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SPECT DE PERFUSIN MIOCRDICA

Borrelli Fernando (Diagnstico Mdico), Domnguez Natacha (Dres.


Trovato), Pavn Andrea (Hospital Posadas), Stilianos Lautaro (Hospital
Posadas), Villasante Juan (Sanatorio Otamendi y Miroli)

INDICE
1- Introduccin.
2- Principios fsicos de la medicina nuclear
3- Caractersticas normales del corazn.
*Anatoma
*Fisiologa:
-Circuitos sanguneos.
-Ciclo cardiaco.
- Caractersticas funcionales de la circulacin Coronaria.
-Otros determinantes del flujo coronario
-Regulacin neural del flujo coronario
-Inervacin simptica
-Inervacin colinrgica
-Regulacin parcrina
-Integracin de los mecanismos de regulacin del flujo coronario
-Relacin oferta/demanda de oxgeno
-Autorregulacin del Flujo Coronario y Reserva del Flujo Coronario
-Reserva Coronaria en presencia de Estenosis Subpericrdica o Vasoespasmo
4- Descripcin del sistema spect.
*Instrumentacin y funcin:
-Cabezal detector.
-Colimadores.
-Cristal.
-Tobo fotomultiplicador (PMT)
-Clculo de posicin.
-Espectrmetro.
-rbita del cabezal.
*Parmetros para una buena performance.
-Resolucin de energa.
-Resolucin espacial.
-Uniformidad.
-Sensibilidad.
-Centro de rotacin.
5- Farmacologa.
*Tl
*Tc-MIBI
*Prueba con dipiridamol.
*Seguridad frente a la radiacin
6- Adquisicin de imgenes.
*Estudios realizados con 201Tl
*Estudios realizados con 99mTc-MIBI
7- Procesamiento. 23
Resultados e interpretacin.
Factores que afectan la calidad de la imagen.
*Tamao del pixel
*Incremento angular
*Ruido
*Atenuacin
*Radiacin dispersa
*Efecto volumen parcial
8- Controles peridicos.
9- Conclusin.
Bibliografa.

INTRODUCCIN.
La Tomografa Computada por Emisin de Fotn nico (SPECT) se refiere a
la deteccin de fotones emitidos como eventos aislados ocurridos durante
la adquisicin y reconstruidos como cortes tomogrficos. Para producir las
imgenes es necesario adquirir a medida que la cmara gamma gira
alrededor del paciente, obteniendo para cada posicin angular una
proyeccin de la distribucin del istopo dentro del paciente, para su
posterior reconstruccin por un procedimiento matemtico. Permitiendo
disminuir los casos de falsos positivos y negativos de las imgenes
planares. La resolucin de la imagen se ve influenciada por las
caractersticas particulares de cada paciente, del radiofrmaco utilizado,
del instrumento, del protocolo de adquisicin y del procesamiento
utilizado en el servicio.

El sistema SPECT brinda informacin sobre la morfologa y fisiologa de los


sistemas, permitiendo realizar el diagnstico precoz de patologas y la
evaluacin de la respuesta teraputica.

En el siguiente trabajo haremos referencia a estudios de perfusin


miocrdica realizados con cmaras de un solo cabezal, en los cuales
tradicionalmente se utiliza un ngulo de 180, desde -45 derecho anterior
oblicuo hasta 45 izquierdo posterior oblicuo; realizados con Tl y Tc-
MIBI.

PRINCIPIOS FSICOS DE LA MEDICINA NUCLEAR.

Las imgenes en medicina nuclear se crean utilizando sustancias


radiactivas. El trmino radiacin proviene del latn radii, se refiere a los
radios de una rueda originados desde un punto central. El trmino
radiactividad se usa para describir la radiacin de energa desde el ncleo
de un tomo. Los componentes bsicos de un tomo comprenden un
ncleo, formado por un nmero variable de protones y neutrones, y los
electrones, que describen rbitas alrededor del ncleo en niveles de
energa definidos. Los protones tienen carga elctrica positiva, los
electrones carga elctrica negativa y los neutrones son elctricamente
neutros. La masa de los protones y los neutrones es aproximadamente
2000 veces mayor que la del electrn. El ncleo comprende la mayor parte
de la masa de un tomo. Esa configuracin se puede describir mediante el
modelo atmico de Bohr (figura I). El nmero total de protones, neutrones
y electrones presentes en un tomo determina sus caractersticas.

Figura I. Esquema del tomo de Bohr, que contiene un solo ncleo formado por
protones y neutrones, con electrones que describen rbitas alrededor del ncleo, a
niveles de energa variable.

Los elementos con el mismo nmero de protones y un nmero diferente


de neutrones se conocen como istopos. Los istopos comparten las
mismas propiedades qumicas, puesto que el nmero total de protones y
electrones es el mismo. Simplemente difieren en el nmero total de
neutrones contenidos dentro del ncleo. La relacin entre neutrones y
protones en el ncleo determina si el tomo es o no estable. Cuando vara
la relacin los tomos pueden convertirse en inestables y puede
producirse el proceso de desintegracin espontnea cuando el tomo
intenta recuperar su estabilidad. El ncleo de un tomo tiene niveles de
energa similares a los de los electrones en rbita. Durante esa
desintegracin o vuelta al estado fundamental se libera energa en
diferentes formas. La desintegracin de los radionclidos conduce a
emisin de radiacin alfa, beta y gamma. La mayora de los radionclidos
alcanza el estado fundamental a travs de diversos procesos de
desintegracin, entre los que se incluye captura y emisin de partculas
alfa y beta, protones y electrones, as como otros fenmenos. Esas formas
de desintegracin dependen del tipo de partculas o rayos gamma usados
y emitidos en el proceso. Un nclido padre se desintegra hasta el nclido
hijo y/o el estado basal.

Cada radionclido tiene su esquema de desintegracin y con ellos


identifican el tipo de degradacin, la energa asociada con cada proceso, la
probabilidad de un proceso de desintegracin particular y la vida media de
cada radionclido.

Figura II: Esquema de desintegracin del proceso por el que el molibdeno radiactivo
(Mo-99) se desintegra hasta tecnecio (99mTc-MIBI)

El trmino vida media (T1/2) describe el tiempo que tarda un radionclido


particular en desintegrarse hasta quedar con la mitad de su actividad
original. La desintegracin radioactiva proporciona una medida del tiempo
fsico necesario para que el nmero de tomos de un determinado
radionclido disminuya a la mitad por el proceso de desintegracin. La
tasa de desintegracin tiene una funcin exponencial (figura III). La vida
media de los radionclidos oscila entre milisegundos y aos; los utilizados
en medicina nuclear, en su mayora, tienen vidas medias que oscilan entre
algunas horas y varios das.
Figura III. Grfica que muestra la tasa de desintegracin fsica de un radionclido. El
eje y (vertical) representa la cantidad de radiactividad y el eje x (horizontal) representa
el tiempo.

CARACTERISTICAS NORMALES DEL CORAZON.

Anatoma.

