Lesin sea renal e hiperparatiroidismo secundario

Sergio A. Herra-Snchez*, Aly Alvarez-Orellanos **

Resumen

Se presentan los datos de 40 pacientes, portadores de insuficiencia renal crnica, atendidos en el

Servicio de Nefrologa y la Unidad de Hemodilisis del Hospital San Juan de Dios, San Jos, Costa
Rica, de enero a junio de 1997.

De ellos 9 pacientes con insuficiencia renal crnica en etapa predilisis, 7 casos en terapia de
hemodilisis y 24 pacientes postrasplante renal, analizando la incidencia y severidad del dao
seo, la repercusin sobre las paratiroides y el dao renal secundario al hiperparatiroidismo.

Palabras claves

Hiperparatiroidismo secundario, osteodistrofia renal, insuficiencia renal crnica, parathormona,

trasplante renal.

Abstract

A study of 40 patients with chronic renal failure, is presented. All were attendedat in the Nephrology
Service and Hemodialysis Unit of Hospital San Juan de Dios, San Jos, Costa Rica, between
january and june 1997.

Nine of the cases did not receive dialysis therapy support, seven hemodialysis treatment and
twenty-four patients were post kidney transplant. Incidence and severity of bone disease,
repercussion on parathyroid glands and kidney disease secondary to hyperparathyroidism are
analyzed.

Key words

Secondary Hyperparathyroidism, bone disease, renal osteodystrophia in chronic renal failure,

kidney transplantation, parathormone.

Introduccin

La regulacin del metabolismo del calcio y fsforo a travs de receptores locales y los efectos
sobre el intestino, el hueso y el rin, son las acciones fisiolgicas ms importantes de la 1,25
(OH)2D3 (1, 25 dihidroxi vitamina D3), la hormona metablicamente activa de la vitamina D (1).

El aumento en la produccin de la Parathormona (PTH) es invariablemente una consecuencia

temprana de la insuficiencia renal crnica, debido a la hipocalcemia y/o hiperfosfatemia que se
desarrollan (2, 3), producindose prdida del hueso cortical (3). La 1,25 dihidroxi vitamina D3 y la
hormona paratiroidea interactan y producen un mecanismo de retroalimentacin endocrino, en
donde la 1,25 dihidroxi vitamina D3, suprime al mRNA para formar la pro-pro PTH e inhibe la
proliferacin de las clulas paratiroideas (4), asimismo la PTH es un potente estimulador de la 1 -
hidroxilasa (5).
La osteodistrofia renal es un problema importante en los pacientes con insuficiencia renal crnica,
que puede iniciarse con una filtracin glomerular del 50% o menos y puede persistir posterior al
trasplante renal (4, 6-8), ya que la mejora de la filtracin glomerular puede no restaurar la funcin y
estructura normal del sistema msculo esqueltico (8).

Al disminuir la funcin renal, se retiene fosfato, aluminio y Beta 2 microglobulina, se produce

hipocalcemia y hay un disminucin de la capacidad para sintetizar el metabolito activo de la
Vitamina D (calcitriol), llevando al espectro de la osteodistrofia renal que puede incluir
osteomalacia, hiperparatiroidismo, supresin del remodelado seo y amiloidosis (3, 8-10),
asimismo se menciona a la PTH como la responsable de muchas de las manifestaciones del
sndrome urmico, de acuerdo a la hiptesis de Massry, considerndose como la "Txina urmica"
(9).

El hiperparatiroidismo urmico resulta del aumento de la secrecin celular y de la masa de la

glndula (3). Aunque el trasplante renal rpidamente corrige los factores responsables de la
gnesis del hiperparatiroidismo secundario, tales como la retencin de fosfato, la disminucin de la
sntesis de calcitriol, y la disminucin de la concentracin srica de calcio, la resolucin del
hiperparatiroidismo secundario, posterior al trasplante renal es un hallazgo inconsistente (6, 8, 11).

Se ha documentado un aumento en el 67% del peso de la glndula paratiroidea en la insuficiencia

renal crnica (3), sin embargo se han encontrado aumentos equivalentes a 20 veces el peso
original de las glndulas (3).

Se ha visto que el contenido mineral del hueso, disminuye con respecto al tiempo de la
hemodilisis (11, 12).

