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ANATOM A
Captulos
1. CABEZA Y CUELLO
1.1. Principales regiones del cuello
1.2. Principales regiones de la cara
1.3. Vascularizacin de cabeza y cuello
1.4. Pares craneales
2. TRAX
2.1. Caja torcica
2.2. Trquea y rbol bronquial
2.3. Pulmn
2.4. Mediastino
2.5. Corazn
3. ABDOMEN
3.1. pared abdominal
3.2. Principales relaciones de las vsceras abdominales
3.3. Otras estructuras alojadas en la cavidad abdominal
3.4. Sistema vascular abdominal
4. EXTREMIDADES
SUPERIOR
4.1. Tipos de articulaciones
4.2. Plexo braquial
4.3. Manguito de los rotadores
4.4. Movimientos de hombro y antebrazo
4.5. Mano
INFERIOR
4.6. Plexo lumbosacro
4.7. Drenaje venoso perifrico
1
CABEZA Y CUELLO
1.1.PRINCIPALES REGIONES DEL CUELLO
El msculo esternocleidomastoideo (ECM) divide la porcin anterolateral del cuello en dos tringulos:
Anterior y posterior
Tringulo anterior del cuello
Los msculos digstrico y omohioideo dividen a su vez a este tringulo en otros tres nuevos
tringulos:
- Tringulo submandibular:
- Tringulo carotdeo:
- Tringulo muscular:
Contenido: Este triangulo contiene los msculos infrahioideos y las principales vsceras del
cuello: Laringe, traquea, faringe, esfago, tiroides y paratiroides.
su enorme importancia anatmica
y quirrgica:
El tiroides se encuentra situado en la regin infrahioidea MIR 93, regin delimitada por:
Su vascularizacin procede de las arterias tiroideas superior e inferior, ambas procedentes de
la arteria cartida externa.
La arteria tiroidea inferior se cruza con el nervio laringeo recurrente que es rama del X par
(vago), existe por tanto un importante riesgo de lesin del n.recurrente en la ciruga tiroidea
MIR familia 95. (Tambin es posible la lesin del n.larngeo superior)
Las glndulas paratiroides, cuyo nmero y posicin vara con frecuencia, suelen estar
situadas en la cara posterior del tiroides y su reseccin involuntaria tambin es una posible
complicacin a tener en cuenta en esta ciruga MIR familia 99.
Tringulo posterior del cuello
CONTENIDO: En el tringulo posterior podemos encontrar las ramas cutneas del plexo cervical.
El nervio espinal, que aparece por el punto medio del borde posterior del ECM y cruza
oblicuamente el tringulo para inervar al trapecio.
Los msculos escalenos anterior y medio se insertan inferiormente en la primera costilla, formando el
tringulo de los escalenos por donde discurren MIR 92:
- Ramas anteriores del plexo braquial
- Arteria subclavia
Es importante saber que la inyeccin necesaria para producir el bloqueo anestsico del plexo cervical se realiza a nivel del
borde posterior del ECM en la unin del tercio medio y superior MIR familia 99. El nervio frnico puede verse afectado en dicho
bloqueo.
La lesin del nervio frnico determina como sabemos la parlisis del hemidiafragma correspondiente, su bloqueo intencionado
puede ser util en ciruga pulmonar, para la anestesia de corta duracin del nervio frnico se inyecta la cara anterior del tercio
medio del msculo escaleno anterior, si se precisa una anestesia ms prolongada se puede recurrir al aplastamiento mediante
pinza de hemostasia ya que la compresin del frnico produce una parlisis duradera reversible.
CAVIDAD ORAL
A.LENGUA: Podemos dividirla en 2/3 anteriores y 1/3 posterior separados entre si por la V lingual. En
el vrtice de dicha V, encontramos el foramen ciego. En los 2/3 anteriores podemos encontrar papilas
filiformes (las ms numerosas), fungiformes y foliceas; paralelamente al surco de la V lingual
tenemos las papilas caliciformes en nmero de 9 a 12.
- Musculatura extrnseca:
. Hiogloso: Conecta la lengua con el hioides
. Estilogloso: Conexin con el proceso estiloides
. Geniogloso: Conexin con la mandbula
. Palatogloso: Conexin con el paladar
.Inervacin: Todos los msculos de la lengua se encuentran inervados por el nervio hipogloso (XII
par) a excepcin del palatogloso que lo est por el X par.
La musculatura palatina: Palatogloso, palatofarngeo, uvular, elevador del paladar y tensor del velo
del paladar estn inervados por el X par excepto el tensor del velo que lo est por el V par (trigmino).
La sensibilidad de los dos tercios anteriores es recogida por el nervio cuerda del tmpano, que es
rama del facial, y que hace llegar sus fibras a travs del nervio lingual (rama del V par)
De la sensibilidad del 1/3 posterior se encarga el glosofarngeo.
El X par recoge la informacin de las papilas situadas en la epiglotis.
B.GLANDULAS SALIVARES: Las glndulas salivares menores se encuentran repartidas por toda la
superficie de la cavidad oral.
Las glndulas salivares mayores son tres y presentan una localizacin bastante especfica:
.PARTIDA: Es la mayor de las tres. Se sita por delante del odo y se encuentra envuelta por la
fascia parotdea.
Cubre gran parte del masetero y envuelve al nervio facial. Su conducto principal es el de Stenon, ste
discurre por el borde inferior del arco zigomtico, avanzap por la superficie del masetero MIR 91, lo
cruza, perfora el bucinador y desemboca frente al 2 molar superior.
-Inervacin PS: Por el XI par (glosof.) Origina una saliva acuosa y fina
-Inervacin S: Plexo derivado de gg cervicales. Saliva mucosa y espesa
Submandibular y sublingual son inervadas por fibras PS procedentes de la anastomosis entre nervio
facial y lingual.
La cavidad nasal ocupa el territorio comprendido entre el techo de la boca y la base de la fosa craneal
anterior. El septo o tabique la divide en dos mitades. En la pared lateral encontramos tres cornetes en
cuyo borde inferior drenan los meatos:
Sus lmites son: Superiormente la cresta infratemporal del esfenoides, inferiormente el borde alveolar
del maxilar, medialmente la lmina pterigoidea lateral y anteriormente el maxilar.
