Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
RESUMEN ABSTRACT
Demand in emergency care has been growing pro-
La demanda en la atencin urgente ha ido crecien-
gressively in recent years and this increase is more pro-
do progresivamente en los ltimos aos y este incre-
nounced in the elderly population. Taking into account
mento es ms acusado en la poblacin anciana. Tenien-
that the elderly patient requires more complex evalua-
do en consideracin que el paciente anciano requiere
tions with a greater requirement for complementary
evaluaciones ms complejas con una mayor realizacin
tests and consultations with other specialists, longer
de pruebas complementarias y consultas a otros es-
stays in the emergency ward and a greater percentage
pecialistas, estancias ms prolongadas en urgencias y
of admissions, the progressive ageing of the population
mayor porcentaje de ingresos, el progresivo envejeci-
might come to have a serious repercussion on hospital
miento poblacional puede llegar a repercutir seriamen-
emergency departments.
te en la presin asistencial de los servicios de urgencias
hospitalarios (SUH). It is vital to detect high risk elderly patients before
assigning them a definitive placement. For this purpose
El paciente anciano de alto riesgo es vital detectarlo
it is important to install a sieving process amongst el-
antes de asignarle una ubicacin definitiva. Para ello, es
derly patients who attend the emergency department
importante instaurar un cribado entre los pacientes an-
in order to select those that will benefit from a com-
cianos que acuden a urgencias con el fin de seleccionar
prehensive geriatric assessment and thus be able to
a los que se van a beneficiar de una valoracin geritrica
design a specific care plan. Emergency intervention
integral y as poder disear un plan especfico de cuida-
in elderly patients should not be faced exclusively as
dos. La intervencin urgente en el paciente geritrico no
a medical problem, but functional, mental or social as-
debe afrontarse exclusivamente como un problema mdi-
pects should be taken into account. This represents a
co sino que debe tenerse en cuenta aspectos funcionales,
challenge for emergency care.
mentales o sociales. Representa un reto para los SUH.
This article considers different aspects such as the
En el presente artculo vamos a desarrollar diver-
detection and assessment of the geriatric patient, as
sos aspectos como la deteccin y la valoracin del pa-
well as establishing certain recommendations for emer-
ciente geritrico as como a establecer ciertas recomen-
gency setting.
daciones para el entorno de urgencias.
Key words. Emergency care. Geriatric. Frailty. Elderly.
Palabras clave. Emergencias. Geriatra. Fragilidad. An-
Assessment.
ciano. Valoracin.
El anciano suele hacer un uso adecuado rcico y los problemas urinarios9. De hecho
de las urgencias. Cuando comparamos las las causas que engloban la mayor mortali-
visitas a urgencias en los grupos de edad dad en los ancianos son las enfermedades
de mayores o menores de 65 aos, se evi- del corazn, el cncer, la enfermedad cere-
dencia que el paciente anciano tiene mayor brovascular y las enfermedades crnicas
probabilidad de sufrir un problema de gra- del aparato respiratorio10.
vedad. De hecho, son ms frecuentemente Los pacientes de edad avanzada tienen
clasificados con un nivel de atencin de con mayor frecuencia un consumo ms ele-
muy urgentes y urgentes9,10, y el porcentaje vado de frmacos. Esta circunstancia, jun-
de ingresos es mayor indistintamente del to a las modificaciones farmacocinticas y
motivo de consulta o el nivel de urgencias9. farmacodinmicas consecuencia del enve-
Los motivos ms frecuentes de consul- jecimiento, a las enfermedades asociadas
ta a urgencias en los ancianos son los snto- (como el deterioro cognitivo o la disminu-
mas generales y los problemas digestivos, cin de la agudeza visual) y a los a veces
respiratorios y msculo-esquelticos10. complejos regmenes teraputicos, hace a
En un estudio reciente que incluy a ms este grupo de poblacin ms susceptible
50.000 atenciones urgentes en un hospital a la presentacin de reacciones adversas
terciario espaol, se document que los a medicamentos (RAM). En una investiga-
motivos de atencin urgente ms frecuen- cin en urgencias de ms de 16.000 pacien-
tes en la poblacin anciana eran el males- tes se objetivaron un 3% de RAM11. Adems
tar general, la disnea, el dolor abdominal, se ha descrito que en la poblacin anciana
los problemas en extremidades, el dolor to- son las responsables del 10% de la visitas
Atencina ala la
Atencin triajeTriaje
Demanda:
demanda:
Derivacinal al
Derivacin nivel
nivel asistencial
asistencial ms adecuado
ms adecuado
co, asocindose a mayor mortalidad tanto que los controles de la misma edad y sexo29.
a corto como a largo plazo y ms an en Adems, es muy importante conocer la si-
aquellos pacientes donde est presente y tuacin social del paciente anciano de cara
no ha sido identificado28. a establecer un plan de cuidados. Un buen
Ante la presencia de un paciente ancia- ambiente y apoyo familiar que acepten la
no con deterioro cognitivo en urgencias, lo responsabilidad de seguimiento, conjun-
primero que hay que hacer es documen- tamente con la coordinacin con atencin
tar si exista o no diagnstico previo de primaria y los servicios de asistencia do-
demencia y el tipo de la misma o de otro miciliaria, aseguran una disminucin de la
antecedente psiquitrico conocido. Pos- frecuentacin a urgencias y de la prdida
teriormente, tras descartar un estado de de la funcionalidad. Se considera anciano
coma, siempre habr que estudiar si el de alto riesgo social a aqul que vive solo
paciente sufre o no un cuadro de delirium o sin cuidador principal, sin domicilio fijo o
como primera posibilidad. En aquellos que presenta problemas econmicos.
pacientes con diagnstico establecido de Otro problema que hay que tener en
demencia previo, el diagnstico diferencial cuenta son los abusos y los malos tratos.
principal del delirium es con la demencia Identificar al anciano maltratado no es
y, ms frecuentemente, con los sntomas siempre tarea fcil y requiere por parte
psicolgicos y conductuales asociados a la del profesional un alto ndice de sospecha
demencia. La coexistencia de delirium y de- y de bsqueda. Los factores de riesgo son
mencia es frecuente, y no siempre resulta la demencia, un cuidador con alteraciones
sencillo establecer en qu medida partici- psicolgicas, historia previa de violencia
pa cada uno de los elementos en la clnica familiar y el ambiente familiar perturba-
del paciente en un momento determinado. do por causas externas. Ante sospecha o
En la actualidad no existe evidencia deteccin de maltrato, habr que ponerse
para realizar recomendaciones univer- en contacto con los servicios sociales as
salizadas sobre los instrumentos ms como con aquellas otras autoridades im-
adecuados para la deteccin del mismo plicadas, para una prevencin e interven-
en urgencias. Respecto al tipo de escala cin precoz y eficaz. Tras la exploracin y
a utilizar debe ser breve, sencilla y ade- valoracin, es necesario si procede hacer
cuada a las circunstancias especficas de un parte de lesiones y remitir al juez, man-
cada paciente. Por ejemplo, en referencia teniendo informado en todo momento al
a los test cognitivos se puede recurrir a la paciente.
versin abreviada del test del informador
(TIN), el Six-Item Screener (SIS), el Me-
Sndromes geritricos
mory Impairment Screen (MIS), el 1 mi-
nute Screen (1MS) y el Mini-Cog (3-items En los ancianos frgiles y pacientes ge-
recall and clock drawing task). Otros que ritricos es comn encontrar los denomi-
tambin han demostrado su utilidad en la nados sndromes geritricos (SG). Son un
valoracin del cuadro confusional agudo conjunto de cuadros originados por la con-
son el Quick Confusion Scale (QCS) o el juncin de una serie de enfermedades de
Confusion Assessment Method (CAM). Y alta prevalencia en los ancianos y que son
en la evaluacin del nivel de conciencia del frecuente origen de incapacidad funcional
paciente en coma el AVPU (alert, responsive o social30.
to verbal stimuli, to painful stimuli or unres- Se han descrito numerosos SG recorda-
ponsive) o la Glasgow Coma Scale (GCS)28. dos fcilmente como las es de la geria-
tra. Los ms importantes son el delirium
y la demencia (intelectual impairment), la
Valoracin social
inmovilidad (inmobility), las cadas y la
Los pacientes ancianos ingresados por inestabilidad (Instability) y la incontinencia
razones sociales tienen mayor mortalidad urinaria y/o fecal (incontinence)30 (Tabla 3).
Immobility Inmovilidad
Instability Inestabilidad y cadas
Incontinence Incontinencia urinaria y fecal
Intellectual impairment Deterioro cognitivo
Infection Infecciones
Inanition Desnutricin
Impairment of vision and hearing Alteraciones en vista y odo
Impactation Estreimiento
Isolation (depression)/Insomnio Depresin/Insomnio
Iatrogenesis Yatrogenia
Impotence Impotencia
Inmune deficiency Inmunodepresin
Escalas de deteccin del paciente riesgo aqul que presenta deterioro cogni-
anciano de alto riesgo en urgencias tivo o dos o ms de los otros cinco factores
de riesgo. La ISAR muestra un buen valor
La deteccin precoz del paciente an- predictivo para identificar el anciano con
ciano de alto riesgo es fundamental para alto riesgo de ingreso, refrecuentacin a ur-
evitar nuevos ingresos, visitas en urgen- gencias, institucionalizacin y muerte a los
cias y mejorar el nivel de funcin fsica y 6 meses de la visita a urgencias. La TRST
cognitiva. Se han descrito una multitud de tiene resultados comparables para prede-
instrumentos para el cribado de aspectos cir el riesgo de ingreso, refrecuentacin e
funcionales, mentales y sociales en el pa- institucionalizacin tras el alta29.
ciente anciano. Dichas valoraciones no han
La deteccin del paciente anciano de
demostrado clara utilidad en el mbito ur-
alto riesgo obliga a realizar una valora-
gencias. Por ello, se estn desarrollando es-
cin geritrica integral para establecer un
calas que ayuden al urgencilogo a detectar
plan de cuidados y as poder mejorar los
al paciente anciano de alto riesgo.
resultados29. Como comentamos con ante-
Se han publicado dos escalas principa- rioridad, hoy en da falta informacin en
les de cribado, la ISAR (Identification Senior la literatura sobre el modelo concreto ms
at Risk)31 y la TRST (Triage Risk Screening efectivo para llevar a cabo dicha valora-
Tool)32. La ISAR recoge aspectos referentes cin en urgencias13. Se han descrito varias
a la dependencia funcional (premrbida y modelos como la urgencia especfica de
cambio agudo), la polimedicacin, el dfi- geriatra, la creacin de reas especficas
cit de memoria y visin y la hospitalizacin de atencin geritrica dentro de urgen-
reciente. Se considera paciente anciano de cias, la actuacin especializada mediante
riesgo aqul con puntuacin mayor o igual interconsulta a equipos de soporte geri-
a 2. A su vez, la escala TRST incluye la pre- trico durante la hospitalizacin o las con-
sencia de deterioro cognitivo, vivir solo sultas de forma ambulatoria. Las reas de
o no, tener un mdico dispuesto o prepa- observacin (AO) y las unidades de corta
rado para prestar asistencia, la dificultad estancia de urgencia (UCEU) han demos-
para caminar o para las transferencias, la trado ser alternativas a la hospitalizacin
visita a urgencias en los 30 das previos u ya que son unidades diagnsticas y tera-
hospitalizacin en los ltimos 90 das y te- putica de alta resolucin y evitan ingre-
ner cinco o ms medicamentos prescritos. sos innecesarios33. Segn nuestro punto
Posteriormente se aadi un nuevo tem de vista, y en consonancia con otros auto-
sobre recomendacin profesional basado res, dichos lugares pueden ser los idneos
en el juicio de la enfermera que aplica el para la VGI en aquellos pacientes ancianos
test sobre preocupaciones futuras como de alto riesgo de cara a reducir el nmero
posibilidad de incumplimiento o de abuso de ingresos y optimizar los cuidados am-
de sustancias. Se considera paciente en bulatorios34.
4. Moya Mir MS. Epidemiologa de las urgencias 17. Aminzadeh F, Dalziel WB. Older adults in the
del anciano. Monografas Emergencias 2008; emergency department: A systematic review
2: 6-8. of pattern of use, adverse outcomes, and
5. Llorente S, Arcos PJ, Alonso M. Factores que effectiveness of interventions. Ann Emerg
influyen en la demora del enfermo en un ser- Med 2002; 39: 238-247.
vicio de urgencias hospitalarias. Emergen- 18. Ula Hwang, MD, MPH; R. Sean Morrison, MD.
cias 2000; 12: 164-171. The geriatric emergency department. J Am
6. Strange GR, Chen EH. Use of emergency de- Geriatr Soc 2007; 55: 1873-1876.
partments by elder patients: a five-year fo- 19. Moya Mir. La formacin geritrica en urgen-
llow up study. Acad Emerg Med 1998; 5: 1157- cias. Emergencias 2006; 18: 1-4.
1162. 20. Redn JM. Valoracin geritrica integral: eva-
7. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, luacin del paciente geritrico y concepto
Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older de Fragilidad. An Sist Sanit Navar 1999; 22
adults: evidence for a phenotype. J Gerontol (Supl. 1): 41-50.
A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-156. 21. Ross MA, Compton S, Richardson D, Jones R, Nit-
8. Bortz WM. A conceptual framework of frailty: tis T, Wilson A. The use and effectiveness of
a review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; an emergency department observation unit
57: 283-288. for elderly patients. Ann Emerg Med 2003;
9. Martn Snchez FJ, Gonzlez Del Castillo J, El- 412: 668-677.
vira C et al. Diferencias del sistema de triaje 22. Narang AT, Sikka R. Resuscitation of the el-
Manchester entre ancianos y adultos. XXI derly. Emerg Med Clin N Am 2006; 24: 261-
Congreso Nacional Sociedad Espaola de 272.
Urgencias y Emergencias. Emergencias 2009: 23. Terrel KM, Brizendine EJ, Bean WF, Giles BK,
264 (volumen extraordinario). Davidson JR, Evers S et al. An extended care
10. Kahn JH, Magauran B. Trends in geriatric facility-to-emergency department form im-
emergency medicine. Emerg Med Clin N Am proves communication. Acad Emerg Med
2006; 24: 243-260. 2005; 12: 114-118.
11. Zanocchi M, Tibaldi V, Amati D, Francisetti F, 24. Olsson T, Terent A, Lind L. Charlson comorbi-
Martinelli E, Gonella M et al. Adverse drug dity index can add prognostic information to
reactions as cause of visit to the emergency rapid emergency medicine score as a predic-
department: incidence, features and outco- tor of long-term mortality. Eur J Emerg Med
mes. Recenti Prog Med 2006; 97: 381-388. 2005; 12: 220-224.
12. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. 25. Beers MH, Storrie M, Lee G. Potential adverse
Polypharmacy, adverse drug-related events, drug interaction in the emergency room: an
and potential adverse drug interactions in issue of quality of care. Ann Intern Med 1990;
elderly patients presenting to an emergency 112: 61-64.
department. Ann Emerg Med 2001; 38: 666- 26. Fernndez Alonso C, Martn Snchez FJ, Fuentes
671. Ferrer M, Gonzlez del Castillo J, Verdejo Bravo
13. Duaso E, Lpez-Soto AL. Valoracin del pacien- C, Gil Gregorio P et al. Valor pronstico de la
te frgil en urgencias. Emergencias 2009; 21: valoracin funcional al ingreso en una uni-
362-369. dad de corta estancia de urgencias. Rev Esp
14. Singal BM, Hedges JR, Rousseau EW, Sanders AB, Geriatr Gerontol 2010; 45: 63-66.
Berstein E, Mcnamara RM et al. Geriatric pa- 27. Hustey FM, Meldon SW. The prevalence and
tient emergency visits. Part I: comparison of documentation of impaired mental status in
visits by geriatric and younger patients. Ann elderly emergency department patients. Ann
Emerg Med 1992; 21: 802-807. Emerg Med 2002; 39: 248-53.
15. Strange GR, Chen EH. Use of emergency de- 28. Fernndez Alonso C, Martn-Snchez FJ. Urgen-
partments by elder patients: a five-year fo- cias. En: Gil P, editor. Tratado de neuropsi-
llow up study. Acad Emerg Med 1998; 5: 1157- quiatra. (En prensa).
1162. 29. Kilshaw L. Australian and new zealand socie-
16. Friedmann PD, Jin L, Karrison TG, Cox Hayley D, ty for geriatric medicine position statement
Mulliken R, Walter J et al. Early revisit, hospi- no. 14 guidelines for the management of
talization, or death among older persons dis- older persons presenting to emergency de-
charged from the ED. Am J Emerg Med 2001; partments 2008. Australas J Ageing 2009; 28:
19: 125-129. 153-157.
30. Gonzlez Garca P. Sndromes geritricos: con- patients discharged from the emergency de-
ceptos e identificacin. Monografas Emer- partment. Acad Emerg Med 2003; 10: 224-232.
gencias 2008; 2: 9-11. 33. Gonzlez-Armengol JJ, Fernndez Alonso C,
31. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier Martn-Snchez FJ, Gonzlez del Castillo J, L-
S. Screening for geriatric problems in the pez-Farr A, Elvira C et al. Actividad de una
emergency department: reability and vali- unidad de corta estancia en urgencias de un
dity. Identification of Seniors at Risk (ISAR) hospital terciario: cuatro aos de experien-
Steering Committee. Acad Emerg Med 1998; cia. Emergencias 2009; 21: 87-94.
5: 883-893. 34. Pareja T, Hornillos M, Rodrguez M, Martnez J,
32. Meldon SW, Mion LC, Palmer RM, Drew BL, Madrigal M, Maulen C et al. Medical short stay
Connor JT, Lewicki LJ et al. A brief-stratifica- unit for geriatric patients in the emergency de-
tion tool to predict repeat emergency de- partment: clinical and healthcare benefits. Rev
partment visits and hospitalizations in older Esp Geriatr Gerontol 2009; 44: 175-179.