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Bases

do tratamento da dependncia de crack

Ronaldo Laranjeira

Introduo

Dependncia qumica uma doena crnica e recidivante, na qual o uso continuado de substncias psicoativas provoca
mudanas na estrutura e no funcionamento do crebro (Kalivas & Volkow, 2005). O consumo de substncias psicoativas pode
causar mudanas duradouras na estrutura e no funcionamento neuronal, que so a base das anormalidades comportamentais associados
dependncia (Nestler, 2001). Tais alteraes originam ou exacerbam comportamentos de natureza compulsiva que anteriormente
pouco ou nada interferiam na vida do paciente e seus grupos de convvio (Detar, 2011). Desse modo, o comportamento do dependente
torna-se cada vez mais dirigido para a obteno e uso destas substncias, ao mesmo tempo em que desenvolve uma menor capacidade de
parar de usar, mesmo quando o efeito da droga menos gratificante ou j interfere significativamente no funcionamento de outras reas
de sua vida (Torregrossa, 2011).

O crebro um rgo capaz de mudar, se adaptar, ser esculpido pelas demandas externas, fenmeno denominado
neuroplasticidade (Draganski et al, 2004). Tais modificaes tem como objetivo adaptar o indivduo para lidar com as demandas
externas e internas da melhor forma sob esse ponto de vista, o crebro seleciona formas adequadas para se adaptar a tais situaes
(Teicher et al, 2002). Assim, se o desenvolvimento neuropsicomotor de um indivduo se deu dentro de um ambiente inspito e
violento, ser crucial para a sua sobrevivncia manter um estado constante de vigilncia e suspeio que o permita detectar prontamente
o perigo. Desse modo, reaes impulsivas, comportamentos dissociados, mpetos agressivos, irritabilidade lmbica e ativao simptica
so importantes ferramentas para melhorar suas chances de sobrevida em tais ambientes. Por outro lado, tais alteraes no so
compatveis com o sucesso em grupos de convvio mais benevolentes (Teicher et al, 2002).

Esse novo paradigma praticamente desfez a fronteira entre o biolgico e o psicossocial, tornando sua interface e limites bastante sutis.
Est cada vez mais, claro para a neurocincia que as terapias e abordagens de natureza biolgica, psicolgica e sociail no
atuam de maneira estanque pelo contrrio se influenciam mutuamente e podem se potencializar quando aplicadas
harmonicamente (Gabbard, 2000). Por outro lado, a extino dessas divises ainda confunde muitos profissionais da sade e
familiares de usurios de substncias psicoativas, fazendo-os abordar o assunto de maneira polarizada, setorializada, movidos, algumas
vezes, por posturas sectrias e preconceituosas (Miller et al, 2003). Isso quase sempre resulta em condutas parciais por vezes
equivocadas que comprometem a boa evoluo dos casos (Schuckit, 2006). Desse modo, assim como qualquer entidade nosolgica, a
dependncia qumica deve ser considerada uma doena complexa, que necessita de estratgias e modelos de ateno combinados para
que se possa chegar um bom prognstico.

A ao das drogas sobre o sistema de recompensa do crebro

O sistema mesolmbico-mesocortical ou sistema de recompensa composto pela rea tegmental-ventral (ATV), nucleus accumbens,
amigdala e crtex pr-frontal (Figura 1). A funo primordial desse promover e estimular comportamentos que favoream a
manuteno da vida e da espcie. Desse modo, comportamentos relacionados alimentao, acolhimento, proteo e sexo dentre outros
ativam o sistema de recompensa, que responde com sensaes de prazer e satisfao (WHO, 2004).




Figura 1: O sistema mesolmbico-mesocortical ou sistema de recompensa do crebro e os stios de ao da cocana alm de atuar
sobre quase todas as reas do crebro, a cocana age sobre regies especficas, como o a rea tegmental ventral e o nucleus accumbes -
parte mais escura da ilustrao e sobre o ncleo caudado rea em destaque na ilustrao , estrutura anatmica envolvida nos
movimentos estereotipados e repetitivos observados entre os usurios (NIDA, s.d.).

Substncias psicoativas, tais como o crack, so capazes de aumentar a atividade basal do sistema de recompensa em centenas de vezes
(Abbott, 2002), provocando alteraes sinpticas duradouras dentro do mesmo (Chen et al, 2010; Luscher & Malenka, 2011). Dessa
forma, diferentemente das situaes anteriores, nas quais o prazer foi resultado de processos complexos de planejamento, elaborao,
negociao, disciplina, execuo e algumas vezes de resignao e frustrao, o mesmo gerado artificialmente, de forma intensa e
imediata. Nesse sentido, as drogas corrompem os mecanismos fisiolgicos do crebro visando produo de um prazer qumico, em
detrimento de aprendizados fundamentais para o amadurecimento pessoal dentro do contexto social (Esch & Stefano, 2004) (Figura
2).


Figura 2: (A) Cada indivduo tem motivaes pessoais para alcanar aquilo que possibilita sua sobrevivncia e de sua espcie. Tal
motivao mediada por circuitos neuronais como o sistema de recompensa. Ao atingir seus objetivos, o indivduo se sente bem
(prazer, recompensa). Alem disso, as estratgias e planejamentos que utilizou para alcan-los amadurecem-no e passam a fazer parte
de seu patrimnio neurobiolgico. (B) o estmulo motivacional normal perdido, uma vez que o mesmo resultado pode ser obtido pelo
uso de substncias psicoativas, capazes de agir sobre o circuitos neuronais de modo muito mais intenso. Esse novo circuito corrompe o
anterior e vai se consolidando operacionalmente no sistema nervoso central (SNC) quanto mais perdurar, menos reversvel ser.
Figura adaptada de Esch & Stefano (2004).

Alm do sistema de recompensa, as drogas tambm desregulam outros circuitos de neurnios e provocam danos cerebrais por
toxicidade direta ou indireta um exemplo do ltimo caso a reduo do aporte de oxignio no crebro durante o consumo de cocana
(Du et al., 2009) , especialmente na regio frontal (Luo et al., 2007), responsvel pelas funes psquicas superiores, como pensamento,
raciocnio, abstrao, planejamento e controle dos impulsos.

As alteraes decorrentes do consumo de substncias psicoativas so em grande parte reversveis, apesar de o processo de reparao ser
lento e prolongado (Esch & Stefano, 2004). Como esse processo natural de reestruturao frequentemente ameaado por recadas
e retornos aos comportamentos de consumo previamente consolidados, os modelos de tratamento atuais recomendam o gerenciamento
de caso como uma maneira eficaz de auxiliar o usurio a viver sem a droga (Corsi et al., 2010). Esse tema ser desenvolvido
posteriormente.

A partir do exposto nos pargrafos anteriores, possvel concluir que o consumo de substncias psicoativas altera o funcionamento
cerebral, causando danos psicolgicos e sociais de intensidade varivel (Kalivas & Volkow, 2005). Esses, por sua vez, contribuem para
o isolamento e comprometem o processo de recuperao dos pacientes (Majewska, 1996). Sendo assim, o tratamento do usurio de
qualquer substncia psicoativa deve considerar tais alteraes, auxiliando os usurios a gerenciar e superar os dficits cognitivos,
emocionais e socais em curso. Tais abordagens atuam sobre o paciente de duas formas: oferecem acolhimento, pois respeitam suas
limitaes momentneas, ao mesmo tempo que o responsabilizam a participar das decises e das etapas de sua recuperao. Alm disso,
consensual que as abordagens biolgicas so capazes de melhorar o funcionamento psicolgico e o desempenho social do paciente,
assim como as abordagens psicossociais psicoterapias, terapia ocupacional e vocacional possuem impacto significativo sobre a
arquitetura e a fisiologia do crebro (Gabbard, 2000).

Paralelamente, necessria uma atuao direta junto famlia do paciente. Primeiramente, avaliando e identificando o quanto a
dependncia do paciente atuou negativamente sobre essa, causando-lhe sofrimento e transformando-a numa estrutura ora ausente e
negligente, ora meramente punitiva. Em segundo, o quanto essa ainda capaz de apoiar e sustentar o processo de tratamento e
recuperao do paciente. Por fim, ajudando os seus membros aqui inclusos tambm amigos, vizinhos e colegas de trabalho a
entender a complexidade do problema e as maneiras mais adequadas para lidar com o paciente durante o processo de desintoxicao e
manuteno da abstinncia.

Os treze princpios do tratamento efetivo


A partir de pesquisas clnicas e consensos profissionais, o National Institute on Drug Abuse (NIDA) estabeleceu os princpios para se
coordenar o tratamento da dependncia qumica (NIDA, 2009) (Quadro 1).













Quadro 1: Princpios do tratamento efetivo National Institute on Drug Abuse (NIDA)

1. Nenhum tratamento efetivo para todos os pacientes.


2. O tratamento necessita ser facilmente disponvel.
3. O tratamento deve atender s vrias necessidades e no somente ao uso de drogas.
4. O tratamento necessita ser constantemente avaliado e modificado de acordo com as necessidades do
paciente.
5. Permanecer em tratamento por perodo adequado fundamental para a efetividade.
6. Aconselhamento e outras tcnicas comportamentais so fundamentais para o tratamento.
7. Medicamentos so importantes, principalmente quando combinados com terapia.
8. A comorbidade deveria ser tratada de uma forma integrada.
9. Desintoxicao s o comeo do tratamento.
10. O tratamento no necessita ser voluntrio para ser efetivo.
11. A possibilidade de uso de drogas deve ser monitorada.
12. Avaliao sobre HIV, hepatites B e C e aconselhamento para evitar esses riscos.
13. Recuperao um processo longo e muitas vezes necessita vrios episdios de tratamento

_______________________________________
Fonte: National Instute on Drug Abuse (NIDA). Principles of drug addiction treatment a research-based guide.
Second Edition. Baltimore: NIDA/NIH; 2009.


Essencialmente deve-se considerar que no h um nico modelo ou soluo, ou seja, ao invs de competio e desmerecimento entre as
propostas teraputicas vigentes, o melhor caminho combinar modelos, tendo como ponto de partida as necessidades do paciente.
Logisticamente, o tratamento necessita ser facilmente disponvel, pois as barreiras e os empecilhos promovem o adiamento da busca por
ajuda e reforam a dificuldade de adeso ao tratamento por parte do paciente. O tratamento deve atender s vrias necessidades e no
somente ao uso drogas, pois o dependente costuma sofrer perdas importantes durante o perodo de consumo, que posteriormente atuam
como fatores estressores e comprometedores de sua recuperao. A estratgia do tratamento necessita ser continuamente avaliada e
modificada de acordo com as necessidades do paciente, pois suas demandas se modificam com rapidez. Apesar de a dependncia ser uma
doena crnica, seu tratamento composto por diversas etapas, algumas delas de curta durao por exemplo, a desintoxicao inicial
de duas semanas. Desse modo, necessrio que o paciente permanea em tratamento por perodo adequado, visando a melhor efetividade
do mesmo.

Quanto s tcnicas teraputicas e equipe profissional, o aconselhamento e outras tcnicas comportamentais so fundamentais para o
tratamento. Nesse contexto, os medicamentos so importantes e devem ser utilizados quando indicados, principalmente se combinados com
terapia vale ressaltar que o biolgico melhora o psicolgico que melhora o biolgico e assim por diante. A comorbidade acomete a
imensa maioria daqueles que procuram tratamento e deveria ser tratada de uma forma integrada. Conforme afirmado acima, o tratamento
da dependncia longo e dividido em etapas. Entre essas, deve-se considerar a Desintoxicao como apenas o comeo do tratamento.
Nos Estados Unidos, pesquisas que comparam a eficcia do tratamento voluntrio com o involuntrio mostram que ambas so
praticamente iguais. Desse modo, o tratamento no necessita ser voluntrio para ser efetivo. Independentemente da fase ou do ambiente
de tratamento, a possibilidade de uso de drogas deve ser monitorada, visando a produo de dados objetivos e estruturao do desejo de
abstinncia entre os usurios. Todos os paciente que entram em tratamento devem ser avaliados e aconselhados constantemente sobre
HIV e hepatites B e C. Por fim, devido natureza crnica e recidivante da dependncia, o processo de recuperao longo e muitas vezes
necessita vrios episdios de tratamento.

O modelo proposto pelo NIDA considera que o tratamento ideal deve ter vrios tipos de abordagem, com plano de tratamento,
psicoterapia, monitoramento do consumo de drogas, equipe multidisciplinar e estruturas de apoio para os problemas de
ordem psicossocial. No entanto, um centro de tratamento capaz de atender adequadamente a todas as demandas do paciente e seus
familiares nas diferentes fases do tratamento seria inexeqvel. Desse modo, cada servio deve saber qual o seu o seu campo de atuao
e como est situado na rede de atendimento ao paciente pois no existe um nico tratamento efetivo.

Discusso


H necessidade de modelos de ateno capazes de reduzir o custo social das drogas e que considerem sua natureza biolgica e
psicossocial. Todos os modos de atendimento que privilegiaram um em detrimento do outro mostraram-se ineficazes (Miller & Hester,
2003). Nesse sentido, centros especializados para tratamento ambulatorial ou internao, ambos com equipe multidisciplinar, so to
importantes quanto moradias assistidas, centros para reabilitao vocacional e grupos de auto-ajuda. A relevncia de cada um dos
modelo, ou do tipo de combinao destes, varia durante as fase do tratamento dos dependentes (Gossop, 2003) para um recm-
chegado, a desintoxicao em ambiente internado talvez seja o mais importante; quinze dias depois, o ambulatrio especializado e o
grupo de auto-ajuda podem passar a ocupar a maior parte do seu tempo de tratamento; j aps seis meses, uma moradia-assistida que
continue a estrutur-lo na abstinncia enquanto procura um emprego ou se atualiza profissionalmente, pode se tornar o equipamento de
sade diferencial para sua recuperao.

O crack uma droga poderosa, capaz de mudar o comportamento do indivduo, deixando-o pouco disponvel para o tratamento (Ribeiro
et al., 2007). Alm disso, apresenta alta taxa de mortalidade, especialmente durante os primeiros anos de consumo (Dias et al., 2011).
O crack sobrecarregou um sistema que se encontrava absolutamente combalido, desprovido de ambientes de tratamento especficos e de
redes de atendimento integradas. Nenhum servio ou equipamento de sade isolado conseguir responder s demandas do usurio de
crack. No h tratamento nico, por melhor que este seja.

Os estudos apontam que o uso crnico de crack deteriora o indivduo cognitivamente, com um ndice de funcionamento mental muito
baixo, contribuindo para o seu isolamento e abandono por parte da famlia. Alm disso, os primeiros anos de uso do crack so os mais
conturbados e de maior risco de morte (Ribeiro et al, 2007; Dias et al, 2011). Paradoxalmente esse o perodo em que o usurio
menos procura ajuda. Nesse contexto, o que deve ser feito? Esperar esse paciente aderir ou adotar uma postura mais proativa e
protetora? Eis o que ser discutido nos captulos que viro: as melhores estratgias para aumentar a chance de recuperao para o
usurio de crack.

Referncias bibliogrficas

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Histrico do consumo de crack no Brasil

Luciane Ogata & Marcelo Ribeiro

Introduo

O consumo de cocana pela via pulmonar era praticamente desconhecido na Amrica do Sul antes dos anos 70 (Negrete, 1992).
Nessa poca, o hbito de fumar a pasta de folhas de coca, comeou a ganhar popularidade, com aumento progressivo ao longo dcada,
tanto nos pases produtores, quanto nos Estados Unidos (Maass et al, 1990; Wallace, 1991; Morgan et al, 1997). A pasta de folha de
coca ou pasta bsica (sulfato de cocana) obtida por meio da macerao ou pulverizao das folhas de coca com solvente (lcool,
benzina, parafina ou querosene), cido sulfrico e carbonato de sdio (Maass et al, 1990; Escohotado, 1996). A droga chamada nos
pases andinos de basuco, evocando a natureza da mistura (alcalina) e a potncia de seus efeitos psicotrpicos (bazuca) (Negrete, 1992).

A pasta bsica e o freebasing

Na transio para os anos oitenta surgiu nos Estados Unidos cocana na forma de base livre ou freebasing, sintetizada a partir da
adio de ter sulfrico cocana refinada em meio aquoso altamente aquecido (Castao,2000). Devido aos riscos de exploso, o
freebasing foi fabricado apenas em escala domstica e acabou caindo em desuso (Siegel, 1984). Juntamente com o consumo da pasta
bsica, o freebasing, considerado um precursor do consumo de crack nos Estados Unidos (Hamid, 1991A; Reinarman, 1997).

Os primeiros tempos do crack

O crack surgiu entre 1984 e 1985 nos bairros pobres e marginalizados de Los Angeles, Nova York e Miami (Reinarman, 1997). A
drogas era obtida de a partir de um processo caseiro (Ellenhorn et al, 1997) e era utilizada em grupos, dentro de casas com graus
variados de abandono e precariedade (crack houses) (Geter, 1994). Os cristais eram fumados em cachimbos e estralavam (cracking)
quando expostos ao fogo, caracterstica que lhes conferiu o nome (Ellenhorn et al, 1997). A utilizao dessa substncia produzia uma
euforia de grande magnitude e de curta durao, seguida de intensa fissura e desejo de repetir a dose (OSAP, 1991).

O crack era utilizado eminentemente por jovens, em sua maioria (Hamid, 1991A) usurios de cocana refinada atrados inicialmente pelo
baixo preo da substncia, usurios de maconha e poliusurios, que adicionaram o crack ao seu padro de consumo, e ainda, aqueles que
adotaram o crack como sua primeira substncia. Juntaram-se a essa populao, usurios endovenosos de cocana, geralmente mais
velhos, que aps o advento da AIDS, optaram pelo crack em busca de vias de administrao mais seguras, sem prejuzo na intensidade
dos efeitos (Dunn & Laranjeira, 1999). O baixo preo da substncia tambm atraiu novos consumidores, de estratos sociais mais
baixos, que pagavam por dose consumida (Blumstein et al, 2000). O crescimento do consumo de cocana e seus derivados nos Estados
Unidos se alastrou, fazendo do pas o maior mercado consumidor por dcadas.

A chegada do crack ao Brasil: os primeiros dez anos

H poucos relatos sobre como o crack chegou ao pas. As poucas informaes so geralmente provenientes da imprensa ou de rgos
policiais. As apreenses de crack realizadas pela Polcia Federal se iniciaram a partir dos anos 90, aumentando 166 vezes no perodo de
1993-1997 (Procpio, 1999), enquanto que a apreenso da pasta bsica, no mesmo perodo na regio sudeste aumentou 5,2 vezes
(Procpio, 1999). Algumas evidncias apontam para o surgimento da substncia em bairros da Zona Leste (So Mateus, Cidade
Tiradentes e Itaim Paulista), para em seguida alcanar a regio da Estao da Luz (conhecida como Cracolndia) no centro da cidade
(Ucha, 1996). A partir da, espalhou-se para vrios pontos da cidade, estimulado pelo ambiente de excluso social (Ucha, 1996) e
pela represso policial no centro da cidade (Dimenstein, 1999).

Levantamentos epidemiolgicos no detectavam a presena do crack antes de 1989 tomando os meninos em situao de rua como
exemplo, no havia relato de consumo at o referido ano. Em 1993, no entanto, o uso em vida atingiu 36% e em 1997, 46% (Noto et al,
1998). Os servios ambulatoriais especializados comearam a sentir o impacto do crescimento do consumo a partir do incio dos anos
90, quando em alguns a proporo de usurios de crack pulou de 17% (1990) para 64% (1994), entre os dependentes de cocana que
buscavam tratamento (Dunn et al, 1996), atingindo nveis superiores a 70%.

Inicialmente, o consumo da substncia atingiu uma faixa de usurios atrados pelo preo reduzido em relao cocana, outros
em busca de efeitos mais intensos para a mesma e por fim uma parte dos adeptos do uso injetvel de cocana abandonaram
essa via de administrao com receio da contaminao pelo HIV, escolhendo o crack como alternativa (Dunn & Laranjeira,
1999). A primeira investigao sobre o consumo de crack no Brasil foi um estudo etnogrfico realizado no municpio de So Paulo, com
25 usurios vivendo na comunidade (Nappo et al, 1994). Os autores relataram que o aparecimento da substncia e a popularizao do
consumo tiveram incio a partir de 1989. Perfil dos pesquisados: homens, menores de 30 anos, desempregados, com baixa escolaridade e
poder aquisitivo, provenientes de famlias desestruturadas. Estudos com usurios de diversos servios da capital paulista retrataram um
perfil semelhante (Dunn & Laranjeira, 1999).

A mortalidade atingiu uma poro considervel desses usurios: 18% de uma amostra de 131 pacientes internados para desintoxicao
na cidade de So Paulo morreram nos cinco anos que sucederam alta, sendo os homicdios a causa mais freqente (Ribeiro et al, 2006;
Ribeiro et al, 2007). Um amplo levantamento epidemiolgico em Belo Horizonte (MG) chegou a mesma concluso: uma relao
intrnseca entre homicdios e o crack, tendo o trfico de drogas como o motivador das mortes (CEPES, 2010). A relao entre a trfico
de drogas e o aumento das taxas de homico tambm foi documentada por estudos em outras capitais brasileiras, como Rio de Janeiro
(Souza et al, 1997) e Porto Alegre (Santos et al, 2001).

Dez anos depois

No incio dos anos 2000, instituies ligadas infncia e a imprensa anunciaram uma provvel reduo do consumo em So Paulo, bem
como da procura por atendimento na rede pblica municipal (Dimenstein, 2000). Parecia que o problema do crack se reduziria, como
se notava em pases que investem em pesquisa e polticas pblicas como os Estados Unidos e a Inglaterra. O oposto aconteceu. Os dois
levantamentos domiciliares (2001 e 2005) realizados pelo Centro de Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID)
mostraram que o consumo de crack quase dobrou (CEBRID, 2006). Os dados tambm revelam ndices crescentes do consumo de crack
por regio do pas, comparativamente de 2001 para o levantamento de 2005 a regio sul pulou de 0,5% para 1,1% para uso na vida,
ficando em primeiro lugar seguido da regio sudeste com 0,8%. No houve relatos de uso de crack no Norte, no entanto foi a regio com o
maior uso na vida de merla (1,0%), uma forma de cocana que tambm fumada (CEBRID, 2006).

Os motivos dos usurios para o consumo tambm se alteraram: em meados dos anos noventa a busca por sensao de prazer
era a justificativa da maioria. No final da mesma dcada, porm, o consumo era estimulado pela compulso, dependncia ou
como uma forma de lidar com problemas familiares e frustraes o pensamento do usurio se reduzia ao consumo do crack,
em detrimento do sono, comida, afeto e senso de responsabilidade (Nappo et al, 2001). Alm disso, atingia usurios de todas as
classes sociais, que consideravam os servios de atendimento pblicos insuficientes e inadequados para suas necessidades (Nappo et al,
2001) dado coletado h mais de dez anos

Polticas publicas especficas para a substncia e seus usurios nunca existiram, apesar de a demanda por tratamento ser a que mais
aumentou entre as drogas ilcitas nos ltimos anos. Desse modo, enquanto os agentes de sade esperavam pelo desaparecimento
espontneo e milagroso desse grupo, novas facetas desse modo de consumo foram se mostrando: a associao entre o uso de crack e a
infeco pelo HIV (Malta et al, 2008) e a violncia contra e entre os usurios so apenas duas delas (Carvalho & Seibel, 2009). Os
usurios de crack tm diferenas marcantes em relao aos de cocana inalada, sendo mais comum entre os primeiros o consumo de
outras drogas, bem como o envolvimento em contravenes (Guindalini et al, 2006). Quanto ao tempo de uso, ao contrrio do que se
supunha anteriormente, h um grupo de usurios que utiliza a o crack h mais dez anos de forma ininterrupta, apontando para uma
provvel adaptao do usurio cultura do uso (Dias et al, 2008; Abeid-Ribeiro, 2010).

Atualidades

Nos ltimos anos, segundo dados da Organizao das Naes Unidas (ONU) (UNODCCP, 2010), a demanda por cocana tem declinado
nos mercados tradicionais, como os Estados Unidos, e ganhado espao em outros, especialmente na Europa e em pases emergentes na
primeira, esse nmero dobrou de 2.0 milhes em 1998, para 4.1 milhes de usurios em 2008. Entre os europeus, Espanha, Reino Unido
e Itlia tiveram os crescimentos mais significativos (EMCDDA, 2007). Entre os emergentes, Venezuela, Equador, Brasil, Argentina e
Uruguai, bem como nos pases da Amrica Central (Guatemala e Honduras) e do Caribe (Jamaica e Haiti). O Brasil constitui o maior
mercado na Amrica do Sul em nmeros absolutos: mais de 900.000 usurios de cocana no Brasil (UNODCCP, 2010).

Discusso

O histrico do uso de crack no Brasil passou por considerveis mudanas nos ltimos vinte anos e se tornou uma realidade grave e
perene que necessita de solues especficas e com durabilidade semelhante. O perfil de seus consumidores, jovem, desempregado, com
baixa escolaridade, baixo poder aquisitivo, proveniente de famlias desestruturadas, com antecedentes de uso de mltiplas drogas e
comportamento sexual de risco (Duailibi et al, 2008; Oliveira & Nappo; 2008), dificulta adeso dos mesmos ao tratamento, com
necessidade de abordagens mais intensivas e diversificadas. Outras dificuldades encontradas pelo usurio de cocana e crack para a
busca e adeso ao tratamento o no reconhecimento do consumo como um problema, passando pelo status ilegal e a criminalidade
relacionada a estas drogas, pela estigmatizao e preconceitos, pela falta de acesso ou no aceitao dos tipos de servios existentes
(Duailibi et al, 2008).

O uso de crack vm se iniciando em idades cada vez mais precoces (Galdurz et al., 2005), alastrando-se pelo pas (Noto et al.,
2003) e por todas as classes sociais (Nappo et al., 2001; Oliveira et al., 2008), com facilidade de acesso (CEBRID, 2006; Oliveira
et al., 2008) e quase sempre antecedido do consumo de lcool e/ou tabaco (Nappo et al., 2001; Guindalini et al., 2006; Duailibi
et al, 2008; Oliveira et al., 2008). Desse modo, as polticas pblicas brasileiras deveriam prevenir o consumo nessas populaes,
visando primeiramente programas efetivos de preveno de consumo de drogas lcitas e se atentar a geopoltica das drogas.

Desse modo, h necessidade de modelos de ateno capazes de reduzir o custo social das drogas e que considerem sua natureza biolgica
e psicossocial. Todos os modos de atendimento que privilegiaram um em detrimento do outro mostraram-se ineficazes (Miller &
Hester, 2003). preciso diversificar as opes de atendimento, por meio da criao de equipamentos intermedirios ao ambulatrio e
internao, tais como moradias-assistidas e hospitais-dia (e noite). Alm disso, preciso integrar melhor a rede existente, incluindo um
melhor entrosamento entre a rede pblica e os grupos de auto-ajuda e as comunidades teraputicas que souberam se modernizar e se
adaptar s normas mnimas da ANVISA. Aes aparentemente simples, baratas e comprovadamente eficazes que podero alterar
positivamente o panorama de sade pblica relacionado a essa substncia nos prximos anos.

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Perfil do usurio e histria natural do consumo

Marcelo ribeiro, ligia duailibi, luciane ogata perrenoud & vanessa solla

Introduo

H inmeras perguntas sem resposta acerca da histria natural do consumo de crack. Isso se deve ao fato do consumo de crack
ser um fenmeno recente, surgido h cerca de vinte e cinco anos nos estado unidos (blumstein, 2000) e no canad (smart, 1988;
roy et al, 2011) e h pouco mais de vinte anos no brasil (nappo et al, 1996; raupp & adorno; 2011). Em alguns pases europeus,
tal problema tornou-se relevante em termos de sade publica h pouco mais de cinco anos (emcdda, 2007).

Foi no inicio dos anos noventa que estudos relacionados ao tema comearam a serem publicados geralmente levantamentos
qualitativos ou acompanhamentos de poucos meses com esses usurios (nappo et al, 1996). No entanto, estudos de
acompanhamento mais estruturados s foram concludos e divulgados a partir da segunda metade dos anos 2000 (ribeiro et al,
2007; hser et al, 2008; dias et al, 2011a). Esse captulo objetiva reunir todas as informaes disponveis acerca desse assunto.

Perfil do usurio

O perfil mais recorrente entre os usurios de crack composto por indivduos do sexo masculino, jovens e adultos jovens,
com baixa escolaridade, desempregados, provenientes de famlias desestruturadas e de baixa renda. Em relao aos
usurios de cocana intranasal, possuem um padro mais grave de consumo, maior envolvimento em atividades ilegais e
prostituio, maior risco dos efeitos adversos da substncia e possuam maior chance de morar ou ter morado na rua (hatsukami
& fishman, 1996; vaungh et al, 2010). Esse perfil continua a ser o mais observado (oliveira & nappo, 2008). Outro perfil
detectado, foi o do usurio de cocana inalada, tambm poliusurio, que migra para o crack em busca de efeitos mais potentes da
droga (smart, 1991).

Uma srie de particularidades so observadas (shaw et al, 1999) (quadro 1) quando se combinam as variveis uso exclusivo de
cocana, uso exclusivo de crack, uso de ambas as apresentaes e sua ordem de incio cocana para o crack ou crack para a
cocana.
Quadro 1: comparao entre as caractersticas relacionadas seqncia de consumo de cocana e crack entre um grupo de presidirios (n=2034) de los angeles (eua)
(1992 1994).

Crack cocana Crack Cocana - crack Cocana

[ambos os grupos] tem o mesmo [crack] h mais negros e mulheres. [[ambos os grupos] tem o mesmo Forma de consumo mais comum
padro de poliuso, mas os [crack- Trabalham menos, dependem padro de poliuso. Apos o incio entre os homens do que entre as
cocana] gastam trs vezes mais mais da previdncia. Maior risco in, 60% tambm passaram a mulheres presas; 50% dos
tempo envolvidos com o uso; de dependncia. Passam mais utilizar o crack. [cocana-crack] usurios conseguem sustentar
Cocana utilizam vias mais perigosas e tm tempo envolvidos com a droga e iniciaram o uso de cocana dois tanto o seu uso de cocana,
ndices elevados de uso corrente e usam mais. [cocana] iniciaram o anos antes que os somente quanto suas necessidades
de dependncia. uso antes e o poliuso entre esses cocana; usam mais, taxas mais pessoais, uso de vias mais
mais recorrente e intenso. elevadas de dependncia; seguras, maior ndice de
trabalham menos, cometem mais abstinncia e presena de uso
contravenes. eventual.

[ambos os grupos] tem o mesmo [cocana-crack] os parmetros do Maioria da amostra. A mdia de


padro de poliuso, mas os uso de crack pioram, com o dobro idade mais alta, os que iniciaram a
[crack cocana] utilizam mais crack de tempo gasto com o uso e maior cocana in mais cedo e o crack,
e cocana; tem maiores taxas de poliuso; 20% so udi; as taxas de mais tarde. 20% so udi. O
Cocana-crack
dependncia; maior envolvimento dependncia mais elevadas; poliabuso comum. Prostituio
no crime e prostituio; levam 3 cometem mais contravenes e e crimes aquisitivos.
anos para usar a cocana in, ao troca de sexo por crack.
passo que os [cocana-crack]
levam 7 anos para usar o crack.
[crack-cocana] so mais jovens, Predominam negros. Maior
tem mais problemas com seu prevalncia de mulheres.
suporte social; gastam mais com o Poliabuso. Maior ndice de
Crack uso e se envolvem mais em dependentes de assistncia social.
crimes; iniciam o consumo mais Baixo envolvimento em
cedo; tm maiores taxas de prostituio.
dependncia.
O menor grupo e o mais jovem.
Incio com o crack e associao
com cocana in 3 anos depois. Os
mais altos ndices de consumo de
Crack-cocana
cocana in, crack e dependncia.
Piores ndices sociais e maior
envolvimento com prostituio e
crimes aquisitivos.

Fonte: shaw vn, hser yi, anglin md, boyle k. Sequences of powder cocaine and crack use among arrestees in los angeles county. Am j drug alcohol abuse. 1999
feb;25(1):47-66.

O usurio de cocana tem em geral um prognstico mais favorvel em relao ao usurio de crack. Os primeiros, porm, tendem a
fazer uso nocivo de lcool com maior regularidade em relao aos ltimos. O uso concomitante de cocana e crack tm o pior
prognstico em relao ao uso isolado de ambas as substncias (shaw et al, 1999). Entre os usurios das duas
apresentaes, ter inciado o consumo pelo crack est mais relacionado a comportamentos de risco e quantidade de consumo de
crack do que o incio pela cocana intranasal (shaw et al, 1999) (quadro 1).

Incio e progresso do consumo

O risco para o primeiro episdio de consumo de cocana ocorre entre 1822 anos. Entre os iniciantes, cerca de 5% desenvolvem
dependncia aps um ano de uso, independentemente do gnero. O risco, ento, desacelera a partir desse perodo, sendo maior
entre as mulheres (wagner & anthony, 2007).

Consumo anterior de outras substncias psicoativas


O usurio de crack normalmente inicia o consumo de substncias psicoativas pelas drogas lcitas (como o tabaco e o lcool),
sendo a maconha a droga mais comum da segunda fase de experimentao (van der meer sanchez & nappo, 2007). Quanto
mais precoce e mais pesado o consumo de uma droga, maiores as chances de progresso (van der meer sanchez & nappo,
2007) e alcance de padres mais graves de dependncia (hser et al, 2008). Um estudo qualitativo com dezoito usurias de crack
observou que todas iniciaram o consumo de lcool e cigarro precocemente, fizeram uso pesado e chegaram ao crack em curto
espao de tempo (daniulaityte et al, 2007). O aumento da idade do paciente um preditor de melhora (booth et al, 2010). Dessa
forma, nota-se que o crack no costuma ser a primeira droga utilizada pela maior parte dos usurios (sanchez et al, 2007; dias et
al., 2011a).

Um estudo realizado em nova orleans aps a passagem do furaco katrina com 52 imigrantes latinos reiterou que o fcil acesso, a
alta disponibilidade e preos acessveis so fatores que predispuseram essa composio populacional ao uso. Alm disso, fatores
psicossociais tais como isolamento social e vulnerabilidade violncia urbana contribuem para a manuteno do consumo de
crack, enfatizando como os processos sociais e fatores contextuais tm participao determinante nos padres de uso dessa
droga (valdez et al, 2010).

O consumo de cocana intranasal e a evoluo para o consumo de crack


Em geral, a primeira experincia com a cocana acontece pela via intranasal, progredindo posteriormente para o crack (guindalini
et al., 2006). O usurio de crack, independentemente do ambiente estudado comunidade, em tratamento, prises consome
mais cocana e com maior regularidade do que o usurio de cocana inalada (hatsukami & fishman, 1996). A progresso da
cocana inalada para o crack pode ser explicada pela disponibilidade, pela tolerncia, pela procura do usurio por efeitos
mais intensos e pelo custo (shaw et al, 1999). A transio do consumo intranasal de crack aumenta o risco de dependncia,
pois essa ltima forma de uso permite a realizao e rpida progresso de binges algo menos provvel tanto na forma inalada,
por sua ao menos potente, quanto na forma injetvel, cujo o manejo da parafernlia limita o nmero de repeties (hatsukami &
fishman, 1996).

Consumo de crack e poliuso de substncias psicoativas

Alm dos antecedentes pessoais de consumo de outras substncias anteriormente ao crack, seus usurios tambm fazem uso
concomitante de outras substncias psicoativas (poliuso) (nappo et al., 1996; ferri 1999; duailibi et al., 2008; oliveira et al., 2008).
Um estudo com usurios de crack em montreal (canad) (n=203) (paquette et al, 2010) e um levantamento nacional no reino unido
(smith et al, 2011) observaram que ser jovem e usurio de crack eram importantes fatores de risco para o poliuso de substncias
psicoativas. Usurios de cocana/crack e de outras substncias, iniciam ainda mais precocemente o uso de lcool (13,8 e 15,2
anos; p < .0001) e maconha (14,3 e 15,2 anos; p = 0.01) em relao aos usurios exclusivos de cocana/crack (booth et al, 2006).
Entre usurios de crack (n=294) de 15 servios ambulatoriais e internao na cidade de so paulo, o uso na vida de maconha
atingiu quase a totalidade dos pacientes (96%), seguida pelo lcool (88%) e tabaco (87%). Metade dos usurios havia ao menos
experimentado inalantes e benzodiazepnicos; um quarto consumiu anfetaminas. Quanto ao uso no ltimo ms, o consumo de
maconha era 38% e o de lcool e tabaco, praticamente os mesmo que na vida (dunn & laranjeira, 1999b). O poliuso foi a norma
entre esses indivduos, que consumiam em mdia 5 substncias concomitantemente. J o consumo de lcool entre usurios de
crack menor do que o observado em usurio de cocana intranasal (gossop et al, 2006a). A combinao de crack e lcool cria
ciclos de consumo de ambas as substncias, nos quais uma estimula o consumo da outra e vice-versa (oliveira & nappo, 2008).

Os motivos do poliuso no so claros. Relatos de usurios justificam-nos como uma forma de manipular a intensidade ou a
durao dos efeitos do crack, tanto para minimizar os efeitos relacionados intoxicao e abstinncia, quanto para potencializar
as sensaes psicoativas percebidas como prazerosas pelo usurio. (oliveira & nappo, 2008).

Padro de consumo do usurio de crack

Usurios de cocana, independentemente da via de administrao, costumam utilizar a droga regularmente e em quantidades
substanciais na forma de binges prolongados mas no diariamente (gossop et al, 1994). Quanto aos usurios de crack,
segundo boa parte dos estudos, seu padro de consumo consiste na utilizao do crack pelo menos trs vezes por semana,
enquanto uma menor parte utilizava-o semanalmente ou menos. Apesar de associado aos usurios pesados, o padro de binge
comum ao longo da carreira de uso de qualquer usurio de crack, atingindo cerca de 60-70% desses (dunn & laranjeira, 1999 b).
O padro compulsivo de consumo o mais recorrente entre os usurios de crack, com durao de vrios dias e mltiplos
episdios intercalos muitas vezes por crimes aquisitivos pela falta de dinheiro para comprar mais droga e interrupo
condicionada exausto fsica e psicolgica (oliveira & nappo, 2008).

Ferri (1999) constatou que os usurios de crack tm mais episdios de fissura e perda do controle sobre o uso de droga do que
os usurios de cocana intranasal, levando-os a consumir grandes quantidades por diversas horas e dias consecutivos. Entre os
membros de um usurios de cocana e crack (n=294), em tratamento em diferentes servios da cidade de so paulo (n=15), a
maioria relatou que a fase mais intensa de consumo em suas carreiras aconteceu enquanto utilizavam o crack (dunn & laranjeira,
1999b) a freqncia do consumo tende a aumentar da via de administrao intranasal para a injetvel e desta para a fumada
(crack). Isto poderia estar relacionado ao efeito de durao mais curto e de maior magnitude do crack, o que aumenta a
probabilidade da droga ser utilizada novamente e levar a quadros mais graves de dependncia e em menor tempo de evoluo.

Evoluo do padro de consumo de crack: (1) tendncia abstinncia


Quanto a evoluo do consumo de crack, um estudo de seguimento de dois anos com usurios de crack vivendo na comunidade
e fora de tratamento (n=439), observou uma tendncia reduo do padro de consumo e mesmo de abstinncia ao longo do
estudo, mas no encontrou padres estveis no perodo inclusive de abstinncia (figura 1). Em outro estudo, que entrevistou
dois, cinco e doze anos depois uma amostra estudo com usurios de crack internada em uma clnica de desintoxicao,
observou-se um padro crescente e cada vez mais estvel de abstinncia entre esses usurios (ribeiro et al, 2007; dias et al,
2008). Por outro lado, o mesmo estudo identificou que estar abstinente no significou estar isento de riscos futuros, tais como
recadas com retorno ao consumo, priso e morte. A impresso final sugere a inexistncia de uma condio individual estvel,
tanto para os indivduos usurios, quanto para os abstinentes, apesar de haver um fluxo favorvel em direo aos ltimos.
Figura 1: seguimento de usurios de crack (n=439) por dois anos. Houve grande oscilao dos padres de consumo, com
alguma tendncia a modos mais brandos de consumo e aumento da abstinncia. No entanto, o estudo no encontrou padres
(incluindo a abstinncia) notadamente estveis ao longo do seguimento (falck et al, 2000).

Quando se considera a progresso do consumo de crack em direo abstinncia, um estudo acompanhou um grupo de
usurios de crack (n=401) estadunidenses e ao final de oito anos de seguimento os dividiu em trs grupos (fifura 2): o primeiro,
no qual estava a maioria dos usurios havia um padro de uso praticamente imutvel, com chances remotas de se atingir a
abstinncia (5%); no segundo, houve grande oscilao entre consumo e abstinncia; enquanto que no terceiro, houve mudana
expressiva no pado de consumo, com grande probabilidade de abstinncia ao final de oito anos (90%) (falck et al, 2007).
Figura 2: padro evolutivo de um grupo de usurios de crack dos estados unidos ao longo de treze anos. O uso crnico foi a
regra: quase 90% dos usurios mantiveram algum tipo de contato com a droga durante o estudo.

Nota-se, desse modo, que apesar de quase metade dos usurios evoluir para padres mais brandos ou abstinncia, mais uma
vez no se encontrou modos de evoluo previsveis. Assim como o estudo anterior, siegal et al (2002) investigaram as trajetrias
de abstinncia de um grupo de usurios de crack (n=229) e encontraram trs padres ao longo do seguimento de 6, 12 e 18
meses: (1) abstinncia mantida e estvel desde o incio, (2) consumo constante desde o incio e (3) os inconstantemente
abstinentes a cada seguimento. Houve uma relao direta entre abstinncia constante e participao em atividades ps-
tratamento. Rede de amigos protege indivduos mesmo em contextos socialmente precrios (wu et al, 2008).

Evoluo do padro de consumo de crack: (2) tendncia ao uso crnico


Enquanto alguns conseguem conquistar a abstinncia, outros prosseguem no uso, e medida que o consumo progride, novos e
inusitados tipos de usurios aparecem a cada dia. At 1994 verificou-se atravs de um estudo na cidade de so paulo (nappo et
al., 2001) que as razes para o uso do crack eram atribudas frequentemente busca de sensaes de prazer. Em 1999, as razes
mudaram drasticamente, o uso tinha a inteno de tentar vencer a compulso ou era uma forma de suportar a frustrao e
conflitos familiares. Os dados tambm revelaram que j em 1999, os usurios de crack vinham praticamente de todas as classes
sociais de so paulo, e o uso de lcool e maconha para diminuir a ansiedade e os efeitos excitatrios produzidos pela substncia
aumentou de 1994 para 1999. Reiterado em estudos recentes (oliveira et al., 2008), o uso mltiplo de drogas tem adicionado
multidependncias e comorbidades, dificultando ainda mais a elaborao de um diagnstico sobre o consumo de drogas e a
identificao de complicaes clnicas, sociais ou psquicas.

A presena de usurios que utilizam crack constantemente por longos perodos (t >10 anos) outra tendncia j constatada por
estudos nacionais (abeid-ribeiro et al, 2010; dias et al, 2011a) e estrangeiros (falck et al, 2007; hser et al, 2008). Abeid-ribeiro
et al (2010), realizaram um estudo qualitativo com uma amostra de usurios de crack (n=38) da cidade de so paulo, que
utilizavam a droga h pelo menos quatro anos e observaram que o tempo mdio de consumo entre eles era de onze anos e meio.
Dias et al (2011a) acompanharam um grupo de usurios de crack internados em uma enfermaria para desintoxicao na mesma
capital (n=131), realizando entrevistas com os mesmos no segundo, quinto e dcimo-segundo ano aps a alta hospitalar. Os
pesquisadores observaram que apesar das constantes modificaes dos padres de consumo ao longo do estudo, cerca de 5%
dos usurios utilizaram a droga de modo ininterrupto ao longo de todo o seguimento.

dependncia
A maioria dos usurios de crack apresenta critrios para dependncia ao longo de sua carreira de consumo (falck et al, 2008).
Gorelick (1992) acompanhou um grupo de usurios de cocana (n=45) e obervou que o intervalo entre o incio do consumo de
crack e a ocorrncia de problemas relacionados era mais curto entre os usurios de crack (3,4 anos) do que entre os usurios de
cocana intranasal (5,3 anos). Ainda em relao cocana intranasal, o usurio de crack se expe mais ao risco de dependncia
porque utiliza a droga com mais freqncia, em maior quantidade e tem mais sensibilidade aos efeitos da substncia (chen &
kandel, 2002). A associao com dependncia de lcool e maconha, bem como de dficit de ateno e hiperatividade e
transtorno de personalidade antissocial aumenta o risco de dependncia entre os usurios (falck et al, 2008).

Independentemente do gnero, da etnia, da associao com lcool ou tempo de consumo os usurios de crack iniciantes tiveram
um risco duas vezes maior de dependncia do que usurios de cocana inalada (chen & anthony, 2004). Sobre o aparecimento de
problemas nos primeiros dois anos de consumo, tais como reduo de atividades importantes, tolerncia, uso alm do
programado e inabilidade para interromper o uso, foram relatados por cerca de 10% dos usurios de cocana inalada, os mesmos
problemas acometeram de 25 35% dos usurios de crack (chen & anthony, 2004). O risco de dependncia declina a cada ano,
sugerindo um padro com incio explosivo da dependncia logo depois do incio do uso da cocana, em comparao ao incio
mais insidioso visto para a dependncia de maconha e lcool (wagner & anthony, 2002).

Adolescentes do sexo feminino tm maior probabilidade de fechar critrios para dependncia em relao ao sexo masculino, mas
tal diferena desaparece na idade adulta. O baixo nvel educacional, a troca de sexo por crack/dinheiro, sintomas depressivos,
contraveno e priso, so indicadores de predisposio dependncia de crack entre mulheres estadunidenses (warner et al,
2004). As taxas mais elevadas da dependncia observadas entre mulheres parecem estar associadas com o uso mais freqente e
as quantidades mais elevadas da substncia (chen & kandel, 2002).

H uma associao entre consumo de crack e graus elevados de severidade e dependncia (nappo et al., 1996; dunn et al.,
1999a; ferri, 1999). A dependncia do crack a causa mais prevalente de internao por uso de cocana (duailibi et al., 2008).
Entre os usurios de cocana, a chegada ao tratamento d-se por volta do 6o e 7o ano de uso (dunn et al, 1999a; ferri, 1999)
enquanto que parece ser mais precoce entre os consumidores de crack (ferri, 1999; duailibi et al., 2008). Os usurios dessa
substncia possuem maiores ndices de abandono e quando internados apresentam piores ndices sociais se comparados aos
consumidores de cocana em p (duailibi et al., 2008; ferri, 1999).

Dst * aids

A taxa de infeco pelo hiv entre usurios de crack at trs vezes menor em relao aos usurios de cocana injetvel, mas
supera o dobro da populao geral (mccoy et al, 2004; ). Alm disso, o consumo de crack um fator de risco para infeco pelo
hiv mesmo em usurios de drogas injetveis (azevedo et al, 2007; debeck et al, 2009). A troca do sexo por droga foi
documentado desde os primeiros tempos do surgimento da droga (carlson & siegal, 1991). O consumo de crack est
negativamente associado procura por tratamento para aids (brewer et al, 2007b) e adeso ao tratamento antiretroviral (baum et
al, 2009). Alm disso, boa parte dos usurios de crack nunca procurou tratamento para aids (bell et al, 2010).
Os comportamentos de risco mais observados entre os consumidores de crack so: elevado nmero de parceiros, sexo sem
proteo e a troca de sexo por droga ou por dinheiro (silva, 2000; nappo et al., 2004). Mulheres que realizam troca do sexo por
usam crack tm baixa percepo dos riscos de infeco pelo hiv, so altamente vulnerveis violncia e no possuem acesso a
servios de sade de qualidade, o que dificulta a negociao pelo uso da camisinha (malta et al, 2008). Por fim uma relao
direta entre gravidade da dependncia e a prevalncia de hepatite b e c (ward et al, 2000; vivancos et al, 2006).

Esse assunto est tratado em maior profundidade no captulo seis, doenas sexualmente transmissveis entre usurios de crack
e no captulo quarenta e trs, troca do sexo por crack.

Violncia

Desde o aparecimento do crack no brasil, houve um aumento concomitante dos padres violncia, trazendo graves
conseqncias sociais relacionadas ao trfico de drogas (siegal, 2000; ribeiro et al., 2006; dias et al., 2011b; carvalho & seibel,
2009; cepes, 2010). Esse ambiente de violncia e de criminalidade pode ser explicado por diversos fatores, tais como a
competitividade entre os grupos de narcotraficantes (hamid, 1991a, blumstein et al, 2000; cepes, 2010); a presena macia de
adolescentes como gerentes do trfico (morgan et al, 1997; blumstein et al, 2000), naturalmente mais imaturos e impulsivos e
muitas vezes dependentes da substncia (hamid, 1991b, blumstein et al, 2000). Alm disso, a presena de comorbidade
psiquitrica tambm se mostrou relacionada a piora dos nveis de violncia, considerando que essa aumenta a impulsividade e
compromete a tomada de decises por parte dos usurios e narcotraficantes (vaughn et al, 2010).

O comrcio do crack causou deteriorao e desestabilizao econmica de bairros onde as vendas se concentravam, associadas
falta da presena do estado como provedor de polticas sociais e de segurana, atuando exclusivamente como agente repressor
e estigmatizador do trfico e seus usurios (hatsukami & fishman, 1996; cepes, 2010). O fcil acesso a armas de fogo cada vez
mais poderosas (hatsukami & fishman, 1996), fez dessas o principal meio para os membros das gangues garantirem
autoproteo, resolverem as disputas de mercado e defenderem os produtos e ativos ilegais, alm de lhes conferirem status e
poder na comunidade onde atuavam (blumstein et al, 2000). A elevada mortalidade por homicdio entre os usurios de crack
(ribeiro ety al, 2007; dias et al, 2011b), uma das principais consequncias do funcionamento desse novo mercado e do contexto
social onde foi instalado (cepes, 2010).

Tais assuntos sero tratados de maneira ampliada na seo consumo de crack e violncia, dentro dos captulos: crack e
violncia urbana, homicdios entre usurios de crack, cultura da violncia e uso de crack e problemas legais entre usurios
de crack.

Discusso

O histrico do uso de crack no brasil passou por considerveis mudanas nos ltimos vinte anos, apesar do uso compulsivo ser
majoritrio e o perfil sociodemogrfico praticamente ser o mesmo das primeiras descries, o crescente aumento e as novas
formas de sustento do consumo tem agravado os riscos associados e a marginalizao, dificultando a adeso aos tratamentos
(oliveira et al., 2008).

Associado a isso as pesquisas retratam que o uso de crack vm se iniciando em idades cada vez mais precoces (galdurz et al.,
2005), alastrando-se pelo pas (noto et al., 2003) e por todas as classes sociais (nappo et al., 2001; oliveira et al., 2008), com
facilidade de acesso (carlini et al., 2006; oliveira et al., 2008) e quase sempre antecedido do consumo de lcool e/ou tabaco (ferri,
1999; nappo et al., 2001;; guindalini et al., 2006; sanchez et al., 2007; duailibi et al., 2008; dias et al., 2011a; oliveira et al., 2008).
Desse modo, as polticas pblicas brasileiras deveriam prevenir o consumo nessas populaes, visando primeiramente programas
efetivos de preveno de consumo de drogas lcitas e se atentar a geopoltica das drogas.

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Aspectos socioculturais do consumo de crack
Luciana Abeid Ribeiro, Solange Aparecida Nappo, Zila van der Meer Sanchez

1. Introduo

A presena do consumo do crack entre a populao brasileira j segue para a terceira dcada, com notrias questes
de sade pblica envolvidas e ainda uma srie de dvidas quanto ao entendimento deste fenmeno. Quando analisados em
conjunto os prejuzos aos consumidores e aqueles que o cercam, fica evidente uma srie de questes a respeito, principalmente,
de quem este usurio, por que usa, em que condies vive, como consome a droga e quais as trajetrias tpicas de uso.
As diversas pesquisas no mbito sociocultural do uso de crack procuram descrever este contexto de vida e os
comportamentos tpicos dos consumidores, uma vez que esta uma ferramenta importante para conhecimento em profundidade
dos fenmenos sociais.

2. Perfil dos usurios, o crack de hoje e as formas de uso

Desde as primeiras descries a respeito da cultura do uso do crack no Brasil (descries do modo de vida e
1
comportamentos associados ao consumo), o perfil predominante do usurio foi o de ser homem, jovem (abaixo dos 30 anos),
solteiro, de baixa classe socioeconmica, baixo nvel de escolaridade, sem vnculos empregatcios formais e geralmente isolados
2,3
socialmente. Este perfil perdura nas descries mais atuais, porm com presena cada vez mais significativa de mulheres
4,5
usurias.
O padro de uso mais presente o compulsivo, (caracterizado por um uso contnuo da droga at a exausto fsica), sendo
6 7-9
os consumidores de crack poliusurios de drogas, utilizando com freqncia cocana e lcool. O poliuso e drogas uma
mudana frente s primeiras observaes etnogrficas brasileiras da dcada de noventa, que identificaram usurios exclusivos de
1
crack.
10,11
A compra e acesso a esta droga simples, facilitado por estratgias de entrega como o delivery. As pedras tm sido
substitudas rotineiramente por novas apresentaes, como o farelo de crack e o oxi. Estas so formas mais baratas e adulterveis
da droga, seguindo o movimento internacional de adulterao da cocana. A cocana em p, possvel precursor do crack para a sua
forma de base livre, apresentou ao longo dos anos significante aumento na presena de adulterantes, diretamente associados com
12
maiores relatos de reaes adversas droga.
O oxi, que uma destas variaes mais atuais do crack, elaborado atravs da pasta de coca com adio de querose e
13
cal virgem, resultando em pedras de colorao diferente - variando de brancas, amarelas at arroxeadas.
Para o consumo atravs da inalao da droga so utilizados cachimbos elaborados pelos prprios usurios, geralmente
10,14
de alumnio e que so compartilhados entre o grupo de uso. Sabe-se que a combinao de pequenos fragmentos do crack em
15
cigarros de tabaco e maconha tambm tem sido frequentemente relatados como forma de uso. Na cidade de So Paulo, estas
formas so denominadas de pitilho e mesclado, respectivamente, sempre com a crena de que estas seriam formas mais leves de
16
uso do crack. O que se observa, porm, so usurios que ao escolherem estas associaes acabam de tornando compulsivos da
11
mesma maneira que usurios de crack na forma de pedra.
Ainda em relao cultura e aos ritos de uso, o local escolhido pelos usurios para o consumo do crack geralmente
visto como uma estratgia de proteo e depende da condio financeira do usurio como fator de deciso. Na realidade do uso do
crack em So Paulo, utilizar a droga em locais fechados como casas e pequenos hotis em pssimas condies (principalmente
aqueles da regio central da cidade) so definidas como primeiras opes. Neste ltimo caso, a proximidade com os pontos de
venda da droga, prostituio e a permissividade ao uso facilitam o consumo do crack. Tentam evitar, com o uso em ambientes
15
fechados, o risco da violncia dos meios coletivos, alm do estigma relacionado ao uso. Com isso, esta populao torna-se ainda
17
mais escondida e inacessvel s intervenes.
Grande parte dos usurios opta pelo uso da droga em grupo, estratgia que potencialmente agrava as chances de
prejuzos, como embates fsicos, compartilhamento de equipamentos para uso, maior consumo da droga e, assim, maior
18,19
suscetibilidade episdios de overdose.
As mudanas observadas na cultura de uso do crack nos ltimos 20 anos, como a associao com outras drogas,
incluso das mulheres ao grupo e uso da droga em locais como pequenos hotis fazem parte de movimentos naturais de mudana
como j observado ao longo dos anos de presena desta droga.

3. O crack uma droga dos guetos?

O crack, nos primrdios de sua apario e na primeira dcada de disseminao, era considerado uma droga restrita a
2,20,21
populao marginalizada socialmente, tanto no Brasil como em pases como Estados Unidos e Canad. Era definido, portanto,
como droga de guetos, ou seja, de populaes minoritrias e separadas do resto da sociedade no sentido da pobreza, desemprego
3,20
e ausncia de vnculos familiares.
Esta concentrao de uso nas populaes desfavorecidas continua, conforme Paquette e colaboradores advertem a
22
respeito da grande incidncia do uso do crack ao longo dos anos entre populaes nestas situaes de vulnerabilidade. Porm,
alm da presena da droga nestas populaes definidas e pases j conhecidos, o crack hoje mundialmente presente e uma
13,23 7 24,25 26,27
relevante questo de sade pblica em diversas naes como Brasil, Estados Unidos, Canad, pases europeus, frica
28
do Sul, entre outros. Nos Estados Unidos, por exemplo, ele encontrado tanto em grandes como pequenas cidades, incluindo
29-31
significante prevalncia em reas rurais.
O uso, assim, parece ter se alastrado de forma no mais circunscrita aos guetos, tampouco a populao marginalizada.
11,16
Pesquisas cientficas atentam para a presena do uso da droga em todas as classes socioeconmicas. Inclusive, recentemente,
em Levantamento Nacional realizado entre a populao universitria das 27 capitais brasileiras, o crack apareceu com 1,2% de
32
prevalncia de uso na vida, o que destoa do perfil de usurio totalmente marginalizado descrito nas primeiras investigaes
1
culturais. Ademais, a mdia anuncia frequentemente as evidencias do crack nos mais variados contextos, que no s nos guetos
como a cracolndia.
Por isso, alm da compreenso sobre as populaes vulnerveis ao uso, a literatura tem seguido um caminho de anlise
dos fatores de risco ao uso do crack, alm daqueles j conhecidos como risco para o uso de todas as drogas. Por exemplo, o maior
nmero de diferentes drogas utilizadas recentemente, aumentou a chance para o incio do uso do crack entre jovens em situao
22
de rua na cidade de Montreal. Alm disso, envolvimento em atividades de troca de sexo por dinheiro e morar em cidades
25
consideradas epicentro de disponibilidade de drogas podem ser fatores de risco.

4. Estilo de vida e adversidades

A prpria farmacologia da cocana apresenta uma srie de efeitos fsicos e psquicos desagradveis aos usurios, como
33
prejuzos neurolgicos, complicaes de ordem psiquitrica, alm da dependncia, como sintomas depressivos na abstinncia da
34 35
droga e ainda sintomas psicticos. Quando se considera o uso do crack, que geralmente ocorre por longos perodos contnuos
(tambm chamados de episdios de binge), o usurio se esgota fsica e psiquicamente, abstendo-se dos cuidados bsicos a
2
sade: alimentao, sono e procedimentos de higiene pessoal. Somado a isso h o compartilhamento dos acessrios para o uso
36
da droga, o que pode predispor, dentre uma srie de complicaes, situaes como contaminaes por tuberculose ou hepatite.
37,38
Assim, o usurio de crack geralmente tem efeitos negativos no status geral da sade fsica, uma vez que os pensamentos e
comportamentos do usurio concentram-se em tornar possvel o uso do crack, deixando de lado os cuidados consigo.
Alm desta srie de prejuzos descritos, somam-se ainda outras complicaes associadas ao padro de uso compulsivo.
So incontestes estes danos, especialmente os relacionados ruptura de vnculos sociais (descaso com famlia, emprego) e
15,39
envolvimento com atividades ilcitas.

40
Mediante a tpica ausncia de recursos financeiros pra suportar o uso longo e contnuo do crack , o usurio dedica-se a
roubos, seqestros e atividades ligadas ao trfico, predispondo-os a mortes por causas externas, sendo esta uma das justificativas
23,41
para a alta taxa de homicdios entre esta populao. Os outros fatores relacionados a alta possibilidade de morte so os
comportamentos adotados pelos usurios frente ao sistema de comercializao do crack. Os usurios deixam claro que dvidas
feitas com os traficantes e no pagas, assim como alterar a dinmica tpica do ambiente de venda de drogas com comportamentos
que possam chamar ateno da polcia (principalmente roubar e usar droga neste ambiente) so comportamentos que podem
15
trazer chance de morte ao usurio.

Haasen e Krausz tambm observam que os homicdios relacionados ao crack no esto ligados diretamente aos efeitos
26
psicofarmacolgicos da droga. Eles estariam relacionados aos riscos apresentados pelo sistema ilcito de venda de drogas. No
Brasil, especialmente os homicdios correspondem a importante parte das mortes por causas externas, sendo muito dessa
41
violncia relacionada ao uso de lcool e drogas ilcitas.

Ainda no que se refere ao estilo de vida dos usurios, alm dos meios violentos como tentativa de arrecadar recursos
4,5
para o uso, h a prostituio com mltiplos parceiros sexuais e possvel contaminao por HIV.

Autores ainda atentam para a preocupao de que os usurios, uma vez contaminados pelo HIV, podem perpetuar a
17,42
inconsistncia do uso de preservativos mesmo com parceiros soro discordantes, causando transmisses secundrias. Ainda, a
prole que surge destes comportamentos sexuais, muitas vezes indesejada, fica sujeita a exposio intra-uterina cocana, o que
43
pode gerar conseqncias futuras negativas para as crianas, principalmente nos sistemas cognitivo e de ateno. conhecido
que entre aqueles usurios de crack que apresentam as maiores taxas de comportamento sexual de risco (mltiplos parceiros,
troca de sexo por dinheiro ou crack e uso inconsistente de preservativos), tambm apresentam as maiores propores de meios
42
ilegais para a obteno de renda, maior uso de crack e lcool dirio e maiores ndices de sintomas depressivos. Assim, a baixa
44
sade mental tambm aparece como complicao, sendo o sofrimento psicolgico muito presente.

Observa-se, desta forma, que os riscos no contexto do uso de crack so como uma roda-viva, com muitas variveis
interligadas, principalmente um rol de adversidades decorrentes do estilo de vida adotado pelos usurios.

5. Trajetrias do uso do crack e aprendizado de estratgias de sobrevivncia

Conforme j bem descrito e conhecido atravs de pesquisas com usurios de crack, sabe-se que com a variedade de
riscos aos quais se expe diariamente, tanto para conseguir meios para o uso quanto durante o uso, justifica-se a alta taxa de
mortalidade nesta populao. Autores sugerem que se considerada a populao da cidade de So Paulo, a taxa de mortalidade
39
dos usurios de crack seria em torno de sete vezes superior a da populao geral. Assim, as exploraes cientficas das
1,45
primeiras geraes usurias de crack no Brasil determinaram baixa expectativa de vida dos usurios.

Porm, estudos dos ltimos cinco anos vem mostrado realidades at ento desconhecidas, como a existncia de usurios
15,23
de longo tempo, alguns estudos brasileiros que demonstram o uso inclusive por dcadas. Pesquisadores americanos, ainda,
afirmam atravs de estudos longitudinais que a trajetria majoritria do usurio de crack aquela em que o uso persiste ao longo
20
do tempo, com uma pequena probabilidade de abstinncia.
Considerando estes principais fatos, a alta taxa de mortalidade entre esta populao e paradoxalmente, o longo tempo
de consumo pela maioria dos usurios, surgem as primeiras hipteses a respeito de uma possvel adaptao dos usurios a
cultura do uso.

Os usurios parecem reconhecer as principais situaes de risco, principalmente aquelas decorrentes do mercado ilcito
de venda de drogas e desenvolver habilidades para lidar com estas questes. Como so estratgias que nasceram dentro da
11
cultura parecem ter sido rapidamente absorvidas, sendo fundamentais para a sobrevivncia do usurio.

Um dos pontos destacados pelos usurios seria preservar dos riscos de leses que podem acontecer nos
desentendimentos nos grupos e locais coletivos de uso. Esta preveno seria atravs do uso em ambientes mais protegidos (como
11
casas) ou utilizar a droga sozinhos, sem companhia.

Os usurios, porm, consideram como estratgias fundamentais para a sobrevivncia a cultura aquelas que facilitam a
relao com os traficantes, como no fazer dvidas, no negociar preo da droga e no causar alteraes na dinmica dos pontos
de venda e seus arredores (como brigas e roubos que poderiam chamar ateno da polcia). Conforme evidenciado, desrespeitar
15
estas regras do mercado ilcito a principal possvel conseqncia a morte do usurio.

Sabe-se, porm, que h inconsistncia no reconhecimento dos riscos e tomada de deciso na escolha de estratgias
entre os usurios, o que pode ser uma hiptese de diferenciao entre os que sobrevivem a cultura e os que no.

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HIV/Aids e Doenas Sexualmente Transmissveis entre Usurios de Crack

Renata Cruz Soares de Azevedo e Mnica Jacques de Moraes

Quando a epidemia de aids surgiu, no incio da dcada de 80, a doena, ainda de causa desconhecida, acometia grupos populacionais
1, 2
bem delimitados: homossexuais masculinos, usurios de drogas intravenosas, hemoflicos e haitianos . Logo se evidenciou que a nova
doena era transmitida atravs do sangue e de sexo. Na mesma dcada da exploso da aids, o crack se popularizou nos Estados Unidos
da Amrica. Ao final dos anos 80 surgiam as primeiras evidncias epidemiolgicas do maior risco de doenas sexualmente transmissveis,
3, 4
inclusive infeco pelo HIV, em usurios de crack .

Nestes 30 anos da epidemia de aids, muito se desvendou acerca do vrus, das formas de transmisso e da patognese da infeco.
Ocorreram impactantes progressos diagnsticos e teraputicos, assim como alguns xitos no campo da preveno. Os efeitos deste
conjunto de conhecimentos, observados nos ltimos anos em vrias regies do mundo, inclusive no Brasil, foram a queda da
5,
morbimortalidade por aids e da incidncia da infeco pelo HIV, assim como o aumento da expectativa de vida dos indivduos infectados
6
.

O uso drogas injetveis, responsvel no passado por um quarto das transmisses de HIV no Brasil, responde atualmente por menos de 5%
6
dos novos casos . Todavia, os usurios de substncias psicoativas, particularmente os usurios de crack, ao mesmo tempo que
representam um desafio para a preveno das doenas sexualmente transmissveis, no so atingidos pelos benefcios do diagnstico
7, 8
precoce e do tratamento eficaz da infeco pelo HIV e das outras doenas sexualmente transmissveis . Em funo disto, este captulo
pretende apresentar uma atualizao sobre a infeco pelo HIV e dados sobre a interface entre HIV/Aids e uso de crack.

A epidemia de Aids

Em 1981 surgiu nos Estados Unidos uma epidemia de imunodeficincia, evidenciada por vrios casos de sarcoma de Kaposi e de
pneumonia por Pneumocystis carinii (renomeado P. jiroveci) acometendo homossexuais masculinos, usurios de drogas intravenosas,
1, 2 9
hemoflicos e haitianos . A partir de 1982, o acrnimo AIDS (do ingls Acquired Immune Deficiency Syndrome) e seu correspondente
latino SIDA, passaram a nomear a nova doena, atualmente denominada aids no Brasil. Em 1983, o vrus causador da aids foi isolado por
10
pesquisadores franceses e, a seguir, por norte americanos, passando a ser denominado HIV (Human Immunodeficiency Virus, vrus da
11
imunodeficiencia humana) . O primeiro teste diagnstico para infeco pelo HIV, um imunoensaio para deteco de anticorpos, foi
desenvolvido em 1985 e desde ento possibilita a triagem de sangue e derivados.

A doena, originria da frica, expandiu-se de forma epidmica, atingindo todos os continentes j na primeira metade da dcada de 80. A
epidemia continuou a crescer na dcada seguinte, atingindo cada vez mais, tambm fora da frica, indivduos no includos nos grupos de
risco descritos inicialmente. No Brasil, a incidncia entre mulheres aumentou de forma vertiginosa e a epidemia se estendeu s camadas
6
populacionais mais pobres e aos municpios menores do interior do Pas .

Em 1996, a descoberta de uma combinao de drogas antirretrovirais potentes passou a ser um marco na histria da aids. A possibilidade
de controle eficaz da infeco teve um enorme impacto clnico e epidemiolgico. Desde ento, queda da morbidade e mortalidade por aids
foram registradas em todas as regies do mundo com acesso ao tratamento, inclusive em alguns pases da frica. A incidncia global da
infeco pelo HIV, crescente desde o incio da epidemia, declina desde 1999. Entretanto, como o nmero de novas infeces continua
elevado e a mortalidade caiu, a prevalncia global da infeco permanece crescente. No final de 2009, a Organizao Mundial de Sade
estimou que 33,3 milhes de pessoas estavam infectadas pelo HIV no mundo, ano em que ocorreram cerca de 2,6 milhes de novas
5
infeces e 1,8 milhes de bitos por aids . No Brasil, com prevalncia estvel em torno de 0,6 por 100.000 habitantes, de 1980 at junho
6
de 2010 haviam sido notificados 592.914 casos de aids. At o final de 2009, 229.222 bitos pela doena foram notificados no Pas .
Histria Natural e Manifestaes Clnicas

Os dois tipos de HIV, o HIV-1 e o menos patognico HIV-2, podem ser transmitidos por via sexual, pelo contato percutneo ou de mucosa
12
com sangue ou fluido contaminado com sangue, e de me para filho durante a gestao, o parto ou o aleitamento . No Brasil, embora
ainda haja concentrao da infeco na populao de homens que fazem sexo com homens, o modo de transmisso predominante passou
a ser as relaes heterossexuais. Em 2010, apenas 20% dos diagnsticos no sexo masculino foram atribudos a relaes homossexuais. O
uso de drogas intravenosas, responsvel no passado por mais de um quarto das transmisses, responde hoje por menos de 5% dos
6
diagnsticos; transmisso vertical e por transfuso so raras .

13
O curso tpico da infeco caracterizado por trs fases: infeco primria, fase crnica assintomtica e aids (Figura 1).

A infeco primria ou aguda, sintomtica em 40 a 90% dos casos, se manifesta clinicamente duas a quatro semanas aps a exposio. O
quadro clnico, denominado sndrome retroviral aguda, inespecfico e em geral dura menos que 14 dias: febre, astenia, mialgia, cefalia e
exantema ocorrem em mais de 50% dos indivduos, sintomas gastrintestinais e neurolgicos no so incomuns. O diagnstico diferencial
inclui gripe, mononucleose infecciosa, sfilis e outras doenas exantemticas, alm de meningites virais. Sfilis secundria ou neurosfilis
podem ser confundir ou coexistir como coinfeco, devido superposio do risco epidemiolgico dos dois agentes. Devido
inespecificidade dos sintomas, ainda hoje frequentemente o diagnstico etiolgico perdido nesta fase, especialmente na ausncia de
dados epidemiolgicos que suscitem a suspeita clnica. A infeco aguda pelo HIV deve ser sempre considerada em indivduos com
exantema febril, febre prolongada, sndrome da mononucleose, meningite assptica e para aqueles sem esclarecimento diagnstico de
modo geral, sobretudo em indivduos de alto risco para o HIV, como os usurios de crack. Como os anticorpos anti-HIV em geral ainda
esto ausentes nesta fase, o diagnstico baseia-se na histria de exposio, na deteco do RNA viral e, evolutivamente, na
documentao de soroconverso. A soroconverso se d ao final ou logo aps a resoluo do quadro agudo, a partir de quatro semanas
14
da transmisso .

Laboratorialmente, na infeco aguda h intensa viremia (carga viral elevada) e queda na contagem de CD4 plasmticas. Aps a resoluo
do quadro clnico, h recuperao parcial dos nveis de CD4 e controle parcial da viremia, que se estabiliza em patamares variveis. Este
patamar de replicao viral, quantificado atravs de amplificao do RNA viral plasmtico, chamado usualmente de carga viral e
12, 13
correlaciona-se com a velocidade de progresso da doena .

Aps a resoluo da fase aguda, segue a fase de infeco crnica, que dura em mdia oito a dez anos. Entretanto, vale notar que a
15
progresso rpida parece mais comum do que se acreditava no passado . Esta fase crnica virtualmente livre de doenas oportunistas
definidoras de aids, exceo da tuberculose pulmonar, que pode ocorrer em qualquer fase.

A velocidade de declnio da contagem de CD4 na fase crnica assintomtica depende primariamente da carga viral plasmtica, mas
25
tambm da intensidade da ativao do sistema imunolgico, que varia de hospedeiro a hospedeiro . Durante a evoluo, h deteriorao
progressiva do tecido linfide, que, associada ao esgotamento da capacidade compensatria da medula ssea, culmina com a terceira fase
12, 13
da infeco, a de imunossupresso manifesta ou aids propriamente dita . A queda da contagem de CD4 para abaixo de 200
3
clulas/mm ou o surgimento de uma doena oportunista define o diagnstico de aids.

A fase de aids a fase de imunodeficincia avanada, caracterizada pela ocorrncia de infeces ou neoplasias oportunistas. Uma lista
das doenas oportunistas definidoras de aids encontra-se no Quadro 1.

No Brasil e no mundo, a morbidade e mortalidade por doenas oportunistas caram drasticamente aps o advento da terapia antirretroviral
5, 16
eficaz , mas estas continuam a acometer uma populao ainda grande de susceptveis, que se mantm, sobretudo devido ao
diagnstico tardio da infeco pelo HIV. Alm disso, pacientes que no respondem terapia antirretroviral devido no-adeso, ao incio
tardio do tratamento, s interaes medicamentosas, m absoro das drogas e/ou resistncia viral continuam a adoecer e morrer por
17,18
doenas oportunistas . Todos estes fatores so extremamente comuns na populao de usurios de crack e fazem com que este grupo
de infectados seja desproporcionalmente acometidos por doenas oportunistas. De fato, em um estudo norteamericano com 1689
mulheres infectadas pelo HIV, as usurias persistentes de crack apresentaram risco trs vezes maior que as no-usurias de morrer por
7
doenas oportunistas.

3
A maioria das doenas oportunistas ocorre somente quando a contagem de CD4 inferior a 200 cel/mm , algumas, como micobacteriose
avium-intracellulare disseminada e coriorretinite por citomegalovrus, somente se manifestam quando a imunodeficincia profunda, com
3
contagens abaixo de 50 cel/mm . A tuberculose tpica, pulmonar crnica do adulto, pode se manifestar em qualquer nvel de CD4,
enquanto as formas atpicas e disseminadas ocorrem na imunodeficincia avanada.

Antes do advento da terapia antirretroviral potente, a morte por doena oportunista ocorria 10 a 12 meses aps o diagnstico de aids, com
12, 13
um tempo de 8 a 12 anos da soroconverso at a morte (Figura 1) .

Doenas sexualmente transmissveis e outras manifestaes clnicas

3, 4
A alta frequncia de doenas sexualmente transmissveis em usurios de crack bem documentada . Por outro lado, por compartilhar o
mesmo modo de transmisso, hepatites B e C, infeces por papilomavrus humano, sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis
so mais frequentes na populao infectada pelo HIV. Estas coinfeces, aps o declnio das doenas oportunistas secundrio terapia
antirretroviral, esto entre as mais relevantes causas de morbidade e mortalidade entre indivduos infectados pelo HIV. Todas tm seu
20-23
curso clnico agravado pela coinfeco com o HIV e, por outro lado, influenciam negativamente o curso da infeco retroviral .

Alm das doenas oportunistas, o prprio HIV pode determinar diretamente vrias manifestaes clnicas em qualquer das fases da
infeco, sobretudo alteraes neurolgicas, sendo os distrbios neurocognitivos (HAND, do ingls HIV-associated neurocognitive
disorders) os de maior relevncia em termos de frequncia. Tambm causadas pelo HIV, manifestaes renais (nefropatia-associada ao
HIV) e hematolgicas (anemia, prpura trombocitopnica) podem ocorrer em qualquer fase da infeco e respondem terapia
13
antirretroviral .

Transtornos psiquitricos, frequentes em usurios de crack, tambm esto fortemente associados infeco pelo HIV, tanto por conferirem
26
maior risco de exposio ao vrus, como por resultado da prpria infeco .

Vrios estudos recentes demonstraram que indivduos infectados pelo HIV sem tratamento apresentam maior morbidade e mortalidade que
3
a populao geral, mesmo quando seus nveis de CD4 esto acima de 200 cel/mm , particularmente quando abaixo de 350 cel/mm.
Sobretudo doenas cardiovasculares e neoplasias malignas no-associadas a aids, mas tambm hepatopatias e nefropatias so mais
27-30
frequentes nos indivduos no-tratados que naqueles tratados mais precocemente . Sob tratamento, a expectativa de vida dos
indivduos infectados pelo HIV sob terapia antirretroviral se aproxima daquela da populao geral, desde que atinjam supresso viral (carga
3 31
viral indetectvel) e recuperao imunolgica (contagem de CD4 superior a 500 cel/mm ) de forma sustentada . O uso de crack,
7
entretanto, est associado a baixa adeso ao tratamento, falha virolgica e ausncia de recuperao imunolgica . De fato, um estudo
populacional dinamarqus recente comparou a mortalidade de infectados pelo HIV com a da populao geral e encontrou um risco de
morte 20 vezes maior nos indivduos infectados que apresentavam abuso de lcool ou drogas. Neste mesmo estudo, os indivduos
32
infectados pelo HIV sem comorbidades ou abuso de substncias ativas apresentaram risco de morte semelhante ao da populaao geral .

Diagnstico e acompanhamento laboratorial

O diagnstico da infeco pelo HIV em adultos e crianas maiores de 18 meses se baseia primariamente na deteco de anticorpos
especficos contra o vrus. Com os imunoensaios atualmente utilizados, de terceira gerao, a deteco de anticorpos possvel aps duas
33
a seis semanas do contgio. Com testes mais antigos, este intervalo de tempo, dito janela imunolgica, se estendia a trs ou mais meses .
Testes de imunoensaio altamente sensveis, incluindo os testes rpidos, que fornecem o resultado em 30 minutos, so utilizados para
triagem da infeco pelo vrus HIV-1 e HIV-2. A maioria tem sensibilidade prxima a 100% e pode ser realizada em sangue, fluido oral ou
urina. Apesar da especificidade dos testes mais recentes ser elevada (98,5 a 99,9%), todos os imunoensaios devem ser confirmados por
33
mtodos mais especficos, como Western-blot e imunofluorescncia indireta .

Ainda que no aprovados para este fim, os testes de amplificao quantitativa de RNA do HIV, conhecidos por testes de carga viral so
33
usados para o diagnstico de infeco precoce (aguda e do recm-nascido) .

Aps o diagnstico, a avaliao laboratorial especfica inclui a contagem de CD4 e a quantificao de RNA-viral plasmticas e,
dependendo do contexto e rea geogrfica, o teste genotpico de resistncia viral.

A contagem de linfcitos CD4 tem como objetivo avaliar o grau de imunodeficincia e determina o risco de doenas oportunistas.
34
Considerada em conjunto com os sintomas, permite a classificao clnica, que tem valor prognstico (Quadro 1) . o principal critrio
para definio do incio de tratamento antirretroviral. Nos pacientes com infeco avanada, define a necessidade de profilaxia primria
para algumas infeces oportunistas. A contagem de linfcitos CD4 absoluta varivel, porque um clculo a partir do total de leuccitos
e porcentagem de linfcitos totais sricos. A porcentagem relativa de CD4 menos varivel e pode ser til para interpretar mudanas
35
inesperadas na contagem absoluta .

A quantificao molecular do RNA viral plasmtico, chamada de carga viral, avalia a intensidade de replicao do vrus, que se
correlaciona com o risco de transmisso e com a progresso da doena. usada sobretudo para monitorar a resposta ao tratamento
35
antirretroviral .

Tratamento

A terapia antirretroviral tem por objetivos suprimir a replicao viral, preservar a imunidade e evitar a evoluo para aids e bito. No h,
at o momento, possibilidade de erradicao viral.

Alm de evitar a evoluo para aids, h evidncias de que a terapia antirretroviral reduz a incidncia de outras comorbidades. Estudos
recentes sugerem que a supresso viral diminui a inflamao e a ativao imunolgicas crnicas, que podem estar associadas a algumas
27-29
condies clnicas previamente no consideradas como relacionadas infeco pelo HIV, como doenas cardiovasculares . A
incidncia de afeces cardacas, renais, hepticas e neurolgicas, bem como de neoplasias no associadas ao HIV, possivelmente
27-30
sofrem impacto positivo do tratamento antirretroviral .

O acmulo de evidncias a favor da terapia antirretroviral e a disponibilidade de esquemas potentes, simples e bem tolerados culminaram,
35-38
nos ltimos dois anos, com recomendaes para o incio mais precoce do tratamento . Os novos critrios das diretrizes brasileiras para
incio da terapia antirretroviral encontram-se no Quadro 2.

Existem atualmente seis classes de drogas e mais de 20 drogas antirretrovirais, destas, a maioria aprovada e disponvel no sistema pblico
no Brasil. As diversas diretrizes de tratamento internacionais e a nacional coincidem em grande parte quanto aos princpios que norteiam
35-38
as escolhas dos esquemas e das drogas . Em relao aos usurios de crack e de substncias psicoativas de modo geral, vale notar
que o esquema antirretroviral mais amplamente utilizado para incio de tratamento inclui a droga efavirenz, cujos mais frequentes efeitos
colaterais so neuropsiquitricos (distrbios do sono, sonhos bizarros e vvidos, sentimento de estranhamento, tonturas e, mais raramente,
alucinaes e depresso). Embora tais sintomas sejam em geral leves e passageiros, podem ser intolerveis para esta populao. Por
outro lado, a principal alternativa ao efavirenz um inibidor de protease (lopinavir, atazanavir, foamprenavir, entre outros, sempre
combinados com ritonavir). Este grupo de drogas inibidor potente de enzimas do citocromo P450 e, portanto, a combinao com
37
psicotrpicos deve ser feita com cautela, aps consulta sobre interaes farmacolgicas caso a caso .
A taxa de sucesso dos esquemas antirretrovirais, traduzida por obteno e manuteno de carga viral indetectvel, superam 80% nos
35, 39, 41
estudos mais recentes, inclusive em portadores de vrus multirresistentes . Entretanto, devido a diversos fatores, incluindo
intolerncia, m adeso ao tratamento, uso prvio de esquemas inadequados e, mais raramente, resistncia primria, uma parcela de
pacientes apresenta falha teraputica.

42
A falha virolgica, mesmo com cargas virais baixas, com o tempo resulta em dano imunolgico . O impacto da viremia sobre o risco clnico
43
foi demonstrado em coortes clnicas , nas quais foi verificada correlao entre os nveis de carga viral e o risco de progresso clnica.
Alm dos prejuzos imunolgico e clnico da viremia persistente, a replicao viral repercute na resistncia viral a drogas e, portanto, nas
44,
opes teraputicas. A manuteno dos antiretrovirais na presena de carga viral detectvel leva a acmulo de mutaes de resistncia
45
.

O tempo de viremia na vigncia de terapia antirretroviral deve, portanto, ser minimizado ao mximo. Uma vez confirmada a falha virolgica,
deve-se investigar e abordar a causa, sobretudo a m-adeso e, concomitantemente, solicitar o teste de genotipagem. Este dar
embasamento a um esquema antirretroviral de resgate, que deve incluir uma classe de droga ao qual o paciente ainda no foi exposto.
Idealmente duas ou tres drogas com plena atividade anti-HIV devem compor o esquema, sendo uma delas um inibidor de protease
35-37
potencializado por ritonavir .

Preveno

A falta de mtodos eficazes de preveno da infeco pelo HIV se revela na manuteno de altas taxas de incidncia depois de 30 anos de
epidemia. Um amplo leque de estratgias vem sendo testado, a maioria com resultados no mximo modestos quanto reduo da
transmisso.

No campo da profilaxia pr-exposio, reduo considervel da transmisso foi obtida com o uso contnuo de drogas antirretrovirais por
45
homens e mulheres em risco . Resultados animadores foram obtidos com a circunciso masculina; a OMS inclusive sugere que em pases
46
de alta prevalncia de infeco pelo HIV, o procedimento seja incorporado como rotina . Uma reduo pequena de transmisso de 31%
47
com a vacina RV144 foi o melhor resultado no campo da imunizao at o momento .

48
A preveno no momento da transmisso eficaz atravs do uso de preservativos (cerca de 80% de reduo de transmisso) e de gel
48
tpico de tenofovir em mulheres . Altamente eficaz a preveno da transmisso materno-fetal atravs da terapia antirretroviral da me
durante a gestao e no parto associada do beb nas primeiras semanas, porm a implementao desta estratgia problemtica nas
49
regies mais pobres .

No campo da profilaxia ps-exposio, alm da instituio precoce ps-exposio ocupacional ou sexual, o tratamento antirretroviral de
todos as pessoas diagnosticadas potencialmente teria impacto na dinmica da epidemia; uma estratgia que recentemente vem sendo
50-52
defendida por alguns especialistas .

No Brasil, recomendaes detalhadas para profilaxia ocupacional, aps exposio sexual e da transmisso vertical esto disponveis no
54
site www.aids.gov.br .

Figura 1. Histria Natural da Infeco pelo HIV


Categorias Clnicas
A B C
Sintomas atribudos ao HIV ou Doenas definidoras de
indicativos de imunodeficincia aids
celular, no includos na
categoria C
500 A1 B1 C1
CD4 200-499 A2 B2 C2
3
(cel/mm ) <200 A3 B3 C3
Apenas as categorias sombreadas so definidas como AIDS

Categoria A Ausncia de sintomas


Infeco aguda pelo HIV
Linfadenopatia generalizada persistente
Categoria B Angiomatose bacilar
Candidase oral
Candidase vulvo-vaginal recorrente/ refratria
Doena inflamatria plvica
Herpes zoster (2 episdios ou 2 dermtomos)
Leucoplasia oral
Listeriose
Neuropatia perifrica
Prpura trobocitopnica idioptica
Sintomas constitucionais (febre ou diarria por mais de um ms)
Categoria C Cncer invasivo de colo de tero
Candidase (esofgica ou de trato respiratrio baixo)
Citomegalovirose (exceto heptica, esplnica e de linfonodos ou em recm-nascido)
Coccidioidomicose
Coriorretinite por citomegalovrus
Criptococose disseminada ou extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose crnica intestinal (>1 ms de durao)
Encefalopatia pelo HIV
Herpes simplex: lceras crnicas (>1ms de durao) ou bronquite, pneumonite ou esophagite
(exceto em recm-nascido)
Histoplasmose disseminada ou extrapulmonar
Infeco disseminada ou extrapulmonar por qualquer micobactria
Infeces bacterianas mltiplas ou recorrentes em menores de 13 anos
Isosporiase crnica intestinal (>1 ms de durao)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Linfoma no-Hodgkin de clulas B de alto grau, incluindo linfoma primrio de sistema nervoso
central
Pneumonia linfide intersticial ou hiperplasia linfide pulmonar
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Pneumonia recorrente
Sarcoma de Kaposi
Septicemia por Salmonella recorrente
Sndrome consumptiva atribuda ao HIV
Toxoplasmose cerebral (exceto em recm-nascidos)
Tuberculose, qualquer localizao

Quadro 1. Sistema de Classificao da Infeco pelo HIV


(Centros para Controle e Preveno de Doenas Norte-americano)
Quadro 2. Recomendaes para incio de Terapia Antirretroviral
(Ministrio da Sade do Brasil, 2010)

Status Clnico e Imunolgico Recomendao


Assintomticos sem contagem de CD4 disponvel ou No tratar
CD4 > 500 clulas/mm3
Assintomticos com CD4 entre 500 Considerar tratamento para determinados subgrupos*
e 350 clulas/mm3
Assintomticos com CD4 < 350 Tratar
clulas/mm3
Sintomticos Tratar

* O tratamento deve ser considerado para subgrupos que apresentem nefropatia do HIV, idade > 55 anos, co-infeco HBV e/ou
HCV, risco cardiovascular elevado, neoplasia ou carga viral > 100 mil cpias/ml.

Interface entre HIV/Aids e uso de crack

Estudo norte americano aponta que a tendncia dos pesquisadores e formuladores de polticas em concentrar a ateno ao
HIV/Aids entre os usurios de drogas injetveis (UDI) tende a ofuscar as formas e taxas com que usurios de drogas por outras
vias so afetados pelo HIV. Um dos possveis mecanismos que explicam maior prevalncia de HIV entre os usurios de drogas
no injetveis (UDnI) em relao populao geral a "ponte" entre populaes UDI e UDnI, que podem transmitir o HIV e outras
infeces sexualmente transmissveis por meio de sobreposio de redes sociais e sexuais, alm de compartilhamento de
equipamentos para uso de drogas. Alm disso, os usurios de substncias psicoativas muitas vezes tm feridas e rachaduras em
nariz e boca, o que poderia facilitar a transmisso viral. Uma outra explicao para a alta prevalncia de HIV entre UDnI, pode
estar relacionada elevada freqncia de sexo desprotegido entre estes, particularmente entre os usurios de estimulantes (crack,
cocana, metanfetamina). O estudo discute ainda que o contexto e as circunstncias variam, mas a relao entre o crack e o
53
comrcio do sexo est bem estabelecida, principalmente em funo da fissura para o uso .

Estudo realizado na Guiana Francesa apontou que o uso de crack esteve associado a um aumento na incidncia de aids: 27,8 por 100 pessoas-
ano versus 6,6 por 100 pessoas-ano para os no-usurios (RR= 3,8). Mais especificamente, os usurios de crack apresentaram maior incidncia
de histoplasmose disseminada, pneumocistose, tuberculose pulmonar, pneumonia bacteriana, candidase esofgica, toxoplasmose cerebral,
salmonelose e herpes genital. Os autores sugerem que o cuidado de usurios de crack infectados pelo HIV particularmente desafiador e
54
requer esforos adicionais para reduzir a elevada morbimortalidade destes pacientes .

Estudo nacional de reviso apontou que o consumo de crack tm sido associado diretamente com a infeco pelo HIV e os
comportamentos de risco mais freqentemente observados so o elevado nmero de parceiros, relaes sexuais desprotegidas e
55
sexo comercial por crack ou por dinheiro para comprar a substncia .

Estudo realizado no Rio de Janeiro com 675 homens de 18 a 50 anos de idade, com sorologia negativa para HIV e uma histria de
sexo com homens nos ltimos seis meses indicou que a vulnerabilidade infeco pelo HIV foi associada com pobreza, baixa
56
escolaridade e uso de drogas (especialmente cocana e crack) .
Estudo que avaliou usurios de crack predominantemente do sexo masculino em Campinas (So Paulo) detectou HIV em 11% dos
usurios, relacionando o uso de crack e sexo sem proteo ao risco de infeco pelo HIV57.
Outro estudo nacional que avaliou 273 usurios de drogas que procuraram tratamento apontou que 22% relataram j ter contrado
doenas sexualmente transmissveis: 53% relataram um histrico de gonorria, 22% de sfilis e 12% de condiloma acuminado. O
estudo encontrou comportamentos de risco (prostituio e baixo uso de preservativos) entre usurios de crack, com prevalncia de
58
HIV de 6.6% .
Estudo nacional de coorte prospectivo que acompanhou usurios de crack por 12 anos apontou taxa de mortalidade 12 vezes
superior populao geral na mesma faixa etria. As principais causas de morte foram homicdio, seguido de HIV/Aids, overdose,
afogamento e hepatite. O estudo destaca que alguns indivduos que morreram por overdose e por HIV/Aids tinham antecedente de
59
uso de cocana EV .

Alm dos dados que apontam as interfaces entre HIV e a populao de usurios de crack de ambos os sexos, tm sido
apresentados os riscos relacionados ao HIV entre o grupo de mulheres usurias de crack. Estudo realizado com 1.723 mulheres
nos EUA mostrou uma relao entre a intensidade e a freqncia do uso de crack e prticas sexuais de risco e infeco pelo HIV
60
.

Tem sido relatado um aumento significativo no nmero de casos de aids entre as mulheres em todo o mundo, sendo que elas
61
representam atualmente 50% dos casos de HIV / Aids em todo o mundo e 30% dos casos na Amrica Latina . No Brasil, relatos
62
de casos de aids no sexo feminino aumentaram 75,3% entre 1994 e 1998, enquanto no sexo masculino o aumento foi de 10,2% .

Estudos tm demonstrado que usurias de crack do sexo feminino podem se envolver em comportamentos sexuais de risco que
aumentam o risco de contrair doenas sexualmente transmissveis (por exemplo, mltiplos parceiros sexuais, sexo oral, vaginal e
anal sem proteo) com mais freqncia do que os usurios do sexo masculino. Sexo por dinheiro ou drogas um fator chave
implicado na transmisso destas molstias neste grupo. Maior nmero de parceiros sexuais, uso de crack antes e durante a
relao sexual e sexo desprotegido tambm esto associados a um alto risco de doenas sexualmente transmissveis em usurias
63
que trocam sexo por drogas ou dinheiro .

Autores de recente estudo nacional apontam que o Brasil est experimentando um nmero crescente de novos casos registrados
de infeco pelo HIV entre as mulheres, com transmisso principalmente por sexo. Embora a grande maioria das mulheres
infectadas pelo HIV no seja usuria de drogas, possvel que uma pequena parcela deste aumento esteja associada com o
desenvolvimento do comportamento sexual de risco entre usurias de crack que se prostituem por drogas ou dinheiro para ser
usado para comprar drogas. Os dados apontam at nove relaes sexuais por dia, em locais inseguros e com mltiplos parceiros.
freqente que haja atividade sexual com clientes por preos muito baixos e aceitando a prtica de relaes sexuais sem proteo
em funo de pagamentos maiores. Alm disso, em funo do uso de cachimbos improvisados para fumar crack, comum haver
leses nos lbios e boca, as quais, durante o sexo oral desprotegido potencialmente favorecem a transmisso de agentes
infecciosos, incluindo o HIV. Essas mulheres constituem um grupo de risco importante no que diz respeito transmisso de
64
doenas sexualmente transmissveis, incluindo aids .
Os estudos tm apontado que a vulnerabilidade dos usurios de crack ao HIV no se restringe ao risco de infeco, mas tambm
65
de pior evoluo da infeco. Estudo de reviso sugere uma ao significativa da cocana de inibir as funes efetoras de
neutrfilos e macrfagos, bem como suprimir a produo de citocinas, diminuindo importantes respostas imunolgicas e
interferindo com a capacidade de defesa do organismo contra infeces.
Estudos epidemiolgicos sugerem uma associao independente entre o uso de cocana, a progresso da infeco pelo HIV e a
mortalidade relacionada. A cocana est associada a alteraes imunolgicas em uma ampla variedade de linfcitos T, incluindo
66
natural killer, helper (CD4) e supressores /citotxicos .

Estudo realizado com usurios de drogas em Miami apontou que usurios de crack tiveram 2,14 vezes mais probabilidade de
apresentar declnio de CD4 e a sua carga viral foi significativamente maior, independente do uso de antiretrovirais. O estudo
conclui que o uso de crack facilita a progresso da infeco pelo HIV, reduzindo a adeso ao tratamento com antiretrovirais e
67
acelerando a progresso da doena independentemente da terapia antirretroviral .
O uso de crack tem sido tambm associado ao incio tardio do tratamento da infeco pelo HIV e adeso medicao reduzida.
Alm disso, usurias de crack tendem a ter alta carga viral, o que, em associao com as elevadas taxas de infeces genitais
68
desta populao, aumenta a eficcia da transmisso do HIV .
Estudos tm discutido a necessidade de reconhecer as particularidades de subgrupos de usurios de crack visando estabelecer
medidas especficas no que tange ao gnero, faixa etria, nvel de informao, de auto-percepo de risco e aspectos
neurobiolgicos e sociais relacionados ao uso de crack.
Estudo que avaliou comportamentos de risco para HIV em usurios de droga injetvel e/ou crack com mais de 55 de idade quando
comparados com usurios mais jovens apontou que a idade no contribui para reduo nos risco e sugere que estratgias sejam
dirigidas especificamente a esta populao 69.
Estudo norte americano aponta que o uso de crack pode interferir no sistema imunolgico de mulheres infectadas pelo HIV,
incluindo a progresso mais rpida da doena, o aumento de freqncia de doenas definidoras de aids e aumento de letalidade.
Alm disso, em funo de seu potencial dependognico, o uso de crack pode interferir na tomada de decises com relao ao
estilo de vida, alm de seus potenciais danos cognitivos. O estudo aponta a necessidade de estratgias especficas que
70
contemplem as particularidades deste subgrupo de pacientes .

Estudo apontou que 33% dos usurios de crack entrevistados reconheceram ter comportamento de alto risco, todavia, apenas 14%
se consideravam sob risco para ter ou contrair HIV. Os dados sugerem que estes usurios so informados sobre HIV/Aids, porm
71
subestimam seu risco real de infeco .
Estudo que comparou comportamentos sexuais de risco entre usurias de crack no-portadoras e portadoras de HIV apontou que
as usurias infectadas foram menos propensas a ter relaes sexuais desprotegidas, com maior taxa de uso de preservativos,
principalmente com os parceiros fixos. Os autores sugerem que o conhecimento do estado sorolgico do HIV teve algum impacto
quanto a assumir comportamentos de risco entre mulheres sexualmente ativas que usam crack 72.

Estudo qualitativo realizado no Estado do Paran com trabalhadoras do sexo que utilizavam crack freqentemente apontou baixa
auto-percepo de risco frente ao HIV, apesar de estarem envolvidas em comportamentos de risco, como sexo desprotegido com
mltiplos parceiros. Este estudo encontrou entre as entrevistadas: baixo uso de preservativo, mltiplos parceiros, atividade sexual
sob efeito de lcool e /ou outras drogas, aceite de sexo sem proteo em troca de drogas ou de mais dinheiro para drogas e pouco
acesso a servios de sade. O estudo sugere que intervenes de limiar baixo, amigveis e voltadas para questes de gnero
devem ser implementadas objetivando facilitar o acesso a servios de sade e de apoio social nessa populao. Tais iniciativas
podero tambm facilitar o acesso deste grupo a servios voltados para sade reprodutiva em geral e estratgias especificamente
73
voltadas para preveno do HIV/Aids e demais infeces sexualmente transmissveis .

Estudo que avaliou medidas de melhora de adeso ao tratamento antirretroviral em usurios de crack portadores de HIV indicou
que uma interveno utilizando tcnicas de motivao e treinamento de habilidades de base comportamental associado a vdeos
74
informativos melhoraram a adeso neste grupo de pacientes .

Considerando, portanto, a relevncia epidemiolgica e clnica, alm das conseqncias individuais e coletivas relacionadas ao
risco de infeco pelo HIV e implicaes na evoluo da doena neste grupo de pacientes, sugere-se que as estratgias de
preveno, deteco precoce e tratamento levem em conta as particularidades dos usurios de crack.

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Crack e violncia urbana
Luis Flavio Sapori
Lucia Lamounier Sena


nossa pretenso nesse captulo identificar as especificidades do mercado de crack que o relacionam com o aumento da incidncia
de homicdios. Partimos da idia de que a configurao do mercado das drogas ilcitas varia de acordo com o tipo de droga que
comercializada de forma preponderante. E as variaes na configurao desse mercado tende a impactar a incidncia da violncia em sua
dinmica, em especial, os homicdios.
Em estudo referencial, JOHNSON et al. argumentam que a trajetria da violncia urbana nas principais cidades norte-americanas
nas ltimas dcadas reflete transformaes fundamentais na venda e consumo de drogas ilcitas. Entendem que pertinente se utilizar o
conceito de subcultura das drogas para a devida compreenso do fenmeno. Uma subcultura da venda e consumo de drogas consiste de
normas de conduta organizadas em padres especficos de comportamento que prescrevem o que os participantes devem fazer e as sanes
em caso de no adeso a tais normas. com base nesse conceito que os autores analisam a histria social do consumo de drogas na sociedade
norte-americana nas ltimas dcadas, delineando as subculturas do consumo da herona, da cocana, do crack e da marijuana/blunt. As
caractersticas e a intensidade da violncia urbana, por sua vez, tendem a se diferenciar nessas subculturas. E o argumento bsico defendido
pelos autores do estudo o de que, entre todas as subculturas analisadas, o consumo e a venda do crack a que envolve mercado altamente
competitivo e padres de violncia bastante acentuados, superiores queles observados nos mercados das demais drogas ilcitas.
Adotando perspectiva terica similar, BLUMSTEIN argumenta que a epidemia de homicdios que assolou a sociedade norte americana
em meados da dcada de 1980 pode ser explicada por dois processos conectados, quais sejam, a emergncia e difuso do mercado do crack em
diversas cidades e a difuso do uso de armas de fogo por amplos contingentes de jovens nessas mesmas cidades. O crack foi introduzido nos
EUA em tempos distintos e em diferentes partes do pas a partir dos primeiros anos da dcada de 1980, atingindo maior intensidade nas
grandes cidades, como Nova York e Los Angeles, por volta de 1985. Uma importante caracterstica do crack seu baixo preo, o que permitiu a
formao de amplo mercado consumidor oriundo de classes mais empobrecidas. A lucratividade da venda da droga, segundo o autor,
acentuada pelo fato de que o usurio fazia vrias transaes comerciais dirias para adquirir o produto. De modo a se ajustarem demanda
crescente, os traficantes comearam a recrutar grande nmero de jovens negros e pobres, residentes em bairros com pouca oferta de opes
de trabalho no mercado formal, para atuarem com vendedores da droga. Tais jovens, assim como quaisquer outros participantes do mercado
de drogas ilcitas, buscaram nas armas de fogo um instrumento de auto proteo, dado que passaram a atuar em contexto social bastante
conflitivo e pautado pelo uso constante da violncia fsica. Eles foram impelidos a proverem sua prpria segurana mediante o uso intensivo
da arma de fogo.
Outro estudo relevante sobre o tema foi realizado por GOLDSTEIN et all. Examinaram a relao entre homicdios e uso e trfico do
crack na cidade de Nova York durante o ano de 1988, considerado o pico da epidemia de homicdios que atingiu a cidade entre 1985 e 2003.
Analisaram uma amostra de 414 homicdios, obtendo evidncias consistentes acerca da relao entre drogas e violncia, na perspectiva da
violncia sistmica. Mais da metade da amostra de homicdios estudada ( 52 % ) estava relacionada s drogas. Por sua vez, a maioria de tais
homicdios ( 65 %) envolveu o crack e alm disso no foram causados diretamente pelos efeitos farmacolgicos da droga. O autor constata que
trs quartos de tais homicdios foram motivados por conflitos relativos ao mercado ilcito da droga, sendo mais comum as disputas territoriais
entre comerciantes rivais do crack e entre comerciantes e usurios. Goldstein conclui que a elevada intensidade da violncia sistmica
envolvida no comrcio do crack deve-se s suas caractersticas singulares..
Esse breve levantamento da bibliografia referente ao tema revela que a associao crack / violncia urbana no deve ser
compreendida pelo aspecto psicofarmacolgico da droga, supondo-se que aps sua ingesto alguns indivduos podem se tornar irracionais ao
ponto de agirem de forma violenta ou mesmo resultado da irritabilidade associada a sndromes de substncias que causam dependncia
qumica. na dimenso da violncia sistmica que o fenmeno adquire contornos mais ntidos. Ela est relacionada dinmica do comrcio
das drogas ilcitas, incluindo disputas territoriais entre traficantes rivais, afirmao de cdigos de condutas no interior dos grupos de traficantes,
eliminao de informantes, punies por adulterao de drogas, punies por dvidas no pagas, entre outros conflitos que emergem no
processo de comercializao do produto. As evidncias empricas obtidas em estudo que realizamos na Regio Metropolitana de Belo Horizonte
apontam no mesmo sentido, conforme ser apresentado adiante. A verso completa do estudo pode ser obtida em livro recentemente
publicado por SAPORI;MEDEIROS.

Trfico de drogas e estrutura em rede

As estruturas atravs das quais se desenvolve o mercado de drogas ilcitas no necessariamente devem ser pensadas como
estruturas altamente identificadas e organizadas, apresentando uma composio de papis rgida e definida verticalmente. A complexidade do
mercado das drogas, em termos das relaes e atores envolvidos, nos possibilita uma leitura de estrutura em rede. Uma dinmica que se
realiza como um emaranhado de conexes, ns ou pontos que se ligam a partir de vrias aberturas, interesses e/ou condicionantes de
participao mltiplos e posies fludas.
A definio de uma estrutura pela diversidade de interaes que lhe so correspondentes nos leva a considerar que aquilo que se
analisa como rede a dinmica de um conjunto de interaes que emergem como uma forma. CAPRA salienta que as redes devem ser
entendidas como formas, resultado de uma dinmica de conexes que fazem emergir um padro de organizao. As modificaes no processo
de conexo entre os componentes resultam em modificaes no padro de organizao como um todo.
Na dinmica de funcionamento da rede, destacam-se os preceitos significativos. Um deles a integrao voluntria das conexes,
ou seja, o que explica a ligao dos ns de uma rede a identificao de valores e objetivos comuns entre os pontos. Se adotarmos esse
preceito para os contextos sociais em que a atividade de comercializao de drogas se insere, podemos afirmar que a deciso dos indivduos
pela integrao rede de comercializao local passa tanto por uma escolha racional, em um leque de baixas ou altas oportunidades, quanto
pela identificao dos valores locais e sociais que o trfico implica.
Outro preceito discutido nas redes a autonomia relativa dos ns que compem uma rede, conforme SCHERER WARREN. A
princpio, uma rede poderia ser vista como ausente de referncias centrais. No entanto, em um padro de organizao, podem ser identificados
alguns ns que atuam como hiperlinks, centros mais dinmicos e/ou centrais na rotina de funcionamento de uma rede. As diversas conexes de
uma rede, ainda que possam ter uma dinmica mais autnoma de movimentao, necessariamente tm que estabelecer algum tipo de ligao
com esses centros e, at mesmo, uma forma de subordinao.
Em nosso estudo destacamos quais so os hiperlinks e a maneira de conexo que as redes estabelecem com eles. A estrutura de
formao, padro de ao e vnculos que uma rede estabelece a partir dessas mltiplas lideranas so tambm configuradores de uma
dinmica de conflitos nas redes mais ou menos ampliada.
Identificamos dois tipos de redes do trfico de drogas ilcitas na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, as quais qualificamos de
rede de empreendedores e rede de bocas. A primeira espraia-se por bairros de classe mdia e comercializa, principalmente, a cocana em p. A
rede de bocas, por sua vez, est presente em favelas e bairros de periferia e tem no crack sua grande fonte de ganhos econmicos. A anlise
comparativa das respectivas redes de comercializao de drogas ilcitas permite-nos compreender como o grau de violncia associada
dinmica do comrcio est associada ao tipo de droga disponibilizada aos usurios, conforme ser evidenciado adiante.

A rede de empreendedores

Uma rede de empreendedores uma estrutura descentralizada, que tem como referncia central sujeitos empreendedores,
hiperlinks que so referncias conectoras de uma rede de comercializao de drogas. A dinmica dessa rede configura-se por um conjunto de
ns interligados a esse hiperlink (o empreendedor) com o objetivo inicial de obter o produto por ele comercializado. Esse acesso ocorre atravs
de um sistema de referncia mediado, principalmente, por relacionamentos tais como grupos de amigos ou indicaes.
Os hiperlinks atuam de maneira relativamente autnoma em relao s estruturas mais ampliadas de produo e/ou distribuio de
drogas, locais ou no, a que eventualmente possam estar ligados. Nessas redes ampliadas, dinamizam-se os procedimentos garantidores do
fornecimento dos produtos comercializados pelos empreendedores e todas as relaes que isso implica. Nesse sentido, a autonomia do
hiperlink nunca absoluta.


Figura 1 Rede de Empreendedores


Fonte: Elaborao dos autores

O estudo identificou que a formao da rede de empreendedores tem incio em situaes diversas. Todas elas indicam um perfil
profissional mais independente do hiperlink, um indivduo que atua de maneira mais empreendedora e relativamente isolada. A atividade de
fornecimento e comercializao de drogas desse n conector pode ter sido derivada da existncia de algum membro na famlia do qual se
herda ou se atua de maneira conjunta; pela insero desse indivduo em uma rede de relacionamentos em que o uso de drogas est presente
ou a atividade de comercializao de drogas exercida; pela deciso de investimento na atividade devido posse de algum capital; opo por
mudana de profisso que exercida de maneira concomitante comercializao da droga at um ponto em que uma cede lugar outra. O
elemento definidor desse limite no foi identificado pela pesquisa de maneira precisa.
Os resultados da pesquisa apontam que, atualmente, esta estrutura formada pela comercializao de maneira predominante de
cocana e, em menor escala, de maconha. A deciso pelo tipo de droga comercializada mercadolgica, mas tambm diz respeito aos tipos de
riscos e reputao inerentes ao produto comercializado. Os integrantes dessa rede atuam como referncia para acesso ao produto para
grupos mais restritos, grupos de relacionamento pessoal, com poder aquisitivo capaz de estabelecer uma relao comercial
predominantemente em termos monetrios e no numa situao de escambo (ainda que esse formato tambm tenha sido identificado como
presente na relao comercial) geralmente realizada na resoluo de situaes conflituosas como dvida, por exemplo.
A reputao uma das principais razes da no comercializao do crack pelas redes de empreendedores. Na medida em que a
rede de empreendedores expe os hiperlinks em um determinado circuito de conexo a exposio a que podem ser submetidos pela ligao
com usurios de crack pode comprometer a reputao dos mesmos. Segundo os entrevistados, o usrio do crack compulsivo, aciona os
fornecedores de maneira muito intensa. A intensidade desse acionamento garantida, tambm, pela prtica de alguns delitos, roubos em
especial, fato que no s condiciona a relao comercial a escambos, como tambm atrai maiores riscos para a atividade do hiperlink desta
rede.
O perfil de usurios conectados na rede de empreendedores de pessoas que exercem algum tipo de atividade remunerada,
possuem escolaridade mdia e estrutura familiar regular. So empreendedores, em geral, maiores de idade, com suporte financeiro para
sustentao do uso, possuem laos de amizade com os quais compartilham essa prtica, e estendem o uso para lugares nos quais suas
atividades de sociabilidade so exercidas (festas, encontro em bares, casas de amigos etc.).
O pertencimento a uma ou vrias redes de sociabilidade mostrou ser um diferencial do perfil do consumidor da rede de
empreendedores. So pessoas percebidas pelos comerciantes/fornecedores como carreando valores relacionados ao trabalho, rede de
amizades, desfrute de atividades de lazer, atividades que impliquem a presena de mulheres e bom nvel financeiro.
Os processos produtivos da rede de empreendedores so definidos, no mbito mercadolgico, por movimentos intensos ocorridos
nas conexes entre fornecedores e usurios. Esse movimento est baseado em maior ou menor envolvimento entre os pontos conectados e
em certo nvel de insubordinao entre eles. A dinmica estabelecida por uma conexo inicial (um usurio) que se liga a um hiperlink
(indivduo fornecedor/ vendedor) por um tipo e qualidade de produto disponibilizado no necessariamente permanece ao longo do tempo com
uma definio esttica de papis.
No decorrer do relacionamento entre esses pontos de conexo foi recorrente o relato de um movimento interno da rede em que o
ponto conector usurio passa a ocupar eventualmente a posio do hiperlink, ou seja, torna-se referncia de fornecedor. Sem necessariamente
querer e/ou poder assumir uma referncia como hiperlink, um consumidor pode formar uma rede especfica em que referncia de revenda
do produto. Este movimento faz com que um usurio possa compor uma rede de conexes prprias, independente das conexes do hiperlink
ao qual est ligado. Essas situaes acontecem quando o usurio compra uma parte quantidade maior de produtos para revenda ou revende
uma parte do que compra. O objetivo mais relatado para esse tipo de movimento na rede foi custear o uso.
A pesquisa verificou que, geralmente, as conexes advindas desse movimento na rede de empreendedores so mais restritas,
reduzidas aos grupos de relacionamento direto do usurio (local de trabalho, ambiente de estudo, parentes, amigos) e aos seus interesses mais
imediatos (ser fornecedor em uma festa, datas/eventos especiais).
A importncia adquirida por este n tanto na sua rede prpria quanto na do hiperlink da em diante ser determinada em funo da
posio que conquistar como fornecedor nessas novas conexes. Se o lugar ocupado nesse movimento corresponder somente aos interesses
transitrios descritos acima, no h alterao significativa de papis. Mas se a atividade intensificar-se e houver inteno de mudana, teremos
na rede a formao de mais um hiperlink.
A convivncia entre os hiperlinks na rede de empreendedores pode ou no ser pacfica. Em geral essa rede apresenta conflitos mais
controlados uma vez que as conexes de cada um so advindas de redes de relacionamento mais direto e, portanto, relativamente
diferenciadas entre elas. O processo de colaborao e no h interposio entre os hiperlinks no aspecto comercial. Na rede pesquisada
identificou-se que os conflitos mais recorrentes so de natureza marcadamente comercial, internos ou externos rede. No entanto, questes
pessoais, de carter mais subjetivo, tambm, podem ser desencadeadoras de conflitos.
Em termos dos conflitos de natureza mercadolgica, tanto interno quanto externo rede um deles so advindos da qualidade do
produto ofertado. Os dados levantados indicam que a qualidade do produto um dos condicionantes da fora de atuao, manuteno e
acesso de conexes de uma rede. Portanto, atua como varivel fortemente associada a conflitos. A reputao de qualidade do produto
fornecido por um hiperlink fundamental para que possa se posicionar como referncia de comercializao. Uma vez que os pontos conectores
na condio de usurios tm autonomia para transitarem em outras redes de hiperlinks, a quebra da referncia de qualidade do produto
rapidamente comunicada na rede, podendo este hiperlink deixar de ocupar esse lugar referencial.
A perda da referncia de qualidade de um produto ofertado por um hiperlink gera conflitos de complexidade e extenso
imprevisveis, uma vez que a ramificao das redes torna imprevisvel o espraiamento de suas aes. Vamos exemplificar um desses conflitos.
Em um dos campos pesquisados havia dois grupos de comercializao (duas redes), tendo cada qual uma composio de hiperlinks e seus
respectivos ns conectores. Em determinado momento, um dos grupos passou a distribuir uma qualidade diferenciada do produto acarretando
uma migrao dos seus ns conectores (usurios) para a rede de comercializao concorrente. Esse fato gerou uma guerra intra grupos, que
at ento disputavam seus consumidores de maneira relativamente pacfica. No decorrer da guerra houve um espraiamento de situaes de
violncia na regio afetando ambas as redes. Agresses fsicas, vinganas que originaram homicdios, desintegrao da composio de
hiperlinks da rede por desligamento voluntrio, membros foragidos devido a mandatos de priso, homicdios ocorridos por situaes diversas e
prises, inclusive de um n central da rede (fornecedor dos empreendedores).
Outra situao geradora de conflito est relacionada est relacionada aos movimentos de papis na rede descritos no tpico
anterior, ou seja, quando os ns representados pelos usurios se mesclam/ocupam lugar de fornecedores. A ampliao do acesso a maior
quantidade do produto adquirido junto a um fornecedor, como vimos, depende de circunstncias transitrias ou permanentes. Em ambos o
alcance dos objetivos dessas aes depende da capacidade de venda individual do usurio, que por sua vez est condicionada sua insero
em redes relacionamento as quais tm que possuir fora de demanda e capacidade de remunerao.
Em outras palavras, somente se obtm sucesso no processo de revenda se o lucro for suficiente para repor o gasto com a droga
consumida, possibilitar manuteno ou aumento do consumo e ainda garantir quitar a dvida junto ao fornecedor. Essa ltima varivel de
maneira recorrente a que mais gera conflitos.
Os dados levantados indicam que de maneira geral, o usurio quando atinge o ponto mximo do tabuleiro est no ponto mximo
do vcio. Sendo assim, o seu uso se sobrepe ao negcio, ele deixa de cuidar da mercadoria do traficante. Nessas situaes ocorre uma
malhao da droga, quer dizer, mistura da parte sobre a qual se avanou (para dobrar), ou a diminuio da quantidade fornecida em cada
embalagem. A compra de menor quantidade (custo/benefcio) pelo mesmo preo no necessariamente compromete aquele que revende, mas
sim o Empreendedor. Ele responde, de maneira indireta, pelo tipo de movimento que seu ponto conector realiza.
No caso da malhao da droga as conseqncias so diminuio ou perda da clientela e da reputao e descrdito entre os
membros integrantes da rede de usurios. Em um circuito comunicativo rpido e descentralizado, a rede troca informaes sobre o padro de
qualidade do produto que est circulando. Esse mesmo circuito comunicativo tanto pode ser veculo de descrdito quanto fonte de informao
de outro centro distribuidor cuja qualidade superior.
Outra situao de conflito, mas que no se relaciona qualidade do produto diz respeito ao processo de endividamento por
derrame da droga. Esse fenmeno ocorre quando todo o produto que se adquiriu para comercializao foi totalmente utilizado e no ocorreu
o movimento da revenda para pagar o consumo. Uma dvida ento estabelecida com o empreendedor e para alm da dvida, so situaes
que envolvem uma quebra de tica desse mercado que se no reparada resolvida com situaes extremas, tais como o homicdio.
A rede de empreendedores, pensada como uma organizao em rede, no desprovida de uma estrutura mais centralizadora,
chamada pelos hiperlinks de Firma. A estrutura central da rede est sob o comando de um grupo restrito de pessoas, em geral familiares (pai e
filho ou irmos). Na rede pesquisada, os grupos eram comandados por homens. A posio de comando central da firma conhecida por
gerente. O curioso que os empreendedores tambm se auto intitulam gerentes. No entanto, quando o hiperlink utiliza o termo gerente para
referir-se a si prprio ele est dizendo que, em ltima instncia, responsvel pelo gerenciamento da sua rede de conexes. Mas tambm,
porque se assume enquanto tal, ou seja, um empreendedor. Ele no se posiciona como um empregado da firma, mas como quem mantm com
ela um relacionamento comercial, obviamente nos padres especficos de uma rede comercial ilcita, pois a firma fonte fornecedora do
produto comercializado pelo hiperlink.
Quando o termo gerente utilizado como referncia para um cargo exercido na firma o sentido ganha a dimenso de comando e
dos papis a ele vinculados. O gerente ocupa posio vital na rede de empreendedores. Referencia padres de ao, capacidade administrativa
e de acumulao, respeito e autoridade, mas sempre a referncia de um lugar considerado passageiro pelos integrantes da rede.
A dinmica de atuao do gerente em uma rede de empreendedores aberta, pouco centralizada, no tendo envolvimento com
toda a extenso da rede. As questes geradas no processo de funcionamento da rede, quando chegam ao nvel do gerente so administradas
segundo o perfil desse comando, que tanto pode ser de mais quanto menos negociador. Esse perfil, inclusive, parece estar relacionado a uma
dinmica mais ou menos violenta da rede.


Crack e rede de bocas

Boca referncia de um espao fsico, constituindo-se como um ponto comercial para a venda de uma droga ilcita. o lugar, e no
os indivduos, que atua como hiperlink para a formao das conexes dessa rede. As bocas constituem suas conexes em rede a partir de dois
formatos: uma rede de comercializao hierarquicamente centralizada, uma firma, reconhecida como pertencente a um patro. Apresenta
estrutura hierrquica de poder e diviso de atividades de trabalho assemelhando-se a uma empresa. Outro formato so as redes de conexo
iniciadas por um grupo de indivduos, ou um nico indivduo, que assume a autoridade da revenda em um local, um ponto, mas no
necessariamente apresenta uma estrutura empresarial hierrquica, ainda que possua alguma diviso de tarefas e possa vir a se constituir como
uma rede centralizada devido ao avano de suas conexes.
A dimenso territorial varivel imanente rede de bocas. Sua formao em uma determinada localizao dimenso estratgica
em termos de uma referncia como ponto de venda. Mas tambm, o territrio um espao simblico que caracteriza a boca como uma
atividade especfica ali desempenhada. O pertencimento de um grupo/indivduo se relaciona a esse local consolidado como prprio de uma
atividade ilcita aceita ou tolerada pelos que habitam nessas regies.


Figura 2 Rede de bocas


Fonte: Elaborao dos autores

Ainda que seja uma atividade espacialmente definida, as bocas so campos relativamente isolados nos territrios em que se
instalam. Elas devem resguardar-se de reas de grande circulao que as exponham de maneira excessiva. Em geral, instalam-se em lugares
que lhes garanta visibilidade do tipo de ir e vir que ali se realiza. Esse fator lhes possibilita um deslocamento rpido, quando necessrio, e
segurana, tanto aos que nesses lugares exercem a atividade do trfico quanto para os que habitam nas proximidades.
A formao das redes de boca pode ser derivada de situaes distintas. Nas redes de grupos o fato desencadeador identificado pela
pesquisa foi de baixa ou nenhuma estruturao. As conexes so restritas a um grupo local, cuja ligao pode ser primeiramente pelo objetivo
de encontro para uso de uma droga ilcita. Nesse caso, a sociabilidade, geralmente de conhecidos e/ou amigos, foi o fator que interligou os ns
iniciais dessa rede. Esse sistema de referncia definido por um valor de sociabilidade, ao longo do tempo, forma uma rede mais consolidada de
comercializao. A circulao de informao sobre o local torna-lhe uma referncia que aos poucos solidifica esse espao como um ponto de
venda que passa a ser assumido como propriedade de um grupo. O uso freqente fator que conecta outros usurios que, tambm, buscam
um local para partilhar o uso e, eventualmente, adquirirem os produtos ali utilizados.
No caso desse tipo de rede, a comercializao inicialmente estratgia de sustentao do uso de drogas. Obter uma quantidade
maior de produtos do que normalmente se consome, e que possa ser disponibilizada para comercializao, uma das formas pelos quais se
garante a continuidade desse uso.
Outra situao identificada a rede formada por pequenos comerciantes, ns isolados. uma situao empreendedora em que
indivduos, de forma relativamente autnoma, estabelecem-se comercialmente a partir da implantao de um ponto de venda. um
processo derivado da pulverizao de uma rede maior j existente que se estende em uma localidade a partir da instalao de vrias bocas.
Estes pontos de venda esto ligados s firmas, grupos ou fornecedores j atuantes na regio para os quais esses empreendedores em algum
momento atuaram na condio de vendedores.
No caso das redes de boca centralizadas, as firmas, instaladas nos grandes aglomerados, tm sua formao inicial relacionada
conexo estabelecida entre um ou mais membros de uma comunidade e um fornecedor fora dela. Essa ligao entre os ns permite a
instalao de um ponto de venda cuja estrutura marcada pela presena de um gerente, figura central desse tipo de rede, e de pessoas a ele
conectados na condio de pertencentes ou trabalhadores da boca.
As firmas possuem propriedade relacionada a um indivduo com fora real e simblica. uma figura de referncia forte, com poder
de deciso sobre a dinmica da rede. chamado de patro e considerado como aquele que pe a droga no lugar. No necessariamente
morador local, nunca est presente no lugar em que a boca est instalada e pode ser proprietrio de uma ou mais bocas em locais distintos. Em
geral, no conhecido pelo grupo que trabalha diretamente conectado a essa estrutura na posio de vendedores (pequenos traficantes). Seu
contato mais restrito ao gerente.
O gerente conexo central na rede centralizada. Sua atuao assemelha-se a um hiperlink. Diramos que a referncia de uma boca
como um hiperlink de uma rede confunde-se com a figura de gerente. Seu papel de grande responsabilidade e com atividades multivariadas.
Encarrega-se do embalo, distribuio da mercadoria, contagem, aferio de lucro, distribuio de tarefas, deciso sobre a forma de resoluo
dos problemas e acerto de contas e administrao dos recursos humanos que passam a estar sob sua responsabilidade.
A dinmica das conexes comerciais externas obviamente fundamental para a manuteno da rede, pois garante sua razo de ser,
o comrcio da droga. Com exceo dos agentes de segurana pblica, so ligaes com um grau de insero relativo no movimento interno da
rede. No mbito das conexes internas verifica-se um relacionamento forte entre os ns e dinmica complexa. Essas conexes so compostas
pelos indivduos moradores das regies onde as bocas esto instaladas. Podem ser usurios e/ou membros integrados rede de
comercializao e que ocupam posies diversas, prestadores de servios locais, dentre outros possveis ns conectores.
No caso das redes centralizadas freqente a existncia de ns sustentadores, um grupo fortemente conectado entre si e ao
gerente. O conjunto de conexes formado pelos ns sustentadores faz referncia a um poder constitudo por relaes de confiana e
identificao de pertencimento que referenciam uma boca. O papel dos ns sustentadores de suporte, uma sustentao na dinmica
comercial de uma rede, tendo sido nomeados por alguns entrevistados de grupo, quadrilha, faco. Esse suporte de natureza diversa, tal
como segurana, negociaes, resoluo de conflitos.
Um dos movimentos mais dinamizadores de uma rede de bocas o das conexes dos moradores locais que querem se integrar
dinmica de comercializao e que atuam na linha de frente da comercializao. Podem estar conectados na condio de vapores ou guerreiros
(vendedores), avies (acionam os vendedores e entregam a droga), correria (deslocamento entre bocas), olheiros, fogueteiros (acionadores da
segurana), faxineiros ou ratos (cobradores e matadores).
Em geral, estas conexes so compostas por jovens a partir dos 12 anos, ainda que a pesquisa tenha identificado que nas firmas a
presena de jovens abaixo dessa idade freqente, que se conectam com o objetivo de obter um trabalho e renda, benefcio de acesso droga
e integrao simblica. O acesso a um pertencimento , tambm, um produto ofertado por uma boca.
Essas conexes so dinmicas e centrais na rede e so os ns que apresentam um alto nvel de vulnerabilidade. Na medida em que
pertence a uma rede, deve represent-la garantindo a dinmica de entrada e sada do produto, seja na condio de vendedor ou no exerccio
de outra atividade prpria dessa rede. A partir do momento em que se liga rede, seu movimento passa a girar em torno de conexes
altamente conflituosas: sua rede de boca, as demais bocas e os agentes da segurana pblica. Seu movimento na rede regulado e transitrio.
Sua insero e manuteno dependem da capacidade de domnio da sua atuao. No entanto, essa conexo tem baixo poder de controle e
ampliao sobre o seu desempenho, no s pela fragilidade pessoal que lhe inerente, mas porque est sujeito aos demais movimentos dos
ns da rede, cuja atuao reestrutura ou elimina essa conexo.
A rede de bocas tem como caracterstica a tendncia centralizao. Os ns integrantes da rede so muito definidos por papis,
ainda que possa haver uma pluralidade deles. O deslocamento dos papis est relativamente condicionado a diretrizes internas definidas de
forma mais hierrquica ou originado de substituies/eliminao nas situaes de conflito que trataremos a seguir.
A centralizao indica domnio sobre um territrio socialmente frgil e, portanto, mais propcio para a ao de um grupo
centralizador que se impe com fora real e simblica nessas localidades. A imposio de poder local necessariamente gera despotismo, tais
como regras privadas de controle e resoluo de conflitos, restrio do direito de ir e vir, porte de armas para constrangimento, dentre
outras formas de dominao que possam atuar como garantia de prevalncia de poder.
Uma das variveis identificada com as situaes violentas diz respeito dimenso de cultura do mercado de bocas. As prticas de
violncia inerentes a esse mercado parecem se espraiar para todo o tecido social local e passam a ser incorporadas como usuais nas localidades
em que as bocas esto instaladas. Esse fator parece indicar fora maior na configurao dos conflitos, que aparentemente no se restringem ao
mbito das bocas, mas que na maneira como se resolvem incorporam as formas tpicas de resolv-los.
A afirmao acima pode ser exemplificada nos conflitos de natureza pessoal. Os relatos demonstram que at em situaes em que
uma disputa ou mal entendido ocorre, resolues extremas e/ou a prtica de homicdio apresentam-se como resposta obrigatria ao ocorrido.
Mas no necessariamente h uma questo comercial como o fator desencadeante do conflito.
Os conflitos de natureza comercial identificados so advindos de questes internas s redes, ou seja, relacionados, de maneira mais
recorrente, s situaes que implicam os agentes envolvidos na comercializao, mas que, tambm, dizem respeito ao tipo de produto que
atualmente predomina nas redes de boca, o crack. Podemos afirmar que essa droga potencializou e estendeu os conflitos na rede de bocas.
Atualmente as redes de boca comercializam de maneira predominante o crack, ainda que tambm a cocana e maconha sejam
vendidos. No entanto, esses produtos foram apresentados como tendo, nesse momento, menor peso comercial.
O domnio do crack nas bocas relaciona-se com os conflitos de natureza mercadolgica, sendo o mais recorrente o processo de
endividamento que envolve tanto os usurios, conexes externas, quanto s conexes internas, ou seja, os indivduos que atuam na rede
exercendo papis de frente na comercializao. Os relatos apurados demonstram que o crack potencializou as situaes de endividamento na
rede por uma questo relacionada ao seu principal efeito farmacolgico: compulso ao uso.
No caso do endividamento do usurio, os relatos indicam que no necessariamente ele est propenso a ser vtima de uma situao
de violncia devido sua dvida, a no ser quando quebra os procedimentos em relao aos dbitos. Isso significa que dever no um mal em
si, mas a traio sim. Por exemplo, se um usurio est devendo uma boca e compra de outra ele est infringindo um cdigo local, denunciado,
inclusive, entre Bocas concorrentes. A negociao possvel desde que esse devedor seja percebido como portador de atitudes
coerentes em relao ao seu dbito tais como no demonstrar uso ou no realizar outra compra antes de quitar a dvida.
necessrio ressaltar que um dos complicadores da situao de endividamento com o crack diz respeito a uma impossibilidade de
exerccio de uma prtica que comum no mercado de drogas, o repasse. Como j ressaltado anteriormente, prprio dessas redes um
movimento interno das conexes em que um conector usurio passa eventualmente a ser conectado por referncia de revenda do produto.
Nesse movimento constitui sua rede de conexes prprias, independente das ligaes com o link anterior do qual obtm a droga. Esse
movimento sustenta e estende a rede at o ponto mximo em que cada um dos seus pontos de conexo consegue se espraiar. Nessa ampliao
da rede o usurio garante, tambm, o seu uso a partir do prprio produto, fator que dinamiza a rede de comercializao.
No entanto, a capacidade de venda do vendedor/usurio fazer esse movimento, no depende simplesmente do seu voluntarismo,
de um perfil empreendedor. Est, tambm, condicionada sua insero em redes relacionamento mais amplas. Grande parte dos que atuam
como vendedores nas bocas pertencem a redes mais restritas pelo prprio fato da sua condio scio espacial. Em geral, seus relacionamentos
so os prprios moradores da regio ou das proximidades, fato que restringe o pblico consumidor. Com o crack essa restrio acentua-se.
O usurio que compra uma quantidade maior de produtos para revenda ou revende uma parte do que compra para custear o seu
uso no muito comum na rede de comercializao do crack. Uma das explicaes para esse fato o perfil predominante do usurio, um
indivduo pobre, inclusive sem capital social que lhe permita inseres em redes mais amplas. Aliada a essa varivel, o uso da droga
imediato, geralmente na prpria boca ou no entorno. A droga consome as possibilidades de circulao para alm do prprio usurio. Os relatos
mais freqentes foram de que o cliente do crack um consumidor compulsivo, de alto consumo, um usurio que se imobiliza, aos poucos vai se
tornando um noinha, um mendigo que fica l nos becos ou casinhas.
Sendo assim, a rentabilidade do consumidor do crack para a rede no est relacionada s extenses advindas das redes de
relacionamento dos usurios, mas demanda sempre ampliada exigida por uma droga de consumo rpido.
Outra varivel de violncia relacionada ao crack so os conflitos originados do derrame da droga, ou seja, a sobreposio do uso
no montante da droga que tem que ser paga atravs da venda. Ao contrrio de outras drogas, o crack no um produto que permite
malhao ou dobra que so estratgias para garantir gerao de um plus a partir de uma quantidade de produto adquirido. Sendo assim, a
incorporao do usurio rede de comercializao para o sustento do uso e, portanto, o derrame, torna-se mais recorrente devido fissura
pelo uso.
Na cadeia de repasse, o derrame torna-se no somente um problema para o usurio, mas para o vendedor que repassou a droga
para o usurio e que posteriormente tem que acertar contas com a sua boca. Os conflitos se estendem na medida em que a rede de conexes
se amplia e h movimento dos papis de seus integrantes.
Assim, o processo de endividamento gerado pelo crack desemboca em outro tipo de conflito interno comunidade e/ou seu
entorno, o roubo. Esse tipo de delito torna-se prtica comum na medida em que as bocas atuam muito por escambo. O trabalho de grande
parte das conexes internas rede mo de obra remunerada por produto. Nesse sentido, tanto o dinheiro quanto algum tipo de bem atua
como meio de troca para o produto. Esse fato valida o roubo como prtica prpria do comrcio do crack. As situaes de roubo podem ocorrer
dentro da prpria famlia, no entorno das bocas ou dentro da prpria regio de moradia, sendo esse delito o mais passvel de ocorrncia de
homicdio contra o usurio pelos prprios integrantes da rede.
Aspecto tambm gerador de violncia a alta rentabilidade das bocas propiciada pelo crack. A disputa no mercado do crack no se
d em termos do valor de revenda da droga. Esse valor j estipulado em instncias mais amplas da rede de comercializao de drogas em
uma estrutura que comea nas redes internacionais de fornecimento da pasta base, passando pelos laboratrios de processamento da droga,
pelos grandes distribuidores e chegando aos fornecedores locais com um valor fixo. Enfim, um centro de comercializao como a rede de bocas
no determina o valor de uma droga.
A no alterao dos preos internamente foi relatada pelos entrevistados como uma estratgia inclusive de sobrevivncia. Uma
reduo de preos levaria tanto a perda de lucro, pois os preos praticados so unnimes e isso no necessariamente ampliaria a rede de
conexes, como levaria a uma situao de guerra aberta com outras redes.
As situaes geradoras de conflitos abertos, alguns denominados como guerra do trfico, geralmente so originadas de um
processo de concorrncia primitiva qual seja, a tomada de uma boca. Esse fenmeno de maneira unnime foi chamado pelos entrevistados
como de olho grande. A rentabilidade de uma boca atrai para si as atenes daqueles que atuam no mercado local. Essa situao
dependendo da fora maior ou menor dos controladores de uma boca pode levar tomada de boca ou ao desmantelamento da mesma.
Outra situao a guerra como uma ao de tomada de boca, a ocupao de um ponto de venda por um grupo ou indivduo. Esse
fenmeno uma tomada em processo, ou seja, aos poucos os membros pertencentes a uma rede vo atravessando reas j demarcadas por
outras redes. Os relatos indicam que os confrontos no so entre os donos, mas sim entre os membros que esto conectados rede no papel
de vendedores. Assim, a guerra se realiza entre traficantes de uma boca contra outros pertencentes a outras bocas, fato que refora a
afirmao anterior sobre a vulnerabilidade das conexes que atuam na linha de frente da comercializao.
Finalmente, os dados indicam que quanto mais organizada e forte as conexes centrais de uma rede, menor ser a probabilidade de
ocorrncia de conflitos internos rede. Realizao de acordos comerciais e distribuio de pontos de venda tendem a ser priorizados, evitando-
se a disseminao de homicdios. Grandes conflitos atraem as atenes e uma exposio para alm das conexes centrais podem levar a uma
desestruturao radical da dinmica de uma rede.

Consideraes finais

Retomemos a questo inicial do captulo: em que medida o crack uma droga que est relacionada violncia urbana? Em
primeiro lugar, deve-se ter clareza de que a violncia prpria das redes de comercializao de drogas ilcitas. O carter de ilegalidade dessa
atividade comercial, num contexto de elevada demanda pelo produto por ela oferecido, tende a fomentar situaes de conflito resolvidas
mediante o uso da fora fsica. Em outros termos, h sempre algum grau de violncia sistmica associada ao comrcio das drogas ilcitas, que
tende a variar de acordo com as caractersticas do contexto social.
O senso comum prevalecente na sociedade brasileira concebe tal violncia como atributo de uma atividade criminosa tipicamente
organizada. O narcotrfico atuante nas favelas tratado como uma organizao estruturalmente fechada, com rigidez de papis e que uma vez
inserido h impossibilidade de desligamento. As situaes de conflito, geradoras de violncia e homicdio so explicadas, em ltima instncia,
por essa rigidez.
No entanto, os achados de nossa pesquisa nos levam a outra direo para pensarmos o fenmeno. Os conflitos no esto
relacionados a uma estrutura rgida, mas, pelo contrrio, estrutura aberta de redes. No identificamos organizaes criminosas caracterizadas
como empresas que possuem um corpo bem definido de funcionrios e com estrutura hierrquica verticalizada que envolve todos os seus
componentes. Podem ser qualificadas como organizaes criminosas, sem dvida alguma, mas que se estruturam como redes de
relacionamentos. Como j discutido, uma rede sustentada pelas suas conexes e o arranjo dessa integrao no planejada em toda a sua
extenso. Uma determinada ordem, uma estrutura de rede, um processo emergente, condicionado pelas relaes estabelecidas entre os
indivduos que a compem.
O resultado de uma rede um processo de auto organizao, suas conexes se interpenetram, realizam trocas, participam na
formao e distribuio dos sentidos que formam uma rede. No entanto, essa conectividade que a princpio deriva de uma integrao
voluntria, de uma identificao dos valores e propsitos geradores de vnculos, nos faz refletir sobre o perfil da violncia em cada rede.
Na rede de empreendedores vimos que h uma dimenso de valor que no est somente relacionado aos interesses dos integrantes
da rede, mas de valores mais ampliados nas redes sociais nas quais estas redes esto inseridas. A participao ativa dos ns conectores, que
garantidora da dinmica de uma rede, tambm est relacionada aos sentidos e valores que so partilhados, no pela imposio material, fsica
e simblica. A violncia, que inegavelmente est presente nessa rede, se impe de maneira acentuada sobre suas conexes mais diretamente,
no se impe sobre as populaes locais de maneira indiscriminada. Ademais, a integrao rede se realiza em um leque muito mais ampliado
de escolhas sociais. voluntria no pela ausncia de oportunidades , a princpio, uma escolha racional.
Outro elemento que parece explicar a dimenso de violncia maior ou menor da rede de empreendedores a deciso
mercadolgica pelo fornecimento de um tipo de droga, no caso a cocana em p. Os grupos de relacionamento em que predominam as redes
de empreendedores tm nas situaes de sociabilidade tanto um valor de uso, quanto um valor de perenidade de uso. Por exemplo,
necessrio participar de redes sociais diversas, inclusive de trabalho, para usar e sustentar o uso de cocana.
Um ltimo aspecto que deve ser destacado sobre a rede de empreendedores e sua relao com a violncia diz respeito
concentrao de poder. A pluralidade dos ns centrais, os hiperlinks, pode constituir-se como lideranas e gerenciar suas conexes. As
lideranas so referncias por caractersticas especficas que lhe constituem e enquanto tal se destacam no e a partir de uma diversidade de
grupos de relacionamento. A convivncia pacfica dimenso presente nessas redes.
Quando analisamos a rede de bocas os dados parecem indicar outras direes. So redes marcadamente territoriais. Sua estrutura e
conexes so constitudas a partir de um territrio. Sua dinmica implica em dominao. Como vimos, essas redes se instalam em territrios a
despeito de uma deliberao local, naturalizam atitudes e comportamentos violentos, impem um padro de convivncia como um fato
consumado. No caso das firmas instaladas nos grandes aglomerados, a dominao se estende sobre as populaes locais inclusive com
restries aos direitos fundamentais humanos e civis.
A violncia dessas redes mais constrangedora no que tange s relaes comerciais estabelecidas. Sua dinmica garantida por
conexes de jovens que buscam trabalho, renda e acesso. No entanto, a autonomia para integrao a essa rede est relacionada a um baixo
leque de oportunidades ou nenhum. O acesso renda facilmente consumido, inclusive, pelo principal produto fornecido pela rede.
As relaes estabelecidas configuram-se como trabalho destitudo de qualquer regra de seguridade, pelo contrrio, a insegurana e
sujeio violncia moeda corrente. Essa violncia ainda maior se considerarmos que trabalho remunerado em produto ou escambo
originado de roubos.
Finalmente, a violncia que se verifica nas redes de bocas acentuada pela deciso mercadolgica de comercializar o crack. Os
dados obtidos permitem-nos concluir que o mercado do crack tende a disseminar a violncia nas regies onde predomina, incrementando a
incidncia de roubos e, principalmente, de homicdios. O aspecto farmacolgico da droga interfere no fenmeno medida que cria
contingente expressivo de consumidores compulsivos, em magnitude superior quele observado no comrcio das demais drogas ilcitas
prevalecentes em nossa sociedade. Consumidores compulsivos, e porque no dizer vtimas da dependncia qumica, tendem a se tornar mais
endividados com seus fornecedores. E tais dvidas no pagas aps um certo tempo tendem a resultar em homicdios dos devedores.
Outro aspecto dessa conflitualidade intensa gerada pelo comrcio do crack o 'derrame' da droga. Os consumidores compulsivos do
crack, assim como o de outras drogas ilcitas, tendem a se inserir na rede de comercializao do produto enquanto pequenos revendedores.
Entretanto, maior a probabilidade de consumirem aquilo que devem revender, comparativamente cocana em p, por exemplo. Mais uma
vez o aspecto farmacolgico da droga explica a diferena. E ao darem 'derrame' do crack que deveriam comercializar, tornam-se
automaticamente devedores de seus fornecedores, em geral os gerentes das bocas. No pagando em tempo hbil o que devem, pagam com a
prpria vida.
possvel concluir, nesse sentido, que as principais vtimas da violncia engendrada no mercado do crack so os prprios
consumidores, principalmente os consumidores compulsivos, e em boa medida, os de baixa renda, residentes nos aglomerados urbanos
onde prevalecem as redes de comercializao estruturadas em bocas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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BLUMSTEIN,A.,WALLMAN,J. - The crime drop in America . New York City. Cambridge University Press. 2000

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University of California Press 1997

SAPO RI,,L.F.MEDEIROS,R. - Crack, um desafio social. Belo Horizonte. Editora PUC Minas. 2010

CAPRA, Fritjof A teia da vida: uma nova compreenso cientifica dos sistemas vivos. 3ed.So Paulo: Cultrix, 2001.

SCHERER-WARREN, Ilse. Redes de movimentos sociais. Revista Sociedade e Estado v21, p.109-130, 2006a.

GOLDSTEIN, P. The drugs/violence nexus: a tripartite conceptual framework Journal of Drugs Issues 14 . 1985.
Mortalidade entre usurios de crack

Marcelo Ribeiro e Luciana Pires de Lima

Introduo

Indivduos que consomem substncias psicoativas possuem ndices de mortalidade mais elevados do que a populao geral1,2.. Nos
ltimos quarenta anos, o padro de uso de substncias psicoativas sofreu mudanas significativas4,5, aumentando consideravelmente o
nmero de mortes entre os seus usurios6,7, principalmente os jovens8-11. Tais alteraes esto relacionadas popularizao do uso de
drogas injetveis2 e de drogas sintticas (crack, MDMA,...)3; ao comportamento sexual de risco4, que aumenta a probabilidade de infeco
pelo HIV3,12; e ao crescimento do narcotrfico11, comumente relacionado a mortes por homicdio11,13.

Nas ltimas dcadas, houve um aumento da incidncia de mortes violentas em todo o mundo14, inclusive no Brasil15. Mesmo havendo
uma recente diminuio desses ndices, dados do Ministrio da Justia (2011) apontam que os homicdios so a causa mortis de quase
40% dos adolescentes, em comparao com apenas 1,8% dos adultos acima de vinte e cinco anos16.

Apesar da importncia para a sade pblica, h poucos estudos longitudinais interessados na investigao de fatores de proteo e risco
capazes de auxiliar a implementao de programas capazes de reduzir as taxas de mortalidade entre usurios de substncias psicoativas.
17-19 . Com o intuito de oferecer informaes capazes de contribuir para o preenchimento dessas lacunas, o presente captulo apresentar um
estudo de seguimento com uma amostra de usurios de crack, que estiveram internados para desintoxicao dessa droga. Os pacientes foram
entrevistados por pesquisadores da Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas UNIAD | UNIFESP em trs ocasies: dois, cinco e doze anos aps
a alta hospitalar. Os dados sobre a mortalidade observada entre eles sero discutidos ao longo desse captulo.

Mortalidade entre usurios de crack

20
O crack chegou ao Brasil em 1989, tendo sido identificado pela primeira vez na cidade de So Paulo SP . Os primeiros estudos qualitativos
21
com usurios dessa droga comearam a ser publicados cinco anos depois . Nesse perodo (1994-1995), a Unidade de Pesquisa em lcool e
Drogas UNIAD, um servio do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina | Universidade Federal de So Paulo, entrevistou
todos os pacientes que se internaram por dependncia de crack na Unidade de Desintoxicao do Hospital Geral de Taipas, da primeira
22,23
internao aps o incio das atividades da enfermaria, em maio de 1992, at a ltima internao do ano de 1994 . Na poca, esse era o
24
nico servio para desintoxicao disponvel na rede pblica .

Nesse espao de tempo, 131 pacientes procuraram unidade voluntariamente e participaram de um programa de tratamento de 14 dias, onde
recebiam atendimento psiquitrico, psicolgico individual e em grupo, alm de terapia ocupacional. Os familiares eram convidados a participar
24
de grupos de orientao familiar semanalmente. Ao final, eram encaminhados para unidades bsicas de sade em suas respectivas regies .

Figura 1: Distrito de procedncia dos pacientes internados por dependncia de crack (n=131), na Unidade de Desintoxicao do Hospital Geral
24
de Taipas, no municpio de So Paulo SP, entre maio de 1992 e dezembro de 1994 . Ao fundo, o mapa das taxas de mortalidade por
25
homicdio poca do estudo de seguimento de cinco anos (1998), elaborado pela Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados SEADE .

O primeiro levantamento (1995-1996) localizou e entrevistou por telefone 103 pacientes, ou seja, 79% daqueles que se internaram
inicialmente. O perfil dos pacientes falecidos era composto por indivduos do sexo masculino, solteiros e com menos de trinta anos de idade.
Os pesquisadores constataram que 13 (10%) pacientes do total de internados (n=131) haviam morrido nos primeiros dois anos aps a alta
22,23
hospitalar, sendo 7 (54%) por homicdio, 5 (38%) por AIDS e 1 (8%) por overdose . Taxas de mortalidade dessa magnitude entre usurios de
6,9
substncias psicoativas raramente so observada na literatura internacional . Desse modo, um novo seguimento com o mesmo grupo de
usurios foi realizado, com o objetivo de estudar o comportamento da mortalidade inicialmente observada e de mensur-la comparativamente.
24
Estratgias para aumentar o nmero de pacientes entrevistados foram institudas .

O segundo levantamento (1998 1999) localizou 124 pacientes, ou 95% da amostra inicial (n=131), sendo mais da metade das entrevistas
24
realizadas por telefone (62%) e as restantes (38%), pessoalmente com o paciente ou algum de seus familiares . Com relao mortalidade, 23
(18%) pacientes morreram entre a alta e o segundo seguimento, ampliando ainda mais a porcentagem de mortos em relao ao primeiro
26
seguimento . A idade mdia dos pacientes mortos era de 27 anos, sendo a mnima de 18 e a mxima de 40 anos. Quase a metade dos
27
pacientes morreu antes dos 25 anos . As mortes aconteceram principalmente por causas externas, com predomnio dos homicdios por arma
13
de fogo ou arma branca (Figura 2). A AIDS foi a mais prevalente entre as causas por morte naturais e responderam por pouco mais de quarto
do total de mortes. Todos os pacientes infectados pelo HIV utilizaram drogas endovenosas ao longo da vida.

Figura 2: Causa mortis entre os pacientes internados por dependncia de crack na Unidade de Desintoxicao do Hospital Geral de Taipas
13
entre 1992 e 1994, entrevistados cerca de cinco anos aps a alta (1998-1999) .

Quando a taxa de mortalidade encontrada foi ajustada por sexo e idade (mtodo direto), considerando-se como padro a populao do
26
municpio de So Paulo, o ndice passou a ser de 25 bitos por 1000 indivduos . A taxa de mortalidade para essa distribuio de gnero e
idade na populao do municpio de So Paulo, no perodo intermedirio do estudo (1996) era de 3 bitos por 1000 habitantes. Portanto a taxa
de excesso de mortalidade foi de 22 bitos por 1000 indivduos e a razo de mortalidade padronizada (SMR) foi 7,6, ou seja, a amostra
estudada morreu quase oito vezes mais do que a populao do municpio de So Paulo, aps ter sido ajustada para possuir a mesma
24,26
distribuio de sexo e faixa etria que a amostra estudada .

26
Uma anlise de sobrevida foi realizada, a fim de mensurar qual era a chance de o paciente estar vivo aps cinco anos . A curva de sobrevida
dos usurios de crack est ilustrada na Figura 3. Os pacientes chegaram ao final do quinto ano, com uma chance de sobrevida de 0,80 (IC 95% =
0,72-0,87). O estudo revelou, portanto, que 20% da amostra estudada corria risco de morte ao final dos 5 anos, aps a alta hospitalar.

Figura 3: Curva de sobrevida dos pacientes internados por dependncia de crack na Unidade de Desintoxicao do Hospital Geral de Taipas
entre 1992 e 1994, entrevistados no segundo seguiento (1998-1999). A chance de estarem vivos cinco anos aps a alta hospitalar era de 80%.
26

O consumo anterior internao de drogas endovenosas (EV) aumentou ainda mais o risco de morte aps cinco anos: os usurios de drogas EV
tiveram uma chance de sobrevida de 63% (IC 95% = 0,54-0,71), enquanto os no-usurios, 86% (IC 95% = 0,83-0,90) (p=0,004). Isso
26
representou um risco de morte 3,3 maior para os usurios com esse antecedente, em relao aos dele isentos .

Por fim, um terceiro seguimento (2005-2006) foi realizado, com o intuito de investigar se a mortalidade em expanso, observada no
3,28-30
seguimento de cinco anos, sofrera alguma modificao . Quase todas as entrevistas foram realizadas pessoalmente, com o paciente ou um
3,28
de seus familiares. O estudo localizou 107 indivduos (82%) e computou 4 outras mortes, totalizando 27 (21%) . As caractersticas
sociodemogrficas dos 27 pacientes mortos ao longo do estudo esto relacionadas na Tabela 1.

Tabela 2. Caractersticas sociodemogrficas dos 27 usurios de crack mortos entre a alta do Hospital
Geral de Taipas (1992 - 1994) e o terceiro seguimento (2005 - 2006).

N %


Sexo
96,3 95,7
masculino
3,7 4,3
feminino


Raa 19 70,4
brancos 8 29,6
negros


8 29,2
Idade na poca do bito
6 22,2
15 - 20
6 22,2
21 - 25
3 11,1
26 - 30
3 11,1
31 - 35
1 3,7
36 40
40 42


Estado civil na poca da internao 18 66,7
solteiro 7 27,4
casado / amasiado 2 6,0
separado

3
Esse ltimo levantamento demonstrou uma desacelerao das taxas de mortalidade . Nos primeiros seis anos (1992 1998) houve um grande
nmero de mortes, fazendo com que quase um quinto dos pacientes fosse rapidamente atingido (19%). A partir do stimo ano (1999), porm,
as mortes entre os usurios de crack do estudo praticamente desapareceram, salvo uma morte constatada em 2002 e outra em 2003, que
28
elevaram a taxa de mortalidade bruta acumulada da amostra para 21% .

Figura 4: Evoluo da mortalidade ao longo dos doze anos do estudo: um aumento progressivo dos ndices de mortalidade at o final da
28
dcada de noventa, com cessao praticamente total das mortes a partir da primeira dcada dos anos dois mil .

A curva de sobrevida aps doze anos corrobora a impresso inicial: das 27 mortes, 25 (92%) ocorreram nos primeiros quatro anos aps a alta,
3
contribuindo para o forte declnio da chance de sobrevida (80%) .

Figura 5: Curva de sobrevida dos pacientes internados por dependncia de crack na Unidade de Desintoxicao do Hospital Geral de Taipas
3
entre 1992 e 1994, entrevistados no terceiro seguiento (2005-2006). A chance de estarem vivos cinco anos aps a alta hospitalar era de 77%.

As mortes cessaram aps o quinto ano de alta do Hospital Geral de Taipas, apresentando duas perdas no oitavo ano, que levaram ltima
3
queda da chance de sobrevida (77%) (Figura 5). Vale ressaltar que os pacientes receberam alta ao longo de um ano e meio (1992 1994) e
foram entrevistados ao longo de dois anos (1998 1999). Desse forma, os tempos de seguimento variaram de 3,5 a 6,7 anos aps a alta
24
hospitalar, o que explica a diminuio dos sujeitos em risco para alm da perda ocasionada pela mortalidade .

Mortalidade precoce aps a alta do tratamento

O desenho e a metodologia do estudo no permitiram o estabelecimento de nexos causais para o fenmeno observado. Usualmente, os
estudos de seguimento interessados na investigao dos padres de mortalidade entre usurios de substncias psicoativas enfatizam duas
possibilidades com maior frequncia. A primeira, valoriza aspectos ligados ao tratamento, aos fatores de risco associados ao consumo de
31-36
drogas e s vulnerabilidades pessoais dos usurios .
Em um estudo que investigou a mortalidade nos quatro primeiros anos aps alta em uma amostra de pacientes internados para tratamento
nos Estados Unidos (n=21.139), os autores observaram que sua taxa foi quase trs vezes maior entre esses, em comparao com a populao
geral. Fatores de risco como o uso de lcool, o estado civil solteiro, a presena de comorbidade clinica ou psiquitrica e a histria pregressa de
31
mltiplas internaes estiveram relacionados ao aumento ainda maior do risco de morte precoce aps a alta . Outro estudo retrospectivo,
com adolescentes infratores australianos (n=2526), em regime de internao, detectou que o risco de morte entre esses indivduos, j mais
elevado em relao esperada para a populao em geral, aumentava ainda mais quando esses praticavam delitos relacionados ao uso de
32
drogas . Outro estudo entrevistou quatro anos depois um grupo de dependentes de diferentes substncias (n=470) que estiveram internados
para desintoxicao e encontrou 22 mortes (4,7%). Seus autores observaram que o risco de morte foi crescente nos primeiros trinta e seis
meses, desaparecendo em seguida. A presena de uso de lcool, de duplo diagnstico (comorbidade) e a falta de moradia (sem-teto)
33
aumentaram ainda mais esse risco . Fatores de risco semelhantes, com nfase para relao entre a prevalncia de poliuso de substncias
psicoativas e o aumento do risco de morte tambm foi observado entre usurios de drogas (n=1075) de diferentes programas de tratamento
34
britnicos (n=54), quatro anos aps a alta desses servios . Por fim, um estudo de seguimento de oito anos com usurios de herona (n=276)
de diferentes servios de internao noruegueses (n=11) observou que o risco de morte entre esses indivduos era 30 vezes maior nas primeiras
35
quatro semanas, caindo para 1,7 vezes e ficando em torno de 2 vezes at o final do sexto ano, para quase desaparecer dali at o oitavo ano .

As evidncias anteriores parecem demonstrar que a alta de uma internao seguida por um perodo de instabilidade. Nos estudos citados no
pargrafo anterior, a maioria dos pacientes estudados era composta por usurios de opiceos, sendo a overdose a causa mortis mais comum
entre esses, devido a toxicidade elevada de drogas como a herona. Ao contrrio desses usurios e conforme se discutir mais adiante, bitos
37
por overdose no so frequentes entre os usurios de cocana e crack . No entanto, as amostras dos maiores estudos citados possuam
usurios de cocana e crack na sua composio. Alm disso, a presena de fatores de risco associados ao consumo de qualquer substncia, tais
como uso concomitante de lcool, a presena de doenas clnicas AIDS e doenas hepticas e psiquitricas, a ausncia de um parceiro
conjugal, a presena de poliuso e a falta de moradia so capazes de aumentar o risco de morte nos primeiros anos aps a alta de forma
38
independente .

O segundo fator relacionado ao aumento precoce da mortalidade aps a alta a violncia urbana. Apesar de existir cronicamente e em com
39-41 42
taxas elevadas no Brasil , h indcios de acirramento da mesma aps a chegada do crack , deteriorando ainda mais cenrios de excluso
social que j eram preocupantes. Nos Estados Unidos, o aparecimento dessa droga modificou profundamente a economia local do trfico
43,44
drogas, bem como seu modo de atuao. Hamid (1991a, 1991b) relata que antes do aparecimento do crack em Nova Iorque (EUA), a
distribuio de substncias era feita por grupos de minorias tnicas culturalmente coesas, fazendo seus lucros circularem dentro daquela
comunidade, na forma de bens e servios. Com a chegada do crack e seu padro compulsivo de uso, a busca por divisas voltou-se para a
obteno de mais substncia, em detrimento da comunidade onde o comrcio se dava. Alm disso, um importante paradigma, a separao
entre vendedor e consumidor, foi abandonado: os consumidores assumiram papeis na distribuio e muitos traficantes viram-se dependentes
do crack. A partir da surgiu um novo modo para a distribuio: atomizado e executado por jovens e suas gangues, porm fortemente
organizado e hierarquizado, onde cada um exercia um papel especfico.

O ambiente de violncia e criminalidade pronunciado, pode ser explicado por alguns fatores: o novo negcio fomentou competitividade entre
11,43
os grupos de narcotraficantes ; tais organizaes, por sua vez, eram comandados por adolescentes marginalizados e excludos do mercado
11,45 43
de trabalho , naturalmente mais imaturos e impulsivos e muitas vezes dependentes da substncia ; o comrcio do crack causou
deteriorao e desestabilizao econmica de bairros, onde as vendas se concentravam, associado falta da presena do Estado como
43-46
provedor de polticas sociais e de segurana, atuando exclusivamente como agente repressor e estigmatizador do trfico e seus usurios ; o
fcil acesso a armas de fogo cada vez mais poderosas, fez dessas o principal meio para os membros das gangues garantirem autoproteo,
resolverem as disputas de mercado, defenderem os produtos e ativos ilegais, alm de lhes conferirem status e poder na comunidade onde
11
atuavam ; por fim, a chegada do comrcio do ilegal do crack catalisou e amplificou dficits sociais latentes, que apareceram sob a forma de
43,44,46
comportamentos violentos, venda de objetos pessoais, furtos, roubos, disputa de gangues, assassinatos e prostituio .

11
Blumstein et al (2000) analisaram todos os homicdios ocorridos nos Estados Unidos entre 1970 e 1997. Os autores notaram que durante o
perodo de expanso do crack (1985 - 1992), houve um aumento expressivo dos mesmos. Juntamente com essa, a excluso social nas cidades
com mais de um milho de habitantes, o acesso facilitado s armas de fogo, a faixa etria jovem dos usurios e a atomizao da estrutra do
trfico de drogas gangues de traficantes criaram um cenrio permissivo dentro do qual o crack operou como catalisador da alta mortalidade
observada. Os mesmos autores consideraram que a estabilizao das disputas em torno do comrcio do crack, ao lado da melhora da
economia e do aumento dos nveis de emprego nos Estados Unidos, durante os anos 90, foram fatores propiciadores do declnio para a
mortalidade observada no perodo de expanso do consumo de crack naquele pas.

Os pacientes internados no Hospital Geral de Taipas entre 1992 e 1994 por dependncia de crack so representantes desse perodo. Naquele
14
momento, as taxas de homicdio no Brasil encontravam-se elevadas e aumentavam progressivamente desde os anos setenta . Em So Paulo,
47
os homicdios haviam aumentado quase 400% nesse perodo . Por outro lado, os homicdios em territrio paulista reduziram a partir da
42
primeira dcada dos anos dois mil , da mesma forma que a mortalidade observada entre os pacientes do presente estudo. Apesar da
42
impossibilidade de se estabelecer relaes de causalidade entre ambos os fenmenos, Sapori et al (2010) consideram a possibilidade de que
parte dessa reduo da violncia no estado esteja relacionada a mudanas no gerenciamento dos conflitos advindos do trfico de drogas por
parte do Primeiro Comando da Capital. Os mesmos autores, tendo a evoluo dos homicdios em Belo Horizonte (MG) como objeto de
11
estudo, demostraram, assim como Blumstein et al (2000) , nos Estados Unidos, que o aumento e o declnio dos homicdios na capital mineira
42
estiveram relacionados com a consolidao do trfico de crack local .

Desse modo, o risco de morte precoce, especialmente aps alguma interveno teraputica, parece estar relacionada tanto s propriedades
farmacologias e s alteraes neurobiologias provocadas pelo uso crnico da droga, quanto s vulnerabilidades sociais e individuais
experimentadas por esses usurios. A Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas UNIAD | UNIFESP e do Instituto Nacional de Polticas Pblicas
do lcool e Drogas INPAD esto realizando nesse momento dois estudos com amostras de usurios de diversas substncias, internados em
diferentes servios, com o intuito de investigar a presena e o grau de influncia de cada uma dessas relaes. As principais causa mortis
observadas pelo presente estudo sero discutidas a seguir.

Causa mortis

A mortalidade entre os usurios de crack internados no HGT (1992-1994) mostrou-se elevada, superando em mais de sete vezes a mortalidade
geral do municpio de So Paulo no mesmo perodo. A maioria deles morreu vtima de homicdio (n=16), enquanto um quarto dos mesmos
3
faleceu em decorrncia da AIDS (n=6) e da hepatite B (n=1). Houve trs casos de overdose e um caso de afogamento . A maioria dos
3
pacientes que morreu era composta por homens com menos de 30 anos e solteiros .

Homicdios
Mais da metade das mortes (n=16) entre os usurios de crack do presente estudo foi decorrendo de homicdios, especialmente por armas de
3
fogo . Algumas colocaes sobre o significado da prevalncia dos homicdios nessa amostra de usurios de crack j foram feitas anteriormente
e encontram-se discutidas em profundidade no captulo 7, Crack e violncia urbana.

DST | AIDS

3
A AIDS foi responsvel por um quarto dos bitos entre os usurios de crack do presente estudo (n=6) . Tal prevalncia reflete, provavelmente,
48
o fenmeno de transio de vias, ocorrido aps o aparecimento do HIV , uma vez que s os que relataram consumo de drogas endovenosas na
vida morreram de AIDS. Alm disso, o perodo de internao no HGT (1992 1994) coincide com a chegada e expanso do crack na cidade de
21
So Paulo .

Por outro lado, o consumo de crack tambm tem sido diretamente associado infeco pelo HIV, devido ao comportamento sexual de seus
12,46
usurios . Os comportamentos de risco mais observados nessa populao tem sido a troca do sexo por crack, uma prtica que parece
49
invariavelmente associada com um nmero elevado de parceiros e com o sexo sem proteo . Segundo dados da Organizao Mundial de
Sade (2006), 27% dos usurios de crack brasileiros apresentam sorologia positiva para HIV/AIDS, sendo a prevalncia e a incidncia da mesma
50
maior que as mulheres .

Estudos nacionais que avaliaram perfil das mulheres dependentes de crack no Brasil verificaram que a maioria delas permanece na prostituio
por muito tempo, apresentavam pouca instruo quanto aos riscos de infeco por HIV, bem como negociao inapropriada para o uso de
preservativo, alm de trabalho sob extrema violncia e baixo acesso aos equipamentos de sade aumentando significativamente a mortalidade
12,51
para esta populao .

Overdose e complicaes clnicas

3 37
Pouco mais de 10% dos pacientes (n=3) morreram de overdose . Apesar de a overdose no-fatal por cocana ser comumente encontrada ,
algumas evidncias indiretas encontradas na literatura consideram que a substncia possui baixo potencial de letalidade, especialmente
52 53-56
quando comparada a drogas como os opiceos , apresentando ndices de mortalidade entre 2% e 7% . A overdose por cocana parece ser
57
mais comuns entre usurios de drogas injetveis (UDIs) acometidos problemas cardiovasculares e que fazem uso associado de outras
52 58
substncias, sejam essas pela via endovenosa ou por outras vias de administrao .

Complicaes cardiovasculares so observadas em 0,7 a 6 % dos usurios de crack/cocana, sendo essas a principal causa mortis por overdose
dessa droga. Outras causas tais como a ruptura de aorta, as arritmias e o infarto agudo do miocrdio so diagnosticadas anualmente em
59-61
pronto-socorros dos Estados Unidos que resulta em altos custos sade .

Os acidentes vasculares cerebrais (AVC) tanto isqumicos quanto hemorrgicos vm apresentando um aumento significativo na causa de morte
62
entre usurios de crack . A dopamina, neurotransmissor responsvel pelo controle do fluxo sanguneo cerebral, encontra-se aumentada em
todas as vias dopaminrgicas aps o consumo de cocana, podendo levar constrico dos vasos sanguneos cerebrais. Alm disso, o aumento
63
da presso arterial no crebro e a agregao plaquetria pode ocasionar isquemias . Tais alteraes comprometem especialmente os
indivduos que j apresentam alguma m formao, como aneurismas, que levam ao rompimentos de vasos sangneos em cerca de 80% dos
62,63
usurios com essas caractersticas .
A insuficincia renal aguda (IRA) tambm relatada em estudos internacionais como uma das causas de morte em afeces renais entre os
consumidores de crack/cocana. Com o surgimento do crack, houve um aumento na notificao de IRA, devido a rabdomilise, caracterizada
pela ruptura das fibras musculares e posterior liberao das clulas musculares para corrente sangunea ocasionando entupimento das
64
artrias e canalculos responsveis pela funo de filtrao nos rins .

Afeces pulmonares como edema agudo de pulmo pode estar presente em aproximadamente 80% das mortes relacionadas crack/cocana
65
em necropsias . O pulmo de crack outra complicao comum, caracterizado por hemoptises, hemorragias alveolares, constrio da
65
artria levando a isquemias e hipoxemias que podem levar a insuficincia respiratria .

Suicdio

Mesmo com a ausncia desse tipo desfecho, as taxas de mortalidade associadas ao suicdio vm aumentando globalmente sendo mais
66
observada entre indivduos do sexo masculino . A relao entre suicdio e uso de substncias psicoativas, principalmente em adolescentes e
adultos jovens, j foi documentada em diversos estudos. Estudos longitudinais e de metanlise sugerem que 3% a 35% dos suicdios
relacionados ao uso de drogas esto relacionados ao consumo de crack/cocana, alm de descrever relao entre ideao suicida, diversas
66
tentativas e posteriores overdoses .

A dependncia qumica por crack/cocana combinada com outros transtornos psiquitricos entre eles, o transtorno de estresse ps- traumtico,
a depresso, a ansiedade, a distimia, bem como os transtornos de personalidade emocionalmente instveis, entre esses o transtorno de
66
personalidade borderline, podem aumentar em at dez vezes o risco de suicdio em pacientes portadores de algumas dessas comorbidades .
Por fim, a associao do uso de drogas, tanto com os distrbios familiares, quanto com as situaes de vulnerabilidade socioeconmica
66
situao de rua, desemprego aumento das taxas de mortalidade causadas por suicdio .

Discusso

A mortalidade observada entre os participantes deste follow-up, acometeu principalmente homens entre 15 40 anos (idade mdia de 17
anos), solteiros, de baixo nvel socioeconmico. Os homicdios por arma de fogo foram a causa mortis mais comum, responsveis por quase
metade dos bitos observados. Um tero das mortes foi decorrente da AIDS. Pouco mais de 10% das mortes estavam diretamente ligadas
farmacologia / letalidade da substncia. O estudo ressalta a necessidade do desenvolvimento de programas capazes de identificar e gerenciar
situaes de risco, a fim de proteger esses usurios, especialmente nos primeiros nos perodos iniciais de uso.

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Cultura da violncia e uso de crack
Andres Santos Jr e Jos Paulo Fiks

Treta cilada parada errada!


O caminho das pedras no leva a nada.

O americano Bill Clegg era um bem-sucedido agente literrio de Nova York s portas do sculo XXI. Aps apenas uma experincia
com o crack, oferecido por um conhecido, sua vida se transformou em uma caada incessante para reviver a estranha e
impactante vivncia provocada por esta droga. Nos anos seguintes, em uma combinao de intensa vida cultural, violncia e a
busca por este nefasto prazer passaram a fazer parte de seu cotidiano. Esta rotina lhe acarretou problemas com a polcia, perda
absoluta de auto-estima, promiscuidade sexual, falncia financeira e moral, alm de algumas internaes psiquitricas. Suas
descries em nada diferem do que apresentado pela mdia no dia-a-dia da regio conhecida como Cracolndia paulistana ou da
experincia clnica de mdicos e terapeutas.
Assim, dispensando julgamentos morais, a questo que se impe neste captulo o paralelo entre a experincia no
campo da sade - no aspecto da violncia agregado ao consumo do crack - e a sua representao pela cultura.
As primeiras descries do uso de crack so na dcada de 1980, na periferia das grandes cidades da costa oeste norte-
americana. Esta utilizao se tornou conhecida e notabilizada especialmente em espaos pblicos. Tornaram-se frequentes as
imagens e as matrias jornalsticas que tratam desta droga como um fenmeno tpico de algumas das mais importantes capitais
do mundo, notadamente pelo elemento de deteriorao geral do individuo.
De forma geral o consumo, abuso e dependncia das drogas, no campo clnico esto associados busca fcil de prazer, ou
seja, pelo mnimo esforo do sistema de recompensa que, pelo txico torna-se praticamente imediato. O crack, uma droga
reconhecida por ser muito deletria para o organismo e devastadora para o psiquismo talvez seja a substncia mais fcil a
despeito das pesquisas ainda incipientes com o xi - com a qual se obtm este tipo de prazer. Apesar de no seu surgimento ser
apontada de droga suja, de pobre, resto ou subproduto da nobre cocana, o preo muito baixo e o dramtico poder de
modificar rapidamente as condies psquicas levaram o crack enorme popularidade alcanada.
Enquanto isto, a maconha, a cocana, o ecstasy e as outras drogas psicoestimulantes receberam outro tratamento, talvez mais
especial pelas mdias. A maconha tem sua histria cultural de consumo ligada Contracultura. Este movimento surgiu na
dcada de 1960 como um fenmeno muito popular entre os jovens do mundo ocidental. Nesta poca questionava-se famlia,
igreja, exrcito, escola, governos e at a psiquiatria eram apontados como instituies conservadoras e impeditivas da renovao.
A Guerra do Vietn foi abertamente contestada e pela primeira vez na histria da cultura de massa, um conflito armado foi
totalmente rejeitado em passeatas por quase toda a populao do planeta. Na esteira deste movimento vieram frases de ordem
como paz e amor, o movimento hippie, a liberao sexual e a propagao do uso de drogas regada pelo recm popularizado
rock-and-roll. Toda essa agitao trouxe tona uma enorme mobilizao pelos direitos das minorias e provocou conquistas
incontestveis para as mulheres, negros, homossexuais e os excludos de maneira geral.
Se a cultura hippie foi absorvida pela indstria cultural e os direitos assegurados pelas leis, algo bastante diverso
ocorreu em relao utilizao das drogas. Por mais que artigos cientficos inundem revistas especializadas comprovando os
efeitos desencadeadores de quadros psicticos ou amotivacionais da Cannabis, a defesa por um consumo liberado desta droga
ainda provoca paixes.
Diferentemente do crack, as drogas psicoestimulantes possuem uma histria cultural bem diferente. Quando surgiram em
espaos londrinos alternativos da dcada de 1980 seu uso era associado a uma gerao niilista nas categorias sociais mais altas,
ou a regies decadentes, nas camadas mais baixas. No por simples coincidncia que a via de entrada nos Estados Unidos foi a
cidade de Detroit conhecida pelo abandono aps a falncia da indstria automobilstica local. O ecstasy - e depois as outras drogas
sintticas que se seguiram - tinham seu consumo ligado quase exclusivamente a noitadas embaladas por msica eletrnica, o que
ainda no se manifestava como fenmeno de massa, diferente do momento atual. Hoje as drogas psicoestimulantes tm seu lugar
garantido na maior parte das casas noturnas, as j conhecidas baladas, e em festas com grande nmero de participantes, sem
hora para terminar, conhecidas como raves. Nota-se tambm o grande avano na utilizao destas drogas em shows, festas de
carnaval e at mesmo em espaos mais privados, social e domstico.
O histrico cultural do consumo de txicos passa por grandes transformaes desde a dcada de 1960, quando as
primeiras experincias saram de laboratrios para a vida em sociedade. Se a intoxicao fazia parte de um ritual para
compartilhar vivncias e estar junto, hoje seu uso est mais associado ao hedonismo e ao prazer solitrio. Nas dcadas de 1960
e 70 fumar maconha, na maior parte das vezes era um evento quase extraordinrio, geralmente reunindo jovens para compartilhar
a droga numa espcie de ritual coletivo. Nesta poca, quem exagerava na dose era visto pejorativamente como maconheiro,
algum prximo da marginalidade ou como caso perdido. Hoje a maconha est presente em enorme quantidade de lares e seu
consumo passou a fazer parte de um cotidiano na maioria das vezes individual.
Por outro lado a histria do uso da cocana especialmente no Brasil tem uma trajetria bastante peculiar. Sua utilizao teve
incio na dcada de 1920 e esteve muito ligada ao perodo do carnaval. Assim como o lana-perfume a cocana era usada para
eventos em que a desinibio era aguardada e seu consumo passava bem distante da criminalidade. Na mesma poca em que
Sigmund Freud usava livremente a cocana, Carlos Drummond de Andrade escrevia poetica e entusiasmadamente sobre
seus efeitos. A cocana ganhava o espao pblico no Brasil, assim como sua aceitao pela maior parte da populao, at que se
descobriram seus efeitos nocivos e assim foi proibida.
desta cultura que podemos apreender o uso do crack. Alm de um derivado da cocana o crack tambm tem seu
consumo praticamente autorizado em espao pblico sem qualquer tipo de censura. Ao mesmo tempo em que fumar tabaco
passa a ser proibido em todo recinto pblico fechado, o uso do crack por crianas, jovens e mulheres grvidas testemunhado por
cidados que a qualquer hora do dia contemplam placidamente os dependentes que vagam pelas ruas das grandes cidades em
busca de um trocado para a pedra portadora das emoes fortes e fugazes. Em breve comparao, poderamos arriscar que a
condescendncia quanto ao seu consumo em espao pblico est muito prxima idia enganosa tpica da dcada de 1960, em
que delirar era entendido como um ato psquico de criatividade.

DA CONTRACULTURA AO CRACK: A CONEXO DA BARBRIE

A primeira vez difcil de esquecer,


Mas depois que usa quer fumar at morrer.

O jornalista americano Mikal Gilmore, crtico de msica da revista Rolling Stone considera-se um filho da Contracultura. Entre os
que moldaram seu pensamento esto os Beatles, Bob Marley, Led Zeppelin, Pink Floyd e Jim Morrison. Todos eles tm passagens
relacionadas ao consumo de drogas. Gilmore conta as trajetrias destes criadores do rock e acrescenta os perfis dos maiores
mentores da Contracultura como Allen Ginsberg, Timothy Leary e Ken Kesey. Todos esses pensadores tiveram grande
envolvimento com as drogas e, segundo este autor muitos deles foram afetados negativamente por estas experincias. Por
negativo podemos ler a violncia implcita nas entrelinhas. Assim - talvez de forma involuntria - Gilmore fez um exame cultural das
origens da relao entre violncia e o consumo de drogas.
O uso do termo violncia em sade mental exige alguns cuidados. A violncia no necessariamente um fenmeno
patognico como se alardeia atualmente e talvez pelo temor leigo foi transformada em um dos maiores viles do
psiquismo. rigor, a violncia sempre foi tolerada pela maior parte das sociedades. At mesmo pesquisadores de peso como
Robert Sapolski admitem que a agressividade possa ser benfica ao organismo, a incluindo o psiquismo, para mobiliz-lo,
fortalec-lo e ensin-lo.
Uma partida de futebol pode ser violenta, seja em campo, seja no espao da torcida. Uma disputa poltica tambm pode ser
violenta, mesmo sem quebra das regras. O que importa neste aspecto o efeito destruidor da violncia. E sobre o psiquismo isto
pode ser entendido como barbrie. Talvez tenha sido a filsofa Hannah Arendt a pensadora que mais se debruou sobre a questo
da violncia, especialmente no perodo ps Segunda Guerra. Assombrada pelo Holocausto, Arendt repensou a violncia em toda a
sua totalidade e props que esta pode ser justificada, mas no perpetuada. Ou seja, um pas atacado por outro pode se defender
com violncia, mas no transform-la em eterno modo de existir. Isto viraria barbrie.
Atualmente quem mais defende o conceito de barbrie como a deteriorao provocada pela violncia o francs Jean-Franois
Matti. Para ele a barbrie se caracteriza pela vontade de destruir, mas especialmente a falta de reconhecimento do humano no
outro a ser eliminado. Matti recorda o fenmeno descrito inicialmente pelos gregos, que chamavam de brbaros a todos os
estranhos a sua cultura.
Com seu pice na Segunda Guerra, reinventado pelos nazistas e atualmente perpetuados pelo terrorismo islmico, a ignorncia
advinda da simples vontade de destruir outro povo pode ser atualizada para o universo das drogas.
notrio o efeito devastador do uso abusivo dos txicos sobre o organismo humano. A maior parte da comunidade mdica
concorda que h poucas diferenas entre as chamadas drogas leves ou pesadas, pois o impacto subjetivo sobre o indivduo se
torna irrelevante aps certo tempo de consumo. E algo inegvel: o crack se transformou em um dos maiores representantes da
devastao do humano provocada por uma substncia txica. Seu efeito avassalador rpido e de difcil retorno. O consumidor de
crack rapidamente sugado para uma espcie de limbo, em que o individual e o subjetivo so nivelados por baixo, na necessidade
imediata da prxima dose.

A DROGA NA ALTA CULTURA E NA CONTRACULTURA

Why write I still all one, ever the same,


And keep invention in a noted weed,
That every word doth almost tell my name,
Showing their birth and where they did proceed?
1 estrofe do soneto 76, William Shakespeare

Por mais curiosa que seja a idia, ainda h quem acredite que as drogas so inspiradoras, esclarecedoras - ou iluminadoras - da
criao artstica. O ponto de argumentao seria: as substncias psicoativas permitiriam um maior e melhor funcionamento
cerebral, uma abertura da mente.
A idia no seria nova e curiosamente desde a poca de William Shakespeare especulava-se sobre um possvel uso de
substncias txicas pelo mais famoso escritor de todos os tempos. No soneto 76, destacado acima, o bardo cita a palavra weed,
precedida de noted (notvel erva). Uma das grias inglesas para maconha justamente weed. H um seriado americano de muito
sucesso (Weeds) que utiliza este sentido e aborda a questo do consumo e do comrcio da maconha na sociedade
contempornea. Em tom farsesco, a protagonista, ao ficar viva comea a traficar e depois produzir maconha para subsistir.
Entretanto a pregao efetiva e fomento para o uso de drogas teve incio com o movimento da Contracultura. Um pouco antes,
os precursores desta revoluo foram os chamados beatniks, cujo inconformismo caracterizou os anos 1950. Deste movimento
antecessor da cultura hippie, destacaram-se Jack Kerouac, Allen Ginsberg e William Burroughs.
Assim como estes, os lderes da Contracultura como Ken Kesey, Alan Watts, Timothy Leary e Norman Brown tambm usavam
algum ou vrios tipos de drogas. despeito da atitude contestadora em comum nenhum deles afirmou ou sugeriu que sua
produtividade e criatividade deviam-se ao iluminadora das substncias usadas. Desta forma, respeito da associao entre
Shakespeare e a droga, nem mesmo o escritor poderia supor o uso esprio do seu belssimo soneto:

Por que meu verso sempre to carente


De mutaes e variao de temas?
Por que no olho as coisas do presente
Atrs de outras receitas e sistemas?

Por que s escrevo esta monotonia,


To incapaz de produzir inventos
Que cada verso quase denuncia
Meu nome e seu lugar de nascimento?

Pois saiba, amor, s escrevo a seu respeito


E sobre o amor - so meus nicos temas,
E assim vou refazendo o que foi feito
Reinventando as palavras do poema.
Como o sol, novo e velho a cada dia,
Meu corao rediz o que dizia.

A Contracultura talvez tenha sido o pice da liberdade individual compartilhada sem culpa, mas trouxe suas
consequncias. Apesar das conquistas das minorias o talvez mal entendido - hedonismo incentivado pela Contracultura deu
origem busca do prazer a qualquer preo e lgica destruio provocada pelo consumo irresponsvel das drogas. Trata-se de
um fenmeno da modernidade e independente de qualquer ponderao um fato. A cultura transformou o questionador em
heri. Basta nos lembrarmos do filme Sem destino, de 1967, em que jovens tpicos de uma tradio contestadora viraram heris ou
talvez mrtires. A droga estava todo o tempo presente como o elemento que desafia o domnio conservador vigente. Mas talvez
naquela poca sabia-se muito pouco sobre seu poder destruidor. Hoje a maior parte dos filmes que evidencia o consumo de
drogas reflete uma espcie de apocalipse do ser. Frequentemente relacionam consumo criminalidade, ao vazio, ao
abandono e decadncia absoluta do sujeito. Em muitos roteiros otimistas, a recuperao do drogado mostrada como
ngreme retorno famlia e amigos numa emocionante vitria pessoal.
Talvez a sociedade moderna no tenha aproveitado sabiamente a mensagem da droga como algo libertador e a tenha
transformado em seu exato contrrio. Se a Contracultura estimulou a ampliao da conscincia pela droga, hoje podemos
arriscar que a disseminao do uso de crack possa ser considerada como o fim-de-linha desta cultura do contra.

A CARNAVALIZAO DO USO DE CRACK


Minhas roupas, vendi,
Minha famlia perdi,
Coloquei minha vida dentro de um cachimbo,
E ela virou fumaa,
uma desgraa.

O russo Mikhail Bakhtin foi um pensador que, talvez sem qualquer inteno, transformou-se em autor que cabe muito bem ao
entendimento do Brasil em seu aspecto cultural. Praticamente uma unanimidade no ambiente acadmico, Bakhtin, entre vrias
propostas conceituais atualizou e redefiniu o entendimento sobre o carnaval. Inicialmente como um fenmeno tpico da Idade
Mdia - de certa forma estimulado e suportado pela Igreja - e cultuado como um evento pago em pleno domnio do catolicismo, o
carnaval se perpetuou como uma vlvula de escape por mais de mil anos. Enquanto o povo brinca tambm o faz com os valores
morais que so supressos apenas por curto perodo de tempo. Pouco depois, tudo volta sua moralidade conservadora. O
carnaval sempre teve a conotao de uma suspenso da censura, tempo de permissividade, do tudo pode. No Brasil, pas do
carnaval, o uso de drogas associado festa popular tem slidas razes. Cocana e lana-perfume acompanharam os primeiros
grandes bailes, blocos de ruas e folias nas escolas de samba. Mesmo depois de proibido, o uso de txicos durante a poca do
carnaval brasileiro sempre foi tolerado. O lcool e as drogas desinibidoras tm, assim, amplo espao neste perodo, e uma
condescendncia assumida dos controladores sociais.
em plena atmosfera de carnaval que o crack consumido indiscriminadamente e introduzido, apresentado a novos potenciais
usurios. Diferentemente da cocana, com um padro de consumo na esfera privada o uso do crack alcana o espao pblico
com facilidade. No um acaso que seja a nica droga que possui uma rea conhecida de consumo em pleno centro da cidade de
So Paulo, a Cracolndia. Quem passa por l percebe a formao de pessoas que muito lembra a desinibio dos espaos
carnavalescos, a permissividade dos consumidores, da polcia e do alheamento dos transeuntes. Crianas, mulheres grvidas,
traficantes e at cidados engravatados se misturam nesta folia do crack e convivem em certa harmonia em que o
suposto horror d lugar integrao perversa, que despreza o aniquilamento psquico dos consumidores.
O CRACK E A CULTURA DE MASSA

Parada errada farinha empedrada.


Deixa o cara bem louco.
Tem que ser mais do que craque pra se livrar.

Fenmeno tpico de grandes centros urbanos, a msica negra saiu do gueto e alcanou o mundo pop. Atualmente este segmento
inicialmente dominado pelo rap se desdobrou em hip hop e at o funk tomou ares de msica de protesto, com temtica negra
urbana, ou seja, repleta de reclamaes, palavres e refres que se transformaram em frases de ordem.
fcil a associao entre crack, pobreza e a violncia. Alm de a violncia ser uma das formas de obteno da droga
(agresses, situaes de risco e criminalidade) tambm acabou se transformando em pano de fundo para produtos
culturais, especialmente o cinema e a msica. No ano de 2011 o crack invadiu tambm as manchetes das mdias mais
comportadas e foi a provvel razo dos descompassos psquicos do mais bem pago ator da televiso americana. Ele reconheceu o
consumo desta droga, com claro prejuzo para suas atividades profissionais.
Assim como a histria de Bill Clegg que apresentamos no incio deste captulo, o caso do famoso ator mostra que o uso de
crack no escolhe profisso nem camada social. Hoje curado, aps longo tratamento, Clegg retornou profisso no mundo
editorial e, corajoso, conta das suas vivncias para quem quiser saber. Sem poupar detalhes de sua degradao psquica e de seu
padecimento fsico. Quando se trata na articulao entre cultura e violncia, o crack definitivamente no uma droga que evoca o
glamour.

REFERNCIAS


Farmacologia do consumo de crack
Marcelo Ribeiro, Elaine Donato Nudelman, Elton Pereira Rezende, Rodolfo Yamauchi

O crack uma apresentao da cocana para ser fumada ou inalada com o propsito de produzir efeitos mais rpidos e
intensos1. Seu modo de comercializao barato e sua rpida expanso entre os grupos socialmente excludos e/ou minorias tnicas
chamaram a ateno das autoridades sanitrias de diversos pases desde o incio de seu consumo2. A relao entre a via de administrao
pulmonar e modos mais graves de consumo, dependncia e complicaes sociais tornou-se igualmente relevante em pouco tempo3.
Assim, as particularidades farmacolgicas do consumo de crack vm sendo pesquisadas, publicadas e sero descritas sucintamente ao
longo deste captulo.

Origem vegetal

A coca um arbusto originrio da Amrica do Sul, cujo nome deriva do quchua (kuka) e significa planta4. H cerca de 250 espcies
de coca5, distribudas nas terras altas e na floresta equatorial da Colmbia, do Peru e da Bolvia6-8. Duas dessa espcies, a Erythroxylon
coca e a Erythroxylon novagrantense, crescem naturalmente nas encostas dos altiplanos andinos desde tempos imemoriais5,7. Outras
delas foram domesticadas posteriormente para o cultivo nas terras baixas da regio amaznica, como o caso da Erythroxylon coca var.
ipandu5.

As folhas de coca possuem cerca de 0,5% de concentrao do alcalide cocana 9. Um alcalide todo e qualquer composto nitrogenado
de origem vegetal que possui atividade farmacolgica10. Os alcalides podem ser encontrados em todas as partes de um vegetal,
havendo, no entanto, acmulos preferenciais em determinadas regies10. A presena de princpios ativos capazes de alterar o
funcionamento fisiolgico dos seres vivos foi importante para a evoluo dos vegetais, pois muitos deles deixaram de ser devorados
pelos insetos e pelos animais devido toxicidade e ao gosto amargo provenientes dos mesmos10,11. Os alcalides com ao farmacolgica
sobre o sistema nervoso central, possuem semelhanas estruturais com alguns neurotransmissores e outras substncias endgenas11.
Desse modo, quando ingeridos, exacerbam ou bloqueiam o funcionamento de determinadas reas do crebro, provocando alteraes
desagradveis, que diminuem a probabilidade de uma nova ingesto desse vegetal11. No caso da cocana, porm, sua presena em baixas
doses na folha de coca conferiu a essa uma ao estimulante e inibidora do apetite leve, que favoreceu a adaptao humana,
possibilitando uma explorao mais eficaz do ambiente natural, mesmo frente s adversidades naturais11. Tais propriedades
farmacolgicas transformaram coca em um dos produtos agrcolas mais cobiados do perodo neoltico andino, o centro da economia e
da cultura das civilizaes pr-colombianas12.

Modo de obteno do princpio ativo cocana

Quadro 1: Insumos necessrios para a produo de um


quilograma de pasta de coca

Material Quantidade necessria

Folhas de coca 150 170 kg


cido sulfrico 5 kg
Cal 8 kg
Carbonato de sdio 1 kg
Querosene 26,5 l
gua 1.300 l
_______________ A extrao desse alcalide ocorre em duas fases (Figura 1). Na
Fonte: U.S. Congress | Office of Technology Assessment, primeira13, aps um processo de secagem, as folhas de coca so
Alternative Coca Reduction Strategies in the Andean Region, pulverizadas com uma soluo de cido sulfrico e gua, ao
OTA-F-556. Washington, DC: U.S. Government Printing mesmo tempo em que vo sendo pisoteadas pelos aplicadores.
Office; 1993 . 13 Dessa macerao, resulta a cocana em soluo, um fludo
acidificado, que contm os alcalides que inicialmente estavam
presentes nas folhas. Esse lquido ento decantado e neutralizado com a adio de uma base qumica como a cal ou o carbonato de
sdio e de um solvente como o querosene para se chegar a pasta de coca, ou pasta crua.

A pasta de coca ou pasta crua, preponderantemente sulfato de cocana, ainda com um alto teor de restos orgnicos, pigmentos, taninos
e outras substncias8,14. O sulfato presente nesse preparado dissolvido por meio de uma acidificao cido sulfrico seguido pela
adio de um agente oxidante geralmente o permanganato de potssio; por fim, uma nova base, geralmente a amnia dissolvida
nessa mistura, ocasionando uma precipitao, cujo o filtrado pasta base de cocana (Figura 1). Esse preparado de sulfato de cocana14,15
est isento das impurezas presentes na pasta de coca. Em razo de sua natureza alcalina, ambas as pastas podem ser fumadas1.

Apesar das diferenas relacionadas presena de impurezas, h na prtica uma certa dificuldade de identificao e diferenciao entre
essas, mesmo para os camponeses e fabricantes de cocana andinos14. Alm disso comum o emprego dos termos pasta de coca e
paste base por eles de forma intercambiria14.

Na segunda fase, o sulfato de cocana recebe cido clordrico, ter e acetona. Aps essa composio ser filtrada e desidratada, obtm-se o
cloridrato de cocana: um sal branco e cristalino, facilmente solvel em gua e estvel quando aquecido, podendo ser administrado por
via endovenosa ou intranasal (aspirado) (Figura 1). Com o intuito de aumentar os lucros, a essa substncia costuma-se acrescentar
acares, talcos, p de mrmore, anfetaminas ou outros
Quadro 2: Quantidade de produtos qumicos utilizados no
produtos mais baratos e acessveis nas regies onde ser
processo de refino da cocana.
consumida, variando seu grau de pureza entre 15% e
Material Quantidade necessria 90%9,16.

Processo de obteno da pasta base de cocana

cido sulfrico
9 13 l
Permanganato de potssio
0,25 0,3 kg

Processo de obteno da cocana refinada
ter etlico 16 20 l Figura1. Etapas do processo de obteno dos produtos a
Acetona 8 11 l base de cocana. Nas bandeiras em preto, localizadas no
_______________ canto inferior direito de cada um dos produtos, esto os
Fonte: U.S. Congress | Office of Technology Assessment, valores mdios das concentraes de cocana nas principais
Alternative Coca Reduction Strategies in the Andean Region, OTA- etapas do refino. Em meio alcalino ou bsico (B), a cocana
F-556. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 1993. 13 se desprende de sua forma salina e precipita na forma de
cristais, cujo ponto de sublimao torna possvel seu
consumo pela via pulmonar. Nesse diagrama, o processo de obteno do oxi, cuja metodologia ainda no est totalmente elucidada, foi
colocado em linhas tracejadas. | Imagem adaptada de Castao (2000)15, com alteraes e acrscimos realizados pelos organizadores
desse livro a partir de U.S. Congress | Office of Technology Assessment (1993)13, UNODC (2009)14, Negrete (1992)16, Medeiros et al.
(2009)17, Andrade (2005)18 e Blickman et al (2009)19 .

O surgimento das apresentaes de cocana que podem ser fumadas
O princpio ativo da folha de coca, a cocana, foi isolado pela primeira vez pelo qumico alemo Albert Niemann, em 185920. O alcalide
foi recebido com grande entusiasmo pela comunidade cientfica da poca, sendo indicado para o tratamento de diversas patologias21,22.
Paralelamente, o uso recreativo de produtos a base de coca, como os vinhos misturados a extratos de suas folhas ou os xaropes de coca
gaseificados, se popularizou tanto na Europa, quanto nos Estados Unidos23. O consumo de cocana em larga escala durou at as primeiras
duas dcadas do sculo vinte, quando os relatos de uso nocivo e dependncia fizeram com que seus produtos fossem tirados de
circulao e a substncia, proibida na maioria dos pases24,25.
Apesar de o processo para a obteno da cocana ter sido praticado em escala industrial, nenhuma apresentao dessa droga para ser
fumada foi desenvolvida nesse perodo. Quando o consumo da cocana voltou a se popularizar, a partir dos anos sessenta e at a chegada
da dcada seguinte, no se ouvia falar em uma forma de consumo dessa droga pela via pulmonar16.

Dificuldades na identificao das novas formas de cocana
A partir dos anos setenta, mas principalmente, durante os anos oitenta, uma grande variedade de drogas base de cocana para serem
fumadas comearam a ser identificadas e documentadas15. No entanto, h uma srie de lacunas e confuses terminolgicas dificultam
identificao das mesmas ainda hoje, quais sejam:
Indistino entre o conceito em pasta de coca | pasta crua e pasta base | pasta lavada. Como foi possvel observar, a pasta
de coca e a pasta base se assemelham quanto presena do princpio ativo sulfato de cocana, mas diferem no que tange aos resduos
qumicos empregados na extrao de cocana das folhas: enquanto a pasta crua ainda os possui, a pasta lavada advm do processo de
retirada dos mesmos. Esses termos, no entanto, so utilizados indistintamente pelos prprios agricultores de coca e fabricantes das
pastas14.
Indeterminao do processo utilizado na fabricao dessas drogas. Tanto os usurios de cocana fumada, quanto os cientistas e
jornalistas tm dificuldade em determinar a procedncia dos produtos que respectivamente utilizam e investigam. Tal afirmativa
corroborada por um estudo qualitativo realizado na Argentina, que investigou qual era definio de pasta de coca (paco), no que se
referia ao seu modo de obteno, para um grupo de usurios da mesma19. Houve trs tipos de resposta, todas elas parcial ou totalmente
equivocadas: (a) para um grupo, o produto fumado resultava da mistura aquecida de cloridrato de cocana e bicarbonato de sdio esse,
na realidade, o mtodo de fabricao do crack; (b) para outro grupo, paco era a pasta proveniente do tratamento das folhas de coca com
substncias qumicas, que logo em seguida poderia ser convertida em cloridrato de cocana no entanto, essa a denominao tcnica
para pasta base; (c) por fim, havia aqueles que definiam paco como o resduo ou o refugo da pasta base, que permanece ao trmino do
processo de refino da cocana (Figura 1) no entanto, segundo o Transnational Institute26, tais produtos secundrios costumam ser
usados apenas e exclusivamente em redes associadas elaborao dessa pasta. Todos os trs tipos de resposta coletadas pelos
pesquisadores argentinos so comumente encontradas nos textos cientficos e jornalsticos brasileiros.
Ausncia de uma classificao especfica, baseada em parmetros toxicolgicos. De acordo com a figura 1, h inmeras
possibilidades de combinao de insumos qumicos e diversos mtodos de feitio para a obteno desse tipo de droga 13-19, que variam de
acordo com a cultura e a disponibilidade de recursos de cada local. Tais receitas regionais, muitas vezes meras variaes de um
mesmo produto, acabam se transformadas em novas drogas quando se tornam conhecidas nacionalmente, confundindo as autoridades
sanitrias, os profissionais da sade e os pesquisadores. A determinao da composio toxicolgica desses produtos, bem como a
posio exata dos mesmos dentro do processo de refino da cocana no realizada de forma sistemtica e contnua nos pases sul-
americanos. Alm da confuso j mencionada, a carncia de parmetros classificatrios precisos compromete os esforos de
investigao dos cientistas e contribui ainda mais para a disseminao de incertezas terminolgicas.
As colocaes anteriores podem ser resumidas no exemplo ilustrativo a seguir: a cocana possui diferentes denominaes leigas, tais
como p, brilho, braite, coca, carolina, farinha, pad. No entanto, quase todos aqueles que se referem a ela utilizando termos
coloquiais, certamente a descreveriam como um p branco, empedrado e brilhante, que aps ser triturado com a ajuda de uma gilete ou
um carto, pode ser cheirado ou dissolvido em gua destilada e aplicado na veia. Tecnicamente, todos a denominariam cocana. No
campo da toxicologia, uma anlise cromatogrfica de qualquer substncia considerada inicialmente como sendo cocana, revelaria que
essa o sal cloridrato de cocana. Juntamente com esse, a mesma anlise detectaria uma mistura em quantidades variadas de outros
alcalides da folha de coca, como a tropocana e as truxilinas, produtos resultantes dos processos de hidrlise e oxidao, tais como a
norcocana e o benzoilecgonina, alm de resduos solventes, como o ter27, sem contar os adulterantes que quase sempre so adicionados
pelos narcotraficantes. Tais parmetros ainda encontram-se ausentes quando se trata dos produtos de cocana para serem fumados.
Pasta base de cocana
A pasta base foi a primeira forma de cocana fumada de que se tem notcia16,23. O consumo dessa droga foi observado inicialmente no
Peru, com a chegada dos anos setenta, espalhando-se para os outros pases produtores Colombia e Bolvia no decorrer da mesma
dcada16,28. Em seguida, alcanou os demais pases da Amrica do Sul23,29, incluindo as regies fronteirias do Brasil com os pases
produtores19,30 (Figura 2). Nos Estados Unidos, o uso da mesma foi descrito pela primeira vez em 1974, numa comunidade restrita da
Califrnia31, havendo relatos isolados de consumo no pas ao longo da mesma dcada23,32,33.
Desde os primeiros relatos, chamava a ateno dos pesquisadores a intensidade e a curta durao dos sintomas de euforia, seu preo
muito inferior ao da cocana refinada, as impurezas do amlgama e o microtrfico feito pelo usurio para a manuteno do prprio
consumo28. Os usurios eram em sua maioria desempregados15 e socialmente excludos19, enquanto os locais de consumo, quase sempre
espaos urbanos abandonados e desvitalizados19,34. Essa experincia, inicialmente restrita Amrica Andina, foi considerada por alguns
autores como a precursora do surgimento do crack nos Estados Unidos1,2.
O que se denomina vulgarmente por pasta base, pode ser tanto a pasta de coca, tambm conhecida como pasta crua, quanto a pasta
base propriamente dita19. Outros nomes da pasta base esto relacionados no Quadro 3.

Quadro 3: Terminologia coloquial para pasta base entre

os pases sul-americanos.

Nome Pas

Basuco Colombia | Venezuela


Pitillo Bolvia
Kete Peru
Baserolo Equador
Mono Chile
Paco , churri, tumba, lata
(a) Argentina | Uruguai
Pasta Paraguai
Oxi Brasil
______________
(a) Paco um nome abreviado para pasta de cocana.
Fonte: Castao GA. Cocanas fumables en Latinoamrica.
Addicciones 2000; 12(4): 541-50.15 | Blickman T, Garibotto
G, Equipo Intercambios A.C. Paco Under Scrutiny - The
cocaine base paste market in Argentina, Uruguay and Brazil.
Drugs & Conflit Debate Papers N 14. Amsterdam:
Transitional Institute; 2009.19

Figura 2. Distribuio geogrfica das apresentaes de cocana que podem ser fumadas. Os nomes coloquiais das mesmas esto
espalhados pelos pases. As principais zonas de cultivo localizadas na Bolvia, no Peru e na Colmbia esto escritas em cinza claro e
apontadas no mapa por folhas de coca. Crack | cobertura micropontilhada | nomenclatura coloquial em cinza-claro. Os pases
preenchidos com micropontos possuem publicaes oficiais ou artigos indexados (Medline | LILACS) documentando a presena de
consumo de crack dentro de suas fronteiras Brasil, Argentina, Uruguai e Paraguai. Pasta base | cobertura em cinza-claro |
nomenclatura coloquial em cinza escuro. Todos os pases sul-americanos possuem as referidas publicaes relacionadas ao consumo
de pasta base. O consumo de produtos dessa droga j foi documentado no Brasil, especialmente nas regies de fronteira, apesar de haver
sobreposio com outras drogas e no ser possvel defini-las com exatido. Merla | cobertura com pontos em cinza-claro |
nomenclatura coloquial em preto. No h estudos epidemiolgicos especficos sobre o consumo de merla. A droga tradicionalmente
relacionada capital federal e demais cidades das regies Centro-Oeste e Norte do Brasil. Notcias em formato eletrnico sobre o uso da
merla foram encontradas em todas as capitais de ambas as regies. No foram encontradas notcias sobre o consumo local dessa droga
em nenhum jornal em formato eletrnico das regies Sul, Sudeste e Nordeste. Oxi | idem pasta base. Durante os meses de maio e
junho de 2011, jornais de todas as capitais brasileiras das regies Sul, Sudeste e Nordeste publicaram notcias sobre as primeiras
apreenses de oxi em seus estados, sendo por isso contornadas com crculos em cinza-claro. No entanto, (1) a dificuldade para
diferenciar desses produtos, (2) a ausncia de parmetros toxicolgicos claros para defini-los e (3) a extrema preocupao das
autoridades policiais e sanitrias quanto a possibilidade da chegada dessa droga em suas regies comprometem significativamente
factualidade desses dados, apesar de apontarem para alguma transformao em curso, seja essa uma sobreposio de drogas a base de
cocana fumada, oxi e crack, ou de uma substituio da segunda pela primeira, como se observou na Argentina e no Uruguai nos ltimos
anos. | Figura desenvolvida para esse livro | Marcelo Ribeiro * INPAD - UNIFESP.

A pasta base composta por sulfato de cocana, havendo variaes quanto a presena de resduos qumicos, de acordo com a etapa do
refino em que se encontra11,19 (figura 1). A pasta base seca pasta crua contm de 50 a 85% de sulfato de cocana, alm dos
componentes utilizados durante a extrao da cocana das folhas de coca, como o querosene e o cido sulfrico15,19. A droga
habitualmente fumada em cigarros de tabaco enrolados com filtro15, mas tambm consumida em pequenos cachimbos19.
Nos ltimos dez anos, houve um novo avano dessa droga para pases do cone sul, substituindo grande parte o crack como modo
preferencial de se fumar cocana na Argentina e no Uruguai. Segundo o Transnational Institute, houve uma fase de consumo de crack em
Buenos Aires (Argentina) anterior a 2002, quando foi ento suplantada pelo aparecimento do paco no mercado local19.
Cocana na forma de base livre ou freebasing.
Uma segunda apresentao de cocana fumvel apareceu na transio para os anos de 1980 e considerada a precursora do crack : a
cocana na forma de base livre ou freebasing. Ao contrrio das outras formas de consumo de cocana pela via pulmonar, o freebasing era
um produto consumido majoritariamente por usurios de classe mdia, tendo sido encontrado inicialmente na regio da Baa de So
Francisco (EUA)35.
O processo de freebasing consiste na converso da cocana refinada (p), o sal cloridrato de cocana, em cristais de cocana. Para isso, a
forma salina tratada com uma base lquida como amnia ou bicarbonato de sdio para remover o cido clordrico. Para isso,
utilizado um meio aquoso altamente aquecido. Em seguida, a cocana livre em ambiente bsico (freebase) dissolvido em um solvente,
como ter, do qual cristalizado posteriormente. Estes cristais so ento esmagados e fumados em um tubo de vidro especial23.
O freebasing era fabricado em pequena escala, geralmente para uso prprio. O padro compulsivo relacionado ao seu uso foi notado
desde os primeiros tempos da droga31, quando os usurios consumiam a droga em grandes quantidades, por vrios dias at chegarem
exausto fsica23. Alm disso, a natureza inflamvel do ter aliada ao mtodo de produo clandestino e artesanal expunha o usurio-
fabricante a acidentes por exploso15.
Desse modo, consumo dessa modalidade de cocana, no entanto, caiu em desuso rapidamente, pois era obtida a partir da adio de ter
sulfrico cocana refinada (cloridrato de cocana), em meio aquoso altamente aquecido.
Crack.
O crack apareceu nos Estados Unidos na primeira metade dos anos de 19802, chegou ao Brasil no incio de 199036 e Europa ao longo da
mesma dcada, atingindo seus pases em diferentes momentos atualmente Inglaterra e Espanha so os detentores dos maiores ndices
europeus de prevalncia de consumo37. Para se ir do freebasing ao crack, bastou a substituio do ter pelo bicarbonato de sdio,
amnia e gua em temperatura de calor moderado12 (Figura 1). Nessas condies, a cocana se desprende de sua combinao salina e
precipita, convertendo-se em cristais de cocana quase puros, aps a evaporao do solvente. O crack pode ser obtido tanto por meio
da cocana refinada (cloridrato de cocana) quanto da pasta de coca e da pasta base (Figura 1)38. No primeiro caso, h adio de
gua quente e amnia ou bicarbonato de sdio, com remoo da camada de diluentes ao final do processo, originando um
produto mais limpo. No segundo, a pasta bsica aquecida diretamente com bicarbonato de sdio, sem a remoo final dos
diluentes, resultando em uma droga menos concentrada e mais suja28. A popularizao do nome crack provm do rudo de
crepitao que os cristais produzem quando aquecidos1,3. O crack fumado em cachimbos improvisados ou misturado maconha
(mesclado)15.
Merla
Os produtos obtidos a partir da pasta de coca ou pasta crua so cheios das impurezas e dos solventes utilizados para a extrao vegetal
da cocana, tais como o querosene e o cido sulfrico, conhecido por conhecido por compor a soluo das baterias automotivas15,19. Esse
o caso da merla, um produto resultante do preparo da pasta de coca com barrilha (carbonato de sdio) e cido sulfrico, dissolvidos em
soluo aquosa aquecida19. No nico artigo cientfico disponvel sobre a composio dessa droga, os autores analisaram trinta amostras
de merla apreendidas na cidade de Goinia (GO) e constataram que as mesmas possuam diferentes modos de preparo, sendo compostas
geralmente por carbonato, bicarbonato de sdio, cido sulfrico (cido de bateria de carro), p de mrmore, cido brico, anestsicos e
outras substncias17. O mesmo estudo tambm observou uma grande variao na concentrao de cocana nos preparados, sendo
algumas vezes sequer encontrada na composio dos mesmos17.
A prevalncia do consumo de merla maior na Regio Norte do pas39, mas relatos de uso na vida da droga esto entre os mais
encontrados entre pacientes que procuram atendimento especializado na regio Centro-Oeste40. A merla fumada comumente
misturada ao tabaco (cigarro comum) ou maconha, sendo o primeiro preferido pelos adolescentes em situao de rua, por ser mais
barato40. Os estudos disponveis descrevem o perfil sociodemogrfico e o padro de consumo desses usurios de forma bastante
parecida com as descries acerca dos usurios de crack e pasta base de cocana19,40,41.
Oxi ou oxidado
A pasta base ou pasta lavada um produto composto por sulfato de cocana, cujo tratamento com oxidantes e outros reagentes remove
as impurezas do processo inicial. Acredita-se que o oxi seja uma receita de pasta base19, uma vez que os produtos utilizados para a
obteno dessa so muito variados. O primeiro e nico estudo pericial sobre essa droga foi realizado pela Polcia Federal do Brasil
(2005)18. Segundo esse, o oxi e a pasta base so muito parecido, isso admitindo que exista realmente alguma diferena entre os seus
constituintes.
Tanto o oxi, quanto a pasta base so obtidos a partir do tratamento da pasta de coca com cal virgem ou cimento, cido sulfrico,
querosene, gasolina, entre outros18 (Figura 1). O oxi fumado juntamente com cigarros de tabaco19 ou por intermdio de cachimbos.
O oxi chegou ao Brasil pelas cidades de Brasilia e Epitaciolndia, no Acre, ambas pontos de entrada no pas para a pasta de coca crua
produzida em territrio boliviano42. A droga originria das regies de cultivo da planta e de produo da pasta de coca e parece ter
surgido durante os anos oitenta43, no mesmo perodo em que as cocanas fumveis mais conhecidas foram desenvolvidas23. A presena
da droga foi observada pela primeira vez entre 2003, por redutores de danos que trabalhavam com os usurios de pasta base locais 43,44.
Em meados de 2011, o oxi comeou a aparecer no noticirio policial, descrito como uma nova droga que muitos usurios j consumiam
nas regies Sul, Sudeste e em alguns estados no Nordeste43. Apreenses da droga nos principais centros urbanos tambm recebam a
ateno da mdia43,45. Entre maio e junho de 2011, reportagens publicadas em formato eletrnico de jornais de todas as capitais
brasileiras anunciavam a presena do oxi nessas localidades1. No entanto, a dificuldade na diferenciao desses produtos, a ausncia de
parmetros toxicolgicos claros para defini-los e a extrema preocupao das autoridades policiais e sanitrias quanto chegada dessa
droga em suas regies comprometem de alguma forma a confiabilidade esses dados. No entanto, parece estar havendo uma
sobreposio entre essas duas formas de cocana fumada o oxi e o crack cujos desdobramentos ainda no so conhecidos. Na
Argentina e no Uruguai, que observaram tal fenmeno por volta de 2002, o consumo de pasta base acabou praticamente substituindo o
crack na preferncia de seus usurios19. Aspectos relacionados ao preo e ao modo domstico e atomizado de produo e de venda
foram aventados como as causas principais para essa modificao19.


Farmacocintica: o percurso do crack pelo organismo

Vias de administrao
A cocana pode ser consumida por qualquer via de administrao. Pela via oral (folhas mascadas), absorvida pelas vilosidades
intestinais; pela intranasal (cheirada), absorvida pelas mucosas nasal e orofarngea; pela endovenosa (injetvel), disponibilizada
diretamente na circulao sangunea; pela via inalatria ou pulmonar (fumada), atinge rapidamente a circulao atravs dos alvolos e
dos capilares pulmonares1.


1
Apesar de no haver uma publicao que corrobore tal afirmao, a mesma facilmente constatvel quando se coloca simultaneamente os
termos oxi, cocana e o nome da capital brasileira desejada em qualquer ferramenta de busca online.
O crack e as demais apresentaes passveis de consumo pela via pulmonar so a cocana em sua forma base-livre. Em razo de
sua natureza alcalina, so volteis, se liquefazem a temperaturas relativamente baixas (98C) e sublimam a temperaturas um
pouco mais elevadas16 (Figura 3). Tal caracterstica permite que sejam fumados diretamente em cachimbos ou misturados com
tabaco ou maconha (mesclado, pitilho, zirr, craconha)15. J o cloridrato de cocana tem o ponto de sublimao maior que o de
degradao. Dessa forma, a apresentao salina no pode ser fumada, pois se decompe antes de sublimar e atingir os pulmes3.


Figura 3. Processo de liquefao e sublimao das apresentaes de cocana na forma de base livre. Em meio alcalino, a cocana se
desprende de sua forma salina e precipita na forma de cristais, cujo ponto de sublimao mais baixo do que o ponto de degradao,
permitindo que os mesmos possam ser fumados.

Evidncias cientficas apontam para um maior potencial de uso nocivo e dependncia quando a cocana fumada ou injetada, em
comparao ao uso intranasal3. As principais caractersticas da via de administrao relacionadas ao risco de uso nocivo e dependncia
so a rapidez de incio dos efeitos desejados, a intensidade e a durao desses efeitos, todos eles capazes de influenciar a freqncia e a
quantidade de cocana consumida (Figura 4). Quanto mais instantneos, intensos e efmeros os efeitos, maior a probabilidade de a
droga ser consumida novamente3. A via de administrao, portanto, interfere diretamente no reforo positivo do uso compulsivo,
aumentando a probabilidade de abuso e dependncia.


A via de administrao aumenta a probabilidade de abuso e dependncia. O

crack, por ser fumado, tem a capacidade de provocar um efeito mais intenso e

efmero
e
m
relao a outras vias como a intranasal 3.
Biodisponibilidade

H sempre uma diferena entre a dose administrada de uma substncia e a quantidade desta que alcana a circulao sangunea. A razo
entre a dose administrada e a poro absorvida denominada biodisponibilidade1. Independentemente da via de administrao utilizada,
a cocana tem biodisponibilidade alta e distribui-se rpida e amplamente por todo o organismo. O volume de distribuio varia entre
57% pela via oral e, aproximadamente, 70% pela via inalatria46.

No que se refere ao crack, a via inalada (fumada) uma das formas mais efetivas de tornar a cocana biodisponvel, pois sua fumaa
composta de vapores e partculas de cocana com tamanho mdio de 2,3 g, permitindo que toda a extensa rea de trocas gasosas dos
alvolos pulmonares seja atingida pela cocana e imediatamente absorvida pela circulao pulmonar1. Em seguida, difunde-se muito
rapidamente dos pulmes at o crebro, passando pela circulao pulmonar e ventrculo esquerdo47. Os efeitos so imediatos (5
segundos), muito intensos (cerca de dez vezes mais do que a cocana aspirada) e muito fugazes (cerca de quatro minutos)46 (Figura 3).
Diferentemente da via pulmonar, a cocana intranasal tem biodisponibilidade baixa e varivel: entre 10% e 20%, sendo o ndice menor o
mais comum1. A absoro pela mucosa nasal e pelo trato digestivo muito mais lenta com pico plasmtico em torno de 15 a 60 minutos
aps o consumo47,48 (Figura 4). O Quadro 1 ilustra o perfil da substncia de acordo com as diferentes formas de consumo, chamando a
ateno para o potencial de abuso e dependncia da via inalatria, quando se analisam todas as variveis apresentadas.


Figura 4. Comportamento da cocana no organismo, considerando-se as vias de administrao. As vias pulmonar e injetvel tm efeito
quase instantneo, de maior intensidade, mas de curta durao, devido a dois fatores: a imediata disponibilizao da cocana na
circulao e os mecanismos de tolerncia. Tais propriedades esto relacionadas maior vulnerabilidade para o uso compulsivo e
dependncia de substncia. Por outro lado, as vias intranasal e oral tm o incio de seus efeitos centrais adiado pelo mecanismo de
absoro das mucosas nasal e gastrointestinal, que promove uma absoro lenta, mas progressiva, provocando um fluxo de entrada
constante. Isso provoca um efeito menos intenso e mais duradouro. Adaptado de Fishman (1988) 48.

Metabolizao e excreo

Aps atingir seu pico mximo de absoro cerca de uma hora aps o consumo -, as concentraes de cocana diminuem rapidamente e a
substncia, geralmente, no mais encontrada aps vinte e quatro horas, sendo possvel detectar sua presena apenas indiretamente,
investigando seus metablitos49,50 (Figura 5).


Figura 5: Concentraes mdias de cocana, benzoilecgonina, metil-ster-ecgonina e norcocana, obtidas experimentalmente a partir da
administrao oral de cinco doses de 175mg a cada hora (setas), em uma de voluntrios (n=9). O procedimento foi realizado duas vezes,
com intervalo de quatro dias entre ambos. A concentrao de benzoilecgonina aps vinte e quatro horas era quase cinco vezes maior do
que a de cocana e o dobro do que a de metil-ster-ecgonina, o que permite sua deteco em testes de urina por um perodo de trs a
cinco dias. | Imagem extrada de Walsh et al. (2009)50 | Traduo livre pelos organizadores do livro.

Sob o enfoque farmacolgico, a cocana representada pela frmula molecular C17H21NO4 , apresentando-se como uma
benzoilmetilecgonina que rapidamente metabolizada37. A maior parte dela sofre quebra enzimtica (hidrlise) imediatamente, ao
atingir o plasma sanguneo, tendo como primeiros metablitos a ecgonina-metil-ster e a benzoilecgonina, esta ltima o principal
metablito urinrio. Quando a substncia fumada, o ster metil-anidroecgonina produzido como o principal metablito47. Outros
metablitos, com graus distintos de atividade farmacolgica, tambm so produzidos em menor escala49. Entre 1% e 5% da substncia
permanece inalterada e, com todos os metablitos, excretada na urina46,47.


Sob o enfoque farmacolgico, a cocana descrita atravs da frmula molecular C17H21NO4 ,

apresentando-se como uma benzoilmetilecgonina que rapidamente metabolizada. (EMCDDA,


Cocaine and crack cocaine: a growing public health issue 2007).
Testes para verificar o uso da cocana podem ser realizados por anlise da presena de benzoilecgonina na urina, saliva, suor, sangue e
cabelo46,47. O metablito pode ser detectado de uma a quatro horas e at de trs a quatro dias aps a exposio droga51. A eliminao
da cocana muito rpida, variando entre 20 a 30 mg/min/kg. A meia vida plasmtica da cocana varia em torno de 1 a 1,5 hora; do
metablito benzoilecgonina, de seis a oito horas e do metablito metil-anidroecgonina ster, cerca de trs a oito horas46,47. Informaes
sobre os diferentes testes de deteco de drogas esto descritas no Captulo 16, Plano de Tratamento.

Quadro 5: Perfil farmacocintico da cocana considerando as vias de administrao.

Velocidade de [ ] mx Durao
Tipo de Concentrao de Via de % disponvel Potencial
incio dos no dos
substncia cocana administrao no plasma abuso/dependncia
efeitos plasma efeitos
Folhas de
mascado ou 30 - 60
coca 0.5 - 1.5% 20 - 30% lenta 60 min. baixo
infuso oral min.
(infuso)

tpica ou relativamente 5 - 10 30 - 60
20 - 30% mdio / longo prazo
Cloridrato intranasal rpida min. min.
12 - 75%
de cocana
30 - 45 10 - 20
endovenosa 100% rpida curto prazo
seg. min.

Sulfato de 8 - 10
40 - 85% inalatria 70 - 80% muito rpida 5 - 10 min. curto prazo
cocana seg.

cristais de 8 - 10
30 - 80% inalatria 70 - 80% muito rpida 5 - 10 min. curto prazo
cocana seg.


lcool, cocana e cocaetileno

O lcool inibe a metabolizao (hidrlise) da cocana em benzoilecgonina e metil-ster-cocana, lentificando a depurao da substncia e
potencializando sua ao farmacolgica no organismo (Figura 6)52,53. A combinao das duas substncias prolonga os efeitos
euforizantes da cocana, ao mesmo tempo em que diminui a inquietao psicomotora e os sintomas paranoide agudos, que acompanham
boa parte do consumo e da abstinncia da droga51. Tais propriedades, tornam o consumo de lcool muito frequente por parte dos
usurios de cocana 36.



Figura 6: Concentraes de cocana e bonzoilecgonina ao longo de seis horas, aps a administrao oral de cocana de forma isolada ou
em combinao com o lcool. | Imagem extrada de Parker & Laizure (2010)53 | Traduo livre pelos organizadores do livro.

Alm disso, na presena do etanol a cocana transesterificada no fgado e convertida em cocaetileno54,55. A via de administrao tem
influncia sobre a porcentagem de cocaetileno formado, em relao quantidade de cocana administrada; tal relao diretamente
proporcional a biodisponibilidade da droga administrada52.

O cocaetileno possui toxicidade superior em relao ao lcool e cocana isoladamente, principalmente para o fgado e corao55. Seu
tempo de meia vida trs vezes maior que o da cocana aumentando o risco de overdose46,56. Uma possibilidade real para o aumento do
risco de leses em ambos os rgos.


O Cocaetileno formado durante a administrao conjunta de

lcool e cocana, com conseqente aumento da toxicidade
cardaca e potencializa hepatoxicidade em humanos(46,53)

Farmacodinmica: a ao do crack no organismo
A cocana um ster, pertencente famlia dos tropanos de alcalides naturais, a qual tambm pertencem a atropina e escopolamina1. A
substncia possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local com propriedades vasoconstritoras e tambm um
estimulante do sistema nervoso central (SNC)57,58. Os principais sinais e sintomas do uso agudo de cocana esto dispostos Quadro 6.







Quadro 6: Principais sinais e sintomas decorrentes do consumo de cocana.

sintomas psquicos sintomas fsicos


Efeitos iniciais | desejados Aumento da freqncia cardaca
Aumento do estado de viglia (*) Aumento da temperatura corprea
Sensao de bem estar e autoconfiana (*) Aumento da freqncia respiratria
Euforia (*) Sudorese
Aumento do estado de alerta e da concentrao Dilatao das pupilas (midrase)
Acelerao do pensamento Tremor leve de extremidades
Aumento da libido e do prazer sexual (**) Espasmos musculares (especialmente lngua e mandbula)
Tiques
Efeitos posteriores | adversos Hiperatividade motora
Disforia
Fadiga
Irritabilidade
Aumento da impulsividade

(*) Sintomas que caracterizam o estado excitao denominado high57.

(**) Sintomas de euforia e bem-estar extremos, associados ao aumento da libido e do prazer sexual so denominados rush58.

Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993.58


Agudamente o consumo dessa droga produz uma sensao de aumento da energia, de bem-estar e euforia (high)59, com aumento do
estado de alerta e da concentrao, insnia, diminuio do apetite e da sensao de fadiga, hiperatividade motora, verbal e ideativa46,.
Frequentemente observa-se uma sensao aguda e intensa de felicidade, com aumento da libido e do prazer sexual (rush)60. Tais
efeitos desejados e reforadores do consumo duram poucos minutos e so geralmente sobrepostos por sintomas de fadiga, disforia, auto-
referncia e persecutoriedade, quase sempre acompanhados pelo desejo de consumir a substncia novamente (fissura)60,61 (Figura 7).
Tais alteraes aparecem a partir do consumo de doses moderadas de cocana1, apesar de no haver um parmetro cientificamente
determinado para defini-las. Alm disso, a intensidade dos efeitos est relacionada no apenas quantidade de cocana administrada,
mas tambm as vulnerabilidade de cada usurio e via de administrao escolhida46.


Figura 7. Uma amostra de usurios de cocana (n=17), detentores de um padro de uso crnico (mdia 7,8 + 6,0 anos ) e pesado (mdia
de 16,2 + 8,2 dias no ltimo ms) e livres de comorbidades psiquitricas, neurolgicas e clnicas inclusive DST | AIDS receberam
infuses de 0,6mg/kg de cocana durante 30 segundos. A experincia foi documentada por aparelhos clnicos de monitorao fisiolgica,
escalas comportamentais e exames de imagem ressonncia magntica funcional. Tanto a sensao de high, quanto de rush
atingiram seus picos mximos em trs minutos aps a infuso de cocana. O pico dos sintomas de disforia e parania foi atingido em
onze minutos, quase simultaneamente ao de fissura (craving), registrado doze minutos aps a administrao endovenosa da droga.
Uma parte da amostra (n=10) tambm recebeu posteriormente uma infuso de soro fisiolgico, que no alterou a fisiologia desses
indivduos em nenhum momento. | (1) high: um estado caracterizado por elevao no nvel de humor, com sensao de alegria, bem-
estar e euforia; (2) rush: um estado caracterizado por euforia, com aumento da libido e do prazer sexual. | Imagem extrada de Breiter et
al (1997)61. | traduo livre pelos organizadores do livro.

Mecanismo de ao agudo da cocana sobre o crebro
O consumo de cocana capaz de aumentar a disponibilidade dos neurotransmissores dopamina, serotonina e noradrenalina no
crebro46 (Figura 8). Tais neurotransmissores compem o grupo das monoaminas60,61. Apesar de possuir uma estrutura molecular
quimicamente relacionada a esses, a cocana no capaz de estimular os receptores desse grupo de forma direta. Do contrrio, seu
mecanismo de ao potencializa esses sistemas de forma indireta, por meio do bloqueio da recaptao de neurotransmissores na fenda
sinptica62. Sem esse importante mecanismo de esvaziamento, os neurotransmissores agem de maneira mais prolongada e intensa sobre
os receptores, potencializando os seus efeitos57,58,63,64.


A dopamina o principal neurotransmissor do sistema de recompensa60. Uma vez inibida sua recaptao pela cocana, a mesma se
acumula na fenda sinptica em grande quantidade65 (Figura 8), exacerbando de forma aguda seus efeitos reforadores, como a euforia e
a sensao de bem-estar, os quais aumentam a vulnerabilidade para a dependncia dessa droga58. Ao mesmo tempo, a dopamina est
relacionada aos sintomas produtivos da esquizofrenia, entre esses as alucinaes e os delrios60.



Figura 8: Segundo o National Institute on Drug Abuse (NIDA), o consumo de cocana aumenta em at 500% os nveis de dopamina em
crebros de animais. | Imagem baseada em Swan (2004)65 | Modificaes e traduo livre pelos organizadores do livro.

O aumento da noradrenalina responsvel tanto pelos efeitos euforizantes, quanto pelos efeitos adversos do consumo, tais como
fotofobia (dilatao da pupila), taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese e inquietao psicomotora, todos eles relacionados
excessiva estimulao do sistema nervoso autnomo simptico, semelhante a um estado de intenso stress62. O aumento da noradrenalina
induzida pela cocana se relaciona ao comportamento de fugir ou lutar (fight-or-flight behavior), deixando os usurios alertas. Desse
modo, ficam mais vulnerveis a atitudes impulsivas e a interpretaes precipitadas, muitas vezes hostis66.

Por fim, a ao serotoninrgica tem importante fator reforador do uso da cocana, por tambm produzir efeitos estimulantes e
euforizantes. O aparecimento de comportamentos impulsivos tambm est ligado estimulao desse sistema19.

Cocana, padro de consumo e binge
Uma parcela considervel dos usurios de cocana, independentemente da via de administrao, tem um padro de consumo
caracterizado por perodos prolongados de uso, intercalados com outros de abstinncia60. Esse padro ainda mais
pronunciado entre os usurios de crack, se comparados aos usurios de cocana intranasal ou injetvel3.

Os efeitos euforizantes da cocana ocorrem apenas durante o aumento dos nveis da substncia na corrente sangunea; como essa sofre
rpida metabolizao, seus nveis tendem a cair com grande rapidez, fazendo com que o usurio se sinta progressivamente
desconfortvel, contribuindo assim para que ele busque novamente o consumo da susbtncia67.

Desse modo, possvel observar que a trajetria de consumo desses usurios possui as seguintes fases60: inicialmente, h uma fase de
euforia intensa (high), na qual o usurio experimenta os efeitos desejados por ele: um estado de euforia e bem-estar, com melhora do
desempenho cognitivo e da sensao de proximidade com outro. Essa fase substituda por outra, caracterizada pela presena de
disforia, um estado de natureza depressiva, que se instala subitamente, cuja a essncia a irritabilidade e a labilidade afetiva (pavio
curto). Essa fase, ou ao menos parte dela, tambm denominada crash, um quadro caracterizado por fadiga, tristeza e depresso, que
aparece de algumas horas a alguns dias aps a interrupo do consumo de cocana50. O crash tambm descrito como a fase inicial da
sndrome de abstinncia da cocana (vide captulo 13, Neurobiologia do consumo de crack), mas nem sempre observado em todos os
usurios60. Do ponto de vista farmacolgico, o surgimento do crash, esta diretamente relacionado diminuio da concentrao
plasmtica da cocana (Figura 9). Desse modo, representa um importante mecanismo de reforo negativo de perpetuao do uso.


Figura 9: Pontuao mdia do Visual Analog Questionarie (VAQ) para a pergunta do you feel like you are crashing voc se sente
depr? e a concentrao mdia de cocana. O grfico demostra uma relao clara entre o declnio dos nveis sricos de cocana e o
aumento da intensidade dos sintomas de crash. | Imagem extrada de Walsh et al. (2009)50 | Traduo livre pelos organizadores do livro.

Nos primeiros tempos do consumo, a fase disfrica costuma ser moderada e efmera60. Com a evoluo do consumo, porm, h
desenvolvimento de tolerncia, com diminuio da durao e da intensidade dos efeitos positivos (euforia). Paralelamente, lado h
sensibilizao para os efeitos negativos (disforia), que se passam a surgir maior rapidez e intensidade. A partir desse momento, o
usurio, com o intuito de experimentar novamente os efeitos positivos e buscar alvio para os efeitos negativos do uso da cocana, adota
um padro compulsivo de consumo, que pode durar horas ou mesmo dias, geralmente interrompido pela exausto fsica. Esse padro de
uso concentrado, no qual o se utilizam grandes quantidades de uma dada substncia em poucas horas denominado binge60 (Figura 10).


Figura 8. Estgios do ciclo do binge associado ao consumo de cocana. | Extrado de Koob & Moal (2006)58.


Com o aumento do padro de binge, a disforia tambm passa acontecer durante o consumo da droga, de forma cada vez mais
pronunciada e acompanhada por sintomas de inquietao psicomotora, hiperatividade, movimentos repetitivos e estereotipados
especialmente nas mos e na mandbula. Com o aumento progressivo do consumo, secundrios aos ciclos de euforia e disforia, aparecem
os sintomas paranoides transitrios (terceira fase) tais como suspeio e persecutoriedade. Episdios de consumo mais intensos
podem provocar quadros psicticos em diversos nveis de gravidade (quarta fase) (Figura 10).

Intoxicao aguda
A intoxicao aguda pela cocana se caracteriza por um quadro de hiperatividade dos sistemas monoaminrgicos58 (Quadro 7).
Normalmente, o consumo de cocana em baixas quantidades produz um estado de aumento da vigilncia e reduo da fadiga, da fome e
da necessidade de sono46. O aumento progressivo da dose e a sobrecarga noradrenrgica e dopaminrgica provocadas aumentam em
demasia o funcionamento do organismo, podendo levar a complicaes clnicas graves68 (Quadro 8), capazes de colocar em em xeque
a viabilidade do corpo.

Quadro 7: Critrios para a intoxicao por cocana | DSM-IV.


A. Uso recente de cocana.

B. Alteraes comportamentais ou psicolgicas mal-adaptativas e clinicamente significativas (por ex. Euforia ou
embotamento afetivo; mudanas na sociabilidade; hipervigilncia; sensibilidade interpessoal; ansiedade; tenso ou
raiva; comportamentos estereotipados; julgamento prejudicado; funcionamento social ou ocupacional prejudicado),
que se desenvolvem durante o aps o uso de cocana.

C. Dois ou mais dos seguintes sintomas, desenvolvendo-se durante ou logo aps o uso de cocana:

(1) taquicardia ou bradicardia
(2) dilatao das pupilas - midrase
(3) presso sangunea elevada ou abaixo do normal
(4) perspirao ou calafrios
(5) nuseas ou vmitos
(6) evidncias de perda de peso
(7) agitao ou retardo psicomotor
(8) fraqueza muscular, depresso respiratria, dor torcica ou arritmias cardacas
(9) confuso, convulses, discinesias, distonias ou coma

D. Os sintomas no se devem a uma condio mdica geral, nem so melhor explicados por outro transtorno mental.
______________
Fonte: APA American Psychiatric Association. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. Porto
Alegre: Artmed; 1994.69

A presena concomitante de patologias, tais como coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e doenas
pulmonares, torna os seus portadores ainda mais susceptveis aos riscos da intoxicao aguda22. As complicaes da cocana sobre os
diversos aparelhos do organismo, bem como os mecanismos da overdose dessa substncias esto discutidos no Captulo 21 Avaliao
Clnica.

Quadro 8: Principais complicaes clnicas da intoxicaoo aguda

Taquicardia e arritmia.
Insuficincia cardiaca, isquemia, infarto agudo do miocrdio, fibrilao ventricular
Acidente vascular cerebral
Crises convulsivas com perda da conscincia
Dispneia, falncia respiratria, asfixia
Hipertermia, com ou sem insuficincia renal secundria
______________
Fonte: Llcer L. Dependencia, intoxicacin aguda y sndromede abstinencia por cocana. Adicciones 2001; 13
(supl.2): 147-65.66


Complicaes do uso prolongado
O uso prolongado leva diminuio da dopamina na sinapse, em decorrncia do aumento da metabolizao dessa e o envio de estmulos
de liberao menos intensos pelo organismo60. O uso crnico de cocana tambm causa sensibilizao ou tolerncia reversa70. Alm disso,
h reduo do limiar de convulsibilidade custa da sensibilizao neuronal (kindling), uma propriedade epileptognica da cocana,
atribuda ao seu componente anestsico60,64. A associao desses dois fatores gera tolerncia, persecutoriedade durante o consumo
(nia)71, depresso de rebote aps o uso (crash ou depr)64 e fissura (craving)60,62,65. As mesmas modificaes neuroqumicas
aparecem relacionadas ao surgimento de sintomas de abstinncia, caracterizados por ansiedade, irritabilidade, impulsividade, fissura,
letargia e sintomas depressivos 60.

O crack mais potente em relao cocana intranasal. Desse modo, capaz de desencadear reaes de bem-estar e euforia mais
intensas, levando ao surgimento dos fenmenos neuroadaptivos discutidos anteriormente com maior rapidez e intensidade3. Tais
alteraes neurobiolgicas provocadas pelo uso crnico da cocana sero enfocados no prximo captulo, Neurobiologia do consumo de
crack.

Discusso
H diversas caractersticas do consumo de crack relacionadas sua via de administrao que determinam padro compulsivo de uso,
aumento do risco de uso nocivo e dependncia muito maior que o uso intranasal, e mais pronunciado que o endovenoso3. Pelos mesmos
motivos, os efeitos euforizantes so mais intensos pela via respiratria, mesmo quando as concentraes de cocana no sangue so
equivalentes para as duas vias de administrao. Isso ocorre em razo de a cocana, na forma de crack ser liberada amplamente na
circulao pulmonar, propiciando a absoro de base livre pronta para penetrar o sistema nervoso central. Assim as concentraes que
atingem o crebro so maiores e atingem rapidamente o local de atuao72.

A durao dos efeitos do crack muito curta, em mdia, cinco minutos, enquanto que a cocana depois de injetada ou usada por via
intranasal, dura em torno de vinte a quarenta e cinco minutos, respectivamente47. A pouca durao faz com que o usurio volte a usar a
droga com mais frequncia que por outras vias, utilizando-a muitas vezes por horas ou dias at a exausto fsica e psquica,
comportamento conhecido como rush. Existe uma relao entre a frequncia de uso, o montante da droga consumido, a sensibilidade aos
efeitos dela e o risco de desenvolvimento de dependncia73. Dessa forma, o usurio fica mais vulnervel (rpida) progresso para a
dependncia, especialmente se comparado ao usurio de cocana intranasal. O usurio de crack, independentemente do ambiente
estudado comunidade, em tratamento, prises -, consome mais cocana e com maior regularidade do que o usurio de cocana inalada,
sugerindo que a rapidez do desenvolvimento da dependncia depende mais da via de administrao utilizada do que da apresentao da
cocana usada3.

As propriedades farmacolgicas do crack, o diferenciam de outras apresentaes e modos de consumo da cocana, e so capazes de
interferir na evoluo dos pacientes que procuram atendimento; por isso, as idiossincrasias de seu modo de ao devem ser sempre
consideradas pelos profissionais que trabalham com esses indivduos.


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Neurobiologia da dependncia de crack
Luciana Pires de Lima, Vilma Aparecida da Silva Fonseca e Marcelo Ribeiro

Introduo
Segundo dados obtidos pela United Nations Office on Drugs and Crime UNODC, em 2009, entre 150 e 270 milhes de pessoas, 3 a 6% da
populao mundial entre 15-64 anos, utilizaram alguma substncia psicoativa ilcita, comportamento que ganhou um nmero crescente
de adeptos nas ltimas dcadas1. A popularizao do consumo de drogas levou ao desenvolvimento de pesquisas nesta rea, o que tem
ampliado cada vez mais a compreenso acerca dos mecanismos de ao cerebral das mesmas e o entendimento sobre o processo de
dependncia qumica, permitindo assim a criao de medicaes para a desintoxicao e a preveno de recadas2-4.
As substncias psicoativas so aquelas que, quando consumidas, possuem ao direta nos sistemas cerebrais e so capazes de modificar a
conscincia, o humor, o pensamento e o estado fsico4. As que atuam farmacologicamente sobre o sistema mesolimbico-mesocortical, ou
sistema de recompensa podem causar dependncia, uma doena crnica, recidivante, cuja caracterstica essencial um padro
compulsivo pela busca e consumo da droga apesar das conseqncias adversas2-7.
A dependncia qumica um transtorno de natureza multifatorial, que vai alm dos fenmenos causados ou desencadeados pela droga,
abrangendo tambm a susceptibilidade individual, e o contexto social onde o indivduo encontra a substncia. Desse modo, cada
indivduo pode sentir os efeitos das substncias de forma diferente, algo que j vem sendo demonstrado entre os adolescentes, que
experimentam os efeitos decorrentes do consumo de drogas de modo mais intenso do que os adultos8. A papel da droga neste processo,
com foco na cocana na forma de crack, o objetivo deste captulo.

Modelos neurobiolgicos da dependncia qumica
H diversos modelos neurobiolgicos que fundamentam a existncia de uma base orgnica para a dependncia qumica9. A descrio
ampla de todos esses no ser o objetivo desse captulo. No entanto, algumas diretrizes gerais certamente facilitaro o entendimento
desse fenmeno.
Em primeiro, os modelos neurobiolgicos vigentes consideram a dependncia uma patologia crnica e recidivante, caracterizada por
compulso pela busca e consumo da droga, perda do controle sobre os limites do uso e surgimento de um estado emocional negativo,
com disforia, ansiedade e irritabilidade, quando o contato com a substncia interrompido sndrome de abstinncia10.
Nessa perspectiva, a dependncia pode ser conceituada como um transtorno que evolui da impulsividade, para a compulsividade11. A
impulsividade pode ser caracterizada pelo aumento da tenso e da excitabilidade que ocorrem em determinadas situaes, nas quais o
indivduo impelido a tomar atitudes que privilegiam o prazer ou o alvio imediato, que ao final costumam vir acompanhadas por culpa e
arrependimento12. Frente permanncia do contato com a substncia psicoativa e ao surgimento do sintomas de abstinncia, o reforo
positivo que inicialmente vigorava e motivava o comportamento de busca, vai sendo substitudo pelo reforo negativo aliviar sintomas
de abstinncia. Nessa transio, o padro de consumo vai se tornando cada vez mais compulsivo, ou seja, pensamentos e afetos
relacionados a esse alcanam a conscincia desencadeando um quadro de ansiedade e estresse, levando o usurio a tomar atitudes de
natureza automtica, com o intuito de aliviar o mal-estar vivenciado11,12 (Figura 1).
Tais transformaes so influenciadas por inmeros fatores de proteo e risco, cuja interao determinar um tipo de desfecho9. Entre
esses, encontram-se as disposies individuais de personalidade e temperamento, a presena de doenas psiquitricas preexistentes,
como a depresso maior e o dficit de ateno e hiperatividade, o estresse ambiental, sua natureza e sua magnitude, bem como a maneira
como os padres e os controles sociais relacionados s prticas de consumo de substncias psicoativas se estruturam dentro de um
determinada comunidade11.

Figura 1: Evoluo dos estgios de falha no controle dos impulsos e de instalao dos comportamentos compulsivos em relao a fonte
de reforo, inicialmente motivados pelos reforos positivos busca do prazer | alvio de sintomas de desconforto anteriores ao uso de
drogas e ao final, pelos reforos negativos alvio dos sintomas de abstinncia decorrentes do consumo. | Imagem extrada de Moal &
Koob (2007)11 | Traduo livre e alteraes realizadas pelos organizadores do livro.

Independentemente dos fatores relacionados evoluo do consumo de uma droga da experimentao para a dependncia, a presena
constante da mesma provoca neuroadaptaes. Para muitos indivduos, a primeira experincia com uma substncia psicoativa
extremamente prazerosa e condicionada apenas administrao dessa10,11. No entanto, segundo a Teoria do Processo Oponente9-11, o
funcionamento do sistema nervoso tende sempre para a manuteno de um equilbrio perene (homeostase), obtido a partir da interao
de foras de naturezas opostas. Isso se aplica igualmente s experincias de prazer (hednicas) e desprazer (disfricas) (Figura 2).
Nessa perspectiva, o consumo de uma droga se inicia pelo processo a, de natureza essencialmente prazerosa. Esse, no entanto
sempre sucedido pelo processo b, de natureza aposta, essencialmente disfrica9-11 (Figura 2). A disforia caracterizada pela presena
de ansiedade, irritabilidade (pavio curto), fatiga e desejo pela repetio do consumo da droga12. Tal fenmeno observado desde o
primeiro episdio de consumo de qualquer substncia psicoativa e especialmente entre estimulantes como a cocana. Nas primeiras
experincias, o efeito disfrico do consumo tende a ser discreto, por vezes imperceptvel e de curta durao11.

Figura 2: Mecanismo de adaptao ao consumo de substncias psicoativas, de acordo com a Teoria do Processo Oponente. Desde a
primeira experincia com substncias psicoativas, os sintomas que provocam reforo positivo (a) so contrapostos por outros de
natureza oposta (b). Com a repetio do uso, observa-se o desenvolvimento de tolerncia para os efeitos prazerosos (a) e
sensibilizao para os disfricos (b). O uso continuado leva a uma srie de alteraes neurofisiolgicas no crebro (alostase), visando
diminuio dos efeitos farmacolgicos produzidos pela presena constante da substncia. Nesse momento, os sintomas a ficam ainda
mais leves e efmeros, em contraste com b, cuja disforia passa a fazer parte de todas as etapas do consumo. Tais modificaes
neuroadaptitvas so perenes e no regridem imediatamente aps a interrupo do uso. | Imagem elaborada a partir de West (2010)9 e
Moal & Koob (2007)11 | Traduo livre e alteraes realizadas pelos organizadores do livro.
No entanto, com a repetio do uso, observa-se uma diminuio na intensidade e na durao dos efeitos a (tolerncia aos efeitos
hednicos) e uma intensificao dos efeitos b (sensibilizao aos efeitos disfricos)11 (Figura 2). A manuteno do consumo, leva o
crebro a buscar um novo equilbrio, que considere a presena constante da substncia para no seu funcionamento (alostase). Com o
desvio do ponto de homeostase para baixo, os efeitos hednicos, que j haviam diminudo graas tolerncia, diminuem a ponto de
durar segundos aps o uso da droga, seguidos quase instantaneamente por efeitos disfricos acentuados e de longa durao10,11.
Tais alteraes possuem estabilidade e no se desfazem prontamente aps a interrupo do consumo9,12. Como se ver a seguir, o
sistema de recompensa cerebral atingido por tais desvios do funcionamento de diversas maneiras. Desse modo, as ltimas so
responsveis tanto pelas mudanas persistentes da motivao (ambivalncia), quanto pela inabilidade relacionada ao autocontrole,
aumentando, assim, a probabilidade de recadas, mesmo aps um perodo prolongado de abstinncia13.


Crack: uma mudana farmacocintica da cocana que aumenta o potencial de causar dependncia
Como foi possvel observar no captulo 11, Farmacologia do consumo de crack, quanto mais rpida e intensa for a ao de uma droga
que causa euforia e sensaes agradveis - reforo positivo - ou que alivia sentimentos desagradveis - reforo negativo -, maior ser o
seu potencial de causar dependncia. A velocidade com que a ao farmacolgica de uma droga percebida depende fortemente do
modo de absoro da mesma, ou seja, da via de administrao pela qual a substncia penetra no organismo.
O crack uma preparao de cocana consumida pela via pulmonar 14,15. Os alvolos proporcionam aos pulmes uma extensa superfcie
de troca com o sangue16. Dessa forma, a uma quantidade considervel de cocana consegue atingir a circulao prontamente, chegando
ao crebro em poucos segundos, sem passar previamente pelo fgado15,16. Em comparao com o consumo de cocana pela via intranasal,
a via pulmonar produz um efeito mais intenso e rpido, tendo por isso um potencial maior de causar dependncia15.
Neurobiologia da dependncia
Todas as substncias psicoativas que causam dependncia atuam sobre o sistema mesolmbico-mesocortical, tambm denominado
sistema de recompensa2-4,17 (Figura 3). Tal sistema foi descoberto acidentalmente h mais de meio sculo e abriu o caminho para o
entendimento das bases neurobiolgicas e os mecanismos do uso de substncias psicoativas18. Posteriormente, outros estudos
mostraram atividade cerebral intensa nessa regio na presena de alimentos ou parceiros sexuais. A funo adaptadora deste sistema
pode facilmente ser entendida como importante na preservao do indivduo e da espcie19,20. Desse modo, sistema de recompensa pode
ser ativado tanto por reforos naturais, quanto pelas substncias psicoativas, sendo as ltimas capazes de perverter o sistema biolgico
adaptativo original, imitando estmulos naturais e vitais21.

Figura 3: Sistema mesolmbico-mesocortical ou sistema de recompensa. Fonte: NIDA-National Institute on drug abuse17 | contm
modificaes e adaptaes realizadas pelos organizadores desse livro.
A simples ativao do sistema, entretanto no possibilitaria ao animal detectar, na ausncia do estimulo, o local onde poderia encontr-
lo. Talvez por essa razo o sistema de reforo cerebral, tenha ntima relao com estruturas ligadas memria19,20. Por intermdio desses
mecanismos, o animal sabe onde se encontram estes importantes elementos de sobrevivncia18. Sumarizando, ocorre ento que a cada
estmulo recebido, interpretado como positivo pela amgdala, um impulso enviado ao hipocampo para que a informao seja
memorizada21. Com este tambm memorizado todo o contexto onde o estmulo de reforo se encontrava. Este sistema bastante
primitivo, e seu funcionamento demonstrvel em experimentos de autoadministrao de drogas em animais de laboratrio.
Praticamente todas as drogas que causam dependncia podem ser autoadministradas por animais22.
A importncia deste conhecimento e de novas informaes publicadas diariamente, fundamental na clinica da dependncia. Por
exemplo, a existncia de uma memria da droga, fortemente ligada ao ambiente presente no momento do consumo, explicar o maior
risco de recada que dependentes apresentam quando colocados na situao em que consumiam a droga, mesmo anos aps a
desintoxicao21.
Outra informao importante vem explicar porque os pacientes em abstinncia h longo tempo podem recair quando submetidos a uma
experincia que causa estresse. A liberao de cortisol nessas situaes e sua relao com o sistema de recompensa j conhecida h
algum tempo. Os mecanismos moleculares vm sendo desvendados j tendo sido demonstrado que receptores do fator de liberao de
corticotropina existem na amgdala, e sua ativao contribui para as mudanas que a cocana induz no sistema de recompensa cerebral23.

Aspectos neuroanatmicos e neurobiolgicos ligados a dependncia qumica
Sistema mesolmbico composto pela rea tegmental ventral, ncleo accumbens, amgdala e hipocampo3,24,25 (Figura 3, Figura 4). O
ncleo accumbens responsvel pelo aprendizado e pela motivao, bem como valorizao de cada estmulo; o hipocampo tem como
funo o armazenamento e memria; a amgdala responsvel pela resposta emocional diante de um evento; por fim a rea tegmental
ventral, onde se localizam os corpos neuronais dopaminrgicos, tambm responsvel pelas projees desses neurnios para as demais
estruturas do sistema de recompensa3-5. Desse modo, o sistema mesolmbico est relacionado ao mecanismo de condicionamento ao uso
da substncia, bem como fissura, memria e s emoes ligadas a esse.3-5,25,26
O sistema mesocortical composto pela rea tegmental ventral, crtex pr-frontal, giro do cngulo e crtex rbito-frontal3. A rea
tegmental ventral j est descrita acima; o crtex pr-frontal responsvel pelas funes superiores, aprendizagem motora e pelo
controle do sequenciamento de aes; giro do cngulo por estar localizado acima do corpo caloso (Figura 3, Figura 4), possui conexes
com diversas outras estruturas do sistema lmbico e apresenta diferentes funes, tais como ateno, memria, regulao da atividade
cognitiva e emocional; o crtex orbito-frontal responsvel pelo controle do impulso e da tomada de deciso. Desse modo, as alteraes
que ocorrem secundariamente nesse sistema, em decorrncia ao consumo de substncias psicoativas, esto relacionado com a
experincia dos efeitos das substncias psicoativas, compulso e perda do controle para o consumo de drogas 3-5,25,26. A Figura 4 mostra
a localizao do sistema de recompensa, suas estruturas e as principais funes das reas envolvidas no sistema de recompensa
relacionadas a dependncia.

Figura 4: Sistema mesolmbico-mesocortical ou sistema de recompensa e suas principais funes. Fonte: NIDA-National Institute on
drug abuse17 | contm modificaes e adaptaes realizadas pelos organizadores desse livro.

Ambos os sistemas, mesolmbico e mesocortical, se relacionam funcionando paralelamente entre si e com as demais estruturas cerebrais.
Como j foi mencionado, tal sistema est presente em todos os mamferos e responsvel pela preservao da espcie, bem como pela
busca de prazer atravs do sexo, alimentos e aes que causam bem estar18,19. O principal neurotransmissor presente neste sistema, a
dopamina, no o nico responsvel pela ao do mesmo: neurotransmissores como, a serotonina e a noradrenalina, assim como o
glutamato e o neuropeptdeo GABA so responsveis pela modulao do sistema nervoso central e tambm atuam sobre o sistema de
recompensa, de acordo com o estmulo ambiental e a substncia consumida24,25,27 (Figura 5).


Figura 5: Circuitos neuronais capazes de mediar a ativao de comportamentos dirigidos para uma meta, entre os diversos, o consumo
de substncias psicoativas. Extrado de Kalivas & Volkow (2005)24 | traduo livre pelos organizadores desse livro.

Frente a um estmulo capaz de proporcionar bem-estar a dopamina liberada nas fendas sinpticas localizadas na rea tegmental
ventral24 (figura 5). A dopamina ao se ligar aos seus receptores provoca uma sensao de euforia e intenso bem estar no organismo13,20.
Inicia-se assim a ativao do sistema de recompensa ou de reforo. A rea tegmental ventral a responsvel pelo direcionamento do
estmulo a fim de atingir seus objetivos, mas no se sabe como realizado o trajeto, nem qual a intensidade das aes20,24. Dessa forma,
a rea tegmental ventral informa ao sistema que um estmulo foi gerado e alerta o organismo que o evento j conhecido e familiar
(saliente), garantindo o surgimento de associaes relacionadas ao evento. Isso chamado de neuroplasticidade (aprendizado)2,3.
Em situaes normais, a presena constante de uma recompensa natural causa uma mudana adaptativa rpida, levando ao bloqueio da
liberao sucessiva de dopamina, que passar a ser disponibilizada novamente apenas quando novas e inesperadas reaes de prazer
forem vivenciadas24. Este mecanismo chamado de habituao3,24. Isso significa que embora o comportamento aprendido continue
voltado para o cumprimento de um objetivo a subsistncia esse no desencadear mais a liberao de dopamina20,24. Tal fenmeno
no se aplica ao consumo de qualquer substncia psicoativa, fazendo o sistema de recompensa realizar uma reorganizao, que
chamada de neuroadaptao3,20, a qual ser descrita em breve.
A prxima estrutura envolvida, o nucleus accumbens, recebe as projees dopaminrgicas da rea tegmental ventral e glutamatrgicas
do crtex pr-frontal e da amigdala, alm de emitir incontveis conexes de natureza gabargica. Essa estrutura constitui o centro dos
processos de salincia motivacional e de reforo (Figura 4, Figura 5). Uma vez ativado, este torna-se responsvel pela deteco dos
estmulos ambientais de reforo positivo24,25.
A amigdala est especialmente relacionada com o estabelecimento de associaes entre o evento motivacional e estmulos ambientais
inicialmente neutros, que passam a se tornar preditores do primeiro3,24. Alm disso, suas projees de natureza glutamatrgica para o
nucleus accumbens e para o crtex pr-frontal so necessrias para que a associao aprendida venha ocasionar respostas
comportamentais mais complexas24.
No se sabe exatamente como o sistema de recompensa escolhe, direciona e determina a intensidade do comportamento de busca mais
adequado para atingir seus objetivos. Tais decises, no entanto, parecem esta relacionados s conexes dopaminrgicas, glutamatrgicas
e gabargicas chegam ou partem do ncleus accumbens e da amigdala. O primeiro parece ativar o comportamento de busca no nvel
cortical a partir dos estmulos salientados pela area tegmental ventral reforo positivo , enquanto a ltima capaz de ativar a busca
por recompensa na vigncia ou na iminncia de situaes de estresse ambiental1,3,24.

Por fim, o crtex pr-frontal e o giro do cngulo so ativadas por eventos motivacionai relavantes, bem como por estmulos capazes de
antev-los. A funo de ambos definir quando a resposta motivacional ser emitida, bem como a intensidade da mesma24.

Desse modo, embora a base neurobiolgica da dependncia esteja relacionada dopamina, muitos outros neurotransmissores,
neuromoduladores e hormnios atuam sobre o sistema de recompensa: alm do sistema monoaminrgico, composto pelos sistemas de
neurotransmisso de dopamina, serotonina e noradrenalina (Figura 6), corticoides, canabinides, leptina, opioides, glutamato e GABA
esto comprovadamente envolvidos na modulao deste sistema1,3,12,24. Nesse sentido, h estudos mostrando que o bloqueio dos
receptores canabinides diminui ou inibe o craving pela cocana28, do mesmo modo que as alteraes do peso corporal, provavelmente
induzidos pela ao da leptina so capazes de aument-la 29.


Figura 6: O sistema de neurotransmisso monoaminrgico, composto pelo sistema noradrenrgico (verde), cujo os corpos
neuronais encontram-se reunidos no locus coeruleus, o sistema serotoninrgico (alaranjado), cujas projees partem do ncleo da
rafe e o sistema dopaminrgico (azul) que possui trs vias: (1) mesolmbico-mesocortical ou de recompensa, (2) nigro-estriatal e
17
(3) tbero-infundibular. | Fonte: NIDA-National Institute on drug abuse | contm modificaes e adaptaes realizadas pelos
organizadores desse livro.

Alteraes neurobiolgicas relacionadas ao surgimento da dependncia qumica
O modelo neurobiolgico proposto at aqui postula a existncia de um sistema de autopreservao capaz de condicionar o prazer s
situaes que favoream a manuteno da vida e da espcie: o sistema de recompensa19,20. A presena ou o prenncio da chegada de tais
situaes desejveis so marcadas pela secreo de dopamina pela rea tegmental ventral20. Isso ativa o nucleus accumbens e a
amigdala, estruturas subcorticais de funcionamento automtico e reflexo, que relacionam os estmulos salientados pela rea tegmental
ventral com os efeitos de recompensa desejados. Desse modo, relacionam os estmulos aos comportamentos de busca e recompensa,
cuja modulao ser realizada pelo crtex pr-frontal7,24.
O aumento dos reflexos condicionados de busca pelo prazer (subcorticais), somados existncia prvia ou ao surgimento de prejuzos na
habilidade de modular os comportamentos relacionados recompensa no nvel cortical so a essncia da base neurobiolgica da
dependncia qumica24 (Figura 7).


Figura 7: Modelo de sinergismo funcional entre o aumento de recompensa condicionada (subcortical) e o dficit na habilidade de
controlar tais seus comportamentos de busca (cortical). Extrada de Koob & Moal (2006)19.

Nesse contexto, a hiperatividade dopaminrgica potencializa os estmulos e os reflexos condicionados relacionados ao comportamento
de busca pela recompensa24. O quadro ganha ainda mais fora se o crtex pr-frontal mostra-se incapaz de exercer um controle
inibitrio eficaz sobre tais comportamentos. Comportamentos de busca repetidos e bem-sucedidos enfraquecem ainda mais essa
instncia cognitiva de inibio (cortical)12,24.

Concomitantemente diminuio da atividade dopaminrgica, o uso contnuo de drogas tambm capaz de alterar a neurotransmisso
do glutamato na regio do sistema lmbico, o que parece estar relacionado com aprendizagem e memria do consumo12,13. O sistema
glutamato conta com trs tipos de receptores, quais sejam13: N-metil-D-aspartato (NMDA), AMPA e cainato. Todos esses esto
relacionados ao aparecimento de fissura (craving) e do ressurgimento do comportamento de busca pela droga, especialmente na vigncia
de situaes estressantes ou na presena de gatilhos ambientais para o consumo.

Mecanismos de Ao da cocana | crack
A cocana e uma das drogas de abuso que exemplificam melhor o processo de instalao e recada em uma dependncia. Na presena
aguda de drogas como a cocana, a liberao de dopamina na fenda sinptica de chega a ser mil vezes maior do que as situaes naturais
de reforo30, causando uma modificao na sinalizao dos neurnios (neuroplasticidade). Desse modo, a substncia possui uma ao
complexa, que no permite uma explicao simplista frente aos fenmenos que ocorrem nas vrias fases e formas do seu consumo e
abstinncia24,25.
O crack, conforme o explicado anteriormente, uma forma mais intensa e poderosa de se consumir cocana, o que potencializa ainda
mais suas aes12,14. O efeito reforador atribudo dopamina, mas as aes da cocana sobre o sistema nervoso central so
extremamente complexas e envolvem outros neurotransmissores como o glutamato e seus receptores alm do cortisol e do hormnio
adrenocorticotropico31. Alm disso, as aes dependem do tempo de uso, do padro de consumo e da constituio biolgica do
indivduo15. Qualquer tentativa de reunir todas essas informaes em um modelo lgico, teria apenas com finalidade didtica, podendo
ser facilmente desconstruda por novas informaes. A partir dessas ressalvas, o fenmeno das neuroadaptaes ser apresentado a
seguir. Dados acerca das propriedades e da ao farmacolgica da cocana podero ser encontradas no Captulo 11: Farmacologia do
consumo de crack.

Neuroadapdaes
A neurobiologia do consumo de cocana torna-se mais complexa quando o uso contnuo evolui com o aparecimento de neuroadaptaes
12,31,32 . A recaptao de neurotransmissores um mecanismo fisiolgico de economia: o neurotransmissor recaptado poder ser
novamente estocado nas vesculas sinpticas e liberado na prxima estimulao, no havendo necessidade de sintetiz-lo em grandes
quantidades31. Alm disso, a recaptao um mecanismo eficaz para o controle da intensidade do efeito desejado que acontece partir da
interao do neurotransmissor com os receptores ps-sinpticos12.
O bloqueio da recaptao das monoaminas pela cocana potencializa a ao dos seus efeitos fisiolgicos, entre eles a sensao de euforia
e prazer, que produzem reforo. No entanto, de acordo com o modelo do processo oponente11, na vigncia do consumo repetido de
cocana, haver progressiva a exausto dos sistemas superestimulados no incio, juntamente com a exacerbao dos sistemas de natureza
oposta31. Isso tem como o objetivo recuperar o equilbrio neurofisiolgico (homeostase) que vigorava antes do consumo frequente da
droga. Assim, por estar constantemente estimulado pela presena da cocana, o crebro, passa a sintetizar menos dopamina e a liber-la
apenas perante estmulos mais intensos do que anteriormente, com o intuito de sobrecarregar minimamente o sistema nervoso durante
a intoxicao pela cocana12.
Desse modo, o uso crnico de cocana, especialmente o repetido na forma de binges, est relacionado reduo dos nveis de dopamina
disponveis no sistema de recompensa, durante os seus intervalos19. Frente interrupo do consumo, o excesso inibio dopaminrgica,
juntamente com a exausto do sistema cronicamente ativado, provocam uma escassez de dopamina no crebro, o que leva, ao
surgimento dos primeiros sintomas da abstinncia: a disforia e a anedonia12,31. A anedonia experimentada pelo usurio na forma de
tdio, falta de motivao, e incapacidade de sentir prazer. Com o retorno da cocana, principalmente quando houve um curto intervalo
para alguma recuperao do sistema, a liberao de dopamina mesmo que diminuda em relao aos nveis normais, cria um diferencial
grande entre o estado anednico e a estimulao pela droga, perpetuando o uso31.
Paralelamente, a cocana influencia de modo indireto a transmisso de glutamato no nucleus accumbens13, fenmeno responsvel pelas
alteraes comportamentais relacionadas ao consumo dessa droga. Isso acontece especialmente aps a instalao do uso contnuo da
droga. Nesse contexto, h uma reduo significativa dos nveis de glutamato no nucleus accumbens, quando a cocana no est sendo
utilizada pelo dependente12,13. Essa alterao parece estar intimamente ligada com a fissura e com o padro compulsivo de busca por
cocana, que permanecem mesmo aps um perodo prolongado de abstinncia11.
A depleo de dopamina e glutamato no crebro tambm provocam neuroadaptaes no sentido da hipersensibilidade33. Tal fenmeno
est associado ao aparecimento de tolerncia, discutida a seguir, bem como ativao de fatores de transcrio que modificaro a
expresso gnica e a sntese de protenas, fenmenos provavelmente de longa durao. a alterao de uma das protenas integrantes do
receptor AMPA de glutamato, um dos mecanismos propostos para o fenmeno de sensibilizao7,25. Ambas as modificaes sero
discutidas a seguir.

A adaptao ao consumo repetido do ponto de vista clnico
Tolerncia
Este um dos critrios que pode ou no ser preenchido para o diagnstico de dependncia qumica. Fenmeno estritamente biolgico,
que independe da personalidade e da sociedade, mas que certamente junto com a sndrome de abstinncia o segundo critrio
condicionado a fatores genticos. O uso de cocana leva na maioria das vezes ao preenchimento dos dois critrios, principalmente a
cocana na forma de crack15.
Tolerncia a perda do efeito da droga com o uso continuado, ou a necessidade de aumento da dose para conseguir o mesmo efeito. Ela
pode ser inata ou adquirida, sendo a adquirida de maior relevncia no nosso caso24. A tolerncia no se desenvolve de forma igual para
todos os efeitos de uma droga16. No caso da cocana, h tolerncia parcial para os seus efeitos hemodinmicos e total para os efeitos
euforizantes9-12.

Sensibilizao
A sensibilizao (sensitization) um fenmeno que se observa principalmente quando o consumo de cocana intermitente, no
continuo24. Vista e estudada extensivamente em animais de laboratrio, a sensibilizao consiste no aparecimento de sintomas
hipersensibilidade motora no observados nos episdios iniciais de uso, tais como inquietao psicomotora, movimentos repetitivos,
estereotipias e tiques. Com o passar do tempo, porm, passam a se manifestar em doses mais baixas34. O aumento da atividade
dopaminrgica dentro do sistema mesolmbico parece ser a base neurobiolgica desse fenmeno24. A sensibilizao pode perdurar
muito tempo e provavelmente est relacionada ao desenvolvimento de fissura e da dependncia13,35. Alm disso, acredita-se ser este o
mecanismo pelo qual se desenvolvem psicoses txicas e estadas paranicos35.

Kindling
O kindling uma forma de sensibilizao neuronal, apesar de frequentemente ser tratado como um fenmeno a parte36. O termo se
refere originalmente brasa de uma fogueira, que, apesar de no emanar fogo, acende a partir de leves estmulos, como um sopro de ar37.
Dessa forma, o kindling pode ser considerado um modelo de epilepsia no qual a administrao repetida e breve de estmulos eltricos
origina manifestaes eletrogrficas e comportamentais de convulso38.

Do ponto de vista farmacolgico, esse fenmeno pode ser obtido a partir da exposio continuada do sistema nervoso central ao de
drogas convulsivantes, tais como a cocana e as anfetaminas, resultando na diminuio do limiar convulsivo39. O aumento dos receptores
NMDA glutamatrgicos, induzido pelo uso continuado da cocana, parece ser a causa do desenvolvimento e da manuteno prolongada
do mesmo40. No caso da cocana, este tambm tem sido associado ao surgimento dos transtornos psicticos observados comumente
entre os usurios crnicos41.

Sndrome de abstinncia
A sndrome de abstinncia pode ser definida como um conjunto de sinais e sintomas de desconforto fsico e psquico que aparecem
quando consumo substncia psicoativa reduzido ou interrompido. No caso da cocana, o quadro de abstinncia composto
eminentemente por sintomas psquicos, entre os quais se destacam a disforia, a anedonia e a fissura pela droga10-12.
A sndrome de abstinncia da cocana passa por trs fases12, que mudam na medida em que o organismo sofre adaptaes de retorno a
sua atividade anterior ao consumo da droga. H evidncias de que algumas alteraes causadas pela cocana no crebro so de longa
durao42 ou mesmo irreversveis32, podendo estar associadas a recadas.
As trs fases da sndrome de abstinncia da cocana esto descritas a seguir12 (Figura 8). A primeira fase ou crash, com durao mdia
de quadro dias, inicialmente composta por um quadro de agitao, depresso, anorexia e craving intenso, que ao longo dos dias vai
sendo substitudo por outro, no qual predominam o aumento do sono e do apetite. A segunda fase ou sndrome de abstinncia
propriamente dita, caracterizada como um perodo de intensa disforia, anedonia, falta de motivao e fissura intensa, que pode durar
at dez semanas. Um perodo bastante suscetvel a lapsos e recadas. A terceira fase ou fase de extino marcada por fissuras cada
vez mais episdicas e possui durao indefinida. A evoluo da sndrome de abstinncia em fases no observada em pacientes
internados42, cujos sintomas costumam desaparecer progressivamente e sem oscilaes, sugerindo que a mesma fortemente
influenciada por fatores ambientais12,42.


Figura 8: Fases da sndrome de abstinncia da cocana e a vulnerabilidade ao retorno do consumo durante cada uma delas. Extrada de
Koob & Moal (2006)19.

Discusso
Nas ltimas dcadas com o avano das neurocincias foi possvel verificar as bases neurobiolgicas que envolvem a dependncia de
substncias psicoativas. Foi possvel, ainda, evidenciar que se trata de um transtorno mental crnico podendo estar associado a outras
afeces mentais.
Os investimentos e incentivos a pesquisas devem continuar a fim de facilitar um melhor entendimento, bem como auxiliar na busca por
melhores tratamentos e polticas pblicas para esta problemtica.

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Gentica e epigentica da dependncia de crack

Andr Brooking Negro

Mdico Psiquiatra pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP)

Doutorando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Pesquisador do Programa de Gentica e Farmacogentica do Instituo de Psiquiatria do HC-FMUSP

Homero Vallada

Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Responsvel pelo Laboratrio de Psicofarmacologia, Psicopatologia Experimental e Teraputica Psiquitrica (LIM-23) do HC-FMUSP

Introduo

H um componente gentico claro na transmisso das dependncias qumicas entre geraes. (1). A herdabilidade a quantificao da
contribuio gentica no desenvolvimento de doenas ou comportamentos, sendo que a dependncia de cocana tem alta taxa de
herdabilidade (de at 79%), maior que vrias doenas comuns como a hipertenso ou a asma.(2) Um marcador gentico para o
transportador de dopamina aumenta a chance para a dependncia de crack numa amostra de usurios brasileiros.(3) Modificaes nas
histonas podem ser o elo molecular da ao da cocana no DNA de modo a perpetuar os comportamentos adictivos no indivduo
susceptvel.(4) O presente captulo apresentar as evidncias cientficas relacionadas aos pontos-chave descritos acima.

Herana gentica

A herana das dependncias qumicas em pessoas da mesma famlia um fato porque h taxas mais altas de portadores nos pais e nos
parentes de indivduos afetados do que as taxas em indivduos controles que no apresentam qualquer dependncia qumica.(5) Mais
especificamente, as maiores taxas foram encontradas em parentes de probandos com dependncia de cocana e, de herona.(6) Porm,
apenas estes dados no provam que h uma transmisso gentica uma vez que a agregao familiar pode se dar tanto por fatores
genticos como por fatores ambientais, p.ex., o costume de beber em reunies familiares ou em celebraes.

Duas ordens de evidncias so a prova definitiva da herana gentica: os estudos em gmeos e os estudos de adoo. Nestes estudos,
compara-se a taxa de concordncia do diagnstico da dependncia em gmeos monozigticos (idnticos geneticamente) com a taxa em
gmeos dizigticos (50% de afinidade gentica). Para que se comprove a influncia gentica, espera-se que a taxa de concordncia de
dependentes entre irmos monozigticos seja maior do que em dizigticos. Estudos em gmeos demonstraram que boa parte da
agregao familiar no que diz respeito a dependncia qumica de cocana pode ser explicada por fatores genticos em contraposio a
influncias familiares no-genticas.(1;7) Mais ainda, a partir dos padres de correlao entre gmeos monozigticos e dizigticos nos
estudos de gmeos possvel quantificar um valor numrico que expressa a influncia gentica sobre uma doena, isto , a
herdabilidade. Uma reviso do seguimento por vrios anos (coorte) de gmeos revelou que a dependncia qumica de cocana est entre
as doenas psiquitricas com maior taxa de herdabilidade, 79%.(2) Nunca demais ressaltar alguns pontos: nenhuma dependncia de
substncia 100% determinada geneticamente (na verdade quase todas as doenas se comportam dessa maneira), segundo, parte do
que contribui para a dependncia de ordem ambiental (disponibilidade, estressores ambientais, etc.) e, por ltimo, as taxas de
herdabilidade para as dependncia qumicas so mais altas do que outras doenas crnicas como diabetes mellitus (entre 41% e 55%),
hipertenso arterial (por volta de 50%) e colite ulcerativa (50%).(8;9)
O papel dos fatores genticos no esttico e interage com a ambiente ao longo do desenvolvimento do indivduo. Isto foi demonstrado
recentemente por Kendler e col., 2008, atravs de uma coorte de gmeos mono e dizigticos. (10). Acompanhando gmeos a partir do
incio da adolescncia, os autores observaram que fatores ambientais exercem relevncia na busca inicial pelo uso de drogas e nos
padres de uso na adolescncia. Aps os 30 anos de vida, o papel do ambiente torna-se menos relevante, predominando ento as
influncias genticas nos indivduos dos pares de gmeos que eram diagnosticados como dependentes qumicos de lcool, maconha ou
nicotina. Os achados deste estudo so confirmados em duas meta-anlises que demonstraram que com o aumento da idade diminuem os
efeitos ambientais comuns e aumenta a herdabilidade sobre a adico a drogas (11;12). Uma vez que o nmero de gmeos para
dependncia de crack era pequeno no foi possvel quantificar estatisticamente os efeitos do ambiente ao longo do tempo para eles.

Gentica molecular

Determinada a herdabilidade, os investigadores da rea vo atrs dos endereos (genes) especficos ao longo da molcula do cido
desoxirribonuclico (DNA) humano. A isto se chama de estudos de gentica molecular da susceptibilidade a dependncia qumica. Os
avanos tecnolgicos dentro da rea da gentica so dirios e com isto h sempre a expectativa da descoberta de genes ou da
compreenso de sua funo fisiolgica , as tais regies do DNA, que sero determinantes para a vulnerabilidade desta ou daquela doena.
H aproximadamente 3 bilhes de pares de bases (a menor unidade constituinte da molcula de DNA) porm, cada indivduo parece
diferir do outro em apenas 0.1% desde total, ou seja, nesta frao que se pode achar diferenas entre indivduos susceptveis e no
susceptveis. A estas diferenas entre indivduos para um mesmo endereo na molcula de DNA que se d o nome de marcador
gentico. Os marcadores ou polimorfismos esto contidos em genes que codificam protenas ou em regies reguladoras de genes ou
mesmo, sem funo conhecida.

As duas principais estratgias de pesquisa dentro da rea da gentica molecular hoje em dia para se encontrar tais regies ou genes so:
os estudos de ligao (linkage) e os estudos de associao.(13) Para entender os resultados dos estudos de ligao necessrio que se
explique o conceito de ligao gentica. Este conceito refere-se ao fato de que dois loci gnicos (endereos especficos ao longo da
molcula de DNA) situados fisicamente prximo um do outro tendem a ser herdados conjuntamente (ligados) sem sofrerem influncia
das permutas gnicas durante a diviso celular. Por exemplo, um marcador do gene de suscetibilidade para a dependncia a cocana
ainda desconhecido pode estar fisicamente prximo a um marcador j conhecido de outro gene. Agora, se este marcador, cuja localizao
j conhecida, for sempre herdado junto com a doena, muito provavelmente o marcador do gene de susceptibilidade ter sua
localizao nas vizinhanas deste marcador conhecido. Este tipo de investigao necessita de famlias grandes com mltiplos afetados e
presta-se melhor para estudos no qual o possvel gene tem um grande efeito sobre o fentipo (p.ex., hemofilia). Os resultados dos estudos
de ligao, no mais das vezes, so a identificao de regies extensas de um cromossomo em que estatisticamente se revela como um
grande sinal de ligao gentica da doena com o marcador conhecido. Uma vez descobertas estas regies, faz-se uma varredura
detalhada para encontrar os genes nas vizinhanas do marcador. Na prtica, h apenas uma publicao at o momento que fez uso do
desenho experimental de ligao na dependncia de cocana.(14) As regies nos cromossomos 3 e 10 foram detectadas como ligadas ou
associadas ao fentipo porm, os valores estatsticos para estes achados foram considerados como sugestivos e no como evidncia
significativa de ligao. Entretanto, esse tipo de abordagem no tem sido utilizada para a dependncia do crack por ela ser uma doena
complexa e relativamente comum e assim no ser causada por um nico gene de grande efeito.

Um gene por vez


Diferentemente dos estudos de ligao, no estudo do tipo caso-controle o pesquisador formula a hiptese de que uma determinada
protena codificada por um gene est envolvida na patofisiologia do transtorno. A partir da, ele verifica se a freqncia de um
determinado marcador dentro desse gene, chamado de gene candidato, difere no grupo de afetados quando comparado ao grupo
controle. Em outras palavras, avalia-se a freqncia da variao gentica na populao de afetados comparada com a frequncia nos no-
afetados. Busca-se, portanto, determinar se h uma associao entre a condio de afetado e aquela variao no gene. Este tipo de
estratgia apresenta a vantagem de poder detectar genes que apresentam efeitos discretos ou moderados na determinao de um
transtorno, o que a torna mais adequada nas doenas polignicas como se acredita ser o caso das dependncias qumicas. Comparados
aos estudos de ligao, os estudos de associao allica com o desenho do tipo caso-controle so bastante eficientes em termos de tempo,
custo e logstica. De fato, amaioria dos estudos procurando marcadores genticos para a adio cocana foi feita usando o desenho
experimental do gene. Para exemplificar iremos apresentar alguns dos nossos resultados de estudos com os marcadores genticos para a
dependncia de crack. Daremos nfase ao desenho dos estudos e nas maneiras nas quais as limitaes na pesquisa foram consideradas
de modo a permitir o encontro dos verdadeiros marcadores genticos desta dependncia qumica.

At o presente momento, foram oito publicaes de estudos de associao para um total de 10 genes candidatos feitas a partir de uma
amostra de mais de 700 dependentes de crack e/ou cocana e mais de 800 controles normais. No primeiro estudo, no foi observado
qualquer associao entre os marcadores dos genes dos receptores dos subtipos D2 e D3 da dopamina e a dependncia de crack/cocana
(15). Os receptores para a dopamina so candidatos plausveis porque h evidncias fortes do envolvimento das estruturas meso-
lmbicas dopaminrgicas do sistema de recompensa nas dependncias qumicas (captulo 13). Neste estudo no se levou em conta a
estratificao populacional da amostra algo que pode gerar um vis de amostragem.(16) Tal vis (falso negativo) comum nas
pesquisas genticas e ele se deve a variaes nas freqncias allicas existentes em diferentes etnias que compe as amostras estudadas.
Levando-se em conta que a populao brasileira miscigenada um achado positivo/negativo poderia decorrer das frequncias
discrepantes do marcador entre etnias e no necessariamente pelo indivduo ser ou no portador do transtorno. J a partir da segunda
publicao, os resultados apresentados levaram em conta a correo para estratificao populacional. No prximo estudo, foi observada
uma associao do polimorfismo de base nica (SNP) para o gene que codifica a enzima glutationa-S-transferase.(17) O interesse para o
estudo de um polimorfismo nesta enzima justifica-se porque ela participa do metabolismo oxidativo de radicais liberados pelo uso
frequente da cocana junto a bebidas alcolicas pelos usurios. Foi visto que os homens portavam o polimorfismo que tornava a enzima
mais eficiente quando comparado aos controles, ou seja, possvel especular que devido aos efeitos menos intensos dos radicais
oxidativos, os usurios persistiriam no uso da cocana porque estariam protegidos dos efeitos nocivos destes radicais.

Em 2006, foi feito em um estudo descritivo, reanalisando o fentipo utilizado nos estudos gentico-moleculares previamente publicados.
A busca por marcadores biolgicos das doenas esbarra em muitas limitaes e uma delas a heterogeneidade dentro dos fentipos,
ainda mais dentro das doenas mentais. A identificao de subfentipos entre usurios de crack/cacana pode facilitar o encontro de
achados positivos e especficos. Assim neste estudo a amostral total foi dividida em dois subfentipos: usurios que faziam uso de
cocana tanto na forma aspirada (cloridrato de cocana) como inalada (crack) e usurios que faziam uso de um nico modo de
administrao da substncia. (18) A distino dos subfentipos foi feita a partir dos dados scio-demogrficos e das variveis associadas
a aspectos clnicos da dependncia, p.ex., idade de incio, priso decorrente do uso, etc. De fato, o grupo que fazia uso combinado tinha
ndices mais intensos de gravidade clnica e, prejuzos associados, tornando-o um grupo distinto quando comparado com os grupos de
uso nico. Nas trs publicaes seguintes, alm da correo para estratificao populacional passou-se a utilizar sempre estes
subfentipos na anlise dos resultados de genotipagem.
O estudo seguinte investigou 11 marcadores polimrficos no gene para o transportador de dopamina (DAT), pea central da hiptese
dopaminrgica das dependncias qumicas, particularmente para a dependncia de crack/cocana.(3) Somente um marcador se mostrou
associado ao diagnstico de dependncia de crack/cocana, o polimorfismo de nmero varivel de repeties em tandem (VNTR) de 30
pares de bases localizado no intron 8 do transportador da dopamina. A sua presena em homozigose (repetio do mesmo alelo, um
herdado de cada um dos genitores) gera um risco de 1,45 mais vezes de um indivduo ser dependente de crack/cocana comparado ao
indivduo que no apresentada esta este polimorfismo. A estratificao populacional e os subfentipos no interferiram nos resultados
desta associao positiva. Em seguida, foi investigado se o polimorfismo estudado gerava alguma alterao no funcionamento do gene.
Para testar isso, o gene do transportador de dopamina contendo este polimorfismo foi inserido em clulas neurais em cultura (derivadas
da substncia negra de camundongos). Observou-se que respostas distintas eram geradas aps a adio da cocana quando comparada
com clulas que receberam o transportador de dopamina sem a mutao. Visto em perspectiva, a associao do polimorfismo no intron 8
do DAT um marcador do estado de dependncia de crack/cocana e tambm confere uma possvel vulnerabilidade funcional para os
seus portadores. Ainda dentro do campo da investigao de possveis alteraes nas vias dopaminrgicas na dependncia de
crack/cocana, no foi encontrada uma associao para um SNP no gene da hidrolase- da dopamina, enzima responsvel pela converso
de dopamina em noradrenalina.(19)

Uma tendncia recente no campo da pesquisa das dependncias qumicas a de supor que h alteraes nos mecanismos de transduo
intracelular aps a reao da dopamina com seu receptor na membrana celular. Istoposto, foram investigadas as associaes de
marcadores polimrficos para os seguintes genes: a quinase para o receptor acoplado a protena G (GSK), a protena quinase IV
dependente de calmodulina/Ca2 (CaMKIV) e seu substrato, a protena de ligao do elemento responsivo do AMPc (CREB), todos,
mensageiros secundrios na ao da dopamina.(20;21) A GSK foi considerada como um candidato interessante porque h evidncias do
quanto ela participam da regulao intracelular do sinal uma vez que os receptores 1 e 3 da dopamina so ativados. Estudaram-se trs
SNPs na regio promotora do gene para a GSK-3 e no foram encontradas evidncias de associao para a dependncia de cocana. A
CaMKIV e o CREB so candidatos plausveis porque participam da expresso de genes quando do contato de neurnios do ncleo
accumbens com a cocana. Interessantemente, foi encontrada uma associao de um marcador do tipo SNP do gene do CamKIV entre os
usurios de crack/cocana e no para os marcadores do gene da CREB. Mais uma vez, o tamanho do efeito resultante do indivduo
portador o marcador pequeno porm robusto, o que refora a origem poligncia da dependncia qumica. Outra rea de investigao
recente expandir a gama de possibilidades de alteraes de vias cerebrais que interferem no sistema de recompensa para alm do
sistema dopaminrgico, particularmente em neurnios gabargicos no ncleo accumbens. Em mais um estudo, os pesquisadores
encontraram uma associao com vrios marcadores para o gene do receptor gabargico A do subtipo 2 (2-GABRAA) porm, a
frequncia destes marcadores era menor no grupos dos pacientes com dependncia a cocana.(22) Isto indica que este bloco de
marcadores tem um efeito protetivo, ou seja, sua presena impediria o desenvolvimento da dependncia qumica. Em linha com os
estudos anteriores, os pesquisadores puderam observar que os camundongos com um gene para 2-GABRAA alterado tiveram uma
resposta nula nos paradigmas de sensibilizao cocana.

Em resumo, a estratgia de anlise de associao dos marcadores genticos para a dependncia de crack/cocana nestes estudos
acompanhou a evoluo do conhecimento e das limitaes dos estudos em gentica molecular em amostras clnicas nestes ltimos anos.
A incorporao do possvel efeito da estratificao populacional na anlise; a utilizao de subfentipos quando da anlise dos dados e,
conceituar a etiologia das dependncias qumicas como provenientes de vias neurais outras que no s a dopaminrgica.

Todos os 46 cromossomos


Ao invs de pesquisar marcadores em um gene em particular, o estudo do tipo associao genmica ampla (GWAs) rastreia marcadores
ao longo dos 46 cromossomos (23 cromossomos herdados de cada genitor) em busca de diferenas na frequncia destes entre afetados e
controles. Uma vantagem bvia a varredura de todo o genoma porm, no feita qualquer hiptese a priori sobre a funo dos
marcadores, algo que dificulta a interpretao dos resultados nestes estudos. (23) H apenas um estudo deste tipo para dependncia de
cocana at o momento(24) Os autores usaram 5.633 marcadores genticos e o nico resultado prximo significncia estatstica foi de
um gene que previamente no sugeriria um papel com a neurobiologia da adio, o gene MANEA que codifica uma enzima que participa
da regulao metablica de carboidratos, a alfa-endomanosidase. Achados como estes so comuns em GWAs e, excetuando-se a
possibilidade de serem falso-positivos, podem apontar para novas vias bioqumicas na susceptibilidade a doenas. Outro aspecto deste
estudo que merece ser ressaltado aqui que os autores usaram da anlise de conglomerados dos sintomas dos sujeitos do estudo numa
tentativa de homogenizar a amostra, ou seja, para reduzir o efeito da heterogeneidade do fentipo, a dependncia de cocana. De fato, o
achado, mesmo no tendo sido significante, s surgiu num subtipo da amostra, os dependentes de cocana que apresentavam sintomas
psicticos (presena de parania e/ou alucinaes).

Dependncias e comorbidades

As taxas de comorbidade da dependncia de crack com outras dependncias de substncias e tambm com outros transtornos mentais
so muito altas (captulo 19). Assim, vrios pesquisadores partem do pressuposto que h uma susceptibilidade gentica comum a estes
transtornos (2). O transtorno bipolar, por exemplo, tem altas taxas de comorbidade com o abuso e dependncia de lcool e cocana e tal
como a dependncia a cocana, ele tem uma herdabilidade alta. Levando estes fatos em conjunto, McEachin e colaboradores
identificaram por meio do uso de estudos de ligao uma sobreposio de regies cromossmicas entre o transtorno bipolar e a
dependncia a cocana.(25) Em estudos de gmeos tambm se contatou que h uma parcela da herdabilidade que comum a diferentes
tipos de adico.(2) Assim sendo, foram identificadas regies nos cromossomos 4, 5, 911 e 17 atravs de estudos de ligao onde parece
ser mais possvel o encontro da susceptibilidade gentica para mltiplas substncias, includa a de crack/cocana.(2)

Epigentica

Um aspecto primordial dentro da gentica de doenas do comportamento ter sempre em mente que as dependncias qumicas so na
sua origem doenas resultantes da relao entre o acervo biolgico/gentico do indivduo e necessariamente ao menos um fator
ambiental, o consumo da substncia de uso ou de abuso. Neste sentido, a vulnerabilidade para a dependncia qumica resultado da
interao de mltiplos genes interagindo com fatores ambientais, marcadamente a prpria substncia de abuso ao longo dos estgios
uso, abuso e, estabelecimento de um padro mal adaptativo de uso e de re-instalao deste padro mesmo depois de anos de
abstinncia.(26) A procura de genes de susceptibilidade deve levar em conta que a transio para a dependncia implica na modificao
da constituio original do indivduo. Esta modificao deve ser de tal ordem que consolida o padro de uso a despeito dos prejuzos
associados e mais, esta tal modificao duradoura porque ela rapidamente ativada mesmo aps longos perodos sem contato com a
droga. bom lembrar que a sequncia dos nucleotdeos de um indivduo no se altera porm, sua atividade regulada, ou seja, um
determinado conjunto de genes pode ser preferencialmente ativado ou inativado de modo estvel ao longo do tempo. D-se o nome de
epigentica ao fenmeno no qual fatores externos ao DNA interferem na sua atividade causando modificaes, seja na clula seja no
organismo como um todo. Quando se pensa em termos de comportamentos, a epigentica o conjunto de mecanismos mediadores de
mudanas prolongadas na funo cerebral agindo atravs da expresso gnica sem que haja alterao do cdigo gentico.(4)

Historicamente, a epigentica teve como objeto primordial de investigao a procura dos mecanismos pelos quais os traos celulares
eram perpetuados sem que houvessem mudanas na sequncia de DNA, p.ex., neurnios e clulas musculares de um mesmo indivduo
so distintas nas suas funes e no seu arcabouo bioqumico mas so idnticas no seu DNA. Hoje em dia, j existe um corpo slido de
evidncias dos mecanismos epigenticos celulares em vrias situaes (resposta a cocana, antipsicticos, estresse).(4) H muito se sabe
que a cocana administrada aguda ou cronicamente leva a um perfil de expresso gentica nico, particularmente nos neurnios do
ncleo accumbens, uma regio chave do sistema de recompensa.(27) Mais recentemente, vrios estudos tem investigado os mecanismos
moleculares que garantem este perfil de expresso nico mesmo durante meses de abstinncia e dentre eles a modificao da estrutura
da cromatina neural tem sido o mais investigado e ser descrito aqui embora a metilao do DNA tambm tenha sido implicada na
progresso para a dependncia qumica.(4)

A cromatina o conjunto composto de protenas globulares, as histonas, envolvidas pela molcula de DNA. Para que o DNA seja
transcrito, ou seja, lido e a informao contida na sua sequncia de bases vire uma protena, p.ex., o receptor de dopamina em clulas no
ncleo accumbens, necessrio que o contato fsico entre a fita de DNA e as histonas seja frouxo de modo a permitir a entrada das
molculas responsveis pela transcrio deste segmento do DNA. Um modo de influenciar a intensidade das ligaes qumicas entre as
histonas e o DNA por meio do acrscimo ou retirada de grupos qumicos, p.ex. , acetil. Via de regra, a histona acetilada favorece um
estado de transcrio ativa e a histona desacetilada reprime a transcrio do mesmo trecho de DNA. Estudos recentes demonstraram que
a cocana regula a estrutura da cromatina no ncleo accumbens por meio de uma induo direta da cocana sobre as enzimas que
modificam o estado de acetilao das histonas.(28) Mais especificamente, a cocana levou a uma expresso diminuda da enzima histona
metiltransferase G9a, ou seja, a estrutura da cromatina ficou aberta permitindo o aumento da expresso gnica que foi acompanhada
temporalmente por uma sensibilizao comportamental aos efeitos da cocana e, num plano celular, do aumento da rvore dendrtica
dos neurnios no ncleo accumbens. Concluindo, o controle regulatrio exercido por conta das remodelaes da cromatina, bem como o
carter potencialmente estvel destas modificaes, fazem da regulao epigentica um forte candidato na mediao das alteraes na
transcrio e plasticidade neurais que se acredita fundamentem muitos dos comportamentos vistos na dependncia qumica. Pondo em
perspectiva o histrico de uma dependncia de crack/cocana e a epigentica temos o seguinte cenrio: uma vez que um indivduo passa
por uma fase de experimentao, depois ao uso frequente at o estabelecimento do padro de uso mal-adaptativo, temos a possibilidade
da cocana exercer modificaes duradouras na expresso gnica, atravs da sua influncia na atividade das histonas, no sentido de
estabelecer e perpetuar a dependncia de crack. A descoberta sobre a ao da cocana sobre as histonas foi vista em modelos animais e
ainda no h dados sobre o que ocorre no ser humano.

Consideraes finais

As perspectivas futuras para os estudos gentico-moleculares na dependncia de crack so as investigaes mais extensas, envolvendo
vrios polimorfismos de genes relevantes para a biologia das dependncias qumicas em amostras maiores e com caracterizao
fenotpica mais detalhada envolvendo anlises estatsticas mais complexas (p.ex., anlise de hapltipo, interaes gene-gene e interao
gene-ambiente). Isto quer dizer que ainda h muito que se fazer na identificao dos fatores genticos na dependncia de crack de modo
que tal informao tenha utilidade para os profissionais de sade, portadores e familiares. Tal como ocorre em outras doenas
complexas, se tomarmos o conjunto dos achados positivos de associao na dependncia de crack/cocana, eles representam menos do
que 5% da variabilidade gentica para o transtorno.(23) Ou seja, isto ainda pouco diante do valor alto de herdabilidade da dependncia
de cocana. No futuro, uma aplicao prtica ser fazer uso dos marcadores genticos na determinao daqueles pacientes que iro se
beneficiar ou no das vrias abordagens psicosociais e farmacolgicas j existentes.

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O plano de tratamento

Marcelo Ribeiro & Ronaldo Laranjeira

Introduo


O consumo de cocana pela via inalatria (pulmonar) um fenmeno recente: o consumo da pasta de cocana surgiu no Peru em meados
da dcada de setenta (Lon & Mata, 1989), enquanto o crack, nos Estados Unidos, cerca de dez anos depois (Reinanrman & Levine,
1997). O consumo da pasta se expandiu para os todos os pases sul-americanos ao longo dos anos oitenta, sem se propagar para os
pases norte-americanos e europeus (Blickman et al, 2009). J o crack se expandiu para muito alm das fronteiras estadunidenses,
sendo hoje detectado em mais de cinquenta pases em todos os continentes (Bucello et al, 2010).

Apesar do avano e das rpidas transformaes do consumo de crack no mundo ocidental, bem como do impacto do uso desse tipo de
droga sobre a sade pblica, seu curto perodo de existncia ainda no permitiu aos pesquisadores a elaborao de consensos
abrangentes sobre o que constitui um programa de tratamento eficaz para a dependncia de cocana (EMCDDA, 2007A), que parece ser
ainda mais intensa e grave entre os usurios de crack (Hatsukami & Fishman, 1996). Ainda assim, as investigaes cientficas acerca
das particularidades farmacolgicas e da cultura do consumo do crack, vm permitindo o surgimento uma srie de medidas teraputicas
e de polticas de sade coletiva direcionadas para os consumidores dessa droga (EMCDDA, 2007A; EMCDDA, 2007B). Alm disso, as
abordagens psicossociais direcionadas para o usurio de cocana | crack, assim como os projetos para o desenvolvimento de
medicamentos especficos para a supresso da fissura e do comportamento de busca por cocana prometem conferir mais eficcia s
aes j existentes (Karila et al, 2011).

De modo geral, o tratamento da dependncia qumica composto por um conjunto de tcnicas e intervenes desenvolvidas com o
intuito de favorecer a reduo ou a abstinncia do consumo de substncias psicoativas, bem como a melhora da qualidade de vida e do
funcionamento psicossocial dos seus usurios (Quadro 1) (Cunningham, 2000). Para que possam valer-se dos benefcios, os pacientes
devem permanecer em tratamento por um perodo de tempo suficiente o tempo de permanncia um critrio de sucesso e fator de
proteo para o perodo ps-alta (Simpson et al, 1997). Esse fenmeno tambm j foi observado em estudos com usurios de crack
(Goldstein et al, 2000). Alm desse aspecto quantitativo, o tratamento deve possuir metas especficas, mensurveis, estabelecidas em
comum acordo entre a equipe e o paciente, realistas e limitadas no tempo (NHS, 2006A).

Quadro 1: Elementos fundamentais para a boa prtica do tratamento da dependncia qumica


1. As demandas dos pacientes devem ser avaliadas considerando quatro eixos: (1) consumo de substncias
psicoativas, (2) sade fsica e mental, (3) funcionamento social e (4) envolvimento criminal.
2. Avaliar a situao de risco dos filhos de pais dependentes qumicos que procuram ajuda.
3. Todo paciente necessita de um plano de tratamento estruturado e constantemente revisado.
4. O tratamento da dependncia envolve em srie de intervenes e no apenas prescrio de medicamentos e
internao.
5. Um profissional responsvel entre todos os envolvidos deve gerenciar os cuidados e o planejamento das aes.
6. O teste de drogas pode ser uma ferramenta til para avaliar qualitativamente a adeso e o prognstico do
tratamento.
______________________________
Fonte: DH Department of Health (England) and the devolved administration.. Drug Misuse and Dependence: UK
Guidelines on Clinical Management. London: Department of Health (England), the Scottish Government, Welsh Assembly
Government and Northern Ireland Executive; 2007.

Conforme se afirmou anteriormente, os programas de tratamento para a dependncia de crack so construtos recentes, no havendo,
ainda, aqueles totalmente baseados em estudos de cientficos de eficcia, por mais que experincias isoladas j tenham sido publicadas
(NHS, 2007). Em geral, as propostas de atendimento tendem a ser intensivas, centradas na resoluo de problemas cotidianos dos
usurios e compostas por abordagens multidisciplinares, incluindo a farmacoterapia, as terapias psicolgicas e as intervenes
psicossociais, sendo a maioria dessas propostas voltadas para a abstinncia (NHS, 2007).

Os usurios de crack so os que menos buscam ajuda entre os que utilizam drogas ilcitas (Carlson et al, 2010), postergando ao mximo
a busca por tratamento (Metsh et al, 1999) e restringindo-o s situaes agudas, na vigncia das quais preferem abordagens em
ambientes de internao, com baixa adeso ambulatorial posterior (Ribeiro et al, 2007; Dias et al, 2011). Fatores que predispem a
busca por tratamento: aumento da severidade da dependncia (ASI), problemas legais e presena de tratamentos anteriores (Carlson et
al, 2010). Por outro lado, as dificuldades financeiras dos pacientes podem funcionar como barreiras chegada dos pacientes
(Wechsberg et al, 2007). Alm disso, usurios de crack costumam ter mais comorbidades e risco de suicdio comprometendo sua
permanncia no tratamento (Falck et al, 2004; Cottler et al, 2005).

Ainda assim, uma parte considervel dos usurios de crack procura algum tipo de tratamento formal ao longo do perodo de consumo,
independentemente da gravidade de sua dependncia (Falck et al, 2007). Estudos de acompanhamento tm observado no apenas
melhora no padro de consumo e aumento dos ndices de abstinncia entre usurios de crack aps tratamento, como tambm boa
durabilidade dos ganhos obtidos (Siegal et al, 2002; Gossop et al, 2004; Dias et al, 2011).

Dessa forma, nota-se que a chegada desses indivduos para o tratamento est envolta tanto por fatores de bom quanto de mau
prognstico. O tratamento eficaz, mas adeso desses usurios ao mesmo muito imprevisvel, com ndices de abandono elevados. Isso
implica na necessidade de modelos estruturados, que possibilitem oferecer o mximo de tratamento, com a melhor assertividade e no
menor espao de tempo possvel. O objetivo desse captulo apresentar ao leitor um plano de atendimento capaz de suprir as principais
necessidades dos usurios crack, considerando as abordagens e os ambientes de tratamento mais conhecidos. O mesmo tambm ser
um roteiro para os demais captulos do livro, nos quais os contedos sero detalhados.

Etapas do tratamento

O tratamento da dependncia qumica, de modo geral e independentemente da substncia, pode ser didaticamente dividido em quatro
etapas (NHS, 2006A) (Figura 1). A primeira etapa se refere chegada e recepo ao tratamento, habitualmente realizadas pelas
secretrias da instituio de sade ou dos rgos pblicos de encaminhamento. A segunda, refere-se triagem ou avaliao mais
detalhada, de acordo o grau de especializao do local procurado pelo paciente. A terceira caracteriza-se pela construo e execuo do
plano de tratamento. Mesmo considerando a natureza crnica e recidivante da dependncia qumica, todo o modelo ou proposta de
tratamento deve ter um fim, possibilitando a percepo dos ganhos obtidos com fortalecimento da abstinncia e dos desdobramentos
seguintes. Dessa forma, a quarta etapa composta pela alta e seus encaminhamentos.

Tambm possvel dividir o tratamento de acordo com os seus principais objetivos (NHS, 2006B). Inicialmente, a preocupao com a
adeso proposta teraputica influencia as principais condutas profissionais. A manuteno do paciente em tratamento e a oferta das
intervenes mdicas e psicossociais caracterizam a segunda etapa (Figura 1). No h, no entanto, uma diviso clara entre ambas;
considerando que a ambivalncia um aspecto recorrente do comportamento dos usurios de substncias psicoativas, haver, ao longo
do processo, momentos de maior e menor engajamento, requerendo abordagens motivacionais freqentes por parte de toda a equipe
envolvida. A reintegrao e reabilitao do paciente em sua comunidade a principal finalidade do tratamento. A concluso ou alta traz
consigo no s a idia de ganho e amadurecimento, mas implica igualmente encaminhamentos para novas jornadas teraputicas.





Figura 1: O tratamento da dependncia qumica e suas etapas. | Imagem construda a partir das ilustraes e publicaes do The
National Treatment Agency for Substance Misuse (NTA) (NHS, 2006A; NHS, 2006B)


AO EDITOR DA ARTMED: POSSVEL ESSA IMAGEM FICAR EM FOLHA DUPLA?

Abandono pr-tratamento

O abandono pr-tratamento, ou seja, o no comparecimento primeira consulta depois de t-la agendado, elevado, tanto entre usurios
de cocana (Festinger et al, 1995), quanto entre usurios de crack (Kleinman et al, 1992). Em um estudo com usurios de Nova Jersey
(EUA) (n=250) que procuraram tratamento para dependncia de cocana, 83% compareceram s consultas marcadas no mesmo dia. O
mesmo ndice caiu para 57%, vinte e quatro horas depois, e para menos de 35% quando o intervalo entre a marcao e a consulta era de
sete dias (Figura 2) (Festinger et al, 1995).



Figura 2: O risco de abandono pr-tratamento est diretamente relacionado ao tempo de espera pela primeira consulta. Na figura
acima, dos usurios de cocana (n=250) que telefonaram e agendaram uma entrevista, 83% compareceram quando essa aconteceu no
mesmo dia, caindo para 57% vinte e quatro horas e 35% sete dias depois. | Imagem extrada de Festinger et al, 1995 [traduo dos
autores].

Entre os membros de grupo de usurios de crack (n=148) que procuraram tratamento em um servio ambulatorial de Nova Iorque
(EUA) (1987 1988), 42% (n=62) participaram da seleo para a pesquisa, mas no compareceram para o incio da terapia (Kleinman
et al, 1992). Dessa forma, possvel notar que o agendamento imediato a maneira mais eficaz para reduzir o abandono pr-
tratamento.

Estratgias auxiliares de adeso parecem compensar nada ou muito pouco a demora para o primeiro atendimento: um estudo com
usurios de lcool de Nova Iorque (n=128) marcou a primeira consulta em menos de 48 horas para metade dos pacientes e aps 48
horas para outra metade, confirmando-a por telefone ou por meio de cartes de consulta e e-mail 72 % dos pacientes com consulta
imediata compareceram, contra 50% dos demais. Nenhuma estratgia de adeso telefonema ou carta/e-mail aumentou o ndice de
comparecimento (Stasiewicz & Stalker, 1999). Outro estudo observou que a confirmao telefnica pode aumentar o comparecimento
a primeira consulta, desde essa tenha sido marcada em menos de uma semana (Gariti et al, 1995).

Indivduos jovens, com grande envolvimento com o consumo de substncias psicoativas e portadores de dficits cognitivos os aqueles
com maior probabilidade de abandono, tanto previamente, quanto durante o tratamento institudo(McKellar et al, 2006) (Quadro 2).
Por outro lado, os pacientes que possuem famlias estveis ou relacionamentos afetivos de longa data tm maior probabilidade de
permanecer mais tempo em tratamento (Rondeau et al, 2001).

Quadro 2: Fatores preditores de abandono antes e durante o tratamento.


Fatores de risco para o abandono pr-tratamento
1. Adolescente | Jovem
2. Desempregado
3. Falta de motivao para o tratamento (a)
4. Dficit cognitivo
5. Duplo diagnstico (b)

Fatores de risco para o abandono durante o tratamento
1. Aliana teraputica insatisfatria
2. Nmero elevado de faltas nas sesses nos trs meses iniciais
3. Frequncia do consumo de drogas (c)

______________________________
(a) Pacientes com quadro de dependncia menos graves tm menos motivao para o tratamento e mais atritos com os
servios de atendimento.
(b) A presena de duplo diagnstico (comorbidade) pode potencializar, diminuir ou no exercer nenhuma influncia
sobre o abandono pr-tratamento.
(c) Indivduos que usam drogas com maior frequncia geralmente so mais impulsivos, mais fortemente envolvidos em
atividades ilcitas, possuem vnculos mais fortes com a cultura do consumo e tm uma rede social que acaba por
neutralizar a influncia do tratamento.

Fonte: McKellar J, Kelly J, Harris A, Moos R. Pretreatment and during treatment risk factors for dropout among patients
with substance use disorders. Addict Behav. 2006; 31(3):450-60.


Avaliao inicial

O processo de avaliao do usurio de crack fundamental para elaborar o plano de cuidados. tambm o momento mais adequado
para uma interveno breve motivacional, visando a melhorar a adeso do paciente ao tratamento. O grau de complexidade da avaliao
depende do nvel de especializao do profissional ou do servio (Quadro 3) (NHS, 2006B). Esse livro dirigido aos profissionais da
rea da sade que atuam em ambientes de tratamento especializado. O processo de avaliao, desse modo, ser descrito da forma mais
completa possvel, podendo ser adaptado posteriormente para ambientes de ateno primria, escolas, empresas, alm de outros.

Quadro 3: Nveis de ateno, avaliao e competncias para o tratamento da dependncia qumica

Nvel Tipo de avaliao Competncia Ambientes

1 Identificao simples da presena do Encaminhamento para servios especializados Centros mdicos de outras
uso de substncias psicoativas especialidades unidade de doenas
do fgado, UTI, centro cardiolgico, ...

Escolas, empresas, prises, albergues

2 Triagem inicial Encaminhamento para servios especializados Unidade primria de sade

Intervenes motivacionais breves Centros psicolgicos em empresas,
escolas, prises e albergues

3 Avaliao clnica, motivacional, Elaborao do plano de cuidados Unidades de atendimento ambulatorial
psiquitrica e neuropsicolgica especializadas CAPS-AD
Gerenciamento de caso por profissional de
referncia Hospital-dia / Hospital-noite


Intervenes psicossociais estruturadas
4 Avaliao clnica, motivacional, Internaes para desintoxicao Unidades hospitalares para
psiquitrica e neuropsicolgica desintoxicao
Internaes estruturadas de longa durao
Intervenes em ambiente fechado Comunidades teraputicas
Programas de apoio moradia
Clnicas de tratamento

Moradias assistidas
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Fonte: NHS National Treatment Agency for Susbtance Misuse. Models of care for the treatment of adult drug misusers update 2006 London:
DH; 2006.


O processo de avaliao dura algumas sesses, aborda diversas reas da vida do paciente e aspectos da sua sade mental e fsica,
podendo ser realizado por mais de um profissional, em ambiente multidisciplinar (Quadro 4). Tanto o paciente, quanto familiares e
pessoas relevantes do seu grupo de convvio devem ser envolvidos nessa etapa.






Quadro 4: Principais reas de avaliao


Avaliao de risco
Avalia a existncia de problemas agudos relacionados ao uso de substncias. Principais riscos (NHS, 2006B):
(1) risco de autoagresso suicdio, automutilaes, manejo da parafernlia de uso
(2) risco associado ao uso de drogas overdose, ambientes de consumo violentos
(3) risco de causar danos a terceiros ameaa equipe, crianas, violncia domestica, conduo de veculos
(4) risco de autonegligenciamento problemas fsicos decorrentes do uso, troca do sexo por crack
Avaliao clnica do consumo de crack e dos critrios de gravidade
Avalia se h presena de pelo menos trs dos sete critrios para dependncia ou de outros transtornos, como uso nocivo.
A gravidade de cada critrio diagnstico detectado deve ser mensurada, a fim de se estabelecer a gravidade da
dependncia.
Avaliao motivacional
Avalia o estgio de motivacional do paciente para a mudana e suas expectativas em relao ao tratamento, visando
escolha da melhor abordagem, que respeite a prontido do paciente para entrar, aderir e mudar a partir da proposta
teraputica.
Avaliao dos fatores de proteo e risco
Avalia as vulnerabilidades e os recursos pessoais e sociais que o paciente possui, visando elaborao da melhor rede de
apoio possvel.
Avaliao psiquitricas
Avalia a presena de transtornos mentais associados e a necessidade de medicao especfica para dependncia qumica.
Avaliao neuropsicolgica
Avalia a presena de alteraes cognitivas. No uma avaliao obrigatria, mas todo profissional deve considerar a
presena de alteraes cognitivas entre usurios de crack.
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Observao: Todas as avaliaes acima sero objeto da segunda parte do livro, na seo intitulada Avaliao.


Todo o profissional da sade especializado em dependncia qumica, independentemente de sua formao, capaz fazer o diagnstico de
qualquer transtorno relacionado ao consumo de crack, bem como de avaliar o sua gravidade. Inicialmente, privilegia a avaliao de risco,
visando a resoluo dos problemas prementes, que favoream o equilbrio mental do paciente e sua motivao para a abstinncia e
reteno ao tratamento. Tambm consegue avaliar a motivao do paciente e suas expectativas em relao ao tratamento. O
levantamento dos fatores de proteo e risco so fontes de informao importantes para o planejamento das aes imediatas e de longo
prazo. A avaliao psiquitrica e neuropsicolgica restringem-se aos profissionais dessas reas, o que impede sua realizao sistemtica
em todos os servios. No entanto, a primeira deve ser sempre realizada e a segunda, quando indicada, uma vez que a maioria dos
pacientes que procura atendimento tem transtornos psiquitricos e alteraes cognitivas associadas. O processo de avaliao permite a
construo de um perfil do usurio de crack, que orientar a elaborao do plano de tratamento (Figura 3).



Figura 3: Um indivduo que consome crack com uma determinada gravidade, com certo grau de motivao para a mudana e para o
tratamento, procura ajuda influenciado por fatores de proteo e risco, entre esses seu suporte familiar e de redes sociais.
Complicadores agudos, doenas psiquitricas e alteraes cognitivas podem agravar ainda mais o quadro. Ao investigar tais
caractersticas do paciente, a avaliao inicial oferece aos profissionais envolvidos no tratamento da dependncia qumica os subsdios
para o planejamento da melhor estratgia baseada nas necessidades do paciente.

Avaliao inicial e manejo de crises durante o tratamento


Os usurios de crack tem problemas srios em suas vidas, tanto anteriores, quanto decorrentes do consumo da droga. Quanto maior o
tempo de uso, maior a tendncia de possurem dficits pessoais, tais como baixa escolaridade e falta de habilidade para a resoluo de
conflitos sociais e afetivos. Desse modo, a abstinncia torna-se apenas o incio de um longo processo, onde a ocorrncia de crises
extremamente comum. O equilbrio proporcionado pelo tratamento bastante instvel, principalmente nos perodos iniciais, em que as
chances de recada so quase uma regra. Ainda que haja um perodo prolongado de grandes progressos, um simples lapso pode
recrudescer gravemente conflitos familiares ou profissionais, fazendo com que avanos importantes sejam colocados em xeque ou
mesmo perdidos. Os pacientes nessa situao frequentemente no pedem ajuda ao profissional, s retornando quando boa parte do
trabalho j est perdido. Alm disso, detectam mal a presena de problemas estressantes em suas vidas, que, cronicamente os
reconduzem mais um vez ao consumo. O terapeuta, assim, deve adotar uma postura ativa, antecipando tais situaes ou resolvendo-as
prontamente, a fim de evitar a reinstalao do consumo (Quadro 5) (Ribeiro et al, 2005).





Quadro 5: Sinais de alerta quanto a iminncia ou presena de recadas


Sesses em atraso ou perdidas
Atrasos habituais que tomam boa parte da consulta ou faltas sem justificativa podem significar um sinal de recada ou um
processo em curso. O terapeuta deve agir rapidamente nesses casos, entrando em contato com o mesmo por telefone no
espao da sesso, enviando-lhe cartas ou contando seus familiares. Tal atitude capaz de aumentar a adeso prxima
consulta em at 50%, melhorando, assim, as chances de engajamento do paciente.

Mudanas no humor e no comportamento
Pacientes que evoluam bem comeam a apresentar mudanas repentinas, tais como irritabilidade, aumento do
questionamento sobre a atuao do profissional, atitudesusatrias, piora da articulao cognitiva, labilidade afetiva, alm
de sinais de intoxicao aguda. Nesse momento, o terapeuta no deve partir para a argumentao, muito menos para o
confronto. Ao interpretar tais manifestaes como parte do processo de recada, o profissional abre ao paciente a
possibilidade de tocar no assunto, para juntos pensarem na melhor forma de superar a crise iminente ou vigente.

Relatos de quase-recada
Os pacientes tm dificuldade em relatar suas recada, mas esto mais propensos a discutir situaes prximas. Desse
modo, quando o paciente relata uma situao de alto risco durante uma sesso bastante provvel que a mesma volte a
acontecer na semana seguinte. Mais do que isso, provvel que a recada j tenha ocorrido e volte a se repetir nos dias
seguintes. Assim, quando esse assunto aparece deve se tornar o alvo maior da consulta. Muitos no relatam
espontaneamente e por isso cabe sempre ao profissional perguntar se durante uma sesso e outra tais situaes
aconteceram.

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Fonte: Newman CF, Wright FD: Abuso de Substncias Qumicas. In: Dattilio FM, Freeman A: Estratgias cognitivo-
comportamentais para interveno em crises. Campinas (SP): Editorial Psy II; 1995. Retirado de Ribeiro M, Laranjeira
R, Messas GP. Transtornos relacionados ao consumo de lcool e drogas. In: Lopes AC [editor]. Tratado de Clnica Mdica.
So Paulo; Roca; 2005 Pginas 2491 - 2501


Alm das situaes sugestivas de retorno ao consumo, o profissional deve estar atento para situaes de crise concretas, que ameaam
diretamente o curso e o sucesso do tratamento (Quadro 6). Para isso, deve agir imediatamente a ocorrncia das mesmas. Qualquer
adiamento pode significar o fracasso do esforo teraputico empreendido at ento (Ribeiro et al, 2005).










Quadro 6: Situaes de crise.


Overdose
A overdose, com ou sem inteno de suicido, uma causa de morte encontrada com alguma frequncia entre os usurios
de cocana. Geralmente, o profissional notificado por terceiros aps a ocorrncia da mesma. Algumas vezes, porm, o
prprio paciente entra em contato, assustado com a sensao de morte iminente ou para lhe comunicar seu planejamento
suicida em curso. Muitas vezes, na tentativa de se interromper o processo, o paciente utiliza os medicamentos de recebe
de forma inadequada, piorando ainda mais o quadro. Desse modo, importante que o mdico tenha sempre consigo o
telefone de seus pacientes, parentes mais prximos e responsveis, a relao medicamentos prescritos por ele ao
paciente, bem como o telefone do resgate.

Perda ou desaparecimento domiciliar
Pacientes usurios com alguma freqncia vem-se sem moradia, por motivo de despejo ou expulso por parte da famlia.
Nesse momento, cabe ao profissional ajud-lo na busca de abrigo (moradia assitida, internao) e na resoluo do conflito
de originou a perda da moradia (conflito familiar). Quando o paciente desaparece de casa, o profissional deve investigar
com a famlia todas as possibilidades de locais onde o pacientes possa ser encontrado. Sempre mais seguro deixar essa
empreitada nas mos das autoridades competentes (resgate mdico, polcia). Aps o reaparecimento, o profissional deve
agir prontamente, atendendo o paciente naquele momento ou nas prximas horas.

Perda do emprego
A perda do emprego requer ao imediata e prioritria por parte do terapeuta. Deve-se discutir junto com o paciente a
possibilidade de adquirir novas fontes legais de renda (emprstimo familiar, seguro-desemprego, reverter a demisso
para afastamento por motivo de sade) e maneiras de procurar uma nova ocupao.

Ruptura ou perda de relacionamentos
A perda de relacionamentos, por morte ou separao, sempre uma fonte potencial de estresse e recada. O profissional
deve agir buscando fontes de apoio adicionais ao paciente (por exemplo, um amigo ou parente prximo, que possa lhe
fazer companhia por alguns dias). O risco da recada e a responsabilidade do paciente na sua evitao devem ser sempre
lembrados empaticamente pelo profissional.

Crises legais
A obteno de dinheiro para o consumo de drogas ou as brigas durante a intoxicao fazem com que estes indivduos
passarem freqentemente por crises legais. Na ausncia de suporte social, o terapeuta deve pesquisar alternativas para
resolver a situao ilegal (encaminha-lo para departamentos de auxlio jurdico, estimula-lo buscar o entendimento com a
parte lesada,...). Sem tomar qualquer atitude moralista, o terapeuta pode ajudar o paciente a avaliar os prs e os contras
dos comportamentos ilegais, assim como as vantagens e desvantagens dos mtodos legais para se atingir o objetivo.

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Fonte: Newman CF, Wright FD: Abuso de Substncias Qumicas. In: Dattilio FM, Freeman A: Estratgias cognitivo-
comportamentais para interveno em crises. Campinas (SP): Editorial Psy II; 1995. Retirado de Ribeiro M, Laranjeira R,
Messas GP. Transtornos relacionados ao consumo de lcool e drogas. In: Lopes AC [editor]. Tratado de Clnica Mdica.
So Paulo; Roca; 2005 Pginas 2491 - 2501


Avaliao clnica geral

O usurio de crack, alm de se expor a uma srie de complicao fsicas secundrias ao consumo, tais como doenas pulmonares e
cardiovasculares, tem um estilo de vida e modo de consumo relacionados a piora expressiva do estado geral. No incomum esses
pacientes chegarem para tratamento desnutridos, anmicos, com focos infecciosos, contuses decorrentes de quedas, brigas e
vitimizaes, alm de outras complicaes. A preferncia pelo consumo, em detrimento das aes de autocuidado afasta esses indivduos
das rotinas preventivas e de manuteno do bem-estar, tais como as visitas regulares ao dentista ou ao ginecologista. Para alguns
usurios, inclusive, procura inicial por tratamento motivada mais pelas complicaes clnicas que o afligem, do que pelo consumo da
droga. De qualquer forma, a chegada o usurio de crack para tratamento uma ocasio igualmente propcia investigao de seu estado
clnico geral. No h espao nesse livro para a construo de diretrizes aprofundadas acerca do tema. No entanto, encaminhamentos
para servios de sade da famlia para uma avaliao inicial ou para unidades de atendimento especializadas na vigncia de sintomas
especficos so sempre recomendveis (DH, 2007).

Avaliao inicial e manejo dos comportamentos de risco contaminao pelas doenas sexualmente transmissveis DST & AIDS.
O consumo de crack tem sido diretamente associado infeco pelo HIV (Nappo et al, 2004; Malbergier, 1998). Os comportamentos
de risco mais frequentemente observados nessa populao so o nmero elevado de parceiros, o sexo sem proteo e a troca do sexo por
crack ou por dinheiro para comprar a substncia (Nappo et al, 2004; Brasiliano et al, 2002; Pechansky et al, 2002) (Quadro 7).

Quadro 7: Avaliao dos comportamentos de risco para DST | AIDS

Comportamento sexual

Avaliao do comportamento sexual ao longo da vida e nos ltimos seis meses, incluindo freqncias das relaes sexuais,
numero de parceiros, orientao sexual, cuidados quanto ao risco de contaminao.

Troca do sexo por dinheiro ou drogas

Vrias pesquisas tm mostrado que o uso de crack est associado ao risco elevado de se contrair o HIV. O comportamento que
explica esse risco elevado que alguns usurios se prostituem a fim de conseguir o dinheiro para comprar a droga, muitas
vezes deixando de usar preservativos.

Sexo com prostitutas

Pacientes que tiveram relaes sexuais com prostitutas e sobre o uso ou no de preservativos.

Priso

A ltima parte do instrumento sobre comportamento de risco durante perodos na cadeia. Prises so lugares onde as
pessoas com comportamentos de risco para a transmisso do vrus HIV esto concentradas. Alguns prisioneiros que injetavam
drogas antes de serem presos continuam fazendo isso no presdio, onde as seringas so escassas, aumentando o risco de haver
compartilhamento . Outro comportamento de risco de infeco pelo HIV nesse ambiente a atividade sexual entre os
prisioneiros.
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Fonte: Dunn J, Laranjeira R. Desenvolvimento de entrevista estruturada para avaliar consumo de cocana e comportamentos de
risco. Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(1): 11-6.

Entre as profissionais do sexo ou pacientes que realizam troca do sexo por crack as preocupaes com o risco de infeco por DST & AIDS
so ainda maiores (Von Diemen et al, 2010), adquirindo papel central no perodo de avaliao inicial, que deve ser mais ampla e
abrangente (Figura 4). A troca do sexo por crack um comportamento especialmente problemtico, devido ao grande nmero de
parceiros e relaes sexuais e a ausncia do uso de preservativos na maior parte das vezes (Nappo et al, 2004). Apesar da prtica da
troca do sexo por drogas ser mais freqente em mulheres, tal comportamento tambm ocorre em homens, independentemente da
orientao sexual (Souza, 2001; Weiser et al, 2006). Desse modo, os comportamentos sexuais de risco fazem parte da avaliao inicial
desses usurios, tanto do sexo feminino, quanto do sexo masculino (Quadro 6).

Figura 4: Os cinco domnios das situaes de risco relacionadas ao risco de infeco pelo HIV/AIDS entre profissionais do sexo, sugerindo que
as medidas teraputicas em relao a essa populao devem incluir abordagens scio-educativas, de mudana de atitude em relao s
medidas de proteo, melhora do apoio social incluindo cuidados para os seus filhos e resoluo de problemas cotidianos e aes
especficas quanto ao consumo de substncias psicoativas e troca do sexo por droga. Figura extrada de Malta M, Monteiro S, Lima RMJ,
Bauken S, Marco A, Zulm GC, Bastos FI, Singer M, Strathdee SA. HIV/AIDS risk among female sex workers who use crack in Southern Brazil. Rev
Sade Pblica 2008;42(5):830-7.

Pacientes com comportamentos sexuais de risco melhoram quando em contato com ambientes e modelos de tratamentos especficos (Sangani
et al, 2004; Pechansky et al, 2007; Johnson et al, 2008), que incluem tambm medidas de carter assistencial junto ao paciente e sua rede de
apoio (Weeks et al, 2009). Desse modo, a deteco de comportamentos sexuais de risco e o encaminhamento desses indivduos para servios
de apoio especializados deve ser regra na prtica clnica de qualquer profissional da sade envolvido no tratamento da dependncia de crack.


Plano de tratamento

O plano de tratamento um conjunto de metas e intervenes baseado nas necessidades no paciente (NHS, 2006A). O objetivo-maior do
plano melhor o funcionamento psicossocial do paciente a partir da abstinncia e da implementao dos programas de tratamento e
reabilitao.

Reteno ao tratamento
O tratamento da dependncia de cocana contribui para reduzir o consumo e a gravidade da dependncia e das comorbidades, alm de
possuir efeitos duradouros, especialmente quando o paciente permanece abstinente durante o perodo em tratamento (Carroll et al,
1994; Gottheil et al, 1998). Apesar de a melhora ser quase uma regra para os que permanecem, os usurios de cocana esto entre os
pacientes com os mais altos ndices de abandono (Dutra et al, 2008). Um servio ambulatorial nova-iorquino acompanhou 60 usurios
de cocana e observou que 55% (n=33) desses abandonaram o tratamento na primeiras quatro semanas. Os homens de minoria tnica,
que utilizavam cocana a menos tempo e sem depresso foram os que mais abandonaram (Agosti, 1996). Os ndices de abandono do
tratamento so ainda maiores entre os usurios de crack (Rowan-Szal et al; 2000; NHS, 2007). Em outro estudo com usurios de crack
(n=148) de um servio ambulatorial nova-iorquino, apenas 24,5% (n=36) permaneceram em tratamento por seis sesses ou mais
(Kleinman et al, 1992). O nvel educacional parece ser um fator protetor para o abandono entre os usurios de crack (Agosti,
1996).

Aparentemente, no existem fatores pr-tratamento que prevejam a permanncia do usurio e que se apliquem indistintamente a todos
os modelos de ateno e ambientes de tratamento (Roberts & Nishimoto, 1996). O terapeuta no parece ser um fator de adeso ou
abandono inicial no tratamento de usurios de cocana (Sterling et al, 1998). No entanto, a aliana teraputica est diretamente
relacionada com continuidade do tratamento. Profissionais da sade e conselheiros mais experientes melhoram a adeso dos usurios
de crack ao tratamento. (Mier et al, 2006).

Modalidades de tratamento psicossociais (Foote et al, 1994; Hoffman et al, 1994) e vocacionais (McCaul et al, 2001) adicionadas
estratgia bsica parecem melhorar a reteno e a eficcia do tratamento. O monitoramento por telefone com abordagens motivacionais
breves parece aumentar a adeso apenas em pacientes em abstinncia estvel e bem vinculados ao tratamento presencial (McKay et al,
2005). Tais modalidades de tratamento e monitoramento parecem ter um impacto menor em usurios com ambas, dependncia
qumica e comorbidade altamente severas (Cleary et al, 2008).

De qualquer maneira, a adeso ao tratamento deve ser uma preocupao formal, tanto no incio do tratamento, quanto ao longo do
processo teraputico, pois a ambivalncia um componente perene do comportamento dos usurios. Desse modo, abordagens
motivacionais breves, informaes relevantes para o paciente sobre o tratamento ou sobre o uso de drogas, bem como o envolvimento de
outros membros de sua famlia so sugeridas, especialmente para os que chegam menos motivados (NHS, 2007).

Oferta de tratamento

Conforme o engajamento do paciente vai se intensificando, as atividades, intervenes e rotinas do tratamento vo sendo implementadas
(Figura 1). Cada servio possui uma determinada quantidade de abordagens que podem ser combinadas com projetos de outros locais,
visando melhora do paciente. A durao de perodo de tratamento varivel, podendo ir de semanas, como o caso das unidades de
desintoxicao at anos, como acorre nos ambulatrios e grupos de autoajuda (NHS, 2006A).

Intensidade do tratamento
A intensidade do tratamento relaciona-se gravidade da dependncia, com a presena de comorbidades, prejuzos cognitivos,
disponibilidade e qualidade da rede de apoio social do indivduo. Para a maioria dos usurios, a intensidade do tratamento visa
primeiramente a compensar a falta de recursos individuais e sociais, visando a criao de um ambiente mais estvel e menos propcio a
gatilhos e recadas.

O usurio de crack, assim como o de cocana, tradicionalmente associado a abordagens mais intensivas. Vrios motivos embasam essa
concepo, entra elas o grau de desestruturao ocasionado pelo consumo, fazendo com que o paciente necessite de mais apoios
teraputicos e psicossociais, alm dos tradicionais; a chegada ao tratamento se d muitas vezes por impulso e no pela inteno
consciente de resolver seus problemas, havendo muito tempo livre para a ambivalncia entre as consultas (Gottheil, 1998); muitas
vezes o paciente est satisfeito com o tratamento oferecido, mas sua percepo acerca da melhora dos problemas que o trouxeram
parcial ou inexistente, fazendo-o desistir com mais rapidez e forando a equipe a buscar mtodos capazes de oferer mais em menos
tempo (Pulford et al, 2006); por fim, estudos demonstram que tratamentos de baixa intensidade so geralmente insuficientes para reter
esses pacientes, especialmente os mais comprometidos (Agosti, 1996).

Tratamentos ambulatoriais com freqncia semanal no se mostram eficazes para usurios de cocana (Kang et al, 1991). A exposio
ao tratamento e a continuidade no mesmo parecem aumentar em pacientes que receberam tratamento ambulatorial intensivo e
individualizado (Hoffman et al, 1994; Roberts & Nishimoto, 1996), mas h estudos que no encontraram diferena entre abordagens
tradicionais e intensivas (Gottheil et al, 1998; McLellan et al, 1997). Vale ressaltar que os estudos de comparao entre ambas as
abordagens observaram que os usurios em tratamento intensivo tinham dependncias mais graves, comorbidade com lcool e mais
problemas sociais (McLellan et al, 1997). Ainda assim o usurio de cocana crack tem as taxas de adeso mais baixas em relao a
pacientes de outras substncias (Veach et al, 2000). H ainda, estudo que no encontram relao entre o consumo de uma substncia
especfica e o grau de permanncia em tratamento, sugerindo que as necessidades culturais, de gnero e vocacionais do pacientes so
fatores de reteno mais influentes (McCaul et al, 2001).

O profissional de referncia
O tratamento estruturado tem dois componentes fundamentais (NHS, 2006A; NHS, 2006B): (1) intervenes mdicas e psicossociais
organizadas a partir de um plano de tratamento constantemente atualizado e adaptado s necessidades do paciente e (2) um profissional
de referncia, encarregado da oferta e da integrao das atividades, servios e dos demais profissionais envolvidos. Cabe tambm a esse
profissional facilitar a integrao social do paciente, mapeando sua rede social, identificando carncias, propondo e implementando
solues. Reunies e encontros com familiares tambm podem ser realizados por ele (DH, 2007).

A funo de profissional de referncia pode ser exercida por qualquer profissional capacitado para o manejo de pacientes com
transtornos relacionados ao consumo de substncias psicoativas, podendo esse ser mdico, enfermeiro, psiclogo, terapeuta ocupacional
ou assistente social. Na prtica, o profissional de referncia aquele que possui o maior contato com o paciente (NHS, 2006A). O
exerccio de suas funes inclui reunies regulares com o paciente, visando ao seguimento e atualizao do plano de tratamento, bem
como os demais profissionais e servios para coordenar o cuidado (NHS, 2006B).

O profissional de referncia tm competncias-chave durante todo o processo de tratamento (Quadro 8) (NHS, 2006B), sendo
importante para garantir que o paciente tenha a motivao necessria para permanecer em tratamento e participar das atividades a fim
de atingir as metas planejadas. Muitas vezes, o imediatismo, a impulsividade e o desconforto decorrente das perdas anteriores
contribuem para a falta de crtica e de percepo acerca dos progressos e da evoluo do tratamento, tornando-se motivo de desistncia
e abandono pelos usurios. Situaes e problemas como esses devem ser constantemente considerados pelo profissional de referncia,
fazendo feedbacks sobre dos progressos e dos rumos favorveis do tratamento com o paciente.

Quadro 8: Aes do profissional de referncia ao longo do tratamento.


Fase de adeso ao tratamento
Intervenes de natureza motivacional voltadas ao engajamento do indivduo nas atividades.
Construo do vinculo teraputico.
Identificar os riscos de abandono precoce e procurar se antecipar a esses, especialmente os de natureza social por
exemplo, falta ou perda de moradia, problemas legais etctera.
Elaborar um plano inicial baseado nas primeiras avaliaes e nas situaes de risco agudos (se existirem).
Elaborar e desenvolver conjuntamente com o paciente e equipe o plano de tratamento definitivo.
Implementao inicial do plano de tratamento.

Fase de oferta do tratamento
Continuar o desenvolvimento do vinculo teraputico.
Foco em mudanas ativas e melhora do estilo de vida.
Reviso constante do plano de tratamento.
Promover a integrao e a aliana entre os membros da equipe responsvel.
Detectar e se antecipar permanentemente aos riscos de abandono.
Garantir a permanncia em tratamentos de longo prazo, quando esses forem necessrios.
Reavaliar permanentemente mudanas nas necessidades psicossociais do paciente.

Fase de concluso e alta do tratamento
Organizar o fechamento das atividades.
Avaliar e realizar os encaminhamentos para outros tratamentos e suportes sociais necessrios
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Fonte: NHS National Treatment Agency for Susbtance Misuse. Models of care for the treatment of adult drug misusers
update 2006 London: DH; 2006.

Intervenes psicossociais
Diversas intervenes psicossociais podem ser integradas ao plano de tratamento (Quadro 9). Nenhuma abordagem psicossocial eficaz
isoladamente (Knapp et al, 2007). Apesar da multiplicidade de modelos e modos de combinar aes teraputicas, no campo da
dependncia qumica, quase todas partem de abordagens motivacionais ou cognitivo-comportamentais e podem ser oferecidas
individualmente ou em grupo. Atividades ocupacionais e vocacionais tambm podem ser utilizadas nessa fase. Todos os profissionais
treinados podem participar das atividades propostas, mas h competncias especficas e graus de especializao que devem ser
respeitados, principalmente nas intervenes de alta complexidade, que dependem no apenas da formao em dependncia qumica,
mas principalmente da formao profissional (NHS, 2006B).



Quadro 9: Intervenes psicossociais


Terapia cognitivo-comportamental
Treinamento de habilidades sociais
Preveno da recada
Abordagens de reforo comunitrio
Abordagens voltadas para a famlia
Organizao do cotidiano e atividades ocupacionais
Abordagens vocacionais
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Fonte: NHS National Treatment Agency for Susbtance Misuse. Models of care for the treatment of adult drug misusers
update 2006 London: DH; 2006.

A maior parte das intervenes psicossociais pode ser realizada pelo profissional de referncia, mas na prtica tambm h envolvimento
de profissionais da mesma equipe ou de outros servios. Tais intervenes so focadas na resoluo dos problemas relacionados ao uso
de substncias psicoativas. Desse modo, diferem das terapias psicolgicas cognitivo-comportamental, analtica e psicodinmica,
interpessoal etctera que so da competncia de psicoterapeutas especificamente formados para exercer esse mtodo. Essas podem
ser indicadas para pacientes com comorbidades, tais como os transtornos de personalidade. Por outro lado, intervenes psicossociais
so mais complexas do que aconselhar, dar informao, fazer abordagens educativas ou apoios estruturados. Tais abordagens esto
voltadas para a soluo de questes prementes, monitoramento cotidiano e apoio logstico, requerendo por isso menor grau de
capacitao de seus profissionais (NHS, 2006B).

Avaliao mdica e prescrio de medicamentos


A avaliao mdica tem dois propsitos fundamentais. Em primeiro, observar as alteraes decorrentes do consumo ou da sndrome de
abstinncia de cocana ou crack, sua gravidade e a possibilidade de resposta a alguma interveno medicamentosa (Kampman, 2010).
Em segundo, diagnosticar a presena de comorbidades psiquitricas, sua etiologia primria ou secundria e a necessidade de
tratamento medicamentoso ou de observao dos sintomas aps um perodo de abstinncia na comunidade ou em ambiente protegido
(Kenna et al, 2007).

A farmacoterapia melhora o prognstico de pacientes com transtornos relacionados ao uso de cocana e crack (Preti, 2007). Apesar de
no demonstrar eficcia quando utilizada isoladamente, pode aprimorar o funcionamento cognitivo e emocional do paciente,
aumentando assim os ndices de reteno, participao e aproveitamento das abordagens psicossociais oferecidas (Kampman, 2010).
Ainda no h medicamentos especficos para a diminuio da fissura e do comportamento de busca entre usurios de cocana e crack
(Preti, 2007). Os medicamentos disponveis sero discutidos no captulo Tratamento medicamentoso.

Ambientes de tratamento
H uma possibilidade ilimitada de modelos de tratamento, cada qual com vantagens e desvantagens na prestao de auxlio ao
dependente de crack (SAMSHA; 1999; CICAD-OMS, 2000). No h um servio melhor que o outro, mas sim pacientes mais indicados
para cada servio (Miller & Hester, 2003). A compreenso e o entendimento das possibilidades e limitaes de cada ambiente de
tratamento auxiliam o processo adequao de um servio s necessidades da comunidade a qual presta assistncia (Edwards et al,
2005).

O momento do tratamento tambm influencia a escolha do servio (SAMSHA; 1999). Usurios de cocana com sintomas agudos de
abstinncia podem requerer um ambiente ambulatorial no-intensivo, intensivo, hospital-dia ou at uma internao para desintoxicao.
Trs semanas depois, porm, os sintomas de abstinncia j no so mais o problema preponderante e abordagens menos intensivas e
comunitrias podero ser institudas. Por isso preciso reconhecer o servio mais indicado para aquele momento e saber combin-lo a
outros ambientes onde a seqncia do tratamento se dar (CICD-OMS, 2000).

Em muitos pases, os diversos ambientes de atendimento para dependncia qumica encontram-se divididos em modalidades,
distribudas ao longo de um continuum de cuidados (Ribeiro, 2004). O Brasil, ainda no estruturou seus equipamentos de sade em
nveis de atendimento, tampouco normatizou o papel de cada profissional da sade no tratamento da dependncia qumica, apesar de
problemas acerca do tema j terem sido identificados por diversos estudos nacionais (Laranjeira, 1996). Tal carncia dificulta o
encaminhamento racional daqueles que procuram auxlio especializado, sobrecarregando setores que deveriam se responsabilizar por
apenas uma parte do tratamento (Laranjeira, 1996).

Ainda assim, faz parte da organizao de um servio determinar, mesmo que grosseiramente, qual o seu ponto de insero dentro da
rede de tratamento disponvel em uma determinada regio (Figura 4). Muitas vezes, por competio entre linhas e modelos
teraputicos ou por ingenuidade ou por arrogncia, alguns servios se acham plenamente capazes de responder a todas as necessidades
de seus pacientes, apenas utilizando suas tcnicas teraputicas (Miller & Hester, 2003). Perde-se, assim, um importante referencial:
algumas tcnicas e servios so mais ou menos efetivos de acordo com o estgio motivacional e a gravidade da dependncia.


Figura 5: Rede de equipamentos de sade para o tratamento da dependncia qumica.

Todo o servio deve procurar o seu lugar para apoiar com mais eficcia o paciente que o procura. Isso vai alm da determinao do papel
e do posicionamento do servio: necessrio tambm se conectar aos demais servios disponveis, para formar redes de apoio mtuo.
Isso refora e amplia as estratgias de tratamento do servio e possibilita o encaminhamento daqueles que j concluram o tratamento
proposto, mas ainda necessitam de outras abordagens.

O teste de drogas como mtodo de manejo do estresse, monitoramento e motivao


O consumo de substncias psicoativas pode trazer grandes prejuzos aos relacionamentos familiares e profissionais do paciente
(Ribeiro et al, 2005). A salincia do uso em detrimento dos demais campo da vida do usurio e os comportamentos mal adaptados que
paciente utiliza para conciliar consumo e relacionamentos afetivos e sociais, tais como uso de justificativas e desculpas de veracidade
improvvel e a nmero incontvel de promessas de abstinncia futura, acabam por minar sua credibilidade. Por outro lado, mesmo
reconhecendo a gravidade de seu uso de drogas e a necessidade de ajuda premente, muitos pacientes exigem dos profissionais e
familiares um voto de confiana, liberando-o de alguns controles tradicionalmente propostos no incio do tratamento por exemplo,
no sair de casa nas primeiras semanas. Situaes de estresse como essas, em grande parte das vezes, propiciam o retorno ao consumo.
O teste de drogas pode ser utilizado para o manejo dessas situaes, visando resoluo de desconfianas, que geram atrito e
ressentimento mtuo.

Todo o tratamento efetivo necessita de alguma forma de monitoramento (NIDA, 2009), tanto para a equipe de sade, quanto para o
paciente e seus familiares. O teste de drogas pode funcionar com esse propsito. Alm de confirmar a boa evoluo do tratamento
proposto, as repetidas amostras negativas podem motivar ainda mais a manuteno das condutas do paciente dentro e fora do
tratamento, especialmente quando h associao com manejo de contingncia (Stitzer et al, 2007).

Desse forma, o teste de drogas, que numa primeira aproximao poderia aparecer como um mtodo de vigia ostensiva e controle
autoritrio e coercivo e nada impede que esse possa ser utilizado erroneamente dessa forma tem indicaes teraputicas altamente
estruturantes para o paciente. Em primeiro lugar, oferece a esses uma justificativa concreta para no consumir drogas, quando todas as
outras cognies de enfrentamento se foram assim como o obeso tem a subida semanal balana, combinada previamente e de comum
acordo entre ele e os que decidiram ajud-lo na perda de peso. Em segundo, elimina importantes fontes de estresse dentro de casa e no
ambiente de trabalho alguns mdicos anestesistas em tratamento para dependncia de opiceos realizam o teste de drogas ao entrar e
ao sair do centro cirrgico, garantindo assim o direito desse profissional ao trabalho num ambiente de confiana mtua. Em terceiro,
auxilia o monitoramento do plano de cuidados, aumentando o moral do paciente para aes cada vez mais autnomas.

Ao discutir os preceitos ticos do teste de drogas na vida dos pacientes, Arthur Caplan (2006), do Departamento de Biotica da
Universidade da Pensilvnia, argumentou o seguinte: (1) no se justifica o uso do teste com intuito de comprovar a abstinncia para
terceiros juzes, patres, familiares ou mesmo como uma garantia de segurana para o grupo de convvio do usurio especialmente
quando h crianas envolvidas por mais nobres e moralmente corretas que possam ser tais justificativas; (2) por outro, o usurio
problemtico de substncias psicoativas tem grande dificuldade de se autodeterminar pela abstinncia por mais que a deseje e
conquistar sua autonomia, pois sua dependncia domina o seu comportamento; (3) isso posto, o emprego temporrio de mtodos
compulsrios de controle e monitoramento, tais como o teste de drogas e o uso de medicamentos aversivos como o dissulfiram, tm
como objetivo romper o comportamento da dependncia para retificar, restaurar e aprimorar a capacidade de autonomia nesses
indivduos. Nas palavras do autor: forar o tratamento em nome da autonomia.

Teste de urina. A dosagem de cocana na urina indicada para a deteco do uso recente de cocana e crack. A presena da substncia e
seus metablitos pode ser detectada at cinco dias aps o ltimo consumo (Moller et al, 2010). Desse modo, indicada para o manejo
de situaes de alto risco, que demandam monitoramento constante por curtos perodos a testagem constante costuma perder eficcia
e gerar atritos com o paciente quando se prolonga demasiadamente (Moller et al, 2010). Pode haver deteco de cocana na urina aps
o consumo de ch de mate de coca (Moller et al, 2008).




Quadro 10: Tempo aproximado de deteco de uma substncia psicoativa na


urina
Substncia psicoativa Tempo

lcool 7-12 horas

Anfetaminas 48 horas

Benzodiazepnicos
Curta durao alprazolam | lorazepam 3dias
Longa durao diazepam 30 dias

Cocana (metablitos) 2 4 dias

Maconha (THC)
Uso isolado 3 dias
Uso frequente (4 vezes por semana) 5 7 dias
Uso dirio 10 15 dias
Uso pesado > 30 dias
Opiceos
Codena 48 horas
Herona 48 horas
Metadona 2 4 dias
Morfina 2 3 dias
Meperidina (Dolantina) 4 24 horas
Fentanyl 2 3 dias

________________________
Fonte: Moeller KE, Lee KC, Kissack JC. Urine drug screening: practical guide for
clinicians. Mayo Clin Proc. 2008 Jan;83(1):66-76.



Teste do cabelo. Mtodo indicado para a investigao do consumo pregresso de cocana (Klein et al, 2000), detectando com maior
sensibilidade o consumo durante os cento e vinte dias pregressos, com exceo dos ltimos trinta (Moller et al, 2010). Desse modo,
mostra-se adequado para o monitoramento da abstinncia prolongada. A cocana presente no sangue incorporada ao cabelo e plos
quando a circulao atinge os folculos capilares, dentro dos quais fica protegida da degradao e incorporada aos fios, deixando a
regio irrigada apenas aps o crescimento mensal dos mesmos eis o motivo do teste no ser capaz de detectar o ltimo ms de
consumo (Moller et al, 2010). O teste de cabelo especfico para cocana e cocaetileno - seu principal metablito, benzoilecgonina, pode
gerar casos falso positivos e por isso no participa do mtodo (Spiehler, 2000).

H alguns cuidados na anlise dos teste de cabelo (Garcia-Bournissen et al, 2009): (1) a cocana e pode ser encontrada at trs meses
aps a abstinncia, como foi observado em alguns estudos que detectaram a presena da substncia no cabelo de usurios que
apresentavam testes negativos e consecutivos de cocana na urina at noventa dias; (2) o cabelo no cresce uniformemente em todo o
couro cabeludo a maior parte, cresce em ciclos ininterruptos de 0,9 1,4cm ao ms, mas cerca de um quinto dos fios no aumenta apos
dois a seis anos de atividade; desse modo, caso fosse o nico fio investigado, daria a falsa impresso de consumo no ltimo ms. (3) h
possibilidade de contaminao externa do fio por exemplo pelo contato com suor de terceiros ou diminuio ou de desaparecimento
da substncia a partir do uso de produtos para tratamento capilar, mas ambas as possibilidades so extremamente remotas.

A via de administrao pode interferir no tempo de eliminao, mas de maneira discreta por exemplo a meia-vida da cocana na saliva
de aproximadamente trs horas. Variaes da meia-vida salivar de acordo com a via de administrao utilizada: sangue (0.47.2 horas),
intranasal (0.64.2 horas), pulmonar (0.25.9 horas), sendo o uso oral associado ao menor tempo de eliminao (12 horas)
(Scheidweiler et al, 2010). Outras lquidos corporais, como sangue e saliva podem ser utilizados, mas devido rpida eliminao da
cocana dos mesmos, so pouco indicados para o monitoramento cotidiano (Moller et al, 2010).

Trmino, alta e encaminhamentos

O prognstico dos pacientes usurios de lcool e outras drogas depende mltiplos fatores, relacionados substncia, ao indivduo e ao
ambiente que o cerca. Todos esses contribuem para a gravidade da dependncia e favorecem a manuteno do comportamento de busca
e consumo (Ribeiro et al, 2005). Desse modo, h casos que respondem bem a poucas sesses de terapia breve e outros que sero
acompanhados durante muitos anos. O trmino de um tratamento geralmente discutido e amadurecido entre o paciente e os
profissionais que o assistem. O cumprimento das metas estabelecidas, a satisfao do paciente com a melhora alcanada e o grau de
estruturao social do mesmo so habitualmente tomadas como pontos de referncia, tanto pelo paciente e sua famlia, quanto pela
equipe responsvel. Nesse momento, essencial abordar e avaliar as necessidades ps-tratamento, tais como moradia, emprego e a
presena de redes de apoio sociais. Grupos de autoajuda so uma opo para todas as fases do tratamento, inclusive nessa. Os canais de
acesso para que o paciente possa retornar em situaes de dvida ou crise devem estar claros e prontos para a vigncia de qualquer
eventualidade.

Discusso

O consumo de substncias psicoativas considerado um problema de sade pblica em todo o mundo (WHO, 2003; UNODC, 2010). Tal
preocupao fez com que novos conceitos acerca do tema fossem desenvolvidos nas ltimas dcadas, visando melhor compreenso e
tratamento do problema (Berridge & Mars, 2004). Anteriormente, o consumo de substncias psicoativas era visto de modo dicotmico,
fazendo com que apenas o usurio pesado e dependente da substncia chegasse ateno do mdico. Atualmente o consumo de
substncias psicoativas considerado no apenas a partir da sua intensidade, mas tambm das complicaes fsicas e psicossociais que
suscita, variando ao longo de um continuum de gravidade (Edwards et al, 2003).

O tratamento do usurio de crack tem mostrado resultados encorajadores. No entanto, muitas lacunas ainda permanecem e
comprometem o sucesso do tratamento destes indivduos. Programas de tratamento baseados na motivao para a mudana e na
aplicao de tcnicas de preveno da recada tm sido capazes de estimular a abstinncia entre, tanto em ambiente ambulatorial, quanto
internado (Gossop et al, 2002; Siegal et al, 2002). No entanto, tal abstinncia no demonstra estabilidade: as recadas com retorno
aos padres de consumo pr-tratamento chegam a atingir mais da metade dos usurios ao longo de um ano, reduzindo o sucesso do
tratamento para apenas 25 a 30% dos usurios (Siegal et al, 2002). Por outro lado, a permanncia em tratamento por tempo adequado
aumenta as chances de o paciente atingir um padro estvel abstinncia (Gossop et al, 2002; Simpson et al, 2002). Alguns fatores de
boa evoluo foram identificados, entre eles a prontido para o tratamento e para a abstinncia completa tambm prediz bons
resultados, atingindo cerca de 80% dos usurios (Hser et al, 1999; Siegal et al, 2002). Por sua vez, a gravidade da dependncia
compromete o sucesso teraputico (Alterman et al, 2000).

Os usurios de crack so bastante heterogneos, dotados padres de desenvolvimento, nvel scio-econmico, formao educacional e
cultural distintos (Dunn et al, 2001). Com maior freqncia envolvem-se em contravenes (Dias et al., 2011; Carvalho & Seibel,
2009) e apresentam complicaes psiquitricas (Haasen et al, 2005). Tudo isso dificulta e complica a elaborao de um plano
universalmente eficaz de tratamento. Apesar das propostas teraputicas existentes deixarem muitas perguntas sem resposta, a maioria
dos pacientes em tratamento melhora seu desempenho no trabalho e nas relaes familiares, se afasta da criminalidade e apresenta
menos complicaes psiquitricas (Alterman et al, 2000). Alm disso, apesar da falta de estabilidade, probabilidade de abstinncia
aumenta no decorrer dos anos (Ribeiro et al, 2007). Um processo crnico, capaz de produzir resultados benficos.

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Diagnstico clnico e motivacional

Marcelo Ribeiro & Ana Ceclia Petta Roseli Marques

Introduo


O consumo de crack encontra-se frequentemente associado a implica padres mais graves de dependncia (Hatsukami & Fischman,
1996; Guindalini et al, 2006). Tal fato evidncia tratado muitas vezes como o nico possibilidade desfecho para esses usurios. Uma
parte considervel das reportagens jornalsticas, geralmente de natureza sensacionalista e s vezes com forte nfase emocional, cria
esteretipos e deixa a falsa impresso da existncia de apenas um tipo de usurio crack: maltrapilho, habitante de cracolndias e sem
futuro (Reinarman & Levine, 1997; Noto et al, 2003) esse fenmeno esse que influencia no apenas o grande pblico, mas
igualmente os profissionais da sade em contato que lidam com essa situao.

Por outro lado, alguns estudos de seguimento tm demonstrado que alm do usurio gravemente dependente, comprometido apenas
com o consumo em detrimento de todos os outros campos de sua vida, existem aqueles que utilizam a droga de modo menos frequente
(Falck et al, 2007), ou de forma eventual (Oliveira & Nappo, 2008). H tambm usurios crnicos de crack que utilizaram crack h
mais de por dez anos, ou mais (Dias et al, 2008). E por fim, para alguns usurios, h existe uma tendncia reduo da gravidade do
padro de consumo ao longo dos anos (Falck et al, 2000).

Desse modo, o usurio que chega para tratamento necessita de uma avaliao adequada acerca do seu consumo de crack,
visando ao encaminhamento para o ambiente de tratamento e modelo de ateno adequados. Isso inclui a caracterizao
diagnstica dependncia ou uso nocivo e sua gravidade, bem como a determinao da prontido do paciente para o tratamento.

Diagnstico clnico

O diagnstico clnico do consumo de crack pode e deve ser feito por todo e qualquer profissional capacitado e responsvel pela deteco,
encaminhamento ou tratamento dos problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas.

Padro de consumo
A presena do O consumo de qualquer substncia no por si s um critrio de uso problemtico, nocivo, tampouco de
dependncia (Edwards et al., 2005). O crack uma forma de se consumir cocana geralmente relacionada a desfechos graves, que cujo
consumo acontece em ambientes marginalizados e ameaadores. Sua presena por si s em si j motivo de preocupao.
Tecnicamente, porm, quando um paciente afirma utiliz-lo ou h sinais de consumo encontrados pela famlia parafernlia para o uso
ou a prpria droga h apenas um tipo de concluso possvel: existe consumo de crack. A etapa seguinte definir o padro de
consumo.

A caracterizao do padro de consumo parece ser mais factvel quando se pensa no consumo de lcool, uma substncia licita,
culturalmente disseminada e por isso observvel nos indivduos de inmeras formas. O mesmo fenmeno, no entanto, pode ser visto
entre os usurios de crack. Falck e col. (2000) acompanharam usurios de crack (n=439) fora de tratamento por dois anos, realizando
com esses entrevistas a cada seis meses. Inicialmente, 10% utilizavam crack uma vez por semana ou menos, ao passo que 52%
utilizavam a substncia mais de uma vez ao dia. Dois anos depois houve uma inverso: 13% estavam abstinentes e o uso uma vez por
semana ou menos quase triplicou (29%), enquanto que o consumo mais de uma vez por dia caiu pela metade (27%). Isso no significa
que haja necessariamente uma tendncia melhora, mas possvel afirmar que o padro de consumo de crack oscila significativamente e
sua avaliao pode ser uma forma de se determinar a gravidade da dependncia do usurio de crack, visando a escolha do melhor modelo e
ambiente de atendimento.

Padres de consumo so individuais e variam ao longo de um continuum de gravidade, partindo indo da abstinncia total e da
ausncia de riscos passando pelo consumo leve/ moderado, at atingirem o uso nocivo e a dependncia, com aumento
concomitante e progressivo da gravidade dos riscos associados (Edwards et al, 2005) (figura 1). Desse modo, v-se que no h
possibilidade de o consumo de qualquer substncia ser isento de riscos especialmente quando se refere ao crack.


Figura 1: Problemas relacionados ao consumo de drogas: no necessrio ser dependente para apresentar problemas relacionados.
Autor da figura: Ana Ceclia Petta Roseli Marques.

Uma outra maneira de analisar o problema por meio da construo de um grfico, cujo eixo horizontal representa a intensidade do
consumo e o vertical, a freqncia de problemas relacionados (Edwards et al, 2005) (Figura 2). Tal cruzamento, permite a
caracterizao de trs modos de consumo: o consumo de baixo risco, que combina pouco uso e problemas raros e leves excepcional ou
mesmo quase inexistente entre os usurios de crack; o uso nocivo ou abuso, que combina baixo consumo com problemas freqentes
situao mais observada em usurios recentes; e a dependncia, que combina alto consumo com problemas freqentes e graves o perfil
do usurio que busca atendimento especializado.


Figura 2: Plano cartesiano que combina intensidade do consumo (horizontal) pela freqncia de problemas relacionados ao mesmo
(vertical), possibilitando a caracterizao de trs modos de consumo de substncias psicoativas: consumo de baixo risco, uso nocivo e
dependncia. Adaptado de Edwards et al, 2005.

A caracterizao do padro de consumo passa pela necessidade de se definir os conceitos de dependncia e uso nocivo, os quais sero
descritos nas sees subseqentes.

Dependncia
A dependncia de lcool, tabaco e outras drogas entre elas o crack caracterizada pela presena de pelo menos trs dos sete critrios
diagnsticos elaborados pela escola de Griffith Edwards (Edwards & Gross, 1976) (Quadro 1). A dependncia de substncias
psicoativas se caracteriza pela presena de um padro de consumo compulsivo, geralmente voltado para o alvio ou evitao de sintomas
provocados pela abstinncia. Ela se mostra torna mais importante do que parte ou mesmo a totalidade das atividades e compromissos
sociais realizados pelo do indivduo, que passa a trat-los com negligncia ou abandono
a fim de privilegiar o uso. Tal padro, geralmente resulta em tolerncia e sndrome de abstinncia.



Os critrios diagnsticos da sndrome de dependncia serviram de base para a elaborao dos dois principais cdigos psiquitricos da
atualidade: o CID-10 (OMS, 1993) e o DSM-IV (APA, 1994) (Quadro 2).

Quadro 2: Critrios do CID-10 e DSM-IV para dependncia de substncias

CID-10 DSM-IV

Quadro 1: Critrios diagnsticos da dependncia de substncias psicoativas.


A experincia de um desejo incontrolvel de consumir uma substncia. O indivduo
Compulso para o consumo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo.


A necessidade de doses crescentes de uma determinada substncia psicoativa para
Aumento da tolerncia
alcanar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas.


O surgimento de sinais e sintomas de desconforto fsico e psquico, de intensidade
Sndrome de abstinncia
varivel quando o consumo de substncia psicoativa cessou ou foi reduzido.


Alvio ou evitao da O consumo de substncias psicoativas visando ao alvio dos sintomas de abstinncia.
abstinncia pelo aumento do Como o indivduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestao de tais
consumo sintomas, passa a consumir a substncia preventivamente, a fim de evit-los.


O consumo de uma substncia torna-se prioridade, mais importante do que coisas que
Relevncia do consumo
outrora eram valorizadas pelo indivduo.


A perda das referncias internas e externas que norteiam o consumo. medida que a
dependncia avana, as referncias voltam-se exclusivamente para o alvio dos sintomas
Estreitamento ou
de abstinncia, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Alm disso passa a
empobrecimento do repertrio
ocorrer em locais onde sua presena incompatvel, como por exemplo o local de
trabalho.


O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de
Reinstalao da sndrome de abstinncia aps um perodo de abstinncia. Uma sndrome que levou anos para se
dependncia desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo o indivduo tendo atravessado
um longo perodo de abstinncia.

Fonte: Edwards G, Gross MM. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. Br Med J 1976;
1(6017):1058-61.
Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente Um padro mal-adaptativo de uso de substncia, levando a
ser feito somente se trs ou mais dos seguintes requisitos prejuzo clinicamente significativo, manifestado por trs (ou
tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento mais) dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer
do ano anterior: momento no mesmo perodo de 12 meses:

(a) um forte desejo ou senso de compulso para consumir (1) tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes
a substncia; aspectos:
(b) dificuldades em controlar o comportamento de (a) uma necessidade de quantidades
consumir a substncia em termos de seu incio, progressivamente maiores da substncia para
trmino e nveis de consumo; adquirir a intoxicao ou a efeito desejado
(c) um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da (b) acentuada reduo do efeito com o uso
substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado continuado da mesma quantidade de substncia
por: sndrome de abstinncia para a substncia ou o (2) abstinncia, manifestada por qualquer dos seguintes
uso da mesma substncia (ou de uma intimamente aspectos:
relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar (a) sndrome de abstinncia caracterstica para a
sintomas de abstinncia; substncia
(d) evidncia de tolerncia, de tal forma que doses (b) a mesma substncia (ou uma substncia
crescentes da substncia psicoativa so requeridas estreitamente relacionada) consumida para
para alcanar efeitos originalmente produzidos por aliviar ou evitar sintomas de abstinncia
doses mais baixas; (3) a substncia freqentemente consumida em maiores
(e) abandono progressivo de prazeres e interesses quantidade ou por um perodo mais longo do que o
alternativos em favor do uso da substncia psicoativa, pretendido
aumento da quantidade de tempo necessria para se (4) existe um desejo persistente ou esforos mal-
recuperar de seus efeitos; sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da
(f) persistncia no uso da substncia, a despeito de substncia
evidncia clara de conseqncias manifestamente (5) muito tempo gasto em atividades necessrias para a
nocivas (deve-se fazer esforos claros para determinar obteno da substncia, na utilizao da substncia ou
se o usurio estava realmente consciente da natureza na recuperao de seus efeitos
e extenso do dano. (6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou
recreativas so abandonadas ou reduzidas em virtude
do uso da substncia
(7) o uso da substncia continua, apesar da conscincia
de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou
recorrente que tende a ser causado ou exacerbado
pela substncia

Uso nocivo ou abuso


A caracterstica essencial do uso nocivo um padro mal-adaptativo de uso de substncia, que acarreta complicaes clnicas e/ou
psicossociais ao indivduo de modo recorrente, mas geralmente restritas ao perodo do consumo acidentes durante a intoxicao,
ocorrncia de problemas legais ou interpessoais, absentesmo, alm de outros (quadro 3) (OMS, 1993; APA, 1994). O diagnstico
diferencial com em relao dependncia se faz pela ausncia de tolerncia, sndrome de abstinncia ou diagnstico pregresso desta
condio (OMS, 1993).

Quadro 3: Critrios do CID-10 e DSM-IV para uso nocivo (abuso) de substncia

CID-10 DSM-IV

O diagnstico requer que um dano real deva ter sido A. Um padro mal-adaptativo de uso de substncia
causado sade fsica e mental do usurio. levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente
significativo, manifestado por um (ou mais) dos
Padres nocivos de uso so freqentemente criticados por seguintes aspectos, ocorrendo dentro de um perodo
outras pessoas e esto associados a conseqncias sociais de 12 meses:
diversas de vrios tipos. O fato de um padro de uso ou (a) uso recorrente da substncia resultando em um
uma substncia em particular no seja aprovado por outra fracasso em cumprir obrigaes importantes,
pessoa, pela cultura ou possa ter levado a conseqncias relativas a seu papel no trabalho, na escola ou
socialmente negativas, tais como priso ou brigas em casa (p.e., repetidas ausncias ou fraco
conjugais, no por si mesmo evidncia de uso nocivo. desempenho ocupacional relacionadas ou uso de
substncia; ausncias, suspenses da escola
A intoxicao aguda ou a ressaca no por si mesma relacionadas substncia; negligncia dos filhos
evidncia suficiente do dano sade requerido para ou dos afazeres domsticos)
codificar uso nocivo. (b) uso recorrente da substncia nas quais isso
representa perigo fsico (p.e., dirigir um veculo ou
O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de operar uma mquina quando prejudicado pelo
dependncia, um transtorno psictico ou outra forma uso de substncias)
especfica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou (c) problemas legais (p.e., detenes por porte ou
lcool est presente. conduta desordeira relacionada substncia
(d) uso continuado da substncia, apesar de
problemas sociais ou interpessoais persistentes
ou recorrentes causados ou exacerbados pelos
efeitos da substncia (p.e., discusses com o
cnjuge acerca das conseqncias da
intoxicao, lutas corporais)
B. Os sintomas jamais satisfazem os critrios para
dependncia para esta classe de substncia.




O uso nocivo na maior parte das vezes uma condio transitria, acometendo geralmente usurios recentes. H um risco considervel
de evoluo para a dependncia. No entanto, possvel tanto a reduo / abandono do consumo, quanto a manuteno do padro de uso
nocivo por um longo perodo, sem nunca preencherem critrios para dependncia (Vaillant, 2003).

Gravidade da dependncia
Alm do diagnstico de dependncia ou de uso nocivo, ambos aplicveis ao consumo de qualquer substncia, preciso avaliar a
gravidade do mesmo. Tal anlise fundamental para individualizar personalizar o diagnstico e coletar subsdios para o planejamento
teraputico (Edwards et al, 2005). Por exemplo, um usurio que consome crack semanalmente, conseguindo concili-lo ainda que
precariamente com empregos informais e que possui algum suporte familiar, demonstra um padro menos compulsivo e saliente do que
outro paciente, cujo consumo provocou a perda do emprego e o abandono por parte da famlia. A avaliao da gravidade pode ser
conduzida a partir da na pergunta quem molda quem?; o consumo do crack que estabelece as rotinas em detrimento dos
demais campos da vida do usurio ou existe alguma situao, relao afetiva ou de autoridade capaz de interferir sobre o
consumo?


Figura 3: Avaliao da gravidade do consumo de crack. At os vinte e trs anos, o consumo de crack avanou e moldou todos os
campos da vida do indivduo em seu favor. possvel encontrar quase todos os critrios de dependncia: um padro compulsivo que
no recuou frente as perdas que sofreu, presente nas suas tentativas fracassadas em abandonar o uso; desenvolvimento de tolerncia,
com aumento progressivo das doses; sndrome de abstinncia (SA), com destaque para a disforia (irritabilidade); relevncia do uso,
em detrimento de campos importantes, como namoro e faculdade; evitao dos sintomas de abstinncia, supostamente presente pela
existncia de um padro previsvel de consumo; reinstalao da sndrome de dependncia, tendo em vista os retornos ao consumo. A
partir da mesma idade, provavelmente por influncia do tratamento e dos ganhos decorrentes, a abstinncia foi ganhando estabilidade
mesmo a ocorrncia de um lapso no prejudicou sua vida e os campos sociais foram capazes de moldar o consumo at extingui-lo.

Diagnstico motivacional

Alm do diagnstico clnico necessrio avaliar qual a disponibilidade e a prontido do paciente para o tratamento. Para tanto,
necessrio definir o estgio motivacional no qual esse se encontra (Quadro 4), uma vez que as estratgias e atividades que promovem a
mudana diferem significativamente ao longo desses estgios (Figura 4) (Prochaska et al, 1992). Alm disso, usurios gravemente
dependentes de drogas como o crack possuem problemas em diversos campos de suas vidas e a motivao para solucion-los costuma
ser diferente entre eles (DiClemente & Scott, 1997) desse modo, alm de um mapeamento das motivaes do paciente preciso
concaten-las de forma adequada, valendo-se da prontido do paciente. e identificando, respeitando e procurando fluir com a resistncia
que possa aparecer ao longo do processo de mudana ou melhor, das mudanas. Alguns princpios para a uma investigao
motivacional encontram-se listados no Quadro 5.

Quadro 5: Estgios motivacionais

PR-CONTEMPLAO
O indivduo no cogita a mudana. Essa fase marcada pela resistncia a qualquer orientao.

CONTEMPLAO
O indivduo reconhece o problema (atual ou futuro) relacionado ao consumo, at cogita a necessidade de mudar,
mas tambm valoriza os efeitos positivos da substncia e o quanto gosta e precisa dela. Uma fase marcada pela
ambivalncia.

PREPARAO
O indivduo reconhece o problema, sente-se incapaz de resolv-lo sozinho e pede ajuda. Essa fase pode ser muito
passageira, por isso indispensvel uma pronta abordagem e encaminhamento.

AO
O indivduo interrompe o consumo e comea o tratamento. A ambivalncia, porm, o acompanhar durante todo o
trajeto, o que justifica que seja acompanhado periodicamente por um longo perodo.

MANUTENO
A manuteno da abstinncia ser sempre colocada em xeque pela ambivalncia e pelos fatores de risco que o
acompanham. um perodo dedicado preveno da recada.

RECADA
Fala-se em lapso, quando o retorno ao consumo dentro de uma situao de abstinncia pontual. O termo recada,
refere-se ao retorno ao consumo, aps um perodo considervel de abstinncia. Recair no voltar estaca zero.
Ao contrrio, trata-se de uma fase onde o profissional e o usurio tm a oportunidade de aprender com os erros,
para evitar recadas futuras.
Fonte: Miller WR, Rollnick S. Entrevista motivacional. Porto Alegre: Artmed; 1999.

Prontido para a mudana e para o tratamento


Prontido um conceito genrico e pragmtico, relacionado ao desejo ou abertura de para se engajar em um processo ou de para adotar
uma novo comportamento (Miller & Rollnick, 1999). H dois aspectos da prontido: a prontido para a mudana e prontido para o
tratamento (DiClemente et al, 2004). O primeiro aspecto combina a percepo da importncia do problema pelo paciente e da a
confiana em suas habilidades para mudar. O segundo foca a motivao do paciente para buscar ajuda e se engajar em uma proposta de
tratamento (DiClemente et al, 2004).

A presena de prontido para o tratamento, mais do que para a mudana, est relacionada a com maiores ndices de adeso e
sucesso em qualquer ambiente ou durao de abordagem (Erickson et al, 1995; DiClemente et al, 1997), mesmo na presena de
importantes fatores relacionados interrupo do tratamento, tais como uso concomitante de outras drogas, desemprego,
problemas legais ou comorbidades (Joe et al, 1998). Isso indica que o paciente pronto para o tratamento vai bem em qualquer
situao, pois sua motivao compensa as deficincias do modelo de atendimento. Por outro lado, os indivduos menos motivados
necessitam de abordagens especficas, personalizadas e intensivas visando ao aumento da adeso, tais como manejo de contingncia,
gerenciamento de caso e entrevista motivacional (Joe et al, 1998; DiClemente et al, 2004; Welsh & MacGrain, 2008). Algumas
situaes provenientes da combinao entre prontido para a mudana e permanncia no tratamento esto ilustradas na Figura 4.

Os estgios motivacionais e a probabilidade de mudana


O processo de mudana envolve a progresso atravs de cinco estgios motivacionais (Prochaska et al, 1992; Miller & Rollnick, 1999).
Inicialmente h a pr-contemplao, na qual o paciente no considera a possibilidade da mudana, por achar seu modo de consumo
adequado, sob controle e isento de complicaes; um mero exagero por parte de seus familiares. Esse tipo de postura atitude muito
encontrada em pacientes gravemente dependentes, bem como em usurios iniciantes adolescentes e adultos jovens, que consideram os
riscos do uso improvveis ou apenas potenciais comigo diferente, nunca vai acontecer.

A pr-contemplao pode ser considerada um critrio de gravidade, uma vez que o paciente no reconhece o impacto dos prejuzos e
danos de sua condio para si e para outrem, tampouco se responsabiliza como seu agente. Muitas vezes, a presena de comorbidades
favorece o surgimento desse tipo de posicionamento (Tate et al, 2011).


Figura 4: Situaes possveis da interao entre a prontido para a mudana e a adeso ao tratamento.
Adaptao da imagem de DiClemente & Scott (1997).

A conduta clnica na pr-contemplao depender da gravidade da dependncia: algumas vezes, quando essa impacta leve ou
moderadamente na a vida do paciente e seu grupo de convvio, possvel escolher temas paralelos por exemplo, avaliar o histrico do
uso, os relacionamentos do paciente ou os motivos que o trouxeram at o tratamento e trabalhar com a famlia uma postura mais
assertiva em relao ao comportamento de uso do paciente (HMS, 2011). Outras vezes, porm, a gravidade do consumo e a critica
prejudicada do paciente o expem a riscos inaceitveis, tornando necessrias condutas mais interventivas, incluindo a
internao involuntria (Caplan, 2006; Sullivan et al, 2008).

A contemplao o segundo estgio motivacional. Nesse, o indivduo considera a mudana, mas ainda no se v sem a ficar sem a
substncia psicoativa fumar crack no est mais me fazendo bem; quando uso desapareo dias seguidos e sempre acabo na sarjeta;
estive internado duas vezes por longos meses, gastei tudo o que tinha, perdi minha esposa e a confiana de meus pais; quero parar mas...
quando penso naquele monte de pedras no cachimbo... as pauladas... aquilo tudo pra mim!. Esse o estgio da ambivalncia em sua
forma mais clara e pura. Muitas vezes, o paciente no est consciente da presena da ambivalncia. Desse modo, munido de uma certeza
sincera, mas superficial, procura ajuda mas tem grande dificuldade em fechar um plano de tratamento porque sempre h um empecilho:
o consultrio fica distante, no gosto de grupos de auto-ajuda, sou contrrio a remdios, achei o mdico arrogante, j tentei desse
jeito e no deu certo. Outras vezes, incomoda-se com a necessidade de comprometimento com a proposta teraputica, preferindo
solues como isso eu quero resolver sem ajuda.

O comprometimento parcial do paciente em fase de contemplao deve ser encarado com naturalidade por parte da equipe
profissional trata-se de um momento de reflexo, visando a encontrar uma soluo conciliadora. Nesse sentido, qualquer
proposta polarizada ser infrutfera: o terapeuta que busca o confronto, a imposio de idias ou a instituio de condutas pautadas pela
urgncia apenas afastar seu paciente, aumentando assim sua certeza da impossibilidade de se abster. Por outro lado, o terapeuta nunca
poder deixar de ser o referencial e a personificao do desejo de abstinncia do paciente. Desse modo, condutas permissivas, tolerantes
e despreocupadas em relao ao consumo, sem que haja por parte do paciente a necessria reflexo, enfraquecem o propsito da
abstinncia, o papel do terapeuta e a razo de ser do tratamento.

A dvida ambivalente sobre seguir adiante ou no enfraquece o vnculo teraputico, aumentando a vulnerabilidade para a recada. Os
flancos abertos pela ambivalncia devem ser preventivamente detectados e compensados sempre que possvel pela equipe clnica. Por
exemplo, um paciente se recusava a permanecer parte do tempo com algum da famlia no sou mais criana, estou aqui porque
quero mas quando sozinho sempre acabava recaindo. Assim, por intermdio da equipe de tratamento, aceitou que um acompanhante
teraputico ou conselheiro de alcolicos annimos lhe faa companhia no fim do dia, horrio em que sempre bebia.

Quadro 6: Estratgias para a avaliao motivacional do paciente usurio de substncias psicoativas.

1. O paciente apresenta nveis e estgios de motivao variados (prioridades) para solucionar os problemas nos
seus diferentes campos de vida.
2. Os objetivos do tratamento devem partir e tirar vantagem das motivaes vigente, fluindo dentro do possvel,
com a resistncia nas demais reas.
3. Problemas mltiplos requerem estratgias mltiplas e diversas, direcionadas para todos os nveis e estgios de
motivao.
4. O desafio deve ser o de ajudar indivduos a fazer a coisa certa, na hora certa, lidando assertivamente com
todos os seus problemas.

Fonte: DiClemente CC & Scott CW. Stages of change: interactions with treatment compliaance and involvement.
NIDA Res Monogr 1997;165:131-56.


A percepo de que o consumo de substncias psicoativas um problema aparentemente insolvel sem a existncia de uma ajuda
caracteriza o estgio da determinao ou preparao. o momento em que o paciente tomado por grande convico acerca da
necessidade de abandonar ou reduzir o consumo pede apoio para faz-lo. Esse estgio pode ser o resultado de um longo processo de
amadurecimento contemplativo ou emergir subitamente - sempre ironizei a presso de meus filhos para que parasse de beber, at que
um certo dia, h cerca de dez anos, meu neto, ento com cinco anos, comentou alegre e naturalmente durante um jantar que o vov vivia
bbado; me assustei profundamente: aquilo que julgava sob meu controle, fora percebido por algum dotado da mais pura inocncia
que me admirava e dava sentido a minha vida; procurei ajuda e nunca mais bebi desde ento. Tambm bastante comum a
determinao aparecer em seguida a uma crise relacionada ao uso de drogas uma pneumonia, um acidente grave, uma ameaa de
separao ou de internao forada tanto como resultante de uma conscientizao, quanto uma forma encontrada pelo paciente para
solucionar o conflito.

O prazo de durao desse estgio incerto, mas em boa parte das vezes efmero. Certezas aparentemente inquebrantveis e
livres de ambivalncia dissolvem-se rapidamente algumas horas ou dias depois, passada a crise decorrente do consumo ou na
vigncia de mais um episdio de fissura sem reposta de enfrentamento. Isso refora a necessidade da busca imediata de ajuda
por parte do paciente a ajuda da famlia quase sempre necessria e bom-vinda e da existncia de servios de atendimento
acessveis.

O estgio de determinao um momento de grande oportunidades teraputicas. Livre do sentimento de ambivalncia, o paciente
mostra-se disponvel s solicitaes e propostas da equipe de tratamento. Tal empolgao pode ser usada pelos profissionais visando a
aumentar o comprometimento do paciente, bem como para implementar medidas protetoras organizao de uma agenda de atividades,
estabelecimento de cuidadores, construo de estratgias de enfrentamento, rotinas de tratamento, alm de outros. Um processo de
corroso, porm, quase sempre se segue a esse estgio, no qual a ambivalncia volta a exercer sua influncia, enfraquecendo a
determinao do paciente. Nesse momento, as estratgias de enfrentamento institudas so fundamentais para manuteno da
motivao para a mudana.

A interrupo do consumo caracteriza o estgio da ao, marco inicial da caminhada do paciente rumo a um modo de vida livre de
substncias psicoativas. Esse estgio uma condio fronteiria, situada entre a inteno de parar (determinao) e a execuo de um
plano de abstinncia consistente. Tal plano encontra no cerne do ltimo estgio: a manuteno. Eis um estgio de grande durao e
pleno de percalos, no qual prontido e resistncia mudana diga-se ambivalncia alternam-se constantemente, resultando quase
sempre em recadas. A manuteno o estgio da aprendizagem de um modo de ser abstinente, construdo por meio da
introduo de estratgias de enfrentamento para no sucumbir fissura e aos desejos autoindulgentes de consumo e pelo
desenvolvimento de habilidades e dinmicas assertivas, livres da mediao psicoativa das substncias e capazes de melhor
adaptar e conectar o paciente e seu jeito de ser e agir aos seus anseios individuais e interpessoais. Um processo com prazo de
durao de uma vida.

Discusso

O diagnstico clnico fundamental no processo de avaliao do paciente, pois formaliza e define um problema tanto para o paciente e
seus familiares, quanto para o profissional que o atende. Tal diagnstico isento de causalidade e pode ser feito por qualquer
profissional da sade ou de reas relacionadas dependncia devidamente capacitado. Alm de tornar o problema palpvel,
necessrio saber qual a motivao e a prontido do paciente para resolv-lo. Quanto mais pronto e motivado, mais objetiva ser a
proposta teraputica, enquanto que a situao contrria demandar mais negociao e tempo para lidar com as dvidas do paciente
acerca dos rumos do tratamento. Tais entraves devem ser encarados com naturalidade. Abordagens motivacionais geralmente
contribuem para melhorar o desejo do paciente de continuidade do tratamento. Uma relao de instrumentos para o diagnstico da
dependncia de cocana e crack e do estgio motivacional do paciente pode ser encontradas no captulo 22, Escalas diagnsticas.

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Avaliao dos fatores de proteo e de risco
Marcelo Ribeiro, Shirley Yamaguchi & Ligia Duailibi

Introduo

Por meio do diagnstico clnico e motivacional possvel detectar a presena do consumo problemtico de crack, mensurar sua
gravidade e avaliar a motivao do paciente para o tratamento. Nesse sentido, essas avaliaes diagnsticas esto interessadas em
investigar e quantificar padres que se repetem nas histrias de consumo de qualquer indivduo (Edwards & Gross, 1976).

No entanto, preciso tambm avaliar as interaes entre as singularidades que cada usurio e o meio sociocultural em que vive, ou seja,
como o grau de dependncia moldada e colorida pela personalidade e pelo ambiente. Esses componentes individuais e sociais
determinam o padro de consumo e so capazes de influenciar positiva ou negativamente sua evoluo (Edwards et al, 2005),
funcionando como uma espcie de fora motriz, que pode dirigir o usurio tanto no sentido da abstinncia, quanto do consumo, atravs
das incontveis matizes de seu continuum de gravidade (Ribeiro & Marques, 2002). Por esse motivo, so denominados fatores de
proteo e fatores de risco.

Fatores de proteo e risco existem em todos os nveis onde h interao entre indivduos ou entre esses e a sociedade que os rodeia
(SAMSHA, 2002). Um fator de risco pode comprometer vrios campos da vida, ser potencializado por outros ou ser neutralizado por
fatores de proteo (NIDA, 2003). A ao e a interao entre estes determinam a idiossincrasia dos padres de consumo de substncias
psicoativas. Nunca um fator isolado determina um padro problemtico de uso: necessrio que um conjunto de fatores propicie o seu
aparecimento (Schenker & Minayo, 2005).

Avaliao dos riscos mantenedores do consumo de crack

Fatores de proteo e de risco


Fatores de risco so situaes ou comportamentos que aumentam a possibilidade de resultados negativos para a sade, o bem-estar e o
desempenho social e no caso desse manual, para o sucesso do tratamento do usurio de crack; ao passo que os fatores de proteo so
todos aqueles capazes de promover um crescimento saudvel e evitar riscos de dependncias e de acirramento de problemas sociais.

Fatores de proteo e risco existem em diverentes campos da vida (Schenker & Minayo, 2005) (Figura 1) (Quadro 1). No nvel
individual, manifestam-se por meio das disposies biolgicas e psicolgicas, das atitudes, dos valores, dos conhecimentos, das
habilidades e dos problemas de comportamento de cada um. No campo familiar, pelas normas de funcionamento e gerenciamento da
vida em famlia, bem como pelos vnculos de apego entre os seus membros. Entre os amigos, os fatores de proteo e risco se
estruturam a partir das normas de convvio, da natureza das atividades realizadas em grupo e dos tipos de vnculos institudos. Na
escola, a mesma estruturao se d a partir do clima entre alunos e entre esses e a instituio de ensino, das polticas de relacionamento,
do acolhimento e da expectativa da escola em relao aos alunos. Por fim, na comunidade os pontos fortes e as vulnerabilidades se
organizam a partir da clareza, da objetividade e da maleabilidade com que se concebem e aplicam as normas e as polcias sociais (NIDA,
2003).

Todos esses devem ser investigados em busca de vulnerabilidades e potencialidades, visando ao melhor planejamento e sucesso das
aes preventivas e teraputicas (Arthur et al, 2002).



Figura 1: A interao dos fatores de proteo (cinza-claro; itlico) e de risco (cinza-escuro; normal) resulta em maior ou menor
vulnerabilidade do usurio. Desse modo, conhecer seus componentes em cada paciente essencial para a construo de abordagens
capazes de potencializar os fatores de proteo e minimizar riscos, aumento as chances de sucesso do tratamento. Imagem elaborada a
partir de Arthur et al, 2002; UNO, 2003 e NIDA, 2003.

AO EDITOR DA ARTMED: H POSSIBILIDADE DE ESSA IMAGEM SER COLOCADA EM FOLHA DUPLA?



Quadro 1: Fatores de proteo e risco nos diferentes campos da vida.

Fatores de risco Fatores de proteo

Indivduo

Predisposio gentica Crenas, valores morais e religiosidade
Baixa autoestima, senso de desesperana em Orientao voltada para a sade e percepo dos
relao vida riscos do uso de drogas
Percepo de que amigos aprovam do uso de drogas Percepo dos controles e sanes sociais,
Problemas com a vinculao social, rebeldia, intolerncia com comportamentos desviantes e bom
personalidade desafiadora e resistente autoridade relacionamento com os adultos
Padro de comportamento sensation seeking, Habilidades sociais assertivas e competentes, tais
curiosidade, problemas no controle dos impulsos como empatia, pragmatismo e bom controle
Habilidades deficitrias para lidar com as situaes interno.

Amigos

Usurios de substncias psicoativas e/ou adeptos Adeptos de modelos convencionais de
de comportamentos desviantes comportamento e normais socais
Atitudes favorveis ao uso de drogas Intolerantes com condutas desviantes

Famlia

Ambiente domstico catico e conflituoso Ambiente familiar suportivo, harmnico, estvel e
Apego inseguro e mau relacionamento entre os seguro, com regras claras de conduta e
membros envolvimento dos pais na vida dos filhos.
Consumo ou atitudes favorveis ao uso de Vnculos e relaes de apego fortes, seguras e
substncias por parte dos pais ou outros membros. estveis.
Cuidados providos de modo irregular e pouco Normas e valores morais slidos.
suportivo, ausncia de monitoramento.
Expectativas altas e irrealistas entre os membros.

Escola
B
Fracasso acadmico Polticas de integrao entre os alunos e
Baixo envolvimento e ajustamento escolar monitoramento do desempenho escolar
Rejeio por colegas / bullying Normas que desencorajem a violncia e o uso de
Expectativas irrealistas e falta de apoio institucional substncias psicoativas
Clima positivo, voltado para o estabelecimento de
vnculos

Comunidade

Disponibilidade, incentivo ao consumo e ausncia Acesso a servios de sade e bem-estar social
de polticas e controle para substncias licitas. Segurana, organizao e normas comunitrias
Violncia, pobreza e ausncia de suporte social contra a violncia e o uso de drogas
Desorganizao social e ausncia do Estado. Atividades de lazer, vnculos comunitrios e
prticas religiosas
Identidade cultural e orgulho tnico
_______________________________________
Fonte: UNO United Nations Organization. Adolescent substance use: risk and protection. New York: UNO; 2003.

A avaliao dos fatores de proteo e de risco permite a identificao de alguns componentes capazes de influenciar o processo de
recuperao dos pacientes, que devem necessariamente integrar o plano teraputico (Quadro 2).

Quadro 2: Componentes capazes de influenciar o processo de recuperao

1. Situaes estressantes pregressas e vigentes


2. Cultura do consumo e sua importncia para o paciente
3. Experincia do consumo de substncias expectativas e estilos de consumo
4. Qualidade dos relacionamentos
5. Habilidades e competncias do paciente
6. Recursos pessoais, familiares e sociais

_______________________________________
Fonte: Spooner C, Hall W, Lynskey M, Australian National Council on Drugs. Structural determinants of youth drug
use. ANCD Reserach Paper 2. Woden: ANCD; 2001.

Traumas durante a infncia e consumo de substncias psicoativas
Algumas situaes traumticas que ocorrem durante a infncia e adolescncia, especialmente quanto acontecem de maneira crnica, tais
como a negligncia e os maus-tratos por parte dos cuidadores (Burgermeister, 2007; Tucci et al, 2010), o abuso sexual (Maniglio, 2011),
a violncia dentro e fora do mbito familiar (McFarlene, 2003; Bernardy & Oliveira, 2010) e a marginalidade (Scheper-Hughes, 2004),
podem continuar a comprometer a adaptao e a estrutura psquica dos indivduos muito tempo aps terem cessado (Teicher et al,
2002).

Dessa forma, a exposio precoce ao trauma bem conhecida por aumentar significativamente o risco para uma srie de transtornos
psiquitricos na vida adulta (Khoury et al, 2010), entre esses, a dependncia qumica. O abuso durante a infncia pode contribuir para o
aparecimento de crenas e pensamentos disfuncionais, bem como de atitudes impulsivas, sendo comum o consumo de lcool e drogas
para aliviar tais sintomas de desconforto (Teicher et al, 2002). Desse modo, tais indivduos tm problemas mais graves com o uso de
drogas, comeam a consumi-las mais cedo, tem taxas de tentativa de suicdio mais elevadas, tm maior prevalncia de transtorno de
estresse ps-traumtico (TEPT) e transtorno de personalidade borderline e seus problemas de personalidade ou de relacionamento os
tornam hesitantes para buscar ou aceitar ajuda profissional, sendo mais vulnerveis recada (SAMHSA, 2000).

A maior parte dos indivduos que procura tratamento especializado para dependncia tem antecedente de algum tipo de trauma infantil
(Funk et al, 2003). Em um estudo realizado com mulheres de usurios de drogas injetveis nos Estados Unidos (n=1478), o abuso
sexual na infncia, com ou sem penetrao, principalmente o realizado por um membro da famlia, esteve associado de modo
significativo com o consumo de crack na idade adulta (Freeman et al, 2002). A associao entre o abuso sexual na infncia e a presena
de depresso maior aumenta ainda mais o risco de consumo de crack por mulheres adultas (Boyd, 1993). Outro estudo com
usurias de crack estadunidenses constatou que aquelas que haviam sofrido violncia sexual durante a infncia apresentavam padres
mais acentuados de isolamento social (Young et al, 2001).

Desse modo, a investigao dos eventos traumticos durante a infncia e adolescncia deve fazer parte da avaliao dos fatores de
proteo e risco (Quadros 3, Quadro 4), recebendo a ateno e os encaminhamentos necessrios por parte da equipe profissional.
Esse tipo de abordagem, no entanto, requer um conhecimento mnimo por parte do entrevistador acerca dos processo e das dinmicas
envolvidos nesse tipo de comportamento. Alm disso, o assunto deve ser abordado com tato e sensibilidade, respeitando a prontido do
paciente para abordar o assunto. Segundo o Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) (2000), aqueles que
foram vtimas de trauma durante a infncia encaram suas experincias de abuso respeitando trs estgios, cujo trmino pode levar anos:
no primeiro (0 30 dias), o assunto tratado com reserva e por isso raramente abordado pelo paciente, cabendo ao profissional
observar sinais e sintomas sugestivos (Quadro 3), enquanto o tratamento para a dependncia qumica se inicia toda a tentativa de
aprofundar esses temas nessa fase poder parecer inapropriada e contraproducente; no segundo (30 dias 2 anos), o paciente j pode
ter a capacidade e a confiana no vnculo teraputico para abordar o assunto; no terceiro (2 anos ou mais), o paciente talvez j tenha a
capacidade no s de abordar, mas de lidar com uma srie de assuntos relacionados ao tema.

Quadro 3: Avaliao sobre os antecedentes pessoais de abuso ou de negligncia na infncia

Triagem e avaliao
Perguntas diretas para a investigao de abuso e

negligncia infantil.
O abuso e a negligncia durante a infncia podem

resultar em comportamentos disfuncionais na vida
Quando voc era criana:
adulta, tais como auto-referncia, incapacidade de

estabelecer vnculos de confiana e baixa autoestima.
1. houve algum evento traumtico em sua famlia
Alguns sinais sugestivos de eventos traumticos dessa
enquanto voc crescia? Tais como: mortes,
natureza so:
hospitalizaes e encarceramentos de pais ou

irmos; divrcios ou doenas crnicas?
1. automutilao
2. Foi era tratado de forma dura?
2. depresso e comportamento suicida
3. Voc sofreu alguma vez abuso emocional, fsico ou
3. respostas dissociativas
sexual?
4. comportamento agressivo ou atuador (acting out)
4. Os membros de sua famlia irmos, pais eram
5. relacionamento precrio com um ou ambos os pais
vtimas de violncia?
6. vnculos de apego inseguros
5. Voc sente que seus pais o negligenciavam? Eles lhe
7. passividade excessiva
davam comida, roupas, abrigo e proteo de forma
8. lapsos de memria de alguns perodos da infncia
adequada dentro das condies econmicas?
9. pesadelos, medo do escuro
6. Seus pais eram usurios frequentes de lcool,
10. transtorno de estresse ps-traumtico, transtornos
tabaco ou outra droga? Voc j usou alguma vez
alimentares e transtorno de personalidade
lcool ou drogas com eles?
borderline
7. Seus pais j foram acionados ou foram processados
11. Raiva ou vergonha excessiva
por servios de proteo infncia?
12. Alta tolerncia a comportamentos inapropriados
8. Voc j viveu algum perodo longe dos seus pais?
13. Ansiedade e hiperatividade
9. Voc se sente desprotegido ou em perigo?
14. Comportamentos regredidos para a idade

15. Desrealizao | despersonalizao

__________________
Fonte: SAMHSA. Substance abuse treatment for persons with child abuse and neglect issues quick guide for
clinicians based on TIP 36. Rockville: NIH; 2000.



O comportamento de abuso frequentemente intergeracional, ou seja, muitas vezes aquele que sofre abuso filho de pais que passaram
pela mesma experincia e agora fazem o mesmo com seus filhos (SAMHSA, 2000). Isso pode despertar sentimentos antagnicos no
profissional da sade pouco habituado com esses pacientes, especialmente aqueles que se propem a abordar essa questo de modo
polarizado: com muito amor ou com muita disciplina. Desse modo, avaliar e tratar o paciente vtima de abuso na infncia quase
sempre uma tarefa complexa, que deve ser preferencialmente iniciada por uma equipe multidisciplinar, valendo-se de tcnicas de
abordagem especficas e adequadas para cada momento do paciente. O tratamento medicamentoso benfico para boa parte desses
pacientes, mas requer conhecimento por parte do psiquiatra (NCCM, 2009). Ao especialista em dependncia qumica, caber uma
avaliao inicial do problema, o acolhimento inicial e a reafirmao de que o paciente no est sozinho, pois h recursos mdicos e
psicossociais capazes de ajud-lo, seguido de um encaminhamento para o tratamento dessa questo especfica, sem no entanto
abandon-lo no tratamento da dependncia qumica (SAMHSA, 2000). Esse assunto tambm ser abordado e ampliado no Captulo 44,
Transtorno de personalidade borderline.

Quadro 4: Avaliao sobre a experincia de abuso com o paciente adulto.

1. Tipo de abuso psicolgico, fsico, sexual, mais de um tipo


2. Tipo de perpetrador pais ou irmos, parentes, cuidador, professor, estranho
3. Frequncia e durao incluindo a idade de incio e trmino do abuso
4. Contexto do trauma local, circunstncias, uso de fora fsica ou ameaa, etc.
5. Conhecimento da famlia e sua resposta ao abuso sofrido.
6. Como e quando o abuso foi revelado.
7. As consequncias sociais e legais decorrentes dessa revelao.
8. Tipos de tratamento mdico e psicossociais recebidos poca da infncia.

_______________________________________
Fonte: SAMHSA. Substance abuse treatment for persons with child abuse and neglect issues quick guide for
clinicians based on TIP 36. Rockville: NIH; 2000.

Cultura do consumo de substncias psicoativas


Afirmaes como louco conhece louco, chego numa festa e logo sei quem usa ou acho droga para comprar no importa onde eu
esteja so rotineiras nos ambientes de tratamento. Elas revelam que os usurios de substncias compartilham cdigos culturais
relacionados ao modo como consomem sua droga de preferncia. Paulatinamente, a cultura do consumo passa a influenciar seus gostos
e modos de comportamento, tornando-se parte integrante de seu estilo de vida (Faupel et al, 2009). No se trata apenas da substncia,
mas do contexto em que ela consumida o manejo correto da parafernlia, as dicas para melhor aproveitar os efeitos desejados e evitar
os adversos, tudo isso aumenta o engajamento do usurio na cultura do consumo. Quanto mais imerso na cultura de consumo e
desconectado de seus costumes e valores anteriores, mais difcil ser sua recuperao (White, 1996).

As culturas de consumo so redes sociais informais, dotadas de um grupo de normas, que promovem e regem um modo de consumo de
substncia. A cultura se transforma numa fora mantenedora do consumo (Faupel et al, 2009). Muitos dependentes acham mais fcil
romper o elo fisiolgico, do que o elo cultural que os unem ao consumo de substncias psicoativas valores, artefatos, ambientes, rituais
de consumo, relacionamentos, smbolos, msica etctera (White, 1996). A cultura oferece ao usurio um ambiente onde seu estilo de
vida no seja taxado como diferente-dos-outros, tampouco seja alvo de estigmas. Ela possibilita que o recm-iniciado aprenda a
manejar os instrumentos de uso, a encontrar canais de acesso, a evitar complicaes fsicas e a driblar a proibio e os controles sociais
vigentes (Faupel et al, 2009). Alm disso, oferece tambm uma ideologia que justifica seu comportamento, formas especficas de
comunicao, rituais e relacionamentos pessoais coesos, visando viabilidade do uso (White, 1996).

Por outro lado, alguns hbitos culturalmente disseminados entre os usurios, institudos com intuito de proteg-los contra situaes de
risco decorrentes de efeitos adversos ou do ambiente de marginalidade e ilicitude em torno do consumo por exemplo, o uso de lcool
como ansioltico por usurios de crack acabam por expor os pacientes a riscos ainda maiores principalmente a longo prazo (Abeid-
Ribeiro; 2010).

Dessa forma, o conhecimento da cultura de consumo do paciente possibilita uma avaliao mais apurada dos fatores de risco envolvidos
no seu ambiente, possibilitando a instituio de aes preventivas. O interesse do profissional da sade pelo estilo-de-vida-usurio do
paciente pode aumentar a empatia entre ambos, deixando o paciente confiante e mais aberto para as propostas do tratamento. Alm
disso, a investigao do envolvimento do paciente na cultura do consumo em detrimento de sua cultura anterior, fornece ao profissional
da sade mais uma ferramenta para avaliar a gravidade do consumo do crack. Por fim, pela observao do abandono dos smbolos,
hbitos, comportamentos relacionados cultura do consumo possvel monitorar o processo de tratamento, conforme o usurio
caminha para um estilo de vida voltado para a abstinncia.

Avaliao dos riscos decorrentes do consumo de crack

Alm da avaliao dos fatores de proteo e risco do consumo de crack, no se deve esquecer o consumo dessa droga, por si s, um
fator de risco para diversas complicaes (Quadro 3). Desse modo, tais riscos devem ser avaliados pelo profissional da sade e
discutidos com o paciente e em algumas situaes com seus familiares visando ao estabelecimento de estratgias preventivas ou
teraputicas.

Quadro 3: Riscos comumente relacionados ao consumo de crack

1. Consumo de mltiplas substncias


2. Uso nocivo / dependncia
3. Overdose
4. Comportamento sexual de risco
5. Crimes aquisitivos e problemas legais
6. Perda de vnculos sociais e situao de rua
7. Baixa adeso /abandono precoce do tratamento

_______________________________________
Fonte: DH, 2007; Albeid-Ribeiro, 2010.

O consumo de lcool e outras drogas associado ao consumo de crack um fator de risco para a adeso e evoluo favorvel do
tratamento (DH, 2002). Os comentrios sobre o uso concomitante dessas substncias encontraram-se no captulo Avaliao
psiquitrica e comorbidades. Ao longo de todos os captulos, os aspectos psicossociais do consumo de crack sero discutidos em
detalhe, especialmente o comprometimento dos vnculos sociais familares e empregatcios.

Overdose
H pouca informao sobre a incidncia de overdose entre usurios de crack. Dados epidemiolgicos apontam que essa causa mortis
excepcional entre os usurios de crack (Ribeiro et al, 2006), sendo mais provvel para o uso injetvel da substncia. Casos no-fatais
so relatados por cerca de um quinto dos usurios, apesar da dificuldade em distinguir intoxicao aguda de overdose, a partir dos
relatos dos mesmos sobre o tema.

Comportamento sexual de risco


O consumo de crack est diretamente associado infeco pelo HIV (Wilson & DeHovitz, 1997). Os comportamentos de risco mais
observados so o nmero elevado de parceiros, o sexo sem proteo e a troca de sexo por crack ou por dinheiro para comprar a
substncia (Pechansky et al, 2002; Nappo et al, 2004). Outros fatores que aumentam a vulnerabilidade infeco so a pobreza e o
baixo nvel de instruo (Azevedo, 2000). Um estudo com mulheres paulistas (n=75) observou que a maioria fazia sexo por crack
diariamente (mdia de 1 5 programas), no escolhia o parceiro, o tipo de sexo praticado e no valorizava o uso de preservativos (Silva,
2000). Apesar da prtica da troca de sexo por drogas ser mais freqente em mulheres, tal comportamento tambm ocorre em homens,
independentemente da orientao sexual (Souza, 2001). Dessa forma, o comportamento sexual deve fazer parte da avaliao inicial dos
usurios de crack. Esses, tambm, devem participar de programas de orientao acerca dos riscos relacionados ao comportamento, bem
como acerca dos mtodos eficazes de preveno.

Crimes aquisitivos
O envolvimento em atividade ilcitas, como furtos e roubos visando ao financiamento do consumo uma prtica comum entre os
usurios de crack (Guindalini et al, 2006; Ribeiro et al, 2007) um estudo britnico observou que sua amostra de usurios de crack se
envolvia em mdia sete dias por ms em crimes aquisitivos (Gossop et al, 2006). Em decorrncia disso, o contato desses indivduos com
o sistema judicial alto, podendo atingir um quinto dos mesmos (Ribeiro et al, 2007). A presena de problemas legais aumenta a
chance de procura por tratamento, o que sugere que a prevalncia de problemas legais entre os usurios em tratamento seja ainda maior
(Siegal et al, 2002). Desse modo, a prtica de contravenes, bem como a condio legal do paciente devem ser sempre investigadas,
tanto com a finalidade de prevenir novos episdios e suas conseqncias, quanto de auxiliar o paciente na soluo de problemas legais
pendentes, melhorando assim sua adeso ao tratamento.

Baixa adeso e abandono precoce do tratamento


O usurio de substncias psicoativas tem grande dificuldade de adeso ao tratamento, estando mais propenso a abandonar o tratamento
do que o usurio de cocana intranasal (Dunn & Laranjeira, 1999). Visando a aumentar as chances de permanncia proposta de
tratamento, alguns estudos vem tentando mapear as caractersticas mais comumente associadas ao abandono de tratamento (Quadro
3). Dados de estudos brasileiros apontam como fatores preditivos de abandono: existncia de problemas legais, baixo nvel de
habilidades sociais (coping skills), diagnstico de transtorno mental na famlia e transtorno por dependncia de lcool associado (Dunn
et al, 2001; Silveira, 2001; Magrinelli et al, 2004). Em um estudo com dependentes graves (n=292), que procuraram internao
breve para desintoxicao na Holanda, os autores observaram que (1) ser homem, (2) jovem, (3) ter menos de dez anos de estudo, (4)
possuir comorbidade e (5) a baixa motivao foram preditores de abandono precoce do tratamento (de Weert-van Oene et al, 2007).
Esses achados foram encontrados por outros estudos: jovens usurios de cocana com baixa escolaridade (n=1112) tiveram tendncia
maior ao abandono de tratamento em servios de atendimento em trs estados norte-americanos (Siqueland et al, 1998). Outro estudo
com usurios de cocana (n=91) de trs servios pblicos ambulatoriais de Valncia (Espanha), observou que metade dos pacientes
havia abandonado o tratamento aps seis meses, sendo a maior parte no primeiro trimestre (1) a gravidade da dependncia, (2) a
presena de comorbidade e (3) a baixa motivao foram determinantes para esse desfecho (Sanchez et al, 2010).






Quadro 3: Fatores de risco para o abandono do tratamento entre usurios de
cocana

1. Sexo masculino
2. Baixa escolaridade
3. Jovem / adulto jovem
4. Comorbidade grave
5. Baixa motivao
6. Existncia de problemas legais
7. Baixo nvel de habilidades sociais
8. Problemas com lcool
9. Transtorno mental na famlia

_______________
Fonte: Siqueland et al, 1998; de Weert-van Oene et al, 2007; Sanchez et al, 2010

Discusso

Fatores de proteo e do risco so a fora mantenedora do consumo de substncias psicoativas e no desaparecem automaticamente
quando o paciente decide procurar ajuda por mais determinado que esse possa estar. Desse modo, ficar constantemente s voltas com
o risco da recada. Por esse motivo, precisam ser mapeados minuciosamente, um trabalho que desenvolve ao longo das primeiras
consultas e que envolve a participao de toda a equipe de sade mdico, terapeuta ocupacional, psiclogo, assistente social e
enfermeiro e as especificidades de suas investigaes. Sem essa investigao toda a tentativa de se desenvolver estratgias baseadas
nas necessidades do paciente ficaram irremediavelmente comprometidas.

Alm dos riscos relacionados manuteno do consumo de crack, h aqueles que decorrem dessa prtica. Tais riscos devem ser
investigados e igualmente mapeados, visando construo do perfil psicossocial do paciente que possibilite tanto preveno de
complicaes clnicas e psicossocias durante o tratamento, quanto a elaborao de estratgias de tratamento clnico e desenvolvimento
de habilidades psicossociais.

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Avaliao psiquitrica e comorbidades
Marcelo Ribeiro

Introduo


A presena de doenas clnicas e psiquitricas associadas ao consumo de lcool, tabaco e outras drogas (comorbidade) um fenmeno
comum e cientificamente bem documentado (Wsthoff et al, 2011), que se manifesta de diversas maneiras e possui causas
heterogneas, bidirecionais e variveis ao longo do tempo (Quadro 1) (Crome, 1999). A comorbidade muitas vezes subestimada e
subdiagnosticada. Nessas situaes, sintomas referentes a um outro transtorno mental so atribudos ao uso agudo ou
sndrome de abstinncia de uma determinada substncia. O contrrio tambm observado: sintomas de intoxicao ou
abstinncia so tomados como sintomas de outras patologias psiquitricas (EMCDDA, 2004). Ambos os casos culminam
habitualmente em tomadas de deciso equivocadas e desprovidas de eficcia, possibilitando a progresso do transtorno mental e seus
efeitos deletrios para o psiquismo.

Entre os portadores de transtornos mentais, cerca de um tero utiliza substncias psicoativas, podendo esse ndice ultrapassar a metade
em casos de transtornos mentais graves (Regier et al., 1990) 47% dos pacientes com esquizofrenia e 56% dos bipolares apresentam
problemas com o consumo de substncias psicoativas durante a vida (Carrey & Correia, 1998). Entre os casos forenses, as taxas de
comorbidade podem atingir at 90% (Palijan et al, 2009).

Entre os usurios de substncias na comunidade, um quinto apresenta algum transtorno mental associado (Regier et al., 1990;
Crawford et al., 2003). A presena de comorbidade aumenta a chance de busca por atendimento, numa razo diretamente proporcional
ao nmero de patologias associadas e a severidade das mesmas (Compton et al., 2007). Desse modo, pode-se considerar que a maioria
dos usurios de substncias dentro dos ambientes de tratamento possui ao menos outro transtorno mental (Flynn & Brown, 2008). Os
transtornos de personalidade so a comorbidade mais comum (50-90%), seguidos pelos transtornos afetivos (depresso, transtorno
bipolar e distimia) (20-60%) e pelos transtornos psicticos (esquizofrenia, transtorno delirante e transtornos esquizofreniformes)
(20%) (EMCDDA, 2004). Entre 10% a 50% dos pacientes apresentam mais de um transtorno mental simultneo, alm da dependncia
ou do uso nocivo de susbtncias psicoativas (EMCDDA, 2004; Wsthoff et al, 2011).

Quadro 1: Comorbidades modos de manifestao e modelos etiolgicos


As comorbidades podem se apresentar da seguinte maneira, podendo o transtorno mental associado ser
primrio ou secundrio ao consumo de substncias psicoativas:

14. O consumo de substncias (ainda que uma nica vez) pode levar a sintomas ou transtornos psiquitricos.
15. A sndrome de abstinncia pode levar a sintomas psiquitricos.
16. O consumo de substncias pode exacerbar um transtorno psiquitrico pr-existente.
17. Sintomas psiquitricos ou psicolgicos podem desencadear o uso indevido de substncias.
18. Transtornos psiquitricos primrios podem levar ao uso indevido de substncias.
19. Transtornos psiquitricos primrios podem levar ao uso indevido de substncias, que por sua vez leva ao
aparecimento de outros transtornos.

Modelos etiolgicos para o aparecimento da comorbidade:

1. Sintomas psiquitricos predispem o uso de substncias (hiptese da automedicao)
2. O uso de substncias qumicas leva comorbidade (hiptese da toxicidade)
3. Ambos os transtornos tm uma causa comum (hiptese gentica)
4. As repercusses scio-econmicas do uso levam comorbidade
5. Ambos so fatores independentes

_______________________________________
Fonte: Crome I.B. Substance misuse and psychiatric comorbidity: towards improved service provision. Drugs:
Education, Prevention and Policy 1999; 6: 15174.


A comorbidade aumenta a gravidade dos sintomas e a refratariedade dos mesmos ao tratamento, piorando seu prognstico
(DH, 2002) (Quadro 2). Desse modo, o paciente com comorbidade demanda mais ateno profissional e utiliza os servios de
atendimento de forma mais intensa e por mais tempo. Ainda assim est mais sujeito a fracassos e abandonos ao tratamento do que os
isentos de comorbidade (Brown et al., 1998). O dependente de cocana possui taxas elevadas de comorbidade, situao que piora
significativamente sua qualidade de vida e sua integridade fsica e psquica (Havassy & Arns, 1998).

Quadro 2: Maus prognsticos associados comorbidade em usurios de substncias psicoativas

7. Piora dos sintomas psiquitricos


8. Aumento do uso dos equipamentos de sade
9. Piora da adeso ao tratamento especialmente o medicamentoso
10. Aumento do tempo em situao de rua
11. Aumento do risco de infeco pelo HIV
12. Piora dos indicadores sociais, incluindo carreira profissional e vida em famlia
13. Contato com o sistema criminal

_______________________________________
Fonte: Department of Health (UK). Mental Health Policy Implementation Guide Dual Diagnosis Good Practice Guide .
London: DH; 2002.

Consumo de crack e comorbidade


A prevalncia de transtornos mentais maior entre usurios de crack se comparados aos usurios de cocana inalada (Haasen et al,
2005). Tal achado, porm, parece estar menos relacionado ao modo de consumo (fumado ou inalado) e sim gravidade da dependncia
e aos fatores psicossociais combinados (Herbeck et al., 2006). Em geral, o usurio de crack possui um padro de consumo rapidamente
progressivo, intensivo e freqente (Hatsukami & Fischman, 1996), sendo 2 3 vezes mais suscetvel ao desenvolvimento de
dependncia, em relao ao consumo inalado (Chen & Anthony, 2004). Tal vulnerabilidade ainda maior quando o usurio portador
de outro transtorno mental (Falck et al., 2008). Alm do maior risco de dependncia, o consumo de crack compromete mais o paciente
nos diversos campos de sua vida trabalho, relacionamentos afetivos, famlia e constitui um importante fator de risco para a infeco
pelo HIV (Celentano & Sherman, 2009).

Depresso maior e ansiedade


A depresso e a ansiedade so as comorbidades psiquitricas mais recorrentes, atingindo mais da metade dos usurios (Brown
et al, 1998; Herrero et al., 2008). Um levantamento com 430 usurios de crack fora de tratamento (Estados Unidos) observou que 80%
desses possuam algum grau de depresso e 55%, diagnstico de depresso maior moderada ou grave (Inventrio de Depresso de Beck;
valor mdio = 19,1). Segundo o mesmo estudo, a associao entre o consumo de crack e a presena de problemas mdicos, legais, do
campo familiar/social ou relacionados ao consumo de lcool aumentam a vulnerabilidade para depresso (Falck et al, 2002).

H estudos populacionais preocupados com a etiologia da associao entre o consumo de substncias e os transtornos de humor. Em um
estudo com pacientes usurios de opiceos e cocana em manuteno com metadona, os transtornos afetivos secundrios ao consumo de
cocana foram os mais prevalentes (73%) e melhoram com a abstinncia (Rosenblum et al, 1999). De maneira geral, os sintomas
depressivos secundrios melhoram espontaneamente, 3 4 dias aps o inico da abstinncia, e continuam essa tendncia ao longo das
primeiras semanas (Rounsaville, 2004) o que justifica o diagnstico diferencial entre as formas primria e secundria entre esses
usurios.

No entanto, pacientes com transtornos primrios do humor aderiram melhor ao tratamento (78%) em relao aos portadores de
transtornos secundrios (47%), alm de apresentarem menos episdios de recada. Os autores consideraram que a melhora do humor
proporcionada pelo tratamento protegeu os portadores de transtornos primrios, ao passo que entre os secundrios, houve melhora da
desorganizao provocada pelo transtorno de humor secundrio, mas no de outras vulnerabilidades de ordem pessoal que aumentam a
chance de retorno ao conusmo tais como maior distraibilidade e sensibilidade a estmulos internos externos, sem estruturao de
respostas de enfrentamento.

A intensidade do consumo do crack parece estar diretamente relacionada ao risco de desenvolvimento do transtorno (Schnnesson et
al, 2009). A depresso atinge quase a totalidade dos usurios de crack que consume lcool e est infectada pelo HIV problemas com
desnutrio tambm esto presentes entre esses usurios (Vogenthaler, 2010). Um aumento do risco de ideao ou tentativa de
suicdio tambm j foi observado entre usurios (Zubaran et al, 2010).

Problemas com lcool e outras drogas


O usurio de crack utiliza o lcool de modo menos freqente e pesado do que o usurio de cocana inalada (Guindalini et al, 2006;
Gossop et al, 2006A). O lcool visa ao manejo dos sintomas de inquietao psicomotora e ansiedade, que habitualmente aparecem aps o
uso da droga (Gossop et al, 2006B). De qualquer forma, o consumo de lcool um preditor de severidade e mau prognstico para
o usurio de qualquer substncia, inclusive o crack (Carrol et al., 1993). O usurio de cocana e lcool em geral inicia o uso de
bebida mais cedo do que o usurio de lcool isoladamente, tem mais dificuldade em se manter abstinente (Brown et al, 1993). A
presena de lcool durante o consumo de cocana origina a cocaetileno, um metablito ativo que atua de modo mais intenso e duradouro
sobre o sistema de recompensa, mas possui toxicidade superior cocana, aumentando o risco de morte sbita entre os usurios (Harris
et al, 2003). No entanto, o consumo de lcool no costuma ser investigado e tratado adequadamente entre os usurios de substncias
ilcitas (Gossop et al, 2002), com conseqncias negativas bvias para a sade do paciente e o sucesso do tratamento.

Por outro lado, o poliuso de substncias psicoativas comum entre usurios de crack (Gossop et al, 2006A, Oliveira et al, 2010). A
maconha utilizada geralmente com o intuito de reduzir a inquietao e a fissura decorrentes do uso de crack (Oliveira & Nappo,
2008). H tambm um grupo de usurios que utiliza tanto o crack, quanto a cocana inalada (Prinzleve et al, 2007), associao
compromete o prognstico do usurio, pois est associada ao incio precoce, maior freqncia e quantidade de uso e envolvimento em
atividades ilcitas (Guindalini et al, 2006).

Transtornos de personalidade
Os transtornos de personalidade so comuns entre os dependentes de drogas ilcitas e atingem a maioria dos dependentes com
comorbidade drogas ilcitas e lcool situao comum entre os usurios de crack (Stinson et al., 2005). Os transtornos de
personalidade frequentemente associados ao consumo de crack so o transtorno de personalidade antissocial (Falck et al, 2004) e
borderline (Tang et al., 2007). Quanto maior a gravidade do transtorno de personalidade, pior o prognstico e mais remotas so as
chances de adeso ao tratamento (Crawford et al., 2003). Por outro lado, pacientes com transtorno de personalidade esquiva e
esquizide, cujo componente central de ambos isolamento social, parecem fazer um consumo menos grave, com probabilidade maior
de buscarem tratamento previamente abstinentes (de Los Cobos et al, 2010).

Transtornos esquizofreniformes
Sintomas esquizofreniformes, na maior parte das vezes transitrios, so observados com freqncia, tanto em usurios de crack, quanto
de cocana inalada (Kranzler et al, 1994; Tang et al., 2007). Mais uma vez, a gravidade da dependncia aparece relacionada ao
surgimento de sintomas psicticos, sendo esses pouco provveis entre os usurios que no fecham critrios para uso nocivo ou
dependncia; atingindo metade daqueles com diagnstico de uso nocivo ou dependncia leve; e a imensa maioria dos portadores de
dependncia moderada ou grave (Smith et al., 2009).

Dificuldades diagnsticas


Apesar dos altos ndices de comorbidade, principalmente entre aqueles que procuraram atendimento especializado, h uma grande
dificuldade entre os mdicos em reconhecer e diagnosticar doenas associadas em parte devido sobreposio sintomatolgica (Carey,
1997), em parte devido falta de treinamento e capacitao por parte destes (Chambers et al., 2010). O consumo de lcool e outras
drogas acontece geralmente em contextos de disfunes psicossociais mltiplas relacionadas gravidade da doena mental, que
mimetizam as conseqncias negativas do uso (Carey & Correia, 1998). Alm disso, o efeito cognitivo e emocional das substncias pode
incluir depresso, ansiedade, alucinaes, delrios e confuso (Carey & Correia, 1998). Desse modo, no incomum o especialista em
dependncia tomar sintomas de mania ou alucinaes auditivas como sintomas decorrentes do consumo de cocana, assim como o
psiquiatra generalista considerar uma queixa de desnimo, com piora no pragmatismo e lentificao como sendo essencialmente uma
depresso maior, sem investigar o uso de substncias por esse paciente (Quadro 3).

Quadro 3: Dificuldades comuns no diagnstico de comorbidades entre usurios de substncias

1. Usurios de substncias psicoativas valorizam pouco e relatam menos seus antecedentes psiquitricos se
comparados aos indivduos no-usurios.
2. Sintomas produzidos pelo uso de drogas e suas complicaes mimetizam sintomas de outros transtornos e
vice-versa.
3. Problemas sociais e emocionais decorrentes de transtornos mentais graves tornam o consumo de substncias
menos relevante.
4. Negao ou minimizao dos problemas com substncias psicoativas por mecanismos defensivos, prejuzos
neuropsicolgicos ou falta de insight acerca da gravidade do uso.
5. Dificuldades relacionados ao timing da entrevista, ou seja, entrevistas iniciais tendem a coletar dados mais
imprecisos do que as seguintes, pelos motivos acima.

_______________________________________
Fonte: Carey KB & Correia C. Severe Mental Illness And Addictions: Assessment Considerations. Addictive Behav
1998; 23(6): 735-48.

Um estudo avaliou todos os usurios de cocana com sintomas psicticos que procuraram ajuda em um servio de atendimento
estaduniedense entre 1990 e 1995 (n=165) (Shaner et al., 1998). Na admisso, todos foram avaliados utilizando-se a Structured Clinical
Interview for DSM-III-R (SCID-R), testes de urina, levantamento de pronturios e entrevistas com familiares. Os mesmos pacientes foram
avaliados seis meses depois. Na primeira avaliao, apenas 18% dos diagnsticos (n=30) foram considerados definitivos. A
impossibilidade de um diagnstico preciso para os demais casos, (82%) (n= 135) deveu-se ao tempo insuficiente de abstinncia, dficits
de memria dos usurios e relatos inconsistentes. Seis meses depois, 78% dos diagnsticos permaneciam incertos, distribudos em
diversas hipteses, como esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtornos delirante e transtornos induzidos por uso de
estimulantes. Os autores ressaltaram a dificuldade em distinguir categorias diagnsticas que teoricamente seriam diferenciadas com
alguma objetividade, como a esquizofrenia da psicose induzida por cocana, mesmo aps algumas avaliaes. Isso demonstra que a
dificuldade em diagnosticar corretamente os transtornos associados ao uso de substncias o usual, atingindo inclusive profissionais
experientes.

Avaliao psiquitrica

Como a associao entre consumo de substncias e transtornos mentais usual ao invs de excepcional, os principais transtornos devem
ser investigados inicialmente e sua presena sempre aventada ao longo do tratamento. Tal avaliao um procedimento altamente
especializado, a cargo do psiquiatra. Desse modo, os critrios diagnsticos dos transtornos psiquitricos no sero apresentados aqui
sistematicamente, podendo ser consultados nos manuais de classificao nosolgica (OMS, 1995; APA, 1996).

A abstinncia como condio para uma avaliao adequada


A avaliao adequada do estado mental de qualquer usurio de substncias psicoativas deve ocorrer aps o perodo de um ms
de abstinncia ou mais, visando a diminuir o risco de confuso entre o quadro psicopatolgico presente com os efeitos do uso
de drogas recm-interrompido (Flynn & Brown, 2008). A sintomatologia nas primeiras semanas de abstinncia da cocana / crack
plstica e hbrida, provavelmente devido aos fenmenos de sensibilizao e kindling, causando imprecises e levando formulao de
inmeras hipteses diagnsticas (Morton, 1999). Alm disso, a maior parte dos sintomas psiquitricos secundrios ao consumo de
substncias diminui em intensidade ou desaparece nesse perodo, com manuteno da melhora nos meses seguintes (Gossop et al.,
2006C).

Prejuzos cognitivos pelo uso repetido de cocana


Mesmo entre os mais motivados para o tratamento, boa parte dos dependentes de cocana tem dificuldade na manuteno da
abstinncia devido aos prejuzos cognitivos decorrentes do uso repetido da cocana (Penberthy et a., 2010). O uso da cocana
afeta reas do crebro relacionadas funo motora, aprendizagem, emoo, e memria, adicionando mais um desafio s
intervenes eficazes. Profissionais pouco capacitados podem confundir tais prejuzos e tom-los por desinteresse, m vontade ou
resistncia ao tratamento, comprometendo a aliana teraputica e a evoluo favorvel do caso. Desse modo, uma avaliao
neuropsicolgica inicial importante para identificar os dficits cognitivos do paciente e para formular estratgias de treinamento e
superao desses. Esse assunto ser abordado em profundidade no captulo Avaliao Neuropsicolgica.

Gravidade do consumo de substncias x gravidade do transtorno mental associado


H um amplo espectro de casos de comorbidade envolvendo usurios de substncais psicoativas e transtornos mentais. Com o intuito de
melhor operacionalizar a identificao e encaminhamento dos casos, foi desenvolvido o quadrante de cuidados (CSAT, 2005) (Figura 1).
O primeiro quadrante inclui os pacientes com transtorno mental e consumo de substncias menos severos, com boa possibilidade de
manejo ambulatorial, inclusive em unidades de atendimento primrio, com superviso de profissionais da rea da sade mental. O
segundo quadrante abrange os indivduos com consumo de substncias problemtico, associado a quadros leves de transtornos
mentais. Nesses casos, o tratamento ambulatorial com graus de intensidade variados o mais indicado, podendo incluir a utilizao de
equipamentos intermedirios como hospital-dia e/ou acompanhamento teraputico. O terceiro quadrante composto pelos pacientes
de gravidade pronunciada em ambas as patologias. Tais pacientes quase sempre comeam o tratamento em ambientes internados e
requerem ambientes de tratamento intermedirios, intensivos e integrados hospitais-dia, moradias assistidas, com consultas
freqentes e acompanhamento teraputico antes de atingirem um padro de autonomia que lhes permita seguimentos ambulatoriais
espaados. Por fim, o quarto quadrante inclui pacientes com transtornos mentais graves, associados a um consumo de drogas de baixa
gravidade ou parcialmente remitido. Assim como no segundo quadrante, recebem usualmente atendimento ambulatorial, com graus
variados de intensidade.


Figura 1: Quadrante de cuidados para pacientes com comorbidade.

O processo de avaliao
Segundo o SAMHSA (CSAT,2005), o processo de avaliao inicial do usurio de substncias psicoativas deve ser contnuo e revisado ao
longo do tratamento. Didaticamente, o mesmo foi dividido em doze etapas (Quadro 4). A preocupao com a adeso do paciente
permeia todas as etapas, oferecendo ao mesmo um ambiente emptico, que respeita as diferenas de gnero e orientao sexual e
sensvel aos seus referenciais culturais. O contato com colaterais visa obteno de informaes acerca dos antecedentes pessoais do
paciente, tendo em vista as limitaes do mesmo, discutidas anteriormente nesse captulo. O paciente deve passar por uma srie de
exames (screenings), tais como testes de drogas, exames laboratoriais para hepatite B & C e HIV e testes neuropsicolgicos, visando a
deteco e o monitoramento de comorbidades e complicaes clnicas (Quadro 5).









Quadro 4: Etapas do processo de avaliao de comorbidade.

1. Engajamento do paciente no servio de tratamento.


2. Identificao e contato de colaterais (famlia, amigos, outros profissionais) visando a coleta de informao
adicional.
3. Screening para a deteco de doenas associadas e para o uso de drogas
4. Determinao quadrante de cuidados.
5. Determinao no nvel de ateno: (1) ambulatorial, (2) ambulatorial intensivo e/ou hospitalizao parcial
(hospital-dia ou moradia assistida), (3) internao longa ou curta, (4) internao com superviso mdica
intensiva.
6. Determinao do diagnstico da comorbidade.
7. Determinao dos prejuzos e desabilidades funcionais.
8. Identificao de pontos fortes e suportes do paciente
9. Identificao das necessidades e suportes culturais e lingsticos do paciente.
10. Identificao campos de problemas
11. Determinao do estgio motivacional do paciente
12. Plano de tratamento

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Fonte: CSAT (2005).


Quadro 5: Screening para a deteco de comorbidades

Exames para a deteco e monitoramento do consumo de substncias psicaotivas


1. Teste de drogas (urina / sangue) e bafmetro

Exames para a deteco de comorbidades em usurios de substncias psicoativas
1. Testes para a deteco de riscos agudos sade: suicdio, violncia, inabilidade de cuidar de si-mesmo,
comportamentos de risco para HIV / hepatite C, risco de vitimizao fsica ou sexual.
2. Escalas de avaliao para sintomas e transtornos mentais passados e presentes.
3. Avaliaes dos prejuzos cognitivos e de aprendizagem.
4. Avaliao dos antecedentes de vitimizao e traumas

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Fonte: CSAT (2005).

Avaliados os riscos, deve-se determinar o quadrante de cuidados, que influenciar na escolha do melhor ambiente de tratamento. Com
esse objetivo, necessrio um diagnstico psiquitrico e de severidade da dependncia mais acurados. Visando construo de um
plano de tratamento realista, necessrio avaliar em profundidade os prejuzos e limitaes funcionais do paciente, bem como seus
pontos fortes e apoios externos famlia, amigos, servios de assistncia social. Alm disso, os campos e domnios problemticos
relacionamentos afetivos, finanas, trabalho, moradia, justia devem ser descritos. Os referenciais culturais do paciente precisam ser
investigados, visando a escolha de ambientes de tratamento, onde no