BAB III

RIWAYAT PENYAKIT
CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 1707122319

Nama Lengkap : Ny. Seti Pangaribuan
Tanggal Lahir : 22-06-1967 Umur : 50 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sitorus godang silaen No. Telepon : -
Pekerjaan : - Status: Menikah
Pendidikan : - Jenis Suku : Batak Agama : Kristen Protestan

Dokter Muda : Syahputra Hutasoit

Christin Mendrofa
Rachel Banjarnahor
Nova Sabou Uli Purba
Arthur Nababan
Dokter : dr. Ade Winata, Sp.An (KIC)
Tanggal Masuk : 16 September 2016

ANAMNESIS

Autoanamnese Alloanamnese

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Deskripsi : Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 minggu
yang lalu, awalnya pasien merasa lemas 3 hari, sesak
nafas (+), riwayat gangguan lambung (+), bengkak-
bengkak di wajah dan tangan 3 hari. Kejang (-),
gangguan BAK (-), gangguan BAB (-).

1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan
Operasi
- Hipertensi - -
- DM - -

RIWAYAT KELUARGA : -

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Imunisasi

Riwayat Alergi
Tahun Bahan / obat Gejala Tahun Jenis imunisasi
- - -
- -

Hobi : (-)
Olah Raga : (-)
Kebiasaan makan :
Merokok : (-)
Minum Alcohol : (-)
Hubungan Seks : Tidak ditanyakan

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : Apatis Abdomen : TAK
Kulit: TAK Ginekologi: TAK
Kepala dan leher: TAK Alat kelamin : TAK
Mata : TAK Ginjal dan Saluran Kencing : TAK
Telinga: TAK Hematology : TAK
Hidung: TAK Endokrin / Metabolik : TAK
Mulut dan Tenggorokan: TAK Musculoskeletal : TAK
Pernafasan : Sesak nafas System syaraf : Penurunan kesadaran
Payudara: TAK Emosi : Tidak kooperatif
Jantung: TAK Vaskuler : TAK

2
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringan Sedang Berat
Gizi:
Berat Badaan : Kg Tinggi Badan: cm. RBW: kg/m2
IMT : Kg/m2 , Kesan:

TANDA VITAL
Kesadaran Apatis Deskripsi : Tidak kooperatif

Nadi Frekuensi 124 x/menit regular, t/v cukup

Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan : 148/106 Lengan kanan : (tidak
mmHg dilakukan)
Lengan kiri : (tidak Lengan kiri : (tidak
dilakukan) dilakukan)
Temperatur Aksila: 37,7 C
Pernafasan Frekuensi: 19 x/menit

KULIT : dalam batas normal

Bentuk tubuh gemuk
KEPALA DAN LEHER:
Rambut : Hitam, pendek, tidak mudah dicabut
TVJ R - 2 cmH20, trakea medial, pembesaran KGB (-),
struma tidak ada
TELINGA : Meatus aurikula externus (dalam batas normal)
HIDUNG : dalam batas normal
RONGGA MULUT : dalam batas normal
TENGGOROKAN : dalam batas normal
MATA
Conjunctiva palpebra inferior, anemis (+)/(+), sclera ikterik (-)/(-),
Refleks Cahaya (+)/(+) Pupil isokor kiri=kanan, diameter 3 mm

3
TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiformis Simetris fusiformis
Palpasi SF : ki=ka SF : ki=ka
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SP: Bronchovesicular SP: Bronchovesicular
ST: Minimal basal crackles ST: Minimal basal crackles
bilateral bilateral

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICR II midclavikularis sinistra
Kanan : ICS III linea parastrenalis dextra
Kiri : ICS IV midclavikularis sinistra 1 cm ke medial.
Jantung : HR : 124 x/menit, reguler, M1>M2, A2 >A1, P2 >P1, A2>P2

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal : tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), undulasi (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+), double sound (-)

PUNGGUNG
tapping pain (-)

EKSTREMITAS:
Superior : pada palmar eritema (-)/(-)
Inferior : pitting oedem (-)/(-)
clubbing Finger (-)

ALAT KELAMIN: Tidak diperiksa

4
REKTUM: Tidak dilakukan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan
Refleks Patologis : Tidak dilakukan

BICARA: Tidak kooperatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Hasil pemeriksaan Nilai normal

