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COMPLICACIONES DE LAS CHACN PALOMINO YUDIRA

FRACTURAS HN2M
LAS FRACTURAS PUEDEN PRESENTAR COMPLICACIONES, POR UNA
PARTE DERIVADAS DEL PROPIO ACCIDENTE, Y DE OTRA, COMO
VERDADERAS COMPLICACIONES PRODUCTO DEL TRATAMIENTO.
Complicaciones del Como consecuencia que
propio accidente: devienen del tratamiento
Embolia grasa Infeccin
Retardo de consolidacin
Sndrome compartamental
Pseudoartrosis
Sndrome de aplastamiento Consolidacin viciosa
Rigidez articular
-Seccin del paquete vsculo-nervioso principal
Atrofia sea de Sudek
Dao tendinoso-muscular Artrosis secundaria
TROMBOEMBOLISMO
La ausencia de inmovilizacin del foco
Se cree, generalmente, que esta de la fractura podra favorecer a esta
complicacin se debe a las partculas complicacin.
grasosas que migran en la Se pueden ver frecuentemente despus Puede aparecer varios das despus
circulacin, partiendo del foco de la de una fractura del fmur y de la del traumatismo (12 a 72 horas), entre
fractura (mdula sea) y que muestra pelvis. los heridos que estn esperando ser
sobre todo manifestaciones pulmonares operados. En algunas ocasiones
y neurolgicas. perdura un poco despus de la
osteosntesis.

El cuadro es una crisis respiratoria Las radiografas pulmonares muestran


aguda: Disnea, agitacin, sudoracin, imgenes de embolia pulmonar en los
taquipnea, cianosis, mareos, 2 campos. Se trata de una
desvanecimientos (estado confusional), complicacin grave que exige un
convulsiones, tos hemoptoica, petequias. tratamiento con reanimacin.
FISIOPATOLOGA
Aumento de la
permeabilidad
Disminucin del vascular
surfactante pulmonar
Liberacin de
mediadores
Alteracin de inflamatorios
la ventilacin
Obstruccin pefusin
del lecho
vascular
Petequias caractersticas de la embolia grasosa.

Varn de 18 aos que ingres por una fractura del fmur


derecho con acabalgamiento a consecuencia de un
accidente de trfico (fig. 1A). En el momento del ingreso,
la radiografa de trax fue normal (fig. 1B). A las 3 h del
accidente, el paciente comenz con agitacin seguida de
coma y taquipnea con cianosis. Una nueva radiografa de
trax mostr infiltrados alveolares bilaterales (fig. 1C) y la
exploracin cutnea revel un exantema petequial
diseminado toracoabdominal (fig. 1D)
SINDROME COMPARTIMENTAL
DEFINICIN
Una elevacin de la presin intersticial,
por arriba de la presin de perfusin
capilar dentro de un compartimento
osteofacial cerrado, con compromiso del
flujo sanguneo en msculo y nervio, lo
que condiciona dao tisular.
TRAUMA

DISMINUCION FLUJO VASCULAR DEPLECION DEPOSITOS DE


ENERGIA
OTRAS VIAS: ANAEROBIAS

FALTA ATP ACUMULACION


ACIDO LACTICO
TRASTORNO MEMBRANA CELULAR
BOMBA SODIO POTASIO

AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR SALIDA K

ENTRADA Na, Ca, H2O ESPACIO


EXTRACELULAR

EDEMA Y AUMENTO DE PRESION


INTRACOMPARTIMENTAL

VENAS Y CAPILARES OCLUYEN /


AUMENTO HIPOXIA

NECROSIS MUSCULAR Y NERVIOSA


EVALUACION CLINICA

Pain
Parestesias Presin
(dolor)

Pulseless
Parlisis Palidez
(ausencia de (tarda)
(tarda)
pulso)
DIAGNOSTICO
clnico

Medir presin
Exploracin
intracompartimen
fsica
tal

Si esta presin se mantiene


durante 8 horas se producen < 10 mmHg=
lesiones tisulares irreversibles. normal

> 35-40 mmHg puede


ser indicacin de
fasciotoma
PROFILAXIS
Prevenir el desarrollo del SCA

2. Reduccin y fijacin correcta


de la fractura y sin mucha
1. Historia clnica y exploracin.
manipulacin, para no agravar la
lesin.

4. Vigilancia durante 48 horas:


3. Correcta colocacin de Pulso
drenajes y yesos. Movilidad
Dolor
Drenaje venoso
TRATAMIENTO
En el caso de las fracturas con yesos circulares hay que retirar el
yeso o bivalvearlo o si hay un vendaje apretado hay que retirar el
vendaje.
Masajes
Infiltraciones
Quirrgica (fasciotoma)
Indicaciones de Fasciotomias
Absolutas Relativas
Sndrome Isquemia > de 6 horas
compartimental al
ingreso
Grave maceracin de Choque prolongado
tejidos o fracturas
Lesin combinada Ligaduras venosas
arterial y venosa
FASCIOTOMA
Se hacen incisiones quirrgicas largas a travs del tejido
muscular con el fin de aliviar la presin.

