ACTIVIDAD ORIENTADORA 04

CLNICA III
ASMA BRONQUIAL.
NEUMONIA

ASMA BRONQUIAL. CONCEPTO

El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas,
reversible espontneamente o por el uso de tratamiento, caracterizada por hiperreactividad
bronquial de origen multifactorial, que en individuos susceptibles ocasiona sibilancias, dificultad
respiratoria, opresin en el pecho y tos, como resultado de la reduccin de la luz bronquial por
espasmo de la musculatura, edema e hipersecrecin mucosa. En su definicin se expresan tres
componentes de este proceso: la inflamacin, la obstruccin y la hiper respuesta bronquial.

Adems de las alteraciones clnicas, esta entidad produce problemas sociales por inasistencia
escolar y laboral, trastornos familiares y psicolgicos en el paciente.

En la literatura se encuentran varias definiciones, revisa estas en el libro de texto.

EPIDEMIOLOGIA
Existe variabilidad de un pas a otro y en un mismo pas dado por condiciones ambientales.
En las ultimas dcadas se observa un aumento en al prevalencia del asma y va desde 3% en
algunas regiones hasta 25% en otras.

Es una enfermedad que afecta a todas las edades, pero lo hace de manera predominante al
principio de la vida. Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 aos de edad y otra
tercera parte lo hacen antes de los 40. Durante la infancia predomina en los varones, pero las
frecuencias por gnero se igualan despus de los 30 aos.

ETIOLOGIA
Desde el punto de vista etiolgico, el asma es una enfermedad multifactorial en los que
intervienen los genticos y ambientales como virus, alergenos y exposiciones ocupacionales.
La atopia es el nico gran factor de riesgo para el desarrollo de asma, en el que se encuentra
con frecuencia antecedente familiar de alergia, pruebas cutneas positivas y elevacin de los
niveles de IgE. En estos pacientes la enfermedad se inicia generalmente en la infancia. Otros
pacientes no tienen antecedentes personales o familiares de alergias, pruebas cutneas
negativas y niveles de IgE normales. Esta forma se denomina asma no atpica y su inicio suele
ser a edades ms avanzadas.
Muchos pacientes se encuadran en un grupo mixto con caractersticas de ambas formas.

ETIOPATOGENIA
La comprensin de la etiopatogenia del asma bronquial es de valor inestimable para explicar las
manifestaciones clnicas y la eleccin de la conducta teraputica integral.

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Es el resultado de un estado persistente de inflamacin de las vas respiratorias como
consecuencia de una interaccin entre las clulas inflamatorias, de los mediadores y citocinas
en el epitelio de rbol bronquial. Las clulas involucradas en la respuesta inflamatoria son los
mastocitos, eosinfilos, linfocitos y clulas epiteliales de las vas respiratorias. Cada una de estas
clulas contribuye con mediadores y citocinas que inician y amplifican tanto la inflamacin
aguda como los cambios patolgicos a largo plazo.

ETIOPATOGENIA
Los mediadores descargados producen una reaccin inflamatoria intensa e inmediata que
consiste en broncoconstriccin, congestin vascular, edema de la mucosa, aumento en la
produccin de mucus y trastornos del transporte mucociliar. Entre los mediadores ms
importantes estn la histamina, los leucotrienos, las prostaglandinas, el tromboxano, factor
activador de plaquetas, bradicinina, anafilotoxinas, endotelina, xido ntrico, interleukinas y
factores de crecimiento.

ETIOPATOGENIA
Tambin desde el punto etiopatognico se consideran los estmulos que incrementan la
reactividad de las vas respiratorias, los cuales se agrupan en las siguientes categoras:

Alergenos: Plenes, los caros presente en el polvo domstico, los hongos, los animales
domsticos como el gato y el perro, la lista de alergenos se amplia en el tiempo.

Estmulos farmacolgicos por ejemplo, la aspirina los antiinflamatorios no esteroideos.

Contaminantes ambientales, exposiciones laborales productos qumicos y polvo de madera,
infecciones vricas o bacterianas, el ejercicio sobre todo en ambiente fro, emociones.
Inhalacin activa y pasiva de humo de tabaco.

