Historia de La Salud en Colombia

PRESENTACION
INTRODUCCION
Captulo 1: Prembulo de una relacin, 1902-1920
Pactos iniciales de la salud internacional americana
Colombia y los acuerdos internacionales
Primeras realizaciones en sanidad portuaria
Captulo 2: El impulso de la cooperacin, 1920-1938
Colombia en la VI Conferencia Sanitaria Internacional
Estadsticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundacin Rockefeller
Colombia y el Cdigo Sanitario Panamericano de 1924
La OSP, la Fundacin Rockefeller y la expansin de la higiene
El Ministerio y los Servicios Coordinados de Higiene
Captulo 3: Bases institucionales para la cooperacin, 1938-1950
La X Conferencia Sanitaria Panamericana en Bogot
Guerra y cooperacin en salud
El Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP)
El Ministerio de Higiene y la Estadstica
Autonoma de la OSP en el concierto mundial
Captulo 4: Entre la erradicacin de enfermedades y la integracin de servicios, 1951-1960
Viruela, tuberculosis y lepra: entre el optimismo y la cautela
El retorno de la erradicacin
Programa de erradicacin del Aedes aegypti
Del control a la erradicacin de la malaria
El Servicio de Erradicacin de la Malaria (SEM)
La lucha contra la Fiebre Aftosa
Nuevas demandas de formacin de personal en salud
Captulo 5: Salud, desarrollo y derecho a la salud, 1961-1975
La OPS y el mandato de la Carta de Punta del Este
Derecho a la salud e integracin de servicios
Recursos humanos, clave de la planificacin en salud
Escuelas de salud pblica: salubristas y planificadores
Saneamiento, salud y desarrollo
Atencin materno infantil para el desarrollo
Integracin de los programas de erradicacin: problemas y soluciones
El Sistema Nacional de Salud: una opcin de integracin
Captulo 6: El SNS en el marco de la Atencin Primaria de Salud, 1976-1985
Lmites del SNS y de la planeacin en salud
La APS: adopcin de una estrategia
Control de enfermedades transmisibles en el marco de la APS
Plan Nacional de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis
Incursiones ms all del saneamiento bsico
Recursos humanos: entre el SNS y la estrategia de APS
Captulo 7: La descentralizacin y el modelo de los SILOS, 1986-1993
Reforma del Estado por la va de la descentralizacin
El impulso de la APS en medio del ajuste
Proyecto de consolidacin del SNS y Ley 10 de 1990
Los SILOS de la OPS en el marco de la descentralizacin
Una coyuntura de favorables confluencias
Descentralizacin y control de enfermedades
Hacia una poltica de recursos humanos en salud
Captulo 8: Cambio de reglas, sorpresa y restitucin, 1993-2002
El nuevo liderazgo internacional en las polticas de salud
La reforma del Estado por la va constitucional
La sorpresa de las nuevas reglas: Ley 100 de 1993
La cooperacin tcnica en el nuevo marco institucional
La recomposicin de una relacin
La salud pblica en un sistema de aseguramiento
Por la restitucin del liderazgo
Bibliografa
LA ORGANIZACIN
PANAMERICANA DE LA SALUD Y
EL ESTADO COLOMBIANO
CIEN AOS DE HISTORIA
1902 - 2002
La OPS y el Estado colombiano: Cien aos de historia
1902-2002
Direccin de la investigacin:
Mario Hernndez Alvarez, mdico, Magster en Historia, candidato a Doctor en

Historia, profesor de la Universidad Nacional de Colombia
Diana Obregn Torres, sociloga, Magster en Historia, Ph.D en Estudios Sociales

de la Ciencia, profesora de la Universidad Nacional de Colombia
Asesor de la investigacin:
Nstor Miranda Canal, socilogo, profesor de la Universidad El Bosque y de la

Universidad de Los Andes
Investigadores:
Claudia Mnica Garca, mdica, candidata a Magster en Historia, profesora de la

Universidad El Bosque
Juan Carlos Eslava, mdico, Magster en Sociologa, profesor de la Universidad

Nacional de Colombia
Romn Vega Romero, mdico, Magster en Administracin de salud y seguridad

social, Ph.D en administracin, profesor de la Universidad Javeriana
Asistentes de investigacin:
Jinneth Hernndez Torres, mdica
Manuel Vega Vargas, mdico
Carlos Vladimir Villamizar Duarte, historiador
Diego Mauricio Barbosa Morales, mdico
Bogot, Octubre de 2002

CONTENIDOS
PRESENTACION
INTRODUCCION
Estadsticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundacin

Rockefeller
Captulo 4: Entre la erradicacin de enfermedades y la integracin de

servicios, 1951-1960

Captulo 8: Cambio de reglas, sorpresa y restitucin, 1993-2002
Bibliografa
ANEXO
PRESENTACION
La Organizacin Panamericana de la Salud cumple este ao un siglo de trabajo en
pro de la salud de la poblacin de la regin de las Amricas. Todos los pases han
venido desarrollando en el transcurso de este ao numerosas actividades que
globalmente han sido un reconocimiento a un gran esfuerzo conjunto de la Oficina y
los pases, cuyo logro ha sido el progreso sostenido de la salud en la Regin.
Como ocurre con los aniversarios personales, los de las instituciones no solamente
constituyen ocasin propicia para el festejo, sino oportunidad para la meditacin.
Por ello, a propsito del Centenario de la Organizacin, en Colombia decidimos
deliberadamente no solamente festejar sino reflexionar acerca de lo que ha sido un
siglo de cooperacin en el pas. Sin embargo, desde un comienzo el propsito fue
diferente al de un recuento histrico ms o menos ilustrativo. La intencionalidad, fue
la de desarrollar un trabajo analtico de una ya larga relacin dinmica entre la
Oficina y el pas, siempre alrededor del tema central de la Salud Pblica. Ms an,
nos anim a hacerlo, el que en este momento, confluyen varias realidades con
aires de renovacin: entre otras, el comienzo de un nuevo siglo, un cambio de
gobierno en el pas, un inminente relevo en las autoridades de la Organizacin,
apasionadas discusiones acerca de las corrientes globalizantes y sus repercusiones
en lo social.
Trascendiendo el recuento institucional que, irremediablemente hubiera constituido

una visin muy sesgada, decidimos que la reconstruccin del pasado y el anlisis
del presente requeran enriquecerse con las visiones y aportes de representantes
de muchos sectores. Adems y de paso, esta amplia convocatoria serva a un
propsito secundario pero desde nuestra perspectiva no menos importante: la
necesaria discusin sobre la salud pblica. Para ello, la Organizacin conform un
grupo de personas conocedoras de la historia general del pas, de la historia de la
salud pblica en Colombia y de la cooperacin, todos con diferentes niveles de
aproximacin: en las distintas pocas y por sus vivencias como docentes,
trabajadores de la salud pblica e investigadores y funcionarios y ex funcionarios
de la Organizacin.
El proceso de investigacin cont con la generosa participacin de muchas

personas y entidades, hasta lograr configurar un producto plasmado en esta
publicacin. Del proceso aprendimos la importancia de guardar la memoria
institucional para cuando desaparecen los actores y nos deja el propsito de
procurar documentar el trabajo y de guardar con celo los documentos
El propsito nunca fue el de un recuento exhaustivo Sin embargo, con gran

satisfaccin entregamos su producto. Estamos seguros que su lectura desprevenida
ser muy enriquecedora desde el punto de vista histrico. Todos los comprometidos
en su construccin, damos fe de haber aprendido y entendido mucho de la
Organizacin, del pas y de su devenir histrico y del desarrollo de la salud pblica
en Colombia.
Sin embargo, y recuperando la intencionalidad principal de este empeo,

esperamos que esta publicacin sirva de pretexto para emprender numerosos y
amplios procesos de discusin y anlisis acerca de la salud del pas y el contexto
nacional e internacional en que se mueve, de la cooperacin internacional que
recibe y requiere, con miras al fortalecimiento de la salud pblica y al desarrollo de
mejores condiciones de vida para los colombianos.
Quisiera finalizar la presentacin de esta publicacin tomando de la Declaracin de

Alma Ata lo que creo esta en el espritu que anima a la Organizacin y que dice: La
existencia de desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente
entre los pases desarrollados y los pases en va de desarrollo, as como entre los
diversos pases, es inaceptable poltica, social y econmicamente
Eduardo Alvarez Peralta
Representante OPS/OMS en Colombia

INTRODUCCION
A la par con el discurrir de un siglo XX convulsionado, los pases latinoamericanos

se vieron en la necesidad de fortalecer sus estructuras estatales, en medio de un
proceso complejo de reorganizacin mundial de los mercados internacionales.
Como fruto de la accin combinada de las dinmicas socioeconmicas y polticas
generadas por un sistema capitalista en desarrollo, la bsqueda de formas
internacionales de organizacin y regulacin fue una necesidad cada vez ms
imperiosa para la interaccin de los Estados, as como una de las manifestaciones
de la dinmica globalizadora que atraves todo el final del milenio.
La OPS, como organizacin continental, fue hija de estos procesos sociales en los
que los estados nacionales americanos se configuraron en amplias redes de
interdependencia e intercambio. Articulada con el proyecto expansionista de una
naciente potencia mundial, los Estados Unidos de Amrica, la Organizacin, en su
momento Oficina Sanitaria Internacional y posteriormente Oficina Sanitaria
Panamericana, canaliz la ampliacin del intercambio en las Amricas bajo
consignas civilizatorias, modernizantes e higienistas.
Pero si bien la gnesis de la OPS cobr un sentido instrumental para la expansin

de los mercados y la intensificacin de los intercambios comerciales, es preciso
sealar que, al mismo tiempo, constituy el mecanismo afortunado mediante el cual
la salud adquiri un reconocimiento totalmente nuevo e importante en el nivel
continental, a la par que se le reconoca la categora de problema estratgico para
la regin y sus pases. En esta situacin, la accin de la OPS, alimentada por un
desarrollo cientfico-tcnico progresivo y por las crecientes demandas de salud,
rebas los lmites impuestos por intereses unilaterales y se enfrent a las
complejidades de un escenario socioeconmico y poltico multifactico en el orden
mundial posterior a la segunda Gran Guerra.
La nueva estructura multipolar en 1947, fortalecida en 1958, en medio de la escena
mundial de posguerra, posibilit un cierto consenso desde los aos 60 en el seno de
una organizacin que, no slo asesoraba a los diferentes pases miembros, sino
que tambin representaba los pactos que surgan entre ellos. Esto permiti el
despliegue de acciones coherentes y mltiples que hicieron de la OPS un smbolo
de la accin cooperativa internacional y una herramienta para la planificacin de la
salud en el mbito regional. Desde la fortaleza alcanzada mediante este estatus, la
accin de la OPS pudo desplegarse con vertiginosa rapidez. Adicionalmente, un
cierto impulso proveniente de un ideal tecnocrtico y solidario en ascenso en el
plano mundial, le permiti afianzarse como un actor importante en el escenario de la
poltica sanitaria continental.
La lucha contra enfermedades importantes desde los puntos de vista social,

econmico y poltico, la promocin y el apoyo a las respuestas estatales para
enfrentar las necesidades sanitarias, y el fortalecimiento tcnico de un recurso
humano cada vez ms indispensable para agenciar la accin sanitarista,
constituyeron los grandes frentes de trabajo de la labor de asistencia y cooperacin
tcnica de la OPS con los Estados Miembros, todo ello cobijado bajo la impronta de
un discurso y un quehacer salubristas. El derecho a la salud, la salud para todos y,
ms tarde, la equidad, fueron banderas poderosas que lograron aglutinar las
voluntades de los pases en acuerdos de accin continental. Aunque no siempre
coherentes con sus propios planteamientos, los pases latinoamericanos buscaron
la manera de ajustar sus estructuras y dinmicas sanitarias para responder a las
necesidades de salud de sus propios habitantes en el marco de los llamados y los
convenios internacionales, generalmente propiciados por la OPS.
En Colombia, la OPS consolid su presencia institucional en el decenio de los

cincuenta, convirtindose en protagonista de primera lnea y en referente clave para
la accin sanitaria, papeles destacados que mantuvo durante ms de tres dcadas.
A su vez, el Estado colombiano, en su accidentado proceso de configuracin y de
bsqueda de legitimidad, acogi de manera activa muchos de los planteamientos
agenciados por la Organizacin, valid las acciones de asistencia tcnica que ella le
ofreca y las incorpor como un complemento casi natural a su labor de definicin
de polticas en salud.
Pero, como lo muestra la historia de las tendencias y vicisitudes en la relacin entre

la OPS y el Estado colombiano aqu relatada, la confluencia de intereses e
intercambios entre estas dos instancias se dio en una dinmica de cambios y
transformaciones de la sociedad en su conjunto que afectaron a los dos
componentes de dicha relacin. De all la especificidad de los desarrollos, los logros
y las dificultades de la cooperacin tcnica en Colombia. La OPS tuvo giros y
nfasis diversos, segn la confluencia internacional de factores socioeconmicos,
polticos y cientfico-tcnicos propios de cada perodo. El Estado colombiano, a su
vez, transit por mutaciones y reorganizaciones que le impona el ritmo de la
convulsionada sociedad colombiana, que no siempre expresaban una adecuada
coherencia entre las necesidades sociales y polticas y las reformas institucionales.
Unas veces de la mano de los programas de erradicacin de enfermedades, otras

de la mano de proyectos de integracin de los servicios asistenciales, unas ms
desde referentes planificadores, y otras desde estrategias como la atencin
primaria, con el leit motiv del vnculo entre salud y desarrollo omnipresente desde
comienzos de los aos 60- la relacin OPS-Estado colombiano configur ntimas y
complejas articulaciones entre saberes y poderes, entre tecnocracias locales y
forneas y entre actores sociopolticos y coyunturas crticas.
En esta articulacin, los dos grandes actores de esta historia se volvieron mutuos
validadores de sus propias acciones. El Estado colombiano reconoci en la OPS un
instrumento til y pertinente para adelantar la labor de coordinacin de la accin
sanitaria nacional y continental, mientras que la presencia de la OPS se constituy
en un legitimador del Estado colombiano y de sus polticas de salud. En esta
confluencia, hubo logros tan importantes como la disminucin de la mortalidad
infantil y materna, la erradicacin de la viruela y de la poliomielitis, la creacin de
una red pblica de servicios que iban ms all de la atencin individual para
afianzar una salud pblica con innegable presencia nacional.
Pero esta positiva adecuacin de la interaccin entre los socios de la cooperacin

aqu estudiada experiment dificultades intermitentes, como era apenas natural,
hasta que perdi su vitalidad con las profundas transformaciones que se empezaron
a llevar a cabo desde finales de los aos 80 y comienzos de los 90. Por un lado, el
reordenamiento internacional alinder a las nuevas fuerzas polticas e
institucionales que adquirieron un papel cada vez ms importante en la formulacin
de las polticas sociales internacionales y nacionales y, concretamente, en la poltica
de salud; por otro, el pas cambi entre otras razones por la incorporacin de
nuevas fuerzas al sistema poltico, bajo la gua de claros derroteros neoliberales.
Con ello, la OPS no slo vio disminuir su liderazgo en la orientacin de las polticas
de atencin mdica en el mbito internacional, sino que, en el plano nacional, se
encontr por fuera del proceso crtico de reorientacin del sistema de salud que se
estaba cumpliendo. El pas, o mejor, los gobiernos de los noventa ya no conceban
de la misma manera la participacin de la Organizacin y, ms an, ya no
estimaban de la misma forma el papel de una organizacin de cooperacin
internacional como la OPS, situacin que se expresaba tambin en mbitos
transnacionales. Paralelamente, la autoridad sanitaria por excelencia, el Ministerio
de Salud, se transform de tal manera que afect el dilogo entre los dos actores de
la aosa relacin. Los ejes centrales de la poltica no se discutan, mientras se
realizaban programas puntuales de cooperacin con escasa articulacin. La OPS
fue testigo del impacto de las transformaciones globales sobre los consensos tcitos
entre los pases latinoamericanos que le haban permitido cierta eficacia en su labor
poltico-tcnica en el campo sanitario. Y el Estado colombiano, disuadido por su
propia conviccin de estar innovando en el terreno de la organizacin de los
sistemas de salud, consider que la Organizacin tena poco que decir frente a las
propuestas de ese momento de los aos 90.
Por ello, y es la situacin actual, surge nuevamente la inquietud acerca del papel
que debe cumplir la OPS en el escenario sociopoltico contemporneo en el nivel
regional, as como frente a los pases miembros. Cul debe ser el nuevo acuerdo
que renueve la relacin OPS-Estado colombiano? Los dilemas que se abren son
abrumadores. Slo se podra decir, si la historia nos permite con su luz atisbar en
los recintos del futuro, que la interaccin entre las dos instancias podr ser
mantenida, como una relacin fecunda, en la medida en que ellas mismas
construyan acuerdos slidos sobre las necesidades prioritarias de los colombianos
en materia de salud y sobre las vas para conseguir un mayor bienestar para la
poblacin en su conjunto y en su diversidad. No ser fcil, pero hay indicios y
esfuerzos que apuntan en esa direccin.
De parte de la Organizacin, la actual orientacin de su labor en pro de la garanta

del derecho a la salud y la superacin de las inequidades en este campo puede ser
esclarecedora y servir de referente nacional. Si la evaluacin de las FESP se
convierte realmente en un instrumento para fortalecer la rectora del sistema por
parte de las autoridades sanitarias, desde la perspectiva del derecho universal y la
equidad, seguramente los gobiernos acudirn a este valioso componente de la
cooperacin. Si la OPS lanza al debate pblico nacional e internacional la necesidad
de reorientar las polticas por una nueva concepcin de la salud pblica, con
seguridad encontrar nuevos aliados, dentro y fuera del aparato estatal.
La nueva concepcin debe tender, como ya lo ha planteado OPS, hacia una salud
pblica revitalizada y vigorosa, adems de participativa y democrtica. Una salud
pblica capaz de superar el reduccionismo de las externalidades, para avanzar
hacia la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada
a proteger y mejorar la salud de las personas, como se afirma en el proyecto de las
FESP. Una salud pblica que reconozca las especificidades del conflicto armado
dato que necesariamente debe tener cualquier poltica social en Colombia- y su
impacto en la salud de las personas y en el desempeo de los servicios de salud;
una salud pblica que proponga estrategias de reorganizacin de los recursos
disponibles hoy para la atencin mdica, con la nica pretensin de lograr metas de
bienestar, de salud y de superacin de las inequidades; una salud pblica que
convoque a la solidaridad de los ciudadanos para hacer de la salud uno de los
objetivos de la accin colectiva; una salud pblica que recupere el compromiso de
los trabajadores de la salud hacia la vida saludable de las personas ms que al
mejoramiento de sus precarias condiciones laborales y socioeconmicas. En fin,
una salud pblica remozada que sirva de anclaje para tantas iniciativas, acciones y
realizaciones que hoy estn dispersas y, fatalmente atrapadas, en la lgica de los
mercados de los servicios de salud.
De parte del Estado colombiano, es indispensable redefinir las necesidades de la

cooperacin internacional en salud, sobre la base de cumplir y hacer cumplir el
mandato constitucional, tantas veces enunciado y pocas realizado, de ofrecer a toda
la poblacin unos servicios de salud guiados por la universalidad, la eficiencia, la
solidaridad, la equidad y la participacin. Las necesidades son muchas y los
recursos ya no son tan escasos. La definicin de polticas estatales de salud y no
slo de gobierno, es un imperativo del momento para construir una visin de largo
plazo. Las confluencias son posibles y necesarias, tanto de los esfuerzos
intersectoriales y de la sociedad en su conjunto, como de los aportes de la
cooperacin internacional que la Organizacin ofrece, en las distintas modalidades.
Una visin de la salud pblica de las dimensiones enunciadas anteriormente puede,
sin duda, convertirse en herramienta de gobierno y de reorganizacin de las
polticas pblicas.
Cien aos son poco para la humanidad, pero son mucho para la vida de las
instituciones y, naturalmente, de los individuos. Las instituciones y las
organizaciones pueden sucumbir, pero tambin pueden reordenar sus estructuras y
sus propsitos frente a nuevas exigencias. La coyuntura actual es, sin duda, un
verdadero reto, tanto para organismos como la OPS como para algunos Estados
nacionales que, como el colombiano, parecen estar sumidos siempre en la
incertidumbre de la crisis permanente. Un replanteamiento de una relacin
prolongada, como la que aqu se ha examinado, puede ser el puente hacia un
segundo centenario, siempre factible para las instituciones ya afianzadas en el
tiempo, que miran al pasado para recomponer su futuro.
La interaccin entre la Oficina Sanitaria Internacional (OSI), primer antecedente de

la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), y el Estado colombiano comenz
un poco tarde, si se compara con otros pases latinoamericanos. Puede decirse que
la cooperacin directa y propiamente dicha entre la OPS y el Estado colombiano se
inici en el decenio de 1950, si se tiene en cuenta la presencia de funcionarios
permanentes en el pas, y la cantidad y la calidad de los proyectos de cooperacin
en higiene y salud, en el marco de las transformaciones que las dos instancias
vivieron despus de la Segunda Guerra Mundial, como se ver ms adelante. Con
anterioridad a esta fecha, en particular durante los dos primeros decenios del siglo
XX, las relaciones entre ambas instituciones se limitaron a la expedicin de leyes
sobre polica sanitaria e infraestructura de sanidad portuaria por parte del aparato
estatal colombiano de higiene pblica, tomando como base los acuerdos emanados
de las sucesivas reuniones sanitarias de los pases americanos e, incluso, de las
Conferencias Internacionales de los Estados Americanos. Pero el anlisis de estas
primeras interacciones, a las que se ha denominado prembulo, requiere una
breve exploracin de las relaciones internacionales referidas a los problemas de
salud de finales del siglo XIX y comienzos del XX.
Aunque durante la segunda mitad del siglo XIX no exista consenso entre mdicos e
higienistas acerca de las causas de enfermedades como el clera, la peste o la
fiebre amarilla, ni sobre sus modos de transmisin y tratamiento, la necesidad de
establecer mecanismos para proteger las fronteras nacionales contra las epidemias
condujo a la celebracin de Conferencias Sanitarias Internacionales promovidas
principalmente por los pases europeos, como las de Pars en 1851 y 1859, de
Constantinopla en 1866, Viena en 1874, Roma en 1885, Venecia en 1892 y Dresde
en 1893. La quinta de estas conferencias se celebr en Washington en 1881, a raz
de una epidemia de fiebre amarilla iniciada en Brasil en los aos 70 y que arrib a
los Estados Unidos en 1878 (Bustamante, 1955: 1-2; Moll, 1940: 1220). Pero no
sera sino hasta comienzos del siglo XX, cuando una serie de circunstancias
econmicas, polticas, sociales y culturales hicieron posible la creacin de
organizaciones internacionales con cierta estabilidad, inicialmente para prevenir el
contagio y la expansin de las enfermedades infecciosas y, despus, para regular e
impulsar la higiene y la sanidad en el mbito internacional.
Se ha sealado el perodo comprendido entre la primera y la segunda guerras

mundiales, como un perodo de transicin de los tratados y convenciones entre
naciones hacia el establecimiento de organizaciones internacionales para promover
salud y bienestar (Weindling, 1995: 2). Un estudio de Martin David Dubin (1995: 56),
acerca de la Organizacin de Salud de la Liga de las Naciones, se refiere a la
existencia de una episteme mundial biomdica y de salud pblica que entre las
dos guerras mundiales habra adquirido confianza en su habilidad para reducir la
aparicin de epidemias y controlar la propagacin de infecciones, gracias a un
cuerpo de conocimientos sobre la etiologa y la epidemiologa de un buen nmero
de enfermedades. Sin ninguna duda, los avances de disciplinas nuevas como la
bacteriologa, la inmunologa y la parasitologa proporcionaron a los higienistas un
credo cientfico sobre el cual construyeron visiones optimistas acerca de la
posibilidad de controlar las enfermedades infecciosas. Pero, antes que otorgar un
papel nico y determinante al progreso cientfico, es preciso reconocer la
importancia decisiva que, en la creacin de organizaciones de cooperacin
internacional en salud, tuvieron el desarrollo del comercio, la rivalidad entre las
potencias europeas y de stas con el poder emergente en Amrica, los Estados
Unidos, y la importancia estratgica que para este pas tena el comercio con los
pases latinoamericanos.
En fecha tan temprana como 1902, en el continente americano se cre la Oficina

Sanitaria Internacional (OSI), llamada a partir de 1923 Oficina Sanitaria
Panamericana (OSP), desde 1947 Organizacin Sanitaria Panamericana (OSPA) y
desde 1958, Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). La idea de citar a
reuniones peridicas de los representantes de sanidad de los pases americanos 1 y
crear la OSI surgi de la Segunda Conferencia Internacional de los Estados
Americanos que se celebr en Mxico del 22 de octubre de 1901 al 22 de enero de
1902, mediante resolucin especfica (ISB, 1903: Preface). A esa conferencia
asistieron como delegados por Colombia Rafael Reyes y Carlos Martnez Silva
(Sann Cano, 1909: 17), al primero de los cuales le correspondi ya como
Presidente de la Repblica, entre 1904 y 1909 dar los primeros pasos para iniciar
la cooperacin de este pas con la OSI. Las Conferencias Internacionales de los
Estados Americanos fueron propiciadas por el gobierno estadounidense desde
1890, cuando se realiz la primera de ellas en Washington, en el marco del proceso
de ascenso sostenido de los Estados Unidos hacia el primer lugar de las potencias
mundiales, desplazando a Inglaterra de esa posicin. El continente americano, por
razones evidentes, constituy el primer objetivo de las polticas tendientes a
consolidar este ascenso, y dentro de este propsito se cre, a partir de las
Conferencias de Estados Americanos, la Oficina Internacional de las Repblicas
Americanas, luego Unin Panamericana, que finalmente desembocara en la
Organizacin de Estados Americanos (OEA).
Las reuniones peridicas especializadas en el tema sanitario convocaban a un buen

nmero de los pases de este continente y tenan como fin asegurar la cooperacin
eficaz entre ellos para mantener activo el comercio, con un mnimo riesgo de
difusin de enfermedades, especialmente en el territorio de los Estados Unidos.
Desde sus inicios, tales reuniones mantuvieron una estrecha relacin con las ya
citadas Conferencias Internacionales de los Estados Americanos, como lo
demuestra la secuencia de estas dos clases de reuniones. La I Convencin
Sanitaria Internacional se efectu en Washington entre el 2 y el 5 de diciembre de
1902 a peticin de la Segunda Conferencia Internacional de Estados Americanos,
1
Estas reuniones se llamaron inicialmente convenciones y, ms tarde, conferencias. El trmino de
convencin tambin se aplicaba a los acuerdos y documentos que salan de dichas reuniones.
como ya se seal, con asistencia de 11 pases, dentro de los cuales no estuvo
Colombia. En ella se decidi que la OSI estuviera conformada por una junta de siete
miembros expertos en enfermedades epidmicas y que funcionara entre otras
razones, por precariedad de medios en las instalaciones del Servicio de Salud
Pblica del gobierno de los Estados Unidos en Washington. En su desarrollo, en
cuanto a polticas, recursos financieros, tcnicos y humanos y locaciones, el papel
del gobierno norteamericano sera cada vez ms importante y dominante, hasta el
punto de que la OSI/OSP funcion hasta el comienzo de los aos treinta con un
personal reducido, siendo virtualmente una rama del Servicio de Salud Pblica de
los EE.UU. (Cueto, 1996: 179).
Tambin debe tenerse en cuenta la relacin de la OSI/OSP con entidades

norteamericanas de carcter privado, interesadas, por diversas razones, en el tema
de la salud y la sanidad, especialmente con la Fundacin Rockefeller (FR). En el
plano continental, adems, por lo menos hasta mediados del siglo XX, se dieron
formas de interaccin, ayuda tcnica y financiera entre diversas instancias: Estado
norteamericano, Servicio de Salud Pblica de los EE.UU., la FR, Conferencias de
las Repblicas Americanas, Estados latinoamericanos, Convenciones y
Conferencias Sanitarias continentales, OSI/OSP y los servicios de sanidad de los
estados de Amrica Latina. Una red intrincada de relaciones en la cual estaba claro
dnde resida el control sobre los mecanismos polticos y financieros y, tambin,
tcnicos de la salud, dado el poder hegemnico de los Estados Unidos en materia
econmica y comercial en todo el continente. No es un azar que los organismos
mdicos y sanitarios de la marina y el ejrcito norteamericanos hicieran parte muy
visible de esa red. Por ello, quizs la OSI/OSP pas inadvertida en el estudio
editado por Paul Weindling (1995) sobre los movimientos y organizaciones
internacionales de salud entre 1918 y 1939. Esta omisin podra interpretarse en
visin retrospectiva como que en el perodo de entreguerras, la OSI/OSP no era
considerada una organizacin internacional al ser difcil diferenciarla del Servicio de
Salud Pblica de los Estados Unidos y de su partenaire, la FR.
En el discurso de apertura de la I Convencin Sanitaria realizada en Washington en
1902, Walter Wyman, el Presidente de la Convencin y Cirujano General del
Servicio de Salud y del Hospital de la Marina de los Estados Unidos, especific
cuatro temticas bsicas para las deliberaciones: informacin, cuarentena, sanidad
e investigacin cientfica (ISB, 1903: 14). Wyman hizo manifiesto el sentido de
misin y de cruzada que habra de caracterizar durante casi todo el siglo la lucha
por la proteccin contra las enfermedades, definiendo aquella reunin como la
primera de una serie de peregrinaciones anuales al altar de hygeia (ISB, 1903: 13).
Asimismo, David J. Hill, de la Secretara de Estado de ese pas, identific a la
enfermedad como un enemigo que deba ser combatido con inteligencia, ya que
los viejos terrores y enemigos visibles de la humanidad, como eran los salvajes y
los animales montaraces, haban sido prcticamente destruidos (ISB, 1903: 16).
Este espritu de misin y de cruzada, en su doble sentido religioso y militar, ser
permanente a lo largo de la historia de la relacin de la OSI/OSP con Amrica Latina
durante la primera mitad del siglo XX.
En esa primera reunin, que los actores polticos y del campo de salud en Colombia
solan llamar la convencin de Washington, los pases miembros adquirieron los
siguientes compromisos:
La transmisin rpida y regular a la OSI de todos los datos de cada carcter

relativo a las condiciones sanitarias de sus respectivas partes y territorios y la
cooperacin en la investigacin de cualquier brote de enfermedades
pestilenciales
La reduccin del tiempo de detencin y desinfeccin en las estaciones de
cuarentena hasta el mnimo tiempo posible consistente con la seguridad pblica
y de acuerdo a los preceptos cientficos
El uso de medidas empleadas en La Habana para la prevencin de la fiebre
amarilla, con base en el hecho de que la picadura de ciertos mosquitos era hasta
entonces la nica forma natural conocida como medio de propagacin de la
fiebre amarilla
La prevencin del ingreso de la enfermedad por los barcos con personas
infectadas conforme a los mtodos empleados en tierra, aunque hubiera
cuestiones relacionadas con la importacin de mosquitos que requirieran mayor
estudio antes de decidir recomendar cualquier modificacin de las leyes de
cuarentena
El estudio de la distribucin geogrfica del mosquito del gnero stegomya,
vector de la fiebre amarilla, para que los resultados tuvieran en el futuro
aplicacin prctica
La destruccin de los mosquitos y otros insectos
La adopcin de medidas para la disposicin de la basura y restos para prevenir la
difusin de la peste bubnica y otras enfermedades
La inmediata desinfeccin de las descargas de todas las personas que sufran de
fiebre tifoidea o clera.
Las responsabilidades colectivas de los gobiernos eran las de obedecer las

recomendaciones de las Convenciones Sanitarias que sern gobernadas por las
resoluciones acordadas en la Conferencia Internacional de los Estados Americanos
de Mxico, en 1901-1902, y contribuir con el fondo de 5 mil dlares para el
establecimiento de la Oficina Sanitaria Internacional (Bustamante, 1955: 2).
A esta primera convencin le siguieron la II Convencin Sanitaria Internacional

realizada en Washington en 1905, y la III, en Mxico en 1907, la cual estableci
relaciones entre la OSI y la Organizacin Internacional de Higiene Pblica (OIHP),
con sede en Pars2. En el interregno entre la I y la II Convenciones se haba
realizado la Tercera Conferencia Internacional de los Estados Americanos, en Ro
de Janeiro en 1906, que recomend crear una oficina regional de la OSI en
2
La Office International dHygine Publique se estableci a partir del Acuerdo de Roma de 1907 y se ocupaba
de coordinar las actividades y los acuerdos llamados convenciones- que salan de las Conferencias Sanitarias
Internacionales (en cuyo origen estuvieron las potencias europeas y EE. UU.), relacionados bsicamente con las
tres enfermedades que preocuparon a los pases desarrollados de entonces: clera, peste y fiebre amarilla
(Howard-Jones, 1977: 435-436).
Montevideo para los pases no andinos del sur del continente, adems de Bolivia.
Vino luego la reunin en donde se abandon el trmino convencin, la IV
Conferencia Sanitaria Internacional de San Jos de Costa Rica, a finales de
diciembre de 1909 y comienzos de enero de 1910, en la cual la discusin de
medidas internacionales contra las enfermedades cuarentenales clera, peste,
fiebre amarilla y fiebre tifoidea dej de ser la principal preocupacin, y se dio
mayor espacio a problemas nacionales bsicos como vacunacin obligatoria contra
la viruela, campaas contra la malaria y la tuberculosis, centralizacin de la
legislacin sanitaria nacional y promocin de estudios cientficos de las
enfermedades tropicales. En este ltimo campo se hizo nfasis en parasitologa,
anatoma patolgica, establecimiento de laboratorios en los puertos martimos para
diagnosticar los enfermos y realizar investigaciones en medicina tropical y patologa
general, de acuerdo con las recomendaciones de las autoridades de salud
(Bustamante, 1955: 7).
En la V Conferencia Sanitaria Internacional de Santiago de Chile en 1911, se

empez a plantear la necesidad de contar en las reuniones y en las oficinas central
y locales con personal especializado en higiene y enfermedades epidmicas, y se
insisti en la participacin de los responsables de las instancias oficiales de higiene
de los pases en las conferencias. Tambin se habl de la necesidad del
permanente contacto de estos organismos con la oficina central de Washington.
Pero, a partir de esta reunin, se suspendieron las conferencias hasta 1920, a
causa de la primera guerra mundial.
Si bien desde 1888 los mdicos higienistas colombianos, como el doctor Nicols
Osorio, promotor y miembro de la primera Junta Central de Higiene (JCH),
propugnaban por la adecuacin de la legislacin nacional a las convenciones
sanitarias internacionales (Quevedo et al, 1993: 179), esto no se concret sino
hasta el final de la primera dcada del siglo XX. Por esta misma poca hizo
presencia en el pas la FR, que ya para 1909 haba creado una Junta o Comisin
Sanitaria cuyos propsitos y logros le permitieron una amplia accin en el campo de
salud de varios pases de la regin americana (Garca y Quevedo, 1998). La
incorporacin de las convenciones sanitarias en las decisiones del aparato estatal
colombiano y las acciones realizadas en el campo de la higiene pblica en el pas,
fueron el resultado de la articulacin particular entre la dinmica poltica y
econmica internacional liderada por los Estados Unidos, y las necesidades del
desarrollo socioeconmico interno, frente a las cuales los grupos dirigentes
nacionales tenan propuestas y acciones no siempre coherentes ni ajenas a sus
intereses particulares.
Los elementos ms importantes de dicha articulacin estuvieron dados por la

creciente importancia de los Estados Unidos como potencia mundial, econmica y
militar. Una prueba contundente del poder de ese pas para las elites nacionales fue
su intervencin en la separacin de Panam en 1903. En el desarrollo econmico
nacional, que desde el siglo XIX se bas en la exportacin de materias primas y
productos agrcolas, Estados Unidos comenzara a jugar un papel central al
desplazar a las naciones europeas como principal comprador de los productos
colombianos, adems de convertirse en el primer inversionista de capital en
Colombia, en especial en la explotacin de petrleo, el cultivo del banano y los
transportes. Los gobiernos de las primeras dcadas del siglo XX, encontraron los
recursos financieros que requeran para pagar sus proyectos modernizadores, en
trminos de infraestructura y servicios, en la nacin del norte. A pesar del
distanciamiento y la tensin con los Estados Unidos producto de su intervencin en
Panam y de las negociaciones que le siguieron (Ardila, 1991: 57), el sector
empresarial, cada vez ms consolidado, comenz a opinar sobre el tipo de Estado
que quera y a tomar conciencia de las ventajas que traera la normalizacin de las
relaciones con los Estados Unidos, al punto que hicieron de este propsito el eje de
la actividad internacional durante las administraciones de Rafael Reyes (1904-
1909), Carlos E. Restrepo (1910-1914), Jos Vicente Concha (1914-1918) y Marco
Fidel Surez (1918-1921).
Este proceso modernizador que tambin debe entenderse como la creacin de
condiciones para el desarrollo de un capitalismo dependiente consisti en la
intervencin del Estado en las relaciones econmicas y sociales, bajo una
concepcin liberal del desarrollo, para favorecer la consolidacin del capital,
entendido como motor de la economa (Hernndez, 2000: 235). El llamado
quinquenio de Reyes, entre 1904 y 1909 fue especialmente importante para este
proceso modernizador (Vlez, 1989: 187-214). El pas acababa de salir de otro de
sus devastadores conflictos armados internos entre liberales y conservadores, la
Guerra de los Mil Das (1899-1902), y llegaba a la paz con todos sus horrores
(Palacios, 1995: 74): un territorio arrasado y fragmentado, con una economa
postrada hasta el fondo, constituida por estructuras precapitalistas insuficientes
que slo favorecan a una parte de las clases dirigentes, y una poblacin que
vegetaba en el desempleo y mora por enfermedades endmicas, ms de origen
social que natural. A esto se sumaba el trauma nacional derivado de lo que se
denomin la prdida de Panam.
Reyes, quien consideraba la poltica como una ciencia experimental y resaltaba el

papel de la buena administracin, se propona sanar las heridas de la guerra y del
atropello, desarrollar una poltica administrativa y econmica que sacara a Colombia
de la postracin en que se encontraba y, adems, sentar las bases de una imposible
soberana que posibilitara unas relaciones ms o menos dignas con el inevitable
aliado del norte. En l encontraron un representante adecuado los nuevos sectores
sociales de banqueros, comerciantes y terratenientes modernizadores que, en
pugna con los hacendados clericales del siglo XIX, pretendan convertir a Colombia
en parte del mundo civilizado, y de paso, aumentar sus bolsas. Con esos sectores
ms que con los partidos de siempre se entendi y gobern Reyes, quien
clausur el Congreso Nacional y convoc una Asamblea Constituyente para quebrar
el poder de las oligarquas regionales mediante una reforma polticoadministrativa
que llevaba an ms adelante la centralizacin implantada por la Constitucin de
1886, en la perspectiva de fortalecer el raqutico Estado nacional. Reyes impuls la
intervencin estatal en la economa para crear las condiciones propicias a los
nuevos grupos sociales que lo sustentaban. No fue una simple coincidencia que en
estos propsitos contara con el apoyo del partido econmico del liberal Rafael
Uribe Uribe, una especie de embajador volante de su gobierno. Uribe puede
considerarse el dirigente ms lcido respecto del papel del Estado en el desarrollo
econmico y social, en las condiciones de entonces, cuando el caf se iba
convirtiendo en el principal producto de la economa agroexportadora de Colombia.
En poltica internacional Reyes se interes en sanear las relaciones con los Estados
Unidos, porque entenda que para la economa cafetera y para los nuevos grupos
burgueses ascendentes esa relacin era definitiva, a pesar de la negativa y soberbia
actitud de la contraparte. Su diplomacia que, parafraseando a Martha Ardila (1991:
58), podra caracterizarse ya como de subordinacin activa con respecto a los
Estados Unidos, fue el vehculo a travs del cual el Estado colombiano comenz a
incorporar la iniciativa, originalmente norteamericana, de reglamentar la sanidad
portuaria, traducindola en fuerza de ley y movilizando recursos y personal para
hacer frente a estos requerimientos.
Buscando la nueva imagen internacional que necesitaba una economa dependiente

vida de mercados externos, capitales extranjeros y filiales de empresas
transnacionales que explotaran el petrleo, el banano y otros recursos naturales, la
Asamblea Nacional Constituyente de Reyes se ocup de asuntos de salud. Entre
ellos, ocupaba un lugar prioritario la aplicacin de las resoluciones emanadas de las
convenciones y organizaciones sanitarias continentales que venan funcionando
desde 1902. Como se seal, Reyes haba sido delegado de Colombia en la
Segunda Conferencia Internacional de Estados Americanos de Mxico entre 1901 y
1902, que cre la OSI y convoc la I Convencin Sanitaria Internacional, la de 1902
en Washington. Al ministro de relaciones exteriores de Reyes, Francisco Jos
Urrutia, le correspondi presentar en 1908 cuando ya se haban celebrado la II y la
III convenciones sanitarias internacionales un proyecto de ley a la citada
Asamblea Nacional Constituyente con un artculo nico por el cual se aprobaba lo
acordado en la Convencin Sanitaria de Washington de 1905, sealando: el mejor
argumento que puedo invocar para solicitar hoy del cuerpo legislativo la aprobacin
de este Convenio es el de que fue el objeto de una importantsima resolucin
acordada por la Tercera Conferencia Internacional Americana, celebrada en Ro de
Janeiro en 1906 (Colombia ANC, 1908: 347).
A esta conferencia de Ro haban asistido, como representantes del gobierno

colombiano, Rafael Uribe Uribe y Guillermo Valencia, quienes informaron al ministro
de relaciones exteriores de entonces, Alfredo Vsquez Cobo, sobre la resolucin
que adopt dicha conferencia en lo relativo a polica sanitaria, entre otras
cuestiones. La resolucin instaba a los gobiernos a adoptar la Convencin Sanitaria
Internacional de Washington de 1905 y a ponerla en prctica tomando medidas para
sanear las ciudades y especialmente los puertos. La resolucin tambin
recomendaba que los pases asistieran a la siguiente reunin sanitaria continental,
la III, convocada en Mxico en 1907. El ministro Urrutia, ponente del proyecto de
ley, sealaba que Colombia, cumpliendo con esta recomendacin, haba delegado a
los mdicos Ricardo Gutirrez Lee y Genaro Payn para asistir a esa III Convencin
de Mxico, con la instruccin explcita de adherir a la Convencin de Washington de
1905 (Colombia ANC, 1908: 347). A partir de entonces, Colombia participara de
dichas conferencias sanitarias a travs de los representantes diplomticos del pas
en el exterior, con excepcin de la VI conferencia de 1920, a la que asistira el
Director Nacional de Higiene de entonces, el doctor Pablo Garca Medina.
La amenaza concreta que justificaba la definitiva aprobacin de la convencin de

Washington mediante la sancin de una Ley era, segn el ministro Urrutia, la
aparicin de la peste en los puertos de las Antillas y del Pacfico, y la preocupacin
general que exista para extinguir este azote con el menor perjuicio posible para el
trfico de pasajeros y mercaderas. El objetivo consista en que las autoridades
nacionales encargadas de velar por la polica sanitaria se atuvieran a lo estipulado
por la convencin de Washington como ley invariable (Colombia ANC, 1908: 348).
En la exposicin de motivos del proyecto de ley, el ministro mencion que en aos

anteriores el gobierno se haba ocupado del saneamiento de ciudades y puertos,
haciendo tal vez referencia a los Acuerdos 4 y 5 de 1905 de la JCH, en
funcionamiento desde 1886, sobre profilaxis de la peste bubnica para los puertos y
profilaxis de la fiebre amarilla, en los que se mencionaba la existencia de mdicos
de sanidad. Sin embargo, para la Comisin de Relaciones Exteriores de la
Asamblea Nacional Constituyente que estudi el proyecto de ley, era claro que casi
no exista legislacin especial en este campo, dado que los acuerdos de la Junta no
tenan fuerza de ley, de tal forma que la Convencin Sanitaria de Washington
vendra a ser, prcticamente, el primer proyecto sobre sanidad que se propona a
las legislaturas del pas (Colombia ANC, 1908a: 352).
Su aprobacin significaba, para los miembros de esta comisin, la incorporacin del

pas al movimiento civilizador iniciado por las naciones europeas que, movidas por
la necesidad de la comn defensa, habran vencido las recprocas desconfianzas y
los mltiples antagonismos para llevarlas a celebrar las convenciones sanitarias de
1892, 1894, 1897 y 1903, relativas al clera, la fiebre amarilla y la peste.
Continuaban sealando que este ejemplo haba encontrado entusiastas imitadores
en algunos pases de Amrica, quienes para entonces pregonaban benficos
resultados, refirindose con certeza a las acciones que en ese campo haban
iniciado los norteamericanos.
La iniciativa del gobierno fue, pues, bien recibida por la Asamblea Constituyente. Sin
embargo, la comisin evaluadora del proyecto de ley opinaba que, si bien la
Convencin Sanitaria de Washington prevena contra el peligro de invasin de
epidemias procedentes del exterior, faltaba colocar al pas en condiciones de
higiene, de no receptividad mrbida, para evitar la propagacin de enfermedades
que llegaran a invadir el territorio nacional (Colombia ANC, 1908a: 353), dndole
peso a los intereses nacionales y a la salud de los colombianos. Para ello, al artculo
nico propuesto por Urrutia, la comisin decidi aadir otros ms que terminaron
haciendo parte de la Ley. As, se crearon los cuerpos de polica sanitaria martima y
terrestre, constituidos por personal de la JCH, de las Juntas Departamentales de
Higiene (JDH), los Inspectores de Sanidad, los Mdicos de Sanidad y por directores
y subalternos de las estaciones sanitarias. De todas maneras, estos cuerpos
estaban previstos en las resoluciones de la Convencin de Washington y, adems,
el gobierno estaba obligado a establecer, siguiendo el Artculo 35 de esa misma
resolucin, estaciones sanitarias en los puertos de Cartagena y Buenaventura, cada
una de las cuales contara con hospital para aislamiento, aparatos de desinfeccin y
laboratorio bacteriolgico y qumico.
La JCH quedaba encargada de dictar los reglamentos de sanidad martima,

mientras que los de sanidad terrestre quedaban a cargo de las JDH. Ambas
instancias estaban encargadas de dirigir las obras de saneamiento en los
respectivos lugares de competencia, pero sujetndose en todo a las estipulaciones
de la Convencin Sanitaria de Washington y a las disposiciones legales entonces
vigentes sobre la materia. Tambin se estipulaba establecer oficinas de desinfeccin
urbana para evitar la propagacin de enfermedades contagiosas. Se aprob,
despus de todos estos argumentos, la Ley 17 del 21 de agosto de 1908, quedando
el poder Ejecutivo autorizado para dictar los reglamentos del caso para su
ejecucin, as como para llenar los vacos que existieren en ella (Garca Medina,
1932: 3-4).
A pesar de que la ley se expidi en 1908, la construccin de las estaciones

sanitarias slo comenz a realizarse en el perodo presidencial de Carlos E.
Restrepo (1910-1914). En su informe al Congreso de 1914, Restrepo seal que la
sanidad portuaria era, desde 1911, responsabilidad de la seccin sexta del
Ministerio de Gobierno. En ese ao se inici la construccin de la primera estacin
sanitaria, no en Cartagena o Buenaventura como ordenaba la ley, sino en Puerto
Colombia, en la isla de Puerto Vellito, pues se consider que era la ms urgente. La
direccin de las obras estuvo a cargo de la JDH del Atlntico, con previa aprobacin
de los planos por parte de la JCH y con apoyo constante de la gobernacin del
Departamento. Los trabajos culminaron en 1913, dndose al servicio el 15 de abril
de ese ao. La estacin qued constituida as: edificios para pasajeros sanos en
observacin (lazareto cuarentenario) y para aquellos sospechosos de enfermedades
comunes y de enfermedades contagiosas; un local para laboratorio y un aparato
clayton para desinfeccin de la carga y de las bodegas de los barcos. El personal
estaba constituido por un mdico de sanidad, un vacunador, un farmacutico,
guardas de sanidad, un ingeniero mecnico con un electricista, un piloto y sus
marineros. La organizacin de esta estacin qued incorporada al Decreto ejecutivo
254 de 1913 sobre polica sanitaria de los puertos de la Repblica (Restrepo, 1914:
100-1). De todas maneras, para 1914 estaban aprobados los planos para la
Estacin Sanitaria de Santa Marta y autorizada su construccin, as como la de
Tumaco, considerada importante por su situacin en la costa del Pacfico, donde
persista la amenaza de la peste bubnica.
Las actividades de sanidad no se restringieron a los puertos martimos. Frente a

epidemias que amenazaran con invadir el interior del pas desde la Costa Atlntica,
se establecan cuerpos de polica sanitaria y mdicos de sanidad en diferentes
puertos del ro Magdalena (Restrepo, 1914: 101-2), que era, tambin por estos
aos, la columna vertebral del comercio y de las comunicaciones. Como se ve, la
entronizacin de los acuerdos de las convenciones sanitarias de nivel continental
dio pie para responder, por lo menos desde el punto de vista de la legislacin, a
necesidades de salud pblica en el pas.
El gobierno de Restrepo haba devuelto una serie de funciones a los departamentos

y las regiones, en el marco de un intento por desmontar la re-centralizacin
emprendida por el general Reyes, atizando esa tensin permanente durante el
siglo XX colombiano entre el Estado centralista de las leyes, y el descentralizado y
fragmentado de la realidad social y poltica del pas (Hernndez, 2000: 44).
Tambin actu este gobierno en el sentido de insuflar vida a ese balbuciente
capitalismo de comienzos de siglo XX y a esa embrionaria burguesa que requera
como el aire la llamada modernizacin. Para ello, desde la oposicin a la dictadura
de Reyes, tambin Restrepo se haba planteado por encima de los partidos con su
republicanismo (Mesa, 1984: 129-36), sirviendo de enlace con el gobierno de Jos
Vicente Concha para seguir en la misma lnea.
La responsabilidad de la polica sanitaria martima y fluvial, as como la

reglamentacin y organizacin del servicio mdico de sanidad en los puertos,
quedaron legalmente a cargo de la JCH por la Ley 84 de 1914, emitida ya durante el
gobierno de Jos Vicente Concha, y en la cual se sealaba que para esos aspectos
se tendrn en cuenta las convenciones sanitarias internacionales (Garca Medina,
1932: 46). Por Ley 42 de 1916 se facultaba a la JCH la construccin de la estacin
sanitaria de Buenaventura, pero an no se haba logrado en 1918 que el Congreso
aprobara la partida para su ejecucin. Segn el presidente de la JCH de entonces,
Manuel N. Lobo, en una nota dirigida a la Cmara de Representantes, era urgente
contar con los recursos para construir esta estacin, toda vez que las costas del
Pacfico estaban amenazadas por la peste y la fiebre amarilla desde Guayaquil
(Lobo, 1918: 34-5). Los gastos de sanidad de puertos fueron asumidos por el
gobierno nacional, tal y como qued estipulado en la Ley 112 de 1919, ley en la que
tambin se determin que los inspectores de sanidad tendran las facultades de
inspectores de polica (Garca Medina, 1932: 68). De esta manera, segn inform el
delegado de Colombia a la VI Conferencia Sanitaria de Montevideo en 1920, el
doctor Pablo Garca Medina, Colombia pareca poder cumplir, desde 1913, con las
obligaciones que imponan las convenciones sanitarias, no slo en relacin con la
construccin de estaciones sanitarias sino tambin en relacin con la declaracin
obligatoria de las enfermedades transmisibles.
Este ltimo punto fue motivo de discusin entre los mdicos por las reticencias que
pudieran presentarse en la poblacin, frente a la posible estigmatizacin social que
acarreara el hecho de hacer pblico que algunas familias contaban con personas
afectadas por una enfermedad transmisible. Para algunos, la declaracin obligatoria
de las enfermedades podra hacer que los enfermos no recurrieran al mdico. Hacia
1918 slo la lepra era de declaracin obligatoria, y la tuberculosis era de declaracin
potestativa; frente a otras enfermedades el mdico estaba atado al secreto
profesional. El Senado de la Repblica solicit a la Academia Nacional de Medicina
(ANM) su opinin sobre la conveniencia de incluir, en un proyecto de ley que
cursaba en el Senado en 1918, la declaracin obligatoria de las enfermedades. La
Academia, habida cuenta de las anteriores objeciones y enfrentada a la necesidad
de contar con esta informacin como medio esencial para tomar medidas
profilcticas, propuso como solucin intermedia la figura del mdico de sanidad,
quien sera la persona que podra conciliar los intereses del enfermo y la sociedad,
dejando subsistir un aire de ambigedad: de una parte, era mdico a secas lo cual
lo comprometa con el secreto profesional sin ser una autoridad poltica; de la
otra, era autoridad civil competente para juzgar las medidas que deban tomarse en
cada caso. Pero mientras no existiera una ley que autorizara la declaracin de toda
enfermedad contagiosa, el mdico sanitario no poda obligar a sus colegas a violar
el secreto profesional. Se sugiri que la ANM y la JCH hicieran la lista de las
enfermedades denunciables y la manera de hacer la denuncia para proteger a la
sociedad, el enfermo y la familia (Garca Medina y Cuervo Mrquez, 1918: 20-3). En
el informe de Garca Medina a la VI Conferencia Sanitaria, se muestra cmo las
autoridades sanitarias, especialmente las de los puertos, estaban ya para 1920
obligadas a declarar cualquier caso de fiebre amarilla, peste, clera, viruela y tifus, y
a hacerlo constar en las patentes que expidieran. En estos casos, los mdicos de
sanidad estaban obligados a informar al Inspector de Sanidad Martima, y ste a su
vez al Ministro de Relaciones Exteriores y a los agentes consulares (Garca Medina,
1921: 408).
Para estos dos decenios iniciales del siglo XX, en materia de salud y de relaciones
internacionales, y ms tratndose del asunto de la cooperacin, es necesario
destacar la presencia de la FR. Como ya se seal, desde los primeros decenios
del siglo XX el poderoso grupo Rockefeller haba diseado, paralelamente a su
actividad econmica y empresarial, una estrategia filantrpica que inclua la higiene
y la salud, para actuar en los Estados Unidos y fuera de ese pas bajo el ropaje de
la extensin de la civilizacin, tal como era percibida y presentada la higiene por
los interesados nacionales y extranjeros. En 1901 se fund el Instituto Rockefeller
de Investigaciones, el cual se encargara de realizar investigaciones en el campo de
las enfermedades tropicales, con el fin de sanear las tierras de explotacin
petrolera, tanto en Estados Unidos como en otros pases americanos. La Fundacin
Rockefeller (FR) se cre en 1909 con una Comisin Sanitaria que en 1913 pas a
llamarse Junta Internacional de Sanidad (Quevedo et al., 1990: 30). Desde
entonces, la FR inici una estrecha colaboracin con la OSI que desemboc en lo
que se puede calificar como simbiosis entre las dos instancias. Esto no era
extrao, pues la FR tambin mantena una relacin simbitica con la Organizacin
de Salud de la Liga de las Naciones (Dubin, 1995: 72).
La intervencin de la FR se reg por Latinoamrica (Cueto, 1996; Quevedo, 2000:

50-63). Para el caso de Colombia, la primera intervencin se present en 1916, con
la visita de una comisin de investigadores estadounidenses financiada por la
Fundacin para el estudio de un posible brote de fiebre amarilla que tendra
implicaciones comerciales (Garca Medina, 1917: 100). Los Estados Unidos
establecieron la cuarentena para los barcos de Colombia y otros pases que
pasaran por los puertos de esta nacin rumbo a la estratgica zona de Panam.
Preocupado el gobierno colombiano por las limitaciones que esta medida impona a
la participacin del pas en el comercio con su principal socio internacional, solicit a
la FR el envo de una comisin investigadora en este campo (Guzmn, 1996: 17).
La comisin estaba integrada por mdicos que, en su mayora y como sola
suceder, trabajaban con el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos y
tambin cumplan tareas de organizacin y desarrollo de la OSI y de las
conferencias sanitarias continentales: William C. Gorgas, Henry Carter, Theodore
Lyster y el cubano Juan Guiteras (Eslava, 2002: 49). El grupo investigador recorri
varias zonas del pas en donde se haban detectado brotes de esta enfermedad,
concluyendo que no existan focos epidmicos de la misma.
En el Quinto Informe Anual de la Junta Sanitaria Internacional de la FR de 1918, se

comunicaba que se haba recibido una solicitud del gobierno de Marco Fidel Surez
(1918-1921) para realizar una campaa contra la uncinariasis, desarrollada por la
FR en varios pases y en los propios Estados Unidos (Cueto, 1996: 180-188), que
deba comenzar en 1919 y se prolongara hasta 1934 (Garca y Quevedo, 1998: 5-
21). Dicha campaa fue planteada y promocionada por la Sociedad de Agricultores
de Colombia (SAC) y por uno de sus directivos ms conspicuos, Jess del Corral,
quien lleg a ser ministro de Agricultura y Comercio del gobierno de Marco Fidel
Surez. La SAC y Jess del Corral representaban bsicamente los intereses de los
exportadores de caf, producto que para entonces ya se haba convertido en la
columna vertebral de la economa nacional. La campaa, para la cual la Fundacin
envi al doctor Louis Shapiro, cubri las regiones cafeteras y algunas otras zonas, y
fue el punto de partida de la influencia directa y sistemtica norteamericana en
salud pblica, la cual se prolong a toda la primera mitad del siglo XX (Garca y
Quevedo, 1998: 19). Para adelantarla se cre un departamento especial, adscrito a
la Direccin Nacional de Higiene y financiado conjuntamente por la FR y el Estado
colombiano, cuya direccin estara a cargo de la FR (Quevedo et al, 1993: 217).
Como puede apreciarse, lo que podra llamarse cooperacin OSI/OSPEstado

colombiano, durante los dos primeros decenios del siglo XX, se concentr, por parte
del Estado colombiano, en establecer instrumentos para crear y desarrollar un
sistema de sanidad portuaria, primero martima y despus fluvial y terrestre, en
relacin con las enfermedades epidmicas, en especial clera, peste y fiebre
amarilla, apoyndose en las directrices emanadas de convenciones y conferencias
sanitarias continentales. La agitacin organizativa, cientfica y de intervencin en el
terreno de los problemas de la higiene y la sanidad que se gener alrededor de la
OSI y las Convenciones Sanitarias durante este lapso (1902-1920), fortaleci, en
una dinmica objetiva y a veces contradictoria, la definicin de los primeros
elementos centralizadores de un aparato estatal de higiene para el pas.
Precisamente, en una poca de despegue de una economa tendencialmente
capitalista y dependiente, la sociedad planteaba nuevos retos y tareas para la
medicina y las instancias encargadas de la higiene y la salud desde el Estado. Una
poblacin en crecimiento, vinculada a procesos de ampliacin de la frontera
agrcola, al desarrollo de las obras pblicas y de la implantacin de economas de
enclave en petrleo y banano, todo ello acompaado por un crecimiento lento pero
sostenido de la urbanizacin, generaba nuevas e ineludibles necesidades en
materia de salud. En este sentido, los primeros contactos de cooperacin entre la
OSI/OSP y el Estado colombiano, contribuyeron a dinamizar la accin de este ltimo
en el campo de la sanidad. Tambin se debe retener que la discusin sobre la
declaracin obligatoria de las enfermedades transmisibles influy, por lo menos, en
la creacin de una conciencia en torno a la importancia de los registros estadsticos
en materia de salud, en un momento en que tambin se hablaba de la importancia
de la estadstica para la economa y el comercio internacional.
Hacia el ao de 1918 y dentro del proceso de modernizacin que se cumpla con

altibajos y sobresaltos desde el gobierno de Reyes, Pablo Garca Medina, el ms
asiduo constructor de la organizacin sanitaria nacional entre 1894 y 1932, haba
impulsado la creacin de la Direccin Nacional de Higiene (DNH), instancia que
permiti a los higienistas incidir en la poltica de salud del pas (Hernndez, 2000:
45). En 1920 esta instancia de comando nacional dependa del Ministerio de
Agricultura y Comercio (ver cuadro No. 1). En esta cartera se encontraba el ya
mencionado Jess del Corral, quien nombr a Pablo Garca Medina, en ese
momento Director Nacional de Higiene, como delegado por Colombia a la VI
Conferencia Sanitaria Internacional que se celebr en Montevideo, del 12 al 20 de
diciembre de ese mismo ao (Del Corral, 1921: xiii). Por primera vez, asista un
funcionario revestido de tal autoridad oficial, y all cumpli Garca Medina un
destacado papel, al punto de ser nombrado Director Honorario de la OSI, durante
esa misma conferencia. Este hecho marc un hito destacado en las relaciones entre
la OSI y el Estado colombiano, y se convirti en el pivote desde el cual Garca
Medina y un incipiente grupo de especialistas en higiene y salubridad se hicieron
reconocer socialmente, accedieron a posiciones claves y fortalecieron la
intervencin organizada del Estado en estos campos.
Suceda esto durante el gobierno del presidente paria, Marco Fidel Surez, como
patticamente l mismo sola llamarse. Surez, quien pidi al pas no perder de
vista la orientacin hacia la estrella polar (Respice Polum), los Estados Unidos, fue
el ltimo representante declarado de los gramticos y clericales que, junto con los
generales liberales y conservadores, asolaron el siglo XIX colombiano. El pas se
encontraba en un momento en que las perspectivas de la economa
monoexportadora eran promisorias: en diez aos, entre 1910 y 1920, se haba
aumentado la exportacin de caf (alrededor del 80% de sta iba a Estados Unidos)
de 548.000 sacos, con un valor de 5.517.408 pesos colombianos, a 2.251.327
sacos, con un valor de 41.945.052 pesos (Colmenares, 1989: 253). En este
contexto acudi Colombia a la cita sanitaria de Montevideo, representada por el
mximo jerarca del aparato oficial de salud.
Por primera vez, Colombia enviaba a un funcionario de higiene a una de las

conferencias sanitarias del continente, pues en el pasado haba sido representada
por diplomticos o por mdicos que no vivan en Colombia, como fue el caso de la
IV y V Conferencias Sanitarias (Garca Medina, 1921: 406), las de San Jos de
Costa Rica (1909-1910) y Santiago de Chile (1911). Este viaje le permiti tambin al
entonces Director Nacional de Higiene estudiar los servicios de higiene urbana y
asistencia pblica no solamente en Montevideo, sino tambin en Buenos Aires,
Santiago de Chile, Lima y Panam (Del Corral, 1921: xiii).
Garca Medina present un informe deliberadamente optimista a la Conferencia.

Segn l, Colombia haba cumplido con los deberes que le imponan las
conferencias y convenciones sanitarias internacionales; en el pas no haba, ni
haba habido, foco alguno endmico de fiebre amarilla y, si en dos o tres ocasiones
se haba presentado, proceda del Istmo de Panam, antes de que se hubiese
efectuado el saneamiento de esa regin, y de Guayaquil. Tambin inform que no
haba clera asitico y menos an peste; que el tifo exantemtico se presentaba
rara vez y que cuando lo hubo no revisti un carcter epidmico; que la aplicacin
de la vacuna antivariolosa era obligatoria y que el pas estaba exento de meningitis
cerebroespinal epidmica, poliomielitis anterior transmisible y de encefalitis letrgica
(Garca Medina, 1921: 198). Asimismo, inform sobre los avances de las campaas
contra los mosquitos y contra la uncinariasis, y afirm que las autoridades
sanitarias, especialmente las de los puertos, estaban obligadas a declarar cualquier
caso de fiebre amarilla, peste, clera, viruela y tifus, y a hacerlo constar en las
patentes que expidieran. En estos casos, los mdicos de sanidad estaban obligados
a informar al Inspector de Sanidad Martima, y ste a su vez al Ministro de
Relaciones Exteriores y a los agentes consulares (Garca Medina, 1921: 408).
De otra parte, Garca Medina inform de manera extensa sobre la lepra. Ms que
ninguna otra enfermedad, la lepra preocup a los mdicos colombianos durante
dcadas, hasta el punto que la lucha contra esta enfermedad jug un papel
destacado en la institucionalizacin de la profesin mdica. Por tanto, no es extrao
que Garca Medina se hubiese detenido en su informe a explicar el avance en la
lucha contra la lepra, materializado en las medidas que se haban tomado desde el
gobierno de Reyes, cuando se nacionalizaron los lazaretos y se dio impulso a la
recopilacin de estadsticas sobre la enfermedad para rectificar los datos
exagerados que desde 1890 se difundan sobre el nmero de leprosos en Colombia
(Obregn Torres, 2002: 211). Garca Medina explic que el sistema de aislamiento
que se haba adoptado era el de colonias agrcolas, el mejor disponible, puesto que
el enfermo tena en ellas una libertad relativa y poda ejercer algn oficio, lo cual
contribua a mitigar la dura situacin en que quedaba al separarlo de su hogar
(Garca Medina, 1921a: 198). Detrs del cuadro optimista de Garca Medina estaba
por supuesto la imperiosa necesidad de colocar los productos colombianos,
particularmente el caf, en el comercio internacional, para lo cual era indispensable
borrar la fama de leproso que posea el pas y mostrar que las enfermedades
pestilenciales no existan o estaban controladas (Obregn Torres, 2002: 211-16). El
inters profesional de los higienistas en mostrar una situacin sanitaria totalmente
bajo control, se combinaba con el inters nacional de insercin en el mercado
mundial, en particular en el de los Estados Unidos.
A su regreso, Garca Medina ofreci una versin igualmente optimista de su

participacin en la conferencia 3: segn l, la forma en que estaba organizado el
servicio de higiene de Colombia haba llamado la atencin de la VI Conferencia,
3
La Conferencia Sanitaria de Montevideo fue prolfica en resoluciones llegando hasta 46, de las cuales 14
contemplaron diversos aspectos del control de enfermedades, fundamentalmente tuberculosis, venreas,
malaria, tifus y peste; cuatro se refirieron a sanidad de puertos y navos; cinco, a normatividad sanitaria
internacional; diez, al funcionamiento de las Conferencias sanitarias, y las dems abordaron temas varios (CSI,
1920).
porque investa a los directores del ramo con la autoridad suficiente para dictar las
medidas de higiene y de polica sanitaria, y porque la legislacin daba la unidad
necesaria para que la sociedad quedara eficazmente protegida. Tambin afirm que
los miembros de la Conferencia haban estimado sabia la disposicin colombiana
que estableca una Direccin Nacional a cargo de un jefe, quien tena bajo su
jurisdiccin un director de Higiene en cada uno de los Departamentos de la
Repblica y mdicos de sanidad en los puertos martimos y fluviales. Asimismo, los
miembros de la Conferencia habran aplaudido la autonoma que tenan el Director
Nacional y los de los Departamentos, cuyas disposiciones no estaban sujetas a la
aprobacin de ninguna autoridad poltica o administrativa y que tenan fuerza
obligatoria, siempre que estuvieran de acuerdo con la ley. Los reglamentos
sanitarios de los puertos y la manera como se hallaba organizada en ellos la
campaa contra el mosquito tambin habran merecido el aplauso de los delegados,
especialmente de los ms reputados, los doctores Jos H. White de los Estados
Unidos y Juan Guiteras de Cuba (Garca Medina, 1921a: 197). Sin embargo,
informes posteriores del mismo Garca Medina revelan las enormes limitaciones que
tena tanto la estructura jerrquica de la higiene en el pas, como el ejercicio de la
autonoma.
En particular, en cuanto a la declaracin obligatoria de las enfermedades

infecciosas, la situacin distaba mucho de la presentada por el Director Nacional de
Higiene. Este tema fue motivo de discusin en la comunidad mdica desde por lo
menos 1903, cuando la Alcalda de Bogot haba establecido como obligatoria tal
declaracin. Como se mencion, los mdicos argumentaban que entre el pblico se
presentaran reticencias y temores frente a la posibilidad de que se conociese que
en la familia haba alguien afectado por una enfermedad transmisible. En una poca
en la que los mdicos colombianos dependan casi totalmente de la prctica
profesional privada, algunos de ellos teman que la declaracin obligatoria de las
enfermedades les ocasionara una prdida de clientela, puesto que los pacientes
evitaran recurrir al mdico por temor a ser denunciados como portadores de
infecciones (Obregn Torres, 2002: 208).
El 9 de septiembre de 1920, apenas unos meses antes de su participacin en la
Conferencia de Montevideo, Garca Medina expidi la Resolucin No. 90 en la que,
por primera vez en Colombia y por orden de la autoridad sanitaria central del
Estado, se obligaba a las personas que ejercan la medicina a suministrar a las
autoridades administrativas o sanitarias los datos sobre las enfermedades
contagiosas que tuviere su clientela, segn cuadros que les enviara la DNH y en los
que se deba omitir el nombre de los enfermos y las circunstancias que pudieran
violar el secreto profesional. Esta informacin deba ser solicitada por alcaldes y
corregidores, quienes a su vez la entregaran a los Directores Departamentales de
Higiene, bajo sancin para quien incumpliese la norma (Garca Medina, 1932a: 345-
6).
Esta resolucin, que en cualquier caso todava no tena carcter de ley, permiti a
Garca Medina afirmar en Montevideo, que Colombia cumpla con las obligaciones
que imponan las convenciones sanitarias en el asunto de la declaracin obligatoria
de las enfermedades transmisibles. Sin embargo, para l era claro que el pas se
estaba quedando atrs en sus tareas civilizatorias, pues Colombia, junto con dos
repblicas centroamericanas, eran los nicos pases de Amrica y de Europa,
afirmaba, que faltaban por establecer la declaracin obligatoria para ciertas
enfermedades contagiosas. Garca Medina rechazaba la suposicin de que con esa
medida desaparecera el secreto mdico. Segn l, la mayor parte de las
enfermedades a las que se refera esta declaracin no eran secretas en realidad,
pues no se poda ocultar la presencia de un tifoideo, un disentrico o un diftrico en
la familia. Ms bien, las enfermedades que el pblico quera ocultar eran la sfilis, la
lepra o el cncer, enfermedades que sufran de un estigma particular. En su Informe
de Higiene de 1921, Garca Medina recordaba la sugerencia de la Academia
Nacional de Medicina sobre el mdico de sanidad, mencionado anteriormente,
para conciliar los intereses del enfermo y los de la sociedad. Aunque esta medida
resultaba tambin indispensable para formar una estadstica sanitaria de la nacin,
una de las preocupaciones centrales de Garca Medina, el gremio mdico segua
siendo el principal obstculo (Garca Medina, 1921a: 201-202).
Estadsticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundacin

Rockefeller
Garca Medina, durante el perodo que estuvo al frente de la DNH, insisti

permanentemente en sus informes al Congreso sobre las obligaciones que haba
adquirido Colombia al suscribir la Convencin de Washington y al participar de las
conferencias sanitarias. De hecho, l presentaba a la OSI como el ente que vigilaba
la higiene internacional en Amrica y que exiga mantener saneados los puertos, no
solamente preservndolos de enfermedades infecciosas sujetas a medidas
cuarentenables, sino tambin proveyndolos de servicios de agua potable,
pavimentacin, alcantarillado y letrinas (Garca Medina, 1921a: 183). Las
referencias a las conferencias permitieron a los encargados de la higiene en el pas
justificar, ante la clase poltica, las medidas sanitarias. En trminos generales, los
higienistas utilizaron las resoluciones de ellas emanadas como argumentos para
reclamar del gobierno una participacin efectiva del Estado en el campo de la
higiene, para ganar autonoma y para generar su propia autoridad cultural que les
permitiera ocupar un lugar ms destacado dentro de las cuestiones pblicas.
Con frecuencia, aunque se reconoca de modo general la importancia de la accin

sanitaria, este reconocimiento no se plasmaba en asignaciones presupuestales. El
optimismo del cual haca gala Garca Medina en la Conferencia de 1920 y a su
regreso de Montevideo, contrasta con el cuadro pesimista que trazaba en 1923. El
clebre higienista describa a la higiene como la base de la prosperidad de un
pueblo; sin embargo, mientras las dems naciones destinaban sumas cada vez
mayores para este ramo, afirmaba, el Congreso colombiano actuaba de modo
inverso. En 1921 la partida para gastos de higiene haba sido de $ 433.460, en 1922
baj a $ 188.720, en 1923 se redujo a $ 109.000 y segn el proyecto de
presupuesto por presentarse al Congreso la partida era de slo $80.000 para 1924.
Mientras que los dems pases destinaban para gastos de sanidad sumas no
menores al 15% de sus rentas comunes, afirmaba, en Colombia no se llegaba al
0,5%, y con ellas se pretenda atender los gastos de sanidad de puertos y los que
demandaran las epidemias. Para atender las disposiciones de higiene, cumplir con
el deber imperioso de la nacin de proteger la vida humana y trabajar de mejor
manera en el saneamiento de los puertos que los compromisos internacionales
imponan, era preciso destinar, en su criterio, el 2% de las rentas (Garca Medina,
1923: 279-80). Debido a estas deficiencias del presupuesto, actividades de sanidad
portuaria como las campaas contra los mosquitos y las ratas se llevaban a cabo en
forma irregular.
Despus de su exitosa actuacin en la VI Conferencia Sanitaria, Garca Medina

centr sus esfuerzos en dar cumplimiento a lo estipulado en las resoluciones
emanadas de sta y las anteriores conferencias. De acuerdo con ello, continuaron y
se ampliaron las acciones de sanidad portuaria pero tambin, en la medida en que
se incluyeron nuevos temas en esas reuniones panamericanas, los higienistas
trataron de incorporarlos dentro de la agenda de higiene nacional. En este sentido,
adems de las normas en relacin con la sanidad de puertos y declaracin
obligatoria de enfermedades infecciosas, se impulsaron las estadsticas mdicas,
acciones contra otras enfermedades infectocontagiosas, las campaas de
vacunacin contra la viruela, la lucha contra las plagas y la dotacin de servicios
pblicos bsicos (agua potable, alcantarillado, manejo de basuras). En particular, los
higienistas se apoyaron en el poder de las conferencias para respaldar su esfuerzo
por convertirse en la autoridad tcnica en asuntos de higiene buscando fortalecer, al
mismo tiempo, la centralizacin de estos servicios, asunto ste que ocup, y de
manera muy destacada, un lugar en la prdica y la accin de esos higienistas y de
algunos polticos. La potestad de esas instancias internacionales que, adems,
aparecan respaldadas por el creciente poder de lo que Dubin (1995: 56) ha llamado
la episteme mundial biomdica y de salud pblica, otorgaba legitimidad a los
higienistas para alcanzar el reconocimiento social y poltico que an deban ganarse
dentro de su propia profesin y de la sociedad colombiana. No obstante tales
esfuerzos, la lucha por la centralizacin se debi enfrentar al pecado original de lo
que Mario Hernndez (2000) ha llamado la fragmentacin en la organizacin de
los servicios de salud en Colombia entre 1910 y 1946.
En prcticamente todas las reuniones panamericanas se urga de manera insistente

a los gobiernos, no slo para que mantuvieran actualizada la informacin sobre los
casos de enfermedades de inters sanitario internacional, sino para que la
suministraran a la OSI/OSP con el fin de que esta instancia y su partenaire, el
Servicio de Salud Pblica de los EE.UU.- pudiera conocer, con relativa certeza, las
condiciones sanitarias de los puertos y territorios de las naciones americanas. La
centralizacin de toda la informacin en Washington puede interpretarse como el
intento por conformar all lo que Bruno Latour ha llamado un centro de clculo
(Latour, 1992: 205-61). La informacin local, lase estadsticas nacionales, y el
saber ligado a ella, era susceptible de convertirse en saber o informacin universal,
mediante el traslado de los datos a la oficina central, de nivel continental en este
caso, dado el poder de la potencia que por razones conocidas controlaba la oficina
central de la OSI y que estaba tambin en vas de convertirse en la vanguardia de la
tecnomedicina internacional. Se estaba dando origen a una relacin asimtrica entre
el centro y la periferia en la acumulacin y el manejo de esta informacin. Los
enfermos y decesos de los pases del subcontinente se iban convirtiendo en datos
estadsticos o inscripciones que, una vez criticados, depurados y sometidos a
nuevas inscripciones de alto nivel tecnocientfico, permitan controlar desde el
centro de clculo la situacin de la periferia. El centro no era slo una instancia
tcnica, sino tambin el cruce de redes de aliados y poderes de la ms diversa
ndole, y la periferia tampoco era slo una realidad sanitaria. La asimetra,
evidentemente, no disminuye la importancia nacional e internacional que tenan las
estadsticas para hacer frente a las epidemias y trabajar en el mejoramiento de la
situacin de salud.
La VI Conferencia recomend la organizacin de estadsticas sanitarias y

demogrficas con las cuales se podra actuar con previsin, recomendacin que se
relacionaba con un problema sentido por los higienistas, al que ya se ha aludido, el
de la declaracin obligatoria de las enfermedades. Hacia 1920, la DNH se propuso
establecer una estadstica nosogrfica y demogrfica de la Repblica,
argumentando que en todas las naciones las estadsticas eran consideradas como
la base de la higiene y elemento indispensable para juzgar las condiciones sociales
de un pueblo (Garca Medina, 1920: 266).
Frente al clebre debate de la raza, en el cual particip buena parte de los

intelectuales del momento, Garca Medina sostena que an con instructivas y
brillantes publicaciones, a nada definitivo podra llegarse si se careca de una
estadstica nosogrfica y demogrfica para poder tratar cientficamente un problema
tan complejo (Garca Medina, 1920: 266). Garca Medina se refera al debate
pblico, cientfico y poltico que abarc cerca de dos dcadas. 1920-1940) y en el
que los mdicos, y concretamente los higienistas, jugaron un importante papel como
expertos en asuntos biolgicos y humanos (Hernndez, 2000: 51-52, 145-146). La
idea de que los pobladores originales del pas pertenecan a una raza inferior, que
habitaba en climas propicios a la enfermedad y la degeneracin, hizo parte del
arsenal ideolgico de los colonizadores europeos y de criollos de la independencia,
y fue heredado por buena parte de las llamadas elites posteriores, quienes le
adicionaron el alcoholismo, la lascivia, la pereza, el desaseo y otras
degeneraciones.
En cuanto a las estadsticas y para remediar la ausencia sealada por Garca

Medina, la DNH dispuso en 1922 que los mdicos de sanidad de los puertos
martimos enviaran cada mes al inspector de sanidad martima, el movimiento
demogrfico y las estadsticas de enfermedades infecciosas que hubieran ocurrido
en el respectivo puerto y en poblaciones cercanas o, en lo posible, en todo el
departamento. El inspector de sanidad martima deba reunir estos datos y
comunicarlos a la OSI en Washington, como se estipulaba de manera insistente en
las resoluciones de las diversas conferencias sanitarias. A pesar de esta insistencia,
segn Garca Medina, hasta 1922 Colombia no haba cumplido an con ese
compromiso. La falta de estos datos, cuya publicacin corra a cargo del centro
informativo de Washington, era considerada como perjudicial para el pas, pues sin
ellos no podra demostrarse o certificarse que los puertos y las regiones ms ricas
de Colombia estaban exentos de enfermedades endmicas o epidmicas, con lo
cual el pas se haca sospechoso para el comercio y la inmigracin que pedan los
partidarios de mejorar la raza y hasta para la simple visita de delegaciones de las
empresas norteamericanas y de los pases civilizados (Garca Medina, 1922: 201).
Asimismo, en 1922 se emiti la ley 99 que, segn Garca Medina, contena la mayor
parte de las disposiciones de la VI Conferencia Sanitaria Panamericana de
Montevideo: disposiciones sobre estadstica mdica, provisin y vigilancia de las
aguas potables en las poblaciones y vacunacin antivariolosa obligatoria, as como
declaracin obligatoria de las siguientes enfermedades: clera asitico, clera
nostras, fiebre amarilla, peste bubnica, tifo exantemtico, fiebres tifoidea y
paratifoidea, viruela, difteria, escarlatina, disentera bacilar y amibiana, tuberculosis
pulmonar y larngea, neumona infecciosa, meningitis cerebroespinal y epidmica.
Con respecto a la lepra quedaban vigentes las medidas entonces existentes. Se
dejaba un grupo de enfermedades de declaracin potestativa, que seran definidas
por la Direccin Nacional de Higiene y la Academia Nacional de Medicina
(Colombia, Repblica de, fl. 539-542). Sin embargo, Garca Medina sealaba, en
1931, que por el descuido y la inaccin de las autoridades y la todava invencible
renuencia de los mdicos a denunciar las enfermedades infectocontagiosas como lo
ordenaba la ley, poco se haba hecho en este campo de la estadstica (Garca
Medina, 1931: 67).
En la demostracin de los beneficios de la higiene para la modernizacin contribuy

el apoyo tcnico de la FR, ms que la intervencin directa de la OSP, aunque como
se ha indicado, con frecuencia resulta difcil diferenciar las acciones de las dos
entidades. Un ejemplo de esta colaboracin ocurri a raz del brote de fiebre
amarilla que se present en la regin de Bucaramanga, a fines de febrero de 1923.
La FR, comprometida en una investigacin sistemtica para determinar la historia y
el estado de la enfermedad en todos los pases del hemisferio occidental, haba
ofrecido a Colombia el envo de una misin. Ante los casos de Santander, F.A.
Miller, representante de la FR y encargado de la campaa contra la uncinariasis,
comunic que el gobierno colombiano aceptaba la oferta. De esta manera, en abril
de 1923 la FR envi una comisin dirigida por J.H. White, quien haba representado
a los Estados Unidos en la VI Conferencia de Montevideo, donde estableci
contacto con Garca Medina, y quien adems haba sido nombrado en dicha
Conferencia Vicedirector de la OSI (Bustamante, 1995: 12).
Los otros miembros de la comisin eran Olivier Potier y Wenceslao Pareja, este
ltimo Director General de Higiene de Guayaquil. Lo cierto es que White y los otros
miembros de la comisin trabajaron en nombre de la Junta Sanitaria Internacional
de la FR, fundacin sta que pagaba la mitad de los gastos que ocasionaran las
medidas de profilaxis en Bucaramanga y las poblaciones vecinas. En la figura de
White se plasmaba de manera clara la simbiosis entre la OSI/OSP y la FR, en la
que se combinaba la legitimidad poltica de una con la capacidad financiera de la
otra. Las medidas que se adoptaron fueron dos: una sanitaria, de destruccin del
estegomya, en la que colaborara la Fundacin con la mitad de los gastos; y otra, de
asistencia pblica, que consista en atender los enfermos u hospitalizarlos, lo cual
quedaba enteramente a cargo del gobierno colombiano. As se dict la Resolucin
220 de 1923 en la que se nombraba una comisin para combatir la epidemia y se
tomaban medidas especiales para ello.
Garca Medina consideraba, despus de que la comisin de la FR confirm que se

trataba de fiebre amarilla, que la Nacin estaba en la obligacin de combatir la
epidemia, de acuerdo con las Convenciones Sanitarias Internacionales. En dicha
resolucin se autorizaba a castigar con multas a quienes no cumplieran con ciertas
prescripciones, como colocar bajo toldillo a todo enfermo febril durante los primeros
cuatro das, o a quien dejara de denunciar algn enfermo de fiebre amarilla. Se
tomaron medidas para evitar la propagacin de la fiebre por el ro Magdalena y de
all a la costa Atlntica, crendose una comisin sanitaria especial para el efecto en
Calamar y Puerto Berro, y alertando al mdico de sanidad de Barranquilla sobre los
barcos procedentes de los puertos de Santander. La comisin de la FR tambin
visit Ccuta, en donde no encontr fiebre amarilla pero s un alto ndice de
estegomya, por lo que se recomend realizar una campaa contra el mosquito.
Igualmente dicha comisin convers en Puerto Berro con los mdicos del
Ferrocarril de Antioquia sobre casos sospechosos de fiebre amarilla, que se dieron
en la zona a finales de 1922 y comienzos de 1923, semejantes a los que se haban
observado en 1915. Afirmaron que se trataba de fiebre amarilla. La campaa en
Bucaramanga se hizo desde junio de 1923 y Garca Medina conceptu que deba
extenderse por diez meses ms, a pesar de que, segn White, en 60 das poda
controlarse la epidemia. De todas formas la mortalidad slo alcanz al 5% de los
casos. Como beneficio de la visita de la comisin de la FR, sealaba Garca Medina
el hecho de que hubieran quedado en el Laboratorio Samper Martnez, el centro
nacional del conocimiento higienista, cultivos de leptoespira icteroide de Noguchi y
de leptoespira icterohemorrgica importados de Nueva York para el diagnstico de
la enfermedad, con lo que se consideraba que ya el pas estaba en capacidad de
resolver el diagnstico de la fiebre amarilla (Garca Medina, 1923: 209-18).
En la reunin sanitaria continental de La Habana, llevada a cabo entre el 5 y el 15

de noviembre de 1924, se adopt el calificativo de panamericana para estos
eventos, siendo pues sta la VII Conferencia Sanitaria Panamericana. En ella se
resuelve celebrar, entre conferencia y conferencia, una reunin de responsables
nacionales de higiene de los Estados americanos, lo que dio lugar a la I Conferencia
de Directores Nacionales de Sanidad de las Repblicas Americanas, en
Washington, del 20 al 30 de septiembre de 1926. Tambin en esta reunin de La
Habana se aprob el llamado Cdigo Sanitario Internacional (OSP, 1924), cuya
preparacin se haba sugerido en la Quinta Conferencia de Estados Americanos de
Santiago de Chile, en 1923, la cual tambin haba sugerido el nuevo nombre de
Conferencias Sanitarias Panamericanas y el cambio de denominacin de Oficina
Sanitaria Internacional (OSI) por el de Oficina Sanitaria Panamericana (OSP)
(Howard-Jones, 1980: 402).
El Cdigo Sanitario fue firmado a reserva de la correspondiente ratificacin por las

delegaciones de los diferentes pases. Consista este cdigo, segn Howard-Jones,
en un conjunto de normas para la cuarentena martima propuestas como una
revisin y actualizacin de la Convencin de Washington de 1905, con algunos
elementos extrados de la Convencin Sanitaria Internacional de Pars de 1912
(Howard-Jones, 1980: 403). Segn Garca Medina, la expedicin del cdigo se
deba a la iniciativa colombiana pues haba sido Guillermo Valencia, como jefe de la
delegacin de Colombia a la V Conferencia Panamericana de Santiago de Chile de
1923, quien, teniendo en cuenta que con el uso de sistemas uniformes en los
mtodos y procedimientos de cuarentena poda obtenerse un mximo de proteccin
con dilacin mnima para el comercio, haba propuesto que se encargara a la nueva
OSP de Washington presentar un proyecto de Cdigo Sanitario Martimo
Internacional a la VII Conferencia Sanitaria, la de La Habana en 1924 (Garca
Medina, 1931: 122). Esta mocin, segn Garca Medina, fue aprobada por
unanimidad. As, la Oficina redact este cdigo martimo y lo ampli para abarcar
los problemas de higiene que afectaban a todo el continente americano. La OSP,
teniendo en cuenta el carcter de director honorario que posea Garca Medina, le
envi el proyecto para que lo estudiara y le hiciera las observaciones que
considerara convenientes para los intereses de Colombia. El cdigo fue aprobado
por la Conferencia de 1924, y por Colombia lo firm su delegado, Ricardo Gutirrez
Lee, embajador en Cuba (Garca Medina, 1931: 123; OSP, 1924).
Entre los objetivos del Cdigo estaban adoptar medidas cooperativas encaminadas
a prevenir la propagacin internacional de infecciones o enfermedades susceptibles
de transmitirse a seres humanos, normalizar la recoleccin de datos estadsticos
relativos a la morbilidad en diferentes pases, estimular el intercambio de informes
que pudieran ser valiosos para mejorar la sanidad pblica y uniformizar las medidas
empleadas en los lugares de entrada para impedir la introduccin de enfermedades
transmisibles propias del hombre, a fin de obtener una mayor proteccin contra ellas
(OSP, 1924). Con el fin de acordar las modificaciones y someterlo a la VIII
Conferencia Sanitaria de Lima, de 1927, el cdigo fue estudiado en la I Conferencia
Panamericana de Directores de Sanidad, reunida en Washington en 1926, a la cual
asisti Garca Medina como delegado de Colombia. El mdico Julio Aparicio,
Subdirector Nacional de Higiene y delegado de Colombia a la conferencia de Lima,
inform que all se adoptaron las conclusiones de la reunin de directores de
Washington de 1926, no como modificaciones al Cdigo Sanitario sino como un
memorando de interpretacin del mismo para evitar que tuviera que someterse de
nuevo a la consideracin de las naciones que ya lo haban ratificado (Garca
Medina, 1931: 123-24). Este cdigo habra de constituirse en un referente ineludible
para todos los pases americanos, pues ya no slo se trataba de rendir informes
sobre enfermedades epidmicas, sino de tomar decisiones internas para crear o
fortalecer la organizacin sanitaria nacional que permitieran adelantar programas
preventivos o de erradicacin.
La destacada actuacin de Garca Medina en el manejo de los asuntos de la higiene

desde el Estado, as como el impulso de la cooperacin entre ste y la OSI/OSP, se
dieron durante los ltimos gobiernos de la hegemona conservadora, el ya citado de
Marco Fidel Surez y los de Pedro Nel Ospina (1922-1926) y Miguel Abada Mndez
(1926-1930). Ospina haba nacido en Bogot, pero perteneca a una slida familia
de estirpe antioquea, y era general, empresario y creador de talleres industriales
(Mesa, 1984: 162-76), una especie de Rafael Reyes remozado por el contacto
directo con los Estados Unidos, en donde se hizo ingeniero. Le correspondi
recoger las semillas del decenio anterior, gracias a la irrigacin de recursos
financieros provenientes de los prestamistas norteamericanos, especialmente, y de
la indemnizacin por Panam. Comenzaba as la prosperidad al debe,
caracterizada por la aceleracin en las obras pblicas, el impulso a la incipiente
industria, la modernizacin de la banca, las finanzas y la contabilidad nacional con
la Misin norteamericana Kemmerer (1922-23)- y, en fin, la consolidacin de una
clase empresarial que habra de manifestarse en todas sus posibilidades y
limitaciones en el decenio siguiente, bajo los gobiernos liberales. Abada Mndez
cerr el ciclo conservador y qued registrado en la memoria colombiana por la
masacre de los trabajadores del banano, en diciembre de 1928, como smbolo de
los mtodos preferidos en Colombia para tratar las protestas sindicales y populares.
De paso, desprestigi a su partido, el Conservador, y abri las puertas para la
eleccin del liberal Enrique Olaya Herrera.
No obstante la aceptacin del Cdigo Sanitario de 1924 por el delegado colombiano

y la aceptacin formal por lo gobiernos anteriores a 1930, su aprobacin por parte
del Congreso debi esperar hasta la presidencia del liberal Enrique Olaya Herrera
(1930-1934). En 1930, Eduardo Santos, entonces Ministro de Relaciones Exteriores
del gobierno de Olaya, present un proyecto de ley para la aprobacin del Cdigo
de 19244. En su exposicin de motivos, Santos repeta los argumentos de Garca
Medina. Segn ellos,
El cdigo sanitario panamericano debe considerarse un gran progreso en las

aplicaciones prcticas de los principios de la higiene que protegen y estimulan
las relaciones internacionales, defendiendo a las naciones de las
enfermedades infectocontagiosas [Con l] se facilitarn las transacciones
comerciales que unen los pueblos y acrecientan su riqueza, lo cual influir
considerablemente en el bienestar social (Santos, 1931: 243).
El reconocimiento de la iniciativa colombiana en la Conferencia Panamericana de