El corazn es un msculo hueco que circunscribe cavidades en las cuales


circula sangre, dos aurculas y dos ventrculos, siendo el ventrculo
izquierdo el que posee la mayor masa muscular y es quien ejerce la
funcin de bomba (figura IV). Las dos bombas (derecha e izquierda) se
encuentran separadas por el septum. Cuando se distiende (distole), atrae
hacia s la sangre que circula en las venas. Cuando se contrae (sstole)
expulsa la sangre hacia las arterias, aorta o arteria pulmonar. Est
formado por un msculo llamado miocardio, tapizado interiormente por el
endocardio y exteriormente por el epicardio. Rodeado por el pericardio
que lo separa de los rganos vecinos. Situado en el trax, detrs de la
pared esternocondrocostal, en la parte anterior e inferior del mediastino
anterior. Entre los dos pulmones, por encima del diafragma y delante de la
columna vertebral (entre la 4ta y 8va vrtebra torxica). Puede
reconocerse una base, dirigida hacia atrs, arriba y algo a la derecha; y un
pex (vrtice o punta), situado adelante y a la izquierda.
Figura IV. Diagrama del corazn.

Fisiologa.

El corazn vivo est animado por contracciones energticas. Su volumen


depende del sexo, edad, del trabajo muscular y de los esfuerzos fsicos a
los que el individuo est sometido, este ltimo produce un aumento del
volumen. El miocardio vara dependiendo las cavidades; en los ventrculos
es espeso, especialmente en el izquierdo, mientras que en las aurculas es
ms delgado. Las paredes estn constituidas principalmente por fibras
musculares de naturaleza particular. Tiene cuatro propiedades
fundamentales; automatismo, originar dentro de s mismo el impulso que
determina la contraccin imponiendo una actividad rtmica;
conductibilidad, propagar el estmulo a toda la musculatura cardiaca;
excitabilidad, dar respuesta a estmulos externos capaces de provocar su
contraccin; contractilidad, contraccin que responde a los estmulos
intrnsecos o extrnsecos.
-Circuitos sanguneos: El fin ltimo de la funcin cardaca es oxigenar el
organismo. Para ello, la bomba cardaca debe movilizar el volumen
sanguneo en una forma constante y equilibrada. El aparato circulatorio
consta de dos circuitos, uno mayor (corporal) y otro menor (pulmonar),
con funciones separadas pero relacionadas al mismo tiempo. El circuito
mayor transporta sangre oxigenada al organismo. Comienza en el corazn
izquierdo. La sangre es transportada por la arteria aorta y distribuida en
los distintos rganos y tejidos por los capilares. Desde all vuelva al
corazn por medio de las venas que se van abocando hasta formar la vena
principal (Vena Cava) que llega a la aurcula derecha con sangre
carboxigenada. El circuito menor transporta la sangre carboxigenada al
pulmn para realizar el intercambio gaseoso saliendo del ventrculo
derecho por la arteria pulmonar. Pasa por los capilares pulmonares y llega
a la aurcula izquierda por las venas pulmorares. (Figura V).

Figura V. Circuitos Sanguneos


-Ciclo cardaco: La funcin de bomba del corazn es una funcin cclica. Se
repite regularmente en el tiempo. Depende de una regulacin nerviosa
central y de reflejos perifricos, as como de presiones generadas por las
contracciones miocrdicas. Las presiones cavitarias se correlacionan con el
electrocardiograma (figura V).

Figura VI. Acontecimientos del ciclo cardiaco.

Caractersticas funcionales de la circulacin Coronaria.

El rbol vascular coronario puede ser dividido en forma esquemtica en


vasos de conductancia (arterias de mayor tamao a 400 micrones) y vasos
de resistencia (tamao menor a 400 m)

La circulacin coronaria depende de la diferencia entre la presin artica


media (P1) y la presin del seno coronario (P2), y las fuerzas que se
oponen al flujo (R). A su vez, la resistencia al flujo (R), depende de tres
componentes: R1, R2 y R3.

R1 es la resistencia de las arterias subpericrdicas de dimetros 400


m, los cuales ofrecen escasa resistencia al flujo sanguneo. Responden a
la regulacin de fuerzas fsicas, dependientes del flujo (shear stress), el
cual induce vasodilatacin dependiente del endotelio, mediado por la
liberacin de xido ntrico. Tambin el factor hiperpolarizante
dependiente del endotelio hiperpolariza al msculo generando
vasodilatacin por la apertura de canales de potasio activados por calcio.

R2 es la resistencia de la microcirculacin, vasos de dimetro 400 m.


Estas arterias de subdividen entre las que miden entre 100 y 400 m de
dimetro y arteriolas 100 m. Las primeras responden al shear strees y a
cambios de presin endoluminal (el vaso se relaja cuando la presin
disminuye y se contrae cuando esta ltima aumenta),y las segundas son
sensibles a cambios locales del metabolismo ( liberacin de adenosina,
activacin de canales de potasio sensibles a ATP, la hipoxia y la acidosis)

R3 Est vinculada a la compresin extrnseca o extravascular que produce


la contraccin cardaca y la presin intraventricular desarrollada durante
la sstole. Es mayor en sstole que en distole y afecta en mayor medida al
subendocardio que al subpericardio. Tambin durante la distole podra,
si existiera una elevada presin intracavitaria en el ventrculo izquierdo
podra afectarse la perfusin por compresin pasiva de la microcirculacin
de los vasos subendocrdicos.

Otros determinantes del flujo coronario.

Regulacin neural del flujo coronario.

El simptico y el vago inervan vasos de conductancia y segmentos de los


vasos de resistencia.

1. Inervacin simptica. Sobre los vasos de conductancia, la activacin


simptica provoca la liberacin de noradrenalina a travs de los nervios y
la circulacin. Acta sobre los receptores mediando constriccin y
provocando vasodilatacin. El efecto neto es la dilatacin de las arterias
epicrdicas, potenciada por la vasodilatacin inducida por mediadores
metablicos que actan sobre vasos de resistencia. Si la liberacin de ON
(mediador de vasodilatacin inducida por flujo) estuviera impedida por
dao endotelial, podra predominar el efecto constrictor. Este es uno de
los mecanismos de isquemia inducida por el test de fro.

2. Inervacin colinrgica. Sobre las arterias de conductancia el efecto


muscarnico de la acetilcolina (Acth) provoca vasoconstriccin que es
contrabalanceado por una vasodilatacin de los vasos de resistencia,
aumento secundario del flujo en los vasos de conductancia y una
concomitante vasodilatacin mediada por flujo (liberacin de ON). En
condiciones fisiolgicas el efecto neto es el aumento del flujo, pero en
situaciones patolgicas, como la presencia de factores de riesgo de
enfermedad vascular con dao endotelial, debido a la inactivacin del
efecto del ON, mutara a un efecto colinrgico (Acth) vasoconstrictor.
Durante el ejercicio, la regulacin neuronal produce vasodilatacin
transitoria y precoz, que posteriormente es mantenida por el resto de los
mecanismos. Esta regulacin previene el desarrollo de isquemia durante
los cambios bruscos en la demanda.

Regulacin parcrina.

Se relaciona con una cantidad de mediadores que pueden tener efecto


sobre el tono de las arterias coronarias. Algunos toman relevancia en
situaciones patolgicas, como la ruptura de placa con activacin de la
cascada de la coagulacin (trombina) y la activacin plaquetaria
(serotonina, tromboxano A, ADP), o en la insuficiencia cardaca como es
el caso de la endotelina.

Integracin de los mecanismos de regulacin del flujo coronario.

Los mecanismos de regulacin del flujo mencionados (regulacin


mediada por flujo, migena, metablico, neural y parcrino), actan en
forma coordinada y con sensibilidad selectiva en los distintos segmentos
del rbol vascular.