La arteria maxilar que llega a la fosa infratemporal procedente del espesor de la partida, da lugar a
las siguientes ramas: Arteria timpnica anterior, auricular profunda, menngea media, alveolar
inferior, pterigoidea, masetrica, bucal y temporales profundas (que son
las nicas que no penetran por ningn orificio del crneo).
.Msculos de la masticacin:
- Pterigoideos:
mandbula.
.Lateral: Del ala mayor del esfenoides hacia el cuello de la mandbula y hacia el disco
articular de la ATM.
FOSA PTERIGOPALATINA
Situada entre el maxilar (por delante) y la porcin pterigoidea del esfenoides (por detrs). Como
hemos visto antes comunica con la fosa infratemporal y al igual que sta comunica
anterosuperiormente con la rbita a travs de la hendidua orbitaria inferior.
La cabeza y el cuello se encuentran irrigados por las arterias cartidas y por la subclavia.
Arteria Cartida. Se divide en sus dos ramas: externa e interna en el tringulo carotdeo. La cartida
interna no da ramas para el cuello y asciende hasta alcanzar la cara inferior del temporal donde a
travs del conducto carotdeo se introduce en el craneo. Sus ramas ms importantes son: Arteria
oftlmica, cerebral anterior y cerebral media.
La cartida externa es extracraneal (la nica excepcin es la arteria menngea media) y da sus ramas
para cabeza y cuello, las principales son:
. Arteria Facial: La cartida externa asciende en direccin al ngulo de la mandbula y da esta rama
que pasando por debajo de la mandbula, llega a la cara pasa por delante del msculo masetero y
origina la arteria angular que irriga los prpados y que se anastomosa con al arteria oftlmica (rama
de la cartida interna)
. Arteria Temporal Superficial: Irriga la regin temporal y la parte anterior del cuero cabelludo.
. Arteria Vertebral: Asciende a travs de los orificios transversos y penetra en el crneo por el agujero
magno . Las vertebrales de ambos lados se unen para formar la arteria basilar.
1.4. PARES CRANEALES
Como sabemos son doce pares de nervios procedentes del encfalo. Se originan en ncleos
neuronales situados en el tronco cerebral, emergen a travs de orificios del crneo y se encuentran
envueltos por cubiertas menngeas. Llevan la informacin sensitiva y la inervacin motora y
vegetativa de cabeza, cuello, trax y abdomen. Se numeran de anterior a posterior.
Origen: Mucosa olfatoria. Atraviesa la lmina cribosa etmoidal y llega al bulbo olfatorio, donde
sinapsa con las clulas mitrales, conformando el tracto olfatorio.
Origen real: Tiene su ncleo en el mesencfalo a nivel del tubrculo cuadrigmino superior, cercano
al acueducto de Silvio.
Origen aparente: En la cara ventral del mesencfalo entre la arteria cerebelosa superior y la cerebral
posterior.
Recorrido hacia la rbita: Pasa por fuera de la apfisis clinoides posterior. Se relaciona con la
arteria comunicante posterior antes de introducirse en la pared lateral del seno cavernoso.
Va por encima del IV y V par y llega al vrtice de la rbita por la hendidura esfenoidal MIR 90 (por
dentro del anillo de Zinn).
2
De la rama para el oblicuo menor parten fibras hacia el GANGLIO OFTLMICO DE WILLIS donde se originan los nervios
ciliares cortos destinados al msculo ciliar y al esfnter del iris, las fibras de estos nn.ciliares cortos son PS y modulan los
reflejos fotomotor y de acomodacin.
La clnica por afectacin del III par es bien conocida: Ptosis, estrabismo divergente, midriasis, prdida
de la acomodacin y del reflejo fotomotor, protusin del globo ocular por hipotona de los msculos
afectados y diplopa.
.IV par: NERVIO PATTICO O TROCLEAR
Origen real: Porcin dorsal del mesencfalo a nivel del tubrculo cuadrigmino inferior (debajo del
ncleo del III par). Sus fibras cruzan la lnea media para aparecer en el lado opuesto.
Origen aparente: Cara posterior del troncoencfalo, debajo de los tubrculos cuadrigminos
inferiores.
Recorrido: Rodea el troncoencfalo y llega a la base del crneo y de aqu a la pared lateral del seno
cavernoso situndose entre el MOC (III par) y el nervio oftlmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal y
camina por fuera del anillo de Zinn junto al n.frontal y lagrimal. Por ltimo se acoda por encima del
elevador del prpado superior para inervar al msculo oblicuo mayor.
Su afectacin produce imposibilidad para dirigir el ojo hacia abajo y hacia fuera, al hacerlo se produce
diplopa.
Es un nervio mixto formado por una raz motora, otra sensitiva y fibras parasimpticas.
Origen real:
-Ncleo sensitivo. En el ganglio de Gasser, situado en la parte superior del peasco y contenido en el
Origen aparente: Cara anteroinferior de la protuberancia (entre sta y los pednculos cerebelosos
medios). La raz sensitiva emerge lateralmente a la motora.
Recorrido: La raz sensitiva desemboca desde su origen aparente en el ganglio de Gasser, de donde
parten sus tres ramas principales (oftlmico o n. de Willis, maxilar y mandibular). La raz motora si
embargo se continua directamente con el nervio mandibular sin penetrar en el ganglio.
- Nervio oftlmico (Va): Es sensitivo. Sale del ganglio de Gasser y se introduce en la pared
lateral del seno cavernoso, all da tres ramas terminales que atraviesan la hendidura
esfenoidal: N.Frontal, Nasal y Lagrimal (para la sensibilidad de la glndula lagrimal).
- Nervio Maxilar (Vb): Tambin es un nervio sensitivo. Sale del craneo por el agujero redondo
mayor. Atraviesa la fosa pterigomaxilar donde se relaciona con el ganglio esfenopalatino.
Penetra en la rbita por la fisura orbitaria inferior y se introduce en el canal infraorbitario
pasando a tomar el nombre de este canal. Dicho infraorbitario de ramas a prpado inferior,
labio superior, mejilla y nariz.
Origina a su vez algunas ramas colaterales:
. Ramo orbitario: Que a su vez da dos ramas, la palpebral inferior y el n.cigomtico que se
anastomosa con el n.lagrimal aportando un elemento PS a la glndula lagrimal.