Santiago de Chile en 1923 y el papel de Garca Medina en la correccin final, fueron
argumentos presentados por los miembros de la Comisin del Senado que estudi
el proyecto de ley presentado por Santos como razones especiales para ratificar sin
el menor retardo el Cdigo Sanitario (Colombia, Senado, 1931: 1894). El presidente
Olaya Herrera y el ministro Santos sancionaron este cdigo el 22 agosto de 1930 y
el Congreso expidi la Ley 51 de 1931, por la cual se aprobaba el Cdigo Sanitario
4
El texto del cdigo que se anex al proyecto de ley era una traduccin al espaol realizada y certificada por el
Secretario de Estado de Cuba, Rafael Martnez Ortiz, a solicitud de don Luciano Herrera, entonces Encargado
de Negocios de la Repblica de Colombia en esa capital.
Panamericano. Segn Garca Medina, el Cdigo de 1924 llenaba los vacos de las
convenciones sanitarias de Washington de 1905 y de Pars de 1912, porque
ampliaba la obra de defensa internacional extendindola a todas las enfermedades
que podan propagarse de un pas a otro, corrigiendo la limitacin de aquellas
convenciones que slo hacan referencia a la peste, al clera y a la fiebre amarilla.
Otra modificacin importante era que la notificacin internacional de enfermedades
contagiosas, los datos demogrficos y la informacin del estado sanitario general de
cada pas deba centralizarse en la OSP de Washington, ratificando as su carcter
de centro de clculo. El Cdigo tambin estableci disposiciones sobre
clasificacin de los puertos desde el punto de vista sanitario, que consultaban, se
pensaba, los intereses generales de Amrica pero tambin los particulares de cada
nacin, dejando a stas la facultad de declarar la clase de puertos que tenan
abiertos al comercio, pero quedando con la obligacin de emprender en ellos las
obras de saneamiento que el cdigo exiga. En Colombia se afirmaba oficialmente
que ya se haba empezado a cumplir estos deberes dictando las leyes necesarias
(Garca Medina, 1931: 123).
El gobierno liberal de Enrique Olaya Herrera, ex embajador en los Estados Unidos,

rompi una hegemona de gobiernos conservadores de casi medio siglo,
inscribindose en la idea de unin nacional o de Concentracin Nacional, como se
llam su propuesta, que ya haba sido propugnada por el gobierno conservador de
Carlos E. Restrepo. En lo econmico, Olaya Herrera se conect con los gobiernos
que le precedieron, y trat de paliar pragmticamente los efectos de la Gran
Depresin; en lo poltico abri tmidamente algunos espacios cerrados durante
medio siglo, y en el plano internacional manifest, y puso en prctica a pesar de
cierta retrica de autonoma la alineacin con la poltica de abierta intervencin
en Amrica Latina que el Secretario de Estado norteamericano, Charles E. Hughes,
propuso en sus declaraciones durante la Sexta Conferencia Panamericana de
Washington en 1928, las cuales fueron consideradas por Olaya como magistrales
(Latorre Rueda, 1989: 285). En lo social, sin embargo, adelant algunas propuestas
relativamente avanzadas sobre reforma agraria, derechos sindicales y derechos de
la mujer casada, que anunciaban las medidas ms de fondo que habra de tomar el
gobierno del tambin liberal Alfonso Lpez Pumarejo (1934-1938).
Uno de los primeros proyectos que Olaya present al Senado por medio de Eliseo
Arango, ministro de Educacin, ministerio del cual dependa en ese momento la
Direccin Nacional de Higiene y de la cual era titular todava Garca Medina, se
propona precisamente separar lo relativo a la higiene, la asistencia, los lazaretos y
la proteccin de la infancia de esa cartera (Hernndez, 2000: 130). El proyecto se
convirti en la Ley 1 de 1931, que separ la Direccin Nacional de Higiene y
Asistencia Pblica del Ministerio de Educacin, crendose entonces el
Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pblica, independiente de los
dems departamentos administrativos (Garca Medina, 1931: 3). A esta nueva
dependencia se le encarg dirigir y reglamentar la higiene y la asistencia pblica en
todos los ramos, reglamentar el servicio de sanidad martima, organizar el rgimen
sanitario de los puertos y vigilar que las normas se cumplieran, en particular los
compromisos adquiridos en las conferencias sanitarias (Garca Medina, 1932a: 271-
9). La discusin de esta iniciativa se enmarc en la fuerte polmica que producan
las propuestas gubernamentales del nuevo rgimen liberal en la oposicin de los
conservadores, desplazados, slo parcialmente, del poder del Estado. Alrededor de
este clima de debates y sectarismo se fue consolidando un grupo de higienistas de
filiacin liberal, integrado por Jorge Bejarano, Luis Zea Uribe, Fernando Troconis,
Antonio Jos Lemos y otros, que habra de jugar un papel importante en los intentos
reformistas del primer gobierno de Alfonso Lpez Pumarejo y, tambin, en las
polticas de cooperacin internacional en salud en los aos treinta y cuarenta.
La OSP, la Fundacin Rockefeller y la expansin de la higiene
A lo largo de los aos treinta del siglo XX, el vnculo entre la OSP y el Estado
colombiano sigui centrado a pesar de los nuevos temas que se incluan en las
sucesivas conferencias sanitarias internacionales- en el control de las epidemias y
en la sanidad portuaria, en ese momento ms claramente reglada despus de
aprobado y ratificado el Cdigo Sanitario Panamericano de 1924. Sin embargo, los
llamados de la OSP para enfrentar las enfermedades venreas, para vigilar los
alimentos y disminuir la mortalidad infantil fueron cada vez ms incisivos. La
necesidad de propiciar el diagnstico temprano y el tratamiento precoz de los
enfermos contagiosos fue propiciando una mayor intervencin de la higiene en el
campo de la atencin curativa, de all que en la dcada del treinta comience a
hablarse de la integracin de medidas preventivas y curativas, mediante nuevas
formas de organizacin de la asistencia hospitalaria.
En el pas esta preocupacin adquiri un matiz particular y puso en relacin, y a

veces en tensin, a la higiene, la atencin mdica para los pobres que se mova
entre la beneficencia y la asistencia pblica-, la atencin privada suministrada por
los mdicos y, ms tarde, lo relativo a la previsin y la seguridad social: los
elementos de la fractura que seala Mario Hernndez (2000: 31), que
interactuaron, apareciendo y desapareciendo con diverso peso especfico segn el
momento y las circunstancias, hasta el momento de la legalizacin de la fractura
en el decenio del cuarenta. Como lo plantea este autor, las relaciones entre los
campos de la higiene y de la beneficencia venan en aumento desde los aos
veinte, apareciendo en los treinta ms claramente, dentro de una transformacin
estatal liderada por un rgimen poltico liberal que condujo a la ampliacin de la
asistencia pblica. Aunque ya desde 1925 se haba intentado fusionar en un slo
organismo estatal la higiene y la asistencia pblica, esta tarea no haba sido posible,
pues la beneficencia se resista al control del Estado por parte de una instancia
central, dada su fuerte articulacin con la Iglesia y los poderes locales.
En los debates que se suscitaron en el Congreso para separar la instancia rectora

de los asuntos de higiene de los diferentes ministerios por los que haba rotado,
sali a la luz la conviccin de que tcnicamente se requera y se poda crear un
Ministerio de Higiene y Asistencia Pblica, tal como lo recomendaban las
conferencias internacionales. De hecho, desde la VIII Conferencia Sanitaria
Panamericana de Lima, en 1927, se vena planteando que
slo por el funcionamiento de un Ministerio consagrado exclusivamente a los
negocios mdico sociales es posible la plena ejecucin de una poltica
sanitaria nacional e internacional. En consecuencia, recomendaba a los
gobiernos que an no lo hubiesen hecho la creacin de este nuevo Ministerio
de Estado (CSP, 1927).
Pero las dificultades fiscales generadas por la crisis del 30 aplazaron la decisin de
crear dicho ministerio (Hernndez, 2000: 130).
Al crearse el Departamento Nacional de Higiene (DNH) se conservaba, al menos

tericamente, la unidad de accin, resultante de las atribuciones que se dieron al
Director Nacional de Higiene, lo cual, segn Garca Medina, haba merecido la
aprobacin de las Conferencias Sanitarias Panamericanas y la de higienistas tan
notables como el argentino Emilio R. Coni. Garca Medina planteaba que, para que
esta unidad de accin fuera completa, faltaba imponer a los departamentos y
municipios el deber de contribuir con parte de sus rentas para obras de higiene y
asistencia pblica, pero procediendo en todo bajo las rdenes del DNH, porque no
le pareca justo que los gastos de sanidad pesaran nicamente sobre el Tesoro
Nacional (Garca Medina, 1931: 7).
La Ley 98 de 1931 autoriz al DNH para celebrar contratos con las entidades
oficiales y particulares para organizar los servicios cooperativos de higiene y
asistencia social. Sin embargo, poco despus el Departamento se adscribi al
Ministerio de Gobierno y, otra vez, al Ministerio de Educacin, debido a la
inconveniencia de tener una instancia tan autnoma, como una rueda suelta, en la
estructura institucional del orden nacional. De all que el trmite para dichos
contratos deba pasar por el Ministerio de Educacin, el Consejo de Ministros, la
Contralora General, el Consejo de Estado y ser publicado por el diario oficial, lo
cual retardaba el cumplimiento de las acciones, provocando serios trastornos a la
administracin de la higiene pblica y la asistencia social. Adems, no exista la
obligacin legal por parte de los municipios y los departamentos, ni an de la misma
nacin, a destinar un porcentaje fijo de sus presupuestos a los servicios de higiene y
asistencia social, ni a colocar recursos en manos de entidades tcnicas encargadas
de esta actividad, lo que someta a este ramo a las fluctuaciones polticas y a las
resistencias regionales. An en ciudades como Bogot, Medelln y Barranquilla, la
asistencia social y las instancias sanitarias no haban permitido una intervencin
directa del DNH, pues tenan una fuerte autonoma que no aceptaba modificaciones
de orientacin, dado que intervenan entidades muy diferentes que costeaban y
dirigan las campaas de previsin social (Campo Posada, 1937: 19-21).
Desde 1931, fue poltica del DNH reorganizar los servicios sanitarios de los puertos,
buscando fundir, en uno solo, los servicios de higiene y saneamiento que existan en
cada uno de ellos, con las estaciones sanitarias, campaas de saneamiento y
polica sanitaria. Tambin se trataba de establecer una lnea directa de
responsabilidad entre mdicos, revisores, inspectores, agentes de polica sanitaria y
dems personal, al tiempo que se les elevaban equitativamente los sueldos. Para
ello se dict la Resolucin 30 de 1932, aprobada por Decreto presidencial 324 de
1932. Se cre el cargo de visitador general de los puertos, en ese momento
asignado a G.O. Richardson, quien recorrera permanentemente los litorales
martimos y otras dependencias de esa seccin, y sera responsable de la marcha
de esos servicios. Se mantuvo la figura del mdico de sanidad de puertos, a quien
se dejaba la potestad de nombrar libremente el personal sin tener en cuenta por
ningn motivo consideraciones de ndole personal, poltica o de otro orden. Este
mdico deba responder ante el gobierno, por conducto del DNH, del buen estado
sanitario de la localidad encomendada y del cumplimiento de las obligaciones
impuestas por las convenciones sanitarias internacionales. Sus resoluciones
tendran carcter obligatorio. Se nombr este personal en Barranquilla, Puerto
Colombia, Santa Marta, Cartagena, Buenaventura, Tumaco, Ccuta, Ipiales,
Barbacoas, La Dorada, Puerto Berro, Guap, Puerto Ass y Florencia (Garca
Medina, 1932a: 307-313). Para 1937 existi una Seccin de Sanidad dentro del
DNH, a la que corresponda la direccin tcnica de los trabajos generales de
sanidad y saneamiento del suelo, de la sanidad portuaria y vigilancia sanitaria de
embarcaciones y de las campaas contra las endemias tropicales (Campo Posada,
1937: 12).
Las acciones contra el paludismo en esta etapa fueron adelantadas con la

cooperacin de la FR. Garca Medina anotaba en 1931 que, en su carcter de
Director Nacional de Higiene, se dirigi durante varios aos al Gobierno y al
Congreso para emprender una campaa seria y cientfica contra el paludismo. Estas
solicitudes, afirmaba, no fueron atendidas o no se les dio la importancia que
merecan pues, si bien en algunos presupuestos se sealaron partidas para este
gasto, eran muy pequeas o se disminuan en provecho de otros rubros, como
suceda con las partidas de la higiene en general. Insista en la importancia
econmica y social que tena la campaa contra el paludismo pues esta enfermedad
debilitaba al hombre, destrua sus energas y afectaba la riqueza al generar
degeneracin moral y fsica de la raza. El paludismo retardaba y viciaba el
desarrollo individual y colectivo, ya que minaba la vida de las vctimas destruyendo
su sangre; aniquilaba tanto al trabajador como al nio, y adems, se supona,
transmita su influencia perniciosa de una generacin a otra. Ya que la caridad y la
razn no lo pidieran, el comercio y la industria nos fuerzan a proteger la vida del
pueblo combatiendo uno de sus mayores enemigos (Garca Medina, 1931: 40).
Por solicitud de Garca Medina, la FR envi a H.H. Howard, con quien se acordaron
las bases para un proyecto de campaa antipaldica. La FR ofreci enviar un
entomlogo para que, asociado con un epidemilogo, estudiara el grado de
infeccin en las regiones dominadas por la malaria y estableciera dnde era ms
conveniente iniciar la campaa. Luego de ello, enviara un mdico malarilogo para
dirigir el saneamiento, y dara becas a dos mdicos colombianos que quisieran
especializarse en el tratamiento profilctico y curativo de la malaria para continuar la
campaa. De acuerdo con esto, el tcnico entomlogo Marshall Hertig viaj a
Colombia y, junto con el mdico epidemilogo de la Direccin, Ignacio Moreno
Prez, nombrado a solicitud de la misma Fundacin, se encarg del estudio clnico
de las regiones visitadas. Se tomaron 4.800 muestras, cuyo anlisis se adelant en
el Laboratorio Nacional de Higiene. La visita pas por la costa Pacfica en
Buenaventura, la planicie del valle del Alto Cauca, regin del Quindo, regin de
Pereira a Manizales y de sta a Medelln, valle de Medelln y Caldas hacia el norte,
valle del Bajo Cauca, valle del alto Magdalena desde Girardot hasta Puerto Berro, y
valle del Bajo Magdalena. De los lugares visitados por la comisin, se escogi
Girardot para hacer un estudio previo que podra servir de base para iniciar la
campaa que se tena proyectada con la FR (Garca Medina, 1931: 41-7).
Cabe resaltar que las campaas de erradicacin de enfermedades propiciaron

tambin la ampliacin de los servicios curativos prestados por el Estado en el
decenio del treinta. De hecho, el ciclo de las enfermedades no podra superarse sin
el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno de los enfermos. Esta perspectiva
fue demandando poco a poco la necesidad de integrar los servicios curativos y
preventivos en servicios de salud manejados por el Estado, y ste se convirti en
otro frente de cooperacin internacional. En este frente, la participacin de la OSP
fue mayor que la de la FR, aunque las dos instancias trabajaron al unsono. La OSP
promovi un modelo de servicios administrados por el Estado, en el cual se
integraban programas preventivos y de atencin temprana de enfermedades,
conocido internacionalmente como Unidad Sanitaria Cooperativa (Hernndez,
2000: 136). La organizacin unitaria de los servicios de higiene y asistencia social
preventiva tuvo su origen en los E.U, pas que inici experimentos de este tipo en
los Estados del sur en 1919. El primer experimento que se hizo en Colombia fue la
Unidad Sanitaria de Pereira, creada el 1 de marzo de 1934, con cierto xito,
gracias al apoyo de la Federacin Nacional de Cafeteros, agremiacin liderada por
grandes propietarios y comerciantes interesada en el capital humano involucrado
en la economa cafetera. En vista de este resultado, el DNH destin una
considerable suma del presupuesto para crear otras unidades sanitarias: para 1937
se elaboraron contratos en Barranquilla, Cali, Ibagu, Ccuta, Cartagena, Santa
Marta, Popayn, Manizales y otras ciudades. Con la creacin de estas unidades
sanitarias se crea que quedaba solucionado el problema de la coordinacin de los
servicios de sanidad y asistencia social preventiva en las principales ciudades, con
las excepciones de Bogot y Medelln. Para las poblaciones pequeas, donde no
existan organizaciones anteriores con intereses creados, se disearon las
Comisiones Rurales, que llegaron a establecerse en varios departamentos (Campo
Posada, 1937: 11-12).
Segn Campo Posada, en los Estados Unidos se demostraron los inconvenientes

de las campaas unilaterales encaminadas a combatir una enfermedad o causa de
degeneracin racial especfica, pues estaban sometidas a criterios muy diversos y
distanciados que se interesaban cada uno slo por su especialidad. De all que el
personal se ampliara demasiado, las visitadoras sociales y dems personal
subalterno dieran instrucciones contradictorias, y las organizaciones estatales y
municipales no estuvieran sometidas a planes y programas uniformes. Esta
situacin daba como resultado una gran variabilidad en los sistemas de
administracin sanitaria y en los mtodos para formar conciencia en la poblacin,
perjudicando los estudios de morbilidad y otras estadsticas. Como una solucin, las
primeras Unidades Sanitarias en Estados Unidos contaron con mdicos,
odontlogos, inspectores sanitarios y visitadoras sociales que deban atender a
todas las campaas preventivas bajo una sola direccin. Este sistema se ampli a
tal punto que en 1936 se llegaron a crear hasta treinta de esas unidades en Nueva
York. En Amrica Latina los primeros ensayos se hicieron en Brasil, Costa Rica y
Mxico. En Colombia resultaba indiscutible, segn Campo Posada, la necesidad de
una organizacin unificada en el DNH, pero ejercida mediante convenios con los
departamentos y municipios para evitar el despilfarro en planes no sometidos a
criterios tcnicos (Campo Posada, 1937: 14-16). El proyecto era continuar
extendiendo las Unidades y Comisiones Sanitarias en las ciudades y pequeas
poblaciones del pas.
En todo caso, las unidades sanitarias estaban articuladas alrededor de la accin

higinica y preventiva. Pero poco despus se ensay un modelo ms orientado a
integrar servicios curativos y preventivos ms all de ciertas enfermedades,
pensando en atencin mdica de los trabajadores de ciertas reas estratgicas de
la economa nacional. Segn Campo Posada, corresponda al Estado salvaguardar
la vida de los trabajadores para las zonas agrarias de gran desarrollo y de
explotacin minera. El precedente a este respecto fue el Centro Mixto de Salud de
la zona bananera, reglamentado por ley 1 de 1937, para impulsar la cooperacin
entre los empresarios agrcolas y el Estado con el objeto de prestar atencin
mdico-quirrgica y realizar trabajos de saneamiento del suelo e higienizacin de
campamentos y habitaciones. Los conflictos con los trabajadores muchas veces
incluyeron atencin mdica y en un ambiente reformista como el del rgimen liberal
del momento, convena responder a estas demandas. A los propietarios de las
empresas corresponda la atencin de los enfermos, con ayuda del departamento y
la junta de beneficencia, y al Estado la prevencin y el control de las enfermedades
transmisibles. Campo Posada consideraba que habra sido deseable que se
establecieran tambin en la zona cafetera con la colaboracin de la Federacin
Nacional de Cafeteros, y en los centros mineros (Campo Posada, 1937: 16-18).
Sin embargo, cada sector avanz por su lado. La Federacin de Cafeteros organiz
su propio programa de salud rural y, junto con los mineros, logr quedar por fuera
de la seguridad social cuando se discuti esta opcin de integracin de la salud de
los trabajadores ms adelante. Esto corrobora la tesis central de Hernndez, segn
la cual los servicios de salud estaban organizados con lgicas diferentes que se
haban desarrollado desde comienzos de siglo y que se resistan a la integracin por
la va estatal. La Higiene trabajaba en la articulacin de la atencin y prevencin de
las enfermedades de mayor impacto colectivo, con una escasa expansin hacia los
servicios curativos. La beneficencia, basada en la caridad cristiana y los poderes
regionales, estaba lo suficientemente consolidada para pasar a la asistencia pblica,
que era la alternativa de la intervencin creciente del Estado en este mbito, y los
mdicos sostenan el ejercicio privado de la profesin. Adems, en el conflicto entre
capital y trabajo se trataba de superar el dilema entre el ahorro individual y el seguro
social para organizar la salud de los trabajadores. En el intento de corregir esta
situacin un grupo, conformado en su mayor parte por mdicos, present, en 1935,
un proyecto de ley por la cual se creaba el Ministerio de Higiene y Previsin Social,
apoyados en lo sugerido por la ANM y en las recomendaciones de la VIII
Conferencia Sanitaria Panamericana de Lima, as como en las experiencias de otros
pases que ya haban realizado la unificacin de la higiene, la asistencia pblica y la
proteccin laboral (Hernndez, 2000: 162-63). Pero la integracin tuvo un tortuoso
camino que comenz con una instancia del poder ejecutivo, el Ministerio de Trabajo,
Higiene y Previsin Social creado en 1938, y termin con el reconocimiento legal de
la fragmentacin por medio de la creacin de instituciones diferentes para cada
componente del sector salud entre 1945 y 1946.
La Ley 96 del 6 de agosto de 1938 cre el Ministerio de Trabajo Higiene y Previsin

Social y, al mismo tiempo, el de Economa (Eslava, 2002: 34; Hernndez, 2000:
171-3), un da antes de que terminase el gobierno de Alfonso Lpez Pumarejo y
empezase el de Eduardo Santos (1938-1942). Con el primero de esos ministerios
si bien al lado de los asuntos laborales y de previsin social-, comenzaba a
concretarse la aspiracin de los higienistas colombianos que, desde haca un
decenio por lo menos, haban venido luchando por una instancia tcnica de
integracin de los servicios preventivos y curativos, apoyados en las
recomendaciones de las Conferencias Sanitarias Panamericanas. El Decreto 2392
de ese mismo ao, por el cual se organizaba este ministerio, estableci en su
interior los siguientes departamentos: Negocios Generales, Administrativo, Nacional
del Trabajo, Cooperativas y Previsin Social, Servicios Coordinados de Higiene,
Lucha Antileprosa, Proteccin Infantil y Materna, Asistencia Social e Ingeniera
Sanitaria. El Departamento de Servicios Coordinados de Higiene, a cargo de un
Jefe, tena bajo su responsabilidad la unificacin y coordinacin de todos los
servicios sanitarios, y el cumplimiento y desarrollo de las actividades administrativas
que dependan de las secciones tcnicas en que se compona. Este departamento
quedaba encargado de la direccin de las Unidades Sanitarias, Comisiones
Sanitarias, Centros Mixtos de Salud, y Direcciones y Secretaras Departamentales
de Higiene, y del control de las Direcciones municipales de higiene. Le
corresponda, adems, la coordinacin de los servicios sanitarios adscritos al
ministerio y los establecidos en otras dependencias como Ferrocarriles Nacionales,
Carreteras y Sanidad del Ejrcito. En su interior, y como dependencia del
Departamento de Estadstica de la Contralora General de la Repblica, continuara
funcionando la seccin de Estadstica Vital (Jaramillo Snchez, 1938: 31, 40).
El Departamento de Servicios Coordinados tendra a su vez las siguientes

secciones: sanidad, (con dependencias de sanidad rural, portuaria atenida a las
disposiciones nacionales e internacionales vigentes- y veterinaria), lucha
antituberculosa, lucha antivenrea, educacin y propaganda, lucha anticancerosa (a
cargo del Instituto Nacional de Radium) y seccin de estudios especiales (en
colaboracin con la FR). Tambin dependan del Departamento de Servicios
Coordinados el Laboratorio Federico Lleras Acosta, en relacin con sus labores de
investigacin, el Laboratorio de Fiebre Amarilla, como parte integrante de la Seccin
de Estudios Especiales, y el Instituto Nacional de Radium (Jaramillo Snchez, 1938:
41).
En el apartado del Informe del ministro dedicado al Departamento de Servicios

Coordinados se sealaba que en 1938 se cumplieron las campaas sanitarias
siguiendo el sistema unitario de organizacin implantado desde 1935, que haba
sido recomendado por los ltimos congresos internacionales de sanidad
-seguramente las conferencias sanitarias panamericanas-, y que se haba impuesto
definitivamente como el nico aconsejable y eficaz. Este sistema de organizacin
tena por fundamento la contribucin econmica de todas las entidades pblicas y
privadas que realizaran campaas de higiene para la formacin de un fondo comn
destinado al sostenimiento de los servicios, y la direccin de todas esas campaas
por una sola autoridad dependiente de las entidades centrales. Con ello se evitaba
que funcionaran en una misma poblacin servicios desvinculados unos de otros.
Pero haba problemas en este sentido, como en el caso de las Asambleas y
Consejos Municipales que no asignaban las partidas que las necesidades de la
higiene requeran. Con excepcin de las capitales de los Departamentos, eran
pocas las ciudades en cuyos presupuestos se incluan partidas para estos servicios.
En relacin con los particulares, slo los propietarios de la zona bananera del
Magdalena cumplan con el deber de dar asistencia mdica a los obreros, en parte
porque no exista ninguna disposicin legal que permitiera al gobierno imponer
contribuciones obligatorias a patronos particulares (Jaramillo Snchez, 1938: 60-2).
La autonoma que la Constitucin conceda a los Departamentos y Municipios para

el manejo de sus propios fondos, tambin era un obstculo, pues en muchos casos
los dineros apropiados haban servido ms para satisfacer intereses polticos y
personales que para atender a las necesidades de higiene. As, existan organismos
autnomos que por estar sostenidos con fondos municipales no se sometan a las
normas de las autoridades nacionales ni en lo administrativo ni en lo tcnico. Para
corregir esto, la Seccin de Sanidad y el Departamento de Servicios Coordinados se
esforzaron por celebrar contratos con entidades que realizaban campaas sanitarias
para establecer servicios en forma cooperativa y dependientes, tcnica y
administrativamente, del Ministerio e ir as eliminando poco a poco las
organizaciones autnomas. Pero muchos municipios prefirieron renunciar a los
auxilios nacionales con tal de conservar la facultad de nombrar y remover
libremente a los funcionarios de higiene. Se intent crear secretaras
departamentales de Higiene y Asistencia Social, dependientes del Ministerio, pero
slo se logr en Antioquia y Nario; las de Caldas, Cundinamarca y Valle del Cauca
estaban desvinculadas del Ministerio y dependan de las gobernaciones respectivas
(Jaramillo Snchez, 1938: 60-2).
Estas circunstancias forzaron la expedicin del Decreto ejecutivo 565 de 1938, que
obligaba a los directores de todos los servicios de higiene y asistencia social del
pas a comunicar al Ministerio los nombramientos de personal y a fijar
mensualmente los trabajos que ejecutaran, as como las sanciones en caso de
incumplimiento. Con ello se esperaba impedir nombramientos para cargos tcnicos
de personas que no reunieran los requisitos exigidos por la ley y, adems, contar
con personal idneo. Pero este decreto y los contratos celebrados con los
municipios y departamentos eran slo medidas de emergencia que no permitan dar
a la higiene y asistencia social la organizacin que las necesidades del pas
reclamaban. La prueba era que estas mismas observaciones estaban consignadas
en los informes de los anteriores Directores Nacionales de Higiene. Se cit el
Informe de 1936, en el que se deca que mientras persistiera la situacin en que los
municipios, departamentos y an la misma nacin no estuvieran obligados por la ley
a destinar a los servicios de higiene y asistencia social preventiva un porcentaje fijo
de los presupuestos, y a colocar la inversin de sumas destinadas para ello en
manos de las entidades tcnicas encargadas de adelantar esta obra de defensa
nacional, sera imposible la organizacin efectiva de la Higiene Pblica, y siempre
estara sometida a las fluctuaciones polticas que postergaban el cumplimiento de
su funcin.
Tambin se cit el Informe de 1937, en el que se deca que a pesar de que el

Departamento de Higiene desde haca varios aos vena ilustrando no solamente al
pueblo, sino tambin a la clase dirigente y los funcionarios pblicos, sobre la
necesidad de aumentar las partidas destinadas a la salud pblica y de invertirlas
con criterio tcnico, no siempre haba sido posible obtener la colaboracin
econmica de las Asambleas y Consejos, ni la cooperacin entusiasta de
gobernadores y alcaldes. Tampoco se haba podido impedir la accin nociva del
poltico parroquial que aspiraba a satisfacer sus necesidades econmicas, y las de
sus familiares y electores, por intermedio de las organizaciones de higiene, y las
todava ms funestas del cacique y del terrateniente que hostilizaban a las
autoridades sanitarias porque stas les exigan la modificacin de hbitos
ancestrales de vida y la ejecucin de ciertas obras imprescindibles para la defensa
de la salud pblica y la de sus trabajadores. Con la creacin del Ministerio
quedaban en parte resueltos algunos de los problemas que anteriormente
confrontaba el DNH, pero todava faltaban disposiciones legislativas para el eficaz
cumplimiento de su misin (Jaramillo Snchez, 1938: 62-63).
Entre las disposiciones sugeridas para este efecto estaba la de obligar a los
patronos con ms de cinco empleados a prestar servicio de asistencia mdica,
obligacin que hasta el momento slo tenan -por Ley 1 de 1937-, los propietarios
de banano del Magdalena, con la cual se dio estabilidad econmica al Centro Mixto
de Salud de la regin bananera. La idea era que quien trabajaba al servicio de una
empresa no era ya un pobre de solemnidad, a quien el Estado debiera prestar
servicios gratuitos, sino un elemento productor de riqueza cuya salud deba estar
protegida por el patrono. La funcin del Estado deba ser slo la de garantizar al
trabajador los derechos de asistencia mdica, lo cual equivala a un seguro de
enfermedad. Tambin se sugera que se obligara a los presupuestos nacionales,
departamentales y municipales una apropiacin de mnimo el 10% para gastos de
higiene y asistencia social. Se planteaba el establecimiento obligatorio de
Secretaras Departamentales de Higiene y Asistencia Pblica, dependientes del
Ministerio, para coordinar los servicios nacionales con los departamentales. Estas
fueron recomendaciones de la reunin de directores de higiene de 1937 (Jaramillo
Snchez, 1938: 64-65).
Segn Alberto Jaramillo Snchez, ingeniero formado en la Escuela de Minas de

Medelln y con orientacin hacia la ingeniera sanitaria, entonces ministro de
Trabajo, Higiene y Previsin Social, Colombia enviaba a la OSP cifras inexactas de
defunciones por enfermedades infectocontagiosas de declaracin obligatoria, pues
las fuentes de informacin no eran confiables. Despus del parasitismo intestinal, a
pesar de la campaa sostenida desde haca varios aos, la enfermedad que mayor
morbilidad ocasionaba era el paludismo, seguida por el pian. En 1938 funcionaban
como dependencia directa del Ministerio, los Centros Mixtos de Salud -el de la zona
bananera y los ensayados por la Federacin de Cafeteros-, 27 Unidades Sanitarias,
68 Comisiones Sanitarias Rurales, tres Servicios Antilarvarios, cinco Oficinas de
Sanidad y diez Inspecciones Sanitarias. Todos, excepto el de la zona bananera, se
sostuvieron con fondos del presupuesto nacional. Las Unidades Sanitarias lo fueron
cooperativamente por la nacin, los municipios respectivos y, en algunos casos, los
departamentos. Las Comisiones Sanitarias Rurales se financiaban con fondos
nacionales y de los departamentos, intendencias y comisaras. Los Servicios
Antilarvarios, Oficinas de Sanidad y las diez Inspecciones Sanitarias fueron
costeadas por la nacin. Pero las direcciones municipales de higiene, dependientes
de los cabildos y alcaldes, funcionaban sin conexin alguna con el Ministerio
(Jaramillo Snchez, 1938: 75-78). Las partidas destinadas al sostenimiento de los
servicios sanitarios en el pas, de todas maneras, muestran un incremento para los
aos anteriores a 1938, como se aprecia en el cuadro No. 2.
CUADRO No. 2
GASTO EN SERVICIOS SANITARIOS, 1934-1939
Ao Estado* ($ col.) Otros** ($ col.)
1934 241.086.52
1935 292.532.52
1936 461.582.68 815.572
1937 964.123.27 676.976
1938 1.126.947.65 827.325
1939 1.254.900.00 918.855
(*) Incluye aportes de la Nacin, los departamentos, las intendencias y

los municipios
(**) Aportes de particulares.
Fuente: Jaramillo Snchez, 1938: 78-9.
Las diferencias entre los diversos organismos que realizaban campaas sanitarias
estaba ms en la clase de servicios que prestaban y los presupuestos, que en su
sistema de organizacin. Los Centros Mixtos de Salud y las Unidades y Comisiones
Sanitarias desarrollaban campaas mltiples y trataban de resolver todos los
problemas sanitarios que se presentaban en las regiones donde estaban
localizados. Los primeros disponan de sumas de entidades privadas y prestaban
servicios de asistencia social a una escala relativamente amplia; las Unidades y
Comisiones orientaban sus labores principalmente hacia la prevencin de las
enfermedades y labores asistenciales, en lo relativo a la proteccin infantil y lucha
contra las enfermedades endmicas y sociales. Las Unidades, sostenidas en parte
con fondos municipales, tenan bastante personal y contaban con servicios como
sala cuna, gota de leche, jardines infantiles, dispensarios antituberculosos y
antivenreos; las Comisiones trabajaban con personal reducido (un mdico, un
odontlogo, una o dos enfermeras y dos o tres inspectores sanitarios que eran
financiados totalmente por la nacin y los departamentos). Los servicios
antilarvarios que se sostuvieron en 1937 en Barranquilla, Cartagena y
Barrancabermeja, para la campaa contra el mosquito, tenan un carcter unilateral
que no encajaba dentro del programa unitario del ministerio. La falta de cooperacin
de estos tres municipios impidi transformar en 1938 estos servicios en Unidades
Sanitarias que desarrollaran campaas mltiples de forma ms econmica. Slo fue
posible en Barrancabermeja con la ayuda del Departamento de Santander
(Jaramillo Snchez, 1938: 79).
Un hecho destacado, previo a la creacin del Ministerio de Trabajo, Higiene y

Previsin Social, en ese mismo ao de 1938, fue la Asamblea de Directores
Departamentales de Higiene, dirigida por el ex director nacional de higiene, Benigno
Velazco Cabrera. A ella asistieron tambin los jefes de sanidad de Carreteras
Nacionales, el director de sanidad de Ferrocarriles Nacionales, representantes de la
Federacin Mdica Colombiana y jefes de Laboratorios Nacionales de Higiene.
Estuvieron de acuerdo en crear el Ministerio de Higiene y Asistencia Pblica, y
pidieron la generalizacin de la obligacin que la ley 1 de 1937 impuso a los
bananeros de la zona del Magdalena, en el sentido de prestar asistencia mdica a
sus trabajadores. Esta ley fue fundamental para la prosperidad del Centro Mixto de
Salud de aquella zona. Se pens que una disposicin general para grandes
industrias urbanas y rurales permitira el acrecentamiento de tales organismos. La
Federacin Nacional de Cafeteros expres, en el Congreso Cafetero Nacional de
ese ao, la aceptacin de obligacin semejante, que en su caso se tradujo en la
organizacin de tres Centros Mixtos de Salud, mostrndose partidaria de que un
alto impuesto de exportacin se dedicara a servicios de sanidad. Igualmente la
Asamblea de los Directores de Higiene pidi a los poderes pblicos el
establecimiento de la carrera de higienista y el escalafn sanitario pues, a diferencia
de otros pases, la suerte de los funcionarios de higiene en Colombia era esquiva e
impropia, dadas las contingencias de la administracin y de la poltica. Decan que
se necesitaba un estatuto jurdico que consagrara derechos y garantas, puesto que
la dedicacin de los funcionarios de higiene implicaba la desvinculacin de
actividades profesionales ms provechosas y de ms seguro porvenir (Jaramillo
Snchez, 1938: 3-7). Esta reivindicacin retomaba, pues, los pedidos que sobre la
profesionalizacin y especializacin en este campo haban venido haciendo las
conferencias sanitarias del continente, por lo menos desde haca una dcada.
CUADRO No. 1
NOMBRES DE LA INSTITUCIN DE HIGIENE EN COLOMBIA Y SUS

DIRECTORES, 1886-1953
Perodo Nombre Aos Entidad de Higiene Directores

Presidente de
la Repblica
1886- Rafael Nez 1886- JUNTA CENTRAL DE Nicols Osorio;
1888 1913 HIGIENE Aureliano Posada,
Carlos Michelsen.
1888- Carlos Holgun
1892
1892- Miguel Antonio
1898 Caro
1898- Manuel
1900 Antonio
Sanclemente
1900- Jos Manuel
1904 Marroqun
(designado)
1904- Rafael Reyes
1909
1909- Jorge Holgun
1910 (designado)
1910- Carlos 1913- CONSEJO SUPERIOR DE
1914 Eugenio 1914 SANIDAD
Restrepo
1914- Jos Vicente 1914- JUNTA CENTRAL DE Pablo Garca
1918 Concha 1918 HIGIENE Medina (1914-
1918)
1918- Marco Fidel 1918- DIRECCION NACIONAL DE Pablo Garca
1921 Surez 1925 HIGIENE Medina (1918-25)
1921- Jorge Holgun
1922 (designado)
1922- Pedro Nel 1925- DIRECCION NACIONAL DE Pablo Garca
1926 Ospina 1931 HIGIENE Y ASISTENCIA Medina (1925-
PUBLICA 1931)
1926- Miguel Abada
1930 Mndez
1930- Enrique Olaya 1931- DEPARTAMENTO Pablo Garca
1934 Herrera 1931 NACIONAL DE HIGIENE Y Medina
ASISTENCIA PUBLICA
1934- Alfonso Lpez 1931- DEPARTAMENTO Enrique Enciso
1938 Pumarejo 1938 NACIONAL DE HIGIENE 1931-193?
Joaqun Cano *
Alejandro Villa
Alvarez*
Luis Patio
Camargo 1934-
1935
Arturo Robledo
1935-1936
Benigno Velasco
Cabrera 1937
1938- Eduardo 1938- MINISTERIO DEL Alberto Jaramillo
1942 Santos 1946 TRABAJO, HIGIENE Y Snchez (1938-9)
PREVISION SOCIAL
Joaqun Caicedo
Castillo (1939-42)
Departamento de Nacional Arcesio Londoo

de Salubridad Pblica Palacio (1942-43)
Direccin Nacional de
Abelardo Forero
Higiene
Benavides (1943)
Jorge Elicer
Gaitn (1943-
1944)
Moiss Prieto
(1944-1945)
Adn Arriaga
Andrade (1945-46)
Blas Herrera
Anzotegui
(interino)*
1942- Alfonso Lpez
1945 Pumarejo
1945- Alberto Lleras
1946 Camargo
1946- Mariano 1946- MINISTERIO DE HIGIENE Jorge Bejarano
1949 Ospina Prez 1953 Martnez (1947)
Pedro Eliseo Cruz

(1947-48)
Hernando Anzola
Cubides (1948)
Jorge Cavelier
(1949-50)
Alonso Carvajal
Peralta (1950-51)
Miguel Antonio
Rueda G. (1952)
Alejandro Jimnez
Arango(1952-53)
1949- Laureano
1952 Gmez
1953 Rojas Pinilla 1953 MINISTERIO DE SALUD Alejandro Jimnez
PUBLICA Arango
Cuadro tomado de (Eslava, 2002)
* Las fuentes consultadas no permitieron precisar los perodos de participacin y

duracin en suscargos
La ampliacin del campo de accin de la higiene implic tambin nuevos mbitos de

cooperacin internacional, que se expresaron en ms recursos e instituciones ms
complejas. Por su parte, el contexto de la Segunda Guerra Mundial exigi el
alinderamiento poltico de los Estados que afect de manera decisiva la cooperacin
en salud, hasta sentar estructuras ms estables y multilaterales. En Colombia, estas
estructuras tienen ciertas particularidades que sern examinadas a continuacin.
Desde el punto de vista de la cooperacin entre el Estado colombiano y la OSP, el

hecho ms destacado y significativo, que da comienzo a una nueva etapa, fue la
celebracin de la X Conferencia Sanitaria Panamericana en Bogot. La IX
Conferencia Sanitaria Panamericana se haba reunido en Buenos Aires, entre el 12
y el 22 de noviembre de 1934, y all se haba fijado que la siguiente, la X, se
realizara en Bogot -como en efecto se hizo, del 4 al 14 de septiembre-, para lo cual
se haba nombrado una Comisin Organizadora presidida por Jorge Bejarano, la
nueva estrella de los higienistas colombianos que reemplazaba a Pablo Garca
Medina. Bejarano estaba acompaado en esta tarea por Hugh S. Cumming, director
de la OSP, y un selecto grupo de mdicos nacionales, algunos ya mencionados
atrs5. Esta comisin elabor, teniendo en cuenta el programa que para tal efecto se
haba planteado en la III Conferencia Sanitaria de Directores Nacionales de
Sanidad, un temario de 16 puntos que prcticamente reuna todos los problemas
que haban venido preocupando a la OSP y a las conferencias y a los mismos
pases miembros-, desde la sanidad portuaria hasta la nutricin y la alimentacin
humanas, pasando por muchos otros (OSP, 1938: 352-3).
5
B. Velasco Cabrera, Director Nacional de Higiene; Bernardo Samper, Director del Instituto Nacional de
Higiene; Juan Pablo Llins, Decano de la Facultad de Medicina; y la flor y nata de la medicina colombiana de
entonces: Luis Cuervo Mrquez, Federico Lleras Acosta, Roberto Franco, Julio Aparicio, Juan N. Corpas,
Calixto Torres Umaa, Jorge Cavelier, Luis Patio Camargo, Alfonso Esguerra y Francisco Gnecco.
La inauguracin de la conferencia continental fue en el teatro Coln, con la
asistencia del presidente Eduardo Santos, recin posesionado. En alguna medida,
la adjudicacin de la sede a Bogot puede leerse como un reconocimiento a la labor
del grupo de higienistas que encabezaba Bejarano y, de paso, a los nuevos
gobiernos liberales, en especial al de la revolucin en marcha de Alfonso Lpez
Pumarejo. Estos gobiernos propiciaron una serie de reformas que abrieron el
espacio para el reconocimiento y la incorporacin de los grupos subalternos
(trabajadores urbanos y rurales, profesionales de las capas medias, etc.) que tenan
una fuerte presencia real, pero a los cuales los gobiernos conservadores haban
mantenido marginados y violentamente reprimidos. Las medidas para desbloquear
la dinmica de la sociedad colombiana fueron numerosas, pero puede destacarse la
reforma constitucional de 1936, al establecer que la proteccin del trabajo y la
asistencia pblica eran responsabilidades del Estado, que la propiedad, adems de
un derecho, tena una funcin social y, por tanto, podra intervenirse y expropiarse.
As mismo reafirm el papel intervencionista del Estado en el manejo econmico y
replante las relaciones entre ste y la Iglesia, pues desde el Concordato de 1887 la
Iglesia gozaba de una gran injerencia en todos los mbitos de la vida civil, en
especial en la educacin (Tirado Meja, 1989a: 343-5).
El gobierno de Lpez Pumarejo tambin se interes en acciones sociales en

beneficio de los trabajadores y sectores populares dentro de las cuales se pueden
ubicar la Ley 200 sobre la propiedad agraria y la creacin del Ministerio de Trabajo,
Higiene y Previsin Social para lo cual adelant una reforma tributaria que haca
nfasis en los impuestos directos en lugar de que se dependiera mayoritariamente
de los que gravaban el comercio de importacin-exportacin (Palacios, 1995: 146-
7). El nimo reformista de Lpez y de los sectores que lo acompaaron se vio
enfrentado a la Iglesia catlica y a los grupos privilegiados que, desde el Partido
Conservador, e incluso con mucha fuerza, desde el propio Partido Liberal, lograron
minimizar las reformas y, en gran medida, neutralizarlas. Precisamente el gobierno
de su sucesor y antiguo colaborador, Eduardo Santos, dueo del peridico El
Tiempo, ha sido identificado como el de la gran pausa, por todo lo que hizo en
este sentido (Fluharty, 1957). La creacin del nuevo Ministerio Trabajo, Higiene y
Previsin Social y la realizacin de la X Conferencias en Bogot, a pesar de
haberse efectuado sta en el gobierno del seor Santos, puede legtimamente
considerarse como realizaciones del perodo de Lpez, quien, adems, se destac
en el campo de las relaciones interamericanas por ser ms activo y menos dcil que
otros mandatarios colombianos.
A la X Conferencia de Bogot asistieron 19 pases. Las delegaciones fueron las

ms numerosas que ninguna reunin similar haya tenido y casi todas ellas
estuvieron presididas por los ms altos funcionarios de la sanidad de los respectivos
pases (Santos, 1939: 18). La delegacin colombiana estuvo compuesta por los
funcionarios de higiene, con el estrenado Ministro de este ramo, Alberto Jaramillo
Snchez, a la cabeza, y un grupo de mdicos que, en su conjunto, conformaban el
vrtice superior de la comunidad de los higienistas y del llamado cuerpo mdico
nacional, la mayora de ellos de tendencia claramente liberal: Arturo Robledo,
Francisco Gmez Pinzn, Rubn Gamboa Echanda, Bernardo Samper, Luis Patio
Camargo, Jess Pelez Botero, Jorge E. Cavelier. Otro tanto suceda con los
profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia:
Roberto Franco, Juan Pablo Llins, Luis Cuervo Mrquez, Napolen Franco Pareja,
Juan N. Corpas, Julio Aparicio, Calixto Torres Umaa, Alfonso Esguerra Gmez,
Jorge Salcedo Salgar (Jaramillo Snchez, 1938: 14). Entre ellos se repartan las
ms altas responsabilidades, los honores y las recompensas sociales y econmicas.
Por la OSP asistieron, adems de Hugh S. Cumming, John D. Long, Aristides A.
Moll, J.R. Murdock y William Boaz; por la FR particip el infaltable y decisivo Fred L.
Soper; por la Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones el Dr. O. Olsen;
por la OIHP, con sede en Pars, la representacin la llev tambin Cumming; y por
la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) estuvo el colombiano Alfredo Vsquez
Carrizosa (OSP, 1938a: 959), quien ms recientemente fue Ministro de Relaciones
Exteriores y notabilsimo defensor de los derechos humanos.
Llama la atencin que en el discurso inaugural de la Conferencia, Jaramillo Snchez
se refiriera a dichas conferencias como reuniones de los higienistas americanos
[que] ostentan una tradicin de prestigio y de eficacia, que las ha hecho gratas y
preciosas a los ojos de los gobiernos de las naciones que las han venido
propiciando (Jaramillo Snchez, 1938: 8). Seal en su discurso que las
conferencias, localizadas inicialmente en los lmites de los problemas
epidemiolgicos propios de la zona trrida, se fueron adentrando en el panorama
complejo que formaba el conjunto de las campaas sanitarias dirigidas a combatir
las enfermedades comunicables que diezmaban a las varias capas sociales del
pueblo colombiano, especialmente las ms humildes. Daba por supuesto un
paralelismo entre la extensin de los servicios que los gobiernos haban ido creando
y los programas de las reuniones anteriores, si se comparaban stas con los
desarrollos nacin por nacin. Este paralelismo sera la mejor demostracin de la
eficacia y de la obra constructiva de las conferencias sanitarias.
Jaramillo prometa que no quedaran estriles las conclusiones y los votos de la

conferencia, pues era propsito leal y fuerte del gobierno hacer de la higiene, la
sanidad y la asistencia pblica los pilares egregios de su plan administrativo. En
esta conferencia inaugural el ministro decidi comentar los puntos que para la
higiene tenan un palpitante inters social. Interesaba al pas, segn el ministro,
conocer las conclusiones de la conferencia sobre la lucha antivenrea, pues la
extensin de ella era desproporcionada a las necesidades fiscales, sin que se
pudiera aspirar a seguir el ejemplo de Estados Unidos en la batalla contra la sfilis:
el imperativo de raza ha hecho a aquella gran nacin erguirse con lo mejor de sus
recursos en una ofensiva que no cesar hasta la victoria. En Colombia, como en
otros pases de Amrica, la limitacin econmica obligaba a la bsqueda de medios
proporcionados a la capacidad fiscal del pas para suplir con la tenacidad las
limitaciones en dotacin tcnica y econmica. As suceda con la tuberculosis, que
ha tomado una iniciacin nacional. La promesa se diriga a incrementar estos
servicios (Jaramillo Snchez, 1938: 8-9). Jaramillo insista en dos puntos que se
iban a tratar en la Conferencia, relacionado el uno con la lucha contra las endemias
tropicales, y el otro con la higiene prenatal e infantil y la proteccin social y sanitaria
de la mujer madre. Manifestaba su esperanza de que en la siguiente conferencia
Colombia pudiera declarar lo mucho que se haba realizado en relacin con el
saneamiento del suelo, la disminucin de la mortalidad infantil y la mayor eficacia en
la lucha contra el paludismo, la anemia y la amibiasis; enunciaba adelantos en la
higiene del campo, en la alimentacin, en agua potable y en alcantarillado. Con un
claro sesgo determinista y, en el fondo, racista, el ministro afirmaba: Difcil
conseguir el ideal sanitario en climas como los nuestros; pero, an as aseguraba
que deba lucharse por ello dado que as se defenda y acrecentaba el nico capital
invaluable de que disfrutaban las naciones: el hombre, como ncleo permanente de
la raza (Jaramillo Snchez, 1938: 10).
El ministro ofreca tambin la unificacin de los servicios preventivos y curativos a

cargo del Estado. Afirmaba que haba advertido ya al Gobierno sobre la necesidad
de legalizar el oficio del higienista por el sacrificio, dedicacin de tiempo completo
y desvinculacin profesional a que ello obligaba. En este sentido, prometa que el
pas se esforzara en formar tcnicos propios en pases mejor dotados que
Colombia y apoyando la colaboracin de los venidos de fuera, que haban prestado
su colaboracin a la solucin de cuestiones apremiantes de la sanidad nacional,
agradeciendo en particular a la FR. Esperaba tambin de la Conferencia acuerdos
concretos y realistas sobre lucha antileprosa, problema que, segn el ministro, no
era mayor ni menor que en otros pases del continente, pero que hechos
geogrficos y econmicos particulares la haban hecho ms dura de llevar en
Colombia, sealndola como herencia de la raza conquistadora. Aluda, con orgullo
nacional, al trabajo del profesor Lleras Acosta, quien se haba dedicado con tesn a
la obtencin de una vacuna antileprosa. Insinuaba que si bien se poda estar
satisfecho tambin de la labor de los dispensarios, se reconoca la necesidad de
rectificar -casi radicalmente- la citacin de las leproseras, en donde presta con
eficacia muy mermada un esfuerzo bien orientado y firme en otros sectores de este
doloroso frente de batalla. Finalmente dedicaba un espacio a explicar las razones
que condujeron a unir en un ministerio las cuestiones de trabajo, higiene y previsin
social. Segn el ministro, ste sera slo un paso para lograr la tecnificacin de la
administracin de los asuntos sociales y esperaba la creacin del Ministerio de
Higene en un mediano plazo (Jaramillo Snchez, 1938: 11-12). El ministro ingeniero
expresaba as el ideal tecncrata sostenido en muchas oportunidades por los
higienistas.
La Conferencia aprob 39 resoluciones y recomendaciones, que iban desde las

reformas introducidas a la OSP hasta los votos de aplauso a Colombia y sus
representantes e instancias dirigentes por la exitosa reunin (OSP, 1938a: 959-66).
En lugar destacado figuraba el voto de aplauso y de gratitud para el Servicio de
Sanidad Pblica de los Estados Unidos por la cooperacin con la Oficina y la ayuda
tcnica a los pases. El reconocimiento se haca extensible a la FR, en particular por
sus contribuciones a la lucha contra la fiebre amarilla, llegndose a pedir en una
recomendacin por separado- el Premio Nobel para los investigadores en este
campo. Se haca un reconocimiento puntual a las actividades de profilaxis en lepra,
de Brasil y Colombia. Se haca nfasis en la orientacin tcnica comn que deba
presidir la organizacin sanitaria y se propugnaba por la institucionalizacin de la
carrera de higienista, as como la creacin de instituciones de formacin en este
campo, tambin para los funcionarios subalternos. Se volva sobre la sanidad
martima, extendindose a la area, en un momento en que este sistema de
transporte cobraba cada vez ms importancia en Amrica Latina. Se aconsejaba
proseguir y apoyar las actividades en biodemografa (estadsticas vitales), en
laboratorios e institutos de salud pblica de los pases, en vacunacin antiamarlica,
en alimentacin y nutricin y en atencin a la madre y al nio, y se reconoca el
impacto positivo que en el campo de la higiene y la salud tenan los sistemas de
seguro social (Jaramillo Snchez, 1938: 15).
Tambin se deliber y recomend sobre productos biolgicos, y para el asunto de

los medicamentos se recomendaba adoptar la Farmacopea de los Estados Unidos
de Amrica, en la edicin espaola, claro est. Se sugera la convocatoria de una
conferencia panamericana de ingeniera sanitaria -por iniciativa del subjefe del
Departamento de Ingeniera Sanitaria del Ministerio de Higiene de Colombia, el
ingeniero Alfredo D. Bateman (Jaramillo Snchez, 1938: 15)- y se recomendaba
impulsar la especializacin en este ramo, adems de apoyar el desarrollo de planes
de viviendas populares, salubres y baratas. No faltaban las recomendaciones
sobre la estandarizacin de los aspectos del agua potable y los llamados de
atencin sobre las patologas tradicionales y nuevas: estupefacientes, afecciones
cardiovasculares, amibiasis, lepra, paludismo, peste, tifo exantemtico,
tripanosomiasis americana, tuberculosis y venreas. Finalmente se citaba para la XI
Conferencia Sanitaria Panamericana en Ro de Janeiro, en 1942 (OSP, 1938a: 957-
66). Cerrando el evento, se elega como presidente de honor del Consejo Directivo
de la OSP al colombiano Jorge Bejarano. La X Conferencia daba, entonces, ms
legitimidad y reconocimiento nacional e internacional a los higienistas colombianos.
La Segunda Guerra Mundial, ligada al ascenso internacional de los fascismos,

habra de jugar un papel muy importante para la insercin internacional del pas y
para el desarrollo de su incipiente industria dentro de la poltica proteccionista de
substitucin de importaciones. Esta nueva situacin repercuti en una mayor
apertura y una mejor disposicin para efectos de la cooperacin del Estado con la
OSP y sus aliados norteamericanos, gubernamentales y privados. A partir de la
lucha de las potencias capitalistas por contrarrestar el avance de los pases del eje
y el llamado a la solidaridad continental, los gobiernos colombianos liberales de
Eduardo Santos (1938-1942), Alfonso Lpez quien repiti presidencia entre 1942 y
1945- y Alberto Lleras Camargo (1945-1946), decidieron el viraje definitivo para
formar la retaguardia de la potencia americana.
Las exigencias de la guerra afectaron la agenda de la XI Conferencia Panamericana

convocada para la primera semana de junio de 1942 en Ro de Janeiro. Uno de los
temas centrales de la Conferencia era Defensa Continental y Salud Pblica, en el
cual se pretenda propiciar que se adopten las medidas emergentes en materia de
cuarentena para armonizar la defensa de cada pas con la defensa general del
continente (Abello, 1942: 7). La vigilancia y el control de las embarcaciones en
tiempos de guerra requeran nuevos mecanismos de comunicacin y de decisin
que pasaban por el criterio de la conveniencia o el peligro militar, adems de la
tradicional prevencin de las enfermedades transmisibles. De manera que los
pases debieron pronunciarse al respecto y hacer explcita su adhesin a la defensa
continental, tambin en el terreno de la salud.
El primero en alinearse fue el gobierno de Eduardo Santos, haciendo eco a la

consigna de F.D. Roosevelt de cerrar filas a su lado desde Alaska hasta el Cabo de
Hornos, sin ninguna defeccin (Arciniegas, 1989: 359). Esta posicin pareca ser
una posicin mayoritaria. Como afirma Bushnell, la aprobacin general que recibi
la declaracin de Santos, en Colombia, se hizo evidente al mes siguiente cuando la
Cmara de Representantes, con un solo voto en contra, manifest su confianza en
la poltica presidencial interamericana (Bushnell, 1984: 27). Lpez, por su lado,
declar la guerra a Alemania el 26 de noviembre de 1943, decidi el ingreso de
Colombia a la reciente Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), en 1945, y
adhiri al Fondo Monetario Internacional (FMI), creado en 1944 (Rodrguez, 1989:
393). La poltica de unidad de los pases democrticos hacia un nuevo orden
mundial, propugnada por Estados Unidos y sus aliados, motiv en muchos casos el
inters de los gobiernos colombianos de la poca por unirse a las nuevas
organizaciones de diversa ndole que iban surgiendo en la postguerra, tales como la
ya citadas, adems del Banco Mundial (BM) y el GATT (Acuerdo General sobre
Aranceles y Comercio), entre otras, estimulndose la cooperacin en diversos
terrenos, incluidos los de la higiene y la salud. Las declaraciones, por lo menos,
eran prometedoras, como sta del presidente Truman el 26 de junio de 1946,
cuando an estaban abiertas algunas heridas en el subcontinente y estaban por
abrirse otras:
El xito en el uso de este instrumento [la ONU] necesitar de la voluntad

comn y la determinacin firme de los pueblos que lo han creado. Esta tarea
pondr a prueba la fuerza y fibra moral de todos nosotros. Todos tenemos que
reconocer, no importa lo grande de nuestra fortaleza, que debemos negarnos
el derecho abusivo de hacer siempre lo que nos plazca (Mendo, 2002: 4).
Pero con la creacin del campo socialista, la amenaza de la revolucin comunista

-que ya se usaba en Colombia desde los aos de nacimiento de los sindicatos y
movimientos de izquierda, por el decenio de los veinte-, dej de ser un fantasma en
el plano internacional para convertirse en una fuerza respaldada por poderes
estatales.
En el frente interno, el traumtico segundo gobierno de Lpez quien debi

renunciar en 1945- lim algunas de las reformas progresistas del cuatrienio de la
revolucin en marcha, pero, paradjicamente, avanz en medidas tales como el
seguro social obligatorio, las pensiones de invalidez y muerte, y otras ms. Su
reemplazante, Alberto Lleras Camargo, volvi por los cauces de la penalizacin de
la protesta social, cerrando filas en la defensa del capital y de los resarcidos
propietarios latifundistas que clamaban contra la Ley 200, de tierras, de su
antecesor.
Durante los gobiernos de dos ingenieros conservadores, Mariano Ospina Prez

(1946-1950) y Laureano Gmez (1950-1951), en medio del sectarismo y la violencia
que presagiaban una nueva guerra civil, se echaron las bases de lo que habra de
ser el pas industrial, urbano y moderno, sin que se superaran de todas maneras-
los profundos desgarramientos sociales de un capitalismo insuficiente y
dependiente, con los lastres del patriarcalismo que se mimetizaba en odres
nuevos. Se consolid una elite plutocrtica, una clique empresarial las dos
expresiones son de Marco Palacios-, con la Federacin Nacional de Comerciantes
(FENALCO), la Asociacin Nacional de Industriales (ANDI) y la fortalecida
Federacin Nacional de Cafeteros (FEDECAFE). Esta elite, respaldada desde el
Estado, tena sus puntos de apoyo slidos en el tringulo fabril de MedellnBogot
Cali, el desarrollo de los transportes (con la consecuente decadencia del ro
Magdalena), el proteccionismo nacionalista de tinte conservador, la reforma
aduanera y la creacin de empresas estatales (Ecopetrol, Flota Mercante
Grancolombiana, Aceras Paz de Ro) y el fortalecimiento de institutos pblicos,
como el Instituto de Fomento Industrial (IFI) creado en el gobierno Santos (Palacios,
1995: 170-181). El pas estaba armado para la cooperacin internacional y, claro
est, tambin en el terreno de la salud.
En esta etapa, en lo relativo a la cooperacin internacional en materia de higiene y

salud, sigui existiendo la situacin que se presentaba en las etapas anteriores en
la medida en que se mantena la relacin entre los socios externos (OSP, FR y
Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos), pero apareci un nuevo actor ms
definido y ms ligado a la poltica concreta de ese momento desarrollada por el
Estado norteamericano para la Amrica Latina, y concretamente para Colombia, el
Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP).
En desarrollo de la poltica del Buen Vecino, planteada por F. D. Roosevelt durante

su largo mandato presidencial que cubre la segunda guerra, se dise y desarroll
un programa cooperativo en asuntos de salubridad y saneamiento entre el Instituto
de Asuntos Interamericanos (IAI) como entidad dependiente del Gobierno de
Washington, y las otras 21 repblicas americanas. El proyecto tambin buscaba
bloquear cualquier clase de influencia del enemigo de ese momento en el
subcontinente y, adems, fortalecer como siempre- los lazos de amistad. El
gobierno colombiano, a travs del embajador en Washington, solicit las bases para
la participacin en este programa, para lo cual lleg al pas Nelson Rockefeller
tradicionalmente ligado a las inversiones petroleras y de otra clase en Amrica
Latina-, el 24 de septiembre de 1942, quien era entonces el Coordinador de la
Oficina de Relaciones Interamericanas del IAI. Pocos das despus, el 17 de
octubre arrib a Bogot el jefe de la Divisin de Salubridad y Saneamiento del IAI, el
Brigadier General George C. Dunham, quien deba acordar con el ministro de
Trabajo, Higiene y Previsin Social de Colombia, Arcesio Londoo Palacio, la
creacin de un servicio especial de salubridad y saneamiento, dentro del Ministerio,
que estara bajo la direccin del mdico jefe estadounidense de la Oficina del
Coordinador. Luego de entrevistarse con el personal del Ministerio, redact la
propuesta de trabajo que contemplaba la creacin de un servicio tcnico especial
dentro del Ministerio, el SCISP, que se financiara con fondos del IAI y del Estado
colombiano, salvo los salarios de los miembros de la misin que seran pagados
directamente por el Instituto.
Aceptada la propuesta en todos sus trminos por el ministro, se cre, bajo la Ley 36
de 1942 y el Decreto 41 de 1943, el SCISP (Londoo Palacio, 1943: 347-55). Este
organismo tena autonoma administrativa, pero se consideraba como dependiente
del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social (Eslava, 2002: 51). Lleg a
concentrar la ms alta inversin en higiene y salubridad en el pas, mediante un
aporte de un milln de dlares y de un peso colombiano por cada dlar por parte del
gobierno colombiano (Hernndez, 2000: 192). Para el salubrista Guillermo Restrepo
Chavarriaga, el SCISP mont en el Ministerio de Salud Pblica una estructura
vertical, dirigida y administrada por tcnicos norteamericanos con la colaboracin de
colombianos que se iban formando para este fin y lleg a constituir un Ministerio rico
y gil y de orientacin extranjera dentro de otro pobre, con una estructura incipiente,
el cual rompi la orientacin de atencin integral de la fase anterior, por la
separacin rotunda entre los aspectos preventivos a cargo de subsector oficial y las
curativas bajo la responsabilidad de la caridad (Restrepo y Villa, 1980: 85). Si bien
la OSP impulsaba una estrategia de integracin de servicios, la experiencia de los
Estados Unidos haca que el Servicio se orientara en la direccin contraria. De
hecho, la separacin entre higiene, asistencia pblica, beneficencia y la incipiente
seguridad social, se profundiz en los aos cuarenta. Aunque no podra atribuirse
este resultado a la intervencin del Servicio, su participacin vino a profundizar la
idea de los higienistas de separar los asuntos de la higiene, de fundamento tcnico,
de otros como los laborales, de fundamento poltico (Hernndez, 2000: 190-193).
El convenio presentado por Dunham propona las siguientes obras: a) saneamiento
de puertos e inclusive medidas para el dominio del paludismo en Barranquilla,
Cartagena, Santa Marta, Buenaventura, Tumaco, Baha Solano, y otras que se
acordaran con el ministerio; b) medidas para el dominio de enfermedades
endmicas como richettsiasis, bartonellosis, paludismo, fiebre recurrente y otras; c)
establecimiento de centros de higiene; d) mejoramiento de la nutricin; e)
preparacin de personal colombiano en salubridad, ingeniera sanitaria, enfermera
y administracin de hospitales, entre otros. Como se ve, el Servicio integraba los
aspectos que desde 1908 en adelante se venan contemplando en la incipiente
cooperacin del Estado colombiano con la OSI/OSP. Los centros de higiene del
litoral Atlntico, por estar destinados primordialmente para la campaa antipaldica,
fueron tomados bajo control del SCISP, el cual tambin asumi los trabajos contra el
pian en las costas del Pacfico (Londoo Palacio, 1943: 354-9). Para 1949, los cinco
campos en que haba trabajado con mayor intensidad el SCISP eran los de
ingeniera sanitaria (dentro del cual se inclua el proyecto de construccin de la
Escuela Nacional de Enfermeras), centros modelos de higiene, nutricin,
malariologa y educacin sanitaria (Cavelier, 1949: tomo I, 20).
El SCISP tambin trabaj en la formacin del personal mdico y de salud en el pas

durante el tiempo que dur su presencia en el mismo, y este trabajo ilustra sobre
esa mezcla esas ambigedades-, de jurisdicciones, funciones y fines que
caracteriz la cooperacin internacional por esta poca, al menos desde el lado de
los socios externos. En 1940, el Congreso de los E.U. aprob dinero para que la
OSP diera 22 becas para estudiantes, entre ellas tres a Colombia. La Oficina del
Coordinador de Asuntos Interamericanos, por su parte, concedi 43 becas tambin
a travs de la OSP, clasificadas en tres categoras: salud pblica, medicina y
ciencias relacionadas. La OSP, adems, administr becas del Servicio de Salud
Pblica de los Estados Unidos, del Departamento de Estado y hasta del
Commonwealth Fund. De las becas que la OSP distribuy entre junio de 1939 y
junio de 1943, 11 le correspondieron a Colombia. Estas se daban para graduados
en medicina, salud pblica, ingeniera sanitaria y enfermera, bajo la forma de
cursos acadmicos, residencias, entrenamiento de campo, y pasantas para
estudios especiales. Los estudios especializados abarcaban campos desde la
bacteriologa y la cardiologa hasta entomologa, higiene industrial, ciruga dental,
pediatra, radiologa, urologa, ingeniera sanitaria, estadsticas vitales. Se estableci
un ambicioso programa para dar asistencia a estudios en enfermera y
mejoramiento de los servicios de enfermera, a finales de 1942, en cooperacin con
las autoridades nacionales de salud y la FR, el IAI, y la Oficina de Nios de los E.U.
Dentro de este programa que se constituy en elemento importante de la
cooperacin por estos aos llegaron a Colombia las enfermeras Helen Howitt y
Johanna Schwarte (Londoo Palacio, 1943: 371-3).
Desde 1920, por la Ley 39 se haba dispuesto la creacin de una Escuela de

Enfermeras en la Facultad de Medicina, cuyos decretos organizativos y
reglamentarios (Decretos 995 y 1345) slo se expidieron en 1924, de tal forma que
dicha escuela comenz a funcionar en abril de 1925, con 21 alumnas. El director de
la Escuela fue el entonces rector de la Facultad de Medicina, Roberto Franco; el
secretario fue Rafael Barberi y como profesores estuvieron Luis Zambrano Medina,
Luis Pieros Surez, Jos Gregorio Franco y Rafael Barberi (Vernaza, 1925: lxxix-
v). Ya en 1930 informaba Garca Medina sobre la organizacin de una Escuela de
Enfermeras Visitadoras por iniciativa de la Direccin Nacional de Higiene, con la
cooperacin de Jos Mara Montoya y de dos enfermeras norteamericanas, cuyos
servicios contrat la Direccin por conducto de la FR (Garca Medina, 1931: 57). En
1932 continuaba funcionando esta Escuela, regida entonces por Jos Mara
Montoya, y como profesores contaba con Julio Manrique, Jorge Bejarano y Ramn
Atalaya (Villa Alvarez, 1932: 131).
Ya en el marco del SCISP se logr, con cooperacin de este servicio, de la FR y de

la OSP, la fundacin de la Escuela Superior de Enfermera, bajo la vigilancia de la
Universidad Nacional, por decreto 466 de 1943 y contando para su funcionamiento
con los servicios del Hospital San Jos. Estas instituciones colaboraran en su
financiacin durante los primeros cinco aos. La OSP envi como directoras de la
Escuela a las enfermeras Howitt y Schwarte mencionadas atrs, a quienes este
organismo pagaba su salario. El presupuesto para los primeros cinco aos era de $
817.000 pesos (Londoo Palacio, 1943: 371-3). La Escuela inici trabajos el 13 de
marzo de 1944, graduando su primer grupo de enfermeras generales el 19 de
febrero de 1947 (Cruz, 1947: 52). Con el SCISP se acord la construccin de la
Escuela Nacional de Enfermera (Proyecto nmero 52) en un lote de la Ciudad
Universitaria, cedido por la Universidad Nacional 6 a la Nacin, y para 1946 se
haban construido tres pabellones para ello (Cruz, 1947: 92). El 27 de agosto de
1949 fue inaugurado el edificio, constituyndose en la construccin de mayores
proporciones acometida por el SCISP. La Escuela tena una capacidad para 150
estudiantes con dormitorios, aulas, cocina, comedor y lavandera (Cavelier, 1949:
tomo II, 90).
En 1946, por la Ley 27 de ese ao, se cre el Ministerio de Higiene, separando los
asuntos de la higiene y la asistencia pblica, de los laborales y de la seguridad
social, los cuales quedaron a cargo del Ministerio del Trabajo. Cuando se expidi
esta Ley, tena cuatro meses de instalado el gobierno de Mariano Ospina Prez;
pero los artfices eran los higienistas cuya mayora estaba en el lado del liberalismo
y tena a Jorge Bejarano como uno de sus representantes ms activos. El trabajo
previo a la creacin de esta nueva instancia se haba adelantado bajo el gobierno
de Eduardo Santos y de alguna manera recoga los propsitos de las conferencias
panamericanas y de la OSP de contar con una instancia estatal independiente y
especfica, que se venan expresando desde Lima (1927) y se haban ratificado en
Bogot (1938). Visto desde la distancia, de lo que pareca ser una realizacin para
integrar los servicios de salud result la consolidacin legalizada de la fractura
originaria de esos servicios (Hernndez, 2000: 234-237). Pero, para los propsitos
6
La Universidad Nacional fue objeto de una profunda reforma durante el primer gobierno de Alfonso Lpez
Pumarejo (1934-1938), dotndosele de un campus amplio y de moderno diseo, as como de nuevas carreras
diferentes a las tradicionales de medicina, derecho e ingeniera-, que respondan las necesidades del desarrollo
nacional y a la complejidad y diversificacin de los saberes y tcnicas de la poca.
de la cooperacin en salud, sta instancia pareca ser ms adecuada que las
anteriores estructuras.
La estadstica vital se vena desarrollando en Colombia desde los aos treinta, no

slo en el tema de la declaracin obligatoria de enfermedades, sino tambin, y de
manera ms estructural, alrededor de los servicios de proteccin materna e infantil.
Desde 1931 se haba creado la Seccin de Proteccin Infantil en el Departamento
Nacional de Higiene, que en 1938 pas a ser el Departamento de Proteccin Infantil
y Materna del Ministerio de Trabajo Higiene y Previsin Social. Este Departamento
fue muy activo en la recopilacin de informacin y el seguimiento de los indicadores
demogrficos y de morbimortalidad materna e infantil. Asimismo, el Departamento
fue un decidido impulsor de la integracin de los servicios de control de
enfermedades con los de atencin materna e infantil, en el marco del proyecto
eugensico de mejoramiento de la raza, todava poco cuestionado en medio de la
guerra. Precisamente por este criterio, el gobierno colombiano adhiri en 1942 al
Instituto Internacional Americano de Proteccin de la Infancia, ubicado en Uruguay,
con apoyo de la Unin Americana y de la OSP (Pedraza, 1942: 10-1).
Antes de la creacin del Ministerio de Higiene, por decreto 3181 de diciembre de

1945, previa autorizacin de la Contralora General de la Repblica, se haba
creado la Oficina Nacional de Bioestadstica, como dependencia tcnica de la
instancia rectora de la Higiene, con el fin de orientar las polticas de higiene y salud
con base en datos confiables y tcnicamente recolectados. Fue Jorge Bejarano,
Director del Departamento Nacional de Salubridad Pblica ente autnomo
establecido durante el segundo gobierno de Lpez por Decreto presidencial 1375 de
1945 (Hernndez, 2000: 193)- quien solicit a la OSP el envo de un tcnico para
que organizara este servicio.
La OSP, por medio del Departamento de Estado de Estados Unidos, consigui de la

Oficina de Censos de Washington el envo de Albert Balley como Asesor Tcnico,
quien present un plan orgnico al Departamento Nacional de Salubridad. Los
pormenores del plan acordado fueron los siguientes: el jefe de la oficina de
Bioestadstica y el Asesor Tcnico se entrevistaran con los Directores
Departamentales de Salubridad, oficiales de estadsticas, hospitales y centros de
higiene, para discutir, entre otros asuntos, las fases del programa y los formularios;
luego la Oficina iniciara sus funciones enviando los formularios aprobados por el
Director Nacional de Salubridad. La meta primordial del nuevo programa era la
implantacin de la declaracin obligatoria, por parte de los mdicos, de las
enfermedades transmisibles, que hasta el momento no se haba llevado a efecto en
Colombia, no obstante existir leyes y debates sobre el particular, como se vio atrs.
El programa tambin abra la puerta a la inclusin de las estadsticas vitales
(embarazos, nacimientos, defunciones, matrimonios). Con este plan, en los
primeros meses de 1947, el Jefe de la Oficina y el Asesor Tcnico visitaron los
Centros de Higiene, se entrevistaron con las entidades oficiales sanitarias en las
capitales de los Departamentos y con el cuerpo mdico, y dictaron conferencias
explicando las finalidades de la Oficina. ste era el primer plan tcnico que se haca
en el pas en este sentido. Se enviaron formularios y listas de enfermedades de
declaracin obligatoria, pero el jefe de la Divisin Tcnica de Bioestadstica, Julio
Londoo, sealaba todava la falta de cooperacin de algunos mdicos particulares
en la notificacin de dichas enfermedades (Londoo, 1947: 28-9).
Con la organizacin del Ministerio de Higiene, en enero de 1947 -a cuya cabeza

estuvo Jorge Bejarano-, la Oficina Nacional de Bioestadstica haba sido
reemplazada por la Divisin Tcnica de Bioestadstica, que tena como funciones
organizar la estadstica nacional en todo lo relacionado con la salubridad pblica, el
envo de informes a los organismos internacionales de salubridad y estadstica a
que estuviera obligado el pas por tratados y convenios, adems de recolectar y
acumular los datos relacionados con la salubridad en coordinacin con la Direccin
Nacional de Estadstica de la Contralora General de la Repblica. La Divisin de
Bioestadstica tambin deba hacer una campaa efectiva entre el clero, el cuerpo
mdico, los hospitales, las clnicas, las enfermeras y parteras, para que se llevara a
cabo la denuncia obligatoria de las enfermedades infectocontagiosas, la informacin
sobre embarazos y nacimientos, y el registro de la estadstica de las actividades de
higiene en los departamentos, municipios, intendencias y comisaras (Londoo,
1947: 30).
Un logro importante de este periodo fue la creacin de la carrera pblica de

higienista que se asumi como la funcin tcnica sanitaria nacional, desempeada
por profesionales de la medicina, la ingeniera sanitaria, la odontologa y la
veterinaria (Colombia, Repblica de, 1947). Quizs, ello contribuy a que mejorase
la notificacin telegrfica semanal de las enfermedades transmisibles, sirviendo as
a la Divisin Tcnica de Enfermedades Comunicables para prever el desarrollo de
una posible epidemia. Segn Londoo, los resultados no podan ser inmediatos,
pues para calcular la posible epidemia de una enfermedad determinada en el futuro
prximo deba tenerse, por lo menos, el cuadro de las semanas epidemiolgicas de
la Repblica en un lapso de seis aos. Las curvas epidemiolgicas ayudaran as a
determinar la proporcin, condiciones y localizacin de una epidemia para el ao
siguiente, con aproximacin de das, siendo el objetivo principal de la oficina
suministrar esta informacin. Mientras que la oficina de la Contralora ofreca datos
demogrficos de aos ya pasados, esta oficina pretendi mantener datos
actualizados sobre mortalidad y natalidad recibiendo telegramas semanales de
alcaldes, corregidores e inspectores de polica, a los cuales tambin se les pidi el
envo de datos sobre las causas de muerte, a pesar de que no todos los municipios
contaran con un mdico (Londoo, 1947: 31-2). Esta oficina tambin cumpla con
los compromisos internacionales enviando los datos requeridos a la OSP de
Washington, a otras repblicas y a la ya creada Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), centros de clculo fundamentales para el control continental y planetario.
La derrota del fascismo en la Segunda Guerra Mundial se tradujo en un pacto

mundial que tendra consecuencias duraderas. El pacto consisti en la creacin de
la ONU en la reunin de San Francisco en 1945 y se apoyaba en ciertas
convicciones comunes, a pesar de las fuertes diferencias ideolgicas de los
triunfadores. Como afirma Hobsbawm,
Tanto el capitalismo constitucional occidental como los sistemas comunistas y

el tercer mundo defendan la igualdad de derechos para toda las razas y para
ambos sexos [] Todos eran estados laicos y a partir de 1945 todos
rechazaban deliberada y activamente la supremaca del mercado y eran
partidarios de la gestin y la planificacin de la economa por el estado
(Hobsbawm, 1996: 180-1).
Histricamente, debe considerarse ste como un punto de llegada y uno de partida

al mismo tiempo. La expansin de los estados nacionales se inici con la crisis del
capitalismo mundial de las primeras dcadas del siglo XX, que se manifest, en
toda su expresin, con la Gran Depresin de los aos 1929 a 1933. La crisis
mostraba la imposibilidad de sostener el libre mercado mundial basado en los
principios liberales que sostuvieron el imperio ingls del siglo XIX, en especial, el
patrn oro, el libre cambio de los factores de produccin y el carcter central del
sector financiero (Polanyi, 1997 [1947]). La Gran Guerra (1914-1918) fue tambin la
expresin europea de inconformidad con el imperio ingls y la recomposicin de las
relaciones entre poderes internacionales que ya no resistiran ms este tipo de
dominacin mundial. El perodo entre guerras se convirti en una permanente
tensin poltica y econmica, dada por la presencia progresiva de las tres grandes
corrientes ideolgicas de occidente: el liberalismo capitalista, el nacional
socialismo y el socialismo comunista (Hobsbawm, 1996: cap. IV y V). Entre ellas,
fue creciendo un liberalismo reformista que aceptaba la necesidad de la intervencin
estatal en los mercados y en las economas. Este reformismo se expres en
diferentes modelos, ms o menos liderados por los nuevos sectores sociales
representados en los trabajadores sindicalizados. El mximo de intervencin estatal
en el mundo capitalista se produjo en medio de los pactos entre grandes
propietarios, trabajadores organizados y sectores medios en lo que se denomin
socialdemocracia (De Swaan, 1992 [1988]), llevada al mximo en los pases
nrdicos, pero adoptada en toda Europa para desarrollar distintos tipos de Estado
de Bienestar, como lo muestra Esping-Andersen (1990).
Si el pacto implicaba la ampliacin de los derechos y de la ciudadana (Hanagan,

1999), la salud no podra ser excluida. Como derecho quedara incluida la salud en
la Declaracin Universal de Derechos Humanos proclamada por la Asamblea
General de Naciones Unidas en diciembre de 1948 y en la Declaracin Americana
de los Derechos y Deberes del Hombre, adoptada por la Novena Conferencia
Internacional Americana, reunida en Bogot el mismo ao (Hernndez, 1992: 134).
La expansin de los derechos constitua, entonces, un cierto clima internacional. De
all que los delegados de Brasil y de China a la Conferencia de las Naciones Unidas
de 1945 propusieran convocar una conferencia regional para establecer una
organizacin internacional de salud, en el nuevo marco de relaciones que se estaba
definiendo. Para tal fin, una reunin de expertos y de representantes de los
organismos existentes tuvo lugar en marzoabril de 1946 en Pars. A esta reunin
asistieron el Director, Hugh S. Cumming, y el Secretario, Aristides Moll, como
representantes de la OSP, quienes presentaron la propuesta de conservar las
organizaciones existentes como oficinas regionales de salud de las Naciones
Unidas, y no entrar en un proceso de fusin que obligara a su desaparicin. Sin
embargo, la mayora de los asistentes planteaba la necesidad de fundir las
organizaciones existentes, como de hecho se recomend para lOffice International
dHygine Publique, la Seccin de Higiene de la Sociedad de las Naciones y la
Divisin de Higiene de la Administracin de Socorro y Rehabilitacin de las
Naciones Unidas, para crear la OMS (OPS, 1992: 397).
Esto gener un intenso debate en la Conferencia Internacional de constitucin de la

