Aportes del laboratorio de hematologa al diagnstico de embarazo normal y patolgico

Merelli A, Domingo L, Lazarowski A. SAEGRE SIEMENS. 2013

Modificacin de los valores normales de referencia de parmetros del

Laboratorio Hematolgico, en mujeres embarazadas
Amalia Merelli , Domingo L; Alberto Lazarowski
Hematologa- INFIBIOC-FFyB - UBA

1-Eritrosedimentacin:
La eritrosedimentacin (ERS) es uno de los estudios de laboratorio ms simple y econmico, que
brinda an en forma inespecfica, pero con alta sensibilidad, la presencia de procesos infecciosos y/o
inflamatorios cuando los valores son mayores a 12 mm/h. Sin embargo, durante el embarazo, se han
verificado valores elevados de ERS, sin presencia de trastornos clnicos evidentes. Un estudio realizado en la
Maternidad Sard, mostr que en 214 de 248 casos de mujeres (86%), estudiadas al comienzo del
embarazo, presentaron un valor de ERS >12mm, con un rango comprendido entre los 17 y 40 mm y una
media de 32mm (1). Estos resultados, coincidentes con lo descripto en la literatura internacional, sugieren
que los valores de referencia de la ERS para la mujer embarazada, debern ser expresados con un rango de
normalidad de hasta 40 mm.

2-Hematocrito-Hemoglobina
Anemia del Embarazo o Pseudoanemia*.

Introduccin:
a-El mecanismo
La prevalencia de anemia del embarazo en pases en desarrollo es del 56% (rango 35-75) y frente a
un 30% detectado en los pases desarrollados.
Los cambios fisiolgicos producidos durante la gestacin se caracterizan por un significativo
incremento del volumen sanguneo circulante, a expensas mayoritariamente del aumento de ~45-50% en el
volumen plasmtico, que comienza a ser evidente durante la semana 6 de gestacin. Este incremento puede
alcanzar al final del embarazo un aumento adicional del volumen plasmtico de ~1200 ml. Al mismo tiempo
se observar un incremento del ~25% de la masa globular, elevando la masa neta de eritrocitos totales
circulantes entre 250 ml a 450 ml, y que slo puede producirse si la mujer cuenta con depsitos de Fe y
micronutrientes suficientes para sostener dicha expansin eritropoytica.
Este proceso de incrementos desiguales de volmenes en los dos componentes de la sangre (GR y
plasma), resulta en una falsa anemia por efecto dilucional, que provoca una cada de los valores de Hb por
debajo del lmite inferior normal para la mujer no gestante (12 gr/dl), y que se lo conoce como Anemia
Fisiolgica del Embarazo. Esta anemia no es real, sino que dicho mecanismo funciona como un proceso de
autotransfusin con hemodilucin, para compensar las prdidas sanguneas que se producirn durante el
parto (~500 ml de sangre entera). En el 90% de los embarazos normales, los valores de Hb sern 11gr/dl, y
en el 10% de los casos restantes los valores estarn entre 10 y 11 gr/dl, en ausencia de anormalidades
definidas. Existen valores normales mnimos de Hb fluctuante segn el CDC (10,5 gr/dl) o la OMS (11 gr/dl)
que pueden considerarse como lmite inferior normal, por debajo de los cuales debemos sospechar la
instalacin de una anemia verdadera, que requiere ser caracterizada y tratada acorde a su diagnstico
diferencial. Dada la posible presencia de sesgos de precisin y/o exactitud en los procedimientos de
valoracin de la Hb, consideramos oportuno recomendar el valor de 11gr/dl como lmite inferior normal y
por debajo del cual debemos considerar la posible presencia de una anemia*.

*Las anemias reales que puedan sufrir las mujeres embarazadas por diferentes causas hematolgicas hereditarias o adquiridas o
secundarias a otras enfermedades sistmicas no hematolgicas, no son consideradas en este apartado.

