Tuberkulosis milier: Perbandingan temuan CT

di HIV seropositive dan pasien HIV-negatif

ABSTRAK. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan temuan CT TB
miliaria pada pasien dengan dan tanpa infeksi HIV . Dua ahli radiologi retrospektif temuan
CT dari 15 HIV - seropositif dan 14 HIVseronegative pasien dengan tuberkulosis milier .
Keputusan pada temuan dicapai melalui konsensus . Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan uji x2 , Mann - Whitney U -test dan uji eksak Fisher . Semua pasien HIV -
seropositif dan seronegatif memiliki nodul kecil dan micronodules didistribusikan secara acak
di seluruh kedua paru-paru . Pasien HIV - seropositif memiliki prevalensi lebih tinggi dari
penebalan septum interlobular ( p50.017 ) , kelenjar getah bening nekrotik ( p50.005 ) dan
keterlibatan extrathoracic ( p50.040 ) . Para pasien seropositif memiliki prevalensi lebih
rendah dari nodul besar ( p50.031 ) . Sebagai kesimpulan , pengakuan terhadap perbedaan
dalam temuan radiologi antara pasien HIV - seropositif dan seronegatif dapat membantu
dalam pembentukan diagnosis dini status kekebalan pada pasien dengan tuberkulosis milier .

Tuberkulosis milier ( TB ) merupakan hasil dari penyebaran lymphohaematogenous

Mycobacterium tuberculosis , merupakan komplikasi dari kedua primer dan pasca - primer
TB [ 1 , 2 ] . Hasil Penyakit ini dalam pembentukan fokus diskrit kecil jaringan
granulomatosa , yang merata di seluruh paru-paru [ 3 ] . Peningkatan kejadian TB , termasuk
TB miliaria , telah dikaitkan dengan infeksi oleh human immunodeficiency virus ( HIV ) [ 4 ]
. Pada tahun 2005 , Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa 12 % dari kematian
global HIV disebabkan oleh TB , dan bahwa ada 630 000 koinfeksi baru dengan TB dan HIV
[ 5 ] . TB diseminata menyumbang 5,4-8,1 % dari kasus TB yang dikonfirmasi , dengan 10-
14 % pasien koinfeksi dengan HIV memiliki klinis dikenali penyebaran [ 6 , 7 ].
Radiografi dada dapat membantu dalam deteksi dan diagnosis akhir dari TB milier .
Temuan radiographical karakteristik terdiri dari kehadiran butiran halus atau banyak
kekeruhan nodular kecil berukuran 1-3 mm yang tersebar di seluruh kedua paru [ 1 , 3 , 8 , 9 ]
. Namun, radiograf mungkin tampak normal pada tahap awal penyakit atau dalam kasus
dengan nodul di bawah ambang batas nalar , sehingga diagnosis TB miliar dari radiografi
dada bisa sulit [ 10 ] . Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pencitraan CT lebih sensitif
untuk mendeteksi kelainan parenkim pada pasien dengan AIDS yang memiliki penyakit
intrathoracic aktif , dan telah menyarankan bahwa CT juga dapat membantu dalam diagnosis
diferensial [ 11-14 ] . Selain itu, telah dilaporkan bahwa teknik pencitraan yang disediakan
oleh multidetector - baris CT berguna untuk diagnosis penyakit multiple micronodular
infiltratif paru [ 15 ] . Temuan CT TB miliaria telah dijelaskan dalam laporan sebelumnya [
16-18 ] , namun hanya beberapa studi tentang TB miliaria pada pasien dengan HIV , terutama
dengan mengacu pada jumlah CD4, telah dilaporkan [ 19 , 20 ] . Manifestasi radiografi terkait
HIV TB paru dianggap tergantung pada tingkat imunosupresi pada saat penyakit yang jelas [
21-23 ] .
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan temuan CT TB miliaria
untuk pasien dengan dan tanpa infeksi HIV dan untuk menganalisis korelasi antara fitur CT
dan tingkat imunosupresi pada pasien