OMS a mediados de 1946. Como opcin intermedia, la Conferencia decidi incluir
en el Artculo 54 de la constitucin de la nueva organizacin que la integracin se
efectuar tan pronto como sea factible mediante accin comn basada en el mutuo
consentimiento de las autoridades competentes, expresada por medio de las
organizaciones interesadas (OPS, 1992: 398). Dentro de este clima de redefinicin
se realiz la XII Conferencia Sanitaria Panamericana, en Caracas, en enero de
1947. La XI haba tenido lugar en Rio de Janeiro, en septiembre de 1942, y la XIII se
realizara en Ciudad Trujillo (hoy Santo Domingo, Repblica Dominicana) en 1950.
En Caracas se hizo evidente que no se quera que la organizacin sanitaria de las
Amricas fuera absorbida por la organizacin mundial, ni que fuese eliminada, y se
decidi consolidar la identidad separada de la Oficina, reorganizndola como
Organizacin Sanitaria Panamericana (OSPA), 7 con cuatro rganos: a) Conferencia
Sanitaria Panamericana, rgano rector supremo de la organizacin; b) Consejo
Directivo, constituido por un representante de cada uno de los gobiernos miembros;
c) Comit Ejecutivo, con siete representantes elegidos por el Consejo Directivo
prestando servicio por mandatos escalonados de tres aos; y d) Oficina Sanitaria
Panamericana, con el Director y su personal cuyo fin era llevar a cabo el nuevo
programa de los aspectos mdicos y sanitarios de la medicina preventiva, atencin
mdica y asistencia social (OPS, 1992: 398).
De hecho, los temas de la Conferencia mostraban una gran actividad de la OSP. En

esa ocasin se discutieron aspectos de la organizacin de los servicios nacionales
de salud, relaciones entre salud pblica y seguridad social, zoonosis transmisibles al
hombre, control de la malaria, regulacin de alimentos y drogas, epidemiologa de la
tuberculosis y sus campaas, problemas de la postguerra en relacin con la
migracin, reportes de fiebre reumtica y programas de cooperacin de salud
pblica. El objetivo de la OSPA fue dar a los gobiernos miembros un control ms
directo y activo sobre la poltica y los programas de la OSP y desarrollar una
organizacin que, de todas maneras, pudiera relacionarse con la OMS. Para el
cargo de Director de la OSP, se eligi por unanimidad a Fred L. Soper, quien se
haba destacado como pionero de la FR en las luchas contra la fiebre amarilla y la
malaria, un indicio ms de la simbiosis existente entre la FR y la OSP en su primera
etapa. De hecho, durante el ao de 1947, la FR pag el sueldo de Soper y
Cumming continu como director honorario. La nueva OSPA comenz a funcionar
7
Usamos la sigla OSPA para referirnos a la Organizacin Sanitaria Panamericana y diferenciarla de la OSP que
se refiere a la Oficina Sanitaria Panamericana, tal como lo hacen los informes de la OPS. Ver por ejemplo,
(OSP, 1958).
en abril de 1947, cuando se reuni por primera vez su Comit Ejecutivo en
Washington (Bustamante, 1955: 45-48; OSP, 1992: 404).
Soper, consciente de la necesidad de mostrar la autonoma de la OSP/OSPA en la

negociacin con la OMS, decidi acudir a los gobiernos y a los antiguos aliados de
la sanidad de las Amricas, para fortalecer la capacidad econmica de la remozada
organizacin. De los $85.000 dlares con que contaba el fondo en 1947, pas a un
presupuesto aprobado para 1948 de $1300.000 dlares. Con los bolsillos llenos,
Soper declar a la Primera Asamblea Mundial de la Salud en 1948 que la OSP
tena un presupuesto y un programa que no podan integrarse en el presupuesto
relativamente limitado que se aprob para la OMS (OPS, 1992: 400). En estas
condiciones, el 24 de mayo de 1949, el Director General de la OMS, el doctor Brock
Chisholm, y el director de la OSP, el doctor Soper, firmaron un acuerdo mediante el
cual la OSP sera considerada Oficina Regional de la OMS para las Amricas,
conservando su autonoma e identidad institucional. Todas las instancias de la OSP
vendran a ser instancias regionales de sus similares en la OMS. El acuerdo se
aprob el 30 de junio y comenz a operar a partir del 1 de julio del mismo ao. En
1950, la OSPA obtuvo su reconocimiento como organismo interamericano
especializado, mediante acuerdo suscrito con la OEA (OPS, 1992: 401). Se
consolidaba as una entidad internacional que ya no tendra que depender de los
recursos del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos. Durante la Segunda
Guerra Mundial, el presupuesto de la OSP era de $600.000 dlares, gracias a los
$485.000 aportados por el Servicio, pues los aportes nacionales slo alcanzaban a
$115.000. Pero el Servicio decidi retirar sus aportes en 1947, y esto signific que el
presupuesto no alcanzaba a ser cubierto por los aportes nacionales. Esta situacin,
junto con la bsqueda de autonoma, abri una nueva etapa para la organizacin
que vendra a expresarse tambin en la relacin con la sociedad y el estado
colombianos.
Captulo 4: Entre la erradicacin de enfermedades y la integracin de servicios,
1951-1960
A comienzos del decenio de los cincuenta, el pas viva una crtica situacin de
violencia y se gestaba un golpe militar que lo separara por cuatro aos, 1953-57, de
la democracia formal. Paradjicamente, los cambios efectuados en la infraestructura
productiva y de comunicaciones, as como en la creacin de instrumentos legales e
institucionales para el desarrollo econmico adecuacin de un proyecto capitalista
dependiente habran de permitir un flujo ms sostenido de la cooperacin
internacional en todos los campos, incluido el de la higiene y la salud. La creacin
de la OMS como organizacin sanitaria ligada a las Naciones Unidas, adems de la
reorganizacin y redefinicin de la OSP como OSPA a partir de 1947, aclararan
formas y mecanismos de cooperacin entre sus miembros, con una apertura ms
simtrica entre los centros del poder y los subalternos. A ello contribua la presencia
de los pases socialistas en la escena internacional y en los organismos
internacionales, como contrapartida a la unipolaridad del poder que tradicionalmente
haba dominado toda la primera mitad del siglo XX. Tambin en el campo de la
higiene y la salud se dio este replanteamiento de las correlaciones de fuerza, en el
marco de creciente tensin de la guerra fra, dentro de la cual se inscribira por
dcadas la nueva situacin de bipolaridad. En 1958, la XV CSP celebrada en San
Juan, Puerto Rico, cambi el nombre de la Organizacin Sanitaria Panamericana
(OSPA) por el de Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), con el cual se
conoce hasta hoy a la organizacin, y mantuvo a la OSP como organismo
encargado de la ejecucin de los servicios (OPS, 1959: 1). Este nombre reflejaba
de manera ms ntida su carcter amplio y sus funciones. De todas maneras, se
creaba una nueva situacin nacional e internacional que permita unos niveles
superiores de cooperacin con los Estados latinoamericanos, entre ellos, el
colombiano.
En este decenio de los cincuenta la OSPA/OPS, ya como organismo regional de la
OMS, continu sus esfuerzos para fortalecer los servicios nacionales de salud
pblica con la intencin, cada vez ms explcita, de superar la tendencia de llevar a
cabo programas concretos fuera de estos servicios. De esta manera inici su
intervencin directa a travs de proyectos piloto de administracin en salud pblica.
Al mismo tiempo, trat de mantener un programa equilibrado dedicado a los que
haban sido sus campos tradicionales de cooperacin: el apoyo tcnico a los
servicios nacionales de salubridad, la educacin y el adiestramiento de personal
sanitario y el control de enfermedades transmisibles (OSP, 1958: 1-7).
Sin embargo, como Soper mismo sealaba, dado que el control de las
enfermedades continu siendo el punto primordial de contacto con los servicios
nacionales de salud pblica, la cooperacin de la OSPA/OPS en las Amricas
durante este decenio estuvo dominada por la creacin de programas que buscaban
dicho objetivo bajo el esquema de servicios autnomos que se anexaron a la
burocracia sanitaria de los pases miembros. En el caso colombiano, esto se
evidenci en la creacin del Servicio de Erradicacin de la Malaria (SEM) en 1956 y
en el hecho de que, hacia 1957, cuatro de los cinco proyectos de cooperacin de la
OSP/OSPA en Colombia, iniciados en 1950, se relacionaban con la erradicacin de
enfermedades. Slo un proyecto abord el campo de la administracin de los
servicios de salud pblica en cooperacin con UNICEF (Fondo Internacional de las
Naciones Unidas para el Socorro de la Infancia), en virtud del cual se cre la Oficina
de Planeacin del Ministerio de Salud en 1956. ste fue el Programa de
Mejoramiento de los Servicios de Salud Pblica en Colombia, que se inici en 1951
(OSP, 1958: 232). Como director del Comit de Planeamiento de dicha Oficina fue
nombrado el Coordinador del Programa OMS/OSPA, el peruano Mario Len Ugarte,
quien a partir 1951 se convirti en el primer funcionario permanente de la
organizacin en Colombia (Llins, 1958: 25; Meja, 2002a). La formalizacin de
esta relacin tard un poco, ya que el convenio bsico que hasta hoy regula las
relaciones entre el gobierno colombiano y la OSP/OSPA se firm cuatro aos ms
tarde, el 7 de diciembre de 1954 (OPS, ca.2001: 6). No obstante, el periodo
comprendido entre 1951 y 1960 se debati entre un fuerte resurgimiento de la
prctica de la erradicacin de enfermedades transmisibles, o de vectores, y la idea
de que era preciso integrar este tipo de acciones a los servicios locales de salud. A
pesar de algunos esfuerzos, predominaron los programas de erradicacin, a los
cuales se asignaron cuantiosos recursos materiales y humanos. El dilema entre
erradicacin e integracin no se resolvera sino hasta el periodo siguiente.
En el marco de la nueva red internacional de organismos de cooperacin en salud y

dada la existencia de una vacuna contra la viruela desde el siglo XVIII, pareca
lgico aspirar a la erradicacin planetaria de esta enfermedad. Colombia no fue
ajena a esta aspiracin: en 1955 su gobierno firm un convenio con la OSP y
UNICEF con el fin de desarrollar una campaa para la erradicacin de la viruela en
el territorio nacional, teniendo como meta la inmunizacin de por lo menos el 80%
de la poblacin contra esta enfermedad, porcentaje considerado como el mnimo
necesario para conseguir una proteccin duradera e impedir rebrotes. Esta labor
deba realizarse, segn el acuerdo, en un lapso no mayor de cinco aos (Colombia
MSP, 1960, 1).
La primera campaa se llev a cabo entre 1955 y 1961. Para ello se adiestr al
personal necesario en tcnicas de vacunacin y se equip un laboratorio de
produccin de vacuna desecada en el Instituto Nacional de Higiene Samper
Martnez (Colombia MSP, 1960, 2). Esta campaa se propuso como meta principal
el cubrimiento del 93% de la poblacin del pas (Caldern Molano, 1971, 1), nivel de
cobertura que pretenda lograrse mediante la incorporacin de la vacunacin a las
actividades de los servicios locales de salud. La vinculacin con los servicios de
salud desde el comienzo, distingui esta campaa de otras, por ejemplo, de la
campaa de erradicacin de la malaria, como se ver. Sin embargo, los niveles de
cobertura estuvieron muy por debajo del 93% y a ello se atribuy la persistencia de
casos de viruela entre 1962 y 1966, dato estadstico que se consider
suficientemente indicativo como para que el Ministerio de Salud emprendiera una
nueva campaa de vacunacin masiva entre 1967 y, por lo menos, 1971. Esta
enfermedad se declar erradicada del pas gracias a estas dos campaas
sucesivas, as como al seguimiento epidemiolgico por parte de las entidades de
salud. El contexto optimista del discurso de erradicacin mundial de la viruela,
quizs, jug tambin un papel en esa declaratoria. Con todo, se mantuvo el
proyecto de cooperacin entre el Estado colombiano y la OSP algunos aos ms,
manteniendo actividades como la produccin de vacuna y la concesin de becas
para observacin de programas antivarilicos en otros pases (OPS, 1970, v. 2, Col
8- Col 11).8
Con la tuberculosis haba que ser ms cautos. Por ello slo se propuso y se realiz
una gran cruzada de vacunacin en masa, con participacin de UNICEF, que se
extendi del 20 de septiembre de 1954 al 31 de diciembre de 1956. Con el fin de
cuantificar la incidencia de la tuberculosis en el pas, se efectuaron 4.751.882
pruebas de tuberculina. Esta cruzada cubri, segn el Ministerio de Salud, el 30,1%
de la poblacin nacional, y permiti efectuar simultneamente 2.767.285
vacunaciones antituberculosas (Colombia MSP, 1960a, 1). La campaa de
vacunacin antituberculosa continu tras el fin de la gran cruzada, aunque con una
intensidad mucho menor. Sin embargo, en 1960 el Ministerio de Salud consideraba
que la incidencia de la tuberculosis aunque no se tena en ese momento el registro
estadstico definitivo constitua un serio problema para la nacin en trminos de
morbilidad, mortalidad y prdidas econmicas, las que ascendan anualmente a ms
de 286 millones de pesos (Colombia MSP, 1960a, 3-4). La lucha contra la
tuberculosis, reglamentada por la ley 27 del 22 de noviembre de 1947, presentaba
serios problemas por la escasez del presupuesto asignado y por la incapacidad del
programa para cubrir la mayor parte el territorio nacional (Ocampo Londoo, 1960,
225).
8
Se mantiene la paginacin original del documento: Col 1 corresponde a pgina 1, y as sucesivamente.
El caso de la lepra exiga an ms cautela, debido al desconocimiento absoluto del
modo de transmisin del bacilo. La sntesis de las sulfonas y su aplicacin exitosa
en pacientes de lepra gener esperanzas en cuanto a las posibilidades de curacin
de la enfermedad. En los aos cincuenta, la OSP se involucr en el trabajo del
control de la lepra en Colombia, con lo cual se rompi una tradicin en el terreno de
la cooperacin internacional en salud, ya que la FR jams quiso involucrarse con
una enfermedad a la que los mdicos colombianos otorgaban tanta importancia y
sobre la cual se saba muy poco (Obregn Torres, 2002: 353-356).
En 1950, la OMS/OSP envi a Colombia su primer consultor en lepra, el brasileo

Lauro de Souza Lima, para asesorar al gobierno (Leyva, 1952: 151). Dada la
tradicin de investigacin brasilea en lepra, la OSP organiz en 1958 un seminario
sobre el tema en Belo Horizonte (Brasil), al cual asistieron funcionarios colombianos
involucrados en los organismos de control de la enfermedad (OSP, 1959: 469). Un
tema fundamental era la necesidad de modificar las ideas tradicionales que se
tenan sobre esta enfermedad integrando la campaa antileprosa a los servicios de
salud. En este seminario se ratificaron conceptos que ya algunos mdicos
colombianos haban expresado, a saber: que era preciso acabar con el aislamiento
obligatorio, que haba existido en el pas desde 1905, y que era indispensable
acabar con los preventorios donde se aislaba a los hijos de enfermos de lepra
(Floch, 1959: 516-20).
stas fueron las ideas propuestas al gobierno colombiano por Nelson de Souza
Campos, el leprlogo brasileo que lleg en 1958 como asesor tcnico para la
campaa antileprosa y que fue luego reemplazado por Celio de Paula Motta. Las
recomendaciones de Souza Campos, que coincidan con las conclusiones del
seminario de Belo Horizonte, insistan en la necesidad de convertir los dispensarios
dermatolgicos en entidades tcnicas que asumieran la mayor parte de las
actividades de la lucha antileprosa. Adems, este esquema era ms econmico:
comparados con los lazaretos, los dispensarios atendan una cantidad levemente
superior de enfermos a un costo anual de la sexta parte, aproximadamente (Plata
Guarnizo, 1960: 2-5).
La presencia de asesores de OMS/OSP en estos temas confera mayor legitimidad

a una propuesta que vena gestndose desde antes: la ley por medio de la cual se
elimin en Colombia el aislamiento obligatorio, que fue expedida finalmente en 1961
(Obregn Torres, 2002: 360-3). Con todo, no era la lepra el principal inters de la
OSP. Luis Plata Guarnizo, de la Divisin de Lepra del Ministerio de Salud Pblica,
lamentaba en 1960 la inferioridad y la pobreza de la campaa contra la lepra, que
careca de su propio transporte, en comparacin con todas las dems campaas
especializadas del Ministerio (Plata Guarnizo, 1960: 9). Se refera sin duda a las
campaas contra la fiebre amarilla y la malaria, objetos privilegiados de la accin de
la OSP en este periodo.
Desde 1950, la estrategia de la OSP frente a las enfermedades transmisibles como

la fiebre amarilla y la malaria se centr en la erradicacin del vector y, por tanto, de
la enfermedad. El arma con la cual se enfrentaron al vector fue el insecticida de
accin residual DDT (dicloro-dofenil-tricloroetano), que fue inicialmente utilizado
como pediculicida contra una epidemia de tifus en Npoles entre 1943 y 1944. Esta
campaa que se llev a cabo en plena guerra mundial, y en la que trabaj Soper,
fue realizada por la Comisin de Control de los Aliados con la cooperacin del grupo
de tifus de la FR. El DDT fue luego aplicado para combatir all mismo el Anopheles
labranchiae, en vista de que las medidas de aplicacin de larvicidas resultaban
peligrosas porque los ejrcitos aliados se encontraron con reas considerablemente
inundadas y minadas por el ejrcito alemn al batirse en retirada. A partir de all se
extendi su uso a otras zonas como el delta del Tber y otras zonas de Italia. Desde
1945 se inici el uso comercial del DDT en los Estados Unidos para proteger a las
tropas de malaria, tifo y otras enfermedades. En ese mismo ao se empez a
utilizar en Venezuela y Mxico (Franco, 1990: 128-131).
En consecuencia, desde 1947 la OSP recomend a todos los pases miembros el
empleo de DDT para el rociamiento de las casas en las zonas afectadas, como
parte de las campaas que entonces se adelantaban bajo la idea del control de la
infestacin. La OMS/OSP asumi el papel de orientadora, coordinadora y
unificadora de mtodos, objetivos y estructuras operativas para dichas campaas y
para su posterior transformacin en campaas de erradicacin (Franco, 1990: 160).
En 1949, UNICEF convino en cooperar con la OSP en una campaa encaminada a
erradicar los vectores de la fiebre amarilla urbana y del paludismo en la zona del
Caribe. En Colombia, la OSP comenz a cooperar directamente en la erradicacin
del Aedes aegypti desde 1950, cooperacin que se consolidara con la participacin
de UNICEF a travs del Programa de control de insectos del Caribe a partir de
1952. En este caso, el objetivo era incorporar en un mismo plan la erradicacin del
Aedes aegypti en todo el territorio nacional y el control de la malaria en el rea del
Caribe, usando el DDT (Colombia MSP, 1961: 2). Aunque, en este caso las dos
campaas formaron parte de un mismo proyecto, en otras reas se manejaron en
forma separada, como se ver.
El contexto poltico en el cual se llevaron a cabo estas campaas de erradicacin,

tanto en los aos cincuenta como en los sesenta, fue el de una guerra interna, que
se ha llamado la Violencia as con mayscula que se aliment de profundas
causas sociales y econmicas que entonces, como ahora, no se quisieron
reconocer ni atacar. En ella jugaron un papel de instigacin y promocin los partidos
liberal y conservador, desde el Estado y desde fuera de ste. El gobierno militar de
Rojas Pinilla (1953-1957) coadyuv a la llamada pacificacin, con la marca
autoritaria que da la usurpacin y el control del poder por un grupo castrense
apoyado por importantes sectores de las clases asentadas en el control de la
economa y la opinin pblica. En este proceso de pacificacin los partidos
tradicionales abandonaron a los guerrilleros liberales que haban sido en buena
parte su creacin y se retiraron a forjar un pacto que se llam Frente Nacional, que
ha impedido, hasta hoy en da, la posibilidad de una tercera opcin poltica. Algunos
de los dirigentes que depusieron las armas fueron asesinados en las ciudades y
otros dieron origen a algunos de los movimientos insurgentes que fueron creciendo
alimentados por la exclusin econmica y sociopoltica de los gobiernos
sucesivos. Como se ver en los captulos siguientes, la alteracin del orden
pblico durante las posteriores exacerbaciones del conflicto interno, afect el
desarrollo de algunos proyectos de cooperacin de la OSP y el Estado Colombiano,
en particular la campaa de erradicacin de la malaria. La alteracin del orden
pblico fue considerada por los funcionarios del SEM como uno de los factores del
comportamiento humano que habran impedido el xito de la misma.
En el decenio de 1950, la OSP llen el vaco que haba dejado la FR como lder de
las polticas y acciones de control y erradicacin de la fiebre amarilla en Amrica
Latina. La diferencia con las primeras campaas, las de los aos veinte, radicaba en
que ya no se buscaba la erradicacin de la enfermedad (objetivo que se basaba en
la teora de los centros claves) sino de su vector urbano. Soper, antiguo funcionario
de la FR, diriga la OSP desde 1947 y fue reelegido como director de la misma en
las Conferencias Panamericanas de 1950 y 1954. Desde el cargo de director
fortaleci, entre 1947 y 1958, los programas de erradicacin, tanto as que este
periodo ha sido denominado el del llamamiento regional a las armas, en alusin a
la situacin de guerra caliente y guerra fra que viva el mundo y por el espritu un
tanto militar que animaba esos programas, en cuya promocin eran frecuentes las
metforas de combate blico (OPS, 1992: 396)
En la primera reunin anual del Consejo Directivo de la OSP en 1947 se haba

acordado erradicar de la regin el vector urbano de la fiebre amarilla, el Aedes
aegypti. Esta propuesta haba surgido del Brasil cuando, luego de haber liberado del
mosquito de la fiebre amarilla la mayor parte de su territorio, se consider que
exista el peligro de reinfestacin procedente de los pases vecinos. Por primera
vez, los pases de las Amricas se comprometieron a actuar concertadamente para
la solucin de un problema comn. As se retorn a una nocin fortalecida de
erradicacin, esta vez como compromiso de todas las naciones de una regin. Era
el primer reconocimiento oficial de que los pases infestados tenan la obligacin de
liberarse de la infestacin o de la infeccin, no slo para proteger a sus habitantes,
sino tambin para proteger a los dems pases (OSP, 1958: 11).
La erradicacin presupona la eliminacin de las races de la infeccin, agentes y

vectores, y la desaparicin de algunas de las condiciones que permitan la
existencia de la enfermedad. Para el caso de la fiebre amarilla, este programa
inclua tres partes: a) erradicacin del vector urbano de la enfermedad, con
contencin del virus en los bosques infectados para proteger a la poblacin urbana;
b) vacunacin de la poblacin expuesta con vacuna antiamarlica 17D para
protegerla contra la forma selvtica de la enfermedad, cuyo virus no poda ser
erradicado de su reservorio extrahumano en la selva; y c) investigacin
epidemiolgica de la forma selvtica de la enfermedad (OSP, 1958: 28).
En Colombia, desde 1944 y como un homenaje al cientfico cubano, se dio el

nombre de Instituto de Estudios Especiales Carlos Finlay (ICF) a la seccin del
Ministerio de Salud que, con apoyo de la FR, realizaba investigaciones sobre la
fiebre amarilla. En 1949, un ao despus de vencido el contrato de la FR con el ICF,
Soper visit Colombia y someti a consideracin del gobierno un proyecto de
contrato con la OSP, cuya sntesis era:
Proseguir el programa de actividades del ICF, relacionado con la epidemiologa y

control de la fiebre amarilla, tifo exantemtico y fiebre petequial que inclua: a)
continuar el servicio de viscerotoma; b) producir, distribuir y aplicar la vacuna
contra la fiebre amarilla; c) continuar y sostener campaas para la completa
erradicacin en Colombia del Aedes aegypti; y d) realizar estudios y actividades
de control sobre el tifo exantemtico y la fiebre petequial, con produccin de
vacunas.
Colaborar con los pases centroamericanos, Guyana Francesa, Britnica y
Holandesa, Panam, Mxico, Per, Ecuador, Venezuela e Islas del Caribe en el
control de la fiebre amarilla, entregando vacunas y practicando pruebas de
proteccin y exmenes histopatolgicos del hgado.
Proporcionar facilidades a la OSP para preparar personal de otros pases y

adelantar estudios relacionados con otras campaas de sanidad.
Por su parte la OSP, sufragando los gastos, facilitara los servicios de miembros de
su personal tcnico experto en la erradicacin del Aedes y en el control del tifo
exantemtico para la supervisin inicial de esas campaas, hasta que el grupo
colombiano poseyera la preparacin adecuada para hacerse cargo de las mismas
(Roca Garca, 1950: 161). Segn Hernando Groot (2002), Soper se interes por el
mantenimiento de la produccin de vacuna de fiebre amarilla en el ICF y por la
continuacin de otros estudios, tales como la epidemiologa de diversos arbovirus,
de inters para los investigadores nacionales. Todo ello qued plasmado en el
convenio que se firm el 16 de mayo de 1950, por medio del cual el gobierno
colombiano y la OSP daran cumplimiento al programa de erradicacin del vector de
la fiebre amarilla urbana. Entre julio de 1950 y agosto de 1951 el ICF funcion en
virtud de tal convenio (Carvajal Peralta, 1952: 139-140).
La campaa de erradicacin del Aedes aegypti se inici, pues, en agosto de 1950

bajo la direccin del ICF y con el nombre de Servicio Antiaegypti. El convenio
estipulaba que el gobierno apropiara la suma de 125.000 pesos colombianos
anuales para la campaa y que la OSP dara, por una sola vez, 100.000 pesos en
vehculos, materiales de dedetizacin e insecticidas, adems del personal tcnico
necesario. En cumplimiento de dicho convenio, la OSP envi a dos mdicos y
cuatro inspectores para el adiestramiento del personal colombiano. Hacia finales de
1951, luego de establecerse el servicio anti-aegypti en Barranquilla, uno de los
mdicos, Paulo Luiz Rouanet, y dos inspectores se retiraron del programa. La
campaa pas a ser administrada en 1952 por el Servicio Cooperativo
Interamericano de Salud Pblica (SCISP), servicio que haba sido creado desde
1942 en nuestro pas con la ayuda del Instituto de Asuntos Interamericanos de los
E.U. con el fin de desarrollar diversos programas en salud pblica. El SCISP asumi
el control del programa en virtud de un nuevo convenio entre el gobierno
colombiano, la OMS/OSP y la UNICEF firmado en 1952 y que inclua acciones no
slo para la erradicacin del vector de la fiebre amarilla urbana sino tambin para el
control de la malaria. Este convenio fue la concrecin en nuestro pas del proyecto
regional de OSP llamado Control de Insectos del rea del Caribe. Del personal que
quedaba de OSP trabajando en el programa, un inspector se retir en 1953 y el
segundo en 1958, quedando en forma permanente y hasta 1960 aproximadamente,
el mdico Vicente Musa (Colombia MSP, 1961: 2; Carvajal Peralta, 1952: 139-140;
Rodrguez, 1958: 186). En 1957 el gobierno colombiano, la OMS/OSP y UNICEF
firmaron un nuevo acuerdo mediante el cual, a partir del 31 de diciembre de 1959, la
direccin de la lucha contra el Aedes aegypti pasaba de nuevo al ICF en Bogot, en
parte porque el SCISP, que lo tena a su cargo desde 1952, dejara de funcionar en
1960 (Colombia MSP, 1961: 2).
El Servicio Anti-aegypti cont, durante el tiempo de la campaa, con un equipo de

cerca de 23 personas. Al comenzar dicha campaa, tomando el municipio como
unidad de trabajo y avanzando por el sistema de reas contiguas progresivamente
crecientes, se alcanz a limpiar hasta diciembre de 1951 todo el Departamento
del Atlntico y parte de Bolvar (Colombia MSP, 1961: 3). A estos trabajos
preliminares sigui, en todo el pas, la encuesta inicial de rea presumiblemente
infestada, que confirm los sealamientos de investigadores nacionales e
internacionales en cuanto a que el Aedes se hallaba diseminado en varias
localidades entre las costas y la vertiente occidental de la cordillera oriental y que no
se hallaba en los territorios situados entre dicha cordillera y los lmites con
Venezuela, Brasil y Per, es decir, en los llamados territorios nacionales. Tambin
se determin que los focos denunciados en los valles de los grandes ros y en las
depresiones de las cordilleras nunca llegaban ms all de los 1.300 metros sobre el
nivel del mar (Colombia MSP, 1961: 6). As, considerando la extensin del pas
(1138.355 km2) y la poblacin al comienzo de la campaa (15006.660 de
habitantes), se estableci que el 47,9% de los colombianos viva en rea
presumiblemente infestada, el 1,6% en rea presumiblemente no infestada y el
50,5% en reas con alturas mayores de 1.300 metros. La encuesta inicial encontr
que de las 26 unidades administrativas (departamentos, intendencias y comisaras)
que cubra el rea presumiblemente infestada, 12 de ellas, es decir cerca del 48%,
presentaban Aedes aegypti; y de los 370 municipios trabajados en esta rea, un
23,3% presentaba el mosquito (Colombia MSP, 1961: 6).
La campaa us desde el comienzo DDT. El rea presumiblemente infestada fue

cubierta en su totalidad con este insecticida aplicndolo a los depsitos de agua de
todas las casas de la zona rural, an en las localidades que no estaban infestadas.
Ms tarde los rociamientos de DDT que se hicieron dentro del mismo programa de
control de insectos para el control de la malaria, hicieron innecesarios estos
tratamientos de proteccin. Las grandes ciudades slo se trataron parcialmente,
cuando la infestacin estaba localizada. En el rea presumiblemente no infestada
que inclua casi la totalidad de los llamados territorios nacionales no se hicieron
tratamientos. Las inspecciones de verificacin fueron siempre totales y mltiples
hasta alcanzar tres o ms resultados negativos en forma consecutiva; en algunos
casos no se hizo ms de dos verificaciones teniendo en cuenta que los rociamientos
orientados a controlar la malaria contribuan a erradicar el Aedes (Colombia MSP,
1961: 3-6).
En el informe final del Ministerio de Salud, de 1961, en el que se haca un balance

de diez aos de labores del programa de erradicacin del Aedes, se juzgaba como
positiva la cooperacin y asesora de la OSP, sealando que, adems de cumplir
con lo prometido, dicha oficina haba mantenido a la campaa alejada de las
influencias polticas. Su mantenimiento dentro de normas estrictamente tcnicas,
le mereci ser escogida por la OSP como campo de demostracin. Con el fin de
conocerla, en un solo mes -noviembre de 1953-, la visitaron 50 funcionarios de
diversos pases, entre mdicos, ingenieros y sanitaristas. Adems del inters del
gobierno, la asesora de la OSP y la colaboracin del SEM, el xito de la campaa
se atribua a factores naturales, as como culturales: las cordilleras y zonas
despobladas ofrecan una proteccin natural que evitaba la reinfestacin de los
ncleos primitivamente infestados y, por otra parte, se haba contado con una
magnfica colaboracin del pblico. As, despus de diez aos de trabajo, se
consideraba que el programa haba cumplido con todas las formalidades exigidas
por la OSP como para pensar en la posibilidad de declarar erradicado el Aedes del
territorio colombiano. A pesar de que para 1961 el mosquito mostraba su resistencia
generando dudas en los especialistas y en el pblico situacin que se haca
puntualmente evidente en la ciudad de Ccuta-, era tan poderosa la confianza en el
poder de la tcnica, que en ese informe final se aadi un proyecto de resolucin
para ser presentado al consejo directivo de la OSP, en el que se declaraba
erradicado el Aedes aegypti de Colombia (Colombia MSP, 1961: 11).
Sin embargo, este deseo no pudo cumplirse por la intervencin de actores no-
humanos, rara vez tenidos en cuenta: los propios mosquitos, como suceda en
Ccuta. En efecto, adems de que esta ciudad estaba constantemente expuesta a
la infestacin procedente de Venezuela, el mosquito mostr all su resistencia al
DDT (Colombia MSP, 1961: 8-9). Mientras se defina cul era el insecticida de
accin residual que deba emplearse, entre septiembre de 1957 y enero de 1958 se
volvi a los mtodos que haba usado la FR desde 1918, primero en Guayaquil y
luego en el Brasil: uso de peces larvicidas en los depsitos de agua, adems de
petrolizacin de los mismos. Sin embargo, los ndices de infestacin, que al
comienzo bajaron, volvieron a subir sin que el informe de 1961 mencionara las
posibles razones de ello (de 13% en agosto de 1957, se pas en octubre a 11%, en
noviembre baj a 6% y subi de nuevo a 6,9% en diciembre y a 10,6% en enero de
1958). Los trabajos realizados en los laboratorios del ICF y de Savannah, en
Georgia (E.U.), sobre susceptibilidad y resistencia de la cepa de Ccuta a los
insecticidas, concluyeron que en esta ciudad el mosquito era 32 veces ms
resistente al DDT que las cepas resistentes de Trinidad; tambin mostraron mayor
susceptibilidad al Dieldrin que las cepas susceptibles de Savannah. La extrema
resistencia del mosquito de Ccuta al DDT impuso su empleo perifocal por primera
vez en Amrica, en todos los depsitos, incluso en los de agua para beber y cocinar
(Colombia MSP, 1961: 9). Tomadas las precauciones de rigor por su toxicidad,
segn el informe, se logr en verificaciones sucesivas bajar en forma importante el
ndice de infestacin.
Ante la persistencia del Aedes en Ccuta, se traslad la campaa del ICF al

Servicio Seccional de Salud del Departamento de Norte de Santander, con sede en
su capital, que era precisamente Ccuta. La importancia de la campaa en esta
localidad hizo que el personal de la misma siguiera concentrado all, an despus
de que en 1966 el Ministerio dejara la direccin tcnica de las actividades anti-
Aedes al jefe del Servicio de Fiebre Amarilla del recin creado Instituto Nacional de
Salud (INS) y pasara la administracin del programa al SEM (Colombia
MSP/PNS/SEM, 1967: Aedes-3).9 Con respecto al INS se debe mencionar que en
1959, el Instituto Carlos Finlay (ICF) fue fusionado por ley 22 de ese ao con el
Instituto Nacional de Higiene Samper Martnez, el Laboratorio de B.C.G, el
Laboratorio de Higiene Industrial y el Laboratorio de Control de Productos
Farmacuticos, bajo el nombre de Instituto Nacional de Salud Samper Martnez
(INS) (INPES, 1973: 1-4). Debido a esta fusin, en 1962 se reanud el convenio de
cooperacin entre el INS y la OPS/OMS por el cual este ltimo partner continuara
asignando 25.000 dlares anuales para la produccin de vacuna de fiebre amarilla e
investigacin de arbovirus (Colombia MSP/PNS/SEM, 1967: INS-2).
Hacia 1966 la campaa contaba con un equipo de unas treinta personas que
vigilaban, adems de la ciudad de Ccuta, los puertos de la Costa Atlntica y
Pacfica y los aeropuertos del pas. El costo de la campaa entre 1950 y 1966 se
estimaba en 5473.538 pesos colombianos (Colombia MSP/PNS/SEM, 1967: Aedes-
3 y Aedes-4-5; Colombia MSP, 1969: 16).
9
En vista de que el documento MSP/PNS/SEM, 1967, contiene varios informes con paginacin independiente,
para facilitar su consulta se adopt la siguiente convencin: en la referencia bibliogrfica se antecede al nmero
de pgina una palabra clave que identifica a cul de los informes del documento citado se hace referencia. As,
cuando se trata del informe titulado Programa de erradicacin del Aedes aegypti se antecede la palabra Aedes;
para el informe titulado Programa Instituto Nacional de Salud se antecede al nmero de la pgina la palabra
INS; para el informe titulado Programa de erradicacin de la Malaria se antecede la palabra malaria.
Durante toda la campaa las actividades anti-Aedes eran precedidas de informacin
a la ciudadana para que colaborara con la limpieza de solares a fin de disminuir los
focos potenciales del vector y permitiera el tratamiento de los depsitos de agua
destinada al uso domstico (Colombia MSP, 1969: 16). En 1969 las reinfestaciones
se extendieron a varios puertos de la costa Atlntica, entre ellos Barranquilla y
Cartagena, por lo que se ampli el personal con 41 funcionarios, justo en el
momento en que el SEM reasumi la responsabilidad ya no slo de administrar sino
tambin de dirigir la campaa. Hasta entonces, las actividades realizadas haban
mantenido libre al pas de casos de fiebre amarilla urbana y de epidemias de
dengue (Colombia MSP, 1969: 16-17).
El decenio de 1950 fue de intensa cooperacin entre la OSP y el Estado colombiano

(Groot, 2002). Las asignaciones anuales en dlares de la OSP al ICF se
mantuvieron constantes entre 1950 y 1959, mientras que el gobierno colombiano
aument sus asignaciones en pesos en el mismo periodo, como se puede ver en
el cuadro No. 3.
CUADRO No. 3
GASTOS DE LA CAMPAA DE FIEBRE AMARILLA, 1950-1959
Ao Gobierno OSP OSP Presupuesto

Colombiano Dlares Pesos Total
Pesos colombianos Pesos
colombianos colombianos
1950 145.000 31.600 50.000 195.000
1951 190.000 31.600 60.000 250.000
1952 190.000 31.600 60.000 250.000
1953 250.000 31.600 79.000 329.000
1954 250.000 31.600 79.000 329.000
1955 300.000 31.600 101.000 401.000
1956 300.000 31.600 141.293 441.293
1957 350.000 31.600 190.778 540.778
1958 350.000 31.600 233.287 583.287
1959 350.000 31.600 245.110 595.110
Cuadro tomado con modificaciones de Gast Galvis (1961: 56).
La campaa ms caracterstica de la remozada estrategia de erradicacin fue la

relativa a la malaria, cuyas metas y bases operativas continuaron vigentes durante
todo su periodo de duracin (1950-1979). En 1979, la OMS admiti que la
erradicacin no poda lograrse en un buen nmero de pases y volvi al concepto de
control de la enfermedad en un momento en que ya comenzaba a difundirse la
poltica de Atencin Primaria en Salud (APS).
Siendo Soper director regional de la Divisin Internacional de Salud de la FR con

oficina en Ro de Janeiro, logr erradicar del Brasil, entre 1939 y 1941, el Anopheles
gambiae, identificado como el vector de malaria ms peligroso de su familia,
responsable de una terrible epidemia en 1938 en la cual murieron entre 14 y 20.000
personas. Este xito, que se logr por medio de la petrolizacin, espolvoreando
verde de Pars en todos los criaderos potenciales y proporcionando tratamiento
antimalrico a 114.000 personas, fue definitivo en la rehabilitacin del concepto de
erradicacin. Soper y la FR se encargaron de extender el modelo usado en Brasil a
otras partes del mundo. Entre 1943 y 1945 la Fundacin hizo una campaa en el
valle del Nilo en conjunto con el gobierno egipcio y las fuerzas militares aliadas.
Esta campaa, junto con otra efectuada en Cerdea entre 1945 y 1950, termin por
convencer a los trabajadores de la salud pblica de que el objetivo de la
erradicacin de algunas enfermedades infecciosas tena bases slidas y que deba
realizarse mundialmente, al tiempo que se fortaleca el estilo de campaas
autnomas e independientes que a corto plazo podan producir resultados
contundentes. Con la llegada de Soper a la direccin de la OSP, este organismo
asumi la campaa de erradicacin de la malaria como una cruzada continental que
condujo a la creacin de servicios nacionales de erradicacin de la malaria en los
pases miembros desde mediados de los aos cincuenta. As, la esperanza de
obtener resultados rpidos determin en parte que durante este decenio la OSP
dedicara menos esfuerzos a la reorganizacin de los servicios de salud en
comparacin con la intensidad de las acciones que dedic a la lucha contra algunas
enfermedades transmisibles, al tiempo que favoreci intervenciones tcnicas en
cuestiones sociales y educativas (Cueto, 1996: 196-201; Franco, 1990: 69-70).
En 1949, la OSP hizo un estudio de las actividades de control de la malaria en las

Amricas y llam la atencin de la XIII Conferencia Sanitaria Panamericana de 1950
sobre la posibilidad y la conveniencia de erradicar este flagelo. La Conferencia
aprob el concepto de erradicacin y recomend a la OSP incluir en sus programas
actividades de lucha antipaldica en el continente, estimulando programas en curso,
suministrando intercambio de informacin y asistencia tcnica y, cuando fuere
posible, econmica a los diferentes pases para procurar la erradicacin del
paludismo en el hemisferio occidental (OSP, 1958: 11).
Segn el Ministro de Higiene de 1951, Alonso Carvajal Peralta, el gobierno nacional

apropi para ese ao la suma de 800.000 pesos con el fin de adquirir los elementos
necesarios para la campaa antipaldica, previendo que desde 1953 se realizara la
primera parte del plan, de acuerdo con la OSP. (Carvajal Peralta, 1952: 7). En
Colombia, desde 1943 las actividades de control de la malaria venan realizndose
por el SCISP con el proyecto Campaa Nacional de Malariologa. En 1947, por
decreto del Ministerio de Higiene, esta campaa se convirti en Divisin de
Malariologa dentro del mismo SCISP y sus actividades incluyeron obras de
saneamiento para extirpar los criaderos de mosquitos, uso del DDT y reparticin de
drogas antimalricas como la metoquina, cloroguanida y cloraquina. Esta campaa
era bsicamente de control y se concentraba en regiones de alta endemicidad,
como los puertos principales de las costas Atlntica y Pacfica. Posteriormente se
extendi hacia el interior del pas a travs de contratos con departamentos como
Bolvar, Antioquia, Norte de Santander, Cauca, Magdalena y Valle, para cubrir
algunas ciudades y municipios, algunas zonas en las mrgenes de los ros
Magdalena, Atrato y San Juan, y algunas lneas frreas como Bucaramanga-Puerto
Wilches y Ccuta-Puerto Villamizar. Los contratos con los departamentos incluan
aportes monetarios de las Direcciones Departamentales de Higiene y/o de los
municipios, y aportes de la Divisin de Malariologa. (Cavelier, 1949, tomo I: 25;
Carvajal Peralta, 1952: 101-105).
Entre julio de 1950 y agosto de 1951, Carlos Alberto Alvarado, coordinador de la

OSP, Oswaldo Jos Da Silva, director regional de la oficina en Lima, y Pablo C.
Antunes, subdirector de la OSP, visitaron la Divisin de Malariologa del SCISP en
Bogot para evaluar las actividades desarrolladas y poner en marcha la Campaa
de control de insectos de la zona del Caribe que inclua el control de la malaria y la
erradicacin del Aedes aegypti, como se ha mencionado (Carvajal Peralta, 1952:
102). En 1952 ya funcionaba esta campaa bajo la direccin tcnica del SCISP en
los departamentos de Atlntico, Bolvar, Crdoba, Magdalena, Intendencia de San
Andrs y Providencia, Comisara de la Guajira, y parte norte de Antioquia y
Santander (Jimnez Arango, 1952: vi, 215). Hacia 1953 se tena proyectado
extender el programa al valle del ro Cauca y a la parte del valle del ro Magdalena
que sera asiento de un proyectado ferrocarril (Jimnez Arango, 1952: vi).
El SCISP realiz en 1956 una evaluacin de catorce aos de labores en Colombia.

Hasta entonces, las campaas de malariologa (proyecto 300) y de control de
insectos (proyecto 2000) haban sido dirigidas por tcnicos colombianos sin contar
con un consultor tcnico permanente, excepto para el servicio de erradicacin del
Aedes aegypti, que asesoraba Vicente Musa, como ya se mencion (Colombia
MSP/SCISP, 1956: 49). Aunque en dicha evaluacin se hizo un balance positivo de
las actividades del SCISP contra la malaria, tambin se seal que deba
investigarse en zonas presumiblemente malricas -que para entonces abarcaban
aproximadamente el 75% de la extensin total del pas, donde viva cerca del
27,32% de la poblacin-, as como tambin adiestrar personal tcnico y proveer
fondos, en caso de que se decidiera cubrir todo el territorio con una campaa de
erradicacin. Asimismo, se llamaba la atencin sobre la gravedad del problema de
la malaria en Colombia, donde aproximadamente el 46,64% de la poblacin viva en
zonas malricas expuesto a la infeccin (Colombia, 1956: 49). Este argumento
justificaba para el pas el paso, que ya se estaba gestionando, del control a la
erradicacin.
A pesar de los esfuerzos, la OSP inform a la XIV Conferencia Sanitaria

Panamericana de 1954 que durante los cuatro aos anteriores se haba adelantado
poco o nada en el continente y que los esfuerzos parciales de las naciones
conducan a un control incompleto de la enfermedad. Adems, la base misma de la
campaa se encontraba amenazada puesto que, despus de un prolongado uso, se
presentaba resistencia de los anofelinos al DDT. Con todo, la XIV Conferencia se
mantuvo en la lnea de acelerar el paso de los programas de control a erradicacin,
pues juzgaba que su xito dependa de la celeridad con que aqulla se iniciara,
antes de la aparicin de la resistencia de los anofelinos a los insecticidas. La
importancia de estos objetivos hizo que la Conferencia autorizara al director de la
OSP a obtener participacin financiera de otros organismos pblicos o privados,
nacionales o internacionales para las campaas. Antes que cuestionar el concepto
mismo de erradicacin, la OSP prefiri atribuir las dificultades al uso parcial o
incompleto de la barrera qumica entre las personas infectadas y no infectadas. En
consecuencia, se decidi emplear insecticidas de accin residual en forma intensiva
(OSP, 1958: 12). En 1956 los pases de la regin latinoamericana se haban
convertido o estaban en vas de convertir las campaas de control en programas de
erradicacin con la cooperacin de la OSP y de UNICEF. En general, el 80% del
financiamiento corresponda al gobierno respectivo, 15% a UNICEF, que aportaba
DDT, equipos y vehculos, y 5% a la OMS/OSP que contribua con asesora tcnica.
El plazo para la erradicacin se fij, en trminos generales en todos los contratos
iniciales, en un plazo de cinco aos (Franco, 1990:164-5).
El gobierno de Colombia, por medio de su delegacin ante la XIV Conferencia

Sanitaria Panamericana de 1954, se sum al acuerdo de erradicacin continental de
esta enfermedad. As, el 31 de agosto de l956 el pas firm un acuerdo con la OMS
y UNICEF con los siguientes compromisos: a) continuar el programa de
investigacin iniciado por la Divisin de Malariologa; b) continuar la campaa de
control de la malaria del rea del Caribe y transformarla en campaa de
erradicacin; c) continuar las restantes campaas antimalricas en marcha en el
territorio nacional; y d) elaborar un proyecto y presupuesto para la Campaa
Nacional de Erradicacin de la Malaria. As, por Decreto No. 2968 del 5 de
diciembre de 1956 se cre una dependencia en el Ministerio de Salud Pblica que
se denomin Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria (SEM), que reemplaz
a la Divisin de Malariologa del SCISP. El SEM, considerado como campaa
directa del Ministerio de Salud Pblica, segn el decreto orgnico del mismo, cont
con autonoma tcnica y administrativa y jurisdiccin en todo el territorio de la
Repblica, as como con un presupuesto destinado exclusivamente a los gastos que
ocasionara su funcionamiento. El SEM, cuya sede se instal en la capital de la
repblica, se organiz con un consejo asesor en asuntos administrativos y tcnicos
constituido por el Ministro de Salud Pblica o su representante, como presidente, el
Director Nacional de Salubridad, el director del SEM, el jefe de la Seccin
Administrativa del Ministerio y un malarilogo asesor de la OMS en Colombia
(Colombia MSP/SEM: 1957: 126-27).
El objetivo de la campaa era lograr la erradicacin del paludismo en todo el

territorio nacional. Los trabajos se plantearon bajo la concepcin de la interrupcin
de la transmisin malrica mediante la aplicacin de insecticidas de accin residual
o permanente; el agotamiento espontneo de las especies de plasmodios y los
hbitos intradomiciliarios de los anofelinos transmisores (Concha y Venegas,
1960:1). Las campaas de erradicacin se realizaban en trminos generales en
cuatro fases: preparatoria, ataque, consolidacin y mantenimiento. La fase
preparatoria consista en planear los detalles de la campaa, estimar las
necesidades de personal, equipo y material a ser utilizado. La fase de ataque
consista en aplicar medidas para interrumpir la transmisin de la enfermedad a
travs del rociamiento de todas las casas del rea malrica en ciclos regulares con
un insecticida de accin residual, buscando cobertura total. Se deba medir la
eficacia del rociado a travs de evaluacin epidemiolgica, que consista en
observaciones entomolgicas y, principalmente, por medio de la bsqueda de casos
(presencia del parsito en la sangre), ya fuera de forma activa (efectuada por
funcionarios del SEM en los domicilios o lugares de trabajo) o pasiva (hecha por los
mismos enfermos, al buscar ser examinados en los puestos de notificacin o
informacin instalados en los servicios locales de salud, o en los consultorios de
profesionales en su prctica privada). Esta fase tambin asuma el tratamiento de
los casos encontrados. La fase de consolidacin se caracterizaba por la suspensin
de las medidas de ataque, cuando la evaluacin epidemiolgica indicara que se
haba interrumpido la transmisin y reducido el nivel del reservorio por debajo de
cifras compatibles con las operaciones de vigilancia. La fase de mantenimiento, una
vez comprobada la erradicacin, quedara en manos de los servicios de salud para
mantener la vigilancia permanente con el fin de evitar la reinfestacin (OPS/OMS,
1965: 13-18).
La fase preparatoria en Colombia, que se conoci como Programa de

Investigaciones, se desarroll entre septiembre de 1956 y junio de 1957. Este
programa tuvo como objetivos delimitar el rea malrica del territorio nacional,
haciendo investigaciones epidemiolgicas en reas que no haban sido estudiadas
previamente, y presentar el plan de organizacin de la campaa. Para ese entonces
estaba funcionando la campaa antimalrica en la zona del Valle del ro Cauca, con
sede en Cali, en la zona del Caribe, con sede en Barranquilla, y en la zona del Norte
de Santander, con sede en Ccuta. Al tiempo que se haca dicha investigacin y
antes que se hiciera la transicin definitiva al plan de erradicacin, durante 1956 el
SEM continu y reforz las campaas de control que vena realizando la Divisin de
Malariologa (Colombia MSP/SEM: 1957: 114, 122).
El Programa de Investigaciones concluy que en Colombia, cuyo nmero de

infectados era el mayor de todos los pases americanos, la malaria constitua un
problema sanitario, econmico y social de primer orden. Estas conclusiones eran
an ms dramticas que las del informe del SCISP de slo un ao antes. Se calcul
que el rea malrica representaba el 90,2% de la extensin total del pas y que en
todo el territorio colombiano comprendido entre 0 y 1.600 metros de altura existan
condiciones adecuadas de temperatura para la transmisin malrica. Del total de la
poblacin colombiana, se estimaba que el 72,6% viva en reas malricas y que la
enfermedad estaba presente en 515 municipios. Adems de la significativa
extensin del rea malrica, se consideraba que Colombia se encontraba en una
desafortunada encrucijada de confluencia de 33 especies de anofelinos, lo que
haca del pas uno de los lugares de Amrica con mayor diversidad natural en esta
materia. Para el momento se haban comprobado nueve especies vectoras en las
tierras bajas y en los valles interandinos, haciendo que la endemicidad en esas
regiones fuera superior a la de algunas regiones similares en otros pases
(Colombia MSP/SEM: 1957: 1). Las visiones de los trpicos como lugares
exuberancia, pero tambin de infeccin y de muerte, tienen una larga historia en la
cultura occidental. Esta imagen de mediados del siglo XX acerca de la naturaleza
tropical como una suerte de infortunio y de fatalidad, que haba que destruir a toda
costa, contrasta fuertemente con la representacin que hoy se tiene acerca de la
gran riqueza biolgica colombiana, elogiada como biodiversidad.
En cuanto al problema de la malaria, en 1956, a pesar de la labor de saneamiento

realizada por el SCISP, el nmero de casos de paludismo fue de 69.714 y el de
defunciones de 1.639, sin contar con la falta de datos en zonas rurales donde no se
contaba con una adecuada infraestructura de salud. Aunque se reconoca que las
campaas realizadas hasta el momento haban logrado reducir las tasas de
morbilidad y mortalidad por malaria, se estaba lejos de la erradicacin debido a que
las campaas eran parciales y las regiones saneadas coexistan con regiones de
alta endemicidad. As pues, la erradicacin, como una campaa militar, precisaba de
una accin simultnea y total sobre el enemigo: el mosquito vector. Uno de los
argumentos que se esgrima para justificar la idea de la erradicacin rpida y total
era econmico: las prdidas del pas por muerte, incapacidad y cesacin de trabajo
a causa de la enfermedad eran de 57.390.000 pesos anuales. El esfuerzo
econmico inicial que tendra que hacer la nacin sera de corta duracin, pero
conducira a un ahorro considerable en la medida en que los gastos por
saneamiento antimalrico indefinido se convertiran en innecesarios (Colombia
MSP/SEM: 1957: 2-4).
El plan contemplaba dos etapas en la fase de ataque: la primera, la de ataque

propiamente dicha, que se llevara a cabo entre 1958 y 1961, consista en
operaciones de rociado intradomiciliario con DDT, con cobertura total y operaciones
de evaluacin epidemiolgica para verificar su efectividad; la segunda etapa, de
vigilancia y prevencin de las infecciones, se iniciara en 1962, momento en el que
se calculaba que ya se habra verificado la extincin del vector y, por tanto, de los
casos de malaria. A partir de entonces, comenzaran la fases de consolidacin y de
mantenimiento. Se proyectaba que durante 1958-59 se extirparan los vectores del
Plasmodium facilparum, no debiendo observarse infecciones por esta especie
despus del mes de diciembre de 1959. Obtenida la cobertura total, al finalizar el
mes de octubre de 1958, la persistencia de casos de facilparum un ao despus
debera interpretarse como evidencia de transmisin relativamente reciente y, por lo
tanto, como falla en el rociado. Se esperaba que el reservorio de Plasmodium vivax
experimentara una disminucin progresiva a partir del segundo semestre de 1958,
debiendo haberse extinguido completamente las infecciones para el segundo
semestre de 1961. Con gran optimismo se estimaba que si despus de tres aos de
haber cesado las operaciones de rociamiento no se haban producido casos de
malaria, se declarara erradicada la enfermedad de Colombia (Colombia MSP/SEM:
1957: 150-51; 161-62).
De una manera vaga se consideraba que los servicios de salud pblica asumiran la
responsabilidad de la vigilancia epidemiolgica en todo el territorio nacional luego de
la interrupcin de la transmisin. En este plan, y en la forma en que se llev a cabo
la campaa, era evidente el fuerte nfasis en las acciones de ataque y la fe en el
logro de la meta a corto plazo (Colombia MSP/SEM: 1957: 163). Los tcnicos
esperaban una colaboracin activa y sin reparos de los diversos sectores sociales
que se veran de una u otra manera implicados en la campaa: el gremio mdico,
las autoridades civiles y eclesisticas, y la poblacin que tena que abrir las puertas
de sus casas a los rociadores. Para lograr tal cooperacin, se proyect la
realizacin de propaganda acerca de los beneficios de la campaa. Se consider
indispensable educar al cuerpo mdico, a travs de conferencias en las facultades
de medicina y de la introduccin de la cuestin de la erradicacin en las ctedras de
medicina preventiva. Los funcionarios del SEM deberan permanecer en frecuente
contacto con los profesionales del rea a su cargo para interesarlos en los objetivos
del programa y obtener su colaboracin, especialmente en la localizacin de casos
y en la obtencin de muestras. Igualmente se consider importante involucrar a los
agentes civiles (autoridades municipales, funcionarios pblicos, magisterio) y
eclesisticos para disciplinar a la poblacin y hacer que colaborara con las labores
de rociado de viviendas y se sometiera al diagnstico microscpico. La educacin
del pblico se efectuara a travs de la radio, la televisin y artculos de prensa.
Para la poblacin rural se utilizaran las escuelas radiofnicas de alfabetizacin,
como Radio Sutatenza, de gran influencia entre el campesinado, adems de
distribucin, por parte del personal de campo del SEM, de carteles, folletos y hojas
sueltas. Se organizaran conferencias para los mdicos de zona y para las
agrupaciones gremiales de obreros y empleados. Resultaba indispensable para el
xito del plan que el pblico acogiera al personal de la campaa como eficientes
servidores pblicos, que efectuaban un arduo trabajo en beneficio de la comunidad.
Ello permitira que la gente facilitara el rociado de las viviendas, reportara las casas
que estaban sin rociar, se abstuviera de pintar las paredes despus de rociadas y
de borrar las marcas de las casas con las cuales se llevaba el registro del rociado y
se daba testimonio pblico de que estaban ya desinfectadas; tambin se induca a
las personas a que accedieran al examen parasitolgico y al tratamiento
antipaldico (Colombia MSP/SEM: 1957: 158-159).
El 18 de julio de 1958 el gobierno de Colombia suscribi con la OSP/OMS y

UNICEF, un convenio internacional que se llam Plan de Operaciones Tripartito
para un Programa de Erradicacin de la Malaria en Colombia (Concha y Venegas,
1960: 1), cuya fase de ataque se inici en septiembre de 1958 (Rodrguez Orejuela,
1960: 1). El programa funcion de la siguiente manera: se dividi el pas en zonas
de erradicacin, cuyo nmero vari con el paso de los aos, segn la disponibilidad
econmica o situacin epidemiolgica. Cada una de las zonas estaba dirigida por un
mdico malarilogo y en ellas se cumplan dos actividades bsicas: rociamiento de
viviendas con DDT, que se haca en ciclos de seis meses, y servicio de evaluacin
epidemiolgica. sta consista en determinar las especies de Anopheles de todas
las regiones paldicas, examinar la sangre de personas con historia febril, a travs
de los inspectores y visitadores de la campaa para determinar el ndice parasitario,
y distribuir drogas antiparasitarias en los casos febriles (Concha y Venegas, 1960:
3,7).
Hasta 1960, la OSP/OMS envi en forma permanente un equipo de consultores

integrado por dos mdicos malarilogos, dos ingenieros, un estadstico y cinco
inspectores sanitarios; tambin facilit la asistencia tcnica temporal de un mdico
parasitlogo, un mdico entomlogo, un ingeniero de transporte y otros funcionarios
de la oficina de la Organizacin en Lima, quienes frecuentemente visitaban y
vigilaban el desarrollo del programa en Colombia. La OSP tambin envi drogas
antimalricas suficientes para toda la campaa por valor de cerca de un milln de
pesos. Asimismo, la OSP otorg, a mdicos y a ingenieros, becas de
especializacin en malaria en Mxico, Brasil y Venezuela, y becas para estudios en
entomologa mdica en Sao Paulo, Brasil, para formar auxiliares de entomologa
(Concha y Venegas, 1960: 4). Este tipo de cooperacin se mantuvo a lo largo de
toda la campaa. Adems de las entidades mencionadas, tambin colaboraron en
la campaa el gobierno de Venezuela y la Administracin de Cooperacin
Internacional del llamado Punto Cuarto del gobierno de los Estados Unidos (un
programa poltico de ayuda destinado a impedir el avance del comunismo en el
mundo pobre, que puede considerarse como una estrategia precursora de la
posterior Alianza para el Progreso). ste otorg cinco becas de cinco meses de
duracin para mdicos e ingenieros del SEM en la Escuela de Malariologa de
Maracay (Venezuela) y, en 1958, concedi 20 becas para mdicos e ingenieros.
Tambin suministr drogas antimalricas destinadas a regiones colombianas
fronterizas con Venezuela y cooper con asistencia tcnica en el desarrollo de la
campaa fronteriza. El gobierno suscribi tambin tratados y convenios sanitarios
para la cooperacin en la erradicacin de la malaria en las fronteras del pas con
Panam, Venezuela, Per y Ecuador y se hicieron planes conjuntos de actividades
sanitarias. En 1960 trabajaban en el pas como funcionarios del SEM, a sueldo y a
jornal, unas 2.369 personas (Concha y Vanegas, 1960: 4-5, 8).
Como ha indicado Franco (1990: 232-40) estas campaas compartieron una

concepcin belicista de la enfermedad con fuerte uso de terminologa militar. La
idea misma de campaa y la forma de trabajo por zonas, con brigadas que
hacan barridos, ponen en evidencia las tcticas y pasos del quehacer militar en el
campo mdico. Esta concepcin belicista est relacionada con el paradigma
etiopatolgico de la enfermedad, consolidado desde la obra de Pasteur y Koch en el
siglo XIX, que favoreci la idea de que los microorganismos o sus vectores eran
enemigos que haba que eliminar. Pero tambin est relacionada con la
experiencia de las epidemias durante las confrontaciones militares que con
frecuencia han sido causantes de ms bajas que las mismas balas y que se han
enfrentado mdicamente en un ambiente blico, que deja huellas en la psicologa
profunda de las colectividades y los grupos profesionales en ellas implicados. En el
caso que nos ocupa, las campaas contra la malaria y la fiebre amarilla fueron
impulsadas y apoyadas principalmente por los E.U. desde los aos cuarenta, en
estrecha relacin con la defensa hemisfrica y la lucha anticomunista (Franco, 1990:
232-40; Guzmn Urrea y Quevedo, 1999: 6-8).
El inters de la OPS por el estudio y la investigacin de enfermedades zoonticas

comenz a consolidarse en la segunda mitad de los aos cuarenta, y se vio
reforzado tras el nombramiento de Soper como director de la OSP en 1946. Las
investigaciones de Soper respecto al papel de los monos en la transmisin de la
fiebre amarilla selvtica lo haban convencido de la relevancia de la lucha contra las
zoonosis y otras enfermedades animales, como la aftosa, hasta el punto de ofrecer
la asistencia de la OSP para el control del brote de aftosa ocurrido en Mxico en
1946 (Steel, ca.2002: 7-8). Al parecer, esta preocupacin por las enfermedades
zoonticas se concret en las estructuras de la OPS en 1949 con el nombramiento
de un consultor en medicina veterinaria, hecho considerado como la integracin del
concepto de Salud Pblica Veterinaria dentro de las labores de la OPS, sin ignorar
al existencia de asesoras previas a algunos pases respecto a esta clase de
afecciones (Crdenas, ca.2002).
La consolidacin del inters por las zoonosis coincidi con una epidemia de fiebre
aftosa en Amrica del Sur que golpe principalmente a las naciones andinas,
incluida Colombia. Si bien es difcil considerar la aftosa una zoonosis en un sentido
estricto del trmino, dado su escaso riesgo de contagio a humanos, las
connotaciones econmicas y comerciales que haba adquirido este mal impulsaron
a los pases americanos a solicitar ayuda a la OEA en forma de programas de
cooperacin tcnica sobre dicha enfermedad. El resultado de esta solicitud fue el
montaje del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa (CPFA) en Brasil en 1951. A
pesar de haberse creado originalmente como una dependencia de la OEA, este
instituto fue manejado desde el comienzo por la OPS, debido a su carcter de
organismo de salud, y pas a formar parte integral de la Oficina en 1968 (Crdenas,
ca.2002). Se puede apreciar la gran importancia que el control de la fiebre aftosa ha
tenido para la OPS al considerar que esta enfermedad mereci la construccin y
mantenimiento del CPFA como centro especfico de investigacin, mientras que el
control de muchas otras enfermedades de carcter, si se quiere, ms zoontico
fue agrupado, conjuntamente con las investigaciones sobre inocuidad de alimentos,
en una sola institucin: el Centro Panamericano de Alimentos y Zoonosis
(CEPANZO) en Argentina, entidad que, al parecer, comenz a operar en 1952
(Steel, ca.2002: 8), poco despus de la fundacin del CPFA.
Tras la llegada de la aftosa a Colombia en 1950 se desarrollaron dos actividades
principales para enfrentar los brotes de la enfermedad. La primera fue el control en
las reas afectadas mediante la vacunacin inicialmente adelantada por
funcionarios del Ministerio de Agricultura y posteriormente, en fecha sin especificar,
asumida en forma directa por los productores de ganado (OPS, 1983: 63). En la
bsqueda de un sistema satisfactorio de vacunacin, el gobierno parece haber
pasado rpidamente de la vacunacin antiaftosa como tarea oficial, con grandes
dificultades de cubrimiento y control, al intento de involucrar a los veterinarios
particulares como agentes de vacunacin y, finalmente, a la delegacin de la mayor
parte de esta actividad directamente en los productores ganaderos que,
actualmente, aportan y gestionan gran parte de los recursos utilizados para combatir
la aftosa y la brucelosis (Crdenas y Reyes, 2002).
La segunda actividad que se desarroll frente a la fiebre aftosa fue de carcter ms

estratgico, y revela buena parte de las connotaciones internacionales que adquiri
el brote epizotico de los aos cincuenta. Consisti en el montaje de un programa
de prevencin de aftosa en el noroeste del departamento del Choc (OPS, 1983:
63), que no se justificaba tanto por la importancia de la actividad ganadera en la
regin o por la escasa magnitud del rebao bovino (slo 13.000 cabezas), como por
el hecho de ser sta la zona fronteriza con Panam y, por consiguiente, un
importante factor de riesgo para la transmisin de la enfermedad a los pases
centroamericanos, declarados libres de aftosa. La accin en esta rea parece
haberse orientado a la creacin de un tapn sanitario que garantizara la ausencia
de aftosa en Norte y Centroamrica, objetivo que se logr a partir de 1968 con la
declaracin de esta zona como rea libre y se mantuvo a pesar de la irrupcin de
brotes espordicos controlados con la mayor rapidez posible. En los aos setenta la
necesidad estratgica de conservar esta zona como rea libre llev al
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) a involucrarse con el
mantenimiento de dicha regin (OPS, 1983: 63).
Segn Jaime Crdenas, consultor veterinario de la OPS, la cooperacin de la
Organizacin con el Estado colombiano en cuanto a la aftosa, se dio de manera casi
simultanea con la introduccin de la enfermedad al pas en los aos cincuenta, lo
cual puede estar relacionado con el inters de proteger a Norte y Centroamrica
como reas libres de la enfermedad. La principal rea de apoyo de la OPS, segn
este testimonio, fue la capacitacin ofrecida a las facultades de veterinaria mediante
un sistema de cursos anuales que Crdenas calific como una capacitacin
permanente, que ofreci preparacin en labores de vigilancia epidemiolgica y
control y preparacin de vacunas, entre otros varios aspectos (Crdenas y Reyes,
2002).
Cooperacin para la integracin de los servicios
Aunque la erradicacin de enfermedades transmisibles fue la actividad central de la

cooperacin tcnica de la OSP con Colombia entre 1951 y 1960, sta incluy
tambin proyectos de administracin hospitalaria, desarrollo de servicios de salud,
particularmente rurales, educacin sanitaria y vacunacin (Bustamante, 1955).
Entre 1954 y 1957 la OSP colabor en los siguientes programas: reorganizacin del
Servicio Nacional de Salud Pblica y de lo que llegara a ser el Instituto Nacional de
Salud, recopilacin y publicacin de estadsticas, abastecimiento de aguas,
instalacin de letrinas, nutricin, adiestramiento de personal en materia de
saneamiento del medio, formacin de enfermeras y auxiliares de enfermera en el
rea de la salud pblica (OSP, 1958).
El Plan Piloto de Servicios Integrados de Salud (PPSIS) fue un proyecto de mucho

inters e iniciativa de la oficina de la representacin de la OSP en Colombia. Segn
Meja (2002a), ste fue un programa de gran envergadura que buscaba organizar el
conjunto de los servicios de salud pblica y convertirlos en organismos netamente
tcnicos para superar la visin tradicional que se basaba slo en el control y
erradicacin de las enfermedades transmisibles, y en la prctica de la medicatura
rural. Estos objetivos se lograran mediante la articulacin de medicina preventiva,
curacin y rehabilitacin (Meja, 2002a). Se buscaba que los servicios de salud
estuviesen ms integrados, jerarquizados, especializados y diferenciados por
funciones. Por medio de una demostracin experimental, de ah el nombre de Plan
Piloto, se pretenda mostrar las ventajas del nuevo enfoque. De esta manera, se
decidi involucrar inicialmente slo a algunos de los servicios y de los recursos
humanos en algunas reas especficas del pas para luego de un perodo de cinco
aos extender el plan a todo el territorio nacional (Colombia MSP/OCE, 1960).
El PPSIS, llamado tambin Programa de Mejoramiento Progresivo de los Servicios

de Salud Pblica en Colombia, se inici en 1956 como parte de un compromiso
firmado entre el Gobierno, la OMS y UNICEF. El Programa tena dos objetivos: el
primero, era reorganizar en forma progresiva el Ministerio de Salud Pblica y sus
secciones en todo el pas, fortaleciendo sus dimensiones tcnicas; y el segundo, era
elaborar un Plan Quinquenal de modernizacin de la salud pblica en Colombia,
partiendo de un plan piloto en un rea geogrfica restringida. La reorganizacin de
los servicios tena varios propsitos: una organizacin vertical escalonada; la
diferenciacin de las entidades de accin normativa de las de ndole ejecutiva; la
centralizacin tcnica y la descentralizacin administrativa; el establecimiento de
lneas de comunicacin y canales de autoridad; la delegacin de funciones y, al
mismo tiempo, la integracin de las mismas en todos los niveles; una jefatura
tcnica nica; la definicin precisa de funciones por dependencia; la adopcin de un
sistema por prioridades; y, finalmente, la instauracin de un sistema de seleccin,
adiestramiento, supervisin y vinculacin de personal de tiempo completo y de
dedicacin exclusiva, con estabilidad y adecuada remuneracin (Colombia
MSP/OCE, 1960).
El organismo piloto del programa fue el centro de salud, smbolo de la integracin

de los servicios de atencin mdica, que deba estar situado en el mismo espacio
del hospital (Meja, 2002a), y cuyo personal deba estar entrenado en el discurso de
la prevencin y la salud pblica. La intencin era cambiar el objeto, los medios y las
formas de intervencin de la medicina preventiva: de las acciones aisladas, los
individuos enfermos, los vectores y los insecticidas se deba pasar a poner el centro
de las polticas y las acciones en forma integral-en la comunidad, la familia y el
medio ambiente, realizando actividades de promocin de la salud, educacin,
saneamiento del medio, consulta familiar y vigilancia epidemiolgica. Los centros de
salud, epicentros de la nueva concepcin, prestaban servicios, idealmente
integrados, de higiene materno-infantil que incluan el control prenatal, la educacin
de parteras, la atencin del parto, el control postparto, el seguimiento del nio sano
y la atencin del nio enfermo, en particular en menores de un ao, y la vacunacin
antivarilica y con DPT o DP. En materia de saneamiento se impuls la
construccin de acueductos y de letrinas en las reas rurales. An en reas donde
no operaban los centros piloto, estas actividades fueron importantes, lo cual
estimul la accin comunitaria tanto en mano de obra como en financiacin.
UNICEF colabor con la adquisicin de equipos y materiales para la realizacin de
las obras. En zonas urbanas, la OMS contribuy con asesora tcnica en ingeniera
para el Instituto de Fomento Municipal (INSFOPAL) con el propsito de iniciar los
estudios de creacin de empresas de agua potable para las ciudades. El plan piloto
tambin dio asesora tcnica en materia de recoleccin y disposicin de basuras y
control sanitario de mataderos y mercados (Colombia MSP/OCE, 1960).
El rea piloto estaba conformada por municipios de seis departamentos del pas:
Norte de Santander, Boyac, Cundinamarca, Valle del Cauca, Nario y Magdalena.
Posteriormente, el rea se extendi a otros departamentos. El plan funcionaba
como una dependencia de la Divisin Nacional de Salubridad. La oficina central
tena una jefatura mdica de la cual dependa un departamento de ingeniera
sanitaria y otro de enfermera en salud pblica. Cada uno de los funcionarios
nacionales tena una contraparte de la OMS que haca la asesora tcnica.
Inicialmente los centros piloto estaban adscritos a los respectivos organismos
seccionales del departamento, pero con la reorganizacin del Ministerio de Salud
Pblica el plan piloto fue incorporado a la Oficina de Coordinacin Ejecutiva del
Ministerio.
Los centros piloto incorporaron un equipo de personal constituido por mdicos,
enfermeras, auxiliares de enfermera, odontlogos y supervisores e inspectores de
saneamiento ambiental. El PPSIS colabor en la formacin de expertos en los
cursos de la Escuela Nacional de Higiene y luego en la Facultad de Salud Pblica.
All se formaron inspectores sanitarios y enfermeras en salud pblica, mientras la
Facultad asuma la enseanza de medicina preventiva y salud pblica. Tambin se
incorporaron cursos en saneamiento ambiental, ingeniera sanitaria y
administracin. Los centros piloto prestaban servicios integrados preventivos y
curativos a la comunidad y, mediante encuestas y censos elaborados por la
direccin nacional del programa, recogan informacin epidemiolgica sobre
indicadores bsicos de mortalidad, morbilidad y notificacin de enfermedades
transmisibles y sobre factores determinantes de la situacin de salud de la
comunidad. Presumiblemente por presiones polticas, el PPSIS se expandi
prematuramente a otras regiones del pas, sin que se hubiera realizado una
evaluacin detenida, cualitativa y cuantitativa, de sus resultados y sin que siquiera
se hubiesen involucrado en el proyecto de demostracin los 200 municipios piloto
que se tenan proyectados (Colombia MSP/OCE, 1960; Meja, 2002a).
En resumen, el PPSIS fue una muestra de las intenciones que existan en algunos
sectores, tanto de la OSP como del Estado colombiano, de reformar las
instituciones de salud en Colombia convirtindolas en entes modernos donde
predominara el criterio tcnico y dejando atrs la vieja idea de campaas
independientes que lidiaban cada una con una enfermedad diferente. Sin embargo,
si se midiera el nfasis de las polticas de salud y de la cooperacin del perodo por
el tamao de la inversin pblica, resulta claro que sta an estaba fuertemente
orientada hacia la erradicacin de las enfermedades transmisibles. Entre 1957 y
1960 las inversiones del Ministerio de Salud Pblica se incrementaron en casi el
doble, debido fundamentalmente a las inversiones en campaas de erradicacin de
paludismo, fiebre amarilla urbana y viruela. En cambio, otras reas tales como
saneamiento ambiental, adiestramiento de personal, construccin de instalaciones
en servicios pblicos, servicios hospitalarios para aislamiento y tratamiento de
enfermos de tuberculosis y de lepra, plan piloto de mejoramiento progresivo de los
servicios y dotacin de stos, tuvieron crecimientos en la inversin que no fueron
significativos o que fueron sustancialmente menores. El total de recursos del
Ministerio asignado a erradicacin del paludismo y viruela pas del 10,6% en 1957
al 21,6% en 1960; del total de inversiones le correspondi a estas campaas el
51,5% en 1957 y el 59,4% en 1960, llegando al 74,8% en 1958 (Colombia
MSP/DNS, 1960: 4).
La segunda mitad del siglo XX fue significativa para el desarrollo de los recursos
humanos en salud en el pas. Por un lado, y a raz de las visitas que efectuaron
misiones mdicas norteamericanas, se inici un proceso de reorganizacin de la
educacin mdica en el pas que implic la creacin de nuevas facultades de
medicina y la reestructuracin de las existentes, que se acoplaron a los esquemas
flexnerianos propios del modelo norteamericano de educacin mdica (Quevedo et
al, 1993; Eslava, 1996). Por otro lado, se fortaleci la formacin de enfermeras,
odontlogos e higienistas as como la capacitacin de tcnicos en el rea de la
salud (ESP/UN, 1959; Velandia, 1995; Payares & Arango, 1991; Eslava, 2002). En
los aos cincuenta, la OSP particip con fuerza en el desarrollo de los recursos
humanos en el pas, en particular en el despliegue de programas de formacin en
enfermera, en la preparacin de docentes para adiestramiento de personal tcnico
como inspectores sanitarios y en la conformacin del Comit Nacional de
Estadsticas Vitales, cuyo personal debera estar capacitado para recopilar, manejar
y publicar informacin sobre estadstica en salud (CSP, 1954).
En 1952 el Ministro de Higiene, Alejandro Jimnez Arango, informaba sobre la

creacin, por Decreto 1461 de ese ao, del Centro Nacional de Adiestramiento
Tcnico y de Experimentacin y Demostracin de Sanidad Ambiental, en
Fusagasug, que funcionara desde comienzos de 1953 en cooperacin con la OSP.
El objetivo de este centro era reforzar la capacitacin tcnica de los funcionarios
que trabajaban en la salubridad nacional, completando las labores que en este
sentido se venan haciendo en los cursos de salud pblica que reciban los mdicos
que iban a hacer la prctica rural en la Escuela Superior de Higiene, entre otros. La
OSP tambin colabor en 1952 con siete becas para mdicos con el fin de hacer
estudios de salud pblica en el exterior y cinco para ingenieros, veterinarios y
revisores, todos funcionarios del ministerio (Jimnez Arango, 1952: v, 59).
La XIV Conferencia Sanitaria Panamericana, llevada a cabo en Santiago de Chile

en 1954, formul recomendaciones encaminadas a que se incluyera en el
curriculum de las escuelas de medicina y enfermera, y en otras instituciones que
formaban personal de salud, la enseanza de los mtodos estadsticos aplicados a
salubridad para su aplicacin prctica en los programas de salud. Igualmente se
recomend el desarrollo de cursos universitarios para la formacin de estadsticos
con especializacin en diversas disciplinas, salubridad entre ellas, as como cursos
en temas de salubridad para funcionarios de los servicios de estadstica. Tambin
se sugera a los pases miembros la introduccin del sistema de carrera en los
organismos de salud del Estado para los funcionarios de la estadstica, con
escalafones adecuados y salarios suficientes (CSP, 1954).
Adems, la OSP contribuy al desarrollo de la Escuela Superior de Higiene,

institucin creada para impulsar la formacin de personal sanitario. La cooperacin
tambin incluy asesoras en programas de nutricin adelantados por el Instituto
Nacional de Nutricin, lo que contribuy a la preparacin de personal en este
campo. En el terreno de la ingeniera sanitaria y del saneamiento del medio se
realizaron programas de abastecimiento de agua y de instalacin de letrinas, junto
con el Centro Interamericano de la Vivienda de Bogot, primer centro de este tipo
en Amrica Latina creado por la Unin Panamericana en 1951 (OSP, 1956; Meja,
2002a), lo cual conllevaba acciones de capacitacin en el campo de la ingeniera
sanitaria. Esta participacin de la OSP en el mbito de los recursos humanos,
permite evidenciar un leve giro de una ayuda centrada en los individuos a una
dirigida a las instituciones, en particular instituciones de formacin de personal en
salud, pero tambin al personal de campo. Este giro se concretar a partir de 1964,
cuando la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP), instalada por decisin
gubernamental en la ciudad de Medelln, empiece su labor formativa en el terreno
sanitario.
La dcada del cincuenta se inici, para la educacin mdica del pas, bajo el influjo
de tres hechos significativos. En primer lugar, la discusin suscitada por las
conclusiones de la Misin Mdica Unitaria norteamericana del Unitarian Service
Committee, encabezada por el Dr. G.H. Humphreys, jefe del servicio de ciruga del
Colegio de Mdicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia en Nueva York.
Esta misin visit, en 1948, diferentes hospitales, clnicas y facultades de medicina
en Bogot, Medelln, Cartagena y Barranquilla y a partir de las observaciones
recogidas elabor una serie de recomendaciones para la transformacin de la
educacin mdica en el pas, de las cuales merecen resaltarse las siguientes:
mayor nfasis en ciencias bsicas; aumento del nmero de profesores de tiempo
completo; reduccin del nmero de estudiantes; supervisin ms estrecha del
trabajo clnico; fortalecimiento del trabajo en laboratorios; mejoramiento de la
organizacin hospitalaria y su dotacin; y fortalecimiento de las relaciones con
instituciones de los Estados Unidos (Humphreys et al, 1950).
El segundo hecho fue la creacin en 1950 de la Facultad de Medicina de la

Universidad del Valle, con apoyo tcnico y econmico de la FR. Siguiendo las
recomendaciones de la misin mdica de 1948, esta facultad organiz su esquema
curricular bajo la divisin de los estudios en bsicos y clnicos, foment el empleo
de personal docente de tiempo completo, renov la prctica clnica-hospitalaria y se
consolid como el primer bastin de la medicina de orientacin norteamericana en
Colombia y como punto de arranque de la insercin del modelo flexneriano en el
pas (Orozco, 1984). El tercer hecho fue la visita de una segunda Misin Mdica
Norteamericana, en 1953, encabezada por el Dr. Maxwell Lapham, decano de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Tulane, y organizada por la Divisin de
Salud del Instituto de Relaciones Interamericanas a peticin de la Universidad
Nacional. Esta misin, despus de recorrer las siete escuelas de medicina
existentes en esa poca, volvi a plantear recomendaciones para el cambio de la
educacin mdica en Colombia, una buena parte de ellas en concordancia con las
conclusiones de la misin anterior (Lapham et al, 1954).
Estos sucesos propiciaron un gran proceso de reflexin acerca de la educacin

mdica en el pas, el cual tuvo como momentos estelares los dos grandes
Seminarios Nacionales de Educacin Mdica, efectuados en Cali, en 1955, y en
Medelln, en 1957 (UV/FUN, 1957). A partir de all, se instaur una renovada manera
de asumir la educacin mdica, la cual dejaba atrs los esquemas propios de la
tradicional escuela francesa y se modernizaba desde los parmetros del modelo
flexneriano que sirvi de gua para la transformacin de la educacin mdica en
Norteamrica. La participacin de la OSP en este proceso se dio de dos maneras
distintas: una indirecta, con el apoyo a los procesos de transformacin de la
educacin mdica en el continente y la habilitacin de espacios de discusin como
los Seminarios sobre la enseanza de la Medicina Preventiva, realizados en Chile y
Mxico, en 1955 y 1956 respectivamente, y otra, un poco ms directa, a partir de la
asistencia de algunos de sus representantes a los Seminarios Nacionales de
Educacin Mdica y la difusin de sus conclusiones. En particular, segn se
presenta en las memorias del Primer Seminario, la participacin de la OSP en dicho
evento estuvo en cabeza del Dr. Myron E. Wegman, Jefe de la Divisin de
Educacin y Entrenamiento, quien se interes tempranamente por el Seminario e
hizo valiosas sugerencias relativas a su organizacin, asistiendo luego a l y
colaborando activamente en la seccin de Decanos (UV/FUN, 1957: 26).
Posteriormente, el Dr. Wegman hara el resumen de las conclusiones del Seminario
que seran publicadas en el volumen 40 del Boletn de la OSP. Tambin asisti al
Seminario el Dr. Oswaldo Jos Da Silva, representante de la oficina para la zona IV
en Lima (Per).
En cuanto a la enfermera, rama de gran importancia en el proceso de la

cooperacin, la OSP y UNICEF auspiciaron, en 1952, la apertura del primer curso
de postgrado en obstetricia para enfermeras, dirigido por Helen Hentsoel. Segn
refiere Velandia, siguiendo el trabajo de Bertha Arango: Hasta 1954 el curso haba
producido 16 enfermeras Instructoras de Obstetricia. La Direccin ya estaba a cargo
de una enfermera colombiana y se empezaba a integrar el programa con el de
estudios de salud pblica. A partir de 1955, aument la duracin del curso a diez
meses y las alumnas obtuvieron el ttulo de Salud Pblica y Obstetricia (Velandia,
1995: 99). Como estaba previsto, la Escuela Superior de Enfermera pas a formar
parte de la Universidad Nacional en 1951 y desde 1953, con la retirada de la FR,
qued bajo el control exclusivo de esa universidad (ESP/UN, 1959).
En relacin con la formacin en salud pblica, la OSP particip de manera amplia

en el desarrollo de la Escuela Superior de Higiene, que en enero de 1959 se
reorganiz y cambi su nombre por Escuela de Salud Pblica (ESP/UN, 1959). All
el inters desplegado por la OSP estuvo en directa relacin con el desarrollo del
PPSIS, ya mencionado (Meja, 2002a). En cuanto a la formacin de personal en
saneamiento ambiental, el Ministerio de Higiene, en colaboracin con el SCISP,
desarroll en 1949 el primer curso para revisores de saneamiento, en 1953 se fund
el Centro Nacional de Adiestramiento y Experimentacin de Sanidad Ambiental
(CATEDSA) y en 1954 los cursos de adiestramiento para personal auxiliar de
saneamiento fueron transferidos a la Escuela Superior de Higiene. Durante los aos
cincuenta, la OSP adjudic doce becas para que personal auxiliar de saneamiento
al servicio del Ministerio de Salud Pblica asistiera a cursos de adiestramiento en
otros pases. Asimismo, los asesores de la OSP colaboraban con labores docentes
en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad Nacional (ESP/UN, 1959: 5).
Aunque la OSP se esforz por una amplia colaboracin tanto en el plano de la

reforma de los entes de salud, como en la formacin del personal requerido para
ello, el peso mayor lo sigui teniendo el viejo modelo, remozado, de erradicacin. El
periodo 1951-1960 estuvo marcado por la ambigedad entre el deseo de pasar a
una accin integral y ms amplia contra las enfermedades, reorganizando los
servicios de salud para lograrlo, y la contundencia de unas acciones sanitarias
centradas en la erradicacin de las enfermedades transmisibles, a las cuales se
dedicaban los mayores esfuerzos. Ms all de las cifras, es necesario resaltar la
ausencia de una clara visin que comprometiera a otros sectores de la economa y
de la sociedad en la lucha contra la enfermedad y por la salud. La construccin de
esta visin slo se iniciara en el decenio siguiente en el marco de los acuerdos de
la Alianza para el Progreso (APP), bajo una perspectiva liberal de la poltica social,
aunada al liderazgo de los Estados Unidos y supeditada a los intereses de stos y
de las elites dominantes de los pases latinoamericanos.
La Reunin Extraordinaria del Consejo Interamericano Econmico y Social al Nivel

Ministerial de la Organizacin de Estados Americanos (OEA), celebrada en Punta
del Este, Uruguay, en agosto de 1961, signific una reorientacin de las relaciones
entre la OPS y los pases de la Regin. Si bien los pases americanos haban
incorporado formalmente el proyecto de ampliacin de los derechos ciudadanos
desde 1948, las realizaciones eran an escasas. Entre tanto, la expansin de la
influencia socialista se haca cada vez ms evidente, en especial despus de la
revolucin cubana de 1959. En estas condiciones, la Reunin de Punta del Este
constitua, como el presidente Jonh F. Kennedy lo afirmaba en su instalacin, una
demostracin de la capacidad de las naciones libres para resolver los problemas
materiales y humanos del mundo moderno (Kennedy, 1961: 984). Este proyecto
implic para el campo de la salud una vinculacin explcita al desarrollo
socioeconmico, el cual sera impulsado por los estados sobre la base de una
planificacin centralizada y ajustada al mundo capitalista. Este referente modific
todos los frentes de la cooperacin tcnica en salud y de la relacin especfica que
la OPS vena fortaleciendo con el Estado y la sociedad colombianos. En los
servicios de salud, en la formacin de personal en salud y en los programas de
erradicacin de las enfermedades transmisibles, se presentaron debates y serias
transformaciones. La mxima expresin de este nuevo ordenamiento de las
relaciones se concret en la creacin legal del Sistema Nacional de Salud en 1975,
lmite del perodo que se examina a continuacin, como la nueva estructura del
sector en la que se pondran en marcha las viejas y las nuevas polticas nacionales
de salud.
En el marco de la Guerra Fra entre capitalismo y socialismo real, la idea de

planificar el desarrollo econmico se convirti en un imperativo para todos los
pases. El asunto de cmo superar la brecha entre pases ricos y pobres haca parte
del reto para los dos sistemas en confrontacin. El binomio desarrollo/subdesarrollo
se convirti en el eje del debate, dentro del cual las ideas keynesianas que
propugnaban la intervencin estatal en las economas, el fortalecimiento del
mercado interno y el aumento de la demanda por la inversin estatal en
infraestructura y en proteccin social, se vean como alternativa para los pases
latinoamericanos. Ya en los aos cincuenta, Ral Presbish haba planteado las
bases de la teora de la dependencia y cuestionaba la condicin de desigualdad
estructural en las relaciones de intercambio entre centro y periferia en el capitalismo
contemporneo. De all que las propuestas de solucin pasaran por la
programacin de la intervencin estatal, la industrializacin deliberada y la
integracin econmica regional (Klochkovski, 1992: 129), frentes de trabajo que
fueron adoptados por la Comisin Econmica de Naciones Unidas para Amrica
Latina (CEPAL) en el decenio de los sesenta.
Por parte de la OEA, se haba conformado una comisin especial denominada

Grupo de los 21, en la que la OPS tuvo una participacin importante. La segunda
reunin de esta Comisin se llev a cabo en Buenos Aires, en abril de 1959 y,
gracias a la injerencia de la OPS, la Resolucin VII de esta reunin estableci:
Recomendar a los Gobiernos que, al programar y negociar el financiamiento

del desarrollo econmico, incluyan los programas de salud pblica, que son
esenciales y complementarios de los econmicos. [Adems] Recomendar a los
Gobiernos la asesora tcnica de la Oficina Sanitaria Panamericana para la
formulacin de los programas antes mencionados. (Horwitz, 1962a: 476-477).
La OSP tambin haba entrado en una nueva etapa. Si Soper signific el

llamamiento a las armas para erradicar las enfermedades transmisibles, la
eleccin del chileno Abraham Horwitz, en 1958, implic una mayor presencia de los
latinoamericanos en la conduccin de la Organizacin y un cambio en la orientacin
poltica, basado en las relaciones estructurales entre la salud, el bienestar y el
progreso econmico de los pases (OPS, 1992: 407). As lo expresaba Horwitz en la
reunin de Punta del Este:
La tesis de que el aumento de la produccin trae un incremento proporcional

del ingreso real de cada persona y mejores condiciones de vida, no se ha
cumplido en las Amricas ni siquiera en los pases ms prsperos.
Tericamente, podramos afirmar resultados comparables si los recursos se
invirtieran de preferencia para promover la salud y prolongar la vida.// Hay
conciencia hoy sobre la necesidad de estimular simultneamente el
crecimiento econmico y el progreso social por medio de planes racionalmente
concebidos que atiendan prioridades y orientados al empleo de los recursos
crecientes. (Horwitz, 1961a: 379).
As, se inici la articulacin entre salud y desarrollo socioeconmico en el

continente, tambin por la nueva posicin de la OPS y su estrategia de vinculacin a
la dinmica poltica regional. La tercera reunin del Grupo de los 21 se realiz en
Bogot en septiembre de 1960 y su declaracin, el Acta de Bogot, fue an ms
explcita en reconocer la interrelacin de los intereses de las Repblicas
Americanas y la mutua dependencia de los problemas econmicos y sociales
(Horwitz, 1962a: 477). Entre los problemas sociales prioritarios, se hizo especial
mencin a los de salud, seccin que fue redactada por los participantes de la OPS.
El ideario de Bogot se consolid y ampli en la Carta de Punta del Este, que
estableci los objetivos de la APP. En esta Carta se incluy la salud en lugar muy
destacado, por medio de la Resolucin A.2, denominada Plan Decenal de Salud
Pblica de la Alianza para el Progreso. En los considerandos de la Resolucin, la
relacin entre salud y desarrollo aparece como un requisito esencial, segn lo
haba expresado el Grupo de Expertos de la OEA sobre Planificacin del Desarrollo
Econmico y Social:
[] el mejoramiento de las condiciones de salud no slo es deseable en s
mismo, sino que constituye un requisito esencial previo al crecimiento
econmico y debe formar, por lo tanto, parte indispensable de los programas
de desarrollo de la regin. (OPS/OMS, 1961: 32).
Pero la APP significaba algo ms que una nueva estrategia de cooperacin en un

mundo polarizado, con claras estrategias de expansin de los sistemas en conflicto
y con la presencia en el subcontinente de una experiencia socialista apoyada
explcitamente por la URSS. La campaa presidencial de John F. Kennedy en E.U.
atac fuertemente la poltica internacional del presidente Eisenhower, por asumir
una posicin demasiado pasiva frente a la agresiva expansin de la URSS durante
la dcada del cincuenta (Halperin Donghi, 1993: 538). Para superar esta pasividad,
era necesario acudir a una teora general del desarrollo que permitiera demostrar
las potencialidades del capitalismo para evitar las vas revolucionarias. sta era la
teora de W.W. Rostow, egresado de la Universidad de Yale y director del Centro de
Estudios Internacionales de MIT, quien acababa de publicar su manifiesto no
comunista con el ttulo Las etapas del crecimiento econmico (Rostow, 1960). El
presidente Kennedy nombr a Rostow asesor de poltica econmica de la Casa
Blanca. Dado que, en su teora, el paso de una etapa de sociedad tradicional a la
de despegue, y de all, a la de alto consumo masivo, requera la inversin de
recursos por parte de la sociedad madura, la APP defina de manera clara metas de
crecimiento y de inversin por parte de los gobiernos involucrados. Los objetivos
implicaban cambios en la composicin de la propiedad de la tierra, esfuerzos de
industrializacin dirigidos por los Estados e inversiones sistemticas en educacin y
salud pblica. Segn Halperin Donghi,
[...] esos objetivos deban lograrse mediante la transferencia de veinte mil

millones de dlares a lo largo de diez aos, la mitad de los cuales provendran
del tesoro de los Estados Unidos y el resto de inversiones productivas
privadas, y deba ser complementada por inversiones de igual monto y de
origen latinoamericano, aqu a cargo sobre todo del estado; el objetivo era
asegurar una tasa de crecimiento del producto bruto per capita del orden del
2,5 por 100 anual (Halperin Donghi, 1993: 540).
Los cambios en la orientacin poltica y terica de la OPS se articularon a la

dinmica poltica regional de una manera que favoreca la inversin en salud por
parte de los Estados. El gran objetivo proclamado por la Carta de Punta del Este en
materia de salud parece redactado por la OPS: aumentar en un mnimo de cinco
aos la esperanza de vida al nacer, y elevar la capacidad de aprender y producir,
mejorando la salud individual y colectiva. Este objetivo estratgico deba alcanzarse
mediante el logro de una serie de metas en el campo de la medicina preventiva, de
la curacin y de la rehabilitacin, tales como:
[] suministrar en el prximo decenio agua potable y desage a no menos del

