente infec- doena periodontal.60 Algumas condies sist-
o bacteriana, como na maioria das doenas micas, como o diabetes, alteram o risco de de-
crnicas, pode ser modificada por condies senvolvimento de doena periodontal. 1112 Os
sistmicas, locais ou ambientais, o que aumenta mecanismos atravs dos quais este processo se
sua predisposio doena periodontal. uz As- desenvolve tm sido extensivamente investiga-
sim, as doenas periodontais so decorrentes dos. Algumas correntes sustentam a hiptese
da presena de bactrias especficas, associadas de que o efeito das altas taxas glicrnicas so-
a fatores imunolgicos e ambientais. Quando bre as protenas que compem os tecidos pode
ocorre um desequilbrio desses componentes, estimular a atividade dos fagcitos. 128 Outras
ento a destruio periodontal acontece. 26120 linhas sustentam que as respostas inflamatrias
Em geral, o aumento da idade reflete-se di- nesses pacientes esto exacerbadas, levando
retamente em maior prevalncia e gravidade de maior destruio tecidual dos tecidos periodon-
doena periodontal destrutiva_l7.SS No entanto, tais.130 Dados de inquritos populacionais tm
dependendo do grupo populacional estudado, demonstrado que a prevalncia de profundida-
formas graves da doena tambm podem ser des periodontais altas em indivduos diabticos
identificadas em indivduos jovens e adultos. pode ser 15 pontos percentuais maiores do que
Isto pode ocorrer tanto em consequncia das em indivduos no afetados pela condio.131
polticas pblicas e do planejamento dos servi- O nvel de controle glicmico do paciente dia-
os de sade desenvolvidos para o tratamento btico determinante no tipo de resposta que
da doena (p. ex., exodontias versus tratamen- se pode esperar na presena de infeco perio-
tos conservadores), como pela atuao de ou- dontal.132 Entretanto, observa-se que pacientes
tros fatores que podem alterar a progresso da com bom controle glicmico ainda podem estar
doena, como higiene bucal.l2:3 No entanto, fal- em maior risco de doenas periodontais do que
tam estudos que explorem o papel da idade na pacientes no diabticos, 132,133 Alguns estudos
alterao do risco de doenas periodontais ou tm sustentado a teoria bidirecional, que infere
na modificao da prevalncia ou gravidade que a relao entre o diabetes e a doena perio-
das mesmas. dontal dinmica, resultando em efeito tanto
A influncia dos fatores relacionados hi- das alteraes decorrentes de diabetes sobre a
giene bucal inadequada na formao da placa doena periodontal, corno das consequncias
bacteriana e ao papel desta no desenvolvimen- da infeco sobre os nveis glicmicos. Entre-
to das doenas periodontais tem sido clara- tanto, apesar de se apontar o controle da in-
mente descrita na literatura desde os anos feco periodontal corno possvel contribuio
1960.4,124 Estudos demonstraram que o controle para nveis glicrnicos mais baixos, ainda so
adequado da placa bacteriana, por meio de me- poucos os estudos que testaram esta hiptese e
didas de higiene bucal, capaz de prevenir o o tempo de acompanhamento foi, em geral, de
estabelecimento das doenas periodontais.125,126 at 9 meses.134135
Apesar disso, a mudana de hbitos relaciona- O tabagismo tem sido um dos principais
dos sade em grupos populacionais uma fatores de risco estudados para as doenas
tarefa rdua, e estudos tm demonstrado que periodontais. Prevalncias mais baixas, gra-
difcil estabelecer nveis adequados de higiene vidade e extenso da doena periodontal em
bucal, que previnam a ocorrncia ou progres- fumantes so observadas em diversos estudos
so da doena periodontal. 127 A melhoria nas epidemiolgicos_722,2378136"149 Dados revelam
I 14 Epidemiologia da Sade Bucal

que a chance de desenvolvimento de periodon- corporar metodologias robustas como a defini-


tite em fumantes pode ser maior do que 3 vezes o correta da populao em risco. Devem ter
da observada em no fumantes e cerca de 50% delineamento de estudo compatvel com suas
maior em ex-fumantes.150 Os mecanismos atra- hipteses, cuidando da predeterminao do ta-
vs dos quais o fumo aumenta o risco ou altera manho amostrai e dos critrios de seleo dos
a predisposio doena periodontal foram in- participantes, da escolha dos parmetros e n-
vestigados utilizando diferentes delineamen- dices para o diagnstico da doena periodon-
tos de estudo. Aparentemente, no h grandes tal, da seleo de critrios para a aferio dos
diferenas entre a composio do biofilme bac- fatores de exposio, alm do emprego correto
teriano de fumantes e no fumantes, 144,145 mas das tcnicas analticas diferentes. No entanto,
as respostas fisiolgicas dos tecidos gengivais ainda se observa a falta de consenso em diver-
podem ser bastante alteradas nos fumantes, sos destes aspectos.
seja no que se refere s atividades neutroflicas, As informaes sobre as doenas periodon-
microcirculao gengival e fun. o de outras tais bem como sobre seus determinantes deve-
estruturas celulares envolvidas nos processos ro continuar sendo investigadas atravs de
de resposta imunocelular.146150 estudos epidemiolgicos. O registro das con-
Nveis de marcadores de gengivite mais dies periodontais nos inquritos em sade
altos e quantidade de placa bacteriana foram bucal de base populacional uma estratgia
fortemente associados condio socioecon- importante para o monitoramento das ten-
mica dos estratos populacionais estudados. dncias destes agravos, alm da sua relevncia
As doenas periodontais graves, porm, apre- como fonte de informao para subsidiar o pla-
sentaram associaes mais fracas. 150 Gesser et nejamento dos servios de sade e orientar as
ai.,104 estudando as condies periodontais dos futuras polticas de sade bucal.
alistandos ao servio militar em Florianpolis,
encontraram associao negativa com as vari-
Referncias
veis socioeconmicas estudadas. A presena de
clculo dentrio foi associada ao nvel de esco- 1. Armitage GC. Classifying periodontal diseases
laridade mais baixo do pai e da me, e bolsas - a long-standing dilemma. Periodontol 2000
periodontais foram associadas ao nvel de es- 2002; 30:9-23.
colaridade mais baixo do prprio alistando. 2. Milward MR, Chapple IL. Oassification of pe-
riodontaJ diseases: where were we? where are
we now? where are we going? Dental Update
Consideraes Finais 2003; 1(30):37-44.
O conhecimento epidemiolgico das con- 3. Wiebe CB, Putnins EE. The periodontal disease
dies periodontais ainda objeto de discus- classification system of the American Academy
ses em funo do forte papel que as opes of Periodontology - an update. J Can Dent As-
soe 2000; 66(11):594-7.
metodolgicas exercem sobre os achados dos
4. Le H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gin-
estudos. O esclarecimento de muitas das ques-
givitis in man. J Periodontol1965; 36:177-87.
tes discutidas neste captulo ainda requer
5. The American Academy of Periodontology. Pro-
novos estudos. Esses estudos devem procurar
ceedings of the World Workshop in Clinicai Pe-
ser rigorosos na obteno de dados de quali-
riodontics. Chicago: The American Academy of
dade, devem especificar a definio de doena Periodontology; 1989:!/23-I/24.
periodontal empregada e explorar as implica- 6. Armitage GC. Development of a classification
es da doena periodontal para a sade das system for periodontal diseases and conditions.
populaes. Apesar da padronizao de ndi- Ann Periodontol1999;4(1):1-6.
ces proposta pela OMS, ainda tem sido difcil 7. Bergstrom J. Tobacco smoking and risk for
estabelecer comparaes adequadas da preva- periodontal disease. J Clin Periodontol 2003;
lncia da doena periodontal entre populaes 30(2):107-13.
diferentes. 8. Schoen DE Murray PA, Nelson E, Catalanot-
Os futuros estudos sobre os fatores de risco to FA, Katz RV, Fine DH. A comparison of pe-
de doenas periodontais certamente devem in- riodontal disease in HIV-infected children and
Captulo 5 Condies Periodontais I IS

household peers: a two-year report. Pediatr 22. Hyman JJ, Winn DM, Reid BC. The role of ci-
Dent 2000; 22(5):365-9. garette smoking in the association between pe-
9. Al-Zahrani MS, Bissada NF, Borawskit EA. riodontal disease and coronary heart disease. J
Obesity and periodontal disease in young, mi- Periodontol2002; 73(9):988-94.
ddle-aged, and older adults. J Periodontol2003; 23. Meisel P, Krause T, Cascorbi I, Schroeder W,
74(5):610-5. Herrmann F, John U, Kocher T. Gender and
10. Katz J, Chaushu G, Sharabi Y. On the associa- smoking-related risk reduction of periodontal
tion between hypercholesterolemia, cardiovas- disease with variant myeloperoxidase alleles.
cular disease and severe periodontal disease. J Genes Immun 2002; 3(2):102-6.
Clin Periodontol 2001; 28(9):865-8. 24. Walker SJ, Van Dyke TE, Rich S, Komman KS,
11. Almas K, Al-Qahtani M, Al-Yarni M, Khan N. di Giovine FS, Hart TC. Genetic polymorphisms
The relationship between periodontal disease of the IL-1alpha and IL-lbeta genes in African-
and blood glucose levei arnong type li diabetic American LJP patients and an African-Ame-
patients. J Contemp Dent Pract 2001; 2(4):18-25. rican control population. J Periodontol 2000;
12. Chvarry NG, Vettore MY, Sansone C, Sheiham 71 (5):723-8.
A. The relationship between diabetes mellitus 25. Shirodaria S, Smith J, McKay IJ, Kennett CN,
and destructive periodontal disease: a meta- Hughes FJ. Polymorphisms in the !L-lA gene
analysis. Oral Health Prev Dent. 2009; 7(2):107- are correlated with leveis of interleukin-1alpha
27. protein in gingival crevicular fluid o f teeth with
13. Ciancio SG. Medications as risk factors for pe- severe periodontal ctisease. J Dent Res 2000;
riodontal disease. J Periodontol 1996; 67(10 79(11):1864-9.
Suppl):1055-9. 26. Newman MG. Current concepts of the pathoge-
14. Nishida M, Grossi SG, Dunford RG, Ho AW, nesis of periodontal disease. J Periodontol1985;
Trevisan M, Genco RJ. Calcium and the risk 56:734-9.
for periodontal ctisease. J Periodontol 2000; 27. Kingman A, Albandar JM. Methodological as-
71(7):1057-66. pects of epidemiological studies of periodontal
15. Nishida M, Grossi SG, Dunford RG, Ho AW, diseases. Periodontol2000 2002; 29:11-30.
Trevisan M, Genco RJ. Dietary vitamin C and 28. Greene JC; Vermilion JR. The Oral Hygiene In-
the risk for periodontal disease. J Periodontol dex: A method of classifying oral hygiene sta-
2000; 71(8):1215-23. tus. J Am Dent Assoe 1960; 61:172-179.
16. Vettore MY, Leo AT, Monteiro Da Silva AM, 29. O' Leary T, Drake R, Naylor. The plaque control
Quintanilha RS, Larnarca GA. The relationship record. J Periodontol1972; 43:38-39.
of stress and anxiety with chronic periodontitis. 30. LOe H Th.e Gingivallndex, the Plaque Index and
J Clin Periodontol. 2003; 30(5):394-402. the Retention Index Systems J Periodontol1967;
17. Albandar JM, Rams TE. Risk factors for perio- 38(6):Suppl:610-6.
dontitis in children and young persons. Perio- 31. WHO. Oral Health Surveys, Basic Methods. 3
dontol 2000, 2002; 29:207-22. ed. Genebra, WHO, 1987.
18. Albandar JM. Global risk factors and risk in- 32. WHO. Oral Health Surveys, Basic Methods. 43
dicators for periodontal diseases. Periodontol ed. Genebra, WHO, 1997.
2000, 2002; 29:177-206. 33. Silness J, Loe H. Periodontal ctisease in preg-
19. Tezal M, Grossi SG, Ho AW, Genco RJ. The effect nancy. li. Correlation between oral hygiene and
of alcohol consumption on periodontal disease. periodontal condition. Acta Odont Scand 1964;
J Periodontol2001; 72(2):183-9. 22:121-35.
20. Dowsett SA, Archila L, Foroud T, Koller D, 34. Ainamo J, Bay L Problems and proposals forre-
Eckert GJ, Kowolik MJ. The. effect of shared ge- cording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975;
netic and environmental factors on periodontal 25(4):229-35.
disease pararneters in untreated adult siblings 35. Mhlemann HR, Son S. Gingival sulcus blee-
in Guatemala. J Periodontol2002; 73(10):1160-8. ding - a leading symptom in initial gingivitis.
21. Hugoson A, Ljungquist B, Breivik T. The rela- Helv Odontol Acta. 1971; 15(2):107-13.
tionship of some negative events and psycholo- 36. Baelum V, Manji F, Wanzala P, Fejerskov O. Re-
gical factors to periodontal disease in an adult lationship between CPITN and periodontal at-
Swedish population 50 to 80 years of age. J Clin tachment loss findings in an adult population. J
Periodontol 2002; 29(3):247-53. Clin Periodontol1995; 22(2):146-52.
I 16 Epidemiologia da Sade Bucal

37. Rams TE, Listgarten MA, Slots J. Efficacy of and behavior factors in adolescents and young
CPITN sextant scores for detection of p erio don- adults. J Periodontol 2012; 83(3):369-78.
titis disease activity. J Clin Periodontol 1996; 52. Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests. 1: Sensi-
23(4):355-61. tivity and specificity. BMJ 1994; 308(6943); 1552.
38. Baelum V, Papapanou PN. CPITN and the epi- 53. Owens JD, Dowsett SA, Eckert GJ, Zero DT,
dem.iology of period ontal disease. Community Kowolik MJ. Partial-mouth assessment of pe-
Dent Oral Epidemiol1996; 24(6):367-8. riodontal disease in an adult population of the
39. Gjermo P. CPITN as a basic periodontal exami- United States. J Periodontol2003; 74(8):1206-13.
nation in dental practice. Int Dent J 1994; 44(5 54. Marques MD, Teixeira-Pinto A, da Costa-Perei-
Suppl1):547-52. ra A, Eriksen HM. Prevalence and deterrnnants
40. Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index of periodontal disease in Portuguese adults:
(PDI). J Periodontol1967; 6 Suppl 38:602-10. results frorn a multifactorial approach. Acta
41. Russell AL. A system of classification and sco- Odontol Scand 2000; 58(5):201-6.
ring for prevalence su rveys of periodontal dise- 55. Albandar JM, Brunelle JA, Kingrnan A. Des-
ase. J Dent Res 1956; 35:350-9. tructive periodontal disease in adults 30 years
42. Carlos JP, Wolfe MD, Kingman A. The extent of age and older in the United States, 1988-1994.
and severity index: a sirnple rnethod for use in J Periodontol1999; 70(1):13-29.
epidemiologic studies of periodontal disease. J 56. Frencken JE, Sithole WD, Mwaenga R, Htoon
Clin Periodontol1986; 13:500-5. HM, SimonE. National oral health survey Zim-
43. Mills WH, Thompson GW, Beagrie GS. Partial- babwe 1995: periodontal conditions. Int Dent J
mouth recording of plaque and periodontal po- 1999; 49(1):10-4.
ckets. J Periodontal Res 1975; 10:36-43. 57. Norderyd O, Hugoson A, Grusovin G. Rsk of
44. Ainamo J, Ainamo A. Partia! indices as indica- severe periodontal disease in a Swedish adult
toes of the severity and prevalence of periodon- population. A longitudinal study. J Clin Perio-
tal disease. lnt Dent J 1985; 35:322-6. dontol1999; 26(9):608-15.
45. Hwlt RJ. The efficiency of half-mouth exam.ina- 58. Tilakaratne A Soory M, Ranasinghe AW, Co-
tions in estimating the prevalence of periodon- rea SM, Ekanayake SL, de Silva M. Periodontal
tal disease. J Dent Res 1987; 66:1044-8. disease status during pregnancy and 3 months
46. Papapanou PN, Wennstrom ]L, Johnsson T. Ex- post-partum, in a rural population of Sri-Lankan
tent and severity of periodontal destruction ba- women. J Clin Periodontol2000; 27(10):787-92.
sed on partia! clinicai assessments. Community 59. Dowsett SA, Archila L, Segreto VA, Eckert GJ,
Dent Oral Epidemiol1993; 21:181-4. Kowolik MJ. Periodontal disease status of an
47. Agerholrn DM, Ashley FP. Clinicai assessrnent of indigenous population of Guatemala, Central
periodontitis in young adults-evaluation of pro- America. J Clin Periodontol2001; 28(7):663-71.
bing depth and partia! recording rnethods. Com- 60. Albandar JM. Periodontal diseases in North
munity Dent Oral Epidem.iol1996; 24:56-61. America. Periodontol2000 2002; 29:31-69.
48. Thomson WM, Williarns SM. Partia! or full- 61. Baelum V, Scheutz F. Periodontal diseases in
mouth approaches to assessing the prevalence Africa. Periodontol 2000 2002; 29:79-103.
of and risk factors for periodontal disease in 62. Corbet EF, Zee KY, Lo EC. Periodontal disea-
young adults. J Periodontol 2002; 73:1010-4. ses in Asia and Oceania. Periodontol 2000 2002;
49. Dowsett SA, Eckert GJ, Kowolik MJ. The ap- 29:122-52.
plicability of half-mouth examination to perio- 63. Gjerrno P, Rosing CK, Susin C, Oppermann R.
dontal disease assessment in untreated adult Periodontal diseases in Central and South Ame-
populations. J Periodontol2002; 73:975-81. rica. Periodontol2000 2002; 29:70-8.
50. Vettore MV, Lamarca Gde A, Leo AT, Sheiham 64. Sheiharn A, Netuveli GS. Periodontal diseases
A, Leal Mdo C. Partia! recording protocols for in Europe. Periodontol2000 2002; 29:104-21.
periodontal disease assessment in epidem.iolo- 65. Baelum V, Chen X, Manji F, Luan WM, Fejer-
gical surveys. Cad Sade Pblica. 2007; 23(1):33- skov O. Profiles of destructive periodontal di-
42. sease in different populations. J Periodontal Res
51. Peres MA, Peres KG, Cascaes AM, Correa MB, 1996; 31(1):17-26.
Demarco FF, Hallal PC, et al. Validity of partia! 66. Slade GD, Beck JD. Plausibility of periodontal
protocols to assess the prevalence of periodon- disease estimates from NHANES IIl. J P ublic
tal outcomes and associated sociodemographic Health Dent 1999; 59(2):67-72.
Captulo 5 Condies Periodontais I 17

67. Albandar JM, Rams TE. Global epidemiology of 82. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Scores of
periodontal diseases: an overview. Periodontol plaque, bleeding, suppuration and probing dep-
2000 2002; 29:7-10. th to predict probing attachment loss. 5 years of
68. Macfarlane SB. Conducting a descriptive sur- observation following nonsurgical periodontal
vey: 2. Choosing a sampling strategy. Trop Doct therapy. J Clin Periodontol1990; 17(2):102-7.
1997; 27(1):14-21. 83. Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 3: re-
69. Flack VF, Eudey TL. Sample size detennina- ceiver operating characteristic plots . BMJ 1994;
tions using logistic regression with pilot data. 309(6948):188.
Stat Med 1993; 12(11):1079-84. 84. Le H; Anerud A; Boysen H; Smith M The na-
70. Macfarlane TV. Sample size determination for tural history of periodontal disease in man. The
research projects. J Orthod 2003; 30(2):99-100. rate of periodontal destruction before 40 years
71. Bimler B. A typical sample case. Int J Orthod of age. J Periodontol1978; 49(12):607-20.
Milwaukee 2003; 14(1):15-8. 85. Lindhe J, Okamoto H, Yoneyama T, Haffajee
72. Diamanti-Kipioti A, Papapanou PN, Moraitaki- A, Socransky SS. Periodontalloser sites in un-
Tsami A, Lindhe J, Mitsis F. Comparative esti- treated adult subjects. J Clin Periodontol 1989;
mation of periodontal conditions by means of 16(10):671-8.
different index systems . J Clin Periodontol1993; 86. Lindhe J, Okamoto H, Yoneyama T, Haffajee A,
20(9):656-61. Socransky SS. Longitudinal changes in perio-
73. Lopez R, Retamales C, Contreras C, Montes dontal disease in untreated subjects. J Clin Pe-
JL, Marin A, Vaeth M, Baelum V. Reliability of riodontol1989; 16(10):662-70.
clinicai attachment level recordings: effects on 87. Papapanou PN, Wennstrom JL, Grondahl K.
prevalence, extent, and severity estimates. J Pe- A 10-year retrospective study of periodontal
riodontol2003; 74(4):512-20. disease progression. J Clin Periodontol 1989;
74. Lopez R, Baelum V. Classifying periodontitis 16(7):403-11.
among adolescents: implications for epidemio- 88. Rahmati MA, Craig RG, Homel P, Kaysen GA,
logical research. Community Dent Oral Epide- Levin NW. Serum markers of periodontal disea-
miol2003; 31(2):136-43. se status and inflammation in hemodialysis pa-
75. Baelum V, Lopez R. Defining and classifying tients. Am J Kidney Dis 2002; 40(5):983-9.
periodontitis: need for a paradigm shift? Eur J 89. Helminen-Pakkala E. The effect of sample selec-
Oral Sei 2003; 111(1):2-6. tion on the behaviour of the periodontal index
76. Alanen P. Remarks on the use of some basic epi- in rheumatoid arthritis. Acta Odontol Scand
demiological concepts in dentistry. Proc Finn 1972; 30(5):523-37.
Dent Soe 1991; 87(2):209-15. 90. Craig RG, Boylan R, Yip J, Mijares D, Imam M,
77. Bland JM, Altman DG. Measurement error. BMJ Socransky SS, Taubman MA, Haffage AD. Se-
1996; 313(7059):744. rum IgG antibody response to periodontal pa-
78. Yamazaki K, Ueki-Maruyama K, Oda T, Tabe- thogens in minority populations: relationship
ta K, Shimada Y, Tai H, Makajima T, Yoshie H, to periodontal disease status and progression. J
Herawati D, Seymour GJ. Single-nucleotide Periodontal Res 2002; 37(2):132-46.
polymorphism in the CD14 promoter and pe- 91. 91. Biddle A], Palmer RM, Wilson RF, Watts
riodontal disease expression in a Japanese po- TL. Comparison of the validity of periodontal
pulation. J Dent Res 2003; 82(8):612-6. probing measurements in smokers and non-
79. Meisel P, Siegemund A, Grimm R, Herrmann smokers. J Clin Periodontol2001; 28(8):806-12.
FH, John U, Schwahn C, Kocher T. The inter- 92. Eley BM, Cox SW. Advances in periodontal
leukin-1 polymorphism, smoking, and the risk diagnosis. 1. Traditional clinicai methods of
of periodontal disease in the population-based diagnosis. Br Dent J 1998; 184(1):12-6.
SHIP study. J Dent Res 2003; 82(3):189-93. 93. Locker D, Leake JL. Periodontal attachment loss
80. Goodson JM. Gingival crevice fluid flow. Perio- in independently living older adults in Ontario,
dontol 2000 2003; 31:43-54. Canada. J Public Health Dent 1993; 53(1):6-11.
81. Nicholls C. Periodontal disease incidence, pro- 94. Baelum V; Fejerskov O; Manji F. Periodontal
gression and rate of tooth loss in a general den- diseases in adult Kenyans. J Clin Periodontol
tal practice: the results of a 12-year retrospective 1988; 15(7):445-52.
analysis of patient's clinicai records. Br Dent J 95. Wilkinson RG, Pickett KE. The spirit levei: why
2003; 194(9):485-8. more equal societies almost always do better.
London, England: Penguin Group: 2009.
I 18 Epidemiologia da Sade Bucal