. Nervio pterigopalatino o esfenopalatino: Contiene algunas fibras motoras para los msculos
de paladar.
. Nervios dentarios o alveolares: Para el seno maxilar y las raices dentarias superiores.
. Temporobucal
. Temporal profundo medio
. Temporomaseterino
. Nervio dentario inferior: Se divide en n.mentoniano y nervio incisivo.
. Nervio lingual: Recibe fibras del n.cuerda del tmpano (rama del VII par para poder
trasmitir el estmulo secretor a las glndulas submaxilar y sublingual y para recoger la
sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua.
Una lesin total del nervio producir una insensibilidad cutnea y de parte del crneo junto a una
parlisis mandibular, podremos sospechar dicha lesin cuando al paciente abra al boca y sta se
desplace hacia el lado paralizado.
La lesin nica de la rama oftlmica puede llevar asociada la abolicin del reflejo corneal con las
consiguientes lesiones corneales asociadas.
Por ltimo saber que el nervio trigmino interviene en la secrecin lagrimal y salival, ya que vehiculiza
hasta estas glndulas fibras PS procedentes del nervio facial (el n.vidiano para la secrecin lagrimal y
el n.cuerda del tmpano para la submandibular y sublingual)
Origen real: Parte dorsal de la protuberancia (origina un relieve, la eminencia teres, que es visible en
el suelo del IV ventrculo.
Es muy fcil la lesin del VI par debido a su largo recorrido intracraneal, es frecuente su lesin en
situaciones de hipertensin intracraneal, fracturas de la base del crneo... Clnicamente existe
imposibilidad para mover el ojo hacia fuera. MIR familia 95
Nervio mixto con fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Presenta una raz motora (es el n.facial
propiamente dicho) destinada a la inervacin de los msculos faciales y una raz sensitiva
(N.intermediario de Wrisberg VIIb-) con fibras vegetativas para la secrecin de las glndulas
submaxilar, sublingual y lagrimal y fibras sensoriales para recoger la informacin sensitiva de los 2/3
anteriores de la lengua.
Origen real:
Recorrido: Desde su origen alcanza el conducto auditivo interno y llega hasta el acueducto de
Falopio (en el hueso temporal) en donde podemos diferenciar tres segmentos:
- Segmento mastoideo: Trayecto vertical. Concluye en el agujero estilomatoideo por donde el
facial abandona el crneo. Durante este trayecto el facial da lugar al n.msculo del estribo y
al n.cuerda del tmpano.
Una vez que abandona el peasco del temporal, penetra en la celda parotdea donde da sus ramas
terminales: Temporofacial y cervicofacial.
Ramas colaterales.
.Extratemporales:
- Ramo lingual: No siempre existe. Cuando est presente se une al XI e inerva la mucosa de la
base de la lengua y los msculos palatogloso y estilogloso.
Ramas terminales.
.Temporofacial: Junto al auriculotemporal (rama de Vc) inerva la musculatura facial (de la mmica)
situada por encima de la boca MIR 95.
.Cervicofacial: Junto a la rama auricular del plexo cervical inerva la musculatura facial mmica de la
boca (incluido el ms.cutneo del cuello platisma colli-)
Origen real: El nervio coclear (ganglio de Corti), situado en el conducto espiral de Roshental de la
coclea; y el nervio vestibular (ganglio de Scarpa) situado al fondo del CAI.
Origen aparente: Surco bulbopontino, por fuera del facial y del nervio intermediario de Wrisberg.
Recorrido: Desde el fondo del CAI al surco bulbopontino, atravesando la cisterna pontocerebelosa.
El nervio acstico recoge la informacin de las clulas ciliadas de la cclea.
Una lesin completa del VIII par, produce sordera, vrtigos y acfenos.
Origen real:
- Fibras motoras: Proceden del ncleo ambiguo, situado en la oliva bulbar. Junto al vago y al
facial se encarga de la inervacin de los msculos que intervienen en la deglucin.
- Fibras sensitivas: Proceden de los ganglios inferior (de Andersch) y superior (de Ehrenritter)
localizados cerca de la salida del crneo. Sus prolongaciones centrales terminan en el ncleo
del fascculo solitario. Recogen la sensibilidad de la orofaringe, la trompa de Eustaquio y el
odo medio.
- Fibras vegetativas: del ncleo salival inferior. Regulan la secrecin salival de la glndula
partida.
Origen aparente: Parte superior del surco lateral posterior del bulbo.
Recorrido: Sale del crneo por la parte anterior del agujero rasgado posterior. Termina en la base de
la lengua.
Ramas colaterales:
Ramas terminales: Dan lugar al plexo lingual posterior, situado en la base de la lengua y encargado
de la sensibilidad y el control vasomotor de las papilas posteriores de la lengua (situadas detrs de la
V lingual)
Es raro que este nervio se lesione aisladamente, normalmente lo hace junto a otros pares craneales,
cuando ha sido daado origina alteraciones en la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la
lengua y desaparicin del reflejo nauseoso, tambin se ve dificultada la deglucin y puede llegar a
originar una neuralgia farngea.
.X par: NERVIO VAGO
Origen real:
.Fibras motoras: Ncleo ambiguo. Inerva musculatura larngea y constrictores farngeos (deglucin)
.Fibras sensitivas: Ganglios yugular y plexiforme. Recogen la sensibilidad de hipofaringe y laringe.
Son la va aferente de los reflejos de la tos y el vmito.
.Fibras vegetativas: Ncleo dorsal del vago (ncleo cardioneumogastroentrico). Regulan el ritmo
cardiaco, la motilidad gstrica...
- Nervio vago derecho: Cruza la arteria cartida primitiva por su cara externa, pasa entre la
arteria subclavia y el confluente venoso yugulosubclavio. Cruza la cara externa del tronco
braquioceflico y desciende por la cara derecha de la trquea.
- Nervio vago izquierdo: No se relaciona con al arteria subclavia. Desciende al cayado artico
por la cara externa de la cartida izquierda.