METODE DAN BAHAN

Kelembagaan dewan peninjau kami menyetujui studi retrospektif ini dan dibebaskan
persyaratan untuk pasien informed consent. Dari Januari 2003 sampai Januari 2008,
pencarian komputer dilakukan untuk mengidentifikasi semua pasien dengan TB miliaria dan
infeksi HIV yang menjalani pemeriksaan CT dada, pencarian diidentifikasi 15
HIVseropositive pasien dengan TB miliar, di antaranya 13 adalah laki-laki dan dua adalah
perempuan (rata-rata usia, 44 tahun, rentang usia, 34-61 tahun). Ke-15 pasien seropositif
yang immunocompromised dan memiliki hasil positif dari Western blot atau assay enzyme-
linked immunosobent (ELISA) untuk HIV. Ke-15 pasien HIV-seropositif tidak punya
patologi tambahan kecuali TB milier. Selama periode yang sama, kami mengidentifikasi
kelompok kontrol dari 14 pasien dengan TB milier. Dalam semua pasien kontrol, status HIV-
negatif didokumentasikan oleh hasil negatif dari Western blot atau ELISA. Kelompok kontrol
terdiri dari empat laki-laki dan 10 wanita (usia rata-rata, 58 tahun, rentang usia, 21-89 tahun).
Kondisi yang mendasari diidentifikasi di 5 dari 14 pasien HIV-negatif: kehamilan (N53) dan
diabetes mellitus (N52).
Kriteria untuk diagnosis TB miliaria adalah adanya pola miliaria pada citra CT atau
bukti keterlibatan multi-organ, bersama dengan satu atau lebih dari fitur berikut: (i) gambaran
klinis yang kompatibel dengan TB, termasuk batuk untuk jangka waktu tiga minggu atau
lebih, demam, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari, kehilangan nafsu makan
atau hemoptisis, (ii) asam-cepat basil BTA positif atau budaya, dan (iii) bukti histopatologi
TB. Diagnosis TB miliaria dibuat oleh demonstrasi kehadiran M. tuberculosis dalam dahak
atau cairan bronchial lavage (n517), biopsi paru transbronchial (N55), biopsi nodal
extrathoracic (N54) atau biopsi nodal mediastinum (N51) . Sisa dua pasien memiliki
diagnosis TB miliar dengan temuan pencitraan klasik dan respon terhadap obat
antituberkulosis.
Semua pasien menjalani kontras ditingkatkan heliks CT menggunakan empat-baris
multidetektor CT scanner (LightSpeed QX / i, GE Medical Systems, Milwaukee, WI).
Parameter pencitraan dari CT scan kontras ditingkatkan adalah sebagai berikut: 2.5 mm
collimation, pitch 6, ketebalan rekonstruksi 2,5 mm, selang rekonstruksi 1,25 mm, 120 kV,
dan 200-250 mA. Bahan kontras intravena (Ultravist, Schering, Berlin, Jerman) digunakan
dalam semua 29 pasien pada tingkat 2,5 ml s-1 menggunakan injektor listrik (MCT Plus;
MEDRAD, Pittsburgh, PA), bahan kontras diberikan melalui 18 -gauge kateter intravena
terletak di vena antecubital.

Dua pengamat ( YJJ dan JYK ) , yang tidak memiliki pengetahuan tentang status HIV
pasien , meninjau CT scan . Sebuah keputusan akhir mengenai temuan ditentukan dengan
konsensus . Para pengamat menafsirkan CT scan retrospektif dalam hal nodul , redaman
ground-glass ( GGA ) , konsolidasi , peribronchovascular penebalan interstitial , penebalan
septum interlobular dan gigi berlubang . Temuan TB fibrocalcified , misalnya band fibrosis ,
bronkiektasis atau kalsifikasi , juga dicatat , seperti adanya limfadenopati , efusi pleura , efusi
perikardial dan keterlibatan extrathoracic TB . Definisi setiap temuan CT didasarkan pada
sebuah artikel baru-baru ini diterbitkan [ 24 ] .
Nodul dinilai untuk ukuran , distribusi dan jumlah . Nodul besar didefinisikan sebagai
memiliki diameter shortaxis dari 1 cm atau lebih besar , yang diukur pada CT scan. Nodul
kecil dari 1 cm diameter diklasifikasikan sebagai '' kecil '' [ 25 ] . Nodul kecil dari 3 mm
diameter diklasifikasikan sebagai micronodules '''' [ 24 ] . Distribusi nodul kecil dan
micronodules dalam lobulus paru sekunder diklasifikasikan menjadi '' centrilobular '' , ''
militer '' dan'' perilymphatic '' . Jumlah bintil kecil dan micronodules diperkirakan dengan
menghitung nodul dalam dua bersebelahan 4 cm2 kotak pada tiga tingkat pemindaian yang
dipilih - bagian atas ( tepat di atas arkus aorta ) , tengah ( di tingkat intermedius bronkus ) dan
rendah ( di tingkat dari bagian bawah atrium kiri ) zona paru-paru .
Luasnya GGA itu dinilai sebagai berikut : Grade 0 5 none; Kelas 1 5 bidang GGA , 25 % dari
parenkim paru ; Grade 2 5 bidang GGA 25-50 % dari parenkim paru ; kelas 3 5 bidang GGA
50 -75 % dari parenkim paru , dan kelas 4 5 bidang GGA 75 % dari parenkim paru .
Kelenjar getah bening dianggap membesar ketika mereka lebih besar dari 10 mm
diameter pendek sumbu . Kehadiran sebagian nekrotik dalam kelenjar getah bening
dievaluasi .
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak yang tersedia
secara komersial ( SPSS 10.0 , SPSS , Chicago , IL ) . Data demografi ( jenis kelamin dan
umur ) HIV - seropositif dan seronegatif pasien dievaluasi menggunakan x2 dan Mann -
Whitney U - test . Perbedaan statistik antara temuan CT TB miliaria untuk pasien HIV -
seropositif dan seronegatif - dianalisis dengan menggunakan x2 , U Mann - Whitney dan uji
eksak Fisher . The CT temuan TB miliaria pada pasien HIV - seropositif dibandingkan
dengan tingkat imunosupresi , seperti yang ditunjukkan oleh jumlah CD4 T - limfosit . p -
Nilai , 0,05 dianggap sebagai menunjukkan signifikansi statistik

