ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Anamnesis

a. Identitas: nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya pasien,
keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.

b. Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.

c. Riwayat penyakit sekarang (RPS): jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas, kuantitas, latar
belakang, lokasi anatomi dan penyebarannya, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan, faktor-
faktor apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk, tetap, apakah keluhan konstan,
intermitten. Informasi harus dalam susunan yang kronologis, termasuk test diagnostik yang
dilakukan sebelum kunjungan pasien. Catat riwayat yang berkaitan termasuk pengobatan
sebelumnya faktor resiko dan hasil pemeriksaan yang negatif. Riwayat keluarga dan psykososial
yang berkaitan dengan keluhan utama. Masalah lain yang signifikan harus dicantumkan juga dalam
riwayat penyakit sekarang dalam bagian atau paragraf yang berbeda. Contoh, apabila pasien dengan
DM tidak terkontrol datang ke IGD disebabkan nyeri dada, RPS pertama kali mencantumkan
informasi yang berkaitan dengan nyeri dadanya kemudian diikuti dengan riwayat detil diabetes
melitusnya. Jika diabetesnya dikontrol dengan diet atau dengan cara lain yang terkontrol juga, maka
riwayat diabetes melitusnya ditempatkan di riwayat penyakit dahulu (RPD).

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): pengobatan yang dijalani sekarang, termasuk OTC, vitamin
dan obat herbal. Allergi (alergi obat dan yang lainnya yang menyebabkan manifestasi alergi
spesifik), operasi, rawat inap di rumah sakit, transfusi darah termasuk kapan dan berapa banyak
jumlah produk darahnya, trauma dan riwayat penyakit yang dulu.

Pasien dewasa: Tanya apakah menderita penyakti DM, HTN, stroke, PUD, asthma, emphysema,
tyroid, hepar dan ginjal, penyakit perdarahan, kanker, TB, hepatitis dan penyakit menular seksual.
Juga tanyakan tentang pemeliharaan kesehatan pasien. Pertanyaan pada kategori ini tergantung
umur dan jenis kelamin pasien tetapi dapat mencakup pap smear dan pemeriksaan pelvis terakhir,
pemeriksaan payudara, apakah pasien memeriksa payudaranya sendiri, tanggal mammogram,
imunisasi diphteri/ tetanus, vaksinasi pneumococcal, influenza dan hepatitis B. Sampel feses untuk
perdarahan yang tersembunyi, sigmoidoskopi atau kolonoskopi. Kolesterol, kolesterol HDL,
penggunaan alarm kebakaran pada tiap lantai dirumah dan penggunaan sabuk pengaman.

Pasien anak-anak: mencakup riwayat prenatal dan kelahiran, makanan, intoleransi makana, riwayat
imunisasi, temperatur pemanas aiat dan penggunaan helm waktu bersepeda.

e. Riwayat Keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada
anggota keluarga (tanya apakah ada yang menderita kanker terutama payudara, kolon dan prostat),
TB, asma, infark miokard, HTN, penyakit tyroid, penyakit ginjal, PUD, DM, penyakit perdarahan,
glaukoma, degenerasi makular dan depresi atau penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan. Gunakan
skema keluarga (pedagre).

f. Riwayat psychosocial (sosial): stressor (finansial, hubungan spesial, lingkungan kerja atau
sekolah, kesehatan) dan dukungan (keluarga, teman, dll), faktor resiko gaya hidup (alkohol, obat-
obatan, tembakau dan penggunaan kafein, diet, olah raga, paparan terhadap agen lingkungan dan
prilaku seksual, profil pasien (mencakup status pernikahan, anak, orientasi seksual, pekerjaan
sekarang dan sebelumnya, dukungan finansial dan asurasi, pendidikan, agama, hoby, kepercayaan,
kondisi tempat tinggal), untuk veteran mencakup riwayat militer. Pasien pediatrik mencakup tingkat
sekolah dan kebiasaan tidur dan bermain.
2. Tinjauan system
a. Umum: Penurunan berat badan, penambahan berat badan, fatigue, kelemahan, penurunan nafsu
makan, demam, menggigil, keringat malam

b. Kulit: ruam, pruritus, bruising, kering, kanker kulit atau lesi lainnya

c. Kepala: Trauma, nyeri kepala, nyeri tekan, pusing, synkop

d. Mata: Visus, perubahan medan penglihatan, kacamata, perubahan resep mata terakhir,
fotophobia, kabur, diplopia, spot atau floater, inflamasi, discharge, mata kering, pengeluaran air
mata yang banyak, riwayat katarak atau glaukoma.