96. Sabbah W, Tsakos G, Chandola T et al. Social 109. Albandar JM, Buischi YA, Barbosa MF. Des-
gradients in oral and general health. J Dent tructive forms of periodontal disease in
Res 2007 86:992-996. adolescents. A 3-year longitudinal study. J Pe-
97. Celeste RK, N adanovsky P. Income and oral he- riodontol1991; 62(6):370-6.
alth relationship in Brazil: is there a threshold? 110. Dini EL, Guimares LO. Periodontal condi-
Community Dent Oral Epidemiol2009 37:285- tions and treatment needs (CPITN) in a worker
293. population in Araraquara, SP, Brazil. Int Dent J
98. Peres MA, Antunes JLF, Boing AF, Peres 1994; 44(4):309-11.
KG, Bastos }L. Skin colour is associated with 111. Pereira AC, Castellanos RA, da Silva SR, Wa-
periodonta1 disease in Brazilian adults: a tanabe MG, Queluz DP, Meneghim MC. Oral
population-based oral health survey. J Clin Pe- health and periodontal status in Brazilian el-
riodontol2007; 34(3):196-201. derly. Braz Dent J 1996; 7(2):97-102.
99. Sheiham A, Nicolau B. Evaluation of social 112. Departamento de Ateno Bsica, Secretaria
and psychological factors in periodontal dise- de Ateno Sade, Ministrio da Sade. Pro-
ase. Periodontol2000 2005 39:118-131. jeto SB Brasil 2003. Condies de sade bucal
100. Kawachi I. Income inequality and health. In da populao brasileira, 2002-2003: resultados
Berkman LF and Kawachi I. (eds.) Social epi- principais. Braslia: Ministrio da Sade; 2004.
demiology. pp 76-94. New York: Oxford Uni- 113. Departamento de Ateno Bsica, Secretaria
versity Press, 2000. de Ateno Sade, Ministrio da Sade. Pes-
101. Sabbah W, Sheiham A, Bemab E. Income ine- quisa Nacional de Sade Bucal SB Brasil 2010:
quality and periodontal diseases in rich coun- resultados principais. Braslia: Ministrio da
tries: an ecological cross-sectional study. Int Sade; 2011.
Dent J. 2010; 60(5):370-4. 114. Albandar JM, Tinoco EM. Global epidemiology
102. Barbachan e Silva B, Maltz M. [Prevalence of periodontal diseases in children and young
of dental caries, gingivitis, and fluorosis in persons. Periodontol2000 2002; 29:153-76.
12-year-old students from Porto Alegre - RS, 115. Waerhaug J. Subgingival plaque and loss of
Brazil, 1998/1999). Pesqui Odontol Bras 2001; attachment in periodontosis as evaluated on
15(3):208-14. extracted teeth. J Periodontol1977; 48:125-30.
103. Maltz M, Schoenardie AB, Carvalho JC. Dental 116. Theilade E. The non-specific theory in micro-
caries and gingivitis in schoolchildren from the bial etiology of inflammatory periodontal di-
municipality of Porto Alegre, Brazil in 1975 and seases. J Clin Periodontol1986; 13:905-11.
1996. Clin Oral Investig 2001; 5(3):199-204. 117. Loesche W J. Chemotherapy of dental plaque
104. Gesser HC, Peres MA, Ma~rcenes W. Gingival infection. Oral Sei Rev 1976; 9:65-107.
and periodontal conditions associated with so- 118. Loesche WJ. Clinicai and microbiological as-
cioeconomic factors. Rev Saude Publica 2001; pects of chemotherapeutic agents used accor-
35(3):289-93. ding to the specific plaque hypothesis. J Dent
105. Martins AM, Viggiano RD, Halla O. [Gingivi- Res 1979; 58:2404-14.
tis in children. Prevalence and severity in 3 to 119. Socransky SS, HaffajeeAD, CuginiMA, Smith C,
6-year old children of both sexes]. RGO 1988; Kent Jr. RL. Microbial complexes in subgingival
36(2):141-5. plaque. J Clin Periodontol1998; 25:134-44.
106. Cardoso L, Rosing CK, Kramer PF. Doena 120. Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of
periodontal em crianas: levantamento epi- human periodontitis: an introduction. Perio-
demiolgico atravs de placa visvel e sangra- dontol2000 1997; 14:9-11.
menta gengival. J Bras Odontoped Odontol 121. Howard BJ, Ress JC. Host-parasite interactions:
Bebe 2000; 3(11):55-61. mechanisms of pathogenecity. In: Howard JC,
107. Chambrone LA, Prevalncia da doena perio- Klaus J, Weissfeld AS, Rubin SJ & Tilton RC.
dontal no Brasil, um alerta aos dentistas Rev. (eds). Oinical and pathogenic microbiology.
Inst. Cinc. Sade; 7(2):5-8, jul.-dez. 1989. St. Louis, Mosby, 1987.
108. Flores-de-Jacoby L, Bruchmann S, Mengel 122. Oarke NG, Hirsch RS. Personal risk factors for
R, Zafiropoulos GG. Periodontal conditions generalized periodontitis. J Clin Periodontol
in Rio de Janeiro City (Brazil) using the CPI- 1995; 22:136-45.
TN. Community Dent Oral Epidemiol. 1991; 123. Abdellatif HM, Burt BA. An epidemiological
19(2):127-8. investigation into the relative importance of
Captulo 5 Condies Periodontais I 19

age and oral hygiene status as determinants of 138. Arbes SJ, Jr., Agustsdottir H, Slade GD. Envi-
periodontitis. J Dent Res 1987; 66(1):13-8. ronmental tobacco smoke and periodontaJ di-
124. Theilade E, Wright WH, Jensen SB, Loe H. Ex- sease in the United States. Am J Public Health
perimental gingivitis in man. II. A longitudinal 2001; 91(2):253-7.
clinicai and bacteriological investigation. J Pe- 139. Unell L, Soderfeldt B, Halling A, Birkhed D.
riodontal Res 1966; 1:1-13. Explanatory models for clinicai and subjective
125. Axelsson P, Lindhe J. The effect of a preventive indicators of periodontal disease in an adult
programme on dental plaque, gingivitis and population. J ClinPeriodontol2000; 27(1):22-9.
caries in schoolchildren. Results after one and 140. Locker D, Leake JL. Risk indicators and risk
two years. J Clin Periodontol1974; 1(2):126-38. markers for periodontal disease experience in
126. Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral older adults living independently in Ontario,
hygiene procedures on caries and periodon- Canada. J Dent Res 1993; 72(1):9-17.
tal disease in adults. J Clin Periodontol 1978; 141. Alpagot T, Wolff LF, Smith QT, Tran SD. Risk
5(2):133-51. indicators for periodontal disease in a racially
127. Morris AJ, Steele J, White DA. The oral clean- diverse urban population. J Clin Periodontol
liness and periodontal health of UK adults in 1996; 23(11 ):982-8.
1998. Br DentJ 2001; 191(4.):186-92. 142. Markkanen H, Paunio I, Tuominen R, Rajala
128. Albandar JM, Buischi YA, Oliveira LB, Axels- M. Smoking and periodontaJ disease in the
son P. Lack of effect of oral hygiene training on Finnish population aged 30 years and over. J
periodontal disease progression o ver 3 years in Dent Res 1985; 64(6):932-5.
adolescents. J Periodontol 1995; 66(4):255-60. 143. Ismail AI, Burt BA, Eklund SA. Epidemiologic
129. Nishimura F, Takahashi K, Kurihara M, patterns of smoking and periodontal disease
Takashiba S, Murayama Y. Periodontal disease in the United States. J Am Dent Assoe 1983;
as a complication of diabetes mellitus. Ann Pe- 106(5):617-21.
riodontol 1998; 3(1):20-9. 144. Darby ffi, Hodge PJ, Riggio MP, Kinane DF.
130. Salvi GE, Beck JD, Offenbacher S. PGE2, IL-1 Microbial comparison of smoker and non-
beta, and TNF-alpha responses in diabetics as smoker adult and early-onset periodontitis
modifiers of periodontal disease expression. patients by polymerase chain reaction. J Clin
Ann Periodontol 1998; 3(1):40-50. Periodontol 2000; 27(6):417-24.
131. Skrepcinski FB, Niendorff WJ. Periodontal di- 145. Stoltenberg JL, Osbom JB, Pihlstrom BL, Her-
sease in American Indians and Alaska Natives. zberg MC, Aeppli DM, Wolff LF, Fischer GE.
J Public Health Dent 2000; 60 Suppl1:261-6. Association between cigarette smoking, bacte-
132. Emrich LJ, ShJossman M, Genco RJ. Periodon- rial pathogens, and periodontal status. J Perio-
tal disease in non-insulin-dependent diabetes dontol1993; 64(12):1225-30.
mellitus. J Periodontol1991; 62(2):123-31. 146. Bostrom L, Linder LE, Bergstrom J. Smoking and
133. Taylor GW. Exploring interrelationships be- GCF leveis of IL-1beta and IL-lra in periodontal
tween diabetes and periodontal disease in disease. J Clin Periodontol2000; 27(4):250-5.
African Americans. Compend Contin Educ 147. Persson L, Bergstrom J, Ito H, Gustafsson A.
Dent 2001; 22(3 Spec No):42-8. Tobacco smoking and neutrophil activity in
134. Gustke CJ. Treatment of periodontitis in the patients with periodontal disease. J Periodon-
diabetic patient. A criticai review. J Clin Perio- tol2001; 72(1):90-5.
dontol1999; 26(3):133-7. 148. Hanioka T, Tanaka M, Ojima M, Takaya K, Mat-
135. Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of pe- sumori Y, Shizukuishi S. Oxygen sufficiency
riodontal treatrnent on glycemic control of in the gingiva of smokers and non-smokers
diabetic patients: a systematic review and me- with periodontaJ disease. J Periodontol 2000;
ta-analysis. Diabetes Care 2010; 33(2):421-7. 71(12):1846-51.
136. Genco RJ. Assessment of risk of periodontal 149. Kinane DF, Chestnutt IG. Smoking and perio-
disease. Compend Suppl 1994(18): 5678-83; dontal disease. Crit Rev Oral Biol Med 2000;
quiz S714-7. 11(3):356-65.
137. Grossi S. Smoking and stress: common deno- 150. Tomar SL, Asma S. Smoking-attributable pe-
minators for periodontal disease, heart dise- riodontitis in the United States: findings from
ase, and diabetes mellitus. Compend Contin NHANES III. National Health and Nutri-
Educ Dent Suppl 2000(30):31-9; quiz 66. tion Examination Survey. J Periodontol 2000;
71(5):743-51.
Captulo 6

Oclusopatias

Karen Glazer Peres


Paulo Frazo
Nilce Emy Tomita

Introduo so tem s ido principalmente e mpregada para


referir o mau posicionamento dentaJ.5
Nos ltimos 40 anos, ocorreram transfor- Summers6 sugeriu o uso da expresso desor-
maes notveis nos padres epidemiolgicos dens oclusais para a abordagem epidemiolgica
das doenas e agravos sade bucal, fazendo das variaes existentes neste campo, as quais
com que morbidades e condies diferentes vo desde uma boa ocluso at a presena dos
ganhassem importncia para a Sade Pblica. mais diferentes problemas oclusa is. Simes7 de-
Nesse perodo, cresceu o interesse pelo desen- finiu o termo "odusopatia" corno envolvendo
volvimento de pesquisas sobre etiologia, m- problemas de crescimento e desenvolvimento, que
todos de preveno e tratamento de doenas afetam os msculos e os ossos maxilares no perodo
diferentes e problemas bucais, como as ocluso- da infncia e dn adolescncia, e que podem produzir
patias, que ocupam a tercei ra posio, em urna alteraes estticas nos den tes ouna face c alteraes
escala de prioridades dos problemas bucais, funcionais envo/ve11do a mastigao, a fonao e a
proposta pela Organizao Mundial da Sade ocluso dos dentes ...
(OMS). 1 Neste captulo, adotamos a denominao
Anglc2 definiu ocluso como as relaes propos ta por Sirnes7 por a considerarmos mais
normais entre os planos inclinados oclusais abrangente do que as demais nomenclaturas.
dos dentes quando os maxilares esto cer-
rados. Em extensa discusso conceitual so-
Classificao das Oclusopatias
bre as denominaes dos problemas oclusais,
Frazo3 destacou definies empregadas por No limite, a dife rena entre uma ocl uso
autores diferentes. A condio de ocluso no normal e a presena de problemas oclusais no
"normal", tambm conhecida como m ocluso, fcil de ser identificada. Apesar da existn-
foi definida de modo abrangente por Moyers 4 cia de muitos ndices que procuram registrar
corno desvios de crescime11to e desenvolvimento do os problemas odusais, importante a distino
complexo bucofacial e desvios de posies dentais entre aqueles que classificam os tipos de odu-
que podem origi11ar as deformidades del!tofaciais. sopatias do p onto vista clnico, os que registram
Observa-se, porm, que a expresso m oclu- a prevalncia destes problemas com objetivos
121
122 Epidemiologia da Sade Bucal

epidemiolgicos e aqueles que categorizam ponto de vista da Sade Pblica, daqueles que
os problemas oclusais segundo a urgncia e a representam apenas pequenos desvios de oclu-
necessidade de tratamento ortodntico; haven- so do ponto de vista clnico.
do ainda os ndices que abordam mais de um Um ndice, cuja finalidade foi permitir
objetivo. Do ponto de vista da Sade Pblica, a separao objetiva em grandes grupos de
o conhecimento dos problemas oclusais tem crianas com problemas oclusais significativos
como objetivos identificar os indivduos de para a Sade Pblica, foi criado por Dracker12
acordo com a prioridade das suas necessidades e conhecido como Handicapping Labia-Lingual
e proporcionar o planejamento e a obteno de Deviations (HLD). Este ndice considera nove
recursos para o tratamento ortodntico. Para condies clnicas diferenciadas pela sua mag-
isso, so necessrios mtodos claros de mensu- nitude e gravidade, atribuindo pesos especfi-
rao e classificao dos problemas, que sejam cos para cada situao. A somatria final igual
de fcil reconhecimento pelos pesquisadores e ou superior a 13 define a condio de handicap
permitam sua aplicao em nvel epidemiol- fsico.
gico.8 Alm disso, um bom ndice requer vali- Bjork e Helm13 sistematizaram uma srie
dade e aplicabilidade clnica; deve ser objetivo de informaes clnicas que compem um qua-
e produzir informaes quantitativas que pos- dro passvel de comparao entre indivduos,
sam ser analisadas; deve ser de fcil e rpido no qual so avaliadas situaes oclusais dife-
aprendizado sem treinamento especializado; rentes. Os autores afirmam que uma das van-
ser passvel de aplicao em populaes dife- tagens deste sistema de classificao que os
rentes e, finalmente, ser aceitvel tanto para os problemas oclusais podem ser descritos a partir
profissionais como para o pblico em geral.9 de qualquer combinao definida pelos sinais
Um dos mais antigos sistemas de classifi- avaliados no sendo atribudos escores para as
cao dos problemas oclusais foi criado por caractersticas oclusais encontradas. Alm dos
Edward H. Angle/ e conhecido e utilizado critrios clnicos, os autores adicionaram um
at os tempos atuais, por ser considerado de critrio subjetivo para avaliar a necessidade de
fcil execuo. A classifica. o de Angle utili- tratamento ortodntico.
za como referncia sinais clnicos na dentio Foster e Hamilton14 estabeleceram critrios
permanente, baseando-se fundamentalmente para uma classificao especfica para os pro-
na inter-relao entre os molares permanentes blemas oclusais na dentio decdua. Trata-se
superiores e inferiores. de um ndice que considera algumas condies
No campo da Epidemiologia, so conhe- oclusais separadamente, sem atribuio de es-
cidas algumas propostas de registro dos, pro- cores.
blemas oclusals. Elsasser10 props o Indice Summers6 classificou as denties dec-
Dentofacial (Denta.l Facial lndex - DF[) que mede dua, mista e permanente quanto ausncia e
diferentes pontos do perfil facial e indica o magnitude das necessidades de tratamento
grau do problema oclusal. Foi um dos primei- ortodntico avaliadas,
por 9 caractersticas es-
ros ndices aplicados s comparaes estatsti- pecficas, criando o Indice oclusal (Occlusal Index
cas, e contribuiu para o surgimento dos ndices - OI). Sua proposta foi estabelecer prioridades
atuais. de tratamento ortodntico atravs de medidas
Um sistema de coleta de informaes con- clinicas para populaes com acesso limitado a
tendo 10 itens relativos a alteraes oclusais este tipo de tratamento. Para isto, estabeleceu
prejudiciais (Handicapping Occlusal Anomaly) um sistema complexo de pesos diferenciados
'
foi proposto por Grainger11 e compe o Indice para todos os parmetros envolvidos, classifi-
de Prioridade de Tratamento Ortodntico (Treat- cando os indivduos de acordo com sndromes
ment Priority Index- TPI). Estas alteraes oclu- de oclusopatias diferentes, definidas atravs
sais, aliadas ao julgamento do clnico, definem do principal desvio da condio de ocluso
a necessidade de tratamento ortodntico dos considerada normal.
indivduos. O TPI considerado eminente- Um mtodo de estimativa de necessidade de
mente descritivo, no havendo separao en- tratamento ortodntico classificada como des-
tre os casos que necessitam de tratamento do necessria, duvidosa, necessria ou urgente, foi
Captulo 6 Oclusopatias 123

proposto por Bezroukov et ai., 15 considerando, longo do tempo, considerando uma srie de
alm de caractersticas oclusais, outros proble- caractersticas oclusais. Na maioria deles, os
mas como crie dentria e agravos periodon- desvios encontrados em relao aos padres
tais. de ocluso considerados ideais no necessa-
Brook e Shaw16 propuseram um ndke para riamente significam um problema oclusal, mas
avaliar a necessidade de tratamento ortodn- apenas uma variao da situao ideal. A pos-
tico, o ndice de Necessidade de Tratamento Orto- sibilidade de mltiplos problemas oclusais fa-
dntico - INTO (Index of Orthodontic Treatment cilita a existncia de uma classificao simples
Need - !OTN), que considera dois componentes que represente um quadro epidemiolgico.
distintos para a classificao dos indivduos: A distribuio das oclusopatias nas popu-
a indicao clnica e o prejuzo esttico e seu laes pode assumir configuraes diferentes,
impacto. O componente clnico do ndice me- dependendo das caractersticas oclusais captu-
dido com uma escala apropriada e classificado radas pelos diferentes instrumentos de medida
atravs de um gradiente de problemas funcio- com importante implicao para o estudo dos
nais, dividido em 5 categorias. Apenas a situ- fatores associados. 22
ao mais grave utilizada para classificar o O quadro 6.1 sintetiza os ndices mais
indivduo, isto , no se realiza a somatria dos importantes utilizados para medir as oclu-
escores. O componente esttico medido atra- sopatias. Os ndices INTO e IED (DAI) por
vs de uma escala construda com 10 fotogra- serem, atualmente, muito utilizados em n-
fias mostrando diferentes nveis de aparncia vel intemacional2324 e mais recentemente no
dental e, consequentemente, definindo o grau Brasil,25-26 julgou-se de boa utilidade apresentar
de interferncia psicosssocial dos problemas suas caractersticas, bem como sua forma de
oclusais. Pode ser registrada a observao do clculo de modo integral, respectivamente, nos
profissional ou a autopercepo dos indivdu- quadros 6.2 e 6.3.
os. O INTO amplamente utilizado em estudos
desenvolvidos no Reino Unido17 e considera- Epidemiologia das Oclusopatias
do um ndice fcil de utilizar.18
Em 1987, a OMS estabeleceu critrios de na Dentio Decdua
classificao das oclusopatias que so utiliza- Estimativas de frequncia das diferentes
dos at os dias de hoje, tanto para a dentio caractersticas oclusais na dentio deddua
decdua quanto para a permanente, classifican- podem ser observadas atravs de inmeros
do os tipos de ocluso em normal, oclusopatias estudos realizados, principalmente, no norte
moderadas e graves.19 Em 1997, a OMS20 ado- da Europa e nos Estados Unidos. Apesar dis-
tou o ndice de Esttica Dental - IED (Dental so, poucos so aqueles que apresentam deli-
Aesthetic Index - DAI),21 como referncia para neamento de pesquisa de base populacional.
a realizao de levantamentos epidemiolgi- Adicionalmente, toma-se difcil uma compara-
cos de oclusopatias. Este ndice atribui escores o direta entre os resultados encontrados nas
para problemas oclusais especficos, multipli- pesquisas, visto a grande variao nos critrios
cados por pesos distintos. O ndice individual adotados, nos nveis de gravidade das ocluso-
determinado pela somatria das multiplica- patias, alm de djferenas entre as amostras
es mais uma constante igual a 13, resultado quanto a idade, gnero e etnia.
que define a gravidade do problema esttico Nesse sentido, parte dessa variao obser-
dental. Este ndice recomendado para ser vada durante os estgios precoces de desen-
utilizado na dentio permanente completa o volvimento da ocluso, pode no ser atribuda
que, normalmente, ocorre a partir dos 12 anos apenas interao entre fatores genticos e
de idade e vem substituindo o antigo ndice da ambientais que agem durante o crescimento
OMS19 para esta dentio, entretanto, manten- e desenvolvimento orofaciais, mas tambm s
do a indicao deste ltimo para anlises de diferenas nos critrios de interpretao do que
dentio deddua. representa desvio oclusal relevante e que pode
Observou-se que diversos ndices para ava- afetar adversamente a dentio permanente re-
liar os problemas oclusais foram propostos ao sultando em oclusopatia.27
Quadro 6.1 - Principais ndices e critrios utilizados para a identificao das oclusopatias, segundo autor, ano, tipo de dentio indicada e critrios. -...,
~

m
Angle2 1899 I Classificao de I Clnico Ocluso normal: relao anteroposterior normal I Permanente 't:l
:
tD
Angle Classe 1: oclusopatias na regio anterior 3
Classe 11: retrognatismo mandibular o
Classe 111: prognatismo mandibular ~
..
fi}-
Grainger'' 1955 I TPI I Clnico e Alterao esttica grave, reduo da atividade mastigatria, traumatismo que I Permanente
~
es a crie e oeriodontooatias. fonao, estabilidade oclusal. C:
0..
tD
2
Dracker' 1960 I HLD I Epidemiolgico Deslocamentos dentais, apinhamentos, overjet, overbite, mordida aberta anterior, I Permanente g'
mordida cruzada, eruoco ectoica. suoranumerrios. g_
Bjork, Helm 13 I 1964 Clnico e Problemas relacionados a erupo dentria, alinhamento dental, posicionamen- I Permanente
Epidemiolgico to interarcadas superior e inferior, apinhamento dentrio ou presena de espa-
os interdentais.
Foster, I 1969 Clnico- Espaamento, apinhamento dentrio, ocluso dos molares, relao de caninos, I Decdua
Hamilton 14 epidemiolgico overjet, mordida cruzada anterior, overbite, mordida aberta anterior, mordida
cruzada
Summers6 1971 OI Epidemiolgico Diviso I e 11: relao molar normal e distai, respectivamente e 7 sndromes:A: Decdua,
overjet mordida aberta, B: overjet, mordida cruzada posterior, diastema e desvio Mista
de linha mdia, C: ausncia congnita de incisivos, D: deslocamento dentrio, E: Permanente
mordida aberta posterior.
Diviso 111: relao mesial de molares com sndrome F (overjet, mordida cruzada
posterior, desvio de linha mdia, diastemas e sndrome G: anlise da dentio
mista e deslocamento dentrio.
Bezroukov I 1979 Epidemiolgico Nmero de dentes permanentes perdidos, dentes supranumerrios, a malfor- I Permanente
et al. 15 dos incisivos, eruoco ectoica. aoinhamento ou
OMS/WH0 19 I 1987 Epidemiolgico Ligeiros apinhamentos ou espaamentos dentrios, leves rotaes dentrias I Decdua e
(I), overjet maxilar de 9 mm ou mais, mordida cruzada anterior, mordida aberta, 1 permanente
desvio de linha mdia maior que 4 mm ou apinhamentos/espaamentos > 4
mm (2).
Brook, Shaw16 I 1989 I INTO Epidemiolgico Overjet, sobremordida, mordida aberta, mordida cruzada uni ou bilateral, apinha- I Permanente
mento dentrio, dentes inclusos, fissura labiooalatal. Classe 111 e hioodontia.
OMS/WH020 I 1997 I IED 21 Epidemiolgico Perda de dentes incisivo, canino ou pr-molar, apinhamento ou espaamento I Permanente
dentrio no segmento incisal, diastema, irregularidade na maxila ou mandbula
no segmento anterior, overjet maxilar ou mandibular, mordida aberta e relao
ar de molar.
Captulo 6 Oclusopatias 125

Quadro 6.2- Componentes clnicos do ndice INT0 16 e necessidade de tratamento.