FISIOPATOLOGIA
El dato fisiopatolgico caracterstico del asma es la reduccin del dimetro de las vas
respiratorias por la contraccin del msculo liso, la congestin vascular, el edema de la pared
bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento de
la resistencia de las vas areas, una disminucin de los volmenes espiratorios forzados y de la
velocidad del flujo, una hiperinsuflacin pulmonar, un aumento del trabajo de la respiracin con
agotamiento de los msculos respiratorios, cambios de retraccin elstica, distribucin anormal
de la ventilacin y del flujo sanguneo pulmonar con desequilibrio de sus relaciones y
alteraciones de los gases arteriales.
Profundiza en estos aspectos en tu libro de texto.

FISIOPATOLOGIA
La hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas, acompaada con frecuencia
de hipocapnia y alcalosis respiratoria.

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En caso de obstruccin severa durante la crisis se encontrar signos de acidosis respiratoria lo
que se considera signo de gravedad lo cual ser objeto de estudio en otro captulo.

DIAGNOSTICO POSITIVO
Para el medico resulta de inters establecer el diagnstico de un paciente asmtico. Este es
evidente si se realiza durante una crisis, de lo contrario precisara de una historia detallada.

Se Necesita de un interrogatorio que incluye los antecedentes precisar los factores

predisponentes, causales y desencadenantes y los sntomas especficos durante la crisis,
evolucin de esta, y tratamiento que ha llevado.

Aun al final de l interrogatorio puede ser que no llegues al diagnostico de asma y se trate de
otra enfermedad y tengas que hacer su diagnstico diferencial.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Desde el punto de vista clnico la triada sintomtica que caracteriza al Asma bronquial es disnea,
tos y sibilancias. La tpica es episdica. Resulta relativamente fcil al medico diagnosticar un
paciente en crisis.

A menudo la crisis es precedida por prdromos como tos seca, cosquilleo nasal, lagrimeo,
opresin torcica y estornudos. Posteriormente aparece la disnea, la respiracin se hace
ruidosa, audible y con sibilancias en ambas fases de la respiracin, y la espiracin se prolonga.
Recuerda que todo lo que silba no es asma.

CRISIS DE ASMA BRONQUIAL.EXAMEN FISICO

Al examinar a un paciente con crisis de asma bronquial encontrars taquicardia, taquipnea,
trax hiperinsuflado con aumento del dimetro anteroposterior. El paciente suele estar
inquieto, sudoroso se queja que el aire no le llega.

A la palpacin la expansibilidad torcica est disminuida, al percutir se encuentra sonoridad

pulmonar aumentada difusamente y en la auscultacin se escuchan estertores roncos y
sibilantes en ambos campos pulmonares.

No es raro auscultar sibilantes en la inter crisis o ser normal la auscultacin.

SIGNOS DE ALERTA.CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Los signos que alertan al mdico sobre la evolucin desfavorable de una crisis de asma y que
constituyen seales de gravedad en el paciente son:
Prdida de los ruidos pulmonares adventicios.
Sibilancias de tono agudo.
Pulso paradjico, actividad de los msculos accesorios de la respiracin, agotamiento del
paciente, confusin mental, insomnio, taquicardia mayor de 120 x minuto o bradicardia
menor de 60 x minuto, cianosis.

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 La ausencia de estertores secos no significa que no esta en crisis puede ser un signo de
gravedad por la intensidad de la obstruccin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las enfermedades que con mayor frecuencia debe hacerse el diagnstico diferencial en
relacin con el asma estn:
El pseudoasma cardaco.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica como la bronquitis crnica y el enfisema
pulmonar.
La parlisis de las cuerdas vocales.
Tromboembolismo pulmonar.
Obstruccin mecnica de las vas areas por tumores o cuerpos extraos.
Episodios de tos, disnea y sibilancias inducidas por medicamentos.
Por eso el interrogatorio y una detallada historia te ayudara.

EVOLUCION
En relacin con su evolucin es importante sealar que aunque el asma no es catalogada como
una enfermedad curable, con una atencin adecuada, los pacientes pueden llevar una vida
activa y satisfactoria.

Depende de la informacin que tiene el paciente sobre su enfermedad el conocimiento de sus

posibilidades, puede hacer una vida normal en la mayor parte de los casos.
En otros puede necesitar el apoyo de un psiclogo.