e. Telinga: Perubahan pendengaran, tinitus, nyeri, discharge, vertigo, riwayat infeksi telinga.

f. Hidung: Masalah sinus, epistaksis, sumbatan, polip, perubahan atau kehilangan sensasi mencium.

g. Tenggorokan: Perdarahan gusi, riwayat kesehatan gigi (chek up terakhir, dsb), ulserasi atau lesi
lainnya pada lidah, gusi, mukosa bucal.

h. Respirasi: Nyeri dada, dyspneu, batuk, jumlah dan warna sputum, hemoptysis, riwayat
pneumonia, vaksinasi influenza dan pneumococal, paparan terhadap TB, hasil test tuberkulin
positif.

i. Kardiovaskular: Nyeri dada, orthopnea, trepopnea, dyspnea pada aktivitas, PND, murmur,
claudication, udema perifer, palpitasi.

j. Gastrointestinal: Nyeri abdomen, disfagia, nyeri terbakar, nausea. Muntah. Diare, konstipasi,
hematemesis, indigesti, melena (hematochezia), hemoroid, perubahan warna dan bentuk feses,
ikterus, intoleransi lemak.

k. Ginekologi: Gravida/ para/ aborsi, usia menarki, menstruasi terakhir (frekuensi, lamanya
alirannya), dismenore, spotting, menopasue, metode KB, riwayat seksual mencakup riwayat
penyakit venereal, frekuensi intercourse, jumlah pasangan,orientasi dan kepuasan seksual dan
dyspareunia.

l. Genitourinari: Frekuensi, urgency, hesitancy, disuria, hematuria, polyuria, nocturia, inkontinensia,

penyakit veneral, discharge, sterilitas, impotensi, polidipsi, perubahan pancaran urin, riwayat
seksual mencakup frekuensi intercourse, jumlah pasangan, orientasi dan kepuasan seksual dan
riwayat PMS

m. Endokrin: Polyuria, polidipsi, intolerasi suhu, glycosuria, terapi hormon, perubahan pada rambut
atau tekstur kulit.

n. Muskuloskeletal: Arthalgia, arthritis, trauma, pembengkakan sennde, kemerahan, nyeri tekan,

terbatasnya gerakan, nyeri punggung, trauma muskuloskeletal, gout.
Pembuluh darah perifer: Vena varikosa, intermittent claudication, riwayat thrombophlebitis

o. Hematologi: Anamea, kecenderungan perdarahan, easy bruising, lymphadenopathy

Neuropsychiatrik: Sinkop, kejang, kelemahan, ataksia atau masalah koordinasi, gangguan sensasi,
ingatan, mood, atau pola tidur, anhedonia, penurunan enegi, penurunan kemampuan
berkonsentrasi,perubahan pada berat badan atau nafsi makan ,riwayat depresi atau bunuh diri pada
keluarga, gangguan emosi, masalah obat dan alkohol.

Pemeriksaan Fisik

General: Mood, tingkat perkembangan, ras dan jenis kelamin. Tulis jika kondisi pasien distres atau
dalam posisi yang tidak biasa misal duduk dengan bersandar ke depan (posisi yang umum terlihat
pada pasien PPOK eksaserbasi akut atau pericarditis). Catat jika pasien tampak lebih tua atau muda
dari umur sebenarnya.

Tanda Vital: Suhu (oral, rektal, axila atau telinga), nadi, respirasi, tekanan darah (mencakup lengan
kanan, lengan kiri, berbaring, duduk, berdiri), berat badan, tinggi badan dan BMI. Selalu mencakup
tekanan darah dan denyut jantung posisi supine dan setelah pasien berdiri selama 1 menit jika
terjadi penurunan volume darah (perdarahan gastrointestinal, pankreatitis, diare atau muntah) atau
jika dicurigai insufisiensi autonomik terutama pada pasien yang dilaporkan pusing atau sinkop.

Kulit: Ruam, erupsi, skar, tato, tahi lalat, pola rambut.

Nodi lymphatika: Lokasi (kepala dan leher, supraclavicula, epitrochlear, axilla, inguinal, ukuran,
nyeri tekan, motilitas, konsistensi.

Kepala: bentuk dan ukuran, nyeri tekan, trauma, bruit. Pasien pediatrik: ubun-ubun, sutura.