Condies Oclusais Necessidade de Tratamento


Pequenos problemas (p. ex., deslocamentos dentais < I mm) Nenhuma
6 mm < sobressalincia > 3,5mm, sem alterao labial;
I mm > sobressalincia reversa > O;
mordida cruzada anterior ou posterior < I mm (posio de contato em re-
truso e intercuspidao);
2 mm < deslocamento dental > I mm; Pouca
2 mm S mordida aberta anterior ou posterior > Imm;
Sobremordida > 3,5 mm sem contato gengiva!;
Ocluso pr ou ps-normal, sem outras anomalias, incluindo discrepncias
s 0,5.
6 mm < sobressalincia > 3,5 mm, com alterao labial;
3,5 mm > sobressalincia reversa > I;
Moderada
2 mm > mordida cruzada anterior ou posterior> I mm (posio de contato
(Utiliza-se a escala de avaliao
em retruso e intercuspidao);
esttica para se definir a necessi-
4 mm < deslocamento dental > 2 mm;
dade de tratamento)
4 mm S mordida aberta anterior ou posterior > 2 mm;
Sobremordida aumentada e completa sem traumatismo gengiva!.
Hipodontia que requer Ortodontia prvia ou fechamento de espao para
evitar uso de prtese;
9 mm < sobressalincia > 6 mm;
sobressalincia reversa > 3,5 sem dificuldade de mastigao ou fala;
3,5 mm > sobressalincia reversa > I com dificuldade de mastigao ou fala;
mordida cruzada anterior ou posterior > 2 mm (posio de contato em re-
truso e intercuspidao);
Grave
mordida cruzada posterior lingual sem contato oclusal em um ou ambos os
lados;
deslocamento dental > 4 mm;
mordida aberta anterior ou posterior > 4 mm;
Sobremordida aumentada e completa com traumatismo gengiva!;
Dentes parcialmente erupcionados, impactados contra os dentes adjacentes;
Presena de dentes supranumerrios.
Erupo de dentes impossibilitada devido a apinhamento, deslocamento, su-
pranumerrios, dentes decduos retidos, ou qualquer causa patolgica;
Hipodontia extensiva com necessidade restauradora (mais que I dente per-
dido em cada quadrante), requerendo Ortodontia prvia;
Muito Grave
Sobressalincia > 9 mm;
Sobressalincia reversa > 3,5 mm com dificuldades de mastigao e fala;
Lbio e/ou fissuras palatinas;
Dentes decduos submersos.
Fonte: Brook, Shaw16
126 Epidemiologia da Sade Bucal

Quadro 6.3- Componentes do ndice de Esttica Dental - IED (Dental Aesthetic lndex DAI)2 1 e necessidade de
tratamento.

Condies a Serem Analisadas Pesos


I. Dentes incisivos, caninos e pr-molares perdidos: o valor a ser registrado, para su 6
periores e para inferiores, corresponde ao nmero de dentes perdidos. Dentes perdidos no
devem ser considerados quando o seu respectivo espao estiver fechado, o decduo corres-
pondente ainda estiver em posio ou se prtese(s) f1Xa(s) estiver( em) instalada(s)
2. Apinhamento em segmentos incisais: o segmento definido de canino a canino. I
Considera-se apinhamento quando h dentes com giroverso ou mal posicionados na arcada.
No se considera apinhamento quando os 4 incisivos esto adequadamente alinhados e um
ou ambos os caninos esto deslocados. (O = sem apinhamento, I = apinhamento em I seg-
mento, 2 = apinhamento em 2 segmentos).
3. Espaamento em segmentos incisais: so examinadas as arcadas superior e inferior. I
H espaamento quando a distncia intercaninos suficiente para o posicionamento adequa-
do de todos os incisivos e ainda sobra espao e/ou um ou mais incisivos tm uma ou mais
superfcies proximais sem estabelecimento de contato interdental (O = sem espaamento, I
= espaamento em I segmento, 2 - espaamento em 2 segmentos).
4. Diastema incisa!: espao, em milmetros, entre os dois incisivos centrais superiores per- 3
manentes, quando estes perdem o ponto de contato. Diastemas em outras localizae.s ou na
arcada inferior (mesmo envolvendo incisivos) no so considerados. Registra-se o tamanho
em mm medido com a sonda CPI.
S. Irregularidade anterior da maxila (mm}: giroverses ou deslocamentos em relao I
ao alinhamento normal. Os 4 incisivos superiores ou inferiores so examinados, registrando-
-se a maior irregularidade entre dentes adjacentes (mm com a sonda CPI)
6.1rregularidade anterior da mandbula: idem ao da maxila I
7. Sobressalincia maxilar anterior: a relao horizontal entre os incisivos medida 2
com os dentes em ocluso cntrica, utilizando-se a sonda CPI, posicionada em plano paralelo
ao plano oclusal. O overjet a distncia, em mm, entre as superfcies vestibulares do incisivo
superior mais proeminente e do incisivo inferior correspondente.
8. Sobressalincia mandibular anterior: o overjet mandibular caracterizado quando 4
algum incisivo inferior se posiciona anterior ou por vestibular em relao ao seu correspon-
dente superior. A protruso mandibular, ou mordida cruzada, medida com a sonda CPI e
registrada em milmetros.
9. Mordida aberta anterior vertical: se h falta de ultrapassagem vertical entre incisi- 4
vos opostos, caracteriza-se uma situao de mordida aberta. O tamanho da distncia
entre as bordas incisais medido com a sonda CPI e o valor, em mm, registrado no campo
correspondente.
IO. Relao molar anteroposterior (O = normal, I = meia cspide para mesial ou distas, 2 = 3
uma cspide para mesial ou distai
Constante 13
Classificao Escores
Ocluso normal ou pequenos problemas oclusais < 25
M ocluso com necessidade de tratamento eletivo 26-30
M ocluso grave com tratamento altamente desejvel 31-35
M ocluso muito grave ou incapacitante com tratamento obrigatrio > 36
Quadro 6.4 - 'lndice de Esttica Dentai-IED (DAI). 21 Figuras ilustrativas das condies clnicas obtidas do projeto SB Brasil do Ministrio da Sade.

Canino
Anterior Posterior
Canino

Normal (Cdigo O)

Dentes incisivos, caninos e Diastema incisal Irregularidade anterior da maxila


pr-molares perdidos Molar inferior est a meia cspide
mesialmente de sua relao normal

Molar inferior est a meia cspide


'4 11..-
_____,.,. .,_ ._ distai mente de sua relao normal

Overjet maxilar anterior Overjet mandibular anterior Molar inferior est a uma cspide ou mais
(protruso mandibular) mesialmente de sua relao normal
~
Diastema incisal "
o
"'
on
Molar inferior est a uma cspide ou mais c
~
distalmente de sua relao normal -g
a.
Fonte:WHO, 199720 e:
-...
~
128 Epidemiologia da Sade Bucal

Para superar a dificuldade de comparao oclusopatia no Brasil com valores de preva-


dos estudos, alguns especialistas ressaltaram lncia mais baixos nas regies Norte (52,4%) e
a necessidade de a comunidade cientfica dis- Centro-oeste (57,7%) e mais altos nas regies
cutir critrios de interpretao, buscando pro- Sul (71,6%) e Sudeste (69,5%) (Fig. 6.1).
duzir consensos tcnicos, sobre o que constitui
um problema de ocluso dentria numa pers- Epidemiolo gia das Oclusopati as
pectiva de Sade Pblica.27 O alerta de que n-
dices apoiados em critrios puramente clnicos, na Dentio Permanen te
que no consideram o grau de necessidade de
Apesar de se observarem diferenas de
tratamento do ponto de vista do ajustamento
prevalncias entre os estudos encontrados, h
do indivduo em sociedade no so satisfat-
evidncia de um aumento tanto na prevalncia
rios para uso em Sade Pblica, bastante an-
tigo.28 como na gravidade das oclusopatias, desde os
tempos medievais at o perodo recente.n Es-
Pesquisa realizada nas bases de dados
MEDLINE (Medicai On Line. Literature In- tudos sugerem que o mau posicionamento dos
dentes tem se manifestado de modo crescente
ternacional), LILACS (Literatura Latinoame-
nos ltimos 150 anos, principalmente em civi-
.ricana e do Caribe em Cincias Mdicas) e
lizaes que tm atravessado rpido avano
BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia)
abrangendo de 1990 a Outubro de 2011 en- tecnolgico e em populaes rurais, cuja die-
ta natural tem sido substituda por uma dieta
controu 82 publicaes nos idiomas ingls,
mais mole, que no exige mastigao, tpica
espanhol e portugus, a respeito de estudos
das populaes urbanas. 78
de prevalncia das oclusopatias na dentio
Tendncia secular, como so conhecidas
decdua. O quadro 6.5 sintetiza os resultados
estas mudanas ocorridas no mundo oci-
dos principais estudos internacionais sobre
dental, tambm foi observada para outros
esse tema, os quais apontam prevalncia va-
fenmenos, como peso, altura e incio da
riando de 5,3 a 84%. O quadro 6.6 apresenta
puberdade dos indivduos.79 Esta tendncia
um resumo das pesquisas nacionais, que mos-
tambm foi verificada no aumento das dimen-
tram variao na prevalncia de oclusopatias
de 4,9 a 80,9%. ses do esqueleto craniofacial entre geraes
diferentes, porm permanecendo semelhante
No Brasil, o Levantamento Epidemiol-
relao anteroposterio r entre os dentes ao
gico Nacional realizado nos anos 2002 e 2003
longo tempo. 80
mostrou 22,0% da populao de 5 anos de
idade apresentando problemas odusais consi-
derados leves, segundo os critrios da OMS,19
e 14,5% apresentando problemas moderados
ou severos. Algumas variaes foram identifi-
cadas entre as regies do pas, com o Centro-
-oeste apresentando a mais baixa prevalncia
de problemas oclusais considerados leves ....
(19,7%) e a regio Norte, a mais alta (25,6%).
Considerando as oclusopatias moderadas ou
graves, a regio Norte apresentou a menor
prevalncia (5,6%) e a regio Sul, a mais alta
(19,4%). 29
Na Pesquisa Nacional de Sade Bucal rea-
lizada em 2010, foram utilizados os critrios
de Foster e Hamilton8 para registrar alteraes
odusais relacionadas chave de ocluso, so- Fig. 6.1 - Prevalncia de pelo menos um problema
bressalincia, sobremordida e mordida cru- oclusal (chave de ocluso, sobressalincia, sobremor-
zada. Observou-se que 66,7% das crianas de dida e mordida cruzada) aos 5 anos de idade, segundo
5 anos de idade apresentavam algum tipo de a regio do pas. Brasil, 20 10.16
Quadro 6.5- Eswdos internacionais sobre prevalncia de oclusopatias na dentio decdua, segundo autor (es), ano de publicao, local, tamanho da amostra e
idade.

Newman e Newmark30
lnfante 31 1975 EUA 735 2,5-6 Mordida cruzada 17,1 (brancos), 2,1
Kisling e Krebs 32 1976 Copenhagen 1624 2,5-3 Mordida aberta
Mordida cruzada
de Vis et ai. 33 I 1984 I Blgica I 510 I 3-6 I Mordida aberta 20,0
Mordida cruzada 8,9
Ghezzi et atl~ 1986 Genova-Cervante 604 5 Algum tipo 36,8
Mordida aberta 21,62
Mordida cruzada 13,5 I
Woon 35 1988 Malsia 426 3-6 Rotao I ,83-19,5 I
Apinhamento I ,83-13,50
Relao molar I ,57-19,05
Relao canino 9,33-25,58
Overjet 36,74-60,53
Overbite 4,67-7,69
Mordida aberta 0,93-5,38
Mordida cruzada I ,80-2,92
.
8,43-39,4
jones et al.36 1993 Richmond 493 3-4 Mordida cruzada 7,0
Mordida aberta 8,0
Kharbanda et ai. 37 I 1994 I Nova-Deli I 1608 I 5-7 I Apinhamento 32,2
Atrio 14,1
Kabue et al. 38 I 1995 I Nairobi, Kenia I 221 I 3-6 I Overjet 13,0
Mordida aberta 5,0 ..,..
()

Mordida profunda 13,0 '


o
Mordida cruzada 5,0
Stecksen-Biicks e
Holm39
1995 Sucia Ignorada 4 I Mordida cruzada 18 ( 1971)
16 ( 1992)
"'
on
c
Mordida aberta 35 ( 1971) ..,..~
41 (1992) a.
e:
-
~
00
Batwala et al.51 2007 Mbarara, Uganda 142 5-6 Overjet > 8,9 mm 14,8
Grabowski et ai. 52 2007 Rostock,Aiemanha 766 4-5 Algum tipo 74,7
Classe 11 - molar 25,8
Classe 111-molar I,3
Overjet > 2 mm 49,3
Overbite > 2 mm 33,2
Openbite I I,4
Mordida cruzada 7,2
posterior
Dimberg et ai.53 2010 Orebro, Sucia 457 3 Algum tipo 70,0
Classe 11 - molar 26,0
Overjet 23,0
Openbite 50,0
Mordida cruzada 19,0
posterior
Berneburg et ai. 54 2010 Baden- 2016 4-6 Relao Canina
Wrttember, Classe 11 22,7
Alemanha Classe 111 4,8
Overjet > 2,5 mm 16,5
Overbite 25,5
Openbite 4,6
Mordida cruzada I 0,7
posterior
Bhayya & Shyagali55 2011 Bagalkot City, fndia 1000 4-6 Relao molar
(Reto; Degrau dis- 52,5; 8,4; 35,9
tal; mesial)
Relao Canina
(Classe I; 11; 111) 84,0; 14,2; 0,3 ~
Overjet > 2,0 mm I 5,5 '
o
Overbite > 2,0 mm 18,4 "'
Mordida aberta I ,O on
Mordida cruzada 0,6 c
~
posterior -g
a.
e:
--
w
Quadro 6.6- Estudos nacionais sobre prevalncia de oclusopatias na dentio decdua, segundo autor(es}, ano de publicao, local, tamanho da amostra e idade. I;:;
N

m
Moura et ai. 56 1994 144 Plano reto molar "t:l
:
Classe 11 (Anl!le molar) tD
3
Secretaria da Sade e do 1995 Florianpolis , SC 3441 6-12 Leve 40,7 o
Desenvolvimento Social Moderada/Grave 12, I ~
....
de Florianoolis, SC57 0..

Peres et ai.58 1996 Chapec,SC 420 6 Leve 10,9 ..


Vl
C:
0..
Moderada/Grave 22,6 tD
o:l
c:
Tomita 59
I 1996 I Bauru, SP I 2139 I 3-5 I Algum tipo 60, 15, 54,86, 50,17 g_
Relao Molar 67, I; 30,0; 2,9
(Reto; degrau d istal; mesial)
Apinhamento inferior 2,16
Mordida aberta 29,22
Mordida cruzada posterior 9,07
Stiz60 I 2001 I Cambori, se I 1847 I 5-12 I Leve 10,3
Moderada/Grave 23,0
Chevitarese et al.6 1 2002 Rio de Janeiro, RJ 112 4-6 Algum tipo 75,8
Frazo et al.62 2002 So Paulo, SP 490 5 Leve 22,9
Moderada/Grave 26, I
Peres63 I 2002 I Pelotas, RS I 359 I 5-6 I Mordida aberta 46,3
Mordida cruzada posterior 18,2
MS, Ministrio da Sade 2000-03 Brasil 26.641 5 Leve 22,01
Moderada/Grave 14,45
de Castro et ai. 6~ I 2002 I Rio de Janeiro, RJ ND 6-39* Overjet moderado 38,3
Overbite severa 26,6
Katz et al.65 I 2004 I Recife, PE I 330 I 4 I Algum tipo 49,7
Mordida cruzada posterior 12, I
Mordida aberta 36,4
-
29,7
Emmerich et al.65 I 2004 IVitria, ES I 291 I 3 IAlgum tipo 59, I
Overjet > 3,0 mm 21 ,3
Overbite > 3,0 mm 19,6
Mordida aberta 25,8
Mordida cruzada posterior 8,6
Leite-Cavalcanti et ai. 66 2007 Campina Grande, PB 342 3-5 Algum tipo 74,0
Silva Filho et al.67 2007 Bauru,SP 2016 3-6 Algum tipo 73,3
Mordida cruzada oosterior 20,8
Almeida et al. 27 2008 Mau, SP 344 3-5 Relao molar 84,3; 9,7; 6,0
(Reto; Degrau distai; mesial)
Relao Canina 86,0; I I,0; 2,9
(Classe I; 11; 111) 16,0
Overjet > 3,0 mm 7,0
Overbite > 3,0 mm 27,9
Mordida aberta 11,3
Mordida cruzada posterior
Gimenez et ai. 68 2008 Piracicaba, SP 226 2-4 Algum tipo 50,0
Hebling et ai. 69 2008 Piracicaba, SP 728 5 Mordida aberta 32,4
Mordida cruzada posterior 17, I
Macena et ai.70 2009 Recife, PE 2750 18-59* Mordida cruzada posterior 10,4
Albuquerque et at71 2009 Joo Pessoa, PB 292 12-36* Algum tipo 40,7
Overjet 35,5
Overbite 24,7
Mordida aberta 35,6
Mordida cruzada posterior 5, I
Granville-Garcia et ai. 72 2010 Recife, PE 2651 1-5 Overjet > 3,0 mm 12, I
Openbite 19,8
MS, Ministrio da Sade 2011 Brasil 5 Chave de caninos
(SBBrasil 20 I0) 26 (Classes I; 11; 111) 77,1; 16,6; 6,4
Overjet 19,5
Overbite 11 ,6
Mordida aberta 12,1
Mordida cruzada posterior 21,9
Carvalho et ai. 73 2011 Belo Horizonte, MG 1069 5 Algum tipo 46,2
Overjet > 2 mm 10,5
Overbite > 2 mm 19,7
Mordida aberta 7,9 ~
So Paulo, SP
Mordida cruzada posterior 13, I
22,4
'
o
Romero et al.74 2011 1377 3-6 Mordida aberta "'
Marquezan et al. 75 2011 Canoas, RS 890 3-5 Overjet > 2 mm 61 ,5 on
Mordida aberta 38,3 c
~
Mordida cruzada posterior 15,2 -g
a.
Vasconcelos et al. 76 2011 Recife, PE 1308 30-59* Mordida aberta 30,4 e:
*= meses I= moderada e grave; 3 = 2 a 4 anos; 4 = 4 a 6 anos; 5 = 3 anos; 6 = 4 anos; 7 = 5 anos, ND: informao no disponvel -
w
w
134 Epidemiologia da Sade Bucal

O quadro 6.7 apresenta um resumo dos anos (53,7%) e na regio Centro-oeste para os
principais estudos epidemiolgicos internacio- 15-19 anos de idade (49,6%). A maior proporo
nais sobre oclusopatias na dentio permanen- de indivduos acometidos estava no Sudeste,
te, apesar de alguns estudos abordarem uma tanto para os 12 como para os 15-19 anos de ida-
faixa etria em que coexistem dentes decduos de (64,1% e 54,2% respectivamente). No Brasil
e permanentes nas arcadas dentrias. Destaca- corno um todo, 20,8% das crianas de 12 anos de
-se uma grande variao entre as prevalncias idade apresentaram anomalias dentofaciais con-
observadas em pases diferentes, inclusive sideradas muito graves ou incapacitantes, e dos
quando os mesmos critrios foram adotados. A 15-19 anos 18,8% apresentaram esta condio.29
classificao de Angle, precursora dos registros Entre 2003 e 2010, poucas alteraes nas
dos problemas oclusais, amplamente adota- prevalncias de oclusopatias na dentio per-
da nos estudos da dcada de 1990, marcando manente de crianas e adolescentes foram ob-
presena importante, tambm, nos estudos do servadas (Fig. 6.2). Em 2010, aos 12 anos de
incio do sculo XXI. idade, 38% apresentaram algum problema de
O quadro 6.8 mostra alguns estudos nacio- ocluso. Em cerca de 20% destas crianas, os
nais sobre as oclusopatias na dentio perma- problemas expressaram-se na forma branda,
nente. Observa-se, tambm uma importante cerca de 12% com oclusopatia grave e 7% com
variao nos ndices utilizados, destacando-se
,
oclusopatia muito grave. Entre os adolescentes
um aumento crescente na adoo do lndice de de 15 a 19 anos de idade, do total de 35% com
Esttica Dental (IED)21 nas pesquisas mais re- algum grau de oclusopatia, apenas 10% apre-
centes, principalmente aquelas desenvolvidas sentaram a forma mais grave do problema.26
a partir do ano 2000. As figuras 6.3 e 6.4 apresentam as distribuies
Duas pesquisas destacam-se no cenrio na- dos problemas oclusais segundo regies do
cional: o Estudo Epidemiolgico Nacional, Pro- pas aos 12 e 15-19 anos respectivamente. Ob-
jeto SB Brasil-2000-2003 e a Pesquisa
, Nacional serva-se aos 12 anos um padro semelhante de
SBBrasil 2010. Utilizando o Indice de Esttica oclusopatia muito grave entre as regies com
Dental - IED/1 verificou-se no estudo SBBrasil destaque para a menor prevalncia desta cate-
2003 que aos 12 e aos 15-19 anos de idade 58,1% e goria do agravo para a regio sudeste (5,9%)
53,2%, respectivamente, da populao brasileira (Fig. 6.3). Padro semelhante entre as regies
apresentava algum tipo de anomalia dentofa- tambm foi observado aos 15-19 anos de idade
cial. A menor proporo de indivduos acome- com menor prevalncia de oclusopatia muito
tidos foi observada na regio Norte para os 12 grave na regio sul (7,3%) (Fig. 6.4) .

