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Solicitao de Ressarcimento de Danos Eltricos

Data: ____ / ____ / ____

- DADOS DO SOLICITANTE
Nome:
CPF/CNPJ: RG:
Telefones de contato:
E-mail:

- UNIDADE CONSUMIDORA ONDE OCORREU O DANO


Seu cdigo:
Endereo:
Bairro:
Cidade:
CEP:

- DADOS DA OCORRNCIA
Data provvel do dano: Horrio provvel do dano:
Descrio do ocorrido:

Atingiu outras residncias / instalaes? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe


Faltou energia antes do dano? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe
A energia oscilava (forte / fraca) antes da queima? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe
Havia funcionrios da Elektro no local executando servios no dia do dano? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe

- EXISTE NO LOCAL
TV cabo? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe
Antena parablica? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe
Telefone? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe
Equipamento de Sobrevida (Ex. UTI Mvel)? ( ) Sim ( ) No ( ) No sabe

Ano de
Quantidade Equipamento Marca / Modelo Tempo de Uso Voltagem Bivolt? Consertado?
Fabricao

Favor encaminhar este formulrio devidamente preenchido para o e-mail atendimento@elektro.com.br, juntamente
com cpia digital de todos os documentos necessrios (CPF, RG, procurao, etc.), ou no Atendimento Presencial
de sua cidade.

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