FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Alexander Sebastian Tanda Tangan

Nim : 112014079
......................................

9
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Bumi teluk jambe blok suka luyu teluk jambe karawang
Dikirim oleh :-
No CM :2015009088
Tanggal masuk : 7 April 2015
Tanggal keluar: -
PASIEN DATANG KE RS: Pasien datang sendiri, dapat berjalan tanpa alat bantuan

Daftar Masalah

No Masalah aktif Tanggal No Masalah tidak aktif Tanggal

1 Sakit kepala 7 April

2 Lemas 7 April

3 Mual 7 April

4 Muntah 7 April

5 1,2,3,4

Tension Headache

9
II. Subjektif

Anamnesis

1. Keluhan utama
Sakit kepala
Onset :1 hari SMRS
Lokasi : Seluruh kepala
Faktor memperberat : Pekerjaan
Faktor memperingan : Istirahat
Kuantitas : 2 - 3 kali sehari, sekitar 10 menit
Kualitas : os merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RS Bayukarta dengan keluhan sakit kepala sejak tiga bulan
yang lalu. Sakit kepala pada seluruh kepala seperti tertekan, makin hebat bila os berada di
tempat kerja, dengan intensitas tak tertahankan; hilang saat istirahat, tetapi muncul lagi
tiap kali bekerja. 1 minggu SMRS keluhan masih menetap, os merasa lemas, tidak nafsu
makan. 1 hari SMRS keluhan menetap dan semakin hebat , sampai membuat os tidak bisa
melakukan kegiatan sehari-hari, os juga mual muntah , muntah 3 kali dalam sehari. Os
memiliki riwayat maag.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Os pernah datang ke poliklinik dengan keluhan yang sama.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Os bekerja sebagai pegawai di perusahaan swasta , bekerja dari jam 8 pagi sampai jam 6
sore , dan sering disuruh lembur oleh majikannya. Os juga sering dimarahi di tempat
kerja , dan menjadi stress. Dirumah juga os memiliki banyak masalah keluarga , terutama
mengurus anak yang nakal.

III. Objektif

1. Status Presens
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : abdominalthorakal
Suhu : 37.5 C
Kepala : Tidak ada hematom, tidak ada memar, distribusi rambut rata
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB tenang
Dada : Simetris
Jantung : BJ I - II murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
Paru : Bunyi vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing

9
 Perut : Buncit, nyeri tekan epigastrium, normoperistaltik
Alat kelamin : Tidak ada indikasi
2. Status Psikikus
Cara berpikir : Wajar
Perasaan hati : Murung
Tingkah laku : Baik
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Normal
3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Tidak ada keterbatasan
Kaku kuduk : (-)
C. Saraf kranial
NI Kiri Kanan
Subjektif Normal Normal
Dengan bahan (kopi, teh) Normosmia Normosmia

N II Kiri Kanan
Tajam penglihatan visus 6/6 visus 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III Kiri Kanan

Sela mata 15 mm 15 mm
Pergerakan bulbus Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
Strabismus (-) (-)
Nystagmus (-) (-)
Exopthalmus (-) (-)
Ukuran pupil 4 mm 4 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konversi (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Penglihatan ganda (-) (-)

9
N IV Kiri Kanan
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar (-) (-)

NV Kiri Kanan
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflex kornea (+) (+)
Sensibilitas (+) (+)

N VI Kiri Kanan
Pergerakan ke lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat kembar (-) (-)

N VII Kiri Kanan

Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Perasaan lidah bagian muka (+) (+)

N VIII Kiri Kanan

Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX Kiri Kanan
Perasaan lidah belakang (+) (+)
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NX Kiri Kanan
Arcus pharynx Normal Normal
Bicara Normal Normal
Menelan Normal Normal

N XI Kiri Kanan

9
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

N XII Kiri Kanan

Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Normal Normal

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
o Motorik
Respirasi : Abdominothorakal
Duduk : Normal
Bentuk columna vertebralis : Normal
Pergerakan columna vertebralis : Normal
o Sensibilitas

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi Normal Normal
Loaklisasi (+) (+)

o Refleks
Refleks kulit perut atas : (+)
Refleks kulit perut : (+)
Refleks kulit perut : (+)
Refleks kremaster : Tidak dilakukan (hanya pada laki-laki)
a. Anggota gerak atas
Motorik Kiri Kanan
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus Normal Normal
Atrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas Kiri Kanan

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi Normal Normal
Lokalis (+) (+)

9
Refleks Kiri Kanan
Biceps Normal Normal
Triseps Normal Normal
Radius Normal normal
Ulna Normal normal
Trommer-Hoffman (-) (-)

b. Anggota gerak bawah

Motorik Kiri Kanan
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus Normal Normal
Atrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas Kiri Kanan

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi (+) (+)
Diskriminasi Normal Normal
Lokalis (+) (+)

E. Pemeriksaan penunjang
Lab darah
Hb : 12.1 g/dL LED : 10 mm/jam
Leukosit : 6.300 / uL Trombosit : 470.000 / uL
Hematokrit : 34% Eritrosit : 4.100.000 / uL

IV. Ringkasan

Subjektif
Os mengeluh cephalgia sejak 3 bulan SMRS. Cephalgia hilang timbul, memberat saat os
mengalami stress, berkurang bila istirahat. Cephalgia terasa sangat hebat terutama di bagian
temporalis dan terus menerus. Os juga merasa mual dan tidak nafsu makan. 1 minggu SMRS, os
merasa lemas dan cephalgia semakin berat. 1 hari SMRS, keluhan semakin hebat disertai mual
dan muntah, muntah 3 kali dalam sehari. Os memiliki riwayat maag.

Objektif
Keadaan tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15.

9
V. Diagnosis
Diagnosis klinis : Sakit kepala, Mual, Muntah
Diagnosis Topik : lobus temporalis
Diagnosis Etilogik : Tension headache

VI. Rencana Awal

Masalah:
Tension headache
Planning:
1.Ketoprofen 75 mg 3 x 1
2.Donperidon 20 mg 2 x 1
3.Ranitidin 150 mg 2 x 1
4.Diazepam 2mg 3 x 1

VII. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad Sanationam : bonam