...... ... ..... ...


-- '' .... lO,J

.... .... ....


,... - ao.t

.... c oc.lusop.U. Multo rave


c OduropMla Grave

-
....
odusopatla Ddlnld.a
Sem O(;kJ:sop,tla

,...
....
... 2003 2010 2003 2010
S.m Odusopatll ..
oc~u oeflnt~a


Fig. 6.2 - Distribuio do lndice de Esttica Dental Fig. 6.3 - Distribuio do lndice de Esttica Dental
(IED) nos anos 2003 e 20 IO aos 12 e 15-19 anos de (IED) aos 12 anos de idade, segundo as regies do
idade. Brasil, 20 I0.26 pas. Brasil, 20 I0.26
Quadro 6.7- Estudos internacionais sobre prevalncia de oclusopatias na dentio mista e dentio permanente, segundo autor(es), ano de publicao, local,
tamanho da amostra, idade e ndice.

Scivier et ai. 81 I 1974 I Inglaterra I 235 I 11-12 I TPI I Overbite (7,32)


Mordida aberta (7,80)
Prognatismo (7,89)
Retrognatismo (6,20)
Hirschowitz et a1.s2
Hirschowitz et al.82 I 1981 Ifrica do Sul I 402 I 12 IAngle I Classe I (8,8)
Classe 11 (I ,3)
Classe 111
Helm83 I 1982 I Dinamarca I 60000 I 9,12e 15 I - I Ovetjet mandibular (0,5)
Ocluso molar distai ( 19,0)
nto na maxila
Steigman et al.84 I 1983 I Nazareth, Israel I 803 I 13 e 15 IAngle I ciasse I (85,0)
Classe 11 diviso I (8,5)
Classe 11 diviso 2 ( 1,7)
Classe 111
Noar e Portnoyll 5 1991 Zmbia 354 13-22 Angle Classe I (80,2)
12 1 7-18 Classe 11 (I 0,5)
I
Classe 111
86
Estioko et al. I 1991 I Heildelberg, Victoria 268 12-16 IED Definida ( 18,7)
Grave (li ,9)
Muito grave/incapacitante
Mugonzibwa87 1992 llala, Tanznia 698 6-18 Angle e condies espe- Classe I (93,0-96,0)
cficas Ovetjet > 5 mm (3,0-5,0)
Mordida aberta anterior (9.0-13.0) I I..,Q
Ghabrial et al. 88 I 1998 I Zmbia I 603 I 9-12 I Summers I Necessidade de tratamento (5.2) I I .
o
Tapsoba e Bakayoko- I 2000 I Burkina Faso I 300 I 12 IWHO I M ocluso leve ( 17,0)
M ocluso moderada (2,0)
"'
on
Szoke e Petersen 90
I 2000 I Hungria I 900 I 12 IWHO I M ocluso leve ( 19,1) c
M ocluso moderada (21.3) ..,~
"'a.
e:
-
w
"'
Quadro 6.7- (Continuao). lw
C)o

m
Chi et al.91 I 2000 I Nova Zelndia I ISO I 13 I IED I Definida (33,0) "t:l
:
Grave (20,0) tD
3
o
Thilander et al.so 2001 Bogot 4.724 5-17 Bjork Moderada/grave (88,0) ~
....
0..
Goel et ai.
Onyeaso93
92
2000
2004
Puttur-ndia
lbadan, Nigria
200
636
12-13
12-17
WHO
Angle e condies espe-
Algum tipo (36,95)
Classe I (50)
..
Vl
C:
0..
tD
cficas Classe 11 ( 14) o:l
c:
Classe 111 ( 12) g_
Overjet ( 16)

inhamento
Behbehanietal.94 2005 Kuwait 1.299 7. Condies especficas Overjet ( 1,5)
Openbite (3,5)
Mordida profunda (2,0)
Mordida cruzada
VanWyke 2005 frica do Sul 6142 12 IED Definida (21,2)
Drumond95 Severa (14,1)
Muito severa/i
Gbris et ai. 96 I 2006 I Hungria 483 16-18 Condies especficas do Apinhamento ( 14,3)
IED Espaamento ( 17,0)
Classe I
Perinetti et al.97 2008 Itlia 1198 7-11 Condies <><n<>rfir<~c
I'
Manzanera et ai. 98 2009 Espanha 655 12-16 INTO I Conponente funcional (21,8-12 anos
e 17,1-15- 16 anos)
Componente esttico (4,4-12 anos e
2,4-15-16
Sidlauskas e 2009 Litunia 1681 7-15 Angle e condies espe- Mordida cruzada (8,8)
Lopatiene99 cficas Apinhamento superior (44,1)
Apinhamento inferior (40,3)
Classe I (68,4)
Classe 11 (27,7)
Classe 111
Quadro 6.7- (Continuao).
Borzabadi-Farahan i 2009 Ir 502 I 1-14 Angle e condies espe- Classe I (41,8)
et al. 100 cficas Classe 11 (24,1)
Classe 111 (7,8)
Overjet <!: 3,5 mm (28,1)
Overbite (34,5)
Mordida aberta ( 1,6)
Murshid et al. 101 2010 Jeddah,Arbia Saudita 1024 13-14 Condies especficas Overjet severo (5)
Overbite severo 913)
Desvio de linha mdia (24)
Apinhamento superior severo (4)
Apinhamento inferior severo (9)
Aliaga-Del Castilo et 20 li Ucayal i, Peru 201 2-18 Condies especficas Apinhamento (59,6)
a1.102 Mordida cruzada anterior (17,4)
Overjet (8,5)
Overbite (5, O)
Mordida aberta (5,0)

~
"
o
"'
on
c
~
-g
a.
e:
-....
w
Quadro 6.8- Estudos nacionais sobre prevalncia de oclusopatias nas denties mista e permanente, segundo autor(es), ano de publicao, local, tamanho da
amostra, idade e ndice.
-
w
co
..,m
:
Frazo et al.62 I 2002 I So Paulo, SP I 985 I 12 I WHO I Leve (31 ,5) tD
3
Moderada/severa (39,8) o
I Palhoa, se I Definida (21 ,9) ~
....
Juliani25 I 2003 I 407 I 12 I IED
0..
Severa ( 12,8)
Muito severa!incaoacitante ( 11.5) ..
Vl
C:
0..
tD
MS, Ministrio da Sade 2002-03 Brasil 26.641 12 IED Definida ( 18, 1-12 anos, 17,3-15-19 anos) o:l
c:
(SB 2000-2003) 29 15- 19 Severa (8,2-12 anos, 8,0-15- 19 anos) g_
Muito severa/incapacitante (9,8-12 anos,
I I, 1-15-19
Mello et al. 103 I 2002 l ltapetininga, SP (rea 149 12 IED 24,0 (36) definida
rural) 16,0 (24) severa
15,0 (22) muito
Frazo et al. 104 I 2004 ISo Paulo, SP I 985 I 12 I WHO IM ocluso leve (31 ,5)
M ocluso moderada ou
Marques et al. 105 I 2005 IBelo Horizonte, MG I 333 I I0- 14 I IED I Definida (25,8)
Severa ( 13,2)
Muito seve
Frazo e Narvai 22 2006 Estado de So Paulo 8837 12 IED Definida ( 19,6)
4964 18 Severa (9 ,8)
Muito Severa (8,2)
Definida ( 16,6)
Severa (7,2)
Muito Severa
Traebert e Peres 106 2007 Florianpolis, se 414 18 IED
Suliano et al. 107 2007 eamaragibe, 173 12 TPI Tratamento ortodntico eletivo (20,8)
Pernambuco Tratamento ortodntico altamente dese-
jvel ( 13,3)
Tratamento ortodntico
Marques 108 I 2007 I Recife, PE I 600 I 13-15 I IED ITratamento ortodntico eletivo (23,7)
Tratamento ortodntico altamente de se-
jvel (47,5)
Tratamento ortodntico obrigatrio
Grando et al. 109 2008 Gois,GO 926 8-12 Condies Classe I (55,4)
especficas Classe 11 (21,7)
Classe 111 ( 11,3)
Mordida aberta (6,6)
Mordida cruzada (4,3)
Dias e Gleiser110 2009 Nova Friburgo, RJ 407 9- 12 INTO Conponente funcional (34,2)
Componente esttico ( 11,3)
Martins e Lima11 1 2009 Fortaleza, Cear 264 10-12 Condies Classe I (47,7)
especficas Classe 11 (22,3)
Classe 111 (4,2)
Mordida aberta (36,7)
Overjet (50,0)
Apinhamento (62,5)
Dias tema ( 14,8)
Peres et al. 112 2010 Pelotas, RS 339 12 IED Apinhamento anterior superior (32,4)
Apinhamento anterior inferior (23, I)
Overjet > 3 mm (27,7)
Mordida aberta (7,4)
MS, Ministrio da Sade 20 li Brasil - 12 IED Definida ( 19,9-12 anos, 18,0-15-19 anos)
(SBBrasil 20 I0) 26 15-19 Severa (11,9-12 anos, 6,6-15-19 anos)
Muito severa/incapacitante (7, 1-12 anos,
I0,3-15-19 anos)

~
'
o
"'
on
c
~
-g
a.
e:
-
w
00
140 Epidemiologia da Sade Bucal

-- foi maior (18,4%) que a encontrada nas meni-


nas de situao socioeconmica intermediria
- (15,3%). Alm disso, foi observada maior pre-
valncia de mordida cruzada posterior entre as
-- crianas pertencentes ao estrato social interme-

-..... dirio, quando comparadas com as crianas do


estrato social mais baixo.31

-- Nenhuma associao entre grau de instru-


o dos pais e a necessidade de tratamento or-

- . .... ~..
a O(kl.toplltte c;r-.,.
oc:~lill Oellnldll
ooc:~ Muho Gnlw
todntico foi verificada entre crianas de 10 e
12 anos de um subrbio de Boston, EUA,113 o
mesmo sendo observado entre 1608 estudantes
de 5 a 7 anos de idade em Delhi, fndia,Jl quan-
Fig. 6.4 - Distribuio do fndice de Esttica Dental do foram estudadas condies como o tama-
(IED) aos 15- 19 anos de idade, segundo as regies do nho da famlia, ocupao dos pais, localizao
pas. Brasil, 20 I0.26
e tipo de escola.
Na Venezuela, um nmero maior de crian-
as pr-escolares pertencentes s escolas pri-
Fatores Associados vadas apresentou as arcadas dentrias com
s Oclusopatias espaos primatas (64,0%), quando comparadas
com as de escolas pblicas (50,0%), condio
Pesquisas sobre a etiologia dos problemas esta mais favorvel para o desenvolvimento da
oclusais tm abordado a influncia dos fatores ocluso permanente. Alm clisso, maior pro-
genticos e dos fatores ambientais que partici- poro de crianas nas escolas pblicas (12,4%)
pam do complexo causal ligado ocorrncia apresentou mordida cruzada posterior que as
das oclusopatias. O estudo desses fatores pode crianas em escolas privadas (5,5%). 114
considerar o efeito de determinadas caracters- Em Ceuta, Espanha, a prevalncia de oclu-
ticas na ocluso dentria como um todo, tra- sopatias tambm foi semelhante entre crianas
duzida por um escore global, ou o efeito sobre de 7, 12 e 14 anos de idade, quando compa-
desvios oclusais especficos, como, por exem- radas segundo as condies de trabalho dos
plo, sobre o apinhamento dentrio.22 pais.tl5
Em relao s questes genticas, so ex- No Brasil, a associao entre nvel socioeco-
tremamente limitadas s intervenes preven- nmico baixo, considerando-se o tipo e a locali-
tivas. Para os fatores comportamentais que zao geogrfica da escola, e maior prevalncia
influenciam no desenvolvimento das arcadas de alguns tipos de problemas oclusais foi obser-
dentrias e o posicionamento adequado dos vada na cidade de Bauru (SP), em 2.416 crian-
dentes durante a infncia, no entanto, medidas as entre 7 e 11 anos de idade.l1 6
efetivas de preveno podem contribuir para o A anlise da dentio deddua de 2.139
estabelecimento de uma ocluso satisfatria. crianas (3 a 5 anos de idade), em Bauru (SP),
no encontrou associao entre nvel socioeco-
Condies socloeconmicas nmico e presena de oclusopatias. Utilizou-
-se o tipo de escola (pblica ou privada) como
e oclusopatias
proxy da condio socioeconmica.59 O mesmo
A influncia das condies socioeconmicas foi observado no munidpio de So Paulo, para
nas oclusopatias objeto de investigao ainda crianas de 5 e 12 anos de idade, no munidpio
escasso, cujos resultados no apresentaram, at de So Paulo. 3 Em Pelotas (RS), o nico estudo
hoje, respostas conclusivas. Pesquisa realizada com informaes coletadas longitudinalmente
nos Estados Unidos com crianas brancas en- realizado no Brasil apontou a ausncia de asso-
tre 2,5 e 6 anos de idade verificou que a pre- ciao entre classe social e condies socioeco-
valncia de relao molar Classe li de Angle nmicas e as oclusopatias na dentio decdua
em meninas de baixa condio socioeconmica de crianas de 6 anos de idade. 63
Captulo 6 Oclusopatias 141

A presena de hbitos bucais deletrios, comportamento pode ser raro ou at desconhe-


reconhecidamente associados aos problemas cido.125
oclusais, parece estar associada a determinan- A persistncia deste hbito tem sido asso-
tes mais gerais. Alguns estudos identificaram ciada a problemas no desenvolvimento das
associaes com condies socioeconmicas estruturas orofaciais e de ocluso na dentio
representadas por categorias ligadas a renda, dedua, com prevalncia de oclusopatias va-
nvel de escolaridade, trabalho materno, ocu- riando de 38 a 94%_12~ 1 2.8
pao e cor da pele.69117' 119 A suco de chupeta, a suco de dedo e
de polegar tm se destacado entre os hbitos
Caracterfsticas antropomtricas mais documentados. Entre os tipos de desvio
oclusal tm sido relatados a mordida aberta
da criana anterior, mordida cruzada anterior e poste-
Medidas antropomtricas das crianas rior, a sobressalincia e a distocluso represen-
corno peso ao nascimento, permetro ceflico, tada pela relao anteroposterior em Classe
li. 32,33,53,65,74,76,117,119,129 138
relao peso/altura, dentre outros, tm sido
considerados corno fatores que influenciam Dado que a maioria dos estudos transver-
no desenvolvimento dos indivduos, predis- sal, nem sempre possvel controlar a relao
pondo-os s doenas na infncia e na vida de antecedncia entre a exposio e o desfecho.
adulta, 120121 inclusive s doenas bucais como a Alm disso, em muitos estudos, a magnitude
crie dentria.122 do efeito pode estar superestimada em decor-
Em relao s oclusopatias, existem poucas rncia do tipo de medida de associao empre-
evidncias quanto contribuio das medidas gada.
antropomtricas no desenvolvimento de pro- Um estudo transversal aninhado numa co-
blemas oclusais, mas se reconhece que estes orte de nascidos vivos mostrou os efeitos rela-
fatores podem estar associados a deficincias cionados durao do aleitamento materno e o
no crescimento esqueltico, que predisporiam tempo de uso de bico (chupeta) sobre a preva-
a um mau posicionamento dentrio e interfe- lncia da mordida aberta anterior e da mordida
ririam no desenvolvimento da musculatura da cruzada posterior aos 6 anos de idade. Em re-
regio durante os primeiros anos de vida.l3123 lao mordida aberta anterior, a durao dos
Estudo desenvolvido em So Luis (MA), iden- hbitos de suco no nutritiva (uso de bico ou
tificou associao entre dficit nutricional e suco de dedo) foi mais importante do que a
apinhamento na dentio dedua em crianas poca de incio do hbito. Quanto mordida
de 3 a 5 anos de idade. Crianas sem hbito de cruzada posterior, uma durao menor que 9
chupeta e com dficit na relao peso/altura e meses de aleitamento matemo aumentou em
altura/idade apresentaram mais chance de api- cerca de 7 vezes o risco de mordida cruzada
nharnento dentrio do que aquelas sem estas posterior, tanto na presena corno na ausn-
caractersticas nutricionais. 124 cia de hbitos de suco nutritiva. O risco foi
o mesmo para aqueles com hbitos de suco
prolongados, independentemente da durao
Caracterfsticas e comportamento do aleitamento materno. A ausncia de ambos
das crianas os fatores de risco, ou seja, aleitamento mater-
no menor que 9 meses e uso de bico entre 1 e 4
Dentre vrios fatores comportamentais que anos de idade, diminuiu em 10% a prevalncia
podem levar ao desenvolvimento de oclusopa- de mordida cruzada posterior (Fig. 6.5).139140
tias, ressaltam-se os hbitos bucais em especial Dados ainda no publicados da coorte de
os de suco no nutritiva, que variam de acor- nascidos vivos em 2004 de Pelotas (RS) permi-
do com a cultura das populaes. Em pases tiram investigar o efeito destas exposies so-
ocidentais, comum o hbito de suco de bico bre a prevalncia de oclusopatia moderada ou
(chupeta) em at 95% das crianas. Entretanto, grave (um ndice oclusal proposto pela OMS
em partes da sia e da frica e em grupos es- em 1987), controlando os efeitos por algumas
pecficos de populao, como os esquims, este caractersticas socioeconmicas, maternas e
142 Epidemiologia da Sade Bucal

biolgicas do sujeito. Uso de chupeta at os Controlando os efeitos por algumas carac-


4.8 meses de idade mesmo que parcialmente e tersticas socioeconmicas, maternas e biolgi-
suco de dedo at os 12 meses foram fatores cas da criana, resultados ainda no publicados
de risco de oclusopatia moderada ou severa. da coorte de nascidos vivos em 2004 de Pelo-
Destaca-se o aleitamento matemo predomi- tas, mostraram que a amamentao exclusiva
nante, igual ou maior que 6 meses, como efeito reduziu em 46% a prevalncia de oclusopatia
protetor para o desenvolvimento de mordida moderada ou severa.141
cruzada posterior, sobressalincia e oclusopa- Alm desse efeito direto, o aleitamento ma-
tia grave.20 Entretanto, este efeito desaparece temo pode ter um efeito indireto ligado re-
na presena de uso de bico (chupeta). 141 duo do risco de desenvolvimento de hbitos
O quadro 6.9 apresenta um resumo dos bucais deletrios relacionados a determinados
principais estudos que avaliaram a associao tipos de oclusopatias como mordida aberta an-
entre hbitos de suco no nutritiva e a pre- terior, mordida cruzada e desvios anteroposte-
sena de diferentes tipos de oclusopatias. riores na ocluso dentria. 66,t3s,t39,t40.t54,tss-t6o

Caractersticas maternas Doenas e problemas na


e as oclusopatias infncia e as oclusopatias
Nas ltimas dcadas, o aleitamento mater- A crie dentria tem sido associada presen-
no tem sido encorajado em todo o mundo, devi- a de oclusopatias na dentio permanente, 161
do aos benefcios relacionados ao crescimento porm a relao entre as duas condies bucais
e desenvolvimento das crianas. 155 Estudos tm no est bem estabelecida em relao denti-
demonstrado que a amamentao natural pro- o decdua. 115 A maioria dos estudos aponta
move o bom desenvolvimento dos maxilares e menor prevalncia de oclusopatias na dentio
fortifica os msculos envolvidos no processo permanente em regies que apresentam gua
de suco do leite matemo. Alm disso, o for- fluoretada, quando comparadas com as que
mato da aurola do seio materno adapta-se ao no dispem desse recurso, devido ao pre-
formato interno da boca da criana, permitindo ventiva sobre a crie dentria que esta medida
um perfeito selamento bucal. 156,ts7 promove. Mesmo assim, os estudos mostram
Os estudos epidemiolgicos no so unni- variao na prevalncia de oclusopatias de 5,3
mes em apontar a amamentao natural como a 30,0% nestas regies.161162
fator protetor para os problemas de ocluso. No Brasil, so escassos os estudos de base
Enquanto alguns sustentaram que crianas populacional que avaliam a relao entre c-
expostas amamentao natural por perodos rie dentria e oclusopatias, com resultados
prolongados apresentam menos chance de de- ora apontando prevalncia significativamente
senvolverem oclusopatias, principalmente na mais alta de oclusopatias em indivduos com
dentio decdua,63147 outros sugeriram no algum ataque de crie, quando comparados
haver essa associao. 113 133 com os livres de crie,3149 ora no encontrando
associao entre estes eventos. 163
Alm da crie dentria, outros problemas
. . 2$

20
.... >0.2
21.7
de sade na infncia tm sido estudados como
15
lO
I fatores de risco de presena de oclusopatias.
Alguns autores sugerem uma relao estreita
s 2.1
entre a presena de oclusopatias e a prevaln-
o