Ambas ramas atraviesan el diafragma por el orificio esofgico y se unen (el vago izquierdo pasa por
Ramas cervicales:
- Ramos farngeos: Salen del ganglio plexiforme. Inerva mucosa y msculos farngeos y
musculatura del velo del paladar (excepto al periestafilino externo)
- Nervio larngeo superior: Nace del ganglio plexiforme. Tiene dos ramas:
.Superior (larngeo interno): Inerva mucosa de la epiglotis y mucosa de la porcin
supragltica de la laringe. Una de las ramas posteriores de esta rama superior se une
a un ramo del recurrente formando el asa anastomtica de Galeno.
.Ramos carotideos: Nacen del ganglio plexiforme, del laringeo superior y de ramas
farngeas. Estos ramos carotdeos se unen con el XI par y con el simptico originando
un plexo nervioso.
Ramas torcicas:
.Derecho: Sale del X par por delante de la a.subclavia. Asciende hasta la laringe pasando
entre trquea y esfago.
.Izquierdo: Sale del X par a la altura de la cara inferior del cayado artico MIR 92 Rodea al
cayado formando un asa y asciende por la cara anterior del esfago.
- Otras ramas torcicas: Cardiacas, pulmonares anteriores y posteriores (bronquiales) y
esofgicas.
Ramas abdominales:
- Nervio vago derecho: da ramas para la cara posterior del estmago, para los plexos solar y
mesentrico superior e inferior y para el ganglio semilunar bilateral.
- Nervio vago izquierdo: Da ramas para el plexo coronario estomquico, para la cara anterior
del estmago y para el hgado.
. Sensitiva: Recoge la sensibilidad de la zona retroauricular, del pabelln auricular y del CAE.
Tambin de la epiglotis, de la faringe y de la mucosa larngea.
La lesin del vago condiciona: Parlisis del paladar blando, de la laringe homolateral y anestesia
larngea (por lo que son frecuentes las aspiraciones)
La lesin del larngeo superior ocasiona una disminucin en el timbre de la voz por parlisis
cricotiroidea y tambin anestesia larngea (aspiraciones)
La parlisis del n.larngeo recurrente da lugar a voz bitonal debido a parlisis de la cuerda. Cuando se
lesiona un solo larngeo recurrente, la cuerda paralizada se aproxima a la lnea media debido a la
accin del cricotiroideo por eso en la afectacin bilateral ambas cuerdas vocales pueden ocluir la via
area ocasionando una importante disnea por oclusin respiratoria. La lesin del recurrente con
mucha frecuencia es yatrognica (Cx tiroidea, torcica...) aunque otra etiologa tambin frecuente es
la compresiva (tumoral, Sd. de Ortner por compresin del nervio por la aurcula izquierda dilatada en
el contexto de una estenosis mitral)
Origen aparente:
.Raz bulbar: Surco lateral posterior del bulbo (debajo del X par)
Recorrido: Ya desde su origen se introduce de nuevo en el crneo por el agujero occipital y desde
aqu se dirige al agujero rasgado posterior donde da las siguientes ramas:
- Rama interna: Se une al X par en el ganglio plexiforme. Se dirige al velo del paladar, faringe y
laringe.
-
Adems de estos dos ramos, origina ramos que se anastomosan al X par craneal y al plexo cervical.
.Central: Origina espasmos clnicos del ECM y del trapecio (tortcolis espamdicas)
.En la salida del crneo (fracturas a nivel del agujero rasgado posterior)
.En el cuello por inflamacin ganglionar regional, esto es una causa muy frecuente de tortcolis en
nios.
.XII par: NERVIO HIPOGLOSO
Origen real: Su ncleo principal es el lingual, que est bajo el suelo del IV ventrculo. Tambin
presenta un ncleo accesorio.
Recorrido: Atraviesa el conducto condleo anterior y desciende hacia la cara lateral de la lengua para
terminar en el suelo de la boca.
Ramas colaterales:
Su parlisis bilateral deja inmvil a la lengua, por tanto enlentece el lenguaje y dificulta la deglucin.
La sensibilidad gustativa no se ve afectada MIR 94.
GLNDULA LAGRIMAL
GLNDULA SUBMANDIBULAR Y SUBLINGUAL
GLNDULA PARTIDA
.Su ncleo central es el salival inferior.
.Tiene como nervio inicial al glosofarngeo(XI)
.Se le adicionan el n.timpnico y el petroso menor.
.Su ganglio es el tico
.Su rama final es el n. auriculotemporal.
TORAX
2.1.CAJA TORCICA
COSTILLAS Y ESTERNN
La 11 y 12 no hacen contacto con el esternn (flotantes)
Cada costilla consta de: cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo (11 y 12 slo presentan cabeza y cuello).
La cabeza se articula con el cuerpo vertebral.
El tubrculo se articula con la apfisis transversa.
La zona ms dbil de la costilla es el ngulo costal, que es la zona de inflexin donde la costilla
cambia su curvatura.
El surco costal est a nivel del borde inferior de la costilla y por el circulan vasos y nervios.
En la primera costilla encontramos el tubrculo de Lisfranc donde se inserta el escaleno anterior. Por
delante de esta insercin pasa la vena subclavia y por detrs la arteria subclavia y el plexo braquial.
Es importante saber que la presencia de costillas cervicales, puede dar lugar a la aparicin de
sintomatologa neurolgica compresiva MIR familia 99.
Esternn
Consta de manubrio + cuerpo + xifoides.
El manubrio se articula con la clavcula y con la 1 costilla
ngulo de Louis: Angulacin en la unin del manubrio con el cuerpo.
A ambos lados del esternn desciende la a.mamaria interna MIR 94.
Bronquios
La trquea se divide en dos bronquios principales a la altura del ngulo de Louis. El derecho es ms
corto y ancho que el izquierdo y desciende casi verticalmente (es por esto que favorece las
aspiraciones, sobre todo a los lbulos medio e inferior). El bronquio izquierdo avanza casi horizontal.
Los bronquios principales que acompaan a las arterias pulmonares en los hilios MIR familia 99 dan
lugar a los bronquios lobares (secundarios) y estos a los segmentarios (terciarios) acompaados de
una arteria y una vena segmentaria propia.
(Esta divisin bronquial es importante en la interpretacin radiolgica y en la valoracin de las resecciones quirrgicas)
2.3.PULMN
Situados a ambos lados del mediastino e incluidos en el saco pleural.