La dilatacin de las pequeas arteriolas en funcin de la demanda


metablica (regulacin metablica) provocara disminucin de la presin y
consecuente vasodilatacin de las arteriolas de tamao intermedio,
corriente arriba, en el lecho vascular (regulacin migena). La
vasodilatacin metablica y migena causara disminucin de la
resistencia con el consecuente aumento del flujo en arteriolas y arterias
de mayor tamao (regulacin dependiente del flujo). Finalmente, la
dilatacin y aumento del flujo de los vasos de mayor calibre, transmitira
una mayor presin a los vasos ms pequeos, ejerciendo un feedback
negativo que inhibira la vasodilatacin migena. Asimismo, el incremento
del flujo dara lugar a un washout de los metabolitos vasoactivos
atenuando la vasodilatacin mediada por metabolismo.

Relacin oferta/demanda de oxgeno.

El corazn como bomba en continuo funcionamiento tiene un alto


requerimiento de oxgeno que satisface a expensas de una alta extraccin
basal de oxgeno. Esta ltima se encuentra facilitada por una densidad
capilar, mayor en el subendocardio respecto al subpericardio

Determinantes de la demanda de oxgeno.

1. Frecuencia cardaca. Es la variable ms importante de demanda.

2. Contractilidad. Capacidad de la miofibrilla para acortar su longitud


independiente de la pre y poscarga.

3. Stress parietal. Est determinado por la poscarga ventricular, que es


la fuerza por rea sectorial que se opone a la contraccin ventricular. En la
prctica se mide el llamado doble producto (multiplicacin entre la
presin arterial sistlica y a frecuencia cardaca) que tienen una buena
correlacin con el consumo de oxgeno.

Determinantes de la oferta de oxgeno

1. Contenido arterial de oxgeno. Es el producto entre la concentracin


de hemoglobina saturada y una pequea proporcin de oxgeno disuelto.

2. Flujo sanguneo coronario. Debido a la significativa extraccin de


oxgeno del msculo cardaco, el aumento de la demanda de oxgeno que
puede ser entre 3 y 5 veces respecto del reposo en el ejercicio dinmico,
solo puede ser satisfecho por un aumento en el flujo. Para este logro el
sistema circulatorio utiliza los mecanismos de autorregulacin
previamente mencionados.

Autorregulacin del Flujo Coronario y Reserva del Flujo Coronario.

La autorregulacin del flujo coronario es la propiedad de mantener el


flujo constante ante un rango de variacin de la presin coronaria. Existen
variaciones transmurales en la autorregulacin del flujo. El flujo
subendocrdico ocurre principalmente en distole y disminuye cuando la
presin coronaria media cae por debajo de 40 mmHg. En cambio el flujo
subpericrdico ocurre durante todo el ciclo cardaco y se mantiene hasta
que la presin coronaria media cae por debajo de 25 mmHg.

El subendocardio tiene un flujo sanguneo y un consumo de oxgeno ms


alto y es ms sensible a los efectos compresivos sistlicos.

Los factores que aumentan los determinantes compresivos de la


resistencia coronaria o disminuyen el tiempo de distole, reducen la
capacidad de autorregulacin.

La reserva coronaria es la capacidad de incrementar el flujo sanguneo


coronario basal en respuesta a un estmulo hipermico. ste puede ser
reactivo, como ocurre durante el ejrecicio, o bien provocado por frmacos
vasodilatadores como la adenosina o el dipiridamol.

Reserva Coronaria en presencia de Estenosis Subpericrdica o


Vasoespasmo.

La mayora de los sndromes isqumicos se deben a lesiones en las


arterias subepicrdicas. En un porcentaje cercano al 20% no existen
lesiones coronarias obstructivas significativas y descartadas otras causas
de isquemia miocrdica (el vasoespasmo, fstulas coronarias, anomala en
el origen de las arterias coronarias o puentes musculares) deberan
investigarse alteraciones en la microcirculacin como probable etiologa.

La resistencia al flujo coronario en los vasos subepicrdicos (vasos de


conductancia) es baja, pero esta situacin se modifica en presencia de
lesiones coronarias obstructivas fijas o espasmo coronario, que generan
una resistencia que supera a la resistencia de la microcirculacin. Una
cada significativa de la presin distal a la estenosis provoca hipoflujo e
isquemia miocrdica. La ecuacin de Bernoulli explica los determinantes
de la cada de presin trans estentica, demostrando que pequeas
variaciones en el rea seccional a nivel de la estenosis, producen
importantes modificaciones en el flujo. As, cambios dinmicos como
generacin de trombo o espasmo pueden provocar alteraciones
importantes en el flujo.

DESCRIPCIN DEL SISTEMA SPECT.

Instrumentacin y Funcin.

Los sistemas de SPECT son un conjunto de partes asociadas entre s, que


permiten la adquisicin de las proyecciones necesarias para la obtencin
de los cortes tomogrficos. Para ello, debe permitir que el cabezal
detector rote alrededor de la camilla. El sistema est compuesto por el
detector gamma -cmara gamma, cristal de youduro de sodio activado
con Talio (INa (Tl))- unido a un gantry (sistema mecnico que permite girar
a la cmara gamma) y a una camilla flotante que permita el paso del
detector por cualquier ngulo. La asociacin de estos elementos debe ser
una estructura slida, estable, que no vibre ni oscile cuando se adquieren
los datos alrededor del paciente (Figura VII).

Figura VII. Componentes del sistema SPECT.


La funcin de la cmara gamma es proporcionar una imagen del
radionclido inyectado en el paciente, el cual emite rayos gamma que
escapan del cuerpo y son detectados por la cmara. La cmara gamma
est formada por un detector, que detecta el rayo gamma y determina su
ubicacin y energa, para su posterior procesamiento. El rayo gamma debe
pasar por el colimador, el cual asegura que solo lleguen al cristal detector
los que tienen ngulos especficos. El cristal de Yoduro de sodio activado
con Talio (INa (Tl)) que convierte los rayos gammas en luz. Los tubos
fotomultiplicadores (PMT) convierten la luz en seales elctricas, las
cuales se usan para determinar la posicin y la energa de los rayos
gamma. (Figura VIII)

Figura VIII. Componentes del cabezal.

-Cabezal Detector: Consta de un cristal de Yoduro de Sodio activado con


Talio sobre el cual se apoyan los tubos fotomultiplicadores. Todo el
conjunto est blindado por plomo en la parte posterior y lateral para
evitar la entrada de fotones originados fuera del objeto a estudiar en la
camilla.

-Colimadores: El colimador es un elemento intercambiable de acuerdo a


las necesidades del estudio; se encuentra apoyado sobre el detector.
Constituido por agujeros distribuidos de diferentes formas geomtricas;
separados por tabiques de plomo, llamados septas. Selecciona y permite
pasar a los fotones que no son absorbidos por el plomo; de esta manera
limita el campo de visin del detector y mejora la resolucin espacial del
sistema. Se daan fcilmente por golpes; por estar constituidos por un
material blando (plomo). Por este motivo es muy importante controlarlos
peridicamente, verificando principalmente el paralelismo de los septa. Si
no cumple con todas las propiedades podramos tener falta de
uniformidad de respuesta a pesar de que se irradie el campo de visin en
forma uniforme o distorsin de la imagen por no definir correctamente el
centro de rotacin. Podemos clasificar los colimadores segn su energa,
sensibilidad, resolucin y distribucin geomtrica, encontrando
colimadores de agujeros paralelos, agujeros convergentes y agujeros
divergentes.