EVOLUCION
Cuando la enfermedad comienza en la infancia, el 50% de los pacientes al llegar a la
adolescencia estara libre de sntomas o con una mejora notable. Un porcentaje pequeo
empeorar.

En los pacientes que debutan en la edad adulta y en un porciento de los que arriban a la adults
siendo asmticos, la enfermedad suele empeorar.

En momentos de cambios endocrinos los sntomas pueden desaparecer en unos pacientes o

agravarse en otros, como sucede en la pubertad, el embarazo, la menstruacin y la menopausia.

Las crisis repetidas durante aos dejan su huella anatmica y funcional como el enfisema
pulmonar, en cuyo caso el paciente nunca estar libre de disnea, situacin que se conoce como
asma crnica o asma envejecida.

CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL

Para su clasificacin podrs encontrar varias de varios autores.

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Utilizaremos la que clasifica el asma desde el punto de vista clnico en Asma intermitente y
Asma persistente lo cual es de utilidad para seleccionar la conducta teraputica. La permanencia
o no de un paciente en una de estas categoras debe evaluarse cada tres meses.

El asma intermitente se caracteriza por cursar con episodios de disnea y sibilancias de

intensidad variable, intercalados con perodos asintomticos. Predomina en la infancia y los
episodios suelen estar relacionados con causas desencadenantes alrgicas o no alrgicas como
el ejercicio, las infecciones virales, la exposicin a humos y txicos y el ejercicio, o no mostrar
relacin con causas evidentes. En general tiene buen pronstico.

CLASIFICACION DEL ASMA PERSISTENTE

El asma persistente se caracteriza por la presencia de sntomas continuos en forma de tos,
sensacin disneica y sibilancias. Los sntomas aumentan durante las noches.

Suele iniciarse en pacientes adultos aunque se recoge la historia de asma intermitente en la

infancia.

El empleo de frmacos broncodilatadores es obligado en estos enfermos tiene peor pronstico

y el paciente requiere tratamiento y supervisin medica de por vida.

Los criterios para incluir a un paciente en una de estas categoras los puedes revisar en tu libro
de texto.

DIAGNOSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

Aunque el diagnstico del asma es eminentemente clnico, existen evidencias diagnsticas que
ayudan a corroborarlo y a conocer el factor desencadenante. Entre estas se encuentran:

Pruebas funcionales respiratorias en la que se mide el Flujo espiratorio mximo o PEF y el

Volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) mostrando ambos valores inferiores al 40%
del esperado.
Citologa del lavado bronquial para la etiologa y evolucin de la enfermedad.

Pruebas alrgicas cutneas: es el mtodo ms sencillo, sensible y especfico para identificar el o

los alergenos que desencadenan las crisis.

Rx de trax que ser normal en el perodo intercrisis y mostrar signos de atrapamiento areo
durante la crisis.
Rx de senos paranasales para detectar sinusitis o plipos.

Conteo de eosinfilos en el suero y esputo cuyo aumento apoya el origen alrgico de la crisis.

Anlisis del esputo en busca de cristales de Charcot- Leyden y espirales de Curschmann.

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Niveles sricos de IgE especfica donde habitualmente se encuentran valores superiores a 100
UI/ml.

TRATAMIENTO
Atendiendo a que el asma tiene alta prevalencia en la comunidad, ser el mdico general el que
coordinar la estrategia teraputica y la asistencia de un especialista en casos necesarios.

Dado que es una enfermedad crnica tanto el paciente como la familia se involucran con el
mdico.
El que conocer bien a cada paciente sus elementos causales desencadenantes y factores
asociados.
El objetivo el tratamiento radica en mejorar la calidad de vida al prevenir las agudizaciones.
Evitar los efectos secundarios, normalizar en lo posible la funcin de las vas respiratorias.
Disminuir los costos familiares y sociales.

La nica estrategia til para el cumplimiento teraputico es la educacin al paciente y sus

familiares sobre la enfermedad sus sntomas como reconocer las exacerbaciones, los
medicamentos tcnica correcta de administracin.

TRATAMIENTO
El tratamiento del Asma bronquial, tiene dos momentos:
El tratamiento durante el periodo intercrisis .y el tratamiento de la crisis o ataque.
Ambos pueden ser en la comunidad.