Tiene 3 caras: diafragmtica, costal y mediastnica.
El pulmn derecho es mayor que el izquierdo (20% ms de volumen)
Ambos pulmones se encuentran divididos en cisuras que delimitan los lbulos pulmonares que a su
vez estn divididos en segmentos:
- Pulmn izquierdo: 1 cisura (oblicua), dos lbulos: superior e inferior y 10 segmentos (Lob.
Superior:1, 2, 3, 4, y 5 (4 y 5 forman la lngula); Lob. Inferior: 6, 7, 8, 9 y 10)
El vrtice pulmonar sobrepasa la primera costilla y se relaciona con al arteria subclavia, con ramas
del plexo braquial y con ganglios simpticos paravertebrales, de ah la clnica derivada de fenmenos
compresivos tumorales (Sds. Radiculares, Sd. de Horner)
Ej. Sd. De Pancoast.
2.4.MEDIASTINO
Espacio comprendido entre los dos sacos pleurales. Va desde el estrecho torcico superior hasta el
diafragma.
El plano comprendido entre el borde inferior de D4 y el ngulo esternal lo divide en superior e inferior.
- Mediastino superior: Incluye al timo, grandes vasos, n.frnico y vago, plexo nervioso cardiaco,
trquea, n.larngeo recurrente izquierdo, esfago, conducto torcico y msculos
prevertebrales.
2.5. CORAZN
Se encuentra situado en el mediastino medio y unido al diafragma por varios ligamentos. Presenta
una disposicin oblicua, su eje mayor se dirige hacia abajo, hacia delante y hacia la izquierda. En su
interior encontramos cuatro cavidades separadas entre si por tabiques, dicha separacin origina
depresiones visibles en el exterior del corazn:
El corazn consta de una base, un vrtice, tres caras (anterior o esternocostal, inferior o
diafragmtica e izquierda o pulmonar)y cuatro bordes: Superior, inferior, izquierdo y derecho.
CAVIDADES
o Seno de las cavas: Porcin posterior, lisa, de la aurcula donde desembocan las
venas cavas (la VCS carece de vlvula, la VCI presenta la vlvula de Eustaquio) y el seno
coronario (en cuyo orificio de entrada encontramos la vlvula de Tebesio), desde la vlvula de
Tebesio del seno coronario parte el tendn de Todaro, que es una estructura
tendinosa que se ancla al esqueleto fibroso central del corazn.
o Porcin anterior: Es rugosa (debido a los msculos pectneos), en ella encontramos
la orejuela derecha en la parte superior y la vlvula tricspide en la zona inferior.
Entre el orificio del seno coronario, la insercin de la vlvula tricspide y el tendn de Todaro
encontramos el tringulo de Koch, estructura que indica la situacin del nodo AV.
Ambas porciones de la aurcula derecha quedan separadas por la cresta terminal en la pared
interna y por el surco terminal en la pared externa.
En el tabique interauricular, que es la pared posteromedial de la aurcula derecha podemos
encontrar la fosa oval, vestigio del orificio oval fetal.
- Ventrculo derecho: Conforma la mayor parte de la cara anterior del corazn. En su porcin
superior encontramos la vlvula tricspide (formada por tres valvas: septal, anterosuperior e
inferior). En su extremo apical aparecen trabculas musculares, una de ellas, la trabcula
septomarginal es la que contiene la rama derecha del haz de Hiss. Por timo en su parte
izquierda encontramos un cono llamado infundibulo o cono arterioso que es el origen de la
arteria pulmonar.
- Aurcula izquierda: Forma la mayor parte de la base del corazn. Por su cara posterior
recibe las cuatro venas pulmonares, en su cara anterior se relaciona con el ventrculo
izquierdo a travs de la vlvula mitral.
- Ventrculo izquierdo: Presenta un espesor de pared tres veces mayor que el del ventrculo
derecho. En su cara medial (que se corresponde con el tabique interventricular) podemos
encontrar bajo el endocardio la rama izquierda del haz de Hiss.
SISTEMA DE CONDUCCIN
Compuesto por clulas capaces de generar potenciales de accin (automatismo) y por fibras de
conduccin especializadas. Su misin es producir un impulso que active la contraccin del corazn y
conducir este estmulo de manera que dicha contraccin sea coordinada.
Las ramas del haz de Hiss conforman un entramado o red subendocrdica a nivel de la punta
cardiaca, es la red de Purkinje.
PERICARDIO
Doble saco encargado de envolver al corazn y a las races de los grandes vasos. Compuesto por
pericardio externo o fibroso y pericardio interno o seroso, este pericardio seroso se divide a su vez en
dos hojas: parietal y visceral entre las cuales queda delimitada la cavidad pericrdica, encargada de
albergar una pequea cantidad de lquido.
Los senos pericrdicos son recesos formados en las zonas de reflexin donde el pericardio seroso se
une con el pericardio fibroso a nivel de los troncos de los grandes vasos. Destacar:
VASCULARIZACIN CARDIACA
VASCULARIZACIN ARTERIAL. Ver cardiologa
DRENAJE VENOSO.
ABDOMEN
3.1.PARED ABDOMINAL
Anterior. Est compuesta por cuatro pares de msculos:
Ambos msculos rectos anteriores confluyen en la lnea alba y se encuentran envueltos por la vaina
de los rectos que es un estuche aponeurtico formado por las aponeurosis de los tres msculos de
los flancos. Por debajo de la lnea imaginaria que une la cresta iliaca con el ombligo la vaina de los
rectos slo envuelve a ambos msculos por delante, de manera que se crea un hojal por el que pasa
el recto anterior llamado arco de Douglas o lnea arcuata, por debajo de este arco la nica pared
posterior de los dos rectos est compuesta por la fascia transversalis y por el peritoneo parietal de
forma que se crea un punto debil favorecedor de la aparicin de hernias.
En esta pared posterior podemos encontrar puntos dbiles que pueden favorecer la aparicin de
hernias lumbares:
Cara anterior. Est cubierta parcialmente por peritoneo parietal, relacionada con la cara inferior del
lbulo heptico izquierdo, el diafragma y la pared abdominal anterior.