-Segn la Energa: Lo importante en esta clasificacin es la longitud de las


septas. Podemos encontrar colimadores de: Alta energa: > 300 keV
Mediana energa: 160-300 keV Baja energa: < 160 keV Los colimadores de
alta y mediana energa son los de todo propsito, debido a la baja dosis
administradas a los pacientes, aumenta la sensibilidad.

-Sensibilidad: Es la fraccin de rayos gamma que pasa por el colimador


(cantidad de cuentas por segundo que puede recibir). Dada por la
siguiente ecuacin: S = C * D4 .
( Le ( D + T)) 2
Valores mayores significan mejor sensibilidad. Puede mejorar con agujeros
cuadrados o hexagonales, mientras que con agujeros paralelos es
constante con la distancia fuente-detector.

-Resolucin: Capacidad que tiene el sistema de distinguir dos puntos no


superpuestos. Es inversamente proporcional a la distancia. Dada por la
siguiente ecuacin: R = D ( Le + H )
Le
Valores mayores significan peor resolucin. Empeora con el aumento de
la distancia colimador-paciente, por lo que el colimador debe estar lo ms
cerca posible. A menor FWHM mayor resolucin.
Parmetros que determinan la sensibilidad y resolucin:

C: constante determinada por la forma del agujero (C=0,069 agujeros


hexagonales, C= 0,063 agujeros circulares, C=0,080 agujeros cuadrados)
D: dimetro del agujero Le: longitud efectiva del agujero
T: grosor de la septa
H: distancia fuente-colimador

-Colimadores paralelos: Son los ms frecuentemente usados. En estos el


campo de visin de cada agujero aumenta con la distancia, los campos de
visin de los agujeros adyacentes se superponen perdiendo resolucin
espacial. La resolucin es mxima en la superficie del colimador y se
degrada a medida que disminuye la distancia fuente-colimador. La
sensibilidad es 12 independiente de la distancia fuente-colimador, a
medida que la fuente se aleja del colimador la actividad media disminuye.

-Colimadores convergentes: Magnifican los objetos de una regin de


inters, debido a que los agujeros se encuentran ubicados de una manera
que focalizan en un punto delante del colimador. La sensibilidad aumenta
a medida que la fuente es desplazada desde la cara del colimador hasta el
plano focal. Para la adquisicin de un estudio de SPECT es necesario
contar con un software especial.

-Colimadores divergentes: su estructura es igual a la de los colimadores


convergentes pero invertidos. En estos las imgenes son minimizadas para
obtener un campo de visin mayor, trayendo como problema la
deformidad de la imagen en la periferia de la misma. Utilizados en cmara
gamma de campo chico.

-Colimadores pinhole: tiene un agujero nico, llamado Agujero de


alfiler. No posee septas y estn constituidos como un cono truncado, con
base en el cristal y vrtice en el agujero. Magnifica las imgenes y las
invierte. Se utiliza para el estudio de rganos o estructuras pequeas.
-Cristal:

Los rayos gamma que pasan por el colimador encuentran luego el cristal
de INa (Tl), el cual se encarga de convertirlos en luz. Para que el cristal
emita luz a temperatura ambiente es necesario el agregado de impurezas
de Talio al cristal de INa; usndose en casi todas las cmaras gamma por
su eficacia para energas tpicas, su elevada salida de luz ayuda a
determinar en forma precisa la energa y la posicin de la interaccin del
rayo gamma en el cristal. Los cristales son generalmente de 6.3 mm (1/4
pulgada) a 16 mm (5/8 pulgadas) de espesor. Cuanto ms grueso es el
cristal, ms eficaz ser la deteccin y la sensibilidad, en cambio peor ser
la resolucin. Pueden ser tanto circulares como rectangulares, con
dimetros de alrededor de 15 cm hasta ms de 50 cm. Es un disco grande
pero delgado, lo que hace que sea muy fcil de daar, ya sea por impacto
mecnico como por un cambio rpido de temperatura. El cristal es
tambin higroscpico, lo que significa que absorbe agua fcilmente,
cualquier humedad que sea absorbida por el cristal lo volver amarillo y
disminuir su eficacia. Por ello se encuentra en una cpsula de aluminio y
sellada por una lmina de vidrio a los costados, a la que se acoplan los
PMT. Al ser muy frgil hay que tener las siguientes precauciones:
A-En lo posible dejar un colimador acoplado al detector, el que lo
proteger de posibles impactos y reducir las fluctuaciones de
temperatura.
B-Si el colimador debe quitarse, cubrir el cristal con otra tapa protectora.
C-Evitar grandes cambios de temperatura. Los cambios no deben ser
mayores a 2 o 3 grados por hora, evitar la luz solar directa sobre el
detector y el cristal, y controlar el sistema de aire acondicionado que no
sople directamente sobre el detector o el cristal.
D-Evitar la contaminacin del cristal, esto provocara la inutilizacin del
equipo por uno o ms das, hasta que la contaminacin decaiga.
E-Evitar limpiar el cristal. Soluciones limpiadoras que se evaporan
rpidamente provocaran un enfriamiento y el cristal se rajara, tampoco
se debe usar agua ms caliente o ms fra que el cristal, esto tambin
podra causar roturas en l. En caso de contaminacin, usar una solucin
descontaminadora que se encuentre a una misma temperatura que el
cuarto de la cmara gamma. No presionar el cristal, frotarlo suavemente y
lentamente con un pao. Si no se puede quitar la contaminacin, no se
debe usar el equipo hasta que haya decado.

Figura IX. Tubos fotomultiplicadores montados sobre cristal de INa (TI).

-Tubo Fotomultiplicador. PMT

Es el encargado de convertir la luz producida en el cristal en una seal


elctrica. Por cada keV de un rayo gamma, el cristal produce entre 20 y 30
fotones de luz, y estos se convierten por medio de los PMT en una seal
elctrica. Por cada 7-10 fotones de luz que alcanza el ctodo de un PMT,
se inyecta un electrn por el ctodo debido al efecto fotoelctrico. Los
electrones producidos de esta forma son acelerados hacia el primer
dinodo, por cada uno de ellos se liberan 3-4 electrones que son acelerados
hacia el segundo dinodo y as sucesivamente. Finalmente los electrones
son captados por el nodo para formar la seal elctrica. Los tubos
fotomultiplicadores tpicos poseen de 10 a 14 dinodos que dan como
resultado 1.000.000 a 100.000.000.
Figura X. Tubo fotomultiplicador.

-Clculo de posicin.

A cada PMT se le asigna un factor de ponderacin que se determina por su


distancia al centro del cristal, negativos los que se encuentran a la
izquierda y positivos los de la derecha. Un rayo gamma interacta en un
PMT determinado, provocando que los PMT vecinos a iguales distancias
perciban una determinada cantidad de luz. El tamao de la seal a la
salida del PMT est dada por la suma de las salidas luego de aplicar el
factor de ponderacin (tamao de la seal * factor de ponderacin).

-Espectrmetro.

Permite seleccionar el o los intervalos de energa que sern utilizados para


medir. La ventana energtica de medicin debe ser elegida de tal manera
que cuente todos los elementos del fotopico.

