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Protocolo para el manejo del espacio biolgico

basado en la evidencia. Revisin narrativa.
Guidelines for the management of...

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 Ao 01/ N 01 / Enero - Junio 2014

ARTCULO DE REVISIN

Protocolo para el manejo del espacio biolgico

basado en la evidencia. Revisin narrativa.
Guidelines for the management of biological width based on the evidence.
Narrative review.

Francis Bravo Castagnola*, Yuri Castro Rodrguez**, Ivonne Alaya Silva***,

Manfred Inga Paucar****

RESUMEN

Dentro de los diagnsticos de las patologas periodontales, la clasicacin nmero VIII segn el
ltimo workshop de la American Academy of Periodontology incluye a factores localizados y
relacionados con un diente que predisponen a enfermedades gingivales inducidas por placa o
periodontitis; muchos de estos diagnsticos involucran directamente al espacio biolgico. El
espacio biolgico es una zona variable, ya sea por la edad, el sexo, la pieza dentaria, la posicin
dentro de la arcada,etc.Sin embargo su funcin siempre es la misma,servir de soporte y de ser una
zona siolgicamente activa frente a la agresin bacteriana y mecnica.El presente artculo resume
las mltiples fuentes de informacin de la literatura cientca para abordar al detalle los aspectos a
considerar al momento de diagnosticar las alteraciones del espacio biolgico as como los
protocolos para el tratamiento que permita su restauracin o alteracin.

Palabras Clave: Colgajo periodontal, alargamiento coronario, ancho biolgico, salud periodontal
y gingival.

ABSTRACT

Within the diagnoses of periodontal diseases, the classication number VIII according to the last
workshop of theAmericanAcademy of Periodontology includes tooth localized factors and related
that predisposing plaque-induced gingival diseases or periodontitis, many of these diagnoses
involve directly the biological width. Biological width is a variable area, either due to age, sex, the
tooth,the position within the arcade, etc. However, its function is always the same, provide support
and be a physiologically active zone against bacterial aggression and mechanics. This article
summarizes the multiple sources of information in the scientic literature to address in detail the

* Cirujano Dentista.Docente de la Facultad de Odontologa Universidad Nacional Mayo de San Marcos.Lima.Per.

** Alumno de la Facultad de Odontologa Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima.Per.
*** y **** Cirujano Dentista.Estudiante Postgrado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima.Per.
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aspects to consider when diagnosing disorders of the biological width and the protocols for the
treatment to its restoration or alteration.

Keywords: Flap periodontal, crown lengthening, biologic width, periodontal and gingival health.

INTRODUCCIN Imagen 1. Componentes del espacio

biolgico histolgico.
El trmino espacio biolgico se reere a la
insercin combinada del epitelio de unin y tejido
conectivo gingival desde la base del surco crevicu-
lar hasta la cresta del hueso alveolar. Histolgica y
morfolgicamente no se considera el surco
gingival dentro de esta denicin 1.

El primer estudio realizado para evaluar la dimen-

sin del espacio biolgico fue efectuado por
2
Orban y Khler en 1924 . Sin embargo, los datos
ms citados son los reportados por Gargiulo y
cols que encontraron mediadas promedio para el
epitelio de unin y la insercin conectiva de 1,04 y
Imagen 2. Componentes del espacio
0,97mm respectivamente 3.Una revisin sistemti- biolgico clnico.
ca reciente realizada por Schmidt y cols reporta-
ron que el valor promedio del espacio biolgico
variaba entre 2,15 y 2,30mm. Sin embargo, encon-
traron que existe una gran variacin entre
individuos y entre piezas dentarias en un mismo
individuo 4.Desde el punto de vista clnico, tambin
se considera la presencia del surco gingival como
parte del espacio biolgico. La distancia reportada
para el surco gingival es de 0,69mm. Es as que este
espacio biolgico clnico estara comprendido por
tres estructuras: adherencia epitelial, insercin
conectiva y surco gingival. Desde el punto de vista
protsico y quirrgico, se considera que la distan-
cia del margen de restauracin a la cresta sea La distancia correspondiente al espacio biolgico
debe permitir alojar las tres estructuras que debe ser siempre respetada cuando se realiza un
conforman el espacio biolgico clnico. Diversos tratamiento protsico. Kois considera que su
autores consideran clnicamente 3 mm como una invasin puede generar: proceso inamatorio
dimensin adecuada para formar un espacio gingival, alteracin del resultado esttico de la
biolgico saludable alrededor del diente con una restauracin, mayor posibilidad de recesin
restauracin 5. gingival, factor de riesgo para la aparicin o
recidiva de enfermedad periodontal 6. El presente
artculo recopila la informacin ms actualizada y
relevante de bases de datos como PubMed y
Cochrane sobre el diagnstico y consideraciones
en el manejo del espacio biolgico.

Diagnstico del espaci biolgico
Para analizar si la dimensin del espacio biolgico
est comprometida en una pieza dentaria primero
se deber buscar la salud periodontal. Luego se
deber sondear la zona a analizar y tratar que la
sonda perfore el epitelio de unin hasta llegar al
nivel seo, una vez all se tomar la medida hasta la
cresta sea. De este modo se determinar la
distancia existente entre el margen tentativo de la
restauracin y el margen seo. Del mismo modo
se determinar la distancia de dicha cresta sea al
margen gingival para determinar el ancho del
espacio biolgico de esa pieza.
La medicin aproximada de este registro deber
ser aproximadamente de 3mm, si se encontrase
valores ms altos ( 3mm) indicar que existe un
buen espacio biolgico en esa zona, pero si se
encontrase valores menores (< 3mm) se tendr
que hacer un mayor anlisis de esa zona para
determinar si realmente hay una falta de espacio
biolgico. Sin embargo para nes didcticos
consideraremos que un valor menor a 3mm
representar una falta de espacio biolgico en esa
zona analizada. Para devolver este espacio
biolgico que se ha perdido, la opcin bsica es
reducir el nivel de la cresta sea mediante
osteotoma y se devolver el espacio biolgico 2.
Si en caso se va a realizar a realizar un tratamiento
protsico en algn diente, el anlisis del ancho
biolgico es de fundamental importancia; en
muchos casos diagnosticados con falta de espacio
biolgico, se deber primero restablecer este
espacio biolgico, la tcnica se denomina
recuperacin de espacio biolgico.
Recuperacin de espacio biolgico
Esta tcnica devuelve al diente las dimensiones
necesarias para preservar la salud gingival
alrededor de la pieza a restaurar 5.
Para la planicacin adecuada del procedimiento
se debern tener en consideracin cinco
parmetros bsicos: estado periodontal, viabilidad
protsica de la pieza, resultado esttico del
procedimiento, medida del espacio biolgico,
ancho de enca queratinizada.
Ao 01/ N 01 / Enero - Junio 2014
A. Estados periodontales
La realizacin del procedimiento quirrgico debe
realizarse en un paciente que se encuentre
periodontalmente estable. La higiene debe ser
adecuada, no debe haber inamacin gingival y las
posibles bolsas periodontales debern estar
controladas.
B. Viabilidad protsica del caso
A n t e s de re al i z ar u n p roc e di m i e n t o de
recuperacin de espacio biolgico se deber
evaluar la pieza desde el punto de vista protsico.
Es as que se tendr que proyectar el estado de la
pieza luego de la ciruga. Por lo tanto se
considerar la posible relacin entre el futuro
largo de la corona y la porcin radicular
remanente luego de la remocin de tejido seo. Se
deber valorar si la pieza podr mantenerse
funcionalmente dependiendo del papel que juegue
dentro de la planicacin para la rehabilitacin
nal del paciente.
C. Compromiso esttico del
procedimiento
Se debe considerar que el desplazamiento del
margen gingival haca apical producir un
alargamiento de la corona de la pieza que ser
sometida a la ciruga. Se necesita determinar cmo
afectar dicha circunstancia en el aspecto del
paciente. Se debe determinar si la zona es de alto
requerimiento esttico, as como las expectativas
y el tipo de sonrisa del paciente.
Tambin se deber considerar la posibilidad de
realizar pequeas gingivectomas en los dientes
adyacentes a la pieza tratada con el n de
armonizar el margen gingival y lograr un mejor
resultado esttico.
D. Medida del espacio biolgico
Se deber evaluar tambin la dimensin del
espacio biolgico en s mismo. De este modo con
el sondaje que se realiza desde el margen gingival a
la cresta sea se determinar la necesidad de
realizar una osteotoma o slo la remocin de
7
tejido gingival o gingivectoma .

