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Universidade de So Paulo

Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI

Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica - Artigos e Materiais de Revistas Cientficas - EERP/ERM
EERP/ERM

2009

Associao entre a analgesia epidural e o


trauma perineal no parto vaginal

Escola Anna Nery, v.13, n.1, p.140-144, 2009


http://producao.usp.br/handle/BDPI/2922

Downloaded from: Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI, Universidade de So Paulo


Analgesia e trauma perineal no parto normal
PESQUISA
Monteiro JCS, Pitangui ACR, Sousa L, Beleza ACS, Nakano AMS, Gomes FA EscEsc Anna
Anna Nery
Nery Rev
Rev Enferm
Enferm 2009
2009 jan-mar;
jan-mar; 1313 (1):
(1): 140-144
140-144

RESEARCH - INVESTIGACIN

ASSOCIAO ENTRE A ANALGESIA EPIDURAL E O TRAUMA


PERINEAL NO PARTO VAGINAL

Association between epidural analgesia and perineal laceration in


vaginal delivery
Asociacin entre la analgesia epidural y el trauma perineal en el
parto vaginal

Juliana Cristina dos Santos Monteiro1 Ana Carolina Rodarti Pitangui 2 Ligia de Sousa3
Ana Carolina Sartorato Beleza4 Ana Mrcia Span Nakano5 Flvia Azevedo Gomes6

RESUMO
. O objetivo deste estudo foi analisar a associao entre a analgesia epidural e a lacerao perineal em mulheres submetidas ao
parto vaginal. Foi realizado um estudo descritivo e transversal, para o qual foram pesquisados 109 pronturios de mulheres
assistidas durante o processo de parturio, em uma maternidade em Ribeiro Preto. Os dados foram coletados nos meses de
maro e abril de 2003. Para analisar a correlao entre as variveis foi aplicado o teste qui-quadrado. Foi realizado parto normal
em 91,7% (100) das parturientes e frceps em 8,2% (9). Na anlise dos dados, 74,3% da amostra receberam analgesia
epidural; destas, 26,5% tiveram algum grau de lacerao perineal e 9,1%, perneo ntegro, no sendo possvel verificar a
associao entre as variveis mencionadas. No foi verificada, neste estudo, significncia estatstica para afirmar que as condies
do perneo aps o parto vaginal e a utilizao da analgesia epidural esto associadas (valor x4GL= 3,1).

Pala vr
alavr as-c
vras-c ha
havve: Parto Normal. Analgesia Epidural. Perneo. Sade da Mulher.
as-cha

Abstract Resumen

The aim of this study was to analyze the association between the El objetivo de esto estudio fue analizar la asociacin entre la
epidural analgesia and the perineal laceration in women submitted analgesia epidural y la laceracin perineal en mujeres sometidas
to a vaginal childbirth. A descriptive and transversal study was al parto vaginal. Fue realizado un estudio descriptivo y
transversal, para lo cual fueron investigados 109 prontuarios
realized with 109 archives of women attended during the childbirth
de mujeres asistidas durante el proceso de parturicin en una
process in a maternity located in Ribeiro Preto. The data was maternidad en Ribeiro Preto. Los datos fueron colectados
collected in March and April 2003. To analyze the correlation en marzo y abril de 2003. Para analizar la correlacin entre
between the variables, the Chi-Square Test was applied. Was realized las variables fue aplicado el Teste Chi-Cuadrado. Fue realizado
normal childbirth in 91,7% of the parturient and forceps labor in parto normal en 91,7% (100) de las parturientes y en 8,2%
8,2%. In the data analysis, 74.3% of the sample received epidural (09) parto frceps. En el anlisis de los datos, 74,3% de la
analgesia, 26.5% had some degree of laceration perineal and muestra recibieron analgesia epidural, y de estas 26,5%
tuvieron algn nivel de laceracin perineal y 9,1% perineo
9.1% had intact perineum. The results demonstrated none
ntegro. No fue posible verificar la asociacin entre las variables
association between the mentioned variables. No statistical aludidas. No fue verificado en esto estudio, significancia
significance was found in this study to affirm that the conditions estadstica para afirmar que las condiciones del perineo
of the perineum after the vaginal childbirth and the use of the despus del parto vaginal y el uso de analgesia epidural, estn
epidural analgesia are associates (x4GL= 3,1). asociadas (x4GL= 3,1).

