Tendinitis crnica versus tendinosis en patologa

podolgica. Marco citolgico e histolgico actual

Chronic tendinitis versus tendinosis in podiatric pathology.
Cytological and histological update

David Rodrguez Sanz (1, 2)

Jos David Cerdeo Arconada (1)
(1)
Diplomado en Fisioterapia
(2)
Diplomado en Podologia

Correspondencia:
David Rodrguez Sanz
S. M. Club Atltico de Madrid
Ciudad Deportiva Atltico de Madrid
C/ Avda de Guadarrama s/n
28220 Majadahonda
Madrid

Fecha de recepcin: 10 agostp 2009

Fecha de aceptacin: 2 noviembre 2009

Los autores declaran no tener ningn tipo de inters econmico o comercial.

RESUMEN
Gran parte de las lesiones que se depositan en nuestro pie se encuentran en la estructura tendinosa por lo
que consideramos de inters actualizar los conocimientos sobre esta y sus tejidos. A continuacin realizare-
mos un trabajo de revisin con el fin de actualizar conceptos sobre las lesiones tendinosas que nos podrn
ayudar a conocer y mejorar el diagnostico etiolgico as como la actividad teraputica que desarrollamos en
nuestra actividad clnica.
Palabras clave: Histologa, Tendn, Lesiones.

ABSTRACT
Largely about injuries that appears in our feet, we can find into the tendinous structure, so its really neces-
sary to refresh the knowledge about tendon structure an tissues. Below, well do a review so we can get the
new ideas about injuries tendon so it helps us to improve our aetiology diagnosis and treatments that we do
in our clinical activity.
Keywords: Histology, Tendon, injuries.

Sumario: 1. Introduccin. 2. Epidemiologa de las lesiones tendinosas. 3. Anatomohistologa del tendn. 4.

Inervacin del tendn. 5. Vascularizacin del tendn. 5.1. Unin Miotendinosa. 5.2. Unin Osteotendinosa.
6. Comportamiento mecnico del tendn. 7. Actualizacin en tendinopatias. 8. Bibliografia.

Referencia normalizada:
Rodrguez Sanz D, Cerdeo Arconada JD. Tendinitis crnica versus tendinosis en patologa podolgica.
Marco citolgico e histrico actual. Revista Internacional de Ciencias Podolgicas 2011; 5 (1): 37-43.

