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Apego al tratamiento en diabetes ARTCULO BREVE

Apego al tratamiento farmacolgico


en pacientes con diagnstico
de diabetes mellitus tipo 2
Blanca Rosa Durn-Varela , M.C.,(1) Blanca Rivera-Chavira, Dr. en Biol. Mol.,(2)
Ernesto Franco-Gallegos, M.C. (1)

Durn-Varela BR, Rivera-Chavira B, Durn-Varela BR, Rivera-Chavira B,


Franco-Gallegos E. Franco-Gallegos E.
Apego al tratamiento farmacolgico Pharmacological
en pacientes con diagnstico therapy compliance
de diabetes mellitus tipo 2. in diabetes.
Salud Publica Mex 2001;43:233-236. Salud Publica Mex 2001;43:233-236.
El texto completo en ingls de este artculo est The English version of this paper
disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Resumen Abstract
Objetivos. Establecer la frecuencia de apego al tratamiento Objective. To establish the frequency of compliance to
farmacolgico en pacientes diabticos tipo 2, relacionarla pharmacological therapy, and to identify non-compliance
con el control metablico e identificar factores que influ- factors, in relation to metabolic control on patients with
yen para el no apego. Material y mtodos. Estudio trans- type-II diabetes mellitus. Material and methods. A com-
versal comparativo, efectuado en 150 pacientes con diabetes parative cross-sectional study was conducted between 1997
mellitus tipo 2 de la unidad de medicina familiar No. 33 del and 1998, among 150 type-II diabetic patients, at the Family
Instituto Mexicano del Seguro Social de Chihuahua, Chih., Medicine Unit No. 33, of the Mexican Institute of Social
Mxico, hecho entre 1997 y 1998. Se midi el apego con Security, in Chihuahua, Mexico. Compliance to drug therapy
cuenta de tabletas en su domicilio. El control metablico se was measured by counting tablets at home. Metabolic con-
midi con hemoglobina glucosilada. Un cuestionario inves- trol was measured through glycosilated hemoglobin. A
tig factores relacionados. Se utiliz estadstica descrip- questionnaire was given to collect data on factors related
tiva, t de Student y razn de momios. Resultados. El apego to compliance. Statistical analysis consisted of descriptive
correspondi a 54.2%. Los factores asociados al no ape- statistics, Students t and odds ratios. Results. Pharmaco-
go fueron la escolaridad primaria y la falta de informacin logical therapy compliance was 54.2%. Factors associated
sobre la enfermedad (p<0.05) Conclusiones. El apego fue with non-compliance were elementary schooling and lack
bajo; los factores relacionados con la falta del mismo son of information about the disease. Conclusions. Pharmaco-
modificables con educacin. El texto completo en ingls de logical therapy compliance was low. Factors related to non-
este artculo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/ compliance can be modified through education. The English
index.html version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/
index.html
Palabras clave: diabetes mellitus, no insulino-dependiente; Key words: diabetes mellitus, non-insulin-dependent; thera-
apego al tratamiento; Mxico py adhesion; Mexico

Este trabajo fue patrocinado por la Coordinacin Nacional de Investigacin Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social (No. 31.6/2199).

(1) Unidad de Medicina Familiar No. 33, Instituto Mexicano del Seguro Social, Chihuahua, Chih., Mxico.
(2) Laboratorio de la Facultad de Ciencias Qumicas, Universidad Autnoma de Chihuahua, Chihuahua, Chih., Mxico.

Fecha de recibido: 9 de mayo de 2000 Fecha de aprobado: 20 de diciembre de 2000


Solicitud de sobretiros: Blanca Rosa Durn Varela. Calle 53 812, colonia Roma; 31040 Chihuahua, Chih., Mxico.
Correo electrnico: blancafrancomd@hotmail.com

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ARTCULO BREVE Durn-Varela BR y col.

