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Shock
Es un sndrome clnico asociado a mltiples procesos, cuyo denominador comn es la existencia de una hipoperfusin tisular que ocasiona un dficit de O2 en diferentes
rganos y sistemas. Este dficit de O2 conlleva un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la produccin de lactato y acidosis metablica. Si esta situacin se prolonga
en el tiempo, se agotan los depsitos energticos celulares y se altera la funcin celular, con prdida de la integridad y lisis, lo que en ltima instancia lleva a un deterioro
multiorgnico que compromete la vida del enfermo.
Segn la etiopatogenia el shock puede ser:
Hipovolmico.
Cardigeno.
Neurgeno.
Anafilctico.
Shock Hipovolmico: Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica, fallo
orgnico y muerte.
Clasificacin Shock Hipovolmico
No Hemorrgicas
Perdidas de Fluidos y Electrolitos Perdida de Plasma Causas Endocrinas
Diarrea, Vomito, Farmacolgico, Disfuncin Renal, Sepsis, Quemaduras, Sndrome Nefrtico, Diabetes Mellitus, Diabetes Inspida,Insuficiencia
Sudoracin Excesiva, Deprivacin de agua Peritonitis, Cirrosis , Pancreatitis adrenal Hipotiroidismo
Clnica
Conforme se pierde volumen circulante, la resistencia vascular perifrica aumenta para compensar la presin arterial, que tiende a disminuir por la reduccin del gasto
cardiaco; este incremento en la resistencia arteriolar perifrica ocurre al inicio en la piel, el lecho esplcnico y el rin. Por tanto, la piel est plida y fra, la intensidad del pulso
esta debil. Existe taquicardia como respuesta a la disminucin del volumen diastlico por precarga insuficiente y el aumento de la frecuencia cardiaca es directamente
proporcional a la cantidad de volumen perdido La filtracin renal disminuye y por lo tanto el volumen urinario, todo esto debido a que la perfusin renal es deficiente. Por ello
entre los signos clinicos tendremos:
Manifestaciones clnicas: extremidades fras, diaphoresis, palidez Cutneo-mucosa, disminucin del llenado capilar, taquicardia, taquipnea, ausencia o debilidad de pulsos
perifricos, hipotensin arterial, oliguria/Anuria, alteraciones del estado de conciencia.
Podemos divivir las manifestaciones clnicas segn la perdida de sangre:
Grado I: Taquicardia moderada sin alteraciones en la presin arterial, Ni en la FR ni el llenado capilar
Grado II:
o Frecuencia cardiaca superior a 100 Latidos/min.
o Frecuencia Respiratoria : arriba de 20 rpm
o Disminucin de la presin arterial diferencial ya que la presin diastlica puede aumentar por liberacin de catecolaminas, que en la respuesta orgnica inicial
elevan la resistencia perifrica, en esta etapa la presin arterial sistlica sufre pocas modificaciones.
o La ansiedad, la angustia la intranquilidad y el temor son datos clnicos de primordial importancia que deben tomarse en cuenta y no atribuirlos a otras
situaciones, por lo que se debe tener cuidado con el empleo de sedantes y tranquilizantes que pueden confundir el cuadro clnico.
o Retardo del llenado capilar: muy evidente, es un dato valioso que debe buscarse.
o El volumen urinario obtenido por hora disminuye de 20 a 30 ml.
Grado III: Estado del paciente muy grave. Evidentes datos clnicos de hipoperfusion tisular, con hipotensin arterial, taquicardia acentuada y taquipnea, confusin
mental, franco retardo del llenado capilar en el lecho ungueal y diaforesis profusa.
Grado IV: individuo semiconsciente, cifras de tensin arterial apenas perceptibles, lo mismo que el pulso que es filiforme, con una frecuencia mayor de 140 lpm,
palidez generalizada de tegumentos y mucosa, llenado capilar prcticamente abolido por vasoconstriccin perifrica acentuada, oliguria o anuria y piel fra y
pegajosa.
750 ml 15 I Ninguno
< 1500 ml 20-30 II Signos C-V por catecolaminas, sed, debilidad, taquipnea, hipotensin
ortostatica
Diagnstico y Tratamiento:
El diagnstico y el tratamiento del shock deben realizarse casi simultneamente. El principio bsico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la prdida de volumen.
1. A y B: La primera prioridad es establecer una va area permeable con ventilacin y oxigenacin adecuadas. Se administra oxgeno suplementario para mantener
una saturacin de oxgeno por encima del 95%.
2. C: Las prioridades para la circulacin incluyen el control de hemorragias evidentes, y la evaluacin de la perfusin tisular. Por lo general, la hemorragia provocada
por heridas externas puede ser controlada por presin directa en el sitio de sangrado, aunque la prdida sangunea masiva de una extremidad puede requerir de un
torniquete. Una sbana o faja plvica pueden utilizarse para controlar el sangrado por fracturas de la pelvis. La adecuada perfusin de los tejidos determinar la
cantidad de lquidos que se requieren para la reanimacin.
3. D: Un breve examen neurolgico determinar el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta pupilar, mejor funcin motora y el grado de sensibilidad. Esta
informacin es til para evaluar la perfusin cerebral, para seguir la evolucin de un dficit neurolgico y para pronosticar su eventual recuperacin. Las alteraciones
en las funciones del SNC en pacientes hipotensos como resultado de un shock hipovolmico no necesariamente significan que haya una lesin intracraneal directa,
sino que ms bien son el resultado de una perfusin cerebral inadecuada. La recuperacin de la perfusin cerebral y la oxigenacin deben lograrse antes de que
estos hallazgos puedan atribuirse a una lesin intracraneal.
4. E: Despus de atender las prioridades para salvar la vida, se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies
en busca de posibles lesiones asociadas.
Distensin gastrica-descompresion: La dilatacin gstrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en los nios. En el paciente inconsciente, la distencin
gstrica aumenta el riesgo de aspiracin de contenido gstrico, una complicacin potencialmente fatal. La descompresin gstrica se realiza mediante intubacin del estmago
con un tubo por va nasal u oral, unindolo a una fuente de succin para evacuar el contenido gstrico.
Cateterizacin vesical: Al monitorizar el gasto urinario, la cateterizacin vesical permite determinar la presencia de hematuria (indicando que el retroperitoneo puede ser una
fuente significativa de prdida hemtica) y una evaluacin continua de la perfusin renal mediante la monitorizacin del gasto urinario
Vas de acceso vascular: El acceso al sistema vascular debe obtenerse rpidamente. La mejor forma de hacerlo es insertando dos catteres intravenosos perifricos de grueso
calibre (mnimo 16 Ga), antes de considerar la insercin de una va venosa central. En los adultos, los sitios preferidos para la colocacin de vas venosas perifricas son las
venas de los antebrazos y las antecubitales. Si las circunstancias impiden el uso de estas venas perifricas, se recomienda utilizar el acceso venoso central (femoral, yugular o
subclavia) con catteres de grueso calibre.
Anamnesis: Traumatismos o quemaduras, dolor abdominal, diarreas, vmitos, sangramiento y sntomas de importancia como sed, decaimiento, mareos o sensacin de fatiga,
dolor en sitio de lesion
Examen fsico: Signos y sntomas de la deshidratacin, frecuencia cardaca superior a 130 latidos/min, frecuencia respiratoria aumentada, pulsos perifricos disminuidos,
presin arterial menos a 80 mmHg o presin arterial media menor a 60 mmHg, llenado capilar lento, piel y mucosas Inspeccin de la piel y bsqueda de heridas externas con
signos de hemorragias y control de estas. Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar de contener sangrado, T Corporal.
Paraclnicos: Hematologa Completa (hemoglobina normal al inicio, va disminuyendo si hay hemorragias, hematocrito disminuyido, TP y TPT, glicemia, urea y creatinina
aumentadas, tipo sanguneo y Rh, gasometra arterial Gases arteriales: Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilacin compensatoria, progresivamente: Acidosis metablica
con hiperventilacin que no compensa, Tipeaje por si requiere de transfusin posterior, lactato srico, electrolitos. Rayos X, tomografa, ecografa.
Tratamiento:
Terapia inicial con lquidos: Para la reanimacin inicial se deben utilizar soluciones electrolticas isotnicas como Ringer Lactato o solucin fisiolgica normal. Este tipo de
soluciones permite una expansin intravascular transitoria, que estabiliza el volumen vascular. La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes
peditricos. Los volmenes absolutos para reanimacin deben basarse en la respuesta del paciente. Durante la evaluacin inicial del paciente, es difcil predecir la cantidad de
lquidos y de sangre que se requiere para la reanimacin. Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente a la reanimacin con lquidos y tener evidencias de una
perfusin y oxigenacin adecuadas (por ejemplo, a travs del gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusin perifrica).
Soluciones coloides: Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por excelencia es la albmina. Sin embargo, las soluciones coloides mas
empleadas son sintticas: Dextranos: son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 y
dextrano-40. Los principales inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar reacciones anafilcticas severas. Gelatinas: Son
compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino; producen una expansin de volumen del 80-100% de la cantidad infundida. Almidones: Son derivados sintticos de
la amilopectina; son muy buenos expansores y producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido
Cul es la respuesta del paciente? Los mismos signos y sntomas de una perfusin inadecuada utilizados en el diagnstico del shock sirven para determinar la respuesta del
paciente. El retorno a valores normales de la presin arterial, la presin y la frecuencia de pulso son signos que sugieren que la perfusin est volviendo a la normalidad. El
volumen del gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusin renal y, por lo general, los volmenes urinarios normales significan un flujo sanguneo renal
adecuado si no fueron alterados por la administracin de diurticos. Por esta razn, el gasto urinario es uno de los principales parmetros en la reanimacin y en la respuesta
del paciente.
Sangre: El propsito principal de la transfusin sangunea es la restitucin de la capacidad del volumen intravascular para transportar oxgeno. Sin embargo, el proceso de
pruebas cruzadas completas toma aproximadamente una hora en la mayora de los bancos de sangre. Para los pacientes que se estabilizan rpidamente, se debe obtener
sangre cruzada y tenerla disponible para transfusin si fuese necesario.
Sangre Total: Es aquella que contiene todos los elementos sanguneos (plasma, glbulos blancos, plaquetas, factores de coagulacin).
Componente globular Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extraccin de unos 200 a 250 mL de plasma. Volumen aproximado 300 ml. Una unidad de
GR eleva la concentracin media de Hb en un 1 g/dL, y el Ht en un 3%
Hemoderivados
Plasma fresco congelado: Acta como expansor plasmtico y puede mejorar defectos de coagulacin.
Concentrado plaquetario Transfundir 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 kg de peso cuando el sangrado es cuantioso y el recuento de plaquetas es menor a
100.000/mm3.
Evaluacin del tratamiento:
Frecuencia Cardaca.
Frecuencia Respiratoria Cada 15-30 minutos
Pulsos
Presin Arterial