Las heridas se pueden dejar abiertas (cubiertas con un apsito


estril) y cerrarlas durante una segunda ciruga, generalmente
de 48 a 72 horas ms tarde.

Es posible que se requieran injertos de piel para cerrar la


herida.

Si el problema lo est ocasionando un yeso o un vendaje, se


debe aflojar o cortar el apsito para aliviar la presin.
LESIONES NEURO VASCULARES
GENERALIDADES
La seccin de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas,
aunque tambin se ven en fracturas cerradas.
La reparacin debe hacerse pronto, antes de las 6-8 horas de producido el
accidente, de lo contrario se presentar una gangrena isqumica distal, que
terminar en amputacin.
Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular, para
garantizar un buen resultado.
Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio, con un sndrome
compartimental.
Los troncos nerviosos seccionados, pueden esperar para su sutura, siempre en manos
del neurocirujano o del microcirujano.
LESIONES VASCULARES
Mecanismo: seccin, desgarro, compresin, contusin (primaria/secundaria), obstruccin o
iatrognica
Diagnstico: No suele ser difcil siempre que se piense en la posibilidad. Depende del tipo de
fractura. Fracturas supracondleas de hmero, traumatismos de hombro, fracturas de pelvis,
distalesde fmur, proximales de tibia, pie, etc.
Signos clnicos: son variables, dependiendo de la gravedad. Inicialmente se da dolor, ausencia
de pulsos y cambios cutneos (cianosis, palidez, frialdad, etc.
Tratamiento: Cuando es una lesin simple por compresin (por un fragmento seo o por un
hematoma). La supresin de la compresin es urgente. Pero si se trama de isquemia aguda
con extremidad fra y ausencia del pulso debido a una lesin muy grave: seccin arterial o
diseccin de la capa ntima, debe ser constatada rpidamente a travs de una arteriografa,
seguida de una exploracin quirrgica de urgencia.
Compresin de la arteria humeral en el codo y
a nivel del cuello quirrgico del hmero.

Lesiones por proyectiles de alta


velocidad: destruccin de arteria y
Angiografa demostrando la vena femoral derechas por esquirlas,
presencia de una trombosis de la una vez reparadas
arteria femoral debida a una
atricin. Se puede observar la
fractura del fmur.
LESIONES NEUROLGICAS
Mecanismo de produccin: este tipo de lesiones nerviosas se dan con ms frecuencia
en zonas con gran movilidad y donde el nervio se encuentra muy superficial. Ej.
Nervio radial, nervio citico poplteo externo (fractura del cuello del pron), citico
mayor, cubital, etc.
Diagnstico: el diagnstico de este tipo de lesiones se basa en la naturaleza del
traumatismo (herida incisa, luxacin, etc.) y en el examen neurolgico que suele
caracterizarse por la prdida de la funcin motora de los msculos inervados por el
nervio lesionado y en la prdida de sensibilidad cutnea en el rea inervada.
LESIONES NEUROLGICAS

Secciones de nervio:
La neuroapraxis (parlisis sensitiva y/o motriz sin interrupcin de las fibras nerviosas) es la forma
ms simple y se espera una reparacin nerviosa entre 3 semanas y 6 meses.
Axonotmesis y neurotmesis (seccin completa) es rara excepto traumas muy violentos o lesiones por
arma blanca. Requiere reparacin quirrgica junto con la fractura.
Compresin nerviosa por aplastamiento:
Aguda: por un fragmento desplazado.
Pacientes tumbados: ms frecuente
Compresin nerviosa por atrapamiento: englobado en callo de fractura (n. TP)
Paresia y atrofia local
Descompresin quirrgica
ALGODISTRODIA REFLEJA O ATROFIA DE SDECK:
SNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLETO (SDR)
Etiologa: incierta. Se da traumatismos variables, no necesariamente graves (mano,
pie) Se da una hiperactividad simptica perifrica. Compromete a los huesos
periarticulares cercanos a la fractura
Clnica: dolor, tumefaccin, limitacin a los movimientos, piel lisa tirante, brillante,
con aumento de la temperatura, osteroporosis
Tratamiento precoz:
1. Rehabilitador
2. Calcitonina/ bifosfonatos y calcio para la osteoporosis
3. Bloqueo simptico ganglionar con anestesia local
4. Bloqueo regional de la extremidad afecta (con guanetidina IV)
Ejemplos de algodistrofia con osteoporosis localizada o difusa, caracterstica
EL RETARDO DE CONSOLIDACIN, LAS PSEUDOARTROSIS Y LA CONSOLIDACIN VICIOSA, SON
ALTERACIONES QUE SE PRESENTAN DURANTE EL PROCESO DE CONSOLIDACI N FRACTURARIA.
PARA ENTENDER MEJOR LA FISIOPATOLOGA DE ESTAS COMPLICACIONES, E S BUENO RECORDAR,
CMO ES EL PROCESO DE CONSOLIDACIN NORMAL, Y DE QU DEPENDE PARA LLEGAR A UN
FINAL DE TRATAMIENTO SATISFACTORIO.