Keywords: . Natural childbirth. Analgesia, Epidural. Perineum. Palabras clave: Parto normal. Analgesia epidural. Perneo.
Womens health. Salud de la mujer.

1
Enfermeira Obsttrica, Mestre em Enfermagem em Sade Pblica, Doutoranda no Programa de Ps-Graduao Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: jumonte@eerp.usp.br, 2Fisioterapeuta, Mestre em Enfermagem em Sade Pblica, Doutoranda no Programa de
Ps-Graduao Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: carolpitangui@usp.br, 3 Fisioterapeuta,
Mestre em Enfermagem em Sade Pblica, Doutoranda no Programa de Ps-Graduao Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: ligia.sousa@hotmail.com, 4 Fisioterapeuta, Mestre em Enfermagem em Sade Pblica, Doutoranda no Programa de Ps-Graduao
Enfermagem em Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: acbeleza@terra.com.br, 5 Enfermeira Obsttrica,
Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Brasil.
E-mail: nakano@eerp.usp.br, 6 Enfermeira Obsttrica, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: flagomes@uol.com.br

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Analgesia e trauma perineal no parto normal
Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 140-144 Monteiro JCS, Pitangui ACR, Sousa L, Beleza ACS, Nakano AMS, Gomes FA

INTRODUO Esses comprometimentos, alm de acarretarem dor de alta


intensidade e custos adicionais aos servios de sade, tambm
O trabalho de parto, apesar de ser um processo fisiolgico,
resulta em dor intensa para muitas mulheres1. Mtodos no trazem diversas limitaes nas atividades de vida diria dessas
farmacolgicos e farmacolgicos podem auxiliar no controle da mulheres, tais como: andar, sentar, dormir, evacuar, urinar, nos
sensao dolorosa que acompanha este processo. Apesar de cuidados com o recm-nascido, na deficincia de lactao e na
recomendaes do uso de recursos no farmacolgicos para falta de sono e de apetite9.
alvio da dor, como massagens, hidroterapia e eletroestimulao Portanto, uma possvel associao entre as variveis
nervosa transcutnea como parte da humanizao do cuidado, analgesia epidural e trauma perineal seria razo para um
muitos profissionais que assistem a parturiente indicam o uso redimensionamento das indicaes deste recurso de alvio de
de drogas anestsicas e analgsicas2. dor pesando-se a relao custo-benefcio para as mulheres.
A analgesia epidural um mtodo moderno e popular na Diante da relevncia do tema e da escassez de pesquisas
prtica obsttrica, entretanto, no ausente de efeitos adversos. sobre o mesmo, objetivou-se, neste estudo, analisar a associao
Sua eficcia no controle da dor durante o trabalho de parto de
entre a analgesia epidural e a lacerao perineal em uma
grande valia, alm do alvio considervel que traz para as
maternidade em Ribeiro Preto - SP.
mulheres que dela se utilizam. Pode ser ministrada em dose
nica, quando realizada prximo ao perodo expulsivo, em doses
intermitentes ou em infuso contnua, dependendo da fase do METODOLOGIA
trabalho de parto3. Outro recurso existente, que tambm
utilizado em alguns servios de sade, a raquianestesia, bem Esta pesquisa constitui-se de um estudo descritivo e
como a sua combinao com a peridural. transversal, para o qual foram pesquisados todos os pronturios
Apesar dos benefcios mencionados pelo emprego da de mulheres assistidas durante o processo de parturio em
analgesia, atualmente, diversos estudiosos vm investigando uma maternidade em Ribeiro Preto So Paulo, nos meses
sua associao com a ocorrncia do trauma perineal, pois esta
de maro e abril de 2003. Esta maternidade uma instituio
prolongaria o perodo expulsivo, ocasionando uma maior
filantrpica que beneficia exclusivamente mulheres conveniadas
utilizao de intervenes obsttricas, que estariam
ao Sistema nico de Sade (SUS), atendendo partos de baixo
relacionadas ao aumento no ndice de laceraes. Porm, essas
hipteses so controversas, e muitas questes referentes risco e privilegiando o parto vaginal.
analgesia, traumas e sua influncia na sade e na experincia A amostra estudada foi composta por 116 mulheres, porm
vivenciada pela parturiente ainda precisam ser esclarecidas4-5. 7 destas foram excludas por no atenderem os critrios de
O trauma perineal descrito como sendo a perda da incluso estabelecidos para esta pesquisa: parto vaginal e
integridade do perneo ou qualquer outro dano ocorrido na primiparidade. Portanto, a amostra final estabelecida foi de
regio genital da mulher, podendo ser espontneo ou decorrente 109 parturientes.
de procedimento cirrgico. As leses cirrgicas so aquelas Para a obteno dos dados, foi elaborado um instrumento
causadas pelo uso da episiotomia, enquanto as espontneas que contemplava todas as informaes que interessavam
so as laceraes perineais que acometem a regio genital da investigao, tais como as variveis sociodemogrficas: idade,
mulher, tanto mucosa como muscular. Estas apresentam estado civil e grau de escolaridade, presena de lacerao
diversos nveis de gravidade: lacerao grau I envolve a pele e perineal, indicao de episiotomia, tipo de parto vaginal
o tecido subcutneo da regio perineal, a mucosa vestibular e (normal ou frceps) e emprego de analgesia obsttrica epidural
vaginal, porm no atinge fscias nem msculos adjacentes; na e local.
lacerao grau II, ocorre leso perineal com ruptura posterior
O projeto foi aprovado no Comit de tica e Pesquisa da
maior que trs centmetros que envolve fscias e msculos
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP, em sua 44
perineais, mas no o esfncter anal; lacerao grau III alcana o
Reunio Ordinria, constando no protocolo nmero 0284/2002,
msculo retal, ocorrendo lacerao parcial ou total do esfncter
anal; e lacerao grau IV expe a luz do reto, alcanando, alm atendendo assim, a determinao da resoluo 196/96 do
do msculo, a mucosa retal6-7. Conselho Nacional de Sade.
Ultimamente, a literatura cientfica tem reportado este dano Aps a coleta, os dados foram eletronicamente compilados
como sendo a maior causa de morbidade materna durante o em uma planilha, por meio do programa Microsoft Excel/2000.
parto vaginal, podendo ocasionar diversas consequncias para Para a anlise estatstica dos dados, utilizou-se o programa
a sade da purpera, como dor e desconfortos que podem EPI-INFO, verso 6.04. Foi aplicado o teste qui-quadrado para
persistir tanto no ps-parto imediato quanto nos perodos mais analisar a correlao entre as variveis estudadas. O nvel de
distantes do puerprio4,8. significncia calculado foi pd 0,5.