70 por ciento de la poblacin urbana y del 50 por ciento de la rural; reducir la
mortalidad de los menores de cinco aos por lo menos a la mitad de las tasa
actuales; controlar las enfermedades transmisibles ms graves, de acuerdo
con su importancia como causas de invalidez y muerte; erradicar aquellas
enfermedades para las cuales se conocen tcnicas eficaces, en particular la
malaria; mejorar la nutricin; perfeccionar y formar profesionales y auxiliares
de salud en el mnimo indispensable; mejorar los servicios bsicos de la salud
al nivel nacional y local; intensificar la investigacin cientfica y utilizar plena y
ms efectivamente los conocimientos derivados de ella para la prevencin y la
curacin de las enfermedades (OPS/OMS, 1961: 20-21).
Para el logro del objetivo estratgico se introdujeron criterios que deberan gobernar
las relaciones entre gobierno, sociedad, economa y salud: primero, el
reconocimiento de que la salud era una inversin y no un gasto; segundo, la
utilizacin de la planificacin como instrumento para la toma de decisiones en
relacin con la asignacin y uso de los recursos; y tercero, la integracin de las
actividades de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, y la coordinacin
entre los distintos subsectores responsables de esas actividades, particularmente
entre los servicios de salud de los ministerios de salud y los del seguro social. Estos
lineamientos marcaron la cooperacin en salud durante ms de tres lustros.
La aceptacin de la salud como derecho positivo a cargo de los estados permiti

una mayor coordinacin de las acciones del sector pblico para lograr metas de
bienestar, como las planteadas por la Carta de Punta del Este (Horwitz, 1961a:
388). Para Horwitz y su equipo, era posible lograr, en un lapso relativamente breve,
el acceso de toda la poblacin al bienestar, y ste, segn la definicin adoptada por
la OMS en su Carta de constitucin en 1946, era lo ms parecido a la salud
(OPS/OMS, 1983: 23-24).
En la Resolucin A.2 de la Carta de Punta del Este se hablaba de integracin, en

el plano sectorial, de las funciones de prevencin y curacin, al tiempo que se
impulsara, en el plano intersectorial, el cumplimiento de los principios y normas de
la medicina individual y colectiva en la ejecucin de proyectos de industrializacin,
urbanizacin, vivienda, desarrollo rural, educacin, turismo y otros (OPS/OMS,
1961: 33). Esto permitira articular la salud a los planes generales de desarrollo
econmico y social de los gobiernos y, al mismo tiempo, formular un plan nacional
de salud orientado a hacer el mejor uso posible de los recursos pblicos y privados
disponibles para la proteccin, promocin y restauracin de la salud. Para cumplir
este propsito, se reuni en Washington en 1962 el grupo asesor sobre atencin
mdica, convocado por OPS con el apoyo de la OEA. El grupo recomend la
integracin de los servicios de prevencin, curacin y rehabilitacin, y la
coordinacin entre las agencias del Estado, por lo menos en el nivel de la
planeacin si no se poda hacer su unificacin orgnica, y entre stas y las otras
instituciones prestadoras de servicios de salud, particularmente las de seguridad
social.
Para el grupo asesor, la integracin pasaba por la definicin conceptual de lo que se

entenda por atencin mdica, y esto se hizo desde dos enfoques: el tcnico
cientfico y el ticopoltico. Segn el primero, se entenda por atencin mdica el
conjunto de servicios preventivos, de curacin y rehabilitacin para la atencin a las
personas. Quedaban excluidos de esta definicin los servicios preventivos dirigidos
a la colectividad y al ambiente, como el saneamiento y la vivienda, entre otros. El
ticopoltico haca eco de la posicin de la OMS sobre la salud como un derecho
humano que deba ser garantizado sin discriminaciones (Rosen, 1993 [1958]: 460).
Segn el grupo asesor, todas las personas, sean cuales fueren sus ingresos o
fuentes financieras, su lugar de residencia y su raza, religin o convicciones
polticas, deben recibir atencin mdica inmediata y apropiada (OPS/OMS, 1962:
40). Esto significaba una posicin universalista del derecho a la atencin mdica.
El grupo asesor recomendaba tambin una organizacin de los servicios de

atencin mdica en tres niveles: nacional, intermedio y local. El nivel nacional
debera tener funciones normativas; los dems, actuando de manera
descentralizada, tendran funciones ejecutivas. El Grupo recomend desarrollar un
plan nico de atencin mdica construido con la participacin de los distintos
actores del sector, incluido dentro del programa nacional de salud y articulado al
plan general de desarrollo econmico y social, y orientado a desarrollar la
integracin de la medicina preventiva y curativa (OPS/OMS, 1962: 33). La
integracin del nivel nacional se hara a travs de un organismo centralizado de
salud del que formaran parte cada uno de los subsectores de salud encargados de
planificar, establecer normas, coordinar y administrar los servicios de salud a escala
de todo el pas. El nivel regional realizara funciones de direccin, coordinacin,
supervisin y cooperacin regionalizada de los servicios. Y el nivel local, con
funciones meramente operativas de prestacin de servicios, sera el escenario de la
coordinacin de las acciones de los distintos subsectores y de la integracin de las
actividades de prevencin y curacin, de atencin hospitalaria, ambulatoria,
domiciliaria y de bienestar social. A partir de este nivel local debera desarrollarse el
proceso global de integracin.
Esta doctrina de integracin fue oficializada por la OPS y por los gobiernos en sus
distintas reuniones formales. As, por ejemplo, el Consejo Directivo de la OPS en su
16 reunin, traz la orientacin de integrar las responsabilidades de las agencias
del Estado destinadas a la atencin de los pobres con las de las seguridad social,
aunque para el caso de sta ltima, en lo relativo a las responsabilidades, se
expresaron reservas. Y en las discusiones tcnicas de la XVI Conferencia Sanitaria
Panamericana de 1962, se recomend la coordinacin de los servicios de asistencia
pblica con los de la seguridad social como camino hacia la integracin de la salud
pblica con la atencin mdica y la racionalizacin del uso de los recursos. No hubo
discrepancias con el enfoque estratgico de integracin funcional sino con la tctica
de su puesta en prctica que, se acept, fuese la de un proceso experimental de lo
local a lo global (OPS/OMS, 1962). sta fue tambin la conclusin de la Reunin de
Ministros de Salud de las Amricas de 1963, a la que asisti por Colombia el Dr.
Jos Flix Patio, Ministro de Salud Pblica (OPS/OMS, 1963: 39).
En estos aos, Colombia comenzaba el experimento poltico que pretenda superar

la violencia partidista y restaurar la democracia, despus del gobierno del General
Rojas Pinilla y de su reemplazo por la Junta Militar en 1957. Pero la estrategia
adoptada, el ya mencionado Frente Nacional, signific un nuevo cierre del sistema
poltico. Un plebiscito aprob una reforma constitucional para alternar el poder
estatal entre los partidos tradicionales Liberal y Conservador por un lapso de 16
aos a partir de 1958. Las lgicas institucionales, polticas y culturales del Frente
Nacional perduraron ms all del lmite establecido, hasta mediados de la dcada
del 80 (Hartlyn, 1993: 15). El Frente Nacional fue cuestionado desde muy temprano,
tanto por copartidarios (liberales y conservadores) como por fuerzas sociales y
polticas excluidas. Y esto se tradujo en serios problemas de gobernabilidad y en la
continua bsqueda de mecanismos de incorporacin de fuerzas sociales, de
consolidacin del poder presidencial y de negociacin sistemtica con el legislativo.
Como afirma Tirado Meja, la caracterstica central del sistema del Frente Nacional
es que se trataba de un mecanismo para evitar pero no para innovar; [] para
lograr un consenso, que a la postre se convirti en paralizante [...] (Tirado Meja,
1989: 399).
El primer gobierno del Frente Nacional fue el de Alberto Lleras Camargo (1958-
1962), quien ya haba concluido como Presidente, entre 1945 y 1946, el segundo
gobierno de Lpez Pumarejo, frenando desde el liberalismo el mpetu reformador de
sus medidas o, por lo menos, de sus ideales. En el nuevo mandato le corresponda
poner las bases de los gobiernos bipartidistas para largo rato. Lleras Camargo era,
en ese momento, la figura ms destacada de las llamadas clases dirigentes
colombianas, poseedor de una inteligencia brillante, escritor muy apreciado por
dichas clases y por algunos miembros de la intelligenza nacional, y con una amplia
experiencia internacional adquirida como embajador en los Estados Unidos,
delegado a conferencias internacionales, director de la Unin Panamericana y
Secretario de la OEA. Esta experiencia, puede pensarse, fue una pieza clave, desde
el pas, para el incremento de la cooperacin internacional, y en especial en el
terreno de la salud, cuya intensificacin en el cambi de los cincuenta a los sesenta
fue evidente. Es emblemtico el hecho de que fue precisamente Lleras Camargo
quien recibi en Bogot, durante su mandato, a John F. Kennedy cuando coloc la
primera piedra de Ciudad Kennedy uno de los ms populosos y conflictivos barrios
de la capital. Kennedy era el actor individual ms importante en la difusin e
imposicin de la poltica de la APP, de vastas repercusiones en todos los niveles,
como se ver.
La dinmica del Frente Nacional se expres tambin en las polticas de salud y en el

desarrollo del proyecto de la garanta del derecho a la asistencia mdica por la va
de la integracin o de la coordinacin de los servicios. De un lado, implic un
acercamiento temprano a la dinmica internacional de la APP; de otro, mostr serios
problemas de concertacin interna para la integracin de los servicios. Ms an, en
lo que atae a la prctica efectiva del derecho a la salud y al bienestar, constituy
una barrera en cuanto reafirm el carcter excluyente de los sistemas de gobierno
practicados por las sectores que han controlado el poder desde prcticamente la
llamada Independencia. Este lastre, por ejemplo, puede ubicarse en la puesta en
accin de polticas de participacin comunitaria en salud, y en otros mbitos, que
desde arriba siempre se perciben como una generosa concesin o como algo que
se hace necesario para evitar estallidos sociales.
A esta altura, Colombia avanzaba en la senda de la planeacin. Desde 1953 la

CEPAL, haba aprobado una resolucin sobre tcnica de programacin, a partir de
la cual se inici una serie de estudios sobre Anlisis y proyecciones del desarrollo
econmico en cada uno de los pases de la Regin. El tercero fue el de Colombia,
que se public en 1957 (NU, 1957: 1). Con el apoyo de Naciones Unidas, de la
CEPAL y de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la
Alimentacin (FAO), el gobierno de Alberto Lleras Camargo, primero del Frente
Nacional, present el Plan cuadrienal de inversiones pblicas nacionales, 1961-
1964, primer plan de desarrollo elaborado por el Departamento Administrativo de
Planeacin y Servicios Tcnicos 10 del Consejo Nacional de Poltica Econmica y
Planeacin. Este documento pona en evidencia que la idea de planificar las
acciones del Estado se vena impulsando en Colombia y ya ofreca algunas
realizaciones. De hecho, la reforma constitucional de 1945 haba sentado las bases
para una mayor intervencin del Estado en la economa y desde el gobierno de
Laureano Gmez se haba establecido el Comit de Desarrollo Econmico y la
Oficina de Planeacin adscrita a la Presidencia de la Repblica, en 1951
(Rodrguez, ca.1992: 116). La orientacin del Plan del gobierno de Lleras Camargo
era favorecer el desarrollo con recursos pblicos para estimular tambin la inversin
privada. Al respecto, en el documento se afirmaba que la prosperidad y el ritmo de
avance del sector privado dependen, en gran parte, de que las inversiones pblicas
se realicen en la magnitud adecuada y precisamente en aquellos renglones que
ms la requieran (Colombia CNPEP, 1960: 7).
En salud haba desarrollos muy concretos, pero tambin, serias dificultades. El Plan
Cuadrienal informaba un aumento de la inversin en construccin y dotacin de
10
Antecedente del Departamento Nacional de Planeacin (DNP).
hospitales y centros de 1495.000 pesos corrientes en 1957 a 7579.000 pesos
corrientes en 1960 (Colombia CNPEP, 1960: 243). En 1959, el dficit de camas
hospitalarias era de 17.290 para alcanzar la meta de 4 camas por 1.000 habitantes.
Pero el costo calculado en 1962 para las 20.000 camas necesarias era de 800
millones de pesos de ese ao (Vega, 2001: 3). As que no sera un asunto de pronta
resolucin. Como se mencion, haba ya una experiencia de integracin de
servicios preventivos y curativos en el marco de la cooperacin tcnica de la OPS
en Colombia desde 1956. La cooperacin contribuy, tanto al desarrollo del PPSIS
desde los centros de salud, como a la reorganizacin del Ministerio de Salud
Pblica (MSP), por el Decreto N 1423 de 1960, en la que se incluy una divisin de
Planeacin de Entidades Asistenciales. En este marco institucional, se decidi
formular el Plan Decenal del Ministerio de Salud Pblica 1962 a 1971- en
desarrollo de la Alianza para el Progreso (Colombia MSP, 1961a).
El Plan Decenal tena como propsito mejorar la salud colectiva y el bienestar

social de los individuos, de las familias y de la comunidad, actuando, mediante
actividades de prevencin y curacin realizadas por centros de salud, contra los
factores determinantes y evitables de enfermedad y mortalidad. Los problemas
prioritarios de salud coincidan con los sealados en la Resolucin A.2 de la Carta
de Punta del Este: desnutricin y enfermedades gastrointestinales, inmuno
prevenibles y transmisibles relacionadas con problemas ambientales y falta de
acceso a servicios de asistencia mdica primaria. Se estableci la meta de contar
con 200 centros de salud en todo el pas en diez aos, de los cuales, 168 seran
nuevos, con capacidad para atender a una poblacin de 100.000 habitantes cada
uno. Cada centro de salud realizara actividades de fomento, proteccin y
reparacin de la salud, mediante programas de higiene maternoinfantil,
saneamiento ambiental, epidemiologa y control de enfermedades transmisibles,
nutricin, odontologa y atencin mdica. De esta forma, los centros de salud
concretaban la integracin de la prevencin y la curacin en el nivel local, y se
esperaba que coordinaran la atencin mdica con otros organismos asistenciales
como hospitales, orfanatos, ancianatos y otros.
Tambin en las regiones haba iniciativas de coordinacin de los servicios pblicos y
privados de salud. En 1961, una decisin de la Asamblea del Valle del Cauca
orient la coordinacin, mediante contratos, entre la Direccin Departamental de
Salud Pblica, la Beneficencia del Valle y las juntas directivas de los hospitales. La
Ley 12 de 1963, orden la realizacin del Plan Hospitalario Nacional, con base en
la integracin de los servicios asistenciales, preventivos y curativos, junto con la
investigacin y la coordinacin de las entidades pblicas y privadas. El Decreto
Extraordinario 3224 de 1963, que reestructur nuevamente el MSP con los
lineamientos de la cooperacin de OPS, estableci niveles funcionales que cubran
todo el territorio nacional, y dio vida jurdica a la formalizacin de convenios o
contratos administrativos entre esos niveles para el desarrollo de programas de
salud. Una reunin de secretarios y directores de Salud Pblica con representantes
de las Beneficencias, realizada en 1964, tambin recomend que estas entidades
se coordinaran con miras a la integracin (Colombia MSP, 1966).
Sin embargo, el proceso de integracin present dificultades durante la dcada del

60. La integracin y la coordinacin se vieron enmarcadas en la dinmica de los
actores sociopolticos del campo de la salud, en el contexto de un sistema poltico
cerrado y de difcil movilidad. En 1962, el Ministro de Salud Pblica, Alvaro de
Angulo present un proyecto de ley que ordenaba la articulacin de recursos
pblicos y privados para la formulacin de un Plan Nacional Hospitalario que
cubriera el dficit de las 20.000 camas hospitalarias. En el proyecto, convertido en
Ley 12 de 1963, se encarg a una comisin interparlamentaria la elaboracin del
Plan, con la participacin de todos los sectores interesados: las direcciones o
secretaras de salud pblica y asistencia social, la Asociacin Colombiana de
Facultades de Medicina (ASCOFAME), la Asociacin Colombiana de Hospitales, el
Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), las Cajas de Previsin Social, las
Juntas Departamentales de Beneficencia y otras entidades similares (Vega, 2001:
4). La primera accin en tal sentido consisti en la realizacin de un inventario de
las instituciones hospitalarias existentes, realizado por el MSP y ASCOFAME.
La comisin interparlamentaria no se reuni y en el gobierno de Guillermo Len
Valencia (1962-1966) se plasmaba la crisis del modelo frentenacionalista (Silva
Lujn, 1989a: 223-5). En el Congreso las divisiones partidistas se tradujeron en
inmovilismo y el presidente decidi avanzar por la va del Estado de Sitio y de las
reuniones a puerta cerrada (Hartlyn, 1993: 186). La economa mostraba serios
problemas de crecimiento y la opcin por la devaluacin del peso alborot a los
trabajadores y a los estudiantes, mientras comenzaban las primeras expresiones de
oposicin armada con las llamadas Fuerzas Revolucionarias de Colombia (FARC) y
el Ejrcito de Liberacin Nacional (ELN). En el marco legal del Estado de Sitio, el
Ministro de Salud Pblica, el mdico caucano Juan Jacobo Muoz, formul el
Decreto Legislativo N 3196 de 1965, por el cual se ordena la integracin de los
servicios de salud y asistencia pblica del pas y se dictan otras disposiciones. La
estrategia de integracin consista en la elaboracin de contratos entre el Estado y
las beneficencias o las secretaras departamentales para la organizacin de
Servicios Seccionales de Salud; pero tambin inclua la conformacin de juntas
seccionales de salud, el rgimen especial para los trabajadores de los servicios de
salud y la reorganizacin de la Corporacin Proveedora de Instituciones de
Asistencia Social (CORPAL), entidad creada para centralizar la adquisicin de
equipos, frmacos y materiales de laboratorio con destino a los hospitales pblicos y
privados.
Pareca una buena salida, pero el decreto no fue de buen recibo. Un grupo de
mdicos, particularmente directores de hospitales, los sndicos de las beneficencias
ms importantes, los altos prelados de la Iglesia y varios parlamentarios,
principalmente del Valle del Cauca, atacaron el Decreto, con argumentos que
resaltaban la tradicional confrontacin poltica entre regin y nacin (Vega, 2001:
14-15). A juicio de los opositores, la medida era centralista porque le daba
potestades administrativas al Ministerio de Salud Pblica (MSP) en el manejo de los
recursos regionales y locales que no le correspondan, atentaba contra la autonoma
administrativa y financiera con que se venan manejando las instituciones de
Beneficencia, y desorganizaba la atencin asistencial; adems, el procedimiento de
su promulgacin no encajaba con la perturbacin del orden pblico (artculo 121 de
la Constitucin Nacional), situacin en la cual se amparaban los gobernantes para
declarar el Estado de Sitio, rgimen de excepcin que los autorizaba para expedir
decretosleyes. El movimiento opositor logr que el Decreto Legislativo N 3196 de
1965 fuera declarado inexequible por la Corte Suprema de Justicia. Pero el
gobierno, mediante el Decreto N 1499 de 1966, mantuvo algunos aspectos
centrales del proceso de integracin, particularmente la poltica de contratacin de
servicios que se vena practicando en los departamentos entre las secretaras de
salud, las beneficencias y los hospitales. La integracin deba realizarse en un
proceso progresivo, de acuerdo con las circunstancias regionales y polticas. Segn
Hernndez Torres (2001: 13), de enero a agosto de 1966 se haban logrado
integrar 17 de los 19 departamentos y la totalidad de los territorios nacionales
elaborando para cada uno de ellos el Decreto correspondiente. No obstante, los
servicios de salud tardaron varios aos en la tarea de resolver las tensiones
existentes entre los poderes regionales y el nacional. El proyecto de los centros de
salud, en el que se realizaron proyectos de cooperacin 11 y que se liquid en esos
aos, haba logrado montar en 1965 slo 53 de los 200 centros programados, y no a
todos se les haba asignado el equipo ni el personal necesario para su
funcionamiento. En el nuevo orden, los centros deberan hacer parte de los
Servicios Seccionales.
Por lo dems, las instituciones de seguridad social no fueron tocadas. La atencin

mdica bajo la forma de un seguro de enfermedad vena desarrollndose en el pas
desde el decenio de los aos cuarenta. El seguro social colombiano se basaba en el
modelo alemn (bismarckiano) de seguros sociales obligatorios, fundamentado en
las nociones de riesgo y contingencia, clculo actuarial, obligatoriedad, solidaridad,
proteccin a las necesidades sociales de los trabajadores asalariados de menores
ingresos particularmente riesgos profesionales de salud, como accidentes de
11
Los asesores de OPS para este proyecto, en el marco del programa de Servicios Nacionales de Salud, fueron
los doctores Mario Len Ugarte (1956-1959), Ral Vera (1960-1965), Romeo Manrique de Lara, en
Administracin Sanitaria (1960-1964), Germn Lelo de Larrea, en Atencin Mdica (1964-1968) Martn
Vsquez Vigo (1966-1967), Federico Bresani Silva, en Planificacin de Salud (1967) y Norberto Espinosa
(1968).
trabajo y enfermedad profesional, y riesgos econmicos de invalidez, vejez y
supervivencia y un sistema de financiacin calculado con base en la relacin
salarial entre trabajadores y empleadores (Can Ortegn, 1988).
Pero el desarrollo del seguro era precario todava. Exista una pluralidad de
regmenes, instituciones y sistemas de financiacin y se adoptaron diversas
tcnicas de administracin financiera de los riesgos cubiertos (Can Ortegn,
1988). En las instituciones con mayor capacidad de oferta, las prestaciones de salud
incluan algunos servicios de prevencin, casi todos los de curacin y rehabilitacin,
adems de servicios sociales complementarios, pero siempre en el carcter
personalizado del aseguramiento de los riesgos. Por ello, la integracin de los
servicios de salud era tcnicamente difcil y compleja. Pero era tambin
polticamente difcil, porque no era fcil que los beneficiarios cedieran sus derechos
para la conformacin de un sistema que no garantizaba una mejor opcin. El aporte
estatal del sistema tripartito no se haba cumplido y la deuda del Estado con el
Instituto Colombiano de los Seguros Sociales (ICSS) no era de poca monta. Una
cosa fue el proyecto original del seguro, expresado en la idea de expansin
progresiva del ICSS, y otra las realizaciones (Abel, 1996: 115). Muchas causas se
han planteado para explicar estas distancias entre lo ideal y lo real en el caso del
ICSS: la incursin en la dinmica bipartidista, el escaso compromiso de los
empresarios, la debilidad poltica y estratgica del movimiento de los trabajadores
organizados, la resistencia de los mdicos celosos de su independencia y
supervivencia como profesin liberal la falta de claridad conceptual y tcnica en
su manejo y la carencia de recursos suficientes para financiar la expansin de los
servicios de atencin mdica debida a la demora e incumplimiento en el pago de los
aportes por parte de las empresas, el Estado y los trabajadores (Rodrguez y
Arvalo, ca.1992; Abel, 1996).
Con todo, el debate de mediados de los aos sesenta no pasaba por la idea de la
asistencia mdica como un derecho de todos los ciudadanos. El marco
constitucional colombiano no hablaba de derechos de manera explcita. Desde la
reforma constitucional de 1936 haba quedado una responsabilidad del Estado por
los pobres, con base en el concepto de asistencia pblica (Hernndez, 1992: 129-
136). En el nuevo contexto internacional de ampliacin de derechos, el gobierno de
Valencia expidi un decreto que retomaba el concepto de asistencia pblica para
incorporar la idea del bienestar, en los siguientes trminos:
La asistencia pblica, como funcin del Estado, consiste en la ayuda que ste
debe prestar para procurar el bienestar individual, familiar y colectivo,
mediante la prevencin de la enfermedad, la promocin y recuperacin de la
salud de quienes careciendo de medios de subsistencia y de derecho para
exigirla a otras personas, estn incapacitadas para trabajar (Colombia PR,
1963: art.1).
En estas condiciones, en el plano legal colombiano continuaba la idea de una

obligacin estatal por los pobres que, en trminos rigurosos, debera cubrir slo a
los indigentes y abandonados a su suerte. Pero la restriccin nunca lleg a ser tan
fuerte. Por el contrario, la existencia de una gran cantidad de poblacin en
condiciones de pobreza y la difusin a nivel internacional de la idea de que era
necesaria la expansin de los servicios ofrecidos por los Estados, condujo al pas a
entrar en un proceso de ampliacin de la red pblica de servicios, lo que de alguna
manera poda asimilarse a la puesta en prctica del derecho a la salud, aunque este
derecho, en trminos generales, siempre ha sido parcial y limitado.
La OPS se vincul a este proceso, mediante el envo de asesores a partir de la

Reunin sobre Integracin de Servicios de Salud y Plan Nacional de Salud realizada
durante los das 27 al 29 de julio de 1966 en Bogot. A ella asistieron distintos
actores gubernamentales (MSP, cajas de previsin social, ICSS) y no
gubernamentales (agremiaciones de profesionales de la salud, centrales obreras).
Por la OPS asistieron como invitados de honor los doctores Alfredo Arreaza
Guzmn, Jefe de la Zona IV, y Jos Gabriel Borda, asesor de atencin mdica de la
Zona IV, quienes explicaron la posicin de la OPS sobre integracin y aclararon las
interpretaciones que de la misma hacan diversos actores en el debate nacional.
Las conclusiones de la reunin subrayaron la inclusin de las Beneficencias y los

hospitales en el sistema de integracin, y tambin la de las instituciones de
seguridad social (ICSS, Cajas de Previsin Social, oficiales, semioficiales y
privadas), que se consideran como partes de un sistema integrado de salud. Sin
embargo, se reconocan las dificultades y se aclaraba que, mientras se alcanzaba
esta meta, deba procurarse la coordinacin de estos institutos con los servicios de
salud, a fin de evitar la duplicacin de acciones, favoreciendo as la mejor utilizacin
de los recursos (Colombia MSP, 1966: 161). Adems, se hizo nfasis en que la
poltica de integracin era bsica para la formulacin del Plan Nacional de Salud,
punto clave de la agenda de gobierno como elemento del Plan de Desarrollo
Econmico y Social. Rondaba, entonces, el ideal no realizado de la planificacin de
la salud.
Uno de los temas en que ms expresaba la intencin planificadora era el de los

recursos humanos. ste se convirti en una puerta de entrada para afianzar la
planificacin de la salud. Ante los ojos optimistas de los expertos, el terreno de la
educacin mdica se presentaba lleno de posibilidades y de retos. Inmersos en el
proceso de renovacin de la educacin mdica iniciado en los aos anteriores, los
dirigentes de las facultades de medicina vean con confianza el despertar de un
nuevo decenio. Formalmente reunidos desde 1959 en ASCOFAME, dichos
dirigentes impulsaron una serie de actividades orientadas hacia el mejoramiento de
la educacin mdica en Colombia 12. En particular, se organizaron varios seminarios
sobre enseanza de la medicina interna, pediatra, medicina preventiva, y
ginecologa y obstetricia. Se convocaron, a su vez, comits para discutir asuntos
concernientes a criterios de admisin de estudiantes, acreditacin de hospitales
12
Para 1963 existan en el pas siete facultades de medicina en las Universidades Nacional, de Antioquia, del
Valle, de Cartagena, del Cauca, de Caldas y Javeriana.
para la enseanza y pautas generales para el desarrollo de programas de internado.
Tambin se estableci el Consejo General de Especialidades Mdicas, organismo
encargado de estudiar la acreditacin de las especialidades y dictar normas sobre
planes de estudio y niveles mnimos de capacitacin de los especialistas (Velsquez
Palau, 1964; Jimnez Arango, 1964).
ASCOFAME se convirti en una instancia asesora de la poltica de planificacin de

salud y de integracin de servicios. La Asociacin se encargaba, en desarrollo de la
Ley 14 de 1962, de la regulacin de la profesin mdica, de la aprobacin y difusin
de los requisitos mnimos para el funcionamiento de las escuelas de medicina en el
pas, as como de proponer un plan decenal de educacin mdica y de colaborar en
la formulacin y realizacin del Plan Hospitalario Nacional. Todo esto inscrito en las
orientaciones emanadas de Punta del Este sobre planificacin del personal de salud
y educacin mdica (Patio, 1964). Esta intencin se tradujo en la Primera
Asamblea General Extraordinaria de ASCOFAME llevada a cabo en Cartagena,
entre el 16 y el 19 de octubre de 1963. En dicho evento, que cont con la
participacin de algo ms de 120 delegados, se busc reorientar la educacin
mdica nacional y formular planes de desarrollo de las Facultades de Medicina
armnicos con las necesidades del pas y con los planes de desarrollo que se
venan formulando, en consonancia con las exigencias crediticias de la APP
(Rodrguez, ca.1992: 123).
El Director Ejecutivo de ASCOFAME en estos aos de los sesenta del siglo pasado,
el doctor Jos Flix Patio, en la introduccin al temario de la Asamblea, expresaba
de manera ntida el vnculo existente entre salud y desarrollo econmico:
La transformacin econmica a que nuestro pas aspira para alcanzar las

metas de desarrollo depende de la productividad de sus hombres. No
podemos olvidar que el trabajo del hombre representa el ms grande capital
del pas y por lo tanto, sin discutir si la economa tiene una finalidad humanista,
debemos aceptar que los gastos en promocin de la salud deben ser
considerados no como consumo, sino como capital. Los dineros invertidos en
un ser humano que luego se enferma o muere sin haber dado su mximo
rendimiento, representan prdida. La cantidad de dinero invertido en la
recuperacin de la salud, en la rehabilitacin de ese individuo, siempre es
mayor que la inversin que se haga en proveer un medio ambiente saludable
que permita al hombre dar un mximo de productividad y lo mantenga alejado
de la enfermedad (Patio, 1964: 32).
La Asamblea recomend realizar estudios sobre la demanda y los recursos

disponibles en trminos de personal sanitario (ASCOFAME, 1964: 298). Segn
Velsquez Palau (1968), entonces presidente de ASCOFAME, el Dr. Alexander
Robertson, Director ejecutivo de la Fundacin Milbank Memorial, sugiri desarrollar
un estudio piloto sobre recursos humanos en Colombia. La idea fue acogida por el
Ministro de Salud Pblica, Santiago Rengifo, y avalada por el Director de OPS,
Abraham Horwitz. Como parte de los preparativos para la realizacin de dicho
estudio, los doctores Alfonso Meja Vanegas, quien llegara a ser funcionario de la
OPS y de la OMS, y Ral Paredes Manrique visitaron la OPS en Washington y la
Milbank Memorial en Nueva York (Meja, 2002). En consecuencia, a partir de 1964,
el MSP y ASCOFAME, en cabeza de Meja Vanegas y de Paredes Manrique,
realizaron el Estudio de Recursos Humanos para la Salud y la Educacin Mdica en
Colombia. Este trabajo arroj un panorama general, cuantitativo, de la situacin de
los recursos humanos en salud, as como de los perfiles de morbi-mortalidad y las
condiciones sociodemogrficas del pas, que debera servir de base para un Plan
Nacional de Salud y de Educacin Mdica.
El estudio se dividi en reas de trabajo definidas por la lgica de la planificacin en

salud: poblacin, mortalidad, morbilidad, recursos institucionales, recursos
humanos, recursos socioeconmicos y educacin mdica. Algunos de los datos
arrojados por el estudio fueron presentados por Ral Paredes en la Conferencia
Nacional de Resultados del Estudio de Recursos Humanos para la Salud realizada,
en Bogot en agosto de 1967: un mdico por cada 2.300 habitantes; nueve
facultades de medicina (dos abiertas entre 1966 y 1967); 995 cupos de admisin
para estudiantes; desercin estudiantil superior al 30%; aumento de la emigracin
de mdicos; 74% de los mdicos concentrados en las principales ciudades
capitales; 28% de los mdicos con formacin de especialista; gastos anuales de
$70.000 por estudiante de medicina de pregrado en toda la carrera (Paredes, 1968).
Paredes aada: a esta cifra se deben agregar los gastos ocasionados por servicios
generales de las universidades, los que dependen del sostenimiento de los
Hospitales Universitarios y los gastos de sostenimiento de cada estudiante durante
siete aos (Paredes, 1968: 109).
Este estudio permiti comprender, de manera rigurosa, que el personal mdico

estaba inadecuadamente utilizado y desigualmente distribuido en el pas e hizo
evidente que an faltaba mucho trabajo para fortalecer los enfoques de la medicina
preventiva y para vincular la educacin mdica con las necesidades del pas.
Aunque se ha dicho que los resultados de dicho estudio fueron subutilizados, ste
se convirti en un hito en el desarrollo de los recursos humanos en Colombia y
modelo para ser aplicado en otros pases, labor en la cual la OPS tuvo notable
injerencia. En 1967, el Estudio fue presentado en la ciudad de Maracay, Venezuela,
ante los pases de la regin y all, despus de valorar sus resultados y su
metodologa, se concluy que dicho trabajo era un referente importante para el
trabajo futuro de planificacin de los recursos humanos.
Entre tanto, la OPS intensificaba su labor reflexiva y realizaba propuestas en el

terreno de la educacin mdica, auspiciando eventos acadmicos, difundiendo
resultados de estudios y experiencias, favoreciendo el intercambio de ideas y
promoviendo resoluciones y acuerdos entre los pases. En particular, la OPS se
interes en la enseanza de reas como pediatra, medicina preventiva, patologa,
bioqumica, fisiologa, farmacologa y bioestadstica, en las cuales se organizaron
comits de expertos y se publicaron informes a lo largo de los aos sesenta (OPS,
1960; OPS, 1964, 1964a, b, c, d, e). El Programa de Textos de la OPS, creado en
1966, tuvo como objetivo facilitar la adquisicin de libros de medicina por parte de
los estudiantes de Amrica Latina, y en 1973, se ampli hacia estudiantes de
enfermera (OPS, 1973, 1973a). En los comits de expertos en diversas
asignaturas de la carrera de medicina que se organizaron participaron los siguientes
profesores colombianos: Pelayo Correa (patologa), William Rojas (farmacologa),
Luis Mara Borrero (fisiologa), Benjamn Meja Calad (pediatra) y Hctor Abad
Gmez (medicina preventiva y social).
Adems de esta preocupacin por reas especficas, la OPS adelant una intensa
discusin sobre el sentido general de la educacin mdica, su papel en el desarrollo
de los pases latinoamericanos y la planeacin de los recursos humanos en salud.
De hecho, en 1963, casi de manera simultnea con la asamblea de ASCOFAME ya
comentada, la OPS convoc, en asocio con la Milbank Memorial, una mesa redonda
en Nueva York, sobre recursos humanos en salud y programas de educacin
mdica en Amrica Latina. El inters de la OPS por este tema fue constante a lo
largo del decenio y motiv, en 1967, el inicio de una investigacin sobre Educacin
Mdica en Amrica Latina, bajo la direccin del mdico Juan Csar Garca,
funcionario del recin creado Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos de
la OPS/OMS. En Colombia, la recoleccin de datos entre finales de 1967 y 1968,
estuvo a cargo de Ral Paredes Manrique (Garca, 1969 y 1972). Con la publicacin
de la revista Educacin Mdica y Salud, donde publicaron artculos de mdicos
colombianos como Antonio Ordez Plaja, Jos Flix Patio y el mismo Ral
Paredes, la OPS ofreci un instrumento fundamental para el desarrollo de la
educacin mdica y una tribuna para compartir experiencias en la formacin de
personal en salud.
La OPS tambin colabor con algunas facultades de medicina en forma ms

especfica: en la Universidad de Antioquia brind becas de estudio de postgrado
para profesores, apoy el desarrollo de programas de postgrado clnico y facilit
libros y materiales de enseanza. En 1969, Jorge Builes, profesor de biologa y
embriologa, y Jaime Uribe, quien viaj a Brasil y a E.U. para especializarse en
enseanza mdica, estaban recibiendo apoyo de la OPS. Las universidades
Nacional, Caldas, Cartagena, Rosario e Industrial de Santander, recibieron
colaboracin de la OPS a travs del programa de textos mencionado atrs.
Adicionalmente, la OPS colabor con la Universidad del Valle en la constitucin de
un centro de adiestramiento de patlogos, adems de conceder becas de
especializacin en pases como Mxico (PAHO/WHO, 1969: 104-123).
El panorama de la educacin mdica en la regin, desde la visin de la OPS, no era

del todo alentador, pese a los esfuerzos invertidos en el mejoramiento de las
instituciones, la modernizacin de los planes de estudio y los cambios pedaggicos.
Entre los problemas considerados como relevantes en 1969, se sealaban los
siguientes: rgidas estructuras administrativas, planes de estudio estticos, escasez
de profesores y de recursos materiales, enseanza terica y memorstica, alta
proporcin de estudiantes repitentes, deficiente registro de datos, ausencia de
procesos de auto evaluacin y dbil vnculo entre la formacin mdica y los planes
nacionales de salud (Villarreal, 1969). Uno de los aspectos ms preocupantes era la
desproporcin entre mdicos, enfermeras y personal auxiliar. Antes de 1960, la
educacin en enfermera, que se realizaba en seis instituciones, 13 se desarrollaba
en programas de estudio de tres aos y otorgaba el ttulo de Enfermera General. En
1961, la Universidad Nacional reestructur su programa y lo ampli a cuatro aos
para otorgar el ttulo de Licenciada en Enfermera. El ambiente de debate que se
gener de las reformas, as como el inters por fortalecer la formacin de
enfermeras, llev a crear a lo largo del decenio nuevas escuelas de enfermera,
algunas con el programa ampliado, en la Universidad Industrial de Santander, en el
Instituto Mariano de Pasto y en las Universidades del Cauca, de Caldas y Francisco
de Paula Santander de Ccuta (Velandia, 1995).
Pese a estos esfuerzos, el nmero de enfermeras en el pas era bajo. Segn el

mencionado Estudio de Recursos Humanos para la Salud, en 1965 haba una
enfermera de grado universitario por cada 16.000 habitantes, es decir, casi una
enfermera por cada siete mdicos, con una remuneracin salarial muy baja y una
13
stas eran: Universidad de Cartagena, Universidad Nacional, Cruz Roja, Universidad Javeriana, Universidad
de Antioquia y Universidad del Valle.
distribucin geogrfica an ms desigual que la de los mdicos: el 86% trabajaban
en las principales ciudades capitales (Paredes, 1968). Para enfrentar esta
situacin, en 1968 se estableci un proyecto de cooperacin entre la OPS y
Colombia para la enseanza de la enfermera, que se extendi hasta mediados de
los aos setenta. Su propsito fue reorientar la formacin del personal de
enfermera, en cuanto a calidad y cantidad, de acuerdo con las nuevas polticas de
recursos humanos y con la idea de alcanzar las metas del plan decenal de salud. A
travs de este proyecto se organizaron cursos y seminarios nacionales (ver el
cuadro No. 4) y se continu con la realizacin del diagnstico de la enfermera en el
pas y con la investigacin de la efectividad de este personal entre la poblacin rural
(OPS, 1975a).
CUADRO No. 4
CURSOS Y SEMINARIOS APOYADOS POR LA OPS EN EL PAIS, 1970-1976
Ao Materia Duracin Participante

s
197 Higiene industrial 40 h 20
0
Diseo de mejora de plantas de 44 h 42
tratamiento de aguas
Bombas y sistemas de bombeo 84 h 34
Aprovechamiento de aguas 330 h 21
subterrneas
Tcnicas de simulacin en el 56 h
desarrollo de recursos hidrolgicos
197 Servicios de enfermera en salud 3 meses 22
2 maternoinfantil y planificacin
familiar
Enseanza de enfermera 2 meses 21
maternoinfantil y planificacin
familiar
Pediatra clnica y social 2-1/2 20
meses
Seminario sobre enseanza de la 20 h 60
ingeniera sanitaria
Promotores de saneamiento 270 h 25
ambiental grado 1
Diseo de plantas de tratamiento de 60 h 39
agua
Administracin y direccin de 400 h 19
empresas de acueducto y
alcantarillado
Aprovechamiento de aguas 400 h 22
subterrneas
Tcnicas estadsticas y 80 h 10
computacionales en proyectos de
ingeniera sanitaria
Tratamiento de desechos lquidos 85 h 31
industriales
Operadores de plantas de 1011 h 20
tratamiento de agua
ambiental grado 2
ambiental grado 2
Actualizacin en TBC para 1 sem 37
enfermera
Formacin de promotores rurales 261
Atencin materno-infantil en 8-12 49
enfermera
Atencin materno-infantil en 5-24 16
enfermera
197 Curso de investigacin en 30 (?)
5 enfermera
Curso sobre el papel de la auxiliar 15 (?)
de enfermera en enfermedades
transmisibles
Curso de atencin de enfermera 17(?)
materno-infantil
XIII curso internacional sobre 250 h. 24
administracin y direccin de
empresas de acueducto y
alcantarillado.
XIII curso sobre aprovechamiento 300 h. 20
aguas subterrneas
Curso sobre cloracin de aguas 40 h. 18
Curso sobre contaminacin del aire 70 h. 20
Curso sobre lagunas de 48 h. 25
estabilizacin
Seminario sobre calidad del agua 24 h. 40
197 4 Talleres de actualizacin 120
6 pedaggica en ciencias de la salud
Seminario sobre enfermedades 22
vricas
Seminario sobre inmunizaciones 33
Seminario sobre venereologa 33
Taller Regional sobre enseanza de 36
la enfermera comunitaria y APS
Seminario sobre ingeniera sanitaria 40 h 200
en situaciones de emergencia
Seminario Internacional 40 h 70
deFluoracin
Taller de salud ocupacional, higiene 12 h 26
y seguridad industrial
Disposicin de desechos slidos 40 h 30
Fuentes: OPS, 1971; 1973a; 1976; 1977
Adems de mdicos y enfermeras, en los aos sesenta tambin se hicieron

esfuerzos por la formacin de otro tipo de personal sanitario, tales como
odontlogos, ingenieros sanitarios, mdicos veterinarios y auxiliares sanitarios. La
OPS adelant una intensa discusin en Amrica Latina sobre el sentido, los
alcances, las funciones, las dinmicas y proyecciones de la salud pblica y de sus
escuelas de formacin (OPS, 1962; Horwitz, 1962a; 1966; 1970) que la condujo a
desarrollar una amplia investigacin sobre el particular (OPS, 1969; Horwitz, 1969).
En 1961, los directores de las escuelas de salud pblica de Amrica Latina
realizaron en Venezuela, con el patrocinio de la OPS, su segunda reunin (ver
cuadro No. 5). A ella asistieron los colombianos Santiago Rengifo, director de la
Escuela de Salud Pblica de la Universidad Nacional, y Jaime Vergara, profesor de
bioestadstica de la misma institucin. Los directores concluyeron que las escuelas
de salud pblica slo haban tenido hasta el presente una limitada participacin en
la solucin de los problemas de salud, como parte integral de los problemas
sociales, cuya interdependencia es reconocida (OPS, 1962: 189). Este
reconocimiento exiga fortalecer la accin en salud pblica y articular este esfuerzo
a las tcnicas de una planificacin global de tipo econmico-social y cultural, meta
que la OPS aspiraba lograr en Amrica Latina en la siguiente dcada (OPS, 1962:
189).
Un tema importante de discusin estuvo relacionado con la insercin institucional de

las escuelas de salud pblica. Para unos, las escuelas deberan ser entidades
dependientes de los ministerios de salud por la existencia de mayores
oportunidades de adiestramiento prctico y el mayor vnculo que se podra tener
entre los programas de enseanza y las necesidades de los servicios de salud.
Para otros, las escuelas deberan tener un eminente carcter universitario por la
facilidad para otorgar grados y ttulos universitarios, la libertad de ctedra y de
investigacin y la mayor estabilidad del personal docente (OPS, 1962). Otros
tpicos de gran inters para la OPS fueron el carcter de las escuelas de salud
pblica, la preparacin de personal tcnico en salud, la enseanza de disciplinas
especficas y el desarrollo de un pensamiento planificador que posibilitara articular
la labor del salubrista con las exigencias del desarrollo econmico-social de los
pases (OPS, 1962; 1966; 1970; Horwitz, 1969).
CUADRO No. 5
CONFERENCIAS DE DIRECTORES DE LAS ESCUELAS DE SALUD

PBLICA EN AMRICA LATINA 1959-1969
AO PAS TEMA
1959 Mxico Objetivos de las escuelas de salud pblica
1961 Venezuela Enseanza de la bioestadstica
1963 Brasil Enseanza de la administracin en salud pblica
1965 Puerto Rico Enseanza de la epidemiologa
1967 Argentina Administracin de atencin mdica y hospitalaria
1969 Colombia Funciones de las escuelas de salud pblica frente a
los cambios socioeconmicos en Amrica Latina
Fuentes: OPS, 1962; 1966; 1969; 1970; Horwitz, 1969.
En Colombia, como se ver, la insercin de la escuela de salud pblica se resolvi

de manera temporal con un acuerdo entre el Ministerio y la Universidad, lo que
permiti la combinacin de algunas de las ventajas enunciadas (OPS, 1962; 1966;
1970; Horwitz, 1969). El inters por fortalecer la formacin de tcnicos sanitarios y
profesionales de la salud pblica, que exista desde el decenio anterior, fue
renovado con la organizacin en Medelln de la ENSP como dependencia del
Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Antioquia. Por decisin del Ministro de Salud Pblica, Santiago Rengifo Salcedo,
y bajo la direccin del doctor Hctor Abad Gmez, esta institucin reemplaz a la
Escuela de Salud Pblica de la Universidad Nacional. El 31 de diciembre de 1963
se firm el contrato entre el MSP y la Universidad de Antioquia, con lo cual se
estableci formalmente la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP). En el
contrato, firmado a diez aos pero luego prorrogado, se definieron las bases de
colaboracin entre las dos entidades para la formacin de personal sanitario
profesional y tcnico y para la investigacin de los problemas de salud pblica
propios del pas. Los aportes del MSP fueron inicialmente de 500.000 pesos, con
inclusin anual en el presupuesto de sumas crecientes para funcionamiento y
partidas necesarias para becas a estudiantes. Los aportes de la Universidad
correspondan al personal docente, la infraestructura fsica y las dotaciones
existentes en el Departamento de Medicina Preventiva y en otras unidades
acadmicas e investigativas que fueran requeridas (Gmez y Correa, 1999).
La ENSP inici labores en 1964 con un programa de un ao de Maestra en Salud

Pblica y con una planta docente de doce profesores: cinco mdicos, tres
enfermeras, dos estadsticos, un ingeniero civil y un supervisor de saneamiento
ambiental. La primera promocin tuvo 32 estudiantes, 30 colombianos y dos
extranjeros, entre los cuales haba mdicos, odontlogos, enfermeras y un mdico
veterinario. Posteriormente se promovi el primer programa de residencia en Salud
Pblica, con una duracin de tres aos, semejante a las residencias en las reas
clnicas que funcionaban en la Facultad de Medicina. La Escuela pretendi, con
ello, formar doctores en Salud Pblica aunque, al parecer, la experiencia no fue
exitosa. Los primeros residentes fueron los mdicos Luciano Vlez Arroyave y Sixto
Eduardo Ospina Cano, quienes se integraron en el segundo semestre, como
alumnos de la Maestra. Tambin se ofrecieron programas acadmicos para
personal no profesional, como cursos para asistentes administrativos de servicios
de salud, para estadsticos de salud y para supervisores de saneamiento ambiental.
Estos cursos, y en particular el de estadstica sanitaria, se organizaron siguiendo las
recomendaciones de la OPS (Gmez y Correa, 1999).
Una de las actividades destacadas de la ENSP, con colaboracin de la OPS, fue el

curso de planificacin en salud impartido por el mexicano Daniel Lpez Ferrer en
1964. La OPS haba establecido, desde 1962, cursos de este tipo en el Instituto
Latinoamericano de Planificacin Econmica y Social (ILPES) en Santiago de Chile.
Por la misma poca, haba encargado al Centro de Estudios del Desarrollo
Econmico y Social de la Universidad Central de Venezuela (CENDES) la
elaboracin de una gua para formular programas nacionales y regionales de salud
(Horwitz, 1962a: 479). De all surgi la metodologa CENDES/OPS, ampliamente
difundida en todos los pases de la regin (OPS/CENDES, 1965). La ENSP, con
apoyo de la OPS, se convirti en uno de los centros de difusin de esta
metodologa, a travs de la capacitacin de personal para su uso. La OPS tambin
apoy las siguientes acciones de la ENSP entre 1967 y 1969: la apertura del curso
de Administracin de Programas de Tuberculosis, que tuvo una orientacin
epidemiolgica; la iniciacin del programa de Orientacin en Odontologa Sanitaria;
el fortalecimiento de los cursos de epidemiologa y control de enfermedades; y la
modernizacin de la biblioteca (Gmez y Correa, 1999; Flrez, 2002).
En 1969 correspondi a la ENSP, en colaboracin con la OPS, organizar la Sexta

Conferencia de directores de Escuelas de Salud Pblica de Amrica Latina (ver
cuadro No. 6). Pese a todos los esfuerzos emprendidos, se reconoca la existencia
de serios problemas: rigidez de las estructuras acadmicas, falta de evaluacin de
los programas, ausencia de una definicin adecuada y actualizada de los objetivos
educacionales de los mismos, enseanza excesivamente terica, poca participacin
activa de los estudiantes, pocas capacidad de respuesta a los problemas de la
realidad social, poca investigacin y poca importancia atribuida a los programas de
educacin continuada (OPS, 1970).
CUADRO NO. 6
ALGUNOS DE LOS PARTICIPANTES EN LA SEXTA CONFERENCIA DE DIRECTORES DE

ESCUELAS DE SALUD PBLICA DE AMRICA LATINA, MEDELLN, ESCUELA NACIONAL DE
SALUD PBLICA, 1969
Participantes por Colombia Participantes por la

OPS
David Bersh Jorge Andrade
Jorge Ernesto Caldern Rolando Armijo
Claudio Hernn Cern George Gillespie
Humberto Crdoba Wiesner Hugo Leavell

Luis Fernando Duaye Mario Testa
Francisco Henao M.
William Meja V.
Pablo Murillo
Luis Carlos Ochoa
Antonio Ordoez Plaja
Humberto Posada
Guillermo Restrepo Ch.
Julio Len Trejos.
Emiro Trujillo U.
Luciano Vlez A.
Francisco Yepes L.
Fuente: OPS, 1970.
Como una manera de superar tales deficiencias, la ENSP se dedic entre 1972 y
1975 a buscar proyeccin internacional. Con apoyo de la OPS inici un programa de
cursos internacionales de planificacin de la salud. En sus primeros tres aos, estos
cursos contaron con la direccin compartida de un coordinador nacional, profesor
de la escuela, y un coordinador internacional patrocinado por la OPS. El primero de
ellos se realiz con xito en abril de 1972 y cont con la asistencia de alumnos
nacionales y extranjeros.
En cuanto a la formacin en medicina veterinaria y odontologa, la OPS mediante
los proyectos Colombia-6500 y Colombia-6600 busc el mejoramiento de la
enseanza de la salud pblica en las escuelas veterinarias del pas y el desarrollo
de la enseanza de la odontologa en las Universidades del Valle, de Antioquia y
Nacional. El apoyo dado a la formacin veterinaria estuvo, fundamentalmente,
dirigido al desarrollo de la salud pblica veterinaria, mientras que el apoyo a la
odontologa se dio en dos direcciones diversas, por un lado al componente social y
educativo, referido a la salud oral, y, por otro lado, al componente clnico (OPS,
1971; 1973a).
El saneamiento ambiental, elemento fundamental de la relacin entre salud y

desarrollo socioeconmico, fue, durante los primeros aos de la APP, uno de los
frentes de mayor flujo de recursos por parte de las agencias de ayuda como el
Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Banco de Exportacin e Importacin y
el Fondo de Prstamos de Fomento. El BID estableci un convenio con la OPS por
medio del cual los proyectos de inversin en saneamiento presentados por los
gobiernos deban ser asesorados por la organizacin. En el informe del Banco, en
1962, se mencionaban 23 proyectos por un monto de 127 millones de dlares, y se
incluan inversiones en agua y canalizaciones en las ciudades colombianas de Cali,
Ccuta, Medelln y Cartagena. Segn el director de la OPS, no haba habido ningn
perodo cuya importancia pueda compararse a la del cuatrienio 1958-1961 en lo que
respecta al desarrollo de actividades de saneamiento del medio (Horwitz, 1962a:
488-9).
Pero en Colombia, la inversin se concentraba en las ciudades. Si bien el

saneamiento ambiental se estaba integrando a los centros de salud, esto slo
aplicaba a las zonas rurales y a comunidades pequeas y pobres, cuya precariedad
econmica les impeda pagar las tarifas para garantizar los fines comerciales con
que estos servicios, principalmente abastecimiento de agua y disposicin de
excretas, se venan prestando en las ciudades y localidades de mediano tamao. El
MSP reconoci, al comenzar la dcada que:
En Colombia la mayor parte del esfuerzo tcnico y econmico para solucionar

los problemas de abastecimiento de agua y disposicin de excretas se ha
concentrado, hasta ahora, en las localidades de grande y mediano tamao,
donde los servicios de suministro de agua son comerciales. Ha sido
relativamente poca la accin para solucionar estos mismos problemas en las
comunidades pequeas y en las zonas rurales, donde los rditos por concepto
de suministro de agua escasamente podran ser suficientes para el
sostenimiento de los servicios pero no para la financiacin de los dineros
invertidos en la construccin del sistema de abasto que, de esta manera, no
seran recuperables (Colombia MSP, 1961: 12-13).
De all que el Plan Decenal de Salud Pblica definiera que en estas pequeas
comunidades de las zonas rurales, habitualmente de tan precarias posibilidades
econmicas, el suministro de agua debe proveerse estrictamente con un criterio de
servicio de salud pblica de alta prioridad y, por tanto, sin ninguna finalidad
comercial (Colombia MSP, 1961: 13). Pero las primeras evidencias de proyectos de
cooperacin en saneamiento aparecen alrededor de 1964 y giran en torno a la
dotacin de agua potable y alcantarillados a zonas rurales a travs del INSFOPAL
creado en los aos cincuenta para dar solucin al suministro de agua en zonas
urbanas de las ciudades mayores de 2.500 habitantes que no tenan empresas
municipales propias. Para 1963 el total de poblacin en Colombia se calculaba en
14545.524 habitantes, de los cuales 6438.637 se localizaban en zonas urbanas y
8107.487 en zonas rurales. De la poblacin rural, slo 1135.048 personas, el 14%,
contaban con servicio de agua potable y slo 810.748, o sea el 10%, contaban con
alcantarillado (Colombia MSP, 1963).
De otra parte, en las evaluaciones hechas por el MSP sobre la construccin de

viviendas por parte del Estado a travs del Instituto de Crdito Territorial
(INSCREDIAL), se evidenciaron serios problemas en los diseos y las
construcciones de la infraestructura sanitaria. Adems, el nmero de viviendas
construidas por este Instituto era francamente insuficiente. La dcada del 60 se
inici con un incremento importante del nmero de viviendas: de 18.793 viviendas
construidas en 1961 se pas a 31.898 en 1962. Pero ahora, el MSP se jactaba de
haber prestado asesora para el diseo de los servicios de agua potable y
alcantarillado (Colombia MSP, 1963).
La OPS apoy de manera importante la poltica de saneamiento desarrollada por el

MSP. La cooperacin tcnica en diversos programas, ayud a optimizar los recursos
que el Estado colombiano destinaba para tal propsito o los obtenidos de prestamos
como los desembolsos del BID. En la Resolucin N 0879 de 1965, reglamentaria
del Decreto-Ley 224 de 1964, se especificaban los diseos y normas a seguir para
el abastecimiento de agua en zonas rurales. En la presentacin de la Resolucin, el
ministro Gustavo Romero Hernndez resaltaba la utilizacin tcnica de la ciencia
sanitaria para la solucin de los problemas de salud. A partir de 1965, dos asesores
en Ingeniera Sanitaria de la OPS se ubicaron de manera permanente en la Divisin
de Saneamiento del MSP. En el programa de dotacin de agua potable y
alcantarillado en reas rurales se aplicaba la lgica de la planificacin en salud,
desde los altos niveles de jerarqua hasta los bajos, con tareas y actividades
especificas (Colombia MSP, 1965). Los funcionarios asistan a cursos de
capacitacin con becas proporcionadas por la OPS. Asesores de la organizacin,
como Hugo Chiriboga, Oswaldo Bahamonde, Edmundo Elbor realizaban frecuentes
visitas a las regionales para supervisar el programa y conocer al personal
involucrado (ACODAL/OPS, 2002: 7).
El programa de saneamiento se enmarc dentro del Plan Decenal y fue, sin duda,
uno de los frentes con mayores realizaciones. De acuerdo con una evaluacin
hecha alrededor de 1975 al desarrollo del programa de acueductos por parte del
ingeniero sanitario de la OPS, Guido J. Acuario, se logr un aumento de cobertura
de un 78% a un 84% en el rea urbana y del 19% al 29% para el rea rural, siendo
la nueva poblacin cubierta de alrededor de 2,5 millones de personas. Se avanz en
el propsito de instalar una infraestructura sanitaria en el pas, especialmente en las
reas rurales, pero an faltaba mucho para alcanzar la meta: en 1975 la cobertura
de agua potable y alcantarillado de la poblacin urbana era del 86% y el 60%
respectivamente, mientras la de la poblacin rural slo alcanzaba el 29% y el 13%
(OPS, 1975b).
Debido a la disponibilidad limitada de recursos, tanto humanos como financieros,

para el desarrollo de los programas, se acudi al sistema de autoconstruccin
(Colombia MSP, 1965a). La capacidad de gestionar la integracin de la comunidad
era punto central de partida para llevar a cabo la construccin de las infraestructuras
de saneamiento. Como en muchos otros pases, estas experiencias constituyeron la
base de lo que poco despus sera la estrategia de participacin comunitaria en
salud (Ugalde, 1987).
Si el saneamiento significaba crear la infraestructura necesaria para mejorar la

capacidad productiva de la poblacin, la atencin materno infantil sera el rea ms
promisoria para demostrar los aportes de la atencin mdica para el desarrollo
socioeconmico. A finales de la dcada del 60, la OPS present los resultados de la
investigacin interamericana de mortalidad en adultos, [la cual] mostr las graves
consecuencias de los embarazos frecuentes para la salud de las madres y la
supervivencia de sus hijos, comprobndose que el aborto era la primera causa de
muerte en ciudades de muchos pases (Palacio Hurtado, 2002: 2). La relacin entre
explosin demogrfica, salud y mortalidad materno infantil se haca cada vez ms
evidente. En Colombia, tal evidencia apareci en el estudio de ASCOFAME sobre
recursos humanos, en el cual se haba encontrado que el aborto era la segunda
causa de egresos hospitalarios. En estas condiciones, la Reunin de Ministros de
Salud de las Amricas celebrada en Punta del Este en 1968 recomend la apertura
de departamentos de Salud Materno Infantil en los ministerios de salud para ampliar
la tradicional atencin de madres y nios con programas de planificacin familiar
(Palacio Hurtado, 2002: 2).
El 9 de enero de 1969 el gobierno nacional y la OPS establecieron los trminos de

referencia para la cooperacin internacional con el Programa de Atencin Materno
Infantil (PMI) en el perodo de enero de 1969 a junio de 1971. El convenio se
prorrog tres veces, en julio de 1970, julio de 1971 y noviembre de 1972, sin
cambios en los compromisos de las partes. En 1973 se vincularon en la financiacin
la USAID y el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Poblacin
(UNFPA), aunque OPS sigui siendo la instancia de cooperacin tcnica y ejecucin
de proyectos hasta 1977 (Saru y Lpez, 1975). Cuando se inici en 1969, la
denominacin de Programa de Extensin de Servicios de Proteccin Materno
Infantil (PESMI) mostraba un nfasis en la atencin ms que en el control de
fecundidad. Pero, con el apoyo del UNFPA a partir de 1973, tom el nombre de
Programa Materno Infantil (PMI) y ampli an ms su estructura con los servicios de
planificacin familiar.
La participacin del UNFPA no era extraa, si se tiene en cuenta que la poltica de

poblacin y la de salud deberan afectar tanto el ritmo de crecimiento poblacional
como las tasas de morbilidad y mortalidad para contribuir al desarrollo
socioeconmico. La forma de articulacin de las dos polticas era entendida por el
MSP en los siguientes trminos:
La poltica de poblacin anota que la reduccin del ritmo de crecimiento de la

poblacin por medio de la disminucin de la fecundidad, plantea acciones a
nivel de la sociedad y de la familia. Las primeras se refieren a lograr cambios
estructurales tendientes a una redistribucin del ingreso y a elevar los niveles
educativos de la poblacin, como tambin a lograr una mayor participacin de
la mujer en la actividad econmica. A nivel familiar la poltica de poblacin est
acorde con que la oportunidad de decidir el nmero y espaciamiento de los
hijos es un derecho fundamental, y establece que para que este derecho
pueda ser ejercido plenamente es necesario: elevar el nivel educativo con el
fin de lograr una mayor responsabilidad de las parejas; proporcionar la
informacin objetiva y adecuada referente a la vida familiar y sexual, que
permita a la pareja tomar una libre decisin; hacer asequible los servicios
mdicos necesarios con el fin de asegurar una correcta atencin mdica,
garantizando el respeto debido a la conciencia de los solicitantes (Colombia
MSP/DAM/DMI, 1975: 10-11).
Esta articulacin era el resultado de la confluencia de, por un lado, los lineamientos
formulados por los jefes de Estado sobre poblacin auspiciados por las Naciones
Unidas (ONU, 1967), y por otro, del esfuerzo nacional iniciado por el ministro
Ordez Plaja promediando su administracin. El doctor Ordez recuerda que el
presidente Lleras Restrepo lo convoc para la cartera de salud precisamente por la
necesidad de desarrollar la poltica de poblacin desde la de salud. El presidente
afirma el ex ministro- necesitaba a alguien que conociera bien lo de la planificacin
familiar y que afrontara el debate interno, porque tena muchos enemigos: la Iglesia,
los conservadores ms radicales y los comunistas (Ordez, 2002: 4). En 1970 se
cre el Consejo Nacional de Poblacin, adscrito al Departamento Nacional de
Planeacin, y en 1973 pas a llamarse Consejo de Poblacin y Medio Ambiente.
Esto mostraba los nexos cada vez ms estrechos entre salud, poblacin, ambiente y
desarrollo socioeconmico.
El PMI buscaba dar respuesta a una situacin de salud de la poblacin materno

infantil que, de acuerdo con el Plan Nacional de Salud de 1968-1977, se
caracterizaba por:
[...] altas tasas de mortalidad de la madre y el nio, derivadas en su mayor

parte de causas reducibles; altas tasas de morbilidad por enfermedades
infecciosas y parasitarias; altas tasas de fecundidad; insuficiente cobertura de
los servicios preventivos y asistenciales relacionada con la inadecuada
distribucin y utilizacin de los recursos humanos, institucionales y financieros
en salud; alta prevalencia de la desnutricin protico-calrica, en especial del
grupo de nios en edad pre-escolar (Colombia MSP/DAM/DMI, 1975: 90).
Por eso, el objetivo general era reducir la morbilidad y mortalidad materna e infantil,
y mejorar el bienestar de la familia mediante la planificacin familiar. Se planteaba
como objetivos especficos aumentar la cobertura del control prenatal, de la
atencin del parto, del crecimiento y desarrollo de los menores de cinco aos,
prevenir el aborto provocado, aumentar la informacin y los servicios de control
natal, la cobertura de la citologa vaginal para mujeres en edad frtil, y la formacin
de recursos humanos para la realizacin de las actividades del programa. Tres
frentes de intervencin seran prioritarios: la expansin de las coberturas de
atencin mdica, la intensificacin de las acciones de prevencin (vacunacin,
saneamiento y nutricin), y el control de la fecundidad mediante acciones de
planificacin familiar, que hasta entonces venan siendo realizadas principalmente
por el sector privado.
El PMI form parte de la Direccin de Atencin Mdica del Ministerio de Salud, una
de las tres direcciones que junto con Campaas Directas y Saneamiento Ambiental
constituan el eje del trabajo del MSP. El Programa operaba en los espacios
nacional, seccional y local, con presencia permanente de un asesor de la OPS en el
nivel nacional, primero en lo que se llam Grupo Materno Infantil del MSP, y luego
en lo que pas a llamarse Divisin Materno Infantil y Dinmica de Poblacin, al ser
reestructurado el Ministerio de Salud en 1974.
Es interesante destacar el carcter operativo del nivel local y, al mismo tiempo, la

concepcin integral de las funciones de atencin mdica del personal involucrado
en el mismo. As, por ejemplo, el mdico tena las siguientes funciones: participacin
en el diagnstico de salud de la comunidad; participacin en la programacin de las
actividades del organismo de salud; prestacin directa de los servicios a la madre y
el nio, tanto en morbilidad como en los aspectos preventivos; participacin en la
formacin de promotoras rurales de salud; supervisin y evaluacin de las
actividades del organismo de salud; informacin estadstica de las actividades
realizadas por el personal a su cargo.
Los resultados del programa en 1975 sealaban avances sustanciales. En trminos

de coberturas, entre 1970 y 1974 se pas de 32% a 86% de los municipios; de 34%
a 43% de las embarazadas; de 48% a 62% de los nios menores de un ao; de
17% a 25% de los nios entre uno y cuatro aos; y de 44.667 solicitantes nuevas de
planificacin familiar a 87.641. Estos avances, especialmente en lo que hace a
planificacin familiar, se obtuvieron a pesar de la oposicin de la Iglesia Catlica, de
los ataques hechos desde algunos medios de comunicacin y de otros factores
adversos. En el proceso, la OPS aport todo su empeo a los resultados de este
Programa. En recursos financieros, durante los cinco aos de la evaluacin
tomados en 1975, se afirmaba que la OPS aport por lo menos el 44.96% de las
ejecuciones, cifra que no incluye el aporte en especie, ni el costo de expertos
(Colombia MSP/DAM/DMI, 1975: 37). Como institucin consultora la OPS fue
representada inicialmente por los doctores Nora Bertoni y John Coury. En la
evaluacin de 1975, adems de los expertos anteriores, participaron el Dr. Jorge
Ossuna, la Dra. Sumedha Khanna, el Dr. Svend Broggar. En el mbito internacional,
desde 1970 la OPS haba apoyado la creacin del Centro Latinoamericano de
Perinatologa (CLAP) en Uruguay. Con l se iniciaba un largo esfuerzo de
investigacin, desarrollo tecnolgico y vigilancia epidemiolgica en el rea perinatal
que sirvi de referencia para todos los pases de la Regin (Palacio Hurtado, 2002:
2).
En sntesis, el saneamiento y el rea materno infantil se convertan as en los dos

frentes estrella, tanto de la cooperacin como de la poltica de salud pblica
nacional. No ocurri lo mismo con los programas de erradicacin de enfermedades
trasmisibles.
Como se vio en el captulo anterior, la estrategia de la OPS desde 1950 frente a las
enfermedades transmisibles como la fiebre amarilla y la malaria fue la erradicacin
del vector y por tanto de la enfermedad, en una forma de organizacin centralizada.
Pero en la dcada del 60, cuando todo pareca orientarse por la lgica de la
integracin, aparecieron nuevos problemas y necesidades para las campaas de
erradicacin. Esto no significaba el abandono de dichas campaas, pues la
inversin acumulada no era despreciables y, en algunas de ellas, su efectividad era
evidente.
Uno de los primeros intentos de articular estas campaas a los servicios de salud
regionales y locales se present en Ccuta, ante la resistencia del Aedes al DDT,
como se mencion. Pero esto no dur mucho. En 1966, el MSP devolvi la direccin
tcnica de las actividades anti-Aedes al jefe del Servicio de Fiebre Amarilla del
Instituto Nacional de Salud, y la administracin del programa al SEM (Colombia
MSP/SEM, 1967: aedes-3). Hacia 1966, adems de vigilar a la ciudad de Ccuta,
uno o dos de los inspectores jefes se dedicaban durante todo el ao a trabajos de
vigilancia en los puertos de la costa Atlntica y Pacfica y en los aeropuertos
(Colombia MSP/SEM, 1967: aedes-4-5; Colombia MSP/SEM, 1969: 16). De hecho,
la movilidad del vector obligaba a conservar la perspectiva nacional. Las actividades
de informacin a las familias en las comunidades podran haber sido asumidas por
los servicios locales. Pero en 1969, las reinfestaciones se extendieron a varios
puertos de la costa Atlntica, como Barranquilla y Cartagena. Esto oblig a la
ampliacin del personal con 41 funcionarios, justo en el momento en que el SEM
reasumi totalmente la responsabilidad de dirigir y administrar la campaa. Adems,
el manejo de recursos para la campaa era complejo. Su costo, desde que se inici
en 1950 hasta el 31 de diciembre de 1966, se estimaba en $5473.538,41 pesos
(Colombia MSP/SEM, 1967: aedes-3; Colombia MSP/SEM, 1969: 16).
La campaa contra la malaria muestra mejor las vicisitudes de la integracin. Al
comenzar la dcada del 60, todo pareca avanzar de manera favorable. Luego de
dos aos en fase de ataque, en octubre de 1962 se pas en algunas zonas a la fase
de consolidacin, cuando se suspendi el rociamiento en 60.000 km2 con 657 mil
viviendas y 4000.000 de habitantes (Colombia MSP/SEM, 1969: 1). Sin embargo,
entre 1963 y 1966 la campaa entr en declive, ocasionado por la devaluacin de la
moneda decidida por el gobierno Valencia. En 1963 se interrumpi la operacin en
la tercera parte del rea malrica y se disminuy considerablemente en el resto del
pas, hasta llegar a la interrupcin total del rociamiento entre marzo y junio de 1964
(Colombia MSP/SEM, 1969: 1; Colombia MSP/SEM, 1971: 2). En julio de 1964 las
operaciones de ataque se reanudaron concentrando los recursos en las regiones de
mayor endemicidad, dejando por fuera a los Territorios Nacionales (Amazonas,
Vaups, Vichada, Caquet) y el Litoral del Choc (Colombia MSP/SEM, 1966: 7;
Colombia MSP/SEM, 1969: 1). Aunque nuevas regiones entraron en fase de
consolidacin entre julio de 1964 y julio de 1966, con un rea de 156.000 km2,
522.000 viviendas y 3000.000 de habitantes, la imposibilidad econmica de
establecer una vigilancia adecuada hizo imposible evitar la reinfestacin de la mayor
parte de esta rea (Colombia MSP/SEM, 1969: 1).
Para 1966, y en contra del plan inicial que estipulaba una cobertura total, los
trabajos estaban suspendidos en el 40,5% del rea malrica original. Slo el 30,2%
se encontraba en fase de ataque, aunque contena una proporcin alta de poblacin
expuesta a la infeccin (79,8%). Para entonces, los principales focos de transmisin
eran la regin de Urab, del San Jorge, del Magdalena Medio, del ro Ariari, del ro
Catatumbo y del Alto Putumayo. El rea en fase de consolidacin representaba slo
el 29% de la extensin del rea malrica original. Adems de las eventuales
dificultades econmicas, uno de los principales obstculos para el avance de la
campaa y, en particular, para el paso de nuevas zonas a la fase de consolidacin,
fue el creciente proceso de colonizacin en zonas selvticas, todas ellas malricas,
y las migraciones (Colombia MSP/SEM, 1966: 7-8). Los procesos de colonizacin y
migracin estn ligados entre s y mantienen una estrecha relacin con la violencia
rural de nuevo tipo, marcada por la insurgencia y la siembra de cultivos ilcitos, que
se ha asentado en el pas desde los aos sesenta.
Segn datos del sector agrcola, hacia 1966 un milln y medio de trabajadores del
campo se movilizaban anualmente por el rea malrica, agudizando el problema en
las reas de ataque y creando brotes epidmicos en las reas de consolidacin. Las
reas nuevas de colonizacin, adems de colocar en riesgo de infeccin a los
nuevos pobladores y de constituirse en foco de infeccin que poda extenderse
hacia las reas contiguas en fases ms avanzadas del programa, representaban un
reto importante, puesto que nuevas casas y localidades no estaban incluidas en los
rociamientos planeados originalmente. Adems, la construccin de viviendas
provisionales primitivas no ofreca una base slida para la aplicacin del insecticida
y su modificacin constante agravaba la posibilidad de controlar y erradicar la
malaria en estas regiones (Colombia MSP/SEM, 1966: 8).
Por ello, en 1967 la campaa debi reanudar la fase de ataque en las zonas que
haban sido interrumpidas y ms de la mitad del territorio que ya se encontraba en
fase de consolidacin debi regresar a la fase de ataque entre 1967 y 1968
(Colombia MSP/SEM, 1971: 2-5). As las cosas, del 25% del rea malrica total que
se encontraba en fase de ataque en 1966, aument a 88% en 1969 (856.017 km2),
con el 31% de los habitantes del total del rea malrica (3.882.851 habitantes),
mientras que las reas en fase de consolidacin disminuyeron de 29% en 1966 al
11,8% (114.832 km2) hacia 1969, con el 68% de la poblacin en riesgo (8.579.794
habitantes) (Colombia MSP/SEM, 1969: 3).
La evaluacin de las dificultades en el logro de la meta de la erradicacin en varios

pases, no slo en Colombia, condujo a que la OPS valorara cada vez ms el papel
de los servicios generales de salud en el cumplimiento de esa meta y a que
promoviera la integracin de la actividad de los malarilogos que trabajaban en las
campaas nacionales con los administradores encargados del manejo de dichos
servicios. La integracin haba adquirido particular urgencia por el creciente nmero
de reas y poblaciones que estaban pasando, ya en los primeros aos del decenio
de los 60, a la fase de consolidacin, en la cual las labores de epidemiologa eran
fundamentales para mantener libres de transmisin las reas conquistadas a la
malaria. El Comit de Expertos en Malaria de la OMS, reunido en abril de 1962,
haba recomendado que se estableciera una relacin lo ms estrecha posible entre
los servicios generales de sanidad y el servicio especial de erradicacin del
paludismo en todas las fases del programa, con el fin de que ambos pudieran
contribuir eficazmente a su xito en el plazo ms breve posible y con el gasto
mnimo. La XV Asamblea Mundial de la Salud de Ginebra, de mayo de 1962, hizo
una recomendacin similar y solicit que los pases con reas en fase de
consolidacin tomaran disposiciones para que los servicios de salud pblica
estuvieran en condiciones de encargarse de las operaciones de vigilancia durante la
ltima fase. Igualmente, los Ministros de Salud Pblica de los pases de Amrica
reunidos en Washington en abril de 1963, para dar cumplimiento a lo establecido en
la Resolucin A-4 de la Carta de Punta del Este, analizaron el problema de la
malaria y la situacin de los programas de erradicacin, y se pronunciaron en el
mismo sentido (OPS/OMS, 1965: 3).
As pues, considerando que era universalmente aceptada la idea de que para el

xito de esas campaas era fundamental una ntima coordinacin de estos dos tipos
de servicios, la OPS convoc a los funcionarios encargados de los programas de
erradicacin de la malaria y a los administradores de salud de los pases de Amrica
del Sur a un seminario entre el 26 de junio y el 4 de julio 1964 en Pocos de Caldas,
Brasil. Una reunin similar se llev a cabo en Cuernavaca, Mxico, para los pases
de Amrica Central, Panam, Mxico y el Caribe, en 1965 (OPS/OMS, 1965: 4). Al
primero asistieron por Colombia Roberto Acosta Borrero, Director General del MSP
y Hernando Crdenas-Gutierrez, Director del SEM. En el seminario se elabor un
balance de la situacin. All se seal que, debido a que en muchos medios rurales
de Amrica Latina no se posea ni siquiera una unidad sanitaria elemental a cargo
de personal auxiliar, se hizo necesario reclutar personas de buena voluntad que, sin
recompensa monetaria, aceptaran colaborar en la asistencia a las personas febriles,
tomndoles muestras de sangre y dndoles tratamiento antimalrico. stos eran los
clebres colaboradores voluntarios. La organizacin de la red de puestos de
notificacin implicaba tambin la organizacin de centros de diagnstico
microscpico en cada laboratorio de diagnstico clnico del pas, a cargo de
instituciones gubernamentales, paraestatales y privadas, y estas funciones no se
haban podido confiar a los servicios regulares de salud desde el inicio de las
campaas, por lo que los Servicios Nacionales de Erradicacin de la Malaria
(SNEM) debieron asumir la iniciativa de la organizacin y sostenimiento de la
vigilancia epidemiolgica, hasta que la campaa llegara a una fase de
mantenimiento (OPS/OMS, 1965: 22-3).
Uno de los documentos de trabajo para el seminario de la OPS, recordaba el hecho

de que la proteccin del rea contra la reinfestacin desde otras reas, como era el
caso de Colombia por los procesos migratorios y de colonizacin, poda estar
asegurada por los mecanismos ordinarios de descubrimiento de casos y el empleo
de medidas profilcticas normalmente utilizadas por los servicios generales de salud
contra cualquier enfermedad transmisible (OPS/OMS, 1965: 27-28). Se haca
nfasis en que la lucha contra el paludismo, como el control de cualquier otra
enfermedad, era parte de un programa general de salud. En el seminario, la OPS
reconoci que, por un razonamiento quizs demasiado simplista, la adopcin de la
estrategia de erradicacin en los pases americanos se haba hecho con base en
una extrapolacin de la experiencia de pases como Estados Unidos, Canad, Italia,
Grecia y Puerto Rico, en donde su realizacin fue posible por la organizacin y
extensin adecuada de los servicios generales de salud, as como por el alto nivel
de desarrollo socioeconmico y educacional de las poblaciones en salud
(OPS/OMS, 1965: 29-30).
Se crea que el factor ms importante para la erradicacin de la malaria era que las
operaciones de la fase de ataque se desarrollasen meticulosamente. Las
consecuencias administrativas y financieras fueron subestimadas, dejando de lado
el hecho de que los pases antes mencionados disponan de servicios de salud
pblica adecuados y capaces de llevar a cabo las actividades de vigilancia
indispensables durante la fase de consolidacin. La situacin en los pases
americanos era diferente, por lo cual se justific el establecimiento de organismos
especiales dedicados a estas funciones, en razn de que los servicios nacionales
de salud, por su estructura y organizacin, adems de la penuria financiera, no
estaban generalmente en condiciones de realizar la campaa en la escala y con la
exactitud necesarias. Fue por ello que, segn esta mirada retrospectiva, el sexto
informe de la OMS de 1956 recomend que la administracin de la campaa
estuviera en manos de personal autnomo, especializado, en un servicio especial
de malaria, preferiblemente una divisin primaria del servicio nacional de salud,
para garantizar la eficacia de las operaciones. Esto deba corresponder a una
organizacin central fuerte y su ejecucin deba estar a cargo de organizaciones de
campo del servicio, por fuera de la rutina normal del departamento de salud
(OPS/OMS, 1965: 29-30).
En consecuencia, en varias reas de malaria erradicada, el organismo

especializado haba seguido ejecutando la vigilancia epidemiolgica, en vista de la
imposibilidad de transferirla a los servicios generales de salud. As, la maquinaria de
la campaa no lograba desmontarse y fracasaba la promesa inicial de que a la larga
sala mas barato concentrar altos recursos en corto tiempo para la erradicacin que
mantener prolongadas campaas de control (OPS/OMS, 1965: 34).
Como conclusiones, los seminarios estimaron que los servicios generales de salud
deban ser llamados a participar de la campaa, que para algunos deba ser desde
la fase inicial y para otros desde la fase de consolidacin. Para el xito de la
erradicacin no se aconsejaba la participacin de los SNEM en otras campaas
sanitarias durante las tres primeras fases porque ello perturbara su desarrollo,
especialmente peligrosa durante la fase de ataque. Se consider que las
actividades de educacin sanitaria desempeaban un papel fundamental. Dado que
los servicios generales de salud deban responder por la vigilancia epidemiolgica
en la fase de mantenimiento, se recomend reforzar los servicios de epidemiologa
en todos los niveles (central, intermedio y local), as como la transferencia de
equipos y elementos en desuso de la campaa a los servicios locales de salud para
aumentar su participacin. Igualmente se esperaba que los fondos que se liberaran
en las ltimas fase de la campaa se destinaran a la ampliacin de la red de los
servicios locales. El adiestramiento debera ser continuo en los servicios generales
de salud y se deba integrar los aspectos clnicos y epidemiolgicos de la malaria en
dichos servicios, al tiempo que los malarilogos deban familiarizarse con los
problemas y tcnicas de la administracin en salud pblica. Tambin se recomend
que, dada la importancia de los programas de colonizacin, reforma agraria o
industrializacin en los pases en vas de desarrollo, los representantes de los
servicios de salud participaran de este proceso, con lo que se favorecera las fases
ms avanzadas de los programas de erradicacin de la malaria. Finalmente se
acord que en pases donde la cobertura de los servicios generales an no fuera
suficiente para asumir eficazmente la fase de mantenimiento, tocara a los SNEM
seguir coordinando esta actividad mientras aquellos pudieran integrarlo a su rutina
(OPS/OMS, 1965: 102-106).
Pocos das despus del Seminario del Brasil, el 10 de julio de 1964, el gobierno
colombiano firm la Enmienda al Plan Tripartito de Operaciones para el Programa
de Erradicacin de la Malaria en Colombia, mediante la cual la vigilancia de las
reas que pasaran a fase de mantenimiento deban estar bajo la responsabilidad de
los servicios regionales y locales de salud (Orejuela Bueno y Rueda Bernal, 1967).
Ese mismo da se expidi el Decreto N 1655 que adems de hacer del SEM una
dependencia de la Seccin de Campaas Directas, de la Divisin de Epidemiologa
del MSP orden que el director del SEM diera las bases a la Divisin de
Epidemiologa para que elaborara las normas de mantenimiento de la campaa
antimalrica que deban ser aplicadas por los servicios locales de salud (Colombia
MSP, 1967: 386). Hasta ese momento, el SEM pareca no haber contemplado este
aspecto. El plan de 1957 coloc todo el nfasis en la fase de ataque y durante el
desarrollo de la campaa los servicios de salud participaron slo como lugares de
toma de muestras de sangre o como puestos de informacin. Las muestras eran
analizadas por el SEM para su trabajo de evaluacin epidemiolgica. Aunque el plan
de 1957 haba contemplado que los servicios de salud pblica asumiran la
responsabilidad por la vigilancia epidemiolgica en todo el territorio nacional una vez
se declarara erradicada la enfermedad, no se hicieron explcitas las medidas que
deban tomarse para ello (Colombia MSP/SEM, 1957: 163).
Con base en las recomendaciones del Seminario del Brasil, y en virtud de la

enmienda al convenio tripartito, se comenz a buscar la posibilidad de integrar los
servicios generales de salud a la campaa. De acuerdo con los datos de estudios
realizados en junio de 1966 por el MSP, con la Asesora de OPS, existan en el pas
647 establecimientos hospitalarios, 333 centros de salud y 779 puestos de salud.
Los hospitales se clasificaban as: oficiales 487, con 400 de ellos generales (26.171
camas) y 87 especializados (12.755 camas); descentralizados 38, con 18 del ICSS
(2.487 camas) y 20 clasificados como otros; y particulares 122, de los cuales eran
generales 95 y especializados 27. El SEM haba enrolado como puestos de
informacin a 1.146 establecimientos, es decir, 65,3% del total. Se consider en ese
momento que ya haba ciertas zonas en el pas donde la consolidacin estaba
avanzada como para pensar en el inicio de las actividades de integracin con los
servicios locales de salud, como medida preliminar y preparatoria para la fase de
mantenimiento (Colombia MSP/SEM, 1966: 1-anexo I) 14. Ese era el caso del Valle
del Cauca que, a juicio de los funcionarios del SEM representaba, junto con
Antioquia y el Distrito Especial de Bogot, el conjunto ms evolucionado dentro del
pas.
El Valle no slo era lder en produccin agrcola e industrial, segn su opinin, sino
que progresaba considerablemente en sus estructuras administrativas y sanitarias.
14
En el informe del director del SEM de 1966 aqu citado aparecen como anexos al final del mismo cuatro
documentos con paginacin independiente. Para facilitar su consulta se adoptar la siguiente convencin: luego
del nmero de pgina se indicar con la palabra anexo, y seguida de los nmeros romanos I, II, III o IV segn
el orden en que aparecen en el informe, a cul de dichos documentos se hace referencia. As, para el caso del
primer documento que se cita en este caso titulado Comunicacin sobre el grado de participacin de los
servicios generales de salud en la erradicacin de la malaria se colocar luego de la pgina, la expresin
anexo-I ; para el segundo documento, que es la transcripcin del convenio entre el MSP y el Departamento
del Valle para la vigilancia epidemiolgica en los municipios, se colocar la expresin anexo-II. Los otros dos
documentos no son citados en este texto.
Por ello se pensaba que cumpla con los requisitos bsicos para que con la ayuda
del SEM pudiera, despus de un perodo de observacin, tomar la responsabilidad
de mantener la vigilancia epidemiolgica hasta conseguir el registro de erradicacin
de la malaria. Por eso, en marzo de 1966, el SEM inici gestiones con las
autoridades sanitarias de ese Departamento para establecer un convenio mediante
el cual se adicionara la bsqueda de casos a las actividades propias de los servicios
asistenciales y sanitarios. Luego de examinarlo con la Jefatura Departamental de
Salud, el ministro de Salud Pblica y el gobernador del Departamento del Valle
firmaron un acuerdo, el cual entr en operacin en mayo de 1966 (Colombia
MSP/SEM, 1966: 2-anexo I). El acuerdo recoga parte de las conclusiones del
Seminario del Brasil. Se contemplaba que el MSP, por intermedio del SEM,
elaborara la planificacin de la bsqueda y la atencin de casos de malaria en los
municipios que corresponda atender al respectivo organismo de salud. El objetivo
final era que la responsabilidad del mantenimiento de la erradicacin de la malaria
en el Departamento del Valle quedara completamente a cargo de los organismos de
salud del Departamento (Colombia MSP/SEM, 1966: 2-3-anexo II).
As, las autoridades sanitarias del Valle se responsabilizaron de la bsqueda de

casos a travs de sus organismos, suspendindose entonces la atencin de la red
de colaboradores voluntarios (Colombia MSP/SSV, 1967). A pesar del optimismo
inicial, una evaluacin del acuerdo poco tiempo despus mostr que, aunque el
SEM y las oficinas centrales de la Secretara de Salud del Valle haban cumplido
sus compromisos, los servicios perifricos no haban colaborado en la debida forma
en la recoleccin de muestras febriles. Adems, las instituciones menos entusiastas
para esta funcin haban sido los hospitales y las dependencias del ICSS (Colombia
MSP/SSV, 1967).
Por la documentacin disponible, no se sabe si se establecieron acuerdos de este

tipo en otros departamentos durante el periodo 1964-1975. En los informes de los
directores del SEM consultados, no se mencionan avances al respecto y da la
impresin de que, salvo en este caso especial del Departamento del Valle, las
dificultades en el progreso de la campaa, debidas a la escasa infraestructura rural
de servicios de salud, a la amenaza constante de focos de infestacin por las
nuevas zonas de colonizacin y a la permanente vuelta a las medidas de ataque,
hicieron que se perdiera de vista la intencin de la integracin de los servicios
locales a la campaa. El SEM debi seguir con la funcin de la vigilancia
epidemiolgica, apoyado en los colaboradores voluntarios. Al respecto es
significativo que en el programa de malaria que se incluy en los proyectos para el
Plan Nacional de Salud de 1968-1977 no se contempl ninguna poltica especfica
de mayor integracin del SEM a los servicios locales de salud; se continu con la
tendencia de dejar para la fase de mantenimiento la participacin de dichos
servicios, sin ninguna estrategia que obligara su preparacin desde la fase de
consolidacin (Colombia MSP/SEM, 1967: malaria-4).
Dada la fragmentacin de los servicios de salud en Colombia y la escasa cobertura

en las reas rurales, result ms fcil utilizar la infraestructura del SEM para realizar
otras campaas directas que venan funcionando de manera independiente a
cargo del MSP. El SEM tuvo casi desde su creacin y en diferentes periodos, la
direccin tcnica y administrativa de la campaa anti-Aedes. Luego de que el SEM
fue reubicado como una seccin de la dependencia de Campaas Directas de la
Divisin de Epidemiologa del MSP en 1963, ste le confi desde el siguiente ao la
administracin de los trabajos de la campaa antipinica, campaa que haba sido
interrumpida en 1960 luego de diez aos de trabajo en el litoral pacfico y el Golfo
de Urab (Colombia MSP/SEM, 1969: 14). Tambin el SEM administr las
investigaciones sobre la enfermedad del Chagas y la campaa contra la viruela. Por
fin, en 1968, por el Decreto Extraordinario N 2470, reorgnico del MSP, se cre la
Divisin de Campaas Directas con base en el SEM, para planear, dirigir,
administrar y ejecutar ya no slo la campaa de erradicacin de la malaria sino
tambin los programas de erradicacin o control de otras enfermedades que, a
juicio del MSP y de acuerdo con el Plan Nacional de Salud y la situacin
epidemiolgica del momento, deban realizarse directamente. A estas alturas era
evidente que el personal del SEM era el nico que en funciones de salud llegaba a
gran nmero de localidades rurales dispersas y que era posible utilizar, tanto al
personal como la estructura de este servicio, para llevar al campesino otras
acciones de salud (Colombia MSP/SEM, 1969).
En ltimas, el director del SEM se convirti en el Director de la Divisin. En

cumplimiento del decreto antes citado se adscribieron a la Divisin de Campaas
Directas la direccin y administracin de los siguientes programas: Erradicacin de
la Malaria, Erradicacin del Pian, Erradicacin del Aedes aegypti, Control de la
Lepra, Campaa masiva de vacunacin y Educacin sanitaria. Este nuevo
organismo mantuvo la autonoma tcnica y administrativa que se le concedi al
SEM desde 1956. Por el Decreto 621 de 1974, la Divisin de Campaas Directas se
transform en Direccin General: ya no slo dirigira y administrara las campaas
que estaban a su cargo sino tambin se le daba la responsabilidad de planearlas y
ejecutarlas. Cada nueva campaa haba sido incorporada con presupuesto propio.
En el caso de la campaa antipinica, sta se llevaba a cabo a un bajo costo,
integrada a la campaa antimalrica. Las campaas de vacunacin comprendan
actividades contra viruela, tosferina, ttanos, difteria y tuberculosis y,
posteriormente, contra el polio y el sarampin. Estas vacunaciones eran realizadas
por el personal de bsqueda de casos de paludismo en las reas rurales de
consolidacin o en las reas de ataque, integradas a la actividad antimalrica.
Aunque en el seminario de Brasil de 1964 se haba considerado que no era
conveniente la adhesin de otras funciones a los SNEM, en el caso colombiano esta
situacin se vio como algo positivo, pues no pareca afectar las labores del SEM y,
antes bien, haba servido de apoyo para que la poblacin aceptara en mayor grado
las actividades de la campaa de erradicacin de la malaria (Colombia MSP/SEM,
1975: 17-18).
De hecho, los problemas de orden pblico, la evidencia cada vez mayor del conflicto
armado en el pas y el rechazo de las comunidades al uso del DDT, por muchas
razones, hacan cada vez ms difcil el trabajo del SEM y mermaba los resultados.
Un balance de la campaa durante el periodo 1966-1975 muestra que, si bien se
redujo de manera importante la transmisibilidad en las reas de ataque, no se logr
la ampliacin del rea en proceso de consolidacin, y ninguna zona objeto del
programa alcanz la fase de mantenimiento. Y los recursos no aumentaron. Por el
contrario, en 1973 el presupuesto apropiado para el SEM fue inferior a lo solicitado
lo que signific una reduccin del 25%. Como consecuencia de ello, el SEM se vio
obligado a retirar 560 funcionarios entre visitadores, supervisores y microscopistas
del rea malrica menos vulnerable. Para 1974 el 79,7% del rea malrica estaba
en fase de ataque, con 773.148 km2 y 4007.196 habitantes (28,3%); el 11,7%
estaba en fase de consolidacin, que representaban 113.176 km2 con 9630.244
habitantes (68%); 84.525 km2 (8,7%) se encontraba en subfase de
preconsolidacin, pero, prcticamente, eran territorios en fase de ataque. Como se
observa, estas cifras no variaron mucho respecto a los valores de 1969; incluso, el
rea en fase de consolidacin era inferior a la de 1966 (Colombia MSP/SEM, 1975:
3-8, 15).
Aun cuando para 1975 no pareca cercana la erradicacin y se superaba

ostensiblemente el plazo inicial para alcanzarla, durante este periodo nunca se
cuestion la estrategia ni los mtodos de la erradicacin. La mayora de los informes
de los directores del SEM consultados para este perodo coincidan en la idea de
que la campaa haba abierto para el pas diferentes frentes de explotacin de
riqueza en la agricultura, ganadera y minera, a pesar de que esto mismo
complicaba el avance de la campaa (Colombia MSP/SEM, 1966: 8; 1969: 3; 1975:
3,10), por cuanto esta ampliacin del rea territorial productiva conllevaba
desplazamientos de grupos humanos y, por consiguiente, riesgos de infestacin y
reinfestacin.
El planteamiento de la integracin de servicios del Grupo Asesor sobre Atencin