-
tl\ltiiiOU
wou cfluptU
nao tJIII"ffiU
~
eu.ou nao mancu
niQWQ.J
nao fl'llfftOU
l,ltOU ch.lpN
cia de respirao bucal e/ou doenas respira-
trias.164 Como exemplo, podemos citar uma
Fig. 6.5 - Prevalncia de mordida cruzada posterior, associao significativa entre a relao molar
de acordo com a amamenta. o (maior ou igual a 9 do tipo Classe I diviso 2 e Classe II de Angle e
meses) e uso regular de chupeta (entre 12 meses e 4 crianas respiradoras bucais em um estudo epi-
anos de idade) em crianas de 6 anos de idade. Pelotas demiolgico realizado em 4590 estudantes de 3
(RS) 1999. ' 165
a 16 anos de idade, em Mangalore, India.
Quadro 6.9- Estudos nacionais e internacionais sobre a associao entre hbitos de suco no nutritiva e oclusopatias na dentio decdua. 1972-2000.
Quadro 6.9- (Continuao). 1:;:
~

m
"t:l
:
Scavone et ai. I50 I Brasil - So 2007 Transversal 366 3-6 Bico Mordida cruzada posterior tD
3
Paulo Overjet aumentado o
Leite-Cavalcanti et Brasil- Campi- 2007 Transversal 342 3-5 Bico N.l. ~
....
0..
al.66
Duncan et al. 151
na Grande (PB)
Reino Unido 2008 Longitudinal 867 15-36m Suco polegar/bico Mordida aberta
..
Vl
C:
0..
tD
Mordida cruzada posterior o:l
c:
Heimer et al. 152 I Brasil - Recife I 2008 I Longitudinal I 287 I 4-6 I
Suco digital/bico I
Mordida aberta g_
Mordida cruzada
& lsiekwe93 Nigria 2008 Longitudinal 145 3-5 Suco digital+* Mordida aberta
Gis et al. 137 Brasil - Juiz de 2008 Longitudinal 300 3-6 Bico Mordida aberta
Fora (MG) Respirao bucal Mordida cruzada
Overjet > 3 mm
Dimberg et al.53 Sucia 2010 Longitudinal 386 3-7 Suco digital, polegar e Mordida aberta
outros objetos Mordida cruzada
Melink et al. 153 Slovnia 2010 Transversal 60 3-7 Bico Mordida cruzada posterior
Macena et al.70 Brasil - Recife 20 I I Transversal 2750 18-59m Suco digital/bico Mordida cruzada
Montaldo et al. 154 Itlia 2011 Transversal 1451 7-11 Suco digital/bico Mordida aberta
Mordida cruzada
Vasconcelos et aJ.76 Brasil - Recife 2011 Transversal 1308 30-59m Suco digital/bico Mordida aberta
Romero et aU4 Brasil - So 2011 Transversal 1377 3-6 Suco digital/bico Mordida aberta
Paulo
Jabbar et al. 138 J Brasil - So 2011 Transversal 911 3-6 Bico e suco digital Relao canina - Classe 11
Paulo Overjet > 2 mm
N.l. no informado; *suco/projeo de lngua, morder unha.
Captulo 6 Oclusopatias 145

Tem sido reconhecido que o padro de populao, e os dados so insuficientes para o


crescimento entre as arcadas dentrias pode gestor de sade pblica, que precisa programar
ser influenciado por desequilbrios na fun- o atendimento das necessidades de tratamen-
o muscular em portadores de respirao to, as estratgias populacionais de preveno,
bucaJ.166,167 Nos primeiros anos do sculo XXI, planejamento e financiamento de intervenes
alguns estudos tm referido associao entre o focalizadas nas oclusopatias.
hbito da respirao bucal e mais frequncia de Tendo em vista a histrica e reconhecida
oclusopatias do tipo mordida aberta anterior e escassez de recursos para a abordagem tera-
mordida cruzada posterior.69,137,167169 putica das oclusopatias, uma abordagem pre-
ventiva poderia ser amplamente fortalecida
Consideraes Finais com o uso apropriado das ferramentas da Epi-
demiologia. Isto requer mais que a descrio
Tanto para a dentio deddua quanto para de aspectos quantitativos da distribuio de ca-
a permanente, a amplitude dos aspectos con- sos, mas tambm a identificao e avaliao de
siderados para a avaliao das condies de fatores de risco, como o uso de bico (chupeta),
ocluso confere aos estudos epidemiolgicos ausncia de aleitamento matemo, desvios do
caractersticas muito variadas, que dificultam crescimento fsico e algumas condies sist-
as anlises comparativas. micas, entre outros, que poderiam ser precoce-
A magnitude da tendncia secular de in- mente abordados. Por outro lado, indicadores
cremento na prevalncia e gravidade das odu- que utilizam critrios clnicos so suficiente-
sopatias tem sido difcil de ser mensurada. mente complexos, dificultando sua replicao
Embora haja um grande nmero de estudos, e reprodutibilidade em condies de campo.
os diferentes critrios para registro da condi- Sheiham170 alertou para a importncia de
o oclusal limitam as comparaes entre os compartilhar as decises entre os provedores
resultados de levantamentos epidemiolgicos de cuidados sade e a populao por eles
diferentes. Apesar disso, pode-se considerar atendida, o que pode ser obtido por meio da
as oclusopatias como um problema de Sade avaliao envolvendo variveis objetivas e sub-
Pblica, pois apresentam alta prevalncia, pos- jetivas. O desenvolvimento de indicadores para
sibilidade de preveno e tratamento, e interfe- a rea ortodntica ilustra esta questo, e desta-
rem na qualidade de vida dos indivduos. ca a importncia do reconhecimento da relao
O uso de ndices que consideram ora atri- entre os traos oclusais e fatores psicossociais.
butos fundamentalmente biolgicos (anato- Seria desejvel que o indicador de oclusopatia
mofuncionais), ora aspectos da subjetividade mais apropriado para aplicao em sade cole-
diagnstica, tanto por parte do profissional tiva tivesse alguns componentes do diagnstico
(indicao de tratamento ortodntico) quanto normativo, aliado a dados de carter subjetivo,
do individuo examinado (necessidade ou dese- em que aspectos da cultura so considerados
jo de tratamento ortodntico), demonstra que a na avaliao do que tido por ocluso aceit-
tnue linha divisria entre a avaliao normati- vel, seja do ponto de vista esttico, psquico,
va e a subjetiva tem pouco significado prtico. funcional ou social.
A falta de uniformidade nos critrios em- O uso de informaes subjetivas, alm das
pregados pelos estudos descritivos realizados condies clnicas, confere vantagens para com-
em populaes diversas, do ponto de vista de preender o comportamento relacionado sa-
suas caractersticas tnicas e sociodemogrfi- de bucal e amplia a avaliao dos dentes para
cas, em perodos e regies diferentes, tem alm dos limites dos estudos epidemiolgicos.
dificultado o uso da epidemiologia como ins- Neste sentido, vrios so os modelos propostos
trumento de anlise centrado na trade espao, para descrever os desfechos considerados de
tempo e pessoa. impacto na sade bucal. Por exemplo, Locker171
O uso simplificado dos indicadores de oclu- sugeriu a avaliao do prejuzo psicossocial, da
sopatia, classificando categorias de tratamento limitao de funo, do desconforto e da des-
no necessrio, duvidoso, necessrio e urgente, vantagem que os problemas bucais causam nos
pouco acrescenta em termos de diagnstico de indivduos. Outros exemplos de escalas que
146 Epidemiologia da Sade Bucal

medem o impacto de condies bucais na qua- 1999 [Tese de Doutorado - Faculdade de Sa-
l idade de vida so o Oral Health Impact Profile, m de Pblica, Universidade de So Paulo].
Social Impacts of Dental Disease173 e o Oral Impact 4. Moyers RE. Handbooks. Handbooks of orth~r
of Daily Performance, 174 dentre outros. Infeliz- dontics. Chicago: Year Book Pub; 1959.
mente, estes ndices foram desenvolvidos para 5. Viegas AR. Manual de Odontologia Sanitria:
a populao adulta, a qual est mais exposta a tomo IV. So Paulo: Massao Ohno; 1965.
outros problemas bucais, como as consequn- 6. Summers C]. The occlusal index: a system for
cias da crie dentria e dos problemas perio- identifying and scoring occlusal disorders. Am
dontais, existindo, atualmente, poucos estudos J Orthod. 1971;59(6):552-67.
relacionados s oclusopatias. 7. Simes WA. Preveno de oclusopatias. Ort~r
Os estudos que avaliaram o impacto das dontia. 1978;11:117-25.
oclusopatias na qualidade de vida dos indi- 8. Foster ID, Menezes DM. The assesment of oc-
vduos sugerem que os problemas oclusais, clusal features for public health planning pur-
dependendo do tipo e do grau manifestado, poses. Am J Orthod. 1976;69(1):83-90.
9. Department of Health and Social Security. The
podem ser aceitveis do ponto de vista social.
occlusal index committee. London: HMSO;
Por outro lado, os problemas que envolvem
1987.
comprometimento esttico como o apinha-
10. Elsasser WA. Studies of dentofacial morpholo-
menta dentrio anterior,63,175,176 o diastema an-
gy. I. A simple instrument for appraising varia-
terior175 e a sobressalincia anterior superior
tions. Angle Orthod. 1951;21:163.
(overjet),63,176 alm da presena de um conjunto
11. Grainger RM. The orthodontic treatment prio-
de desordens oclusais moderadas ou graves.m
rity index. Public Health Service Publication
esto associados a indivduos que se conside-
no. 1000 (Vital and Health Statistics) Series 2,
ram menos atraentes e com menos oportuni- n. 25. Washington DC: National Center for H e-
dade de sucesso profissional. Uma aparncia alth Statistics; 1967.
dentofacial desfavorvel pode discriminar os 12. Dracker HL. Handicapping labio-lingual de-
indivduos acometidos por estes problemas, viations: a propose index for public health
tanto no inter-relacionamento pessoal como no purposes. Am J Orthod. 1960;46(4):295-305.
ambiente de trabalho e de estudo, reduzindo 13. Bjork A, Helm S. Need for orthodontic treat-
suas oportunidades de vida. A crescente pro- m ent as reflected in the prevalence of maloc-
cura por tratamento ortodntico parece estar clusion in various ethnic groups. Acta Odontol
associada melhora na aparncia dentofacial, Scand. 1964;22:27-41.
gerada como resposta avaliao social perce- 14. Foster TD, Hamilton MC. Occlusion in the pri-
bida pelos indivduos.63,t75,t76,178 mary dentition. Br Dent }.1969;21:76-9.
Estimar o impacto dos problemas oclusais 15. Bezroukov V, Freer TJ, Helm S, Kalamkarov
e conhecer quais as condies de ocluso que H, Sardo Infirri J, Solow B. Basic methods for
mais afetam fsica e emocionalmen te os indiv- recording occlusal traits. Buli World Health
duos permitiria uma definio mais clara das Organ. 1979;57(6):955-61.
condies oclusais a serem consideradas como 16. Brook PH, Shaw WC. The development of an
problema de sade pblica, direcionando, des- index of orthodontic treatment priority. Eur J
sa forma, os recursos para a preveno e o tra- Orthod. 1989;11(3):309-20.
tamento das oclusopatias. 17. de Oliveira CM, Sheiharn A Orthodontic tre-
atment and its impact on oral health-related
quality of life in Brazilian adolescents. J Or-
Referncias thod. 2004;31(1):20-7.
1. World Health Organization (WHO) and Fd- 18. Lunn H, Richmond S, Mitropoulos C. The use
ration Dentarie Intemationale. London: Quin- of the index of orthodontic Treatment Need
tessence; 1989. (IOTN) as a public health tool: a piloty study.
2. Angle EH. Oassification o f malocclusion. Dent Community Dent Health. 1993;10:111-21.
Cosmos. 1899;41:248-64. 19. World H ealth Organization. Oral Health sur-
3. Frazo P. Epidemiologia da ocluso dentria veys: basic methods. Third edition. Geneva:
na infncia e os sistemas de sade. So Paulo, WHO; 1987.
Captulo 6 Oclusopatias 147

20. World Health Organization. (WHO). Oral he- 33. De Vis H, De Boever JA, Van Cauwenberghe P.
alth surveys: basic methods. 4. ed. Geneva: Epidemiolgic survey of functional conditions
WHO; 1997. of the mastigatory system in Belgian children
21. Cons NC, Jenny J, Kohout FJ. DAI: the dental aged 3-6 years. Community Dent Oral Epide-
aesthetic index. lowa City: College of Dentis- miol. 1984;12(3):203-7.
try, University of Iowa; 1986. 34. Ghezzi F, Zallio F, Mazzarello GP, Tampelloni
22. Frazo P, Narvai PC. Soci<H!nvironmental fac- C. Indagine epidemiological sulla incidenza di
tors associated with dental occlusion in ado- carie e malocclusioni della dentatura decdua
lescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop. nei bambini delle scuole mateme della USL
2006;129:809-16. 16 (Genova-Levante). Minerva Stomatologica.
23. Holmes A. The subjective need and demand 1986;35:107-12.
for orthodontic treatrnent need. Br J Orthod. 35. Woon KC. Primary dentition occlusion in Chi-
1992;19(4):287-97. nese, Indian and Malay groups in Malaysia.
24. Otuyemi OD, Sote EO, Isiekwe MC, Jones SP. Aust Orthod J. 1988;10(3):183-185.
Occlusal relationships and spacing or cro- 36. Jones ML, Mourino AP, Bowden TA. Eva-
wding of teeth in the dentitions of 3-4- year- luation of occlusion, trauma, and dental
old Nigerian children. lnt J Paediatr Dent. anomalies in African-American children of
1997;7:155-60. metropolitan Headstart programs. J Clin Ped
25. Juliani ALP. Prevalncia de Oclusopatias e fa- Dent. 1993;18(1):51-4.
tores associados em escolares de 12 anos do 37. Kharbanda OP, Sidhu SS, Shukla DK, Sunda-
municpio de Palhoa, SC, Brasil, 2003. [Mo- ram KR. A study of the etiological factors asso-
nografia de Especializao em Odontologia ciated with the development of malocclusion.
em Sade Coletiva - Associao Brasileira de J Clin Ped Dent. 1994;18(2):95-8.
Odontologia- Seco Santa Catarina]. Brasil, 38. Kabue MM, Moracha JK, Ng'ang'a PM. Maloc-
2003. clusion in children aged 3-6 years in Nairobi,
26. Brasil. Ministrio da Sade. SB2010 - Pesquisa Kenya. East Afr Med J. 1995;72(4):210-2.
Nacional de Sade Bucal - 2010. Resultados 39. Stecksen-Blicks C, Holm AK. Dental caries,
principais. Braslia: Secretaria de ateno tooth trauma, malocclusion, fluoride usage,
sade. Departamento de ateno bsica. Coor- toothbrushing and dietary habits in 4-year-old
denao Geral de Sade Bucal; 2011. Swedish children: changes between 1967 and
27. Almeida ER, Narvai PC, Frazo P, Pinto ACG. 1992. Int J Paediatr Dent. 1995;5(3):143-8.
Revised criteria for the assessment and inter- 40. TrottmanA, ElsbachBS. Comparasionofmaloc-
pretation of occlusaJ deviations in the deci- clusion in preschool black and white children.
duous dentition: a public health perspective. Am J Orthod Dent Orthop. 1996;110(1):69-72.
Cad de Sade Pblica. 2008;24:897-904. 41. Farsi NMA, Salama FS. Characteristics of pri-
28. Chaves MM. Manual de Odontologia Sanit- mary dentition occlusion in a group of Saudi
ria. So Paulo: Massao Ohno; 1960. children. Int J Pad Dent. 1996;6:253-9.
29. Brasil. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 42. Johannsdottir B, Wisth PJ, Magnusson TE. Preva-
2003. Condies de sade bucal da populao lence of malocclusion in 6-year-old Iceland chil-
brasileira: 2002-2003. Resultados principais. dren. Acta Odontol Scand. 1997;55(6):398-402.
Braslia: Secretaria de ateno sade. Depar- 43. Tschill P, Willian B, Sonko A. Malocclusion in
tamento de ateno bsica. Coordenao de the decduos dentition of Caucasian children.
Sade Bucal; 2004. Europ J Orthod. 1997;19(4):361-7.
30. Newman GV, Newmark NJ. Prevalence of ma- 44. Carvalho JC, Vinker F, Declerck D. Malocclu-
locclusion in children six to fourteen years of sion, dental injuries and dental anomalies in
age and treatrnent in preventable cases. J Am the primary dentition of Belgian children. Int.
Dent Assoe. 1956;52(5):566-75. J Paediatr Dent. 1998;8(2):137-41.
31. Infante PF. Malocclusion in the deciduos den- 45. Legovic M, Mady l, Pelizzer S. Orthodontic
tition in white, black, and Apache Indian chil- anomalies in primary and permanent den-
dren. Angle Orthod. 1975;45(3):213-8. tition - a longitudinal study. Coll Antropol.
32. Kisling E, Krebs G. Pattems of occlusion in 1998;22(suppl):133-7.
3-year-old Danish children. Community Dent 46. Navarre teM, Espinoza AR. Prevalencia de ano-
Oral Epidemiol.1976;4:152-9. malias dentomaxilares y sus caractersticas en
148 Epidemiologia da Sade Bucal

ninas de 2-4 anos. Odontol Chil. 1998i46(1):27- pio de Florianpolis, SC, Brasil, 1995 [Relat-
33. rio tcnico].
47. Agurto PV, Diaz RM, Cdiz OD, Bobenrieth 58. Peres MA, Peres KGA, Mario GJ, Pezzini A
FK. Frecuencia de maios hbitos orales y su Panizzi M. Prevalncia de doenas bucais e
associacin con el desarrollo de anomalias necessidade de tratamento odontolgico em
dentomaxilares en ninos de 3 a 6 ai.os del crianas de 6 a 2 anos de idade do municpio
rea oriente de Santiago. Rev Chil Pediatr. de Chapec, SC, 1996. Relatrio final.
1999;70(6):470-82. 59. Tomita NE. Relao entre determinantes s-
48. Alamoudi N. The prevalence of crowding. at- cio-econmicos e hbitos bucais: influncia na
trition, midline discrepancies and premature ocluso de pr-escolares de Bauru- SP, Brasil.
tooth loss in the primary dentition of children Bauru, 1996. [Tese de doutorado - Faculdade
in Jeddah, Saudi Arabia. J Clin Pediatr Dent. de Odontologia de Bauru, Universidade de
1999;24(1):53-8. So Paulo].
49. Bez A, Morn B, Alexis V, Lucchese E, Salazar 60. Stiz AL. Prevalncia da doena periodontal e
CRV, Rivera L, Rivera FR de. Aproximacin al da m ocluso dentria em escolares de 5 a
perfil de occlusin dentaria en preescolares 12 anos de idade de Cambori -SC, 2000. So
del municpio Maracaibo: estudio piloto. Acta Paulo, 2001. [Dissertao de mestrado- Depar-
Odontol Venez. 1999i37(2):11-20. tamento de Prtica de Sade Pblica, Facul-
50. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, dade de Sade Pblica, Universidade de So
de Mayorga C. Prevalence of malocdusion Paulo].
and orthodontic treatment need in children 61. Chevitarese AB, Della Valle D, Moreira
and adolescent in Bogota, Colombia. An epi- TC. Prevalence of malocclusion in 4-6 year
derniological study related to different sta- old Brazilian chlldren. J Clin Pediatr Dent.
ges of dental development. Eur J Orthod. 2002,27(1):81-5.
2001;23(2):153-67. 62. Frazo P, Narvai PC, Latorre MRDO, CasteUa-
51. Batwala V, Mulogo EM, Arubaku W. Oral heal- nos RA. Prevalncia de oclusopatiana dentio
th status of school children in Mbarara, Ugan- decdua e permanente de crianas na cidade
da. Afr Health Sei. 2007;7(4):233-8. de So Paulo, Brasil, 1996. Cad Sade Pblica.
52. Grabowski R, Stahl F, Gaebel M, Kundt G. 2002;18(5):1197-205.
Relationship between occlusal findings and 63. Peres KG, Traebert ESA, Marcenes W. Diferen-
orofacial myofunctional status in primary and as entre autopercepo e critrios normativos
mixed dentition. Part I: Prevalence of maloc- na identificao das oclusopatias. Rev Sade
clusions.} Orofac Orthop. 2007;68(1 ):26-37. Pblica. 2002;36(2):230-6.
53. Dimberg L, Lennartsson B, Sderfeldt B, Bon- 64. de Castro LA, Modesto A, Vianna R, Soviero
demark L. Malocclusions in children at 3 and VL. Cross-sectional study of the evolution of
7 years of age: a longitudinal study. Eur J Or- the primary dentition: shape of dental arches,
thod. 2011; p.31. overjet and overbite. Pesquisa Odontol Bras.
54. Berneburg M, Zeyher C, Merkle T, Moller 2002;16(4):367-73.
M, Schaupp E, Gz G. Orthodontic findin- 65. Katz CR, Rosenblatt A, Gondim PP. Nonnutri-
gs in 4- to 6-year-old kindergarten chlldren tive sucking habits in Brazilian children: effects
from southwest Germany. J Orofac Orthop. on deciduous dentition and relationship with
2010;71(3):174-86. facial morphology. Am J Orthod Dentofacial
55. Bhayya DP, Shyagali TR. Gender influence on Orthop. 2004;126(1):53-7.
occlusal characteristics of primary dentition in 66. Leite-Cavalcanti A Medeiros-Bezerra PK,
4- to 6-year-old children of Bagalkot City, In- Moura C. Breast-feeding. bottle-feeding.
dia. Oral Health Prev Dent. 2011;9(1):17-27. sucking habits and malocclusion in Brazi-
56. Moura MS et al. Alteraes na relao molar lian preschool children. Rev Salud Publica.
entre as dentaduras decdua e mista. Rev ABO 2007;9(2):194-204.
Nac. 1994;2(5):333-9. 67. Silva Filho OG, Santamaria M Jr, Capelozza
57. Florianpolis. Secretaria Municipal da Sade Filho L. Epidemiology of posterior crossbite
e do Desenvolvimento Social. Sade bucal na in the primary dentition. Clin Pediatr Dent.
populao de 3 a 12 anos de idade no munic- 2007;32(1):73-8.
Captulo 6 Oclusopatias 149

