FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Alexander Sebastian Tanda Tangan

Nim : 112014079
......................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai negeri
Alamat :-
Dikirim oleh : Bumi teluk jambe , karawang
No CM :2015023741
Tanggal masuk : 8 April 2015
Tanggal keluar: 15 April 2015
PASIEN DATANG KE RS: Pasien datang dengan keluarga, berjalan dengan bantuan

Daftar Masalah

No Masalah aktif Tanggal No Masalah tidak aktif Tanggal

1 Hemiparese dextra 8 April

2 Pusing 8 April

3 1,2 8 April

TIA
 1. Keluhan utama
Lumpuh tubuh sebelah kanan
Onset : 4 jam SMRS
Lokasi : Tubuh sebelah kanan
Faktor memperberat : Hipertensi
Faktor memperingan : Istirahat
Kualitas : os merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan lumpuh tubuh sebelah kanan sejak 4
jam SMRS. Tiba-tiba lumpuh setelah makan siang , tangan dan kaki kanan dirasakan
lemas dan susah untuk digerakkan. Os belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya.
Os juga mengeluh pusing (+) , riwayat hipertensi (-) dan DM (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengeluh lumpuh tubuh sebelah kanan sebelumnya.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Tidak diketahui

III. Objektif

1. Status Presens
Kesadaran : Compos mentis : GCS :15
Tekanan darah : 150/120 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernapasan : abdominalthorakal
Suhu : 36.6 C
Kepala : Tidak ada hematom, tidak ada memar, distribusi rambut rata
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB tenang
Dada : Simetris
Jantung : BJ I - II murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
Paru : Bunyi vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
Perut : Buncit, nyeri tekan epigastrium, normoperistaltik
Alat kelamin : Tidak ada indikasi
2. Status Psikikus
Cara berpikir : Wajar
Perasaan hati : Baik
Tingkah laku : Baik
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Normal
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)
B. Leher
 Sikap : Normal
Pergerakan : Tidak ada keterbatasan
Kaku kuduk : (-)
C. Saraf kranial
NI Kiri Kanan
Subjektif Normal Normal
Dengan bahan (kopi, teh) Normosmia Normosmia

N II Kiri Kanan
Tajam penglihatan visus 6/6 visus 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III Kiri Kanan

Sela mata 15 mm 15 mm
Pergerakan bulbus Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
Strabismus (-) (-)
Nystagmus (-) (-)
Exopthalmus (-) (-)
Ukuran pupil 4 mm 4 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konversi (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Penglihatan ganda (-) (-)

N IV Kiri Kanan
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar (-) (-)

NV Kiri Kanan
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex kornea (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)

N VI Kiri Kanan
Pergerakan ke lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar (-) (-)

N VII Kiri Kanan

Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Perasaan lidah bagian muka (+) (+)

N VIII Kiri Kanan

Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX Kiri Kanan
Perasaan lidah belakang (+) (-)
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NX Kiri Kanan
Arcus pharynx Normal Normal
Bicara (+) (+)
Menelan Normal Normal

N XI Kiri Kanan
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)

N XII Kiri Kanan

Pergerakan lidah (+) (+)
Tremor lidah (+) (+)
Artikulasi Normal Normal

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
o Motorik
Respirasi : Abdominothorakal
Duduk : Normal
Bentuk columna vertebralis : Normal
 Pergerakan columna vertebralis : Normal
o Sensibilitas

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi Normal Normal
Loaklisasi (+) (+)

o Refleks
Refleks kulit perut atas : (+)
Refleks kulit perut : (+)
Refleks kulit perut : (+)
Refleks kremaster : Tidak dilakukan (hanya pada laki-laki)
a. Anggota gerak atas
Motorik Kiri Kanan
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 4
Tonus Normal Normal
Atrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas Kiri Kanan

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi Normal Normal
Lokalis (+) (+)

Refleks Kiri Kanan

Biceps Normal Normal
Triseps Normal Normal
Radius Normal normal
Ulna Normal normal
Trommer-Hoffman (-) (-)

b. Anggota gerak bawah

Motorik Kiri Kanan
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 4
Tonus Normal Normal
Atrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas Kiri Kanan
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi Normal Normal
Lokalis (+) (+)

E. Pemeriksaan penunjang
Lab darah
Hb : 15.2 g/dL LED : 35 mm/jam
Leukosit : 7600 / uL Trombosit : 260.000 / uL
Hematokrit : 42% Eritrosit : 5.070.000 / uL
Gula darah sewaktu : 301 Trigliserida : 95
Kolesterol : 282 Uric acid : 5.1
Ureum : 16 Kreatinin : 0.8

IV. Ringkasan

Subjektif
Os mengeluh lumpuh tubuh sebelah kanan sejak 2 jam SMRS , tangan dan kaki terasa sulit
digerakkan. Os belum pernah mengeluh seperti ini sebelumnya. Os juga mengeluh pusing.