Mdica de 1962 fue revisado en 1965, para promover un proceso simultneo,
nacional y local, en programas especficos y frente a problemas concretos. Tambin
se esperaba avanzar en un proceso de transformacin cultural y poltica de los
servicios estatales, y desarrollar un plan general de financiamiento que deba
coordinar las mltiples fuentes existentes (pblicas, de seguridad social,
filantrpicas, privadas) con un plan de gastos de atencin mdica ajustado al plan
nacional de salud (OPS/OMS, 1966). Se puede inferir que en los dos momentos, el
de 1962 y el 1965, haba una inclinacin manifiesta por la coordinacin
administrativa entre los servicios de proteccin y promocin de la salud bajo la
responsabilidad de los ministerios o secretaras de salud, con los servicios de
atencin de enfermedades pertenecientes a las instituciones de seguridad social y a
las beneficencias. Esta sera la forma de materializar la integracin tcnica de las
acciones de fomento y proteccin de la salud, prevencin de la enfermedad,
curacin y rehabilitacin. sta era tambin la mejor manera de hacer un uso ms
eficiente de los recursos disponibles y obtener un mayor rendimiento de los mismos,
objetivo central del proceso de integracin en curso. Pero no sera una integracin
orgnica de los subsectores en aras de la universalidad de la cobertura, sino una
integracin funcional, definida como la coordinacin entre los subsectores,
preservando la autonoma jurdica, administrativa y financiera de cada uno de ellos
(OPS/OMS, 1967: 19). A mediados de la dcada de los sesenta se argumentaba
que no estaban creadas las condiciones para la unificacin tcnica, administrativa y
financiera de los servicios, lo que debera considerarse slo como una aspiracin en
el largo plazo (OPS/OMS, 1966).
El caso colombiano mostraba las dificultades de semejante propsito. El debate que

se vena dando en Colombia desde la declaratoria de inexequibilidad del Decreto
Legislativo N 3196 de 1965, pona en evidencia la correlacin de fuerzas
relacionadas con los servicios de salud. Un nuevo gobierno del Frente Nacional, el
de Carlos Lleras Restrepo (1966-1970), permiti dar un paso en la integracin,
aunque ms en una va funcional que orgnica. El gobierno de Lleras Restrepo se
caracteriz por el esfuerzo deliberado hacia la modernizacin del Estado (Pcaut,
ca.1989: 82). Modernizar significaba dotar de herramientas administrativas, polticas
y financieras al Estado para intervenir y dirigir la economa por la senda del
desarrollo econmico y social, superando el inmovilismo de la clase poltica frente
nacionalista. De all que la reforma constitucional adelantada por este gobierno en
1968 fortaleciera el poder ejecutivo a expensas del legislativo y desarrollara nuevos
marcos normativos para la accin gubernamental (Cceres, 1989: 471-5). Esta
reforma, tecnocrtica y presidencialista, hizo de la planeacin un instrumento
institucional para la formulacin de las polticas estatales y trat de limitar el poder
de los feudos podridos en el legislativo y en la toma de decisiones, adems de
intentar una reforma agraria que si bien no cambi la caduca estructura del campo
colombiano, si, por lo menos, permiti tomar conciencia en torno a esta
problemtica (Palacios, 1995: 260). La promocin de la planeacin desde el
Ejecutivo y su inscripcin en la normatividad, fue de gran importancia para la
cooperacin internacional en salud en un momento en que los organismos
internacionales en este campo, entre ellos, la OMS/OPS, insistan en este
instrumento modernizante y racionalizador.
Desde este ideario y con base en la Ley 65 de 1967, que otorgaba facultades
extraordinarias al presidente para reorganizar la administracin pblica, el
presidente Lleras Restrepo emiti el Decreto N 2470 del 25 de septiembre de 1968,
por el cual se reorganiza el Ministerio de Salud Pblica. Pero ms que una
reorganizacin institucional, el decreto enunciaba una forma general de
organizacin del sector salud denominada Sistema Nacional de Salud (SNS),
definida como el conjunto de organismos que tengan como finalidad especfica
procurar la salud de la comunidad. Esta definicin mostraba la decisin de
adelantar una integracin funcional que reconociera las autonomas institucionales
en pugna.
Lleras Restrepo haba acumulado un prestigio de administrador y tecncrata que

intent afianzar durante su gobierno, en contraposicin al poltico profesional (Silva
Lujn, 1989a: 237-9). Uno de los sectores en los cuales quiso introducir esta
tendencia moderna de la administracin tcnicamente concebida y ejercida fue,
precisamente, el de salud. Por primera vez en la historia nacional, un ministro
permaneca los cuatro aos de gobierno, y esto ocurri con el doctor Antonio
Ordez Plaja en el MSP. La estabilidad permiti cierta continuidad y coherencia en
la poltica de salud, para lo cual Ordoez se apoy en un grupo de salubristas
formados en la ENSP de Medelln en la lgica de la planificacin en salud impulsada
por OPS. Por esta razn, el director del Departamento de Planeacin Nacional del
momento, Edgar Gutirrez, comentaba [con el presidente Lleras] que el Ministerio
de Salud era el nico del gabinete en que se entenda la idea de la planificacin
(Ordez, 2002: 1). El grupo de direccin del MSP se denomin jocosamente la
fonda antioquea y su principal lder era el doctor Luis Carlos Ochoa, quien haba
sido impulsado por la OPS en su carrera de salubrista y planificador, an a pesar de
sus propias aspiraciones (Ochoa, 2002: 1-2; Ordez, 2002: 4). Uno de los
integrantes del grupo, el doctor Francisco Yepes Lujn, afirma: Nosotros
empezamos a hacer planes anuales de salud, a promover planes departamentales
de salud, a traer a todos los secretarios de salud a Bogot todos los aos para
trabajar con nosotros, a nivel central, el Plan Departamental de Salud (Yepes Lujn,
2002: 1).
En el marco de la modernizacin de la administracin pblica se esperaba que cada

sector presentara su plan al poder legislativo y lo convirtiera en ley. As lo hizo el
Ministro Ordez en 1969, y en tiempo record su proyecto se convirti en la Ley 39
de ese mismo ao sobre Plan Hospitalario Nacional. Esta iniciativa, condensada
en cinco artculos, propona la construccin, dotacin y operacin de 54 hospitales,
entre 91 que fueron considerados como prioridades por el MSP (Vega, 2001: 22).
Poco despus, la creacin del Fondo Nacional Hospitalario, con base en el 10% de
los recursos del ICSS para la construccin y dotacin de hospitales pblicos, se
convirti en una de sus principales herramientas financieras y en un nuevo
mecanismo de integracin funcional, por lo alto, entre la red hospitalaria pblica y la
seguridad social.
Pero el sistema no se reduca a algunos hospitales. De all que se contratara el

estudio de Rediseo del Sistema Nacional de Salud, al comenzar el ltimo
gobierno del Frente Nacional, el de Misael Pastrana Borrero (1970-1974), con el fin
de dotar de instrumentos normativos y tcnicos al nuevo concepto de sistema. El
estudio fue apoyado financiera y tcnicamente por UNICEF, la OMS y la OPS. Por
sta ltima particip el doctor Eduardo Saru, planificador argentino, uno de los ms
destacados de la organizacin y motor de este proceso en Colombia (Castellanos,
2002; Colombia MSP, 1972). En la misma direccin se plantearon las conclusiones
del IV Congreso Colombiano de Salud Pblica, realizado en Pasto en 1971 con la
participacin de la OPS, representada por los doctores Alfredo Leonardo Bravo y el
mismo Saru. Bravo defenda la idea de un Sistema Nacional de Salud, dadas las
limitaciones financieras, administrativas y polticas para desarrollar servicios nicos
de salud en los pases latinoamericanos no socialistas, y no slo en Colombia
(Bravo, 1972: 9). Pero los salubristas exploraron con claridad tres opciones para la
organizacin de los servicios de salud: la primera, consista en separar los seguros
econmicos de la seguridad social e integrar toda la atencin mdica a cargo de un
Servicio Nacional lase nico- de Salud; la segunda, separaba las acciones
colectivas de las de atencin individual, para dejar las primeras a cargo del MSP y
las segundas a cargo de un Servicio Nacional de Salud, con la alternativa de los
seguros mdicos voluntarios; la tercera, optaba por la integracin de todos los
servicios por la va de la seguridad social, tambin con la alternativa de los seguros
voluntarios. En los debates no slo se encontraban los salubristas. Como en otras
ocasiones, participaron los mdicos, algunas organizaciones sindicales como la
Unin de Trabajadores de Colombia (UTC), y sectores parlamentarios ligados a las
Beneficencias (Hernndez Torres, 2001: 22-24).
La propuesta del equipo de salubristas ubicados en el MSP avanzaba hacia una

opcin de corte universalista que se aproximaba al modelo chileno desarrollado por
el gobierno socialista de Salvador Allende. Y sta fue su espada de Damocles. En
los primeros debates en el Congreso, el proyecto fue considerado demasiado
estatista, como sola denominarse a las opciones de corte socialista. En la
legislatura de 1972, el gobierno decidi buscar la aprobacin de facultades
extraordinarias y presentar un modelo ms funcional, apoyado en la teora general
de sistemas, de tal manera que la nueva estructura respetara por completo las
autonomas institucionales existentes. Cuando se llev a cabo el golpe militar en
Chile, se alej an ms la opcin de un servicio nico y se afianzo la idea de la
integracin funcional del nuevo sistema (Quevedo et al, 1990: 68; Hernndez
Torres, 2001: 27).
Esta integracin funcional significaba coordinacin, compatibilizacin y refuerzo

interagencial, en funcin de la optimizacin y mejora de la eficiencia de las
instituciones que de l formaran parte, sin alterar la autonoma ni las estructuras
bsicas de las entidades existentes (Colombia MSP, 1972: 13). Sobre estas bases,
se formularon los decretos que dieron vida legal al Sistema Nacional de Salud
(SNS), en especial, el Decreto-Ley 056 de 1975, que presentaba su estructura
general. Respecto del origen del SNS y del proceso de rediseo, Yepes Lujn
(2002) ha sealado: [sta fue] una solucin de compromiso [...] entre los tres
subsectores: el privado, el de seguridad social y el oficial. Pero el compromiso era
demasiado frgil y la fragmentacin continu por muchos aos, a pesar del ideal
integrador que dio origen a los debates internacionales iniciales.
El desarrollo del Sistema Nacional de Salud (SNS) fue difcil desde su constitucin
en 1975. Los problemas y obstculos identificados en los debates de su formulacin
no iran a desaparecer en poco tiempo. Por el contrario, parecan profundizarse. Los
tres subsectores que constituan formalmente el Sistema, esto es, el oficial, el de
seguridad social y el privado, avanzaron cada uno por su lado, a su ritmo, segn sus
posibilidades. Al mismo tiempo, la dinmica mundial volvi a tener cambios
importantes que se expresaron en salud con una gran meta, Salud Para Todos en
el Ao 2000 (SPT-2000), y una estrategia global denominada Atencin Primaria de
Salud (APS). En estas condiciones, la relacin ya slida entre la OPS, el Estado y
diferentes sectores de la sociedad colombiana no quedara indemne. Algunos
programas de cooperacin se vieron fortalecidos, otros debilitados, y aparecieron
nuevos frentes de trabajo que apenas se haban insinuado. Al final del perodo,
hacia mediados de los aos ochenta, toda la estructura del Estado colombiano
comenzaba a cambiar por la va de la descentralizacin y, otra vez, la salud y la
cooperacin entraran en una nueva fase.
Durante el debate en el Congreso de la Repblica y en las instancias tcnicas y

polticas que participaron en el proceso de formulacin del SNS se hizo cada vez
ms frecuente acudir a la imagen del Sistema como un paso obligado hacia un
verdadero servicio unificado y universal. Para casi todos, comenzando por el
Ministro de Salud, Jos Mara Salazar Buchelli y su equipo, pasando por los
salubristas, los mdicos, los trabajadores sindicalizados, la mayora de los
parlamentarios y los mismos asesores de OPS, era evidente la dificultad de articular
instituciones tan diversas y fuentes de financiacin tan distintas; pero, por lo menos
en el discurso, todos aspiraban a una superacin de la fragmentacin y de la
acentuada desigualdad (Hernndez Torres, 2001: 22-28; Vega, 2001: 33-42). La
estructura del Sistema, producto del esfuerzo tcnico del grupo que desarroll el
proyecto de Rediseo del Sistema Nacional de Salud de Colombia, resultaba muy
atractiva por su claridad y coherencia terica. El respeto por las autonomas
institucionales se concret, como se ha mencionado, en la existencia de tres
subsectores: oficial, privado y de seguridad social. Pero las instituciones estaran
articuladas por subsistemas, que vendran a ser los vasos comunicantes que
permitiran la coordinacin o integracin funcional. En tal sentido, El Decreto Ley
N 526 de 1.975 estableca las normas para los sub-sistemas nacionales de
inversin, planeacin, informacin, suministros, personal e investigaciones. Se
esperaba, entonces, cierta unidad en la manera de hacer las cosas, aunque se
tratara de entidades muy distintas. Y como ste, cada uno de los ejes estructurales
del SNS se defini con un Decreto Ley, en virtud de las facultades extraordinarias
con que todava contaba el Presidente de la Repblica para este propsito.
Dos aspectos resultaban especialmente interesantes para los observadores

internacionales: la organizacin por niveles administrativos y de atencin, y las
figuras de adscripcin y vinculacin para todas las instituciones. Para el primer
aspecto, los viejos contratos para incorporar las instituciones de beneficencia y las
secretaras de salud a la asistencia pblica se redefinieron y precisaron con la
constitucin de los 33 Servicios Seccionales de Salud y las 107 Unidades
Regionales de Salud, por medio de los Decretos-Ley nmeros 056 y 350 de 1975.
De esta forma, se defina una estructura de cuatro niveles administrativos -nacional,
seccional, regional y local- y tres niveles de atencin, segn la complejidad
tecnolgica de las instituciones de atencin, siguiendo las indicaciones de las
reuniones internacionales promovidas por OPS. Para el segundo, los Decretos-Ley
nmeros 356 y 695 de 1.975 definieron dos regmenes o formas de pertenencia de
las instituciones de salud al SNS: el rgimen de adscripcin, que inclua a todas
las instituciones de derecho pblico, recibieran o no aportes del Estado, lo que
implicaba una relacin de dependencia de las instancias administrativas del Sistema
y el carcter de empleados pblicos de sus trabajadores; y el rgimen de
vinculacin, para la incorporacin de las instituciones de derecho privado, con o
sin nimo de lucro. En sentido estricto, todas las instituciones estaran adscritas o
vinculadas al Sistema, con alguna relacin administrativa y, sobre todo, con franca
dependencia normativa del remozado Ministerio de Salud Pblica (MSP). Esto
tambin resultaba muy atractivo internacionalmente porque resolva, por lo menos
en el papel, el problema de la conciliacin entre la diversidad institucional y la
unidad normativa y de gobierno del Sistema, compartido por varios pases de la
Regin. Con este instrumental normativo, se poda ser optimista y pensar que
Colombia estaba adoptando las mejores recomendaciones de las reuniones
tcnicas y polticas promovidas por OPS en esta materia.
Al respecto, la III Reunin de Ministros de Salud de las Amricas, celebrada en

Santiago de Chile en 1972, haba hecho el balance del primer plan decenal de salud
y haba reconocido los problemas de la metodologa OPS/CENDES. En particular,
los ministros resaltaron el hecho de que la ausencia de una poltica explcita para
organizar sistemas de salud haba debilitado la planificacin como instrumento para
ordenar la administracin de los servicios (OPS, 1992: 447). Con este
reconocimiento se estaba aceptando la necesidad de impactar en la organizacin
de los servicios de salud de acuerdo con una poltica pblica clara y una
planificacin ajustada a ella. ste fue el sentido del modelo de formulacin de
polticas de salud desarrollado en 1975 por el Centro Panamericano de Planificacin
de la Salud de Santiago de Chile, patrocinado por OPS (OPS, 1992: 477). Colombia
pareca estar, entonces, en las mejores condiciones institucionales y legales para
desarrollar este ideario.
De hecho, el Plan Nacional de Salud elaborado por la Oficina de Planeacin

Sectorial del MSP, cuyo titular era Haroldo Calvo Nez, durante los primeros aos
del gobierno del presidente Alfonso Lpez Michelsen (1974-78), se planteaba la
ambiciosa meta de cubrir a los 9 millones de personas que en Colombia no tienen
an acceso a servicios suficientes de salud. Para lograrla, se impona utilizar el
Sistema y el Plan Nacional de Salud para incrementar los Servicios de Salud a
todos los grupos de poblacin, dando preferencia a las personas que estn
domiciliadas en las reas rurales, a las que forman las poblaciones marginales de
las ciudades y a la poblacin inaccesible (Colombia MSP, 1975: 1 y 9). De all la
lgica de organizar la ampliacin de cobertura por niveles de atencin, a travs de
los famosos Mdulos Anuales de Cobertura (MAC) 1, 2 y 3, en los que se
desplegaban los ms minuciosos detalles de la metodologa de planeacin aplicada
a los servicios de salud. Se esperaba que un MAC-1 estuviera conformado por 6
unidades de cobertura, cada una de las cuales prestara atencin a 1.000 personas
o a 200 familias, en tres modalidades de organizacin y con los recursos humanos,
materiales y de infraestructura minuciosamente calculados. Los objetivos del Plan
volvan al ideal integrista, con trminos como promover el desarrollo del Sistema
nico Nacional de Salud [] incorporar en un Plan Nacional de Salud nico a las
instituciones [] incorporar la totalidad de los trabajadores [] a un Estatuto nico
de Personal [] (Colombia MSP, 1975: 10-11, 32-37; Colombia MSP, 1975a: 27-
45).
La Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP) se encarg de apoyar la implantacin

de todos los componentes del nuevo Sistema. Incluso desarroll experiencias
novedosas de integracin como el proyecto de Integracin Operacional de Abajo
Hacia Arriba (IOPAA), dirigido por el Dr. Gustavo Molina, mdico chileno, exiliado,
exprofesor de la Escuela de Salud Pblica de su pas, asesor de la OPS y docente
de la ENSP, quien comenz a desarrollar este modelo en esta ltima con apoyo de
las facultades de odontologa y medicina, el ICSS, la Caja Seccional de Antioquia, la
Secretara Municipal de Salud de Medelln, el ICBF, la Caja Nacional de Previsin y
el Hospital Universitario San Vicente de Paul (Gmez y Correa, 1999).
Sin duda, la aplicacin de la planificacin en salud al subsector oficial permiti

desarrollar una serie de procedimientos y decisiones que mejoraron la capacidad
operativa y permitieron aumentar la inversin pblica y la red de servicios. El gasto
pblico en atencin mdica directa del subsector oficial del SNS creci, en pesos
constantes de 1975, de $2.628,4 en 1972 a $5.645,5 pesos por habitante en 1984
(Vivas Reyna et al, 1988: 323). De 825 instituciones hospitalarias con que contaba
en pas en 1975, se pas a 920 en 1985 (Colombia DNP, 1980: tomo 2, 393; Yepes
Lujn, 1990: tomo 2, 368). La incorporacin de la planificacin en el sector salud del
pas fue un producto claro de la interaccin con OPS. Por esto, no es extrao que el
ex ministro de salud pblica Antonio Ordez Plaja afirme, en un balance
retrospectivo, que la OPS cumpli un papel fundamental en todos los pases
latinoamericanos, no slo en Colombia: logr que los pases vieran la importancia
de la salud pblica, de la planificacin de la salud y de la administracin
hospitalaria (Ordez Plaja, 2002: 6).
A pesar de los logros, la realidad sociopoltica e institucional del pas fue imponiendo
su tozuda presencia. Varios sectores sociales, instituciones y organizaciones se
pronunciaron en contra de esta perspectiva integrista y planificadora, a pesar del
aval tcnico internacional. Por ejemplo, la Unin de Trabajadores de Colombia
(UTC), una de las centrales obreras ms importantes del momento, le expres al
ministro Calvo Nez sus argumentos para oponerse a la adscripcin del ICSS al
nuevo Sistema, en una comunicacin pblica. El ms importante y reiterado
argumento, utilizado en muchas ocasiones posteriores, era el siguiente:
Cuando la ley describe al ICSS como entidad de derecho social y no

establecimiento pblico, no lo hace graciosamente. El patrimonio del ICSS
proviene de particulares: los trabajadores y los empleadores. Ellos son pues
los propietarios y sus dineros en este caso no tienen carcter de impuesto sino
de aporte con destino a cubrir riesgos sociales [....] la comunidad puede
subsidiar los regmenes de salud pblica pero los trabajadores como tales no
tenemos por qu recibir en transferencia su financiacin directa que
corresponde al Estado [] (El Tiempo, 15 de septiembre de 1976: 8A, citado
por Hernndez Torres, 2001: 30).
La diferenciacin entre la asistencia pblica para pobres y la seguridad social para

asalariados, presente en los debates nacionales sobre servicios de salud desde las
primeras dcadas del siglo XX (Hernndez, 2000), segua indemne y slida en el
ideario de muchos trabajadores colombianos, y se converta en uno de los
principales obstculos para avanzar en el primer paso sealado para la
universalizacin del acceso a la atencin mdica en Colombia: el SNS. Debe
reconocerse tambin que el ICSS era todava una institucin joven, poderosa
econmicamente y con grandes posibilidades de inversin, a pesar de la deuda
acumulada del aporte estatal. En estas condiciones, no era fcil entregar este poder
econmico, prcticamente privado, a instancias del Estado como el MS
(Castellanos, 2002: 7).
Otro proceso favoreci el aislamiento del ICSS del SNS. Al finalizar formalmente el
pacto del Frente Nacional en 1974, lleg a la presidencia Alfonso Lpez Michelsen,
del Partido Liberal, quien haba criticado el arreglo frentenacionalista, aunque
mantuvo el sistema que reparta los cargos pblicos de forma paritaria entre
conservadores y liberales. En el terreno econmico, sin que variara seriamente la
tendencia macroeconmica de los primeros gobiernos del Frente Nacional,
promovi su consigna de convertir al pas en el Japn de Sudamrica, rescatando
lo que l llamaba la vocacin agrominera de Colombia (Palacios, 1995: 268-
270). Pero tan elevada aspiracin termin siendo substituida por una retrica que
promovi las crticas iniciales a las polticas desarrollistas y del bienestar,
promovidas por el BM, al lado de sus llamados a la descentralizacin fiscal, la
privatizacin de los servicios y la liberalizacin del comercio. El gobierno de Lpez
poco avanz realmente en este proceso, pero s permiti el agravamiento de serios
problemas econmicos, fiscales y sociales que arrastraba el pas, en parte por la
liberalizacin que impuls en el sector financiero. De ellos logr salir ms o menos
bien librado gracias a una casi inesperada bonanza cafetera debida al repunte del
mercado internacional del grano, la cual se utiliz preferentemente para reforzar al
poderoso gremio de los cafeteros, y no en el gasto social que el pas demandaba
(Leal, 1995: 414, 415).
En consecuencia, el gobierno de Lpez desarroll dos planes masivos de
estabilizacin orientados a reducir el dficit fiscal, reordenar el sistema financiero y
reducir la inflacin. Pero no se hablaba de industrializacin desde el Estado, la
promocin de las exportaciones menores qued aplazada por la bonanza cafetera y
el nfasis se puso en el control monetario (Ocampo et al, 1994: 268-270). En este
marco de la poltica econmica, la ministra de Trabajo y Seguridad Social, Mara
Elena de Crovo, avanz en una reforma del ICSS por el Decreto N 148 del 24 de
febrero de 1976, que, precisamente, lo defina como establecimiento pblico. De
esta forma, los trabajadores del ICSS, en especial los profesionales de la salud,
deberan pasar de la condicin de trabajadores oficiales a empleados pblicos, y
renunciar a las convenciones firmadas previamente con la institucin. La medida
permitira, segn la ministra, la flexibilizacin laboral necesaria para ampliar los
servicios y las coberturas del ICSS a la poblacin trabajadora. Los primeros en
protestar fueron los mdicos, sindicalizados en ASMEDAS y en FACOLMDICAS,
con el argumento central de que esta flexibilidad slo conducira a aumentar el
clientelismo poltico y disminuira la calidad de los servicios. El desacuerdo se
convirti en conflicto y, poco despus, en la ms larga huelga de los servicios de
salud que se hubiera visto en el pas. En ella participaron otros profesionales y
trabajadores de hospitales y centros de la red pblica, profesores y estudiantes
universitarios, y algunas centrales obreras de orientacin izquierdista.
Despus de una intensa confrontacin, se produjo un proceso de reestructuracin

del ICSS, en el que la OPS particip con un asesor en desarrollo administrativo de
los servicios de salud, el Dr. Jos Mara Marn, quien hizo parte del grupo de
estudio de la reestructuracin liderado por Carlos Agualimpia, de la Divisin de
Atencin Mdica del ICSS (Marn, 1981). Despus de pasar por varias instancias, el
proceso culmin en 1977 con medidas que produjeron graves fisuras en la
incipiente estructura del SNS (Hernndez Torres, 2001: 31-37). En particular, la
condicin de funcionario de seguridad social para los profesionales (Colombia
MTSS/ISS, 1984: 50), esto es, el carcter de empleado pblico especial que
permita a los mdicos conservar la doble contratacin en entidades pblicas de
salud, gener serios problemas para alcanzar el ideal del estatuto nico de
personal del Sistema. Adems, el nuevo Instituto de Seguros Sociales (ISS) pona
barreras a la normatividad que vena desarrollando el Ministerio para el
funcionamiento de los subsistemas, y la contratacin de los servicios con la red
pblica por parte del seguro se present de manera irregular y marginal (Vivas
Reyna et al, 1988: 249).
Otro factor en contra de la integracin definida por el Sistema fue el desprestigio de

las inversiones en la construccin y dotacin de hospitales, an en el marco del
Fondo Nacional Hospitalario. Los funcionarios de esta entidad se vean presionados
por los polticos regionales para dedicar recursos a obras no planeadas o
innecesarias y, con frecuencia, aparecan denuncias o situaciones sospechosas de
corrupcin en las construcciones o dotaciones de hospitales. Esto generaba una
enorme desconfianza en que las adscripciones y vinculaciones de las instituciones
al Sistema pudieran quedar protegidas de estas prcticas, a pesar del discurso
tcnico de la planificacin (Vivas Reyna et al, 1988: 119).
En estas condiciones, no era extrao que el Senador Vctor Crdenas Jaramillo, en

medio del debate sobre la reforma del ICSS en 1976, presentara un mal augurio al
recin nacido SNS:
[...] en la prctica no ha funcionado, ni funcionar porque las instituciones que

atienden la salud son innumerables, tienen estructuras jurdicas distintas,
objetivos imprecisos, regmenes administrativos obsoletos y polticas
contradictorias. A pesar de que legalmente est creado [...] la realidad es que
nos encontramos frente a un Sistema sin unidad de planificacin general, sin
coordinacin, con atomizacin de los pocos recursos existentes (citado por
Hernndez Torres, 2001: 37).
Las condiciones nacionales eran adversas y lo siguieron siendo por muchos aos.
Entre tanto, el contexto internacional tambin present serios cambios que vinieron
a plantear nuevas necesidades y demandas en la poltica nacional de salud y a la
cooperacin tcnica con la OPS.
En el primer lustro de la dcada del 70, la economa global present un

reordenamiento dramtico, tan importante como el desencadenado por la crisis de
1929. La edad de oro de la postguerra se termin de manera abrupta a mediados
de los 70 (Hobsbawm, 1996: 279-284). El Plan Marshall para la reconstruccin de
Europa en los primeros aos de postguerra permiti una movilizacin de recursos
que favoreci cada vez ms a la economa estadounidense, en especial, a sus
grandes compaas industriales y comerciales, que comenzaban a ser
transnacionales. Este dinamismo fue impulsado por los pactos monetarios de
alcance mundial celebrados en Breton Woods en 1944, que dieron origen a los
organismos financieros multilaterales, el FMI y el BM (Lichtensztejn y Baer, 1989:
24-5), y que establecieron el patrn dlar-oro con tipos de cambio fijos, clave de los
intercambios entre las economas nacionales. Pero a finales de la dcada del 60, en
especial desde 1968, las empresas transnacionales haban acumulado lo suficiente
como para presionar los controles financieros. En particular, el mercado de
eurodlares experiment una expansin explosiva, alimentada por las inversiones
de las transnacionales, en especial estadounidenses. En un breve lapso, el gobierno
de los Estados Unidos experiment serias crisis en todos sus frentes: en el militar,
con el descalabro en Vietnam; en el econmico, con la enorme inversin de sus
empresas en el exterior, en especial, en el mercado de eurodlares; y en el poltico,
con la prdida de legitimidad de su cruzada anticomunista. A esta situacin, se
sumaron dos elementos ms: el aumento del costo de la mano de obra como
consecuencia del aumento de los salarios en los aos sesenta, y el aumento del
precio del petrleo, el cual se duplic entre 1970 y 1973, y se triplic en 1974
(Arrighi, 1999: 360-76). En estas condiciones, la economa mundial sufri una de
sus ms severas crisis. La inflacin se desbord y la competencia por el control
econmico mundial se traslad de los estados nacionales a las empresas
transnacionales. De esta forma, apareca lo que Martnez Gonzlez-Tablas (2000:
31-48) denomina, la globalizacin econmica, que vendra a favorecer la
globalizacin objetiva propiciada por el desarrollo tecnolgico de las dos dcadas
anteriores.
Dadas las nuevas presiones mundiales, todos los estados nacionales se vieron en
la necesidad de modificar sus reglas de juego, en especial, los Estados Unidos. La
perspectiva bipolar del mundo de postguerra se converta en multipolar. En un lapso
breve se acu el trmino nuevo orden mundial, como una descripcin sinttica de
la situacin, y la funcin de los organismos multilaterales de Naciones Unidas no
pasara inadvertida. En salud, el director de la OMS, Halfdan Mahler, puso en
evidencia la nueva realidad mundial en los siguientes trminos:
La escena mundial ha estado dominada en 1974 por la inestabilidad

econmica: en la mayora de los pases industrializados ha reinado un
malestar econmico-social sin precedentes desde la ltima guerra, que ha
repercutido en los pases en desarrollo, pese a que algunos de stos hayan
registrado una alza notable en sus posibilidades de desarrollo. La inflacin
general ha impuesto en algunos pases una severa reduccin en los gastos
pblicos, que amenaza con tener consecuencias de vasto alcance para los
servicios sociales, y no menos para los servicios de salud, en cuya situacin
repercute adems el pronunciado aumento de los costes (Mahler, 1975: 223).
El reconocimiento de estas restricciones obligara, tanto a los pases desarrollados

como a los pases en vas de desarrollo, a adoptar sistemas de asistencia sanitaria
ms racionales (Mahler, 1975: 223). Pero no se trataba slo de un ajuste fiscal
debido a una crisis econmica. A estas alturas el debate sobre el Estado de
Bienestar era candente, y las crticas provenan tanto de posiciones polticas de
izquierda como de derecha, en todo el mundo, acumuladas desde el comienzo de la
posguerra (Laurell, 1997: 13-19, Anderson, 1997: 354). Aunque no hubo una
repercusin inmediata en el gasto social, se prevea una disminucin progresiva. De
hecho, desde mediados de los setenta, las polticas keynesianas intervencionistas
comenzaron a relajarse y el sector financiero y el control de cambios se flexibilizaron
(Child, 1992: 207-8). De manera que la idea de sistemas de salud de cobertura
universal y alto costo ya no se vean econmicamente viables.
Desde la OMS, Mahler propuso dar prioridad a las poblaciones para desarrollar
programas de asistencia primaria o de servicios bsicos de salud, para cuya
ejecucin basta utilizar los procedimientos ms sencillos, [para] sacarle el mximo
partido de los recursos escasos disponibles (Mahler, 1975: 230). Con tal propsito,
la OMS lider una serie de reuniones regionales que pretendan recoger
experiencias exitosas de reorganizacin de los sistemas en diferentes partes del
mundo. Precisamente en este perodo se vena desarrollando, bajo distintas
modalidades de sistemas de salud, una experiencia de asistencia primaria de
salud en diferentes pases en desarrollo, como Cuba, China, Tanzania, Irn, Nger,
Venezuela, Guatemala, India e Indonesia, denominada la salud por el pueblo, que
fue considerada exitosa para los propsitos de la nueva poltica sanitaria mundial en
ciernes. sta experiencia pretenda demostrar que la asistencia primaria poda
funcionar como puerta de entrada de los sistemas de salud y ser el eje de una
poltica de desarrollo y transformacin de los mismos, tanto en los pases pobres
como en los ms desarrollados.
A una conclusin similar lleg un estudio de expertos del UNICEF y la OMS sobre
los factores que han contribuido decisivamente al xito de ciertos sistemas de
prestacin de asistencia bsica o primaria en los pases en vas de desarrollo. Este
estudio seal la importancia de la asistencia sanitaria primaria, entendida como
asistencia curativo-preventiva, con tcnicas de asistencia mdica unificadas y
sencillas y aplicadas por personal dedicado a ese tipo de asistencia primaria.
Seal, adems, que las medidas que promovieran el desarrollo, como lo son el
saneamiento, la provisin de vivienda, la nutricin, la educacin y las
comunicaciones, adems de la participacin de la comunidad, se constituan en
factores que contribuyen a mejorar la calidad de la vida y de la salud de los pobres.
Esto indicaba la necesidad de introducir nuevas orientaciones al conjunto del
sistema sanitario, convirtiendo la asistencia primaria en la puerta de entrada para
ampliar la cobertura a toda la poblacin. Pese a los enormes problemas y a la
angustiosa situacin econmica se afirmaba- los recursos disponibles permiten
atender ciertas necesidades sanitarias bsicas de las poblaciones de los pases en
desarrollo, ofrecerles una asistencia sanitaria ms general y completa, y mejorar su
estado de salud (UNICEF/OMS, 1975: 177-8).
Por su parte, el BM present sus propias recomendaciones. En su primera

publicacin de amplia divulgacin sobre poltica de salud, el Banco afirmaba que los
sistemas de salud en este perodo deberan extender la cobertura a las
comunidades rurales y a los pobres de las zonas urbanas [por medio de] medidas
ambientales y preventivas destinadas a controlar la incidencia de las enfermedades,
combinndolas con el uso de medicamentos estndar y procedimientos simples
para el tratamiento de las enfermedades (BM, 1975: 49). De esta forma, el mismo
ao convergieron la OMS, UNICEF y el BM en una poltica desarrollo social y
sanitario que movilizara los recursos mundiales en apoyo de los pases en vas de
desarrollo, por medio de tecnologas costo-efectivas, baratas, culturalmente
aceptables, accesibles a las necesidades de las poblaciones pobres desprotegidas
y que, en el caso de salud, no repitieran la experiencia de los sistemas de salud de
los pases desarrollados y ricos, considerados esencialmente curativos y
cimentados en el uso de tecnologas de alto costo (BM, 1975; OMS, 1975;
UNICEF/OMS, 1975).
En 1977 se celebraron los Comits Regionales de la OMS y la 30 Asamblea

Mundial de la Salud, donde se decidi que la meta social ms importante de los
Estados Miembros y de la OMS en el sector salud es conseguir que en el ao 2000
todos los ciudadanos del mundo hayan alcanzado un nivel de salud que les permita
llevar una vida social y econmicamente productiva (Mahler, 1977: 548). Esta fue la
formulacin sinttica de la meta SPT-2000 y que se traduca en indicadores de
expectativa de vida, de mortalidad y de accesibilidad a servicios y a condiciones de
vida favorables para toda la poblacin mundial. La APS se anunci, al ao siguiente,
como la estrategia para alcanzar la meta de SPT-2000, con base en las
experiencias y modelos de asistencia primaria o de servicios bsicos de salud
existentes.
La APS se promulg como estrategia mundial en septiembre de 1978, en Alma-Ata,

Capital de la Repblica Socialista Sovitica de Kasakstn, durante la Conferencia
Internacional que sobre el tema convocaran la OMS y UNICEF (OMS, 1978: 13-15).
Que la conferencia fuese en un pas de la URSS constitua un smbolo del nuevo
orden mundial. Adems, la preparacin de la conferencia a travs de reuniones
regionales en todos los continentes durante 1977 ayud a construir acuerdos
previos que se concretaron en la Declaracin Final, como se aprecia cuando sta se
compara con el documento previo elaborado por las organizaciones convocantes.
La contribucin de la regin de las Amricas a la Conferencia se construy en la IV
Reunin Especial de Ministros de Salud realizada en Washington en septiembre de
1977 (OPS/OMS, 1978), teniendo como referencia el Plan Decenal de Salud
formulado en 1973 (OPS/OMS, 1973) y el trabajo de tres grupos de expertos de 16
pases, encargados de recoger las reflexiones y experiencias de todo el continente.
Segn el doctor Jorge Castellanos, quien particip en las reuniones de los grupos
de expertos, el aporte ms importante de la Regin a la Conferencia de APS fue el
planteamiento de que sta deba ser una estrategia para reestructurar los sistemas
de salud y no slo el primer nivel de atencin. 15
El documento de la Reunin de Ministros reconoca que el enfoque

predominantemente curativo de los servicios, que ha conducido a una separacin o
paralelismo de las acciones preventivas y de fomento, impidiendo la necesaria
integracin con que deben realizarse, junto con la utilizacin indiscriminada de
tecnologas importadas [...] el aumento significativo de los costos de atencin
15
Comunicacin personal.
mdica [...] la inadecuada capacitacin del personal, entre otros factores, se
convertan en obstculos para lograr la ampliacin de la cobertura en las
condiciones culturales, econmicas y sociales de los pases de Amrica. Por esto se
decidi que la APS constituira la estrategia principal de extensin de la cobertura de
los servicios de salud, entendida como el conjunto de acciones destinadas a
satisfacer las necesidades bsicas de salud de las comunidades (OPS/OMS, 1978:
24-26).
En la Declaracin de Alma-Ata se ratificaron varios conceptos de larga trayectoria,

como la definicin de salud de 1948, entendida como bienestar y no slo como la
ausencia de enfermedad, la acepcin de la salud como derecho humano
fundamental y las relaciones entre salud y desarrollo socioeconmico. En el punto
sexto, se defini la APS de la siguiente manera:
La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en

mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el
pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con
espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria
forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye
la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico
global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando
lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria. (OMS, 1978: 3-4).
Con esta extensa definicin, los pases participantes trataban de ir ms all de la

prestacin de servicios de salud de baja complejidad. Incluso, el documento previo
preparado por la OMS y UNICEF haca constar que,
Ese concepto el de APS- ha evolucionado con los aos, en parte gracias a la
experiencia, positiva y negativa, acumulada en varios pases en materia de
servicios de salud. Pero la atencin primaria de salud es mucho ms que una
simple extensin de los servicios bsicos de salud; abarca factores sociales y
de desarrollo y si se aplica de manera apropiada influir en el funcionamiento
del resto del sistema de salud (OMS/UNICEF, 1978: 45).
En el mismo sentido se incorpor la estrategia en la regin por parte de la OPS

(OPS/OMS, 1980: 189-190). La APS significaba tambin una nueva relacin entre
salud y desarrollo, en el marco del nuevo orden econmico (NOE). En su informe
de 1975 a la Asamblea Mundial de la Salud, Mahler haba asociado la emergencia
de la concepcin de asistencia sanitaria primaria con la del NOE. En este programa
poltico la cooperacin internacional marcara un nuevo rumbo en las relaciones
internacionales, distinto del de la confrontacin que prevaleca entre pases ricos y
pobres, y mejor definido por la mutua cooperacin. De ah la relacin de la APS con
la bsqueda de la paz mundial proclamada en la Conferencia de Alma-Ata de 1978.
En lo que a salud se refiere esa cooperacin debera promover el esfuerzo
internacional dirigido a mejorar las condiciones sanitarias en los pases en
desarrollo dando prioridad a la prevencin de las enfermedades y la malnutricin y
prestando servicios sanitarios primarios a las comunidades, incluso en materia de
salud de la madre y del nio y de bienestar familiar (Mahler, 1976: 231)
Como se ha visto en los perodos anteriores, en Colombia existan experiencias

previas de prestacin de servicios bsicos de salud o de asistencia primaria que
podran asimilarse a los sugeridos por la APS. Desde la creacin del ao de
medicatura rural en 1949, pasando por los centros pilotos del proyecto de
cooperacin de 1956, por la experiencia de las promotoras rurales voluntarias del
doctor Hctor Abad Gmez en el municipio de Santo Domingo, Antioquia, en 1957,
integradas a los servicios en 1965 por el ministro de Salud Pblica, Gustavo
Romero Hernndez (Quevedo et al, 1990: 56-57), y por los centros de salud que
ms tarde constituyeron las unidades primarias de atencin (UPA), se hablaba en
el pas de ampliar la cobertura de los servicios bsicos de salud (Ochoa, 2002). A la
Conferencia de Alma-Ata el Ministerio de Salud (MS) envi una delegacin del
grupo que trabajaba en el diseo del MAC-1 y como delegado oficial se registr el
doctor Roberto Livano Perdomo (OMS, 1978: 18). El doctor Luis Carlos Ochoa,
quin haba sido Secretario General del Ministerio y se encontraba en ese momento
trabajando para OPS, fue enviado como delegado por el Director, Hctor Acua, en
representacin de los funcionarios de la Oficina que hacan trabajo de campo en
toda la regin (Ochoa, 2002).
Probablemente por ese acumulado, la incorporacin del trmino y de la orientacin

general de la APS en Colombia pareca sencilla. De hecho, el ministro de salud,
Alfonso Jaramillo Salazar, informaba al Congreso de la Repblica en 1980 que:
Dado que la historia reciente de la salud pblica en Colombia nos muestra la

incorporacin de la comunidad desde la dcada del sesenta en el proceso de
prestacin de los servicios de salud, a travs de la Promotora Rural, as como
la progresiva delegacin de funciones al personal auxiliar de salud, fue
realmente expedita la aceptacin de los conceptos fundamentales de la
atencin primaria dentro del plan de salud citado antes, como una de las
estrategias de mayor prioridad para solucionar en un corto plazo el mayor
conjunto de problemas de salud en los grupos prioritarios de poblacin
(Jaramillo Salazar, 1980: 22).
Dos elementos sobresalen en la afirmacin del ministro: de un lado, la concepcin

de la APS como la prestacin de servicios de muy baja complejidad por parte de
personal auxiliar; de otro, la idea instrumental de la participacin comunitaria
expresada en las acciones de la Promotora Rural. As, a pesar del optimismo
expresado por el ministro, su discurso mostraba una concepcin muy limitada de la
APS que, precisamente, en Alma-Ata se haba intentado evitar a toda costa. Para
nada se habla de las relaciones con el desarrollo socio-econmico ni de las formas
de articulacin con todo el sistema de salud. Poco despus, el Ministerio fue an
ms explcito en presentar su definicin de la APS para Colombia, en los siguientes
trminos:
Estrategia que permite ampliar la cobertura de servicios de salud tanto a las

personas como al ambiente, mediante la realizacin de acciones simples que
tiendan a satisfacer las necesidades elementales de la comunidad en relacin
con la promocin de la salud, prevencin de las enfermedades ms frecuentes
y prestacin de servicios mnimos de recuperacin y rehabilitacin (Colombia
MS, 1981: tomo 1, 32).
Por esta concepcin limitada, el ministerio informaba al Congreso el cumplimiento

de sus metas en APS como la instalacin en el perodo comprendido entre 1976 y
1979, de 700 Unidades Primarias de Atencin, para una tasa de cumplimiento de la
meta propuesta de 84,6%, y aumento de la oferta de servicios de salud a 5259.856
habitantes, el 58,4% de la poblacin objeto del programa, con un costo total de
$1.915 millones (Jaramillo Salazar, 1980: 31). A las UPA corresponda realizar siete
tipos de actividades (Colombia MS, 1980):
Atencin mdica delegada al personal auxiliar y promotoras, que inclua

primeros auxilios, control de crecimiento y desarrollo, control prenatal y del
puerperio, atencin del parto, manejo de patologas bsicas y prevalentes como
la enfermedad diarrica aguda, infeccin respiratoria.
Suministro de medicamentos ya formulados por mdico.
Educacin nutricional.
Vacunacin y vigilancia epidemiolgica.
Promocin de la construccin de sistemas de abastecimiento de agua,
instalacin de filtros caseros.
Promocin de la instalacin de sistemas de eliminacin de excretas
Educacin para la disposicin de basuras, zoonosis y mejoramiento de la
vivienda.
La Representacin de OPS en Colombia, junto con UNICEF, el BID, el BM y el

gobierno holands, particip en el fortalecimiento de la APS y de la infraestructura
del SNS, a travs de programas especficos como los de atencin materno-infantil,
planificacin familiar, informacin en salud, administracin y planificacin de salud,
frmaco-dependencia y medicamentos esenciales, entre otros
(OPS/OMS/Colombia, 1984: C-9.1). Entre los programas de apoyo ms importantes
se destaca el que se desarroll en 1980, junto con el MS, UNICEF y el Instituto
Nacional de Salud (INS), sobre rehidratacin oral para menores de 5 aos a travs
de la produccin de sales de rehidratacin oral. Mediante Resolucin del MS
(nmero 9063 del 4 de Agosto de 1982) se reglament la distribucin de las sales
de rehidratacin oral a travs de los Servicios Seccionales de Salud mediante la
constitucin de Fondos Rotatorios (Colombia MS, 1983: 55). Se calculaba la
poblacin objetivo en 2.2 millones de nios y nias, de los cuales en 1980
consultaron por diarrea en las instituciones del sector aproximadamente 334.278 y
fueron hospitalizados 56.423. El pas trabajaba en la produccin de sales con una
planta que era insuficiente para abastecer las necesidades, por lo cual se solicit a
la OPS que ayudara en la instalacin de una planta ms con el fin de aumentar la
produccin de sales. Se logr instalar y poner en marcha una planta en el INS.
Hasta el primer semestre de 1983 se haban distribuido 800.000 unidades en los 33
servicios seccionales de salud existentes en el pas, a un costo de aproximado de
10 millones de pesos (OPS/OMS/Colombia, 1984: C-3.2).
En el terreno de la participacin comunitaria, en 1977 ya se haba elaborado el

primer Plan de Participacin Comunitaria, como un componente del primer nivel de
atencin para ampliar la cobertura, generar cambios en la actitud de las
comunidades hacia los servicios y educar a stas en la prctica de la prevencin y
la curacin de la salud (Colombia MS/DPC, 1977). Sin embargo, esa participacin
no fue ms all de los aspectos organizativos, por lo que el Plan Nacional de
Participacin de la Comunidad en Atencin Primaria de Salud de 1981 se propuso
hacer nfasis en la capacitacin de la comunidad para la administracin de los
recursos locales de salud, el desarrollo de actividades de atencin primaria y la
planeacin integral de la salud (Colombia MS/DPC, 1981). No obstante, el plan de
1985 consider que la responsabilidad de organizacin de la participacin de la
comunidad no era del sector salud, y que tampoco la comunidad deba ser co-
gestora de los servicios de salud a nivel local, por lo que su objetivo fue promover el
auto cuidado de la salud y la demanda racional de los servicios de salud (Colombia
MS/DPC, 1985: 4; Colombia MS/OPS, 1988).
En el aspecto de la intersectorialidad que implicaba la estrategia de APS, se

enunciaron formas de articulacin entre los MAC y las UPA y los programas
desarrollados para zonas marginales rurales durante los gobiernos de los
presidentes Alfonso Lpez Michelsen (1974-1978) y Julio Csar Turbay Ayala (1978-
1982), con los programas de Desarrollo Rural Integrado (DRI) y Plan de
Alimentacin y Nutricin (PAN). Cerca al final del perodo del gobierno Turbay, se
anunciaba que el PAN haba logrado atender a tres millones cuatrocientas mil
personas con acciones en salud, saneamiento ambiental, distribucin subsidiada de
alimentos, apoyos tcnicos y crediticios a la produccin de alimentos de
autoconsumo y educacin nutricional (El Tiempo, viernes 28 de marzo de 1982:
7E). De esas personas 2.847.800 se beneficiaron con acciones especficas de salud
a travs de 465 unidades primarias de salud y 121.000 se beneficiaron con acciones
de saneamiento a travs de 276 acueductos y sistemas de tratamiento. Adems, se
logr distribuir 12.200 toneladas de alimentos y atender 23.500 parcelas familiares,
con una inversin total de 3.360 millones de pesos. A pesar de las cifras, no podra
afirmarse que se trataba de una articulacin orgnica entre instituciones y
programas para poblaciones especficas. Cada instancia tena sus procedimientos,
entidades responsables y recursos diferentes, y era difcil coordinar sus acciones
con el sector salud, como se reconoca en el diagnstico que sirvi de base a la
formulacin del programa de atencin integral a la familia del Plan de Desarrollo
del gobierno de Belisario Betancur (1982-1986) (Colombia DNP, ca.1982: 271).
As las cosas, Colombia no adopt, sino adapt la APS a su propia realidad histrica
e institucional. Pero el resultado dejaba mucho qu desear, por la reduccin de la
estrategia al primer nivel de atencin y a acciones simples desarrolladas por
personal auxiliar y promotoras de salud.
Uno de los programas ms afectados por la estrategia de APS en todo el mundo fue
el de la erradicacin de la malaria. En Colombia, este programa present serias
transformaciones que constituyen una buena muestra de lo que ocurri en otros de
su tipo, como se ver a continuacin.
A pesar de que el informe rendido por la secretara de la OMS a la XXII Asamblea

Mundial de la Salud, de 1969, se constitua en un precedente para seguir aceptando
la erradicacin como un objetivo final, ya tambin en ese momento se contemplaba
la viabilidad de operaciones de control. Pero solo fue a partir de 1978 que se
oficializ dentro de OPS/OMS una modificacin sustancial del objetivo de las
acciones contra la malaria. Se buscaba convertir las campaas de erradicacin en
programas de control. Puede decirse que esta transformacin result de la
confluencia de dos procesos: por un lado, y el ms importante, el reconocimiento
explcito del fracaso de la erradicacin a escala mundial, a pesar de que se vena
cuestionando desde finales de los aos 60; y por otro, el surgimiento de la
estrategia de la APS, con la cual se pretenda integrar a las acciones bsicas de
salud, las actividades dirigidas contra las enfermedades transmisibles. La forma en
que las campaas de erradicacin comenzaran su transformacin hacia programas
de control fue diferente en cada pas, segn las condiciones socioeconmicas y
polticas particulares en que se desarrollaron los SNEM y la manera como se
asimil la APS.
En Colombia, la transformacin ocurri en tres momentos: el primero, de 1975 a

1978 aproximadamente, cuando los programas de erradicacin, no slo en
Colombia sino en otros pases de la regin y con la participacin de la OPS,
iniciaron una modificacin de la campaa inicial a travs de la llamada
flexibilizacin operativa, como mecanismo para solucionar los problemas
identificados en el modelo de erradicacin. El segundo, de 1978 a 1993, que incluy
la definicin de la nueva estrategia de control por parte de la OPS/OMS y las
transformaciones derivadas del intento de su puesta en prctica por parte del SEM
en el decenio de los 80, en medio de las primeras reformas del Estado hacia la
descentralizacin en 1986. El tercero, de 1993 hasta hoy, se ha caracterizado por la
cristalizacin del proceso de descentralizacin del SEM, en el marco de la reforma
del sistema de salud de 1993. Debido a que esta reforma ocurri al margen de la
cooperacin de la OPS, aqu slo se tratarn los dos primeros momentos, quedando
el tercero por fuera de este estudio.
La flexibilizacin operativa puede describirse como una estrategia intermedia

entre la erradicacin y el control, pero todava regida por el marco de la primera.
Varios autores han sealado que era evidente, desde finales de los aos 60, que el
programa mundial de erradicacin no podra cumplirse en un corto plazo (Franco,
1990: 253; Njera, 1991). Como se seal, desde 1961 se haba cuestionado la
erradicacin y se haba sealado la necesidad de apoyar la vigilancia en los
servicios de salud ordinarios. (Njera, 1991: 139). En 1967, luego de examinar en
detalle la estrategia, la OMS reafirm la erradicacin completa como objetivo final,
pero reconoci que en las regiones donde no pareca todava viable, se deba
fomentar la lucha antimalrica con los medios disponibles. Con la colaboracin de
OPS/OMS y otros organismos como UNICEF y US-AID, casi todos los programas
fueron evaluados por grupos multidisciplinarios con el fin de decidir si cabra esperar
que fueran capaces de lograr la erradicacin a corto plazo o si, en caso negativo,
slo deban considerarse programas de control. Segn Njera, esos grupos estaban
sujetos a muchas presiones. En sus conclusiones influy el inters de muchos
programas en mantener su organizacin y autonoma, actitud que en varios casos
cont con el apoyo de las autoridades de salud, ante el temor de que la interrupcin
de las operaciones sistemticas sobre el terreno originara problemas laborales.
An as, la puesta en duda de la erradicacin mundial del paludismo debilit la
afirmacin de que sta era una inversin de capital y no un gasto ordinario. En
Colombia, el resultado fue dramtico: en 1973, UNICEF retir su apoyo financiero al
programa. Este organismo aportaba ms que OPS en recursos directos. Entre 1966
y 1973, UNICEF haba aportado US$ 3.267.000, mientras que OPS llegaba a US$
1.947.000; esto es, el 62,7% y el 37,3% de los recursos externos respectivamente.
El vaco fue cubierto por el gobierno y por un crdito sectorial de la AID por 32
millones de pesos para 1975 y 1976. Si bien el programa no slo dependa de
recursos externos, el impacto fue fuerte. El balance de gastos entre 1958 y 1977
lanz una cifra total aproximada de US$ 72 millones, de los cuales el gobierno
colombiano haba aportado cerca del 82% (Colombia MS/DCD, 1978: 36-38). Pero
el aumento del costo de los insecticidas y del transporte en los aos 70 redujo
drsticamente la capacidad operativa del programa, la calidad de las actividades y
la moral del personal. Esta situacin no era excepcional de Colombia.
A pesar de ello, en el decenio del 70, la poltica de OPS/OMS frente a la malaria

sigui siendo la de mantener los programas de erradicacin, pero con algunos
ajustes (Njera, 1991: 140-141). El mecanismo de ajuste recomendado fue la
denominada flexibilizacin operativa. Esta alternativa consista en el
establecimiento de prioridades dentro de las reas malricas, que deban definirse
de acuerdo con las circunstancias epidemiolgicas, sociales y econmicas de cada
pas, sin abandonar la meta de la erradicacin (OPS/OMS, 1981: 34). El Consejo
Directivo de la OPS, durante su 24 reunin de 1976 ratific lo aprobado por el
Comit Ejecutivo de la OPS, en el sentido de recomendar a los pases el
establecimiento de una estrategia flexible para el programa de malaria (Colombia
MS/DCD, 1978: 11).
En Colombia se presentaron dificultades tanto tcnicas como financieras. Desde el

retiro del apoyo de UNICEF en 1973, los aportes del gobierno slo alcanzaron para
cubrir el aumento de costos de los bienes y los servicios. En ese momento, el
programa se vio obligado a concentrar los recursos para evitar un retroceso en lo
que se haba alcanzado. En la prctica era evidente que la meta de la erradicacin
en todo el territorio nacional se converta en un objetivo a largo plazo. As lo
expresaba en 1975 el jefe del proyecto de erradicacin de la malaria de la OPS en
Colombia, el Dr. L. J. Uribe, en uno de sus informes de actividades
(OPS/OMS/Colombia 1975: 1-2). En la segunda mitad de los aos 70, la tendencia
fue limitar las actividades de campo -que seguan siendo fundamentalmente de
rociamiento intradomiciliario y evaluacin epidemiolgica del mismo-, a lo que los
recursos existentes permitan ejecutar y aplicadas en las reas de ms alta
endemicidad (OPS/OMS/Colombia, 1978).
El deterioro de la situacin epidemiolgica desde 1976 tambin contribuy de

manera ms clara a la introduccin de cambios operativos en el programa de
acuerdo con la estrategia de racionalizacin de coberturas y flexibilidad operativa, lo
cual signific la disminucin del programa de medicacin masiva
(OPS/OMS/Colombia, 1977: 3). La medicacin masiva, que consista en la
aplicacin masiva y simultnea de varios medicamentos antipaldicos en dosis
quincenal, se aplic desde finales de los aos sesenta en regiones en donde las
dificultades epidemiolgicas como la resistencia de ciertos vectores al DDT y del
plasmodium falciparum a los medicamentos, as como tambin las dificultades
generadas por el comportamiento humano, como el tipo de vivienda construida,
hacan ms difcil el avance de la campaa. Se inici en 1969 en el Bajo Cauca
utilizando amodiaquina, primaquina y pirimetamita y, posteriormente, se hicieron
campaas similares en Urab, Catatumbo, Sarare y Putumayo de tal forma que en
1971 ya eran cinco los programas de medicacin masiva que funcionaban en el pas
(Colombia MSP/SEM, 1971: 8, 10-11).
Adicionalmente, los problemas de renuencia de la poblacin y de alteracin del

orden pblico continuaron, obligando a interrumpir rociamientos en algunas reas.
Para 1978, stas representaban el 10% del total del rea malrica
(OPS/OMS/Colombia, 1977a: 4 ; OPS/OMS/Colombia, 1978a). El deterioro de la
endemicidad que se registr en los informes durante el ltimo lustro de los aos 70
se deba, ya no slo a las dificultades en la ejecucin de las actividades de campo,
sino tambin a los retos de la colonizacin irregular, la inestabilidad del personal y,
en ltimas, el franco deterioro de la infraestructura del SEM. Por ello, no es extrao
que en el informe del jefe del proyecto de malaria de la OPS del primer trimestre de
1978, se sealara la urgencia de recibir nuevos fondos para reconstruir el
programa (OPS/OMS/Colombia: 1978).
En estas circunstancias, la Direccin de Campaas Directas (DCD) present un

proyecto de financiacin al BID para los siguientes cuatro aos. Si bien, al parecer
el proyecto no se concret, su diseo mostr que el programa entraba en una
flexibilizacin operativa y era la primera propuesta en la que se consideraba la
posibilidad de incorporar acciones de control, antes de que se oficializara en la
OPS/OMS la transicin de las campaas hacia programas de control. El proyecto,
cuya segunda versin es de febrero de 1978, propona metas a corto y a mediano
plazo: dentro de las de corto plazo estaba la de reducir la endemicidad; y dentro de
las de mediano plazo figuraba la de evitar la mortalidad, a travs de medidas de
rociamiento intradomiciliario tpicas, pero tambin, de otros mtodos de control para
detener o limitar la reproduccin del vector en los criaderos. En todo caso, no se
abandonaba la meta de la interrupcin total de la transmisin (Colombia MS/DCD,
1978: 48). Algunas medidas eran slo consejos que se daban a la poblacin, y no
estrictamente de control. ste era el caso del desbrozamiento de los alrededores de
las casas y el mejoramiento de la vivienda y, an, el uso del toldillo, que era
recomendacin permanente por parte de los mismos trabajadores de la campaa
(Pinzn, 2002). Igualmente, y siguiendo la estrategia de la flexibilizacin operativa,
dicho proyecto pretenda concentrar sus acciones a las reas de mayor problema,
es decir, coberturas selectivas, prioritarias y flexibles, determinadas por la
endemicidad e incidencia en el desarrollo econmico, en especial, en las reas de
colonizacin. Como justificacin para obtener el apoyo financiero, el proyecto
contemplaba, como otros de sus objetivos, la extensin de la cobertura por los MAC
diseados para el SNS y el fortalecimiento de los objetivos del programa de
Desarrollo Rural Integrado y del Plan Nacional de Nutricin (Colombia MS/DCD,
1978: 54-57).
En 1975, se calculaba que exista, dentro del rea malrica, un territorio de 23.368
km2 con 113.215 habitantes, en donde las operaciones se encontraban
temporalmente suspendidas por razones de fuerza mayor (OPS/OMS/Colombia,
1975a: 1). Para julio de 1978 las cifras, aunque evidencian un avance de las
actividades, no se alejaban mucho de los logros alcanzados desde 1969: el rea en
fase de consolidacin aument de 11.8% a 16.16% y el rea en fase de ataque
disminuy de 88,2% a 83%. (Colombia MS/SEM, 1979a). Dado este escaso avance
de las acciones, no resultaba extrao que la situacin del programa en Colombia
hacia finales del decenio del 70 fuera de las peores dentro de la regin. En la III
Reunin de Directores de los SNEM de las Amricas, celebrada en Oaxtepec,
Mxico, entre el 26 y 31 de marzo de 1979, se present una estratificacin de los
pases segn la gravedad de la situacin epidemiolgica. En el primer grupo
estaban los pases que haban logrado la erradicacin al cual pertenecan 12 pases
como Chile, Estados Unidos y Cuba, entre otros. En el segundo, integrado por los
pases en los que la transmisin prcticamente se haba interrumpido, se ubicaban
8 pases, entre ellos Argentina y Paraguay, aunque conservaban riesgos de
importacin y alta receptividad. El tercer grupo, conformado por 5 pases -entre ellos
Brasil, Mxico y Ecuador-, corresponda a pases en los que, continuando la
erradicacin a escala nacional, la transmisin se haba logrado interrumpir en gran
parte del territorio, aunque persistiendo algunos focos; se consideraba que los
gobiernos de los pases de este grupo daban recursos adecuados y que las
dificultades tcnicas eran superables. El cuarto y ltimo grupo -al que perteneca
Colombia junto con Bolivia, El Salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua y
Per-, se caracterizaba por una situacin epidemiolgica difcil como consecuencia
de serios problemas tcnicos, administrativos y financieros. La mayora de los
pases de este grupo haba mostrado un deterioro considerable en su situacin
epidemiolgica, asociada al movimiento interno de poblacin, a las viviendas
precarias y la colonizacin, y la inestabilidad del personal. En el caso particular de
Colombia se anotaba que los recursos asignados no permitan la aplicacin de DDT
con la intensidad y extensin deseadas aunque el vector fuera susceptible, lo que
haca que la situacin tendiera a deteriorarse. A diferencia de los otros miembros de
su grupo, Colombia presentaba problemas debido a la resistencia que oponan
ncleos de poblacin a las medidas antimalricas, a lo cual se sumaban los
desplazamientos de poblacin cada vez ms masivos y frecuentes debidos a una
endmica situacin de violencia cuyos efectos en todos estos programas de salud
est an por estudiarse y valorarse. Adems jugaba un papel importante en el
agravamiento de la situacin la resistencia del falciparum a la cloroquina. En los
pases del grupo cuatro, se aplicara con ms rigor la estrategia de flexibilizacin
operativa (OPS/OMS, 1981: 29-36).
La flexibilizacin tambin implic en Colombia la reduccin de la cooperacin con

OPS entre 1975 y 1978. Para ste ltimo ao slo quedaban algunos asesores a
nivel central, insuficientes para cubrir las necesidades del pas, en contraste con el
promedio de diez personas de OPS de los aos anteriores, entre inspectores
sanitarios y malarilogos, que apoyaban no slo a la oficina central sino tambin las
labores de los jefes de las zonas en que estaba dividido el pas para la campaa
(Colombia MS/DCD, 1978; Pinzn, 2002).
En 1978, la 31 Asamblea Mundial de la Salud revis la evolucin del problema de

la malaria desde 1969. En esta ocasin se hizo la declaracin oficial del fin de las
poltica erradicacionista como meta a corto plazo y se formul lo que se llam la
nueva estrategia de control. sta consista en la estratificacin del rea malrica
de los pases de acuerdo con la situacin epidemiolgica, para determinar las
prioridades de accin acordes a las situaciones locales. Con ello, la OMS y la OPS
renunciaban oficialmente a un modelo nico de accin, como haba sido lo
caracterstico de la era erradicacionista. Ahora se reconocera la variabilidad de las
condiciones nacionales y regionales relacionadas con la enfermedad y se dejara a
cada pas la definicin de sus prioridades y metas a corto plazo. En este marco, la
OPS tratara de orientar las acciones hacia la toma de medidas de control en el
manejo de la enfermedad. Esto signific el desplazamiento de hacia delante de la
meta de la erradicacin como un objetivo a largo plazo, hasta quedar en el limbo de
los ideales a alcanzar (OPS/OMS, 1981: 4,17-18, 105). Si la erradicacin de la
malaria se plante en 1954 como una alternativa ms econmica, eficaz y de corto
plazo frente a los altos costos y la larga duracin de los programas de control, luego
de 20 aos de trabajo erradicacionista se invirti el argumento: no se llegar nunca
a insistir demasiado en que un progreso mantenido, aunque lento, es preferible a la
rpida efectividad espectacular, pero imposible de mantener (OPS, 1988: 106).
La estrategia de control se recomend a los pases americanos durante la III

Reunin de Directores de los SNEM de Mxico en 1979. Pero en la nueva
estrategia no se plante acabar con los SNEM. Por el contrario, estos servicios
deberan ajustar tanto sus actividades como la forma en que deban articularse a los
servicios de salud. Como seal el director de la OPS, el mexicano Hctor Acua,
en dicha reunin, los esfuerzos de los malarilogos y salubristas no deban
dedicarse ms a tratar exclusivamente una enfermedad que en muchas regiones no
era prioritaria; antes bien, deban dedicar los recursos a aquellas regiones donde
hubiera una incidencia de malaria que repercutiera en el desarrollo socioeconmico
y no como campaa vertical ni con los criterios de cobertura total (OPS/OMS, 1981:
5).
En Colombia, la nueva estrategia comenz a examinarse desde 1979, ao en que

se hicieron dos evaluaciones del programa con miras a adaptarlo al nuevo
movimiento. La primera de ellas fue realizada por los funcionarios del SEM y el
personal OPS/OMS que participaba en el programa de malaria en Colombia 16, cuyo
fin fue el de servir de marco de referencia para el grupo de asesoramiento nacional
e internacional que el MS convoc para realizar la segunda evaluacin. La malaria
segua siendo un problema grave de salud pblica, si se tena en cuenta la prdida
de cerca de 2.800.000 das laborales y 3.000 muertes por malaria al ao; adems,
la malaria era la tercera causa de morbilidad dentro de las enfermedades
16
Ellos eran Oscar Juan Beltrn, jefe del proyecto de erradicacin de la malaria para Colombia, y los oficiales
tcnicos Ramn Oceguera del Toro y Tefilo Partida Godinez.
transmisibles de notificacin obligatoria despus de las diarreas, enteritis e infeccin
gonococcica, y la 27 causa de mortalidad general (Colombia MS/SEM, 1979a: 1,
16-33). La segunda evaluacin fue realizada por un comit ad hoc conformado por
un grupo multidisciplinario nacional y otro de OPS/OMS y el Servicio de Salud de
Estados Unidos. Los nacionales: por parte del Ministerio de Salud, Hctor Gmez
Trivio, de la Direccin de Vigilancia y Control, Camilo Dvila, de la Oficina de
Planeacin, y Angela Roa de Gmez, de la Secretara General; por parte del
Departamento Nacional de Planeacin Germn Perdomo, de la Divisin de Salud
del mismo; los extranjeros fueron Augusto Noguer, Jefe de la Unidad de
Programacin y Adiestramiento del Programa de Accin Contra la Malaria de OMS,
Jos A. Njera, Oficial Responsable de Malaria, Otras Enfermedades Parasitarias y
Control de Vectores de OPS/OMS, y Jess Hobbs, Responsable de Adiestramiento
de Control de Enfermedades Trasmitidas por Vectores del Centro de Control de
Enfermedades del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos (Colombia
MS/SEM, 1979: I-II). Este comit confirm la apreciacin de que la situacin
epidemiolgica era sumamente grave, en parte por la falta de cobertura de los
rociamientos, pero tambin, por la insuficiente cobertura de la evaluacin
epidemiolgica (Colombia MS/SEM, 1979: 1-13, 20-24).
Aunque la transformacin de la estrategia de erradicacin a la de control era

recomendada por el comit, en Colombia se conserv la estructura vertical y
centralizada del programa, y la autonoma administrativa del SEM, dado que ste
organismo se vena consolidando dentro de la estructura del MS, desde cuando
asumi la realizacin de otras campaas en 1968. Pero este crecimiento no
significaba un lugar central en la estructura presupuestal del Ministerio, a pesar de
los 16 programas que manejaba la DCD en 1975, donde se ubicaba el programa
contra la malaria. Adems, todava era escasa la coordinacin con otras
instituciones del sector salud, e incluso, con otras dependencias del MS. La
excepcin era la participacin del SEM en las campaas de vacunacin a la
poblacin rural. Las relaciones con los Servicios Seccionales de Salud eran
precarias y estaban orientadas a racionalizar los recursos en algunos
departamentos. Pero esta situacin no obedeca a una relacin formal de
instituciones sino a nexos personales. Lo mismo ocurra con algunos hospitales y
centros de salud (Colombia MS/SEM, 1979: 45-50).
Las recomendaciones del comit trataban de superar estos problemas, por medio
de una estrecha cooperacin con los servicios primarios de salud y la participacin
activa de las comunidades para las actividades de control del SEM. Tambin se
insisti en la necesidad de establecer mecanismos formales de coordinacin intra e
intersectorial, y se sugiri la posibilidad de reestructurar las zonas del SEM para que
coincidieran con los servicios seccionales de salud, para favorecer la coordinacin
(Colombia MS/SEM, 1979: 52-53, 57-58). A partir de estas recomendaciones,
durante los primeros aos de la dcada del 80, la DCD/SEM comenz a trabajar
sobre la metodologa de la estratificacin epidemiolgica con el apoyo de
funcionarios de OPS/OMS y de algunas universidades, como la del Valle y la
Nacional (Colombia MS/DCD, 1982 y 1985).
La nueva metodologa se enmarc dentro del modelo denominado Planeacin

Estratgica Focal (PEF), en el marco de la planeacin del MS. La idea era partir del
diagnstico de la situacin en un rea de trabajo o foco, con base en aspectos
como morbilidad, cobertura, administracin, infraestructura fsica y recursos
disponibles, para definir las acciones, ejecutarlas y evaluarlas de acuerdo con las
condiciones particulares de las localidades de dicha rea. Se esperaba que la PEF
descentralizara y fortalecera la decisin a todo nivel, facilitara la coordinacin con
los servicios seccionales de salud y con otros sectores de desarrollo, as como la
participacin de la comunidad en las etapas del proceso administrativo,
racionalizando y optimizando los escasos recursos. As, la PEF pareca dar cabida a
la insercin del control de la malaria en los programas de la APS.
La 31 Asamblea Mundial de la Salud de 1978 haba recomendado que el control de

la malaria fuera desarrollado como parte integrante de la estrategia de APS y que
las responsabilidades de los programas de malaria fueran transferidas a los
servicios generales de salud, contando con la gua y supervisin de malarilogos.
Se reconoca que esa transicin sera lenta y que en algunos casos se necesitara
an la estructura de los SNEM hasta que los servicios de salud estuvieran en
capacidad de asumirlos. As lo entendieron los Directores de los SNEM en su III
Reunin de 1979. All se interpret que los objetivos y las acciones que constituan
la APS coincidan con las que se requeran para la aplicacin de programas eficaces
de control de la malaria: la prevencin y control de enfermedades endmicas locales
que implicaba a todos los sectores relacionados con el desarrollo nacional y
comunitario, la participacin y autosuficiencia de la comunidad, as como la
participacin tanto de trabajadores de la salud como de practicantes tradicionales.
Para cada uno de estos niveles se ofrecieron algunas medidas (OPS/OMS, 1981:
101-102).
Colombia pareca, entonces, estar cumpliendo otra vez la tarea. Pero no fue as. En
el informe que present Colombia para la discusin de los programas de prevencin
y control de la malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores (ETV) en
pases del rea Andina, llevada a cabo en Lima entre el 28 y 30 de noviembre de
1984, se dudaba todava si el Programa de Control de Paludismo podra
considerarse como parte de la APS o si era conveniente conservarlo como un
programa aislado. Tampoco se vea claro el papel del programa en el desarrollo
nacional, ni cmo se vera afectado por el dilogo de paz y la amnista que entonces
adelantaba el gobierno nacional con los grupos insurgentes 17. Con excepcin de la
experiencia del Servicio Seccional de Antioquia, en el primer lustro de los aos 80 la
APS sirvi ms como una retrica con la cual se justificaba la necesidad de la
participacin de la comunidad, que como una estrategia de base efectiva en el
terreno de la salud. El proceso de participacin de la comunidad en este campo,
como en otros, segua siendo muy precaria (Colombia MS/DCD, 1984: 14, 26). No
es extrao, entonces, que en el informe de actividades de la DCD/SEM de 1986 no
se mencione siquiera la APS y nicamente se haga referencia a la intencin de
17
Durante el gobierno de Belisario Betancour (1982-1986) se iniciaron en firme los dilogos con diversos
grupos insurgentes, que dieron algunos resultados parciales, y que abrieron el camino para un complejo y difcil
proceso de paz que logra consolidarse.
motivar a las comunidades para su participacin en la solucin del problema
(Colombia MS/DCD, 1986: 1). Slo sera con la reforma fiscal y administrativa de la
ley 12 de 1986, mediante la cual se buscaba fortalecer la autonoma de los
municipios, que el SEM comenzara a contemplar ms claramente su papel dentro
de la APS y a discutirse la necesidad de su descentralizacin, como se ver.
Esta paradoja ocurri porque la nueva estrategia haba sido asumida en el pas
como una reduccin de escala de las actividades erradicacionistas, de corte
militarista y jerrquico tradicional, ms que como una verdadera integracin de las
medidas de control al nivel local (Colombia MS/DCD, 1985). Segn el mismo
informe del director de la DCD/SEM, las actividades de control de la malaria an se
hacan tomando como medida bsica la aplicacin intradomiciliaria de insecticidas
de accin residual para interceptar la transmisin de la enfermedad, junto con la
bsqueda y tratamiento de enfermos para reducir el reservorio de plasmodios,
aunque no dejaron de incluirse algunos mecanismos de participacin de la
comunidad (Colombia MS/DCD, 1986: 8-9).
Entre tanto, la endemia no pareca retroceder. Un balance hecho en 1986 sobre la

situacin epidemiolgica de la malaria en los ltimos aos mostraba que, hasta
1976, la incidencia promedio anual era de 30 mil casos aproximadamente; pero
desde 1977 se haba acentuado, llegndose a registrar 105 mil casos en 1983 con
casi 2.000 defunciones. El reservorio endmico de la enfermedad seguan siendo
las regiones de colonizacin y las mismas regiones malricas tradicionales, con una
poblacin cercana a 2 millones de habitantes. Las causa de la persistencia de la
endemia, adems de la existencia de las especies vectoras y la resistencia de
algunas cepas de falciparum a las cuatro aminoquinoleinas utilizadas en el pas,
continuaba explicndose por los mismos factores de orden econmico, poltico y
social.
Pero no todo result tan poco esperanzador para las enfermedades transmisibles en
el marco de la APS. Un programa que se vio favorecido fue el Programa Ampliado
de Inmunizaciones (PAI), a pesar de sus tropiezos iniciales. El PAI se consolid en
1977, como una iniciativa de la OMS frente al recrudecimiento de varias
enfermedades inmunoprevenibles (OPS, 1992: 422). Este programa tena el
propsito explcito de reducir la morbi-mortalidad causada por seis enfermedades:
sarampin, tos ferina, poliomielitis, tuberculosis, ttanos y difteria; su objetivo en el
mediano plazo era el de lograr la inmunizacin de todos los nios del mundo contra
estas enfermedades en 1990. La propuesta del PAI surgi en el marco poltico y
discursivo de la SPT-2000 y de la conferencia internacional de Alma-Ata.
La OPS asumi el carcter de oficina regional de la OMS para desarrollar las

actividades del PAI en las Amricas, orientando sus actividades hacia cinco grandes
campos: capacitacin; operacin de un fondo rotatorio para facilitar la compra de
vacunas; desarrollo de la cadena de fro 18; informacin y evaluacin de los
programas y divulgacin de informacin (OPS, 1992, 422). El PAI plante tres
estrategias bsicas para lograr la ms amplia cobertura de vacunacin posible:
concentrar las vacunaciones en nios menores de un ao y embarazadas, realizar
simultneamente el mayor nmero de vacunaciones posibles y convertir la
inmunizacin en una accin integrada y regular de los servicios de salud
(OPS/OMS/Colombia, ca.1986: 4). Pero integrar las actividades del PAI a los
servicios de salud no era un asunto simple en varios pases americanos, entre los
cuales se inclua Colombia, dadas las caractersticas de estos servicios.
El PAI se implant en Colombia en 1979 (Colombia MS/OPS, 1982: Seccional