68. GimenezCMM, Moraes ABA, BertozAP, Bertoz 1976: Uma abordagem para discutir a sade.
FA, Ambrosano GB. Prevalncia de ms oclu- So Paulo, 1998. [Tese de Doutorado - Fac. de
ses na primeira infncia e sua relao com as Medicina da Universidade de So Paulo].
formas de aleitamento e hbitos infantis. Rev 80. Brin I, Zwilling-Sellam O, Harari D, Koyou-
Dent Press Ortod Ortop Facial. 2008;13(2):70- mdjisky E, Ben-Bassat Y. Does secular trends
83. exist in the distribution of oclusal pattems?
69. Hebling SR, Cortellazzi KL, Tagliaferro EP, He- The Angle Orthod. 1998;68(1):81-4.
bling E, Ambrosano GM, Meneghim MC, Pe- 81. Scivier GA_ Menezes DM, Parker CD. A pilot
reira AC. Relationship between malocclusion study to assess the validity of the Orthodon-
and behavioral, demographic and socioecono- tic Treatment Priority lndex in English scho-
mic variables: a cross-sectional study of 5-year- olchildren. Community Dent Oral Epidemiol.
olds. J Clin Pediatr Dent. 2008;33(1 ):75-9. 1974;2:246-52.
70. Macena MC, Katz CR, Rosenblatt A. Prevalen- 82. Hirschowitz AS, Rashid AA, Cleaton-Jones
ce of a posterior crossbite and sucking habits PE. Dental caries, gingival health and maloc-
in Brazilian children aged 18-59 months. Eur J clusion in 12-year-old urban Black schoolchil-
Orthod. 2009;31(4):357-61. dren from Soweto, Johannesburg. Community
71. Albuquerque SSL, Duarte RC, Cavalcanti AL, Dent Oral Epidemiol. 1981;9(2):87-90.
Beltro EM. Prevalncia de ms ocluses em 83. Helm S. Orthodontic treatment priorities in the
crianas com 12 a 36 meses de idade em Joo Danish Child Dental Health Services. Commu-
Pessoa, Paraba. Rev Dent Press Ortodon Or- nity Dent Oral Epidemiol. 1982;10(5):260-3.
top Facial. 2009,14(6):50-57. 84. Steigman S, Kawar M, Zilberman Y. Prevalen-
72. Granville-Garcia AF, Ferreira JM, Menezes VA ce and severity o f malocclusion in Israeli Arab
Prevalence of anterior open bite and overjet urban children 13 to 15 year og age. Am J Or-
preschoolers in the city of Recife (PE, Brazil). thod. 1983;84(4):337-43.
Cinc Sade Colet. 2010;15 Suppl 2:3265-70. 85. Noar J, Portnoy S. Dental status of children in
73. Carvalho AC, Viegas CM, Scarpelli AC, Pe- a primary and secondary school in rural Zm-
reira FM, Pordeus IA, Paiva SM. Prevalence bia. Int Dent J. 1991;41(3):142-8.
of malocclusion in primary dentition of a po- 86. Estioko LJ, Wrihgt FAC, Morgan MV. Ortho-
pulation-based sample of Brazilian preschool dontic treatment need of secondary schoolchil-
children. Eur J Paed Dent. 2011;12:107-11. dren in Heidelberg, Victoria: An epidemiologic
74. Romero CC, Scavone-Junior H, Garib DG, study using the Dental Aesthetic Index. Com-
Cotrim-Ferreira FA, Ferreira Rl. Breastfeeding munity Dent Health. 1994;11(3):147-51.
and non-nutritive sucking patterns related to 87. Mugonzibwa EA. Variations in ocdusal and
the prevalence of anterior open bite in primary space characteristics in a series of 6-18 year
dentition. J Appl Oral Sei. 2011;19(2):161-8. olds, in llala district, Tanzania. Afr Dent J.
75. Marquezan M, Marquezan M, Faraco-Junior 1992;6:17-22.
IM, Feldens CA, J Kramer PF, Ferreira SH. As- 88. Ghabrial E, Wiltshire WA, Zietsman ST, Vi-
sociation between occlusal anomalies and den- ljoen E. The epidemiology of malocclusion
tal caries in 3- to 5 year-old Brazilian children. in Zambian urban school children. SADJ.
J Orthod. 2011;38(1):8-14. 1998;53(8):405-8.
76. Vasconcelos FM, Massoni AC, Heimer MY, 89. Tapsoba H, Bakayoko-Ly R. Oral health status
Ferreira AM, Katz CR, Rosenblatt A. Non-nu- of 12-year-old schoolchildren in the province
tritive sucking habits, anterior open bite and of Kadiogo, Burkina Faso. Community Dent
associated factors in Brazilian children aged Health. 2000;17(1):38-40.
30-59 months. Braz Dent J. 2011;22(2):140-5. 90. Szke A, Petersen PE. Evidence for dental ca-
77. Weiland FJ, Jon.ke E, Bantleon HP. Secular tren- ries decline among children in an East Europe-
ds in malocclusion in Austrian men. Eur J Or- an country (Hungary). Community Dent Oral
thod. 1997;19(4):355-359. Epidemiol. 2000;28(2):155-60.
78. Lombardi AV, Bailit HL. Malocclusion in the 91. Chi J, Johnson M, Harkness M. Age changes
K waio, a Melanesian group on Malaita, Solomon in orthodontic treatment need: a longitudinal
island. Am J Phys Anthropol. 1972;36:283-94. study of 10- and 13-year-old children, using
79. Frana-Junior I. Mudana secular das estru- the Dental Aesthetic Index. Aust Orthod ].
turas de jovens na cidade de So Paulo, 1950- 2000;16(3):150-6.
I 50 Epidemiologia da Sade Bucal

92. Goel P, Sequeira P, Peter S. Prevalence of den- rural de Itapetininga - SP. RPG Rev Ps-Grad.
tal disease amongst 5-6 and 12-13 year old 2002;9:281.
school children of Puttur municipality, Karna- 104. Frazo P, Narvai PC, Latorre MRDO, Castella-
taka State-India. J lndian Soe Pedod Prev Dent. nos RA. Are severe occlusal problems more
2000;18(1):11-7. frequent in permanent than deciduous denti-
93. Onyeaso CO, Isiekwe MC. Oral habits in the tion? Rev Sade Pblica. 2004;38(2):247-254.
primary and mixed dentitions of some Nige- 105. Marques LS, Barbosa CC, Ramos-Jorge ML,
rian children: a longitudinal study. Oral Heal- Pordeus IA, Paiva SM. Prevalncia da maloclu-
th Prev Dent. 2008;6(3):185-90. so e necessidade de tratamento ortodntico
94. Behbehani F. et al. Prevalence and severity em escolares de 10 a 14 anos de idade em Belo
of malocclusion in adolescent Kuwaitis. Med Horizonte, Minas Gerais, Brasil: enfoque psi-
Princ Pract. 2005;14(6):390-5. cossocial. Cad. Sade Pblica. 2005;21(4):1099-
95. van Wyk PJ, Drummond RJ. Orthodontic sta- 1106.
tus and treatment need of 12-year-old children 106. Traebert ESA, Peres MA. Do malocdusion
in South Africa using the Dental Aesthetic Jn- affect the individual's oral health-related
dex. SADJ. 2005;60(8):334-6. quality of life? Oral Health and Prev Dent.
96. Gbris K, Mrton S, Madlna M. PrevaJence of 2007;5:3-12.
malocclusions in Hungarian adolescents. Eur J 107. Suliano AA, Rodrigues MJ, de Frana Caldas
Orthod. 2006; 28(5):467-70. A Jr, da Fonte PP, Porto-Carreiro Cda F. Preva-
97. Perinetti G, Cordella C, Pellegrini F, Esposi- lence of malocclusion and its association with
to P. The prevalence of malocclusal traits and functional alterations of the stomatognathic
their correlations in mixed dentition children: system in schoolchildren. Cad Sade Pblica.
resuJts from the Italian OHSAR Survey. Oral 2007;23(8):1913-23.
Health Prev Dent. 2008;6(2):119-29. 108. Marques CR. Determinao da necessidade de
98. Manzanera D, Montiei-Company JM, Almeri- tratamento ortodntico em escolares da cidade
ch-Silla JM, Ganda ]L. Orthodontic treatment do Recife. [dissertao]. Recife (PE). Universi-
need in Spanish schoolchildren: an epidemiolo- dade Federal de Pernambuco; 2005.
gical study using the Index of Orthodontic Tre- 109. Grando G, Young AA, Vedovello Filho M, Ve-
atment N eed. Eur J Orthod. 2009;31(2):180-3. dovello SA, Ramirez-Yaiiez GO. Prevalence of
99. Sidlauskas A, Lopatiene K. The prevalen- malocclusions in a young Brazilian popuJa-
ce of malocclusion among 7-15-year-old Li- tion. Int J Orthod Milwaukee. 2008;19(2):13-6.
thuanian schoolchildren. Medicina (Kaunas). 110. Dias PF, Gleiser R. Orthodontic treatment need
2009;45(2):147-52. in a group of 9-12-year-old Brazilian school-
100. Borzabadi-Farahani A, Borzabadi-Farahani A, children. Braz Oral Res. 2009;23(2):182-9.
Eslamipour F. Malocclusion and occlusal traits 111. Martins M da G, Lima KC. Prevalence of ma-
in an urban Iranian popuJation. An epidemio- locclusions in 10- to 12-year-old schoolchil-
logical study of 11- to 14-year-old children. dren in Cear, Brazil. Oral Health Prev Dent.
Eur J Orthod. 2009;31(5):477-84. 2009;7(3):217-23.
101. Murshid ZA, Amin HE, Al-N owaiser AM. Dis- 112. Peres MA, Barros AJ, Peres KG, Arajo CL, Me-
tribution of certain types of occlusal anomalies nezes AM, Hallal PC, Victora CG. Oral health
among Saudi Arabian adolescents in Jeddah follow-up studies in the 1993 Pelotas (Brazil)
city. Cornmunity Dent Health. 2010;27(4):238- birth cohort study: methodology and principal
41. results Cad Sade Pblica. 2010;26(10):1990-9.
102. Aliaga-Del Castillo A, Mattos-Vela MA, Alia- 113. Meyers A, Hertzberg J. Bottle feeding and ma-
ga-Del CastiJlo R, CastiJlo-Mendoza. C. Malo- locclusion: Is there an association? Arn J Den-
clusiones em ni:fios y adolescentes de caseros tofac Orthop. 1988;93:149-52.
y comunidades nativas de La Arnazona de 114. Moron BA, Baez A, Rivera L, Hemandez N,
UcayaJi, Peru. Rev Peru Med Exp Salud Publi- Rivera N, Luchese E. Perfil de la occlusion del
ca. 2011;28(1):87-91. niii.o en edad preescolar. Factores de beneficio
103. Mello TRC, Antunes ]LF. Prevalncia e severi- y riesgo. Acta Odontol Venez. 1995;35(1):12-5.
dade dos agravos de ocluso e necessidade de 115. Garcia VMN, Garcia MAN, Remigio JRL, Mar-
tratamento ortodntico em escolares da regio tin LAK. Salud oral de los escolares de Ceuta.
Influencias de la edad, el gnero, la etnia y el
Captulo 6 O clusopatias I 5I

nivel socioeconmico. Rev Esp Salud Pblica. 129. Nanda RS, Khan I, Anand R. Effect of oral ha-
2001;75(6):541-50. bits on the occlusion i.n preschool children. J
116. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Pre- Dent Child. 1972;39:449-52.
valncia de ocluso normal e m ocluso em 130. Popovich F, Thompson GW. Thumb and finger
escolares da cidade de Bauru (So Paulo). Parte sucking: its relation to malocclusion. Am J Or-
II: influncia da estratificao scio-econmica. thod. 1973;63(2):148-55.
Rev Odontol Univ So Paulo. 1990b;4(3):189- 131. Oliveira SF. Ocluso e hbitos de suco: estu-
96. do em pr-escolares de Piracicaba. Piracicab~
117. Infante PF. An epidemiologic study of fin- 1981. [Dissertao de Mestrado - Faculdade
ger habits in preschool children, as relates de Odontologia de Piracicaba, Universidade
to malocclusion, socioeconomic status, race, Estadual de Campinas].
Sex, and size of community. J Dent Child. 132. Adair SM, Milano M, Dushku JC. Evaluation o f
1976;43(165):33-8. the effects orthodontics pacifiers on the prima-
118. Paunio P, Rautava P, Sillanpiiii M. The finnish ry dentitions o f 24-59 month old children: pre-
farnily competence study: the effects of living liminary study. Pedaitric Dent. 1992;14:13-8.
conditions on sucking habits in 3-year-old Fin- 133. Ogaard B, Larsson E, Lindsten R. The effect of
nish children and the association between the- sucking habits, cohort, sex, intercanine arch
se habits and dental occlusion. Acta Odontol widths, and breast or bootle feeding on poste-
Scand. 1993;51:23-9. rior crossbite in Norwegian a Swedish 3-year-
119. Tomita NE, Bijella VT, Franco LJ. Relao entre old children. Am J Orthod. 1994;106:161-6.
hbitos bucais e m ocluso em pr-escolares. 134. Farsi NMA, Salama FS. Sucking habits in chil-
Rev de Sade Pblica. 2000;34(3):299-303. dren: prevalence, contributing factors and
120. Barcker DJP. Mothers, babies and disease in la- effects on the primary dentition. Pediatr Dent.
ter life. London: BMJ Publishing Group; 1994. 1997;19(1):28-33.
121. Kuh D, Ben-Shlomo Y. A life course approa- 135. Serra Negra JMC. et ai. Estudo da associa-
ch to chronic disease epidemiology. Oxford: o entre aleitamento, hbitos bucais e ma-
Oxford University Press; 1997. locluses. Rev. Odontol. Univ. So Paulo.
122. Peres MA, Latorre MRD, Sheiham A, Barros 1997;11(2):79-86.
FC, Hemandez PG, Maas AM, Romano AR 136. Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutriti-
Victora CG. Social and biological early life in- ve and nonnutritive sucking behaviors and
fluences on severity of dental caries in children their effects on the dental arches in the prima-
aged 6 years. Community Dent Oral Epide- ry dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop.
miol. 2005;33(1):53-63. 2002;121:347-56.
123. Ngan P, Fields HW. Open bite: a review of 137. Gis EGO, Ribeiro-Junior HC, Vale MPP, Paiva
etiology and management. Pediatr Dent. SM; Serra-Negra JMC, Ramos-Jorge ML; Por-
1997;19(7):91-8. deus IA. Influence of Nonnutritive Sucking
124. Thomaz EBAF, Valena AMG. Associao en- Habits, Breathing Pattern and Adenoid Size
tre dficit de peso e apinhamento na dentio on the Development of Malocclusion. Angle
decdua. J. Pediatr. 2009;85(2):110-116. Orthod. 2008;78(4):647-54.
125. Levine RS. Briefing paper: Oral aspects of 138. Jabbar NS, Bueno AB, Silva PE, Scavone-
dummy and digit sucking. Br Dent J. 1999; J unior H, Ins Ferreira R. Bottle feeding, in-
186(3):108. creased overjet and Class 2 primary canine
126. Kholer L, Hoist K. Malocclusion and sucking relationship: is there any association? Braz
habits of four-year-old children. Acta Paediatr Oral Res. 2011;25(4):331-7.
Scand. 1973;62:373-9. 139. Peres KG, Barros AJD, Peres MA, Victora CM.
127. Larsson E. Prevalence of crossbite among chil- Effects of breastfeeding and sucking habits on
dren with prolonged dummy- and finger- su- malocclusion in a birth cohort study. Rev Sa-
cking habit. Swed DentJ. 1983;7:117-9. de Pblica. 2007;41:343-50.
128. Adair SM, Milano M, Lorenzo I, Russel C. 140. Peres KG, Latorre MRDO, Sheiham A, Peres
Effects of current and former pacifier use on MA, Victora CG, Barros FC. Social and biolo-
the dentition of 24- to 59- month-old children. gical early life influences on the prevalence of
Pediatr Dent. 1995;17(7):437-44. open bite in Brazilian 6-year-olds. Int J Paedia-
tr Dent, 2007;17:41-9.
I 52 Epidemiologia da Sade Bucal

141. Peres KG, Cascaes AM, Barros AJD, Peres MA, 153. Melink S, Vagner Mv, Hocevar-Boltezar I, Ov-
Effect of predominat breastfeeding on maloc- senik M. Posterior crossbite in the deciduous
clusion: follow-up study. IEA World Congress dentition period, its relation with sucking
of Epidemiology, 2011. Edimburgh, Scoltland. habits, irregular orofacial functons, and oto-
142. Zadik D, Stem N, Litner M. Thumb- and laryngological findings. Am J Orthod Dentofa-
pacifier-sucking habits. Am J Orthod. cial Orthop. 2010;138(1):32-40.
1977;71(2):197-201. 154. Montaldo L, Montaldo P, Cuccaro P, Caramico
143. Schlmer R. Influence of thumb sucking and N, Minervini G. Effects of feeding on non-nu-
pacifiers on deciduous teeth. Fortschr Kiefe- tritive sucking habits and implications on oc-
rorthop. 1984;45(2):141-8. dusion in mixed dentition. Int J Paediatr Dent.
144. Castelani G, Bertele GP, Zerman N. Indagine 2011;21 (1 ):68-73.
epidemiologica nelle scuole mateme dei Co- 155. Legovic M. Ostric L. The effects of feeding me-
mune di Verona sull'incidenza della carie, del- thods on the growth of the jaws in infants. J
le malocclusioni e delle abitudini viziate che Dent Child. 1991;58:253-5.
possono influre sul normale sviluppo delle 156. Picard PJ. Bottle feeding as preventive ortho-
strutture scheletriche facciali del bambino. Mi- dontics. J. Calif State Dent Assoe. 1959;35:90-5.
nerva Stomat. 1987;36(3): 121-5. 157. Drane D. The effect of use of dummies and
145. Fukuta O, Braham RL, Yokoi K, Kurosu K. Da- teats on orofacial developrnent. Breastfeeding
mage to the primary dentition resulting from Review. 1996;4:59-64.
thumb and finger (digi t) sucking. ASDC J Dent 158. Davis DW, Bell PA. Infant feeding practices
Child. 1996;63(6):403-7. and occlusal outcomes: a longitudinal study. J
146. Lindsten R, Larsson E, Ogaard B. Dummy- Can Dent Assoe. 1991;57(7):593-4.
sucking behaviour in 3-year old Norwe- 159. Degano MP, Degano RA. Breastfeeding and
gian and Swedish children. Eur J Orthod. oral health. A primer for the dental practitio-
1996;18(2):205-9. ner. N Y State Dent J. 1993;59(2):3Q-2.
147. Karjalainen S, Rnning O, Lapinleimu H, Sim- 160. Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Stroh-
mel O. Association between early weaning, menger L. Breast feeding, bottle feeding,
non-nutritive sucking habits and occlusal ano- and non-nutritive sucking; effects on occlu-
malies in 3 year-old Finnish children. Int J Pae- sion in deciduous dentition. Arch Dis Child.
diatr Dent. 1999;9:169-73. 2004;89(12):1121-3.
148. Wainio HL, Varrela J, Alanen P. Early oral su- 161. Perin PCP, Bertoz FA, Saliba NA. Influncia da
cking habits and ocdusal development in the fluoretao da gua de abastecimento pblico
primary dentiton. J Dent Res. 2000;79(5):1301. na prevalncia de crie dentria e maloduso.
149. Peres KG de A. Oclusopatias na dentio de- Rev Fac Odontol Lins. 1997;10(2):10-5.
ddua: acmulo de riscos do nascimento 162. Ben-Bassat I: Harari D, Brin I. Ocdusal traits
primeira infncia. So Paulo, 2002 [Tese de in a group of school children in an isolated so-
Doutorado - Faculdade de Sade Pblica, ciety in Jerusalem. Br J Orthod. 1997;24(3):229-
Universidade de So Paulo]. 35.
150. Scavone H Jr, Ferreira RI, Mendes TE, Ferrei- 163. Bortoluzzi DA. Prevalncia de crie e oclu-
ra FV. Prevalence of posterior crossbite among sopatas em escolares de 6 anos de idade de
pacifier users: a study in the deciduous denti- escolas pblicas no municpio de Joaaba,
tion. Braz Oral Res. 2007;21(2):153-8. Santa Catarina. Joaaba 2001. [Monografia de
151. Duncan K, McNamara C, Ireland AJ, Sandy Especializao em Sade Coletiva, Associao
JR. Sucking habits in childhood and the effects Brasileira de Odontologia (ABO), seo Santa
on the primary dentition: findings of the Avon Catarina]. Brasil, 2001.
Longitudinal Study of Pregnancy and Chil- 164. Linder-Aronson S. Adenoids: Their effects
dhood. Int J Paediatr Dent. 2008;18(3):178-88. on mode of breathing and nasal airflow and
152. Heimer MV, Tornisiello Katz CR, Rosenblatt their relationship to characteristcs of the facial
A. Non-nutritive sucking habits, dental maloc- skeleton and the dentition. A biometric, rhino-
clusions, and facial morphology in Brazilian monometric and cephalometro-radiographic
children: a longitudinal study. Eur J Orthod. study on children with and withouth adenoi-
2008;30(6):580-5. ds. Acta Otolaryngol. 1970;(suppl) 265:1-132.
Captulo 6 Oclusopatias I 53

165. Shetty SR, Munshi AK. Oral habits in children 172. Slade GD, Spencer AJ. Development and
-a prevalence study.) Indian Soe Pedod Prev evaluation of the Oral Health Impact Profile.
Dent. 1998;16(2):61-6. Community Dent Health. 1994;11(1):3-11.
166. Emslie RD, Massler M, Zwemer )D. Mouth 173. Leo A, Sheiham A. The development of
breathing. I. Etiology and effects (a review). J a socio-dental measure of dental impacts
Am Dent Assoe. 1952;44:506-521. on daily living. Community Dent Health.
167. Souki BQ Pimenta GB, Souki MQ Franco LP, 1996;13(1):22-6.
Becker HMG, Pinto JA. Prevalence of maloc- 174. Adulyanon S, Sheiham A. Oral impacts on dai-
clusion among mouth breathing children: Do ly performances. In: SLADE, G.D. (ed.) Measu-
expectations meet reality? !nt J Pediat Otorru- ring oral health and quality of life. Chapel Hill:
University of North Carolina. 1997.
nolaryngol. 2009;73:767-73.
175. Kerosuo H, Hausen H, Laine T, Shaw W. The
168. Kharbanda OP, Sidhu SS, Sundaram K, Shukla
influence of incisa! malocclusion on the social
DK. Oral habits in school going children of
attractiveness of young adults in Finland. Eu-
Delhi: a prevalence study. J Indian Soe Pedod
ropeanJ Orthod. 1995;17:505-12.
Prev Dent. 2003;21(3):120-4.
176. Traebert ESA. Impacto das doenas bucais na
169. Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMES.
qualidade de vida de adultos jovens. [Disserta-
Prevalence and factors related to mouth bre-
o Mestrado em Sade Pblica] Universidade
athing in school children at the Santo Amaro Federal de Santa Catarina, 2004.
project-Recife, 2005. Rev Bras Otorrinolarin- 177. Peres KG, Barros A)D, Anselmi L, Peres MA,
gol. 2006;72(3):394-9. Barros FC. Does malocclusion influence the
170. Sheiham A. A determinao de necessidades adolescent's satisfaction with appearance? A
de tratamento odontolgico: uma abordagem cross-sectional study nested in a Brazilian bir-
social. In: Pinto VG. Sade bucal coletiva. So th cohort. Community Dent Oral Epidemiol.
Paulo, Ed. Santos. 2000; 223-50. 2008;36:137-143.
171. Locker D. Measuring oral health: a concep- 178. Shaw WC. Factors influencing the desi-
tual framework. Community Dent Health. re for orthodontic treatment. Eur J Orthod.
1988;5(1):3-18. 1981;3(3):151-62.
Captulo 7