Mata: Konjungtiva, sklera, kelopak, posisi mata pada orbit, ukuran, bentuk, reaksi pupil, gerakah
otot extraocular mata, visus, medan penglihatan, fundus (warna, ukuran, margin, cuppong, pulsasi
vena mata, perdarahan, eksudat, rasio A V, takik).

Telinga: Tes pendengaran, nyeri tekan, discharge, kanal eksternal, membran timpani (intak, tumpul
atau berkilau, bulging, motilitas, cairan atau darah, injeksi).

Hidung: Simetris, palpasi diatas sinus frontalis, maxilla dan ethmoid, inspeksi sumbatan, lesi,
eksudat, inflamasi. Pasien pediatrik: bunyi sengau (nasal flaring), mendengkur (grunting)

Tenggorokan: Bibir, gigi, gusi, lidah, pharing (lesi, eritema, eksudat, ukuran tonsil, kripta).

Leher: Gerakan (Range of Motion), nyeri tekan, tekanan vena jugularis, nodi limfatika, pemeriksaan
thyroid, lokasi laring, bruit carotid, HJR. Catat tekanan vena jugulasi dalam centimeter diatas atau
di bawah sudut sternum, misal 1 cm di atas sudut sternum dari pada tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis.

Thorax: Simetri gerakan respirasi, retraksi intercostal, palpasi nyeri tekan, fremitus dan pelebaran
dinding dada, perkusi (mencakup pergerakan diafragma diantara pernapasan inspitasi tidal dan
penuh, suara nafas, suara nafas tambahan (rale, ronki, whezing, krepitasi). Jika indikasi: vokal
fremitus, whispered pectoriloquy, egophony (ditemukan dengan konsolidasi).

Jantung: detak, inspeksi dan palpasi precordium pada titik dengan impulse maksimal, impulse
apical dan thrill, auskultasi apex, LLSB dan pada kanan dan kiri SIC 2 dengan diafragma dan apex
dan LLSB dengan bell. Juga pada apex dengan bell pada pasien dengan posisi decubitis lateral kiri
dan pada SIC ketiga dan keempat dengan diafragma pada posisi pasien duduk, disandarkan kedepan
dan ekhalasi penuh.

Payudara: Inspeksi discharge pada putting,inversi, eksoriasi dan fissura dan skin dimpling atau
pendataran kontur, palpasi massa, nyeri tekan, ginekomastia pada laki-laki.
Abdomen: Bentuk (scaphoid, flat, distensi, obesitas), pemeriksaan skar, auskultasi suara usus dan
bruit,perkusi timpani dan massa, ukuran hepar (dari garis midclavikular), nyeri tekan sudut costo
vertebral, palpasi nyeri tekan (jika ada, check rebound tenderness), ascites, hepatomegali,
splenomegal, guarding, adenopathy inguinal.

Genitalia pria: inspeksi lesi penis, pembengkakan scrotum, testis (ukuran, nyeri tekan, massa,
varicocel) dan hernia, transluminasi massa testikular.

Rektum: Inspeksi dan palpasi hemoroid, fissura, skin tags, tonus sphinter, massa, terdapatnya feses
atau tidak, pemeriksaan feses untuk perdarahan tersembunya. Pada pria ukuran prostat dari ukuran
kecil (1+) dan sangat besar (4+), nodul, nyeri tekan.

Muskuloskeletal: Amputasi, deformitas, pembengkakan sendi dan range of motion, palpasi

pembengkakan sendi, nyeri tekan dan kehangatan.
Pembuluh darah vaskular: Pola rambut, perubahan warna pada kulit, varicositis, sianonis, clubbing,
palpasi pada pulsasi pada radial, ulnar, brachial, femoral, poplitea, posterior tibia, dorsalis pedis,
pulsasi simultan radial, calf tenderness, Homans sign, edema, auskultasi bruit femoral.

