PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Pemda Lendang Galuh Tanjung, Sokong
Email : pkmtanjungklu@gmail.com-Kode Pos 83352

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANJUNG

NOMOR :
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
KASUS KTD, KTC, KPT, DAN KNC
Menimbang : a. Bahwa Pelayanan di Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran maka
perlu di tetapkan Keharusan Melakukan Identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC;
b. Bahwa untuk penugasan tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung tentang Keharusan Melakukan
Identifikasi, dokumentasi dan pelaporan Kasus KTD, KTC, KPC dan
KNC.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan daerah;

2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100 ; Tambahan
Lembaran Negara R.I. Nomor 3495);
3. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 14757/ MENKES / SK / II /
2004 , tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75Tahun 2014,
tentang Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Tentang Keharusan Melakukan

Identifikasi, Dokumentasi, dan Pelaporan Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC;

KEDUA : Keharusan Melakukan Identifikasi, dokumentasi dan pelaporan Kasus KTD,

KTC, KPC dan KNC di Puskesmas Tanjung sebagai dimaksud pada diktum
kesatu;

KETIGA : Penetapan Keharusan Melakukan Identifikasi, dokumentasi dan pelaporan

Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC di Puskesmas Tanjung Karang Sesuai
dengan tujuan, ketentuan dan standar yang berlaku di Puskesmas Tanjung

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan
apabila terdapat kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi terbaru pada
penetapan ini.

Ditetapkan Di Tanjung
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG

AHMAD.SKM
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TANJUNG

NOMOR : / / /2017

TANGGAL :

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI, DAN PELAPORAN

KASUS KTD, KTC, KPC DAN KNC

1. Tujuan Pelayanan Klinis yang bermutu sangat dipengaruhi oleh kemampuan puskesmas dalam

mengidentifikasi, mendokumentasi, menganalisis dan melaporkan permasalahan mutu pelayanan

klinis seperti KTD, KTC, KPC dan KNC untuk itu perlu dibuat sesuatu standa prosedur yang dapat

membakukan manajemen risiko klinis.

2. Pemberi pelayanan klinis yang mendapatkan kasus KTD atau risiko medis melakukan pertolongan

atau penanganan awal sesuai kondisi.

3. Pemberi pelayanan klinis yang mengetahui adanya KTD, KTC, KPC dan KNC dan risiko klinis

melakukan pengamanan berupa isolasi bukti, laporan dan lingkungan selanjutnya melaporkan

kondisi tersebut kepada tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan petugas klinis yang kompeten.
4. Pemberi pelayanan klinis memberi tindakan medis dan observasi sesuai kondisi.
5. Ketua tim peningkatan mutu pelayanan klinis melakukan identifikasi dengan mengumpulkan

informasi dan bukti yang menyangkut input, proses dan output terjadinya KTD, KTC, KPC dan

KNC dan risiko klinis. Semua hasil identifikasi di dokumentasikan dalam lemba rmanajemen KTD,

KTC, KPC dan KNC dan risiko klinis (formulir pelaporan insiden keselamatan).
6. Kepala Puskesmas dan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan mengadakan analisis penyebab dan tindak

lanjut penanganan.
7. drg.ovie Listian sebagai tempat pelaporan Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC di Puskesmas Tanjung

DITETAPKAN DI TANJUNG
PADA TANGGAL
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG

AHMAD.SKM

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG
 Jln. Pemda Lendang Galuh Tanjung, Sokong

Email : pkmtanjungklu@gmail.com-Kode Pos 83352

BUKTI IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

KTD, KTC, KPC DAN KNC

Tanjung , 2017
Kepala Puskesmas Tanjung

AHMAD.SKM
NIP. 19780101200003 1 001