Revista Internacional de Ciencias Podolgicas 37 ISSN: 1887-7249

2011, Vol. 5, Nm. 1, 37-43 doi:10.5209/rev_RICP.2011.v5.n1.19430
David Rodrguez Sanz, Jos David Cerdeo Arconada
1. INTRODUCCIN
De color blanco nacarado y consistencia fuer-
te, el tendn forma parte del conjunto mus-
cular, en su mayor parte esta constituido por
fibras de tejido conectivo que se agrupan en
fascculos. El tendn representa de este modo
un elemento de transmisin de las fuerzas me-
cnicas del msculo hacia el hueso. As pues
el tendn, podemos observar, se trata de una
estructura compleja, tanto desde el punto de
vista anatmico como mecnico.
Con el avance producido en la captura de
imgenes titulares, as como el mejor anlisis
y conocimiento histolgico, con entre otras
RMN HD y anlisis de microdialisis en vivo,
nos aproximamos cada vez mas, a un conoci-
miento profundo acerca de las diferentes es-
tructuras anatmicas que componen el cuerpo
humano. El fin de este artculo es acercarnos a
un conocimiento mas actualizado y completo
del tendn centrndonos en su estructura, para
mejorar nuestros procesos diagnsticos y opti-
mizar nuestras tcnicas de tratamiento.
2. EPIDEMIOLOGA DE LAS LESIONES
TENDINOSAS
A continuacin vamos a acercarnos a la impor-
tancia estadstica de las lesiones tendinosas,
con dos estimaciones epidemiolgicas que
pueden resultarnos significativas:
Las tendinosis, entendidas como aquel pro-
ceso degenerativo que se deposita en el ten-
dn, puede encontrarse en aproximadamente
un 48% de las enfermedades laborales infor-
madas.
A nivel deportivo, con gran importancia en-
contramos las lesiones por sobreuso (overuse
injuries) que afectan a tendn se aproximan a
un 50% de las lesiones encontradas, siendo los
tendones mas daados el tendn rotuliano y el
aquileo. Estas lesiones, se encuentran frecuen-
temente asociadas a alteraciones previas de
carcter biomecnico.
3. ANATOMOHISTOLOGA DEL
TENDN
En el tendn encontramos una gran matriz
extracelular y un pequeo componente celular.
En el pequeo componente celular encon-
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tramos de manera ms llamativa tenocitos,
tenoblastos, macrfagos, miofibroblastos, con-
drocitos, clulas sinoviales, clulas capilares
endoteliales (1).
Respecto a la matriz extracelular encontra-
mos sustancia fundamental, tejido conjuntivo,
colgeno, elastina y tenascina C principal-
mente.
Volviendo al componente celular, encontra-
remos a los tenoblastos donde cabe decir que
son ricos en organelos y responsables en gran
parte de sntesis y transporte proteico y ayudan
a sintetizar los componentes extracelulares.
Segn los estudios de Khan et al. Su pre-
sencia en tendn es escasa en proporcin al
numero de elementos de matriz extracelular,
estos poseen un metabolismo bajo con un co-
ciente respiratorio bajo y no tienen regulacin
central, estas estructuras responden a los est-
mulos locales que reciben en primera persona
modificando as su forma, funcin y compo-
sicin. Los tenoblastos poseen tres vas para
obtener energa, a saber, ciclo de krebs, gluc-
lisis anaerobia y la ruta de las pentosas fosfato.
Estas tres vas permanecen activas mientras en
tendn se desarrolla. Con el incremento de la
edad solo la gliclisis permanece constante y
la va de las pentosa fosfato y el ciclo de kre-
bs disminuye en actividad disminuyendo su
aporte energtico. Esto nos hace ver que existe
un movimiento de vas aerbicas a vas mas
anaerbicas asociado al transito en el tiempo
y que esta vinculado a las modificaciones que
acontecen en el tendn con la edad (2,3).
Respecto a la Matriz extracelular, habla-
remos sobre sus principales protagonistas, el
colgeno y la sustancia fundamental:
El colgeno constituye aproximadamente el
90% del total de protenas del tendn y pro-
porciona resistencia frente a las fuerzas de ten-
sin. La mayor parte encontrada es colgeno
tipo I encontrando colgeno tipo III en el en-
dotendon del tendn sano. Representa el 30%
del peso en el tendn fresco y el 80% del peso
en seco. El colgeno adems posee una carac-
terstica geomtrica, de elevado inters biome-
cnico, en la que sus fibras siguen las lneas de
fuerza con un componente espiral, salvo que
el tendn reciba fuerzas en todas los vectores
del espacio, en este caso el tendn demostrar
espirales en todos los vectores a los que se vea
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sometido. En el tendn normal, la estructura es
jerrquica, dividindose claramente y con un
perfil telescopico en 5 niveles diferentes, desde
el nivel microscpico hasta el macroscpico3.
Es importante conocer que en el colgeno
existen 2 tipos de enlaces cruzados, intra-
moleculares (1 y 2) e intermoleculares
(subfibrillas, fibrillas y fibras colgenas) que
le confieren resitencia frente a los elementos
externos.
Respecto al metabolismo del tendn, cabe
destacar que el colgeno esta en continua
destruccin y formacin debido a su carcter
mecnico y es de nuestro inters saber que du-
rante la etapa de crecimiento o tras un periodo
lesional focalizado los fibroblastos centrar su
actividad en la sntesis de tropocolageno. Tras
un proceso lesivo depositado en tendn, la for-