Cara posterior. Relacionada con la transcavidad de los epiplones, a traves de ella nos encontramos
el lecho gstrico, formado por: Diafragma, bazo, porcin superior del rin izquierdo, suprarrenal
izquierda, cuerpo y cola del pncreas, mesocolon transverso y una parte de colon transverso.
DUODENO.
PRIMERA PORCIN O SUPERIOR:
Cara anterior: Relacionada con el lbulo cuadrado del hgado y con la vescula biliar.
Cara posterior: Proximalmente separada de la cabeza del pncreas por la bolsa omental.
Distalmente en contacto con el coldoco MIR 90 y con la arteria gastroduodenal que contacta con la
porta y la vena cava inferior situadas posteriormente.
Borde superior: En el encontramos la insercin del omento menor que forma la lnea inferior del
hiato de Winslow.
Cara anterior: Cruzada anteriormente por el colon transverso. Relacionada por encima con el lbulo
heptico derecho y con la vescula biliar y por debajo con las asas yeyunales.
Cara posterior: Relacionada con el rin derecho y sus vasos, con el urter derecho, con el psoas
derecho y con la vena cava inferior.
Cara anterior: Relacionada con los vasos mesentricos superiores y con la raz del mesenterio.
Cara posterior: Relacionada con el urter derecho, psoas derecho, vasos gonadales derechos y
vena cava inferior. Termina por delante de la aorta.
Esta tercera porcin duodenal se encuentra entre el ngulo formado por la aorta y la arteria
mesentrica superior, es lo que se conoce como pinza aortomesentrica.
Cara posterior: Relacionada con el psoas izquierdo y con los vasos gonadales izquierdos.
ASAS YEYUNOILEALES
Por delante se encuentran relacionadas con la pared abdominal anterior mediante el omento mayor.
Por detrs estn relacionadas con el estmago, bazo, hgado y colon transverso.
INTESTINO GRUESO
CIEGO: Se encuentra situado encima del psoas-iliaco derecho y sobre los nervios femoral y
femorocutneo derechos. Anteriormente se relaciona con la pared abdominal anterior.
COLON ASCENDENTE: Unido posteriormente a psoas derecho y a cresta iliaca derecha. Cuando se
transforma en colon transverso se relaciona con la cara anterior del rin derecho y con la porcin
ascendente del duodeno.
Anteriormente est relacionado con asas de intestino delgado, omento mayor y pared abdominal
anterior.
COLON TRANSVERSO: Superiormente relacionado con hgado, vescula biliar, estmago y bazo.
Anteriormente con el omento mayor.
Posteriormente con porcin descendente del duodeno, cabeza pancretica, intestino delgado y rin
izquierdo.
Cuando se transforma en colon descendente se sita por detrs del estmago y contacta con bazo,
rin izquierdo y cola del pncreas.
SIGMA: Relacionado posteriormente con el msculo piriforme, con el plexo sacro, con el urter
izquierdo y con vasos iliacos.
Relacionado inferiormente con vejiga urinaria en hombres y con vagina en mujeres.
RECTO:
Anteriormente:
- Hombre: Vejiga, vesculas seminales, conducto deferente prstata
- Mujer: Porcin inferior de la vagina
Superiormente se relaciona con asas intestinales o con sigma a travs del peritoneo.
HGADO
Cara anterior: Reborde costal y diafragma (en la regin epigstrica se relaciona con la pared abdominal anterior).
LBULO IZQUIERDO: Con fundus, porcin superior del cuerpo gstrico y con el omento menor.
Cara posterior: Vrtebras 10 y 11, diafragma, esfago abdominal, vena cava inferior, omento menor
y suprarrenal derecha.
PNCREAS
Cola pancretica: Situada en el espesor del meso esplenorrenal, est en contacto con la porcin
inferior del bazo.
renales.
Se encuentra recubierto por dos cpsulas fibrosas que delimitan el espacio perirrenal (ocupado por
grasa), por fuera de la capa fibrosa ms externa encontramos el espacio pararrenal tambin rodeado
de grasa y limitado por la fascia de Gerotta.
. Relaciones del rin derecho: Cara visceral del hgado, porcin descendente del duodeno, ngulo
clico derecho e intestino delgado.
. Relaciones del rin izquierdo: Estmago, pncreas, bazo, yeyuno y colon descendente.
PELVIS RENAL. Formada por la confluencia de los clices, es el origen del ureter.
URTERES. Miden de 30 a 35 cm (algo ms largo el izquierdo), descienden por el borde anterior del
VEJIGA. Presenta una pared constituida por msculo liso (ms. detrusor), a nivel del cuello vesical
encontramos el esfnter interno (de control involuntario). En su parte inferior se localiza el orificio
uretral, dicho orificio y los orificios de entrada de los urteres conforman el trgono vesical.
embrionario.
URETRA FEMENINA. Ms corta que la masculina, relacionada en su cara inferior con la vagina.
GLNDULA SUPRARRENAL: Situadas sobre los polos de ambos riones, entre ambas encontramos
los pilares diafragmticos, el tronco y plexo celiaco, la aorta (a la izquierda) y la vena cava inferior
izquierda (a la derecha)
MIR 92.
Superior: Lbulo caudado del hgado.
Inferior: Primera porcin duodenal.
Posterior: Pilar derecho del diafragma y vena cava inferior.
Anterior: Vena porta
Omento mayor. Es el epipln gastroclico, une el estmago al colon transverso y se descuelga
por delante de este y por delante tambin de las asas intestinales conformando el delantal de los
epiplones.
Raz del mesenterio. Doble hoja peritoneal que permite el paso de los vasos mesentricos hacia
las asas intestinales. Mide alrededor de 15 cm y discurre con un trayecto oblicuo desde el borde
izquierdo de L2 hasta fosa iliaca derecha cruzando aorta, vena cava inferior, tercera y cuarta porcin
del duodeno, vasos gonadales derechos, ureter derecho y psoas derecho MIR 91.
Conducto torcico. Conduce la linfa del sistema venoso, recibe a los vasos linfticos
infradiafragmticos, mediastnicos posteriores e intercostales.
Recorrido: Atraviesa el hiato artico del diafragma y asciende por el mediastino posterior entre la
aorta torcica y la vena cigos, por detrs del esfago se cruza a la izquierda hasta alcanzar el
mediastino superior que es donde drena en el tronco braquioceflico venoso izquierdo MIR familia
98.