El tratamiento intercrisis tiene como objetivos prevenir la aparicin de las manifestaciones de la

enfermedad, conservar dentro o cerca de lo normal la funcin pulmonar y mantener en el
paciente un nivel normal de actividades.

La prevencin de la aparicin de las crisis se hace sobre la base de:

Medidas preventivas, empleo de terapia farmacolgica con broncodilatadores de forma oral o
inhalada y antinflamatorios del tipo glucocorticoides, educacin y participacin del paciente.

TRATAMIENTO .MEDIDAS PREVENTIVAS

Las medidas preventivas importantes que todo medico general debe conocer y aplicar son:
Eliminacin de alergenos e irritantes responsables. Donde el papel del mdico integral
comunitario es fundamental.
Hiposensibilizacin mediante vacunas.
Realizacin de ejercicios respiratorios en la medida que lo requiere, estos se realizarn en
coordinacin con un servicio de rehabilitacin.
Profundiza estos contenidos en tu libro de Texto.

TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS

Entre las medidas farmacolgicas ms empleadas en la intercrisis estn:

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 El empleo de Antiinflamatorios
Glucocorticoides: son el tratamiento ms efectivo de la inflamacin de la va area. Los ms
empleados son los esteroides inhalados entre los que estn la Beclometasona, la Fluticasona y la
Budesonida.
Antileucotrienos: son efectivos para prevenir el asma por ejercicios, la exposicin a alergenos y
en el asma por aspirina. Los ms empleados son el Safirlukast, Montelukast, y Pranlukast.
Inhibidores de la degranulacin de los mastocitos. El ms empleado es el Cromoglicato disdico
o Intal.

TRATAMIENTO DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Para el tratamiento de un paciente con crisis de asma bronquial es preciso definir los siguientes
aspectos:
Factores precipitantes.
Empleo previo de broncodilatadores.
Tiempo de evolucin de la crisis.
Lo ms importante en este momento es evitar la muerte, restituir lo ms rpido posible el nivel
de actividad y restituir la funcin pulmonar en tratamiento de la crisis varia segn la severidad
del ataque.
No dejes de observar cada signo clnico del paciente tantas veces sea necesario, reevaluarlo
cada 20 minutos, auscltalo detenidamente, organiza el esquema de tratamiento a emplear.

PAUTAS TERAPEUTICAS
Las pautas teraputicas actualmente recomendadas para el tratamiento prolongado del
paciente asmtico, siguen un diseo escalonado basado en la gravedad de la enfermedad, para
lo cual se tiene en cuenta la frecuencia y la intensidad de los sntomas.

De acuerdo a la severidad el asma su clasificacin tiene en cuenta los sntomas nocturnos y la

variacin de la funcin pulmonar.

As se clasifica en: intermitente leve, persistente leve, persistente moderada y persistente

severa.
Observa el cuadro que aparece en pantalla.

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA

La clasificacin de esta entidad que utilizaremos es la que la clasifica en asma teniendo en
cuenta los sntomas el peridoto asintomtico y exacerbaciones, aparicin de sntomas o no
nocturnos y la funcin pulmonar.

Se clasifica en:
Asma leve intermitente y leve persistente.
Y asma persistente moderada y persistente severa.
Observa el cuadro que parece en pantalla con las caractersticas de ama leve intermitente y leve
persistente.

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CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA
Ahora te mostramos las caractersticas del asma persistente moderada y persistente severa
tambin atendiendo a los mismos parmetros que la anterior.

TRATAMIENTO
Los grupos farmacolgicos utilizados en el tratamiento de la crisis son:
-- Broncodilatadores, entre los que estn:
Simpaticomimticos beta 2: los ms usados son los de accin corta como el Salbutamol y la
Terbutalina. La va preferida es la aeroslica dada su eficacia y amplio margen teraputico. Los
de accin prolongada disponible tambin en aerosol son el Salmeterol, el Albuterol y el
Formoterol.

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Teofilinas: ocupan un lugar secundario tras los simpaticomimticos beta 2 porque su margen
teraputico es muy estrecho. Se pueden emplear por va oral o por va intravenosa.