macin de colgeno alcanza un pico, posterior-
mente entre el da 14 y el da 28, este proceso
es de aproximadamente unas 22 veces mayor
que en condiciones bsales.
La sustancia fundamental organiza el tejido
conjuntivo, estructurando y dando orientacin
a las fibras colgenas adems garantizando la
separacin necesaria entre ellas. El agua cons-
tituye su principal componente, encontrando
valores entre el 60%80% del peso de la sus-
tancia fundamental y permite la comunicacin
celular adems de la difusin de nutrientes a
travs de la misma. Se encuentra formada por
asociaciones de glucosaminoglicanos y gluco-
proteinas estructurales. Dentro de los glucosa-
Figura 1. Colgeno desestructurado.
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minoglicanos destacaremos el papel del acido
hialurnico: Poseen una capacidad enorme
para fijar agua (pudiendo absorber un volu-
men hidrodinmico equivalente a 1000 veces
el espacio ocupado por la cadena en estado
de deshidratacin. Esto es de elevado inters
dado que el acido hialurnico as como el agua
procedente de la absorcin son el principal lu-
bricante entre fibras y fibrillas colgenas.
La principal glucoproteina estructural es la
fibronectina de alto peso molecular, la cual
juega un importante papel en la adhesin ce-
lular (clulaclula y clulasubstrato) y en la
migracin celular.
Es fundamental reconocer que la resisten-
cia del tejido de reparacin tras una lesin la
aportan las uniones de fibronectina y colgeno.
La fibronectina acta como un soporte para la
formacin de fibras colgenas durante la fase
de remodelacin.
Otras protenas de gran importancia son las
integrinas, destacando dentro de ellas la im-
portancia estructural de elastina y tenascina C.
Centrndonos en la matriz extracelular, en-
contramos el papel fundamental del tejido con-
juntivo y el endotendon. El endontendon rodea
a los haces de fibras de colgeno, subfascicu-
los, fascculos y haces de fascculos. Nos ayu-
da a canalizar los vasos sanguneos, linfticos,
as como las estructuras nerviosas y constituye
uno de los principales sistema de irrigacin del
tendn (4).
Figura 2. Colgeno estructurado.
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Encontramos tambin el peritendon como
la siguiente estructura, rodea al tendn y pode-
mos dividirlo en dos subcapas diferenciadas y
de inters paratendon y epitendon.
4. INERVACIN DEL TENDN
Procede fundamentalmente de las estructuras
musculares (5), de las zonas cutneas prximas,
de las zonas peritendinosas vecinas y de los
troncos nerviosos profundos. Sabemos que el
tendn posee rica inervacin con predominio
de las aferencias, lo cual consideramos de im-
portantsima significacin en el desarrollo pro-
pioceptivo. Adems encontramos una intima
relacin entre su capacidad empatica aferente
y su papel en la transmisin y adecuacin de
fuerzas externas e internas.
Existen adems diferentes terminaciones o
receptores de inters, de los que poseemos un
conocimiento amplio y que nombraremos bre-
vemente a continuacin:
1. Corpsculos de Ruffini: Son receptores
poco acomodables por lo que tienen un
papel fundamental a la hora de sealar es-
tadios continuados de deformacin de piel
o tejidos ms profundos e informar sobre
la presin
2. Corpsculos de Pacini: Corpsculos tc-
tiles localizados en el estrato profundo,
debido a su composicin ovalada aportan
una especial sensibilidad a las vibraciones
con frecuencias entre 60 y 300 ciclos/seg.
3. Terminaciones Nerviosas Libres: Son
receptoras del dolor e informan acerca de
la presin, el tacto grueso, fro, calor y
sustancias qumicas
4. rgano Tendinoso de Golgi: De una es-
tructura compleja, cada rgano posee por
una capsula fibrosa que rodea un pequeo
haz de fibras intrafusales tendinosas, una
o varias fibras nerviosas sensitivas mie-
linicas atraviesan la capsula, pierden su
vaina de mielina, se ramifican y acaban en
terminaciones sensitivas (fibras Ib). Estos
receptores tendinosos se hallan situados
en serie con las fibras musculares. Su ac-
tividad es consciente y sus terminaciones
encapsuladas se imbrican en la zona de
insercin de las fibrillas musculares con
el tendn, por lo que son sensibles a la
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distensin de los tendones por contrac-
cin del msculo correspondiente o de un
msculo antagonista. Su funcin principal
es regular el grado de tensin muscular y
proteger al msculo de una situacin de
tensin excesiva. De marcado inters el
reflejo miotatico inverso.
5. VASCULARIZACIN DEL TENDN
El suministro vascular esta comprometido en
zonas donde el tendn esta sometido a fric-
cin, torsin y/o compresin:
En estas zonas el colgeno tipo I, principal
protena del tendn es sustituido por colgeno
tipo II, presente mayoritariamente en cartlago.
De esta forma algunos tendones presen-
tan fisiolgicamente (6), zonas prcticamente
avasculares, en el caso del tendn de Aquiles
observamos una zona de estas caractersticas
vasculares entre 2 y 5 cm sobre la insercin.
Tenemos que recordar que el tendn es una
estructura relativamente avascular en compa-
racin con otros tejidos, y que esta vasculari-
zacin siendo variable, procede de 3 regiones