Dor Orofacial

Paulo Svio Angeiras de Goes


Mauricio Kosminsky
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira
Maria de Ftima Pinto Ribeiro

Introduo gia aguda da articulao temporomandibular


(ATM) deve receber tratamento o mais pron-
Dor orofacial condio de alta prevaln- tamente possvel. Atravs dos conhecimentos
cia, e tem impacto significativo no indivduo e disponveis sobre a histria natural da dor, foi
na sociedade, constituindo um problema im- possvel observar que a pe rsistncia do sintoma
portante de sade pblica. Estima-se que mais por um perodo prolongado pode vir a ter re-
de 80% da populao apresenta ao longo da percusses importantes. A dor pode tornar-se
vida dor severa nessa regio, a ponto de buscar recorrente c, posteriormente, crnica. Artralgia
o servio de sa de. 1 Em um estudo em que fo- crnica pode implicar em maiores perdas de
ram avaliadas a presena e a distribuio geo- dias de trabalho e, em alguns casos, apresentar
grfica de dor nos ltimos 6 meses verificou-se envolvimento psicossocia l relevante. O trata-
que a condio mais prevalente a lombalgia mento desse quadro pode requerer custos altos
(41%), seguida pela cefaleia (26%), dor abdo- para o sistema de sade.
minal (17%) e dor torxica (12%). Os resulta-
dos desse estudo sugerem que a dor orofacial
Conceito de Dor
tambm bastante preva lente, acometendo 12%
da amostra pcsquisada. 2 Na cultura ocidental, dor esteve inconscien-
A epidemiologia contribui para incremen- temente relacionado culpa. A palavra inglesa
tar o conhecimento sobre a histria natural das pain associada a um termo do latim usado
doenas. H dificuldades inerentes ao estudo para designar pena ou punio. Essa associa-
da histria natural das dores. Elas so decor- o sugere que a dor possa ser um castigo que
rentes de ampla variao temporal, e dos di- pune algum culpado de algo. No sculo XIX,
versos nveis de severidade na apresentao os estudos relacionados Neurofisiologia esta-
desse sintoma. A persistncia de dor por pero- beleceram que a dor era apenas um fenmeno
do prolongado pode modificar seu quadro cli- nociceptivo, ou seja, uma resposta a um dano
nico. Quanto ao aspecto temporal, a dor pode tecidual. O conceito atual, estabelecido pela
ser classificada como assintomtica, aguda, re- Associao Internacional para Estudos da Dor
corrente ou crnica. Por exemplo, uma artral- (IASP), define-a como "uma expe rincia sensi-
ISS
I 56 Epidemiologia da Sade Bucal

tiva e emocional desagradvel, associada a um cas, dores decorrentes de transtornos na sade


dano tecidual real ou potencial, ou descrita em mental (p. ex., depresso) e dor do cncer, en-
termos deste dano". 2 Por este conceito pos- tre outras.10
svel entender a dor no apenas um estmulo Dor que ocorre no segmento de cabea e
nociceptivo. Incorporado ao sintoma, encon- pescoo pode ser associada a inflamao, neo-
tram-se componentes psicossociais e compor- plasias, doenas oftalmolgicas, neurolgi-
tamentais importantes. A variao temporal cas, psiquitricas, ortopdicas, alm de outros
dos fatores associados dor, bem como o ca- transtornos.11 Vrias dessas condies apresen-
rter subjetivo da aferio de sua intensidade, tam-se como dor orofacial. As dificuldades de
pode induzir a erros de mensurao, durante a estabelecer a conexo entre os sintomas e a
coleta de dados para estudos epidemiolgicos. doena podem ser relacionadas com a falta de
Outra questo relevante diz respeito ao conhecimento dos mecanismos centrais e peri-
fato de que eventos que no passado geraram fricos da dor, bem como a incerteza quanto
dor formam uma memria negativa que acio- etiologia e patognese de vrias dessas condi-
nada quando se repetem. Essa memria pare- es.12
ce contribuir para a experincia de dor, mas O diagnstico das dores que acometem o
representa apenas uma parte do componente segmento orofacial pode requerer um exame
psicolgico associado. Algumas dores e alguns detalhado, em decorrncia ainda do fenmeno
pacientes so mais ou menos influenciados por da dor referida ou difusa. No so raros os pa-
esses fatores. A percepo da dor pode variar cientes que percorrem diversos ambulatrios e
tambm de acordo com o grupo tnico.3 Bonica4 persistem com os sintomas. Uma alterao pul-
indicou respostas diferentes dor por parte de par pode simular otite, sinusopatia ou disfun-
grupos tnicos distintos, como mais ou menos o temporomandibular. Por outro lado, uma
propenso para a manifestao do sofrimento. alterao na musculatura mastigatria pode
Tambm se supe haver diferenas de ordem simular dor de dente. A superposio dos di-
individual para a percepo da dor. Na teoria versos sintomas associados aos vrios grupos
da hereditariedade, por exemplo, alguns indiv- diagnsticos da regio de cabea e pescoo es-
duos apresentam predisposio para vivenciar tabeleceu a necessidade de um maior conhe-
de forma mais intensa os sintomas relaciona- cimento do comportamento dessas doenas,
dos dor.5 Do ponto de vista biolgico, nveis tendo em vista que as falhas nesses diagns-
diferentes na biodisponibilidade de opioides ticos podem acarretar implicao para os pa-
endgenos, nveis altos de neurotransmissores cientes, e altos custos para o sistema de sade.
excitatrios, como a substncia P, ou nveis bai- No so raros os casos em que diversos dentes
xos de neurotransmissores inibitrios, como so extrados por erros de diagnstico. Outra
serotonina e norepinefrina, podem modular a questo relevante relacionada s dores orofa-
intensidade da dor. 6 ciais diz respeito a sua localizao. A regio
do trigmeo compreende uma srie de estru-
turas anatmicas responsveis pela expresso
Conceito de Dor Orofacial de emoes e comunicao. A presena de dor
Definir dor orofacial com o objetivo de rea- nessa regio pode levar a um sofrimento com
lizar estudos epidemiolgicos no uma tarefa caractersticas diferentes das que ocorrem em
fciU Esse termo designa as dores cuja origem outros segmentos do corpo.
est localizada abaixo da linha meato-orbital,
acima do pescoo e em posio anterior ao ou- Conceito de Dor
vido, incluindo a cavidade bucal.89 Ela defini-
da pela Academia Americana de Dor Orofacial Aguda e Crnica
como sendo "uma condio dolorosa associada Na elaborao de polticas pblicas de sa-
a tecidos duros e moles da cabea, face, pesco- de e na prtica clnica, importante diferen-
o e todas as estruturas intraorais", o espectro ciar dois tipos de dores, a aguda e a crnica. A
de diagnstico inclui as odontalgias, cefaleias, dor aguda o fenmeno transitrio associado
dores musculoesquelticas, dores neurogni- a alguma doena, cuja finalidade informar a
Captulo 7 Dor Orofacial I 57

possibilidade de algum dano tecidual prestes As dores orofaciais agudas so comumente


a ocorrer, ou alguma alterao j presente no associadas s estruturas intrabucais como den-
organismo. A dor aguda tem tambm a funo tes e periodonto. As dores orofaciais crnicas
de evitar um dano maior ao tecido, pela ne- com frequncia apresentam origem musculo-
cessidade do repouso no segmento lesionado. esqueltica, vascular ou neuroptica. As dores
Ela aparece subitamente e tende a desaparecer musculoesquelticas tm origem em msculos,
aps a cura da leso. fscia, tendes, ligamentos e superfcies articu-
Por outro lado, a dor crnica tem sido descri-, lares.
ta como de etiologia ainda no identificada. 13 E
uma condio que persiste mesmo aps a cura Classificao da Dor Orofacial
da alterao tecidual e no aparenta cumprir
funo especfica. Nesse sentido, a dor aguda A investigao epidemiolgica pressupe
pode ser considerada um sintoma, enquanto a uma definio objetiva do grupo diagnstico.
dor crnica uma doena, ainda que associada A dor quando localizada na face, a identifica-
a outras doenas que promoveram sintomas o de sua origem pode representar um gran-
constantes durante longo perodo. A dor crni- de desafio. Os fatores que contribuem para
ca capaz de afetar diversos domnios da vida, essa dificuldade incluem: (a) grande variedade
e associada a distrbios do sono, perda de componentes anatmicas, ocorrendo referncia
apetite, fadiga, perda da libido, da autoestima da dor de uma estrutura para outra, (b) inerva-
e das interaes sociais. Pacientes portadores o extensa dos tecidos na regio orofacial, (c)
de dor orofacial crnica com frequncia pere- ampla variedade de doenas, associada vasta
grinam por diversos centros de assistncia, sobreposio de sinais e sintomas dessas enfer-
acumulando decepes e, por vezes, quebra midades, (d) diversos tipos de dores a que so
de confiana na relao profissional-paciente, suscetveis a face e, ainda, (e) uma grande va-
pela no resolu. o dos sintomas. Esses pacien- riao na percepo da dor entre os pacientes.
tes so, muitas vezes, rotulados como portado- Todos esses fatores contribuem para a difcil
res de doenas inexplicveis.14 tarefa de estabelecer um diagnstico correto. 17
Do ponto de vista epidemiolgico, definir As dores orofaciais so classificadas de
dor orofacial crnica continua apresentando acordo com critrios diagnsticos, os quais
alto grau de subjetividade. O subcomit de ta- so representados por sinais e sintomas, e no
xonomia da IASP identifica trs categorias: dor por fatores etiolgicos. Para muitas doenas
que se iniciou a menos de um ms, dor com du- associadas a essas dores, os dados subjetivos
rao entre um e 6 meses e dor com durao de coletados na anamnese tm mais peso que os
mais de 6 meses. Entretanto, essa classificao dados objetivos registrados no exame fsico ou
apresenta problemas, e difcil classificar como em exames complementares. Por ser a dor um
agudo ou crnico os pacientes que apresentam construto multidimensional informado pelo
recorrncias da dor com diferentes perodos de paciente e, portanto, de ordem subjetiva, ne-
durao.10 No obstante, importante haver cessrio empregar tcnicas especiais de valida-
critrios explicitas para a realizao de estu- o dos instrumentos de coleta de dados, para
dos, de modo a minimizar e controlar erros na minimizar os erros de interpretao desses da-
seleo e classificao da amostra. dos. Uma considerao crtica deve-se ao fato
Para fins de pesquisa, a IASP sugere que se de que vrias estruturas da regio de cabea
considere dor crnica a condio que persiste e pescoo podem apresentar doenas com pa-
mais de 6 meses.15 Recentemente, Von Korff e dres similares de dor, o que pode implicar em
Dunn,16 estudando pacientes com lombalgia, erro de classificao.
cefaleias e dor orofacial de origem muscular, Como exemplo, questionrios de triagem
sugeriram que a cronicidade seja indicada no comumente so validados confrontando gru-
apenas pelo nmero de dias, conforme sugere a pos de pacientes com disfuno temporoman-
IASP, mas tambm pelo comprometimento da dibular (DTM) e pacientes assintomticos.
qualidade de vida (alteraes do sono, humor, Essa metodologia estabelece instrumentos
depresso, afastamento do trabalho, etc.). adequados para estudos de base populacional,
I 58 Epidemiologia da Sade Bucal

entretanto, pode apresentar baixa especificida- Existem mtodos quantitativos e qualitati-


de quando se deseja identificar pacientes com vos para a aferio da dor. O mtodo mais co-
DTM, dentre aqueles com dor orofacial. Isso se mum refere-se ao autorrelato de dor. Medidas
deve superposio dos sinais e sintomas das baseadas nesse mtodo no tm como objetivo
diversas doenas que acometem essa regio. medir a nocicepo de dor, mas sim sua expe-
Arajo et al.18 desenvolveram um question- rincia. Dessa forma, para o desenvolvimento
rio que cumpre os objetivos de simplicidade, e a medio de quadros de dor haveria pelo
sensibilidade, especificidade e consistncia menos trs dificuldades imediatas. Primeiro,
interna, para identificar pacientes com algum a dor deve ser considerada um construto ou
subtipo de DTM, dentre aqueles que apresen- uma varivel latente, o que impede sua medi-
tam queixas de dores orofaciais. O instrumento da direta. Ou seja, sua existncia inferida a
pode ser empregado para triagem em pesquisa partir de observaes associadas experincia
e na prtica clnica dos profissionais que atuam de dor. Segundo, a dor uma experincia com-
na rea de dor craniocervical. plexa e difcil de ser medida como construto
Dworkin et al.19 tambm desenvolveram unidimensional. Terceiro, o autorrelato de dor
um conjunto de critrios diagnsticos para a por si s um comportamento, o qual pode ser
pesquisa em DTM, denominado Research Diag- influenciado por fatores cognitivos, culturais e
nostic Criteria for Temporomandibular Disorders, emocionais. Tudo isso interfere no contexto em
internacionalmente conhecido pela sigla RDC/ que a medio feita, nos motivos de sua aferi-
TMD, o qual tem uma abordagem multiaxial, o e no sujeito que a avalia.
avalia em conjunto os aspectos clnicos da DTM Para fazer frente a essa dificuldade, foi pro-
(Eixo I) e os fatores psicossociais e psicolgicos posto um modelo contextual da dor.21 De acor-
(Eixo 11), sendo, atualmente, considerado um do com este modelo, trs dimenses distintas
instrumento de eleio, universalmente aceito da dor deveriam ser avaliadas em estudos po-
e validado, para pesquisas epidemiolgicas em pulacionais: intensidade de dor, o quanto ela
DTM.2o afeta o indivduo e qual sua localizao. Em
adio a este modelo, outras dimenses podem
ser consideradas, em especial aquelas relativas
Dor: Aspectos Tericos e ao quanto a experincia de dor interfere nas
Metodolgicos da sua Medio atividades dirias dos indivduos, como o tra-
balho, o sono e as interaes sociais (Quadro
Um dos grandes problemas para o estudo 7.1).
da Epidemiologia da dor refere-se definio Os critrios para que uma medida de in-
e operacionalizao de sua medio enquanto tensidade da dor seja aceita foram descritos: a
desfecho clnico. Aps uma definio precisa medida deve ter como parmetro o zero ver-
de qual a dor que se pretende estudar, deve- dadeiro; deve ser livre de vieses presentes em
-se ter em mente que o propsito de medir , alguns mtodos psicolgicos; deve ser testada
por definio, regido pela atribuio de valores em relao a sua preciso e confiabilidade; ser
a um conceito. Dessa forma, os estudos epide- til em cenrios diferentes (clnico ou expe-
miolgicos da dor devem oferecer uma descri- rimental); confivel para a comparao de ti-
o bastante detalhada da dor, para viabilizar pos distintos; deve ser generalizvel; sensvel
alguma quantificao. a mudanas de nvel; deve ser simples para

Quadro 7.1 - Dimenses a serem avaliadas em estudos epidemiolgicos de dor.


Dimenso Conceito Instrumento de medida (exemplos)
Intensidade Estimativa quantitativa da severidade de dor VAS (Escala analgica visual)
VRS (Escala verbal)
NRS (Escala numrica)
Efeito Efeito emocional que a dor pode produzir Questionrio McGill
Localizao Autopercepo da localizao da dor Questionrio McGill
Captulo 7 Dor Orofacial I 59

poder ser usada por pacientes; e deve avaliar es em todas as idades. Desta forma, para a
separadamente as dimenses sensoriais das di- seleo da escala para uso em crianas, deve-se
menses afetivas. 22.23 considerar sua faixa etria (indicador direto de
As medidas mais comuns para medir a in- seu desenvolvimento e maturidade cognitiva),
tensidade da dor so as escalas analgica vi- a categoria da dor (aguda ou crnica) e se as
sual (VAS), verbal (VRS) e a numrica (NRS). medidas a serem tomadas sero utilizadas para
As escalas VAS consistem de uma linha de 10 o diagnstico clinico ou epidemiolgico.
em, cujos limites esto marcados com os extre- Uma srie de estudos avaliou a habilida-
mos da dor. Neste tipo de escala, os pacientes de de as crianas utilizarem as escalas VAS
so solicitados a indicar qual o ponto da linha (Figs. 7.1 e 7.2) para medir dor aguda, crnica
melhor representa a intensidade de sua dor. As ou recorrente.2933 Concluiu-se que crianas e
escalas verbais (VRS) consistem de uma lista adolescentes de 3 a 16 anos de idade poderiam
de adjetivos que descrevem diferentes nveis usar as escalas VAS e a escala de faces afetivas
de intensidade de dor. Essas escalas devem (FAS) para avaliar a intensidade de diferentes
incluir adjetivos extremos desta dimenso e tipos de dor aguda provocada por procedi-
adjetivos adicionais que capturem gradaes mentos mdicos ou manifesta em suas ativida-
de intensidade. Nas escalas numricas (NRS), des dirias, por episdios de dores recorrente,
os pacientes so solicitados a avaliar a dor que ps-cirrgica, fantasma e crnica. Geralmente,
est sentido numa escala que vai de O a 10, ou crianas com mais de 5 anos de idade so h-
de Oa 100, com a compreenso de que esses n- beis para utilizar as escalas VAS de forma con-
meros representam os extremos de intensidade fivel e vlida, de forma independente do sexo,
continua da dor. idade e estado de sade.
Todas estas escalas apresentam vantagens Em relao ao efeito da dor, a medida mais
e desvantagens, da a necessidade de se ava- utilizada para esta finalidade em todo mundo o
liarem suas caractersticas para a escolha da Questionrio McGill - MPQ.34.35 Esse question-
melhor escala em cada situao de interesse. rio tem trs partes. A primeira parte inclui uma
Todas foram avaliadas favoravelmente quanto escala descritiva (intensidade de dor presente),
validade, e seus escores devem ser tratados enumerando seis adjetivos: O (nenhuma dor); 1
como dados continuas, exceo da escala ver- (dor leve); 2 (desconforto); 3 (estressante); 4 (hor-
bal, cujos escores so do tipo ordina}.24,25 Ou- rvel) e 5 (insuportvel). A segunda parte inclui
tro detalhe importante na escolha da escala as vises dorsal e ventral do corpo humano, para
a faixa etria da populao a ser avaliada, pois os pacientes marcarem a localizao da dor. A
a maioria dessas escalas foi testada e avaliada terceira parte baseada numa seleo de adjeti-
com pacientes adultos, necessitando de adap- vos que refletem uma gradao da dor, a partir
taes para serem aplicadas a crianas. de 20 categorias. Esses adjetivos refletem o com-
As medidas para avaliar a dor em crianas ponente sensorial; afetivo e cognitivo da dor em
so classificadas de modo anlogo s que me- diferentes subclasses, envolvendo (1) palavras
dem a dor no adulto. Estudos realizados com que descrevem as qualidades sensoriais da expe-
crianas tm se baseado em estimativas feitas rincia de dor em termos das suas propriedades
por seus pais.2627 Apesar de terem alguma cor- temporais e espacial; (2) palavras que descrevem
respondncia, as avaliaes de dor feitas pelas qualidades afetivas da dor, como tenso, medo
prprias crianas e as feitas por seus pais no e experincia; e (3) palavras avaliativas para re-
so idnticas.28 No devemos perder de vista ferenciar a intensidade da experincia de dor do
a perspectiva de que a dor , por definio, indivduo.
um fenmeno subjetivo, o que toma imprecisa A capacidade do MPQ de diferenciar dor
qualquer medida no baseada no autorrelato. aguda e dor crnica e sua capacidade de medir
Algumas revises tm sido publicadas sobre o efeito da dor como caracterstica distinta de
avaliao e medio de dor em crianas. 29-33 Con- intensidade tem sido analisada em vrios estu-
tudo, o grande nmero de escalas desenvolvidas dos. 36 Turk et al.2 5 concluram que o uso da esca-
para o registro do autorrelato de dor em crianas la total do MPQ seria apropriado para avaliar a
sugere que nenhuma escala ideal para aplica- experincia de dor, pois as trs subescalas (sen-
160 Epidemiologia da Sade Bucal

sorial, afetiva e avaliativa) foram identificadas ( ) Leve


como altamente correlacionadas. No entanto, ( ) Desconfortvel
estudos posteriores apontaram as subclasses
afetivas e sensoriais como constituindo dimen- ( ) Estressante
ses independentes do mesmo construto.37.38 ( ) Horrvel
Por ltimo, a localizao da dor p ode ser ( ) Intolervel
definida como a percepo de localizao da
dor que os pacientes experimentam nos seus VAS (escala analgica visual)
corp os. O instrumento mais comumente usado Voc poderia marcar na linha abaixo o ta-
para esta avaliao a reaHzao de desenhos; manho dessa sua ltima dor de dente?. Voc
procedimento usualmente feito reproduzindo
deve considerar que O (zero) s ignifica nenhu-
reas anatmicas do corpo humano. 21
ma dor e 10 (dez) a dor pior possvel.
A seguir, so apresentados os instrumentos
utilizados por Goes,39 baseados no modelo de
Loeser,35 para a avaliao de dor em estudos o1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
epidemiolgicos. Questes para avaliar a localizao da dor
Marque um crcuJo no desenho a seguir
Ques tes para a avaliao da presena da dor que melhor representa a regio da sua face que
voc sentiu dor.
Voc j teve dor de dente na sua vida?
( ) Sim Face direita Face esquerda
()No
( ) No sei I no me lembro
Voc teve dor de dente nos ltimos 6 meses
(pode-se optar pelas ltimas 4 semanas)?
( ) Sim
( ) No
( ) No sei/no me lembro

Ques tes para a avaliao da durao da dor


Ques tes para avaliar a causa da dor
Voc poderia marcar quanto tempo em dias Qual foi a principal causa da sua dor de
sentiu dor de dente?
dente? voc s pode marcar uma alternativa.
( ) Sim. Quantos dias? _ _ _ __
( ) No sei/no me lembro ( ) Buraco ou cavidade no dente
Na Jtima questo, voc respondeu quan- ( ) Quando comi ou bebi alimentos quen-
to tempo em dias sentiu dor de dente. Agora, tes, frios ou doces
gostaramos de saber qual a durao da dor de ( ) Quando mastiguei alguns alimentos
dente a cada dia? duros como cenoura, ma
( )Um tempo muito pequeno
()Uma hora ( ) Quando perdi um dente
( ) O dia inteiro ( ) Um novo dente aparecendo
( ) A noite toda ( ) Aparelho ortodntico fixo ao dente
( ) Mais que uma noite
( ) Aparelho ortodntico removvel
( ) No sei/no me lembro
( ) Quando restaurei um dente
Questes para medir a intensidade da dor ( ) Quando fiz um tratamento de canal
Escala Verbal ( ) Quando extra um dente
Agora voc poderia escolher das palavras a
seguir a que melhor pode descrever a sua dor de ( ) Quando um dente quebrou
dente? (Baseada no McGill Questionnaire oJPain) ( ) No sei/no me lembro
Captulo 7 Dor Orofacial 161

e horrnonais tm sido sugeridas para explicar


a observao mais frequente de prevalncia
mais alta de dor orofacial no sexo feminino.
Em estudo de base populacional, foi observada
associao entre dor orofacial e dor durante o
perodo menstrual e pr-menstrual, um acha-
do que pode indicar diferenas de percepo
da dor durante as diversas fases do ciclo rnens-
trual.43
Fig. 7.1 - Tipos de escalas utilizadas nos exames cl- Tem sido indicada com frequncia a associa-
nicos para a avaliao da dor. o entre a manifestao de dor orofacial e fato-
res intrabucais. Fatores mecnicos locais como
hbito noturno de apertar os dentes; ranger os
dentes durante o dia ou noite, traumatismo na
Perfil Epidemiolgico regio da face, travamento mandibular, rudos
dos Principais Tipos articulares, reduo de abertura, morder cane-
de Dor Orofacial ta ou roer unha corno relacionados s referidas
dores. Essas associaes, entretanto, variam de
Prevalncia do dor orofociol acordo com a doena considerada, por exem-
plo, embora ranger os dentes associe com dor
A prevalncia da dor orofacial alta, sendo na regio da ATM, o mesmo no ocorre com a
reconhecida como uma das sndromes doloro- sndrorne da ardncia bucal. 44-47
sas mais frequentes. Diferentes estudos relata- Fatores psicossociais parecem desempenhar
ram prevalncia varivel de dor orofacial, com um papel importante na dor orofacial crnica.42
as discrepncias entre os estudos sendo decor- Macfarlane et al.43 associaram dor orofacial
rentes de diferenas em conceitos, critrios de crnica com estresse emocional, e apontaram
diagnstico e tempo de avaliao. Von Korff et crianas que no tiveram urna infncia feliz
al.2 pesquisaram 1.016 sujeitos de urna amostra corno suscetveis a risco mais alto de desenvol-
extensa, constatando que 12% da populao verem os referidos sintomas. Apesar da associa-
foi acometida por dor orofacial nos ltimos 6 o com estresse psicolgico, persiste a dvida
meses. Em urna anlise de 45.711 famlias, foi se esse fator deve ser considerado como causa
observado que 22% das pessoas experimentou ou consequncia da dor orofacial.
dor orofacial nos ltimos 6 meses, sendo 12,2%
de origem dental, 5,3% dor associada DTM e
1,4% dor em outros segmentos da face.40

Fatores associados dor orofociol


No est bem estabelecida a distribuio
da dor orofacial por faixa etria. Lipton et al.40
verificaram no ter ocorrido variao de pre-
valncia com o aumento da faixa etria; entre-
tanto, foi observada reduo importante dos
sintomas para grupos com mais idade: a dor
foi relatada por 15% da amostra de 25 a 44 anos
de idade, proporo que reduziu para 1,3%
quando considerada a faixa etria de 65 anos
ou mais.2 Quanto a diferenas por sexo, maior
prevalncia da dor orofacial foi relatada para Fig. 7.2 - Adolescentes respondendo questionrio
o sexo feminino.4042 Vrias hipteses envol- contendo escala analgica visual para a avaliao da
vendo fatores biolgicos, psicolgicos, sociais dor dentria.
16 2 Epidemiologia da Sade Bucal

Impacto das dores orofaciais nos estudado do ponto de vista epidemiolgico.