L aterminada
diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de-
genticamente en la que el sujeto
dense de DM ha establecido los parmetros bioqu-
micos para el control de la enfermedad.16 Se estima que
presenta alteraciones en el metabolismo de carbohi- el valor normal de la HbA1c es de 3-6%, pero debido a
dratos, de las protenas y grasas, y una relativa o abso- diferencias metodolgicas en la tcnica de medicin,
luta deficiencia de la secrecin de insulina con grados es responsabilidad del laboratorio estandarizar la tc-
variables de resistencia a sta.1 Entre 85 y 90% de los nica a utilizar;17 no obstante, su uso no ha sido am-
pacientes con DM son diabticos tipo 2.2 El tratamien- pliamente difundido debido al desconocimiento por
to intensivo y adecuado se relaciona con el retardo en parte del mdico y a la ausencia de estandarizacin en
la aparicin y progresin de las complicaciones crni- los resultados.18
cas de la enfermedad, por lo que parece razonable re- Por las razones mencionadas, consideramos im-
comendar un control estricto de su tratamiento.3 Se portante identificar en el paciente con diagnstico de
define apego al tratamiento como la conducta del pa- diabetes mellitus tipo 2 la frecuencia de no apego te-
ciente que coincide con la prescripcin mdica, en tr- raputico, su correlacin con el control metablico, as
minos de tomar los medicamentos, seguir las dietas o como aquellos factores de riesgo asociados, con el fin
transformar su estilo de vida. El apego al tratamiento de efectuar programas tendientes a modificarlos e
es importante para evaluar la evolucin clnica, ya que incidir as en el control metablico en el paciente
una alianza teraputica entre el paciente y el mdico diabtico.
es necesaria para el xito del tratamiento. Existen di-
versas tcnicas para medir el apego al tratamiento far-
macolgico, como la cuantificacin directa del frmaco
Material y mtodos
en sangre u orina, entrevista al paciente y el conteo de En un estudio transversal comparativo se incluyeron
tabletas, entre otras.4 La falta de apego al tratamiento 150 pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo
implica grandes erogaciones econmicas, ya que ms 2, de 1997 a 1998. El protocolo fue autorizado por el
de 10% de los ingresos hospitalarios se deben a esta comit local de investigacin. Los pacientes fueron
causa.5 Los factores de riesgo para el no apego tera- derechohabientes de la Unidad de Medicina Familiar
putico son los relacionados con el paciente, la enfer- No. 33 del Instituto Mexicano del Seguro Social, de Chi-
medad, el mdico tratante, el lugar donde se prescribe huahua, Chihuahua, Mxico, que tenan ms de un ao
el tratamiento y el medicamento en s. Los estudios so- de evolucin de la enfermedad y que no se estuvieron
bre este tema muestran que es de 50% de cumplimien- aplicando insulina; se excluyeron los pacientes descom-
to en enfermedades crnicas;6 y en enfermedades pensados en el ltimo mes. La muestra fue calculada
agudas, como la diarrea, vara entre 31% y 49%, con con un intervalo de confianza al 95% y un poder de la
los siguientes factores de riesgo asociados: desco- prueba de 80%, utilizando para ello la variable esco-
nocimiento de la enfermedad, desconfianza de la ca- laridad como referencia.7 El muestreo fue no proba-
pacidad del mdico, duracin de la consulta menor a bilstico; a los pacientes que cumplan con los criterios
cinco minutos, falta de comprensin de las indicacio- de inclusin se les interrogaba y exploraba. Se aplic
nes mdicas, escolaridad baja, estado civil e in- un cuestionario estructurado para medir los factores
tolerancia a los medicamentos.7-9 Otro de los factores de riesgo relacionados con el apego teraputico, tales
asociados con no apegarse al tratamiento teraputico, como edad, gnero, escolaridad, tiempo de evolucin
es el uso de plantas o productos de origen animal a los de la diabetes mellitus, uso de plantas medicinales,
cuales les son atribuidas propiedades medicinales.10-11 tomar otros medicamentos aparte de los hipoglice-
Es necesario enfatizar al paciente la aceptacin de su miantes, prctica de ejercicio, trabajo habitual, asis-
padecimiento e identificar los trastornos afectivos y de tencia a programa educativo, informacin sobre su
ansiedad que ello implica, ya que su manejo adecuado enfermedad (ocho preguntas de opcin mltiple, to-
tambin se asocia con una mejora en la calidad de mando como s informado los que contestaron ms de
vida y en el apego teraputico.12 La trascendencia 50% de las preguntas correctamente) y relacin mdi-
econmica del consumo inadecuado de frmacos es co-paciente. En la primera entrevista se les dot de su
indiscutible y es un autntico reto para los adminis- tratamiento mensual; ste tena una marca en la caja
tradores, debido al derroche econmico que hacen los (conocida slo por el mdico). Se les indicaba que to-
pacientes; en estudios realizados con este propsito, maran las tabletas de esa caja aunque tuvieran me-
se encontr un consumo menor a 75%.13-14 dicamento sobrante en su casa. Diez o quince das
Se considera un control adecuado de la DM, cuan- despus de esa entrevista, sin previo aviso, se acudi
do el valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c) se al domicilio del paciente donde se realiz la cuenta
encuentra entre 8% y 12%.15 La asociacin estadouni- de tabletas, comparando la cantidad de medicamento