HASIL

Ada perbedaan signifikan secara statistik dalam rasio jenis kelamin (p50.002, uji x2)
antara HIV-seropositif dan pasien HIV-negatif. Usia rata-rata (p50.077, Mann-Whitney U-
test) tidak berbeda nyata antara pasien HIV-seropositif dan seronegatif.
The CT temuan TB miliaria pada 15 seropositif dan 14 pasien seronegatif dirangkum
dalam Tabel 1. Temuan yang paling umum adalah micronodules dan nodul kecil, yang
terlihat di semua 29 pasien. Nodul adalah 1-5 mm, namun, sebagian besar nodul berada
dalam kisaran 1-3 mm. Semua nodul kecil dan micronodules memiliki distribusi miliaria
dalam lobulus paru sekunder (Gambar 1-3). Nodul dibagikan merata di seluruh paru-paru
tanpa keunggulan zonal. Jumlah bintil kecil dan micronodules pada pasien seropositif lebih
besar dibandingkan pada pasien seronegatif (Tabel 2). Namun, tidak ada signifikansi statistik
(Mann Whitney U-test, p50.747).
Ada perbedaan yang signifikan dalam prevalensi nodul besar terlihat pada CT antara
pasien seropositif dan seronegatif. Para pasien seropositif memiliki prevalensi lebih rendah
dari nodul besar (Tabel 1; uji eksak Fisher; p50.031). GGA diidentifikasi pada 14 (93%) dari
15 pasien seropositif dan sembilan (64%) dari 14 pasien seronegatif. Namun, tidak ada
perbedaan signifikan secara statistik dalam kehadiran dan tingkat GGA antara seropositif dan
seronegatif pasien (p50.722, uji x2, Tabel 1, Gambar 2).
 Penebalan septum interlobular diidentifikasi pada semua pasien seropositif. Ada
perbedaan yang signifikan dalam prevalensi penebalan septum interlobular digambarkan pada
gambar CT antara pasien seropositif dan seronegatif. (P50.017, uji Fisher yang tepat, Tabel 1,
Gambar 3).
Tidak ada pasien HIV - seropositif menunjukkan sebuah rongga . Rongga terdeteksi
hanya 2 ( 14 % ) dari 14 pasien seronegatif . Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam prevalensi gigi berlubang terlihat pada gambar CT antara pasien seropositif dan
seronegatif ( Tabel 1 ) .
Kelenjar getah bening nekrotik diamati pada 11 ( 73 % ) dari 15 pasien seropositif dan 3 ( 21
% ) dari 14 pasien seronegatif ( p50.005 , uji eksak Fisher , Tabel 1 , Gambar 3 ) .
Prevalensi keterlibatan extrathoracic TB juga berbeda secara signifikan antara
seropositif dan seronegatif pasien , keterlibatan extrathoracic terpengaruh 10 ( 67 % ) dari 15
pasien seropositif dan 4 ( 29 % ) dari 14 pasien seronegatif ( p50.040 , uji eksak Fisher ;
Tabel 1 , Gambar 3 ) . Situs keterlibatan extrathoracic yang paling sering leher atau kelenjar
getah bening perut ( N510 ) dan limpa ( N55 ) di seropositif tersebut . pasien . Situs
keterlibatan extrathoracic pada semua pasien seronegatif adalah tulang belakang .
Sebuah jumlah CD4 T - limfosit yang tersedia untuk 14 pasien seropositif . Rata-rata
jumlah CD4 T - limfosit pada pasien ini adalah 89 sel ml - 1 ( range, 9-254 sel ml - 1 ) .
Tujuh pasien memiliki jumlah CD4 kurang dari 50 sel ml - 1 (rata-rata , 29 sel ml - 1 , kisaran
, 9-42 sel ml - 1 ) dan tujuh memiliki jumlah CD4 paling sedikit 50 sel ml - 1 (rata-rata , 150
sel ml - 1 , kisaran , 62-254 sel ml - 1 ) . The CT temuan pada sembilan pasien dengan tingkat
yang lebih rendah dari imunosupresi ( CD4 .50 sel ml - 1 ) tidak berbeda nyata dengan yang
ada di delapan pasien dengan imunosupresi lebih mendalam ( jumlah CD4 , 50 sel ml - 1 ) (
Tabel 3 ) .