Antimuscarnicos: los representantes de este grupo son el Bromuro de Ipratropio y el Tiotropio,

que se administran por va inhalatoria. Slo se emplean en asma con componente tusgeno
importante, las provocadas por beta bloqueadores y en las de origen psicgeno.

-- Antiinflamatorios esteroideos por va intravenosa en aquellos paciente con prolongacin de la

crisis, situacin clnica conocida como ataque y en los que emplean terapia esteroidea
sistemtica.
Observa el cuadro resumen que te estamos mostrando pgina 199 tomo 2.

Las dosis, formas de presentacin, vas de administracin y principales reacciones adversas de

estos medicamentos debes revisarlo en tu libro de texto y en el CD de Farmacologa Clnica.

TRATAMIENTO ASMA INTERMITENTE LIGERA

El paciente con asma intermitente ligera no necesita tratamiento a largo plazo, slo educacin y
alivio rpido con broncodilatadores beta 2 agonistas.

TRATAMIENTO PERISISTENTE LIGERA

En el caso de un paciente con asma persistente ligera el tratamiento prolongado es con dosis
bajas de esteroides inhalados e intal, utilizando la teofilina como alternativa. Para el alivio
rpido se utiliza broncodilatador beta 2 adrenrgico a demanda.

TRATAMIENTO ASMA PERSISTENTE MODERADA

Para el paciente con asma persistente moderada el tratamiento a largo plazo es con dosis
medias de corticoides inhalados y agregar un broncodilatador beta 2 de accin prolongada.
El alivio rpido de los sntomas es con broncodilatador inhalante beta 2 adrenrgico a demanda.

TRATAMIENTO ASMA PERSISTENTE SEVERA

Para el paciente con asma persistente moderada el tratamiento a largo plazo es con dosis
medias de corticoides inhalados y agregar un broncodilatador beta 2 de accin prolongada.
El alivio rpido de los sntomas es con broncodilatador inhalante beta 2 adrenrgico a demanda.

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ASMA BRONQUIAL COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de esta entidad se encuentran:
La ms grave y temida de esta enfermedad es el Status asmtico, que es, a su vez, la causa de
muerte en muchos de estos pacientes.

Tambin pueden presentarse Neumotrax o Neumomediastino como complicaciones.

La infeccin sobreaadida o la atelectasia por el impacto de un bronquio por un tapn mucoso
ensombrecen el pronstico.

Las bronquiectasias y la insuficiencia respiratoria crnica se ven como complicaciones en

pacientes de largo tiempo de evolucin.

NEUMONIA
Otra de las enfermedades que estudiaremos es la Neumona, entidad que representa una
elevada tasa de hospitalizaciones y muertes. Es ms frecuente en nios de corta edad y en
ancianos. Es la afeccin que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el
hospital y la causa ms frecuente de muerte de origen infeccioso.

QU ES UNA NEUMONIA?
La neumona es una inflamacin pulmonar debida a un agente infeccioso.

Para el anatomopatlogo esto significa infeccin en los alvolos y en el intersticio, que se

manifiesta por aumento del peso del rgano, sustitucin de su trama normal por zonas de
condensacin y presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina.

Para el medico general esto significa una constelacin de sntomas y signos en combinacin con
opacidades pulmonares en la radiografa.

NEUMONIA LUGAR DONDE SE ADQUIERE

Teniendo en cuenta el lugar donde se adquiere, esta puede ser de origen comunitario o
extrahospitalaria y la adquirida en el hospital o nosocomial.

Las Neumonas adquiridas en la comunidad son aquellas que contraen pacientes no

institucionalizados, independientemente de la enfermedad asociada que padezca.

Por su parte, la Neumona nosocomial es la infeccin del tracto respiratorio inferior en la que los
sntomas y signos aparecen despus de las 48 a 72 horas que siguen al ingreso por otra
enfermedad.

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EPIDEMIOLOGIA
En relacin con su comportamiento epidemiolgico la tasa global de Neumonas vara de 8 a 15
casos por cada 1000 personas por ao, con cifras ms altas en las edades extremas de la vida,
en los varones y durante los meses de invierno.

Las neumonas nosocomiales constituyen la primera causa de muerte por infecciones

intrahospitalarias y la tercera causa de infecciones en pacientes ingresados.

