Diagnosticos de Enfermagem no Processo de Enfermagem50 LYNDA 2UALL CARPENITO-MOYET ‘DADOS BASICOS DE ADMISSAO DE ENFERMAGEH Data Hora da chegada Pessoa para contato, Telefone AOMITIDG, PROVENIENTE OE: "Casa, sosinho (ase, com familar —__ fio Sem casa asa, com (especiicar) > outios Energenca FORMA DE-CHEGADA: ___ Tada de rodas ‘Amulincia Maca MOTIVO DA HOSPITALIZACR: Se ee ee ran ee eae ’ UOLTINN ADMISSAO HOSPITALAR: Data tiv ISTRIA EDI SSR eee — SS ee eee Meoicagio (rescita/autopresrita) Dosnceu GeTINs pose ___FREQUENCIA ’ PADRAO DE MANUTENCAO-PERCEPCAO DA SADE sae: ; Tabaco:__Nenhum __Paru (data) __cachimbo _Chanuto_« 2 Carel 4 cartera/dia ia >2anairas/die Caeras/an, 2 . data do atime drngue —Quantidade tipo _—Nimera de dias no més am que i consumo de lcool ‘utras drogas: Nao Sim Tipo Use, . Aergias (r0ga5; alimentos, adesivos, tint) 8 et de Alco! ‘PADRAO DE ATIVIDADE-ExeRCfCIO CAPACIDADE DE AUTOCUIOADO Qrindependente A= Necessidade de equipamento auxitar 2 = Necessdade de auilio de outs 4 Necessdade de audio de pessoas ede euipamentos 4 = Dependente/iveaae o 1 2 3 ‘ Come /Beber Bante Vestirse/Arumarse Tse do santana Mobiidade ro Tato Transferencia Deanbulago Subir cada Compas Corinhar Wanutengio dolar EQUTPAMENTOS AUXTLIARES: —Nenhum = _Wuletas __Andador__Bengala —Tela/Colete —Cadeira de rodas Outros CODIGO: (1) nao se apica (2) Incapse de adauiris (3) Nio prieritrio no momento (4) Outros (especifcar nas anotagBes) FIGURA 4.2 Exemplo de bese de dados de enfermagem na admissio hospitalar,DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE ENFERMAGEM 51. PADRAO NUTRICIONAL-METABOLICO Diets especial Suplementa. Orientacao dietética anterior Sim No ‘petite: Normal —___Aumentado _Reduzido "—Sensacdo de paladarredindo Nausea __Vomito Variagbes de peso nos iltimos meses: —Nenhuma_____(aulosperddos ou ganhos) Dificuldade de degluticao (dsfgia): __Nenhuma —_Séldes —_Uigudos Protese dentria: Superior (-_pariel total) __Inferior(___pacial_total) (Coma pessoa sim Nao issn de problemas de pele/cicatrzagSo:_Nenfura __Cicetrizaczo anormal _Erupcio — Ressecamento —— Transplagao excescva PADRAO ELIMINATORIO Habitos intestinalis: —GvacuagBes/dia _Data da ltima evecuagao__ Dentro dos limites nora Tonstipacdo__Oiareia _Incontinencta estonia: Tipo: —_Aplicagio —_Autocuidado __Sim _Nao sbitosurindroes Dentro dos limit normais — Feguéncie —Disiria Noctiea—Ugtncia —Hematiria — Retencdo Incontinéncia: do __Sim —_Total __Durante o dia Durante a noite ‘Tocasional —“Dificuleade para iniciara micrzo oifieuldads para chegar 20 vaso sanitario Equipamentos auilares: —-Catetrizagaointermitente Teatstervesical de demora __Cateter eterno eawsasde incontnéncta_Tnpiante peniano (especincr tipo) ‘PADRKO DE SONO-REPOUSO Habitos:_Horas/noite __Repouso pela manhé __Repouso @ tarde Sente-sedescansado apés dormir Sim Nio Problemas: —Nenhum ——Acords cada ——Tnsdnia—_Pasadelos PADRAO PERCEPTIVO-cOGNITIVO Estado mental: __Alerta _Afasia receptva __Relato pobre (Orientado _Confuso __Cambative —_Néo-reativo -__Nomal —_Arrastada —_Murmurada___Afasia expressiva Tinguagem Falada Tnisprete, Lingua flada:__Portugués —Espanhol Out Heblbade paralerPortgues: Sim Nig Habidade para comuniear-sei Sim _— Nao Habllidade pare compreenseo: —Sim —_Néo__——— Nivel de ansidade: —_Leve —Moderado — Grave —Panico Habildads interatives: __Apropriades —Outras. ‘Audigao: Dentro dos limites normais —_Prejudicada (—Direito __Fsquerdo) —_Surdex (_Direito __squerdo) —SAparee autitive —_iriéo Visto: “Dentro dos limites normals culos __Lentes de contato Prejudicada —_Direito —_SSquerdo Tcegueira —Direito —Eeaverdo —Protese —Direlto—Esquerda Fal Vertigem: Sim Nao Memoria intacta: sim _Nao Desconforta/Dor: —Nenfum __Agudo —_Crbnico —_Descrgio Controle da dor: PADRAO DE ESTRATEGIAS DE ENFRENTAMENTO-TOLERANCIA AO ESTRESSE/AUTOPERCEPGAO/AUTOCONCEITO Princpal preocupagoes em rlacao& horptalizaclo ou a doenga (Financelra,autocudado}: Principal perda/mudanca no ano anterior: Nao _ Sin edo de violencia: Sim No Quem_ Pespectva de futuios (Considerar 1-pouca a 10-nuito otimista) COOIGO: (1) Nao se apica__(2)Incapaz