FICHA DE INVESTIGACIN CLNICO-EPIDEMIOLOGICA

VARICELA COMPLICADA
DEFINICION DE CASO DE VARICELA COMPLICADA
Todo caso que presente exantema mculo ppulo vesicular que evoluciona a costra (con polimorfismo regional), de presentacin cfalo caudal, muy
pruriginosa, con o sin fiebre; y, que adems presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones: sobreinfecciones de piel y partes blandas (imptigo,
celulitis, absceso, fascitis necrotizante, paniculitis, otras); neurolgicas (cerebelitis, encefalitis, meningitis, mielitis, sndrome de Guillain Barr); respiratoria
(neumonitis, neumonas); hematolgicas (sndrome hemorrgico); visceral o diseminada (miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis); u otras complicaciones, o
que por el compromiso del estado general, requiera hospitalizacin.

CODIGO DE Fecha de Fecha de Fecha notificacin EESS Fecha notificacin Fecha de notificacin de
REGISTRO N hospitalizacin Investigacin (visita a Red/Microrred Red/Microrred a Direccin de Salud a CDC
domiciliaria) Direccin de Salud
____/_____/_____ ____/_____/_____ SEMANA 52 - 2016 ____/_____/_____ ____/_____/_____
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE
DISA/ DIRESA/ GERESA ___________________ RED ______________________ Nombre del EESS ________________________________
Captacin del caso: Vigilancia pasiva ( ) Vigilancia activa ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno_________________ Apellido materno: ____________________ Nombres : _________________ DNI_________________
Fecha de nacimiento: ____/_____/_____ Edad ______Aos / Meses Sexo M [ ] F[ ]
Nombre de la madre/tutor: _________________________________________________________ Telf/Celular._________________________
Domicilio actual:
Departamento Nombre de zona
Provincia Tipo de va (Av. Jr. Calle Psj. Otro)
Distrito Nombre de va
Localidad Nmero/Km./Mz.
Referencia para localizar:

III. LUGAR PROBABLE DE INFECCIN:

Departamento: ________________________________ Nombre de zona : ________________________________________
Provincia: ____________________________________ Tipo de va (Av. Jr. Calle Psj. Otro):__________________________
Distrito: ______________________________________ Nombre de va: __________________________________________
Localidad: ____________________________________ Nmero/Km./Mz.:_________________________________________
En las ltimas 2 a 3 semanas estuvo en contacto con otro caso de varicela? (Si) (No) (ignorado)
N contactos
Dnde: Nombre del lugar Direccin
Sanos Enf.

Casa ( )
Nido/guardera ( )
Colegio ( )
Universidad/Instituto ( )
Centro de trabajo ( )
Establecimiento de salud ( )
Otros (especificar) ( )
Este caso tuvo contacto con gestante (SI) (NO) en qu fecha: ___/____/____
Semanas de gestacin en que sucedi el contacto [ ]
IV. CUADRO CLNICO
Fecha inicio erupcin de lesiones drmicas: ____/____/____ Fecha inicio de fiebre: ____/____/____ N das duracin: ( )
Tipo de lesin drmica: mcula ( ) ppula ( ) vescula ( ) costra ( ) Temperatura: ____ C
Complicaciones: (Si) (No)
Sobreinfeccin de piel y partes blandas ( ) Neurolgicas ( )
Respiratorias ( ) Hemorrgicas ( )
Otras (especificar):

Condicin de riesgo: (Si) (No) Malformacin congnita ( )

Inmunosupresin ( ) Desordenes metablicos ( )
Asma ( ) Enfermedades reumatolgicas ( )
Cncer ( ) Enfermedades cardacas ( )
Gestante: ( ) Otras (especificar) ( )
N semanas de gestacin [ ]

Condicin de egreso del paciente

Alta mdica ( ) Alta voluntaria ( ) Referido ( ) Fallecido ( ) Fecha: ____/____/____

Referido a:

Causa de muerte:

VI. ANTECEDENTES DE VACUNACION

Solo considerar dosis de vacuna con componente antivaricela:

Nmero de dosis recibida: _________ Fecha de ltima dosis: ____/____/____ Fuente de verificacin: __________________________

VII.LABORATORIO
- No est indicado la obtencin de muestra rutinaria para diagnstico de varicela, dado que sta es eminentemente clnico.
- Las muestras de laboratorio SOLO se indican en casos complicados graves en los que no se tenga certeza del diagnstico clnico.
Fecha de Fecha envo Fecha envo
Tipo de muestra obtencin de 1 EE SS, Red / Red / Microrred a Fecha envo Fecha emisin
Resultado Observaciones
muestra Microrred LRR LRR a INS resultado INS
___/____/__
Suero ___/____/___ ___/____/___ ___/____/___ ___/____/___
_
Hisopado de ___/____/__
vescula ___/____/___ ___/____/___ ___/____/___ ___/____/___
_
X. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso: _________________________________________ Telfono___________________________

Cargo ______________________________________ email _________________________________________________________
Firma ____________________________

Centro Nacional de Epidemiologa, Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud

Correo electrnico: notificacion@dge.gob.pe - Telefax 01 631 4500, Calle Daniel Olaechea 199, Jess Mara - Lima 11

INFOSALUD 0800-10828
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