La tasa de mortalidad oscila entre 0,4% en tratados ambulatoriamente y 35% en los que
precisan atencin en Cuidados intensivos. En paciente con Neumona intrahospitalaria la
mortalidad est entre 25% y 50%.

FACTORES DE RIESGO
Entre los factores que incrementan el riesgo para que una persona padezca de neumona en la
comunidad estn:
Edad mayor de 60 aos.
Hbito de fumar.
Alcoholismo.
Hospitalizacin reciente o actual.
Antibioticoterapia previa.
Comorbilidad con EPOC, bronquiectasia, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus,
hepatopata crnica, insuficiencia renal crnica, enfermedad cerebrovascular,
malnutricin, encamamiento, esplenectoma, neoplasias e inmunodeficiencias.

AGENTES ETIOLOGICOS
Los agentes etiolgicos que con mayor frecuencia se aslan en paciente con neumona Adquirida
en la comunidad son Estreptococo pneumoniae o Neumococo, Micoplasma Pneumoniae,
Hemfilus influenzae, Clamidia pneumoniae, Moraxela catarralis etc.
Los que ya te son familiares d e las asignaturas precedentes y de tu prctica docente.

AGENTES ETIOLOGICOS
Por su parte, en pacientes con Neumona intrahospitalaria los grmenes ms frecuentes son los
bacilos aerobios Gram negativos, la Pseudomona aeruginosa y el Stafilococo aureus.
En pacientes con SIDA, los microorganismos oportunistas que invaden el parnquima pulmonar
son el Pneumocistis carini, el Micobacterium tuberculoso, el estreptococo. y el neumococo
neumoniae.

ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de esta enfermedad los microorganismos pueden alcanzar la superficie del
epitelio respiratorio por las siguientes vas: inhalatoria, la colonizacin de la superficie mucosa,
la extensin directa y la hematgena. Las dos ltimas no son habituales.
La va inhalatoria es la ms frecuente para virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias.
Revisa la fisiopatologia de esta en tu libro de texto.

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MORFOFISIOPATOLOGICO
Desde el punto de vista morfofisiopatolgico, la lesin inflamatoria aguda es la manifestacin
histolgica de la Neumona la cual consiste en una infiltracin neutroflica y exudacin de
protenas plasmticas que afecta preferentemente a los alvolos y puede extenderse a unidades
respiratorias adyacente, la que ocasiona una consolidacin del parnquima pulmonar.

Por tanto, segn sea la distribucin anatmica de las lesiones se encontrar un patrn lobar o
neumona lobar, lobulillar o bronconeumona, intersticial y miliar.

Se describen dos fases de hepatizacin roja en los primeros das de la enfermedad y gris durante
al evolucin en relacin a estos aspectos revisa en el libro de texto.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas son variadas y dependen de diversos factores como la edad, agente
causal, estado de salud previo, lugar de adquisicin de la enfermedad.

Merece especial atencin la neumona en el anciano frecuente en la comunidad, el cuadro se

presenta de forma insidiosa, con postracin, manifestaciones demenciales y a veces
insuficiencia cardaca.
En el adulto joven se presenta el cuadro clnico tpico.

Los prdromos son por lo general poco notables y consisten en molestias farngeas, astenia, etc.
El primer sntoma suele ser escalofro nico, intenso, acompaado de cefalea y seguido de
fiebre de 39 a 40 grados centgrados. Al inicio la tos es seca y molesta pero despus se
acompaa de expectoracin amarilla, viscosa, purulenta, sanguinolenta o herrumbrosa. En este
momento el paciente se queja de falta de aire y dolor en punta de costado.

Al examinar al paciente se suelen encontrar los signos clsicos del Sndrome de condensacin
inflamatoria pulmonar que ya conoces de tus estudios en Clnica I.

NEUMONIA
Debes tener en cuenta que la forma de presentacin puede variar de unos pacientes a otros y
que los hallazgos al examen fsico dependen de la magnitud y de la profundidad del proceso.
Los signos que son indicativos de gravedad de la neumona son: la presencia de taquipnea
mayor de 30 x minutos, confusin mental y presin arterial menor de 90 con 60 mm hg.