Imagen 3. Alternativas de tratamiento para la alteracin del espacio biolgico
Espacio biolgico conservado,
margen gingival a nivel o coronal
del margen de la restauracin.
Espacio biolgico conservado,
margen gingival cubre margen de
la restauracin.
Invasin de espacio biolgico,
margen gingival cubre el margen
de la restauracin.
E. Estado de la enca queratinizada
Durante muchos aos se ha estudiado el papel del
tejido queratinizado gingival alrededor de piezas
dentarias por su posible implicancia en la aparicin
de enfermedad periodontal y recesiones. Se debe
evaluar el ancho y grosor de la enca queratinizada
en relacin a factores que comprometan el
margen gingival.
El primer estudio acerca del papel del tejido
queratinizado alrededor de las piezas dentarias fue
reportado por Lang y Le quienes encontraron
que sitios con menos de 2 mm de enca queratini-
zada presentaban mayor sangrado y exudado.
Concluyeron que una banda mnima de 2mm de
enca queratinizada era necesaria para mantener la
8
salud oral . Este concepto ha cambiado en gran
medida por los estudios realizados por el grupo
Gotenburgo en la dcada de los 80s. Se demostr
que en presencia de una adecuada higiene oral, el
ancho de enca queratinizada no es crucial en el
mantenimiento de la salud gingival 9.
Sin embargo, ante la presencia de una restauracin
protsica, las condiciones pueden ser diferentes.
Stetler y Bissada realizaron un estudio clnico que
incluy 26 pacientes divididos en dos grupos (con
menos de 2 mm y con ms de 2 mm de enca
queratinizada). Se encontr que el ndice gingival
se encontraba elevado en reas con restauracio-
nes subgingivales en sitios con menos de 2 mm de
enca queratinizada 10.
Ao 01/ N 01 / Enero - Junio 2014
Se realiza la
rehabilitacin
Se realiza la
rehabilitacin
Recuperacin de
espacio osteotoma
Ms recientemente, una revisin de literatura de
Golberg et al consideraron que a pesar de no ser
un parmetro universalmente aceptado, la
propuesta de 2 mm de tejido queratinizado para
mantener la salud gingival y disminuir la posibilidad
de recesiones debera ser respetada cuando se
colocarn prtesis con mrgenes subgingivales.
De este modo se buscara que una pieza con
indicacin protsica presente 1 mm de enca libre
y 1 mm de enca adherida como mnimo 11.
Por tanto, al planicar un procedimiento de
recuperacin de espacio biolgico se deber tener
en cuenta la cantidad de tejido queratinizado para
poder preservar el tejido necesario para mante-
ner la salud gingival alrededor de las restauracio-
nes protsicas. Para esto se han desarrollado
tcnicas quirrgicas que permiten la recuperacin
del espacio biolgico y mantener la adecuada
cantidad de espacio biolgico. La descripcin de
estas tcnicas se realizar en los siguientes
prrafos.
Clnicamente se busca 2 mm de enca queratiniza-
da para realizar un tratamiento que comprometa
el margen gingival o afecte el periodonto. Sin
embargo se ha reportado que la presencia de un
adecuado grosor gingival (biotipo gingival) es ms
importante que la altura ocluso-apical del tejido
queratinizado 5.
Tcnicas para la recuperacin de espacio
biolgico