Que los extremos seos Que exista una buena


La ruptura de un hueso se estn bien acomodados inmovilizacin (BI) de esta
restituye cuando rene las recprocamente; buena acomodacin,
siguientes condiciones reduccin (BR) mantenindose por el
tiempo que sea necesario

Si no se presentan factores
Que llegue al ambiente de interferencia, bastan BR + BI
fractura, un normal aporte estos tres requisitos para = CN
vsculo-sanguneo (NAVS). alcanzar la consolidacin NAVS
normal (CN).
Reduccin no es buena, es decir, se ha
hecho un mal afrontamiento pero con
CONSOLIDACIN VICIOSA buena inmovilizacin, la evolucin es a la
formacin del callo seo

PSEUDOARTROSIS normo- Reduccin es mala por interposicin de


partes blandas, no habr consolidacin
trfica. por esta razn

BR + BI PSEUDO-ARTROSIS Inmovilizacin no es buena (presencia de


+ ACE/MT = CN (hipertrfica o hipotrfica)
macromovimientos continuos o excesiva
NAVS rigidez) impidiendo la formacin del callo
BR + BI
= CN
NAVS Factores agregados como: Dao con Fragmento de la fractura estando bien
reducida y bien inmovilizada, tiene
o sin prdida de tejidos blandos, la alteraciones del normal aporte vsculo
prdida sea, la infeccin, y sanguneo, se complica a necrosis
transtornos estructurales en el avascular, por lo que no forma callo
propio hueso (osteoporosis, necrosis
PSEUDOARTROSIS
avascular) entonces, se requieren (atrfica)
Fractura abierta donde algn fragmento
adems de otras actitudes curativas se complica con infeccin y luego se cae,
especficas (ACE), actitudes no habr unin sea por prdida de
dirigidas a resolver el problema de hueso
cada uno de estos factores de
interferencia. Se trata de actitudes
mdico-quirrgicas a realizarlas en Durante el tratamiento no llega sangre
su momento teraputico, (MT) RETARDO DE suficiente al foco de fractura, el tiempo de
CONSOLIDACIN formacin del callo seo puede demorar
en presentarse
CONSOLIDACIN VICIOSA
Aquella fractura cuyos fragmentos han consolidado en una posicin no anatmica.
Estn causadas por una mala reduccin o inmovilizacin ineficaz durante la consolidacin
Una angulacin persistente a nivel del miembro inferior puede conllevar a consecuencias graves.
Por ejemplo, ciertos grados solamente de varo o de valgo a nivel del fmur o de la tibia son
suficientes como para provocar una artrosis dolorosa de la rodilla, de la cadera o del tobillo en
ciertas personas de edad.
Los callos viciosos son menos molestos a nivel del brazo, dado que el miembro superior est
suspendido, pero los callos viciosos pueden ser particularmente molestos a nivel de los 2 huesos
del antebrazo en donde causan defectos de prono supinacin as como a nivel de las falanges en
donde impiden ciertos movimientos finos de la mano. Las intervenciones correctivas (osteotomas)
son solamente paliativas para mejorar los trastornos y retroceder la aparicin de la artrosis
Callo vicioso en varo en 1/4 distal de la pierna. Valgo y translacin del 1/3 distal de la pierna. Varo en rodilla por callo vicioso
RETARDO DE LA CONSOLIDACIN
El retraso de consolidacin la define como menor velocidad de consolidacin de lo
esperable de una fractura

Valls, define retardo de la consolidacin como la prolongacin del plazo en que


habitualmente se forma el callo, estado transitorio que puede terminar en la
consolidacin o en una pseudoartrosis; se trata de un proceso que biolgicamente
contina activo, pero que demora en llegar a su etapa final. Radiogrficamente se
observa descalcificacin de los fragmentos, ensanchamiento de la lnea de fractura y
limites borrosos e indefinidos de los extremos seos.
En el retardo de la consolidacin hay
descalcificacin de los extremos
seos, el canal medular no est
cerrado, no hay fibrosis marginal y se
encuentran sombras de calcificaciones
en las partes blandas en torno al foco
de fractura (callo seo incipiente)
PSEUDOARTROSIS
Es la ausencia de consolidacin despus de la expiracin de la demora habitual,
con constatacin de un aspecto radiolgico particular que incita a pensar que el
estado es irreversible y que la consolidacin ser imposible a pesar de haber
conseguido una inmovilizacin.
Existen dos tipos principales de pseudoartrosis, las pseudoartrosis hipertrficas y las
pseudoartrosis atrficas.
CAUSAS DE PSEUDOARTROSIS
Inmovilizacin inadecuada