principalmente:
Unin Miotendinosa (vasos del perimisio).
Superficie longitudinal del tendn (vasos
del paratendon y mesotendon).
Unin osteotendinosa (vasos del pe-
riostio).
5.1. Unin Miotendinosa
En esta zona la tensin generada desde fibras
musculares se transmite desde las protenas
contrctiles hasta las fibras colgenas del teji-
do conjuntivo tendinoso.
Las fibras colgenas se insertan dentro de los
profundos recesos formados entre las termina-
ciones en forma de dedo de las clulas mus-
culares. Este tipo de pliegue de la membrana
basal sirve para incrementar el rea de contacto
entre fibras colgenas y musculares de 10 a 20
veces mejorando su rendimiento mecnico.
La matriz extracelular a nivel tendinoso es
rica en glucosaminoglicanos y proteoglicanos.
A pesar de todo ello es una zona de asenta-
miento de lesiones, principalmente micro rotu-
ras tisulares de fibras por mecanismo indirecto.
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5.2. Unin Osteotendinosa
Dividiremos estructuralmente esta zona en 4
secciones: tendn, fibrocartlago, fibrocart-
lago mineralizado y hueso (7,8).
1. Tendn. Esta formado por haces de fibras
colgenas tipo I con alta densidad de te-
noblastos entrelazados. Hacia la lnea fi-
brocartilaginosa observamos un aumento
moderado de matriz extracelular. Entre las
fibrillas y los haces de fibrillas se observan
grandes cantidades de glicosaminoglica-
nos, especialmente condroitinsulfato.
2. Fibrocartlago. De forma gradual las
fibras pierden su apariencia alargada y
adquieren formas mas redondeadas, al-
canzando mas similitud con condrocitos.
Situadas en formato de parejas o hileras
(tambin denominada sistema de distribu-
cin o referencia por pares) se encuentran
rodeadas de un espacio lagunar de matriz
extracelular.Aumentan en el citoplasma, el
RER, aparato de Golgi, los lisosomas y las
vacuolas lipdicas. Aparece una discreta
envoltura rodeando de fibras de colgeno
tipo II.
3. Unin Osteotendinosa. Las clulas son
similares a los condrocitos de fibrocart-
lago aunque en este caso las encontramos
rodeados de tejido mineralizado (cortico
mineralizado). La cantidad de sustancia
fundamental rica en condroitina sulfato
aumenta proporcionalmente. Las fibras co-
lgenas alcanzan esta zona y el proceso de
mineralizacin se realiza mediante depsi-
tos de calcio en forma granular y cristales
de hidroxiapatita situados entre las fibras
colgenas.
4. Hueso. Las fibras colgenas de esta regin
no se distinguen de las de la zona de fibro-
cartlago mineralizado, este ltimo seg-
mento posee caractersticas muy similares
al tejido seo.
6. COMPORTAMIENTO MECNICO
DEL TENDN
Estos dos axiomas que nombraremos a conti-
nuacin nos ayudaran a conocer de una mane-
ra mas sencilla el comportamiento del tendn
frente a las fuerzas que le rodean (9).
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Cuanto mayor sea la seccin transversal
de un tendn, mayores cargas podr soportar
antes de alcanzar el punto critico de rotura y
cuanto mas largo sea un tendn mayor ser la
capacidad de elongacin que posea antes de
producirse la rotura (disminuye la rigidez sin
alterarse la resistencia a la traccin)
Existen una serie de elementos intrnsecos
que modifican las propiedades mecnicas del
tendn como son la alineacin u orientacin de
las fibras, la densidad de enlaces cruzados intra
e intermoleculares (anteriormente nombrados),
el numero de fibras y de fibrillas, la proporcin
de colgeno y elastina, el grado de hidratacin
y el grado de relajacin de los componenentes
contrctiles.
Tambin existen elementos extrnsecos
como son el entrenamiento fsico o la inmovi-
lizacin que modificara la capacidad de resis-
tencia del tendn aumentndola y disminuyn-
dola respectivamente.
La actividad fsica sobre el tendn provoca
diferentes modificaciones a saber:
Tejido tendinoso: aumenta la actividad de
los tenocitos, aumenta la sntesis de colgeno
y matriz de proteoglicanos en tendn, aumenta
el nmero de fibras, grosor, el peso y la resis-
tencia a la traccin
Unin miotendinosa: Aumento de la acti-
vidad fibroblastica, aumento de la secrecin y
del depsito de fibras de colgeno y sustancia
fundamental, mejora la fatigabilidad y las pro-
piedades viscoelasticas.
Unin osteotendinosa encontramos un au-
mento de resistencia a las fuerzas de tensin en
la unin osteoligamentosa.
La inmovilizacin sobre el tendn provoca
tambin diferentes modificaciones, a saber:
Tejido tendinoso: Disminucin de elastici-
dad y peso toral del tendn, existe un adelga-
zamiento de fibras colgenas y desorientacin,
disminucin importante de la red capilar as
como el agua de la matriz extracelular y dege-
neracin hipoxica de los tenocitos.
Unin miotendinosa: En la primera semana
disminuye el rea de contacto de las clulas
musculares y las fibras de colgeno. En la ter-
cera semana esta reduccin llega al 50%, con
marcada perdida de colgeno tipo I, aumento
de colgeno tipo III, disminucin de la tenas-
cina C.Mas adelante encontramos un acumulo
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de tejido conectivo denso y proliferacin de En los estudios clsicos de biopsias en ten-

