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TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTOS

Eu_________________________________,CPF____________, RG________________,
depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodolgicos, riscos e
benefcios da pesquisa, bem como de estar ciente da necessidade do uso de minha
imagem e/ou depoimento, especificados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), AUTORIZO, atravs do presente termo, os pesquisadores (especificar nome de
todos os pesquisadores envolvidos na pesquisa inclusive do pesquisador
responsvel orientador) do projeto de pesquisa intitulado (especificar ttulo do
projeto) a realizar as fotos que se faam necessrias e/ou a colher meu depoimento sem
quaisquer nus financeiros a nenhuma das partes.

Ao mesmo tempo, libero a utilizao destas fotos (seus respectivos negativos) e/ou
depoimentos para fins cientficos e de estudos (livros, artigos, slides e transparncias), em
favor dos pesquisadores da pesquisa, acima especificados, obedecendo ao que est
previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianas e adolescentes (Estatuto da
Criana e do Adolescente ECA, Lei N. 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei
N. 10.741/2003) e das pessoas com deficincia (Decreto N 3.298/1999, alterado pelo
Decreto N 5.296/2004).

Duque de Caxias, __ de ______ de 20

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Pesquisador responsvel pelo projeto

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Sujeito da Pesquisa