Atlntico, 1)19, en el marco de una visin bastante crtica sobre los resultados
logrados por las metodologas de vacunacin previas, en gran parte basadas en
campaas de vacunacin masiva, la cual era compartida en ese momento por la
mayora de los organismos de salud internacionales. El resultado de este tipo de
actividades en Colombia fue juzgado como irregular por los funcionarios del PAI, y
18
La cadena de fro es el sistema de almacenamiento y transporte de vacunas a las temperaturas necesarias para
que stas no pierdan su potencial inmunizador.
19
Algunos de los documentos consultados constan de varias secciones con paginacin independiente. El nombre
de la seccin correspondiente se indica en cursiva.
sus efectos sobre la morbi-mortalidad de las enfermedades que cubra dicho
programa fueron calificados, en forma quizs suave, como muy variables. Tales
apreciaciones se fortalecieron con estadsticas que indicaban que hasta 1968 la
cobertura de vacunacin contra las enfermedades inmunoprevenibles en los
menores de un ao, definidos como grupo de accin prioritario para el PAI, no haba
llegado al 10% para ninguna de stas (Colombia MS, 1983a: Aspectos generales,
1).
La cooperacin de la OPS en el desarrollo del PAI en Colombia jug, en sus

primeros aos, un papel muy importante. En noviembre de 1980 el MS y la OPS
adelantaron una primera evaluacin del PAI en Colombia, en la que se concluy que
existan problemas que estaban impidiendo el desarrollo del programa (Colombia
MS/OPS, 1982: Informe Preliminar, 1). En dicha evaluacin se report una situacin
aparentemente contradictoria, pues aunque se estim que varios recursos claves
como la cadena de fro, las existencias de biolgicos y la capacitacin de los
funcionarios se hallaban en un buen nivel, y que la red de servicios cubra cerca del
80% de la poblacin (Colombia, MS/OPS, 1982: Nivel Central, 1), simultneamente
exista una gran preocupacin por el bajo nivel de cobertura alcanzado en la
inmunizacin con vacunas de dosis mltiple a menores de un ao, el cual era
inferior al 20% de la poblacin objetivo. Tal discordancia entre la amplia cobertura
atribuida a la red de servicios de salud y los decepcionantes resultados alcanzados
hasta ese momento por el PAI puede estar relacionada con una de las
observaciones efectuadas por el equipo evaluador de 1982, segn la cual la mayor
parte del esfuerzo y de los recursos en salud son utilizados para la recuperacin del
individuo, en contraste con una marcada debilidad en las acciones propias de Salud
Pblica en lo que respecta con las acciones de promocin y prevencin en relacin
con las necesidades no sentidas (Colombia MS/OPS, 1982: Nivel Central, 2).
En vista de los pobres resultados en la cobertura de vacunacin, el gobierno

colombiano solicit un mayor apoyo a la OPS. Esta solicitud fue respondida por la
organizacin con el nombramiento, en marzo de 1981, del ingeniero Carlos Pacheco
como oficial tcnico para el PAI y el mayor involucramiento en el programa, tanto del
representante como del grupo asesor de OPS en nuestro pas con el fin de reforzar
el desarrollo de las actividades de Atencin Primaria con nfasis en el PAI, pues en
este plan los funcionarios empleaban en 1982 cerca de la mitad de su tiempo en
terreno. El gobierno colombiano por su parte increment el personal tcnico
vinculado al PAI y triplic su presupuesto respecto a 1979. No obstante, todava se
sealaban restricciones presupuestales que podran obstaculizar el cumplimiento de
las metas propuestas (Colombia MS/OPS, 1982: Nivel Central, 7).
Los resultados obtenidos en cobertura de vacunacin hasta 1981 mediante las

estrategias tradicionales de vacunacin por concentracin masiva, vacunacin casa
por casa y vacunacin por demanda institucional fueron considerados de muy
pobre rendimiento. En la evaluacin se subray el elevado costo que tenan los dos
primeros mtodos y el hecho de que la vacunacin por demanda institucional solo
cubra a la poblacin disciplinada, la cual conoce la necesidad de la vacunacin
(Colombia MS, 1983a: Aspectos generales, 2). Sin duda, esta poblacin
disciplinada representaba un porcentaje notoriamente minoritario de la poblacin
que pretenda cubrir el programa. Ante este preocupante panorama, el grupo tcnico
PAI del ministerio de salud y la Representacin de OPS en Colombia se dieron a la
tarea de disear un mecanismo que permitiera la vacunacin de toda la poblacin
susceptible. El resultado de este trabajo fue la elaboracin y puesta en prctica de
la estrategia de vacunacin llamada canalizacin. Algunas de las actividades
propuestas en esta estrategia parecen estar relacionadas con las dificultades
especficas que, para sus evaluadores, padeca el programa PAI. Se haca nfasis,
por ejemplo, en la importancia de la racionalizacin de los recursos disponibles,
actividades extramurales del personal de salud y una bsqueda de la participacin
activa de la comunidad (Colombia MS/OPS, 1982: Informe Preliminar, 1).
El objetivo ms importante de la canalizacin era lograr la formacin de un vnculo

evidente entre los servicios de salud y las poblaciones, fuera de su rea inmediata
de influencia. El mecanismo principal para forjar dicho vnculo era conseguir la
cooperacin de los llamados lderes de las comunidades con los funcionarios de
salud. Los lideres se definan como personas que por su posicin social,
entendida en un sentido amplio, ejercieran suficiente influencia sobre la comunidad
como para cumplir una intermediacin eficaz entre sta y los funcionarios de salud,
apoyando a stos ltimos en las labores de promocin de vacunacin, educacin en
salud y, sobretodo, en la organizacin de jornadas de vacunacin en sus entornos
de influencia. De esta manera se pretenda lograr la prestacin del servicio [de
vacunacin] en forma organizada, oportuna y accesible (Colombia MS, 1983a:
Estrategias de vacunacin, 1). ste sistema buscaba lograr, entre otros objetivos, la
racionalizacin de los recursos humanos y la organizacin y disciplina del sistema
de vacunacin.
Para la implantacin de esta estrategia se desarrollaron normas de accin

elaboradas y complejas. A nivel local, la canalizacin comenzaba con la elaboracin,
por parte de los funcionarios del programa, de un diagnstico de recursos y
actividades de los organismos de salud que operaran en el rea bajo su
responsabilidad. ste buscaba recoger informacin sobre gran cantidad de aspectos
del funcionamiento local de los servicios de salud, que se pueden agrupar en las
siguientes cuestiones bsicas: recursos de salud (fsicos, humanos, etc.) de los
organismos de salud existentes en la zona y presencia de otras agencias de salud
con servicio de vacunacin, por ejemplo la Cruz Roja o el ISS, que no entraban
dentro del organigrama de la campaa; poblacin a cubrir en el rea de trabajo;
estado de la cadena de fro; y coberturas de vacunacin alcanzadas durante el ao
que corra o en el ao inmediatamente anterior. Tras la evaluacin de los resultados
del diagnstico, se seleccionaban los organismos de salud en que se implementara
la estrategia de canalizacin y, si era necesario, se tomaban decisiones sobre
redistribucin del personal dedicado a la vacunacin. (Colombia MS, 1983a:
Metodologa de Implantacin, 1-3).
La siguiente etapa en el procedimiento era la capacitacin de los encargados de

realizar la vacunacin, entre los que no slo se incluan los vacunadores sino
tambin los lderes de la comunidad y representantes de los comits de salud.
Incluso se mencionaba la necesidad de involucrar otros actores en algunos
aspectos del programa, como las parteras, que eran consideradas como posibles
intermediarias entre las mujeres embarazadas y los encargados de la vacunacin
(Colombia MS, 1983a: Metodologa de Implantacin, 3-4). Los encargados de esta
tarea eran los miembros del equipo de salud local del PAI, con la colaboracin de
los responsables regionales del programa. Adems de los medios de comunicacin
masiva, se pretenda utilizar otros canales de informacin que pudieran brindar un
mayor cubrimiento geogrfico, como asambleas comunitarias y avisos parroquiales.
Se planteaba que la divulgacin del programa, aunque dirigida a la comunidad,
deba enfocarse ms especficamente en algunos actores, como parteras,
maestros, juntas de accin comunal, promotores de desarrollo, comits de salud,
empleados de farmacia, defensa civil, Sena, organizaciones culturales, deportivas,
religiosas, asociacin de padres de familia, etc.. (Colombia MS, 1983a:
Metodologa de Implantacin, 3-5). El paso a seguir era cartografiar y sectorizar la
zona de trabajo. Para efectos de la canalizacin, las zonas de trabajo se dividan en
sectores, conformados por un nmero especfico de casas (600 en zona urbana),
los que a su vez se subdividan en reas de trabajo, definidas como la cantidad de
viviendas visitadas en un da por el funcionario de salud, con base en un
rendimiento propuesto de 50 viviendas/da en zona urbana, y de 12 a 25 viviendas
diarias en zona rural. Esta meticulosa delimitacin de las reas de trabajo estaba
destinada a optimizar el trabajo de campo de los funcionarios pero tambin a ejercer
un control ms cercano sobre la poblacin, como lo muestra el que uno de sus fines
fuera identificar las viviendas de los inasistentes a la vacunacin, para insistir a las
familias a travs de los lderes comunitarios. Los funcionarios de salud deban
concluir el andamiaje informativo diligenciando en formularios oficiales la
informacin referente a los resultados del censo, a la canalizacin como tal y a los
registros de vacunacin individuales, diarios y mensuales (Colombia MS, 1983a:
Estrategias de vacunacin, 2-5).
Para junio de 1982, la canalizacin se haba aplicado en diez departamentos y la
Intendencia de San Andrs y Providencia (Colombia MS/OPS, 1982: Nivel Central,
4). A pesar de que para junio de 1982 las coberturas de vacunacin en el nivel
nacional se estimaban como inferiores al 30% de la poblacin susceptible, el
incremento logrado en stas, respecto a la evaluacin de 1980, fue considerado por
los funcionarios del MS y la OPS como prueba suficiente de las bondades de la
canalizacin. Este esquema se convirti en el eje central del desarrollo del PAI
durante el primer lustro de los 80, y la OPS fue parte responsable de coordinacin y
apoyo para extender el programa de canalizacin a otros departamentos del
territorio nacional. Al finalizar 1983 se haba logrado completar la vacunacin de
algo menos del 40% de la poblacin objetivo, con la notable excepcin de la vacuna
BCG que, debido a su aplicacin obligatoria a los recin nacidos en los organismos
de salud dotados de refrigerador, alcanzaba una cobertura del 78% de los menores
de un ao segn fuentes oficiales (OPS/OMS/Colombia, 1984a: Informe Colombia,
5). A pesar del incumplimiento del objetivo proyectado del 80%, estas cifras
significaban que la cobertura de vacunacin se haba doblado respecto de la
evaluacin realizada en 1980, aumento que fue atribuido por los responsables del
programa a la canalizacin.
A pesar de este balance positivo, a principios de 1984 el MS plante la estrategia de

las Jornadas de Vacunacin. Este enfoque consista en programar tres das, a lo
largo del ao, con intervalos de aproximadamente dos meses. Se supona que un
nio que asistiera como mximo tres veces durante el ao a las jornadas quedara
cubierto con el esquema de inmunizacin del PAI. En los informes sobre esta nueva
actividad se menciona de manera reiterativa el nmero de nios a cubrir, calculado
en cerca de un milln para 1984, como el indicador ms relevante tanto de la
importancia asignada al PAI cmo del xito alcanzado por este nuevo esquema
(Colombia MS, 1984: Introduccin, i). Este cambio de estrategia podra atribuirse a
que algunos altos funcionarios del Ministerio, encabezados por el ministro Jaime
Arias, perdieron la paciencia ante el lento aumento de las coberturas de vacunacin
y se plantearon lograr impacto a corto plazo en el nivel de salud (Duque, 1986: 9).
El cambio tambin haca parte de un enfoque general sobre las prioridades del
ministerio, que deberan traducirse en acciones que permitieran generar un gran
impacto en el corto plazo sobre el nivel de salud y, adems, sobre la sociedad en
general, dado el gran despliegue informativo y publicitario incluido como parte
integral del diseo de estas acciones (Arias Ramrez, 2002: 3; Yepes Lujn, 2002).
Para este programa, la OPS/OMS adems de la asistencia tcnica suministr
recursos econmicos importantes e hizo posible la obtencin de vacunas en el
mercado internacional en plazos extremadamente cortos, superando las trabas
burocrticas. El papel del fondo rotatorio de la OPS fue en este caso un factor
fundamental para el xito de las Jornadas, ya que sin l no hubiera sido posible
garantizar la disponibilidad de las vacunas necesarias en el lugar y en el tiempo
requerido (Duque, 1986: 21). Segn el ministro Arias, la OPS mostr una gran
flexibilidad, se dio cuenta que esta era una gran idea para el continente y la apoy
rotundamente [... decidi despus] transmitirla en muchos pases de Amrica Latina.
(Arias Ramrez, 2002: 3).
No obstante, el cambio de nfasis puso en alerta a los sectores tcnicos ms

vinculados con la puesta en prctica de la canalizacin, los que presionaron para
obtener un compromiso formal, tanto de otros tcnicos como del nivel poltico, de
garantizar el fortalecimiento y la ampliacin de la canalizacin en el pas (Duque,
1986: 13-14), ante el temor de que esta estrategia quedara sepultada por los
nuevos esquemas de vacunacin masiva. Al parecer el esquema de canalizacin
haba adquirido suficientes partidarios en sus cuatro aos de aplicacin, como lo
sugieren algunas formulaciones finales respecto a las jornadas nacionales de
vacunacin que fueron definidas como una agilizacin rpida, ordenada y masiva
del proceso de canalizacin (Colombia MS, 1984: 8)
Las Jornadas Nacionales de Vacunacin de 1984 cumplieron los objetivos

planteados por sus impulsores oficiales: ampliar en un 50%, o ms, las coberturas
de vacunacin preexistentes en nios menores de cuatro aos, y fortalecer la
canalizacin en las reas en las que era operativa e implementarla en la mitad de
las reas donde todava no se realizaba, dentro de las que se incluan las tres
mayores ciudades del pas: Bogot, Medelln y Cali (Duque, 1986: 26). A partir de
esta experiencia, considerada exitosa en varios mbitos internacionales, entre los
que se inclua OPS (Pastor, 2002), la estrategia de las jornadas masivas entr a
formar parte del acervo de experiencias en vacunacin de Colombia.
En cuanto a la fiebre aftosa, en 1972 se registr un cambio significativo en las

actividades de lucha contra esa enfermedad, que consisti en la puesta en marcha
del Plan Nacional de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis, con la colaboracin
del CPFA y el apoyo financiero del BID. Este plan permiti la construccin de una
importante infraestructura de sanidad veterinaria, que hacia 1981 se haba
concretado en un laboratorio de control de calidad, una Estacin Cuarentenaria en
Barranquilla, 30 centros de diagnstico, 96 oficinas locales de sanidad, el
fortalecimiento del Laboratorio de Diagnstico de Enfermedades Vesiculares y
varios puestos de control de trnsito de animales (OPS, 1983: 63).
La cooperacin de la OPS en los aos setenta para el control de la fiebre aftosa

estuvo representada en la continuidad de las actividades de asesora tcnica a
cargo del consultor Aldo Gaggero del CPFA, hasta por lo menos 1978 y en la
capacitacin a becarios, adems de prestar servicios de referencia en cuanto a
diagnstico y control de calidad de vacunas (OPS, 1975: 1-3). Estas son las
actividades reportadas oficialmente como cooperacin de la OPS con el proyecto de
control de fiebre aftosa en los informes anuales que la representacin en Colombia
envi a Washington entre 1975 y 1978. Sin embargo, varias de estas fuentes
tambin dan cuenta detallada de los avances en cuanto a la construccin de
infraestructura, a pesar de no existir fondos de la OPS comprometidos en estos
ramos, lo que insina la posibilidad de que la OPS cumpliera algn tipo de funcin
de auditora de los recursos girados a Colombia por el BID (OPS, 1977: 2-3).
Los propsitos del Plan de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis se planteaban
en 1975 de la siguiente manera:
vacunacin obligatoria, peridica y controlada de la poblacin bovina con una

cobertura mnima de un 80%, en calendarios fijos. Se establecern reas del
pas en programas de vacunacin masiva, atendiendo con preferencia las
zonas de mayor concentracin ganadera. Se aplicarn medidas de control
sanitario como asistencia a predios afectados por la enfermedad, control de la
movilizacin de los animales susceptibles, control de ferias y exposiciones
ganaderas y vigilancia epidemiolgica. Produccin de vacunas y el control de
eficacia del 100% de los lotes producidos. Prevenir la enfermedad en las reas
adyacentes a la frontera Panam-Colombia. Adiestramiento del personal
profesional y tcnico en centros especializados (OPS, 1975: 1).
Sin embargo, hacia 1977 los informes del programa no ofrecan un panorama muy
satisfactorio respecto al cumplimiento de los objetivos formulados. En cuanto al
punto ms lgido en los programas de vacunacin, las coberturas alcanzadas, se
afirmaba: La zona de campaa, Costa Atlntica, (...) ha tenido una baja cobertura
de vacunacin, 20% en el primer ciclo y 18% en el segundo. En el resto del pas no
se vacuna en ciclos y la cobertura no llega al 20% (OPS, 1977: 3). El asunto era
particularmente grave, puesto que el programa de control de la aftosa se enfocaba
de manera especial en el Caribe colombiano, donde se haban ordenado ocho reas
programticas y se haba organizado la vacunacin por ciclos (OPS, 1977: 1). Otros
reportes eran aun ms crticos respecto a la situacin de la aftosa en el pas:
El Programa Nacional de Control de la Fiebre Aftosa (...) entra en su sexto ao

de operacin sin mostrar mayores avances en la cobertura de vacunacin y en
la incidencia de la enfermedad (...) Siguen las deficiencias en el sistema de
vigilancia epidemiolgica, movilizacin de animales, control de ferias y
exposiciones, control de predios afectados, establecimiento de cuarentenas y
participacin de la comunidad (OPS, 1977b: s.p.).
Las nicas labores cumplidas a satisfaccin en este periodo fueron el
mantenimiento del rea libre de aftosa en la frontera colombopanamea y las
actividades de control de vacunas y adiestramiento de personal, tareas estas
ltimas en que la OPS se hallaba oficialmente involucrada. Cabe resear tambin la
existencia de coberturas de vacunacin notoriamente mayores que el promedio
nacional en dos reducidas reas que, a semejanza de la zona fronteriza con
Panam, estaban sujetas a convenios especiales: Urab, donde operaba un
acuerdo entre el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) y el Departamento de
Agricultura de los Estados Unidos (USDA), con coberturas sobre el 90% y la
frontera ColomboEcuatoriana donde las coberturas alcanzaban el 70%. Fuera de
estos reducidos aunque estratgicos sectores, la morbilidad de la enfermedad no se
redujo durante los aos setenta, y por lo menos hasta 1981 se registr un
incremento sostenido en los brotes de enfermedades vesiculares, que aunque fue
atribuido en parte a la mayor cantidad de informacin epidemiolgica, tambin se
atribuy a problemas en el control de la calidad de las vacunas (OPS, 1983: 64).
Por los mismos aos en que se iniciaba, de manera accidentada, el plan nacional de
control de fiebre aftosa, las actividades de control de esta epizootia en el continente
americano iban adquiriendo un grado de complejidad cada vez mayor. En 1977 se
constituy el Sistema Continental de Informacin y Vigilancia Epidemiolgica de la
aftosa (OPS, 1983: 44). En el plano interamericano, los problemas causados por
esta enfermedad tenan un foro especfico de discusin en las reuniones
ministeriales peridicas que se llevaban a cabo con el nombre de Reunin
Interamericana a nivel Ministerial para el control de la Fiebre Aftosa y otras
Zoonosis (RICAZ). A partir de 1979, su nombre cambi por el de Reunin
Interamericana de Salud Animal a nivel Ministerial (RIMSA) (Crdenas, ca.2002).
A pesar de los informes negativos de la dcada del setenta sobre el Plan Nacional
de Control de Fiebre Aftosa y Brucelosis, su adopcin produjo un aumento
cuantitativo de gran magnitud en varios de los indicadores con los que se evaluaban
las actividades antiaftosa en el plano nacional e internacional. Un estudio del CPFA
fechado en 1981 muestra que comparando los trienios de 1967-69 y 1979-81
Colombia aument en ms del 100% su produccin de vacuna antiaftosa (de
11440.000 dosis a 26500.000), prcticamente triplic la vacunacin de bovinos (de
9037.000 dosis aplicadas a 26153.000) y aument de manera importante el
personal empleado en programas de control de aftosa (OPS, 1981: 37 y 43). En
este campo se pas de ocupar 175 profesionales y 294 auxiliares en el primer
periodo a emplear 260 profesionales y 687 auxiliares a comienzos de la dcada de
los ochenta. En este sentido se debe anotar que la elevada relacin numrica entre
auxiliares y profesionales, que al parecer era considerada por OPS como un
indicador negativo, aument en forma significativa (de 1,7 en el primer periodo a 2,6
en el segundo) (OPS, 1983: 52). No obstante este notorio aumento de
infraestructura y personal, la campaa de control de la fiebre aftosa no logr, por lo
menos en sus primeros aos, cumplir exitosamente los propsitos planteados por el
programa.
Uno de los frentes de la salud pblica colombiana que sufri serios cambios en el
nuevo contexto internacional y el marco del SNS fue el del saneamiento ambiental.
De hecho, uno de las reas de implantacin del Sistema fue la de atencin al medio
ambiente; las dos restantes fueron, la atencin a las personas y la infraestructura
(Colombia MS, 1976). Dentro de estas tres reas, las instituciones relacionadas con
el saneamiento como el INPES y el INSFOPAL, adscritas al MS en 1968, fueron
reorganizadas con el fin de que abandonaran la ejecucin directa de las obras y se
encargaran de la direccin y formulacin de las polticas respectivas de cada uno
(Hernndez Torres, 2001: 20). Los puntos sobre los que trabajaba la cooperacin
de OPS continuaban siendo los mismos que para el periodo inmediatamente
anterior. En general los esfuerzos del trabajo se dirigan a promover y facilitar la
dotacin de infraestructura sanitaria por parte el Estado, lo cual era tarea
fundamental. Sin embargo a medida que pasaban los aos, otras realidades
implicadas en la problemtica ambiental, comenzaron a tomar fuerza y necesitaron
atencin poltica y presupuestal, a la vez que fueron objeto de proyectos especficos
de cooperacin. Por tanto, la disposicin de desechos slidos, la contaminacin del
aire y de las aguas por la actividad agrcola y petrolera, el manejo de radiaciones,
entre otros, se comenzaron a convertir en problemas que requirieron atencin, no
porque antes no existieran, sino por un cambio poltico en las estrategias mundiales
frente al medio ambiente.
La Conferencia de Naciones Unidas sobre el Ambiente Medio Humano, celebrada

en Estocolmo en 1972, marc derroteros importantes sobre lo que sera la atencin
del medio ambiente (OPS, 1992: 412, Escobar, 2002: 11). La Conferencia concluy
que todos los gobiernos deban tomar decisiones para garantizar la calidad del
medio con el propsito de asegurar el bienestar humano en el largo plazo, como
uno de los primeros pronunciamientos de lo que ms tarde se denomin desarrollo
sostenible. Por esto, el trabajo de cooperacin tcnica tendra que regirse por
algunas nuevas normas que reorganizaban el trabajo en la atencin al medio
ambiente dentro del MS. En Colombia ya se haban iniciado varios frentes de accin
ms all del saneamiento bsico, como se puede apreciar en el conjunto de
programas de atencin al medio ambiente en 1975: control de contaminacin de
recursos hdricos, control de contaminacin ambiental, fluoruracin de aguas de
consumo pblico, aseo urbano, dotacin sanitaria en zonas rurales y marginadas
urbanas, control de la calidad del agua para consumo pblico, control de alimentos,
control de zoonosis, saneamiento bsico rural, acueducto y alcantarillado en zonas
urbanas (Colombia MS, 1978: 114).
Uno de los principales frentes de inters fue el agua. Dotar de agua potable a la
poblacin se convirti en propsito nacional, en el cual el INSFOPAL, el INS y los
servicios seccionales de salud estaban involucrados. A estas instituciones se
sumaron la Federacin Nacional de Cafeteros y las corporaciones autnomas
regionales. Con dicho propsito, el Decreto N 2804 del 19 de diciembre de 1975
defini la reorganizacin del INSFOPAL, sustrayndolo de la construccin de
acueductos y dems obras sanitarias. Al mismo tiempo, se fortalecan los
organismos ejecutores, creando una Divisin de Operacin y Mantenimiento para
llevar a cabo las tareas de campo. La cooperacin tcnica de la OPS se concentr
entonces en el Programa de Adiestramiento de INSFOPAL, dirigido a la formacin
de personal que pudiese operar, mantener y administrar adecuadamente los
servicios de agua y alcantarillado manejados entre el MS y los organismos
adscritos. Pero la construccin estara a cargo de organismos ejecutores o
empresas sanitarias seccionales (OPS/OMS/Colombia, 1976). De esta forma, la
OPS brindaba su cooperacin a entidades implicadas en todas las funciones y en
los diferentes niveles, por medio de la capacitacin en administracin y gestin de
recursos en empresas publicas, el adiestramiento en aplicacin de flor y monitoreo
de la calidad del agua, visitas tcnicas de campo y becas de formacin para
personal colombiano en el Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria (CEPIS),
organismo especializado de la OPS. Al terminar los aos setenta, la OPS promovi
la declaracin del Decenio Internacional del Agua Potable y Saneamiento Ambiental
entre 1980 y 1990, proceso en el que tuvo una participacin especial Antonio
Ordoez Plaja, ex ministro de salud de Colombia (Ordez, 2002: 6). En este
perodo, el CEPIS organiz la Red Panamericana de Informacin y Documentacin
en Ingeniera Sanitaria y Ciencias del Ambiente (REPIDISCA) y cooper con los
Gobiernos en el establecimiento de intercambios de informacin como base para la
transferencia de tecnologa (OPS, 1992: 425).
Pero los resultados de cobertura en Colombia seguan siendo escasos, e incluso,

negativos: entre 1982 y 1985, la cobertura de agua potable para la poblacin urbana
baj del 81 al 78%, y en la poblacin rural, del 20 al 19%. En dotacin de
alcantarillado, el resultado mostraba una ampliacin de la brecha rural/urbana: en el
mismo perodo, la cobertura urbana haba aumentado ligeramente de 62 al 63%,
mientras la rural descendi de 14 al 10% (Colombia MS, 1986). Esto tena que ver
con los desafos para el medio ambiente provenientes de las migraciones y la
industrializacin. Las migraciones del campo a la ciudad en buena parte debidas a
la exacerbacin de la violencia en las zonas rurales-, pusieron en evidencia que el
programa de saneamiento bsico rural, a cargo del INS, se haca cada vez ms
impracticable, al dedicarse a poblaciones muy dispersas y menos representativas
desde el punto de vista poblacional, mientras en las zonas urbanas la cantidad de
poblacin creca de manera sostenida. La ampliacin de las redes de acueductos y
alcantarillados en reas urbanas se hizo ms urgente y con mayor perspectiva de
utilidad hacia el futuro, si se queran invertir los pocos recursos disponibles. Al igual
que el proceso de migracin, la industrializacin aunque limitada por razones
estructurales y por el mismo modelo de desarrollo dominante- generaba ncleos de
poblacin con crecimientos desordenados, aumento del parque automotor y otros
problemas ambientales de los ncleos urbanos, todo lo cual requiri la atencin del
gobierno nacional y de la cooperacin de la OPS. Por ejemplo, con la Red
Panamericana de Muestreo Normalizado de la Contaminacin del Aire -conocida
como RED-PANAIRE, creada en 1965- se instalaron 54 estaciones en el pas para
monitorear la calidad del aire, constituyndose en el nmero ms grande de
estaciones en la Regin (Colombia MS, 1978: 116). Gracias a estos muestreos, se
tuvo la posibilidad de fijar algunas polticas para el control de las emisiones,
especialmente de la industria.
En el mismo perodo se iniciaron otros proyectos de cooperacin de la OPS de

enorme inters ecolgico, como el manejo de los desechos slidos y el reciclaje por
medio del Programa Nacional de Aseo Urbano (PRONASU), los estudios sobre
contaminacin del ro Magdalena, del Cauca y de la cinaga de San Silvestre por
los vertimientos de la industria petrolfera, el deterioro ambiental de la Baha de
Cartagena, que se pueden considerar como los ms importantes. Pero los
resultados y, sobre todo, el impacto en las decisiones era todava muy pobre. Al
respecto, el ministro Orejuela Bueno mencionaba en su informe que los recursos a
estas reas de reciente prioridad no son de gran magnitud (Colombia MS, 1978:
127). Por ello se formularon, con el apoyo de la OPS, solicitudes de crditos
externos al BM y a la AID. Sin embargo, y a pesar de algunos logros significativos
en el terreno del saneamiento ambiental, el pas entraba en el proceso de la
descentralizacin, lo que implic la desaparicin de instituciones centrales a travs
de las cuales se brindaba la cooperacin y la introduccin de cambios
institucionales que desembocaran en dificultades para la negociacin de la OPS, en
tanto organismo de cooperacin internacional, con una contraparte nacional
fragmentada, como se ver ms adelante.
A lo largo de los aos setenta el desarrollo de los recursos humanos se vio

atravesado por procesos complejos y contradictorios que posibilitaron, por un lado,
la intensificacin de los modelos propuestos en los aos anteriores, desde enfoques
planificadores y referentes norteamericanos y, por otro lado, la emergencia de un
discurso crtico frente a los esquemas forneos y las pautas desarrollistas. Esta
polarizacin de los discursos se articul de manera diversa con los dos grandes
procesos del perodo: la creacin del SNS y el desarrollo de la estrategia de APS. El
primero de ellos se constituy en punto de referencia ineludible para el despliegue
de la labor de todo el recurso humano en salud. El segundo propici una
reformulacin de los propsitos del accionar en salud y brind una nueva consigna
para la formacin del personal sanitario. Con las nuevas exigencias, se renovaron
las crticas hacia un sector salud demasiado lento en sus transformaciones y
distante en su meta de solucionar las necesidades de la poblacin. La formacin
profesional se consideraba muy tradicional y ajena a las dinmicas comunitarias,
con una capacidad tcnica insuficiente y poco estimada. Con base en estos
elementos de crtica y los esfuerzos desplegados para solucionarlos, se intensific y
fortaleci el discurso y la prctica de la planificacin de los recursos humanos en
salud, tendencia que no slo se desarroll a nivel nacional sino que fue estandarte
de la salud en toda Amrica Latina. De hecho, se realizaron estudios sobre recursos
humanos en Per, Chile y Argentina, sobre la profesin mdica en El Salvador y
sobre la profesin odontolgica en Venezuela (Andrade, 1973).
Los estudios llevaban un cuestionamiento implcito a la forma en que se establecan

las prioridades y las orientaciones de la formacin de recursos humanos, en
general, y de la educacin mdica, en particular, en los diferentes pases. Tambin
suscitaban grandes interrogantes frente a las instituciones encargadas de disear
las polticas de formacin de personal en salud y al papel que asuma el Estado en
este vital proceso. En este debate, la OPS se constituy en un importante
escenario, en un difusor de las mltiples inquietudes e interrogantes que surgan
frente al futuro de los recursos humanos en salud y en un impulsor de diversas
propuestas para la solucin de los principales problemas en la formacin del
personal sanitario. En 1972, durante la III Reunin de Ministros de Salud, se
definieron los principales problemas en la formacin del personal de salud, que
deban ser afrontados en el marco del Plan Decenal. Estos eran, la escasez de
informacin sobre recursos humanos, la insuficiente estructuracin del recurso
humano, la creciente evolucin de este recurso hacia niveles superiores de
formacin, y el aumento de la inversin requerida para el desarrollo de los recursos
humanos. Entre las estrategias formuladas para enfrentarse a los problemas, se
postularon las siguientes: desarrollo de la planificacin del recurso humano,
fortalecimiento de las instituciones y programas de formacin de personal de salud y
ampliacin del uso de los servicios de salud para la formacin del personal
(OPS/OMS, 1973).
Sobre el desarrollo educacional, se propuso toda una serie de actividades de

educacin que no estaban dirigidas a un determinado nivel de formacin o a un tipo
especfico de personal en salud, inscritas en el concepto de integracin trabajo
enseanza. Como resultado de la experiencia en diversos programas de este
campo, la OPS plante un programa latinoamericano de desarrollo educacional para
la salud que contemplaba la creacin de ncleos de investigacin y desarrollo en
educacin y salud. Ese programa, iniciado en 1975, constituy un impulso para
forjar nuevas ideas para encarar la accin docenteasistencial y para fortalecer el
vnculo entre los centros de formacin de personal y los servicios de salud. As
mismo, la OPS sigui impulsando y colaborando con los programas de tecnologa
educacional dentro del contexto del desarrollo educacional interdisciplinario y
multiprofesional. Ejemplo de ello fue el auge de los dos Centros Latinoamericanos
de Tecnologa Educacional (CLATES), en Mxico y Brasil (OPS, 1975b).
En educacin mdica, en el segundo lustro de los 70 se fortalecieron las tendencias
en educacin mdica instauradas desde los aos anteriores, que incluyeron
transformaciones profundas en las lgicas organizativas de las facultades de
medicina, una formalizacin de la enseanza de las especialidades mdicas,
llamados permanentes al desarrollo cientficotcnico y al impulso a la
investigacin mdica. Todo esto inscrito en un inters planificador de los recursos
humanos y en un ideal de formacin mdica cientficohumanista, difcil de
concretar. Sin embargo, este perodo fue prolijo en cuanto a crticas frente a la
educacin mdica. En trminos generales, ellas se centraron, principalmente, en la
falta de vnculo entre la medicina y las necesidades reales de la sociedad
colombiana; en la desorientada formacin profesional del mdico que le impeda
adecuarse de manera ptima a los escenarios laborales y en la casi inexistente
infraestructura investigativa. En particular, la crtica frente a la orientacin de la
formacin profesional del mdico fue muy importante, sobre todo, en tres aspectos
fundamentales: en primer lugar, si bien se reconoca que el mdico egresado de las
universidades sala con un gran bagaje de conocimientos, tambin era claro que no
tena la suficiente formacin para practicar algunas intervenciones, en especial de
ciruga menor, sin la asistencia del especialista (Gartner, 1974). Esta crtica se
extendi al sentido que se le daba a la formacin profesional, cuyo nfasis en
estudiar patologas raras y grandes complicaciones, no le suministraba al mdico
la suficiencia necesaria para enfrentarse a los principales problemas sanitarios del
pas.
En segundo lugar, se cuestion el poco conocimiento que de la estructura sanitaria

del pas adquiran los profesionales en su formacin universitaria. Aqu es
importante sealar que, una vez se inici la implantacin del SNS a partir de 1975,
uno de los problemas que surgi fue el de la vinculacin de los profesionales del
rea de la salud. Este problema nunca se solucion cabalmente, en la medida en
que, como se mencion, el SNS no se consolid como estaba previsto. Un ejemplo
de esta desarticulacin fue la queja de doctor Antonio Yepes Parra, Jefe de la
Seccional Antioquia del ICSS, en un seminario organizado por ASCOFAME en 1974,
sobre los objetivos de la educacin mdica. En esa ocasin, Yepes afirmaba que los
mdicos que ingresaban al ICSS no tenan ninguna preparacin sobre seguridad
social, que desconocan las implicaciones de una medicina socializada y que su
formacin era dbil en aspectos importantes como la medicina legal, la salud
ocupacional y la medicina del trabajo (Yepes Parra, 1974).
En tercer lugar, se puso en tela de juicio la insuficiente e insatisfactoria formacin

del mdico para asumir un trabajo comunitario que trascendiera el mbito del
hospital o el puesto de salud. De hecho, muchos de los llamados a la configuracin
de una formacin integral del mdico as como tambin al fortalecimiento de los
Departamentos de Medicina Preventiva tenan como trasfondo el reconocimiento de
esta incapacidad (Restrepo Molina, 1974).
Frente a estos problemas se intent, de manera insistente, articular mejor la accin

educativa con los servicios de salud y fue sta una de las directrices de accin
fundamentales para la Oficina de Administracin de Recursos Humanos para la
Salud del MS, posteriormente constituida como Direccin General de Recursos
Humanos. El esfuerzo desplegado para racionalizar la formacin de los recursos
humanos en salud, que se vena adelantando desde el decenio anterior como parte
integral del discurso del desarrollo, se materializ en la reglamentacin que dio lugar
al SNS.
En el proceso de configuracin del SNS, se insisti en la necesidad de planificar y

utilizar de una mejor manera los recursos humanos y, para el caso de los mdicos,
se intent acoplar los objetivos nacionales para la formacin de mdicos con los
requerimientos del Sistema. Dichos objetivos fueron definidos, inicialmente, en un
Seminario especial convocado por ASCOFAME en 1970, y discutidos durante todo
el decenio de los aos setenta en varios eventos abanderados por la mencionada
Asociacin (ASCOFAME, 1974; 1978). Los objetivos nacionales para la formacin
de mdicos, formulados como directriz decenal, estipulaban que un mdico
egresado de una facultad de medicina debera tener las siguientes caractersticas:
capacidad para resolver o contribuir a resolver integralmente problemas de salud
individual y colectivos; capacidad para contribuir a la difusin de la cultura y, para el
caso del mdico especialista, capacidades para resolver problemas que requirieran
conocimientos y destrezas en campos bien delimitados y para impartir docencia en
el campo de su actividad (ASCOFAME, 1974). Segn las opiniones presentadas por
los participantes del seminario convocado por ASCOFAME en 1974, la educacin
mdica necesitaba transformarse de manera importante para afrontar problemas
como el divorcio existente entre el subsistema educativo que prepara personal de
salud y el sector encargado del diseo y ejecucin de la prestacin de servicios
(ASCOFAME, 1974: 37). Para enfrentar este problema, las facultades de medicina
realizaron grandes esfuerzos para crear mecanismos adecuados que permitieran
utilizar la red asistencial de los servicios de salud en el entrenamiento mdico, en
modelos cada vez ms desarrollados de vnculo docenteasistencial (ASCOFAME,
1978; Galn Morera, 1986).
Otro de los aspectos crticos que volvi a discutirse en ese momento fue el
problema de la mala distribucin geogrfica de los mdicos. Para 1976 se estimaba
en 13.000 el nmero de mdicos en el pas. De estos, el 30% eran especialistas
certificados, aunque se consideraba, teniendo en cuenta el subregistro, que los
mdicos especialistas llegaban al 40% (Jimnez Rozo, 1978). Pero slo una mnima
parte de ellos ejerca su profesin en zonas rurales y en ciudades pequeas,
generando un gran desequilibrio frente al acceso a la atencin mdica en las
diferentes regiones del pas. Con base en las ideas de regionalizacin,
racionalizacin e integracin que sustentaban el SNS, se busc superar los
problemas y las crticas arriba mencionadas, y generar un proceso de planificacin
de los recursos humanos a partir de las necesidades sanitarias de la poblacin.
Pero sta fue ms una buena intencin que una efectiva estrategia de
transformacin de la situacin sanitaria.
La OPS particip en esta dinmica de anlisis y debate de la situacin de la

educacin mdica en el pas, de varias maneras. Por otra parte, continu
desarrollando sus proyectos continentales de distribucin de libros de texto para
estudiantes de medicina, de becas y la publicacin de su revista especializada
sobre educacin mdica, Educacin Mdica y Salud, cuya importancia vale la pena
resaltar. Tambin dio a conocer su publicacin cientfica No. 341, titulada Principios
bsicos para el desarrollo de la educacin mdica en la Amrica Latina y el Caribe,
que se distribuy extensamente y se convirti en material de referencia en las
reuniones nacionales (OPS, 1973a, 1977, 1979).
Una labor importante de la OPS, en el terreno de la educacin mdica, se orient a

impulsar los departamentos de Medicina Preventiva y Social, con el fin de incluir la
enseanza de los aspectos preventivos y sociales de la medicina en la formacin de
pregrado. Esto llev a incentivar cambios y ajustes en los currculos de las
facultades de medicina con un nfasis en los componentes sociales y propici el
desarrollo de modelos extramurales de enseanza. Segn lo sealan los miembros
del Comit del Programa de libros de texto de la OPS/OMS para la enseanza de la
Medicina Preventiva y Social en las Escuelas de Medicina de Amrica Latina,
quienes se reunieron en Washington en 1974,
Anteriormente la preocupacin radicaba en preparar un mdico que estuviera

capacitado para ver al enfermo de forma integral. Para esto la medicina
preventiva desarroll programas de enseanza tendientes a formar en el
profesional una mentalidad preventiva y llam la atencin sobre los aspectos
bio-psico-sociales de las enfermedades. Ahora se trata de que la medicina
social estudie las instituciones que proporcionan atencin de salud y los
esquemas de accin mdica que de ellas resultan. Esto permitir al futuro
profesional tener clara conciencia del resultado de su actividad dentro del
contexto social en que se ubicar (OPS, 1975c: 215).
Este giro, que intent permear la formacin mdica clsica de las facultades de
medicina, slo tuvo un influjo parcial en los departamentos de medicina preventiva y
social, los cuales no dejaron de ser marginales frente al grueso de la formacin
clnica. Con todo, muchos de los conceptos desarrollados desde la medicina
preventiva y social fueron incorporndose en los discursos oficiales y en las
formulaciones polticas generales.
En el terreno de la formacin en enfermera, por estos aos, ya estaban

consolidadas varias escuelas. Sin embargo, el problema de la insuficiente cantidad
de enfermeras profesionales y de personal auxiliar, as como de calidad de ste
ltimo y la formacin a nivel de postgrado se constituyeron en retos fundamentales
para la planificacin de los recursos humanos en enfermera. Segn lo refiere Ana
Luisa Velandia, la educacin en enfermera de esta poca se vio fuertemente
influida por el macro-diagnstico de enfermera realizado por el MSP en 1972. Las
propuestas de cambio suscitadas por este estudio estaban enfocadas a conseguir
tres grandes objetivos:
Conformar una estructura piramidal cuyo vrtice estara ocupado por

licenciadas y enfermeras especializadas y la base por personal auxiliar
(promotora, ayudante y auxiliar de enfermera).// Definir las caractersticas de
la enfermera general que aparece como el recurso del nivel intermedio- e
incrementar el nmero de egresos para alcanzar por lo menos la relacin de
1:3 entre licenciada-enfermera general.// Revaluar la formacin de auxiliares
en tal forma que se perfile una relacin de personal profesional / personal
auxiliar de 1:6. (Velandia, 1995: 138).
Para llevar a cabo estos cambios, se plante establecer un organismo de carcter

nacional cuya funcin estara centrada en definir criterios y directrices para
determinar el nmero necesario de programas de licenciatura, descontinuar
programas, establecer la orientacin curricular de los programas de enfermera y del
personal auxiliar, definir incentivos econmicos para atraer personal a los estudios
tcnicos y establecer mecanismos de transferencia de los egresados de los
Institutos Tcnicos de Educacin Media Diversificada (INEM) haca programas de
enfermera general (Velandia, 1995). Para 1975, se contaba con 2.649 enfermeras
de 9 escuelas de enfermera, de las cuales 93% ejercan; respecto de los auxiliares
de enfermera, de las 31 escuelas existentes egresaron 11.823 de las cuales
ejercan 11.523 (Colombia MSP, 1975b). Estos hallazgos y el inters en fortalecer la
formacin tcnica en enfermera, junto con la poltica de ampliacin de la matrcula
en instituciones tecnolgicas, llevaron a la proliferacin de programas de formacin
tecnolgica de tres aos de duracin. A su vez, y como estrategia para ampliar
coberturas de los servicios, acercar la enseanza a la realidad sanitaria del pas e
incorporar a los egresados a los servicios asistenciales del nivel local y regional del
SNS, se formaliz la prctica rural de los estudiantes de ltimos semestres de la
carrera de enfermera y se estableci el Servicio Social Obligatorio (Velandia, 1995).
Con todos estos cambios, los programas de formacin de enfermera adquirieron un
enfoque ms clnico-asistencial, dejando un poco de lado el enfoque administrativo
y educativo que tuvo en los aos 50 y 60. Tambin en este frente, la OPS colabor
en todo el continente, en el acercamiento entre las escuelas de formacin y los
servicios de salud, como una lnea del desarrollo docenteasistencial, en la
revisin y reorganizacin de los planes de estudio para introducir los conceptos de
atencin primaria y desarrollo comunitario, en la capacitacin de personal auxiliar y
en la implantacin y desarrollo de nuevas tecnologas educativas (OPS, 1973;
1975a; 1979).
Con la implantacin de la estrategia de la APS, y las metas de ampliacin de

coberturas de los servicios, se concibi la necesidad de utilizar de mejor manera el
recurso humano en enfermera. Para ello se estableci una reorientacin de su
formacin con el propsito de fortalecer la enseanza clnica, en la perspectiva de
que las funciones de la enfermera se concentren en los aspectos clnicos en lugar
de los de carcter administrativo (OPS, 1979: 98). Ms directamente, la accin de
colaboracin de la OPS en el pas, en este campo, se llev a cabo mediante la
puesta en marcha de algunos proyectos, la ejecucin de varias asesoras y el apoyo
de diversos cursos, seminarios y talleres. En 1975 la OPS ofreci un curso regional
sobre programacin en enfermera, con la participacin de 22 enfermeras de 12
pases latinoamericanos, el cual se realiz en Bogot, y en la Universidad del Valle
se adelant una serie de cursos cortos para el adiestramiento de enfermeras en
Atencin Primaria y expansin de sus funciones (OPS, 1976). En 1976, la OPS
apoy la realizacin, en la Universidad de Antioquia, de un taller sobre la enseanza
de la enfermera en salud comunitaria, rea de particular inters en una poca en
que se le atribua especial importancia a la declaracin de Alma-Ata (OPS, 1977a).
Para sta poca, el inters internacional y parte del nacional estuvo orientado, en
una buena medida, al desarrollo y fortalecimiento de la formacin del recurso
humano en reas como la salud pblica, el saneamiento ambiental, la ingeniera
sanitaria, la nutricin y el adiestramiento de personal auxiliar. Esto debido a la
preocupacin creciente por cualificar la accin tcnica del personal no-profesional y
al reconocimiento de la importancia de las acciones dirigidas a la dimensin
colectiva de la salud. En particular, la administracin sanitaria, como una
herramienta de la accin planificadora desplegada en los aos setenta, fue una de
las reas ms incentivadas y apoyadas con recursos nacionales e internacionales.
Una de las instituciones ms favorecidas con este impulso a la administracin
sanitaria, y a la salud pblica en general, fue la ENSP, la cual, como ya se coment,
fue un escenario de gran importancia en el desarrollo de la salud pblica y de la
planificacin en salud en el pas. Claro est que otras instituciones, como la
Universidad del Valle y el Instituto Nacional de Programas Especiales (INPES) 20
tambin recibieron apoyo de la OPS.
Para la segunda mitad del decenio de los 70, y como apoyo al trabajo intenso de la
ENSP en relacin con la instauracin del SNS, se estableci un proyecto de
cooperacin tcnica de OPS para el avance de la Escuela entre 1978 y 1980. Este
proyecto se concret para dar cumplimiento a los objetivos de racionalizacin de
recursos y capacitacin de personal docente para la implantacin del SNS. Como
parte de este proyecto la ENSP desarroll el curso especial de Epidemiologa
20
El INPES se cre mediante el Decreto-Ley 470 del 2 de abril de 1968 y fue una institucin descentralizada
adscrita al MSP que surgi de la fusin de los Institutos Carlos Finlay y Samper Martnez con los
Programas Especiales de Salud y el Programa Nacional de Saneamiento Bsico Rural del Ministerio.
Posteriormente, y por toda una serie de transformaciones, el INPES se transform en el actual Instituto Nacional
de Salud.
diseado para responder a las necesidades del SNS; el de Planificacin de Salud, al
que se le incorpor el modelo de normas de programacin del Ministerio; el de
Control de Drogas, como rea electiva con el apoyo directo de la OPS, y con
cambios en el programa de orientacin en Odontologa, para el de Administracin
de Programas de Salud Oral (Gmez y Correa, 1999).
En el marco de la APS, se gener dentro de la ENSP un marcado inters por

incrementar el anlisis, la construccin de teora y la prctica sobre los temas que
se relacionaban con esa estrategia, tan en boga en este momento, y con uno se sus
sustentos bsicos, la participacin comunitaria. Para adelantar este trabajo se utiliz
la evaluacin de la experiencia del programa IOPAA, en el cual se aplicaban
tcnicas de participacin de la comunidad. La metodologa y los instrumentos de
trabajo utilizados, as como su difusin, constituyeron un aporte a la formacin de
personal de salud y dirigentes comunales, promoviendo realmente la participacin
de la comunidad. Segn Gmez y Correa, el carcter novedoso de esta experiencia
determin que esta institucin hubiera sido elegida por la OPS como base para la
realizacin de un taller y un curso internacional entre 1976 y 1977. As mismo, la
ENSP fue escogida como una de las cuatro reas de Amrica Latina para el estudio
sobre Atencin Primaria y participacin popular, auspiciada por el gobierno de
Holanda y sirvi al proyecto de integracin docenteasistencial aprobado por la
OPS como parte del programa Latinoamericano de Enseanza de Salud (PLADES
NIDES) (Gmez y Correa, 1999).
De esta forma, se concretaba una caracterstica de la relacin entre la OPS y el

Estado colombiano que vena operando desde la dcada del 60, pero ahora
encontraba muchos ms instrumentos y proyecciones. Se trata de la cooperacin de
doble va. La OPS impulsaba procesos, pero tambin recoga sistemticamente
experiencias nacionales y locales para su difusin en otros contextos. Los expertos
colombianos fueron solicitados y reconocidos en toda la regin gracias a este
mecanismo. Un buen ejemplo de ello se expres en la publicacin del libro Salud
para todos en el ao 2000. Implicaciones para la planificacin y administracin de
los sistemas de salud, elaborado por los doctores Juan Jos Barrenechea y Emiro
Trujillo (1987), el primero de larga experiencia en planeacin en salud desde la OPS
y el segundo, profesor de la Facultad Nacional de Salud Pblica. Este texto, de
amplia difusin en los pases de la regin, incorpor la planeacin estratgica en el
mbito de los servicios de salud, con especial atencin a las realidades locales,
para el logro de la meta de SPT-2000 en el mbito latinoamericano. El director de
OPS, doctor Carlyle Guerra de Macedo, haca visible el norte de la cooperacin
mutua en el prlogo del libro: Ese deseo [planeacin para la SPT-2000], lo
hacemos nuestro, con el convencimiento de que podr ser una realidad para la
Regin (Barrenechea y Trujillo, 1987: 12).
Una coyuntura crtica en la poltica de salud del pas y en la relacin entre la OPS y
el Estado colombiano ocurri entre 1986 y 1993. Durante el segundo lustro de los
aos ochenta, se inici una transformacin que todava no termina y que se refiere a
la reforma del Estado por la va de la descentralizacin poltica, administrativa y
fiscal. No se trata de un evento, simplemente. Es el resultado de un proceso
complejo que merece atencin especial, porque tuvo efectos muy importantes para
la organizacin del sistema de salud colombiano y afect todos los frentes de la
cooperacin tcnica en salud desarrollada por la OPS. Uno de los ms importantes
efectos fue el ambiente propicio que implic la descentralizacin para el desarrollo
de una decisin adoptada por la OPS en 1988 para el logro de las metas de SPT-
2000 y la mejor implantacin de la atencin primaria desde una perspectiva
sistmica. Tal era el modelo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS), que en
Colombia se incorpor con mucha fluidez, sobre el camino abierto por experiencias
nacionales.
Al mismo tiempo, aparecan en el panorama internacional las primeras

formulaciones del BM en materia de poltica de financiamiento de los sistemas de
salud, que se incorporaron en los escenarios de debate nacional de varios pases
como parte de lo que se llam reformas sanitarias. En Colombia, al comenzar la
dcada del 90, un proceso adicional aport sus propios elementos. ste fue la
promulgacin de una nueva Constitucin Poltica en 1991, que se convirti en punto
de partida para una reforma estructural del SNS y para constituir un Sistema
General de Seguridad Social en Salud, en el marco de un Sistema de Seguridad
Social ms amplio. Dicha reforma se defini por la Ley 100 de 1993. La
descentralizacin del sector salud pareca correr por canales diferentes, pero
simultneos, respecto de aquellos por los que transitaba la reforma a la seguridad
social, y es necesario detenerse un tanto en los dos procesos para examinar con
algn detalle los rasgos especficos de cada uno. Por esta razn, en este captulo
se har nfasis en el primero, el de la reforma del SNS en el marco del proceso de
descentralizacin, mientras en el captulo 8 se profundizar en el segundo, la
constitucin del Sistema de Seguridad Social.
Para entender los antecedentes de la descentralizacin del Estado colombiano es

necesario retroceder un poco. Durante los aos ochenta confluyeron varios
procesos en los mbitos internacional y nacional que significaron cambios profundos
en la estructura del Estado y de la sociedad colombiana en su conjunto. En el
contexto internacional, puede decirse, siguiendo a Hobsbawm, que hasta la dcada
de los ochenta no se vio con claridad hasta qu punto estaban minados los
cimientos de la edad de oro (Hobsbawm, 1996: 403). Las presiones financieras
sobre los controles estatales continuaron y se profundizaron, buscando fortalecer la
globalizacin econmica. El sector terciario de las economas, representado por los
servicios, en especial de las telecomunicaciones y del sector financiero, se convirti
en el propulsor de la economa global, a lo que se denomin proceso de
terciarizacin. De otra parte, las fluctuaciones del mercado financiero, cada vez
ms inmanejables, sirvieron de base para el florecimiento de viejas crticas
ultraliberales a los Estados de Bienestar, y se produjeron las primeras experiencias
de gobierno con lineamientos de la propuesta neoliberal en dos pases centrales:
Estados Unidos, con Ronald Reagan, e Inglaterra, con Margaret Thatcher.
Si bien las ideas eran tomadas de los planteamientos de economistas como

Friedrich von Hayek y Milton Friedman, ambos premiados con el Nobel de
Economa a mediados de los setenta, en esos gobiernos las decisiones no fueron
neoliberales del todo, aunque inauguraron un estilo neoliberal de gobierno en
planos que iban ms all de la economa. De hecho, no ha habido en el mundo un
solo gobierno totalmente neoliberal, en el sentido de negar radicalmente la
intervencin del Estado en la economa o en la poltica social. Por el contrario, las
variantes y mezclas entre formas de liberacin e intervencin parecan la regla. Lo
nico visiblemente similar en las economas centrales fue un aumento del
crecimiento econmico, la flexibilizacin de los controles, acompaado de
fluctuaciones crticas coyunturales cada vez ms profundas, el aumento progresivo
del desempleo y, lo ms preocupante, la ampliacin de las desigualdades entre
ricos y pobres (Hobsbawm, 1996: 403-415).
En los pases latinoamericanos la situacin fue distinta, si se tiene en cuenta que

casi todos los pases de la Regin registraron una disminucin alarmante del
crecimiento econmico, lo que dio lugar a que se hablara de la dcada perdida
an antes de haber terminado los aos ochenta. El crecimiento logrado a expensas
del endeudamiento comenz a pasar su cuenta de cobro. Entre 1970 y 1980,
Amrica Latina increment su deuda externa de 27.000 millones de dlares a
231.000 millones, con unos pagos anuales (intereses ms amortizaciones) de
18.000 millones (Skidmore y Smith, 1996: 70). La deuda acumulada que pareca
imposible de pagar se convirti en el fundamento de una poltica sistemtica
impulsada desde los bancos y los organismos financieros multilaterales, en especial
el BM y el FMI, conocida como el ajuste estructural, basado en medidas
aparentemente simples: abrir las economas a los productos y a la inversin
extranjera, controlar el dficit fiscal por medio de la disminucin del gasto pblico,
impulsar nuevas exportaciones y controlar la inflacin (Skidmore y Smith, 1996: 71).
Pero cada pas asumi el ajuste con particularidades y temporalidades diferentes:
Chile en los setenta, Mxico en los ochenta, Brasil y Argentina en los noventa
(Tavares, 1999: 27-30). A mediados de los aos ochenta, Colombia tambin entr
en las medidas de ajuste con su propio bagaje y especificidad.
La dcada del 80 comenz con una de las peores crisis econmicas para el pas,
aunque fue menor que en otros pases de la regin. La cada de los precios del
caf, el deterioro progresivo de la balanza comercial y la crisis financiera, sin
mayores recursos e instrumentos para la recuperacin, condujeron a una fase de
incertidumbre profunda. El crecimiento del PIB en 1982 slo lleg al 0,9% y la deuda
externa aument en 4.100 millones de dlares entre 1980 y 1982 (Ocampo et al,
1994: 271); en 1984 la deuda bordeaba los 11.000 millones (Junguito, 1985: 21). El
gobierno de Belisario Betancur (1982-1986) decidi entonces, acudir al FMI, con el
recin posesionado Ministro de Hacienda, Roberto Junguito. Al regreso de su visita
a los organismos financieros multilaterales, el ministro Junguito le informaba al
presidente:
La principal conclusin que se obtuvo en las reuniones de Washington es la

urgencia de que el pas adopte medidas que impliquen ajustes lo
suficientemente amplios, en el campo fiscal y el ordenamiento monetario,
como para evitar la total erosin de las reservas internacionales, a comienzos
de 1985, un desbordamiento monetario y una inflacin descontrolada. Tanto el
Banco Mundial como el FMI y el Federal Reserve insistieron en la necesidad
de adoptar estas medidas en el curso de las prximas semanas (Junguito,
1985: 25).
El plan de ajuste se realiz y, en principio, detuvo el deterioro del sector externo y

amain la crisis fiscal y financiera. Pero el desempleo se mantuvo en 14%, el
subempleo aument y la deuda externa creci a 13.400 millones de dlares al
terminar el periodo presidencial de Belisario Betancur (Ocampo et al, 1994: 272). En
estas condiciones, se profundiz la tendencia a la disminucin de la participacin
del sector salud en el presupuesto nacional, del 10,2% alcanzado en 1977 al 5,9%
de 1986, similar al 5% de 1966 (Yepes Lujn, 1990: tomo 2, 183).
En el marco de este plan de ajuste, un componente ms vendra a apoyar los

propsitos de disminucin del gasto pblico central y de disminucin del dficit
fiscal. Este era el proceso de descentralizacin poltica, administrativa y fiscal hacia
los municipios. Si bien desde el gobierno de Lpez Michelsen se haba hablado de
trasladar a las regiones y los municipios ciertos gastos, fue en el Informe Wiesner
Bird de 1978 sobre la estructura de las finanzas pblicas y el control del gasto
pblico, donde se expres la relacin entre disminucin del gasto pblico y la
descentralizacin (Restrepo, 1992: 57). Segn dicho informe, slo cuando cada
nivel es responsable de generar sus propios recursos se puede esperar eficiencia
en el gasto (Ruiz y Tenjo, 1986: 27). De esta forma, la descentralizacin apareca
como una alternativa de control fiscal, ms que de carcter poltico.
No obstante, tambin lo poltico importaba. El crecimiento de los grupos

insurgentes, en especial con experiencias urbanas como el Movimiento 19 de Abril
(M-19) y la tendencia hacia la conformacin de una coordinadora guerrillera hizo
necesario profundizar el proceso de negociacin. Al mismo tiempo, el aumento
progresivo de los movimientos sociales denominados cvicos, relacionados con las
demandas por servicios pblicos, infraestructura, educacin, vivienda y salud, entre
otras, recrudeci el tema de la legitimidad del Estado colombiano (Mnera, 1998:
403-458). El Frente Nacional se resista a transformaciones profundas y el artculo
120 de la Constitucin, mediante el cual se sostena la paridad bipartidista en los
cargos pblicos, segua en pie, a pesar de la finalizacin oficial del sistema de
alternacin y bipartidismo durante el gobierno de Lpez Michelsen en el decenio
anterior. En estas condiciones, no era extrao el diagnstico del Ministro de
Gobierno del presidente Betancur, Jaime Castro, quien afirmaba que esa falta de
articulacin entre el Estado y la sociedad ha conducido a la clientelizacin de la
poltica, medio atpico de participacin ciudadana, y ha creado formas, tambin
atpicas, de expresin colectiva como la abstencin, el paro cvico y parcialmente la
guerrilla (Castro, 1986: 16). En este diagnstico, el ministro coincida con varios
sectores populares e intelectuales: Los movimientos populares tales como las
protestas urbanas de las grandes ciudades y los paros cvicos han reclamado una
ampliacin del marco democrtico, han exigido apertura democrtica en las
instituciones (Santana, 1989: 95).
El gobierno de Betancur se dedic, en buena medida, al logro de la firma del primer

acuerdo de paz entre el gobierno y un grupo de insurgentes, en abril y agosto de
1984, lo que le cost la cerrada oposicin de sectores importantes de la dirigencia
nacional y de los militares, pero mostr que es posible avanzar en el dilogo hacia
una solucin poltica de un problema mayor, el de la violencia.
Pareca haber un consenso entre diversos sectores sociales en torno a la

descentralizacin poltica, administrativa y fiscal hacia los municipios con la idea de
acercar las decisiones pblicas a las demandas de la poblacin como la
solucin a esta situacin de cierre del sistema poltico y de ilegitimidad progresiva
del Estado. Pero no debe olvidarse que la descentralizacin tambin deba servir
para redisear el gasto pblico, descongestionar el nivel central y hacer ms
eficiente la asignacin de recursos. Por esta segunda va, se eleva a los
municipios a la categora de eficientes, olvidndose de su poco o nulo desarrollo
administrativo y su altsima propensin a la influencia poltica (Ruiz y Tenjo, 1986:
27).
Las decisiones para la descentralizacin municipal se iniciaron al comenzar el

gobierno de Belisario Betancur y se consolidaron al terminar ese mismo gobierno,
con un conjunto de leyes y normas. Primero, la Ley 14 de 1983 avanz los pasos
iniciales de la descentralizacin fiscal por medio del establecimiento de topes
mximos y mnimos para la fijacin de impuestos de industria, comercio, predios,
entre otros, por parte de los municipios. Esto no significaba una autonoma
municipal para fijar y recaudar impuestos. Slo un incremento discreto de los
recursos disponibles y un mayor control central sobre su ejecucin (Restrepo, 1992:
51). Posteriormente, la Ley 76 de 1985 abri el camino para la planeacin regional,
mediante la creacin de la regin de planificacin de la Costa Atlntica y de los
Consejos Regionales de Planificacin, con capacidad para definir y aprobar la
asignacin del gasto de inversin de los recursos del Fondo de Inversiones para el
desarrollo regional [...] (Colombia Repblica de, 1986: 20). Poco despus, en el
mes de enero de 1986, se aprobaron cuatro decisiones legales que vendran a
completar el marco normativo de la descentralizacin municipal 21: el Acto Legislativo
Nmero 1, por el cual se reformaba la Constitucin para incorporar la eleccin
21
Una recopilacin de esta legislacin se encuentra en Descentralizacin administrativa y desarrollo regional,
Economa Colombiana, Serie Documentos, Separata N 6, junio de 1986.
popular de alcaldes; la Ley 03, que redefina las funciones departamentales y de las
entidades descentralizadas; la Ley 11, que estableca el estatuto bsico de la
administracin municipal; y la Ley 12, que defina la participacin de los municipios
en el gasto del Impuesto al Valor Agregado (IVA), de manera progresiva hasta en un
50% de 1992 en adelante.
El aspecto que gener ms expectativa y confianza en las posibilidades de la

descentralizacin fue el poltico. Esto es, la eleccin popular de alcaldes. Se
supona que las posibilidades de elegir la mxima autoridad del poder ejecutivo local
permitira a las fuerzas vivas de la sociedad acercar las decisiones pblicas a las
necesidades de la poblacin. Incluso, la Fedecaf se pronunci favorablemente e
inst a sus comits departamentales para apoyar a los municipios para el
fortalecimiento de su capacidad de gestin y a las comunidades para mejorar su
participacin (Fedecaf, 1987: 63-73). Pero la historia no se cambia por decreto. Si
bien la eleccin popular de alcaldes contribua a permitir la entrada de nuevas
fuerzas sociales y polticas al sistema poltico y al poder del Estado, tambin sera
funcional a las prcticas clientelistas y de corrupcin administrativa de vieja data.
An as, todo el aparato estatal deba reorientarse para avanzar por la va
descentralista adoptada constitucional y legalmente.
Si bien la crisis fiscal comenzaba a afectar la disponibilidad de recursos en salud, la

idea de garantizar los servicios bsicos de salud para toda la poblacin se vio
fortalecida. Se haca necesario profundizar la APS por medio de programas de alto
impacto y bajo costo, combinando recursos pblicos, privados y de cooperacin
internacional. En el segundo quinquenio de los aos ochenta, esta estrategia
produjo resultados importantes en el terreno de la atencin de poblaciones
prioritarias, en especial del rea materno infantil, y en el control de enfermedades
prioritarias.
El Programa Materno Infantil y Dinmica de Poblacin (PMIDP), producto de la
articulacin entre la atencin de la madre y el nio y la poltica de control de
poblacin, se vio seriamente estancado hacia 1983, despus de un comienzo
exitoso -como se mencion- registrado al finalizar la dcada anterior. Por esta
razn, en febrero de 1984 se estableci una Comisin Asesora para evaluar el
programa y definir estrategias de fortalecimiento. La Comisin estableci un criterio
desde el cual se deba reorientar el programa: Entendida en su sentido ms
profundo afirmaba la Comisin- la planificacin familiar lleva consigo una accin
real de gobierno y comunidad en pro del bienestar del individuo y la familia y
presupone la coordinacin de esfuerzos y programas de salud, especialmente en
las reas de asistencia al individuo en edad reproductiva, a la madre y al nio
(citado en Colombia MS/DAM/DMIDP, 1985: 6). Despus de una reunin de
expertos en planificacin familiar, el proyecto de cooperacin internacional fue
evaluado por una misin tcnica, conformada por los doctores Duncan Pedersen,
por OPS/OMS, Roberto Belmar, por UNFPA y el seor King Morgan, auditor de
OPS. La misin trabaj entre el 30 de julio y el 11 de agosto de 1984 y encontr el
incumplimiento de metas importantes en las tres reas del programa, esto es, salud
materna, salud infantil y planificacin familiar. Haba problemas en el liderazgo de la
Direccin del programa en el Ministerio de Salud, pero tambin en el seguimiento
tcnico y administrativo por parte de OPS, y en el desempeo de los servicios
seccionales, en especial, los ms precarios administrativamente y ms necesitados
del apoyo del nivel central (Colombia MS/DAM/DMIDP, 1985: 28-31).
Este diagnstico origin una reorientacin y recomposicin del programa que

implicaba la articulacin a una poltica de salud ms amplia. Y no otra cosa era el
impulso de la APS, en el marco de la conciencia progresiva de la escasez de
recursos en un contexto de ajuste fiscal y de problemas crecientes. El gobierno de
Belisario Betancur defini cinco grandes polticas que pretendan priorizar la
intervencin estatal en materia de salud: 1. Reduccin de la morbimortalidad, por
medio de la identificacin de los enemigos de la salud, correspondientes a los diez
principales problemas de salud de la poblacin; 2. Educacin en salud y
participacin de la comunidad; 3. Ampliacin de coberturas con Atencin Primaria; 4.
Desarrollo institucional y modernizacin administrativa; y 5. Activacin tcnica y
cientfica del sector (Palacio Hurtado, 1986: 2-3). El eje de la poltica sera, sin lugar
a dudas, la APS.
En el captulo anterior se mencion el papel de la estrategia de canalizacin del PAI

y el impulso que tom la cobertura con las jornadas de vacunacin. Antes de 1980
la cobertura de vacunacin no lograban el 20%; con la estrategia de canalizacin,
se haban logrado una cobertura cercana al 40% en 1983; despus de la Jornada
Nacional de Vacunacin de 1984, la cobertura se calcul en 60% de los nios
menores de cinco aos (Colombia MS, 1984a: 4). La estrategia de canalizacin
haba tenido el reconocimiento por parte de los directores de la OMS y el UNICEF,
cuando escogieron a Colombia, junto a India y Senegal, para obtener el apoyo de
estos organismos para alcanzar la meta de SPT-2000, como ejemplo para los
pases del tercer mundo (Colombia MS, 1984b: 6). Las jornadas recibieron tambin
el aval internacional y con ello, la APS adquiri mayor prestigio entre los actores
nacionales del sector salud. En septiembre de 1984, el MS reuni al sector
acadmico, al UNICEF y a la OPS/OMS para definir una estrategia en la que se
concretaran las polticas del Plan de Desarrollo en materia de salud. Este fue el
principal insumo para la formulacin del Plan Nacional para la Supervivencia de la
Infancia, presentado por el presidente Betancur y aprobado en un documento
especfico del Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social-CONPES, en
diciembre de 1984, con el apoyo tcnico de los dos organismos internacionales
(Colombia MS, 1985: 7).
El Plan, denominado poco despus como Plan Nacional para la Supervivencia y el

Desarrollo Infantil (PNSDI), se concentr en los nios menores de cinco aos, por
medio de acciones orientadas a prevenir y atender oportunamente sus principales
problemas de salud. De all que las reas de accin fueran mortalidad perinatal,
enfermedad diarrica aguda-EDA, infeccin respiratoria aguda-IRA, enfermedades
inmunoprevenibles, malnutricin y deprivacin psicoafectiva. Las estrategias del
Plan eran la canalizacin ampliada, la focalizacin con base en el criterio de riesgo
epidemiolgico de las poblaciones objetivo, movilizacin social amplia, medios
masivos de comunicacin, y medios innovativos de educacin interpersonal. La
participacin comunitaria y el uso de tecnologas apropiadas vendran a
complementar las estrategias centrales. En este marco, se adelant uno de los
programas ms publicitados en el mbito internacional denominado Vigas de la
Salud. Estos personajes eran estudiantes de los ltimos dos aos de educacin
secundaria quienes se capacitaron para ejercer una labor educativa en las familias
de mayor riesgo sobre los componentes centrales del Plan, con base en una fuerte
articulacin entre los ministerios de salud y educacin (Colombia MS, 1986a: 3-6).
Precisamente, uno de los aspectos ms interesante y ponderados del Plan fue su

capacidad para integrar esfuerzos y recursos de instituciones nacionales y de
organismos internacionales. En octubre de 1985, en el PNSDI participaban, del
orden nacional, el MS, el Ministerio de Educacin, el DNP, el ICBF, la Cruz Roja
Colombiana, la Polica Nacional, Scouts de Colombia y la Pastoral Social de la
Iglesia; y del orden internacional, UNICEF, OPS/OMS y UNFPA (Colombia MS,
1985: s.p).
El Plan y la poltica de fortalecimiento de la APS prosigui en el gobierno del

ingeniero liberal Virgilio Barco (1986-1990), de manera que tanto el rea materno
infantil como la cooperacin tcnica de OPS se vieron fortalecidas. Adems de la
atencin materno infantil y de la planificacin familiar se comenz a hablar de salud
reproductiva (Colombia MS/DAM/DMIDP, 1988: 13-20), incluso antes de que el
trmino fuera utilizado por OPS/OMS como parte de su poltica de poblacin
(OPS/OMS, 1993: 1). En particular, el proyecto de cooperacin tcnica UNFPA-
OPS/OMS se renov para el perodo 1989-1991, con un nfasis particular: dado el
proceso de urbanizacin del pas, el programa se enfocara a la poblacin urbano
marginal de las seis ciudades ms grandes del pas y sus municipios satlites,
donde se encontraba cerca de 40% de la poblacin colombiana (Colombia
MS/UNFPA/OPS/OMS, 1989: 11).
En estas condiciones, la APS adquira un lugar preponderante como eje de la
poltica de salud, dadas las precarias condiciones econmicas del pas para afrontar
los profundos problemas de salud de una poblacin agobiada por la pobreza, el
conflicto armado y la reciente lucha contra el narcotrfico.
El ajuste y la descentralizacin tuvieron efectos sobre la estructura de las polticas

sociales en conjunto y no slo de la de salud. El gobierno de Virgilio Barco Vargas
avanz un tanto en la democratizacin del sistema poltico por medio del esquema
partido de gobiernooposicin y la bsqueda de la incorporacin de la insurgencia
al juego poltico legal, proceso que haba iniciado Belisario Betancur en el periodo
anterior (Ossa Escobar, 1989 [1987]: 58-61). En principio, el presidente Barco logr
parcialmente el objetivo: el Frente Nacional tuvo su golpe mortal, pero la guerrilla no
se incorpor en su totalidad (Hartlyn, 1993: 15-17). Entre tanto, el narcotrfico pas
de ser un elemento pintoresco y til del paisaje social a constituirse en un enemigo
mortal e invisible. En este contexto, la descentralizacin de la salud, entre otros
sectores similares, se convirti en una prioridad, en razn de su posible aporte en
dos frentes: el de la legitimidad y el del ajuste fiscal y financiero. El gobierno plante
en su Plan de Desarrollo la meta de satisfacer las necesidades bsicas de la
poblacin en salud, por medio del programa de Salud Bsica para Todos. El Plan
afirmaba que la atencin en salud es un derecho fundamental de la poblacin,
considerado como una prolongacin de su derecho a la vida; pero la cobertura
universal se entenda como el acceso a servicios bsicos de salud, que
recordaban los del primer nivel de atencin. Para lograr la cobertura universal de
estos servicios se buscara la familia como unidad de cobertura, con la participacin
de los tres subsectores del SNS, por la va de la contratacin entre ellos; adems,
se impulsara el aseguramiento voluntario o privado para trabajadores
independientes de ingresos medios, y se promovera la ampliacin de la
participacin comunitaria. Tambin, se incluyeron algunos programas
complementarios que tenderan a fortalecer la prestacin de servicios de segundo y
tercer nivel para algunas enfermedades prioritarias como el cncer y las del
complejo cardio-cerebro-vascular. Como estrategia central de apoyo al programa de
Salud Bsica, el plan pretenda modernizar la estructura, organizacin y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, con especial nfasis en el objetivo
de descentralizar la prestacin de servicios de salud a nivel local, por medio de la
incorporacin de los municipios al SNS (Colombia, DNP, 1987: 81-88).
A esta altura, era evidente que el SNS no era un verdadero sistema y que cada uno
de los subsectores se haba desarrollado con total autonoma, produciendo serios
desequilibrios e inequidades. Como ejemplo de ello, los datos contenidos en el
diagnstico para el plan del gobierno Barco:
La financiacin de la atencin de salud de las instituciones de seguridad

social [en la dcada del 80] creci en trminos reales a una tasa promedio
anual de 1,5%, mientras que la de las entidades adscritas al Ministerio de
Salud fue de 2,5%. De otro lado, del total de recursos que se destina a la
prestacin de servicios de salud, el 61% financia la atencin al 16% de la
poblacin, la cual est afiliada a las instituciones de seguridad social
(Colombia, DNP, 1987: 75).
Sobre estas bases, desde 1986 el gobierno Barco destin una parte de los recursos
de un prstamo del BM, que se venan gestionando desde el gobierno Betancur
(Arias Ramrez, 2002), a la realizacin de un proyecto central para el sector salud.
El proyecto recibi el ttulo de Consolidacin del Sistema Nacional de Salud (Otero
Ruiz, 2002; Yepes Lujn, 2002) y fue financiado parcialmente por medio del
contrato de prstamo BIRF 2611-CO, suscrito entre el Gobierno de Colombia y el
BM el 21 de Agosto de 1985 (Colombia, MS, 1989: 58). El proyecto se organiz en
dos frentes bien diferenciados: de una parte, un grupo de consultores elabor
documentos que sirvieron de base a un proyecto de ley que el gobierno llev al
Congreso para la modernizacin del SNS, orientado hacia la descentralizacin y la
integracin funcional, despus de varios intentos fallidos (Colombia MS/ACOMSAP,
1990: vol. 2, 187-397). Por otra parte, se realiz el Estudio Sectorial de Salud, un
esfuerzo de diagnstico crtico de los aspectos centrales de la salud en Colombia,
con informacin secundaria y con la participacin de un selecto grupo de
investigadores y especialistas en temas previamente definidos (Yepes Lujn, 1990:
tomo I, 37-39).
Estos insumos sirvieron para realizar un proceso de consulta nacional y de debate

en el Congreso de la Repblica de un proyecto de ley que se convirti en la Ley 10
de enero 10 de 1990, por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se
dictan otras disposiciones. El eje de esta Ley era la descentralizacin de los
servicios de salud a cargo del Estado, de la Nacin hacia los departamentos y,
especialmente, hacia los municipios, como se haba pensado en el Plan de
Desarrollo. Pero el alcance de la descentralizacin slo lleg a influir a la red
pblica, sin afectar a los subsectores de seguridad social y privado, dada la
autonoma institucional, tcnica y financiera de cada uno de ellos 22. No obstante, la
Ley 10 abord otros aspectos considerados favorables, como la enunciacin de la
atencin en salud como un servicio pblico a cargo del Estado, nuevas fuentes de
financiacin de la asistencia pblica y aspectos centrales de la carrera
administrativa de los trabajadores de la salud (Colombia MS/ACOMSAP, 1990: vol.
1, 107-129).
En este punto es necesario llamar la atencin sobre las relaciones entre este
proceso de descentralizacin de la salud en Colombia y la cooperacin tcnica
internacional. Primero, cabe resaltar el hecho de que el proyecto de Consolidacin
fue financiado con recursos del BM, lo que implicaba una participacin de
funcionarios de ese organismo en la definicin de los criterios centrales del
proyecto. Por la misma poca, el BM present a la comunidad internacional los
resultados de un estudio comparado sobre la financiacin de los servicios de salud y
de educacin de provisin estatal en diferentes pases en desarrollo, dirigido por
John Akin, Nancy Birdsall y David de Ferranti, investigadores del Departamento de
22
Para un anlisis de las posiciones institucionales y de diferentes actores sociopolticos nacionales en este
debate vase: Colombia, MS-ACOMSAP, 1990.
Poblacin, Salud y Nutricin del Banco (BM, 1987a: 695). Con el estudio, el BM
entraba de lleno al campo de las polticas sociales, con la intencin explcita de
asumir directamente, sin la asesora de los organismos especializados de Naciones
Unidas como la OPS/OMS, el diseo de alternativas para mitigar los efectos
sociales y polticos del ajuste en los pases pobres. Del estudio result una
propuesta del Banco sobre el financiamiento de los servicios de salud de los pases
en desarrollo, a la que denomin Una agenda para la reforma. La agenda
utilizaba un enfoque econmico neoclsico para la diferenciacin entre bienes
privados y bienes pblicos en salud, con el fin de buscar una forma de
financiamiento privado en especial por la va del aseguramiento para los
primeros y, de recursos pblicos, para los segundos. Los autores de la propuesta
presentaban esta diferenciacin de la siguiente manera:
En un extremo estn los bienes netamente privados, cuyos beneficios son

captados totalmente por la persona que recibe el servicio de salud, y en el
otro extremo se hallan los bienes puramente pblicos, cuyos beneficios
perciben por igual todos los miembros de la sociedad. Una aspirina
ingerida para calmar un dolor de cabeza constituye un buen ejemplo de
bien de salud puramente privado. La fumigacin para proteger a todas las
personas de una enfermedad infecciosa se aproxima mucho a un bien de
salud netamente pblico. Muchos servicios de salud son de tipo mixto []
Casi siempre los consumidores estn dispuestos a pagar directamente
por los servicios que implican beneficios mayormente privados, pero por
lo general son reacios a hacerlo por aquellos programas y servicios que
benefician a la sociedad o a la comunidad como un todo (BM, 1987a:
697).
De all que la reforma del financiamiento propuesta por estos expertos se

concentrara en lograr el pago de los servicios de atencin curativa por parte de las
personas que pudieran pagar. Con este propsito, el grupo propona las siguientes
estrategias: 1. El cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud de la
red pblica, segn su capacidad de pago; 2. El estmulo a los programas bien
diseados de seguro de salud, con el fin de movilizar recursos hacia el sector de la
salud y, en el largo plazo, aliviar al presupuesto gubernamental de los elevados
costos de la atencin curativa; 3. Estmulo al sector no gubernamental (lase
privado) para que provea servicios por los cuales los consumidores estn
dispuestos a pagar; y 4. Descentralizar los servicios de salud gubernamentales,
para permitir que la cobranza de los ingresos y la posesin de estos se encuentre
lo ms cerca posible del punto de provisin de los servicios, porque esto mejorar
tanto la cobranza de los aranceles como la eficiencia del servicio (BM, 1987a: 699-
704).
Estos criterios no fueron exactamente utilizados por los expertos colombianos en el

diseo de la Ley 10 de 1990, y mucho menos, en el Estudio Sectorial de Salud. Este
estudio se enfoc ms por la propuesta predominante entre los salubristas y
epidemilogos desde mediados de los aos setenta, representados en el modelo
del epidemilogo de Berkeley, H. Blum, y del ex ministro de salud del Canad, Mark
Lalonde, que asuma el campo de la salud como constituido por el equilibrio entre
cuatro grandes insumos: la herencia biolgica de las personas, el ambiente fsico y
social, los estilos de vida y los servicios de salud (Yepes Lujn, 1990: 49-57). Sin
embargo, Ivn Jaramillo Prez, el coordinador de consultores del proyecto de
Consolidacin, incorpor el concepto de servicio pblico de salud como un bien no
privado, puesto que los bienes pblicos puros son muy escasos; esto debido a
que no admiten el principio de exclusin, es decir, que su consumo por parte de un
individuo no limita el usufructo que puedan hacer otras personas de dicho bien
(Jaramillo, 1990: 265). El concepto de Jaramillo tambin acuda a la teora
neoclsica, pero con objetivos diferentes: primero diferenciar el servicio pblico de
salud del carcter de las instituciones que lo prestan, sean ellas pblicas o privadas;
segundo, definir las condiciones de gratuidad y obligatoriedad de ciertos servicios y
dejar los otros a cargo de la financiacin de las personas. En el grupo de los
gratuitos y obligatorios quedaran los servicios bsicos, los de asistencia pblica
para indigentes y los de urgencias (Jaramillo, 1990: 279). De esta forma, no podra
afirmarse de manera mecnica que los criterios que planteaba en ese momento el
BM fueron incorporados en la Ley 10 por la va de los expertos vinculados al
proyecto de consolidacin. Pero s se puede afirmar que la teora neoclsica
comenz a ser utilizada para entender y organizar de otra forma los servicios de
salud, en el marco de la descentralizacin y de un clima internacional favorable,
como se ver en el prximo captulo.
Entre tanto, la OPS y la OMS avanzaban por otro camino. La agenda para la
reforma fue objeto de una mesa redonda publicada, junto con el documento de la
agenda, en el Boletn de la OSP, en la que participaron lderes de la salud pblica
latinoamericana de la vieja guardia, como el ex director de OPS Abraham Horwitz y
el ex ministro de salud colombiano Antonio Ordez Plaja, al tiempo que se
expresaron los de la nueva salud pblica, como el mexicano Julio Frenk, director del
Instituto Nacional de Salud Pblica, y David Tejada de Rivero, ex ministro de salud
del Per. Los dos primeros advertan sobre las dificultades que el nuevo enfoque
tendra para dar cuenta tanto de los problemas como de las soluciones, mientras los
dems avalaban el enfoque y felicitaban al Banco por su valioso aporte. En
retrospectiva, el doctor Ordez afirm, refirindose al documento: tengo la
impresin que aqu nadie se lo ley (Ordez, 2002: 6). Pero, qu significaba esta
diferencia de apreciacin? Puede responderse esta pregunta de una manera
relativamente simple: el discurso del derecho universal a la salud comenzaba a
cuestionarse con base en un nuevo recurso, la teora neoclsica de los bienes, en
mbitos diferentes a los de los organismos tradicionales de la poltica y la
cooperacin internacional en salud. El nuevo discurso tena fuerza pero todava
pocas realizaciones. Tendra que esperar unos aos ms para incorporarse a
decisiones de trascendencia pblica, como se ver ms adelante. Entre tanto, la
OPS continu por la ruta de la SPT-2000, buscando recursos tericos y tcnicos
ms precisos para su desarrollo.
Durante el segundo lustro de los aos ochenta, la OPS vena concentrando sus
esfuerzos de cooperacin tcnica en el Plan de Accin para la Instrumentacin de
las Estrategias Regionales de Salud para Todos en el ao 2000, formulado en
1981, en el cual se contemplaban ciertas prioridades como la ampliacin de la
cobertura desde el primer nivel de atencin, la participacin de la comunidad y el
nfasis en atencin materno-infantil, enfermedades transmisibles, crnicas no
transmisibles y atencin del anciano, entre otras. Pero la ampliacin de coberturas
se vea cada vez ms lejos, a medida que avanzaba la dcada perdida. De all que
se pensara que esta situacin no se podr corregir sin una transformacin de los
sistemas nacionales de salud y para ello el Consejo Directivo recomend en 1988
que los pases desarrollaran y fortalecieran sus sistemas locales de salud (OPS,
1992: 485), siguiendo el mandato de la Resolucin XXI de la XXII Conferencia
Sanitaria Panamericana de 1986. En esa oportunidad se consider que ste era un
instrumento adecuado para lograr la participacin social, la accin intersectorial, la
efectiva descentralizacin, el control de las decisiones y el uso de mtodos ms
efectivos de planificacin y gestin en funcin de las necesidades de cada grupo de
poblacin (OPS/OMS, 1988: 5) en las condiciones de la crisis econmica y de la
reduccin de recursos.
A mediados de 1987, poco despus de la publicacin de la agenda del BM, la

OMS public un extenso estudio sobre algunas experiencias de descentralizacin
en salud de pases miembros de los cinco continentes, editado por Anne Mills y
Patrick Vaughan, investigadores de London School of Hygiene and Tropical
Medicine y de London School of Economics and Political Science, en compaa de
Duane L. Smith e Iraj Tabibzadeh, de la OMS (WHO, 1987: 7). La extensa revisin
bibliogrfica sobre el tema, los estudios de caso y el balance final sirvieron de punto
de referencia para las adecuaciones de los sistemas de salud en el marco de un
proceso de descentralizacin, que a esta altura se vea como una oportunidad para
fortalecer la estrategia de APS y lograr la meta de SPT-2000. En particular, el
balance presentado por el Dr. Vaughan sobre los beneficios de la descentralizacin
en salud estimulaba a los optimistas. Aspectos como una mayor racionalizacin de
los servicios por medio de la integracin funcional, el ahorro de recursos, la mayor
eficacia de la participacin social en las decisiones pblicas de salud, la reduccin
de las inequidades, entre otras bondades, haca pensar que la descentralizacin
traera ms cosas buenas que malas para todos los sistemas de salud del mundo
(WHO, 1987: 165-6).
En Colombia la cooperacin tcnica en este perodo se centr especialmente en

apoyar la descentralizacin, que la OPS vea como un proceso que podra abrir
paso a la autogestin municipal, con la claridad de que esta sera la va de la
reestructuracin del SNS para mejorar en eficiencia, ampliar coberturas y reordenar
el financiamiento del sector. Los primeros proyectos de cooperacin se presentaron
para apoyar los procesos de organizacin de los servicios de salud en las
localidades de las ciudades de Cali y Medelln, en 1988 (Colombia, Repblica de,
1988 y 1988a).
Como stos, muchos proyectos de cooperacin dirigidos a la promocin de la

participacin de la comunidad, el desarrollo de la gestin municipal en salud y el de
los servicios de salud del nivel local, se articularon a travs de la estrategia de los
Sistemas Locales de Salud (SILOS). De acuerdo con OPS/OMS y la Secretara de
Salud Pblica Municipal de Cali (1990), los SILOS constituyeron el programa ms
ambicioso y articulador de la cooperacin tcnica de la OPS, para la puesta en
prctica de la estrategia de atencin primaria y la descentralizacin de la salud
Colombia. Este programa buscaba dar salida al poco xito de la SPT-2000 y de la
estrategia de APS, y al escaso desarrollo de la integracin funcional del SNS en su
versin centralizada, particularmente en lo que se refera a la universalizacin y
acceso equitativo a los servicios bsicos. Ms an, si se reconoca el impacto sobre
la salud de la crisis econmica de los ochenta, de los procesos de reestructuracin
econmica y modernizacin del Estado, y los cambios demogrficos de la
urbanizacin y el envejecimiento de la poblacin.
Semejantes retos requeran una articulacin de recursos y esfuerzos pblicos y
privados, nacionales e internacionales. Esto se expres con claridad en el evento de
celebracin de los 25 aos de la Fundacin para la Educacin Superior-FES,
dedicado al tema de Desarrollo de la Atencin Primaria en Salud en grandes
ciudades, en agosto de 1989, al que asistieron instituciones pblicas como el MS,
ICBF, ISS, el sector acadmico nacional, organismos internacionales como UNICEF
y OPS/OMS, y ONGs (FES, 1990: 10). En este evento, la confluencia alrededor de
la conveniencia de la descentralizacin para el sistema de salud pareca ser total,
como lo afirmaba el ministro de salud, Eduardo Daz Uribe:
Si bien la descentralizacin, al permitir gran autonoma a los municipios,

puede dislocar los nexos entre las decisiones centrales y las locales, lo
que por supuesto es evitable, de lo que s no debe caber duda es de que
los elementos constitutivos del sistema de salud en el nivel local se
podrn acoplar mejor; de suerte que las unidades de salud se deberan
adecuar a las demandas de la localidad; hospitales-comunidad-municipio
deben reestructurar sus relaciones de apoyo mutuo; los procesos de
integracin funcional entre la seguridad social y la previsin social, las
cajas de compensacin familiar y el sector oficial se harn realidad con
mayor facilidad; inclusive es posible adelantar que la atencin a las
personas y al ambiente, al fin encuentren su pretendida articulacin (Daz
Uribe, 1990: 27-28).
La descentralizacin, entonces, prometa ser la va por la cual podra llevarse el

viejo proyecto del SNS al nivel local, lo ms cerca posible de las necesidades de la
poblacin. En el evento de la FES se presentaron los avances de Cali, Medelln
Bogot y Bucaramanga en tal sentido. De hecho, cuando se sancion la Ley 10 de
1990, exista una serie de experimentos de descentralizacin e integracin de los
servicios de salud y de fortalecimiento de la planeacin local en varias regionales y
seccionales del pas, como Fusagasug y Zipaquir, en el departamento de
Cundinamarca, y otros en los departamentos de Bolvar, Valle del Cauca y Caldas,
todo lo cual desemboc en la creacin de ms de 14 SILOS en ciudades de
aproximadamente siete departamentos del pas (Antioquia, Atlntico, Bolvar,
Caldas, Cundinamarca, Santander y Valle del Cauca) en un proceso que, en buena
medida, cont con el apoyo tcnico y financiero directo de la OPS. As, por ejemplo,
en el caso de Manizales (Caldas), se desarroll un proyecto de cooperacin tcnica
con la OPS en la formacin de la Asociacin de Servicios Bsicos de Salud-
ASBASALUD, que fue la forma que tom el SILOS de esa ciudad. Pero tal vez la
experiencia ms significativa de los SILOS en Colombia, y de cooperacin tcnica
de la OPS con este proceso, se desarroll en la ciudad de Cali (Colombia MS, 1989:
55-58; Paganini, 1990).
Desde 1988 el municipio de Cali comenz a recibir asesora y capacitacin en la

relacin entre APS y SILOS, en los aspectos de planeacin estratgica y
participativa, y en desarrollo administrativo, por parte de varios funcionarios de la
OPS, entre ellos, los doctores Jos Mara Paganini, Roberto Capote Mir, Antero
Coelho Neto, Humberto Jaime Alarid y Eric Nicholls. All la OPS junto con la
Universidad del Valle, los Programas de Desarrollo de Enfermera (PRODEN) y la
Fundacin Kellogg favoreci estrategias de educacin permanente en enfermera
(Vesga, 2002). Los antecedentes inmediatos de la constitucin de los SILOS en Cali
fueron la creacin de las reas Integradas de Salud en 1979 y la conformacin de
los Ncleos de Atencin Primaria (NAP) en 1978. Es evidente que los NAP, como
los SILOS, fueron concebidos como desarrollos organizacionales tcticos de la
estrategia de APS en Cali (Cruz, 1990: 137; Cali SSM, 1992: 67). Adems, el
modelo SILOS en Cali se impuls a partir de la experiencia de las reas integradas
de salud en 1986: Lo que se hizo fue una adecuacin del modelo SILOS de OPS a
las condiciones de Cali (Zapata, 2002).
Por otra parte, el desarrollo de la APS en Colombia tuvo en el Municipio de Cali, y

en todo el Departamento del Valle del Cauca, las experiencias que pueden
calificarse como pioneras. Este desarrollo se logr gracias a la adecuada
articulacin de los aportes de fundaciones privadas u organizaciones no
gubernamentales (ONG) que financiaron el proceso, con los aportes oficiales. El
doctor Gabriel Carrasquila, uno de los actores directos, afirma:
[...] aqu naci toda la experiencia de atencin primaria, y Cali, y tambin

el Valle del Cauca, tuvo una iniciativa importante en la aplicacin de la
atencin primaria tal como estaba definida por los organismos
internacionales, OMS y OPS. Y en ese momento, con una experiencia
muy importante con entidades no gubernamentales [como] FES,
Fundacin Carvajal, Fundacin Sarmiento Palau (Carrasquilla, 2002).
El experimento de los SILOS en Cali, bajo el liderazgo del doctor Luis Fernando
Cruz, contribuy a la construccin de los lineamientos del programa, que luego
aparecieron en la formulacin de una poltica general para la regin. De hecho, el
doctor Gabriel Carrasquilla particip en una reunin en Santa Cruz de la Sierra con
la OPS, en donde fue la primera presentacin de los Sistemas Locales de Salud [...]
una de las presentaciones que mostraba un avance en Sistemas Locales de Salud
era la experiencia que estbamos teniendo en la Secretara de Salud de Cali
(Carrasquilla, 2002). La propuesta de los SILOS, en tanto experiencia positiva para
el caso de Cali y del Valle de Cauca, desde donde sali fortalecida, sirvi para
aportar un bagaje conceptual y emprico al proceso de formulacin de la Ley 10 de
1990. El ministro de salud, Jos Granada -antecesor del ministro Eduardo Daz, a
quien correspondi el esfuerzo final que dio origen a la Ley 10-, cont con la
colaboracin del doctor Oscar Rojas, como viceministro, quien tom la experiencia
que se vena realizando en Cali. Adems, Cali fue la primera ciudad del pas en
desarrollar una legislacin sobre SILOS, por medio del Acuerdo Municipal N 025 de
1989 (Cruz, 1990: 145-6; Carrasquilla, 2002).
En el marco de los SILOS se desarrollaron nuevos programas de atencin y

prevencin integrados. Por ejemplo, el de Salud del Adulto, relacionado con las
enfermedades crnicas no transmisibles. Este programa implic un cambio en las
prioridades polticas de los organismos de salud del pas y de la OPS, sobre la base
del reconocimiento de las variaciones que se producan en los patrones de
morbilidad y mortalidad de la poblacin. A la generacin de la conciencia sobre la
transicin epidemiolgica contribuy el fortalecimiento de la formacin y el trabajo
epidemiolgico que renaci despus de pasada la fiebre de la planificacin y de la
administracin, legado del modelo CENDESOPS (Restrepo, 2002; Zapata,
2002). De hecho, la formacin de epidemilogos cosech sus frutos con su
vinculacin progresiva en los servicios seccionales de salud y en los SILOS, para el
fortalecimiento del sistema de informacin epidemiolgica de muchos programas, en
especial el materno infantil y perinatal. Con la presencia de los epidemilogos en los
servicios se consolidaron los programas por poblaciones y enfermedades
prioritarias23.
Tambin en los SILOS comenz a trabajarse con el concepto de promocin de la

salud, con un enfoque que parta ms de las necesidades de la gente que de las
iniciativas de los planificadores. Un ejemplo de un programa de este tipo fue el de
Violencia en Salud, que surgi como producto de las alianzas entre OPS,
comunidad y Universidad del Valle, para los distritos de Aguablanca y Ciudad
Bolvar (Arias, 2002). En el mismo sentido, se desarrollaron los programas de Salud
Escolar, que significaron un trnsito del enfoque tradicional de la atencin materno
infantil hacia la promocin de la salud de los escolares (Vesga, 2002).
Ligado a estos programas se desarroll en los SILOS un esfuerzo importante para

la formacin de un nuevo tipo de profesional de la salud, ms apropiado para el
manejo de tecnologas de prctica mdica articuladas a la APS, que pens
encontrarse en el campo de la Medicina Familiar y la Salud Familiar (Arias
Ramrez, 2002). Tambin se hizo evidente que la organizacin de los SILOS
permita el desarrollo de metodologas para poner en prctica acciones
intersectoriales en el espacio local. Un ejemplo es el trabajo adelantado en Cali para
cumplir las metas del Decenio Internacional del Agua y el Saneamiento Ambiental,
con la participacin de OPS, en cabeza del ingeniero Genaro Galvis (Quiroga,
23
Comunicacin personal de la doctora Isabel Cirtina Ruiz, ex directora de Salud Pblica del Ministerio de
Salud.
2002). Por todo lo anterior, no es extrao que Cali haya sido el primer municipio que
se declar Municipio Saludable en el pas en 1991 (Zapata, 2002).
Los desarrollos de la salud en el escenario local vivieron un momento de expansin,

como parte de la poltica nacional de salud, en una coyuntura que va de agosto de
1990 a agosto de 1993. En estos tres aos confluyeron dos fenmenos muy
particulares de la realidad nacional para el fortalecimiento del proyecto de
cooperacin entre OPS y el Estado colombiano. De un lado, la incorporacin del
grupo subversivo Movimiento 19 de Abril, M-19, a la vida poltica nacional; del otro,
el paso de la perspectiva administrativa de los SILOS a la visin estratgica de la
promocin de la salud y los municipios saludables en el seno de OPS.
El 10 de enero de 1989 se puso en conocimiento de la opinin pblica una

declaracin conjunta entre el gobierno nacional y el M-19, en la que se estableca
un pacto de dilogo e incorporacin de este grupo insurgente a la vida poltica
nacional (Colombia, PR, 1989: vol. II, 87-88). El resultado de este proceso fue
fructfero, por primera vez, entre muchos intentos de negociacin con diferentes
grupos subversivos en el pas. El M-19 ingres al sistema poltico y fue premiado
por la opinin pblica con una votacin sorprendente en marzo de 1990, cuando
este movimiento dej las armas y decidi participar en las elecciones presidenciales
(Novoa, 1992: 4). De manera simultanea, Csar Gaviria Trujillo, quien entr en la
campaa electoral a la presidencia como una candidatura de acuerdo emblemtico
en el seno del Partido Liberal, una vez asesinado el candidato Luis Carlos Galn en
agosto de 1989, fue ganando el voto de opinin generado por el magnicidio y el
rechazo a la violencia de un narcotrfico desbordado. Con la eleccin presidencial
de Csar Gaviria, se produjo un primer pacto poltico que condujo, de un lado, a la
participacin en el gobierno del nuevo partido, Alianza Democrtica-M19 (AD-M19),
y de otro, a la bsqueda de una reforma poltica por la va de la convocatoria a una
Asamblea Nacional Constituyente (Colombia, MS, 1992: 5; Ramrez, 1991: 454). Lo
primero tuvo consecuencias en la poltica de salud y en la cooperacin tcnica,
como se ver a continuacin. Sobre lo segundo se presentar un anlisis en el
captulo siguiente.
La AD-M19 entr a participar en el gobierno asumiendo la cartera de salud del

gobierno de Csar Gaviria. La tarea de reglamentar la Ley 10 de 1990 estaba al
orden del da, pero el primer planteamiento del ministro de salud Antonio Navarro
Wolf fue escoger un programa y una meta realizable. Este programa tuvo como
centro el apoyo a los municipios ms pequeos, por medio de la cofinanciacin,
para el mejoramiento de los servicios de salud, el suministro de agua potable y la
vigilancia de la calidad del agua (Colombia MS, 1991: s.p.). Desde muy temprano
en el proceso de descentralizacin municipal, se traslad la responsabilidad de la
solucin de los problemas de los servicios bsicos de infraestructura de
saneamiento a los municipios, antes que los servicios de atencin mdica y
educacin (Colombia MS, 1990: 56). Por medio del Decreto Ley N 77 de 1987, el
gobierno de Barco haba puesto la prestacin de los servicios de agua potable y
saneamiento bajo la responsabilidad de las autoridades municipales, al tiempo que
conserv para el MS las funciones de vigilancia y control de la calidad del agua y la
disposicin sanitaria de los residuos lquidos y slidos (Colombia MS, 1988: 49).
En consecuencia, el mismo Decreto orden la supresin del INSFOPAL, aunque el

proceso de liquidacin se prolong por ms de dos aos. En un breve lapso, esta
decisin produjo un desajuste institucional que rpidamente comenz a mostrar
serias limitaciones. Los municipios quedaron investidos de responsabilidades
complejas sin contar con los medios tcnicos y financieros necesarios (Colombia
MS, 1992: 50). El ministro de salud, Luis Arraut, haba informado al Congreso en
1988 que el sector se vio afectado y se ha dificultado el cumplimiento oportuno de
las polticas establecidas en el Decenio Internacional del Agua Potable y el
Saneamiento (Colombia MS, 1988: 49). Por esto, se haba formulado un Plan de
Ajuste Sectorial (PAS), con recursos del Banco Central Hipotecario, para apoyar a
los municipios en la tarea ambiental, una vez stos se hubiesen reorganizado, de
acuerdo con las normas reglamentarias del proceso de descentralizacin. Pero la
brecha entre grandes ciudades, pequeos municipios y poblacin rural era cada vez
mayor. En 1990, mientras las cuatro grandes ciudades mostraban coberturas de
acueducto y alcantarillado de 92% y 84% respectivamente, en pequeos municipios
alcanzaban 81% y 56% y en zona rural, 24% y 8% (Colombia, MOPT, 1992: 3). Ms
all de la cobertura, se encontr que de los 32 millones de colombianos en 1991, 20
millones tenan acueducto, pero 10 millones (50%) tomaban agua sin tratar
(Colombia SNPAD, 1991: 1).
De esta forma, el agua adquiri para la administracin de la AD-M19, desde el