EVOLUCION
La evolucin de la neumona ha cambiado con los nuevos antimicrobianos. La fiebre, los
sntomas generales y la leucocitosis desaparecen entre el 2do y 4to das, no as los signos fsicos
y radiolgicos que pueden persistir hasta 6 semanas, sin que esto sea seal de evolucin
desfavorable.

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Tambin en los ltimos aos ha disminuido la frecuencia complicaciones y mejorado el
pronstico.
Pero determinados factores pueden hacer que la evolucin sea trpida, entre los que estn:
Edades extremas de la vida.
Diagnstico y tratamiento tardos.
Infeccin por grmenes con gran potencia patgena.
Alcoholismo, comorbilidad con alguna enfermedad crnica.
Condiciones socio- econmicas e higinico- sanitarias adversa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las enfermedades que con mayor frecuencia realizaras el diagnostico diferencial con la
neumona:
Tuberculosis pulmonar.
Bronquiectasias.
EPOC agudizadas.
Cncer del pulmn.
Infarto pulmonar.
Edema pulmonar cardiaco o no.
Uremia.
Sarcoidosis.

Revisa las caractersticas clnicas e imagenolgicas en tu libro de texto y en la galera d e

imgenes de tu CD.

COMPLICACIONES
La mayor parte de los pacientes con neumona evolucionan satisfactoriamente. No obstante, es
sealar que en algunos pacientes se presentan complicaciones, que pueden ser pulmonares y
extrapulmonares.

Entre las complicaciones pulmonares la ms frecuente pero menos grave es la pleuresa estril y
menos comn pero ms grave es el empiema o coleccin pleural purulenta. Tambin en el
pulmn puede complicarse con un Absceso, con atelectasia y con bronquiectasia.

COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES
Las complicaciones extrapulmonares son de origen infeccioso y no infeccioso.
Las de origen infeccioso son la endocarditis, meningitis, abscesos renales y esplnicos, artritis
sptica, etc.
Las no infecciosas ms comunes son el leo paraltico, la dilatacin gstrica aguda, la
insuficiencia cardiaca, trombosis venosas, etc.

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EVIDENCIAS ANALITICAS
Alrededor de la mitad de los pacientes con infeccin de las vas respiratorias inferiores se
diagnostican y se tratan en la comunidad sin necesidad de investigaciones adicionales.

Entre los estudios que con ms frecuencia se realizan para confirmar el diagnstico de la
neumona y para conocer el agente etiolgico estn:
Los Analticos entre los que estn:
El Leucograma donde suele encontrarse leucocitosis a expensa de los polimorfonucleares
neutrfilos y en ocasiones desviacin a la izquierda.
La Eritrosedimentacin que se encuentra acelerada en los momentos de mayor actividad
del proceso infeccioso inflamatorio.
Reaccin en Cadena de Polimerasa: til y rpida pero cara y no se practica en los
laboratorios habituales.
Pruebas serolgicas que permiten el diagnstico de infecciones por Legionella,
Chlamydias, Micoplasma, y Coxiella. Tienen el inconveniente de que los resultados son
demorados porque hay que hacer determinaciones comparativas de los niveles de IgM
entre el inicio y el 14 a 21 das.

EXAMENES MICROBIOLOGICOS
Los exmenes imagenolgicos utilizados son:
El Rx de trax en el que se observan las imgenes de consolidacin lobar o segmentaria. Es
necesario aclarar que este estudio no tiene una sensibilidad de 100% y que hay pacientes con
sntomas y signos que hacen sospechar infeccin pulmonar y no se observan alteraciones en la
radiografa de trax.

TAC de pulmn que permite detectar condensaciones que no son observables en la radiografa
simple.
Microbiolgicos:

El Estudio microbiolgico del esputo obtenido por expectoracin o por mtodos invasivos como
cepillado bronquial, puncin transtraqueal o transtorcica aspirativa. No es de utilidad como
estudio rutinario, pero si en pacientes en los que sea imprescindible el conocimiento del agente
causal.

El Hemocultivo tiene una baja sensibilidad.

NEUMONIA TRATAMIENTO
El tratamiento de las Neumonas incluye la prevencin y el tratamiento curativo oportuno.
La medida preventiva actual ms eficaz es la vacunacin contra el virus de la influenza y contra
el neumococo en grupos de riesgo como son personas mayores de 65 aos de edad, pacientes
esplenectomizados, enfermos de EPOC, diabticos, transplantados, alcohlicos.