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RESULTADOS 28,4% (31) apresentaram ensino mdio incompleto; 22,9%


(25), ensino mdio completo; 5,5% (6), ensino fundamental
Das 109 parturientes da amostra, 91,7% (100) foram completo; e apenas 0,9% (1), ensino superior completo. Em
submetidas ao parto normal e 8,2% (9) ao parto com frceps.
2,7% (3) dos pronturios, no havia informao sobre o grau
Caracterizando a amostra em relao s variveis
de instruo.
sociodemogrficas, verificamos que 56,8% (62) das
Na anlise do emprego de analgesia durante o trabalho de
parturientes, apresentavam idade entre 15 e 19 anos, 34,8%
(38) entre 20 e 25 anos, 5,5% (6) entre 26 e 30 anos, 1,8% parto, verificou-se que 34,8% das mulheres foram submetidas
(2) entre 31 e 35 anos e 0,9% (01) entre 10 e 14 anos. anestesia epidural com 6 cm de dilatao cervical; 39,4%,
Em relao ao estado civil, 44,9% (49) das mulheres anestesia epidural com 7 cm de dilatao cervical ou mais; e
mantinham unio consensual, 28,4% (31) eram solteiras, 25,6%, anestesia local. Quanto s condies do perneo
22,9% (25) eram casadas, e em 3,6% (4) dos pronturios aps o parto vaginal, 51,3% das mulheres sofreram episiotomia,
no constavam informaes relacionadas ao estado civil. 38,5% delas apresentaram algum grau de lacerao perineal e
Quanto ao grau de instruo, 39,4% (43) das parturientes 10% das mulheres apresentaram perneo ntegro
pesquisadas tinham apenas o ensino fundamental incompleto; (Tabela 1).