Ministerio de Salud, un lugar preponderante. En el momento en que se elabor el
Plan Nacional de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo del gobierno de Gaviria,
orientado por la apertura econmica, el ministerio present como eje del plan la
estrategia central familia sana en ambiente sano, concretada en la atencin
bsica de salud y ambiente para la familia y la comunidad. La estrategia central del
Plan era la participacin de la comunidad, para construir una cultura de la salud
donde sta, ms que la enfermedad, constituya el fundamento de la poltica
(Colombia MS, ca.1990: 2 y 36). En diciembre de 1991, el ministro de salud Camilo
Gonzlez Posso, quien reemplaz al ministro Navarro cuando ste se lanz como
candidato a la Asamblea Nacional Constituyente, present en sus memorias el
concepto de cultura de la salud en los siguientes trminos:
Una cultura que se fundamenta en el valor de la vida humana y la

convivencia solidaria; una cultura que reconozca la relacin entre el
bienestar de las personas, sus condiciones y estilos de vida y el equilibrio
de los factores ambientales; que privilegie las acciones de fomento de la
salud y prevencin de las enfermedades; una cultura que promueva los
procesos participativos como esencia de toda actividad relacionada con el
bienestar de las poblaciones (Colombia MS, 1991a: 11).
En la carta de remisin del primer informe al presidente Gaviria, el ministro hizo
explcita la relacin entre este eje de la poltica de salud y los desarrollos
internacionales liderados por OPS/OMS: Los elementos aqu enunciados son el
norte hacia el cual se mueven las formulaciones ms avanzadas en materia de
salud recogidas por la OMS y la OPS, desde la Conferencia de Alma Ata (1978),
sobre atencin primaria, hasta el Congreso Mundial de 1991, con sus formulaciones
sobre las ciudades saludables y la promocin de la salud (Colombia MS, 1991:
s.p.). Este enfoque orient el proceso de descentralizacin de la salud, hacia un
modelo de articulacin entre la salud y el desarrollo en el escenario local, con el
programa que esta administracin impuls como municipios saludables, liderado
por el viceministro, Carlos Agudelo Caldern (Colombia MS: 1991a: 11 y 74-76;
Colombia MS/OPS, ca.1992). El esfuerzo de incorporacin de la planeacin local de
la salud fue intenso y cont con la participacin directa de la OPS (Colombia
MS/OPS, 1992).
Por su parte, la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana de 1990 haba adoptado

para la Regin el concepto y la estrategia de Promocin de la Salud. Este
concepto haba sido impulsado por la OMS, el Ministerio de Salud y Bienestar Social
de Canad y la Asociacin Canadiense de Salud Pblica, en la Primera Conferencia
Internacional sobre Promocin de la Salud, celebrada en noviembre de 1986 en
Otawa. Segn la Carta de Otawa,
La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los

medios necesarios para mejorar su salud y ejercer mayor control sobre la
misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y
social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus
aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al
medio ambiente (OPS/OMS, 1996: 367)
La Carta tambin plante un conjunto de condiciones y requisitos para la salud,

como la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema
estable, la justicia social y la equidad (OPS/OMS, 1996: 367-8). La OMS conform
un Grupo de Trabajo para la promocin de la salud y apoy la realizacin de la
conferencia de Adelaida, Australia, sobre Polticas Pblicas Saludables, y la de
Sundsvall sobre ambientes de apoyo para la Promocin de la Salud. Al presentar la
nueva estrategia en Colombia, la doctora Helena Restrepo afirmaba que la
promocin de la salud, en ltimo trmino, se refiere a la salud dentro de un amplio
contexto social y ecolgico como estrategia que permite buscar un mayor
compromiso de todos para disminuir las desigualdades sociales y aumentar el nivel
de bienestar colectivo (Restrepo, 1992: 21). En la OPS, el Programa de Salud del
Adulto se convirti en Programa Regional de Promocin de la Salud en 1991, y se
orient hacia el desarrollo de la nueva estrategia en varios mbitos de la labor
sectorial e intersectorial para la salud.
De esta forma, la incorporacin de una nueva fuerza poltica en el gobierno

colombiano permiti profundizar el enfoque internacional promovido por OPS/OMS
en el pas, de una manera ms o menos orgnica y sistemtica. Los programas y
acciones del MS durante la administracin de la AD-M19 muestran la persistencia
de una serie de programas articulados alrededor de la Promocin de la Salud, tales
como los programas de atencin al ambiente, salud bsica, municipios saludables,
comunicacin para la salud y participacin social en salud, segn lo expres
claramente el siguiente ministro Gustavo de Roux en uno de sus informes
(Colombia MS, 1992: 27-90). El apoyo de OPS a esta gestin se hizo ms evidente
con la preparacin de la Segunda Conferencia Internacional de Promocin de la
Salud en Bogot, en noviembre de 1992, de la que surgi una Declaracin con el
ttulo Promocin de la Salud y Equidad, con una serie de recomendaciones para
adoptar y adaptar esta estrategia a las condiciones de Amrica Latina, teniendo
como gua orientadora el principio de equidad (Colombia MS/OPS, 1992b;
OPS/OMS, 1996: 373-377). El enfoque de cultura de la salud, inicialmente, y de
promocin de la salud despus, permiti una nueva organizacin de los proyectos
de cooperacin, una vez se realiz la segunda evaluacin conjunta de la
cooperacin tcnica OPS/OMS en marzo de 1991. En las conclusiones de la
evaluacin se recomendaba que esta concepcin debe traducirse en acciones
especficas en los diferentes programas impulsando una cultura de la salud a partir
de la prctica social, consolidando la idea de cooperacinaccin (OPS, 1991:
107).
Para cerrar este apartado puede decirse que en el contexto creado por la presencia
del BM y otros organismos financieros internacionales en el campo de la salud, en el
cual pretendan ejercer un liderazgo, empezaba a delinearse el problema de la
financiacin mdica como uno de los temas fundamentales, si no el fundamental,
como se seal atrs. Pero tambin surgan otras variantes ms comprensivas y
menos economicistas. La breve experiencia colombiana en polticas de salud que se
acaba de resear, generada a partir de una nueva fuerza poltica reintegrada al
proceso democrtico y a la gestin estatal con base en un proceso de paz,
constituye un caso particular que trasciende incluso el campo de salud y que
merece tenerse en cuenta. La OPS, que segua avanzando en su propsito de
hacer de la meta de SPT-2000 una realidad, encontr aqu, para el caso de
Colombia, un buen aliado en una coyuntura de grandes transformaciones.
El programa de control de la malaria fue uno de los ms afectados por la

descentralizacin municipal, dadas sus dificultades para articularse a los servicios
locales de salud. En la V Reunin de Directores de los SNEM y Directores
Generales de Salud de las Amricas, que se llev a cabo en Bogot entre el 1 y el 6
de junio de 1987, se insisti de nuevo en que la poltica de prevencin y control
deba basarse en un proceso de descentralizacin y complementacin de las
acciones y en la horizontalizacin del programa de control. Estos procesos se
entendan como coincidentes con las polticas nacionales de enmarcar la lucha
antimalrica dentro de la estrategia de APS (OPS, 1988: 14 y 161). Pero la APS
podra tener varias acepciones, como ya se vea en diferentes pases: bien como
nivel de atencin en el sistema de servicios, o como programa con objetivos
precisos o como estrategia de transformacin de las polticas pblicas. De esta
manera, el programa de control de la malaria haca evidente algo que en otros
terrenos no era tan claro: la APS tena efectos diferentes, segn la interpretacin
que se hiciera de ella (OPS, 1988: 44-45). El aspecto comn pareca ser la
importancia de la participacin comunitaria, tanto para la APS como para el proceso
de integracin del control de la malaria a los servicios. Esta participacin consistira
en el diagnstico de la situacin de salud, en la preparacin de estrategias y en la
planificacin de acciones. Tambin se consider fundamental la coordinacin con
otras instituciones de salud pblicas y privadas (OPS, 1988: 162).
En Colombia, el Departamento de Antioquia fue el primero que intent disear e

implantar, desde 1984, un programa de control de la malaria basado en la estrategia
de atencin primaria propuesta por la OMS. En dicho Departamento, que contaba
con un 10% de su poblacin viviendo en rea hiperendmica malrica, el problema
haba estado tradicionalmente a cargo del SEM y el Servicio Seccional de Salud de
Antioquia se limitaba solamente a tratar algunos casos complicados. El grado de
desarrollo del Servicio haba permitido un relativo xito en el control de otros
problemas de salud como las enfermedades diarricas agudas, la malnutricin, las
infecciones respiratorias agudas, la atencin perinatal y las enfermedades
inmunoprevenibles. Por ello, el Servicio se propuso disear el programa de control
de la malaria basado en la APS, utilizando los recursos fsicos y humanos
existentes, y se hizo un diagnstico de reas endmicas sobre situacin
epidemiolgica, recursos fsicos, humanos y tcnicos, coberturas y necesidades.
Con base en ello se capacit el personal superior, intermedio y primario (promotores
rurales, voluntarios, auxiliares de enfermera), se dieron suministros, se cre un
grupo coordinador en cada regional compuesto por un mdico y un bacterilogo, y
se desarroll una red de vigilancia epidemiolgica, con unificacin de esquemas
teraputicos. El resultado fue notable: se redujo la morbilidad, y disminuyeron los
costos, los das de estancia en hospital, los egresos por esta causa, y las prdidas
sociales, tales como incapacidades laborales y prdidas econmicas.
Adicionalmente, se consider que hubo una aproximacin integral a la comunidad,
con medidas de prevencin y manejo del medio ambiente, mejoramiento de la
vivienda, rehabilitacin de reas marginadas y educacin masiva, lo que implic una
coordinacin intra y extra sectorial, con agricultura, vivienda, obras pblicas y
educacin El xito de la experiencia hizo que la V Reunin de Directores de los
SNEM la recomendara como modelo para otras reas del pas y otros pases (OPS,
1988: 33-37 y 169).
Pareca, entonces, que la integracin del programa a los servicios era posible. Para
evitar la fragmentacin, la reunin insisti en la necesidad de mantener una
infraestructura de nivel superior encargada de la planificacin, la vigilancia y la
evaluacin de todas las actividades antimalricas, de la capacitacin de personal de
salud a nivel intermedio, de la vigilancia de la sensibilidad a los medicamentos e
insecticidas, y de la ejecucin de estudios epidemiolgicos y entomolgicos
especiales. Pero los asistentes a la reunin eran conscientes de que el xito del
programa en Antioquia era excepcional y que la descentralizacin sera un proceso
largo que implicara una fase de transicin, basada en el mantenimiento de la
verticalidad tradicional de la lucha antimalrica.
En el caso colombiano, el SEM vena reclamando la recuperacin de la autonoma

para nombrar su planta, pues la centralizacin del SNS no le permita participar en
la seleccin del personal. Adems, el reiterado atraso en el pago de salarios y
prestaciones a los empleados del SEM, produjo un progresivo malestar entre los
trabajadores que se sumaba a la baja remuneracin, que se expres en un aumento
de la sindicalizacin y de los eventos de protesta y huelga. Por el deseo de los jefes
de zona de restablecer la disciplina, se presentaban conflictos que, con frecuencia,
los directores sealaban como un deterioro del respeto a las jerarquas de la
entidad, originado en la inusitada fuerza que los sindicalistas haban conseguido.
La alternativa que se ofreca era que la DCD/SEM recuperara las facultades para
reclutar y vincular al personal auxiliar y de libre remocin (Colombia MS/DCD, 1986:
13 y ss.). Hasta el final de la dcada del 80, las quejas y denuncias sobre los
problemas en la seleccin del personal fueron crecientes y se atribuan al
clientelismo poltico, a la corrupcin y al excesivo centralismo (Colombia MS/DCD,
1989: 15).
Durante la XV reunin de jefes de zona del SEM en 1989, se seal que la

integracin haba sido imposible por la persistencia de la estructuracin vertical de
los programas que habra limitado la adecuada participacin de la comunidad y de
los servicios seccionales de salud. Pero tambin, que la mayora de estos servicios
no haba asumido la responsabilidad que le corresponda en las actividades de
control. La coordinacin entre el SEM y las unidades locales de salud (ULS) era
insuficiente, en cuanto a programacin y ejecucin de las actividades de salud en el
municipio, presentndose slo en forma espordica en las jornadas de vacunacin
masiva. La rotacin constante de mdicos rurales impeda la continuidad de
programas. Adems, los canales de comunicacin eran precarios y la mayora de
las ULS no daban prioridad epidemiolgica a la malaria en su municipio. La relacin
con los alcaldes era deficiente y stos no participaban en programas de salud o no
consideraban la salud como prioridad en el plan de gobierno municipal. Los jefes de
zona del SEM no participaban de los comits tcnicos de los servicios seccionales y
an haba celo institucional y profesional en las ULS; sus funcionarios revelaban
una falta de motivacin hacia el programa antimalrico. Adems, las reas en alto
riesgo de enfermar o morir por paludismo no eran de fcil acceso para los
organismos de salud. El SEM era el nico presente. En ltimas, las mismas
dificultades que impedan un cubrimiento total de la campaa de erradicacin y una
vigilancia epidemiolgica completa, constituan obstculos para la integracin del
control de la malaria a los servicios locales de salud (Colombia MS/DCD, 1989: 35 y
52-54). As, el SEM se vea en un camino sin salida: afectado por la centralizacin y
las inoperancias del Sistema, tampoco tena cmo avanzar en la descentralizacin y
la integracin a los servicios locales.
A finales del decenio de los 80, se consideraba que el problema de malaria segua
en deterioro paulatino y continuo. La prevalencia de la enfermedad entre 1963 a
1983 mostraba un aumento en razn de 1:4. En 1983 se notificaron por el SEM
105.000 casos, lo que permita a los funcionarios del SEM suponer que pudieron
haber ocurrido alrededor de medio milln de casos en el pas. Se calcularon,
adems, entre 1.000 y 3.000 defunciones (Colombia MS/DCD, 1989: 109). La OPS
sigui siendo un referente importante para las polticas en este campo, pero es
evidente que su cooperacin directa cay drsticamente desde mediados de los 80.
El fracaso de la erradicacin hizo que la OPS perdiera inters en la malaria, campo
que fue uno de los ms importantes de cooperacin en Colombia durante los aos
50, 60 y parte de los 70. La participacin de la OPS en los procesos que se daran
posteriormente para la descentralizacin del SEM y que comenzaran a cristalizarse
desde 1993 fue muy poca, como lo fue en general en la formulacin de esta
reforma. El inters de la Organizacin se haba desplazado a otros frentes.
En el caso de la aparicin de la epidemia del clera en la regin andina al comenzar

la dcada del 90, la situacin fue muy diferente. La epidemia pona en evidencia el
empobrecimiento de las poblaciones latinoamericanas durante la dcada perdida,
pero tambin, la insuficiencia de las decisiones pblicas para prevenir este tipo de
problemas. Una vez aparecieron los primeros casos en Per y Ecuador, todos los
pases orientaron sus acciones hacia el control de la onda expansiva de la
epidemia, y en esto la OPS jug un papel importante. En Colombia, la aproximacin
a la gestin del ministerio de salud facilit la organizacin de un conjunto de
medidas de control que surtieron un efecto valorado como ejemplar.
El primer caso de clera se present en el puerto de Tumaco, el 9 de marzo de

1991, pero antes de su deteccin, se haban iniciado las medidas para evitar la
propagacin de la epidemia. La organizacin de la campaa por fases se hizo
desde el ministerio, a cargo de la Direccin de Emergencias y Desastres con el
apoyo del Despacho del Ministro, quien presida el Comit Nacional de Clera,
sobre la base de la necesidad de un programa vertical de cobertura nacional,
aunque se buscara la integracin de los servicios. En el desarrollo de la campaa
fue crucial la participacin de la comunidad para la deteccin de los casos y de las
rutas de propagacin, para el tratamiento oportuno y la aplicacin de las medidas
preventivas, as como para la proyeccin de nuevas inversiones que mejoraran la
infraestructura sanitaria. Esto se logr por medio de la instalacin de 900 Unidades
de Rehidratacin Oral Comunitaria y de Saneamiento (UROCS), sobre la base de la
infraestructura desarrollada desde el famoso PNSDI de la administracin Betancur
(Colombia MS, 1992: 143-146).
Aunque la epidemia logr avanzar de la costa Pacfica a la Atlntica en cuestin de

nueve meses, el nmero de casos y la mortalidad fueron relativamente bajos. En
estas condiciones, los expertos de la OMS se pronunciaron con total beneplcito:
Las medidas de prevencin y atencin adoptadas por el gobierno colombiano para
el control en la propagacin del clera han sido acertadas y se constituyen en
verdadero ejemplo a nivel mundial (Colombia MS, 1991a: 137). Durante la
epidemia creci el programa de dotacin de sistemas de acueducto y alcantarillado,
considerado como una herramienta para desarrollar las estrategias y lneas de
accin del plan cuatrienal de salud 1991-1994, y fue constante el flujo de recursos
financieros provenientes del gobierno a travs de FINDETER. Sin embargo, una vez
pasada la urgencia y controlado el brote epidmico, los recursos fueron decreciendo
y hacindose intermitentes. Con la experiencia del clera resultaba evidente la
necesidad de una organizacin nacional, coordinada desde la ms alta instancia,
para afrontar con agilidad y decisin poltica este tipo de problemas. La integracin
con los servicios fue relativamente fluida y la estrategia de involucrar a la comunidad
en todo el proceso, incluso en decisiones claves del programa, fue uno de los
principales aciertos de la campaa. Podra pensarse, entonces, que algo similar
sera til para el control de la malaria, pero ello sera desconocer la historia y las
caractersticas de una enfermedad mucho ms compleja y arraigada en el pas. Las
dificultades del programa de malaria, como se mostr, no podran atribuirse a
causas simples.
Las nuevas epidemias requirieron tambin innovaciones, tanto en la poltica de

salud como en la cooperacin tcnica. Frente al problema del Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), tambin la experiencia de cooperacin fue
exitosa. A partir de 1984, se realizaron algunas acciones aisladas, en ocasiones
ms por iniciativa de ONGs que del gobierno. En vista del aumento de casos desde
que se detect el primero en 1983 y dada la ausencia de proteccin especfica y
tratamiento eficaz contra el virus, en 1987 el Ministerio de Salud decidi asumir, por
primera vez, un programa nacional de lucha contra el SIDA. Esto se hizo a travs de
la Direccin de Epidemiologa a cargo del doctor Manuel Guillermo Gacharn,
epidemilogo formado en la Escuela de Salud Pblica de Medelln (Ramrez, 2002).
Dicho programa pretenda prevenir, diagnosticar y hacer vigilancia epidemiolgica
as como control directo del SIDA y de la infeccin por VIH para interrumpir la
cadena de transmisin y evitar su diseminacin (Colombia MS, 1987: 6).
La propuesta fue realizada por los grupos de Vigilancia y Control Epidemiolgico y

Educacin del Ministerio de Salud, junto con los servicios seccionales de salud de
Bogot y Cundinamarca. En ella se contempl la creacin de un Comit Nacional de
Lucha contra el SIDA, el cual estara compuesto por funcionarios del Ministerio de
Salud, de los servicios seccionales mencionados, del INS y de un delegado de
OPS/OMS. Como apoyo a este comit se conformara un grupo asesor compuesto
por el Jefe de Inmunologa del INS, un representante de la Red Nacional de
Laboratorios del INS, otro del Banco Nacional de Sangre, un delegado del Ministerio
de Educacin, un representante de ASCOFAME, otro de la Asociacin Colombiana
de Facultades de Enfermera-ACOFAEN y uno de sus homlogas para
Bacteriologa, Odontologa, Trabajo Social y Psicologa, as como un representante
de las sociedades cientficas. El Comit tendra como funcin apoyar tcnicamente
a una Comisin Nacional de Trabajo, la cual se encargara de implementar el
programa, as como impulsar la creacin de comits seccionales, conseguir apoyo
financiero para llevar a cabo el plan, adems de otras funciones (Colombia MS,
1987: 17-18 y 23-27).
Este comit cont con la participacin de un epidemilogo de la OPS que manejaba

lo relacionado con enfermedades transmisibles, y formul por primera vez iniciativas
de capacitacin en prevencin de SIDA y de recoleccin de la informacin
epidemiolgica correspondiente (Ramrez, 2002). En agosto de 1988, se elabor el
primer Plan Nacional de Prevencin y Control del SIDA, que organizaba acciones de
corto plazo y sera coordinado por la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de
Salud. Para la elaboracin del plan, se conform por resolucin ministerial, un
Grupo Nacional de Expertos de una composicin amplia, en la que participaron
representantes de la academia, de las instituciones de salud, de la Iglesia, del
Tribunal Nacional de Etica Mdica y de la OPS (Colombia MS, 1988a). El plan
contemplaba actividades distribuidas en cinco componentes: educacin continuada
dirigida a personal de salud y a lderes de la comunidad; promocin y educacin de
la comunidad; control de bancos de sangre y hemoderivados; vigilancia
epidemiolgica y laboratorio; y, por ltimo, investigaciones que deberan estar bajo
la responsabilidad del nivel nacional y del comit de expertos en SIDA (Colombia
MS, 1988).
Para el desarrollo del plan se realizaron asesoras de corto plazo por parte de
expertos de OPS/OMS, tanto en los aspectos educativos, como de epidemiologa y
laboratorio. La asesora final elabor un informe de evaluacin de este plan de corto
plazo y colabor en la preparacin de un plan a mediano plazo (Colombia MS,
1988). As pues, la cooperacin de OPS en SIDA se cristaliz sobre todo a partir de
1988, no slo por haber facilitado la participacin del funcionario encargado de
enfermedades transmisibles dentro del Comit de Expertos quien ayud a formular
este plan, sino tambin porque se involucr seriamente en la asesora tcnica a
travs de consultoras cortas, como aportes en dinero para cada uno de los
componentes del Plan para 1988-89 (Colombia MS, 1988).
En junio de 1989 comenz a funcionar el Comit Ejecutivo de la lucha contra el

SIDA como comit interno del Ministerio de Salud y a trabajar en la constitucin de
la Comisin Nacional de SIDA o Comit intersectorial, de carcter poltico decisorio,
para fortalecer el programa de la lucha contra esta enfermedad. Ya entonces la
responsabilidad del programa la haba asumido la Secretara General del Ministerio
de Salud; el diseo y la ejecucin del mismo dependan de las Direcciones de
Atencin Mdica y Epidemiologa, Participacin de la Comunidad, Recursos
Humanos e Investigaciones, y el INS. Todas estas instancias eran partes integrantes
del Comit Ejecutivo mencionado. La coordinacin era del INS, para lo cual dispona
entonces de un funcionario de medio tiempo (Colombia MS, 1990: 4).
A comienzos de la dcada del noventa, la Representacin de OPS design a un

profesional para que se dedicara exclusivamente al tema del SIDA. Este funcionario
haba estado trabajando, desde mediados de 1988, con el grupo de Gacharn en el
Ministerio de Salud (Ramrez, 2002). Simultneamente, lleg al pas el grupo de
expertos de OPS para colaborar en la formulacin del Plan de Mediano Plazo
(PMP). En esta tarea participaron tambin funcionarios del MS, del INS, del Servicio
de Salud de Antioquia, del Instituto Metropolitano de Salud de Medelln, del Servicio
de Salud de Bogot, de la Federacin Odontolgica Colombiana y, por primera vez,
se cont con la participacin del Grupo de Ayuda e Informacin Frente al SIDA. La
metodologa de elaboracin del plan fue una novedad: primero, con la comisin
asesora de OPS/OMS, entre el 29 de enero y el 9 de febrero de 1990; en abril se
present en Quito frente a otras delegaciones del rea Andina; y, despus de
considerar las recomendaciones preparadas por el Comit Regional del Programa
Especial de la OMS, los tcnicos de OPS/OMS lo revisaron de nuevo para
perfeccionar el borrador. La versin final fue presentada a las agencias
internacionales para solicitar el apoyo financiero all estipulado. Adems, el plan se
convirti en el marco de referencia tanto para las asignaciones presupuestales
nacionales como para la solicitud de cooperacin internacional (Colombia MS, 1990:
2).
La ejecucin del plan estuvo a cargo del Programa de Prevencin y Control de las
ETS/VIH/SIDA del Ministerio de Salud (Colombia MS/OPS, 1994: 4), pero tambin
cont con el apoyo de la OPS, por medio de la contratacin de dos asesores
nacionales, un epidemilogo y un educador en salud entre 1990 y 1993. El PMP se
inici formalmente en 1991 con actividades regulares hasta mediados de 1993
(Colombia MS/ONU/SIDA, 1999: 100). Como seal el Dr. Luque del Ministerio,
estos planes eran como cartas de navegacin construidas conjuntamente entre el
Ministerio, la OPS y otras instituciones, que podan servir para definir las actividades
y para las apropiaciones anuales que diseaba OPS, as como para los Planes
Operativos Anuales del Ministerio (Luque, 2002). Uno de los aportes ms
importantes de OPS fue impulsar la idea de que la forma de enfrentar el problema
de SIDA era convocando a varios sectores de la sociedad (Ramrez, 2002).
Gracias a estos esfuerzos, en 1991 se expidi el Decreto N 559 del 22 de febrero

sobre SIDA, el cual defina la organizacin del programa. Adems, era la primera
vez en que se establecan normas sobre la atencin integral y sobre los deberes y
derechos de los enfermos. El decreto cre el Consejo Nacional de SIDA, con
carcter permanente y adscrito al despacho del ministro de salud, con las funciones
de promover y respaldar las acciones que se llevaran a cabo en el pas para
prevencin y control de la infeccin, y asesorar al ministerio en la toma de
decisiones sobre la materia. El Consejo estara conformado por el Ministro de Salud,
el Ministro de Educacin, el Ministro de Trabajo, el Director del ICBF, el Director del
INS24 , el Representante de OPS/OMS en Colombia, dos representantes de ONGs
de lucha contra el SIDA, legalmente reconocidas y seleccionadas por el Ministro de
Salud; y, finalmente, el Coordinador del Programa Nacional de Prevencin y Control
de la infeccin por el VIH y del SIDA quien sera el secretario ejecutivo (Colombia
MS, 1991: 20-21). La instauracin de un programa de control de VIH/SIDA en
Colombia es uno de los resultados exitosos de la cooperacin tcnica de la OPS.
La estrategia de la APS en la dcada del 80 permiti que se renovara y consolidara

la tendencia de la planificacin de los recursos humanos en el marco del SNS. En
concordancia con lo que vena sucediendo en toda Amrica Latina, en Colombia se
hizo ms evidente el inters de las autoridades sanitarias por capacitar el personal
de salud necesario para los programas sanitarios y asistenciales, bajo el imperativo
24
Como suele ser usual en la legislacin colombiana, todos estos funcionarios podan ser reemplazados por sus
respectivos delegados.
de la extensin de coberturas (OPS, 1981). Este nfasis continental se manifest en
Colombia como una bsqueda por reorientar la formacin del personal sanitario
desde las exigencias y necesidades del SNS, el cual estuvo en pleno proceso de
consolidacin durante el decenio y, en particular, desde el horizonte de los servicios
de mediana y baja complejidad, en el mbito local y regional, base de las acciones
asistenciales y preventivas.
Una de las mayores preocupaciones para mediados de los 80, pese a la labor
realizada en aos anteriores, fue la de establecer con claridad la relacin oferta
demanda real de los recursos humanos en salud, para lo cual se realizaron varios
estudios (Colombia MS, 1986). Segn Efram Otero Ruz, ltimo ministro de salud
en el perodo presidencial de Belisario Betancur, en 1985 se realiz el estudio de
oferta y demanda de personal de salud para el subsector oficial, y se hicieron
proyecciones para el periodo 1986-2000, con el propsito expreso de que fueran la
base informativa para la formulacin de polticas de recursos humanos en salud.
Una prioridad del momento fue la implantacin de la Carrera Administrativa en el
Sector Salud, por medio del diseo de los instrumentos y procedimientos para el
ingreso y actualizacin, al igual que el sistema de calificacin de servicios (Colombia
MS, 1986: 79-80).
Pero estos desarrollos administrativos difcilmente lograron enfrentar los problemas

de la formacin mdica, en nmero, cantidad, distribucin y calidad, aspectos stos
de gran inters para los educadores mdicos, en especial los problemas referidos al
exceso de facultades de medicina y a la sobreproduccin de mdicos; al respecto,
vale la pena tener presente que entre 1969 y 1986, el nmero de facultades pas de
9 a 21, de las cuales 10 eran privadas. A su vez, el nmero de mdicos aument de
636 en 1975 a 1.023 en 1980 y 2.018 en 1986 (Yepes Parra, 1988). Otros
problemas reconocidos en la educacin mdica fueron la escasez de recursos
bibliogrficos y sistemas de informacin, las fallas en la seleccin y retencin de
estudiantes, las deficiencias en la formacin y dedicacin del profesorado, la
insuficiencia y desenfoque de la investigacin, la deshumanizacin de la
educacin y de la prctica mdicas, los desequilibrios en la educacin de postgrado,
los inadecuados currculos y la desarticulacin entre las escuelas de formacin
mdica, las necesidades reales de la poblacin y las exigencias del sistema de
salud (ASCOFAME, 1987; Bustamante, 1988; Vlez, 1988).
A su vez, el problema del empleo mdico se hizo cada vez ms evidente, a pesar
del crecimiento de la red pblica de servicios de asistencia desde los aos setenta.
Segn el Dr. Antonio Yepes Parra, ministro de educacin nacional en 1987, en la XIII
Asamblea de ASCOFAME:
Un estudio realizado en una muestra de 319 mdicos, representativa de los

mdicos egresados entre 1980 y 1984 de las tres facultades de medicina de la
ciudad de Medelln, arroja un subempleo del 5,1%. La mayora de los mdicos
de la muestra trabaja en el sector privado de tiempo parcial y con poca
actividad no mdica. Su situacin laboral tiende a agravarse progresivamente,
pues mientras el 89% de los egresados en 1980 estn empleados y el 11%
subempleados, ya en 1984 el 42% solamente estn empleados, un porcentaje
igual subempleados y el 15,8% desempleados (Yepes Parra, 1988: 16).
Esta situacin de desempleo, como sealaban los expertos, deba verse en relacin
con la distribucin geogrfica de los mdicos y por especialidad mdica. Segn los
datos sealados por Rodrigo Bustamante, director del Instituto de Seguros Sociales
de la poca, el 74% de los mdicos se concentraban en las ciudades capitales en
donde viva slo el 37% de la poblacin. Bustamante explicaba que,
esta relativa concentracin puede ser el reflejo de la estructura de clases y

de la misma concentracin del ingreso, elementos que se hacen manifiestos
en la ciudad y donde exista demanda de servicios con alguna capacidad de
pago, directa o institucional; complementariamente, contribuye a esta
situacin el incipiente desarrollo de la tcnica mdica en la periferia, lo cual
limita la oferta y la diversificacin del consumo de servicios (Bustamante,
1988: 63).
Pero los problemas y retos por enfrentar no slo se limitaban al mbito de la
educacin mdica. Tambin se extendan al territorio de la formacin profesional en
enfermera, salud pblica, odontologa y veterinaria y a la formacin tcnica. De
hecho, las exigencias de cambio en la formacin de personal sanitario, desde el
ideario de la APS y desde la puesta en marcha del SNS, eran grandes y
comprometan a todas las instituciones involucradas en la formacin y planificacin
de recursos humanos.
Para enfrentar algunos de los retos, la cooperacin tcnica brindada por la

Organizacin estuvo centrada en algunos aspectos especficos. Desde 1983, la
cooperacin de OPS avanz en cuatro programas (OPS/OMS/Colombia, 1983). El
primero, fue el proyecto de formacin en Epidemiologa, por medio del cual se
intent una integracin del enfoque epidemiolgico a todos los programas de salud.
Tambin se hizo evidente en la formulacin y ejecucin de los cursos sobre
infecciones intra-hospitalarias y sobre enfermedades crnicas, con diez becas para
el entrenamiento en el exterior y por medio de la adquisicin de equipo docente y
material bibliogrfico. El segundo, se denomin programa de investigacin en
salud y busc la definicin de una poltica nacional en esa materia. Por esta va se
apoy la formacin de investigadores con becas por tres meses, la realizacin de un
taller nacional para el anlisis de investigaciones nacionales y adjudicacin de
grants para el apoyo de investigadores especiales. En estos dos proyectos fue
indispensable el papel del Ministerio como contraparte nacional de la OPS. El
tercero, fue el programa de desarrollo de los servicios de laboratorio, el cual cont
con el apoyo del INS e intent mejorar las actividades de investigacin y promover
la capacitacin por medio de 8 meses/beca. El cuarto y ltimo programa se orient a
dar continuidad a otro desarrollado en el decenio anterior, el de Cooperacin
Tcnica en el Programa de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, en las
siguientes reas: anlisis y reformulacin general del programa, apoyo al estudio de
disponibilidad y oferta de mdicos y odontlogos, apoyo al programa de Educacin
Continua y Supervisin y Otorgamiento de becas en el desarrollo de recursos
humanos.
Bajo el nombre de Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, muchas
instituciones del pas relacionadas con este tema recibieron apoyo de la
Organizacin a travs de este ltimo proyecto de cooperacin. Dentro de ellas se
destacaron: ASCOFAME y ACOFAEN, Facultad de Medicina de la Universidad
Militar, Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, los Programas PROADSA,
PRIMOPS, CIMDER, la Facultad Nacional de Salud Pblica, la Facultad de Estudios
Interdisciplinarios de la Universidad Javeriana y, por supuesto, el Ministerio de Salud
(OPS/OMS/Colombia, 1983).
Como uno de los aspectos centrales en el desarrollo de la APS en el pas, se

asuma que era necesario cambiar los procesos de formacin de personal y, por
tanto, se sealaba con cierta insistencia que se requera otro tipo de personal, en
particular, enfermeras, promotores y auxiliares de enfermera y saneamiento. La
poltica de ampliacin de coberturas de los servicios y la centralidad de programas
como materno-infantil en la APS, entre otros factores, llevaron a intensificar la
reasignacin de las funciones de la enfermera a lo largo del decenio de los ochenta.
Como seala Velandia (1995), recogiendo los datos del Estudio Nacional de
Enfermera 1985-1987, para esa poca, el 84% de las enfermeras estaba dedicado
a los servicios; de ellas, el 65% se desempeaba en los servicios de hospitalizacin,
casi el 13% en los servicios ambulatorios y slo el 6% ocupaba cargos
administrativos. Siguiendo las directrices del SNS, con la regionalizacin y la
extensin de coberturas como bandera, se ampliaron puestos de trabajo para las
enfermeras en hospitales regionales y locales, buscando con ello que las
enfermeras se ubicaran en ciudades intermedias y zonas rurales y, por tanto, que se
redujera su concentracin en las grandes ciudades. La OPS continu el apoyo en la
formacin de recursos humanos en el terreno del saneamiento bsico.
En relacin con la formacin de salubristas y la colaboracin de la OPS con la

ENSP, denominada desde 1980 Facultad Nacional de Salud Pblica (FNSP), al
parecer hubo un relativo distanciamiento entre las dos instituciones, lo que llev a
que las relaciones fueran mucho menos intensas que lo que haban sido en aos
anteriores. Esta situacin, bien pudo estar relacionada, entre otros factores, con los
conflictos internos en la Facultad (Gmez y Correa, 1999: 57) y con los hechos
luctuosos que afligieron al mundo acadmico nacional y concretamente el de esa
notable facultad. La violencia poltica del pas se mezcl cada vez ms con la del
narcotrfico, y cobr muchas de sus vctimas en Medelln. La FNSP se convirti en
un punto en la mira de los violentos, en especial, despus de la vinculacin del
doctor Hctor Abad Gmez a la Comisin de Derechos Humanos. En 1987 fueron
asesinados los doctores Pedro Luis Valencia Giraldo, el mismo Hctor Abad Gmez
y Leonardo Betancur; y en 1988, cayeron Emiro Trujillo Uribe y Leonardo Lindarte
Carvajal, todos docentes de la FNSP.
Pese a todo, la OPS sigui colaborando con la Facultad, en especial en reas como
epidemiologa, economa de la salud, administracin sanitaria, salud mental y
manejo de desastres. Segn Gmez y Correa,
A principios de 1989, la OPS plante a la Facultad estudiar la posibilidad de

convertirse en un Centro Regional de Capacitacin en Salud Mental para
Amrica Latina, para lo cual se iniciaron contactos con las instituciones de la
ciudad, responsables de esta materia, las que respondieron positivamente y
con proposiciones escritas, configurndose una comisin, con el objetivo de
presentar un documento para los trmites pertinentes, primero con las
directivas de la Universidad y luego con la OPS (Gmez y Correa, 1999: 76).
Ya para julio, la OPS envi a Medelln una delegacin asesora y evaluadora, la cual
se reuni con las directivas de la Facultad y la comisin interinstitucional que se
haba conformado. En las conversaciones se alcanzaron acuerdos importantes
sobre la viabilidad y factibilidad del proyecto, as como sobre aspectos acadmicos
del mismo. Despus de varios debates con miembros de la alcalda de Medelln y
de la Universidad, se adquiri el compromiso de poner en marcha la iniciativa. Se
estableci un acuerdo de servicios tcnicos entre la OPS y la Universidad, para
desarrollar, durante un ao, capacitacin en Salud Mental con enfoque de Salud
Pblica. Algo similar ocurri en el rea de los desastres en marzo de 1990: la
Facultad fue designada oficialmente como centro colaborador de la OMS/OPS en
esta rea (Gmez y Correa, 1999: 77). En ese mismo ao, y dentro del proceso de
descentralizacin a nivel nacional, la OPS promovi un encuentro sobre SILOS en
Medelln y Cali, en conjunto con la FNSP.
Con todo, y a pesar de que cada proyecto agenciado por la Organizacin siempre
ha tenido un importante componente de capacitacin, pareca que el tema de
recursos humanos perda un poco de importancia, en relacin con aos previos, en
la cooperacin OPSColombia. Los esfuerzos se concentraban en las reas de
salud materno infantil, servicios de salud, enfermedades transmisibles, salud
ambiental y salud veterinaria, hacindose poca mencin explcita de la formacin de
recursos humanos. De hecho, en el informe del director para 1990 slo se enuncia
la continuidad del programa ampliado de libros de texto y materiales de instruccin
(OPS, 1991: 116). Sin embargo, la descentralizacin definida por la ley 10 de 1990
plante nuevos retos.
La segunda evaluacin conjunta de la cooperacin tcnica entre la OPS y el pas,

realizada en 1991, durante la gestin de la AD-M19 en el Ministerio de Salud,
ofreci un balance de los problemas de los recursos humanos. Encontr los
siguientes problemas: formacin de recursos humanos de baja calidad,
heterogeneidad de los enfoques en las escuelas, auge de un modelo de atencin,
demanda principalmente de carcter curativo y desorden en la ejecucin de los
programas. Se resaltaba tambin el bajo grado de capacidad que tenan las
instituciones educativas para cumplir los compromisos de renovacin curricular y la
ausencia de procesos de identificacin de prioridades de investigacin. En la
evaluacin no se encontraron procesos de administracin de gestin de las
investigaciones que patrocinaba el ministerio, ni comunicacin sobre la actividad
investigativa. Pareca como si no existiera coordinacin con los centros de
investigacin.
Para 1991 se reconoca la existencia de 21 facultades de medicina, tanto oficiales
como privadas, con 15.231 alumnos. Se ubicaron 43 programas de postgrado
aprobados en 15 facultades del pas. En ese momento el mayor nmero de
residentes se encontraba en la Universidad Nacional (306) y los programas de
anestesiologa, ginecobstetricia, medicina interna y pediatra eran los ms
solicitados. La capacidad docente para el programa de medicina en Colombia era
de siete estudiantes por un docente de tiempo equivalente (OPS/OMS/Colombia,
1991: 26). Para este momento, no exista un plan de desarrollo del recurso humano
en salud, lo cual se agravaba con la falta de correspondencia entre los perfiles
ocupacionales, necesidades de servicios y los diseos curriculares de formacin o
educacin continua. Estos factores determinaban la subutilizacin, inestabilidad y
baja productividad de los recursos humanos vinculados. No obstante, ms
preocupante que eso era que, si bien desde haca muchos aos el pas y la Regin
haban insistido en la planificacin de los recursos humanos como un elemento
fundamental para el desarrollo del sector salud, este objetivo nunca se haba hecho
efectivo en Colombia, por lo menos hasta ese momento.
Como fortalezas se identificaron: el inters de COLCIENCIAS de incorporar al

Ministerio de Salud en el nuevo Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa definido
por la Ley 29 de 1990; el auspicio y apoyo de la OPS/OMS en los aspectos
curriculares y pedaggicos; la voluntad poltica, las experiencias, iniciativas y el
inters en cambios pedaggicos y curriculares en las facultades de ciencias de la
salud; la existencia del Consejo de Recursos Humanos; los recursos financieros
para la investigacin; la tradicin de integracin administrativa y operativa entre el
Ministerio y las universidades; la participacin del Ministerio en las asociaciones de
facultades y consejos profesionales; la reestructuracin de la Direccin de
Investigaciones en la Subdireccin de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico; y la
asignacin importante de recursos por presupuesto del Ministerio y otras fuentes
(OPS/OMS/Colombia, 1991: 93).
Sobre estas bases, se plantearon las prioridades para la cooperacin futura. Dentro
de los aspectos ms relevantes se enunci la promocin de la reestructuracin del
proceso y de los perfiles en la formacin profesional y en la investigacin en todos
los niveles. Para acercarse a esa meta se consider importante determinar los
procesos de formacin de profesionales de la salud en el pas mediante seminarios
y talleres con las facultades responsables. Ese proceso y la constitucin de un
equipo de investigacin que estableciera las metodologas, normas e indicadores
para la evaluacin, eran considerados como los primeros pasos para concertar una
poltica de renovacin curricular (OPS/OMS/Colombia, 1991: 13).
De igual modo se requera determinar las necesidades prioritarias de investigacin

para la promocin del sector salud y para el desarrollo de la ciencia y de la
tecnologa, en coordinacin con el INS, COLCIENCIAS, Planeacin Nacional,
ASCOFAME, FONADE y las diferentes universidades. De esta necesidad surgi la
iniciativa de conformar una Comisin de Ciencia y Tecnologa de alto nivel, para el
sector salud, que estimulara la produccin del conocimiento y buscara los
mecanismos para financiarla. Adems, se propuso promover la articulacin de la
docencia a la investigacin, vinculando los estudiantes a labores investigativas
como procedimiento de aprendizaje y de formacin de investigadores, y la
promocin en las escuelas de salud de programas innovadores, tanto en trminos
curriculares como pedaggicos, que estuvieran centrados en los estudiantes, en las
comunidades, en los problemas de los servicios y en la generacin de conocimiento.
Por ltimo se consideraba pertinente establecer acuerdos entre el Ministerio de
Salud, la OPS y las universidades, para realizar evaluaciones peridicas sobre el
avance de la informacin cientfica en el pas y sobre el desarrollo de procesos
formativos de profesionales en el rea de la salud, as como el diseo y la ejecucin
de programas que estimularan una distribucin equitativa del recurso humano en
trminos geogrficos (OPS/OMS/Colombia, 1991: 14).
En cuanto a la situacin salarial, debido a la ausencia de criterios que permitieran

un rgimen prestacional coherente dentro de las realidades regionales y uniforme
dentro de sus sectores, se observaba una considerable disparidad entre empleos
con caractersticas similares, adems de la falta de incentivos para trabajar en
zonas rurales, marginadas, urbanas o fronterizas (OPS/OMS/Colombia, 1991: 26).
De esta forma, la poltica de recursos humanos se inclua nuevamente en el seno de

la cooperacin tcnica OPS-Colombia y prometa una articulacin estratgica con el
plan nacional de salud, en una administracin comprometida con el enfoque de la
cultura de la salud, la Promocin de la Salud y la descentralizacin del sistema por
la va de los municipios saludables. No resulta extrao, entonces, cierta
recuperacin del lenguaje de OPS en los ejes centrales de la cooperacin, definidos
por la Representacin en Colombia:
A travs del enfoque estratgico de Planificacin de Recursos Humanos, de la

estrategia de participacin ciudadanaarticulacin interinstitucional, en el
desarrollo de recursos humanos busca: 1. Investigar las necesidades
cualitativas y cuantitativas de personal profesional en sus diferentes niveles, y
de personal no formal en sus actividades en el rea de la salud; 2. Establecer
un proceso de Educacin Continua con enseanza a nivel local basado en los
problemas locales de capacitacin en salud; 3. Apoyar a los programas de
capacitacin y de formacin de las instituciones pblicas y ONGs de educacin
y servicios de salud (OPS/OMS/Colombia, 1991: 94)
As, las primeras transformaciones en la situacin de los recursos humanos en el

pas durante 1990 y 1991 dejaron una impronta particular en los lineamientos que
guiaran la cooperacin en adelante. Ellos orientaran proyectos que comenzaron a
desarrollarse en el pas como el de Educacin para la Salud y Participacin de la
Comunidad y el de Formacin de Recursos Humanos en Salud, que era parte del
Componente 01: Promocin de la Reestructuracin del Proceso de Formacin en
Salud. Este ltimo tena por objeto la elaboracin de planes de desarrollo de
recursos humanos en las ocho grandes ciudades del pas y el apoyo a la
Subdireccin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud en el proyecto de
manejo de los perfiles profesionales del sector. El tercer proyecto que se llevaba a
cabo en ese momento se denominaba Diseminacin de Informacin Cientfica y
Tcnica y era parte del Componente 01: Diseminacin y Difusin de Publicaciones.
Dentro de los objetivos de este proyecto se encontraba la distribucin masiva del
libro de Barrenechea y Trujillo, Salud para todos en el ao 2000: Implicaciones para
la Planificacin y Administracin de los Sistemas de Salud, dada su pertinencia para
el proceso de descentralizacin en curso (OPS, 1996). Se abran as posibilidades
que pocos aos antes eran impensables para el rea de los recursos humanos. Una
consecuencia ms de las confluencias afortunadas, eje de este breve periodo.
Captulo 8: Cambio de reglas, sorpresa y restitucin, 1993-
2002
Como se mencion en el captulo anterior, el BM present su agenda para la

reforma del financiamiento de los servicios de salud en 1987. Desde ese
momento, se inici un cambio en el liderazgo internacional de las polticas
sociales, en general, y de salud, en particular, en cuanto a sus aspectos
econmicos. Los economistas de la salud, ubicados en las agencias financieras
multilaterales como el BM y el FMI, comenzaron a tener ms incidencia en el
diseo de las reformas sanitarias que los salubristas y planificadores de los
organismos tradicionalmente encargados de estos asuntos, como OPS/OMS,
UNESCO y UNICEF (Hernndez, 1997: 203-204). Este cambio tuvo fuertes
implicaciones en el proceso de reforma de los sistemas de salud en Amrica
Latina y, puede decirse en todo el mundo, como ha sido mostrado por Porter
(1999: 247-277).
El informe del BM de 1993, titulado Invertir en salud, hizo ms evidente el cambio

de liderazgo, al tiempo que present al debate mundial el nuevo modelo para el
financiamiento de los servicios de salud de manera clara y contundente (BM,
1993). En diciembre del mismo ao, en Colombia se discuti y se sancion la Ley
100 de 1993, Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se
dictan otras disposiciones, que implic un cambio estructural del sistema de salud
(Colombia, Repblica de, 1993). Este cambio signific nada menos que la
definicin de nuevas reglas de juego, para muchos sorpresivas. Sera impreciso
afirmar que el modelo presentado en el Informe del BM se utiliz y se aplic
literalmente en la reforma sanitaria colombiana. La propuesta del Banco ocup un
lugar en la reforma, preponderante sin duda, pero no fue el nico discurso en
escena. Por el contrario, todos los actores sociopolticos nacionales relacionados
con el sistema de salud se pronunciaron y participaron en el debate y en la
negociacin de la nueva Ley. Otros trabajos han mostrado este proceso, an sin
muchos detalles histricos (Hernndez, 1997, 1998 y 2000a; Vega y Jara, 2001).
De ellos se tomarn los aspectos ms importantes que permitan explorar las
relaciones entre el proceso de formulacin e implantacin de la reforma sanitaria
en Colombia y la cooperacin tcnica de la OPS, inters central de este estudio.
Desde los aos ochenta el BM vena haciendo prstamos directos para financiar
servicios de salud de los pases en desarrollo, bajo la consigna general de la lucha
contra la pobreza. Inicialmente, el Banco operaba con la pretensin de brindar
apoyo financiero tanto al trabajo de OPS/OMS como a la formulacin de polticas
sociales en estos pases (Walt, 1994: 127). Como se vio anteriormente, las
polticas del Banco coincidan con las de los dems organismos dentro del criterio
de brindar servicios bsicos de salud a los grupos de poblacin ms pobres. Pero,
cuando el Banco lanz su agenda para la reforma, estaba impulsando cambios
estructurales que lo separaran de ese criterio tradicional. La teora neoclsica
aplicada a salud implicaba un distanciamiento de la estrategia de organizar
sistemas nacionales por la va de la inversin pblica directa en centros de
atencin, incluso de primer nivel o los denominados servicios bsicos. Se tratara
ahora de incorporar todas las instituciones privadas o pblicas que atendieran a
los pobres al sistema nacional mediante la transformacin del mecanismo de
financiamiento llamado subsidio a la oferta -sostenimiento de centros y
hospitales con recursos pblicos, a lo que se denomin subsidio a la demanda
de los pobres. Si la atencin mdica poda entenderse como un bien privado,
tambin podra disearse una forma de pago de los servicios de salud consumidos
por los pobres que no afectara el cumplimiento de las metas de ajuste fiscal,
manteniendo el nivel del gasto pblico para cubrir estos servicios o, mejor an,
rebajndolo. En esta medida, las reformas contribuiran al cumplimiento de las
metas de ajuste fiscal y de pago de la deuda planteadas aos atrs.
Desde ese momento, el Banco financi y orient cada vez ms los esfuerzos de
reforma de los sistemas de salud en los pases de la Regin. Colombia tambin
utiliz el crdito del BM en su Proyecto de Consolidacin del SNS, como se
seal en el captulo anterior. Pero en 1987, la propuesta pareca ser todava la
iniciativa de algunos expertos. En los seis aos siguientes, los economistas del
Banco desarrollaron la agenda con detalles tcnicos que slo aparecieron de
manera ntegra en el ya citado informe Invertir en salud (BM, 1993).
La teora de los bienes tambin permita diferenciar lo privado y lo pblico en

materia del financiamiento de los sistemas y establecer una nueva relacin entre
Estado y mercado. Los servicios bsicos, como se entenda la APS en Colombia,
podran estar incluidos dentro del concepto de bien pblico, junto con los de altas
externalidades, esto es, los servicios colectivos de prevencin de enfermedades
prioritarias y de promocin de la salud. Estos ltimos seran los servicios dirigidos
a grupos demogrficos, con inclusin de la inmunizacin, la nutricin, el control de
la fecundidad, la disminucin del consumo de tabaco y de otras sustancias
adictivas, el mejoramiento del entorno familiar y del medio ambiente externo, la
lucha contra insectos vectores de enfermedades, y la prevencin de VIH/SIDA
(BM, 1993: 74). Se aceptaba, entonces, que los servicios financiados con recursos
pblicos podran ir ms all de los pobres, a travs de una nueva concepcin de la
salud pblica. No sobra insistir: sta sera entendida como los servicios colectivos
orientados a prevenir enfermedades con altas externalidades y promover la salud
de las poblaciones. Adems, los conceptos de bien privado y bien mixto
permitiran que los otros servicios, especialmente los curativos, fueran financiados
de manera privada por los individuos y las familias que pudieran pagar (BM, 1993:
8-11).
Conscientes de la dificultad de sostener pagos de bolsillo para la atencin mdica,

an entre familias ricas, los expertos del Banco propusieron acudir a la idea de
proteccin del riesgo econmico por medio del aseguramiento. ste debera ser,
en lo posible, obligatorio para los trabajadores del sector formal de la economa y
voluntario para los individuos y las familias de ms altos ingresos. La poltica de
aseguramiento tendra las ventajas de estimular la inversin masiva de capital
privado, disminuir en el largo plazo el gasto pblico y promover la competencia
entre agentes aseguradores y prestadores de servicios, con lo que se esperaba
mejorar la eficiencia y la calidad de esos servicios (BM, 1987: 152). Las
instituciones de seguridad social existentes en todos los pases tendran que
modificar profundamente sus estructuras para entrar en la lgica de la
competencia de mercado. Y la red pblica de servicios deba descentralizarse para
ganar independencia y poder cobrar aranceles a los usuarios, emplear los
incentivos del mercado en la asignacin de los recursos y competir con el sector
privado de prestadores de servicios. Esto implicaba abolir la atencin gratuita en
todas las instituciones de atencin mdica (BM, 1987: 157).
En estas condiciones, los sistemas de salud financiados por recursos pblicos no

tenan ningn sentido. La idea de un Servicio nico de Salud, como el recin
creado en Brasil en el marco de la Constitucin de 1987, era impensable desde
esta perspectiva. Si este planteamiento se hubiera hecho en los aos sesenta,
habra sido tomado como una extica broma. Pero las circunstancias mundiales
haban vuelto a cambiar en los ltimos tres lustros. El orden mundial se volva a
recomponer con la cada del Muro de Berln en 1989, y se iniciaba un proceso que
apenas al comenzar el siglo XXI tendra sus mximas expresiones: la tendencia
hacia un mundo capitalista unipolar globalizado. En estas condiciones, las
afirmaciones del Banco parecan obvias: los derechos sociales y econmicos
universales son inviables econmicamente y los subsidios estatales deben
dedicarse a la incorporacin de los pobres al ventajoso mbito de la economa
globalizada.
La estrategia central para lograr el propsito de la incorporacin de los pobres

sera el mecanismo de subsidio a la demanda y la definicin de un paquete
mnimo de servicios que se podra cubrir con dicho subsidio. El imperativo moral
de ampliar la cobertura de los servicios de atencin mdica fue la justificacin ms
utilizada para exhortar a los gobiernos a abrir las puertas del sector salud a la
inversin de capital privado y a garantizar el xito de la inversin de este capital,
dada la inviabilidad de hacerlo por el camino de las instituciones pblicas. El
conjunto de la estrategia de transformacin fue presentado, de manera sinttica en
uno de los prrafos de la introduccin del Informe de 1993:
Si los gobiernos financiaran un conjunto de medidas de salud pblica y

servicios clnicos esenciales, el resto de los servicios de esta ndole se podra
cubrir mediante financiamiento privado, por lo general por la va de los
seguros, ya fueran privados o sociales. La reglamentacin gubernamental
puede fortalecer los mercados de seguros privados, mejorando los incentivos
para ampliar la cobertura y controlar los costos. Incluso en el caso de los
servicios clnicos financiados con fondos pblicos, los gobiernos pueden
fomentar la competencia y la participacin del sector privado en la prestacin
de servicios, y ayudar a mejorar la eficiencia del sector privado mediante la
generacin y divulgacin de informacin importante. (BM, 1993: iii).
Pero no se trataba slo de un discurso. La participacin del sector privado en

salud debe entenderse como un resultado de la expansin de los mercados de
aseguramiento en salud y de atencin mdica en todo el mundo, en el marco del
crecimiento de las empresas transnacionales. Buena parte de la especializacin
del sector financiero se produjo en este tipo de servicios (Drake, 1994: 104-28).
Sin duda, la masa monetaria acumulada en los fondos pensionales de carcter
pblico y en los que se podran crear con sistemas de ahorro individual como los
experimentados en Chile desde 1981, se convirti en un enorme atractivo para el
sector financiero mundial (Martnez Gonzlez-Tablas, 2000: 113-121). No puede
entenderse el entusiasmo de la banca internacional en las reformas pensionales
sin este ingrediente de la expansin del mercado financiero; este mismo
ingrediente condujo a la banca internacional a ejercer presin sobre la estructura
de la seguridad social, tanto en pases ricos como en los pobres, como sucedi en
los aos setenta en relacin con los pactos monetarios de posguerra (Navarro,
1998: 221-27; Laurell, 1997: 61-2).
Las reformas de los sistemas de salud y de seguridad social tampoco pueden
entenderse sin la consolidacin de la crtica neoliberal al Estado de Bienestar en
los aos noventa (Laurell, 1997: 15-19). La apertura de las economas, el control
de la inflacin, la disminucin de la intervencin estatal, la flexibilizacin laboral
para disminuir los costos de la mano de obra y las reformas de los sistemas de
proteccin social seran los ejes de una reforma estructural de los estados
nacionales que a estas alturas pareca indiscutible. Las propuestas del BM, de
base neoliberal en lo ideolgico, y neoclsica en lo econmico (Hernndez, 2002a:
2-8), cristalizaron en polticas y modelos de organizacin institucional y financiera
que acompaaban el proceso de negociacin de los nuevos crditos (Walt, 1994:
126). De las medidas de ajuste fiscal, se haba pasado a las polticas sociales de
tercera generacin, como afirma Rodrguez, siguiendo a Salama y Valier
(Rodrguez, 2001: 219-20).
Sobre estas bases, el BM impulsaba una propuesta de reforma de los Estados y

de las relaciones entre ciudadanos, Estado y mercado, que significaba un fuerte
cambio de rumbo:
El Estado est por ello pasando de ser un Estado desmercantilizador a ser un

Estado mercantilizador, e incluso remercantilizador (por privatizador) de lo
social; y con ello, estamos viviendo una tendencia a la sustitucin de un
Estado social, basado en las titularidades sociolaborales, por un Estado
disciplinador asentado en las titularidades econmico-financieras (Alonso,
1999: 110).
Para la OPS, las complejas transformaciones del mundo no pasaban

desapercibidas. Sera impreciso afirmar que los tcnicos de la OPS en Washington
fueron desbordados por los veloces cambios de las sociedades de la Regin. La
situacin de salud generada por la crisis econmica haca cada vez ms difcil
alcanzar la meta de SPT-2000 y se requera innovacin y liderazgo regional por
parte de la Organizacin. Entre abril de 1987 y febrero de 1988, mientras el BM
lanzaba y discuta su agenda para la reforma, la OPS decidi convocar a las
escuelas de Salud Pblica de la regin para disear las polticas de salud
necesarias para afrontar la crisis. Se organizaron seis talleres en diferentes pases
con la participacin de la American Society of Public Health (ASPH), la Asociacin
Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP), y la OPS,
dedicados a los temas programticos de la Organizacin para el cuatrienio 1987-
1990. Estos eran: anlisis de polticas pblicas en el contexto de salud y
desarrollo; sistemas nacionales de informacin y desarrollo de la epidemiologa;
economa y financiamiento de la salud; recursos humanos en salud; el proceso de
desarrollo tecnolgico en salud; y sistemas de servicios de salud (OPS, 1992a:
28).
Las conclusiones de estos talleres fueron recogidas por el doctor Paulo R. Motta,
de Brasil, quien present el siguiente listado sobre los problemas ms comunes de
la salud en los pases de la Regin:
Sistemas de salud heterogneos y fragmentados con coberturas reales

decrecientes o estticas debido a la reduccin de recursos;
Crisis del Estado benefactor y surgimiento de nuevas formas de
asistencia y atencin mdica de tipo privado, paraprivado o parapblico;
Desproteccin de minoras tnicas y ncleos marginados, incluyendo en
muchos casos amplias capas de poblacin rural y semirural;
Modernizacin de enclaves urbanos con prevalencia de patologas de la
pobreza y de las mal llamadas patologas de la civilizacin;
Medidas de descentralizacin y desconcentracin con pocos recursos
financieros: se incrementa parcialmente cobertura a costa del nmero de
trabajadores de la salud y la calidad de la atencin;
Resurgimiento de enfermedades que se crean casi erradicadas como la
malaria, el dengue, la tuberculosis y otras;
Subregistro de mortalidad y morbilidad, subestimacin de riesgos y
enfermedades ocupacionales, e incremento de dolencias relacionadas
con destruccin de ecosistemas y contaminacin industrial;
Tendencia generalizada al desempleo o subempleo de egresados del
sector educativo de la salud, a pesar de que existen necesidades de
atencin mdica;
Creciente desigualdad del ingreso y cada del ingreso real, con diminucin
de los niveles de ocupacin productiva masculina al tiempo que se
incrementa el empleo formal o informal de mujeres y nios; y
Crecimiento del sector terciario de la economa formal e informal, lo que
ha producido nuevos estratos de trabajadores asalariados y por cuenta
propia que no tienen normalmente la capacidad de negociar y exigir
atencin mdica y seguridad social (OPS, 1992a: 11-12).
Obsrvese que, para la mayora de los salubristas presentes en estas reuniones,

la crisis del Estado benefactor, el incremento de formas privadas de atencin, la
fragmentacin de los sistemas y la descentralizacin sin recursos eran problemas
y no parte de la solucin. Por esto no sorprende que la recomendacin
programtica de los salubristas de la Regin y de la OPS se concentrara en tres
estrategias, todas ellas articuladas alrededor de la organizacin de los servicios
como unidad de anlisis y se lanzara el modelo de SILOS. Las estrategias
propuestas eran: intersectorialidad en la formulacin de polticas y en la
organizacin de los servicios, como base de la afectacin de las condiciones de
vida por diferentes vas en el espacio local; descentralizacin, entendida como
transferencia de poder a rganos locales, para integrar las diversas demandas
sociales en el nivel local; participacin, como el instrumento para perfeccionar,
profundizar y consolidar la democracia poltica que se reconstruye en la mayora
de los pases de la Regin (OPS, 1992a: 13-15). De manera que el proyecto
estratgico de la OPS se articulara bien a una reforma del Estado por la va de la
descentralizacin para fortalecer su legitimidad y su estructura democrtica. El
distanciamiento progresivo entre la agenda del BM y la de la OPS se haca cada
vez ms evidente. Como se mostr en el captulo anterior, en Colombia avanzaba
una reforma del Estado por la ruta de la descentralizacin, aunque no podra
decirse que enmarcada en la misma orientacin poltica de una u otra
organizacin. Mientras predomin la reforma descentralista, la cooperacin tcnica
de OPS se afianz.
La crisis econmica de la Regin durante la dcada perdida mostr su mxima

expresin con la aparicin de la epidemia de clera en Per en 1990, y su rpida y
fcil expansin hacia los pases del norte. Las condiciones sanitarias de las
poblaciones y la capacidad de respuesta de los servicios de salud en los pases
quedaron en tela de juicio. Por primera vez se habl con toda claridad de una
crisis de la salud pblica, entendida como la incapacidad de la mayora de la
sociedad de promover y proteger su salud en la medida en que sus circunstancias
histricas lo requieren. Frente a esta situacin, la OPS promovi un debate
regional que permitiera redefinir el desarrollo de la teora y prctica de la salud
pblica en la Regin de las Amricas (OPS, 1992a: 3-8).
Para el Director de la OPS, el brasileo Carlyle Guerra de Macedo, era claro que
un Nuevo Orden Mundial se estaba instalando y que se deban propiciar cambios
macroeconmicos en los pases pobres para lograr una insercin ms eficaz y
equitativa en l. Pero tambin, el Director expresaba su inconformidad con el
predominio neoliberal en el diseo de polticas pblicas en el mbito internacional,
con lo cual tomaba distancia de las estrategias del BM. En sus palabras:
No estamos por lo tanto en contra de las polticas llamadas de ajuste o

estabilizacin. Sin embargo, s tenemos grandes reservas y crticas sobre las
diversas formas que han tomado las polticas de ajuste en la dcada pasada
y en la presente, y en especial sobre cmo se han financiado y quin ha
pagado los costos de estas polticas de ajuste [...] El nuevo ideologismo
neoliberal pretende que una vez creadas [las] condiciones econmicas para
la produccin, automticamente sta se traducir en beneficios para la
totalidad de la poblacin. La experiencia histrica indica que no sucede as y
que para alcanzar los fines sociales del desarrollo es preciso definir
premeditadamente estos fines, buscndolos mediante una voluntad y
movilizacin polticas (Guerra de Macedo, 1992: 239).
El BM se ubicaba en lo que ms tarde Amartia Sen denomin el modelo de
desarrollo de sangre, sudor y lgrimas, que se sustenta en la primaca de la
acumulacin de capital (Sen, 1998: 78-82), mientras Guerra de Macedo ubicaba a
la OPS en una posicin contraria. La situacin requera innovaciones de parte de
los salubristas y en tal sentido la OPS solicit unas reflexiones iniciales a los ms
destacados de la Regin. La demanda del Director a los expertos reunidos en New
Orleans en 1991, era precisamente esa: cmo producir los cambios que
demanda una situacin tan compleja de disminucin de recursos pblicos y de
aumento de las necesidades sociales en materia de salud?. Esta reunin es
emblemtica, en el sentido de haber puesto en evidencia las diferencias entre los
acumulados conceptuales y polticos de los salubristas de las subregiones del
continente. Estos acumulados dependan de las diversas experiencias histricas
de los sistemas de salud de los pases de la Regin. Desde la salud pblica
totalmente desarticulada de la asistencia mdica, como en Estados Unidos, hasta
un sistema integrado de servicios curativos y preventivos, como en Canad,
pasando por los diferentes tipos de fragmentacin de servicios curativos y
preventivos, pblicos y privados, de asistencia pblica y de seguridad social, como
en casi todos los pases latinoamericanos. La nueva salud pblica deba resolver
esta diversidad a favor de una estrategia regional de universalizacin de la salud,
de equidad en la oferta y en el acceso a los servicios de salud, en particular, de la
garanta de los servicios esenciales en este campo entendidos como derecho
fundamental. De all la decisin de recomponer los procesos de produccin de
saberes y de formacin en salud pblica, e insistir en la descentralizacin, primero
a travs de los SILOS y poco despus de la estrategia de Promocin de la Salud
(OPS, 1992a: 270-272).
Con todo, las diferencias de la OPS con las propuestas del BM estaban en el
fundamento conceptual y tico-poltico. No era por azar que los economistas
neoclsicos estuvieran vinculados al Banco y no a la OPS. A medida que
avanzaba la dcada se haca ms evidente el distanciamiento entre los dos
organismos. ste es uno de los motivos, si no el ms importante, de la escasa
presencia de la OPS/OMS en la primera fase de las reformas sanitarias, en
general, y de la colombiana, en particular, como se ver ms adelante. Tampoco
debe olvidarse que el flujo de recursos para estas reformas provena de los
crditos del BM, mientras que otros importantes organismos internacionales del
sistema de Naciones Unidas comenzaban a tener problemas de recursos por los
escasos aportes de los pases, en medio de la crisis de finales de los ochenta y
comienzos de los noventa. Y como siempre, quien manejaba los recursos defina
buena parte de su destinacin (Walt, 1994: 126).
Pero no toda la definicin recaa en los organismos internacionales. Las

particularidades histricas de cada pas marcaron rutas diferentes que apenas
comienzan a ser identificadas con alguna precisin (Fleury, Belmartino y Baris,
2000; Hernndez, 1998; 2002). Colombia, como se ha puesto en evidencia a lo
largo de este estudio, tena tambin sus propias particularidades. La primera de
ellas, un escenario para un nuevo pacto poltico que se convirti en una nueva
Constitucin Poltica.
El gobierno de Csar Gaviria Trujillo (1990-1994) present un plan de desarrollo

orientado por la estrategia central de la apertura de la economa colombiana.
Esta apertura tena dos sentidos: hacia fuera, se trataba de abrir las fronteras
nacionales a la economa mundial, tanto a la inversin como a los productos
extranjeros; hacia adentro, la apertura significaba la modernizacin de la
estructura productiva por medio de la participacin del sector privado en diferentes
frentes de produccin y de servicios que estaban a cargo de instituciones pblicas.
La apertura de la economa deba acompaarse de una nueva estrategia de
inversin social orientada por la focalizacin y por el subsidio a la demanda
(Gaviria Trujillo, 1991: 13).
La poltica de salud, que expresaba lineamientos orientados por criterios

econmicos de corte neoclsico, explcitamente inclua el diseo de un sistema de
atencin prepagada, extender la cobertura de servicios de atencin a la familia del
trabajador beneficiario de este sistema, y una serie de reformas institucionales y
financieras orientadas a reorganizar, reestructurar y descentralizar el sistema de
servicios de salud de la seguridad social y del sector oficial existentes. Tales
reformas deberan posibilitar una mejor integracin y coordinacin, entre ellos y
con el sector privado, sobre la base de un esquema de mercado que garantizara la
libre escogencia por parte de los usuarios y la competencia entre las unidades
prestadoras de servicios. La poblacin pobre accedera a estos servicios mediante
un sistema de subsidios a la demanda cuyos beneficiarios seran seleccionados
entre la poblacin ms pobre (Colombia, DNP, 1991: 198). Armando Montenegro,
Director del DNP, registr en una frase el proyecto poltico de la apertura: El
Gobierno ha reconocido, como lo hizo la opinin pblica, que en lo econmico,
como en lo poltico, la edad de la tutela paternalista haba pasado a la historia,
para ceder el paso a una nueva era, donde la iniciativa de cada uno encuentre su
espacio y su atmsfera (Colombia, PR/DNP, 1991: s.p.). De esta manera, el plan
de gobierno incorporaba algunos de los conceptos claves del discurso neoliberal
predominante en el mbito internacional. Pero tambin, los grandes
conglomerados o grupos econmicos nacionales, antes favorecidos por las
medidas de proteccin de la economa, impulsaron la apertura para buscar nuevos
mercados. De hecho, a las grandes empresas les fue cada vez mejor y a las
medianas y pequeas cada vez peor (Misas, 2001: 217-8).
El proyecto de apertura requera una reforma del Estado. Algunos aspectos

podran adelantarse por la va legal, como de hecho se hizo con las reformas
cambiaria, de comercio exterior, de inversiones internacionales, financiera,
tributaria, entre otras (Colombia, PR/DNP, 1991: 71 y ss). Una de las reformas
ms importantes para la reforma de la seguridad social fue la laboral, definida por
la Ley 50 de 1990, mediante la cual se pretenda eliminar las distorsiones del
mercado laboral. Segn el gobierno, al eliminar las anteriores restricciones
laborales y hacer ms flexible el mercado de trabajo, se reduciran los costos a los
empresarios (Colombia, PR/DNP, 1991: 341); y esta rebaja en el costo de la
mano de obra permitira ofrecer mejores condiciones a los propietarios para crear
o modernizar la produccin nacional. Los inversionistas podran, de esta forma,
afrontar la competencia con los productores extranjeros. Esto significaba cambiar
proteccin laboral por crecimiento econmico, como en el modelo de sangre,
sudor y lgrimas del que habla Sen.
Pero las reformas sectoriales no eran suficientes. La vieja Constitucin Poltica de

1886, a pesar de sus ms de 70 reformas en sus ms de 100 aos de existencia,
no ofreca las condiciones para recomponer el papel del Estado en la economa. El
mismo Csar Gaviria, en su condicin de Ministro de Gobierno de la adminstracin
de Virgilio Barco, haba intentado sin xito una reforma constitucional
modernizadora, presentada a la legislatura de 1988 (Colombia, PR, 1988: 9-70).
De manera que el gobierno Gaviria comenz a preparar una reforma constitucional
desde muy temprano. Pero tambin haba un proceso de paz en curso, en el cual
se plante la necesidad de un nuevo pacto constitucional, que apareca entonces
como la va ms expedita para avanzar en el camino de las reformas que se
planteaban como urgentes desde el gobierno y los grupos de poder econmico, de
un lado, y desde sectores sociales y polticos comprometidos en el proceso de paz
que abogaban por la ampliacin de la democracia social y poltica, del otro.
En el pacto de desmovilizacin del M-19, durante el gobierno de Virgilio Barco, se

haba incluido la necesidad de una gran reforma del sistema poltico que tendra
que concretarse en una serie de recomendaciones de mesas de trabajo,
ratificadas por un plebiscito. Las mesas se reunieron, con la participacin de
diferentes facciones de los partidos tradicionales, Liberal y Conservador. El partido
de izquierda Unin Patritica-UP decidi no asistir, pues la persecusin paramilitar
vena golpeando fuertemente a sus miembros, sin que los gobiernos tomaran
decisiones al respecto, hasta el punto de llegar finalmente a ser borrado del mapa
poltico colombiano mediante el asesinato de miles de sus miembros. Adems,
afirmaba la UP, en las mesas no se encontraran los grupos insurgentes de mayor
tradicin y significacin, como las FARCEP, el ELN y el EPL (Colombia, PR,
1989a: 205-6). En todo caso, de estas mesas sali la idea de consultar a la
poblacin sobre la convocatoria de una Asamblea Nacional Constituyente-ANC. A
esta iniciativa se vincularon las juventudes liberales, sector importante del
Partido Liberal, en especial de la faccin del Nuevo Liberalismo en el que se
inscriba la candidatura de Csar Gaviria. De estas confluencias surgi,
finalmente, el mecanismo de consulta denominado la sptima papeleta utilizada
en las elecciones presidenciales de marzo de 1990. Adems, en el pacto de
desmovilizacin del EPL a mediados de 1990, se incluy la convocatoria de una
asamblea con caractersticas similares. Todo apuntaba entonces hacia la
conformacin de un escenario de construccin del nuevo pacto poltico, base de la
solucin del conflicto armado. De hecho, el proceso de paz avanz tratando de
incorporar a los dos grupos guerrilleros ms importantes del momento: las FARC-
EP, y el ELN (Ramrez, 1991: 454 y 460-75; Gmez, 2000: 260-4).
La ANC se convoc para febrero de 1991 y tuvo una composicin plural en la que,
por primera vez, sectores obreros, indgenas, negritudes, campesinos, grupos
religiosos diferentes al catolicismo tradicional y nuevos partidos polticos
participaron. Pero ni las FARC ni el ELN entraron en el pacto, presionados por un
doble juego de garrote y zanahoria de difcil resolucin. An as, el escenario de
la ANC fue el primero en el cual se produjo un debate profundo sobre los derechos
ciudadanos en general, y sobre los derechos a la salud y a la seguridad social, en
particular, y se hicieron explcitas las posiciones al respecto. La nueva
Constitucin resultante mostraba una mezcla de posiciones y proyectos tico-
polticos. El prembulo dej de ubicarse en la moral cristiana para ubicarse, por
fin, en una tica civilista y pluralista. Por primera vez, se incluy en el pacto
constitucional un listado de derechos y deberes fundamentales, ligados a la
condicin humana, y por ello de carcter negativo; tambin se incluy un
conjunto de derechos sociales, econmicos y culturales, ligados a la capacidad
econmica del Estado y de la sociedad y por ello, de carcter positivo
(Sarmiento, 1997: 167-72; Garca Villegas, 2001: 458-9). Esta caracterstica
acercaba el nuevo pacto a un marco de corte socialdemcrata con la mira puesta
en un Estado Social de Derecho, aunque firmado por actores muy diferentes a
los tradicionalmente integrados por empresarios trabajadores, como sucedi
durante el auge socialdemcrata de la segunda mitad de siglo pasado en Europa y
en algunos pases americanos. Al mismo tiempo, la Constitucin incluy una serie
de mecanismos de liberalizacin o disminucin de la intervencin estatal, como la
autonoma del Banco de la Repblica y el nfasis monetarista de sus funciones,
las nuevas reglas para las concesiones, ventas o enajenaciones de recursos,
propiedades e instituciones pblicas, entre otros.
El seguimiento del debate sobre el derecho a la salud en la Comisin V permite

observar un cambio importante hacia el final del perodo de trabajo de la Asamblea
Nacional Constituyente. Desde el principio, en los proyectos de articulado se
inclua la palabra derecho referida a la salud. Un mes antes de terminar la
Asamblea, se modific por el trmino servicio pblico. Y as qued el artculo 49
de la nueva Constitucin: la atencin de la salud y el saneamiento ambiental son
servicios pblicos a cargo del Estado. Se incluyeron tres principios que seran
obligatorios para la organizacin futura del sistema de salud: eficiencia,
universalidad, solidaridad (Colombia, Repblica de, 1991: 31). El texto era similar
a lo definido por la Ley 10 de 1990, cuando se intent definir qu tipo de servicio
pblico sera la salud y cul sera el alcance de la responsabilidad estatal en este
campo. El artculo, junto con otros ubicados en distintas secciones de la
Constitucin, estableci los criterios generales para adelantar una reforma
sanitaria que reorganizara la estructura del SNS (Hernndez, 1992: 142-5).
En el debate sobre seguridad social en la ANC y la negociacin entre las fuerzas

participantes -empresarios, lderes polticos de los partidos representados y
centrales obreras con diferentes orientaciones-, produjeron dos soluciones que
dejaban pendiente el asunto: de un lado, el artculo 48 de la Constitucin declar
la seguridad social como un derecho irrenunciable de todo ciudadano; de otro,
los lineamientos de un sistema de seguridad social que diera cuenta de ese
derecho se deleg a una Comisin Constitucional Transitoria conformada por
todas las fuerzas sociales y polticas interesadas. La Comisin se reuni en el
siguiente semestre del ao, pero sus resultados no fueron incorporados por el
gobierno ni por el nuevo Congreso al debate legislativo como ordenaba la Carta
Magna (Jaramillo, 1999: 40).
El proceso de definicin de la nueva Constitucin no estaba incluido entre las
prioridades de la cooperacin tcnica de OPS en Colombia. No poda estarlo,
pues se trataba de fijar un nuevo pacto que comprometa slo a los nacionales.
Sin embargo, es curioso no encontrar escenarios abiertos o apoyados por OPS
sobre el derecho a la salud en un momento de definicin nacional crucial, cuando
poco antes se haba terminado el estudio internacional coordinado por Susan
Scholle Connor y Hernn Fuenzlida Puelma (1989) sobre el derecho a la salud
en las Amricas, en el que particip por Colombia el abogado Copete Lizarralde.
El gobierno present un proyecto de reforma de la seguridad social que se

concentraba en el componente de pensiones de jubilacin, como parte de la
flexibilizacin laboral iniciada con la Ley 50 de 1990. Este proyecto recibi el
nmero 155 de 1992. En l se propona una separacin entre los componentes de
salud y pensiones de jubilacin en el ISS, que cubra a una parte de los
trabajadores del sector privado, para entrar en un modelo de fondos privados en
competencia y ahorro individual, similar al implantado en Chile desde 1981. Pero
el Congreso de 1992 tena un sector importante de nuevas fuerzas polticas,
diferentes a los partidos tradicionales, que se opusieron a un proyecto tan
restringido y los sindicatos lograron ampliar el debate para incluir los componentes
de salud y riesgos profesionales. Incluso, las centrales obreras ms fuertes
presentaron un proyecto de ley, el nmero 248 de 1992, que avanzaba en un
modelo de expansin de la seguridad social, tanto en cobertura como en
beneficios, por medio de un gran Departamento Administrativo de la Seguridad
Social. Esta instancia regulara y coordinara a una serie de instituciones dispersas
del Estado dedicadas a ofrecer los servicios que deberan ser incluidos en la
seguridad social; esto es, salud, pensiones, educacin, vivienda, recreacin, entre
otros (Colombia, MS, 1994: 112-42; Hernndez, 2002: 995).
El MS, en ese momento en manos de la AD M-19, desarroll su propia propuesta

de reforma, despus de una serie de eventos sobre anlisis de experiencias en
sistemas de salud y de seguridad social en diferentes pases, con el apoyo de
OPS (Colombia, MS/OPS, 1991 y 1992). Recurdese que la cooperacin tcnica
se haba visto favorecida con la decisin de esta nueva fuerza poltica de asumir
los lineamientos de OPS/OMS para su gestin. La propuesta consista en un
Seguro Nacional de Salud que integraba fuentes de financiacin e instituciones
pblicas y privadas, con administracin descentralizada y cobertura progresiva,
hasta la universalizacin (Agudelo, 1992: 119-33). Aunque no lleg formalmente
como proyecto de ley independiente, esta propuesta entr, parcialmente por lo
menos, a hacer parte de los insumos para modificar el proyecto de ley original del
gobierno que haba tenido tantas resistencias. De hecho, en el debate en el
Congreso se presentaron posiciones y propuestas de casi todos los sectores
sociales que poco a poco se vieron involucrados, como las asociaciones
profesionales de la salud, los trabajadores del sector, la academia, los
aseguradores privados, los hospitales y clnicas, entre otros (Colombia, MS, 1994:
32-142; Hernndez, 1998: 35-40; 2002: 994-996). El gobierno se vio obligado a
retirar el proyecto inicial para incluir una serie de sugerencias y mecanismos
derivados de los debates y negociaciones mltiples. De all sali el proyecto de los
tcnicos del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, del DNP, del Ministerio de
Salud y del ISS, elaborado en la casa de campo del Presidente, Hatogrande, a
finales de 1992. An as, el proyecto modificado fue nuevamente retirado en marzo
de 1993 y reemplazado por otro que se present a la legislatura iniciada el 20 de
julio del mismo ao (Colombia, MS, 1994: 30; Jaramillo, 1999: 42-43).
Un grupo de parlamentarios coordinado por el ex ministro de salud Jaime Arias

Ramrez present tambin su proyecto de ley con dos caractersticas centrales: la
definicin de tres tipos de vinculacin de las personas al sistema (servicios
privados de mercado abierto, seguro social por aportes y proteccin pblica a la
salud); y la inclusin de agencias de aseguramiento en competencia, diferentes a
las instituciones prestadoras (Colombia, MS, 1994: 50-63). Esta propuesta
intentaba aplicar a Colombia el modelo debatido en Estados Unidos durante la
dcada del 70, cuando se crearon las Health Maintenance Organizations (HMO),
con base en formas de organizacin de los usuarios de servicios de salud para
obtener mayor calidad y menor precio por medio de una negociacin colectiva de
las tarifas de los servicios con los hospitales (Falkson, 1980; Arias, 2002). El
sustento terico de las HMO era la teora de la agencia segn la cual, los
usuarios deben ser defendidos en los mercados por una agencia que pueda
negociar de igual a igual con los oferentes de servicios de salud, dado que existe
una relacin muy desigual entre los prestadores y los usuarios de dichos servicios.
Pero tambin se incorporaba, con sta y otras propuesta tcnicas, la teora de la
competencia regulada liderada por Enthoven, que tambin se promovi en los
debates sobre la reforma del sistema de seguros de Estados Unidos (Restrepo,
1997).
La FES tambin hizo sus aportes a travs del Instituto FES de Liderazgo-IFL, con
un proyecto liderado por el doctor Francisco Yepes Lujn. En el desarrollo del
proyecto se integraron sectores acadmicos, ONGs y expertos en salud y
seguridad social del pas, con el fin de producir una propuesta de sistema de
seguridad social que pusiera en marcha el mandato constitucional. En enero de
1993 se realiz en el Recinto Quirama de Rionegro (Antioquia) un foro en el que
participaron todos los involucrados para fijar los criterios centrales de la propuesta.
De all surgi un proyecto de ley que presentaba un sistema de seguro obligatorio
de cobertura familiar, financiado por la convergencia de recursos privados y
pblicos, con competencia entre agentes pblicos y privados, un fondo de
compensacin y varios mecanismos de regulacin. Entre stos ltimos, el ms
importante era el de la contratacin de la atencin integral de grupos de
beneficiarios por valores fijos anuales per cpita, como mecanismo de cotrol de
costos, al que se denominaba administracin de la demanda (IFL, 1994: 100).
Este proyecto se articul con fluidez con los desarrollos del grupo de tcnicos del
gobierno, de manera que la versin final del proyecto gubernamental presentado
al Congreso inclua varios de sus aportes.
En agosto de 1993, la AD M-19 decidi retirarse del gobierno, despus de una

crisis interna generada por la fragmentacin que el sistema electoral propiciaba. Si
bien el sistema de cuociente electoral establecido por la nueva Constitucin abra
el camino para el pluripartidismo, tambin premiaba la famosa operacin avispa
de los partidos tradicionales, consistente en la presentacin de muchas listas para
aumentar las posibilidades de obtener curules (asientos o escaos) en el
Congreso (Gmez, 2000: 283-5). La AD M-19 jug su propia operacin avispa
contra unas clientelas y maquinarias tradicionales que le fueron cerrando el paso.
El ltimo ministro de salud de esta corriente, Gustavo De Roux, renunci para
dejar el cargo a uno de los ms convencidos de las nuevas teoras econmicas
aplicadas a salud: el economista doctorado en Harvard, Juan Luis Londoo. Esta
coyuntura nacional facilit una nueva cohesin gubernamental que integr de otra
forma los aportes de diferentes sectores, conservando el predominio neoclsico.
No puede decirse, entonces, que la Ley 100 de 1993 fue una imposicin del
gobierno de Csar Gaviria, ni mucho menos, del BM. Pero, al examinar con detalle
la estructura del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS,
componente de salud del Sistema Integral de Seguridad Social-SISS, se
encuentran los ejes de una lgica de integracin por la va del mercado. Esto es,
la concurrencia de agentes privados y pblicos en un mercado regulado de
aseguramiento (Rgimen Contributivo), subsidio a la demanda para incorporar a
los pobres a dicho mercado (Rgimen Subsidiado) y recursos pblicos destinados
para la nueva salud pblica. Los predominios y las hegemonas se producen
tambin por vas indirectas, cuando una manera de entender los problemas se
convierte en paradigmtica y casi natural. Esto, precisamente, vena ocurriendo
con las teoras de la corriente neoclsica en economa (Catao, 2001: 284).
En medio de la negociacin con las centrales sindicales debieron conservarse las

viejas instituciones de seguridad social y la red de hospitales pblicos, pero con la
condicin de comportarse como agentes autnomos de mercado en competencia.
Incluso se dejaron varios regmenes especiales sobre la base de la lgica de los
derechos adquiridos. Tampoco se someti el aseguramiento a un mercado abierto,
como en la primera fase del sistema chileno de las ISAPRES, puesto que se
incluyeron mecanismos de regulacin del mercado que ya se venan aplicando en
otras experiencias de seguridad social, como el Fondo de Solidaridad y Garanta,
el pago a los aseguradores por Unidades de Pago por Capitacin (UPC), y el Plan
Obligatorio de Salud (POS) (Hernndez, 2002: 995-998).
As, la complejidad del modelo desbord lo imaginado por cualquiera de los

actores participantes. A medida que avanzaba el proceso de su implantacin, las
expresiones de sorpresa aumentaban. La OPS no sigui de cerca este proceso,
excepto por el apoyo brindado al MS para organizar algunos eventos de debate.
Los recursos de la cooperacin estaban concentrados en las estrategias
relacionadas con la lgica del fortalecimiento de la municipalizacin de la salud y
de la Promocin de la Salud, mencionadas en el captulo anterior. De manera que
la OPS fue otro de los sorprendidos con una reforma compleja que, adems, haba
solucionado tericamente varias de las objeciones que se presentaron a las
propuestas neoliberales, cuyo mejor ejemplo era el modelo chileno. Los
funcionarios de la Representacin de OPS en Colombia se vieron obligados
entonces a estudiar el nuevo sistema y a repensar totalmente las tradicionales
forma de relacin y de cooperacin tcnica en salud (de Taborda y Granados,
2002; Restrepo, 2002; Yepes, 2002).
El SGSSS se sustent en la teora neoclsica de los bienes para diferenciar el

gasto privado del gasto pblico. Los servicios individuales de atencin mdica
definidos en el POS seran financiados por los aportes de los cotizantes o por el
subsidio a la demanda de los pobres (POS subsidiado), mientras que los servicios
colectivos, con altas externalidades, quedaron, cada vez ms, ubicados en el Plan
de Atencin Bsica-PAB. Si bien la expresin atencin bsica inclua al
comenzar la operacin del sistema un Plan de Atencin Materno Infantil (PAMI) y
la atencin obligatoria de los ancianos, heredados de la APS y de la
responsabilidad derivada del carcter de servicio pblico de la atencin bsica
establecido en la Ley 10 de 1990, poco a poco se fue cristalizando la idea de dejar
en el PAB slo los servicios colectivos con altas externalidades. Esta era la
expresin ms clara de la nueva concepcin de salud pblica, derivada de la
aplicacin de la teora neoclsica de los bienes. Por esta razn, el ministro
Londoo, el senador Jaime Arias y otros ms, insistan en que la Ley 100 nada
tena que ver con salud pblica y que se trataba de una reforma de la seguridad
social para mejorar su eficiencia, universalidad y solidaridad, segn el mandato
constitucional (Arias, 2002).
En medio de estas nuevas reglas y un sistema complejo en proceso de

reglamentacin, los programas bandera de la cooperacin tcnica de OPS en los
aos previos a la reforma, como el desarrollo de los SILOS y la estrategia de
Promocin de la Salud adaptada a los pases latinoamericanos, se vieron
debilitados entre 1993 y 1996. Como han sealado algunos expertos, en este
lapso la cooperacin entre la OPS y el gobierno colombiano cay en una especie
de limbo tanto en el MS como en la OPS, al perder la proyeccin programtica y
estratgica que se traa de los aos anteriores (de Taborda y Granados, 2002). Al
parecer, y segn la opinin de los expertos ms cercanos, hubo una actitud
expresa por parte del gobierno de excluir a la OPS de la discusin de la reforma y
de la fase inicial de su puesta en prctica, a pesar de la historia de buenas
relaciones y estrecha cooperacin tcnica vivida hasta ese momento entre la OPS
y el Estado colombiano. El alejamiento entre la OPS y el gobierno nacional, entre
otros factores, permite entender por qu la OPS no tuvo una participacin ms
directa en el proceso de reglamentacin de la Ley 100 ni en la implantacin inicial
del nuevo sistema (Carrasquilla, 2002; de Taborda y Granados, 2002; Restrepo,
2002; Yepes, 2002).
Pero tambin debe entenderse que, si en el mbito internacional se notaban las

diferencias estratgicas entre organismos, en el pas no tendra por qu ser de
otra manera. Las necesidades del nuevo sistema se concentraban en definir los
detalles relativos al aseguramiento y la administracin del subsidio, antes que en
fortalecer instituciones y modelos de organizacin que tenan el tufillo del viejo
sistema. La reorganizacin del MS y de los niveles descentralizados, producto del
proceso de reforma, implic tambin cambios de personal y ajustes organizativos
que obstaculizaron cualquier intento de trabajo concertado entre la OPS y el
Ministerio. En poco tiempo, los SILOS entraron en total incertidumbre en los
lugares en los que haba importantes desarrollos, porque el sistema haba
cambiado el papel del Estado de manera radical. As que la reforma de 1993 puso
en problemas el proceso descentralizador impulsado por la OPS, pero adems,
encontr a la Organizacin sin propuestas polticas alternativas, sin infraestructura
de cooperacin adecuada a las nuevas necesidades y con muchas dificultades en
el plano de las relaciones con el gobierno (Restrepo, 2002; Vesga, 2002).
En medio de la nueva concepcin de salud pblica y de la preponderancia del

mercado de aseguramiento, los programas de la cooperacin tcnica comenzaron
un acomodo difcil y no libre de tensiones institucionales y personales entre las
instancias y funcionarios del MS y de la OPS. Pero no todos los proyectos y lneas
de cooperacin se vieron afectados de la misma manera. Unos desaparecieron,
otros se fortalecieron y otros se adaptaron exitosamente.
Un ejemplo de los programas fortalecidos en este perodo fue el de control de

