Atencin Clnica, Prevencin, Docencia e

Investigacin en Salud Mental

Fecha : ..... / ....... / .......
P010 Ficha clnica para pedido de extensin de cobertura

Datos del Paciente: Apellido: Nombres: DNI:

Cobertura social: N de afiliado: Cdigo y Plan: Filial:

Datos del terapeuta interviniente y/o solicitante de la extensin:

Profesin: Apellido: Nombres:

1. Edad del paciente: Fecha inicio del tratamiento: _______de______de______

2. Motivo de consulta inicial:

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3. Formulacin de la problemtica actual del paciente:

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4. Diagnstico:________________________________________________________________________________

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5. Tratamiento realizado (hasta la fecha de pedido de extensin):

Psicoterapia: Tipo de sesiones realizadas: Cantidad: Frecuencia:

Psicofrmaco terapia:

Internaciones (en el ltimo ao, cantidad de das): _________________________________________________

6.- SOLICITO: Tipo de Sesiones: ________________________________________ Cantidad: ____________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

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