Proyecto de Guas para el Manejo Quirgico de las Lesiones

Cerebrales de Origen Traumtico

Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica, A.C.

Comit de Guas

Las presentes guas son un esfuerzo de la Mesa Directiva de la Sociedad

Mexicana de Ciruga Neurolgica, A.C. 2015-2017 presidida por el doctor
Jaime Torres Corzo, a iniciativa de l se ha conjuntado un grupo de
neurocirujanos para que se realicen una serie de lineamientos para el manejo
de las diversas patologas quirrgicas del sistema nervioso.

Estas guas fueron realizadas por el doctor Roberto Rodrguez Della Vecchia,
posteriormente fueron revisadas por los integrantes del Servicio de
Neurociruga del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto y de la Facultad
de Medicina de la Universidad Autnoma de San Luis Potos, posteriormente
fueron puestas al escrutinio de la Seccin de Neurotrauma de la Sociedad y las
comentarios fueron enviados nuevamente al editor de estas para ser tomados
en cuenta y ser publicadas.

Estas guas tienen tambin como objetivo el estandarizar los procedimientos y

tener un marco de referencia tanto mdico como legal para disipar cualquier
duda que pudiese existir sobre el manejo de los pacientes, sirviendo como
soporte ante cualquier inconformidad por parte del paciente o su familia.
 Clasificacin de Evidencias y Efectividad Teraputica

La terminologa utilizada en estas guas de manejo quirrgico del trauma

craneal se establece con base a recomendaciones en Estndares,
Lineamientos y Opciones; segn la evidencia cientfica disponible en la
literatura mdica hasta el momento y clasificada en evidencias Clase I, II y III.

Clase I:
Evidencia de uno o ms estudios bien diseados, aleatorios, controlados.
Clase II:
Evidencia de uno o mas estudios clnicos comparativos, no aleatorizados,
casos controlados y otros estudios comparables
Clase III:
Evidencia de series de casos, estudios comparativos con controles histricos,
casos reportados y opiniones de expertos

El ESTNDAR representa los principios aceptados en el manejo del paciente

que refleja un ALTO GRADO de CERTEZA CLNICA. Se basan generalmente
en evidencias Clase I. Sin embargo, algunas evidencias Clase II pueden formar
la base de un Estndar, especialmente si el tema no se presta para ser
estudiado en un formato al azar. Por el contrario, las evidencias Clase I, dbiles
o contradictorias pueden no ser aptas para soportar un Estndar.
El LINEAMIENTO representa una estrategia particular o un rango particular de
estrategias que reflejan un GRADO MODERADO CERTEZA CLNICA.
Generalmente se basan en evidencias Clase II o en evidencias Clase III
preponderantes.
Las OPCIONES son el resto de estrategias en el manejo de pacientes para los
cuales slo existe un GRADO BAJO o poco claro DE CERTEZA CLNICA.
Generalmente se basan en evidencias Clase III y son obviamente mucho
menos tiles, excepto para propsitos educativos y para promover estudios
futuros.

Las presentes guas estn basadas en RECOMENDACIONES, este termino

utilizado en los ltimos aos en guas teraputicas se basa en lineamientos y
opciones que analizadas a la luz de la experiencia tienen la suficiente fuerza
para dictaminar cual es el mejor manejo posible en un caso especfico, es decir
no porque sean OPCIN, son dbiles evidencias. Si revisamos las Guas
podremos ver con respecto al hematoma epidural Est firmemente
recomendado que los pacientes con un HED agudo, en coma (ECG < 9) y
anisocoria, sean llevados a la evacuacin quirrgica de este tan pronto como
sea posible, sin embargo esta es una opcin y ningn neurocirujano
competente dejar que un paciente en esta situacin no sea llevado a
quirfano para realizar el retiro del hematoma y aliviar la compresin cerebral
que puede llevar al paciente a la muerte o a un dao cerebral permanente. Es
cierto, sera poco tico realizar un estudio controlado para estos casos a
sabiendas del desenlace que tendrn los pacientes que no sean intervenidos
quirrgicamente y bajo esa premisa nunca esta opcin llegar a ser un
estndar dentro de la teraputica.
Bibliografa

1. AMA: Office of Quality Insurance & Health Care Organizations Attributes to

Guideline Development of Practice Parameters. AMA; Chicago, IL, 1990
2. Ghajar J, Hariri RJ, Narayan RK, et al: Survey of critical care mangement of
comatose, head injured patientes in the United States. Crit Care Med 23:
560-567, 1995
3. Woolf SH: Practice Guidelines: a new reality in medicine. Arch Intern Med
153: 2646-2655,1993
4. Walters B: Clinical Practice Parameter Development, in Bean J (ed):
Neurosurgery in Transition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, pp 99111.

Abreviaturas

ECG (Escala de Coma de Glasgow)

ERG (Escala de Resultados de Glasgow
HED (Hematoma Epidural)
HIP (Hematoma Intraparenquimatoso)
HSD (Hematoma Subdural
PIC (Presin Intracraneana)
TC (Tomografa Computada)

Glosario
Buenos Resultados: En referencia a la Escala de Resultados de Glasgow,
son los pacientes con buena recuperacin o incapacidad moderada

Malos Resultados: En referencia a la Escala de Resultados de Glasgow, son

los pacientes con incapacidad severa, estado vegetativo crnico persistente y
muerte
 Manejo Quirrgico del Hematoma Epidural

RECOMENDACIONES

Indicaciones
Un paciente con un hematoma epidural (HED) mayor de 30 cm 3 debe
ser quirrgicamente evacuado independientemente de la calificacin en
la Escala de Coma de Glasgow (ECG) obtenida por el paciente (1).
Un paciente con un HED de menos de 30 cm 3 de volumen y con menos
de 15 mm de espesor y menos de 5 mm de desviacin de la lnea
media, y calificacin en la ECG mayor de 8 y sin dficit neurolgico
focal, puede ser manejado de manera no quirrgica con tomografa
computada (TC) seriada y vigilancia neurolgica estrecha en un centro
neuroquirrgico (1).

Momento quirrgico
Est firmemente recomendado que los pacientes con un HED agudo, en
coma (ECG < 9) y anisocoria, sean llevados a la evacuacin quirrgica
de este tan pronto como sea posible (1).

Mtodo quirrgico
Existen datos insuficientes que soporten el uso de un solo mtodo
quirrgico. Sin embargo la craneotoma es la tcnica que permite la de la
ms completa evacuacin del hematoma (1).

Comentarios
La mortalidad general en pacientes con HED que son tratados
quirrgicamente es aproximadamente del 10% con un rango del 7-12.5%,
independientemente de la edad y la calificacin en la ECG. (2,3,4)
A menor calificacin en la ECG al ingreso existe mayor posibilidad de
tener un dao neurolgico permanente y una mayor morbilidad, en pacientes
con HED que ingresan con una calificacin en la ECG de 3 a 5 la mortalidad
llega hasta el 36% (5)
Las anormalidades pupilares tales como midriasis ipsilateral,
contralateral o bilateral y la falta de respuesta fotomotora, estn asociadas
significativamente a un mal pronstico para la vida y funcin. (6)
La presencia de lesiones intracraneanas asociadas oscila entre el 30 y
50% (7,8,9), las ms comunes son el hematoma subdural, las lesiones
intraparenquimatosas y el edema cerebral (10,11). Esta demostrado que hay
una relacin importante entre la presencia de otras lesiones intracebrales
asociadas a un HED y malos resultados en la ERG tales como incapacidad
severa, estado vegetativo y muerte (12,13), esto incluye cualquier grupo de
edad y calificacin en la ECG.
El tiempo transcurrido entre el deterioro neurolgico, definido como el
inicio del coma, las anormalidades pupilares y la ciruga es ms importante que
el tiempo entre el traumatismo y la ciruga. En pacientes en deterioro
neurolgico la evacuacin del hematoma debe ser realizada tan pronto como
sea posible, pues cada hora de retraso esta asociada con un peor pronstico,
de tal manera que en lugares donde no se cuente con neurocirujano y su
traslado a un centro con el servicio sea mayor de una hora, la evacuacin del
HED podr ser realizada un cirujano general.

Bibliografa

1. Management of TBI Author Group. Surgical Management of Acute Epdirual

Hematomas. Neurosurgery 58:S2-7-S2-15, 2006.
2. Cook R, Dorsch N, Fearnside M, Chaseling R: Outcome prediction in
extradural haematomas. Acta Neurochir (Wien) 95:9094, 1988.
3. Cordobes F, Lobato R, Rivas J, Munoz M, Chillon D, Portillo J, Lamas E:
Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results
before and after the advent of computerized tomography. J Neurosurg 54:179
186, 1981.
4. Heinzelmann M, Platz A, Imhof H: Outcome after acute extradural
haematoma, influence of additional injuries and neurological complications in
the ICU. Injury 27:345349, 1996.
5. Gennarelli T, Spielman G, Langfitt T, Gildenberg P, Harrington T, Jane J,
Marshall L, Miller J, Pitts L: Influence of the type of intracranial lesion on
outcome from severe head injury. J Neurosurg 56:2632, 1982.
6. van den Brink WA, Zwienenberg M, Zandee SM, van der Meer L, Maas AI,
Avezaat CJ: The prognostic importance of the volume of traumatic epidural and
subdural haematomas revisited. Acta Neurochir (Wien) 141:509514,1999.
7. Lee E, Hung Y, Wang L, Chung K, Chen H: Factors influencing the
functional outcome of patients with acute epidural hematomas: Analysis of 200
patients undergoing surgery. J Trauma 45:946952, 1998.
8. Lobato R, Cordobes F, Rivas J, de la Fuente M, Montero, A, Barcena A,
Perez C, Cabrera A, Lamas E: Outcome from severe head injury related to the
type of intracranial lesion. A computerized tomography study. J Neurosurg
59:762774, 1983.
9. Mohanty A, Kolluri V, Subbakrishna D, Satish S, Mouli B, Das B: Prognosis of
extradural haematomas in children. Pediatr Neurosurg 23:5763, 1995.
10. Jamjoom A: The influence of concomitant intradural pathology on the
presentation and outcome of patients with acute traumatic extradural
haematoma. Acta Neurochir (Wien) 115:8689, 1992.
11. Seelig J, Marshall L, Toutant S, Toole B, Klauber M, Bowers S, Varnell J:
Traumatic acute epidural hematoma: Unrecognized high lethality in comatose
patients. Neurosurgery 15:617620, 1984.
12. Kuday C, Uzan M, Hanci M: Statistical analysis of the factors affecting the
outcome of extradural haematomas: 115 cases. Acta Neurochir (Wien)
131:203206, 1994.
13. Lee E, Hung Y, Wang L, Chung K, Chen H: Factors influencing the
functional outcome of patients with acute epidural hematomas: Analysis of 200
patients undergoing surgery. J Trauma 45:946952, 1998.
 Manejo Quirrgico del Hematoma Subdural

RECOMENDACIONES

Indicaciones
Un hematoma subdural (HSD) con un espesor mayor a 10 mm,
desviacin de la lnea media mayor a 5 mm por TC, debe de ser
quirrgicamente evacuado independientemente de su calificacin en la
Escala de Coma de Glasgow (1).
Todos los pacientes con HSD agudo en coma (ECG < 9) deben ser
llevados a monitoreo de presin intracraneana (PIC) (1).
Un paciente comatoso (ECG <9) con HSD de menos de 10 mm de
grosor y desviacin de la lnea media menor de 5 mm debe ser llevado a
la evacuacin quirrgica de la lesin el la calificacin en la ECS
disminuye 2 ms puntos entre el momento de la lesin y la admisin al
hospital y/o el paciente presenta pupilas asimtricas, fijas o dilatadas y/o
la presin intracraneana excede 20 mm de Hg (1).

Momento quirrgico
En paciente con HSD agudo e indicaciones de ciruga, la evacuacin
quirrgica debe ser realizada tan pronto como sea posible (1).

Mtodo quirrgico

Si la evacuacin de un HSD agudo en un paciente comatoso (ECG <9)

est indicada, esta debe ser realizada mediante una craneotoma con o
sin retiro del colgajo seo y duroplasta (1).

Comentarios
Existen estudios que han demostrado que todos los pacientes
independientemente del grupo de edad con ECG de 3 a15 puntos con un HSD
quirrgico tienen una mortalidad entre 40 y 60%. (10, 11, 17, 27, 29). La
mortalidad en los pacientes con HSD que ingresan al hospital en coma y que
son sometidos a la evacuacin del hematoma oscila entre el 57 al 68%
(7,12,18,20,26,36).
Debido a la alta asociacin el HSD con otro tipo de lesiones
intracraneales y extracraneales (4,11,15,18,26), es importante en las
decisiones para su manejo quirrgico tomar en cuenta las recomendaciones de
los diferentes tipos de patologa.
En pacientes mayores de 60 aos con HSD se incrementa la posibilidad
de tener malos resultados de acuerdo a la ERG (2, 36) y si a esto agregamos
una calificacin en la ECG, la posibilidad de muerte, estado vegetativo e
incapacidad severa aumenta an ms (17).
Los resultados en pacientes operados inmediatamente despus de la
lesin son peores comparados con los pacientes en los que la ciruga se
retrasa, es ms importante el tiempo que transcurre entre el inicio del deterioro
clnico neurolgico o el inicio de la herniacin y la ciruga debido a que
generalmente los pacientes operados de inmediato tienen lesiones cerebrales
mucho mayores (13).
Existe evidencia de que los pacientes que son llevados a ciruga dentro de 2 a
4 horas despus del inicio del deterioro neurolgico tienen mucho mejores
resultados que los que son llevados a ciruga de manera tarda (18).

Bibliografa
1. Management of TBI Author Group. Surgical Management of Acute Subdural
Hematomas. Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006
2. Brain Trauma Foundation: Early indicators of prognosis in severe traumatic
brain injury. J Neurotrauma 17:535627, 2000.
4. Cordobes F, Lobato R, Rivas J, Munoz M, Chillon D, Portillo J, Lamas E:
Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results
before and after the advent of computerized tomography. J Neurosurg 54:179
186, 1981.
7. Domenicucci M, Strzelecki J, Delfini R: Acute posttraumatic subdural
hematomas: Intradural computed tomographic appearance as a favorable
prognostic factor. Neurosurgery 42:5155, 1998.
11. Gabl M, Mohsenipour I, Benedetto K: Acute posttraumatic subdural
hematoma in advanced age [in German]. Unfallchirurgie 15:273278, 1989.
12. Gennarelli T, Spielman G, Langfitt T, Gildenberg P, Harrington T, Jane J,
Marshall L, Miller J, Pitts L: Influence of the type of intracranial lesion on
outcome from severe head injury. J Neurosurg 56:2632, 1982.
13. Haselsberger K, Pucher R, Auer L: Prognosis after acute subdural or
epiduralhaemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 90:111116, 1988.
15. Howard MA 3rd, Gross AS, Dacey RJ Jr, Winn HR: Acute subdural
hematomas: An age-dependent clinical entity. J Neurosurg 71:858863, 1989.
17. Koc R, Akdemir H, Oktem I, Meral M, Menku A: Acute subdural hematoma:
Outcome and outcome prediction. Neurosurg Rev 20:239244, 1997.
18. Kotwica Z, Brzezinski J: Acute subdural haematoma in adults: An analysis
of outcome in comatose patients. Acta Neurochir (Wien) 121:9599, 1993.
20. Lobato R, Cordobes F, Rivas J, de la Fuente M, Montero, A, Barcena A,
Perez C, Cabrera A, Lamas E: Outcome from severe head injury related to the
type of intracranial lesion. A computerized tomography study. J Neurosurg
59:762774,1983.
26. Seelig J, Becker D, Miller J, Greenberg R, Ward J, Choi S: Traumatic acute
subdural hematoma: Major mortality reduction in comatose patients treated
within four hours. N Engl J Med 304:15111518, 1981.
27. Servadei F, Nasi M, Cremonini A, Giuliani G, Cenni P, Nanni A: Importance
of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for determining the need for
evacuation of posttraumatic subdural hematomas: A prospective study of 65
patients. J Trauma 44:868873, 1998
29. Shenkin H: Acute subdural hematoma. Review of 39 consecutive cases with
high incidence of cortical artery rupture. J Neurosurg 57:254257, 1982.
hemicraniectomy. Acta Neurochir (Wien) 54:6169, 1980.
36. Wilberger JJ, Harris M, Diamond D: Acute subdural hematoma: Morbidity,
mortality, and operative timing. J Neurosurg 74:212218, 1991.
 Manejo Quirrgico de las Lesiones Parenquimatosas

RECOMENDACIONES

Indicaciones

Los pacientes con lesiones parenquimatosas y signos de deterioro

neurolgico progresivo relacionado con la lesin, datos clnicos de
hipertensin intracraneana refractaria a tratamiento o signos de efecto
de masa en la tomografa computada deben ser tratados
quirrgicamente.
Los pacientes con calificacin en la ECG de 6 a 8 puntos o contusiones
frontales o temporales mayores de 20 cm 3 de volumen con desviacin
de la lnea media de al menos 5 mm y/o compresin de las cisternas de
la base y los pacientes con lesiones cuyo volumen sea mayor de 50 cc
deben ser tratados quirrgicamente.
Los pacientes con lesiones parenquimatosas quienes no muestran
evidencia de compromiso neurolgico, tienen controlada la presin
intracraneana y no tienen signos importantes de efecto de masa en la
tomografa computada pueden ser manejados no quirrgicamente con
monitoreo intensivo y estudios de imagen seriados.

Momento y mtodo quirrgico

La craneotoma con evacuacin de la lesin es recomendada para

aquellos pacientes con lesin focal y las indicaciones quirrgicas
enlistadas anteriormente, en el rubro de Indicaciones.
La craniectoma descompresiva bifrontal dentro de las primeras 48 de la
lesin es una opcin de tratamiento para pacientes con edema
postraumtico difuso refractario a tratamiento e hipertensin
intracraneana secundaria
Los procedimientos descompresivos, incluyendo la descompresin
subtemporal, lobectoma temporal y la craniectoma descompresiva
hemisfrica, son opciones teraputicas para pacientes con hipertensin
intracraneana refractaria a tratamiento y lesin parenquimatosa difusa
con evidencia clnica y radiogrfica de inminente herniacin
transtentorial.

Comentario
Las lesiones parenquimatosas con efecto de masa son secuelas
comunes del traumatismo craneoenceflico y se observa en el 8.2% de todos
los TCE (37) y en el 13 al 35% del TCE severo (6,35,44,47,57,58) y comprende
el 20% de todas las lesiones intracraneales quirrgicas (44,68).
La mayora de las lesiones parenquimatosas no requieren de
evacuacin quirrgica (18,19,57), la decisin tendr que ver con la localizacin.
el volumen de la lesin, la presencia de herniacin y el estado clnico del
paciente, los pacientes con lesiones mayores de 30 cc 3 en las regiones
temporal y frontal (50,58) as como con herniacin subfacial o transtentorial
tienen mayores posibilidades de deterioro, por lo que es recomendable su
retiro.
 Los pacientes con calificacin a su ingreso en la ECG igual o menor a 8
(6,19,23), anisocoria, una o ambas pupilas fijas, alteracin de los reflejos del
tallo cerebral (7,44) ausencia de cisternas de la base por TC (6,41,62), edad
mayor de 40 aos, hematoma subdural concomitante o edema cerebral
hemisfrico (7,35) tienen mayores posibilidades de tener malos resultados de
acuerdo a la ERG. (66,70).
Es importante en pacientes en que se observan en al TC de inicio reas
de contusin importantes mantener una vigilancia neurolgica estrecha, as
como realizar estudios tomogrficos seriados ante el alto riesgo de que
presente un hematoma intracerebral tardo ((15,20,22,29,59,63), pues este tipo
de lesiones ensombrecen los resultados del manejo.
Existe evidencia de que la craniectoma descompresiva puede ser el
procedimiento de eleccin en pacientes con edema postraumtico, edema
hemisfrico o lesiones difusas dentro de un adecuado contexto clnico
(14,39,51,61).

Bibliografia
1. Neurosurgery 58:S2-25-S2-46, 2006
6. Bullock R, Golek J, Blake G: Traumatic intracerebral hematomaWhich
patients should undergo surgical evacuation? CT scan features and ICP
monitoring as a basis for decision making. Surg Neurol 32:181187, 1989.
7. Caroli M, Locatelli M, Campanella R, Balbi S, Martinelli F, Arienta C: Multiple
intracranial lesions in head injury: Clinical considerations, prognostic factors,
management, and results in 95 patients. Surg Neurol 56:8288, 2001.
14. De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, Cervellini P, Zanusso M, Casentini L,
Curri D, Piacentino M, Bozzato G, Colombo F: The role of decompressive
craniectomy in the treatment of uncontrollable posttraumatic intracranial
hypertension. Acta Neurochir 76 [Suppl]:401404, 2000.
15. Diaz FG, Yock DH, Larson D, Rockswold GL: Early diagnosis of delayed
posttraumatic intracerebral hematomas. J Neurosurg 50:217223, 1979.
19. Gennarelli T, Spielman G, Langfitt T, Gildenberg P, Harrington T, Jane J,
Marshall L, Miller J, Pitts L: Influence of the type of intracranial lesion on
outcome from severe head injury. J Neurosurg 56:2632, 1982.
20. Gentleman D, Nath F, Macpherson P: Diagnosis and management of
delayed traumatic intracerebral haematomas. Br J Neurosurg 3:367372, 1989.
22. Gudeman S, Kishore P, Miller J, Girevendulis A, Lipper M, Becker D: The
genesis and significance of delayed traumatic intracerebral hematoma.
Neurosurgery 5:309313, 1979.
23. Guerra W, Gaab M, Dietz H, Mueller J, Piek J, Fritsch M: Surgical
decompressionfor traumatic brain swelling: Indications and results. J Neurosurg
90:187196, 1999.
29. Kaufman HH, Moake JL, Olson JD, Miner ME, duCret, RP, Pruessner JL,
Gildenberg PL: Delayed and recurrent intracranial hematomas related to
disseminated intravascular clotting and fibrinolysis in head injury. Neurosurgery
7:445449, 1980.
35. Lobato R, Cordobes F, Rivas J, de la Fuente M, Montero, A, Barcena A,
Perez C, Cabrera A, Lamas E: Outcome from severe head injury related to the
type of intracranial lesion. A computerized tomography study. J Neurosurg
59:762774, 1983.
39. Marshall L: A new classification of head injury based on computerized
tomography. J Neurosurg 75 [Suppl]:S14S20, 1991.
41. Mathiesen T, Kakarieka A, Edner G: Traumatic intracerebral lesions without
extracerebral haematoma in 218 patients. Acta Neurochir (Wien) 137:155 163,
1995.
44. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK, Faulkner JE, Choi SC, Selhorst JB,
Harbison JW, Lutz HA, Young HF, Becker DP: Further experience in the
management of severe head injury. J Neurosurg 54:289299, 1981.
47. Nordstrom C, Messeter K, Sundbarg G, Wahlander S: Severe traumatic
brain lesions in Sweden. Part I: Aspects of management in non-neurosurgical
clinics. Brain Inj 3:247265, 1989.
51. Polin R, Shaffrey M, Bogaev C, Tisdale N, Germanson T, Bocchicchio B,
Jane J: Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe
refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 41:8492, 1997.
57. Singounas E: Severe head injury in a paediatric population. J Neurosurg Sci
36:201206, 1992.
58. Soloniuk D, Pitts LH, Lovely M, Bartkowski H: Traumatic intracerebral
hematomas: Timing of appearance and indications for operative removal. J
Trauma 26:787794, 1986.
59. Sprick C, Bettag M, Bock W: Delayed traumatic intracranial hematomas
Clinical study of seven years. Neurosurg Rev 12 [Suppl 1]:228230, 1989. 60.
Statham PF, Johnston RA, Macpherson P: Delayed deterioration in patients
with traumatic frontal contusions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:351 354,
1989.
61. Taylor A, Butt W, Rosenfeld J, Shann F, Ditchfield M, Lewis E, Klug G,
Wallace D, Henning R, Tibballs J: A randomized trial of very early
decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained
intracranial hypertension. Childs Nerv Syst 17:154162, 2001.
62. Teasdale E, Cardoso E, Galbraith S, Teasdale G: CT scan in severe diffuse
head injury: Physiological and clinical correlations. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 47:600603, 1984.
63. Tseng SH: Delayed traumatic intracerebral hemorrhage: A study of
prognostic factors. J Formos Med Assoc 91:585589, 1992.
66. Vollmer D, Torner J, Jane J, Sadovnic B, Charlebois D, Eisenberg H,
Foulkes M, Marmarou A, Marshall L: Age and outcome following traumatic
coma: Why do older patients fare worse? J Neurosurg 75:S3749, 1991.
68. Wu J, Hsu C, Liao S, Wong Y: Surgical outcome of traumatic intracranial
hematoma at a regional hospital in Taiwan. J Trauma 47:3943, 1999.
70. Yamaura A, Uemura K, Makino H: Large decompressive craniectomy in
management of severe cerebral contusion. A review of 207 cases. Neurol Med
Chir (Tokyo) 19:717728, 1979.
 Manejo Quirrgico del Lesiones de Fosa Posterior

RECOMENDACIONES

Indicaciones

Los pacientes con efecto de masa en la tomografa computada o con

alteraciones neurolgicas o deterioro relacionado con la lesin, deben
ser llevados a ciruga. El efecto de masa en tomografa es definido como
distorsin u obliteracin del cuarto ventrculo, compresin o ausencia de
cisternas de la base o presencia de hidrocefalia obstructiva
Los pacientes sin presencia de efecto de masa significativo en la TC y
ausencia de signos clnicos de alteracin o deterioro neurolgico pueden
ser manejados mediante observacin neurolgica estrecha y estudios de
imagen seriados

Momento quirrgico

En los pacientes con indicaciones de ciruga, la evacuacin quirrgica de

la lesin debe de ser llevada a cabo tan pronto como sea posible debido
a que estos pacientes pueden deteriorarse rpidamente, lo cual
empeora su pronstico

Mtodo quirrgico

La craniectoma suboccipital es el mtodo predominantemente usado

para la evacuacin de lesiones traumticas de fosa posterior y es por lo
tanto el recomendado

Comentarios
Debido al rpido deterioro neurolgico que pone en riesgo la vida y las
funciones del paciente, las lesiones traumticas en un compartimento tan
reducido como es la fosa posterior, el manejo quirrgico en pacientes
sintomticos con deterioro progresivo es necesario.
La calificacin en la ECG a su ingreso (5, 7, 12) y al momento de la
ciruga (6,14,20) tiene gran utilidad pronstica: Se reportan resultados
favorables (buena recuperacin total e incapacidad moderada) en pacientes
con calificacin en la ECG mayor de 8 en 95% de los casos, mientras que los
pacientes con calificacin menor de 8 los resultados fueron malos (Muerte,
estado vegetativo e incapacidad severa) en el 81% de los casos (5).
Existen varios factores pronsticos relacionados con malos resultados
como lo son la presencia de lesiones intracraneales asociadas ( 4, 5, 12, 14,
1822, 24, 28), extensin supra-infratentorial de estas (19), localizacin
hemisfrica contra lnea media, intraparenquimtosa contra extra-axial (17,22),
aparcin de hidrocefalia (7, 8, 14) y si los sntomas de su presentacin fueron
agudos o subagudos.
Bibliografa
1. Neurosurgery 58:S2-47-S2-55, 2006
4. Ciurea AV, Nuteanu L, Simionescu N, Georgescu S: Posterior fossa
extradural hematomas in children: Report of nine cases. Childs Nerv Syst
9:224228, 1993.
5. dAvella D, Servadei F, Scerrati M, Tomei G, Brambilla G, Angileri FF,
Massaro F, Cristofori L, Tartara F, Pozzati E, Bruni P, Delfini R, Tomasello F:
Traumatic intracerebellar hemorrhages: A clinicoradiological analysis of 81
cases. Neurosurgery 50:1625, 2002.
6. Ersahin Y, Mutluer S: Posterior fossa extradural hematomas in children.
Pediatr Neurosurg 19:3133, 1993.
7. Holzschuh M, Schuknecht B: Traumatic epidural haematomas of the
posterior fossa: 20 new cases and a review of the literature since 1961. Br J
Neurosurg 3:171180, 1989.
8. Karasawa H, Furuya H, Naito H, Sugiyama K, Ueno J, Kin H: Acute
hydrocephalus in posterior fossa injury. J Neurosurg 86:629632, 1997.
12. Mahajan R, Sharma B, Khosla V, Tewari M, Mathuriya S, Pathak A, Kak V:
Posterior fossa extradural haematomaExperience of nineteen cases. Ann
Acad Med Singapore 22:410413, 1993.
14. Neubauer UJ: Extradural haematoma of the posterior fossa. Twelve years
experiences with CT-scan. Acta Neurochir (Wien) 87:105111, 1987.
17. Pozzati E, Grossi C, Padovani R: Traumatic intracerebellar hematomas. J
Neurosurg 56:691694, 1982.
18. Pozzati E, Tognetti F, Cavallo M, Acciarri N: Extradural hematomas of the
posterior cranial fossa. Observations on a series of 32 consecutive cases
treated after the introduction of computed tomography scanning. Surg Neurol
32:300303, 1989.
19. Prusty GK, Mohanty A: Posterior fossa extradural haematoma. J Indian Med
Assoc 93:255258, 1995.
20. Rivano C, Altomonte M, Capuzzo T, Borzone M: Traumatic posterior fossa
extradural hematomas. A report of 22 new cases surgically treated and a review
of the literature. Zentralbl Neurochir 52:7782, 1991.
22. Sripairojkul B, Saeheng S, Ratanalert S, Pheunpathom N, Sriplung H:
Traumatic hematomas of the posterior cranial fossa. J Med Assoc Thai 81:153
159, 1998.
24. Tsai FY, Teal JS, Itabashi HH, Huprich JE, Hieshima GB, Segall HD:
Computed tomography of posterior fossa trauma. J Comput Assist Tomogr
4:291305, 1980.
28. Wong CW: The CT criteria for conservative treatmentbut under close
clinical observationof posterior fossa epidural haematomas. Acta Neurochir
(Wien) 126:124127, 1994.
 Manejo Quirrgico de las Fracturas Hundimiento

RECOMENDACIONES

Indicaciones

Los pacientes con fracturas expuestas deprimidas mayores del grosor

del crneo deben ser llevados a manejo quirrgico para prevenir la
infeccin
Los pacientes con facturas expuestas deprimidas pueden ser tratados
no quirrgicamente si no hay evidencia clnica o radiogrfica de lesin
dural, hematoma intracraneal importante, hundimiento mayor de 1 cm,
afeccin del seno areo frontal, deformidad cosmtica, infeccin de la
herida, neumoencfalo o contaminacin importante
El manejo no quirrgico en fracturas deprimidas cerradas una opcin
teraputica

Momento quirrgico

La intervencin temprana est recomendada para reducir la incidencia

de infecciones

Mtodo quirrgico

El levantamiento y debridacin es recomendado como el mtodo

quirrgico de eleccin
La recolocacin de los fragmento seos es una opcin quirrgica en
ausencia de infeccin de la herida al momento de la ciruga
Todas las estrategias de manejo para el manejo de fracturas expuestas,
debe incluir el uso de antibiticos

Comentario
Se ha demostrado que la presencia de fracturas craneales esta
relacionada con una alta incidencia de lesiones intracraneales, dficit
neurolgico y malos resultados (4, 8, 12, 14).
Las fracturas deprimidas expuestas complejas estn asociadas con alto
un probabilidad de infeccin que oscila entre el 1.9 al 10.6% (9, 13, 16, 17) y
una morbilidad neurolgica del 11% (6), una incidencia de epilepsia tarda
mayor del 15% (10) y una mortalidad que va del 1.4 al 19% (3, 5, 7, 17)

Bibliografa
1. Neurosurgery 58:S2-56-S2-60, 2006
3. Braakman R: Depressed skull fracture: Data, treatment, and follow-up in 225
consecutive cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 35:395402, 1972.
4. Chan KH, Mann KS, Yue CP, Fan YW, Cheung M: The significance of skull
fracture in acute traumatic intracranial hematomas in adolescents: A
prospective study. J Neurosurg 72:189194, 1990.
5. Colak A, Berker M, Ozcan OE: Occipital depression fractures in childhood. A
report of 14 cases. Childs Nerv Syst 7:103105, 1991.
7. Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, Schulder M, Vaid C: Nonsurgical treatment
of compound depressed skull fractures. J Trauma 35:441447, 1993.
8. Hung CC, Chiu WT, Lee LS, Lin LS, Shih CJ: Risk factors predicting
surgically significant intracranial hematomas in patients with head injuries. J
Formos Med Assoc 95:294297, 1996.
9. Jennett B, Miller J: Infection after depressed fracture of skull. Implications for
management of nonmissile injuries. J Neurosurg 36:333339, 1972.
10. Jennett B, Miller J, Braakman R: Epilepsy after monmissile depressed skull
racture. J Neurosurg 41:208216, 1974.
12. Macpherson BC, MacPherson P, Jennett B: CT evidence of intracranial
contusion and haematoma in relation to the presence, site and type of skull
fracture. Clin Radiol 42:321326, 1990.
13. Mendelow AD, Campbell D, Tsementzis SA, Cowie RA, Harris P, Durie TB,
Gillingham FJ: Prophylactic antimicrobial management of compound depressed
skull fracture. J R Coll Surg Edinb 28:8083, 1983.
14. Servadei F, Ciucci G, Pagano F, Rebucci GG, Ariano M, Piazza G, Gaist G:
Skull fracture as a risk factor of intracranial complications in minor head injuries:
A prospective CT study in a series of 98 adult patients. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 51:526528, 1988.
16. van den Heever CM, van der Merwe DJ: Management of depressed skull
fractures. Selective conservative management of nonmissile injuries. J
Neurosurg 71:186190, 1989.
17. Wylen EL, Willis BK, Nanda A: Infection rate with replacement of bone
fragment in compound depressed skull fractures. Surg Neurol 51:452457, 199
 Monitoreo de la Presin Intracraneana

RECOMENDACIONES

Indicaciones

La presin intracraneana debe ser monitorizada en todos los pacientes

recuperables con traumatismo craneoenceflico severo (calificacin en
la Escala de Coma de Glasgow [ECG] de 3 a 8 despus de la
resucitacin) con una tomografa computada (TC) anormal. Una TC de
crneo anormal es en la que observamos hematomas, contusiones,
edema, herniacin o compresin de las cisternas de la base.

El monitoreo de la presin intracraneana es deseable en pacientes con

traumatismo craneoenceflico con una TC de crneo normal si dos o
ms de las siguientes caractersticas a su admisin: Edad mayor de 40
aos, postura motora anormal lateral o bilateral o presin arterial
sistlica < 90 mm Hg.

Momento quirrgico

La colocacin de un sistema para el monitoreo de la PIC se debe

realizar en los pacientes que renen los criterios arriba mencionados en
cuanto las condiciones del paciente lo requiera, siempre y cuando se
cuente con el equipo adecuado para tal fin

Mtodo quirrgico

Se debe colocar un catter de monitoreo de presin intracraneana a

travs de una trepanacin idealmente precoronal. La localizacin del
catter puede ser inventricular, intraparenquimatosa o subdural.