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Nume .. Prenume
Varsta . ani
1. Antecedente personale patologice
2. Antecedente heredocolaterale
3. Examen clinic : G= kg; I= cm ; suprafata corporala = mp;
- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / minut =
- temperatura .. 0C
- durere (caracterizarea durerii)
- pe aparate si sisteme :
4. Bilant preterapeutic :
a. Examen histopatologic :
....
b. teste imunohistochimice : RE = % ; RP = % ; HER2neu = ; altele
c. CT torace data .
d. CT abdomen data .
e. Radiografie pumonara data .
f. Ecografie abdominal data .
g. Scintigrafie osoasa data .
h. Alte examinari
5. Stadializare T . N.. M .
6. Stadializare (UICC) - I II III IV
7. Laborator :
8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate
Diagnostic
..
....
9. Secventa diagnostica si terapeutica
10. Tratament actual :
chirurgie (curativa, paliativa, alte)
chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)
radioterapie (adjuvanta , paliativa)
hormonoterapie (adjuvanta, paliativa, linia de tratament)
terapie tintita (tinta + medicamentul)
tratament paliativ
urgenta
tratamentul toxicitatii legate de tratament
alte tipuri de tratament