No entanto, quando incluida como problema a
Lipton et a1.40 indicaram que, a cada 6 meses, ser investigado em levantamentos epidemiol-
22% da populao experimenta pelo menos um gicos de dor, a mesma sempre aparece como a
tipo de dor orofacial. Na anlise da cstribuio dor orofacial mais prevalente, e considerada
dos sintomas, dor articular est presente em pelos indivduos pesquisados como uma das
8,3% da populao, dor na face 3,1 %, dor de den- dores mais incapacitantes.52..s3 Os estudos epi-
te 12,0% e, ainda, 1,6% portador de sndrome demiolgicos que relatam experincia de dor
da ardncia bucal. 48 Apesar dos conhecimentos de dente, semelhana de estudos que envol-
acumulados em Neuroanatomia , Fisiopatolo- vem outros tipos de dor, podem ser classifica-
gia e Bioqumica da dor, h poucos dados dis- dos em dois tipos, um envolvendo as pesquisas
ponveis relacionando o impacto dessas dores desenvolvidas em cenrios clnicos, e outro en-
nos sistemas de sade. Estudos relativos dor volvendo estudos de base populacional. Este
orofacial em geral referem-se efetividade de ltimo tipo pode ser dividido entre levanta-
tratamento, e raramente examinada a relao mentos epidemiolgico s de crie dentria e le-
custo-benefcio da preveno e controle destas vantamentos especficos de dor.
doenas. Apesar disso, algumas revises siste- Vale ressaltar que os estudos desenvolvi-
mticas estabeleceram os benefcios resultantes dos em cenrios clnicos tm caractersticas
de tratamentos isolados aplicados no controle especficas em relao s suas populaes.
de cversas dores orofaciais. comum encontrar estudos relatando epis-
As alteraes comportamenta is mais fre- dios de dor de dente a partir de emergncias
quentes associadas com dores orofaciais odontolgicas.S4.55 Estes estudos possuem ob-
referem-se necessidade de consultar um pro- jetivos diferentes, como o monitoramento de
fissional de sade, evitar alguns alimentos, em- viabilidade dos servios de emergncia ou a
pregar determinados medicamentos, alm dos avaliao das necessidades de sade bucal de
distrbios do sono. Os impactos mais severos populaes carentes. Mesmo quando a amostra
esto relacionados incapacidade para o tra- deste tipo de estudo foi selecionada de modo
balho, necessidade de repouso e reduo das aleatrio, suas concluses no so passveis de
interaes sociais. 45 Em estudo de base popu- generalizao.56
lacional, 46% dos pacientes portadores de dor Quanto aos estudos de crie dentria, a in-
orofacial procuraram ajuda profissional para o cluso do relato da presena ou ausncia de
tratamento dos seus sintomas e 64% tomavam dor de dente no levantamento de sade bucal
medicamento para o controle da dor, incluindo das crianas da Inglaterra e Pas de Gales em
drogas base de paracetamol e anti-inflama- 1973 constituiu um marco histrico. Apesar
trios no esteroidais.9 Estudos em populao disso, dor de dente no seria investigada nos
brasileira tambm demonstraram um impacto levantamentos realizados em 1983 e 1993. No
importante na qualidade de vida.49.50 entanto, h um considervel nmero de estu-
dos no Reino Unido, nos quais, dor de dente
foi investigada em levantamentos de crie.57..s9
Odontalgia ou "Dor de Dente"
Alm disso, dor de dente tambm foi investi-
A dor de dente pode ser definida como gada em estudos epidemiolgico s de crie em
aquela que emana dos dentes e de suas estru- outras partes do mundo.60.61
turas de suporte, sendo resultado de doenas Apesar da contribuio desses estudos,
como crie, doena periodontal ou traumatismo como a dor de dente era, em geral, apenas um
dentrio. Podem ser classificadas como aguda, objetivo secundrio, sua abordagem apresen-
recorrentes e crnicas; ou, de acordo com sua tou problemas do ponto de vista metodolgi-
origem, como odontognicas e no odontog- co. Um primeiro ponto a destacar diz respeito
nicas. Entre as dores no odontognicas, as de grande variao nas taxas de respostas, o que
carter crnico so as mais comuns.51 compromete os estudos baseados na aplicao
Quando comparado com outras dores oro- de questionrios. Outro fator a ser considerado
faciais, a dor de dente tem sido um tpico me- a grande variao nos perodos em que a dor
Captulo 7 Dor Orofacial 163

de dente foi relatada, bem corno a ausncia de rias partes do mundo corno U ganda, Paquisto,
informaes relativas sua severidade e dura- China, Grcia, Tailndia e Reino Unido.6769
o.39 No Brasil, pode-se considerar que o interesse
Finalmente, h um grupo de estudos centra- pela dor de origem dental chegou ao pice com
dos na anlise da dor de dente. Em sua maioria, a induso e discusso no relatrio final deste
estes estudos focalizaram apenas a populao agravo sade bucal no Levantamento Nacio-
adulta, e a prevalncia de dor dente encontrada nal de Sade Bucal-SB 2010. Muito embora j
variou de 12 a 39%.4046525362 Esta variao pode houvesse questes no levantamento anterior
ser devida aos fatores mencionados na seo de 2003, de fato s o ltimo pode-se considerar
anterior, em especial, a definio de dor e seu que foi empregada uma metodologia univer-
perodo de referncia. Um estudo canadense salmente aceita para a avaliao deste agravo.
foi o nico a reportar severidade da dor; no en- No levantamento de 2003, a prevalncia de dor
tanto, os autores no distinguiram os diferentes dental nos ltimos 6 meses, para adolescentes
tipos de dor orofacial envolvido no estudo. 46 de 15 a 19 anos de idade foi de 35,6%.70
No perodo recente, alguns estudos tm Os dados do levantamento SB 2010 apon-
proposto a estimao de prevalncia da dor de tam urna prevalncia para o Brasil de 24,7%
dente em crianas com tempo para relato va- para idade de 15-19 anos, demonstrando urna
riando entre 4 semanas e 2 anos.3963-66 As esti- pequena variao nas diferentes regies do
mativas de prevalncia variaram entre 5 e 48%. pais, como pode ser tambm exemplificado no
Segundo Jaffar et al.,64 entre os afetados por dor grfico, para o grupo etrio de 15-19 anos. Es-
orofacial (induindo a dor de dente), no pero- tas variaes presentes para as idades de 33-44
do de 12 meses, 91% consideraram a dor como anos e de 65-74 anos. Para o primeiro grupo et-
leve ou moderada, e 9% como severa ou muito rio, as regies norte e nordeste apresentam as
severa. Apesar de os autores no terem distin- maiores prevalncias e para os demais, o gru-
guido dor de dente e as demais dores orofa- po sudeste apresenta as maiores prevalncias
ciais, no foi mencionado o mtodo utilizado 30,8% e 11,4% respectivamente para os grupos
para a avaliao da severidade da dor. etrios de 15-19 anos (Fig. 7.3) e 65-74 anos?0
Goes39 relatou prevalncia de dor de den- Recentemente, tem surgido urna preocu-
te em estudantes brasileiros de 14 e 15 anos de pao com outros grupos populacionais, como
idade como sendo 33,6 e 12,8% conforme se os pr-escolares para os quais foi validado um
perguntava se a dor era relatada nos ltimos 6 questionrio para a avaliao de dor. 71 O estudo
meses ou nas ltimas 4 semanas. Entre os que encontrou uma prevalncia de dor nesta popu-
relataram dor de dente nos ltimos 6 meses, lao de 11,1%, tendo a dor de origem dental
12,1 % consideraram sua dor como leve, 12,8% sido associada ao sexo das crianas, condio
como desconfortvel e 8,7% como estressante, socioeconmica e diversos indicadores de ex-
horrvel ou insuportvel. Outra dimenso in- perincia de crien sendo os que possuem
vestigada nesse estudo foi a durao da dor de maior desvantagem social, apresentam maio-
dente, com os estudantes relatando que a dor res prevalncias de dor.
persistiu em mdia de4,5 dias (IC95% 3,8 a 5,0).
Pode-se dizer que houve um aumento con-
sidervel da preocupao de diversos pesqui-
sadores de esclarecer o comportamento da dor 30
de origem dental na populao na ltima dca- 20
da, tanto no Brasil quanto em outras partes do
10
mundo. Estudos realizados em diferentes par-
tes do pas, em Florianpolis, a dor dental nos o
Centr<>-
Norte Nordeste Sudeste Sul Brasil
oestc
ltimos 12 meses, em adolescentes de 12 a 13
29,1 24,9 23.3 26,5 25,6 2 4.7
anos de idade, foi de 33,7%, enquanto em Ma-
naus essa prevalncia foi 33,7%, definida como Fig. 7.3 - Prevalncia da dor de dente para o grupo
nos ltimos 3 meses. Relatos de dor em crian- etrio de 15- 19 anos, segundo a macrorregio. Brasil,
as e adolescentes tm sido publicados em v- 20 IO. Fonte: SB Brasil, 20 I O.
164 Epidemiologia da Sade Bucal

Fatores Associados Goes39 relatou associao entre dor de den-


te e condio socioeconmica, com estudants
Dor de Dente de baixa condio socioeconmica apresen-
tando 1,6 vezes (IC 95% 1,2 a 2,2) mais dor de
Fatores sociodemogrficos dente quando comparados com seus colegas
Poucos estudos tm abordado amostras de condio socioeconrnica alta. O excesso de
com grupos etrios diferentes; mas h indica- prevalncia de dor no estrato de pior condio
es de prevalncia mais alta de dor entre os socioeconrnica persistiu significativo, mesmo
mais jovens, possivelmente em funo de sua aps o ajuste por frequncia de consulta com
maior prevalncia de crie. 4046.52.53 No que diz um cirurgio-dentista.
respeito diferenciao entre os sexos, h in- Peres et al., 77 avaliando adolescentes acom-
dicaes de que as mulheres relatam mais dor panhados em um estudo longitudinal, mostra-
que os homens, tanto para condies dolorosas ram que os impactos produzidos pelas doenas
temporrias e persistentes, corno para dor mais bucais estavam associados a variveis explana-
severa e de maior durao. 72 No entanto, em sua trias coletadas, corno nfvel de escolaridade da
maior parte, os estudos espeficos sobre dor de me e se a me estava empregada; o estudo de-
dente no relataram diferena significativa de monstrou ainda que a dor de origem dental es-
prevalncia entre os sexos.40.46536163' 66 Por outro teve estatisticamente associada a altos escores
lado, outros estudos encontraram diferena na medida dos impactos na vida diria.
significante de prevalncia entre os sexos.5674 Para avaliar o papel dos efeitos contex-
No entanto, algumas singularidades destes es- tuais, foi utilizado um modelo de regresso
tudos podem influir na interpretao de seus multinvel de Poisson, tendo sido relatada uma
resultados: o primeiro focalizou uma amostra prevalncia de 25,6% (IC 95% 24,5-26,7) em
proveniente de uma nica clnica odontolgica adolescentes, sendo 33% menor entre aqueles
no Pas de Gales; e o segundo, realizado na Su- adolescentes que moravam em reas menos
cia, abordava apenas a populao com mais de desenvolvidas na cidade de So Paulo, quando
50 anos de idade. comparados com rea menos desenvolvida. O
estudo concluiu que meninas, as da raa negra,
cujos pais relatam salrios baixos, que estudam
Condio socioeconmica em escolas pblicas e com altas necessidades
Condio socioeconmica tem sido avalia- de tratamento. Mostrou-se o ndice de desen-
da em diferentes tipos de estudos epidemiol- volvimento humano permanecendo signifi-
gicos utilizando-se para este fim indicadores cativamente associado dor, mesmo aps os
distintos. No se pode considerar como robus- ajustes por variveis individuais. 78
ta a associao entre condio socioeconmica Estes dois ltimos estudos lanam uma im-
e os diferentes tipos de dor, mas h estudos portante evidncia sobre o importante papel
indicando pessoas menos instrudas e com das condies socioeconmicas, no apenas
menor renda como estando submetidas a risco do ponto de vista individual ao longo da vida,
mais alto de dor. No entanto, no h urna expli- como em relao s condies das reas de mo-
- ,
caao umvoca
.
quanto aos mecarusrnos atraves
, radia. Foi relatado no ter havido diferena na
dos quais a condio socioeconmica poderia prevalncia de dor, quando comparadas reas
afetar os nveis populacionais de determinados cobertas pela estratgia de sade da famlia, e
tipos de dor. reas com ateno odontolgica tradicional, o
Vrios estudos associaram a dor de den- que indica ser limitada a capacidade da aten-
te com condio socioeconmica, relatando o odontolgica para a reduo da prevaln-
maior prevalncia nos grupos com indivduos cia da dor dentria.
de baixa condio socioeconmica.54.57.s97576 Ob-
serva-se, no entanto, que h dificuldades meto- Fatores psicolgicos
dolgicas nesses estudos, como a representada
pela falta de comparabWdade das medidas de Em casos de dor crnica, processos psico-
condio socioeconmica. lgicos podem ora causar ou manter a dor, ora
Captulo 7 Dor Orofacial 165

serem deflagrados como consequncias da pr- lidar com dor, sofrimento e incapacidade re-
pria dor. Fatores psicolgicos podem interferir lacionada. No clssico estudo realizado por
em estgios diferentes da dor, corno o suporte Zborowsky84 constituiu um marco histrico na
social para assistncia e mesmo para ajudar as caracterizao dos aspectos culturais da dor.
pessoas a conviver com a dor crnica. Por ou- Neste estudo, empregou-se a tcnica de obser-
tro lado, fatores corno ansiedade e depresso vao participativa e entrevistas com indiv-
poderiam influenciar no prognstico e trata- duos de quatro grupos tnicos do Hospital da
mento da dor a longo prazo.79 Cidade de Nova Iorque, com foco nas reaes
Em um levantamento sobre dor nos EUA, para os diferentes tipos de dor ps-operatria.
foi evidenciado que os efeitos negativos do es- O autor encontrou diferenas qualitativas entre
tresse sobre a prevalncia de dor. Os dados des- italianos, judeus e americanos; ressaltando que
te estudo mostraram que 5% dos entrevistados reaes similares no necessariamente refle-
relataram eventos dirios de estresse, 38% v- tiam atitudes semelhantes diante da experin-
rias vezes por semana e 51% pelo menos uma cia da dor.
vez por semana. Quanto maior o nmero de Estudos epidemiolgicos abordando a in-
eventos de estresse no curso de um ano, maior terface dos aspectos culturais da dor tm iden-
era a frequncia e a severidade da dor relatada, tificado duas questes. Uma relativa a possveis
inclus.ive dor de dente.52 variaes nas taxas de prevalncia de dor entre
Em estudo sobre adultos de meia-idade, culturas diferentes, e outra sobre a contribui-
demonstrou-se urna associao entre sintomas o de caractersticas tnicas e culturais para
orais e situaes de estresse durante o curso da as maneiras de lidar com a dor. Evidncias
vida. Depois de efetuar ajuste por importantes recentes sugerem que fatores tnicos e cultu-
fatores de confuso, corno problemas familia- rais parecem ser determinantes para a segunda
res e qualidade da relao conjugal, esta asso- questo, mas no para a primeira.85
ciao manteve-se significativa para homens, Entretanto, h relatos epidemiolgicos
mas no para mulheres. Entretanto, o estudo comparando a prevalncia da dor em culturas
no diferenciou os tipos de dor orofacial.BO especficas. A partir do uso da tcnica de meta-
Ao analisar fatores associados com dor de -anlise para a avaliao de cerca de 65.000 in-
dente em estudantes brasileiros, foi observado divduos residentes
,
nas, Amricas do Sul e do
associao entre variveis psicossociais e dor de Norte, Europa, Asia e Africa.86 Foi utilizada a
dente. A ordem de nascimento e o desempenho mesma metodologia para detectar diferenas
escolar do adolescente foram fortemente asso- na prevalncia de lombalgia entre britnicos e
ciados com dor de dente, mesmo aps o ajuste chineses. A menor prevalncia entre chineses
por outras variveis, sendo responsveis pelo persistiu mesmo quando ajustada pelo tempo
maior ajuste na associao entre dor de dente de memria utilizado para o relato de dor.
e condio socioeconmica, evidenciando seu Fatores tnicos e culturais da dor de dente
papel importante enquanto efeito mediador tm sido investigados como preditivos de rea-
desta relao. Neste estudo, os adolescentes es dor, da maneira de lidar com ela e dos
que eram os ltimos nascidos em suas fanlias nveis esperados de sofrimento e incapacidade.
e tinham desempenho escolar ruim relatavam Diferenas tnicas foram relatadas quanto
sentir mais dor de dente no perodo investiga- atribuio de importncia para o uso de anes-
do.39 Em outros estudos, as mesmas variveis tesia em procedimentos de restaurao dent-
foram associadas a risco mais alto de crie81.s3 e ria entre americanos, anglo-saxes, chineses e
de dor de dente. 63 escandinavos.88
No h estudos epidemiolgicos apontan-
Fatores tnicos e culturais do diferenciais consistentes de prevalncia de
dor dentria entre grupos tnicos. No maior
Caractersticas tnicas e culturais tm sido levantamento epidemiolgico do gnero, con-
investigadas para a predio do risco de dor duzido nos EUA, foi relatada maior prevaln-
e de reaes dor. Alm disso, fatores cultu- cia de dor orofacial em negros e em hispnicos
rais tambm participam das estratgias para que em americanos de origem caucasiana. No
166 Epidemiologia da Sade Bucal

entanto, essas diferenas no foram significa- Outros fatores relacionados exposio a


tivas.39 Estudos conduzidos no Reino Unido, mtodos preventivos da crie dentria tambm
com diferentes grupos tnicos, demonstraram tm sido associados dor de dente. A frequn-
resultado semelhante.66.89 Estudo conduzido cia de escovao foi considerada a varivel mais
em uma comunidade do sul de Londres apon- efetiva para a predio de dor de dente entre
tou diferena significativa entre os diversos adolescentes finlandeses;62 e h estudos indican-
grupos tnicos, quanto capacidade de comer do baixa prevalncia de dor de dente em cidades
alguns alimentos. Atravs de anlise multiva- com abastecimento de gua fluoretada.571>0
rivel, mostrou-se que os habitantes de origem
paquistanesa relatavam menos dor de dente Impacto da Dor de Dente
que os demais grupos tnicos envolvidos no
estudo. No entanto, esses estudos no utiliza- Apesar de certo consenso quanto fora
ram amostras representativas, e no incluram incapacitante da dor de dente, poucos estudos
brancos, grupo tnico majoritrio da sociedade a tm demonstrado de forma consistente. Lo-
inglesa, para fins de comparao.89 cker e Gruska46 relataram associao entre dor
orofacial e perturbaes do sono, no ingesto
de determinados tipos de alimento e autome-
Condio de Sade Bucal e dicao. Resultados semelhantes foram rela-
Comportamentos Relacionados tados para um grupo de adultos malasianos
com 18% das pessoas que apresentaram dor
A associao entre dor de dente e condio orofacial tiveram tambm distrbios do sono,
de sade bucal e comportamentos relaciona- 10% tiveram de se ausentar do trabalho e 26%
dos tem sido apresentada como especfica e visitaram o cirurgio-dentista em funo da
direta. Entre as caractersticas associadas dor dor. 63 No entanto, estes estudos abordaram dor
de dente, destaca-se a presena de dentes ca- de dente de modo indiferenciado das demais
riados no tratados, o padro de frequncia ao dores orofaciais.
cirurgio-dentista e hbitos de escovao. O impacto da dor de dente foi avaliado em
A associao entre dor de dente e padro de uma amostra de crianas de 8 anos de idade
freq