DISKUSI
Sejumlah peneliti telah menggambarkan fitur CT TB miliaria , yang terdiri dari nodul
milier , GGA dan retikuler opacity [ 16-18 ] . Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita ,
bagaimanapun , perbandingan fitur CT TB miliaria pada pasien HIV - seropositif dan
seronegatif belum dilaporkan .

Hal ini juga diketahui bahwa manifestasi yang tidak biasa atau atipikal TB paru
adalah umum pada pasien dengan gangguan kekebalan inang . Manifestasi radiographical
HIV terkait TB paru diyakini tergantung pada tingkat imunosupresi pada saat penyakit yang
jelas [ 21-23 ] .

Dalam penelitian kami , penebalan septum interlobular , kehadiran kelenjar getah

bening nekrotik menyarankan limfadenitis TB , dan keterlibatan extrathoracic lebih sering
terlihat pada pasien TB miliar dengan infeksi HIV , sedangkan nodul besar lebih sering
terlihat pada pasien TB miliar tanpa infeksi HIV . Hasil ini mirip dengan temuan yang
disajikan dalam laporan oleh Leung et al [ 26 ] . Peneliti ini melaporkan bahwa pasien
HIVseropositive dengan jumlah CD4 T - limfosit , 200 mm - 3 memiliki prevalensi lebih
tinggi dari mediastinum dan hilus atau limfadenopati , prevalensi yang lebih rendah dari
kavitasi dan keterlibatan sering paru bila dibandingkan dengan pasien HIV - seropositif
dengan CD4 - T jumlah limfosit > 200 mm - 3 [ 26 ] .

Penebalan septum interlobular dan GGA juga temuan CT wellknown TB miliaria .

Telah dilaporkan bahwa granuloma kecil yang tak terhitung banyaknya tersebar di seluruh
interstitium paru dapat menjelaskan penebalan septum interlobular [ 27 ] , dan bahwa daerah
GGA dapat mewakili granuloma kecil , sehingga penebalan minimal dari interstitium septum
, penebalan dinding alveolar atau perubahan edema [ 16 , 18 ] . Dalam penelitian kami ,
penebalan septum interlobular diidentifikasi pada semua pasien seropositif , dan ada
perbedaan yang signifikan dalam prevalensi penebalan septum interlobular terlihat pada
gambar CT antara pasien seropositif dan seronegatif .

Selain itu, jumlah nodul kecil dan micronodules pada pasien HIV - seropositif lebih
besar dibandingkan pada pasien HIV -negatif . Jumlah granuloma kecil tersebar di seluruh
interstitium paru pada pasien HIV - seropositif juga mungkin lebih besar dibandingkan pada
pasien HIVseronegative . Oleh karena itu , penebalan septum interlobular ini lebih sering
terlihat pada pasien HIV - seropositif dalam penelitian kami . Namun, tidak ada perbedaan
signifikan secara statistik dalam kehadiran dan tingkat GGA antara pasien seropositif dan
seronegatif . Hasil ini menunjukkan bahwa GGA dapat mewakili tidak hanya granuloma kecil
di interstitium septum atau penebalan dinding alveolar , tetapi juga perubahan edema atau
eksudatif paru-paru .