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que restaba en la caja con la que debera tener segn la Cuadro I


fecha de la ltima consulta. Se tom como s apegado, FACTORES RELACIONADOS CON NO APEGO
al paciente que hubiese tomado 80% o ms de los AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

hipoglucemiantes prescritos. Al siguiente da de la EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.


entrevista se les hizo hemoglobina glucosilada. Para CHIHUAHUA, MXICO, 1997-1998
determinar el control metablico se tom como es- Variable n % RM p IC 95%
tndar de oro el porcentaje de hemoglobina glucosila-
da, considerando un rango normal de acuerdo con la
estandarizacin que se realiz previamente en nuestro Gnero
laboratorio (con pacientes no diabticos), obteniendo Femenino 91 65.0 1 .0
una media de 7.1 y una desviacin estndar de 1.06. Masculino 49 35.0 1.25 0.5 0.61 - 2.54
Los lmites de control metablico se establecieron de
la siguiente manera: adecuado, hemoglobina gluco- Escolaridad
silada menor a 9.2; regular, de 9.3 a 10.3, y descontro- Primaria o < 110 78.57 2.8 0.02 1.14 - 6.8
lados, aquellos con cifras iguales o mayores a 10.4 Secundaria o ms 30 21.43 1.0
El anlisis estadstico se realiz con estadstica
descriptiva, anlisis bivariado con clculo de t de Evolucin de la enfermedad
Student, razn de momios (RM) e intervalos de con- < a 5 aos 60 42.86 1.23 0.5 0.62 - 2.42
fianza al 95% (IC 95%). Se utiliz el programa esta- > a 5 aos 80 57.14 1.0
dstico Stata 5.0.
Uso de plantas medicinales
S usaban 69 49.29 0.79 0.5 0.40 - 1.55
Resultados No usaban 71 50.71 1.0
De 150 pacientes seleccionados, 10 fueron eliminados
(6.6%) porque no se pudo localizar su domicilio. La Informacin sobre su enfermedad
edad promedio fue de 60 9 aos; el ndice de masa S informacin 54 38.57 1.0 0.05 0.97 - 3.98
corporal tuvo un promedio de 30.1 kg/m2 6 en los No informacin 86 61.43 1.97
pacientes sin apego y de 29.6 5 en los pacientes con
apego. El 57% tomaba otro medicamento adems del Toma de otro frmaco
hipoglucemiante; los ms utilizados fueron los antihi- S toma 80 57.14 1.32 0.42 0.65 - 2.66
pertensivos y los analgsicos. La prctica del ejercicio No toma 60 42.86 1
fsico durante una hora dos o tres veces por semana la
efectu el 44.5%, y fue la caminata el ejercicio ms
frecuente; 98% afirm que entenda perfectamente
las indicaciones de su mdico y dijo tener una buena
relacin con ste. El apego al tratamiento farmaco- como son la cuenta de tabletas y la entrevista con el
lgico correspondi a 54%. De los 140 pacientes, 69 paciente cuando no se puede hacer el estndar de
(49.2%) que se apegaban al tratamiento usaban plan- oro (medicin del frmaco en sangre o en orina).4 El
tas medicinales, sustituyendo as al medicamento o dis- no apego al tratamiento acarrea muchas implicaciones
minuyendo la dosis de ste. El control metablico en econmicas.5-6-13 En este estudio se mostr una falta de
ambos grupos fue inadecuado, con una media de he- apego al tratamiento de 46%, a lo documentado por
moglobina glucosilada >10%. Los factores de riesgo otro autor al estudiar tuberculosis pulmonar.7 Tanto los
con una relacin estadsticamente significativa para pacientes apegados como los no apegados se en-
no apegarse al tratamiento fueron la escolaridad de pri- contraban descontrolados metablicamente segn la
maria completa o menor (RM 2.8, IC 95% 1.14 - 6.8; hemoglobina glucosilada, la cual tuvo un promedio
p=0.02) y la falta de informacin sobre su enfermedad >10% en ambos grupos. Un factor que pudo haber con-
(RM 1.97, IC 95% 0.97-3.98; p=0.05) (cuadro I). tribuido a este hecho fue la obesidad que padecan
ambos grupos, aunado a la falta de apego a la dieta y
Discusin al ejercicio, variables que podran estar relacionadas
con el desconocimiento de la enfermedad y que seran
Son pocos los estudios realizados en el mbito nacio- motivo de una segunda investigacin, aunque en este
nal sobre apego teraputico. Sackett describe varios estudio 44% refiri caminar una hora o ms tres veces
mtodos para medir el cumplimiento teraputico a la semana, y sta sera una variable sujeta a com-

