AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del

Compromiso Climtico
ANEXO N 07
FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE
N DE CONVOCATORIA:

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

Lugar da / mes / ao

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

RUC:

N BREVETE:

DIRECCION:

Avenida/Calle N Dpto.

CIUDAD:

DISTRITO:

TELEFONO FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRONICO:

COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA)

REGISTRO N

LUGAR DEL REGISTRO:

II. PERSONA CON DISCAPACIDAD

El postulante es discapacitado:

SI N REGISTRO:

NO

Si la respuesta es afirmativa, indicar el nmero de inscripcin en el registro nacional de las

personas con discapacidad.

III. LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

El postulante es licenciado de las fuerzas armadas:

SI NO
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condicin de licenciado.
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IV. FORMACIN ACADMICA Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del

(En el caso de Doctorados, Maestras, Especializaciones y/o Postgrado, Compromiso Climtico
referir slo los que
estn involucrados con el servicio al cual se postula).
Estudios Fecha de
Universidad,
Ttulo Ciudad / Realizados Extensin del
Especialidad Instituto o
(1) Pas Desde / hasta Ttulo (2)
Colegio
(mes/ao) (mes/ao)
Doctorado
Maestra
Ttulo
Bachillerato
Estudios
Tcnicos
Secundaria
Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen.
(2) Si no tiene ttulo especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando
estudios (OBLIGATORIO).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Estudios
Fecha de
Realizados
Ciudad/ extensin del
Especialidad Institucin Desde / hasta
Concepto Pas ttulo
Mes / ao
(mes/ao)
(total horas)
Segunda
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Post-Grado o
Especializacin
Cursos y/o
Capacitacin
Cursos y/o
Capacitacin
Cursos y/o
Capacitacin
Informtica
Informtica
Idiomas
Idiomas

ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA:

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Marcar con un aspa donde corresponda: Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del

Compromiso Climtico
Idioma 1: Idioma 2:

Muy bien Bien Regular Muy bien Bien Regular

Habla Habla

Lee Lee

Escribe Escribe

V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o profesional en orden
cronolgico.

Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad o Tiempo en el cargo
N Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y meses)
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
1
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )___________
Fecha de Fecha de
Nombre de la Entidad o Tiempo en el cargo
N Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y meses)
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
2
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )___________

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)
3
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )___________

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)

4
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Breve descripcin de la funcin desempeada: Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del

Compromiso Climtico

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )___________

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
N Nombre de la Entidad o cargo
Cargo inicio culminacin
Empresa (aos y
(da/mes/ao) (da/mes/ao)
meses)

Breve descripcin de la funcin desempeada:

Marcar con aspa segn corresponda:

Pblica ( ), Privada ( ), ONG ( ), Organismo Internacional ( ), Otro ( )___________

Nota: Se podr aadir otro cuadro si es necesario.

VI. REFERENCIAS PERSONALES

Detallar como mnimo las referencias personales correspondientes a las tres ltimas
instituciones donde estuvo trabajando.

Nombre de la entidad o Cargo de la Telfono

N Nombre de la persona
empresa referencia actual
1
2
3
4
5

Lima,de... del 2017.

Firma
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ANEXO N 08
Compromiso Climtico
DECLARACION JURADA

La (el) que suscribe

identificada (o) con DNI N ., domiciliada (o) en

DECLARO BAJO JURAMENTO

No registrar Antecedentes Penales (*), Policiales, ni Judiciales.

Gozar de Buena Salud Fsica y Mental.
No estar inhabilitado para contratar con el Estado.
No tener deudas por conceptos alimenticios, ya sea por obligaciones alimentarias
establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa
juzgada, as como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias
devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecucin de acuerdos
conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripcin del
suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley N 28970.
No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido
RNSDD.

En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, me someto a las disposiciones sobre
el delito de falsa declaracin en Procesos Administrativos Artculo 411 del Cdigo Penal y
Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma

Lima,de... del 2017.

(*) Ley N 29607, de fecha 22 de octubre del 2010.

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ANEXO N 09
Compromiso Climtico
DECLARACION JURADA

La (el) que suscribe

identificada (o) con DNI N ., domiciliada (o) en

declara bajo
juramento: No tener grado de parentesco alguno de consanguinidad, afinidad o por razn de
matrimonio o uniones de hecho, con personal que preste y/o prest servicio en el HOSPITAL
DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR, bajo cualquier modalidad: Contrato de Servicios no
Personales o Locacin de Servicio o Contratos de Administracin de Servicios; designacin o
nombramiento como miembros de rganos Colegiados, designacin o nombramiento en
cargos de confianza; o en actividades Ad-Honorem.

EN CASO DE TENER PARIENTES EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL

SALVADOR

Declaro bajo juramento, que en la Oficina y/o Servicio.. del

HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR, presta y/o prest servicios cuyos
apellidos y nombres indico, a quien o quienes me unen el grado de parentesco o vnculo
conyugal sealados a continuacin:

PARENTESCO O
OFICINA Y/O
APELLIDOS NOMBRES VINCULO
SERVICIO
CONYUGAL

Lo que declaro para su verificacin y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la Ley N

27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma

Lima,de... del 2017.