Objektif
Keadaan tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis , GCS 15.

V. Diagnosis
Diagnosis klinis I : Hemiparese dextra , cephalgia
Diagnosis Topik : Hemisfer kiri
Diagnosis Etiologik : TIA (transient ischemic attack)

VI. Rencana Awal

Masalah:
TIA (transient ischemic attack)
Dislokasi os ulna
Planning :
1.Citikoline 2 x 500
2.Simvastatin 1 x 1
3.Amlodipine 1 x 1
4.Captopril 3 x 25
5.Glimepirid 1 x 2
6. OBH 3 x 1
7. Metformin 1 x 1

VII. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
VIII. Follow Up
9 April 2015

S : Batuk berdahak (+) pusing (-) tidak bisa tidur

O : GCS =15

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 72x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,4 C

Motorik : +4 5

+4 5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : -

Gula darah sewaktu : 228

A : TIA

P : Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

 Citicoline 2 x 500

Amlodipine 1 x 1

Glimepirid 1 x 2

Captorpil 2 x 25

10 April 2015

S : Batuk (+) belum diberi obat , lemas dikaki dan tangan

O : GCS : 15

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 72x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,5 C

Motorik : -5 5

-5 5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : -

Gula darah sewaktu : 201

A : Masalah belum teratasi

P : Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

Citicoline 2 x 500

Amlodipine 1 x 1

OBH 3 x 1
 Glimepirid 1 x 2

Captopril 2 x 2

11 April 2015
S : Lemas dikaki dan tangan , mual kalau berubah posisi , batuk (+)

O : GCS : 15

TD : 140/100 mmHg

Nadi : 70x /menit

Nafas : 24x /menit

Suhu : 36,7 C

Motorik : -5 5

-5 5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : -

Gula darah sewaktu : 212

A : Masalah belum teratasi

P : Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1

Glimepirid 1 x 2

Captopril 2 x 2
12 April 2015
S : Lemas dikaki dan tangan , tidak bisa tidur

O : GCS : 15

TD : 150/100 mmHg

Nadi : 66x /menit

Nafas : 22x /menit

Suhu : 36,0 C

Motorik : -5 5

-5 5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : -

Gula darah sewaktu : 225

A : Masalah belum teratasi

P : Obat yang disuntik : Metformin 1 x 1

Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1

Glimepirid 1 x 2

Captopril 2 x 2

13 April 2015
S : Kesemutan dikaki dan tangan , batuk (+) tidak bisa tidur

O : GCS : 15

TD : 150/110 mmHg
 Nadi : 60x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,4 C

Motorik : -5 5

-5 5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : -

Gula darah sewaktu : 128

A : Masalah belum teratasi

P : Obat yang disuntik : Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1

Captopril 2 x 2

14 April 2015
S : Kesemutan membaik , batuk (+) tidak bisa tidur

O : GCS : 15

TD : 170/120 mmHg

Nadi : 60x /menit

Nafas : 22x /menit

Suhu : 36,1 C

Motorik : -5 5

-5 5
 Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : -

Gula darah sewaktu : 117

A : Masalah belum teratasi

P : Obat yang disuntik : Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1

Amlodipine 1 x 1

Captopril 2 x 2

15 April 2015
S : Kesemutan dikaki dan tangan tinggal sedikit , jalan normal namun masih susah tidur

O : GCS : 15

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 56x /menit

Nafas : 18x /menit

Suhu : 36,6 C

Motorik : -5 5

-5 5

Refeks cahaya : +/+

Refleks patologis : -

Gula darah sewaktu : 133

A : Masalah belum teratasi

P : Obat yang disuntik : Citicoline 2 x 500

OBH 3 x 1

Captopril 2 x 2