Los corticosteroides utilizados posteriormente al transplante renal pueden causar osteopenia del
hueso reticular, disminucin de la sntesis de colgeno por los osteoblastos (13-15). Igualmente la
ciclosporina puede aumentar el remodelado seo e inhibicin de la resorcin sea inducida por la
PTH, calcitriol e interleukina - 1 e incremento de la actividad osteoclstica (8, 15, 16) as como a la
mencionada falta de correccin del hiperparatiroidismo despus del trasplante renal (6),
predominando en estos pacientes la hiperplasia por sobre la hipertrofia de las glndulas (3).

Otros factores mencionados como responsables del dao seo renal, incluyen la acidosis crnica
de la insuficiencia renal, la amenorrea secundaria al bloqueo hormonal de la insuficiencia renal
crnica y la exposicin crnica como el aluminio (presente en el agua utilizada para hemodilisis y
la heparina utilizada en dicho procedimiento (8, 12, 16, 17).

Objetivo

Establecer el grado de lesin sea inducida por la insuficiencia renal crnica.

Hiptesis

Se plantea como hiptesis que la terapia hemodialtica y el trasplante renal no logran corregir
totalmente el dao seo causado por la insuficiencia renal crnica.

Material y mtodos

Se estudian 40 pacientes con insuficiencia renal crnica terminal, 9 sin terapia sustitutiva, 7
pacientes con terapia hemodialtica y 24 pacientes trasplantados, atendidos en el Servicio de
Nefrologa del Hospital San Juan de Dios de enero a junio de 1997.

Se les realiza determinaciones de calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, niveles de hormona

paratiroidea intacta (o global) (por quimioluminiscencia, con valores normales entre 12 y 72 pg/ml),
Gammagrafa sea y paratiroidea (mediante la tcnica de tecnecio-99m de doble fase (MIBI) (18),
ultrasonido paratiroideo (3) y radiografa de huesos largos, con el fin de determinar el grado de
lesin sea renal e hiperparatiroidismo secundario.

Los resultados son analizados mediante el paquete estadstico de Microstat.

En el grupo predilisis se encontraron alteraciones seas en el 33.3% de los pacientes tanto en la

radiologa sea como en la gamagrafa sea. No se encontraron alteraciones a nivel de MIBI
paratiroideo ni en el ultrasonido de las glndulas.

En los pacientes con terapia dialtica se encontr alteraciones en la radiologa sea en el 11% de
los pacientes, el gama seo mostr calcificacin arterial o disminucin de la calcificacin sea en el
55% de los pacientes, en el ultrasonido paratiroideo se encontr crecimiento de al menos una de
las glndulas paratiroides en el 22% de los casos y alteraciones en el MIBI en 33.3% de los casos.

En los pacientes trasplantados se encontraron alteraciones radiolgicas en el 16% de los

pacientes, la mayor parte compatibles con osteodistrofia renal, de diferente grado,
fundamentalmente osteodistrofia renal.

El gamagrama seo mostr alteraciones de calcificacin extra sea y alteraciones en la

calcificacin en el 25% de los pacientes. El ultrasonido paratiroideo mostr crecimiento de las
glndulas en el 12.5% de los pacientes y el MIBI mostr alteraciones paratiroideas en el 16% de
los mismos.

Discusin

Los hallazgos encontrados en los 3 grupos muestran que la lesin sea y paratiroidea es ms
severa en los pacientes en hemodilisis, siendo posteriormente el grupo postrasplante el ms
afectado. Las lesiones tanto sea como paratiroidea fueron menores en los pacientes en etapa
predilisis.

Despus del conocimiento que la sntesis de PTH es directamente inhibida por la 1, 25 (OH)2 D3 y
que el nivel de equilibrio para el calcio est alterado, se ha establecido la combinacin de calcio y
1,25 (OH)2D3 oral para tratar el hiperparatiroidismo urmico (1, 3, 5, 17, 19 , 20). La infusin
intravenosa de 1,25 (OH)2D, reduce los niveles de PTH ms efectivamente y ms sostenida que la
dosis oral (21, 22).

Se ha establecido que la hipercalcemia posterior al trasplante renal puede ocurrir en el 10 al 30%

de los casos y generalmente se debe a hiperparatiroidismo persistente (22), implicndose tambin
al fenmeno de apoptosis (3), aunque tambin se menciona que mediante la induccin de este
proceso podra estimularse la involucin celular (3), cifras similares a las encontradas en el grupo
estudiado.