de adquirir (3) No prostario no momento (4) utios (especificar nas anotages) FIGURA 4.2 (Continwagdo}CAPITULO SEIS DEZ ETAPAS PARA REUNIR TUDO ) ) Voce jé aprendeu as cinco etapas do processo de enfermagem. Verd agora os recursos para criar um plano de cuidados para o cliente designado a seus cuidados. Etapa 1: Investigacao Se voct entrevista o cliente que lhe foi confiado antes de redigir o plano de cuidados, fac essa investigagio utlizando ‘ formulirio recomendado pelo hospital ou clinica de sade em que trabalha. Se tiver de escrever um plano de cuidados lanes de entrevista oclience, passe para a Etapa 2, Concluida a investigasio, voctteré entio de idencificar: ‘© Pontos positivos ‘© Farores de risco ‘© Problemas no funcionamento (0s pontos positivos so as qualidades ou os fatores que ajudario 2 pestoa a recuperar-se, a enfrentar os estressores ‘ea evoluir para seu estado original de satide, ou 0 mais préximo possivel do estado anterior & hospitalizasio, 8 doenga tu 8 cirurgia. Os pontas fortes do cliente podem ser usados para motivé-lo a realizar algumas atividades difices. ‘© Eserucura espiricual positiva # Sistemas positivos de apoio Capacidade de realizar 0 autocuidado ‘Auséncia de dificuldades para alimentar-se Habitos de sono eficares Aletta c com boa meméria Estabilidade financeira ‘Capacidade para relaxar a maior parte do tempo Motivagao Escrever uma lista dos pontos postivos do cliente designado a voc. arores de rsco siosieuagGes, caracteristicas pessoais,incapacidades ou. condligdes médicas que podem criar obsté- culo 3 eapscidade pessoal para cicatrizar, enfrentar estressores e evolu para seu estado original de sade anterior & hospitalizaio, & doenga ou & cirurgia. Exemplos de faroes de rsco seriam: Sistema de apoio inexistente ou ineficaz Auséncia de exercicios regulares ou mui Habitos alimentares inadequados ou insatisfatSrios Dificuldades de aprendizagem Negacio Habilidades insatisaréras de enfrentamento Problemas de comunicasio Obesidade Fadiga CCapacidade limicada de falar ou entender o idioma local Problemas de memsria roblemas auditivos Problemas com 0 autocuidado anteriores & hospitlizagio Dificuldade para andar ‘© Droblemas finaneeiros Escrever uma lista de fatores de risco relativos 20 cliente designado a seus cuidados, Etapa 2: Investigacao em um Mesmo Dia Caso vocé no tena feito uma investigacio de sondagem de seu cliente, deve determinar © que segue, assim que possivel, frzendo perguntas ao cliente, aos familiares ou 20 enfermeiro designado para o clienteDIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM NO PROCESO DE ENFERMAGEM 85 + Antes da hospitalizacio: cliente podia fazer 0 autocuidado? O cliente precisava de assisténcia? O cliente conseguia andar sem ajuda? O c dente apresentava problemas de meméria? ‘Ocliente apresentava problemas auditives? (O cliente era fumante de cigarros? ** Quais as condigées ou as doengas do cliente que o tomam mais vulnerivel a: Quedas Infecss0 Desequilibrio alimentar/hidrico Uceras de pressao ‘Ansiedade incensa ou pnico Instabilidade isioligia (p. ex. eletrditos,glicose do sangue, presio sangiinca, fungo respiratéra, problemas de cicaeizacao) + Quando se encontrar com o cliente que Ihe foi designado, determinar se algum desses fatores de rsco esté present: Obesidade Prsjutzo da capacidade de flar/entendero idioma local Dificuldades de movimento Muita ansiedade Anotar os dados importantes no cartio por assunto, Passar a Etapa 3, Etapa 3: Criacgdo de Seu Préprio Plano de Cuidados Inicial Etapa 3: Criagdo de Seu Proprio Plano de Cuidados Inicial Seo cliente estiver no hospital por um problema médico, consultar o plano de cuidados médicos geral no Apéndice 1 (ou online). Se o cliente esiverhospitalizado por uma condi cindrgica, consular 0 plano de euidades Gnirgicos sgeral no Apéndice Il (ou onlin). Essesplanos de cuidados gerisrefletem 0s cuidados getaisprevistos de que necesita ‘um cliente. Perguntar a seu instrutor como vocé pode urilizi-los para evitar escrever demasiadamente, Etapa 4: Revisao dos Problemas Colaborativos no Plano Geral SEs Prob iemas Lotaborativos no Plano Geral ‘+ Revisaros problemas colaborativoslistados que correspondem as complicagSesfisioldgicas que precisam ser moni- toradas por voce. Nao exclua nenhum, pois todos tém relaco com a condigio ou o procedimento de seu cliente, Vocé teré dle acrescentara freqiéncia com que precisa verficar sinais vitas, registrar a ingestao ea eliminagao, trocar curativos,¢ assim por diante. Perguntar ao enfermeiro orientador quais os hordrios dessastaefase revisar 0 Kardex, que pode ter indicagbes de horiro. ‘+ Revisar cada intervengio para os problemas colaborativos. Alguma delas € insegura ou contraindicada para o cliente? Por exemplo, se seu ciente apresentar edema e problemas renais,ascxigéncias de liquide podem set altas dlemais para ele. Pedir ajuda a outro enfermeiro ou ao instrutor. * Revisar os problemas colaborativas no plano padronizado. Revisar também codos os problemas colaborativos adi- cionais encontrados que tenham relasio com algum problema ou sratamento médico, Por exemplo, seo cliente tiver diabete melo, voeé teré de acrescentar CP: Hipoglicemia/Hiperglicemia Etapa 5: Revisdo dos Diagnésticos de Enfermagem no Plano Padronizado Revisar cada diagnéstico de enfermagem no plano. * Eleseaplica a cliente que Ihe foi designado? + Occliente rem algum fator de rsco (vero carto indicador) capaz de pioraro diagndstico? Um exemplo no Plano de Cuidados Méticos Geral é Rsco de Leto relacionado a ambiente desconbecido elmitagtes Prices on mentais, secundiris a condicio, medicagao, rerapias ou testes diagndsticos, ‘Consular, eno, a lista de fatores de tisco de seu cliente. Algum dos faores lstados contribui com a manutengao da lesio do cliente? Por exemplo, ele teria problemas para andar ou ver? Ele apresenta ronturas?86 LYNDA JUALL CARPENITO-MoYET Seo cliente apresentarinstabilidade no andar rlacionada com doenca vascular periférica (DVP), vocé adicionaré a seguinte diagndstico: Riseo de Lex relacionado a ambiente desconbecido e moda instdvel de andar secundérias a docnga vascular perifirica Revisar cada uma das intervengies de cada um dos diagnésticos de enfermagem: Elas sio relevantes pars o cliente? ‘Voct terd tempo para realizé-las? Alguma das intervengdes ¢ inadequada ou contra-indicada para seu cliente? Poderio ser actescentadas intervengies especificas? HA necessidade de modificaralgumas intervengées devido a fatores de risco (vero cartéo indicadot)? Revisar as metas listadas no diagnéstico de enfermagem: Elas slo pertinentes para o cliente? * Oclienee é capaz de demonstraralcance da meta no dia do oferecimento do atendimento? + Hi necessidade de mais tempo? Deletar as metas inadequadas. Se seu cliente precisar de mais tempo para alana alguma meta, acrescentar “quan- do da ale”. Se o cliente for capaz de aringita meta no dia, escever, "por volta de (insert uma data)” apés a meta, Utilizando 0 mesmo diagnéstico de Riico de Lesio rlacionado a ambiente desconhecido elimitagdes fsicase mentais secunddrios a condi, erapiase testes diagnésticas,considerar a seguinte meta: O cliente solicitardassisténcia quando da realizagio das atividades da vida dria Indicadores © Identificar os fatores que aumentam risco de les. © Descrever medidas de seguranca adequadas. Se parecer realista para o cliente alcangar todas as metas no dia dos cuidados, vocé deverdacrescentar a data de todas clas. Seo cliente estiver confuso, voc’ poderd acrescentar a data da meta principal, mas terd de excluir todos os indica. dozes pela confusao do clience. Ou poder modificar a meta, escrevendo: Membro da familia identificard os facores que aumentam 0 risco de lesdo do cliente Lembrar-se de que vocé nao poderd individualizar um plano de cuidados para algum cliente @ menos que paste algum tempo com cle, embora possa acrescentar ou exclu interveng6es, com base no conhecimento pré-clinico que ppossuir sobre esse cliente (p. ex, diagnéstico médica, condices médicascoexistentes). Etapa 6: Preparacao do Plano de Cuidados (Escrito ou Impresso) ‘Voce poderd prepararo plano de euidados: * Copiando um plano de cuidados gerais para seu processador de textos, para depois exclu