-rbita del cabezal.

El movimiento se realiza automticamente y es controlado por comandos


de una computadora. El ngulo de rotacin se elige dependiendo del
rgano o estructura a estudiar, tambin deben seleccionarse la cantidad
de pasos en que se dividir dicho ngulo. La eleccin est limitada al
hardware y software de cada equipo. Para una mejor resolucin se utilizan
rbitas elpticas o de contorno.

Parmetros para una buena performance:

-Resolucin de energas: Propiedad que tiene el sistema de separar picos


de energticos de diferentes energas. Se determina a partir del ancho a
mitad de altura (FWHM full widht at half maximun) del fotopico del
espectro de energas, como porcentaje de la energa gamma del fotopico.
Como el detector de un sistema SPECT tiene muchos tubos
fotomultiplicadores (PMT) distribuidos sobre el campo de visin del cristal,
cada uno con su propio espectro, el espectro suma de todos los PMT
muestra una resolucin de energa mayor que la de un solo PMT.

-Resolucin espacial: Es la mayor distancia a la que hay que colocar dos


fuentes radiactivas para verlas como dos distribuciones de actividad
independientes, con un componente intrnseco y extrnseco. La resolucin
intrnseca (Ri) se refiere a la precisin con la cual se pueden localizar los
eventos en un cristal no colimado. Cuando se coloca el colimador se mide
la resolucin del sistema (Rs), que es la que resulta de la superposicin de
la resolucin intrnseca y la del colimador (Rc), cumplindose:
Rs= Ri + Rc
Ri no vara con la distancia fuente-colimador, en cambio Rc y Rs si lo
hacen. Otro parmetro FWHM, relacionndose con el tamao del menor
objeto detectable, dependiendo de la distancia fuente-colimador. Hay
diferentes mtodos para mejorar la resolucin: a- Aumentar la dimensin
de la matriz de la imagen durante la adquisicin. b- Disminuir la distancia
paciente-colimador.
-Uniformidad: Es el parmetro ms importante, este evala la diferencia
de las respuestas del detector en diferentes puntos del campo visual.
Diferencias de respuestas grandes se convierten en artefactos circulares
cuando se reconstruyen los cortes tomogrficos a partir de las
proyecciones. Para lograr una buena uniformidad, es necesario que el
sistema tenga activada la correccin de energa. Si la ventana de medicin
elegida sobre el espectro suma incluye la contribucin de todos los PMT,
la respuesta del instrumento ser uniforme. Ubicar bien la ventana de
energa, sobre un espectro con buena resolucin de energa, produce
imgenes con buena uniformidad de respuesta. La mayora de los sistemas
de SPECT tienen microprocesadores, que corrigen la uniformidad, pixel a
pixel, aplicando factores a los elementos de la matriz, despus de haber
adquirido una imagen, para evaluar las faltas de uniformidad.
-Sensibilidad: Uno de los problemas ms serios en SPECT es lograr un
buen contaje radiactivo que permita determinar una relacin seal /
fondo lo ms alta posible en cada proyeccin. Esto se debe a que el
tiempo disponible para el estudio est limitado por la necesidad de
inmovilidad del paciente, por este motivo los estudios no deberan
superar los 20 o 30 minutos. Actualmente existen software que posibilitan
la correccin por movimiento del paciente, minimizando la prdida de
resolucin que ello implica. Slo los instrumentos con buena sensibilidad
permiten lograr buena estadstica de contaje, sin aumentar excesivamente
la dosis del radionucleido administrada al paciente.
-Centro de rotacin: En los cortes tomogrficos, cada punto esta
ordenado segn un eje de coordenadas cartesianas. Los equipos de SPECT
poseen 3 sistemas de coordenadas de referencia; el mecnico, el
electrnico y el de la computadora. El eje Y est definido por el eje
longitudinal de la camilla en el sistema mecnico, por el detector en el
electrnico y por el centro de la matriz de cada corte en el de la
computadora. Para que la imagen de una fuente puntual, colocada en el
centro represente correctamente la distribucin real de actividad, un
punto del sistema mecnico debe corresponder con el mismo X, Y del
sistema electrnico y con el mismo elemento de la matriz digital (pixel)
para todas las proyecciones. Cuando esto no ocurra, se producen
distorsiones y prdidas de resolucin. Se define centro de rotacin a la
lnea alrededor de la cual gira el cabezal, definiendo el centro de rotacin,
siendo ste ltimo el punto de interseccin del eje de rotacin con el
plano transversal. El centro puede estar desviado, por ejemplo, por no
encontrarse correctamente en forma paralelas las sectas del colimador o
por falta de paralelismo del cabezal y la camilla.
FARMACOLOGA.

En medicina nuclear se utilizan frmacos, denominados radiofrmacos por


la incorporacin de un radioistopo. Para el estudio de perfusin
miocrdica que estamos explicando en el presente trabajo, se utiliza el
Tl y los derivados R-isonitrilo. Dadas sus diferencias los desarrollaremos
por separado.

Tl: El Talio (vida media 73.5 horas) tiene una configuracin espacial muy
semejante a la del Potasio, por ello sigue una misma dinmica en los
intercambios intra extracelulares. Al igual que el Potasio utiliza el sistema
NaK-ATPasa en sus intercambios a travs de la membrana celular. Tras la
administracin intravenosa de una dosis de Tl podemos observar, en
pacientes normales, cmo la actividad plasmtica asciende rpidamente
dibujando un pico en el segundo, tercer minuto para caer
inmediatamente, haciendo caer la actividad a menos de 15-20% en los 10
primeros minutos. Logrando un gradiente de concentracin que favorece
la entrada del trazador al medio citoplasmtico.
Durante el ejercicio, a travs del incremento del flujo regional, producir
un incremento del depsito inicial del Tl y una ms rpida salida en la
fase de lavado. El paciente debe tener un ayuno mnimo de 3 horas para el
estudio de esfuerzo o farmacolgico, explicarle el procedimiento
detalladamente, haber retirado la medicacin cardiolgica si el cardilogo
tratante lo permite, debe mantenerse sin comer entre la inyeccin del
radiofrmaco y la adquisicin de las imgenes, para evitar la interposicin
de asas intestinales que dificultan la reconstruccin del estudio y pueden
causar artefactos. Luego de realizar el estudio el paciente debe ingerir una
comida rica en grasas para favorecer la eliminacin hepatobiliar del
radiofrmaco y disminuir as irradiacin de la vescula.

La dosis para el estudio de esfuerzo es de 2-3 mCi (74-111MBq), mientras


que para la reinyeccin en reposo es de 1-1.5 mCi (37-55.5 MBq). Para el
estudio sensibilizado con esfuerzo ergomtrico se inyecta en el momento
de mximo esfuerzo, mantenindose ste durante 1 a 2 min. Si es posible.
Puede colocarse una butterfly en el brazo para mejorar la calidad de
inyeccin y disminuir la probabilidad de infiltracin. En caso de utilizar
dipiridamol, se inyecta 2-4 min. despus de haber finalizado la
administracin de la droga. Para el estudio en reposo se administra por va
intravenosa, no requiriendo ningn cuidado especial.