La osteopontina es importante por la adherencia de los osteoclastos al hueso y est involucrada en

la mineralizacin y reabsorcin de la matriz sea, teniendo un papel protector, teniendo una
relacin con la induccin de la inhibicin de la sintetasa del xido ntrico, que est por ser
establecida (16, 23), aunque se han identificado dos tipos de lesin sea renal en relacin a los
niveles de PTH srica, tales como la lesin adinmica de la osteodistrofia renal, as como la lesin
del hiperparatiroidismo secundaria, siendo la biopsia sea, el elemento que permite un adecuado
diagnstico diferencial (8, 20).

El estudio radiolgico convencional ha sido tradicionalmente la principal herramienta en el

dignstico de la osteodistrofia renal, aunque no ayuda a precisar entre la lesin leve a severa (8,
20).

El estudio de doble fase con tecnecio-99m de doble fase (MIBI) ayuda a identificar la presencia de
tejido paratiroideo hiperfuncionante, incluyendo el tejido ectpico (18). El ultrasonido de las
paratiroides es de valiosa ayuda tambin (3, 8).

La indicacin de la ciruga ablativa de las paratiroides o la aplicacin de etanol en pacientes con

persistencia del hiperparatiroidismo postransplante, incluyen (3, 24):

Prdida sustancial del hueso cortical antes del trasplante.

Pacientes relativamente jvenes.
Deterioro de la funcin del injerto.
Calcificacin del tejido suave.
Empeoramiento de la lesin sea.

Sin embargo los cambios se pueden dar rpidamente, pero predominantemente restringidos al
esqueleto axial (25-27).

Ninguno de los pacientes estudiados ha sido sometidos a terapia quirrgica de paratiroides.

Se ha reportado que el tratamiento con calcitriol oral o intravenoso (a dosis de 2 g tres veces por
semana, demostrndose que en seis meses de terapia se logra elevar la densidad sea mineral (3,
21, 25, 28-30), as como obtener un dializado bajo en calcio que se ha asociado con aumento
significativo de la densidad sea mineral en la espina lumbar y el cuello femoral con estabilizacin
de la PTH srica y de las concentraciones de osteocalcina (8, 29, 31, 33-35), con control de los
niveles de fsforo (36,37), mediante dieta con restriccin del mismo (35, 36). As como el
tratamiento con acetato de calcio como fijador de fsforo (32, 35), el cual controla el nivel de
fsforo srico, disminuye los niveles de aluminio y C-PTH.

Estudios recientes sugieren que el calcitriol oral a bajas dosis o el calcitriol intermitente en forma de
pulsos intravenosos, da resultados similares (28, 38, 39, 40). Sin embargo en otros estudios se
concluye que la terapia intravenosa con Vitamina D regula ms satisfactoriamente el nivel de la
PTH (37, 39-41).

En otros casos se informa control adecuado del hiperparatiroidismo secundario utilizando dosis
bajas de calcio en el lquido para hemodializar a dosis de 2.5 mEq/L sin recibir vitamina D (41), los
pacientes analizados reciben calcio en concentraciones de 2.5 mEq/L en la solucin de dilisis.

Debido a los altos niveles de PTH, evidencia de hiperparatiroidismo, niveles elevados de fsforo y
dao seo renal encontrado tanto en los pacientes en hemodilisis, as como en los trasplantados,
y la correlacin con los elevados niveles de aluminio y estroncio en los pacientes hemodializados
(42), se considera necesario el aplicar las siguientes medidas correctivas, con el fin de disminuir la
incidencia de lesin sea renal e hiperparatiroidismo secundario:

Utilizar plantas de tratamiento de agua, smosis reversa y deionizacin en la terapia

dialtica.
 Utilizacin de calcitriol (intravenoso y/oral en los pacientes sometidos a hemodilisis y
postransplante, con control de los estudios, con el fin de determinar la evolucin de la
lesin sea y paratiroidea.
Considerar la disminucin de la concentracin de calcio de los pacientes en hemodilisis,
as como aquellos que reciban dilisis peritoneal crnica ambulatoria.

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* Servicio de Nefrologa, Hospital San Juan de Dios.

* ** Ctedra de Medicina Interna, Universidad Autnoma de Ciencias Mdicas, Dr. Andrs Vesalio
Guzmn Calleja.
Trabajo presentado en el VI Congreso Centroamericano y del Caribe de Nefrologa e Hipertensin
Arterial, Santo Domingo, Repblica Dominicana, Julio 1998.
Apartado 429-1007, Centro Coln, San Jos, Costa Rica.
Fax: (506) 231-4613.
E-mail: sherra@sol.racsa.co.cr