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Fluctuacin de los valores de Hb acordes al tiempo de embarazo indicando los lmites inferiores normales segn el CDC
(10,5 gr/dl) o la OMS (11 gr/dl)

No est dems aclarar que ante reservas de Fe aparentemente normales al inicio del embarazo,
pero insuficientes para enfrentar este proceso, se exacerbar la diferencia de volmenes entre GR y Plasma,
con cadas ms significativas en los valores de Hto/Hb y la generacin de una anemia real (2).

b- Valor epidemiolgico de la anemia

Independientemente del caso individual, las estadsticas poblacionales establecidas desde la OMS,
determinan que la prevalencia de anemia durante el embarazo (y en nios menores de 5 aos), es un
indicador muy fidedigno del Estado de la Salud Pblica de un pas. Dado que la desnutricin es una de las
grandes dificultades sanitarias mundiales, miles de millones de individuos se encuentran afectados por las
deficiencias alimentarias y sufren las consecuencias de su incapacidad de integracin social e incorporacin
al sistema productivo. La anemia es uno de los marcadores sociales de estas deficiencias. Si una
comunidad cuenta con un 20% de los individuos anmicos, la deficiencia de hierro estara afectando al 40%
de su poblacin, y si la anemia est presente en ms del 40% de los individuos, la deficiencia de hierro afecta
al 100% de los miembros de dicha comunidad. En este contexto, las mujeres embarazadas y los nios
menores de 5 aos, son los grupos de riesgo donde esta pandemia social impactar significativamente.

c- Requerimientos de Fe y valor de de corte de la Ferritina Srica.

En condiciones normales de la homeostasis del Fe, cada microgramo de ferritina plasmtica por
litro equivale a ~10 mg de hierro de depsito. Habitualmente, se considera que valores de FS<15 ug/l, son
fuertemente indicadores de deficiencia de Fe.
Como consecuencia del mencionado incremento en la produccin de eritrocitos, y a su vez, por el
crecimiento fetal y de la placenta, los requerimientos de Fe llegan hasta un valor total durante el embarazo
de 1040 mg (3,4) .
El requerimiento (promedio) del Fe absorbido en relacin al gasto energtico, segn
diferentes grupos, muestra que la mujer embarazada necesita 2-3 veces ms Fe que la mujer no
embarazada durante el 2do y 3er trimestre. Por tal motivo, los valores mnimos de la ferritina srica
(12 g/L) que consideraremos normales en una mujer no embarazada, no sern adecuados en
caso de iniciar la gestacin (5).

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Requerimientos nutricionales de Fe en diferentes edades y en embarazo (3)

d- Causas nutricionales de deficiencia de Fe

Debido a que las necesidades de incorporacin de Fe durante el embarazo son de 34 mg/da, una
cifra de aporte que no estar fcilmente disponible, por lo que se estima que cerca del 50% de las gestantes
no cuentan conde psitos de Fe suficientes.
El significativo aumento en las demandas de Fe antes mencionadas, implica necesidades adicionales
de alrededor de 600-700 mg de Fe, que se ve reflejado en una creciente declinacin de los depsitos visto a
partir de la 12a semana de gestacin, y detectada por los valores bajos de ferritina. Puede suceder que en
condiciones de hbitos nutricionales adecuados, y en base a este proceso de uso del Fe de los depsitos, se
genere una deficiencia con cada de las reservas reflejada en los valores de ferritina srica (FS), pero no
llegue a instalarse la anemia. En cambio, si el embarazo se inicia con un cuadro de deficiencia de Fe, o
incluso, con reservas normales pero insuficientes para los requerimientos del proceso de gestacin, los
riesgos de desarrollar una anemia hipocrmica-microctica son muy altos. Por tal motivo, los valores de
ferritinas que habitualmente consideramos marcadores de deficiencia de Fe, no son tiles en esta situacin
y debemos considerar valores de corte superiores, dado que se ha podido demostrar que los valores de FS
pregestacionales y durante el primer trimestre por debajo de 50 ug/l, o valores de FS por debajo de 30 ug/l
en el 2do y 3er trimestre, son indicativos de la suplementacin con Fe, y que logran prevenir el desarrollo de la
anemia.

