Ruang :

Jalan nafas Bebas : Y/N

Nama Operator Alat Bantu Nafas: ........
Tgl lahir Persiapan darah: Protusi mandibula cm
Dx pra op Buka mulut cm
Rencana Tindakan Jrk. Mentohyoid cm
Jrk. Hytohyoid cm
Riw. Asma( ) Hipertensi( ) DM( ) Perdarahan lama ( ) Leher Pendek/Tidak
OP sebelumnya ( ) Malampathy 1 / 2 / 3 / 4
ALERGI: Obesitas Y/N
Massa Y/N
Berat Badan : Tinggi Badan : Gigi Lengkap / tidak
TD: N: R: S: VAS: Sulit ventilasi Y/N

Hb g/dl GDS: CT mm/jam Terapi :

RBC 106 SGOT BT mm/jam
HCT % SGPT
PLT 103 Ureum PS ASA : 1 / 2 / 3 / 4/ 5 /6 Penyulit:
WBC 103 Creatinin

EKG : Sinus Ritme/Bradi/Tachi dengan HR.....x/m, ST-Elevasi/Depresi, T inverted, Q patologis.

Ruang :

Jalan nafas Bebas : Y/N

Nama Operator Alat Bantu Nafas: ........
Tgl lahir Persiapan darah: Protusi mandibula cm
Dx pra op Buka mulut cm
Rencana Tindakan Jrk. Mentohyoid cm
Jrk. Hytohyoid cm
Riw. Asma( ) Hipertensi( ) DM( ) Perdarahan lama ( ) Leher Pendek/Tidak
OP sebelumnya ( ) Malampathy 1 / 2 / 3 / 4
ALERGI: Obesitas Y/N
Massa Y/N
Berat Badan : Tinggi Badan : Gigi Lengkap / tidak
TD: N: R: S: VAS: Sulit ventilasi Y/N

Hb g/dl GDS: CT mm/jam Terapi :

RBC 106 SGOT BT mm/jam
HCT % SGPT
PLT 103 Ureum PS ASA : 1 / 2 / 3 / 4/ 5/ 6, Penyulit:
WBC 103 Creatinin

EKG : Sinus Ritme/Bradi/Tachi dengan HR.....x/m, ST-Elevasi/Depresi, T inverted, Q patologis.