1.

Nombre y Direccin del Exportador: Certificado No:

CERTIFICADO DE ORIGEN
Telfono: Fax:
Tratado de Libre Comercio entre Costa Rica
Correo electrnico: y el Per
(Ver instrucciones al reverso)
Nmero de Registro Fiscal:

2. Nombre y Direccin del Productor: 3. Nombre y Direccin del Importador:

Telfono: Fax: Telfono: Fax:

Correo electrnico: Correo electrnico:

Nmero de Registro Fiscal: Nmero de Registro Fiscal:

4. tem: 5. Descripcin de las Mercancas: 6.Clasificacin 7. Nmero de la 8. Valor en 9. Criterio de

Arancelaria SA Factura: Factura: Origen:
(6 dgitos):

10. Observaciones:

11. Declaracin del exportador: 12. Certificacin de la entidad autorizada:

El abajo firmante declara bajo juramento que la informacin
consignada en este Certificado de Origen es correcta y
verdadera y que las mercancas fueron producidas en:
...
(pas)
y cumplen con las disposiciones del Captulo 3 (Reglas de
Origen y Procedimientos de Origen) establecidas en el Tratado
de Libre Comercio entre Costa Rica y el Per, y exportadas a:
Sobre la base del control efectuado, se certifica por este
medio que la informacin aqu sealada es correcta y que
las mercancas descritas cumplen con las disposiciones del
Tratado de Libre Comercio entre Costa Rica y el Per.
Lugar y fecha, nombre y firma del funcionario y sello de la
entidad autorizada:

...
(pas de importacin)

Direccin:
Lugar y fecha, firma del exportador:
Telfono: Fax:

Correo electrnico:
 Instrucciones para el llenado del Certificado de Origen

Para efectos de solicitar el trato arancelario preferencial, este documento deber ser llenado en forma legible y
completa por el exportador de las mercancas, y certificado por la entidad autorizada, sin tachaduras,
enmiendas o entrelneas y el importador deber tenerlo en su poder al momento de presentar la declaracin de
importacin. Llenar a mquina o con letra de imprenta (molde).
Certificado No: Nmero correlativo del Certificado de Origen asignado por la entidad autorizada.
Campo 1: Indique el nombre completo o razn social, la direccin (incluyendo la ciudad y el pas), el
nmero de telfono, y el nmero del registro fiscal del exportador.
Indicar el nmero de fax y el correo electrnico, si son conocidos.
El nmero del registro fiscal ser en:
(a) Costa Rica: el nmero de cdula jurdica para personas jurdicas la cdula de
identidad para personas fsicas; y
(b) el Per: el nmero de Registro nico de Contribuyentes (R.U.C.) o de cualquier otro
documento autorizado de acuerdo con la legislacin nacional.
Campo 2: Indique el nombre completo o razn social, la direccin (incluyendo la ciudad y el pas), el
nmero de telfono y el nmero del registro fiscal del productor.
Indicar el nmero de fax y el correo electrnico, si son conocidos.
En caso que el certificado ampare mercancas de ms de un productor, seale: VARIOS y
anexe una lista de los productores, incluyendo el nombre completo o razn social, la
direccin (incluyendo la ciudad y el pas), el nmero de telfono y el nmero del registro
fiscal, haciendo referencia directa a la mercanca descrita en el Campo 5.
Indicar el nmero de fax y el correo electrnico, si son conocidos.
Campo 3: Indique el nombre completo o razn social, la direccin (incluyendo la ciudad y el pas), el
nmero de telfono y el nmero del registro fiscal del importador.
Indicar el nmero de fax y el correo electrnico, si son conocidos.
Campo 4: Indique el tem de la mercanca de manera correlativa. En caso que se requiera de mayor
espacio se podr adjuntar la Hoja Anexa.
Campo 5: Proporcione una descripcin completa de cada mercanca. La descripcin deber ser lo
suficientemente detallada para relacionarla con la descripcin de la mercanca contenida en
la factura, as como con la descripcin que le corresponda a la mercanca en el Sistema
Armonizado (SA).
Campo 6: Para cada mercanca descrita en el Campo 5, identifique los seis dgitos correspondientes a
la clasificacin arancelaria del Sistema Armonizado (SA).
Campo 7: Para cada mercanca descrita en el Campo 5, indique el nmero de la factura. En el caso de
que la mercanca sea facturada por un operador de un pas no Parte y no cuente con la
factura comercial, se deber sealar en este campo el nmero de la factura comercial emitida
en la Parte exportadora.
Campo 8: En este campo se deber indicar el valor facturado. Se podr consignar el valor facturado
por cada tem o por el total de tems. En el caso que una mercanca sea facturada por un
operador de un pas no Parte, ser opcional para el exportador consignar el valor de factura.
Campo 9: Para cada mercanca descrita en el Campo 5, se deber indicar el criterio de origen
correspondiente por el cual la mercanca califica como originaria, de acuerdo a lo siguiente:
A: La mercanca es totalmente obtenida o enteramente producida en el territorio de una o
ambas Partes, segn se define en el Artculo 3.2 (Mercancas Totalmente Obtenidas o
Enteramente Producidas).
B: La mercanca es producida en el territorio de una o ambas Partes, a partir de materiales
no originarios, que cumplan con el cambio de clasificacin arancelaria, el valor de
contenido regional, u otras reglas de origen especficas contenidas en el Anexo 3
(Reglas de Origen Especficas).
C: La mercanca es producida en el territorio de una o ambas Partes, a partir
exclusivamente de materiales originarios.
Campo 10: Este campo deber ser utilizado cuando exista alguna observacin adicional respecto a este
certificado, entre otros, cuando la mercanca objeto de intercambio sea facturada por un
operador de un pas no Parte. En dicho caso, se deber indicar el nombre completo o la
razn social y direccin (incluyendo la ciudad y el pas) del operador del pas no Parte.
Campo 11: El campo debe ser completado, firmado y fechado por el exportador.
Campo 12: El campo debe ser completado, firmado, fechado y sellado por el funcionario de la entidad
autorizada acreditado para emitir Certificados de Origen.
 Hoja Anexa

Certificado No:

CERTIFICADO DE ORIGEN

Tratado de Libre Comercio entre Costa Rica y el Per

4. tem: 5. Descripcin de las Mercancas: 6.Clasificacin 7. Nmero de la 8. Valor en 9. Criterio de

Arancelaria SA Factura: Factura: Origen:
(6 dgitos):

10. Observaciones:

11. Declaracin del exportador: 12. Certificacin de la entidad autorizada:

El abajo firmante declara bajo juramento que la informacin
consignada en este Certificado de Origen es correcta y
verdadera y que las mercancas fueron producidas en:
...
(pas)
y cumplen con las disposiciones del Captulo 3 (Reglas de
Origen y Procedimientos de Origen) establecidas en el Tratado
de Libre Comercio entre Costa Rica y el Per, y exportadas a:
Sobre la base del control efectuado, se certifica por este
medio que la informacin aqu sealada es correcta y que
las mercancas descritas cumplen con las disposiciones del
Tratado de Libre Comercio entre Costa Rica y el Per.
Lugar y fecha, nombre y firma del funcionario y sello de la
entidad autorizada:

...
(pas de importacin)
Direccin:

Lugar y fecha, firma del exportador: Telfono: Fax:

Correo electrnico: