1.

DATOS DE AFILIACION:
Nombres y Apellidos: Jared Benavente Soto
Edad con meses: 10 aos y 9 meses
Fecha de nacimiento: 12/12/2007
Sexo: M
Escolaridad Primaria
Centro Educativo Lincoln College

2. DATOS FAMILIARES
2.1. PADRE
Nombres y Apellidos: Jos Benavente Garca
Edad: 27
Lugar de Nacimiento: Lima
Ocupacin: Administrador.
Lugar de trabajo: Graa y Montero

2.2. MADRE
Nombres y Apellidos: Vania Soto Goyeneche
Edad: 24
Lugar de Nacimiento: Lima
Ocupacin: Ingeniera Industrial
Lugar de trabajo: Qumica Suiza

Direccin: Mz. L Lote 32 Cooperativa Sima, San Martn de Porres

Telfono: 6207035
Estado civil: Casado
Condicin Socio/econ: Intermedio

El menor se desarrolla socialmente tambin con familiares que viven fuera de la

vivienda, como sus abuelos, tos o primos. Cuya visita suele ser de manera frecuente y
constante.

2.3. DESCRIPCIN DE LA CASA

3. MOTIVO DE LA CONSULTA
3.1. Descripcin del Motivo de la Consulta:
El menor es referido por la madre quien indica que el nio no obedece en casa y no
cumple con sus tareas, molesta, agrede a sus hermanos ms pequeos.
3.2. Circunstancia de aparicin:

3.3. Actitud de los padres:

3.4. Otros problemas:

4. HISTORIA DEL NIO

4.1. Antecedentes del Embarazo:
- El embarazo
- El embarazo fue deseado por ambos padres.
- No se intent interrumpir el embarazo de ninguna manera, fue el primer embarazo
de la madre.
- El sexo fue deseado por ambos padres.

4.2. Condiciones de la Madre durante el embarazo:

4.3. Parto:
- Naci de parto normal y sin complicaciones
4.4. Condiciones del nio al nacer:
4.5. Periodo Neo Natal y Post Natal:
4.5.1. Lactancia:
4.5.2. Mamadera:
4.5.3. Otros Alimentos:
4.5.4. Alimentacin:
4.5.5. Sueos:
4.5.6. Desarrollo Neuro muscular:
4.5.7. Control de nfasis:
4.5.8. Hbitos de Independencia Personal:

5. ENFERMADES
6. DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL
6.1. Humor, conductas, reacciones afectivas:
6.2. Juegos:
6.3. Temores o miedos:
6.4. Trastornos de los hbitos:
6.5. Impresiones fuertes:
6.6. Mtodos disciplinarios:
7. EDUCACIN SEXUAL
8. HISTORIA ESCOLAR DEL NIO
9. RELACIN DE UN DA DE VIDA
10. RELACIN DE UN DA DE FIESTA
11. RELACIN DE UN DA DE CUMPLEAOS
12. ANTECEDENTES PSICOPATOLGICOS EN LA FAMILIA
13. HISTORIA FAMILIAR