Tabela 1 Avaliao das condies do perneo quanto ao tipo de anestesia durante o trabalho de parto
(Ribeiro Preto, 2003).

Ao se verificar a relao entre o tipo de analgesia durante o trabalho de parto e a integridade do perneo aps o parto vaginal,
utilizando o teste qui-quadrado (com quatro graus de liberdade), obteve-se o valor x4GL= 3,1 (pd0,5). Sendo assim, no houve
evidncia estatstica para afirmar que as condies do perneo e o tipo de anestesia esto associados.

DISCUSSO

A analgesia peridural durante o trabalho de parto se mostra Com objetivo de identificar as caractersticas das pacientes
como um eficiente recurso para controlar a dor em diferentes que apresentavam trauma perineal aps parto vaginal,
fases do trabalho de parto, ocasionando ausncia da dor e pesquisadores conduziram um estudo observacional com 3.409
efeito prolongado, controle da intensidade e extenso do mulheres e averiguaram que 27,6% dos partos vaginais
bloqueio, ausncia de depresso respiratria materna e fetal, ministraram analgesia epidural, sendo as pacientes que a
sendo ideal para situaes de urgncia, como cesrea e utilizaram mais sucessveis s leses perineais12.
eclmpsia. Neste estudo avaliou-se a ocorrncia de trauma Estudo randomizado e controlado, realizado com 459
perineal em parturientes de parto vaginal espontneo ou a multparas submetidas a parto vaginal verificou que 73,3% das
frceps, submetidas analgesia epidural ou anestesia local. mulheres que apresentaram trauma perineal de grau III ou IV
Para isso, foi realizada uma anlise dos pronturios de mulheres receberam analgesia epidural7.
atendidas durante o processo de par turio em uma Em um estudo retrospectivo realizado com 2.759 pacientes,
maternidade em Ribeiro Preto. avaliou-se se a analgesia epidural seria um fator de risco
Atualmente, alguns estudos tm associado uma maior independente ao trauma perineal grave. Para isso, foram
frequncia de trauma perineal ao uso de analgesia epidural em analisadas mulheres que se submeteram ao parto vaginal com e
mulheres primparas5-6,10-11. Este fato ocorreria em razo de sem o uso de analgesia, sendo constatado que 10,2% das
este grupo apresentar uma relativa inelasticidade do canal de purperas que aplicaram o recurso apresentaram trauma grave
parto, que aumentaria a intensidade de dor e dificultaria a comparadas com 5,2% que no o receberam. Concluiu-se,
parturio, ocasionando, assim, uma maior utilizao de portanto com este experimento, que a analgesia epidural estava
analgesia epidural11. associada ao aumento do trauma grave, sendo evidenciado