Leukosit 15,39 x 103 u/L 4000-10000 u/L
Haemoglobin 10,3 g/dL 12-18 g/dL
Thrombosit 140 x 103 u/L 150-450 x103/ u/L
Hematokrit 28,7 % 37-47 %
Eritrosit 3,35 x 106 u/L 420-540 x 106 u/L
MCV 85,6 fL 80-100 fL
MCH 30,9 pg 26-34 fL
MCHC 36,0 fL 31-37 fL
Urea 325 mg/dl 13-43 mg/dl
Creatinine 16,50 mg/dl 0,90-1,30 mg/dl
Natrium 107 mmol/l 135-147 mmol/l
Kalium 5,60 3,50-5,50 mmol/l
Chloride 78 mmol/l 94-111 mmol/l
Calcium 7,1 mg/dl 9,0-11,0 mg/dl
pH 7,356 7,350-7,450
PCO2 16,8 mmHg 35,0-45,0 mmHg
PO2 169 mmHg 80-95 mmHg
HCO3 9,4 mmol/L 22,0-26,0 mmol/L
BE -16 mmol/L -2,5-2,5 mmol/L
KGDS 126 mg/dl < 130 mg/dl
Hbs Ag Rapid Positive Negative

5
 RESUME DATA DASAR

Dokter Muda : Syahputra Hutasoit, Christin Mendrofa, Rachel Banjarnahor,

Nova Sabou Uli Purba, Arthur Nababan
Nama Pasien :Ny. Seti Pangaribuan No. RM : 1707122319

1. KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit
Keluarga, Dll.)

Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 minggu yang lalu, awalnya pasien
merasa lemas 3 hari, sesak nafas (+), riwayat gangguan lambung (+), bengkak-
bengkak di wajah dan tangan 3 hari. Kejang (-), gangguan BAK (-), gangguan BAB
(-). Riwayat penyakit terdahulu Hipertensi dan DM.

3. VITAL SIGN :
HR : 124 x/menit
RR : 19 x/menit
TD : 148/106 mmgHg
T : 37,7 C

4. PEMERIKSAAN FISIK :
Mata : Conjunctiva palpebra inferior, anemis (+)/(+), sclera ikterik
(+)/(+)
Thoraks :
Perkusi : SP : Bronchovesicular, ST : Minimal basal crackles bilateral

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Foto thoraks : Posisi Supine. Jantung terkesan membesar. Sinus kanan
sedikit tumpul, sinus kiri dan diafragma biasa. Vaskular suprahilar prominent.
Tak tampak tanda infiltrat pada kedua lapangan paru.

6
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Ny. Seti Pangaribuan No. RM. : 1 7 0 7 1 2 2 3 1 9
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan
edukasi)

No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi

Monitoring
1. Penurunan Acute Kidney Injury O2 5 l/i DPL
kesadaran Hepatitis B kronis IVFD RL 10 gtt/i Foto thoraks
Furosemide 20 mg/jam EKG
NaCl 3% 500 ml/24 jam KGDS
Electrolyt
test

7
 P
Tanggal S O A Therapy
Diagnostic
01/08/2017 penurunan Acute Kidney Injury NR 1x1, CPH 1x1, Furosemide
kesadaran 20mg/jam, Spironolactone
1x20mg i

02/08/2017 Sesak nafas, A-B = nafas spontan, RR Acute Kidney Injury + HD, Dextrose 40%
demam (-) 14 x/i, SpO2 99-100% Coronary Artery Disease
dengan nasal canul
2L/menit
C = CVP +22 cmH2O
D = apatis, RC +/+
02/08/2017 Sesak nafas, A-B = syok, RR 24 x/i, Acute Kidney Injury on NaCl 3%, Cefotaxime 2x1,
keadaran SpO2 99-100% HDD Omeprazole 2x1
menurun C = D/P/B : 170/100
mmHg, t/v sedang, TVJ
D = apatis
E = TVJ tinggi
Hb 10,3 Ureum 325
Creatinin 16.50
Leukosit 15390 108
02/08/2017 Hemodinamik TD 170/90 mmHg Acute Kidney Injury on NaCl 3%, Cefotaxime 2x1,
(post HD) relatif stabil CVP = 22 cmH2O HDD Omeprazole 2x1

8
Komplikasi dan Prognosis

Prognosis :

- Ad Vitam : dubia ad bonam

- Ad Functionam : dubia ad bonam

- Ad Sanactionam : dubia ad bonam

VERIFIKASI Dokter Ruangan Chief Of Ward Sie. Pendidikan

Tanda Tangan

9
10