Neurologis: Terdapat 12 nervus kranial, fungsinya sebagai berikut:

1 Olfactorius pencium
2 Optikus Visus, medan penglihatan dan fundus, respon pupil afferen
3,4,6 Oculamotorius, trochlear, abducen respon pupil efferent, ptosis, pergerakan mata volitional,
pergerakan mata pursuit.
5 Trigeminal refleks kornea (afferent), sensasi facial, tes otot masseter dan temporalis dengan cara
pasien menggigit.
7 Fasialis - menaikan alir, menutup mata, menunjukan gigi, senyum atau bersiul, refleks kornea
(efferent)
8 Akustikus - mendengar, diperiksa dengan cara detak jam, gosokan jari, tes Weber Rinne. Jika
terdapat gangguan pendengaran tulis pada riwayat atau pada pemeriksaan.
9, 10 glosopharingeal dan vagus refleks gag, berbicara. Palatum bergerak keatas pada garis
tengah.
11 Accesorius spinal, mengangkat bahu, dorong kepala melawan tekanan.
12 Hypoglosus gerakan lidah. Tes kekuatannya dengan menekan lidah pasien dengan mukosa
bucal pada tiap sisi saat anda menekankan jari pada pipi pasien. Observasi jika ada fasikulasi.

Motorik: Periksa kekuatan pada ekstremitas atas dan bawah, bagian proksimal dan distal (Derajat
kekuatan: 5: gerakan aktif kuat dalam melawan tahanan yang kuat, 4, gerakan aktif dalam melawan
tahanan, 3 gerakan aktif melawan gravitasi, 2 gerakan aktif tanpa melawan gravitasi, sedikit
gerakan, 0 tidak ada gerakan sama sekali).

Cerebellum: Tes Romberg, tes tunjuk hidung.

Sensorik: Nyeri (tajam) atau suhu ekstremitas atas dan bawah distal dan proksimal, getaran
menggunakan garputala frekuensi 128 atah 256 Hz atau sensasi posisi pada ekstremitas atas dan
bawah bagian distal dan streognosis atau graphesthesia. Identifikasi menggunakan dermatol dan
diagram inervasi kutaneus.

Reflek: Brachioradialis dan biceps C5-6, triseps C7-8, abdominal (atas T8-10, bawah T10-12),
quadricep (lutut) L3-5, ankle S1-2 (4+ hiperaktif dengan klonus, 3+ aktif dibanding yang umum, 2+
normal, 1+ terjadi penurunan atau kurang dari normal, 0 tidak ada). Periksa juga refleks patologis
seperti Babinsku, Hofman, snout dan yang lainnya. Pasien pediatrik: refleks moro, refleks
menghisap.

Database
Pemeriksaan laboratorium, rontgen dan pemeriksaan lainnya

Daftar Masalah
Mencakup tanggal masalah, tanggal berawalnya masalah, jumlah masalah. (Pada daftar masalah,
jumlah masalah disusun berdasarkan derajat keparahannya. Setelah daptar masalah disusun,
masukan daftar masalah secara kronologis. Status masalah aktif atau inaktif.

Penilaian (Assesment)
Jabarkan diagnosis banding dari tiap masalah diikuti dengan rencana selanjutnya dari tiap masalah.
Penilaian lebih dari daftar masalah

Perencanaan (Plan)
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik tambahan, terapi medis, konsultasi. Dimasukan juga
tanggal dan jam dari tiap pemeriksaan.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK PSIKIATRI

Elemen anamnesis dan pemeriksaan psikiatri identik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik
umum. Perbedaan utama pada riwayat psikiatru dan pemeriksaan status mental yang akan
dijelaskan dibawah ini.

Pemeriksaan status mental psikiatri

Faktor-faktor dibawah ini dinilai sebagai bagian pemeriksaan status psikiari:

Penampilan: Gesture, mannerisme, dsb

Mood dan afek: Depresi, gembira, marah dsb

Proses berpikir: Bloking, evasi, dsb

Isi pikir: Cemas, hypochondriasis, tidak percaya diri, delusi, halusinasi, dsb

Aktivitas motorik: Lambat, cepat, penuh arti, dsb

Fungsi kognitif: Perhatian dan konsentrasi, memori (baru saja, tadi, dan yang lalu), hitungan,
penghakiman.

Pemeriksaan mini mental Folstein

Lakukan pemeriksaan status mental pada tiap pasien geriari, pasien dengan AIDS dan pasien yang
dicurigai demensia. Pemeriksaan minimental merupakan tes yang cepat dan sederhana dan hasil
dapat di pantau untuk menulai kemajuan, peningkatan atau tetap. Pemeriksaan status mental
Folsterin terbagi menjadi dua bagian: bagian pertama menilai orientasi, memori dan perhatian, tes
yang lainnya menilai kemampuan pasien menulis kalimat dan menyalin diagram.
Diposkan oleh Kasron, S.Kep,. Ns. di 18:05