Inmovilizacin por tiempo insuficiente


Fijacin interna inadecuada
Distraccin por traccin o por placas y tornillos
Alteracin de la irrigacin
Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos
comprometidos.
Fractura de hueso patolgico.
Fracturas expuestas.
Fracturas infectadas.
Fracturas segmentadas.
Fracturas conminutas
Irradiacin
Otras: neoplasias locales malignas
Neoplasias y radiacion
locales malignas
SITIOS MAS FRECUENTES DE PSEUDOARTROSIS
Cuello del fmur.

Difisis del humero.


Tercio distal de tibia.

Difisis del cubito.


Escafoides carpiano.

Clavcula
Astrgalo.

Difisis del radio.


TIPOS DE PSEUDOARTROSIS: CLASIFICACIN DE JUDET JUDET

HIPERVASCULARES

AVASCULARES
PSEUDOARTROSIS HIPERVASCULARES
FALLA EN LA INMOVILIZACIN DE LA FRACTURA

Pata de Casco de Oligotrficas


Elefante Caballo
PATA DE ELEFANTE
Las extremidades seas estn esclerosadas y
condensadas en las radiografas y son agrandadas como
patas de elefante. Es por ello que a menudo se llama a
las pseudoartrosis hipertrficas, las pseudoartrosis en
patas de elefante.
El trazo de la pseudoartrosis es evidente, est lleno de
tejido fibroso y cartilaginoso. Los fragmentos no se juntan
y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras
tanto existe una actividad osteognica intensa
lateralmente y dentro de la cavidad medular.
El canal medular se llena por otra parte y se obtura
completamente. Por lo tanto existe un aporte vascular
correcto como evidencia de la condensacin sea.
El foco de la pseudoartrosis es mvil. Los movimientos
pueden verse a travs de las radiografas dinmicas, si
no son evidentes en el examen simple.
Pseudoartrosis hipertrfica en pata de elefante de la tibia. Pseudoartrosis del peron mientras que la tibia es slida
CASCO DE CABALLO

Son poco Hipertrficas, los fragmentos


presentan callo seo insuficiente para que se
unan y hay un poco de esclerosis.
Se debe a un fijacin un tanto inestable con
placas y tornillos
OLIGOTRFICAS
No tienen Callo seo
Origen:
-Dracturas con gran desplazamiento
-Distraccin de los fragmentos
-Fijacin interna sin adecuada aposicin
de los fragmentos
PSEUDOARTROSIS AVASCULARES:
ALTERACIN DE LA IRRIGACIN DE LOS FRAGMENTOS SEOS

Por Conminuta En Cua Atrficas


Defecto de Torsin
POR DEFECTO:
Hay perdida de un fragmento seo, los extremos
de los Fragmentos son Viables pero no se pueden
unir a travs del defecto.
Ej.
Fracturas expuestas
Reseccin tumor oseo
Secuestro seo (Osteomielitis)
CONMINUTA:
Existe uno o mas fragmentos
necrosados.
En las radiografas no se observa
formacin de callo.
EN CUA DE TORSIN:
Presencia de un Fragmento
intermedio con poca o nada de
irrigacin.Este esta unido a uno de
los extremos pero no al otro
Se da en Fracturas que tienen
Fragmentos en Mariposa
ATRFICAS:
oPerdida de fragmentos intermedios
sustituidos por tejido cicatrizal sin
poder ontognico.

oLos extremos de la fractura son en


punta, osteoporticos, atrficos y no
estn en contacto
2 casos de pseudoartrosis atrfica de la pierna despus de placas. Pseudoartrosis congnita de la pierna.
TRATAMIENTO DE PSEUDOARTROSIS
1.- Pseudoartrosis hipertrfica:
El fondo fisiopatolgico es de tipo mecnico debido a ello se debe asegurar una
adecuada estabilidad de la fractura, siguiendo los principios ya expuestos.

2.- Pseudoartrosis atrfica:


La base del tratamiento radica en la eliminacin del tejido fibroso y refrescamiento
de los bordes de los extremos seos; decorticar desde la altura de la fractura hasta
llegar al hueso sano y colocar injertos de hueso esponjoso; todo ello asociado a una
fijacin adecuada.