Tc-MIBI: Los derivados R-isonitrilo (marcados por el Tecnecio-99, vida


media 6 horas) penetran en el miocardio por difusin pasiva con una
constante de extraccin de 60-65%, fijndose a las protenas
citoplasmticas, mostrando un wash-out muy lento, a la primera hora un
10-15% del trazador depositado en el miocardio es liberado al flujo
sanguneo. La captacin por parte del pulmn y del hgado es mucho
mayor que en el caso del Tl, dificultando la obtencin de imgenes
antes de la primera hora; la excrecin por la va biliar produce una
concentracin muy elevada en vescula, la cual puede producir artefactos
en la obtencin de imgenes. La persistencia del trazador en el miocardio
durante horas impide realizar en el mismo da las imgenes de esfuerzo y
de reposo, pero permite realizar buenas pruebas, al contrario del talio que
se abrevia para evitar perder informacin de la redistribucin precoz. El
paciente al igual que en estudios realizados con Tl, debe tener un ayuno
mnimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacolgico, opcional
para el reposo, explicarle el procedimiento, haber retirado la medicacin
cardiolgica si el cardilogo tratante lo permite. Deber ingerir una
comida grasa antes de la realizacin de cada adquisicin. Para realizar la
preparacin del radiofrmaco se debe colocar el frasco que contiene el
liofilizado en un blindaje de plomo, inyectar solucin estril y pirgena de
pertecneciato de Tc aspticamente dentro del vial en un volumen de 2-
3 ml. Antes de remover la jeringa retirar igual volumen de gas nitrgeno
para normalizar la presin dentro del frasco. Disolver por agitacin por 10
segundos y colocar el frasco en un blindaje sumergido en agua, calentar
hasta su ebullicin y mantener en bao hirviendo durante 20 minutos.
Retirar el frasco del agua hirviendo y dejar enfriar durante 10 minutos a
temperatura ambiente, agregar solucin fisiolgica si es necesario. La
preparacin marcada puede utilizarse dentro de las ocho horas luego de
su preparacin. Es importante determinar la pureza radioqumica,
mejorando de esta manera la calidad del estudio; para realizar el control
de calidad del Tc -MIBI se debe extraer 0.1ml del material preparado,
colocarlo dentro de un tubo que contiene 3ml de cloroformo y 2.9ml de
solucin fisiolgica. Cerrar el tubo, mezclar durante 1 minuto y dejar
separar las fases durante 1-2 minutos. Medir la actividad y obtener la
imagen en la cual se observara el MIBI en la fraccin clorofrmica y los
contaminantes en la capa salina. Una vez obtenida la imagen se selecciona
un rea de inters para calcular la cantidad de cuentas, tanto en la regin
del cloroformo como en el de solucin fisiolgica (figura X)

Figura XI. Adquisicin para determinar la pureza del radiofrmaco.

Para el posterior clculo de la pureza radioqumica (figura XII), dada por:

%Tc99m-MIBI = Actividad de la fraccin del clorofrmica X 100


Actividad en ambas fracciones
La pureza radioqumica no debe ser menor al 90%
Figura XII. Calculo de cuentas del rea de inters para calcular la pureza radioqumica.

La dosis para el estudio de esfuerzo es de 20 mCi (740 MBq), mientras


que para el reposo se utiliza 30 mCi (1110MBq). Como vimos
anteriormente cada radiofrmaco tiene caractersticas que lo diferencian,
las cuales podemos compararlas en la Tabla .
Tabla . Caractersticas de los radiofrmacos.

Prueba con Dipiridamol Muchos pacientes no pueden realizar un


esfuerzo fsico adecuado para el estudio de perfusin miocrdica. Entre
estos pacientes se encuentran aquellos cuyas deficiencias fsicas les
impiden una deambulacin normal, pacientes con patologa vascular
perifrica, pacientes con angina inestable, etc. La utilizacin del
dipiridamol como test alternativo al esfuerzo puede hacer que estos
pacientes se beneficien, logrando realizar el estudio. El dipiridamol es un
potente dilatador vascular cuya accin es mucho ms patente a nivel de
las pequeas arteriolas coronarias que en cualquier otro territorio. Este
efecto puede poner de manifiesto insuficiencias de perfusin miocrdica
tal como ocurre con el ejercicio. Los efectos colaterales incluyen
moderadas taquicardia y descenso de la presin arterial. Los efectos
directos y colaterales desaparecen rpidamente tras la administracin de
aminofilina por va intravenosa. La dosis ptima es la de 0.142 mg/Kg/min
durante cuatro minutos (puede suspenderse en caso de dolor anginoso o
depresin del segmento ST). Luego por la misma va se inyecta el
radiofrmaco, siguiendo con los protocolos correspondientes al material
utilizado.

Seguridad frente a la radiacin La mayora de los radionclidos utilizados


en medicina nuclear se encuentran en forma lquida o gaseosa. Dada la
naturaleza de la desintegracin radiactiva, esos lquidos o gases emiten
radiacin de modo continuo y por lo tanto es importante tener frente a
ellos determinadas precauciones. Cuando se manipulan concentraciones o
actividades altas de radionclidos, por ejemplo en el momento en que se
preparan las dosis, es necesario emplear un rea especial que cuente con
ventilacin aislada, proteccin con cristal de plomo, escudos protectores
de plomo (para la jeringa), material absorbente y guantes. Durante la
manipulacin y la administracin de dosis diagnsticas a los pacientes se
deben utilizar siempre protectores de jeringas y guantes. Cualquier
salpicadura de material radiactivo continuar emitiendo radiactividad, y
por tanto debe ser eliminada de forma inmediata y con mtodos
apropiados. La contaminacin radiactiva de la piel quiz sea absorbida y
no pueda limpiarse con facilidad. Por esa razn es muy importante
emplear guantes para la manipulacin de radiofrmacos. Los tcnicos
nucleares deben usar tambin dispositivos adecuados, como los
dosmetros, para vigilar la exposicin a la radiacin del cuerpo y las
manos. Si los radiofrmacos son manipulados en forma incorrecta y se
produce un accidente, es probable la contaminacin de los dedos y las
manos.

ADQUISICIN DE LAS IMGENES.

Antes de comenzar con la adquisicin de las imgenes se debe seleccionar


el tamao de la matriz, el modo en que se trabajara (word o byte) y
determinar el criterio para terminar la adquisicin (tiempo o nmero de
cuentas). Para seleccionar la matriz hay que tener en cuenta la resolucin
espacial de la cmara gamma, obteniendo mejor resolucin cuanto ms
grande es la matriz. La distancia entre los centros de los pxeles (tamao
del pxel) debe ser ms pequea que el FWHM, si es mayor se perder
resolucin e informacin. La imagen se forma por la sumatoria de los
destellos de luz, correspondiendo cada uno a la localizacin del centelleo
en la cmara. Los centelleos o nmeros de cuentas son almacenados en
los pxeles, los cuales posteriormente de acuerdo a una tabla de niveles de
grises elegida para representar las cuentas, se sombrea. Las cuentas
generalmente son almacenadas en la computadora en modo Word, dado
que es habitual que se registren ms de 255 cuentas en alguna parte de la
imagen; si se almacena en modo byte s limitara a dicho valor. Al finalizar,
la imagen digital (matriz cuadrada de elementos) se transfiere desde la
memoria a un archivo del disco, lo que permite la visualizacin en la
pantalla. Para realizar los estudios de perfusin miocrdica tenemos que
tener en cuenta el radiofrmaco que se utilizara para lograr una correcta
adquisicin de las imgenes.