Sistema de la cigos.
Vena cigos. Se origina en la cara posterior de la vena cava inferior, comunica las venas cava
inferior con la superior y recoge la sangre del abdomen y de las paredes torcicas posteriores.
Asciende por el lado derecho de la columna vertebral. Desemboca en la vena cava superior (en el
mediastino posterior).
Vena hemicigos. Su origen son las venas subcostal y lumbar ascendente del lado izquierdo.
Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral y a nivel de D9 se cruza al lado derecho para
desembocar en la vena cigos. Recibe la sangre de las tres ltimas venas intercostales posteriores,
de las esofgicas inferiores y de varias venas mediastnicas.
Vena hemicigos accesoria. Situada en el lado izquierdo. Baja desde el cuarto o quinto espacio
intercostal hacia D7-D8 recogiendo la sangre de las venas intercostales. Desemboca en la vena
cigos bien sola o bien unindose a la vena hemicigos.
rgano de Zuckerland. Son paraganglios simpticos o aortosimpticos que dan una reaccin
cromafn (secretan catecolaminas), se encuentran en la mdula suprarrenal, en la regin
paralumbosacra, en la bifurcacin artica y en la pared vesical.
De la aorta salen tres troncos arteriales encargados de la vascularizacin del territorio abdominal: el
tronco celiaco, la mesentrica superior y la mesentrica inferior. A grandes rasgos las principales
ramas de estos tres troncos son:
.Arteria heptica comn.
.Arteria esplnica.
.Arteria clica media
El siguiente apartado se corresponde con la irrigacin y el retorno venoso de cada vscera por
separado:
ESFAGO.
Irrigacin arterial: Arterias esofgicas superiores (ramas de la a.tiroidea inferior), arterias esofgicas
medias (ramas directas de la aorta) y arterias esofgicas inferiores (ramas de las diafragmticas
inferiores y de la coronario-estomquica)
Drenaje venoso: Plexo formado por las venas esofgicas que drena por arriba a la vena cava (a
travs de la v.tiroidea inferior, cigos y diafragmtica) y por abajo a la porta a travs de la vena
coronario-estomquica.
ESTMAGO.
DUODENO.
YEYUNO-ILEON.
CIEGO.
Irrigacin arterial: Arteria cecal anterior y arteria cecal posterior que son ramas de la arteria ileoclica.
Drenaje venoso: Vena mesentrica mayor o superior.
APNDICE.
COLON.
Irrigacin arterial: El colon ascendente, el ngulo clico derecho, colon transverso y ngulo clico
izquierdo irrigados por la a.mesentrica superior.
Colon descendente y sigmoideo irrigados por la a.mesentrica inferior.
Colon transverso irrigado por el arco de Riolano que es la anastomosis entre la a.clica superior
derecha (rama de la mesentrica superior) y la a.clica superior izquierda (rama de la mesentrica inferior)
Irrigacin arterial:
Drenaje venoso: El tercio superior del recto drena en la v.mesentrica menor o inferior y de aqu en la
porta a travs de las venas hemorroidales superiores.
El tercio medio e inferior drenan a la vv.iliacas internas y de ah a la vena cava inferior a travs de las
venas hemorroidales medias e inferiores.
HGADO.
Irrigacin arterial: El hgado recibe sangre de la vena porta que le proporciona entre el 65 y el 85% de
la sangre total que llega al hgado y de la a.heptica situada en el hilio normalmente por delante de la
porta. La vena porta se forma por la unin de las venas mesentrica superior, mesentrica inferior y
esplnica justo detrs de la unin cabeza y cuello del pncreas (cuello del pncreas)MIR 94
VIAS BILIARES.
PNCREAS.
Irrigacin arterial:
A.pancretico-duodenal derecha superior e inferior (son ramas de la a.gastroduodenal que a su vez es rama de la
a.heptica)
A.pancretico-duodenal izquierda que es rama de la a.mesentrica superior.
Ramos pancreticos de la a.esplnica.
A.pancretica magna de Testut que es rama de la mesentrica superior.
VEJIGA URINARIA.
Irrigacin arterial:
Por abajo y lateralmente: A.vesical inferior que es rama de la a.hipogstrica.
Por abajo y detrs: Ramos vesicales de la a.hemorroidal media, prosttica y vesculo-deferencial en e
varn. Ramos de la a. Uterina y vaginal en la mujer.
Por abajo y delante: A.vesical inferior que es rama de la a.hipogstrica.
Por arriba: Ramos de la a.umbilical.
GLNDULA SUPRARRENAL.
Irrigacin arterial: A.ovrica que es rama de la aorta y a.uterina que es rama de la a.hipogstrica.
TERO.
Irrigacin arterial:
Cuello y cuerpo: A.uterina que es rama directa de la a.hipogstrica.
Fundus: A.ovrica.
VAGINA.
VULVA/PENE.
TESTCULO.
Irrigacin arterial: Arteria espermtica interna, espermtica externa y deferencial. (Tambin irrigan al
epiddimo)
Drenaje venoso: Hacia la vena espermtica que desemboca en la vena cava inferior (teste derecho) y
en la vena renal (teste izquierdo).
Por ltimo dentro del apartado de vascularizacin vamos a repasar las diferentes anastomsis
portosistmicas, ya que estas anastomosis que establece el sistema porta con el sistema de retorno
venosos sistmico son importantes en caso de aumento de flujo portal (Ej. Hipertensin portal):
. Ramas esofgicas de la vena gstrica izquierda con las venas esofgicas que drenan en el sistema
de la vena cigos.
. Anastomosis de la vena rectal superior con las venas rectales inferior y media que drenan en la vena
iliaca.
. Venas paraumbilicales del ligamento falciforme (obliteradas normalmente en el adulto) con venas
subcutneas de la regin periumbilical en la pared anterior del abdomen.
EXTREMIDADES
EXTREMIDAD SUPERIOR
En el estudio del miembro superior vamos a hacer un pequeo repaso a los tipos de articulaciones y
nos vamos a centrar en el plexo braquial y en los principales grupos musculares.
4.1.TIPOS DE ARTICULACIONES
Se dividen en tres clases principales:
- Sinartrosis o articulaciones inmviles.
- Anfiartrosis o articulaciones semimviles.
