UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ CARRERA

PROFECIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

APLICADO AL PACIENTE CON GASTRITIS AGUDA, ITU PIELONEFRITIS,

EVENTRACION DEL SERVICIO DE MEDICINA B DEL HOSPITAL MANUEL
NUEZ BUTRON

I. VALORACION
1.1 Datos de filiacin:
Nombres y apellidos: Quispe Ramos Gregoria.
Fecha de nacimiento: 18 11 1934
Lugar de nacimiento: acora
Edad: 81 aos
Sexo: Femenino
Procedencia: Acora
Residencia actual: Acora
Domicilio: Santa rosa de Yanaque
Ocupacin: Ama de casa
Religin: catolico
Idioma: Aymara
Informante: Familiar
Servicio: Medicina B
N de cama: 54
Fecha de ingreso: 23 01 16
Hora de ingreso: 21:50 pm
Telfono fijo o celular: 943137854

ADMISION:
Emergencia (X)
Consultorio ( )
Referencia ( )
Otro ( )
 FORMA DE LLEGADA:
Ambulatorio ( )
Silla de ruedas (X)
Camilla ( )
Otro ( )

1.2 Motivo de ingreso o causa de la consulta:

Familiar del Paciente, refiere presentar dolor abdominal, dificultad respiratoria,

dolor de cabeza, sensacin de boca amarga, reflujo gstrico esofgico.

1.3 Enfermedad actual: consta de:

Tiempo de la enfermedad: 3 meses

Forma de inicio: ha sido insidiosa sea malicioso o daina con apariencias

inofensivas.

Curso: apenas que inicio la enfermedad evoluciono de manera progresiva. Sus

signos y sntomas o molestias principales son: sensacin de boca amargo, dolor
abdominal y cefalea. Con un diagnostico medico: Sd tragilidad, deshidratacin
moderada, Infeccion del Tracto Urinario, gastritis crnica. Que recibe durante su
hospitalizacin en emergencia Solucion polielectrolitico xxx gts x, gentamicina
80mg EV, omeprazol 40 mg EV, metamizol 1gr EV. Los resultados de exmenes
auxiliares realizados hasta el momento son bioqumicos, hematolgicos y anlisis
de orina.

1.4 Diagnostico medico de ingreso:

Sd. Fragilidad, deshidratacin moderada, Infeccin del Tracto Urinario,

pielonefritis.

Antecedentes:
 a. Antecedentes fisiolgicos no patolgicos:

Paciente geritrica de 81 aos de edad de sexo femenino con III

de dependencia.

b. Antecedentes patolgicos: Hernia umbilical no tratada

c. Antecedentes familiares: Enfermedades Diarreicas Agudas,

Infeccin Respiratorias Agudas.

II. DATOS OBJETIVOS

2.1 observacin: son los datos relevantes utilizando los sentidos: vista,
olfato, odo y tacto.

a. examen fsico general:

Signos vitales

SPO2 = 88%
P/A = 120/80 F/C = 95 x T = 36.5C F/R = 29 x

Aspecto paciente en mal estado general.

Estado de hidratacin deshidratado
Estado nutricional aparentemente nutrido.
Estado de conciencia orientado en espacio tiempo y persona.
Piel color piel tibia plida tersa.

b. examen fsico regional:

 Cabeza: normo ceflico, no se palpa ndulos. Ojos simtricos mvil
conjuntivas plidos. Nariz permeable sin secreciones. Odo la forma del
pabelln auricular da el aspecto de la silueta de un feto. Boca simtrica
mucosa oral seca, deshidratado. Dientes piezas dentarias incompletas en
mal estado.

Cuello forma o conformacin simtrica mvil, no adenopatas, ni

ingurgitacin yugular.

Trax forma simtrica, mvil a la respiracin. Glndulas mamarias tejido

mamario palpable, no se percibe secrecin de los pezones, no se palpa
masas ni nodulos. Pulmones murmullo vesicular pasa bien en ambas
emitorax. Cardiovascular ruidos cardiacos rtmicos hipotnicos.

Abdomen globoso presenta eventracin, blando depresible doloroso en la

regin epigstrica de tipo quemante urente.

Genitales Presencia de apndices himeniales.

Extremidades superiores e inferiores Mviles simtricos hipertnicos,

reflejo rotuliano obolido, tono y trofismo disminuido, fuerza muscuar
disminuido.
Neurolgico paciente orientado despierta, refleja osteotendinosis
disminuido, apertura ocular conservada, ataxia (no), temblor (no).

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

Gastritis aguda

Eventracion

ITU
 2.2 tratamiento mdico:

Dieta blanda asistida

MEDICAMENTO VA DOSIS FRECUENCIA MECANISMO DE

ACCIN
Omeprazol 40mg EV 40 mg c/24 horas Inhibe la secrecin de
cido en el estmago.
Se une a la bomba de
protones en la clula
parietal gstrica,
inhibiendo el
transporte final de
H + al lumen gstrico.
Metamizol 1gr EV 1gr condicional Pirazolona con efectos
analgsicos,
antipirticos y
espasmolticos.
Gentamicina EV 80 mg c/12 horas Es un antibitico
80mg aminoglucsido de
amplio espectro. Acta
sobre bacterias
gramnegativas
aerobias, incluyendo
enterobac-
tericeas, Pseudomon
as y Haemophilus. Act
a tambin sobre
estafilococos
incluyendo cepas
productoras de
penicilinasa.
Lactulosa VO 15 cc c/8 horas Efecto osmtico y
disminucin del pH del
lumen colnico por
descomposicin de
lactulosa en c.
orgnicos de peso
molecular bajo.
VO 15 cc c/8 horas En medio cido
Sucralfato produce un gel viscoso
que se adhiere a las
protenas del crter
ulceroso, tapizndolo y
protegindolo de la
accin corrosiva del
 jugo gstrico.

Cloruro de Sodio EV XXX Pasar en 24 Restaurador de

9/00 x 1000ml gts x horas electrolitos

Mecanismo de accin

El Cloruro de Sodio provee de suplementos electrolticos. El Sodio es el principal

catin del lquido extracelular y acta en el control de distribucin de agua,
balance electroltico y presin osmtica de los fludos corporales. El Sodio tambin
se asocia a Cloruro y Bicarbonato en la regulacin del balance cido-base. El
Cloruro, el principal anin extracelular, sigue la disposicin fisiolgica del Sodio y
los cambios en el balance cido-base del organismo son reflejados por cambios
de la concentracin srica de Cloruro. El Cloruro de Sodio inyectable es capaz de
inducir diuresis, dependiendo del volumen administrado y de la condicin clnica
del paciente.

III. DOCUMENTOS
3.1 exmenes de laboratorio:

HEMATOLOGICO

EXAMEN VALOR VALOR NORMAL

ENCONTRADO
Leucocitos 5,000 - 10,000/mm3
Plaquetas 150 300,000/mm3
Reticulositos 0.5 2.5 %
Mielocitos 8.4 14%
Metamieloistos 10 26.8 %
Neutrofilos 77% 50 70 %
Abastonados 0.5 %
Segmentados 55 70 %
Eosinofilos 2.0% 0.5 4 %
Basfilos 1.0% 02%
Linfocitos 16% 11 23 %
Monocitos 4.0% 0 0.8 %
Hemates Mujer 4,4 5,000/mm3
Varn 4,5 5,000/mm3
Hemograma Hb Mujer 12,1 15,1 gr.%
Varn 13,8 17,2 gr.%
Hematocrito 44 56 %
Grupo sanguneo O O, A, AB, B
Factor RH (+) (+) (- )
Velocidad de Varn 113 mm.1ra hora
sedimentacin Mujer 120 mm.2da hora
Otros

Interpretacin y concepto de algunos anlisis importantes de la patologa

Estos exmenes fueron realizados el da 23 de enero del 2016 donde se observa

una alta cantidad de neutrfilos 77% esto indica que puede ser a causa de una
infeccin, inflamacin o transtornos crnicos como leucemia, Esta condicin se le
conoce como neutrofilia. La neutrofilia es una condicin mdica en la cual hay una
elevacin de los neutrfilos, un tipo de glbulos blancos, en la sangre. Seguido de
la alta cantidad de monocitos 4.0% esto indica las condiciones inflamatorias como
infecciones o transtornos autoinmunes, como el lupus o la artritis reumatoide, Esta
condicin se le conoce como monocitosis.

BIOQUIMICO

EXAMEN VALOR ENCONTRADO VALOR NORMAL

Glucosa 84mg/dl 70 110 mg/dl
Urea 21 mg/dl 17 19 mg/dl
Creatinina 0.5 mg/ dl 0.8 1.4 mg/dl
cido rico 2.5 6.0 mg/dl
2.0 6.0 mg/dl
Colesterol 172 248 mg/dl
175 240 mg/dl
HDF colesterol 30 65 mg/dl
Triglicridos 35 165 mg/dl
B.T. Hasta 1 mg/dl
B.D. Hasta 0.2
B.G.O. Hasta 12 u/l
T.G.P. Hasta 12 u/l
Amilasa < 120 ua/dl
Protenas totales 6.1 7.9 g/dl
Albumina 3.5 4.8 g/dl
Globulina 2.6 3.1 g/dl
Fost. Alcalina 68 240 u/l
Fost. Acida 4.8 13.5 u/l

Interpretacin y concepto de algunos anlisis importantes de la patologa

Estos exmenes fueron realizados el da 23 de enero del 2016 donde se observa

un valor aumentado de urea de 21mg/dl esto indica que el paciente presenta una
insuficiencia renal, deshidratacin. Y en la glucosa el valor encontrado es 84 mg/dl
que se encuentra en parmetros normales. Y tambin se observa un valor
disminuido de creatinina de 0.5 mg/dl, esto indica que el paciente se encuentra
desnutrido y con poca masa muscular (frecuente en ancianos).

ANALISIS DE ORINA

ANALISIS FISICO
Volumen: Color : Amarillo pajizo
Reaccin: Acida Aspecto: Liquido turbio
Densidad: 1005
ANALIS QUIMICO
Glucosa: negativo C. Tonicos: negativa
Proteinas: negativo Nitritos: negativo
Hemoglobina: negativo

SEGMENTO
Leucocitos: 25 30 Germenes: Cocos bacilos (++)
Hematies: 12 Cilindros:
Piocitos: Cristales:
C.Epiteliales: 46 Otros:
 IV. DATOS SUBJETIVOS

4.1 Valoracin de enfermera por dominios (identificacin de datos,

problemas)

DOMINIO 1: Promocin de la salud

Se observa: que la paciente tiene un dficit de conocimientos sobre su

enfermedad.

DOMINIO 2: Nutricin

Se observa: a paciente geritrico aparentemente nutrido.

Al examen fsico: piel tibia plida tersa.

DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio

Paciente presenta deposiciones de color amarillento en cantidad y frecuencia

disminuido, su orina es de color amarillento pajiza y su aspecto liquido turbio.

DOMINIO 4: Actividad / reposo

Paciente requiere ayuda para movilizarse ya sea con su bastn o con la ayuda del
familiar.

DOMINIO 5: Percepcin / cognicin

Se observa: paciente no concilia el sueo por la noche

 DOMINIO 6: Autopercepcin

No aplica.

DOMINIO 7: Rol / relaciones

Se observa: paciente geritrico de 81 aos de edad

vive con sus hijos y nietos.

DOMINIO 8: Sexualidad

Se observa: paciente de sexo femenino

Al examen fsico: Presencia de apndices himeniales.

DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al estrs

Se observa: familiar de paciente se encuentra preocupado y ansioso a causa de

la enfermedad que presenta.

DOMINIO 10: Principios vitales

Paciente de religin catlica.

DOMINIO 11: Seguridad / proteccin

Se observa: piel tibia plida tersa, mucosas orales secas, presenta un catter
venoso perifrico en la extremidad superior derecho.

DOMINIO 12: Confort

Paciente comodo en posicion decbito supino, posicin decbito lateral derecho

e izquierdo.

DOMINIO 13: Crecimiento / desarrollo

No aplica
 4.2 Priorizacin de diagnstico de enfermera

DOMINIO 12: Confort

Clase 1: Confort fsico

Dolor agudo R/C proceso patologico E/X presencia de una tumoracin

o deformidad de la pared abdominal a nivel de la cicatriz.

DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio

Clase 2: Funcin gastrointestinal

Estreimiento R/C masa abdominal palpable E/X disminucion de

la motilidad gastrointestinal.

DOMINIO 11: Seguridad / Proteccin

Clase 2: Lesin fsica

Riesgo de caidas R/C edad 81 aos, uso de dispositivos de

ayuda como el baston.
 REGISTRO DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA CON SOAPI

S = Datos subjetivos: paciente refiere dolor abdominal diseminado, cefalea

O = Datos objetivos: Paciente con presencia de tumoracin o de deformidad de

la pared abdominal.

A = Anlisis o diagnstico de enfermera: Dolor agudo R/C proceso patologico

E/X presencia de una tumoracin o deformidad de la pared abdominal a nivel de la
cicatriz.

P = Planificacin: Paciente referir dolor abdominal de menor intensidad segn

escala (0 10) y por periodos ms prolongados.

I = Intervencin: Lavado de manos estricto antes y despus de manipular al

paciente.
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al
dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Considerar el tipo y la fuerza del dolor al seleccionar una estrategia de alivio
del mismo.
Explorar el uso actual del mtodo farmacolgico de alivio del dolor.
Seguir los cinco principios de administracin de medicacin.
Verificar la colocacin y la permeabilidad del catter intra venoso
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgsico prescrito.
Controlar los signos vitales antes y despus de la administracin de
analgsicos
E = Evaluacin: objetivo alcanzado satisfactoriamente paciente refiere que le ha
disminuido el dolor intenso en un 70%, segn escala = 7 puntos se le observa
ms tranquila y cmodo.

NOTAS DE ENFERMERIA CON SOAPI

S = Datos subjetivos: Paciente refiere presentar deposiciones de color

amarillento en cantidad y frecuencia disminuido.

O = Datos objetivos: presenta eventracin, blando depresible doloroso en la

regin epigstrica de tipo quemante urente.

A = Anlisis o diagnstico de enfermera: Estreimiento R/C masa abdominal

palpable E/X disminucin de la motilidad gastrointestinal.

P = Planificacin: Paciente eliminara el contenido intestinal inmediatamente

posterior a la administracin del enema evacuante.

I = Intervencin: Lavado de manos estricto antes y despus de manipular al

paciente geritrico.
Controlar y Vigilar los signos vitales.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo, frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden
ser causas del estreimiento.
Instruir al paciente/ familia sobre la relacin entre dieta, ejercicios, ingesta
de lquidos para el estreimiento.
Comprobar la prescripcin mdica del enema evacuante.
Explicar el procedimiento al paciente.
Disponer intimidad de ambiente.
Informar al paciente de que se pueden presentarse retortijones
abdominales y urgencia de defecacin.
Preparar el equipo necesario.
Colocar al paciente en posicin decbito lateral derecho.
Determinar la temperatura adecuada de la sustancia del enema evacuante.
 Lubricar el tubo antes de la insercin e insertar la sustancia por el recto.
Observar si hay signos y sntomas de diarrea, estreimiento e importacin.

E = Evaluacin: Objetivo alcanzado satisfactoriamente paciente elimina el

contenido intestinal inmediatamente posterior a la administracin del enema
evacuante observndose presencia de heces y gases.

REGISTRO DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA CON SOAPI

S = Datos subjetivos: Familiar de paciente refiere que usa bastn para

movilizarse o deambulacin.

O = Datos objetivos: Paciente geritrica de 81 aos de edad con II de

dependencia

A = Anlisis o diagnstico de enfermera: Riesgo de cadas R/C edad 81 aos,

uso de dispositivos de ayuda como el bastn.

P = Planificacin: Paciente no presentara riesgo de cadas.

I = Intervencin:

Evaluar las funciones sensoriales (visin, odo).

Facilitar un ambiente seguro.
Vestir al paciente con prendas cmodas.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulacin y
evite lesiones.
Colocar una cama de baja altura.
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
Colocar tarjetas con instrucciones en la cabecera de la cama para facilitar el
aprendizaje acerca de los traslados.
Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn o silla de ruedas)
para la deambulacin si el paciente no camina bien.
Instruir al paciente / cuidador acerca de las tcnicas de traslado y
deambulacin segura.
E = Evaluacin: Objetivo alcanzado paciente no presenta riesgo de cada
durante su hospitalizacin

FIRMA Y SELLO

BIBLIOGRAFIA:

NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: definiciones y

clasificacin 2009 2011 editado por T. Heather Herdman, PhD, RN.
Mg. MERY BRAVO PEA: Gua metodolgica del PAE Taxonoma NANDA,
NOE Y NTC 3ra. Edicin de noviembre 2012.
CARPENITO, Linda: diagnstico de enfermera aplicacin a la practica
clnica.