Un valor de ferritina <50 ug/l en el inicio del embarazo

es predictivo de deficiencia de Fe e instalacin de anemia durante la gestacin

En tanto, frente a valores de FS superiores a 80 ug/l en el primer trimestre de embarazo, no sera

necesaria una suplementacin con Fe, ya que se recomienda desestimar una terapia complementada con Fe
cuando los depsitos son adecuados, evitando una sobrecarga iatrognica.
La sobrecarga ed Fe, se asocia a la potencial generacin de radicales libres y estrs oxidativo, con
riesgo incrementado de desarrollo de diferentes enfermedades cardiovasculares, neudegenerativas, cncer,
y diabetes. Valores de FS superiores a 100 ug/l, se asocian a un incremento de 3 veces el riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2, en un perodo de 10 aos, independiente de otros factores de riesgo como el
ndice de masa corporal, edad y se asocia fuertemente al desarrollo de diabetes gestacional (6)
Valores de FS altas (>200 ug/l) por aumento de depsitos o como reflejo de infecciones incluso
subclnicas en el tracto urogenital, son indicativos de riesgo de parto prematuro, o sepsis neonatal en
mujeres con rotura temprana de membrana antes de la semana 32, y tambin a hipertensin y eclampsia
(7,8).
Dado que los valores de ferritina pueden estar incrementados como consecuencia de procesos
infecciosos y/o inflamatorios, un valor alto de FS, no implica necesariamente un buen estado de salud.
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Los nios RN de madres con deficiencia de Fe, suelen tener valores bajos de FS (en sangre de
cordn), que habitualmente no se monitorea, pero nacen generalmente con hematocritos normales. Este
escenario, en apariencia normal, traer consecuencias durante el perodo temprano del crecimiento y
desarrollo del lactante, si no se complementan con Fe y vitaminas.

e-Anemias megaloblsticas
e.1. Deficiencias de folatos

Durante el embarazo se produce un muy importante incremento de las demandas de cido flico
(AF), que procuran satisfacer las necesidades del feto y de la placenta en su crecimiento, producindose un
balance negativo an en las poblaciones bien nutridas. El requerimiento de folatos aumenta 2-3 veces
durante la gestacin y los niveles de sricos pueden disminuir aproximadamente a la mitad del rango
normal, con una cada menos importante del folato intraeritrocitario. La anemia megaloblstica, suele
instalarse durante el embarazo, como consecuencia de la suma de factores dados por dietas insuficientes,
altos requerimientos, o efectos farmacolgicos con actividad antifolatos. Una de las consecuencias ms
significativas es el desarrollo de defectos en el cierre del tubo neural (DTN), que se producen dentro de los
28 das tras la concepcin, y se han detectado en aproximadamente uno de cada mil embarazos. Estos
defectos incluyen varios trastornos de variada severidad, y van desde la anencefalia hasta la espina bfida.
La administracin temprana de folatos puede prevenir hasta un 70% de los defectos del cierre del
tubo neural en el feto y/o RN, y aproximadamente unos 400 ug/d de folatos estn recomendados como
suplemento desde el perodo preconcepcional y durante la gestacin.
Sin embargo se han registrado los llamados casos de DTN resistentes al AF, cuyo mecanismo an se
desconoce. Paralelamente, se ha sugerido que varias anomalas congnitas estaran implicadas en la gnesis
de los DTN, entre ellas las variantes polimrficas (C677T) de la enzima 5-10-metilene-tetrahidrofolato
reductasa (MTHFR), cuyo efecto podra verse aumentado ante la presencia de otras mutaciones de enzimas
relacionadas al metabolismo de los folatos como la metionina sintetasa o la metionina sintetasa-reductasa
(variante MTRR A66G), como por la presencia de dietas deficitarias. Otros genes implicados son el del
receptor cerebral del folato tipo 1 o anomalas de la transcobalamina II (transportadora de Vit. B12) (9-11).

e.2. Deficiencias de Vit. B12

Es epidemiolgicamente rara, pero se la puede detectar en grupos sociales con hbitos
nutricionales vegetarianos, especialmente de tipo estrictos, y se acentan con embarazos sucesivos. Sus
consecuencias son reflejadas no solamente en la anemia materna, sino principalmente en el RN, por severo
deterioro neurolgico, desarrollo de microcefalia, retraso madurativo y retardo metal. En los casos ms
graves puede llevar a un impedimento de la mielinizacin, y/o desmielinizacin tanto perifrica como
central, con letargia y la muerte. El cuadro puede ser reversible, si se administra Vit. B12 a tiempo.
Con referencia a estos dos parmetros, casi la mitad de las embarazadas estudiadas en el estudio
de Perego y col. (1) presentaron niveles de folato y vitamina B12 por debajo de los valores de referencia.

