AP10-235

San Isidro, 02 de Febrero del 2010

12:05 AM

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Seores:

CAME CONTRATISTAS Y SERVICIOS S.A.

Mantienen con Rimac Compaa de Seguros, la pliza de Seguro de Accidentes personales

N 9001- 514584 Vigencia desde el 01-02-2010 al 28-02-2010. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/ Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuacin.

COBERTURAS PRINCIPALES:

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 6,000.00

RELACION DE PERSONAL:

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI

1. ALADINO FERNANDEZ VASQUEZ 43514844
2. JULIO ACUA BAZAN 42622269
3. RICARDO ACUA BAZAN 44658602
4. ELMER HUAMAN MENDOZA 42841380
5. AMERICO VASQUEZ MUOZ 43792071
6. REMIGIO MIREZ GALLARDO 27565375
7. MARCOS DIAZ BURGA 46604359
8. SERAPIO DIAZ HERRERA 42118773
9. HOMERO VASQUEZ LOPEZ 42726319
10. JUAN CARLOS VASQUEZ MENDOZA 44151301
11. SEGUNDO JOSE CERCADO GARAY 27565076
12. LUIS BERNARDO MENDOZA RODAS 27557383
13. SEGUNDO CARRANZA CHAVEZ 27562032
14. JAVIER CHUQUILIN RAMOS 27572933
15. SANTOS FERNANDO TARRILLO VASQUEZ 27566501
16. SEGUNDO VICTOR CERCADO GARAY 27565753
17. ALFONSO WILFREDO LOPEZ BAZAN 42735495
18. ELMER ALBERTO VASQUEZ MENDOZA 42263415
19. AMERICO SANCHEZ ZAMORA 42115268
20. ARMANDO SAUCEDO CERDAN 46823783
21. HERBERT HOMERO TANTA CARRASCO 25766877
22. EDWIN JUAN HURTADO CANALES 21819081
23. PERCY MANUEL ACHANCCARAY BECERRA 40368733
24. NERIO ZAFRA MENDOZA 42943754
25. CARLOS RUBEN COTAQUISPE VILLENA 22079666
26. HERNAN LIZANDRO PEREA RAMIREZ 31662406
27. JOSE ANDRES TASAYCO RAMOS 15689814
28. ALEX ANGEL SANTIAGO ECHEVARRIA 42653741
29. RUBEN DARIO ZAVALETA SALAZAR 80653934
30. MIGUEL ANGEL MENDOZA HERRERA 1020058
31. PERCY ARMANDO SIANCAS SANTAMARIA 32925607
32. RONALD DAVID CONDORI CONDORI 42726842
33. DAVID BENITO GALLEGOS ZAPANA 40165507
34. TIMOTEO ZAPANA CATARI 02434559

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Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime convenientes.

NOTA : El presente documento est sujeto a la poltica de suscripcin de la Ca. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
AKIO MURAKAMI
GERENTE