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FICHA DE INSCRIPCIN

(ESCRIBIR CON LETRA IMPRENTA)


Nombre del Promotor (a):

DIPLOMADO ()
SEMINARIO ( )
CURSO ( )
INICIO Del Al 2017
Datos del Participante:
Nombres:
Apellidos:
Email Personal:
Fecha de Nacimiento: Da: Mes: Ao: DNI:
Direccin Domicilio: Distrito:
Telfono Casa: Nextel:
Celular: RPM ( ) Movistar ( ) RPC ( ) Claro ()
Datos del Centro de Trabajo:
Institucin en la que labora:
Direccin:
rea ( ) Juzgado ( ) Fiscala ( ):
Cargo:
Telfono Oficina: Anexo:
Email laboral:
Su Participacin es solventada por: Mi Persona () Mi Institucin ( ) Beca ( )
MODALIDAD DE PAGO (Campos Obligatorios)

Monto: s/. Fecha de pago: / /201 Contado () En partes ( )

MODALIDAD DE ESTUDIO (Campos Obligatorios)


Presencial (x) Semi Presencial ( ) Virtual ( )
Medio por el que se enter de este evento:
Peridico ( ) Correo ( ) Volante ( ) Pgina Web ( ) Banner ( ) Oficina ( )
Google ( ) Carta ( ) Un Amigo ( ) Ex Alumno ( ) Facebook ()
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Nombre: Nombre: Nombre:

E-mail: E-mail: E-mail:

Telfono: Telfono: Telfono:

Anotaciones: