Nama / NIM : Kadek Rudita Yasa / 1302006103

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

I. Identitas Pasien
Nama : IKS
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 32 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Br. Manggaan Karangasem
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pekerja bangunan
Alergi obat : Tidak ada
Tgl. MRS : 10 Agustus 2017
Tgl. pemeriksaan : 11 Agustus 2017

II. Anamnesis
Keluhan utama: Panas badan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh panas pada seluruh badan sejak empat hari sebelum masuk
rumah sakit / SMRS (10 Agustus 2017). Panas dirasakan tinggi secara tiba-tiba. Panas
dirasakan di seluruh badan, sepanjang hari, dan tinggi dengan suhu mencapai 39C.
Kemudian, pasien meminum obat penurun panas. Panas menurun setelah minum obat
penurun panas, namun meningkat lagi beberapa jam kemudian. Panas badan tidak
disertai menggigil. Panas badan ini dirasakan berat sehingga membuat pasien tidak
mampu beraktifitas seperti biasa.

Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 4 hari SMRS, keluhan ini timbul
bersamaan dengan panas badan. Nyeri kepala dirasakan seperti terikat dan tidak
berdenyut. Nyeri kepala sedikit berkurang bila panas badan turun dan bila pasien
beristirahat, namun dapat muncul kembali. Keluhan nyeri kepala dikatakan
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.

1
 Pasien juga mengeluh mual. Mual dirasakan sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan
hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari. Mual dikatakan tidak berkurang
meskipun pasien istirahat dan menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Keluhan
mual ini tidak disertai muntah. BAB dikatakan normal dengan frekuensi 1 kali/hari,
konsistensi padat, warna kekuningan, darah (-). BAK dikatakan normal,dengan
frekuensi 3-4 kali/hari, volume - 1 gelas/kali, warna kuning, darah (-). BAK terakhir
3 jam SMRS
Pasien tidak mengeluh nyeri perut. Riwayat mimisan pada hidung, gusi
berdarah, berak kehitaman, perdarahan spontan, nyeri sendi seluruh tubuh disangkal
oleh pasien.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUP Sanglah 3 tahun 6 bulan yang lalu
dengan diagnosis Demam Berdarah Dengue. Riwayat anemia, penyakit hepatitis atau
penyakit kuning, ataupun penyakit kronis lainnya tidak diketahui karena tidak pernah
memeriksakan diri ke pusat kesehatan.

Riwayat pengobatan:
Selama mengalami panas badan, pasien telah berobat ke praktik dokter,
kemudian pasien meminum obat penurun panas yang diberikan oleh dokter tersebut.
Namun, kondisi pasien tidak membaik sehingga pasien memeriksakan pasien ke RSUP
Sanglah untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan penyakit serupa dalam keluarga pasien disangkal oleh pasien. Riwayat
penyakit malaria, penyakit kuning, dan penyakit kronis lainnya seperti diabetes mellitus,
hipertensi, penyakit ginjal pada anggota keluarga yang lain juga disangkal oleh pasien.

Riwayat lingkungan sosial & pribadi:

Pasien merupakan pekerja bangunan yang bekerja di Denpasar. Riwayat makan
makanan di warung pinggir jalan disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki

2
kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol. Pasien tinggal dekat dengan
tempat pembuangan akhir.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan sakit : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)
Tinggi badan : 175 cm
Berat badan : 75 kg
BMI : 24,5 kg/m2
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit, teratur, tipe : torakoabdominal
Temperatur aksila : 39 C

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema
palpebra (-/-)
THT
Telinga : sekret tidak ada, pendengaran tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran
Mukosa bibir : basah, stomatitis angularis (-)
Leher
JVP : PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

Thoraks

3
 Cor: Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas
kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung
midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Inspeksi : simetris saat statis & dinamis, retraksi (-), spider nervi (-),
Palpasi : vokal fremitus (N/N)
Perkusi : sonor +/+
+/+
+/+
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)

Ekstremitas : hangat +/+ edema /

+/+ /

Genitalia Eksterna : tidak di evaluasi

Pemeriksaan kusus : tourniquet test +

4
D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (10 Agustus 2017)
TES HASIL NORMAL UNIT
WBC 6,26 3.80 10.60 10^3/L
% NE 73,5 43.00 76.00 %
%LY 16,0 30.00 45.00 %
%MO 9,9 2.00 8.00 %
#NE 4,6 2.50 7.50 10^3/L
#LY 1.00 1.20 3.20 10^3/L
#MO 0,62 0.30 0.80 10^3/L
RBC 4.61 3.60 5.80 10^6/L
HGB 14,7 12.00 16.50 g/dL
HCT 38,6 35.00 47.00 %
MCV 83,7 80.00 100.00 fL
MCH 31,9 26.00 34.00 Pg
MCHC 38,1 32.00 36.00 g/dL
PLT 96,00 150.00 440.00 10^3/L

Darah Lengkap (11 Agustus 2017)

TES HASIL NORMAL UNIT
WBC 2.10 3.80 10.60 10^3/L
% NE 74,00 43.00 76.00 %
%LY 18,8 30.00 45.00 %
%MO 7,2 2.00 8.00 %
#NE 4.00 2.50 7.50 10^3/L
#LY 1,00 1.20 3.20 10^3/L
#MO 0.40 0.30 0.80 10^3/L
RBC 4.47 3.60 5.80 10^6/L
HGB 14.80 12.00 16.50 g/dL
HCT 40.50 35.00 47.00 %
MCV 91.00 80.00 100.00 fL
MCH 33,20 26.00 34.00 Pg
MCHC 36,60 32.00 36.00 g/dL
PLT 53.00 150.00 440.00 10^3/L

Darah Lengkap (12 Agustus 2017)

TES HASIL NORMAL UNIT
WBC 3,82 3.80 10.60 10^3/L
% NE 72,80 43.00 76.00 %
%LY 36,80 30.00 45.00 %
%MO 7,60 2.00 8.00 %
#NE 6,50 2.50 7.50 10^3/L
#LY 1,90 1.20 3.20 10^3/L
#MO 0,55 0.30 0.80 10^3/L
RBC 4,50 3.60 5.80 10^6/L
HGB 15,80 12.00 16.50 g/dL
HCT 46,55 35.00 47.00 %
MCV 91,00 80.00 100.00 fL

5
 MCH 33,20 26.00 34.00 Pg
MCHC 36,60 32.00 36.00 g/dL
PLT 66,00 150.00 440.00 10^3/L

E. Diagnosis
Demam Berdarah Dengue Grade I

F. Penatalaksanaan
Masuk Rumah Sakit (MRS)
IVFD RL 30 tetes per menit
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
Non Farmakologis :
- Diet tinggi protein tinggi kalori
- KIE minum air secukupnya ( 1,5 2 Liter setiap hari).

Monitoring:
Keluhan
Tanda vital
Tanda-tanda perdarahan
Tanda-tanda syok
Balance cairan setiap 4-6 jam
DL serial @24 jam

G. Prognosis
Dubius ad bonam