Estudios realizados con Tl: Se adquieren las imgenes de forma


inmediata post-esfuerzo o estmulo farmacolgico y a las 4 hs para evaluar
redistribucin; entre 30min y 2 hs postadministracin para las imgenes
de reinyeccin (figura XIII y XIV). El paciente debe colocarse en decbito
supino, miembros superiores colocados sobre la cabeza (suficiente con el
miembro izquierdo), retirar objetos metlicos de la zona en estudio,
advertir al paciente que no se mueva ni se duerma. Para el estudio
utilizamos:
-Colimador de propsitos generales para bajas energas.
-Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de
70 y 167 Kev.
-Detector en proyeccin oblicua anterior derecha lo ms prximo posible
al trax del paciente.
-rbita circular, elptica de contorno, en este ltimo caso empleando
contorno automtico o manual.
-Rotacin de 180 desde OAD a OPI. -Nmero de imgenes: 32-64.
-Modalidad: paso y disparo.
-Tiempo por imgenes: 30 segundos.
-Matriz: 64x 64 word.

Figura XIII. Adquisicin de las imgenes de redistribucin con Tl.


Figura XIV. Adquisicin de las imgenes de esfuerzo con Tl.

Estudios realizados con Tc-MIBI: La tcnica de obtencin de las


imgenes es similar a la descripta por el Tl, en este hay que esperar al
menos 30 min. post-inyeccin en esfuerzo (figura XVI) y 45 min. post
inyeccin es reposo (figura XV). Las diferencias se centran en la necesidad
de un segundo da de exploracin, para la realizacin del estudio en
reposo. Puede realizarse la exploracin en el mismo da, para ello se
realiza en primer lugar la prueba de reposo administrando una dosis baja
de Tc-MIBI, continuando con la prueba de esfuerzo con dosis alta de
trazador. Para el estudio utilizamos:
-Colimador de alta resolucin con bajas energas.
-Analizador de pulsos con ventanas de 15% centrada en el fotopico de
140Kev.
-Detector en proyeccin oblicua anterior derecha la ms prximo posible
al trax del paciente.
-rbita circular, elptica o de contorno, en este ltimo caso empleando
contorno automtico o manual.
-Rotacin de 180 desde OAD a OPI.
-Nmero de imgenes: 32-64
-Modalidad: Paso y disparo.
-Tiempo por imagen: 20segundos.
-Matriz 64 x 64 word. 22
Figura XV. Adquisicin de las imgenes de reposo con Tc-MIBI.

Figura XVI. Adquisicin de las imgenes de esfuerzo con Tc-MIBI.

PROCESAMIENTO.

Para comprender este proceso tendremos en cuenta que trabajamos con


una fuente puntual. La actividad obtenida a partir de los perfiles de las
proyecciones se toman sucesivamente y las cuentas correspondientes se
suman a la imagen al ser reconstruidas. Adems de la intensidad en la
posicin en la fuente puntual, se generan intensidades fuera de dicha
posicin. Estas al realizar la retroproyeccin generan artificios (efecto
estrella) por sumar intensidades en pxeles que deberan tener un valor
cero. Para suprimir este artefacto se recurre al uso de filtros, los que se
encargan de eliminar los puntos falsos. Al utilizar retroproyeccin filtrada,
el filtro rampa se encarga de dar valores de actividad negativa en las zonas
laterales de la fuente puntual para que los valores positivos y negativos se
superpongan al retroproyectar y den intensidades cero. Tanto en estudios
realizados con Tl o Tc-MIBI la reconstruccin se realiza por
retroproyeccin filtrada, limites por encima y por debajo de las paredes
anterior e inferior del corazn. Se utiliza filtro butterworth orden 4,
frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y 0.25) para Tl y
0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y 0.25) para Tc-MIBI, filtro vertical
activado. Se realiza correccin de atenuacin slo si cuenta con correccin
de variable (fuentes de transmisin que genera un mapa 3D para la
correccin) y debe reorientarse el eje mayor vertical y horizontal del
corazn (figura XVII).

Figura XVII. Reorientacin del eje mayor vertical y horizontal.

El procesamiento de las imgenes son las mismas para el estudio de


reposo, esfuerzo o estmulo farmacolgico. Puede ser necesario modificar
el filtro si la dosis fue menor, o si existi infiltracin durante la inyeccin,
lo que resultar en menor densidad de cuentas en el miocardio. Se busca
poder comparar los cambios de actividad en cada situacin en
comparacin con la base de datos que cuenta el sistema de procesado del
cual se dispone. Comenzando con el anlisis cuantitativo de las imgenes
tomogrficas; incluyendo una representacin polar, la que obtenemos
representando desde el centro a la periferia una sucesin de crculos
concntricos que representan la actividad de los sucesivos cortes desde el
apex a la base de la proyeccin oblicua (figura XVIII).

Figura XVIII. Representacin de los sucesivos cortes del corazn.

Obteniendo el ojo de buey de esfuerzo y reposo, para la posterior


obtencin de la imagen de lavado a partir de la siguiente formula:

Lavado= Esfuerzo-Reposo X 100


Esfuerzo
Dando como resultado en pacientes normales un valor del 25%
aproximadamente. Del mismo modo se puede obtener el ojo de buey de
redistribucin, permitiendo hacer resaltar aquellas reas que tenan una
captacin baja en el esfuerzo y que han ido incrementando el depsito
durante el reposo. Aplicando la siguiente formula:
Redistribucin= Reposo-Esfuerzo X 100
Reposo
Dando en pacientes normales valores negativos, los valores positivos
pueden representar la presencia de isquemia. Una vez obtenidos los ojos
de buey se comparan con la base de datos (figura XIX).
Figura XIX. Representacin de los ojos de buey.

RESULTADOS E INTERPRETACIN.

El trazador en el estudio de esfuerzo, en ausencia de patologa, debe


impregnar el miocardio de una manera homognea; en estos casos se
podr observar imgenes similares tanto es el esfuerzo como en el reposo,
diferencindose esta ltima por tener una menor densidad de cuentas.
Con relacin a los estudios realizados con Tl y Tc-MIBI podemos decir
que los resultados son similares, diferencindose en la sensibilidad y
manteniendo la misma especificidad (Tabla ).

Tabla . Datos obtenidos de estudios comparativos realizados por el grupo Cedars-


Sinai Medical Center

Los ojos de buey mostrarn reparto homogneo en esfuerzo, sin


redistribucin y con un lavado en torno al 25%; recordando que si el
estudio es realizado con Tc-MIBI no podemos hablar de redistribucin
sino de reposo. En los casos de necrosis se observan reas fotopnicas en
el esfuerzo, sin variar en el reposo. En isquemia transitoria podremos
apreciar, en el segmento afectado, una disminucin de la captacin en el
esfuerzo, seguida de una redistribucin positiva y un lavado enlentecido.
En los diagramas polares podremos apreciar una redistribucin positiva en
el segmento miocrdico afectado. En el momento de la interpretacin hay
que tener en cuenta la anatoma normal y la posibilidad de presencia de
artefactos de diversas causas, que pueden ser provocados por el tejido
mamario o msculos pectorales, prtesis de mama, obesidad,
hemidiafragma izquierdo alto o movimiento excesivo del paciente. Si hay
sospecha de artefactos se debe examinar los datos frescos en un display
de proyecciones planares auxiliares. Pueden ocurrir artefactos en la
reconstruccin de imgenes en eje oblicuo si el eje largo del ventrculo
izquierdo es seleccionado incorrectamente durante el procesado. El
centro de rotacin mal alineado y la no uniformidad de campo pueden
producir imgenes de artefactos. El miocardio lateral normalmente
demuestra ms actividad que otros territorios miocrdicos, la que resulta
de un estrechamiento de la pared lateral en el momento de las
adquisiciones. Frecuentemente pueden verse reas de actividad
aumentada, especialmente en las imgenes del eje corto en las posiciones
horarias 2 y 7. Estos sitios pueden dar una impresin de defecto, por ello
las imgenes deben ser interpretadas con precaucin. Los artefactos
pueden producirse por diversas causados provocando variaciones en las
imgenes, por ello es importante tener conocimiento para actuar de
manera apropiada durante todo el estudio (Tabla ).
Factores que afectan la calidad de la imagen.
Tamao del pxel. Debe ser lo ms pequeo posible para registrar
fielmente todos los cambios espaciales en la distribucin de la
radioactividad. La resolucin de la cmara fija el limite del tamao del
pxel.
Incremento angular. El numero de pasos angulares o imgenes de la
proyeccin pueden estimarse en funcin del tamao del pxel y del radio
de rotacin de la cmara alrededor del paciente. La distancia entre dos
perfiles debe ser por lo menos del tamao de un pxel, si se usan matrices
de 124 x 124 se usan 120 pasos.
Ruido. La relacin seal / ruido depende del dimetro del objeto, distancia
de muestreo y del nmero de cuentas. En la imagen planar el ruido
estadstico est dado por la raz cuadrada de las cuentas en un pxel y es
independiente de los pxeles vecinos. La relacin seal / ruido en una
imagen tomogrfica reconstruida depende del nmero total de cuentas en
la imagen. En el proceso de retroproyeccin la actividad asignada a cada
pxel se reconstruye utilizando las actividades registradas en los otros
pxeles a lo largo de la lnea de proyeccin.
Atenuacin. Es un parmetro critico en la exactitud de los parmetros de
los datos de SPECT. Es dependiente de la energa del fotn, del material
que rodea la zona de inters y de la geometra que debe atravesar para
poder ser detectado. La atenuacin de los fotones genera defectos en la
imagen, esto se debe a la localizacin de la fuente; si se encuentra en la
superficie del cuerpo llega al detector una alta densidad de fotones,
mientras que si est ubicada interiormente llega menor nmero de
fotones debido a la absorcin que sufren los mismos al atravesar los
distintos tejidos dentro del cuerpo.
Radiacin dispersa. Se denomina radiacin dispersa a la producida por la
interaccin Compton en el interior del paciente y cuyos fotones salen
degradados en energa y desviados en la direccin primitiva. Llegan al
detector con una fraccin de energa original, provocando una
disminucin del contraste de la imagen cuando se tratas de distribuciones
fras de actividad y borroneadas de los bordes cuando son distribuciones
calientes de actividad. Algunos de los fotones de menor energa que se
dispersan son adsorbidos por el detector por el colimador, otros son
discriminados por la ventana de energa, que es la que fija el rango de
energa que deben tener los fotones para poder ser contados por el
equipo.
Efecto volumen parcial. Este efecto es consecuencia de una perdida de
contraste, debido a la baja resolucin de los equipos y el hecho de que la
lesin sea del orden o menor a dicha resolucin.
CONTROLES PERIDICOS.
Hay controles que deben realizarse en forma obligatoria diariamente o
semanal independientemente mente de cmo se utilice la cmara.
Controles diarios:
- Control de la calibracin de energa.
- Control de la contaminacin.
- Control de uniformidad con baja cantidad de cuentas.
Controles semanales:
- Adquisicin de los mapas de uniformidad.
- Control de resolucin y linealidad.
CONCLUSION.
Los sistemas SPECT son capaces de producir imgenes de alto contraste
que permiten obtener localizaciones tridimensionales y en algunos casos
informacin cuantitativa de la distribucin del radionucleido. Defectos y
malas calibraciones pueden producir artificios durante la adquisicin, por
este motivo es que el tcnico encargado de las realizaciones de los
estudios tiene que tener presente en cada prctica los cuidados
adecuados para obtener un buen estudio. Ocuparse del cuidado de la
cmara, la atencin al paciente, utilizar y preparar adecuadamente el
radiofrmaco, tomar todas las medidas de precaucin y realizar la
adecuada eleccin del protocolo.
En la actualidad la mayora de los estudios de perfusin miocrdica se
realizan con Tc-MIBI, a pesar de que requiere un protocolo de dos
etapas que puede ser realizado en uno o dos das. Si se realiza en dos das
permite utilizar una dosis total menor as como una mejor comparacin ya
que se puede utilizar la misma dosis en ambas tomas de imgenes.
La captacin dentro del pulmn y del hgado es alta, dificulta la obtencin
de imgenes antes de la primera hora; y la excrecin por va biliar produce
concentracin elevada interfiriendo en la imagen. A pesar de dichas
dificultades los estudios brindan informacin semejante a la que
obtenemos con estudios realizados con Tl. El costo elevado del Tl,
determinado por las siguientes variables: es producido en ciclotrn, lo que
implica altos costos en la maquinaria necesaria; se debe contar con
equipos de radiofsicos y un laboratorio de radiofsica para los controles
de calidad peridicos pertinentes del material y equipamiento utilizados;
mayor radiacin y menor disponibilidad en los servicios, son todos
factores importantes por los cuales ha sido reemplazado por el Tc-
MIBI. Este ltimo brinda informacin suficiente para un buen diagnstico.
La reserva coronaria es la capacidad de la circulacin coronaria de
aumentar el flujo en estado hipermico en relacin al reposo. La presencia
de lesiones obstructivas aumenta la resistencia al flujo en los vasos
subpericrdicos y la presin de perfusin post estentica cae en relacin a
la severidad de la obstruccin. La reserva coronaria puede evaluarse en
forma relativa, a travs de las asimetras en la perfusin de distintos
lechos vasculares mediante SPECT. Puede cuantificarse en forma no
invasiva en trminos absolutos con PET y RMN, y en forma invasiva
durante el estudio hemodinmico.
La cuantificacin de la reserva coronaria tiene importancia clnica, ya que
la toma de decisiones en relacin a la revascularizacin de lesiones
coronarias, ha sido ms favorable cuando se hace en base a la
significacin funcional de la lesin comparada con su significacin
anatmica.
En la mayora de los sndromes coronarios existen lesiones coronarias
significativas. Algunos pacientes combinan lesiones coronarias
subepicrdicas con alteraciones en la microcirculacin y otros (menos del
20%) slo presentan alteracin en la microcirculacin. Todos ellos, pero en
especial este ltimo grupo, podran tener discrepancia entre los estudios
que marcan slo la anatoma y aquellos que indican la significacin
funcional de la lesin.
Este estudio tiene la utilidad de estudiar la perfusin de la clula
miocrdica en sus distintas presentaciones clnicas. Siendo una de sus
principales aplicaciones el estudio de la angina crnica estable.
La presencia de circulacin colateral mejora el pronstico en la
enfermedad coronaria crnica.

BIBLIOGRAFA
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