1. Colgajo deWidman modicado
Es una tcnica diseada originalmente para el
manejo de bolsas periodontales que ha sido
adaptada para el manejo quirrgico del espacio
biolgico. Es un procedimiento sencillo que ofrece
buen acceso al tejido 12.
En ciruga periodontal preprotsica se indica
cuando hay: prdida de espacio biolgico, caries
subgingivales, fracturas dentales, buen ancho de
enca adherida.
La tcnica es similar a la realizada para el manejo
de bolsas periodontales. La diferencia fundamental
se basa en que cuando el colgajo de Widman
modicado se lleva a cabo para el manejo de
bolsas, el objetivo primario es el manejo mecnico
de la supercie radicular y la osteotoma es
opcional. Por otro lado, cuando la tcnica se aplica
con nes preprotsicos la osteotoma se convier-
te en el objetivo fundamental luego de levantado el
colgajo para recuperar el ancho del espacio
biolgico 13.
2. Colgajo de reposicin apical
El primer reporte de las tcnicas de recolocacin
apical del tejido gingival fue realizado por Nabers
en 1954. Originalmente diseado para la elimina-
cin de bolsas periodontales. As como la tcnica
anterior, el colgajo de reposicin apical ha sido
adaptado para el manejo preprotsico de espacio
biolgico 14.
La tcnica se basa en el desplazamiento en bloque
de la enca haca apical. Permite no eliminar tejido
gingival queratinizado. De este modo, se indicara
esta tcnica en sitios donde la remocin de una
porcin gingival comprometera la presencia de
una adecuada banca de tejido queratinizado
(menos de 2mm) alrededor de la restauracin
5
protsica .
En ciruga preprotsica esta tcnica est indicada colgajo de reposicin apical con osteotoma e IAR.
fundamentalmente en recuperacin de espacio o
alargamiento coronario cuando: hay una banda
estrecha de enca adherida, se requiere evitar el
compromiso del tejido queratinizado.
Ao 01/ N 01 / Enero - Junio 2014
3. Interfase alveolo restauracin
La tcnica original fue descrita por Ross y Garguilo
en 1982 como interfase alveolo restauracin
(IAR). La tcnica de IAR es un procedimiento que
en la planicacin preprotsica tiene como
objetivo principal corregir reas interproximales
radiculares 15.
El fundamento de las tcnicas de IAR se encuentra
en la anatoma de la regin gingival interproximal.
Debido a la presencia de puntos y supercies de
contactos interproximales se establece una
concavidad denominada col. La zona que corres-
ponde al col gingival est cubierta por un epitelio
delgado no queratinizado 1.
La proximidad excesiva entre las races modica
desfavorablemente la anatoma de la papila
interdental. Es as que se forman crteres gingiva-
les interproximales que se mantienen inamados y
sangrantes 5.
El objetivo de la tcnica de IAR es incrementar el
espacio interdental. De este modo se busca
favorecer la formacin adecuada de la papila y
lograr la queratinizacin de la zona interproximal
para que soporte mejor la presencia de una
restauracin protsica 13.
La tcnica es muy sencilla. Se levanta un colgajo de
espesor total exponiendo el espacio interproximal
comprometido.Con una fresa de sura o cilndrica
se ampla el espacio interdental desgatando
ligeramente las caras interproximales de las piezas
dentarias.
Un estudio realizado en perros para evaluar el
resultado anatmico e histolgico de dos tcnicas
quirrgicas de interfase alveolo restauracin (IAR)
report los resultados clnicos e histolgicos de
este tipo de procedimiento. Se dise el estudio a
boca partida realizndose en el lado izquierdo una
gingivectoma e IAR y en el lado derecho un
A las 4 semanas se encontr que ambas procedi-
mientos modicaban la morfologa del col gingival
logrando una adecuada queratinizacin de la zona.
Sin embargo, el lado derecho tener mayor espacio

