ASESMEN PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST
pengkajian status gizi pasien di (Mallnutrition Universal Screening Tool) untuk
rumah sakit ? mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut :
Langkah 1 : Hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva dibawah
ini dan berikanlah skor.

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan
tabel dibawah ini, dan berikanlah skor.
 Langkah 3 :
Nilai adanya efek / pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor
(rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari diberikan skor 2.
Langkah 4 :
Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya resiko
malnutrisi.
i. Skor 0 = Resiko Rendah
ii. Skor 1 = Resiko Sedang
iii. Skor = Resiko Tinggi
Langkah 5 :
Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.

Resiko Rendah :
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

Resiko Sedang :
Observasi :
- Catat asupan makanan selama 3 hari.
- Jika asupan adekuat, ulangi krining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3).
- Jika tidak adekuat, rencanakan startegi untuk perbaikan dan peningkatan asupan
nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.

Resiko Tinggi :
Tatalaksana :
- Rujuk ke ahli gizi.
- Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
- Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan) dan masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori :

a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan.
b) Catat kategori risiko malnutrisi.
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.
2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit ?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk < 1 tahun,
FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric
Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak dan dewasa di ruang
rawat intensif / kamar / operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale Wong Baker FACES Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan pola bernafas 1
 Lengan Santai 0
Fleksi / ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi / ekstensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur / bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.
Heart Rate 10 % dari baseline
11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Tidak diperlukan oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan

SKOR 0 : Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri Ringan 3-4 : Nyeri Sedang > 4 : Nyeri Hebat

FLACCS

PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
Sering untuk
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis cemberut konstan,
WAJAH tertentu atau atau mengerutkan rahang, ditarik, tidak
senyum. kening. tertarik bergetar
dagu.
Normal posisi atau Tidak nyaman, Menendang atau
KAKI
santai. gelisah, tegang. kaki disusun.
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi
AKTIVITAS menggeser maju Melengkung, kaku.
normal, bergerak
mundur, tegang.
dengan mudah.
Menangis terus,
Tidak ada teriakan Erangan atau
teriakan atau isak
MENANGIS (terjaga atau rengekan, keluhan
tangis; sering
tertidur). sesekali.
keluhan.
Sulit untuk konsol
Diyakinkan oleh atau kenyamanan
CONSOLABILITAS Konten, santai menyentuh sesekali, atau sedang
memeluk berbicara;
distractable.
SKOR 0 : Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri Ringan 3-4 : Nyeri Sedang > 4 : Nyeri Hebat
 WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR
1 tidur pulas / nyenyak
2 tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
1 tenang
2 agak cemas
KETENANGAN 3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respon terhadap
ventilasi
DISTRESS
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
PERNAPASAN
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus /
tersedak
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak
MENANGIS 3 meraung
4 menangis
5 berteriak
1 tidak ada pergerakan
2 kadang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot
TONUS OTOT 3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang
TEGANGAN
nyata
WAJAH
3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
 5 seluruh otot wajah tegang, meringis
1 tekanan darah dibawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% diatas batas normal
TEKANAN DARAH
(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
BASAL
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% diatas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus menerus 15%.
1 denyut jantung dibawah batas normal
2 denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% diatas batas normal
DENYUT
(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
JANTUNG BASAL
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% diatas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus menerus 15%.
TOTAL SKOR
3. Kapan asesmen awal harus Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam
dilakukan ? waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat
inap.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
diulang.
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat
jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari,
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
 ASESMEN PASIEN (AP)
Apa 3 proses utama Asesmen Pasien ?
1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologi dan sosial serta riwayat
kesehatan pasien.
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil test laboratorium dan pencitraan diagnostik untuk
identifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien