La clnica musicoteraputica en sujetos con Trastornos Mentales Severos

Presentacin general de los tres ejes de intervencin 1

Lic. Andrea Coluccio

2013

El abordaje musicoteraputico de los Trastornos Mentales Severos (TMS), se

encuentra atravesado por diversas dimensiones de problemticas que surcan esta clnica
particular.

Si entendemos estas dimensiones como un Campo de problemticas (Fernandez

A.: 2002) y no como una mera patologa psiquitrica, no es difcil advertir la necesidad
de ampliar nuestro campo de escucha a diversos aspectos que necesariamente
cuestionan nuestro hacer.

Ya el concepto de salud implica una mirada ms amplia que la simple ausencia de

enfermedad. En este sentido el paradigma de la complejidad nos invita a pensar en los
mltiples atravesamientos que cuestionan la idea de lo saludable. Esta idea nos lleva
a pensar que aquello considerado saludable depende ms del contexto socio histrico
del sujeto que del diagnstico psicopatolgico. Sin llegar al extremo de negar la
existencia de ciertos trastornos mentales, que efectivamente producen un padecimiento
importante, no ser posible abordar esta problemtica sin comprender la complejidad en
la cual este tipo de patologas est inserta.

El problema de las personas con TMS es, sin duda, la fragilidad de su constitucin
psquica, pero tambin lo es la segregacin en la que se basan las prcticas teraputicas
ms comunes, que trae implcita tambin la escasa promocin de espacios saludables
donde puedan desarrollarse como personas ntegras. Implica tambin el estigma social
que estas personas padecen (Gabay: 2003); las escasas posibilidades que encuentran
para poder manejarse autnomamente (empezando por conseguir un trabajo y
siguiendo por tener un lugar y con quin vivir), por solo nombrar algunas de estas
problemticas. Si a esto le sumamos situaciones de violencia intra o extra familiar,
escasos recursos socio culturales y econmicos la situacin es ms compleja an.

En este sentido, el musicoterapeuta no puede estar ajeno a la problemtica integral del

sujeto, y aunque la intervencin es siempre un recorte puntual de aquello que valoramos

1
Material del curso de posgrado: La clnica musicoteraputica de los trastornos mentales Graves,
Hospital de Salud Mental "Dr. Braulio A, Moyano", Direccin de Capacitacin, Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires.
como ms relevante o inminente a abordar, la mirada no debe estar puesta slo sobre el
diagnstico de base. Por ejemplo:

M. manifiesta mucho inters por participar en Musicoterapia. Toma

espontneamente un instrumento y toca en forma mecnica, montona y sin
registrar nada de la produccin del grupo. Si cantamos una cancin, ella canta
sin registrar el tempo ni la produccin grupal (puede estar cantando una estrofa
diferente al resto, sin advertirlo). M padece una esquizofrenia, el aislamiento
producto de la fragmentacin yoica est presente en esta situacin, pero M
est internada hace poco ms de 10 aos, durante todo ese tiempo no ha sido
ms que su enfermedad, no ha tenido oportunidad de relacionarse de manera
normalizada con nadie, ni ha tenido contacto social. No est dems preguntarse
el aislamiento de M. es slo producto de la esquizofrenia?

J. est internada en un servicio de tratamiento de corto plazo. Es su primera

internacin. Ingresa con un diagnstico de descompensacin psictica. A los
pocos das los sntomas positivos comienzan a ceder producto de la accin de los
psicofrmacos, comienza psicoterapia y tratamientos grupales donde aprende
a manejar sus sntomas y a entender su padecimiento. Al mes se encuentra en
condiciones de regresar a su casa. Se le da el alta. Al mes y medio J. regresa a la
institucin descompensada nuevamente a causa de las mltiples situaciones de
violencia de la que fue vctima y victimario con su familia y a sus dificultades de
permanecer sola en su casa mientras su padre y sus hermanos trabajan. Alcanza
con slo abordar la sintomatologa psictica?

Proceso musicoteraputico

Desde esta lnea de pensamiento, el musicoterapeuta tambin puede quedar atrapado

en la sobresimplificacin de su escucha e intervenir, por ejemplo, slo y simplemente
para intentar organizar la experiencia psictica de J. En este sentido no es lo mismo
que M. est aislada porque es esquizofrnica, que entender que el aislamiento de M
se debe adems a su prolongada institucionalizacin. Del interjuego de estas miradas se
va tejiendo una red de intervenciones que apuntan a dar una respuesta ms integral al
padecimiento.

Un Acto de salud involucra, en un sentido amplio y complejo, el espacio de

interseccin/intervencin entre usuarios y agentes de los servicios de salud. Ambos,
aspecto individual como colectivo, estn capturados por necesidades y modos de actuar.
Necesidades que no slo connotan el sentido de carencia, de falta, sin una dimensin
positiva, como el valor de uso expresado en la bsqueda de bienestar (Merhy, Emerson,
Onocko, R., 1997). El musicoterapeuta como agente de salud, no interviene slo desde
la carencia (entendindola en un sentido amplio, es decir no slo ligada a lo
patolgico), sino tambin potenciado la motivacin y/o recursos existentes y
promoviendo el mejoramiento de la situacin vital de su paciente.
 Teniendo en cuenta este posicionamiento, podemos pensar las intervenciones
musicoteraputicas en tres ejes, entendidos como dimensiones, ya que no son gradientes
perfectamente delimitados, sino ms bien como un abanico de caractersticas que
corresponden a caractersticas afines: Organizacin, subjetividad y psicosocial. Dichos
ejes, abarcan diferentes aspectos del sujeto, sin que esto implique la independencia de
uno con respecto a los otros. Es decir que esta divisin es terica ya que la intervencin
sobre la organizacin, por ejemplo es imposible de separar de la subjetividad. S, es
posible advertir que en determinados casos, los procesos clnicos parecen sostenerse
ms en un aspecto que en los otros dos, pero an as sostenemos que tambin se est
trabajando en los otros, ya que la experiencia del sujeto es siempre una sola.

De esta manera, como ya fue dicho, organizamos la intervencin clnica

musicoteraputica de los TMG alrededor de tres ejes:

1- Dimensin de la organizacin

2- Dimensin de la subjetividad

3- Dimensin psicosocial

Que engloban de alguna manera las tres reas bsicas de interseccin de la conducta
humana.

EJE I: DIMENSIN DE LA ORGANIZACIN

Si bien no es el fin de este trabajo hablar de la organizacin de la personalidad,

referiremos rpidamente algunas cuestiones fundamentales.

Este eje se relaciona, bsicamente con la organizacin de la personalidad, con la

estructuracin del yo como instancia psquica capaz de diferenciar el mundo
interno del externo y como consecuencia de esto lograr la cohesin de la
experiencia personal.

En el caso de las personas con TMS esta organizacin es pobre (en mayor o
menor medida) y dentro de la sesin de musicoterapia, los observables que nos
permiten realizar una valoracin de este aspecto podran ser:

- Manifestain sonoro musical

- Discurso verbal

- Actitud Corporal

- Manifestacin Conductual
 Como ya fue expresado, la organizacin de la personalidad est dada,
fundamentalmente por la organizacin del yo. Esta instancia psquica es la que
organiza la experiencia del sujeto, en primera instancia diferenciando lo interno
de lo externo. Para que esto pueda suceder debe haber un mundo interno, con
sus objetos constitudos.

Siguiendo a Winnicott, podemos decir que en los primeros meses de vida es el

ambiente quien facilita o no este proceso. El sostn materno es el que permite la
integracin de las experiencias, que en un primer momento no son vividas como
externas, esto permite una continuidad del ser, que va conformando la realidad
del nio. Ese bebe slo podr ser un sujeto diferenciado del medio si existe una
madre suficientemente buena capaz de darle al self sostn y seguridad
(Wnnicott, 1958:28). As es como ese self verdadero se desarrolla,
constituyndose as la base del yo. Cuando este proceso no se da, ese self
queda trunco y a instancia de esto se desarrollan defensas rgidas, la
personalidad se estructura en base a ellas. Ante situaciones estresantes o
particularmente adversas, estas defensas no pueden hacer frente a las exigencias
del mundo, ya que son rgidas e inflexibles, y se activa en mecanismo de
desintegracin, que se manifiesta como personalidad desorganizada (Winnicott,
1958: 56)

De lo expuesto podemos entender que la rigidez, caracterstica de los sujetos

con TMS es expresin de la desorganizacin, ya que es el indicador especfico
de ese self que no pudo desarrollarse y un yo que no lleg a organizarse de
forma adecuada y funcional, dndole lugar a una seudo organizacin rgida
(falso self) (Winnicott,1958).

Como musicoterapeutas, podemos abordar esta problemtica desde varios

ngulos:

Por un lado brindando una continuidad de la experiencia, donde el sujeto pueda ir

organizando su mundo interno. Por otro favoreciendo el ordenamiento y comprensin
de ese mundo. En este sentido es que podemos sostener un abordaje musicoteraputico
favorecedor del proceso de organizacin del sujeto.

Este eje podemos valorarlo desde:

la posibilidad de permanecer en un espacio: realizando una actividad, primero y

sosteniendo un espacio teraputico despus

Cmo se desenvuelve en el espacio: movimientos corporales, uso de los

materiales.

Si puede seguir un pulso estable, si puede imitar o seguir un ritmo, si puede

inventar una clula o motivo rtmico definido.
 Si puede cantar una cancin respetando su forma y estructura. Ej: si alguien
canta una cancin: primera frase, tararea la segunda y canta la tercera y cuarta
frase con la letra de otra estrofa, se puede decir que est respetando la forma y
estructura de la cancin, slo que no recuerda la letra. Pero si no recuerdo la
letra y mezclo partes meldicas de las estrofas o estribillo con estrofas, etc. no
puedo respetar ni forma ni estructura.

Siguiendo estos puntos generales, podemos establecer ciertos indicadores que nos
permitirn ver la evolucin del paciente/grupo dentro del proceso
musicoterapeutico:

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

SONORO
MUSICALES

mantiene un
pulso regular:
Con sostn
Espontneamente

Imitacin de un
ritmo

Creacin de
motivos o clulas
rtmicas
definidas

Acompaamiento
de msica (como
acomodacin).

Canto
respetando forma
y estructura, con
sostn del
terapeuta o grupo
y sin sostn

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

ENCUADRE

Permanencia en el
espacio
Incorporacin y
adecuacin a las
caractersticas

Pertinencia

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

CORPORALES

Organizacin de
los movimientos

Manejo del cuerpo

en el espacio

Uso de los
materiales

De este modo, la valoracin en este eje nos permitir plantear hiptesis de

trabajo ligadas a las posibilidades del sujeto de organizar su experiencia, que
para ser reconocida como propia, es decir para subjetivarse, deber presentarse
con cierta organizacin y diferenciada de la realidad externa.

EJE II: DIMENSIN DE LA SUBJETIVIDAD

En este eje se observa fundamentalmente al constitucin subjetiva. Se relaciona

con el mundo emocional, la identidad y la vincularidad. La posibilidad de
implicarse en una tarea, vnculo o proyecto depende fundamentalmente de la
capacidad del registro del s mismo, a partir de lo cual un sujeto siente que
forma parte de Este eje trae implcito al eje anterior, es decir no puede haber
un s mismo, un self central o verdadero (Winnicott, 1958), sin una organizacin
yoica que de sentido personal y simblico a las experiencias.

La subjetividad la observamos en:

- Emocin

- implicancia

- Referencialidad: aspectos de la historia particular que se enlazan o ligan a

acontecimientos actuales

- Ampliacin de sentido existencial/ Conocimiento de s

 - Registro identitario

- Capacidad de establecer vnculos

- Producciones expresivas.

Es comn entre las personas con TMS que la subjetividad este empobrecida,
evidencindose la ausencia de algunos de los aspectos anteriormente
mencionados.

Las dificultades en la organizacin yoica, traen aparejadas dificultades en el mbito

subjetivo. La fragmentacin de la experiencia y por ende de la personalidad conlleva a
una subjetivacin deficiente. La falta de registro del s mismo implica, necesariamente
un escaso registro y apropiacin de la subjetividad. Favorecer la construccin
identitaria, es en este sentido un intento de subjetivar aquellas experiencias que
quedaron por fuera del dominio yoico. Aqu es donde este eje se enlaza con el anterior,
resultando imposible separar uno de otro.

El proceso de subjetivacin es inacabado y siempre es un objetivo teraputico ampliar

y enriquecer la subjetividad, pero con esta poblacin particular, este proceso implica,
necesariamente favorecer el registro de s y la reconstruccin identitaria, por decirlo con
otras palabras: hacer propia la historia personal, a la vez que se ampla la red de enlaces
entre las emociones y la historia vivida.

Pero a su vez, las personas con TMS, atraviesan otras situaciones que
empeoran la situacin antes planteada. En especial aquellas personas que
pasaron largos perodos de internacin, encuentran an ms devastada su
subjetividad que queda ligada casi exclusivamente a su identidad de
enfermos. Es decir las instituciones totales, suprimen el carcter subjetivo de
las personas, para transformarlas simplemente en enfermos. Nada all es propio,
ni particular, nada refiere a la persona que padece sino que todo se circunscribe a
la enfermedad, ms all de las particularidades de cada caso. Esto conlleva una
desubjetivacion an mayor que la producida por la enfermedad, o mejor dicho
halla en ella la base para borrar cualquier rasgo particular y distinto,
transformando a la persona en una enfermedad.

En este eje valoramos:

- La posibilidad del sujeto de emocionarse a partir de algn evento acontecido

(ya sea presente o un recuerdo)

- La posibilidad de vincularse con otros y con el terapeuta.

- La expresividad de sus producciones.

 - Las modulaciones afectivas presentes en las diversas situaciones que se
presentan.

- La evocacin de recuerdos propios

- La implicancia en la tarea.

- El registro de s (emociones, estados, recuerdos, intereses, gustos, etc)

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

SONORO-
MUSICALES

INFLEXIONES
VOCALES

IMPLICANCIA EN LA
PROPUESTA

REFERENCIALIDAD

IMPLICANCIA
AFECTIVA
(Afectacin)

INTRAMUSICALIDAD

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

VINCULARES

Registro de los
otros

Implicancia
afectiva con pares

Referencialidad con
el terapeuta

Evocacin de
vnculos pasados
INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

REGISTRO DE S

Aislado

Registro de
intereses/ deseos-
expectativas/
gustos, etc

Registro de
situaciones de
agrado o desagrado

Registro de
emociones

Impulsividad

Los indicadores de registro de s y vincularidad pueden ser apreciados tanto por

observacin directa, como a travs de las producciones sonoro- musicales.

La valoracin en este eje, nos permitir buscar estrategias musicoteraputicas para que
apunten a la reconstruccin identitaria, a reconocer emociones y a ligarlas con hechos
del pasado o actuales, a la ampliacin de la experiencia subjetiva y a la posibilidad de
establecer vnculos. En la medida que esto se vaya enriqueciendo y ampliando, se hace
posible pensar en un sujeto social, inserto dentro de una comunidad.

EJE III: DIMENSIN PSICOSOCIAL

Los aspectos psicosociales aluden a aquellas conductas vinculadas al

comportamiento social. En este eje se observaran aquellos aspectos ligados a la
sociabilidad de los sujetos con TMS. Segn las lneas tericas de la
rehabilitacin psicosocial, las personas con este tipo de trastornos son
consideradas discapacitadas, fundamentalmente por las alteraciones y
limitaciones que presentan en este aspecto, al punto de llegar a ser consideradas
discapacitadas sociales. Las dificultades para llevar a cabo y sostener un trabajo,
vida social y familiar, y actividades de ocio y tiempo libre, son pilares
importantsimo de la rehabilitacin de estos sujetos. Una vez ms nos
encontramos ante la necesidad de aclarar que este eje se vincula ntimamente
con los anteriores, si no hay registro de s ni posibilidad de vnculo, si no es
posible organizar una secuencia de acciones o pensamientos dirigidos a un fin,
es impensada la conducta psicosocial.
 En la constitucin yoica el vnculo con otro (que en principio no es reconocido
como tal) es el pilar bsico y necesario. Ese vnculo que genera la omnipotencia
necesaria para comenzar los objetos internos, es progresivamente quien conduce
hacia el mundo externo, favoreciendo la creacin de nuevos objetos cada vez
ms ajenos al s mismo (obj. Interno- obj transicional- obj externo). La
vincularidad didica, es conductora necesaria a la presencia de un tercero,
partcipe y diferenciado de s. La deformacin de este proceso lleva a las
dificultades en la construccin de la alteridad.

Las escasas posibilidades que las personas con TMS encuentran para
relacionarse con otros y participar de la vida en comunidad, favorecen su
problemtica psicosocial. Teniendo en cuenta que el aislamiento ha sido la
principal teraputica aplicada en el tratamiento de estos trastornos, no es difcil
comprender el por qu de la discapacidad de esta poblacin.

La institucin total, adems de aislar al sujeto, lo anula en su ser social. Se

ocupa de cubrir sus necesidades bsicas y anula sus otras necesidades. Le provee
todo lo que necesita, ubicndolo en un lugar de pasividad extrema. As el sujeto
pierde su autonoma y sus habilidades sociales.

En este eje observamos:

- La conservacin de pautas sociales bsicas

- La autonoma

- La capacidad de relacionarse con los otros

- La flexibilidad para adaptarse a situaciones nuevas

- La posibilidad de realizar actividades o propuestas acordes a sus intereses

- La adaptacin a situaciones sociales compartidas.

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

SONORO-
MUSICALES

Registro de la
produccin grupal

Adaptacin a
variaciones en la
produccin grupal
Intermusicalidad

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

Autonoma

Eleccin de
propuestas,
materiales, etc en
forma personal, no
automtica

Organizacin de
acciones con un fin,
sin soporte externo

Adaptacin a
situaciones nuevas.

INDICADORES VALORACIN SEGUIMIENTO EVALUACIN

Relacin con los

otros

Perspicacia social

Respetar turnos,
tiempos, etc.

Modos relacionales

La valoracin en este eje, nos pe

rmitirn abordar dos problemticas fundamentales. Por un lado la constitucin de

modelos relacionales personales, adecuados y efectivos a situaciones normalizadas
diversas. Por otro las posibilidades del sujeto de desplegar sus intereses, buscar
estrategias para cubrir sus necesidades de manera autnoma y pertinente promoviendo
as su resocializacin
PALABRAS FINALES

La clnica se basa en la comprensin del modo peculiar en que una enfermedad

impacta en cada sujeto, el modo en que sta es vivida en lo particular (dolencia). El
tratamiento ser entonces, a partir de aquellos contenidos que el propio paciente ponga
en juego en el proceso. Sin embargo, de la observacin y anlisis de diversos procesos
musicoteraputicos, y del estudio de la dinmica salud y enfermedad, podemos advertir
que existen ciertos aspectos bsicos y comunes en el abordaje de lo TMS. De stos
surge esta sistematizacin, que de ningn modo intenta ser un reduccionismo o un
manual de intervencin. Por el contrario intenta ordenar las intervenciones a partir de
una lgica general que ser plasmada en la prctica desde la singularidad de cada caso.

Bibliografa
- Merhy, Emerson, Onocko, R.: Agir em sade um desafio para o publico,
Editora HUICITEC Sao Pablo/ Buenos Aires, Lugar Editorial, 1997

- Fernandez, Ana Mara (2002). El Campo grupal, notas para una genealoga.
Buenos Aires: Nueva Visin

- Gabay, Pablo; Fernndez Bruno, Mnica. (2003). Rehabilitacin

psiquitrica y reinsercin social de las personas con trastornos mentales
crnicos graves. Buenos Aires: Editorial Polemos

- Winnicott, D. W (1958). Escritos de pediatra y psicoanlisis. Buenos Aires:

Paidos.

- Winnicott, D.W. (1960). Los proceso de maduracin y el ambiente

facilitador. Buenos Aires: Paidos (1993).

- Winnicott, D. W. (1971), Realidad y Juego. Barcelona: Gedisa.