por la osteotoma mostr una gngiva ms extensa Principios para la recuperacin de espacio
y una forma ligeramente ms curva 13.
Otro estudio en perros fue diseado para evaluar
la inuencia del restablecimiento del punto de
contacto con coronas protsicas en el resultado
de procedimientos de interfase alveolo restaura-
cin (IAR). Se realizaron colgajos bilaterales de
reposicin apical con osteotoma e IAR.A las dos
semanas se escogi aleatoriamente un lado para
preparar las piezas intervenidas para instalarle
coronas metlicas cuatro meses luego de la ciruga.
Se concluy luego de 4 semanas de la instalacin
de las restauraciones que el restablecimiento del
punto de contacto no revierte los resultado el
procedimiento de IAR mantenindose convexa y
16
queratinizada .
Finalmente se puede considerar que la tcnica de
interfase alveolo restauracin es una tcnica
efectiva para lograr y mantener salud gingival en el
espacio interproximal luego de la rehabilitacin
protsica. Asimismo, es importante la evaluacin
de la distancia interproximal entre pilares protsi-
cos y piezas naturales durante la planicacin de la
rehabilitacin de un paciente.
4. Alargamiento coronario
Una variante de la ciruga de recuperacin de
espacio es el alargamiento coronario, son cirugas
muy similares, con un objetivo muy similar pues
ambas permiten aumentar de tamao la corona
clnica de una pieza, sin embargo el alargamiento
coronario muchas veces no necesita realizar la
reduccin sea sino que solamente corta la enca
(gingivectoma) que se encuentra en exceso y
permite agrandar las coronas 13. La tcnica del
alargamiento coronario sigue el mismo principio
de la recuperacin de espacio biolgico es decir
ambas comparten el colgajo de Widman modica-
do y los procedimientos de reposicin apical
Describiremos la tcnica de alargamiento corona-
rio para que se familiarice ms con la tcnica:
La tcnica posee los mismos 3 anlisis que la
recuperacin de espacio; es decir medir el espacio
biolgico, medir la cantidad de enca queratinizada
y analizar la proporcin corona raz
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biolgico
Toda recuperacin de espacio biolgico deber
contar con principios bsicos que le darn xito a
la ciruga:
Principio 1. Toda pieza que necesitar la recupera-
cin de espacio biolgico deber estar pretallada o
por lo menos con lmites precisos de donde ser el
futuro margen de la restauracin pues a partir de
este lmite se har la medida del nuevo espacio
5
biolgico .
Principio 2.Toda pieza que necesitar la recupera-
cin de espacio biolgico y ser rehabilitada
protsicamente deber contar con una provisional
ya hecha que permitir mantener a la enca en su
lugar respetando el nuevo ancho biolgico.Si no se
contase con una provisional ya hecha el nuevo
margen de la enca crecer rpidamente e invadir
el nuevo ancho biolgico.Un estudio realizado por
Deas et al. Report que luego de una ciruga
preprotsica, el margen gingival vuelve a crecer
haca coronal, estabilizndose al sexto mes.
Debido a esto se recomienda determinar la altura
exacta de la corona durante la ciruga y no consi-
derar el borde coronal del colgajo como el nuevo
margen gingival denitivo. Por tanto la colocacin
de una restauracin provisional es fundamental
para evitar complicaciones postoperatorias por el
crecimiento indeseado del tejido gingival 17.
Periodos de cicatrizacin luego de la
recuperacin de espacio biolgico
Es importante considerar el tiempo adecuado
entre la realizacin del procedimiento quirrgico y
la instalacin de la prtesis denitiva 18. Se deben
considerar los posibles cambios en los tejidos de
19,20
insercin y gingivales luego del procedimiento .
Ong et al. Reportaron en base a una revisin de
estudios previos los siguientes periodos adecua-
dos entre determinado procedimiento y la
instalacin de la prtesis denida 21:

Imagen 4. Periodos de cicatrizacin segn
el tratamiento realizado.
Gingivectoma
* 4 a 6 semanas
Gingivoplastia
Levantamiento de colgajo (sin osteotoma)
* 8 a 12 semanas
Levantamiento de colgajo (sin osteotoma)
* 6 meses
Sin embargo, un estudio realizado por Lanning y
cols reportaron que el ancho del espacio biolgico
en sitios tratados con procedimientos de recu-
peracin de espacio o alargamiento coronario se
restablece anatmica e histolgicamente a sus
dimensiones normales en 6 meses. Sin embargo
entre el 3 y 6 mes, la posicin del margen gingival
libre y el nivel de insercin se mantienen estables.
Los autores concluyen que a los 3 meses de la
ciruga preprotsica, el margen denitivo de la
corona puede ser construido, an en reas
estticas 22.
CONCLUSIONES
Cuando se invade la insercin gingival y por
ende el espacio biolgico, generalmente se
produce una alteracin patolgica a ese nivel
con graves repercusiones.
La respuesta est relacionada con la suscep-
tibilidad del paciente frente a la enfermedad
periodontal, de forma que no todos los
pacientes responden de la misma manera.
La invasin del espacio biolgico y por consi-
guiente su patologa suele darse en situaciones
como el tallado dentario, la retraccin gingival,
la toma de impresiones, el cementado de
restauraciones, restauraciones sobreextendi-
das, el uso de instrumental rotatorio para
curetear el surco, electrociruga o darse en
condiciones siolgicas como durante la
erupcin pasiva de las piezas dentarias
Si se invade el espacio biolgico las alteraciones
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patolgicas que se pueden dar son: prdida de
la cresta sea, desarrollndose una bolsa
localizada infrasea, recesin gingival y prdida
sea localizada, hiperplasia gingival localizada,
con mnima prdida sea, combinaciones de las
distintas respuestas.
La manera ms sencilla de evitar esta invasin
del espacio biolgico es respetando sus
dimensiones promedio que poseen el epitelio
de unin y la insercin conectiva; de manera
general se considera que la distancia que debe
de existir entre el margen de alguna restaura-
cin y la supercie supracrestal debe de ser de
3mm.
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