fibroblastos, con aumento de colgeno tipo III
y disminucin de glicosaminoglicanos.
Unin osteotendinosa: Disminucin de la
elasticidad y resistencia al arrancamiento en
la insercin osteoligamentosa y alteracin del
proceso de remodelacin seo en dicha unin.
7. ACTUALIZACIN EN
TENDINOPATIAS
Desde el 2000 los estudios de Alfredson y
Lorentzon concluyeron que los trminos: ten-
dinitis, tendinitis, cambios por degeneracin,
tendinopatia crnica y ruptura parcial (exclu-
yendo aquellos casos de inicio sbito)implican
cambios en el tendn que se pueden definir
como tendinosis (10).
Las caractersticas principales de la tendino-
sis son la degeneracin del colgeno con des-
orientacin del colgeno y separacin fibrilar,
existe adems aumento de la sustancia funda-
mental y ausencia de marcadores inflamatorios
(PG2). Se aprecia una degeneracin cierta del
tejido colgeno, caracterizada por perdida de
la alineacin y densidad fibrilar, aumento de la
sustancia fundamental mucoide (proteoglica-
nos) y ausencia de clulas inflamatorias (11).
Bajo microscopia de alta resolucin, se ob-
serva separacin de fibras colgenas con dismi-
nucin de dimetro y densidad.
Aparecen microroturas en las fibras de co-
lgeno, siendo estas zonas rodeadas posterior-
mente por eritrocitos, fibrina y depsitos de
fibronectina propias de la neoangiogenesis.
dones con dolor crnico no hay clulas infla-
matorias.
La microdialisis confirma la ausencia de
inflamacin. Histolgicamente no hay clulas
inflamatorias. Cambia la estructura y se modi-
fica la forma y la disposicin de las fibras de
colgeno. En el interior de las fibras colgenas
se observan variaciones en la disposicin on-
dulada (crimp) con mayor ondulacin (en con-
traposicin a la compacta y paralela apariencia
normal) y disminucin del numero de fibras (12).
Aparecen espacios vasculares con o sin neovas-
cularizacion y/o calcificacin focalizadas.
En la tendinosis existe gran variedad de la
densidad celular. En algunas zonas del tendn,
los tenocitos son anormalmente abundantes y
presentando un ncleo redondeado, con un evi-
dente ultraestructural aumento en la produccin
de proteoglicanos y protenas, lo que le confie-
re apariencia condroide.
En contraste a estos hallazgos, en otras zo-
nas se observa una concentracin de tenocitos
menor de lo normal, siendo estos ms pequeos
y con un ncleo picnotico.
Pocas veces aparecen infiltrados de linfoci-
tos y macrfagos, los cuales forman parte del
proceso de reparacin.
Un rasgo caracterstico de las tendinosis es
la proliferacin de capilares y arteriolas, con
hiperplasia endotelial y trombosis microvascu-
lar coherentes a un proceso de neoangiogenesis
y que consideramos un primer paso en el fra-
caso de reparacin y que tiende a favorecer la
tendinosas.

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