Buruk atau tajam didefinisikan nodul besar di paru-paru bagian atas adalah salah satu
manifestasi yang khas dan umum pasca - primer atau reaktivasi TB [ 28 , 29 ] . Secara
histologi, bagian tengah nodul besar terdiri dari bahan caseous dan pinggiran histiosit
epiteloid dan sel raksasa berinti dan sejumlah variabel kolagen [ 29 ] . Dalam penelitian kami
, nodul besar yang kurang umum terlihat pada pasien TB miliar dengan infeksi HIV . Hasil
ini mirip dengan temuan yang disajikan dalam laporan oleh Geng et al [ 30 ] . Peneliti ini
melaporkan bahwa infeksi HIV dikaitkan dengan radiografi bermotif khas sedikit (
konsolidasi dan nodul atau rongga di zona paru bagian atas ) dan bahwa penampilan
radiographical yang diubah dari TB paru di HIV adalah hasil dari kekebalan diubah .

Greenberg et al [ 31 ] juga melaporkan pola radiolographical TB paru sesuai dengan

tingkat imunosupresi . Peneliti ini menemukan bahwa pasien dengan jumlah CD4 T - limfosit
dari 50-200 mm - 3 memiliki fitur TB primer , termasuk adenopati , konsolidasi non - kavitas
dan efusi pleura , sedangkan pasien dengan CD4 T - limfosit count di bawah 50 mm - 3
memiliki difus infiltrat retikuler atau nodular [ 31 ] . Dalam penelitian kami , kami
menggunakan jumlah CD4 Tlymphocyte dari 50 mm - 3 sebagai titik pemisah untuk
membedakan tingkat imunosupresi berat . Berbeda dengan studi sebelumnya [ 26 , 31 ] ,
namun, kami tidak mengidentifikasi adanya perbedaan yang signifikan dalam CT manifestasi
TB miliaria antara pasien dengan jumlah CD4 Tlymphocyte , 50 mm - 3 dan mereka dengan
hitungan > 50 mm - 3 . Perbedaan ini mungkin mencerminkan perbedaan dalam jenis
modalitas pencitraan yang digunakan ( radiografi atau CT ) atau tingkat rata-rata
imunosupresi , atau dapat disebabkan oleh sejumlah kecil pasien dalam penelitian ini .

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan . Pertama , jumlah yang relatif kecil
dari pasien dalam penelitian kami melemahkan nilai dari hasil statistik . Selain itu, jumlah
yang relatif kecil pasien HIV - seropositif mungkin belum cukup untuk memungkinkan
deteksi perbedaan temuan CT untuk pasien dengan CD4 T - limfosit tuduhan , 50 sel ml - 1
dan .50 sel ml - 1 . Kedua , ada perbedaan dalam usia dan distribusi jenis kelamin antara
pasien yang terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi . Dalam penelitian kami , rasio jenis kelamin
yang berbeda secara signifikan antara HIV - seropositif dan pasien HIV -negatif . Hal ini
mungkin berhubungan dengan pola rasio jenis kelamin untuk prevalensi AIDS , kehamilan
dan gaya hidup yang tidak sehat ( misalnya kurang olahraga , penurunan berat badan yang
berlebihan secara tiba-tiba untuk menjaga tipis tubuh habitus ) pada orang dewasa muda
perempuan. Ketiga, tidak ada konfirmasi patologis dikaitkan dengan temuan CT untuk semua
pasien . Temuan ini termasuk penebalan septum interlobular , mewakili granuloma kecil yang
tak terhitung banyaknya tersebar di seluruh interstitium paru , dan daerah GGA , mewakili
granuloma kecil yang mengakibatkan penebalan minimal dari interstitium septum , penebalan
dinding alveolar atau perubahan edema .
 Sebagai kesimpulan , pasien HIV - seropositif memiliki prevalensi lebih rendah dari
nodul besar dan prevalensi yang lebih tinggi dari penebalan septum interlobular , kelenjar
getah bening nekrotik menyarankan limfadenitis TB dan keterlibatan extrathoracic pada
gambar CT . Pengakuan perbedaan-perbedaan dalam temuan radiologi antara HIV -
seropositif dan seronegatif pasien dapat membantu dalam diagnosis dini status kekebalan
pada pasien dengan TB milier .