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Una de las primeras decisiones es dnde tratar al paciente. Una estrategia til y sencilla es la
siguiente:
Requieren hospitalizacin:

Pacientes mayores de 60 aos.

Con enfermedades coexistentes (insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular,
nefropata o hepatopata crnica o neoplasia).
Confusin mental.
Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minutos.
Presin arterial menor de 90 y 60 mm Hg.

TRATAMIENTO INICIAL
Dadas las limitaciones de las pruebas microbiolgicas para identificar el microorganismo causal
en un nmero significativo de casos, la seleccin inicial del tratamiento antimicrobiano se basa
en:
Factores epidemiolgicos.
Cuadro clnico- radiolgico.
Severidad de la afectacin.
Comorbilidad.

NEUMONIA TRATAMIENTO
En los pacientes tratados ambulatoriamente el tratamiento debe dirigirse fundamentalmente a
combatir el agente causal ms frecuente el Neumococo. Se sugiere la utilizacin de los
antimicrobianos siguientes:
Amoxacillina 1 gramo cada 8 h por va oral durante cinco a siete das.
Macrlidos en pacientes con sensibilidad a los betalactmicos
Claritromicina 500 mg cada 12 horas por va oral durante 5 a 7 das.
Azitromicina 500 mg diarios durante 5 das.

Estos ltimos son tiles tambin frente a Micoplasma, Clamidia, Legionella y otros organismos
atpicos, frecuentes en las neumonas extrahospitalarias y no cubiertos por los betalactmicos.
Si la probabilidad de resistencia del neumococo a los betalactmicos es alta tambin se asocia
con frecuencia a resistencia a estos macrlidos. En esta situacin se sugiere:
Telitromicina 800 mg diarios por va oral por 7 das ,
Nuevas fluorquinolonas:
Levofloxacino 500 mg diarios por va oral durante 7 das.
Moxifloxacino 400 mg diarios por va oral durante 7 das.

NEUMONIA TRATAMIENTO
En los pacientes que se decida tratar en el hospital, el tratamiento emprico inicial debe incluir
regmenes teraputicos que incluyen Cefalosporina de tercera generacin y otras
combinaciones, las que debes revisar en tu libro de texto.

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NEUMONIA INTRAHOSPITALARIO
El tratamiento de los pacientes con Neumona intrahospitalaria lo revisars en tu libro de texto,
teniendo en cuenta que los indicadores ms utilizados para la eleccin del tratamiento son:
Tiempo de hospitalizacin.
Gravedad clnica.
Enfermedad que motiv la hospitalizacin.
Comorbilidad.
Ventilacin mecnica.
Uso previo de antibiticos.

CONCLUSIONES

Dentro de Las afecciones respiratorias mas comunes en la comunidad son el asma

bronquial y la neumona adquirida en la comunidad de ah la importancia de su
conocimiento para el diagnostico y tratamiento oportuno.

El asma es una enfermedad que su diagnostico es clnico de curso crnico de

presentacin caracterstica que requiere de una historia clnica detallada para realizar
diagnostico diferencial en muchos casos.

Los eventos fisiopatolgicos que ocurren en el asma son la inflamacin la

hiperreactividad bronquial y la obstruccin bronquial reversible.

La prevencin de la crisis asmtica es un pilar fundamental para mejorar la calidad de

vida de estos pacientes donde el medico integral comunitario desempea un papel
fundamental.

Las neumonas adquiridas en al comunidad no son un proceso nico sino u grupo d e

infecciones causadas pro diferentes microrganismos que afecta a todos los grupos de
edades lo que condiciona una epidemiologa una fisiopatologa un cuadro clnico y
pronostico especifico.

La conducta teraputica de las neumonas se basa en varios pilares y el uso de, los
antimicrobianos resulta esencial d e ah al importancia del conocimiento de estos para
el uso racional y efectivo.
Las evidencias de laboratorio clnico microbiolgico imagenolgico y de anatoma
patolgica y de pruebas especiales son de gran utilidad para confirmar el diagnostico en
estas entidades.

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