e.3. VCM y reticulocitos

El recuento reticulocitario aumenta ligeramente durante el embarazo normal y se debe
principalmente a un aumento entre dos y tres veces de los niveles plasmticos maternos de eritropoyetina,
generalmente despus de la 20 semana de gestacin. En este escenario de hiperproliferacin eritroide
hacen que el volumen corpuscular de los GR pueda incrementarse levemente en 4fL, motivo por el cual, una
deteccin en la cada del VCM, podra ser in ndice precoz de deficiencia de Fe, en cambio un aumento del
VCM mayor al mencionado, sera indicativo de deficiencia de folatos y/o B12.

f- Leucocitos y embarazo
Durante el embarazo se puede documentar un aumento en el recuento leucocitario a expensas de
los polimorfonucleares neutrfilos, relacionado al elevado estmulo estrognico existente, y que pueden
llevar a valores desde 10.000/ml hasta 15.000/ml. Estos cambios se detectan en los primeros 45 das de
gestacin, aumentando progresivamente hasta alcanzar el mximo en el 2do y 3er trimestre. Existe otro
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aumento al inicio del trabajo de parto y despus del sexto da del puerperio tiende a disminuir a los valores
normales de la mujer no embarazada.
Estos valores son considerados fisiolgicos, sin embargo, deferentes trastornos infecciosos pueden
estar solapados por estos incrementos. Es frecuente la aparicin de formas jvenes de leucocitos (mielocitos
y metabielocitos), pero desaparecen al final del embarazo. Estos elementos o el aumento de leucocitos,
puede estar acompaado de una discreta eosinofilia, sin cambios significativos en los monocitos ni linfocitos
(2).
En virtud de lo mencionado, el parmetro ms importante para la evaluacin de un posible proceso
infeccioso en una embarazada normal, independientemente de la clnica, sera una curva ascendente en el
recuento leucocitario con presencia de una frmula alterada. Cabe a su vez mencionar la posible aparicin
de cuadros de aplasias medulares, emergentes durante el embarazo, motivo por el cual, los recuentos de
leucocitos BAJOS y a expensas de una significativa neutropenia, son cuadros de mxima gravedad (2).

Recomendaciones de muestreo:

Tanto para las pruebas hematolgicas y de hemostasia, la etapa pre-analtica es clave y la calidad de
la muestra fundamental. Un estasis venoso prolongado puede verificarse con el aumento del Hto, y
agregacin plaquetaria, como alteraciones en los valores de las pruebas hematolgicas y hemostsicas,
respectivamente.

Metodologas.
Para la determinacin de los parmetros mencionados hasta aqu en una mujer embarazada, no existen
metodologas especiales ni condiciones preanalticas diferenciales a los requerimientos de rutina de
cualquier laboratorio.

Referencias:
1- Perego et al. Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (2):187-96.
2- Essential Haematology.. Hoffbrand AV, Moss PAH and Pettit IE. 5Ed Blackwell Publishing 2006.
3- Nutritional Anemia. Edited by Klaus Kraemer & Michael B. Zimmermann. SIGHT AND LIFE
Press. Switzerland. 2007.
4- Hallberg L. Iron balance in pregnancy, in Vitamins and Minerals in Pregnancy and Lactation, Berger H. Ed.
Raven Press, New York. 1988.
5- Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium,
copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, DC: National
Academy Press, 2001.
6- Scholl T. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr
2005;81(suppl):1218S22S)
7- Goldember RL, Mercer BM, Miodovnik M et al. Plasma ferritin and pregnancy aurtcome, Am J Obst
Gynecol 1998; 179, 250-209.
8- Raman L, Pawashe A, yasodhara P. Hyperferritinemia in pregnancy-induced hypertension and eclampsia. J
Postgrad Med 1992; 38:65-67.
9- Botto LD, Moore CA, Khoury MJ, Erickson JD. Neural-tube defects. NEJM. 1999;341:1509-19.
10- Martnez-Fras ML, Rodrguez-Pinilla E, Bermejo E. Anlisis de la situacin en Espaa sobre el consumo
de cido flico/folinato clcico para la prevencin de defectos congnitos. Med Clin (Barc). 2003;121:772-5.
11- Relton CL, Wilding CS, Pearce MS, Laffling AJ, Jonas PA, Lynch SA, et al. Gene-gene interaction in folate-
related genes and risk of neural tube defects in a UK population. J Med Genet. 2004;41:256-60.

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