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probacin. El 49% tomaba plantas medicinales, sin que 3. The diabetes control and complications trial research group. The effect
esto fuera significativo para el apego al tratamiento far- of intensive treatment of diabetes on the development and progression
of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. Engl J
macolgico o al control metablico; la escolaridad y el Med 1993;329:986-997.
desconocimiento de la enfermedad fueron las variables 4. Sackett D. Ayudar a los pacientes a cumplir los tratamientos. Epidemio-
estadsticamente significativas para la falta de apego loga clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. 2a. edicin. Buenos
al tratamiento farmacolgico, y esto concuerda con lo Aires (Argentina): Interamericana, 1994:249-260.
notificado por otros autores al estudiar enfermedades 5. Mason B, Matsuyama J, Jue S. Addherence consistency across treatment
regimens. Latters Diabetes Care 1994;17:347-348.
crnicas.6-8 6. Garduo J, Martnez MC, Fajardo A, Ortega M, Alvarez A, Vega V. Fre-
Sera de suma importancia evaluar los mtodos cuencia y factores de riesgo asociados al incumplimiento teraputico con
de enseanza que se imparten en las unidades mdi- metronidazol. Rev Invest Clin 1992;44:235-240.
cas donde se atiende a pacientes con diagnstico de 7. Meja J, Carmona F. Abandono al tratamiento antituberculoso. Factores
diabetes mellitus tipo 2; sobre todo si se considera que asociados. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 1995;33(5):481-485.
8. Martnez MC, Guiscafr H, Muoz O, Gutirrez G. Anlisis del cumpli-
esta enfermedad es crnica, y que requiere un control miento del tratamiento en los esquemas teraputicos utilizados. Arch In-
adecuado con el fin de evitar complicaciones graves vest Med Mex 1988;19:409-417.
a corto y a largo plazo, en el cual intervienen mlti- 9. Ferrer XF, Kirschbaum A, Toro J, Jadue J, Muoz M, Espinaza A. Adheren-
ples disciplinas, sobre todo educativas, y no slo el cia al tratamiento de la tuberculosis en adultos en Santiago, Chile. Oficina
apego al tratamiento farmacolgico, como se demos- Sanit Panam 1991;111:423-431.
10. Damayuga R, Cointreras G. Medicina tradicional en Baja California Sur,
tr en este estudio. Mxico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc IMSS 1994;297-307.
11. Frati-Munari A,Vera-Lastra O, Ariza A. Evaluacin de cpsulas de nopal
Agradecimientos en diabetes mellitus. Gac Med Mex 128;1992:431-436.
12.Vzquez F, Arreola F, Castro G, Escobedo J, Fiorelli S, Gutirrez C et al.
Agradecemos a los doctores Jess Jos Rivera Olivas Aspectos psicosociales de la diabetes mellitus. Rev Med Inst Mex Seguro
Soc 1994;32(3):267-270.
por su colaboracin en la realizacin de los exmenes 13. Cota B, Hernndez JM. Grup per a IEstudi de la diabetis a Tarragona.
de laboratorio, y a Mara del Carmen Acosta por la reco- Consumo de medicacin en la diabetes mellitus (111). Tendencia de uso y
leccin de los datos; a la Unidad de Investigacin M- consumo de medicacin hipoglicemiante en Tarragona, Catalua y Espaa.
dica en Epidemiologa Clnica del Hospital General 1988-1991. Med Clin 1992;100:571-575.
Regional nm. 1 del Instituto Mexicano del Seguro 14. Reyes H, Muoz O, Guiscafr H, Prez R, Libreros V, Gutirrez G.
Cumplimiento teraputico y desperdicio de medicamento. Gac Med Mex
Social de Chihuahua, Chihuahua, por su asesora en la 1992;127:543-552.
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