VIH/SIDA. Con base en los acumulados previos a la reforma, en 1994 se formul
el Plan Intersectorial a Mediano Plazo-PMP para el control de la epidemia de VIH-
SIDA, el cual involucraba 14 instituciones gubernamentales y no gubernamentales.
Este Plan fue impulsado por el MS, siguiendo la recomendacin internacional de la
OPS de poner a funcionar los programas de control del VIH-SIDA bajo la gida
directa de los despachos de los ministros. En Colombia esto sucedi a finales de
1993, justo cuando se sancionaba la Ley 100. Tanto la OPS como la coordinacin
nacional del programa sealaron en su momento la importancia del nuevo lugar
del programa dentro del Ministerio, con lo que se alcanzaba un apoyo poltico y
financiero indudable y una mayor capacidad de gestin y movilizacin de recursos
(Colombia, MS/OPS, 1994: 3-4).
Pero este Plan no hablaba de aseguramiento. Las estrategias sobre las que se
basaba eran la coordinacin intersectorial, la participacin comunitaria y la
descentralizacin, todas ellas enmarcadas en el proceder tradicional de OPS
(Colombia, MS/ONUSIDA, 1999: 100). Los objetivos fundamentales eran fomentar
en el individuo, la familia y la sociedad conocimientos y prcticas preventivas,
adems de promover valores, actitudes y comportamientos sobre una sexualidad
responsable en el marco de la cultura de la salud, junto con fuertes componentes
de intersectorialidad (Colombia, MS/OPS, 1994: 2-3).
La segunda edicin del Plan se public en 1995. En ella se evaluaron las acciones
adelantadas en 1994. Gran parte de las actividades programadas fueron
ejecutadas o iniciadas, aunque no se consigui un cumplimiento satisfactorio de
las metas propuestas. Sin embargo, se sealaba como logro que se hubiese
conseguido la instalacin de un nivel nacional para la ejecucin del Plan y
obtenido un compromiso importante por parte de los coordinadores seccionales
del programa y de los equipos de salud que se haban conformado alrededor de la
problemtica del VIH/SIDA, aunque se haban presentado dificultades en la
coordinacin de acciones conjuntas con otros sectores comprometidos
inicialmente en el diseo del plan. Un buen ejemplo de coordinacin se dio con el
Ministerio de Educacin, con el cual se desarroll el Proyecto Nacional de
Educacin Sexual durante el primer ao del plan (Colombia, MS, 1995). En el
balance se mencionaban varios aportes de OPS como la participacin en el diseo
de los planes, la cofinanciacin de muchas de las actividades del programa, la
movilizacin de varios sectores de la sociedad, la sensibilizacin del pas frente a
la magnitud del problema y la articulacin entre diversos organismos, como las
ONG y el mismo MS (Ramrez, 2002). As, las proyecciones de este frente de
cooperacin aumentaban, en contraste con la experiencia de los SILOS. Esto
mostraba que la cooperacin pareca fluir bien si se dedicaba a asuntos propios de
la nueva concepcin de salud pblica y qu mejor ejemplo que el VIH/SIDA.
Uno de los frentes de la cooperacin que comenz a tener serios cambios fue el
de recursos humanos. Con un sistema totalmente nuevo, la inconsistencia entre la
formacin profesional y los perfiles ocupacionales se hizo ms evidente. El
problema se vea agravado por la laxitud de la legislacin colombiana en
educacin superior. La reforma definida en esta materia por la Ley 30 de 1992,
haba permitido la proliferacin de numerosos programas educativos en el rea de
la salud, algunos con diseos curriculares poco claros y sin mayor relacin con las
exigencias de los nuevos mercados laborales (Mlaga, 1997: 84). Pero al
comenzar la reglamentacin de la reforma, el MS no pareca interesado en el
tema. Si bien algunas direcciones regionales de salud solicitaron directamente la
cooperacin tcnica de OPS en esta rea, la falta de coordinacin nacional dio la
impresin de un conjunto de acciones dispersas que mostraban poco impacto
(Mlaga, 1997).
En el transcurso de 1994, el MS decidi retomar la cooperacin y defini tres ejes

de trabajo para el segundo semestre del ao: el primero correspondi al desarrollo
institucional del sistema de salud con un punto importante sobre desarrollo de
recursos humanos; el segundo eje estaba constituido por la salud pblica y el
tercero por el desarrollo de los servicios locales de salud (OPS/OMS, 1.995b:
130). En el marco de estos ejes se cre -en conjunto con ASCOFAME, la
Universidad del Valle y el MS, con el apoyo de OPS y otras entidades-, un comit
tcnico nacional para fortalecer los programas de formacin en Medicina Familiar.
Si la cobertura del aseguramiento sera familiar en el nuevo sistema, se haca
necesario formar algunos profesionales en este campo. Al mismo tiempo, y por
solicitud del MS, se inici la discusin y elaboracin de una poltica nacional en
rehabilitacin, proceso que se inici con una primera reunin de expertos. La OPS
apoy adems el diseo de un seminario taller internacional de Administracin
Estratgica, con un grupo selecto de universidades, con el fin de generar una
metodologa que le permitiera al pas mejorar la gestin de los niveles locales de
salud y recuperar el frente de la descentralizacin (OPS, 1995: 130).
Los lineamientos de la OPS definidos para el cuatrienio 1995-1998 sobre la

cooperacin tcnica en recursos humanos proponan que el adiestramiento, uso,
distribucin y direccin de personal sanitario eran de capital importancia en la
reorganizacin del sistema de salud. La lnea de accin que se plante en esta
direccin consista en promover el desarrollo de recursos humanos en todos los
campos de importancia decisiva para el funcionamiento eficiente de los servicios
de salud (OPS/OMS, 1995: 31). Se perfilaba as, un ajuste a las necesidades de
los nuevos sistemas.
Frente a lo que se consideraba un exceso de programas de formacin superior de

profesionales de la salud, la Representacin en Colombia recalc la necesidad de
acudir a mecanismos como la autoevaluacin, la acreditacin, la certificacin y la
innovacin curricular, con el fin de compensar el problema del deterioro general de
la calidad de la enseanza. Se trataba tambin de mantener los adelantos
logrados hasta el momento. Por esto se dise una metodologa de educacin
continua, elaborada sobre el aporte de funcionarios nacionales que incorporaron
experiencias y avances metodolgicos internacionales. De igual modo, se
realizaron actividades para fortalecer la capacidad nacional para el adiestramiento
en el servicio y la educacin continua del personal de salud, como apoyo a los
procesos de reforma (OPS/OMS, 1996a: 30).
No slo se trataba de actualizar a los egresados. La Representacin apoy el

establecimiento del programa de Doctorado de Salud Pblica con nfasis en
Epidemiologa. Con este fin, se revisaron los contenidos curriculares de los
programas de maestra y se identificaron temas de investigacin prioritarios. As
mismo, se fortaleci la capacidad nacional de analizar la situacin del pas,
profundizando en el conocimiento de sus factores condicionantes y,
especficamente, se plante avanzar en la investigacin de la magnitud de los
problemas sanitarios ms frecuentes (OPS/OMS, 1996a: 93). De esta manera,
comenzaba la identificacin de nichos de adaptacin que poco despus se
concretaron en nuevos proyectos de cooperacin.
En el terreno de la salud ambiental, que se vena impulsando desde finales de

los aos ochenta, la fragmentacin institucional de la reforma del Estado y del
sistema de salud hizo estragos. De una parte, los municipios experimentaban
dificultades para asumir la inversin en saneamiento bsico de su poblacin, y de
la otra, el MS comenzaba a distanciarse cada vez ms de este tema. Para 1993
las funciones del MS en lo ambiental eran imprecisas. Esto se expresaba en el
desarrollo de programas focales de atencin, en nada relacionados con la
construccin de acueductos o su financiacin, pues stas funciones haban
pasado al Ministerio de Desarrollo y al nuevo Ministerio del Medio Ambiente; el MS
slo colaboraba con el saneamiento, dictando cursos y charlas, y realizando
algunos controles de campo en los aspectos relacionados con agua potable,
alcantarillados, contaminacin del aire, del agua y de los suelos, entre otros
(Colombia, MS, 1998a). En estas condiciones, la poltica de ambiente saludable
quedaba en suspenso o, por lo menos, sin un responsable claro.
Tambin aport su cuota de incertidumbre la crisis poltica nacional relacionada

con la presencia de dineros del narcotrfico en las campaas electorales, a los
cuales se les atribua el haber sido determinantes en la eleccin de Ernesto
Samper Pizano, lder tradicional del Partido Liberal, a la Presidencia de la
Repblica, en 1994. La situacin fue denunciada por su contrincante conservador
derrotado en esa oportunidad- Andrs Pastrana. Durante varios aos avanz un
juicio poltico que termin absolviendo al presidente Samper, al tiempo que se
desarrollaba un proceso judicial que comprometa cada vez ms a viejos
representantes de la clase poltica tradicional. Este fue el famoso Proceso 8.000.
Crisis de los partidos polticos, presencia econmica y militar del narcotrfico en
los ejes de la vida nacional, aumento de la confrontacin armada y presin
internacional de la guerra contra el narcotrfico, configuraron una de las peores
crisis polticas que un gobierno conociera en la historia reciente (Leal Buitrago,
1996: 9-19). En estas condiciones, la reglamentacin y el desarrollo de SGSSS se
convirti en un proceso confuso, casi incomprensible, contribuyendo a las
dificultades de la cooperacin atribuidas a las nuevas reglas. Crisis, tensin o
incertidumbre, como quiera llamarse, el cambio de reglas afect todos los mbitos
de la relacin OPS-Estado colombiano y se haca necesario construir una
estrategia de recomposicin.
La crisis de las relaciones de cooperacin entre la OPS y los pases de la Regin

comenzaba a preocupar a muchos, aunque las dinmicas nacionales eran
claramente distintas. Se requera una estrategia de solucin que comprometiera
especialmente a los Estados Miembros y repercutiera sobre la organizacin
continental, como en efecto ocurri en 1994. Los lineamientos estratgicos y
programticos definidos por la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana de ese
ao, incluan la responsabilidad que debera asumir la OPS en la reduccin de las
inequidades sociales mediante su contribucin a la reorganizacin de los
sistemas y servicios de salud dentro del marco estratgico de las polticas de
modernizacin del Estado, apertura econmica, globalizacin y ajuste fiscal. Esto
significaba, por lo menos, disminuir las diferencias en acceso y cobertura de los
servicios de salud y en las condiciones sanitarias de la poblacin. Para
superarlas, la OPS, por su lado, insista en asegurar el acceso de toda la
poblacin a un conjunto determinado de servicios bsicos de salud de calidad
aceptable, recalcando los elementos esenciales de la atencin primaria
(OPS/OMS, 1995: 15 y 17).
Pareca, entonces, que la OPS no estaba dispuesta a cambiar sus banderas. Pero
las reformas avanzaban y el liderazgo del BM era evidente. La Cumbre de las
Amricas de 1994 concluy que era necesario acompaar los procesos de
reforma y demand a la OPS esta tarea (OPS/OMS, 1995). La Organizacin no
poda estar por fuera, despus de casi un siglo de liderazgo regional y mundial en
salud (OPS/OMS, 1995a). En 1995 se abri un nuevo escenario de negociacin
entre organismos internacionales para construir un pacto estratgico de impulso y
desarrollo de las reformas de los sistemas de salud en toda la Regin. ste
consisti en una convocatoria de casi todos los organismos de la ONU
relacionados con las polticas de salud y el desarrollo socioeconmico, junto con la
OEA. De esta reunin surgi el documento Acceso equitativo a los servicios
bsicos de salud: hacia una agenda regional para la reforma del sector salud , en
el cual los organismos parecan aceptar los lineamientos bsicos del BM en el
diseo de las reformas (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF,
USAID, 1995). Siguiendo esos lineamientos, a la OPS le fue encomendada la
tarea de promocionar, monitorear y evaluar la reforma de los sistemas de salud en
las Amricas. Pero los recursos para la implantacin de las reformas seguiran
siendo proporcionados por los bancos, esto es, el BID y el BM.
A partir de ese momento, las propuestas de ampliacin de la cobertura no se

apoyaran tanto en la intervencin directa del Estado sino en la incorporacin de
los agentes del mercado para el conjunto de servicios de asistencia mdica
curativa de niveles de complejidad superiores a los servicios bsicos. Pero
tambin se hizo nfasis en que el Estado deba fortalecer sus funciones de
modulacin o rectora de los sistemas, con lo que se abra una amplia puerta
para el acumulado de saberes y experiencias de agencias como OPS/OMS.
Adems, mientras se mejoraba la situacin de la economa de los pases
latinoamericanos y la eficiencia del sector salud, las intervenciones de los
gobiernos deban orientarse fundamentalmente hacia la universalizacin del
acceso y utilizacin de los servicios bsicos de salud, y hacia la focalizacin del
gasto en salud. Esto ltimo significaba orientar los recursos de los Estados y de
los organismos comprometidos hacia la atencin de los grupos ms desprotegidos
o con mayor riesgo por su condicin socioeconmica (BID, BIRF, CEPAL, OEA,
OPS / OMS, UNFPA, UNICEF, USAID, 1995). De esta forma, comenzaba otra fase
de la interaccin y el liderazgo internacional en salud que tambin se expres en
el mbito nacional.
En Colombia, el BID otorg en 1996 un crdito al MS con la finalidad de apoyar la

implantacin y la sostenibilidad del nuevo sistema de salud. Este crdito,
ejecutado por el Programa de Apoyo a la Reforma, un grupo ad hoc ubicado
dentro del Ministerio, articul una serie de proyectos que permitiran cumplir con
los principios enunciados en la Ley 100, tales como universalidad, solidaridad,
eficiencia y calidad. Estos principios tendran que ser vistos desde la ptica de las
instituciones, de las polticas y del recurso humano. Paralelamente se public el
informe de una misin contratada por el MS con expertos de la Universidad de
Harvard, donde se propuso la realizacin de estudios que permitieran mejorar la
implantacin de la reforma. Tales estudios estaran dirigidos a aclarar lo
correspondiente al sistema de informacin, los recursos humanos, el
aseguramiento, la prestacin de servicios de salud y la inspeccin, vigilancia y
control del Sistema. En estas condiciones, sera ms fcil reincorporar los aportes
de OPS/OMS.
La fase de recomposicin de la cooperacin por parte de la Representacin en

Colombia tuvo un giro con la presencia del doctor Hernn Mlaga en 1996. Los
lineamientos de la Organizacin y el contexto de apoyo internacional a la reforma
permitan identificar algunos nichos de restitucin de la cooperacin en el nuevo
sistema. Uno de ellos fue, precisamente, el de los servicios de salud en el mbito
local y regional, desde la perspectiva del fortalecimiento de la descentralizacin en
el marco de la reforma. Los proyectos de este tipo se titularon Cooperacin
municipal para el desarrollo de la salud, Cooperacin municipal para el logro de
la equidad en salud, Fortalecimiento de la capacidad departamental en la
reforma del sector, Apoyo al pacto social y la reforma a la seguridad social a
nivel nacional y Municipios Saludables por la Paz. (OPS/OMS/Colombia, 1997;
OPS/OMS/Colombia, 1998).
En este marco surgi el apoyo al programa de Municipios Saludables por la Paz,

por medio de varias iniciativas. El 1 de octubre de 1996, el presidente Samper
hizo el lanzamiento oficial de la estrategia de los Municipios Saludables por la Paz.
En el mismo ao, se expidi la Resolucin 3467 del MS que creaba y
reglamentaba el Premio de Municipio Saludable por la Paz, poco despus
modificada por la Resolucin 4296 de noviembre 19 de 1997. El Ministerio y la
OPS definieron como Municipio Saludable por la Paz aquel cuya labor estaba
dirigida a buscar la movilizacin social impulsada desde diversos sectores para
lograr la equidad, calidad de vida y desarrollo social en lo local, permitiendo la
creacin de ambientes propicios para la paz. Se basa en la implementacin de
acciones colectivas para mantener y mejorar las condiciones de salud y desarrollo
que promuevan el bienestar colectivo y privilegien a la poblacin ms vulnerable
(Colombia, MS, 1998).
El proyecto se desarroll en municipios de distintos departamentos del pas como

Versalles (Valle del Cauca), Barrancabermeja (Santander), Guapi (Cauca),
Barbacoas (Nario), Manizales (Caldas), La Vega (Cundinamarca), Valledupar
(Cesar), Agustn Codazzi (Cesar), Cumaral (Meta), y diversas localidades de
Bogot (Ocampo Lpez, 2000). Con el programa, la OPS en Colombia volva a
recuperar sus fueros en un terreno que haba impulsado aos atrs, la estrategia
de Promocin de la Salud, que se haba visto interrumpida por los avatares de la
implantacin de la reforma del sistema. En un contexto de violencia poltica, signo
caracterstico de la realidad social colombiana, alimentada por el narcotrfico y el
trfico de armas, se valoraba en el gobierno el esfuerzo de intentar la combinacin
de las estrategias de Promocin de la Salud y de descentralizacin. El panorama
no era tan dramtico para el proceso de descentralizacin, pues la Ley 60 de 1993
haba definido las competencias de los niveles departamental y municipal en salud
y educacin, y haba diseado un sistema de distribucin y asignacin de recursos
de la Nacin hacia las regiones y municipios (sistema de transferencias). Pero los
hospitales pblicos se estaban convirtiendo en Empresas Sociales del Estado
(ESE) y estaban entrando al sistema de competencia, facturacin y contratacin
con las Administradoras de Rgimen Subsidiado (ARS), administradoras del
subsidio a la demanda. En 1997, 87% de ellos se haban transformado en ESE
(Jaramillo, 1999: 96). En estas condiciones, la recuperacin del papel del
municipio en el manejo de la salud resultaba interesante y necesaria.
En cuanto a la cooperacin en el mbito de los recursos humanos, las

apreciaciones de la OPS sobre las relaciones entre este aspecto y la reforma
sectorial comenzaron a aparecer con mayor claridad a partir de 1996, en una serie
de documentos tcnicos y artculos que se difundieron en los pases. En ese
momento comenzaban a verse los cambios en las estructuras del trabajo y del
mercado laboral en los pases latinoamericanos, que haban sido mencionadas por
muchos autores como parte de los procesos de transformacin posindustrial en los
pases del primer mundo y en el marco de la propuesta neoliberal. En ese
contexto, la OPS comenz a identificar el agotamiento y las restricciones de la
concepcin que aos atrs postulaba que los pases y las instituciones eran ms
desarrollados mientras ms y mejores profesionales tuvieran. Esta posicin,
inserta en el paradigma desarrollista de los aos sesenta y setenta, consideraba
adems que mejorando la formacin de los profesionales se podan resolver los
problemas que afrontaban los servicios de salud y por ello se ubicaba como triple
eje problemtico la educacin de personal de salud, la formacin de profesionales
en servicio y la planificacin de personal (OPS/OMS, 1996a).
De esta forma, la Organizacin reconoca el efecto transformador de la crisis y las

reformas en la economa, el Estado y la sociedad sobre los paradigmas y las
condiciones en los campos de la salud y la educacin en los pases
latinoamericanos. Pero tal vez lo ms importante era que la OPS arriesgaba en
ese momento una interpretacin sobre la naturaleza de ese proceso de cambio.
En este sentido, el problema sera ahora el anlisis del mercado laboral. De all el
inters en medir el impacto de las nuevas reglas de juego en la dinmica laboral
del personal sanitario, las condiciones en que ste realizaba su trabajo y las
implicaciones de la inclusin de elementos de flexibilizacin laboral en el sector.
As, en el documento preparado por el grupo de trabajo sobre Gestin
Descentralizada de Recursos Humanos en la Reforma Sectorial, reunido en San
Jos de Costa Rica del 1 al 4 de Agosto de 1995, se hizo explcita la necesidad de
dirigir la cooperacin tcnica en recursos humanos no slo a los problemas de
formacin, capacitacin y planificacin, sino tambin a los problemas de utilizacin
del personal en los servicios de salud (OPS/OMS, 1996b: 1). En esta ocasin, la
problemtica derivada de los cambios en los escenarios econmicos y sociales
estuvo referida a la definicin del sentido y la gobernabilidad de los procesos
sociales e institucionales del campo de recursos humanos (educacin,
profesionalizacin, desarrollo cientfico y tecnolgico, cambios en las relaciones
laborales, redefinicin en los modelos de prestacin, etc.). Importaba, de manera
particular, el tema de la situacin de los trabajadores en este nuevo escenario y
los efectos de la implantacin de medidas de flexibilizacin en el campo de la
salud (OPS/OMS, 1996b).
Los problemas detectados no eran pocos. Entre ellos se resaltaban los

desequilibrios estructurales en la fuerza de trabajo y su mala distribucin; los bajos
salarios y la pobre competitividad en el sector pblico; la heterogeneidad y la
inadecuacin de los regmenes laborales con tendencia creciente a la
informalidad; el bajo nivel de desempeo del personal y la insuficiencia de criterios
para su evaluacin; la conflictividad laboral; la fragmentacin, heterogeneidad y
complejidad creciente en los procesos de trabajo; y la autonoma y falta de control
de los procesos de incorporacin y utilizacin de tecnologa. Adicionalmente, se
evidenciaba un aumento de costos del trabajo sin una gestin capaz de
controlarlos, adems de desmotivacin creciente o persistente del personal y,
finalmente, centralizacin de la administracin de los recursos humanos.
(OPS/OMS, 1996b: 9).
La propuesta de solucin consisti en una gestin descentralizada de los

recursos humanos de salud, que recogiera como elementos fundamentales la
organizacin del trabajo flexible, la administracin de personal descentralizada, la
negociacin de conflictos y relaciones laborales, y una adecuada capacitacin del
personal en servicio. La propuesta se difundi en los pases, y en particular en
Colombia, entre 1996 y 1998. En junio de 1996 la Representacin prest asesora
para la planificacin de recursos humanos a nivel nacional (Colombia, MS/OPS,
1996). Con este fin, se realiz un estudio que intentaba hacer un ejercicio
prospectivo de los recursos humanos. Los resultados de este anlisis y de la
proyeccin a futuro permitieron obtener conclusiones y recomendaciones que
dibujaban a todas luces la tendencia predominante en materia de poltica laboral,
educativa y de salud de los aos noventa.
Con base en lo anterior, se propuso un Plan de Desarrollo de Recursos Humanos

en Salud que fue acogido durante la gestin de la ministra de salud Mara Teresa
Forero de Saade (Colombia, MS, 1996: 7). El Plan present cinco lneas posibles
de accin: diseo de un sistema de informacin como insumo para la toma de
decisiones, creacin de un sistema de educacin continua y supervisin
formadora, desarrollo de un nuevo liderazgo del sector salud en las polticas de
gobierno, reorientacin curricular de los programas educativos del rea de la salud
y establecimiento de un centro de documentacin y comunicacin. La idea central
era la adecuacin de la formacin a las necesidades del mercado de trabajo y de
las nuevas instituciones del sistema, como Empresas Promotoras de Salud (EPS),
Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS) y Administradoras de Riesgos
Profesionales (ARP), y en funcin de los servicios que definan los planes de
beneficios como el POS y el de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional
(ATEP). (OPS/OMS, 1996a:15).
En el corto plazo, se propuso una poltica de mayor restriccin y control sobre el

sector educativo, de promocin de la formacin de personal auxiliar y tcnico, y de
creacin de escenarios laborales acordes con la demanda de servicios y el
personal disponible. Por otra parte, se propuso disear mecanismos de
certificacin de profesionales, tcnicos y auxiliares, concertar con el MS acciones
para aumentar el porcentaje de ocupacin de camas en los hospitales los
diferentes niveles, y educacin a la comunidad para la racionalizacin en la
utilizacin de los servicios. Como acciones de largo plazo se propusieron la
concertacin con el Ministerio de Educacin y las universidades para, por una
parte, disminuir el nmero de cupos por ao para medicina en un 15.9%,
bacteriologa en un 12.7%, odontologa en un 24.5% y fisioterapia en un 17.5%, y
por otra, concertar el aumento de requisitos para disminuir el nmero de
aspirantes a estas profesiones (OPS/OMS, 1996a: 16-7). Una conclusin
importante tuvo que ver con la identificacin de la crisis de la enfermera debido a
la movilidad transocupacional impuesta por el mercado de trabajo y a la desercin
estudiantil, lo que haba generado serias dificultades sobre el funcionamiento del
SGSSS. En esta direccin se propuso el aumento de ingresos anuales, la
reduccin de la tasa de desercin estudiantil, el aumento de ingreso de varones y
la generacin de incentivos para el desempeo laboral.
Sin embargo las recomendaciones no pasaron de tales y de hecho, el nmero
de facultades y de egresados sigui creciendo en funcin de la alta demanda, en
especial de medicina, mientras disminua en enferme. El Plan propuesto no lleg a
desarrollarse sino en algunas de sus propuestas puntuales como veremos mas
adelante, en gran medida porque en el proceso de reestructuracin del Ministerio
desapareci la subdireccin de Recursos Humanos y se diluy el inters en este
tema por atender otros de mayor urgencia hasta que dos aos mas tarde se
contrataron cuatro proyectos que en conjunto elaboraran una propuestas de
Desarrollo de Recursos Humanos y cuyos productos fueron entregados a
mediados del 2002 y aguardan la toma de decisiones por parte de la autoridad
sanitaria..
Otros proyectos del mismo programa de apoyo a la reforma si se orientaron a

apoyar la ejecucin del Plan de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. Entre
ellos, el de Fortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma del
sector salud-96/97 COL/08, que tena como objetivo, justamente, la reorientacin
de programas y formacin de recurso en salud (Mlaga, 1997). La OPS promovi
y apoy la creacin del Centro de Educacin Permanente en Salud-CEPES,
adscrito a la Universidad Tecnolgica de Pereira, y se brind asesora tcnica a las
propuestas de reforma curricular en salud pblica, farmacologa clnica,
gerontologa y medicina familiar. Se realizaron experiencias especficas en
comunicacin en salud, el diseo de estrategias locales en Atencin Integral de
Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) y en administracin para
funcionaros de la red pblica (OPS/OMS/Colombia, 1998:15). En una primera
fase, con la asesora tcnica de OPS y del CEPES y el apoyo econmico del MS,
se desarroll un proyecto en 14 Departamentos para difundir la estrategia de
Educacin Permanente en Salud como instrumento fundamental de planeacin
institucional y para el desarrollo de los recursos humanos. En una segunda etapa,
ya fortalecido el CEPES, con el apoyo de la OPS se estructuraron mdulos para la
educacin de personal en los servicios en temas de gestin de programas y en
temas clnicos de inters prioritario cuyas pruebas se realizaron en instituciones y
municipios del Departamento de Risaralda. Esta estrategia y los mdulos sirvieron
posteriormente para la elaboracin del Plan Local y el Plan Institucional de Salud
de todos los municipios de los departamentos de Risaralda y Quindo, as como
para el desarrollo de un gran plan de capacitacin de todos los funcionarios del
Instituto Municipal de Salud de Pereira, tanto en cuanto a gestin de servicios
como de aspectos especficamente de atencin clnica.
En el marco de la cooperacin regular, se realizacin actividades de capacitacin

de los recursos humanos en las reas de prevencin, vigilancia y control de
enfermedades inmunoprevenibles, Enfermedades crnicas no transmisibles
(ECNT), enfermedad diarrica aguda y enfermedad respiratoria aguda (EDA/IRA),
AIEPI, enfermedades transmitidas por vectores (ETV), zoonosis, fiebre aftosa,
traumatismos y violencia, ceguera, lepra, tuberculosis y otras ms
(OPS/OMS/Colombia, 1998: 16). De esta forma se recuperaba la idea de una
salud pblica que pensaba en la integralidad de la atencin de las enfermedades,
en trminos de prevencin, recuperacin y rehabilitacin..
Adems de los municipios saludables y los recursos humanos, otros frentes

adquirieron importancia en este perodo. En lo referente al control y el uso racional
de los medicamentos, se consolid el Sistema Nacional de Suministros
Hospitalarios que abarcaba 500 de los 600 hospitales pblicos del pas por medio
de 11 cooperativas. Se cre la Red Nacional de Cooperativas Hospitalarias
(REDSALUD) para dar apoyo tcnico y obtener precios favorables en la compra
de los medicamentos por parte de los hospitales (OPS/OMS/Colombia, 1997:
144). Sobre los medicamentos, la OPS colabor con el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA, creado por el artculo 245 de la
Ley 100 de 1993 y en funcionamiento desde 1995. Con esta entidad, las estrechas
relaciones se han concentrado en definir polticas de medicamentos y alimentos
para humanos y animales, y en promover y vigilar las buenas prcticas de
manufactura de ambos, entre otros aspectos.
En el proyecto de Fortalecimiento de la capacidad departamental en la reforma
del sector salud se buscaron asesores internacionales para apoyar el proceso y
se realizaron cursos de verano en el marco del doctorado de epidemiologa, el
Plan de Mejoramiento de las Estadsticas Vitales, cursos y talleres sobre Biotica,
entre otros (OPS/OMS/Colombia, 1998: 21). Tambin se realizaron proyectos en el
terreno de la salud ocupacional, uno de los aspectos menos frecuentes entre los
proyectos de cooperacin. Al respecto, se realiz un proyecto con los trabajadores
de la industria del petrleo, con la participacin de la Unin Sindical Obrera (USO)
y el aporte de recursos de la empresa petrolera estatal ECOPETROL
(OPS/OMS/Colombia, 1996).
En el marco de la estrategia de Promocin de la Salud, la Representacin impuls

otros proyectos articulados al de municipios saludables. Junto con el MS, el
Ministerio de Educacin y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, la OPS y
UNICEF iniciaron el Programa Escuela Saludable de promocin de la salud en el
mbito escolar. La Escuela Saludable se orient, entre otros aspectos, a luchar
contra los retos de consumo de psicofrmacos, alcohol y tabaco en nios, nias y
jvenes. Hacia 1999 se hablaba de 161 proyectos en curso para el mejoramiento y
promocin de la salud escolar (MS/ME/ICBF/OPS/UNICEF, 1999: 16).
Otra de las reas de cooperacin que se vio afectada de manera paradjica fue la
de las enfermedades no transmisibles (ENT). Paradjica porque a pesar de la
experiencia que en este campo se haba logrado en el pas, la polticas para su
control y seguimiento fueron decayendo. Las ENT haban sido identificadas como
problemas de salud pblica cuando se comenz a hablar de la transicin
epidemiolgica y demogrfica de las sociedades hacia la mitad del siglo pasado,
pero en los pases latinoamericanos el tema slo entr en furor en los aos
ochenta. En Colombia, este campo comenz a ocupar un lugar importante entre
1976 y 1980, cuando se desarroll la Direccin de Epidemiologa (Restrepo,
2002). Varios programas de control de crnicas, como cncer, hipertensin arterial
(HTA) y otras cardiovasculares se intentaron llevar a cabo en la dcada del 80. En
los aos 90, la OPS redefini las prioridades de su programa en ENT para incluir
todas las enfermedades cardiovasculares, cncer y diabetes, y posteriormente,
lesiones y discapacidades por traumatismos (OPS, 1997: 420).
En 1995, desde Washington se impuls el programa de ENT como parte de la

Divisin de Prevencin y Control de las Enfermedades, sustituyendo al antiguo
programa de Salud del Adulto. Su misin era potenciar la capacidad de la OPS
para respaldar a los Estados miembros en la prevencin y control de ciertas
enfermedades crnicas y traumatismos (OPS, 1997: 420). Segn Restrepo, la
cooperacin en ENT por parte de OPS en Colombia fue muy activa, si se tiene en
cuenta que asesor a los programas de control y prevencin de enfermedades
cardiovasculares, diabetes, control de tabaquismo y farmacodependencias, cncer
y tambin en fiebre reumtica. Colombia demand cooperacin en cncer de
cuello uterino, tema en el cual la OPS asesor al Instituto Nacional de
Cancerologa (INC) y a varios servicios de salud, pero tambin se aprovecharon
las fortalezas que ya se haban identificado en el pas para ofrecer cooperacin en
registros de cncer, metodologa epidemiolgica y experiencias sobre manejo de
enfermedades cardiovasculares en otros pases. No obstante, la cooperacin en
este campo fue disminuyendo cada vez ms, en parte porque el pas contaba con
su propia experticia, pero sobre todo por la escasa prioridad que se estaba dando
a este tema dentro de las polticas nacionales despus de la reforma (Restrepo,
2002).
En el terreno de la lucha contra la fiebre aftosa, los xitos de la dcada anterior

fueron compensados. En la quinta RIMSA, realizada en 1987 tras la erradicacin
de la fiebre aftosa en Chile, se solicit a la OPS elaborar un plan hemisfrico de
erradicacin (Crdenas, ca.2002 25). ste fue elaborado basndose en la
informacin recopilada por el CPFA durante ms de treinta y cinco aos, as como
en el trabajo de los funcionarios de la OPS y de servicios veterinarios de los
pases afectados por la enfermedad. El plan de erradicacin vincul tres
elementos principales: la informacin epidemiolgica mencionada; la nueva
25
Documento indito cedido por el doctor Jaime Crdenas, consultor de OPS-Colombia en salud pblica
veterinaria.
vacuna de adyuvante oleoso desarrollada en el CPFA y probada en reas de
varios pases, incluido Colombia, y la incorporacin de los productores al proceso
(Crdenas, ca.2002), factor ste ltimo que tanto en ste como en otros
programas parece haber adquirido una especial relevancia para la OPS en los
ltimos quince aos (Crdenas y Reyes, 2002).
La aplicacin sistemtica del plan, en el marco del paradigma erradicacionista,

comprob su aficacia con la reciente declaracin de la costa norte colombiana
como rea libre de aftosa. Con este logro quedaba claro que el modelo de
erradicacin segua y seguir siendo til cuando se trata de enfermedades
transmisibles y se cuenta con una buena vacuna. Adicionalmente, el xito de la
lucha contra la aftosa ha vuelto a mostrar los aportes de la salud pblica para la
economa, al hacer ms competitivos los productos ganaderos en medio de una
poltica de apertura y competencia internacional. Las labores de la OPS en este
campo siguen concentrndose en la asesora directa, la capacitacin en las
pruebas de control de vacunas y la administracin de los programas (Crdenas,
ca.2002), aunque parecen haberse reducido notoriamente las ofertas de
capacitacin, consideradas por Jaime Crdenas y Miguel Reyes como uno de los
mayores aportes de la cooperacin entre la OPS y Colombia en este campo
(Crdenas y Reyes, 2002).
Los vaivenes de la cooperacin estaban mostrando algo que slo a los cinco aos
de implantacin de la reforma, hacia 1998, comenz a ponerse sobre el tapete. El
SGSSS estaba abandonando las acciones de salud pblica y los actores del
modelo de aseguramiento no parecan estar interesados en estos asuntos. Las
evidencias se fueron acumulando con los aos. Pero el debate sobre el impacto
del nuevo sistema en la situacin de salud apenas comenzaba.
En 1995 el ex ministro de salud Juan Luis Ministro resaltaba en una columna

periodstica un hallazgo muy importante del informe de UNICEF de ese ao:
Colombia haba disminuido su tasa de mortalidad infantil ms que ningn pas del
mundo, a excepcin de Omn, entre 1980 y 1993. Este vertiginoso ascenso podra
atribuirse a las polticas de atencin materno infantil sostenidas en ms de una
dcada, en especial de la estrategia de vacunacin que haba logrado aumentar
las coberturas en pocos aos, como se mostr en el captulo anterior. Sin
embargo, el doctor Londoo explicaba as este xito nacional: El logro con creces
de esta meta es, sin duda, un xito del Plan de Desarrollo de la administracin
anterior, es decir, la de Csar Gaviria en la que el columnista haba participado
(Londoo, 1995: 6C). Se planteaba as un debate que an no termina respecto del
impacto de la reforma en la situacin de salud de la poblacin.
En diciembre de 1998, la OPS y la Facultad Nacional de Salud Pblica de la

Universidad de Antioquia organizaron en Medelln un seminario-taller nacional
denominado Salud pblica, salud para todos, resultados y retos para el siglo XXI:
balance de la reforma sectorial. Este balance mostraba serios problemas: las
coberturas de la afiliacin al nuevo sistema no pasaban del 57% en los dos
regmenes (contributivo y subsidiado) y no se vea con claridad que pudieran
aumentar, dado el aumento del desempleo y la flexibilizacin laboral; se aceptaba
que las metas de SPT-2000 eran irrealizables en el corto plazo, pero que se
deban sostener como norte de la poltica sanitaria, como haba propuesto la OMS;
la situacin de salud de la poblacin empeoraba, mientras los programas de salud
pblica adelantados en el marco del antiguo sistema se debilitaban; la vigilancia y
el control cojeaban, en medio de incumplimientos de los agentes del
aseguramiento, evasin y elusin rampantes de sus compromisos; la participacin
social tenda a reducirse a la defensa de los individuos en tanto consumidores; y la
formacin en salud pblica pareca no atender a las necesidades y retos
planteados en el marco del nuevo sistema (OPS/OMS/FNSP, 1999: 83 y ss).
Poco despus, el debate se centr en dos frentes: la equidad del sistema, en

trminos de acceso y respuesta a las necesidades de la poblacin; y el lugar de la
salud pblica en el sistema. Los dos temas fueron abordados por diferentes
actores, y en este contexto la OPS jug un papel importante, dada su decisin de
mantener un seguimiento minucioso del desarrollo de la reforma, con base en el
mandato internacional de 1995. Los resultados mostraron serios problemas. La
OPS, bajo la direccin de su Representante en Colombia, el Dr. Mlaga, realiz un
anlisis cuidadoso de los dos aspectos en debate, y present sus resultados hacia
el final del ao 2000. El balance era muy contradictorio: si bien haba aumentado
el acceso a los servicios de salud por parte de los sectores ms pobres a travs
del Rgimen Subsidiado-RS, la cobertura slo alcanzaba a 50% de los pobres del
pas, con fuertes diferencias entre las regiones y entre la poblacin urbana y la
rural (Mlaga y otros, 2000: 206-7). Esta inequidad fue confirmada por el INS:
mientras en los Departamentos de Magdalena y Crdoba las coberturas del RS
slo alcanzaban 32.75% y 34.23% de los pobres respectivamente, en Bogot, el
porcentaje era de 88.67% (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 13)
La satisfaccin de los usuarios pareca aumentar, respecto del sistema anterior, y

el uso de medicamentos esenciales haba mejorado. Pero tambin se pona en
evidencia que los recursos para la salud, tanto pblicos como privados,
alcanzaban un 10,1% del PIB, sin obtener las metas de cobertura planteadas en
1993 (Mlaga y otros, 2000: 199). Adems, las inequidades regionales eran muy
marcadas debido a las desigualdades en las condiciones de vida de las
poblaciones, relacionadas con la falta de justicia social y la fuerte estratificacin de
la sociedad colombiana; tambin eran protuberantes las inequidades en el acceso
a los servicios de salud, en especial respecto de las necesidades que conducan a
los usuarios a buscar esos servicios (Mlaga y otros, 2000: 197). A los problemas
derivados de la pobreza se sumaban los de la violencia en todas sus formas y los
del desplazamiento forzado de grandes masas de poblacin rural y urbana. Frente
a este panorama el sistema tena poca capacidad de respuesta, hacindose
evidente la desproteccin de los grupos de poblacin ms afectados y necesitados
(Gonzlez y Velandia, ca.2000: 11-2).
En el terreno de la salud pblica la situacin era, ms que contradictoria,

alarmante. Las coberturas de vacunacin que haban logrado cifras nacionales
cercanas al 95% de la poblacin menor de 7 aos en las vacunas del PAI al
comenzar la dcada del 90, comenzaban a presentar descensos preocupantes, en
especial en los municipios y departamentos con alta proporcin de Necesidades
Bsicas Insatisfechas (NBI). La erradicacin de la poliomielitis al comenzar los
noventas, uno de los ms importantes logros de la estrategia de vacunacin
sostenida durante varios aos, se estaba poniendo en peligro al encontrar
coberturas por debajo del 80% (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 13-4; Mlaga y
otros, 2000: 208).
Las enfermedades emergentes y reemergentes tambin mostraron incrementos.

En el caso de la tuberculosis-TBC, el INS encontr un aparente descenso en la
incidencia registrada de esta enfermedad entre 1995 y 1998; pero este descenso
corresponda a un subregistro por la disminucin de la bsqueda de sintomticos
respiratorios y del diagnstico de los enfermos, debido a un debilitamiento del
programa anti-TBC que antes haba sido desarrollado por la red pblica de
servicios (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 7). La enfermedad de Chagas aument
de 0,39 a 0,87 casos por cien mil habitantes de 1992 a 1997; la malaria lleg en
1998 a la ms alta incidencia en las ltimas dos dcadas; la incidencia ajustada de
VIH/SIDA aument, a pesar de los programas de prevencin y control (Gonzlez y
Velandia, ca.2000: 8-9). Los programas de control de alimentos, de zoonosis,
tuberculosis, lepra, sfilis congnita, entre otros, tenan serios problemas para su
ejecucin, debido a la ausencia de personal en los hospitales, ahora concentrados
en la facturacin de los servicios de atencin mdica (Mlaga y otros, 2000: 209-
211). El famoso SEM ya no exista, despus de un proceso de descentralizacin
forzada iniciado en 1993 por el entonces Director de Campaas Directas del MS,
Gilberto lvarez Uribe.
Si bien los datos de esperanza de vida al nacer, de morbilidad y de mortalidad

general haban mejorado en el largo plazo, en aspectos como la mortalidad
materna un indicador muy sensible de la capacidad de respuesta de los servicios
de salud Colombia dejaba mucho qu desear. Gonzlez y Velandia afirmaban al
comenzar el ao 2000: en Colombia la probabilidad de que una mujer muera por
causas maternas durante su vida reproductiva es de 1 en 289, comparado con 1
en 700 en Chile, 1 en 6.080 en USA y 1 en 13.000 en Canad (Gonzlez y
Velandia, ca.2000: 9). Estas autoras, desde la Subdireccin de Epidemiologa y
Laboratorio de Referencia del INS, concluan al final de su balance de la salud
pblica en Colombia:
La transicin en el sistema indiscutiblemente ha trado dificultades en la

prestacin de los servicios, donde los derechos obtenidos por la poblacin no
son an claros para expresar su demanda, los intereses econmicos de
aseguradores y prestadores obstaculizan el acceso a todos los servicios de
los asegurados y han venido interfiriendo en la entrega final de acciones
prioritarias en salud publica (Gonzlez y Velandia, ca.2000: 13).
Desde la perspectiva del criterio de equidad en relacin con la satisfaccin de las

necesidades en salud, la distribucin de los recursos humanos estaba en su peor
momento (Mlaga y otros, 2000: 211-213), y los mdicos, tanto de la Academia
Nacional de Medicina como de ASMEDAS y de la FMC, se quejaban de la
mercantilizacin de la salud y de sus efectos negativos sobre la relacin mdico-
paciente y sobre la formacin, la investigacin y el desarrollo tecnolgico en salud
(Patio, 1999: 17-22). A estas alturas, la crisis de los hospitales pblicos era
evidente, debido a las dificultades para su conversin en agentes de mercado y
por la intermediacin en el manejo de los recursos pblicos que antes reciban por
el sistema de subsidio a la oferta. Segn el doctor Herman Redondo, directivo de
la Asociacin Mdica Colombiana (AMC), del peso original que anteriormente
llegaba en un 100% a la red pblica, al transformarlo [en subsidio a la demanda]
nicamente llegan 16 centavos (Redondo, 1999: 45). Por sta y otras razones
-como por ejemplo, la confusin entre la descentralizacin y la total autarqua de
las instituciones-, el grupo de la Representacin de OPS en Colombia hablaba de
una preocupante desintegracin de la red de servicios (Mlaga y otros, 2000:
213-4). El cierre de hospitales pblicos tradicionales en las grandes ciudades se
convirti en la mayor evidencia del impacto negativo del sistema sobre la red de
servicios, en especial de hospitales de fundaciones privadas sin nimo de lucro y
pblicos con viejos problemas econmicos y administrativos. Las condiciones de
transformacin del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda era una de las
principales causas estructurales de la crisis (Salud Colombia, ca. 2000). Adems,
el sistema de informacin en salud se encontraba descuadernado y nadie poda
saber cul era la situacin con total certeza, mientras el volumen de normas de
reglamentacin de la Ley haca casi incomprensible el funcionamiento del sistema.
Pero la valoracin de los resultados del sistema avanz y contina en la actualidad

en una lgica de polarizacin que no puede desconocerse. El ex ministro
Londoo, promotor del nuevo sistema y hoy nuevamente en esa cartera, afirmaba
que Colombia ha hecho la reforma de salud ms innovadora de Amrica Latina en
la ltima dcada y, segn l, resulta mucho mejor acelerar la reforma que
reversarla o abortarla (Londoo, 1999: 28). ste ser, seguramente, su papel
como ministro de salud y encargado de trabajo en el gobierno de Alvaro Uribe
Vlez (2002-2006) que apenas comienza. En el mismo sentido, Ivn Jaramillo
propona separar ms claramente los servicios individuales de los colectivos, para
dejar los primeros a cargo de los agentes del aseguramiento a travs del POS, y
los segundos a los municipios a travs del PAB (Jaramillo, 1999: 346). Por el
contrario, Hernndez planteaba que esta separacin es precisamente el principal
problema estructural del sistema, porque la lgica del mercado desterritorializa y
fragmenta, mientras el Estado requiere los referentes poblacional y territorial para
disear y ejecutar las polticas pblicas. Segn este autor, mientras exista esta
separacin el mercado producir una fragmentacin cada vez ms acentuada que
ir en detrimento de la funcin pblica. De hecho, los agentes del sistema se
debaten permanentemente en la identificacin de externalidades, para tratar de
definir a quin corresponde el pago de los servicios. sta es, segn Hernndez, la
principal explicacin de la cada de las coberturas de vacunacin, de la debilidad
de la prevencin de enfermedades y de la promocin de la salud en el sistema
(Hernndez, 2000a: 134; 2002: 999). Entre tanto, el doctor Roberto Esguerra, de
la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, opinaba: Soy de los que
piensan que esta reforma ya no tiene reversa, pero no debamos seguir enredados
en esa polmica, sino deberamos estar sentados, mostrando el ejemplo de un
sector, pensando a mediano y largo plazo (Esguerra, ca.2000).
En el esfuerzo de reglamentacin del sistema, el MS ha tratado de precisar los
servicios individuales y colectivos de carcter preventivo y promocional, y de
definir las responsabilidades. Desde 1996, la Resolucin 4288 del MS defini los
contenidos del PAB, pero muchas otras normas han hecho referencia a este plan
de beneficios y le han producido modificaciones o precisiones. La Resolucin 412
de 2000 estableci las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda
inducida por parte de las EPS dentro del POS para sus afiliados, y defini normas
tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin
especfica, deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters en salud
pblica de obligatorio cumplimiento. Estas normas intentan, entonces, definir mejor
las responsabilidades de los agentes del sistema de aseguramiento respecto de
las priodidades de salud pblica. Pero todava no puede hablarse de xitos en
este campo, como se ha evidenciado en recientes evaluaciones del
funcionamiento del PAB26.
Con el propsito de recuperar el liderazgo del MS en materia de salud pblica,

entre 1999 y 2000 se desarroll un amplio debate nacional apoyado por OPS, con
la participacin de funcionarios del MS, sectores acadmicos y sociales diversos,
para elaborar y presentar al Congreso un proyecto de ley que modificara la Ley 9
de 1979 conocida como cdigo sanitario nacional. El proyecto se present y
sufri todos los debates en las comisiones correspondientes, pero en el momento
de llegar a la plenaria de la Cmara de Representantes, al final de la legislatura, la
prioridad estaba orientada al proyecto de reforma constitucional que se convirti
en el Acto Legislativo 01 de 2001, dedicado a reorganizar el sistema de
transferencias de la Nacin a los entes territoriales. Adems, los empresarios
vean el nuevo cdigo como un conjunto de obligaciones costosas en medio de la
crisis econmica y ejercieron presin sobre el gobierno para evitar su
aprobacin27. As, las cuestiones de salud pblica seguiran en el limbo.
26
Comunicacin personal de la doctora Isabel Cristina Ruiz, ex directora de Salud Pblica del MS, hoy
consultora de OPS-Colombia.
27
Comunicacin personal del doctor Carlos Sarmiento, ex direcor de Salud Pblica del MS, uno de los lderes
de la iniciativa de proyecto de ley sobre salud pblica.
El debate no est saldado, aunque predomina la idea de que el sistema merece
ajustes ms que grandes cambios. La definicin de los servicios a cargo de los
municipios a travs del PAB, la precisin de los recursos provenientes de
transferencias de la Nacin a los municipios por medio de la Ley 715 de 2002, que
modific la Ley 60 de 1993, el aumento de la vigilancia y el control del Estado
sobre todos los actores, e incluso nuevas medidas de obligatoriedad o estmulo
econmico para los agentes del sistema, reciben ms apoyo en la opinin pblica
que las propuestas ms radicales como los cambios de fondo propuestos por el
Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social (MNSS, 2001: 21-22)
En estas condiciones, la cooperacin tcnica de la OPS se debata en medio de

un sistema que le demandaba apoyos puntuales para afrontar enfermedades con
altas externalidades y, al mismo tiempo, le presentaba retos enormes para el buen
desempeo de la salud pblica. Frente al dilema, la Representacin decidi, al
finalizar la dcada del 90, ordenar la cooperacin alrededor de un objetivo central:
superar las inequidades existentes en las condiciones de salud de la poblacin y
lograr el acceso universal a los servicios de salud con nfasis en la atencin de los
grupos ms postergados (OPS/OMS-Colombia, ca2001: 3). Sobre esta base, los
proyectos de cooperacin se articularon, no sin dificultades, en cinco grandes
reas: Salud en el Desarrollo, Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,
Atencin a Desplazados por la Violencia, Promocin y Proteccin de la Salud,
Salud y Ambiente, Prevencin y Control de Enfermedades, y Programa Especial
de Vacunas e Inmunizaciones. Este nuevo ordenamiento permitira avanzar hacia
una mejor relacin con el SGSSS y con el Estado colombiano en su conjunto.
Pero faltaba algo ms: recuperar el liderazgo.
El dilema de la cooperacin en el pas comenzaba a resolverse, nuevamente con

el apoyo de decisiones adoptadas por las instancias de direccin central, tanto de
OMS como de OPS. En enero de 1997 el Consejo Ejecutivo de la OMS propuso
definir las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) como una
herramienta para la renovacin de la poltica de SPT-2000. En tal sentido, se
realiz un estudio Delphi en el que participaron 145 expertos en salud pblica de
diferentes nacionalidades que fueron consultados en tres rondas secuenciales. El
resultado fue la definicin de nueve FESP, a saber:
1. Prevencin, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no

transmisibles.
2. Monitoreo de la situacin de salud.
3. Promocin de la salud.
4. Salud ocupacional.
5. Proteccin del ambiente.
6. Legislacin y regulacin en salud pblica.
7. Gestin en salud pblica.
8. Servicios especficos de salud pblica.
9. Atencin de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto
riesgo (OPS, 2000: 8)
Aunque estas funciones se ubicaban en el terreno de los servicios colectivos con

altas externalidades, en las reuniones se produjo una controversia sobre la
inclusin de los servicios de atencin individual de salud dentro de las funciones
esenciales de salud pblica. Pero no hubo consenso y estos servicios no se
incluyeron.
Un proceso similar vena ocurriendo en Estados Unidos desde 1988, cuando el

Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Medicina de ese pas present
un documento denominado El futuro de la salud pblica, en el que presentaba un
concepto de salud pblica limitado a los esfuerzos organizados de la comunidad
dirigidos a la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud, con base
en la tradicin estadounidense de dejar la atencin individual curativa a la
dinmica del sector privado y la prevencin a cargo del Estado (Frenk, 1992: 77).
En 1994, el Director de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y el
Secretario Adjunto para el Control de Enfermedades y Promocin convocaron a
expertos de los servicios de salud pblica y de otras organizaciones de salud
pblica en ese pas, para definir los servicios esenciales de salud pblica. De all
surgi el documento Salud pblica en los Estados Unidos de Amrica, en el cual
se definieron los siguientes objetivos de la salud pblica: prevencin de epidemias
y de la propagacin de enfermedades; proteccin contra los daos ambientales;
prevencin de daos; promocin y fomento de conductas saludables; respuesta a
los desastres y asistencia a comunidades damnificadas; garanta de calidad y
accesibilidad a servicios de salud. Estos objetivos podran cumplirse por medio de
diez servicios de salud pblica definidos en el documento. En el marco del
Programa Nacional de Desempeo y Estndares de Salud Pblica (NPHPSP, sigla
en ingls), los CDC se concentraron en el desarrollo de instrumentos e indicadores
para evaluar los diez servicios esenciales de la salud pblica (OPS, 2000: 10).
La OPS, por su parte, convoc la II Conferencia Panamericana de Educacin en

Salud Pblica con el tema Reforma sectorial y funciones esenciales de salud
pblica; desafo para el desarrollo de recursos humanos. Esta conferencia se
llev a cabo en Mxico, D.F. en noviembre de 1998, y sus resultados sirvieron
para aportar a la definicin de las FESP desde una perspectiva regional (OPS,
2000a). La conferencia se inscriba entre las acciones definidas en el marco de la
iniciativa La salud pblica en las Amricas impulsada por la Oficina bajo la
direccin del doctor George Alleyne. En la justificacin de la iniciativa se observa
la clara intencin de OPS de recuperar su liderazgo en un terreno que le era
propio y que vena siendo descuidado por los procesos de reforma sectorial. En un
documento institucional se afirma:
Los procesos de reforma del sector salud (RS) se han concentrado

principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales
de los sistemas de salud y en los ajustes a la prestacin los servicios de
atencin a las personas. La salud pblica ha sido descuidada como una
responsabilidad social e institucional, justamente cuando ms atencin
requiere y cuando ms se precisa de apoyo de parte de los gobiernos a fin de
modernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio.// La reinsercin de
la salud pblica en la agenda de transformacin del sector pasa por la
definicin clara de su papel, as como por la operacionalizacin de los
conceptos que le dan fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de
salud pblica (FESP) (OPS, 2000: 4).
Con base en esta decisin, la OPS inici un esfuerzo de sntesis de las iniciativas
de OMS, el programa NHHPSP y los aportes latinoamericanos para desarrollar un
proyecto de impulso a la salud pblica en las Amricas, por medio de la medicin y
el fortalecimiento de las FESP en todos los pases de la Regin. Las funciones
definidas para la medicin son, en su orden, las siguientes (OPS, 2000: 12-18):
1. Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin.

2. Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en
salud pblica.
3. Promocin de la salud.
4. Participacin social y refuerzo del poder (empowerment) de los
ciudadanos en salud.
5. Desarrollo de polticas, planes y capacidad de gestin que apoyen los
esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional.
6. Regulacin y fiscalizacin en salud pblica.
7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los
servicios de salud necesarios.
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica.
9. Garanta de calidad de los servicios de salud individuales y colectivos.
10. Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras
en salud pblica.
11. Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.
Obsrvese que en esta propuesta de FESP se incluan los servicios individuales

como una funcin de la salud pblica, pero slo desde la promocin y evaluacin
del acceso equitativo de la poblacin a ellos y desde la evaluacin y garanta de
la calidad de los mismos. De esta manera, se aceptaba que los aspectos de la
organizacin de los sistemas de salud correspondan a otra instancia diferente a la
encargada de la salud pblica, siguiendo la tradicin estadounidense. En estas
condiciones, la OPS podra recuperar su liderazgo a travs del fortalecimiento de
la funcin rectora de la autoridad sanitaria. Si el financiamiento de los servicios
individuales ya no sera principalmente pblico, segn el modelo de reforma
sectorial predominante, la funcin rectora se podra concentrar en evaluar y
formular polticas. La definicin del financiamiento quedara en manos de los
economistas de organismos internacionales como el BM o de instancias de
gobierno en los pases diferentes a la salud, como las encargadas de las finanzas
pblicas y del aseguramiento. El proyecto de medicin de las FESP fue aprobado
por el Comit Ejecutivo de la OPS, por medio de la Resolucin CE126.R18 del 29
de junio de 2000, aunque los instrumentos de medicin ya se haban probado en
algunos pases (OPS, 2000: anexo).
Este esfuerzo regional avanz de manera paralela a otro iniciado desde la OMS,
bajo la direccin de la doctora Gro Harlem Brundtland, quien haba llegado al
cargo en 1998 con una preocupacin central: que el desarrollo de los sistemas de
salud adquiriese progresivamente un mayor protagonismo en la labor de la OMS
(Brundtland, 2000: ix). Para lograr este propsito, la doctora Brundtland decidi
acercar a la OMS las iniciativas y desarrollos tericos y metodolgicos de los
economistas de la salud vinculados a las propuestas de reforma lideradas por el
BM, pero tambin de otras instituciones y organizaciones reconocidas en este
tema. De all surgi el grupo que desarroll el modelo de evaluacin del
desempeo de los sistemas de salud en los 191 pases miembros (OMS, 2000).
En el grupo se encontraban Christopher Murray y Phillipe Musgrove, pero tambin
Julio Frenk, ex director del Instituto de Salud Pblica de Mxico. Frenk y el ex
ministro de salud colombiano Juan Luis Londoo haban publicado un artculo que
sintetizaba el modelo de reforma ideal para los pases latinoamericanos, con base
en la experiencia colombiana, con el nombre de pluralismo estructurado (Frenk y
Londoo, 1997). Estos lineamientos influyeron tambin en la formulacin del
modelo de evaluacin de los sistemas de salud por parte de la OMS.
El modelo de evaluacin defina funciones, objetivos, metas y logros de
desempeo para los sistemas de salud. Las funciones eran cuatro: rectora,
creacin de recursos, financiamiento y prestacin de servicios. Los objetivos eran
tres: mejorar la salud de la poblacin a la que sirven, responder a las expectativas
de las personas y brindar proteccin financiera contra los costos de la mala
salud. Para medir el cumplimiento de estos objetivos por parte de los sistemas, el
modelo de evaluacin defini cinco aspectos: el nivel general de salud, la
distribucin de salud de la poblacin, el grado general de respuesta, la distribucin
de la capacidad de respuesta y la distribucin de la contribucin financiera. Por
medio de recursos estadsticos, los expertos construyeron indicadores para cada
uno de los aspectos y disearon un indicador compuesto del desempeo global
de los sistemas por medio del cual se clasific a cada uno de los 191 pases
incluidos en el estudio (OMS, 2000: 167-175). En realidad, el indicador compuesto
era de eficiencia ms que de desempeo, pues integraba el cumplimiento de
las metas con los recursos disponibles en el sistema (OPS, 2001a: 6).
El resultado de la evaluacin, presentado en junio de 2000, fue, por lo menos,

contradictorio. En el caso de la Regin de las Amricas, el primer lugar lo ocup
precisamente Colombia, por encima de pases como Cuba, Costa Rica y Chile.
Pero, con tantos problemas como los enunciados anteriormente, cmo era
posible que el SGSSS fuera mejor que el cubano? Esto ocurri muy
probablemente porque el indicador de equidad de la contribucin financiera
result muy bien evaluado en el caso colombiano, al punto que se ubic al pas en
el primer lugar en el mundo. Dado que el indicador de desempeo era compuesto,
el lugar ocupado en equidad financiera arrastr a los otros y puso a Colombia en
la punta (Agudelo, 2000: 1-2). Esta valoracin fue objeto nuevamente de
interpretaciones opuestas: mientras Juan Luis Londoo celebraba el valioso primer
lugar y lo atribua al nuevo sistema (Londoo, 2000), Hernndez hablaba de una
confluencia hegemnica entre el modelo de evaluacin y el sistema de salud
colombiano, ms que cualquier otro sistema del mundo (Hernndez, 2000b). El
debate nacional no fue muy intenso, a pesar de la realizacin de un evento
internacional realizado en Bogot sobre el concepto y el indicador de equidad
financiera (PIDHDD/UN-Observatorio/ALAMES, 2001: 9-15). Pero en el mbito
internacional, el Informe produjo muchas reacciones. El Ministro de Salud del
Brasil, Jos Serra, expres su inconformidad con la psima valoracin recibida por
el sistema de salud de su pas (Brasil, MS, 2000), y varios acadmicos de la salud
pblica se pronunciaron sobre los fundamentos tericos y los aspectos
metodolgicos del Informe (Navarro, 2000; Ug y otros, 2001). La discusin
electrnica alcanz tal punto que la prestigiosa revista Lancet decidi abrir una
seccin especial de debate sobre el tema.
Frente a tanta inconformidad, la Dra Brundtland inform al Consejo Directivo de la

OMS, reunido en enero de 2001, que el informe continuara cada dos aos, pero
que se consultara a los pases sobre los aspectos tcnicos y la mejor informacin
disponible, y se obtendra el aval previo a la publicacin del siguiente informe en
octubre de 2002. El Consejo aval esta propuesta e insisti en la consulta a los
pases por regiones (OPS, 2001a: 1-2; Almeida y otros, 2001: 1692-3). Se decidi
entonces realizar una serie de eventos regionales para precisar y discutir con los
expertos de los pases el alcance de los indicadores utilizados. La OPS organiz la
reunin regional entre el 8 y el 10 de mayo de 2001 en Washington. La reunin se
convirti en escenario para la expresin, la discusin y la integracin del conjunto
de crticas y propuestas que venan adelantando los expertos y los gobiernos de
los pases respecto del Informe (OPS, 2001a: 1).
Sin duda, el Informe sirvi para desatar un debate necesario, en todo el mundo,
sobre el papel de los sistemas de servicios en la salud de la poblacin, en especial
porque los saberes acumulados de la Salud Pblica y sus ciencias afines
hablaban de una participacin relativamente pequea de estos servicios. Si bien el
modelo de Lalonde haba sido presentado en 1974, no pareca discutirse que los
factores biolgico-genticos, los del ambiente y los del comportamiento tenan en
suma una influencia mayor que los servicios en la salud de las personas. Las
crticas al Informe fueron muchas y bien argumentadas. La OMS debi aceptar
que era necesario entrar en una segunda fase de reconstruccin de la propuesta
de medicin del desempeo de los sistemas de salud y los aportes de la OPS y
las asociaciones y organizaciones convocadas a la reunin regional permitan, en
ltimas, recomponer el liderazgo de la Organizacin en la orientacin de las
polticas de salud en el mundo. Las recomendaciones de la reunin regional
incluyeron cinco frentes de cooperacin internacional para mejorar la
conceptualizacin y la metodologa de evaluacin del desempeo de los sistemas
de salud, hasta lograr consenso suficiente. Los frentes deberan mejorar las
capacidades de los pases para:
Dialogar sobre polticas nacionales de salud.

Evaluar los recursos, funciones, objetivos intermedios y finales de los
sistemas de salud, as como los logros obtenidos en cuanto a los cambios
deseados.
Examinar la pertinencia de los sistemas actuales de informacin para
generar los datos necesarios.
Llevar a cabo la medicin del desempeo en los niveles nacionales y
subnacionales.
Desarrollar la capacidad de responder mediante polticas apropiadas
(OPS, 2001a: 26).
En la reunin se resalt la importancia de tener en cuenta la especificidad de los

contextos nacionales a la hora de comparar los sistemas de salud y se insisti en
la necesidad de diferenciar desempeo de eficiencia, para avanzar en la
definicin de indicadores segn las funciones y metas intermedias de los sistemas
de salud. En particular, se hizo nfasis en los esfuerzos de la OPS para medir las
FESP y de fortalecer con ello la funcin de rectora por parte de la autoridad
sanitaria de cada pas, clave para la formulacin de polticas de salud que incluyan
los servicios de salud. Al respecto, el documento preliminar afirmaba:
Desarrollar instrumentos para medir el desempeo de la funcin de

administracin y de las FESP, implica definir la funcin del desempeo que se
medir, los indicadores de desempeo y las normas, medidas y submedidas
que servirn de verificadores [...] Retos similares existen para otras funciones
del sistema si hay acuerdo que identificar variables claves que permitan la
medicin de su desempeo debe ser parte de la agenda para el desarrollo
posterior de la EDSS28 (OPS, 2001a: 14-15).
De esta forma, la iniciativa de las FESP, promovida especialmente por la OPS,

comenzaba a afectar la propuesta de evaluacin de los sistemas de salud
propuesta por la OMS desde una perspectiva econmica. El Informe sobre la
salud en el mundo 2002 de la OMS se present a fines del mes de octubre, pero
no se dedic a la EDSS. Por el contrario, habla de Reducir los riesgos y promover
una vida sana, para lo cual adopta mtodos tradicionales de la salud pblica como
la cuantificacin de la morbilidad, de la discapacidad y de las defunciones que
pueden atribuirse hoy a algunos de los riesgos ms importantes para la salud
humana en el mbito mundial (OMS, 2002). En este sentido, puede hablarse de
una restitucin del liderazgo que promete una nueva etapa para la cooperacin
tcnica y para la relacin entre la Organizacin y los Estados Miembros. La
reciente publicacin de los resultados de la primera evaluacin de las FESP en la
Regin as lo muestran. Una nueva concepcin de la salud pblica y un buen
instrumento para su medicin y su desarrollo institucional son sus herramientas
centrales. Se afirma en el informe:
El concepto de salud pblica en el que se basa la definicin de las FESP es

el de la intervencin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil,
orientada a proteger y mejorar la salud de las personas [] As pues, no se
refiere a la salud pblica como una disciplina acadmica, sino como una
prctica social de naturaleza interdisciplinaria. Se trata, por otro lado, de una
conceptualizacin que va ms all de la nocin de bienes pblicos con
externalidades positivas para la salud, ya que comprende bienes
semiprivados o privados cuyas dimensiones hacen que su repercusin sobre
la salud colectiva sea un factor importante (OPS, 2002: 4).
28
Esta fue la sigla utilizada en la reunin. para la Evaluacin del Desempeo de los Sistemas de Salud.
La funcin ms importante es, sin duda, la de rectora del sector ejercida por la
autoridad sanitaria, cualquiera sea el modelo de organizacin institucional de los
servicios de salud. De all que, recuperar el liderazgo pasa por el fortalecimiento
de la capacidad rectora de las autoridades sanitarias en los pases y en tal sentido
apunta la cooperacin tcnica de la OPS en este momento. Entre las conclusiones
ms importantes de la primera medicin se encuentra que los pases de la Regin
presentan un perfil de desempeo intermedio y bajo para el conjunto de las FESP.
Las tres reas comunes con serios problemas en casi todos los pases fueron: la
escasa capacidad para la evaluacin y el seguimiento de las decisiones pblicas,
la ausencia de incentivos al desempeo en todos los mbitos del las FESP, y la
precaria gestin de la informacin necesaria para el buen ejercicio de la rectora
de los sistemas (OPS, 2002: 234-6). Se encontr que en los pases con sistemas
pblicos integrados el desempeo de las FESP es mejor que en otros sistemas,
en especial que los de estructura mixta o fragmentada. Una de las coclusiones
finales ms importantes es la siguiente:
Se sabe que la separacin de funciones en materia de salud, fortaleciendo a

la autoridad sanitaria y dndole un papel de reglamentacin y supervisin del
buen desempeo de los dems actores de salud (seguros y prestadores), ha
sido un proceso difcil que an est muy lejos de lograr un desempeo
ptimo, o que, en este caso, tambin afecta el desempeo de la salud pblica
(OPS, 2002: 236)
El informe no presenta la situacin de cada pas y en Colombia est pendiente la

publicacin de la evaluacin realizada en 2001. Y aunque en el pas apenas
comienzan a verse los efectos de la restitucin del liderazgo, ya se aprecian
algunos efectos en los proyectos actuales y en las proyecciones futuras.
En el marco del fortalecimiento de las FESP, la Representacin ha impulsado

esfuerzos para incluir en la cooperacin varios programas anteriormente
desarticulados, sin descuidar las especificidades del pas en materia de salud y de
la organizacin de los servicios. Uno de ellos es el programa Conjunto de
Acciones para la Reduccin Multifactorial de las Enfermedades No Transmisibles
(CARMEN). El concepto fundamental del programa CARMEN es el de combinar la
promocin de la salud, estrictamente enfocada en factores de riesgo especficos,
con acciones mdicas preventivas, servicios clnicos y un mejor tratamiento de los
factores de riesgo secundarios (OPS, 1997: 425). Para Colombia, el diseo del
proyecto CARMEN se inici en el ao 2000, con la participacin del MS
(Colombia, MS/OPS, 2000). Tomando en consideracin los factores que
representaban mayor problema para la poblacin colombiana y las malas
condiciones socioeconmicas, sera demasiado ambicioso pretender intervenir
integralmente en todos los factores. Por esto se decidi trabajar sobre los
siguientes: tabaquismo, sedentarismo, hbitos alimentarios no saludables y control
de HTA. Para cumplir dichos objetivos se planteaba en el proyecto el
fortalecimiento de las bases institucionales para la formulacin de polticas y
directrices nacionales para la realizacin del mismo y, paralelamente, la iniciacin
de su implementacin en un rea demostrativa (Colombia, MS, 2000: s.p.). Las
dos primeras reas escogidas fueron Bucaramanga y Bogot (De Taborda y
Granados, 2002).
Por otra parte, se inici el desarrollo de un modelo de atencin fundamentado en

la medicina familiar y comunitaria. En este modelo se pretende articular programas
como AIEPI y CARMEN, de carcter preventivo, con otros de atencin integral,
como el de la atencin del parto seguro que se ha puesto en marcha en las
principales ciudades del pas (en Bogot, por la Secretara Distrital de Salud, en
Cali por el Grupo Semilla, y en Medelln por la Facultad de Medicina y el Hospital
San Vicente de Pal de la Universidad de Antioquia). Estos son, sin embargo,
proyectos puntuales an no articulados en un programa global de medicina
familiar o comunitaria, debido a las dificultades para incluirlos en una poltica de
Estado y al desestmulo para las actividades de promocin de la salud y de
prevencin de enfermedades en el sistema de aseguramiento.
Con el viceministro de salud, David Bersh, se realiz una nueva evaluacin de la

cooperacin tcnica, ya con la presencia del nuevo Representante de la
Organizacin, el doctor Eduardo lvarez, a mediados de 2001. En este ejercicio,
se definieron tres ejes prioritarios para la cooperacin: mejorar o reconstruir el
sistema de informacin del sistema, fortalecer la capacidad de gestin de las
diferentes instancias de la autoridad sanitaria y corregir las inequidades en el
acceso a los servicios para la poblacin ms postergada, en especial, vctima del
desplazamiento forzado. De ste ltimo propsito surgi la propuesta de iniciar
procesos descentralizados de cooperacin en las capitales de departamento que
concentraban el mayor nmero de desplazados. Para ello se crearon las llamadas
oficinas de campo, con un funcionario en cada una, ubicadas en las ciudades de
Cartagena, Medelln, Montera, Cali, Bucaramanga y Soacha. Las oficinas han
permitido el fortalecimiento de la participacin social y de la APS en nuevos
escenarios y modelos de articulacin con el SGSSS. La caracterizacin de las
situaciones generadas por el desplazamiento forzado como emergencia
compleja ha permitido aumentar la cooperacin con el MS, con acciones
especficas en los mbitos nacional, departamental y local, y en particular, en el
mejoramiento del sistema de informacin para poblacin desplazada (de Taborda
y Granados, 2002: 13-14).
El proyecto ha comenzado a mostrar algunos resultados: la ampliacin de las

acciones de campo de la Subdireccin de Urgencias, Emergencias y Desastres
del MS; el diseo de una ficha tcnica para la calificacin y evaluacin de
proyectos de atencin a poblacin desplazada en hospitales; la cooperacin con
las acciones de diferentes capitales de departamentos y puntos crticos para la
ejecucin de compromisos y principios de respuesta mediante actividades de
sensibilizacin y coordinacin departamental y municipal; la capacitacin a
personal nacional sobre atencin del desplazamiento, toma de decisiones en
emergencias complejas, y captura y manejo de informacin en salud sobre
desplazamiento; y la capacitacin sobre el Sistema de Manejo de Suministros para
Emergencias (SUMA), para ser utilizado por organismos gubernamentales y no
gubernamentales. Adems, dado el impacto de la guerra y en general de la
violencia sobre la salud de la poblacin en Colombia, las oficina de campo han
servido para articular la cooperacin en los lugares con mayor concentracin de
desplazados por la violencia con otros fenmenos de exclusin y desarraigo,
donde la inequidad social y las dificultades para el acceso a los servicios de salud
son enormes.
Finalmente, en el marco del apoyo a estudios que permitieran apoyar la

implantacin del SGSSS y vincular al sector acadmico, durante el ao 2002 se
han presentado los primeros resultados sobre asuntos tan importantes como la
dinmica del recurso humano y el mercado de trabajo en el nuevo sistema, y el
funcionamiento del rgimen subsidiado. En el mismo sentido, se public
recientemente el estudio sobre la evaluacin de la viabilidad financiera del
SGSSS, del cual se reconoce el valioso aporte de servir de referente para el
seguimiento del equilibrio financiero del sistema, base del proceso de toma de
decisiones en un futuro prximo (Colombia MS/OPS 2001: 15). ste ser,
entonces, uno de los instrumentos fundamentales para el ejercicio de la rectora
del sistema por parte de la autoridad sanitaria nacional, objetivo central del
fortalecimiento de las FESP.
Tambin la transferencia de responsabilidades relacionadas con la salud pblica

por parte del MS hacia el INS en 2001, se ha convertido en una oportunidad para
reordenar la cooperacin tcnica. Esto se ha apreciado claramente en el programa
de fortalecimiento del PAI, con las jornadas de vacunacin contra meningitis y
neumona, el programa de erradicacin del sarampin y las ms recientes
jornadas masivas que involucran a todos los actores del sistema.
Es posible que la dinmica internacional de recomposicin de la cooperacin

tcnica alrededor de las FESP y la EDSS, como propsitos comunes de OPS,
OMS y el BM, modifique tambin el lugar de la cooperacin en el interior de la
autoridad sanitaria del pas, la cual prximamente estara ubicada en el futuro
Ministerio de Salud, Trabajo y Seguridad Social. Acaso Colombia regresa a
explorar la integracin de 1938 con su frustrado Ministerio de Trabajo, Higiene y
Previsin Social? En un contexto tan diferente no es posible afirmar que la historia
se repite. Es una integracin, sin duda, en medio de una compleja articulacin
entre mercado y Estado que an tiene mucho qu dar. El fortalecimiento de la
funcin de rectora ser, seguramente, el punto de mayor proyeccin, tanto para
mejorar el desempeo del sistema como para definir polticas de salud ms all de
la atencin de los individuos. La antigua meta de la integracin de la atencin y la
prevencin parece ahora un poco ms cercana. De la nueva etapa del liderazgo
internacional en las polticas de salud y de su concrecin en relaciones de
verdadera cooperacin con los pases, depender la realizacin de esta vieja
utopa. Pero tambin el liderazgo deber ganarse con un trabajo orientado hacia la
superacin de inequidades y el mejoramiento de las condiciones de salud y de
vida de la poblacin. De otra forma, el liderazgo ser slo terico y poco valorado
por la sociedad colombiana. Ella ser quien premie o castigue las realizaciones de
la cooperacin tcnica en salud de la centenaria OPS.
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(1)
Zapata, Y. (2002) Intervencin en conversatorio Cali sobre la cooperacin OPS-

Estado Colombiano desde una perspectiva regional. Junio 5, Facultad de
Medicina Universidad del Valle, Cali (Indito)
ANEXO
Lista de entrevistados y de participantes en los conversatorios
Jaime Arias Ramrez, ex ministro de Salud, ex congresista

Jaime Crdenas, ex director del ICA. Profesional Nacional en Salud
Pblica
Veterinaria, OPS
Jorge Castellanos, ex funcionario de OPS, funcionario del Ministerio de
Salud
Elmer Escobar, ex funcionario de OPS
Ramn Granados, funcionario de la OPS a cargo de la cooperacin tcnica
en el pas en el rea de sistemas y servicios de salud
Hernando Groot, ex director del Instituto Nacional de Salud
Ricardo Luque, funcionario del Ministerio de Salud
Alfonso Meja, ex funcionario de OMS en el rea de Recursos Humanos
Roberto Montoya, asesor regional en el rea de Malaria, OPS
Luis Carlos Ochoa, ex funcionario del Ministerio de Salud y de OPS
Antonio Ordez Plaja, ex ministro de Salud
Efram Otero Cifuentes, ex ministro de Salud
Magda Palacio, Ex funcionaria del Ministerio de Salud, asesora de OPS
Desire Pastor, asesora internacional de OPS en el rea de Inmunizacin
Enrique Pinzn, ex funcionario del SEM
Carlos Augusto Ramrez, ex director del programa sobre VIH/SIDA de OPS
Miguel Reyes, ex asesor del Ministerio de Agricultura en Salud Pblica
Veterinaria
Isabel Cristina Ruiz. Ex funcionaria del ISS, exfuncionaria del Servicio de
Salud de Antioquia y del Ministerio de Salud
Maria Cristina de Taborda, ex funcionaria del Ministerio de Salud , asesora

en Recursos Humanos y en Salud Mental de la OPS
Francisco J. Ypez Lujn, ex funcionario del Ministerio de Salud y del
Instituto de Seguros Sociales
Conversa torio de Cali
Fecha: 5 Junio de 2002
Lugar: Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, Cali
Realizado con el apoyo de la Universidad del Valle y la OPS
Coordinadores: Romn Vega y Jinneth Hernndez
Participantes
Liliana Arias, docente de la Escuela de Salud Pblica, Facultad de Salud,

Universidad del Valle
Gabriel Carrasquilla, ex secretario de salud de Cali, Universidad del Valle
Ramn Granados, funcionario de la OPS a cargo de la cooperacin tcnica
en el pas en el rea de sistemas y servicios de salud
Carlos Guillermo Llanos, director de la Escuela de Salud Pblica, Facultad
de Salud, Universidad del Valle y ex funcionario de la OPS
Hugo Moreno, decano de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle
en representacin del Rector de la Universidad
Edgar Quiroga, director del Instituto CINARA de la Universidad del Valle
Helena Restrepo, ex funcionaria jubilada de la OPS en Washington
Ligia de Salazar, docente de la Escuela de Salud Pblica, Facultad de
Salud, Universidad del Valle
Patricia de Segurado, asesora internacional de Salud y Ambiente de la
OPS
Roco Venegas, funcionaria de la OPS en Cali en el programa de salud,
desastres y emergencias
Amparo Vesga, ex funcionaria del Servicio de Salud de Cali y del Ministerio
de Salud, directora del programa de Enfermera, Universidad Libre
Yolanda Zapata, ex funcionaria Secretaria de Salud del Valle, docente de la
Universidad del Valle
Conversatorio de Medelln
Fecha: 21 de Junio de 2002
Lugar: Hostera Llano Grande en Rionegro, Antioquia
Realizado con el apoyo de la Facultad Nacional de Salud Pblica (FNSP) de la

Universidad de Antioquia y la OPS
Coordinadores: Juan Carlos Eslava y Manuel Vega
Participantes
Alberto Arango Botero ex decano de la Facultad de Odontologa de la

Universidad de Antioquia, ex asesor de OMS y ex consultor OPS
David Bersh, ex funcionario del Ministerio de Salud.
Francisco Correa, ex decano de la FNSP de la Universidad de Antioquia, ex
asesor de OMS y ex consultor OPS
Blanca Estela Giraldo, docente de la FNSP de la Universidad de Antioquia
Jhon Flrez Trujillo, decano de la FNSP de la Universidad de Antioquia, ex
consultor de OPS
Sergio Garca, profesor de la FNSP de la Universidad de Antioquia
Edgar Gmez Echeverri, ex consultor OPS
Germn Gonzlez, ex funcionario de Servicio de Salud de Antioquia,
docente de la FNSP de la Universidad de Antioquia
Ral Meja Villa, docente de la Facultad de Odontologa, Universidad de
Antioquia, consultor OPS
Juan Fernando Mesa, ex docente de la FNSP, ex funcionario de la Oficina
de Planeacin de la Facultad
Luis Carlos Ochoa, ex funcionario del Ministerio de Salud y de OPS
Alvaro Olaya, docente de la FNSP
Jaime Poveda, director de la IPS de la Universidad de Antioquia
Hernn Puerta Roa, ex consultor OPS
Alvaro Quintero, docente de la FNSP de la Universidad de Antioquia
Humberto Ramrez, ex profesor de la FNSP
Maria Cristina de Taborda, ex funcionaria del Ministerio de Salud, asesora
OPS
Virgilio Vargas Pino, ex profesor de la FNSP, ex congresista
Conversatorio ACODAL
Fecha: 4 de septiembre del 2002
Lugar: sede de la representacin de la OPS/OMS, Bogot
Realizado con el apoyo de la OPS, citado por Patricia de Segurado
Coordinadores: Diego Barbosa y Manuel Vega
Participantes
Amparo Cadena, ex funcionaria del Ministerio de Salud

Omayda Crdenas, funcionaria del INS
Elmer Escobar, ex funcionario de OPS y ex funcionario de OPS
Julio Roberto Jimnez, ex funcionario del Ministerio de Salud
Luis Alberto Leal, ex funcionario de OPS
Patricia de Segurado, consultora internacional de OPS

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PRESENTACION

CIEN AOS DE HISTORIA

Mario Hernndez Alvarez, mdico, Magster en Historia, candidato a Doctor en

Diana Obregn Torres, sociloga, Magster en Historia, Ph.D en Estudios Sociales

Nstor Miranda Canal, socilogo, profesor de la Universidad El Bosque y de la

Claudia Mnica Garca, mdica, candidata a Magster en Historia, profesora de la

Juan Carlos Eslava, mdico, Magster en Sociologa, profesor de la Universidad

Romn Vega Romero, mdico, Magster en Administracin de salud y seguridad

Jinneth Hernndez Torres, mdica

Manuel Vega Vargas, mdico

Carlos Vladimir Villamizar Duarte, historiador

Diego Mauricio Barbosa Morales, mdico

Bogot, Octubre de 2002

Captulo 1: Prembulo de una relacin, 1902-1920

Pactos iniciales de la salud internacional americana

Colombia y los acuerdos internacionales

Primeras realizaciones en sanidad portuaria

Captulo 2: El impulso de la cooperacin, 1920-1938

Colombia en la VI Conferencia Sanitaria Internacional

Estadsticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundacin

Colombia y el Cdigo Sanitario Panamericano de 1924

El Ministerio y los Servicios Coordinados de Higiene

Captulo 3: Bases institucionales para la cooperacin, 1938-1950

La X Conferencia Sanitaria Panamericana en Bogot

Guerra y cooperacin en salud

El Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pblica (SCISP)

El Ministerio de Higiene y la Estadstica

Autonoma de la OSP en el concierto mundial

Captulo 4: Entre la erradicacin de enfermedades y la integracin de

Viruela, tuberculosis y lepra: entre el optimismo y la cautela

Del control a la erradicacin de la malaria

El Servicio de Erradicacin de la Malaria (SEM)

La lucha contra la Fiebre Aftosa

Nuevas demandas de formacin de personal en salud

Captulo 5: Salud, desarrollo y derecho a la salud, 1961-1975

La OPS y el mandato de la Carta de Punta del Este

Derecho a la salud e integracin de servicios

Recursos humanos, clave de la planificacin en salud

Escuelas de salud pblica: salubristas y planificadores

Saneamiento, salud y desarrollo

Atencin materno infantil para el desarrollo

Integracin de los programas de erradicacin: problemas y soluciones

El Sistema Nacional de Salud: una opcin de integracin

Captulo 6: El SNS en el marco de la Atencin Primaria de Salud, 1976-1985

Lmites del SNS y de la planeacin en salud

La APS: adopcin de una estrategia

Control de enfermedades transmisibles en el marco de la APS

Plan Nacional de Control de la Fiebre Aftosa y la Brucelosis

Incursiones ms all del saneamiento bsico

Recursos humanos: entre el SNS y la estrategia de APS

Captulo 7: La descentralizacin y el modelo de los SILOS, 1986-1993

Reforma del Estado por la va de la descentralizacin

Proyecto de consolidacin del SNS y Ley 10 de 1990

Los SILOS de la OPS en el marco de la descentralizacin

Una coyuntura de favorables confluencias

Descentralizacin y control de enfermedades

Hacia una poltica de recursos humanos en salud

Captulo 8: Cambio de reglas, sorpresa y restitucin, 1993-2002

El nuevo liderazgo internacional en las polticas de salud

La reforma del Estado por la va constitucional

La sorpresa de las nuevas reglas: Ley 100 de 1993

La cooperacin tcnica en el nuevo marco institucional

La recomposicin de una relacin

La salud pblica en un sistema de aseguramiento