ou actescencar detalhes = parao cliente (usar outra cor para adigées/material exclufdo ou fonte diferente) # Forocopiar um plano de cuidados, para depois adicionar ou excluir detalhes do cliente #Escrever um plano de cuidados Perguntar a algum professor quais as opgies mais aeitaveis. Cores ou fontes diferentes permitem que essa pessoa cntenda sua andlise. Voce devers estar preparado para justficar suas modificegses. Etapa 7: Plano de Cuidados Inicial Concluido Agora que voot rem o plano de cuidados dos problemas colaborativos eos diagnésticos de enfermagem em més, quais estariam associados & condigio primaria pela qual o cliente se inteenou? Caso seu cliente seja um adulto saudsvel, submetido aalguma cieuegia, ou tenha sido internado por alguma condicio médica grave, e vocé nfo tenha investigads qualquer fitorsignificativo na Etapa 1, o plano inical de cuidados est conchufdo. Voce deverd ir para a Etapa 10. Etapa 8: Fatores de Risco Adicionais Se seu cliente apresentar fatores de tisco (no cartdo indicador), identificadas nas Etapas | ¢ 2, avale se eles o tornam ‘ais vulnerivel para o desenvolvimento de algum problema. As perguntas a seguir podem ajudar a determinar sc 0 cliente ou a familia tém diagndsticos adicionais que necessitem de intervengdes de enfermagem:eh SA 7 DDIAGNOSTICUS DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE ENFERMAGEM 87 + Hi problemas colaborativosadicionais associados a condigBes médicas coexstentes que exam monitoracio (p.&., hipoglicemia)? ‘© Hi outros diagndsticos de enfermagem que, se nfo tratados ou evitados agora, impedirio a recuperacio ou afetario estado funcional do cliente (p. ex. Risto de Consipacio)? + Quais os problemas percebidos pelo cliente como priortatios? * Que diagno de efemagem fo imporeans embors eu tnarento pos se retard em compromet- mento do estado funciona? « Vocé poder tratar de diagndsticos de enfermagem que nao estejam na lista de prioridades, encaminhando o cliente para alguma assisténcia apés a alta (p. ex, aconselhamento, programa de perda de peso). ‘A identificagio de prioridades € um conceito muito importante, embota demasiado dificil. Devido a permanéncias hospitalares mais brevese pelo fato de muitos clientes apresentarem varias doencas crOnicas de uma s6 vez, os enfermei- 105 no conseguem dar conta de todos os diagnésticos de enfermagem para cada cliente. foco da enfermagem deverd sicuarse naqueles prejudicias ao cliente ou que possam impedir sua evolugéo se nao forem tratados. Solicitar aos professores de clinica uma revisio de sua lista. Vocé deveré preparat-se para justificar suas escolhas. Etapa (Dep. Problemas Colaborativos Revisar as metas de enfermagem para os problemas colaboratives: waliagado da Situacao de Seu Cliente do Oferecimento dos Cuidados) * Investigar a condicio do cliente. © Comparar os dados para as nocmas estabelecidas (indicadores). + Julgar se os dados se situam dentro de variagGes accitéveis © Condluir se o cliente se encontraestével, apresentou melhoras, nfo melhorou ou piotou. diente se enconera estivel ou melhorou? ‘+ Em caso postivo, continuar a monitoré-lo e oferecer as interveng6es indicadas ‘+ Em caso negativo, ocorreu alguma mudanga dramatic (p. ex. auumento da pressio sangiineae edo da climina~ fo urindria)? Voeé avisou o médico ou 0 enfermeito de prética avangada? Voc® aumentou a monitoracao? Comu- nicar suas avaliagbes da condigéo dos problemas colaborativos ao professor de clinica e a0 enfermeiro responsivel por seu cliente. Diagnéstico de Enfermagem Revisar as metas © 0s crtérios dos resultados pata cada tm dos diagnésticos de enfermagem. O cliente demonstrou ou falou sobre aatividade definida na meta? Em caso positivo, comunicar (documentar) o alcance da meta no plano. Em ~ caso negativo, ese o cliente precisar de mais tempo, mudar a data do alcance. Se 0 problema nio for o tempo, avaliar por que o cliente nio aleangou a mete. Fla: ‘© Nao era tealisa devido a outras prioridades? ‘© Nao era accitivel para o cliente? Etapa 10: Documentacao dos Cuidados nos Formularios da Instituicgdo, nas Folhas de Controle e na Evolucao