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tambm que esta aumentaria em trs vezes o uso de Vale salientar que em nossa pesquisa no foi possvel
instrumentao, sendo este um fator determinante para o risco verificar o tempo mdio de durao do segundo estgio de
de lacerao10. parto, nem parmetros especficos relacionados quantidade
Estudo desenvolvido na Sucia com 2.283 parturientes de analgsicos ministrados e os efeitos alcanados. Cabe
submetidas ao parto vaginal encontrou um maior ndice de tambm mencionar o fato de se ter encontrado uma dificuldade
laceraes em primparas do que em multparas (93% versus importante na coleta dos dados que se reverteu em limitao
66,2%), sugerindo que estas sofrem leses menores e menos da pesquisa, j que houve insuficincia de informaes
graves. Tambm foi averiguado que os fatores de risco relevantes nos pronturios utilizados, tais como: a altura e o
relacionados com o trauma perineal de grau II foram a no- peso do recm-nascido, peso da me, posio materna e fetal
visualizao total ou parcial do perneo, a longa durao do durante o parto, durao dos estgios do trabalho de parto e
primeiro e do segundo estgio do trabalho de parto, a presena preparo e condio do perneo durante a gestao.
de edema perineal e o uso de vcuo extrator, ocitocina e
CONCLUSO
analgesia epidural6.
Tambm com o objetivo de determinar se a analgesia Diante do exposto, foi possvel verificar neste estudo que
epidural estaria associada a diferentes nveis de leso perineal no houve significncia estatstica para afirmar que as
condies do perneo aps o parto vaginal e a utilizao da
grave durante o parto vaginal, autores avaliaram 1.942 partos
analgesia epidural esto associadas. Contudo, tambm foi
de baixo risco de primparas e observaram que 70,9% destas observado que a literatura cientfica que reporta esta temtica
mulheres receberam analgesia epidural, sendo que 16,1% ainda escassa, e que mais trabalhos nesta rea devem ser
apresentaram lacerao grave, comparadas com 9,7% que no desenvolvidos e discutidos com o objetivo de elucidar esta
foram submetidas analgesia. Como resultado desta anlise, possvel associao.
confirmou-se que a analgesia epidural estava associada ao Agradecemos ao CNPQ pelo financiamento concedido para
aumento no ndice de trauma grave, alm do fato de esta tambm o desenvolvimento da pesquisa.
estar relacionada ao aumento do uso de instrumentao e de REFERNCIAS
episiotomia5. Outros autores13, tambm pesquisando esta
associao, demonstraram que, com a analgesia peridural, a 1 Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol 2002 (Suppl
utilizao de instrumentalizao mais provvel, o que torna S) 186:16-24.
o risco para a ocorrncia de laceraes trs vezes maior. 2 Ferreira CHJ, Payno SMA. Eletroestimulao nervosa transcutnea
Em nosso estudo, 74,3% da amostra foram submetidas como recurso de alvio da dor no trabalho de parto. Femina 2002;
30(2):83-6.
analgesia epidural; destas, 38,5% sofreram episiotomia, e
26,5% tiveram algum grau de lacerao perineal. Foi verificado 3 Mathias RS, Torres ML. Analgesia e anestesia: tcnicas em obstetrcia.
In: Neme B. Obstetrcia Bsica. 2 ed. So Paulo(SP): Savier; 2000. p.
perneo ntegro em 9,1% dos casos. Portanto, no foi possvel 1035-66.
com esses dados verificar a associao entre as variveis
4 Beleza ACS, Nakano AMS, Santos CB. Prticas obsttricas: fatores de
mencionadas. risco para o trauma perineal no parto. Femina 2004; 32 (7): 605-10.
Contudo, esses resultados divergem dos estudos
5 Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, Mcelrath TF, Lieberman ES.
supracitados e assinala-se com ele a possibilidade de que o Epidural analgesia and third or fourth degree laceration in nulliparas.
grau de relaxamento da musculatura do assoalho plvico Obstet Gynecol 1999; 94(2): 257-62.
proporcionado pela analgesia bem como a durao do segundo 6 Samuelsson E, Ladfords L, Laindblom BG, Hagberg HA. Prospective
estgio do trabalho de parto sejam fatores que devam ser observational study on tears during vaginal delivery: occurrences
and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 2002; 81: 44-9.
considerados importantes na determinao de maiores taxas
de lacerao perineal. 7 Klein MC, Jannssen PA, Macwillian L, Kaczorowski J, Johson B.
Determinants of vaginal-perineal integrity and pelvic floor functioning
Em pesquisa multicntrica11 realizada para determinar
in childbirth. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 403-10.
associao entre analgesia peridural e aumento do risco de
8 Johanson R. Perineal massage for prevention of perineal trauma in
laceraes durante o trabalho de parto vaginal, os autores no childbirth. Lancet. 2000; 335 (22): 250-51.
encontraram evidncias de que esta tcnica afete a integridade
9 Steen M, Cooper K, Marchant P, Griffiths-Jones M, Walker JA.
do canal do parto, mas observaram um prolongamento do Randomised controlled trial to compare the effectiveness of icepacks
segundo estgio de parto nos casos em que a analgesia foi and epifoam with cooling maternity gel pads at alleviating postnatal
utilizada. perineal trauma. Midwifery 2000; 16: 48-55.

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Analgesia e trauma perineal no parto normal
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Recebido em 06/06/2008
Reapresentado em 15/09/2008
Aprovado em 01/12/2008

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