- Didartrosis o articulaciones mviles.
Sinartrosis. Se dividen en dos tipos: Sinfibrosis cuando los huesos se han formado directamente a
partir de tejido conjuntivo (osificacin fibrosa)Ej: Bveda craneal. Sincondrosis: Los huesos se han
desarrollado a partir de osificacin encondral y las superficies articulares se hallan unidas por
cartlago.
Anfiartrosis. Las superficies articulares se hallan unidas por un ligamento interoseo y por ligamentos
perifricos que recubren el contorno de dicho ligamento. (Un tipo de articulacin intermedia entre la
anfiartrosis y la diartrosis es la diartroanfiartrosis que posee una cavidad articular rudimentaria)
Diartrosis. Presentan superficies articulares lisas separadas por una cavidad articular y mviles,
4.2.PLEXO BRAQUIAL
Situado en el tringulo posterior del cuello y formado por las races ventrales de C5 a D1 MIR 99, si
aparece la raz c4 el plexo pasa a llamarse plexo prefijado, si la que aparece es la raz D2 entonces
se llama plexo postfijado. (OJO: Como siempre est formado por cinco races, si comienza en C4
(prefijado) terminar en la raz C8 y si termina en D2 (postfijado) comenzar en C6)
Desde su origen, el plexo braquial discurre junto a la arteria subclavia por el ojal de los escalenos
(MIR 92-93) (Recordamos que el ojal de los escalenos es un tringulo formado por los escalenos anterior y medio y por la
primera costilla y que por l discurren ramas anteriores del plexo braquial y la arteria subclavia, mientras que por fuera y por
delante del escaleno anterior avanza la vena subclavia)
Relaciones:
- Por arriba con el n.frnico, cuyo origen son las races C4-C5-C6, es por esto que en lesiones
obsttricas traumticas que afecten a races superiores del plexo podamos observar una
parlisis hemidiafragmtica.
Estructura:
A partir de las cinco races ventrales que avanzan hacia el cuello, se forman tres troncos primarios:
Estos tres troncos primarios se bifurcan en divisiones anteriores y posteriores a la altura del tercio
medio clavicular (a este nivel es donde se localiza el punto de inyeccin para producir el bloqueo
anestsico braquial), dichas divisiones originan los troncos secundarios:
- Divisin ant. del TPS ms divisin ant. del TPM: Tronco 2 lateral.
- Tronco 2 lateral ms divisin ant. del TPI: Tronco 2 medial.
- Unin de las tres divisiones posteriores: Tronco 2 posterior.
Las divisiones anteriores son las encargadas de inervar a las regiones flexoras mientras que las
divisiones posteriores inervan a las regiones extensoras del miembro superior.
A partir de estos troncos secundarios van a conformarse los principales nervios del miembro
superior:
- Del tronco secundario posterior van a nacer el n.radial (da inervacin motora a todos los
msculos extensores y supinadores del miembro superior MIR 91) y el n.axilar o circunflejo
(inerva al deltoides MIR 93 y al redondo menor).
En el trayecto de los troncos primarios y secundarios las nicas ramas colaterales que aparecen son:
Son msculos rotadores a excepcin del supraespinoso que es abductor (inicia la separacin del
brazo y la contina a partir de los 90, el principal ms. abductor es el deltoides)
La patologa del manguito de los rotadores es la causa principal de hombro doloroso en el adulto.
BRAZO
-
Bceps
Infraespinoso
Msculos separadores del brazo: Deltoides (el ms potente)
Supraespinoso
ANTEBRAZO
Ancneo
- Msculos pronadores del antebrazo: Pronador cuadrado (el ms potente)
Pronador redondo
4.5.LA MANO
En la mano encontramos cuatro grupos musculares:
- Eminencia tenar
- Eminencia hipotenar
- Msculos intrnsecos
- Msculos extrnsecos
Todos los movimientos de la eminencia tenar estn inervados por el nervio mediano, excepto la
aproximacin que depende del cubital.
- Separador corto
- Oponente del quinto dedo
- Flexor corto del quinto dedo
Musculatura extrnseca. Formada por las terminaciones de los msculos largos del antebrazo en los
dedos.
- Extensor comn de los dedos: Extiende las articulaciones metacarpofalngicas y tambin las
Musculatura intrnseca. Compuesta por once msculos cortos (siete interseos y cuatro
lumbricales)
interfalngicas. Los del 3er y 2 dedo estn inervados por el n.mediano y los del 4 y 5 dedo
por el cubital.
EXTREMIDAD INFERIOR
4.6.PLEXO LUMBOSACRO
La inervacin motora de la extremidad inferior va a depender de los plexos lumbar(L1 a L4) y
sacro(L5-a S3). (Se puede hablar tambin de plexo lumbosacro ya que existen fascculos que llevan fibras procedentes de
L4 y L5 hacia el plexo sacro).
- N.femorocutneo lateral y abdominogenital mayor y menor que son ramas directas.
- N.femoral o crural: Inerva a los msculos que flexionan la cadera y extienden la rodilla. Inerva
al psoas iliaco, al cuadriceps femoral MIR familia 95, al sartorio y al pectneo.
- N.obturador: Inerva a la musculatura de la cara interna del muslo: Adductor mayor, adductor
largo, adductor corto, recto interno (gracil), obturador externo y pectneo.
- N.gluteo superior: Para los gluteos medio y menor y para el tensor de la fascia lata. (El gluteo
medio es el principal msculo separador de la cadera)
- N.pudendo: Inerva a los msculos del perine, inerva sensitivamente los genitales externos y
concluye dando en nervio dorsal del pene o del cltoris.
- N.tibial o citico poplteo interno y n.peroneo o citico poplteo externo: Ver en la tabla los
distintos msculos a los que inervan. MIR familia 95
-Semitendinoso
-Semimembranoso
Muslo -Porcin larga del bceps cru. -Porcin corta bceps crural.
-Porcin isquitica del aprox.
Mayor.
Rodilla -Poplteo
-Gemelos -Tibial anterior
-Soleo -Extensor comn de los dedos.
Pierna -Tibial posterior -Flexor largo del 1er dedo.
-Flexor comn de los dedos -Tercer peroneo
-Flexor largo del 1er dedo -Peroneos lat. corto y largo